Intoxicacion Por Fosfuro de Aluminio.7446

Intoxicacin por fosfuro de aluminio, Hospital Roberto Caldern, 2009-2010.
Varela HP.
Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua

Facultad de Ciencias Mdicas
UNAN-MANAGUA
TESIS
PARA OPTAR AL TITULO DE
MEDICO ESPECIALISTA
EN MEDICINA DE EMERGENCIA
Intoxicacin por fosfuro de aluminio en el Hospital

Roberto Caldern Gutirrez durante el 2009 al 2010:
Un estudio de serie de casos.
Autor:
Tutora:
Dr. Haldam Patricio Varela

Residente III ao
Medicina de Emergencia.
Dra. Martha Yadira Bendaa
Especialista en Medicina Interna.
Managua, marzo de 2011

1
Varela HP.
AGRADECIMIENTO
A Dios por su infinita bondad y misericordia.

A la Dra. Martha Bendaa, tutor por brindarme su apoyo para la realizacin
de este trabajo.
Varela HP.
DEDICATORIA
A mi familia en especial, a mis hijos Yokastita, Ivana Xiomara y Haldam
Elas, quienes han sido mi inspiracin para seguir adelante en mi proceso
de formacin y quines son y siempre sern lo ms bello que me ha
permitido la vida.
A mi madre Lucila Prez y mis hermanas Xochilt y Tamara quienes me han

apoyado siempre.
Varela HP.
Opinin del Tutor

Considero que el presente estudio realizado por el Dr. Haldam Varela es un tema de
mucha importancia en el campo de la salud debido a que es un primer esfuerzo que
investiga el comportamiento clnico, Epidemiolgico y manejo de los pacientes
intoxicados por fosfuro de aluminio atendidos en este Hospital, estudios como este
permiten incidir en el desarrollo de estrategias que se puedan aplicar tanto desde el
punto de vista preventivo, como en el abordaje oportuno y correcto de estos paciente,
interviniendo de esta manera en la reduccin del nmero de casos, mortalidad y
complicaciones asociadas a tan fatal problema de salud.
En la actualidad las intoxicaciones agudas con plaguicidas especialmente las

relacionadas con fosfuro de aluminio siguen ocupando un lugar importante como causa
de mortalidad en nuestro pas, y en nuestro hospital observamos que la mayoria de los
pacientes la utilizan con fines de autoeliminacin, siendo la poblacion ms joven y en
edad reproductiva la ms afectada con altas tasas de mortalidad, de ah la importancia
y pertinencia del presente estudio.
Dra. Martha Yadira Bendaa.

Mdico Internista.
Jefa del Servicio de Emergencia
Varela HP.
Resumen
El objetivo de este estudio fue describir el comportamiento clnico y manejo de
pacientes intoxicados
por fosfuro de aluminio en el Hospital Roberto Caldern
Gutirrez, durante el 2009 y 2010.
El tipo de estudio fue de Serie de Casos. Las unidades de anlisis fueron todos los
pacientes ingresados con Diagnstico de intoxicacin por fosfuro de aluminio (n=36) en
el Hospital Roberto Caldern Gutirrez, durante el perodo de estudio. La fuente de
informacin fueron los expedientes clnicos.
La mayora de pacientes eran hombres, jvenes, urbanos, soltero y con alta

escolaridad. Los principales factores de riesgo de las intoxicaciones fueron los hbitos
txicos y problemas familiares/pareja. Clnicamente predomin el sndrome txico: del
aparato cardiovascular, digestivo, sistema nervioso central y pulmonar. Las principales
complicaciones fueron choque cardiognico, arritmias, acidosis metablica, edema
agudo de pulmn y neumona por aspiracin. A todos los pacientes se les enviaron los
medios diagnsticos requeridos. El manejo de soporte vital avanzado en los casos no
fatales fue ms completo que en aquellos que fallecieron segn las normas.
La letalidad fue de 67%, siendo mayor en aquellos pacientes que acudieron

tardamente y que fueron manejados en el servicio de Medicina Interna. La letalidad fue
mayor en pacientes que ingirieron dos o tres tabletas. En todos los casos la va de
penetracin fue digestiva, voluntaria y severa.
Palabras claves:
intoxicacin por fosfuro de aluminio, letalidad, manejo, emergencia,

Hospital Roberto Caldern Gutirrez.
Varela HP.
NDICE
CONTENIDO
PGINAS
Agradecimiento
Dedicatoria
Resumen
Opinin del Tutor
INTRODUCCION
ANTECEDENTES
JUSTIFICACIN
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
OBJETIVOS
MARCO TERICO
MATERIALES Y MTODOS
24
RESULTADOS
29
DISCUSIN
32
CONCLUSIONES
34
RECOMENDACIONES
35
REFERENCIAS
36
ANEXOS
38
Ficha de recoleccin de datos

Cuadros
Figuras
Varela HP.
INTRODUCCION
Para la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) el trmino intoxicacin es usado para

referirse a todas las intoxicaciones no intencionales, fatales y no fatales, causadas por
la exposicin a sustancias txicas.1 En los Estados Unidos casi la mitad de las
intoxicaciones son por suicidio y 41% intencionales y 10% desconocido. El subregistro
de mortalidad es casi del 95% ya que muchas muertes no son reportadas a los centros
de control de intoxicaciones, porque muchas no reciben atencin. 2 Para el 2000 se
estim que 315,000 personas murieron en el mundo por intoxicaciones no
intencionales, de las cuales ms del 94% ocurrieron en pases de bajo y mediano
ingreso. Ms de la mitad ocurre entre 15-59 aos, principalmente hombres.1 las
intoxicaciones son tambin causas importantes de suicidios y homicidios, los cuales
han sido reportados en pases de bajo y alto ingreso. 3,4
Mundialmente las intoxicaciones y exposicin a sustancias txicas representan un costo

enorme en trminos de sufrimiento humano y utilizacin de recursos en la atencin en
salud, especialmente en pases de bajo ingreso. Por ejemplo, en los Estados Unidos los
costos mdicos en la atencin de estos pacientes sumaron 3 billones de dlares en
1992, con un promedio de 925 dlares por caso.5
El fosfuro de aluminio se ha convertido en una de las principales causas de muerte en

el norte de la India, donde se inform una tasa de letalidad 61%. En un estudio de 217
nios intoxicados en el norte de la India, el 58% de los pacientes muri por fosfuro de
aluminio y el agente de este represent el 62% de todas las muertes. 6
Varela HP.
ANTECEDENTES
Entre 1995 y 2004, el centro nacional de toxicologa de Nicaragua, registr un total de

1872 casos de intoxicaciones agudas por fosfuro de aluminio. Es importante recalcar
que en los primeros aos de registro, el nmero de intoxicaciones agudas fueron
aumentando rpidamente ao con ao, en 4 aos aumentando un 800%, esto por el
aumento del uso del fosfuro de aluminio en intentos de suicidio, debido a mltiples
factores tales como la accesibilidad al producto, propaganda desmedida al uso de este
producto en los intentos de suicidio, al bajo costo de la tableta de fosfina, entre otros. 7
En un reciente encuentro en Cuernavaca, Mxico (2004) entre expertos de ICE y

representantes de pases de bajo y alto ingreso (once pases, incluido Nicaragua), se
determin que del total de defunciones por lesiones las intoxicaciones accidentales y
suicidio ocuparon el noveno y quinto lugar, respectivamente (Datos no publicados). Con
respecto a los otros pases, en Nicaragua las intoxicaciones agudas ocuparon el octavo
lugar como causa de muerte por lesiones, y quinto lugar en los suicidios por
envenenamiento (Datos no publicados).
Un estudio realizado por Herrera sobre el abordaje clnico y la morbimortalidad de

intoxicacin aguda por Fosfuro de Aluminio en las Emergencias de los Hospitales
Roberto Caldern Gutirrez y Antonio Lenin Fonseca de 1997 al 2000 encontraron una
letalidad mayor del 50%, todos los pacientes utilizaron fosfina con fines suicidas, la
mayora recibi sostn dopaminergico y la principal complicacin fue el edema agudo
de pulmn. Un ensayo clnico no controlado fue realizado por el Dr. Lpez sobre
manejo de la intoxicacin por fosfuro de aluminio en la Unidad de Cuidados Intensivos
del mismo Hospital (1998-2000) y se evalu la respuesta clnica a la terapia con
coloides, plasma corriente, encontrando que la mortalidad fue significativamente menor
en pacientes no tratados con plasma corriente. El uso de coloides podra contrarrestar
la vasoplejia y el colapso provocado por el fosfuro de aluminio. Sin embargo este
tratamiento fue ayudado con las medidas de descontaminacin oportunas.
8
Varela HP.
JUSTIFICACION
Las intoxicaciones agudas con plaguicidas ocupan el quinto lugar dentro de los
principales problemas de salud del pas. La mayora de los casos de intoxicacin por
plaguicidas en nuestro pas estn relacionados con accidentes laborales agrcolas o
suicidio. El impacto multidimensional de las intoxicaciones agudas por fosfina incluye
factores socioeconmicos, fisiolgicos, psicolgicos y diferentes aspectos del individuo
dentro de la sociedad. La alta tasa de mortalidad y
falta de antdoto especifico
convierten a este agente en un serio problema salud pblica.
El desarrollo de estrategias que permitan reducir el nmero de casos y sus

