NUEVA DISTRIBUCIN DE DISCOGRAMAS BRITANIA

Sistema de multidiscos utilizados para pruebas de susceptibilidad a los agentes antimicrobianos (antibiogramas).
Para uso de diagnstico in vitro.

INTRODUCCIN

La prueba de sensibilidad a los antimicrobianos por el mtodo de difusin con discos permite categorizar a las
bacterias aisladas en un proceso infeccioso en: sensible, resistente o de sensibilidad intermedia a una gran variedad
de agentes antimicrobianos. Para realizar la prueba, discos o multidiscos de papel de filtro impregnados con una
cantidad especfica del agente antimicrobiano, se aplican sobre la superficie de un medio con agar que ha sido
inoculado con el microorganismo en ensayo. La droga en el disco, difunde a traves del agar. A medida que la
concentracin de agente antimicrobiano se aleja del disco disminuye en forma logartmica, creando un gradiente del
antibitico en el medio con agar alrededor del disco. Concomitantemente con la difusin de la droga, la bacteria que
fue inoculada en la superficie del medio de cultivo y no fue inhibida por la concentracin del agente antimicrobiano,
contina multiplicandose y formando un crecimiento visible. En las reas donde la concentracin de la droga es
inhibitoria, no hay crecimiento, formando una zona de inhibicin alrededor de cada disco. El tamao de la zona de
inhibicin est influenciado por la difusin del agente antimicrobiano a travs del agar y vara con las diferentes
drogas. El tamao de la zona, sin embargo, es inversamente proporcional a la CIM (Concentracin Inhibitoria
Mnima). Los criterios recomendados para interpretar los dimetros de las zonas de inhibicin, se observan en las
tablas de las pruebas de sensibilidad. El mtodo estandarizado recomendado por el Subcomit de pruebas de
Sensibilidad a los Antimicrobianos de la CLSI (Ex NCCLS) se basa en el mtodo originalmente descripto por Kirby Bauer y cols. Los sistemas de multidiscos utilizados para las pruebas de susceptibilidad a los agentes
antimicrobianos, se encuentran ampliamente difundidos, constituyendo una herramienta til para la eleccin de una
quimioterapia antimicrobiana adecuada. A fin de asegurar su correcto desempeo, se ha unificado criterio con las
autoridades sanitarias en cuanto al nmero y distribucin de discos presentes en los sistemas. Por tal motivo,
presentamos las nuevas series de discogramas Britania, conteniendo cada serie, seis antimicrobianos para ser usado
en placas de Petri de 90 mm. La distancia, ha sido establecida en 24 mm de centro a centro respetando una
distancia igual o superior a 14 mm entre disco y borde de la placa. La eleccin de los antimicrobianos en las
distintas series de discogramas, se basa en recomendaciones nacionales e internacionales, tomando como base los
estudios de resistencia bacteriana y las drogas presentes en nuestro pas. Caja conteniendo 25 y 50 discogramas
segn el siguiente detalle, con seis antimicrobianos cada serie.

Serie IU Ambulatoria

Serie IU Hospitalaria

CIP

5 g

Ciprofloxacina

AMN

10 g

Ampicilina

CEF

30 g

Cefalotina

NIT

300 g

AMS

10/10 g

TMS

1,25/23,75g

AKN

30 g

TAZ

100/10 g

CAZ

30 g

Ceftacidima

CTX

30 g

Cefotaxima

Ampicilina/Sulbactama
GEN

10 g

Gentamicina

Nitrofurantona

Trimetoprima/Sulfametoxazol
OFX

Serie IU Adulto

5 g

Amicacina
Piperacilina/Tazobactama

Ofloxacina

Serie IU Peditrico

NOR

10 g

Norfloxacina

CEF

30 g

Cefalotina

GEN

10 g

Gentamicina

GEN

10 g

Gentamicina

CEF

30 g

Cefalotina

AMS

10/10 g

NIT

300 g

AMS

10/10 g

TMS

1.25/23.75g

Nitrofurantona

TMS
1.25/23.75g
Ampicilina/Sulbactama
CTX
30 g
Trimetoprima/Sulfametoxazol
NIT
300 g

