EPICRISIS

INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL.

HOSPITAL JOSE CARRASCO ARTEAGA.
NOMBRES COMPLETOS: CARPIO MARIN DOLORES
SEXO: FEMENINO
EDAD: 68 AOS
HCL: 587336
CL: 0100817014
FECHA INGRESO: 16/09/2016
FECHA EGRESO: 20/09/2016
DIAS HOSPITALIZACION: 5
1. HISTORIA CLINICA
NOMBRE: CARPIO MARIN DOLORES
EDAD: 68 AOS
SEXO: FEMENINO
ESTADO CIVIL: DIVORCIADA
OCUPACION: PROFESORA ( JUBILIDA)
LUGAR DE PROCEDENCIA: CUENCA
LUGAR RESIDENCIA: CUENCA
RELIGION: CATOLICA
INSTRUCCION: SUPERIOR
ETNIA: MESTIZA
FECHA DE INGRESO: 2016/09/16
MOTIVO DE CONSULTA: ALZA TERMICA + DOLOR ABDOMINAL.
ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE REFIERES QUE HACE DESDE HACE 1 AO Y 4 MESES
APROXIMADAMENTE PRESENTA TINTE ICTERICO EN PIEL Y MUCOSAS, ACOMPAADO DE
ORINA DE COLOR OSCURO Y DEPOSICIONES DE COLOR CLARO, ACUDE A MEDICO EL MISMO
QUE LE DIAGNOSTICA DE UN SINDROME COLESTASICO SOLICITANDO EXAMENES
COMPLEMENTARIOS SIENDO DIAGNOSTICADA DE ADENOCARCINOMA DE PANCREAS + METS
HEPATICAS.
INICIO 1 LINEA PARA ENFERMEDAD AVANZADA EL 4/6/15 CON ESQUEMA
CARBOPLATINO/GEMCITABINA. HA REALIZO 10 CICLOS DE QT CON BUENA TOLERANCIA
ULTIMA TAC SE EVIDENCIA BUENA RESPUESTA TANTO CLINICA DE IMAGEN Y MARCADOR
TUMORAL ESTABLE ULTIMA TAC DE CONTROL SE EVIDENCIA ESTABILIDAD DE LA ENFERMEDAD
SE EVIDENCIA DOS IMAGENES A NIVEL PULMONAR DE 4 MM CON MARCADOR TUMORAL EN
AUMENTO TAC DE CONTROL SE EVIDENCIA PROGRESION A NIVEL HEPATICO Y A NIVEL DE
RETROPERITONEO POR LO QUE SE DECIDE INICIAR CON TTO DE TIPO PALIATIVO, ULTIMA
QT RECIBIDA 23 AGOSTO: GEMCITABINA 1500MG. PCTE EN PROGRESION DE LA ENFERMEDAD
ACUDE A CONTROL POR CONSULTA EXTERNA EL DIA DE HOY POR PRESENTAR HACE 24 HORAS
DOLOR ABDOMINAL MAS NAUSEA QUE NO LLEVA AL VOMITO, MAS ALZA TERICA. CON
RESULTADOS DE LABORATORIO CON LEUCOCITOSIS Y BILIRRUBINA LEVEMENTE ELEVADA POR
LO QUE SE DA SU INGRESO PARA MANEJO CLINICA MAS ANTIBIOTICOTERAPIA POR SOSPECHA
DE CUADRO INFECCIOSO DE VESICULA.
ANTECEDENTES PERSONALES
- HIPERTENSION ARTERIAL DIAGNOSTICADA HACE UNOS 4 AOS TRATAMIENTO CON LOSARTAN
100MG QD EN LAS MAANAS.
-DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE UN MES PARA LO CUAL SE
ADMINISTRA METFORMINA. EN DOSIS NO ESPECIFICADA
ANTECEDENTES QUIRURGICOS: COLECISTECTOMIA HACE 8 AOS
ANTECEDENTES FAMILIARES: NO REFIERE
HABITOS: NINGUNO
ALERGIAS: NINGUNA