complicaciones incluyendo la muerte, es un trabajo en conjunto con instituciones como
el Ministerio de Agricultura y el Ministerio de Salud con el fin de hacer el uso adecuado
de los recursos institucionales y hospitalarios tanto en la prevencin como en el manejo
de la intoxicacin aguda por fosfuro de aluminio. Por lo tanto, para intervenir en tiempo
y forma oportuna ante la problemtica de casos de intoxicaciones causadas por fosfuro
de aluminio, es necesario conocer los elementos, circunstancias y factores que se
relacionan con la alta mortalidad. El estudio se justifica adems sobre la necesidad de
completar esta informacin y que contribuya a unificar un protocolo de apoyo en el
servicio de emergencia del hospital Roberto Caldern.
Varela HP.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Cul es el comportamiento clnico, Epidemiolgico y manejo de los pacientes

intoxicados por fosfuro de aluminio atendidos en el Hospital Roberto Caldern
Gutirrez durante el 2009 y 2010?
10
Varela HP.
OBJETIVOS
GENERAL:
Describir el comportamiento clnico, Epidemiolgico y manejo de pacientes
intoxicados por fosfuro de aluminio en el Hospital Roberto Caldern Gutirrez,
durante el 2009 y 2010.
ESPECIFICOS:
1. Describir las principales caractersticas socio demogrficas de los pacientes
en estudio.
2. Identificar los factores de riesgo relacionados a mortalidad en los pacientes
intoxicados por fosfuro de aluminio.
3. Describir el cuadro clnico y complicaciones del paciente intoxicado por
fosfina, al momento de ingreso al Hospital.
4. Determinar el tratamiento mdico empleado en la atencin de los pacientes
intoxicados por fosfuro de aluminio.
5. Calcular el tiempo transcurrido desde la ingesta a su ingreso, la estancia
hospitalaria y letalidad.
11
Varela HP.
MARCO TEORICO
Epidemiologa global de la intoxicacin aguda por Plaguicidas6

Los plaguicidas son los venenos mortales ms comnmente usados en la
ingestin intencional en la regin de Asia y el Pacfico, y que esta ingestin ha
alcanzado proporciones epidmicas. Aunque muchas clases de pesticidas estn
implicados en la muerte de las intoxicaciones voluntarias, los orgnicos de
fsforo (PO) son los compuestos responsables de la mayora de las muertes
relacionadas con plaguicidas (Cuadro 1). En particular, los informes de Sri Lanka
y la India han puesto de manifiesto este problema de salud pblica de
emergencia. China tambin es un rea en la que este fenmeno es tambin
cada vez ms reportado. Aunque muchas series de casos proceden de la regin
de Asia-Pacfico, la ingestin de plaguicidas no es un fenmeno exclusivamente
asitico. Las series de casos han sido reportados de Amrica del Sur, Amrica
Central y El Caribe, frica y el Medio Oriente.
Cuadro 1
Las clases de plaguicidas de uso general en el

auto envenenamiento en el mundo en desarrollo.6
1. Los compuestos orgnicos de fsforo

2. Los compuestos orgnicos de cloro
3. Carbamato de compuestos
4. El paraquat y el diquat compuestos
El deliberado auto-envenenamiento con plaguicidas organofosforados pone un

alto costo en el sistema de salud. En un estudio sobre la experiencia en Sri
Lanka, la intoxicacin por plaguicidas (IP) fue responsable de 943 de 2559 (36%)
ingresos hospitalarios por envenenamiento. La tasa de mortalidad por
envenenamiento IP fue de 21%, y los pacientes envenenados con pesticidas
representaron el 41% de todos los cuidados mdicos intensivos.
12
Varela HP.
En otro estudio de 187 casos de pacientes envenenado con Plaguicidas en

Taiwn, el ndice de mortalidad fue del 23%. Con toda probabilidad, estos
estudios subestiman la mortalidad asociada con la ingestin intencional de
plaguicidas, ya que son de base hospitalaria y no incluyen a los pacientes que
mueren antes de la llegada.6
Las grandes diferencias entre las tasas de mortalidad documentadas en el

mundo industrializado, donde la exposicin a plaguicidas son relativamente raras
y no intencionales en primer lugar, y el mundo en desarrollo, donde la ingestin
intencional masiva es comn, resaltan las profundas diferencias en trminos de
epidemiologa y de los recursos entre estos entornos. 6
Los factores que contribuyen a la alta mortalidad en el auto-envenenamiento con

plaguicidas en el mundo en desarrollo incluyen la mortalidad intrnseca de
muchos plaguicidas y de los sistemas de salud que no estn bien preparados
para manejar tales pacientes crticamente enfermos (Cuadro 2). Los plaguicidas
son fcilmente disponibles, y la preparacin es altamente concentrada, el
inadecuado sistema de almacenamiento de plaguicidas es un problema, sobre
todo en las ingestiones intencionales en los nios. La facilidad de beber
plaguicidas lquidos es tambin un factor que facilita la masiva ingestin
intencional. Los extraordinariamente altos costos humanos, econmicos y
sociales de la mortalidad relacionada con pesticidas en el mundo en desarrollo
refuerza la importancia de desarrollar estrategias especficamente diseadas
para atender a los pacientes con intoxicacin aguda en entornos con recursos
escasos.6
13
Cuadro 2
Varela HP.
Factores que contribuyen a la alta tasa de mortalidad por autoenvenenamiento con pesticidas en el Mundo en Desarrollo. 6
1. La facilidad de acceso en los hogares rurales, agrarios.

2. Las malas prcticas de almacenamiento.
3. Inadecuada etiquetado de los productos letales.
4. De alta potencia.
5. La falta de guas de prctica clnica basadas en la evidencia adecuada
para reas de escasos recursos.
6. La falta de directrices claras de tratamiento.
El fosfuro de aluminio se convierte en gas fosfina cuando entra en contacto con

el aire. El producto se vende en tabletas de 3 g, lo que facilita la ingestin fcil
por los adultos y los nios. El fosfuro de aluminio se ha convertido en una de las
principales causas de muerte en el norte de la India, donde se inform de que la
ingestin mortales eran comunes: De los 720 casos presentados en 4 estudios,
439 personas murieron (tasa de letalidad 61%). 6
Intoxicacion por fosfuro de aluminio15
Los agricultores y quienes almacenan granos tienen necesidad de conservar la
cosecha en perfectas condiciones para su comercializacin. Para un control
eficiente,
del
producto
sembrado
almacenado
debe
monitorearse
constantemente y los insectos deben ser controlados a tiempo para evitar

prdidas considerables. Para combatir a esos insectos
diferentes controles, entre los que podemos mencionar:
1-Agricultura Orgnica
2-Manejo Integral de Plagas
3-Plaguicidas
14
actualmente existen
Varela HP.
Uno de los plaguicidas ms peligroso y ms utilizado por nuestros agricultores

es el Fosfuro de Aluminio. El cul al entrar en contacto con el aire libera un Gas
Fosfina, que es muy txico para el organismo.
En el mbito de Salud Pblica este plaguicida es el responsable de una alta tasa
de Morbi-Mortalidad. Por lo que el Mdico debe estar preparado para enfrentar
los casos de intoxicaciones por este plaguicida.
CARACTERSTICAS DEL FOSFURO DE ALUMINIO

