CENSO PARA LA DISTRIBUCION DE BOLSAS DE ALIMENTOS

C.L.A.P : NEGRA MATEA

1.- UBICACIN GEOGRAFICA
ESTADO:
LARA

MUNICIPIO:

PARROQUIA:

PALAVECINO

CABUDARE

2.- DATOS DEL JEFE DEL GRUPO FAMILIAR

C.I

SEXO

TELEFONOS:

SECTOR:

NOMBRE DE LA COMUNIDAD:

DIRECCION:

URB: Dr FORTUNATO ORELLANA

NOMBRES Y APELLIDOS:____________________________________

EDAD

DIRECCION :_____ __________________________________________

ESTADO CIVIL:
NIVEL DE INSTRUCCIN:

PROFESION Y/U OFICIO:

3.- CARACTERISTICAS DEL GRUPO FAMILIAR

N

NOMBRE Y APELLIDO

C.I

SEXO

EDAD

PARENTESCO

Discapacidad

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

ENCUESTADOR:_________________
__________

FECHA