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INTOXICACIONES POR FRMACOS

Carmen Merino Rubio. Mdico Adjunto de Urgencias del Hospital Virgen del Camino. INTOXICACIONES POR ANALGSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS I. INTOXICACIN POR PARACETAMOL Consideraciones iniciales El paracetamol (PAR) es un frmaco analgsico-antipirtico de uso frecuente. No tiene toxicidad propia, pero al metabolizarse en el hgado genera un compuesto con alto poder txico (NAPQI). La dosis txica es de aproximadamente 150 mg/kg. Existe grave riesgo de hepatotoxicidad pasando de 300 mg/kg. Dosis repetidas con fines teraputicos tambin pueden provocar toxicidad que ponga en peligro la vida del paciente. La mayor parte de la absorcin de PAR ocurre en las dos primeras horas post-ingesta. Las mximas concentraciones plasmticas se obtienen en 4 horas. El 90% se elimina mediante metabolismo heptico por tres vas: conjugacin con glucurnico, conjugacin con sulfato y oxidacin por sistema citocromo P50 seguido de conjugacin que forma NAPQI. El antdoto es la N-acetilcistena (NAC) que disminuye la formacin de NAPQI y aumenta la sulfatacin no txica. Evaluacin diagnstica Su rgano diana es el hgado. Los hallazgos clnicos tienen cuatro etapas: Pre-lesional. Primeras 24 h. post-ingesta. Sntomas inespecficos: malestar, nuseas Inicio dao heptico. 24 h. siguientes. (En sobredosis 12-36 h). Signos y sntomas: nauseas, vmitos y dolor en epigastrio e hipocondrio derecho. Dao heptico mximo. 3-4 das despus de ingesta. Clnica variable dependiendo de gravedad. Puede haber fallo heptico fulminante: encefalopata, coma y coagulopata. A veces se desarrolla acidosis metablica e hipoglucemia. Puede llegarse a la muerte por hemorragia, distrs respiratorio de adulto, sepsis, fallo multiorgnico o edema cerebral. Es posible la I. Renal progresiva (25% casos de hepatopata grave). Periodo de recuperacin. Normalizacin de enzimas hepticas a partir de 5-7 das. La resolucin histolgica puede necesitar meses.

El objetivo diagnstico principal es: 1. Identificar el riesgo de hepatotoxicidad: Hay que saber tipo de ingesta (aguda o crnica), dosis de frmaco, tiempo transcurrido desde la toma. Tener en cuenta situaciones especiales en nios y embarazo. Se realizarn pruebas de funcin heptica y concentracin de [PAR] a las 4 h. de la ingesta, o lo antes posible despus de las 4 horas. No es necesario realizar anlisis posteriores. 2. Iniciar tratamiento con NAC Nomograma de Rumack- Matthew. [PAR] en la lnea o por encima: Tratamiento con NAC No utilizar nomograma si no disponemos de determinacin de paracetamol, no se sabe el tiempo desde la ingesta o han pasado ms de 24 horas.Slo se utiliza en ingesta aguda.

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En caso de duda, para valorar la [PAR] debe considerarse como hora de ingesta la ms temprana segn la historia clnica.

Si no tenemos [PAR] tratamiento en: Adultos que hayan ingerido ms de 7,5 gr. Nios que han tomado >150 mg/kg. Cuando la historia no sea fiable. Si no es posible establecer tiempo ingestin medir [PAR], y transaminasas. transaminasas y/o [PAR] supera lmites de deteccin NAC Transaminasas normales y [PAR] por de lmite de deteccin No tratar

Nomograma de Rumack-Matthew

Concentraciones plasmticas que pueden producir hepatotoxicidad en funcin del tiempo transcurrido desde la ingesta de paracetamol Tiempo transcurrido desde la ingesta (horas) Concentracin plasmtica de paracetamol ( mg/l ) 30% menos si existen factores de riesgo

4 6 8 10 12 14 16 18 20 24

150 110 70 55 40 30 20 15 10 5

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Factores que aumentan el riesgo de hepatoxicidad en la intoxicacin con paracetamol Tratamiento crnico con: Carbamacepina, Fenobarbital y Fenitona Alcoholismo crnico HIV Desnutricin

Actitud teraputica en urgencias Limitar la absorcin digestiva: Carbn activado si el intervalo post-ingesta es menor de 2 horas. En intoxicaciones puras por PAR el lavado gstrico es poco til por su rpida absorcin. Iniciar tratamiento con NAC (en las primeras 8 horas tras ingesta), va oral o intravenosa. Cuando el paciente se presenta ms tarde, comenzar NAC lo antes posible. Oral (boca o sonda) 140 mg/kg y seguir con 70 mg/kg cada 4 horas durante 72 horas. (total 17 dosis). Intravenosa: Puede haber reacciones alrgicas a NAC! o 150 mg/kg. en suero glucosado al 5% a pasar en 1 hora o 50 mg/kg. a pasar en 4 horas o 100 mg/kg. a pasar en 16 horas

Si hay hepatotoxicidad NAC independientemente de tiempo transcurrido Controlar los sntomas y dar tratamiento de soporte y seguimiento. Si hay Insuficiencia heptica grave contactar Centro Trasplantes Criterios de ingreso Todos los pacientes con intoxicacin comprobada por PAR deben ser ingresados, los asintomticos en urgencias y los que tiene datos de hepatopata en UCI. II. INTOXICACIN POR SALICILATOS Consideraciones iniciales Es un grupo de sustancias derivadas del cido saliclico que son utilizadas como analgsicosantipirticos y antiinflamatorios desde hace ms de 100 aos. El frmaco ms importante es cido acetilsaliclico (AAS).Existen diversas sustancias para uso oral, intravenoso y tpico. Su intoxicacin ha disminuido de forma importante en los ltimos aos. Es un cido dbil de bajo peso molecular que se absorbe rpidamente en tubo digestivo alcanzando el nivel plasmtico mximo en 2-4 horas. Tiene bajo volumen de distribucin y se une mucho a protenas. La absorcin es impredecible con la toma de tabletas de cubierta entrica. En ingestiones masivas se retrasa el vaciamiento gstrico, puede producirse espasmo pilrico y se pueden formar conglomerados, lo que hace que haya concentraciones elevadas horas despus de la toma. La metabolizacin es fundamentalmente heptica (conjugacin saturable). Una pequea proporcin se excreta inalterada por orina (a mayor intoxicacin mayor eliminacin por orina) Dosis txicas:

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< 150 mg/kg No produce intoxicacin 150 300 mg/kg Intoxicacin leve-moderada 300 500 mg/kg Intoxicacin grave > 500 mg/kg Intoxicacin potencialmente mortal Evaluacin diagnostica Sntomas iniciales de toxicidad aguda: Acfenos y alteraciones auditivas, hiperventilacin, vmitos, deshidratacin, hipertermia y alteraciones del S.N.C. Inicialmente se produce alcalosis respiratoria que provoca acidosis metablica. Las manifestaciones del S.N.C. se suelen asociar con la acidosis. Otros sntomas menos frecuentes: Edema pulmonar, oliguria, fracaso renal agudo, hemorragia, dficit de calcio inico, rabdomiolisis. Se puede determinar [AAS] en las 6 horas post-ingesta. Segn la concentracin inicial debe hacerse nuevas determinaciones. Hay un nomograma denominado de DONE. Debe tenerse en cuenta la ingestin crnica, la ingestin aguda de muchos comprimidos o de preparados de liberacin retardada o cubierta entrica. El nomograma de DONE predice gravedad de intoxicacin en pacientes con funcin renal normal que han tomado sobredosis nica de salicilatos, pero tiene escaso valor predictivo y poca utilidad clnica. En intoxicacin aguda el tratamiento y el pronstico no deben establecerse slo por niveles plasmticos. Hay que valorar dosis ingerida, edad del paciente, aspectos clnicos, sobre todo las alteraciones de conciencia y el estado cido-bsico. Hay que monitorizar frecuentemente el pH arterial porque el estado cido-bsico cambia con frecuencia. Diagnosticar una intoxicacin por AAS, especialmente el salicilismo crnico, puede resultar difcil en los ancianos, y debe ser incluido en el diagnostico diferencial de las alteraciones del estado mental. Actitud teraputica en urgencias 1. Prevenir la absorcin de ms salicilato Administracin precoz de carbn activado (dosis repetidas) Dosis oral de carga 50-100 gr seguida de 20-60 gr cada 2-3 horas. Puede ser til la mezcla carbn activado-sorbitol en la primera dosis. Si se vomita una dosis hay que repetirla. Contraindicaciones: obstruccin, hematemesis, shock o mala perfusin tisular. No utilizar ipecacuana. 2. Corregir defectos hidro-electrolticos y alteraciones acido-bsicas Gasometra muy til Prevenir deshidratacin con lquidos intravenosos (cuidado con sobrehidratacin: Edema cerebral y pulmonar) Mantener diuresis: 2-3 ml/kg/hora Corregir hipopotasemia e hipoglucemia. La fluidoterapia debe incluir 5 gr/dl de glucosa. 3. Reducir la concentracin de salicilatos en tejidos aumentando su excrecin Alcalinizacin de la orina: Aumenta excrecin de salicilato ionizado. Est indicada en :

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[AAS] > 35 mg/dl Anomalas del equilibro cido-base Niveles plasmticos crecientes Mantener pH urinario entre 7,5-8,0 (controlar pH-sanguneo) Administrar bicarbonato sdico (1-2 meq/kg) 1-2 horas ajustando dosis segn pH urinario y sanguneo. Cuidado con el K+!

Hemodilisis. Indicaciones: Salicilismo grave con nivel >100 mg/dl, fallo heptico o renal y edema pulmonar. Grave desequilibrio cido-base. Niveles de salicilato que van aumentando. Fallo de tratamientos previos ms conservadores.

Criterios de ingreso Los pacientes con intoxicacin por salicilatos ingresarn en observacin de urgencias, salvo los que presenten acidosis importante o alteraciones del SNC que deben ingresar en UCI. III- INTOXICACION POR ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINEs) Consideraciones iniciales Es un grupo heterogneo de frmacos que tienen en comn su capacidad para inhibir la sntesis de prostaglandinas. Producen escasas intoxicaciones agudas, poco graves en general. Tienen una clnica y tratamiento inespecficos. La dosis txica es aproximadamente 10 veces la dosis teraputica (5 veces en nios). Evaluacin diagnstica La mayora de sobredosis, incluso en gran cantidad, son asintomticas o slo producen alteraciones menores en S.N.C. o tubo digestivo. Puede haber leve o moderada insuficiencia renal (monitorizacin de funcin renal) y alteraciones hidroelectrolticas y cido-base. Ibuprofeno. La sobredosis es generalmente benigna y revierte rpidamente. Los sntomas en las 4 primeras horas post-ingesta son: Coma, convulsiones, hipotensin, hipotermia, H.D.A., fracaso renal agudo y acidosis metablica (dosis > 400 mg/kg). Puede haber fasciculaciones musculares, hiperventilacin, sudoracin. Existe normograma pero carece de inters prctico. Metamizol. Diartria, ataxia, convulsin (SNC) cido mefenamico. 2-7 horas postingesta. Convulsiones (tratamiento sintomtico) Fenilbutazona. De poco uso. La intoxicacin es ms grave que otros AINE: Dolor abdominal de comienzo rpido, nuseas, vmitos, hematemesis, diarrea, somnolencia, EAP, cido-base, alteraciones E.C.G. y parada cardiaca. Secuelas (2-7 das): alteraciones renales, hepticas o sanguneas. Tiene un curso clnico prolongado en comparacin con otros AINE. Naproxeno. Infrecuente. Puede producir acidosis y convulsiones. El diagnstico en la mayora de los casos se basa en historia y datos clnicos. Los niveles plasmticos no son tiles. Hay que solicitar analtica bsica con funcin renal.