1-Presentacin: Se presenta en tabletas y comprimidos de 0.6 , 1, 2, y 3
gramos. Las cuales pueden venir en presentaciones de sobres de 3 tabletas,
en tubo conteniendo 8 o 30 tabletas y Frascos conteniendo hasta 500 tabletas.
Las tabletas de 3 gramos tienen un dimetro de aproximadamente 16 mm y
superficie
esfrica.
Los comprimidos de 0.6 gramos tienen un dimetro
aproximado de 9 mm y superficie esfrica. Las tabletas planas pesan 3 gramos,

con un dimetro aproximado de
20 mm y superficie plana. El Fosfuro de
Aluminio tambin puede encontrarse en forma de pasta.
2-Propiedades: Libera Gas Fosfina al entrar en contacto con el aire, lo que lo

diferencia del fosfuro de Zinc, el cual requiere de contacto con cido para liberar
gas.15
Situacin epidemiolgica en Nicaragua15
Las intoxicaciones agudas con plaguicidas continan siendo un problema de
salud pblica en Nicaragua, ocupando el 5to. Lugar dentro de los principales
problemas de salud del pas. Entre 1995 y 2004, el centro nacional de
toxicologa de Nicaragua, registra un total de 1872 casos de intoxicaciones
agudas por fosfuro de aluminio. Es importante recalcar que en los primeros aos
de registro, el nmero de intoxicaciones agudas fueron aumentando rpidamente
ao con ao, en 4 aos aumentando un 800%, esto por el aumento del uso del
15
Varela HP.
fosfuro de aluminio en intentos de suicidio, debido a mltiples factores tales

como la accesibilidad al producto, propaganda desmedida al uso de este
producto en los intentos de suicidio, al bajo costo de la tableta de fosfina, entre
otros.
Con relacin al sexo de los casos, este es utilizado indistintamente por el sexo
femenino o masculino, con un leve predominio del masculino, el cual no es
estadsticamente significativo. Estos casos se presentan 2 de cada 3 en la regin
urbana, principalmente en la capital y principales ciudades de Nicaragua. La
edad de mayor afectacin de los casos es en jvenes y adultos jvenes, 7 de
cada 10 presentan edades entre los 15 y 40 aos.
Con relacin a la mortalidad, a nivel general es de un 40%, pero esta ha ido

disminuyendo en los ltimos aos, pasando de 65% en el ao 97 a un 40% en el
ao 2004. Esto debido a la mejor capacitacin de los mdicos de los centros
asistenciales, la elaboracin de la norma de atencin de los pacientes
intoxicados por fosfuro de aluminio entre otros factores.
Hay que remarcar que 9 de cada 10 casos son por intentos de suicidio, lo cual
complica los casos y disminuye la supervivencia de los pacientes, al utilizar un
plaguicida de alta toxicidad. La dosis ingerida vara entre 2 y 6 gramos, y en los
ltimos aos, el nmero de tabletas ingerida por los pacientes es mayor.
Nombres comerciales. 15
Gastoxin, Phostek, Gastion, Tekphos, Phosfino, Fumigas, Acostoxin, Phostoxin,
Celfos, Detia Gas, Delicia.
16
Varela HP.
Toxicocintica en Humanos
Vas de Entrada:
Digestiva
Respiratoria
Va de Absorcin
Respiratoria
Volumen de Distribucin:
de 1.6Ltro.
Va de Eliminacin:
Respiratoria.
Vida Media de Eliminacin

2 a 4 das.
La principal va de entrada al organismo del Fosfuro de Aluminio es la va oral.

Sin embargo su principal va de absorcin es la va respiratoria. La ingestin de
pastillas de Fosfuro de Aluminio, resulta en la deteccin de fosfina hidrolizada en
el hgado, lo que indica que se absorbe por dicha va en un buen porcentaje.
Adems, al ingresar al sistema digestivo trae consigo la formacin de fosfina
gaseosa, la cual facilita la absorcin adems por la va respiratoria. El 90% es
absorbido por esta va. La exposicin a bajas concentraciones de Fosfina en el
aire, permite que el txico sea absorbido fcilmente por el aire inspirado,
encontrndose niveles txicos rpidamente en sangre de los individuos
afectados. 15
Toxicidad del fosfuro de aluminio15
DL 50 (Dosis Letal 50%) es la cantidad de una sustancia que es necesario
ingerir de una sola vez para producir la muerte.
DL5O: Su DL5O para el hombre es de 20 mg/kg. Y su CMT es de 0,1 centmetro
3
cbico/m (concentracin mxima tolerable para 8 horas de trabajo).
17
Varela HP.
Tipos de intoxicaciones15
1-Voluntaria: -Intento Suicidio

-Suicidio
-Intento de Homicidio
-Homicidio
2-Involuntaria: -Accidental
-Laboral
La principal va de entrada al organismo del Fosfuro de Aluminio es la va Oral.

Sin embargo su principal va de absorcin es la va respiratoria.
Biotransformacin: 15
La fosfina hidrolizada al ser ingresada al torrente circulatorio, tiende a
acumularse a nivel de endotelio, principalmente en: neumocitos, hgado, sistema
cardiovascular y renal. Se ha demostrado en animales de experimentacin que
la fosfina hidrolizada puede detectarse en el sistema nervioso central.
Va de absorcin:
Drmica:
La Hidrlisis del fosfuro de Aluminio en la piel intacta, trae consigo la formacin
de fosfina gaseosa, lo cual se absorbe por va inhalatoria.
La absorcin por la piel es insignificante, y no se reportan casos de intoxicacin
por sta nica va.
Oral:
La ingestin de pastillas de Fosfuro de Aluminio, resulta en la deteccin de
fosfina hidrolizada en el hgado, lo que indica que se absorbe por dicha va en un
buen porcentaje.
La Pastilla de Fosfuro de Aluminio al ingresar al sistema digestivo trae consigo la
formacin de fosfina gaseosa, lo cual facilita la absorcin adems por la va
respiratoria.
18
Varela HP.
MUCOSA:
S a determinado que al ponerse en contacto con membranas mucosas
(vagina), hay evaporacin de la fosfina lo que favorece su absorcin por va
respiratoria. Sin embargo en dicha mucosa puede haber mnima absorcin.
Va area:
El 90 % es absorbido por esta va. La exposicin a bajas concentraciones de
fosfina en el aire, permite que el txico sea absorbido fcilmente por el aire
inspirado, encontrndose niveles txicos rpidamente en sangre de los
individuos afectados.
Es importante sealar que todas las vas anteriores favorecen la absorcin
respiratoria.
Biotransformacin:
La fosfina hidrolizada al ser ingresada al torrente circulatorio, tiende a
acumularse a nivel de endotelio principalmente en: neumocitos, hgado, sistema
cardiovascular y renal.
Se ha demostrado en animales de experimentacin que la fosfina hidrolizada
puede detectarse en el sistema nervioso central.
FISIOPATOLOGIA:
La fosfina Hidrolizada se une a los endotelios en general, estimulando la
formacin de radicales libres, probablemente a travs de la estimulacin de la
fosfolipasa, con la degradacin de los lpidos de la membrana celular. Esta
formacin de radicales libres provoca alteracin de la permeabilidad de la
membrana, con la introduccin de calcio (segundo mensajero) al interior de la
clula.
El calcio a nivel de la mitocondria estimula la formacin de la citocromo oxidasa
inhibiendo de esta forma la respiracin celular.
19
Varela HP.
Las altas concentraciones de calcio, estimulan la formacin del Oxido Ntrico

(Factor relajante del endotelio), el cual provoca la vasopleja generalizada
adems de ayudar a eliminar los radicales libres.
A nivel enzimtico la concentracin de calcio, provoca la inhibicin de las
enzimas, con enlentecimiento de las reacciones bioqumicas, lo que en conjunto
conlleva a muerte celular.
En el corazn la fosfina provoca pericarditis y miocarditis, pudiendo provocar
sangrado a nivel miocrdico; junto con la vasopleja generalizada esto conlleva
al shock cardiognico.
Al ser inhalada la fosfina tiende a unirse a las membranas celulares de los
neumocitos, donde por un mecanismo no bien determinado desencadena la
formacin de radicales libres y segundo mensajeros de origen lipdico. Esta
unin a los mastocitos provoca disminucin del surfactante, con disminucin de
la permeabilidad de la membrana alvolo capilar.
En el pulmn, el aumento de la permeabilidad capilar, la vasopleja, y el shock
cardiognico y el dao pulmonar directo de la fosfina, precipitan la formacin del
edema agudo de pulmn.
A nivel renal la fosfina provoca vasopleja y con el bajo gasto cardaco
desencadenan la formacin de Insuficiencia renal aguda, adems del dao del
endotelio capilar renal, que empeora el pronstico del paciente.
MANIFESTACIONES CLINICAS:
Pueden presentarse inmediatamente o en las primeras horas dependiendo de la
dosis absorbida. En adulto ms de 3 gramos sin tratamiento representa una
mortalidad del 100%.
Sntomas:
El paciente, presenta un cuadro de ansiedad, angustia, halitosis caracterstica a
pescado en descomposicin, puede presentar tinnitus, acfenos, nuseas,
vmitos,
diarrea, dolor abdominal, trastornos de
somnolencia hasta coma y posterior la muerte.

