INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS A LA FAMILIA

Apellido de la Fasmilia:______________________Parroquia:________________________________

Barrio/Sector:_______________________ Instrumento aplicado por:__________________________

Estado: _______________Municipio: __________________Parroquia:_______________________

N° NOMBRE Y APELLIDO SEXO EDAD FILIACION GRADO DE INSTRUCCION PROFECION U OFICIO SITUACION LABORAL RELIGION

1.- CARACTERÍSTICAS SERVI SANITARIAS DEL GRUPO FAMILIAR

2.- TIPO DE FAMILIA NUCLEAR___________, TONOCIA,___________,SALA/COMEDOR_______

3.- AMBIENTE FISICO (VIVIENDA):

3.1.- VIVIENDA TIPO______________, N° DE HABTACIONES______,COCINA____________

INDICE DE HACINAMIENTO_______________________

3.2…- SERVICIOS BASICOS:

AGUA: REGULAR___ IRREGULAR___, QUIEN ABASTECE_________COMO SE

ALMACENA______________________

3.3.- DISPOSICION DE EXCRETA: CLOACAS____,POZO SEPTICO____, LETRINA________

3.4.- ENERGIA ELECTRICA: SUSCRIPCION_________, TOMADO_______________

3.5.- TRANSPORTE PÚBLICO EN LA COMUNIDAD: BUENA___DEFICIENTE___, NO EXISTE___

3.6.- SALUDAMBULATORIO.(MSPS)___,AMBULATORIO.(IVSS)___,CONSULTORIO
PRIVADO____

4.- ESTADO SOCIOECONOMICO:

FUENTES DE INGRESO Bsd. (ESPESIFICAR CANTIDAD APORTADA POR CADA UNO)

PADRE MADRE OTROS TOTAL DE INGRESO EN Bsd

DECLARACION DE LA FAMILIA POR PATRONES FUNDAMENTALES

1.- PATRON PERCEPCION DE LA FAMILIA.

1.1.- COMO DESCRIBE LA SALUD DE LA FAMILIA: EXELENTE____BUENA___MALA___

1.2.- COMO HACE PARA MENTENER SANA LA FAMILIA Y PREVENIR

ENFERMEDADES:_________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_
 2.- PATRON NUTRICIONAL-METABOLICO:

2.1.- DESCRIBE LOS TIPOS DE ALIMENTOS LIQUIDOS:

______________________________________________________________________________

CUANTAS COMIDA HACE AL DÍA:__________________________________________________

INCLUYEN SUPLEMENTOS VITAMINICOS: __________________________________________

APERITIVOS QUE CONSUME LA FAMILIA____________________________________________

3.- PATRON ELIMINACION:

3.1.- ALGUN MIIEMBRO DE LA FAMIÑIA TIENE PROBLEMAS CON LA MICCION

NORMAL:__________________Y CON LA ELIMINACION IMTESTINAL____________________

4.- PATRON ACTIVIDAD-EJERCICIO:

4.1.- DESCRIBA EL TIPO DE ACTIVADAD NORMAL QUE PRACTICA LA

FAMILIA_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

5.- PATRON DESCANSO-SUEÑO:

5.1.- CUANTAS HORAS DIARIAS ACOSTUMBRA A DORMIR LA FAMILIA_____________

6.- PATRON COGNOCITIVO-PERCECTUAL:

6.1.- ALGUN MIEMBRO DE LA FAMILIA PRESENTA DEFICIENCIA EN LA PERCEPCION

SENSORIAL: AUDICION_____VISION______GUSTO_____OLFATO_____

7.- PATRON AUTOPERCEPCION:

7.1.- LA FAMILIA SE SIENTE A GUSTO CON SI MISMA:

SI___NO___PORQUE:______________________________________________________

8.- PATRON RO-RELACION:

8.1.- COMO ES LA RELACION CON LA FAMILÑIA Y COMUNIDAD_______________

 9.- PATRON SEXUALIDAD REPRODUCCION:

9.1.- EL GRUPO FAMIÑIAR HA RECIBIDO INFORMACION ACERCA DE LOS ASPECTO

SEXUALES.______________________________________________________________________

10.- PATRON DEL CONTROL DE ADAPTACION-TOLERANCIA- ESTRÉS

10.1.- COMO SE ENFRENTA LA FAMILIA LAS SITUACIONES DIFICILES

11.- PATRON VALORES-CREENCIAS:

11.1.- LA RELIGION ES IMPORTANTE PARA EL GRUPO FAMILIAR_______________

11.2.-, TIPO DE RELIGION________________ASISTE_____

ANALISIS DE LA FUNCION FAMILIAR

1.- PATRONES DISFUNCIONAALES:

2.- DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

3.- FAMILIOGRAMA:

CUANTOS NIÑOS HAY EN LA CASA

ESTAN VACUNADOS:

SI_____NO_____CUALES_____________