Serie para Estafilococos grupo A

PEN

10 U

Penicilina

OXA

1 g

Oxacilina

ERY

15 g

Eritromicina

CLI

2 g

Clindamicina

TMS

1.25/23.75g

VAN

30 g

IMP

10 g

Imipenem

GEN

10 g

Gentamicina

CAZ

30 g

Ceftacidima

AMS

10/10 g

CTX

30 g

TMS

1.25/23.75g

AZT

30 g

Aztreonam

PIP

100 g

Piperacilina

CMP

30 g

Cloranfenicol

C/S

75/30 g

COL

10 g

Colistina

CXM

30 g

Cefuroxima

Cefotaxima
Nitrofurantona

LEV

5 g

Levofloxacina

GEN

10 g

Gentamicina

RFA

5 g

Rifampicina

30 g

Minociclina

30 g

Cloranfenicol

30 g

Teicoplanina

Serie Bacilos Gram Negativos

BGN2
MEM

10 g

CIP

5 g

TAZ
100/10 g
Ampicilina/Sulbactama
FEP
30 g
Cefotaxima
CEF
30 g
Trimetoprima/Sulfametoxazol
AKN
30 g

Serie Bacilos Gram Negativos

BGN3

Trimetoprima/Sulfametoxazol

Serie para Estafilococos grupo B

MIN
Trimetoprima/Sulfametoxazol
CMP
Vancomicina
TEI

Serie Bacilos Gram Negativos

BGN1

Ampicilina/Sulbactama

Meropenem
Ciprofloxacina
Piperacilina/Tazobactama
Cefepime
Cefalotina
Amicacina

Serie para Coprocultivos

AMN

10 g

CIP

5 g

TMS

1.25/23.75g

CMP
Cefoperazona sulbactama

Ampicilina
Ciprofloxacina
Trimetoprima/ Sulfametoxazol

30 g

Cloranfenicol

FUR

100 g

Furazolidona

CTX

30 g

Cefotaxima

Todos los antimicrobianos presentes en las series de discogramas se encuentran tambin disponibles en
su presentacin individual como monodiscos, en tubos de 50 unidades.
MATERIALES NECESARIOS NO PROVISTOS PARA EL USO CON EL PRODUCTO SUMINISTRADO
(DISCOGRAMAS)
Medios de cultivo, reactivos, microorganismos de control de calidad y equipo de laboratorio necesario, descriptos en
el procedimiento para realizar la prueba de sensibilidad a los antimicrobianos por el mtodo de difusin con discos.
Adems se debe preparar un testigo de turbidez 0.5 de la escala de Mc Farland aadiendo 0.5 ml de 0.048 M BaCl2
[( 1.175 % p/v BaCl2-2H2O)] a 99.5 ml de 0.36 N H2SO4 [ 1% Vol/Vol]. Verifique usando un espectrofotmetro con