20
la
conciencia
desde
Varela HP.
Posterior a la primera hora si la dosis es alta, se presenta dolor torcico,

cianosis, dificultad respiratoria, auscultndose crpitos en marea con aparicin
de edema agudo de pulmn y muerte.
El cuadro inicial del paciente intoxicado se caracteriza por el cuadro de
hipotensin arterial, que si no es controlada a tiempo, precipita el shock
cardiognico y el edema agudo de pulmn.
A nivel Cardiovascular:
En el sistema cardiovascular, adems de la hipotensin, se manifiesta la
aparicin de arritmias por la pericarditis y miocarditis que provoca el txico.
Inicialmente hay taquicardia sinusal seguido de alteracin del intervalo ST en el
electrocardiograma, con aparicin de bloqueo de la rama izquierda del Haz de
His, extrasstoles ventriculares, taquicardia ventricular con fibrilacin ventricular y
paro cardaco subsecuentemente.
Estas arritmias cardacas constituyen la
principal causa de muerte en las primeras 24 horas.

Otra alteracin cardaca que se registra es el Bloqueo Aurculo-Ventricular
Completo.
A nivel Heptico:
El paciente puede presentar dolor en el hipocondrio derecho seguido de
alteracin de las pruebas enzimticas hepticas que puede desencadenar una
hepatitis txica, con coagulacin intravascular diseminada (CID) y muerte. Estas
alteraciones son poco frecuentes.
A nivel Renal:
Si el cuadro de hipotensin no es controlado en las primeras horas el paciente
presenta oliguria, con aumento de los cuerpos azoados y se desencadena
insuficiencia renal, la cual tambin es favorecida por la vasopleja. La Insuficiencia
Renal Aguda empeora la evolucin del paciente.
21
Varela HP.
A nivel Pulmonar:
El paciente presenta Edema Agudo de Pulmn Txico.
Caracterizado por:
acumulacin de lquido en el intersticio, en el alveolo y dao de la membrana

alveolo capilar.
El paciente puede presentar agravamiento de su estado entre dos a tres

semanas posteriores al cuadro agudo de la intoxicacin, debido a que el txico
puede acumularse en el tejido lipdico, es oxidado y liberado nuevamente a
circulacin.
DIAGNOSTICO
1-Es importante la Historia clnica.
*Interrogatorio:
Obtendremos informacin sobre:
a-La cantidad del txico Ingerido.
b-La va de penetracin del toxico al organismo.
c-El tiempo transcurrido desde su ingesta.
d-La confirmacin de s se trata del fosfuro de aluminio (ya sea con el nombre
del plaguicida, comercial o genrico si lo conocen y/o si conservan el recipiente
del mismo y el uso que le dan al mismo).
e-Si vomit posterior a su ingesta.
f-Los procedimientos que recibi antes de su ingreso a emergencia.
g- Si el paciente lo ingiere accidentalmente o por intento suicida.
*Manifestaciones Clnicas:
1-Es importante detectar el olor caracterstico de
la intoxicacin por fosfina
(como de pescado en descomposicin). Esta halitosis se presenta bsicamente

en los pacientes que han ingerido por va gstrica el Fosfuro de Aluminio.
2-Hipotensin Arterial
3-Pericarditi
22
Varela HP.
Exmenes
1--Electrocardiograma
con
monitoreo
cardaco
permanente:
Presentar
alternancia elctrica y alteraciones del ST. Datos de Pericarditis. Infradesnivel

del Punto J con infra o supra desnivel del ST de acuerdo a la derivacin.
2--Cromatografa Gaseosa o lquida, para determinar los niveles del txico en el
aire espirado o lquidos biolgicos.
3--Radiografa de Trax.
4--Pruebas de funcin heptica y renal:
-Transaminasas, Bilirrubinas, TP, TPT, Fosfatasas, Nitrgeno de Urea,
Creatinina.
5--Gasometra, ionograma,
Tratamiento15
Para el tratamiento debemos seguir los pasos siguientes:
1- Soporte de las funciones Vitales (ABC)
2- Descontaminacin.
3- Antdoto.
4- Mantener signos vitales estables y tratar las Complicaciones que se
presenten.
Medidas de Soporte de las funciones vitales (ABC) 15
Vigile las vas respiratorias
Garantice permeabilidad de las vas respiratorias.
Debe efectuarse la intubacin-endotraqueal, para evitar se siga absorbiendo el
txico, y si existe ventilador mecnico, colocarlo para aumentar la eliminacin del
mismo. Se recomienda a FR ms de 20 por minuto, con PEEP. El paciente por lo
general asiste al servicio de emergencia consiente, por lo que se requiere la
sedacin para colocar el tubo Orotraqueal.
La mejora clnica y la concentracin de los gases arteriales son
parmetros tiles para determinar cundo retirar el ventilador.
23
Varela HP.
Vigile la funcin cardiopulmonar

Canalizar va Venosa con brnula gruesa y colocar catter central.
Los lquidos glucosados y salinos empeoran el cuadro de intoxicacin, por lo que

se recomienda el uso de expansores plasmticos o Hartman o ringer.
(Expansores: dextran, plasma, hemasel etc.)
Debe realizarse monitoreo de la concentracin de potasio srico, ya que por
dao celular, existe salida del potasio intracelular, con la consecuente
hiperpotasemia, lo que predispone a la aparicin de arritmias.
Administrar vasopresores desde la confirmacin del diagnstico haga control

estricto de la presin arterial. La dosis inicial de dopamina debe ser de 5 a 10
microgramos/kg. / Minuto, que se puede aumentar en forma gradual hasta 20-50
microgramos/kg./minuto si la situacin clnica as lo indica. Debe de vigilarse
presin arterial cada 5 a 10 minutos y subir dosis de dopamina hasta lograr
control de la presin arterial. Se puede utilizar adems infusin de adrenalina o
dobutamina si est a disposicin.
Debe realizarse monitoreo continuo de la funcin cardaca por la aparicin de

arritmias.
Descontaminacin15
Eliminacin de la sustancia txica.
Tomar las precauciones necesarias para evitar la intoxicacin de quien realice
esta maniobra.
a- Va inhaladora
Retirar al individuo del sitio de exposicin y trasladarlo a un lugar ventilado.
Administrar oxgeno.
b- Va cutnea
c- Va digestiva
24
Varela HP.
Es importante proteger la va respiratoria, para evitar la broncoaspiracin y

favorecer la excrecin del txico. Debe de entubarse al paciente previamente a
estas maniobras.
En caso de ingestin, no administre leche, pues acelera la absorcin del material
txico.
Lavado gstrico15
Debe realizar despus de haber protegido las vas respiratorias con el tubo
endotraqueal de la aplicacin adecuada de la tcnica, depende el xito de esta
maniobra.
Colocar sonda naso gstrica y aspirar el contenido gstrico, posteriormente

realizar el lavado con solucin salina isotnica o con solucin de permanganato
de potasio a una concentracin de 1:5000 diluido y filtrado correctamente para
evitar dao en las paredes del estmago o agua corriente limpia con una
cantidad de lquidos no menor de 5 L en el adulto y hasta que el lquido salga
claro y sin olor a txico. En los nios la cantidad de lquido a utilizar va a
depender de la edad. Se recomienda administrar en cada irrigacin la cantidad
de 200 - 300 ml en el adulto y 15 ml Kg. en el nio.
La mxima utilidad del lavado gstrico es en las primeras 4 horas posteriores a

la ingesta.
Si el paciente ha presentado vmito posterior al lavado y est consciente se

debe administrar carbn activado.
Dosis del carbn activado15
Adultos 1 g/kg. De peso corporal diluidos en 300 ml de agua.
Nios 0.5 g/kg. De peso corporal diluidos en 100 ml de agua.
Cuando se administra carbn activado, este debe ir asociado al uso de
catrticos (si el paciente no presenta diarrea). Se puede utilizar:
25
Varela HP.
Sorbitol
Adultos y mayores de 12 aos 1 g/kg. De peso corporal.
Nios 0.5 g/kg. De peso corporal.
Manitol
En dosis de 3 -4 ml/kg. De peso corporal por va oral. Aumentar la excrecin del
txico
Recordemos, que la principal va de eliminacin de la fosfina es por va

respiratoria, por lo tanto, debemos colocar tubo endotraqueal y conectar al
paciente a un ventilador. La frecuencia respiratoria debe ser mayor de 20 por
minuto y debe ser con PEEP >5
.
Para favorecer la eliminacin del txico absorbido por va renal, debe
mantenerse una diuresis adecuada de por lo menos 50 -60 ml/hora. Esto lo
podemos hacer manteniendo presin arterial y buena hidratacin.
Antdotos15
No existe antdoto especfico. El tratamiento es sintomtico.
Hipotensin:
No debe esperarse a que aparezcan los sntomas de la hipotensin para iniciar
su tratamiento, ya que esto nos pone en peligro de tratar una hipotensin
irreversible con sus complicaciones acompaantes.
La hipotensin debe ser tratada con:
1- Soluciones expansores del plasma. Ver arriba.
2- Dopamina con adrenalina o Dobutamina..
Complicaciones cardacas15
A Pancarditis
Fibrilacin ventricular. Extrasstoles ventriculares: Son las principales causas de
muerte en las primeras 24 horas, deben ser tratadas cuando aparezca la primera
26
Varela HP.
ESV (extrasstoles ventriculares). Las extrasstoles ventriculares pueden ser

tratadas con Lidocana a dosis de 0.5- 1.5 mg/kg/bolo.
Un segundo bolo aplicado debe ser la mitad de la primera aplicacin. Seguida de una
infusin continua a dosis de 1-4 mg/minuto. La Fibrilacin ventricular puede ser tratada
de inicio con desfibrilacin a 200, 300 y 360 juls respectivamente.
B- Taquicardia sinusal rebelde:

Debe ser tratada con Digoxina a dosis de 0.25-0.5 mg IV.
C- Bradicardia sinusal y bloqueos auriculoventricular:

Deben ser tratadas con atropina a dosis de 0.4-1 mg IV. En nios la dosis IV oscila
entre 0.01 a 0.03 mg/kg. Si se tiene marcapaso temporal, debe ser implantado. Los
cuadros tienden a resolver en 3 a 5 das.
D- Pericarditis-miocarditis:
Aplicar Hidrocortisona a dosis de 500 mg IV stat y 250 mg cada 4-6 horas en el adulto y
5-10 mg/kg en los nios. Si tenemos a mano Metilprednisolona aplicar 1 gr IV id por 3d.
Edema pulmonar:
Si el paciente es tratado adecuadamente, la evolucin al edema agudo de pulmn es
mnima.
Valorar uso de diurticos, como la furosemida a dosis de 40-80 mg IV. Se puede Llegar
a utilizar hasta 600 mg en 24 horas. Si es necesario debe colocarse al paciente en
ventilador con PEEP.
Insuficiencia renal
Para evitar su aparicin debe mejorarse en las primeras 24 horas la hipotensin arterial
para controlar el bajo gasto. En caso de presentarse, est indicada la Hemodilisis, y
Dilisis Peritoneal, para control de las complicaciones de la IRA.
27
Varela HP.
Convulsiones:
Si se presentan convulsiones, debe administrarse diazepan en dosis de 10 mg en el
adulto repitiendo la dosis cada 5 a 10 minutos hasta regular la convulsin, con un
mximo de 3 dosis. La dosis peditrica es de 0.25 mg a 0.4 mg/kg. De peso corporal
cada 5 minutos hasta un mximo de 3 dosis. Estos pacientes deben ser ingresados a la
Unidad de Cuidados Intensivos.
PRONOSTICO15
Mortalidad sin tratamiento: 70 al 100%. Mayor de 5 gramos: 95%
Con tratamiento:
Mortalidad es de 45% sin complicaciones posteriores
Con relacin a la mortalidad, a nivel general es de un 40%, pero esta ha ido
disminuyendo en los ltimos aos, pasando de 65% en el ao 97 a un 40% en el ao
2004. Esto debido a la mejor capacitacin de los mdicos de los centros asistenciales,
la elaboracin de la norma de atencin de los pacientes intoxicados por fosfuro de
aluminio entre otros factores.
28
MATERIALES Y METODOS
TIPO DE ESTUDIO:
Descriptivo, de Serie de Casos.
AREA DE ESTUDIO:
El estudio se realiz en el servicio de Medicina Interna, UCI y emergencia del
Hospital Escuela Dr. Roberto Caldern Gutirrez en la ciudad de Managua en el
periodo Enero 2009 Diciembre 2010.
POBLACION DE ESTUDIO:
Universo: Constituido por 80 pacientes correspondientes al total de ingresos con
Diagnostico de intoxicacin por plaguicidas en el Hospital Roberto Caldern
Gutirrez en la ciudad de Managua en el periodo de estudio. Las unidades de
anlisis fueron 36 pacientes ingresados con Diagnstico de
intoxicacin por
fosfuro de aluminio en el Hospital Roberto Caldern Gutirrez, Managua en el

periodo Enero 2009 Diciembre 2010.
CRITERIOS DE INCLUSION:
1. Pacientes ingresados con diagnstico de intoxicacin por fosfuro de aluminio
segn registro de Expediente Clnico en el periodo Enero 2009 Diciembre
2010.
CRITERIOS DE EXCLUSION:
1. Pacientes con otro tipo de intoxicacin que no sea por fosfuro de aluminio.
OBTENCION DE LA INFORMACION:
1. Fuentes de informacin: Expedientes Clnicos.
2. Tcnicas de obtencin de informacin: Revisin documental.
3. Instrumentos de obtencin de informacin: Ficha de recoleccin de datos.
Varela HP.
PROCEDIMIENTO
Se buscaron en el archivo del departamento de estadstica del Hospital Escuela Doctor
Roberto Caldern Gutirrez todos los expedientes de los pacientes que ingresaron con
diagnostico de intoxicacin por fosfuro de aluminio en el periodo de estudio.
VARIABLES DE ESTUDIO
1. Edad
2. Sexo
3. Procedencia
4. Estado civil
5. Escolaridad
6. Tiempo transcurrido desde la ingesta
7. Dosis ingerida
8. Factores de riesgo del paciente.
9. ACL avanzado en hospital.
10. Va de penetracin del toxico
11. Tipo de intoxicacin
12. Referido
13. Sndrome toxico
14. Egreso
15. Estancia hospitalaria
PLAN DE ANALISIS
El diseo de la base de datos, el procesamiento y anlisis de los mismos fue realizado
con el programa estadstico SPSS versin 17.0. Los resultados se presentan de forma
absoluta y relativa (porcentajes) y las variables numricas se midieron a travs de
medidas de centro y dispersin.
30
Varela HP.
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
EDAD: Intervalo genrico de tiempo que va desde el nacimiento hasta los aos
cumplidas de vida al momento de la enfermedad.
Escala: 15-19aos, 20-44 aos y de 45 aos o ms.
SEXO: diferencias fsicas y constitutivas del hombre y mujer.
Escala: Femenina y Masculino.
Procedencia: lugar de procedencia del individuo.
Escala: urbana rural.
Escolaridad: Nivel acadmico alcanzado en la educacin formal.
Escala: Baja (Primaria o inferior) y Alta (Secundaria y universitario).
Estado civil: Condicin de cada persona en derecho y obligaciones civiles.
Escala: Soltero, Casado, Acompaando, Divorciado, Viudo (a).
Tiempo transcurrido desde la ingesta: Es el tiempo desde la ingesta del toxico,
hasta la llegada al hospital.
Escala: menos de 30 minutos, 30 minutos a 60 minutos, de 61 minutos a 120 minutos,
121 minutos.
Factores de riesgo del paciente: Enfermedades crnicas y hbitos txicos del
paciente.
Tipo de intoxicacin: circunstancias en las cuales el paciente se intoxica.
Escala: voluntaria involuntaria.
ACL
avanzado
Hospital:
Medida
de
soporte
de
las
funciones
vitales,
cardiopulmonares.
Va de absorcin: va de penetracin del toxico al organismo.
Escala: oral mucosa drmica.
Referido: De una unidad de salud primaria a una de mayor resolucin.
Sndrome toxico: Signos y sntomas por aparatos y sistemas.
Egreso: es la partida del paciente fuera del hospital ya sea vivo, muerto.
Escala: alta abandono fallecido Fuga.
31
Varela HP.
RESULTADOS
Durante el 2009 y 2010 se registraron 36 casos de pacientes intoxicados con fosfuro de

