FICHA DE INGRESO PACIENTE Y CONSENTIMIENTO INFORMADO

Numero de Ingreso________________ (uso exclusivo Fomentas)

Fecha Ingreso_________________________________________________

DATOS TERAPEUTA
Nombre
Completo___________________________________________________________________
______
RUT__________________________________ Nombre
terapia_____________________________________

DATOS PACIENTE
Nombre
Completo___________________________________________________________________
______
RUT___________________________ Tipo de prestador de
Salud________________________________
Direccin___________________________________________________________________
________________
Comuna_________________________________
Telfono_________________________________________
Correo
electrnico__________________________________________________________________
_______
Fecha de Nacimiento_________________________ Estado
civil_________________________________
Genero____________________________ Derivacin terapia
anterior____________________________

CONSENTIMIENTO
A travs del presente documento acepto de manera voluntaria a
someterme a la terapia y/o tratamiento tomando conocimiento de:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Incompatibilidades de la terapia
Interaccin con otros tratamientos y/o patologas
Riesgos de la terapia a la que ser sometido
Duracin del tratamiento
Confidencialidad de mis datos y registro clnico
Costos del tratamiento
Generalidades de la terapia

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Firma paciente
Terapeuta

Firma