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES: T. 36,1 FC: 87 TA: 124/77 SATO2 : 90% CON FIO2 21%
TALLA: 1.57 PESO:59 KG SUPERFICIE CORPORAL 1.63M2 CLCR:
APARIENCIA GENERAL: BUENA
ACTIVIDAD PSICOMOTORA: CONSERVADA.
FASCIES: REGULAR
PIEL: CALIENTE, NORMOELASTICA, MODERADA CANTIDAD DE PANICULO ADIPOSO.
CABEZA: NORMOCEFALICA
OJOS: ISOCORICOS, NORMORREACTIVAS, CONJUNTIVAS NORMALES.
BOCA: MUCOSAS ORALES SEMIHUMEDAS.
CUELLO: SIMETRICO, NO SE PALPAN ADENOPATIAS
TORAX: ELASTICIDAD Y EXPANSIBLIDAD CONSERVADO, BUENA TRANSMISION DE
VIBRACIONES. MURMULLO VESICULAR CONSERVADO
AUSENCIA DE MAMA IZQUIERDA PRESENCIA DE CICATRIZ 3CM APROXIMADAMENTE.
CORAZON: R1 Y R2, SINCRONICOS CON EL PULSO SE AUSCULTAN LOS CUATROS FOCOS
CARDIACOS NORMALES.
ABDOMEN: RUIDOS HIDROAEREOS CONSERVADOS. BLANDO, DEPRESIBLE, Y NO DOLOROSO
A LA PALPCION. TORAX TIMPANICO EN TODA SU EXTENSION SIN ALTERACION.
NEUROLOGICO: PACIENTE CONCIENTE, ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA,
FUERZA MUSCULAR: CONSERVADA, PARES CRANEALES SIN ALTERACION, SIN SIGNOS
MENINGEOS.
IP DX: ADENOCARCINOMA DE PANCREAS + METS HEPATICAS +MTS OSEAS + PULMONARES
HTA + DMT2
2. RESUMEN DE EVOLUCION Y COMPLICACIONES

PACIENTE
TRAS VALORACION INGRESA PARA MANEJO CLINICO,
PERMEANECE
CON FEBRICULAS EN PARACLINICOS SE EVIDENCIA
LUECOCITOSIS MAS NUETROFILIA, HIPERBILIRRUBINEMIA A EXPENSAS DE
LA DIRECTA, PCR ELEVADO.
19/09 ES EVALUADA POR
GASTRENTEROLOGIA QUE INDICA LA REALIZACION DE UNA CPRE CON
COLACION DE PROTESIS METALICA EN COLEDOCO , PACIENTE TRAS
PROCEDIMINETO REALIZADO CON XITO LA PACIENTE PERMANECES
ESTABLE CON LEVES MOLESTIAS DIGESTIVAS, 20/09 PACIENTE ESTABLE
POR LO QUE SE DECIDE SU ALTA MEDICA
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
16/09:
PCR CUANTITATIVO ULTRASENSIB..: 99.800
Leucocitos (WBC)................: 11.29
Hemoglobina (HGB)...............: 11.0
Hematocrito (HCT)...............: 33.4
Volumen copr. medio (MCV).......: 98.5
Conc. media hemog. (MCH)........: 32.4
Conc. corp. media (MCHC) hemo...: 32.9
Dimetro glob. medio (RDW)......: 64.4
Volumen medio plaquetario MPV..: 9.2
Monocitos.......................: 1.39
Eosinfilos.....................: 0.07
Linfocitos......................: 1.94
Neutrofilos.....................: 7.88
Basfilos.......................: 0.01
Plaquetas.......................: 322
Recuento de glbulos rojos......: 3.39
Monocitos %.....................: 12.3
Eosinofilos %...................: 0.6
Linfocitos %....................: 17.2