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Actitud teraputica Vaciado gstrico y carbn activado de forma precoz. No existen antdotos especficos. Tratamiento de apoyo. Los mtodos de depuracin renal o extrarrenal no estn indicados. Criterios de ingreso Los pacientes con intoxicacin por AINEs ingresarn en observacin 6-12 horas dependiendo de los sntomas. Si a las 4 horas de la ingesta estn asintomticos no precisan ingreso. Valorar consulta a psiquiatra si procede. BIBLIOGRAFIA 1. Munn P, Saenz Bauelos J J, Izura J J. Burillo Putze G, Nogu S. INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS (II). TOXICOLOGIA CLINICA. Anales del Sistema Sanitario de Navarra 2003. Vol 26. suplemento1:65 2. INTOXICACIONES AGUDAS. Protocolos de tratamientos. rea de Vigilancia Intensiva. Unidad de toxicologa. Servicio de Urgencias. HOSPITAL CLINICO DE BARCELONA. 3 Edicin (octubre 2000) 3. Patologa medioambiental y toxicolgica. En: Marx j, Hock Berger l, Walls R Chairman, Rosen. Medicina de Urgencias. Madrid: Elsevier, 2003. Cap.142, p. 2069-2074, cap. 143 p. 2075-2080. 4. Curso de Toxicologa Clnica. Pamplona Junio 2002. Departamento de Salud. Docencia e Investigacin de Gobierno de Navarra. 5. Carrasco Jimnez M S, Paz Cruz J A, Tratado de Emergencias Mdicas. Madrid: Aran, 2000.

DIRECCIONES DE INTERNET Estrategia de bsqueda de informacin toxicolgica. http:// www.us.es/toxicologia/buscatox.htm Asociacin espaola Toxicologa. Seccin toxicologa clnica: http://wzar.unizar.es/stc/index.htm

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INTOXICACIN POR FARMACOS PSICOACTIVOS (Benzodiacepinas, Barbitricos, Antidepresivos triciclitos, ISRS y Litio) I. BENZODIACEPINAS (BZD) Consideraciones iniciales Se encuentran entre los frmacos ms prescritos en la actualidad y son causa frecuente de intoxicaciones agudas. Es difcil que una intoxicacin por BZD ponga a un paciente en situacin grave salvo coingesta de otros frmacos o de alcohol. Se absorben rpidamente va digestiva (clonacepn ms lento). La dosis txica es muy variable dependiendo del producto. nico rgano diana: el SNC. Evaluacin diagnstica Producen depresin del SNC. Potencian los efectos del GABA ralentizado la transmisin del impulso nervioso, dando lugar a un coma superficial y en ocasiones depresin respiratoria, sobre todo en nios, ancianos, pacientes con patologa pulmonar y asociacin con otros depresores del SNC. En casos raros pueden producir hipotensin arterial y Shock. La complicacin ms grave es la broncoaspiracin. Si el paciente est en coma, taquipnico y acrociantico, mientras no se demuestre que no haya broncoaspirado, debemos poner oxgeno y avisar a UCI. No hay que realizar exploraciones complementarias salvo que el paciente est en coma (Rx trax, ECG, analtica general y anlisis toxicolgico cualitativo). Actitud teraputica en urgencias La evacuacin gstrica en casos graves es eficaz antes de 1-2 horas tras la ingesta. Normalmente haremos tratamiento de soporte o sintomtico. No est indicada la depuracin renal ni extrarrenal. Antdoto: Flumacenil (viales 5 ml con 0.5 mg y de 10 ml con 1 mg). Indicado en riesgo de broncoaspiracin, cada de lengua haca atrs, depresin respiratoria y como diagnostico diferente de otras intoxicaciones. Esto significa que no hay respuesta verbal. Si el paciente habla no necesita antdoto. El objetivo no es Glasgow 15 ni disminuir la estancia hospitalaria. Administrar inicialmente bolos de 0,25 mg/minuto hasta un mximo de 2 mg (8 bolos de 0,25mg). Si es necesario administraremos en perfusin, siempre despus de los bolos si estos han sido eficaces. Inicialmente 2 mg (4 viales de 0,5 mg cada 6 horas) y revaluar a las tres horas. La duracin depender de la situacin clnica del paciente. Contraindicacin absoluta del flumacenil en presencia de convulsiones. Su contraindicacin es relativa en la epilepsia previa y la coingesta de pro-convulsivantes como antidepresivos triciclicos. Criterios de ingreso Los pacientes con sospecha de intoxicacin por BZD requieren ingreso hospitalario inicialmente en observacin de urgencias. Si est asintomtico a las seis horas se dar el alta. Si se ha administrado flumacenil en bolo, prolongar la observacin 3 horas. Si se ha administrado en perfusin prolongar la observacin 6 horas, sobre todo con BZD de vida media larga. Antes del alta valorar consulta a psiquiatra si la intoxicacin ha sido voluntaria. INTOXICACIN POR ZOLPIDENO Similar a BZD. El flumacenil es eficaz. INTOXICACIN POR ZOPICLONA

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Similar a BZD. El flumacenil tiene dudosa eficacia. II. BARBITURICOS Consideraciones iniciales Fueron los protagonistas fundamentales de las intoxicaciones agudas en los aos 50 y 60 pero en la actualidad prcticamente no se ven intoxicaciones debido a una drstica reduccin de sus indicaciones teraputicas. Solo se ven intoxicaciones por Fenobarbital. Dosis txicas: Son variables, entre 2 y 10 g. Ms bajas las de accin rpida. Evaluacin diagnstica La intoxicacin leve asemeja una intoxicacin etlica. En la intoxicacin grave los barbitricos producen una depresin funcional del SNC dando lugar a un coma profundo hipotnico y arreflxico que puede incluir una depresin con parada del centro respiratorio, responsable de la muerte. Se acompaa de hipotermia, hipotensin arterial y shock. Complicaciones: Broncoaspiracin, flictenas cutneas y escaras, rabdomiolisis e insuficiencia renal, hipertona y convulsiones. Actitud teraputica El tratamiento se basa en apoyo cardiovascular y respiratorio, mantener funcin renal y evitar actuaciones agresivas innecesarias. No existe tratamiento antidtico. Tratamiento evacuante: Lavado gstrico y carbn activado. Si el paciente est en coma realizar previamente intubacin orotraqueal. Ensayar naloxona y/o flumacenil si se sospecha asociacin de frmacos. Diuresis forzada alcalina: Solo es til en casos de intoxicacin por fenobarbital o por barbital en pacientes con funcin renal normal y [FB] >50mg/l. Depuracin extrarrenal (hemodilisis o hemoperfusin). Es eficaz en la intoxicacin con Fenobarbital. Indicada si hay coma profundo, insuficiencia renal y/o heptica o una concentracin hemtica > de 100 mg/l.