aluminio en el Hospital Roberto Caldern. De estos 56% correspondieron al 2009 y 44%
al 2010. La letalidad general fue de 67%, en el 2009 fue de 65% y en el 2010 de 69%.
Todos los pacientes eran urbanos (100%), y la mayora tena entre 20-44 aos (78%),
sin embargo, 17% eran adolescentes. La razn de masculinidad fue de 1.4:1 y el estado
civil de la mayora (58%) era soltero. Al comparar la letalidad de acuerdo a estas
caractersticas se observ que fue mayor a medida que incrementaba la edad, en el
sexo femenino, y aquellos pacientes solteros o acompaados (Cuadro 1). El promedio
de edad de los casos fue de 28.3
11.4 aos, la mediana de 23 aos. No obstante el
promedio de edad de los casos no fatales y
fatales fue de 21.5 y 31.7 aos,
respectivamente (valor de p = 0.008).
Los principales factores de riesgo asociados a las intoxicaciones por fosfuro de aluminio
fueron: hbitos txicos 42%, problemas familiares o de pareja 19% y enfermedades
crnicas 6%. Pero, el porcentaje de estos factores de riesgo fue superior en los
pacientes que fallecieron (Cuadro 2).
En cuanto al cuadro clnico presentado por los pacientes al ingreso los Sndromes
txicos: del aparato cardiovascular, digestivo, sistema nervioso central y pulmonar
fueron los ms frecuentes con 97%, 78%, 56% y 25%, respectivamente (Cuadro 3).
Casi la mitad (47%) de los pacientes intoxicados haban tomado una tableta y 39% dos
o ms. El 14% haba tomado solo la mitad de la tableta. El porcentaje de pacientes que
usaron dos o tres tabletas fue mayor en los pacientes fallecidos que en los no fatales
(54% vs. 8%). En todos los casos fatales y no fatales la va de penetracin fue
digestiva, el tipo de intoxicacin fue voluntaria o intencionales, y severas (Cuadro 4).
32
Varela HP.
A todos los pacientes intoxicados, fatales y no fatales, se les enviaron todos los medios
diagnsticos requeridos (Cuadro 5).
En el cuadro 6 se observa que el manejo de soporte vital avanzado usado en los casos
no fatales fue ms completo que en aquellos que fallecieron.
Las principales complicaciones fueron: choque cardiognico de origen toxico 97%,

arritmias 39%, acidosis metablica 25%, edema agudo de pulmn 11% y neumona por
aspiracin 8%. Todas las arritmias, edema agudo de pulmn, hipoglucemia e
insuficiencia renal se presentaron solamente en los casos fatales (Cuadro 7).
El tiempo promedio transcurrido desde la ingesta del fosfuro de aluminio hasta la

atencin hospitalaria fue de 60
36 minutos, la mediana de 60 minutos y el rango de 15
a 150 minutos. En los casos no fatales el promedio y la mediana fue de 32 y 30

minutos, mientras que en los casos fatales fue de 73 y 65 minutos, respectivamente.
Las diferencias observadas entre el tiempo promedio transcurrido desde la ingesta del
fosfuro de aluminio entre los casos fatales y no fatales fueron estadsticamente
significativas, o sea que en los que murieron el tiempo fue mucho mayor (valor t=3.6;
valor p=0.0009). En la Fig. 1 se observa que la letalidad incrementa al aumentar la
tardanza en recibir la atencin medica hospitalaria (valor p= 0.001).
El promedio y mediana de tiempo transcurrido en los pacientes que fueron manejados

en Medicina Interna fue de 84 y 90 minutos respectivamente (90% de estos pacientes
haban tardado en acudir al hospital 60 minutos o ms). Estas diferencias fueron
estadsticamente significativas (valor t=2.6; valor p=0.011).
Por otro lado, en los pacientes que fueron manejados en UCI el tiempo transcurrido
desde la ingesta del toxico hasta el ingreso en los casos no fatales y fatales fue de 32 y
65 minutos, respectivamente. Esto refleja que la letalidad fue mayor en aquellos casos
que acudieron tardamente al hospital.
33
El promedio de estancia hospitalaria fue de 3.4
Varela HP.
3 das y la mediana de 2; pero la
estancia promedio de los casos no fatales y fatales fue de 5.7 y 2.4 das,
respectivamente, y la mediana de 4.5 y 1 da.
La letalidad total fue de 67%, pero fue de 100% en los pacientes intoxicados manejados
en el servicio de Medicina Interna y de 54% en aquellos atendidos en la Unidad de
Cuidados Intensivos (Cuadro 8, Fig. 2).
34
Varela HP.
DISCUSIN
En el periodo estudiado ingresaron al Hospital Roberto Caldern Gutirrez un total de

36 pacientes Intoxicados por Fosfuro de Aluminio encontrando que la mayora tenan
edades comprendidas entre 20-44 aos y solteros, lo cual se corresponde con la
literatura consultada, quien refiere que la edad de mayor afectacin de los casos es en
jvenes y adultos jvenes entre los 15 y 40 aos.
En la investigacin realizada predomino el sexo masculino con un 58% de los casos lo

cual se corresponde con la situacin epidemiolgica informada por el MINSA que refiere
que este txico es utilizado indistintamente por el sexo masculino o femenino con un
leve predominio del masculino, el cual no es estadsticamente significativo.15
En cuanto a la procedencia todos los pacientes estudiados eran del rea urbana lo que
no se corresponde con la bibliografa en donde se reporta que estos casos se
presentan 2 de cada 3 en la regin urbana, esto se debe quizs a la mayor
comercializacin y accesibilidad de la fosfina en esta rea, otro factor que se debe
tomar en cuenta es que el Fosfuro de Aluminio se continua comercializando de forma
libre en los mercados pese a la restriccin a su importacin que hizo el Ministerio
Agropecuario.
De acuerdo con las estadsticas del Centro Nacional de Toxicologa del Ministerio de
Salud (CENTOX) la mortalidad por ingestin de Fosfuro de Aluminio a nivel general es
de un 40%, la cual ha ido disminuyendo en los ltimos aos, pasando de 65% en el
ao 97 aun 40% en el ao 2004, lo cual no coincide con los resultados encontrados en
el estudio donde se encontr una letalidad de 67%, lo cual debe investigarse.
35
Varela HP.
Todos los casos notificados usaron el Fosfuro de Aluminio con fines suicidas y la va
oral como la entrada del toxico al organismo, notando un cambio de tendencia
presentada en el estudio al incremento del intento suicida.
Segn la literatura las complicaciones cardiacas (extrasstoles ventriculares, fibrilacin
ventricular) son las principales causa de muerte en las primeras 24 horas,
correspondindose con los resultados encontrados en el estudio en donde el Shock
cardiognico y las arritmias cardiacas fueron las complicaciones ms frecuentes
presentadas.
En relacin al tratamiento, todos los casos no fatales recibieron Intubacin

endotraqueal, ventilacin mecnica y soporte dopaminrgico, pero solo al 81% se les
administro Plasma Fresco Congelado, al 67% se le realiz lavado gstrico y en el 61%
se utilizo solucin Hartman por lo que se puede analizar que las normas teraputicas no
se estn aplicando en forma adecuada en ellas se refiere que los lquidos glucosados y
salinos empeoran el cuadro de intoxicacin por lo que se recomienda el uso de
expansores plasmticos o Hartman, el lavado gstrico debe realizarse inmediatamente
despus de haber protegido las vas respiratorias ya que es una importante medida de
descontaminacin para disminuir la absorcin del toxico.
36
Varela HP.
CONCLUSIONES
La mayora de pacientes eran urbanos, entre 20-44 aos, sexo masculino, soltero y con
alta escolaridad.
Los principales factores de riesgo de las intoxicaciones fueron los hbitos txicos,
problemas familiares/pareja y enfermedades crnicas.
El cuadro clnico que predomin en el sndrome txico fue del aparato cardiovascular,
digestivo, sistema nervioso central y pulmonar. Las principales complicaciones fueron
choque cardiognico, arritmias, acidosis metablica, edema agudo de pulmn y
neumona por aspiracin. Solo en las muertes se presentaron arritmias, edema agudo
de pulmn, hipoglucemia e insuficiencia renal.
A todos los pacientes intoxicados se les enviaron los medios diagnsticos requeridos. El
manejo de soporte vital avanzado en los casos no fatales fue ms completo que en
aquellos que fallecieron.
El tiempo promedio transcurrido desde la ingesta del fosfuro fue mayor en los casos
fatales que en los no fatales.
La letalidad fue de 67%, siendo mayor en aquellos pacientes que acudieron

tardamente y que fueron manejados en el servicio de Medicina Interna. La letalidad fue
mayor en pacientes que ingirieron dos o tres tabletas. En todos los casos la va de
penetracin fue digestiva, voluntaria y severa.
37
Varela HP.
RECOMENDACIONES
1. Incrementar las medidas regulatorias en el control de la comercializacin ilegal del