un haz de luz de 1 cm y la cubeta correspondiente a la absorcin de la muestra. Esta deber ser 0.08 - 0.10 a 625
nm para el estndar 0.5 de Mc Farland.
PRECAUCIONES
Es necesario asegurarse que los monodiscos y/o multidiscos que se emplean renan las siguientes condiciones.
a- Que tengan 6 mm de dimetro.
b- Que no hayan expirado en su fecha de vencimiento.
c- Que se encuentren convenientemente refrigerados y protegidos de un exceso de humedad.
Los discos que contienen antibiticos de las familias de las penicilinas ( por ejemplo penicilina, ampicilina, oxacilina,
piperacilina), cefalosporinas (por ejemplo cefalotina, cefotaxima, cefuroxima, ceftacidima, etc.), carbapenems y
monobactamas deben conservarse entre -20 C y 0 C para mantener su potencia, excepto la pequea cantidad
necesaria para el trabajo semanal o transporte al usuario que puede mantenerse refrigerada entre 2 - 8 C, por un
tiempo preferentemente no mayor a siete das.
PRUEBA DE SENSIBILIDAD A LOS ANTIMICROBIANOS
Tcnica (adaptada de Bauer, Kirby y cols).
1. PREPARACIN DE LAS PLACAS CON EL MEDIO DE CULTIVO:
a) Medio: el medio a utilizar es el agar de Meller-Hinton (no debe emplearse otro medio). Debe controlarse que el
pH del mismo se encuentre entre 7.2 y 7.4.
b) Volumen del medio por placa: debe verterse 25 a 30 ml de agar fundido y enfriado a 50-55C en placas estriles
de vidrio o plstico, de modo de obtener una capa de 4 mm de alto. Es fundamental respetar esta condicin, pues
de lo contrario, se obtendrn halos mayores o menores segn el caso.
c) Secado de las placas: para eliminar la humedad sobre la superficie del medio, las placas deben secarse
incubndolas a 35-37 C durante 30-60 minutos.
d) Condiciones de los cultivos originales: es necesario que el antibiograma se realice a partir de cultivos
monomicrobianos o, cuando menos, con colonias bien separadas del mismo aspecto, de la placa de aislamiento. No
tiene sentido efectuar antibiogramas con materiales directos que segura o potencialmente contengan flora
plurimicrobiana (exudados farngeos, nasales, orina, heces, etc.). Debe tenerse en cuenta que el mtodo de Bauer y
Kirby, se aplica a bacilos Gram negativos de fcil desarrollo (Enterobacteriaceae, Pseudomonas, etc.), Staphylococus
y Enterococcus, no pudiendo ser utilizado sin modificaciones para determinar la susceptibilidad in vitro frente a
otros grmenes. Las pruebas de difusin por el mtodo de los discos para H. influenzae, N. gonorrhoeae y S
pneumoniae, se deben realizar de acuerdo a las normas NCCLS vol. 20 N 1 (2000). Documento M2-A7. Otras
bacterias "fastidiosas" pueden ser ensayadas por el mtodo de dilucin (documento M7-A5 / 2000).
e) Preparacin del inculo: se toman de 3 a 5 colonias del cultivo original con un ansa de nichrome y se introducen
en 5 ml de Caldo Triptena soja. Si la suspensin obtenida tiene una turbidez superior o similar a la del testigo, no
es necesaria una incubacin ulterior. De lo contrario, los tubos se incuban a 35-37C hasta lograrse la turbidez
requerida. En ambos casos, si es necesario, diluir para equiparar la suspensin a la del testigo; puede utilizarse para
ello, caldo o solucin salina. Para Staphylococcus y microorganismos fastidiosos puede usarse el mtodo directo a
partir de la colonia aislada.
f) Siembra en placas: la suspensin bacteriana obtenida como se indica en el punto e), es absorbida con un hisopo
de algodn (no debe usarse asa metlica ni varilla de vidrio). El exceso de lquido se descarta oprimiendo el algodn
contra la pared del tubo. Para inocular las placas, se aplica el hisopo sobre la superficie de las mismas, efectuando
estras en direcciones diferentes. Se dejan secar las placas durante unos cinco minutos antes de proceder a aplicar
los discos.
g) Condiciones de los discos: Es necesario cumplir con los puntos escritos en PRECAUCIONES. Es de fundamental
importancia tener en cuenta, que este mtodo solamente tiene valor si se respeta una distancia que separe los
discos, suficiente para limitar las probabilidades de superposicin importante de zonas de inhibicin. Por
consiguiente, pueden aplicarse SOLAMENTE 6 DISCOS EN UNA PLACA CONVENCIONAL DE 100 mm (la usada
comnmente en nuestro medio). No es conveniente exceder el nmero mximo de discos por placa ya que, de lo
contrario, los halos correspondientes a la inhibicin provocada por antibiticos, pueden interferir con los de los
discos vecinos, pudiendo ocurrir tanto sinergismos como antagonismos que no corresponden a la realidad. En
consecuencia, los "discos mltiples en ruedas" que exceden el nmero de 6 discos para placas comunes de 100 mm
resultan inadecuados.
h) Aplicacin de los discos: se aplican los multidiscos sobre la superficie del agar por medio de una pinza. Se debe
tener el cuidado, que los discos hagan buen contacto con la superficie del agar, ejerciendo para ello, ligera presin
sobre los mismos. Transcurridos 15 minutos de la colocacin de los discos, las placas se incuban invertidas en la
estufa a 35 C durante toda la noche (18 hs).
i) Medidas de las zonas de inhibicin: no deben efectuarse lecturas de los antibiogramas basndose en la sola
consideracin de la presencia o la ausencia del halo de inhibicin. En todos los casos deben tomarse en cuenta, los
dimetros de los halos, ya que stos varan segn la difusibilidad del antibitico. As, un halo pequeo (12 mm) para
la colistina, antibitico poco difusible, representa sensibilidad, en tanto que ese mismo dimetro para el
cloranfenicol, indica resistencia. Para medir los halos debe emplearse un calibre o una reglilla calibrada. Cuando se
leen los resultados en cepas que crecen con desarrollo invasor (Proteus mirabilis o vulgaris), hay que tomar la
precaucin de ignorar el ligero velo de crecimiento invasor, midiendo para ello el halo a partir de donde se detiene el
desarrollo confluente. Algunos antibiticos inhiben el desarrollo invasor y otros no lo hacen. Si el microorganismo en
ensayo es Staphylococcus o Enterococcus, se necesitan 24h de incubacin para vancomicina y oxacilina.
j) Significado de las colonias que aparecen dentro de los halos: cuando aparecen colonias aisladas dentro del halo