Los casos leves no precisan exploraciones. Criterios de ingreso Todo paciente intoxicado por barbitricos debe ser ingresado. Indicacin ingreso en UCI: Coma con Glasgow por debajo de 8. Broncoaspiracin. Insuficiencia heptica o renal. III. INTOXICACIN POR ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS Consideraciones iniciales Se absorben bien va oral, son liposolubles, tienen amplio volumen de distribucin y se unen a protenas. Su vida media es larga. Se metabolizan en el hgado y se eliminan por bilis. Tienen circulacin enteroheptica. Dosis txica adultos 0,5 gr (nios a partir de 5 mg/kg). Dosis letal adultos 1,5 gr (nios 15 mg./kg.) La intoxicacin por su causa ha disminuido en los ltimos aos al aumentar la prescripcin de otros antidepresivos, sobre todo inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina (ISRS). Evaluacin diagnstica

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Produce alteraciones neurolgicas: Somnolencia con fases de agitacin, alucinaciones, coma y convulsiones. Generalmente el coma es superficial y no se produce depresin respiratoria si no est asociado a otros frmacos. Sntomas anticolinrgicos centrales y perifricos: Midriasis, retencin vesical, sequedad de boca, taquicardia, temblor, disartria, hiperactividad psicomotriz. Sntomas cardiacos: Determinan la gravedad del cuadro. El mejor indicador de cardiotoxicidad es el QRS, cuanto ms ancho (>0,10 seg) ms gravedad. Se pueden producir arritmias graves, fundamentalmente ventriculares, shock cardiognico y parada cardiaca. Si la duracin del QRS es mayor de 0,10 seg hay riesgo de convulsiones y si es mayor de 0,16 seg hay riesgo de arritmias ventriculares. El anlisis cuantitativo en plasma no tiene buena correlacin con la toxicidad. Concentraciones plasmticas mayores de 1 mg se asocian con QRS > 0,1 seg. Un QRS< 0,10 seg no indica seguridad. Actitud teraputica Medidas generales: ECG al principio y a las 4 horas. Monitorizar ritmo cardaco. Tratamiento de soporte habitual. Vigilar alteraciones de electrolticos y del equilibrio cidobase que agraven la cardiotoxicidad. Medidas para disminuir la absorcin: Lavado gstrico o jarabe de ipecacuana en las primeras 12 horas ya que en sobredosis el vaciado gstrico es ms lento. Carbn activado a dosis repetidas (existe circulacin enteroheptica). No estn indicadas medidas de depuracin renal ni extrarrenal. Tratamiento de las alteraciones cardiovasculares. Bicarbonato sdico. Muy til para evitar alteraciones graves. Cuidado con el uso de antiarrtmicos! Contraindicados antiarrtmicos Ia y Ic (Quinidina, Procainamida, Disopiramida, Propafenona, Flecainida). El choque elctrico es poco efectivo. La taquicardia sinusal por efecto anticolinrgico no requiere tratamiento casi nunca. Si hay frecuencias >160 lpm, con repercusin hemodinmica administrar Propanolol 1-2 mg i.v. Si hay alteracin de la conduccin y/o arritmias ventriculares administrar bicarbonato sdico 1/6 molar (500ml en 6 horas) para mantener ph > 7,45 (+/-7,50). Se debe suspender alcalinizacin si ph >7,55 o E.Base >+10. Aportar glucosa 5% (500ml/6horas). La glucosa y el bicarbonato se deben administrar de forma continua, no alterna. El magnesio se administra de forma inespecfica si hay QT largo y para prevenir arritmias ventriculares. La hipotensin se trata con suero fisiolgico y alcalinizacin (ojo riesgo EAP) Si es preciso utilizar aminas presoras hay que usar las que tienen efecto como noradrenalina. Las de efecto (dopamina) pueden gravar el shock y las arritmias. Si hay convulsiones utilizar benzodiacepinas (diacepan), propofol y/o barbitricos (cuidado con el uso de flumazenil y fisostigmina que pueden desencadenarlas). La alcalinizacin las previene. Si se produce parada cardiaca hacer reanimacin prolongada incluyendo una perfusin rpida de bicarbonato 1 molar. La fisostigmina no est indicada actualmente para tratar los efectos anticolinrgicos de los tricclicos porque puede agravar cardiotoxicidad y crisis convulsivas. Criterios de ingreso Todos los pacientes con sospecha de intoxicacin por antidepresivos tricclicos requieren ingreso. Si la ingesta ha sido pequea y el paciente est asintomtico debe permanecer en observacin unas 6 horas. Si est bien y el ECG es normal, se le administrar una 2 dosis de carbn activado y se solicitar valoracin por psiquiatra.