Fosfuro de Aluminio, accin conjunta del MINSA y MAGFOR.
2. Realizar un protocolo de actuacin en el manejo de las intoxicaciones agudas por
fosfuro de Aluminio en las Emergencias Hospitalarias y realizar monitorizacin
constante de su cumplimiento por parte del personal mdico que atienden a estos
pacientes.
3. Implementar el uso de aminas y entubacin endotraqueal en las unidades de
atencin primaria y ser un requisito previo antes de trasladar a los pacientes
intoxicados.
4. Gestionar la adquisicin de Ventiladores Mecnicos para su uso en las salas de
Emergencias y el abastecimiento de Carbn activado, para cumplir con el protocolo
de atencin al paciente Intoxicado por Fosfuro de Aluminio a su llegada al servicio
de Emergencia.
5. Se debe incluir en el arsenal teraputico en los Hospitales los expansores
plasmticos y si no existen utilizar plasma fresco congelado desde el inicio del
tratamiento.
6. Las arritmias deben tratarse en forma temprana y monitorearse desde el ingreso del
paciente de forma continua, ya que son causa de mortalidad temprana.
7. Promover la atencin psicosocial de los pacientes a parte del toxiclogo de forma
ambulatoria y evaluar causas y medidas a implementar en un suicidio e intento
suicida.
38
Varela HP.
REFERENCIAS
1. Peden M, McGee K, Sharma G. The Injury Chart Book: a Graphical Overview of the
Global Burden of Injuries. Geneva, World Health Organization, 2002.
2. Baker SP, ONeill B, Ginsburg MJ, Li G. The injury fact book. Second edition. New
York: Oxford University Press. 1992.
3. Eddleston M. Patterns and problems of deliberate self-poisoning in the developing
world. Q J Med 2000; 93: 715-731.
4. Barrs P, Smith GS, Baker SP, Mohan D. Injury Prevention: an International
Perspective. Epidemiology, Surveillance, and Policy. New York: Oxford University
Press, 1998.
5. Millar TR, Lestina DC. Cost of poisoning in the United Status and saving from Poison
Control Centres: A benefit-cost analysis.
Annals of Emergency Medicine
1997;
29(2): 239-245.
6. Flomenbaum NE. Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 8th Edition. McGraw-Hill.
2006.
7. Nicaragua.
Ministerio
de
Salud,
Normas
Teraputicas,
Intoxicaciones
por
Plaguicidas y Mordeduras de Serpientes/ Centro Nacional de Toxicologa, 1ra

Edicin, Managua.
8. Lpez Funes, Ulices. Manejo de la intoxicacin por Fosfuro de Aluminio en la Unidad
de Cuidados Intensivos del Hospital Escuela Dr. Roberto Caldern Gutirrez Enero
1998 a Noviembre del 2000. Tesis (Especialista en Medicina Interna). 2000.
9. Mendoza F. Intoxicacin con Fosfina en pacientes egresados del Departamento de
Medicina Interna de los Hospitales: ESPANA (Chinandega) y HEODRA (Len) en
el periodo comprendido de Enero 1997 a Enero del 2000. Len: UNAN. Tesis
(Doctor en Medicina y Ciruga). 2000.
10. Calva, Juan Jos et al. Epidemiologia clnica. Temas de Medicina Interna Mc GrawHill. Mxico 1996.
11. INCAP/UNED/OPS Curso a Distancia sobre Diagnostico, Tratamiento y Prevencin
de Intoxicaciones Agudas Causadas por Plaguicidas 1999.
39
Varela HP.
12. OPS / OMS Diagnostico y Tratamiento de los envenenamientos por Plaguicidas, 4ta Edicin. 1995.
13. Lpez I. Edema Agudo Pulmonar no Cardiognico en pacientes con Intoxicacin por
Fosfuro de Aluminio, Reporte de dos casos y revisin bibliogrfica, Med Int Mex
2008.
14. Hoffman RS, editors. Goldfrank's Manual of Toxicologic Emergencies. First Edition.
McGraw-Hill. 2007: 869-870.
15. Marn J. Fosfuro de Aluminio. Boletn epidemiolgico e informativo. Ano X No 16,
programa de plaguicidas, MINSA /OPS/OMS. Managua, mayo del 2000.
40
Varela HP.
ANEXOS
41
Varela HP.
Ficha de Recoleccin de informacin

Factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes intoxicados con fosfuro de aluminio
atendidos en el Hospital Roberto Caldern Enero 2009 Diciembre del 2010
I Datos generales:
No de Ficha:
Nombres:
Edad:
Procedencia:
Escolaridad:
Estado civil:
Expediente:
Sexo:
Fue trasladado:
Fecha de ingesta:
Tiempo transcurrido desde su ingesta:_____

a. Menor 30 min.
b. 30min 60min.
c. 61min 120min.
d. 121 min.
II FACTORES DE RIESGOS:
a. Enfermedades crnicas.
b. Problemas Familiares/Pareja.
c. Trastornos psiquitricos.
d. Hbitos txicos:
III Caractersticas de la intoxicacin:

Tipo de Intoxicacin:
Voluntaria:
Accidental:
Numero de tableta Ingeridas:
Gramos ingeridos:
Va de penetracin del toxico:
Digestiva:
Respiratoria:
Drmica:
Grado de Severidad del cuadro en Emergencia:
Leve:
Moderado:
Grave:
42
Varela HP.
IV TRATAMIENTO
Completo.
Incompleto.
Soporte de las funciones vitales (ACL avanzado)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Intubacin endotraqueal.
Ventilacin mecnica.
Uso de manitol.
Uso de aminas.
Uso de expansores plasmticos
Hartman o ringer
Hidrocortisona
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
no
no
no
no
no
no
no
DESCONTAMINACION:
a. Lavado Gstrico.
b. Utilizacin de carbn activado.
c. Catrticos
Si
Si
Si
no
no
no
Cuadro clnico:
Sndrome toxico presente:

a.
b.
c.
d.
e.
f.
Cardiovascular:
Digestivo:
S.N.C.
Renal:
Heptico:
Pulmonar:
si
si
si
si
si
si
no
no
no
no
no
no
VI Complicaciones presentadas:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Shock cardiognico:
Acidosis Metablica:
Arritmias:
IRA:
EAP:
Acidosis metablica:
Hipoglucemia:
VII Medios diagnsticos:

a. BHC.
b. EKG.
c. Pruebas hepticas.
e. RX PA de trax.
f. Gasometra
g. Creatinina.
43
d. Ionograma.
VIII
Varela HP.
h. Todas.
Estancia intrahospitalaria:_______
a. Horas:
b. Das:
X Manejo en:
a. Emergencia:
b. Medicina Interna:
c. UCI:
IX Tipo de Egreso:
a.
b.
c.
d.
Alta:
Abandono:
Defuncin:
Fuga:
XII Defuncin:
a. Emergencia:
b. Medicina Interna:
c. UCI:
44
Cuadro 1
Varela HP.
Caractersticas sociodemogrficas de pacientes intoxicados con fosfuro

de aluminio segn egreso, Hospital Roberto Caldern, 2009-2010.
Caractersticas
Egreso
Vivo
Muerto
TOTAL
No.
%
Ao de ocurrencia:
2009
2010
35
31
65
69
20
16
56
44
Procedencia:
Urbano
Rural
33
0
67
0
36
0
100
0
Edad (aos):
< 20
20-44
45
50
32
0
50
68
100
6
28
2
17
78
5
Sexo:
Femenino
Masculino
20
43
80
57
15
21
42
58
Escolaridad:
Baja
Alta
23
39
77
61
13
23
36
64
Estado civil:
Soltero
Acompaado
Casado
Viudo
33
33
50
0
67
67
50
100
21
12
2
1
58
33
6
3
TOTAL (No.)
(%)
12
33
24
67
36
100
* Porcentaje de las celdas se calcul en base al total de filas.
45
Cuadro 2
Varela HP.
Factores de riesgo de intoxicacin con fosfuro de aluminio

Segn tipo de egreso. Hospital Roberto Caldern, 2009-2010.
Factores de riesgo
Tipo de Egreso*
Vivo
Muerto
TOTAL
No.
%
Hbitos txicos
Problemas familiares/pareja
Enfermedades crnicas
Trastornos psiquitricos
27
43
0
0
63
57
100
100
15
7
2
1
TOTAL (No.)
(%)
7
20
18
50
25
42
19
6
3
70
* Porcentaje de las celdas se calcul en base al total de filas.
46
Cuadro 3
Varela HP.
Cuadro clnico de pacientes intoxicados con fosfuro de aluminio

Segn tipo de egreso. Hospital Roberto Caldern, 2009-2010.
Sndrome txico
Tipo de Egreso*
Vivo
Muerto
TOTAL
No.
%
Cardiovascular
100
96
35
97
Digestivo
67
83
28
78
Sistema nervioso central
58
54
20
56
Renal
Heptico
Pulmonar
17
29
25
TOTAL (No.)
(%)
12
33
24
67
36
100
* Porcentaje de las celdas se calcul en base al total de columnas.
47
Cuadro 4
Varela HP.
Factores relacionadas a la intoxicacin con fosfuro de aluminio