de varios antibiticos con diferente mecanismo de accin (por ej., cloranfenicol, fosfomicina y gentamicina) ello
generalmente corresponde a cultivos impuros, consecuentes a fallas en el aislamiento. Si se comprueba que
efectivamente se trata de una mezcla, deben efectuarse antibiogramas por separado para cada una de ellas. Si la
presencia de colonias dentro de los halos ocurre alrededor de los discos de un solo antibitico o de antibiticos muy
relacionados (por ej., penicilina y ampicilina) ello suele obedecer a la existencia de bacterias previamente
resistentes en la poblacin usada como inculo. La prudencia aconseja interpretar tales casos como resistencia y
sugerir la determinacin de una concentracin inhibitoria o bactericida mnima, para el caso en que se desee
administrar el antibitico en cuestin.
k) Interpretacin de los resultados: conocidos los dimetros para cada antimicrobiano ensayado, puede concluirse
que el germen es sensible, de sensibilidad intermedia o resistente, de acuerdo a la tabla publicada por N.C.C.L.S.
M2-A7 Vol. 20 N 1 (2000). Para los antibiticos introducidos luego de la aparicin de la publicacin mencionada,
deben consultarse trabajos en los que se haya respetado la metodologa de los autores y en los que se efectuaron
determinaciones de la concentracin inhibitoria mnima y establecidas convenientemente las curvas de regresin.
l) Control: es conveniente utilizar quincenalmente controles, con cepas, para las cuales los halos de inhibicin son
conocidos, lo que permite evaluar la calidad de los medios de cultivo, discos (incluida su conservacin) y la
metodologa utilizada. Dichas cepas son E. coli ATCC 25922, Staphylococcus aureus ATCC 25923 y Pseudomonas
aeruginosa ATCC 27853. El contenido de timidina del medio de Meller-Hinton debe controlarse con discos de TMS
frente a Enterococcus faecalis ATCC 29212. Para evaluar combinaciones de beta lactmicos inhibidores de beta
lactamasa se usa E. coli ATCC 35218.
Importante
La categora intermedia debe ser informada. Las concentraciones inhibitorias mnimas (CIM) para estos casos, se
aproximan a los que se obtienen en niveles sanguneos y tisulares y las respuestas, pueden ser bajas para las cepas
aisladas. La categora intermedia, implica aplicacin clnica en sitios donde los antimicrobianos se concentran (por
ej.: quinolonas y betalactmicos en orina) o cuando se pueden usar altas concentraciones del antibitico (por ej.:
betalactmicos). La categora intermedia, tambin indica una zona buffer o reguladora, que suele prevenir algunos
factores tcnicos de descontrol que causaran discrepancias en la interpretacin, especialmente cuando las drogas
tienen un estrecho margen de farmacotoxicidad.