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Los pacientes ancianos, con cardiopata y los tratados con Fluoxetina estarn 24 horas en observacin. Los pacientes sintomticos o los que han ingerido cantidad significativa de frmaco deben ingresar en UCI por el riesgo de arritmias graves. IV. ANTIDEPRESIVOS SEROTININA (ISRS) Consideraciones iniciales Son los antidepresivos ms seguros. En la ltima dcada han sustituido con mayor frecuencia la prescripcin de los dems antidepresivos. Dosis txicas: Superior a 600 mg Evaluacin diagnstica Pueden producir una moderada depresin del nivel de conciencia y convulsiones aunque en la mayora de los casos el paciente est asintomtico. Hay que prestar atencin, sin embargo, a la posible aparicin de un sndrome serotoninrgico, que puede tener manifestaciones: - Leves. Temblor, cefaleas, nuseas, vmitos, confusin o incoordinacin, con sudoracin y midriasis. - Moderadas. Inquietud, agitacin, hiperreflexia, incoordinacin a la mancha, nistagmus, taquicardia e hipertensin arterial - Graves: Trastornos electrocardiogrficos, castaeo de dientes, rigidez muscular (en particular de mandbula y nuca), fiebre, mioclonias, diarreas, convulsiones y coma. Puede producir muerte. Los sntomas de alarma son el temblor y la hipertermia. Su aparicin es ms probable en caso de asociacin entre agentes que activan la transmisin serotoninrgica por distintos mecanismos: IMAO, Levodopa, Litio, meperidina Actitud teraputica No suelen requerir ningn tratamiento. Si se sospecha de una dosis alta pueden realizarse los procedimientos de descontaminacin digestiva. El sndrome serotoninrgico deber ser tratado en la UCI. Slo se dispone de tratamiento sintomtico. Criterios de ingreso Todos los pacientes intoxicados por ISRS ingresarn en observacin de urgencias. Los que presentan Glasgow igual o inferior a ocho lo harn en UCI previa intubacin endotraqueal. INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE

V. INTOXICACIN POR LITIO Consideraciones iniciales El Carbamato de Litio se utiliza en Psiquiatra como tratamiento de los trastornos bipolares. Por su estrecho margen teraputico, la diferencia entre las dosis adecuadas y las dosis txicas es escasa, por lo que para el control del tratamiento es preciso la monitorizacin de sus niveles en sangre. Tarda 8 horas en absorberse, no se metaboliza y se excreta exclusivamente por rin. Dosis txica aguda: mayor de 40mg/kg Las intoxicaciones durante el tratamiento crnico con litio son las ms frecuentes. Cualquier circunstancia que disminuya su excrecin (hipovolemia, I. renal) o que aumente su reabsorcin (AINEs, diurticos tiazdicos, dieta pobre en Na, fenitona, carbamacepina, haloperidol) influyen en los niveles. Evaluacin diagnstica

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Los sntomas iniciales son digestivos y neurolgicos (temblor y alteracin del nivel de conciencia). Sntomas gastrointestinales: nuseas, vmitos, y diarrea, en general precoces, pero poco importantes. Sntomas neurolgicos: La gravedad de la intoxicacin depende de la afectacin del SNC. Se puede producir temblores, irritabilidad neuromuscular con espasmos, hiperreflexia, clonus y fasciculaciones (leves), ataxia, letargia, disartria (moderados), confusin, estupor, convulsiones y coma (graves o muy graves). Sntomas cardiovasculares: cambios en el ST y onda T, bradicardia sinusal, bloqueos, arritmias ventriculares, tambin se ha descrito algn caso aislado de hipertensin, aunque lo ms frecuente es la hipotensin generalmente por la deshidratacin. Se debe realizar: Analtica completa con hemograma, estudio de coagulacin, gasometra arterial basal, sedimento de orina, bioqumica, ECG y niveles de litio en sangre. Niveles de litio en sangre: se recomienda una determinacin inicial y otra a las 12 h de la ingesta o de la ltima toma teraputica. Los obtenidos a partir de las 12 h de la ingesta pueden ser orientativos de la gravedad de la intoxicacin, aunque no la predicen de manera estricta. Niveles de Litio en sangre 0.8-1.2 mEq/l Nivel teraputico 1.3-2.5 mEq/l Intoxicacin leve 2.5-4 mEq/l Intoxicacin moderada-grave >4 mEq/l Intoxicacin grave-muy grave

Actitud teraputica Lavado gstrico: Si el tiempo transcurrido desde la ingesta es inferior a 4h. No est indicados ni el carbn activado ni los catrticos, salvo que se trate de ingesta mixta, de varios tipos de frmacos. Medidas de soporte: es bsica la administracin de lquidos fundamentalmente suero fisiolgico para mantener la diuresis y la correccin hidroelectroltica. Hemodilisis: es el tratamiento de eleccin, debe hacerse lo ms precozmente posible, si est indicada y debe prolongarse de 8 a 10 horas, debido a la lenta redistribucin de Litio y realizar controles posteriores de litemia. Indicaciones de Hemodilisis en intoxicacin por Litio. Intoxicados con signos clnicos de intoxicacin grave (coma o convulsiones) independientemente de la litemia. Intoxicacin leve, moderada o grave si existe insuficiencia renal previa o aguda independientemente de la litemia. Intoxicacin moderada o grave con litemia 2mEq/l Intoxicados sin exposicin previa y sin clnica grave con litemia > 4mEq/l Progresin del deterioro neurolgico hacia el estupor. Criterios de ingreso Los enfermos asintomticos, pero con litemias txicas, o con ingesta de dosis txica, deberan permanecer en observacin hospitalaria al menos 12 h y repetir litemia. Si el paciente presenta niveles en sangre 2.5 mEq/l o presenta sntomas de intoxicacin grave (an con niveles< 2.5 mEq/l) deberan permanecer monitorizados, y si es posible en la UVI. El litio es de los pocos frmacos que puede dejar secuelas tras una intoxicacin (ataxia, disartria, temblor, demencia, poliuria). Puede tener implicaciones mdico legales.

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BIBLIOGRAFIA 1. Oses I, Burillo Putze G, Munn P. INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS (I). TOXICOLOGIA CLINICA. Anales del Sistema Sanitario de Navarra 2003. Vol 26. suplemento1:49 2. INTOXICACIONES AGUDAS. Protocolos de tratamientos. rea de Vigilancia Intensiva. Unidad de toxicologa. Servicio de Urgencias. HOSPITAL CLINICO DE BARCELONA. 3 Edicin (octubre 2000) 3. Patologa medioambiental y toxicolgica. . En: Marx j, Hock Berger l, Walls R Chairman, Rosen. Medicina de Urgencias. Madrid: Elsevier, 2003. Cap.159, p. 22072216, cap. 145 p. 2087-2103. 4. Curso de Toxicologa Clnica. Pamplona Junio 2002. Departamento de Salud. Docencia e Investigacin de Gobierno de Navarra. 5. Carrasco Jimnez M S, Paz Cruz J A, Tratado de Emergencias Mdicas. Madrid: Aran, 2000.