Neutrofilos %...................: 69.8

Basofilos %.....................: 0.1
NA..............................: 133
K.............................. : 4.83
CL..............................: 90
UREA............................: 65
CREATININA......................: 2.29
BILIRRUBINA TOTAL...............: 1.99
BILIRRUBINA DIRECTA.............: 1.21
BILIRRUBINA INDIRECTA...........: 0.78
AST (SGOT)......................: 36
ALT (SGOT)......................: 48
LDH.............................: 339
FOSFATASA-ALKALINA..............: 296
GGT.............................: 301
PROTEINA TOTALES................: 7.0
ECOGRAFIA ABDOMINAL
HIGADO DE FORMA TAMAO Y HETEROGEO, EN SU INTERIOR SE OBSERVAN
VARIAS IMAGENES QUISTICAS EN EL LOBULO DERECHO LAS MAYORES MIDEN
16 X 13 MM Y 11 X 12 MM. AVASCULARES AL DOPPLER.
COLEDOCO DILATADO MIDE 15.3 MM.
VESICULA CO PARED MIDE 4.6 MM. CON BARRO BILIAR EN SU INTERIOR.
PANCREAS NO VISULAIZADO POR INCMRENTO DEL PATRON GASEOSO.
BAZO ECOESTRUCTURA CONSERVADA.
RIONES FORM ATAMAO Y ECOGENICIDAD CONSERVADA SIN LITOS NI ECTASIAS
VEJIGA SIN REPLECION.
NO S EOBSERVA LIQUIDO LIBRE EN CAVIDAD ABDOMINAL.
18/09
PROCALCITONINA 0.46
Leucocitos (WBC)................: 9.01
Hemoglobina (HGB)...............: 9.6
Hematocrito (HCT)...............: 28.9
Volumen copr. medio (MCV).......: 98.6
Conc. media hemog. (MCH)........: 32.8
Conc. corp. media (MCHC) hemo...: 33.2
Dimetro glob. medio (RDW)......: 62.5
Volumen medio plaquetario MPV..: 9.2
Monocitos.......................: 0.98
Eosinfilos.....................: 0.03
Linfocitos......................: 1.71
Neutrofilos.....................: 6.27
Basfilos.......................: 0.02
Plaquetas.......................: 291
Recuento de glbulos rojos......: 2.93
Monocitos %.....................: 10.9
Eosinofilos %...................: 0.3
Linfocitos %....................: 19.0
Neutrofilos %...................: 69.6
Basofilos %.....................: 0.2
BILIRRUBINA TOTAL...............: 2.58
BILIRRUBINA DIRECTA.............: 1.73
BILIRRUBINA INDIRECTA...........: 0.85
AST (SGOT)......................: 85
ALT (SGOT)......................: 62
LDH.............................: 371