CRITERIOS DE INTERPRETACIN BASADOS EN EL MTODO DE KIRBY-BAUER DE

PRUEBAS DE SENSIBILIDAD PARA MICROORGANISMOS DE FCIL CRECIMIENTO

Dimetro de la zona de inhibicin

en mm
Agente Antimicrobiano

Contenido del
disco
Resistente
<=

Intermedio

Sensible
>=

BETALACTMICOS, PENICILINAS

Ampicilina
Enterobacteriaceae

10 g

13

14-16

17

Estafilococos

10 g

28

.......

29

Enterococos

10 g

16

.......

17

Estreptococos hemolticos

10 g

18

1925

26

.........

18

11-12

13

Oxacilina
Estafilococos coagulasa negativo

1 g
1 g

17

S.aureus
10
Neumococos para evaluar sensibilidad

1 g

.........

20

.........
a penicilina

Penicilina G
Estafilococos

10 U

28

.........

29

Enterococos

10 U

14

..........

15

Estreptococos hemolticos

10 U

19

2027

28

Pseudomonas aeruginosa

100 g

17

.........

18

Enterobacteriaceae

100 g

17

1820

21

Estafilococos

20/10 g

19

........

20

Enterobacteriaceae

20/10 g

13

1417

18

10/10 g

11

12-14

15

Enterobacterias

100/10 g

17

18-20

21

Pseudomonas aeruginosa

100/10 g

17

.........

18

Esfafilococos meticilina S

100/10 g

17

.........

18

30 g

14

15-17

18

Piperacilina

COMBINACION CON INHIBIDORES B-LACTAMASA

Amoxicilina / Acido Clavulnico

Ampicilina / Sulbactama

Piperacilina / Tazobactama

CEFALOSPORINAS

Cefaclor

Cefazolina

30 g

14

15-17

18

Cefepime

30 g

14

15-17

18

Cefixima

5 g

15

16-18

19

Cefoperazona

75 g

15

16-20

21

Cefotaxima

30 g

14

15-22

23

Cefoxitina

30 g

14

15-17

18

Ceftacidima

30 g

14

15-17

18

Ceftixozima

30 g

14

15-19

20

Ceftriaxona

30 g

13

14-20

21

Cefuroxima sdica parenteral

30 g

14

15-17

18

Cefalotina

30 g

14

15-17

18

Imipenem

10 g

13

14-15

16

Meropenem

10 g

13

14-15

16

Aztreonam

30 g

15

16-21

22

CARBAPENEMS

MONOBACTAMAS

GLICOPPTIDOS

Teicoplanina

30 g

10

11-13

14

Enterococos

30 g

14

15-16

17

Estafilococos

30 g

........

..........

15

Amicacina

30 g

14

15-16

17

Gentamicina

10 g

12

13-14

15

Kanamicina

30 g

13

14-17

18

Netilmicina

30 g

12

13-14

15

Azitromicina

15 g

13

14-17

18

Claritromicina

15 g

13

14-17

18

Eritromicina

15 g

13

14-22

23

Minociclina

30 g

14

15-18

19

Tetraciclina

30 g

14

15-18

19

Vancomicina

AMINOGLUCSIDOS

MACRLIDOS

TETRACICLINAS

QUINOLONAS

Ciprofloxacina

5 g

15

16-20

21

Levofloxacina

5 g

13

14-16

17

Nalidixico Acido

30 g

13

14-18

19

Norfloxacina

10 g

12

13-16

17

Ofloxacina

5 g

12

13-15

16

Trovafloxacina

10 g

13

14-16

17

Cloranfenicol

30 g

12

13-17

18

Clindamicina

2 g

14

15-20

21

Fosfomicina Trometamol

200 g

12

13-15

16

Nitrofurantona

300 g

14

15-16

17

Rifampicina

5 g

16

17-19

20

Sulfonamidas

300 g

12

13-16

17

Trimetoprima Sulfametoxazol

1.25/23.75 g

10

11-15

16

OTROS ANTIMICROBIANOS

PARA LOS SIGUIENTES ANTIMICROBIANOS QUE NO FIGURAN EN LAS NORMAS N.C.C.L.S. (2000) SE HAN CONSULTADO
INFORMES DE OTRAS SOCIEDADES CIENTIFICAS Y PUBLICACIONES DE INVESTIGADORES ARGENTINOS Y EXTRANJEROS