Segn tipo de egreso. Hospital Roberto Caldern 2009-2010.
Factores
Tipo de Egreso*
Vivo
Muerto
TOTAL
No.
%
Cantidad de tabletas:
La mitad
Una
Dos
Tres
17
75
8
0
12
33
42
12
5
16
11
4
14
47
31
8
Va de penetracin:
Digestiva
Otra
100
0
100
0
36
0
100
0
Tipo de intoxicacin:
Voluntaria
Involuntaria
100
0
100
0
36
0
100
0
Severidad de la intoxicacin:
Severa
Otra
100
0
100
0
36
0
100
0
TOTAL (No.)
(%)
12
33
24
67
36
100
48
Cuadro 5
Varela HP.
Medios diagnsticos enviados a pacientes intoxicados con fosfuro

de Aluminio, Hospital Roberto Caldern, 2009-2010.
Medios diagnsticos
(%)
(n=36)
Biometra hemtica completa
100
Radiografa de trax
100
Electro cardiograma
100
Gasometra
100
Pruebas hepticas
100
Creatinina
100
Ionograma
100
* Porcentaje de las celdas se calcul en base al total de la fila.
49
Varela HP.
Cuadro 6
Distribucin de pacientes intoxicados con fosfuro de aluminio
Segn ACLS recibido y tipo de Egreso. Hospital Roberto Caldern, 20092010.
ACL avanzado
Tipo de Egreso*
Vivo
Muerto
TOTAL
No.
%
Intubacin
Ventilacin
Lavado Gstrico
Carbn Activado
Uso de Manitol
Uso de Aminas
Expansores de plasma
Hartman
Hidrocortisona
CVC
100
100
100
0
0
100
100
92
58
42
88
88
50
0
0
96
71
46
29
21
33
33
24
0
0
35
29
22
14
10
TOTAL (No.)
(%)
12
33
24
67
36
92
92
67
0
0
97
81
61
39
28
100
50
Cuadro 7
Varela HP.
Complicaciones de casos de intoxicacin con fosfuro de aluminio

Segn tipo de egreso, Hospital Roberto Caldern, 2009-2010.
Complicaciones
Choque cardiognico
Tipo de Egreso*
Vivo
Muerto
TOTAL
No.
%
100
96
35
97
Arritmia
58
14
39
Acidosis metablico
17
29
25
Edema agudo de pulmn
17
11
Neumona por aspiracin
Hipoglucemia
Insuficiencia renal aguda
Otro
TOTAL (No.)
(%)
12
33
24
67
36
100
51
Cuadro 8
Varela HP.
Letalidad de la intoxicacin con fosfuro de aluminio segn servicio

en que fueron manejados. Hospital Roberto Caldern 2009-2010.
Servicio
Tasa de letalidad
(%)
Medicina Interna (n=10)
100
Unidad de Cuidados Intensivos (n=26)
54
TOTAL
67
* Porcentaje de las celdas se calcul en base al total de la fila.
52
Fig. 1
Varela HP.
Tasa de letalidad segun tiempo transcurrido desde la ingesta

fosfuro de aluminio. Hospital Roberto Caldern, 2009-2010.
100
100
93
90
80
69
70
60
50
50
50
40
31
30
20
7
10
0
0
< 30 (n=4)
30-59 (n=13)
60-119 (n)15)
>= 12o (n=4)
TIEMPO TRANSCURRIDO
Alta
Defuncin
Valor p = 0.001
53
Fig. 2
Varela HP.
Tasa de letalidad segun unidad de manejo de casos de intoxicaciones

por fosfuro de aluminio. Hospital Roberto Caldern, 2009-2010.
140
130
120
110
100
100
90
80
67
70
60
54
50
40
30
20
10
0
Medicina Interna (n=10)
UCI (n=26)
Total (n=36)
UNIDAD
Valor p = 0.007
54

Intoxicacion Por Fosfuro de Aluminio.7446

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Intoxicacin por fosfuro de aluminio, Hospital Roberto Caldern, 2009-2010.

Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua

Intoxicacin por fosfuro de aluminio en el Hospital

Dr. Haldam Patricio Varela

Managua, marzo de 2011

Intoxicacin por fosfuro de aluminio, Hospital Roberto Caldern, 2009-2010.

A Dios por su infinita bondad y misericordia.

Intoxicacin por fosfuro de aluminio, Hospital Roberto Caldern, 2009-2010.

A mi madre Lucila Prez y mis hermanas Xochilt y Tamara quienes me han

Intoxicacin por fosfuro de aluminio, Hospital Roberto Caldern, 2009-2010.

Opinin del Tutor

En la actualidad las intoxicaciones agudas con plaguicidas especialmente las

Dra. Martha Yadira Bendaa.

Intoxicacin por fosfuro de aluminio, Hospital Roberto Caldern, 2009-2010.

por fosfuro de aluminio en el Hospital Roberto Caldern

Gutirrez, durante el 2009 y 2010.

La mayora de pacientes eran hombres, jvenes, urbanos, soltero y con alta

La letalidad fue de 67%, siendo mayor en aquellos pacientes que acudieron

intoxicacin por fosfuro de aluminio, letalidad, manejo, emergencia,

Intoxicacin por fosfuro de aluminio, Hospital Roberto Caldern, 2009-2010.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Ficha de recoleccin de datos

Intoxicacin por fosfuro de aluminio, Hospital Roberto Caldern, 2009-2010.

Para la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) el trmino intoxicacin es usado para

Mundialmente las intoxicaciones y exposicin a sustancias txicas representan un costo

El fosfuro de aluminio se ha convertido en una de las principales causas de muerte en

Intoxicacin por fosfuro de aluminio, Hospital Roberto Caldern, 2009-2010.

Entre 1995 y 2004, el centro nacional de toxicologa de Nicaragua, registr un total de

En un reciente encuentro en Cuernavaca, Mxico (2004) entre expertos de ICE y

Un estudio realizado por Herrera sobre el abordaje clnico y la morbimortalidad de

Intoxicacin por fosfuro de aluminio, Hospital Roberto Caldern, 2009-2010.

falta de antdoto especifico

convierten a este agente en un serio problema salud pblica.

El desarrollo de estrategias que permitan reducir el nmero de casos y sus

Intoxicacin por fosfuro de aluminio, Hospital Roberto Caldern, 2009-2010.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Cul es el comportamiento clnico, Epidemiolgico y manejo de los pacientes

Intoxicacin por fosfuro de aluminio, Hospital Roberto Caldern, 2009-2010.

Intoxicacin por fosfuro de aluminio, Hospital Roberto Caldern, 2009-2010.

Epidemiologa global de la intoxicacin aguda por Plaguicidas6

Las clases de plaguicidas de uso general en el

1. Los compuestos orgnicos de fsforo

El deliberado auto-envenenamiento con plaguicidas organofosforados pone un

Intoxicacin por fosfuro de aluminio, Hospital Roberto Caldern, 2009-2010.

En otro estudio de 187 casos de pacientes envenenado con Plaguicidas en

Las grandes diferencias entre las tasas de mortalidad documentadas en el

Los factores que contribuyen a la alta mortalidad en el auto-envenenamiento con

Intoxicacin por fosfuro de aluminio, Hospital Roberto Caldern, 2009-2010.

1. La facilidad de acceso en los hogares rurales, agrarios.

El fosfuro de aluminio se convierte en gas fosfina cuando entra en contacto con

constantemente y los insectos deben ser controlados a tiempo para evitar

Intoxicacin por fosfuro de aluminio, Hospital Roberto Caldern, 2009-2010.

Uno de los plaguicidas ms peligroso y ms utilizado por nuestros agricultores

CARACTERSTICAS DEL FOSFURO DE ALUMINIO

Los comprimidos de 0.6 gramos tienen un dimetro

aproximado de 9 mm y superficie esfrica. Las tabletas planas pesan 3 gramos,

20 mm y superficie plana. El Fosfuro de

Aluminio tambin puede encontrarse en forma de pasta.

2-Propiedades: Libera Gas Fosfina al entrar en contacto con el aire, lo que lo

Intoxicacin por fosfuro de aluminio, Hospital Roberto Caldern, 2009-2010.

fosfuro de aluminio en intentos de suicidio, debido a mltiples factores tales

Con relacin a la mortalidad, a nivel general es de un 40%, pero esta ha ido

Intoxicacin por fosfuro de aluminio, Hospital Roberto Caldern, 2009-2010.

Vida Media de Eliminacin