GGT.............................: 415
PROTEINA TOTALES................: 5.7
ALBUMINA........................: 3.0
19/09 ECOGRAFIA ABDOMINAL
HIGADO DE TAMAO FORMA Y ECOGENICIDAD CONSERVADA, HETEROGENEO POR LA P
RESENCIA DE IMAGENES REDONDEADAS HIPOECOGENICAS, DE BORDES DEFINIDOS
AVASCULARES AL DOPPLER,EN LOS SEGMENTOS V,VI,VII, EL MAYOR DE ELLOS
MIDE 8MM.OTRA IMAGEN REDONDEADA, HIPERECOGENICA, BORDES IRREGULARES
A NIVEL DEL SEGMENTO VIII, SIN VASCULARIDAD AL DOPPLER COLOR, MIDE 22
MM APROXIMADAMENTE. IMAGENES EN RELACION A PROBABLES METS
EN SEGMENTO VI, SE OBSERVA IMAGEN REDONDEADA ANECOICA, BORDES DEFINIDO
S, CON REFUERZO ACUSTICO POSTERIOR, MIDE 17MM, EN RELACION A QUISTE SI
MPLE
DISCRETA DILATACION DE VIA BILIAR INTRAHEPATICA
VESICULA DISTENDIDA, CON PRESENCIA DE BARRO BILIAR, PARED REGULAR
MIDE 3MM
COLEDOCO DE DIAMETRO INCREMENTADO, MIDE APROXIMADAMENTE 19MM EN TERCIO
MEDIO Y SUPERIOR, NO SE OBSERVA IMAGENES EN SU INTERIOR. TERCIO INFERI
OR NO VALORADO POR INTERPOSICION GASEOSA
CABEZA DE PANCREAS INCREMENTADA DE TAMAO, MIDE 36 MM APROXIMADAMENTE
CONDUCTO DE WIRSUNG DILATADO, MIDE 8MM
BAZO HOMOGENEO, SIN ALTERACIONES,TAMAO NORMAL , 90MM
RIONES EN SITUACION HABITUAL, DE FORMA Y TAMAO NORMAL,
PARENQUIMA DE GROSOR Y ECOGENICIDAD CONSERVADA, SIN LITOS NI ECTASIAS.
VEJIGA:SIN REPLECION PARA VALORACION
CONSIDERE
METS HEPATICOS.COMPLEMENTAR CON TAC ABDOMINAL TRIFASICO
BARRO BILIAR
COMPLEMENTAR CON COLANGIORESONANCIA
INTERCONSULTAS
INTERCONSULTA GASTRENTEROLOGIA
PACIENTE DE 67 AOS CON APP DE HTA CON DMT2 CON DG DE ADENOARCINOMA MODERADAMEN
TE DIFERENCIADO POR BP DE PAPILA MAYOR E IV( MTS HEPATICAS Y RETROPERITONEO)+
IRA. CA DDE CABEZA DE PANCREAS ESTADIO 4. PTE HACE UN AO SE COLOCO UN STENET
PASTICO TIPO AMTERDAM EL CUAL NUNCA FUE REVISADO POSTERIORMENTE PTE PRESENTA AL
SE NOS INTERCONSULTA POR PRESENTAR ICTERICA E ICTERICA EN ECO CONDUCTO COLEDCO
DILATADO 19 MM Y CONDUCTO PACNCREATICO 8 MM, SE SOSPECHA COLANGITIS POR OBSTRU
CCION MALINGA DE CONDUCTO COLEDOCO SECUNDARIO A SU CA DE CABEZA DE PACNREAS
PLAN: REALIZAR CPRE PARA COLOCACION DE PROTESIS METALICA AUTOEXPANDIBLE PALEATI
VA
TRATAMIENTO HOSPIATALARIO:
1. DIETA PARA DIABETICO 1500KCAL
2. CSV C8H
3. CIE Y BH
4. GLICEMIAS TID CON CORRECCION AL 50% EN GLICEMIAS SOBRE 180MG/DL
5. CURVA TERMICA CADA 4 HORAS
6. SOLUCION SALINA 0,9% 1000CC PASAR A 40ML/H
7. OMEPRAZOL 40MG VO QD
8. AMPICILINA MAS SULBACTAM 1,5 VO C8H
9. LOSARTAN 100MG VO QD
6. CONDICIONES DE EGRESO:
CONDICION: MEJORADA
EVOLUCION: BUENA
PRONOSTICO: INCIERTO
7. DIAGNOSTICO DE INGRESO

HTA+ DMT2 + ADENOCARCINOMA MODERADAMENTE DIFERENCIADO POR BP DE PAPILA MAYOR E IV

(MTS HEPATICAS Y RETROPERITONEO) + IRA
8. DIAGNOSTICO DE EGRESO:
HTA+ DMT2 + ADENOCARCINOMA MODERADAMENTE DIFERENCIADO POR BP DE PAPILA MAYOR E IV
(MTS HEPATICAS Y RETROPERITONEO) + IRA
10. INDICACIONES AL ALTA:
1. MHD
2. OMEPRAZOL 20 MG VO QD POR 10 DIAS
3. ONDASENTRON 1 TAB VO C8HPOR 3 DIAS
4. AMPICILINA MAS SULBACTAM 1,5 VO C8H POR 7DIAS
5. CONTROL POR CONSULTA EXTERNA CON DRA. JARAMILLO 29 SEPT CON BHC, PERFIL
RENAL Y PERFIL HEPATICO.
MD.
INT. COBOS