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INTOXICACIN POR FARMACOS CARDIOACTIVOS DE USO FRECUENTE (DIGOXINA, B-BLOQUEANTES Y ANTAGONISTAS DEL CALCIO) I. INTOXICACION POR DIGITAL Consideraciones iniciales Las intoxicaciones crnicas y agudas siguen siendo frecuentes a pesar de la experiencia con la digital desde hace siglos. Hay que distinguir la intoxicacin aguda voluntaria en intencionalidad suicida o accidental, de la intoxicacin crnica por sobredosificacin teraputica. Evaluacin diagnstica Los signos y sntomas de una intoxicacin por digital son inespecficos. Los ms frecuentes son nuseas, anorexia, fatiga y alteraciones visuales. Se describen alteraciones: Digestivas: nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal. Neurolgicas: vrtigos, cefalea, confusin, desorientacin, alucinaciones visuales y auditivas, somnolencia, parestesias y neuralgias, afasia, convulsiones Oftalmolgicas: visin borrosa, fotofobia, cromatopsia, diplopia. Cardacas: puede producir casi cualquier arritmia o bloqueo de la conduccin, y las bradicardias son tan frecuentes como las taquicardias. Ninguna arritmia es especfica de la digital. La intoxicacin crnica es de inicio insidioso y se asocia a alta mortalidad, favorecida por la enfermedad cardiaca de base. Se asocia a potasio normal o bajo de base. Es ms frecuente en pacientes ancianos y a menudo hay que utilizar fragmentos Fab como tratamiento. En la intoxicacin aguda la mortalidad es ms baja, generalmente afecta a pacientes ms jvenes. La ausencia de cardiopata disminuye la morbimortalidad y a menudo no va a precisar tratamiento con Fab (hay excepciones). Se asocia a potasio normal o elevado. Hay que considerar una intoxicacin digitlica en cualquier paciente con alteraciones digestivas o visuales, que presente arritmias o alteraciones de la conduccin. La concentracin de digital en el estado estacionario se correlaciona con la gravedad de la intoxicacin y debe utilizarse para el clculo de antdoto. (Pico mximo: 1,5 2 horas, concentracin estacionaria: 6-8 horas de una dosis) Los niveles txicos en sangre son superiores a 2 ng/ml para digoxina. Una concentracin menor de 1 ng/ml excluye la intoxicacin. Dosis letal 2-10 mg. Actitud teraputica Desde 1986 se dispone de fragmentos Fab de anticuerpos especficos antidigoxina. A) Tratamiento sintomtico: Monitorizacin de ECG: Si hay bradicardia dar atropina o marcapasos provisional, mejor externo (solo si la bradicardia es muy sintomtica ya que el miocardio en el paciente intoxicado est hiperexcitado y el marcapasos intracavitario podra desencadenar FV). Si hay arritmias ventriculares: Fenitona o lidocana (Antiarrtmicos Ia contraindicados). Correccin electroltica: corregir el potasio, (hiper o hipopotasemia). No dar calcio para corregir el potasio. B) Tratamiento especfico - Evacuacin gstrica en la primera hora postingesta - Carbn activado si no hay vmitos - Depuracin renal y extrarrenal son intiles para digoxina (Digitoxina hemoperfusin) ANTIDOTO: Anticuerpos antidigital (80 mg/ampolla)

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Est indicado en intoxicacin comprobada por digital, con digoxinemia elevada que pone en peligro la vida por trastornos graves del ritmo o la conduccin, con compromiso hemodinmico, que no responde a tratamiento convencional y/o marcapasos. La mejor indicacin es una intoxicacin aguda con potasio elevado. Factores que apoyan su administracin son: edad superior a 70 aos, kaliemia> 6 mg/l. digoxinemia superior a 15 ng/ml, I. Renal y enfermedad cardiaca previa avanzada y grave. ADMINISTRACION 1. Test cutneo: 1 gota de AC Reaccin a los 10 minutos (reaccin alrgica en 1% de casos). 2. Pauta de administracin. a. Dosis total conocida: N viales = dosis x F/K F = Factor de biodisponibilidad (0,8 comp. digoxina, 1 digitoxina y solucin alcohlica de digoxina). K = Capacidad neutralizante de antdoto =1 b. Dosis desconocida/concentracin sangunea conocida. N viales = concentracin (gr/l x Vd x peso (kg)/k Vd= volumen de distribucin Digoxina 5,6 l/kg (12-15 l/kg en R.N) Digitoxina 0,56 l/kg. c. Si la dosis y la concentracin son desconocidas se administran 800 mg (10 viales) d. En parada cardiaca por intoxicacin digitlica pueden administrarse 20 viales en embolada sin diluir. Diluir la dosis necesaria en 20 ml. de s.f. y posteriormente diluir esta mezcla en 400 ml de s.f. / pasar en 1 hora. La respuesta inicial se produce a los 60 minutos y se completa a las 4 horas. Repetir a las 4 horas si la respuesta ha sido parcial Si no hay respuesta: mala indicacin, arritmia de otro origen o situacin cardiolgica previa en fase de insuficiencia refractaria. Su disponibilidad es escasa por alto precio y temprana caducidad. Criterios de ingreso Todos los pacientes intoxicados por digital deben ser ingresados para monitorizacin continua y tratamiento expectante. II. INTOXICACIN POR BETA BLOQUEANTES Consideraciones iniciales Son frmacos inotropo y cronotropo negativos. Tienen absorcin rpida y su volumen de distribucin y su unin a protenas es variable. Los sntomas pueden ser precoces (1hora postingesta) Evaluacin diagnostica. Provocan hipertensin y bradicardia. Adems pueden producir bloqueos AV, broncoespasmo, EAP e hipoglucemia. Actitud teraputica en urgencias Vaciamiento gstrico precoz (si hay bradicardia se debe administrar atropina previa al lavado para no agravar la bradicardia por efecto vagal). Carbn activado: administrar dosis repetidas Glucagon: se debe usar si hay hipotensin, bradicardia o alteracin de la conduccin (ante la duda es mejor utilizarlo). Dosis inicial 0.1 mg/kg IV en 3 minutos, seguido de perfusin

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0.07mg/kg/hora, mximo 10 viales en el adulto. Si no hay respuesta usar adrenalina 1g/kg/min o Dopamina. Si hay convulsiones: Difenilhidantona, diacepan o fenobarbital. Si hay hipoglucemia: S. Glucosado Hemodilisis: Atenolol, sotalol, nadolol y acebutolol Criterios de ingreso Todos los pacientes con intoxicacin por -bloqueantes requieren ingreso. En UCI si tienen sntomas graves, si no en observacin de urgencias durante 24 horas (sotalol 48 h) III. INTOXICACIN POR ANTAGONISTAS DEL CALCIO Consideraciones iniciales Su mecanismo comn de accin es la inhibicin de la entrada de calcio y sodio en la clula, afectando a la conduccin sino-auricular y A-V, tambin producen vasodilatacin. EVALUACIN DIAGNSTICA Producen toxicidad cardiovascular: Bloqueo A-V, I. cardiaca, hipotensin, shock, alteraciones del SNC: convulsiones, confusin y coma e hiperglucemia. Se debe canalizar una va venosa y tomar muestra para anlisis de glucosa y electrolitos y hacer ECG. ACTITUD TERAPUTICA La evacuacin gstrica puede estar indicada a las 4-6 horas de la ingesta porque si se produce leo, su absorcin se enlentece. Se puede administrar carbn activado en dosis repetidas (3dosis). Los emticos estn contraindicados. Las tcnicas de depuracin renal o extrarrenal no son tiles. El nico antdoto disponible son las sales de calcio (gluconato y cloruro), pero la respuesta real a su administracin es pobre. Es un tratamiento complementario a otros frmacos. Si hay hipotensin y shock administraremos agonistas (Dopa, norepinefrina). Podemos administrar glucagn, 4-animopiridina, baln de contrapulsacin Si hay trastornos de conduccin: agonistas (Isoprenalina) o marcapasos (2 opcin) La atropina y las sales de calcio son poco eficaces pero se pueden utilizar. La atropina hasta 3 mg en adultos y el cloruro de calcio 10-20 ml al 1% en 5-10 minutos y despus infusin 5-10 ml/hora. Criterios de ingreso Todo paciente con intoxicacin por antagonistas del calcio debe quedar ingresado con monitorizacin. BIBLIOGRAFIA 1. Oses I, Burillo Putze G, Munn P. INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS (I). TOXICOLOGIA CLINICA. Anales del Sistema Sanitario de Navarra 2003. Vol 26. suplemento1:49 2. INTOXICACIONES AGUDAS. Protocolos de tratamientos. rea de Vigilancia Intensiva. Unidad de toxicologa. Servicio de Urgencias. HOSPITAL CLINICO DE BARCELONA. 3 Edicin (octubre 2000)

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3. Patologa medioambiental y toxicolgica. . En: Marx j, Hock Berger l, Walls R Chairman, Rosen. Medicina de Urgencias. Madrid: Elsevier, 2003. Cap.146, p. 21032115, cap. 145 p. 2087-2103. 4. Curso de Toxicologa Clnica. Pamplona Junio 2002. Departamento de Salud. Docencia e Investigacin de Gobierno de Navarra. 5. Carrasco Jimnez M S, Paz Cruz J A, Tratado de Emergencias Mdicas. Madrid: Aran, 2000.

DIRECCIONES DE INTERNET 1. Estrategia de bsqueda www.us.es/toxicologia/buscatox.htm de informacin Seccin toxicolgica. toxicologa http:// clnica:

2. Asociacin espaola Toxicologa. http://wzar.unizar.es/stc/index.htm

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INTOXICACIN POR OTROS FARMACOS (Teofilina y Antiepilpticos) I. INTOXICACIN POR TEOFILINA Consideraciones iniciales La teofilina es un metil-xantina ampliamente utilizada como broncodilatador. Su absorcin oral es completa y se alcanzan niveles a la 1-2 h post-ingesta de productos de liberacin rpida y a las 4-6 h de los de liberacin retardada. Su margen teraputico es estrecho. Dosis Txica: 10mg/kg de peso Niveles teraputicos: 10-20g/ml Niveles txicos: >20g/ml, siendo grave si > 50 g/ml y potencialmente mortal si > 100 g/ml. Evaluacin diagnstica Con dosis teraputicas puede haber manifestaciones como nuseas, dispepsia, diarrea, temblores, cefalea, insomnio, irritabilidad, taquicardia sinusal. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son digestivas, neurolgicas y cardiovasculares. Las manifestaciones txicas son ms graves y precoces en pacientes con antecedentes de cardiopata, hepatopata, ancianos, ingesta de productos de liberacin retarda, hipocaliemia o acidosis metablica. Sntomas cardiovasculares: extrasstoles, taquicardia, fibrilacin auricular y arritmias ventriculares. Sntomas neurolgicos: inquietud, hiperexcitabilidad, descenso del umbral convulsivo con difcil control de convulsiones. Sntomas gastrointestinales: aumento de nuseas y vmitos, dolor abdominal, hemorragia digestiva. Alteraciones metablicas: hipocaliemia, acidosis lctica, cetosis. Se debe colocar una va venosa, solicitar anlisis de niveles sanguneos de teofilina y monitorizar ECG. Actitud teraputica Lavado gstrico y carbn activado en dosis inicial de 50 g, repitiendo 30 g cada 4 horas hasta un mximo de 24 h (en formas retard). Asociar un catrtico (sulfato de magnesio o de sodio 30 g en solucin acuosa), en una sola dosis, para evitar el estreimiento. Si hay convulsiones: Diacepam I.V., Fenobarbital Fenitona. Si se produce status epilptico estas medidas no suelen ser eficaces y se requiere anestesia general. (Contraindicada carbamacepina). Si hay arritmias: Lidocana a dosis de 50 mg en bolo y repeticiones hasta 200 mg, si hay arritmias ventriculares. Resto de arritmias aplicar su tratamiento habitual. La hemoperfusin: es el tratamiento de eleccin. (Es ms eficaz utilizando cartuchos de Carbn activado): Indicada si cifras superiores a 100 g/ml o con cifras entre 60-100 g/ml con signos de gravedad. (Si es bien tolerado no precisa). No indicada con cifras menores de 30 g/ml. Si no puede realizarse hemoperfusin, hacer hemodilisis. No hay antdoto y la diuresis forzada es ineficaz. Monitorizar ECG y vigilar a los pacientes con niveles txicos, aunque estn asintomticos, y a los que tienen factores de riesgo. Repetir niveles cada 6horas hasta que sean normales. Criterios de ingreso Todo paciente intoxicado por Teofilina debe ingresar hasta que se normalicen los niveles de frmaco. INTOXICACIN POR ANTIEPILEPTICOS

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Las intoxicaciones por estos frmacos suelen ser accidentales, generalmente por sobre dosificacin en pacientes epilpticos. En este caso, la intoxicacin suele ser leve. Pero tambin existen casos con fines suicidas. Niveles de antiepilpticos ms frecuentes Fenitona10-20 g/ml Valproato50-100 g/ml Carbamacepina.4-12 g/ml Fenobarbital..10-40 g/ml II. FENITONA La gravedad de intoxicacin depende la dosis y de la va de administracin: Va oral: nistagmus, nuseas, vmitos, ataxia, diplopia, disartria, letargia, a veces irritabilidad. En intoxicaciones severas (niveles <40 g/ml) coma y depresin respiratoria, ms raramente convulsiones paradjicas y toxicidad cardiovascular. Va intravenosa: arritmias ventriculares e hipotensin, sobre todo en administraciones rpidas. Es conveniente monitorizacin cardiaca del enfermo en caso de impregnacin IV, as como realizarla en un tiempo no inferior a 1 hora.

Actitud teraputica Medidas de soporte para corregir la hipotensin (sueroterapia y si es preciso drogas vasoactivas). Lavado gstrico y Carbn activado a dosis repetidas (50 g cada 4 h durante 24 h) Tratamiento especfico de las arritmias, si las hubiera. Criterios de ingreso Todos los pacientes intoxicados deben ingresar. Si existen arritmias cardiacas, depresin severa de la conciencia o niveles en sangre altos valorar ingreso en UVI. III. VALPROATO Muchas de las manifestaciones de este cuadro pueden ser retardadas y son fundamentalmente neurolgicas: disminucin del nivel de conciencia, miosis, hiporreflexia, mioclonias, depresin respiratoria, lo cual nos puede confundir con una intoxicacin por opiceos. Tambin aparecen: - Convulsiones paradjicas, edema cerebral - Hipernatremia, hipocalcemia, acidosis metablica - Anemia, trombocitopenia, alteraciones en la coagulacin, hipertransaminasemia (la hepatotoxicidad grave en las intoxicaciones agudas es rara) Actitud teraputica Medidas de soporte bsico. Lavado gstrico y Carbn activado (50g cada 4 h durante 24h). Naloxona 1 ampolla iv diluida a pasar en 2 minutos. Los resultados son discordantes, pero se recomienda utilizarla, ya que es inocua, sobre todo si hay duda sobre la ingesta de opiceos. Si hay convulsiones: Diacepam 10 mg IV lentamente, repitiendo si es necesario. Si hay edema cerebral: Manitol al 20% (250 ml en 30 minutos) y Dexametasona 12 mg iv y posteriormente 4 mg/ 6 horas iv.

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Si hay acidosis: Bicarbonato 1 mEq/Kg en la primera dosis a pasar en 30 minutos, posteriormente ajustar la dosis segn controles. Hemoperfusin o dilisis si niveles> 10.500 g/ml Criterios de ingreso Los pacientes intoxicados deben ingresar en observacin. Se valorar UCI si existe intoxicacin o clnica grave. IV. CARBAMACEPINA Estructuralmente est relacionada con los antidepresivos tricclicos y tiene cierta actividad anticolinrgica, por lo que puede producir nistagmus, oftalmopleja, crisis oculogiras, midriasis, depresin del nivel de conciencia y respiratoria. Tambin podemos encontrar arritmias diversas, prolongacin del QT y del QRS, hipotensin arterial, leo, hiponatremia Actitud teraputica Medidas de soporte cardiocirculatorio. Lavado gstrico y Carbn activado a dosis (50 g cada 4h durante 24 h). Tratamiento sintomtico de las complicaciones que surjan: Si se presentan cardiotoxicidad o neurotoxicidad severas hemoperfusin o dilisis. Criterios de ingreso Ingreso hospitalario de todo paciente intoxicado. Monitorizacin cardiaca si hay signos de cardiotoxicidad valorar ingreso en UCI. V. FENOBARBITAL (vase captulo intoxicacin por psicofrmacos: Barbitricos). BIBLIOGRAFIA 1. Munn P, Saenz Bauelos J J, Izura J J, Burillo Putze G, Nogu S. INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS (II). TOXICOLOGIA CLINICA. Anales del Sistema Sanitario de Navarra 2003. Vol 26. suplemento1:65 2. INTOXICACIONES AGUDAS. Protocolos de tratamientos. rea de Vigilancia Intensiva. Unidad de toxicologa. Servicio de Urgencias. HOSPITAL CLINICO DE BARCELONA. 3 Edicin (octubre 2000) 3. Curso de Toxicologa Clnica. Pamplona Junio 2002. Departamento de Salud. Docencia e Investigacin de Gobierno de Navarra. 4. Carrasco Jimnez M S, Paz Cruz J A, Tratado de Emergencias Mdicas. Madrid: Aran, 2000.

DIRECCIONES DE INTERNET Estrategia de bsqueda de informacin toxicolgica. http:// www.us.es/toxicologia/buscatox.htm Asociacin espaola Toxicologa. Seccin toxicologa clnica: http://wzar.unizar.es/stc/index.htm

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