Cefoperazona/Sulbactama

75/30 g

15

16-20

21

Colistina

10 g

9-10

11

Fosfomicina

50 g

12

13-17

18

Fusdico Acido

10 g

15

16-21

22

Neomicina

30 g

12

13-16

17

Pipemdico Acido

20 g

13

14-19

20

Polimixina B

300 U

9-11

12

Observaciones
1) Las
zonas
de
inhibicin
obtenidas
con aminoglucsidos,
particularmente
cuando
se
ensaya
P. aeruginosa dependen del contenido de cationes divalentes del medio de cultivo. Estos estndares de
interpretacin slo deben ser usados con agar de Meller-Hinton cuya eficacia haya sido aprobada previamente con
la cepa control de P. aeruginosa ATCC 27853. Los organismos que entran en la categora de sensibilidad intermedia,
pueden ser sensibles o resistentes cuando se ensaya por mtodos de dilucin y debern ser clasificados por lo tanto,
como
de
sensibilidad
"indeterminada".
2) El
criterio
de
interpretacin
para ampicilina,
tambin
debe
de ampicilina + sulbactama y amoxicilina + cido clavulnico, cuando se
no enterococos y
otras

ser
usado
para
interpretacin
ensayan enterococos, estreptococos
bacterias Gram positivas.

3) Las cepas resistentes de S. aureus, producen beta lactamasa y el ensayo debe realizarse preferiblemente con el
disco de 10 U de penicilina G. La penicilina G, debe usarse para ensayar la sensibilidad de todas las penicilinas
susceptibles
a
la penicilinasa,
tales
como: ampicilina, amoxicilina, azlocilina, bacampicilina, hetacilina, carbenicilina, mezlocilina, piperacilina y ticarcilina
.
Los
resultados
pueden
aplicarse
a fenoximetilpenicilina o feniticilina.
4) El

disco

de ampicilina representa

adems

a amoxicilina, bacampicilina, ciclacilina y hetacilina.

5) Cuando un enterococo, entra en la categora de sensible para penicilina o ampicilina, implica la necesidad de
realizar la terapia con altas dosis para las infecciones graves por este microorganismo. La endocarditis, por ejemplo,
requiere
terapia
combinada
con
altas
dosis
de
penicilina
o ampicilina o teicoplanina o vancomicina ms gentamicina o estreptomicina, para tener accin bactericida. La
deteccin de la resistencia a penicilina o ampicilina en cepas de enterococos, debida a la produccin
de betalactamasas, no es posible usando una concentracin de inculo similar a la recomendada para la prueba
rutinaria de difusin o dilucin. Se usa la tcnica de nitrocefin con un inculo cargado con la colonia directamente.
La sinergia entre ampicilina y penicilina y un aminoglucsido, se realiza mejor evaluando la sensibilidad a 500 o
2000 ug de gentamicina o 2000 ug de estreptomicina por ml. Los casos aislados de infecciones urinarias, deben ser
considerados
sensibles
a ampicilina solamente.
6) Las infecciones por Pseudomonas aeruginosa en pacientes granulocitopnicos e infecciones severas en otros
pacientes, deben ser tratadas con el mximo de dosis de penicilinas seleccionadas por su
actividad antipseudomonas(carboxi o acilaminopenicilinas o ceftazidima) en combinacin con un aminoglucsido.

7) El disco de 30 ug de cefazolina, no es adecuado para predecir la sensibilidad de otras cefalosporinas de primera

generacin.
El
disco
representativo
es
el
de cefalotina 30 ug que
representa
adems
a cefapirina, cefradina,cefalexina, cefadroxilo y cefaclor.
8) Si las cepas de S. aureus muestran resistencia a una de las penicilinas resistentes a la penicilinasa (MRSA)
como meticilina u oxacilina, debe informarse resistente a cefalosporinas y a otros beta-lactmicos nuevos
comoimipenem, ampicilina o amoxicilina asociados a inhibidores de betalactamasa, etc., independientemente del
resultado obtenido in vitro. Esto es debido a que en la mayora de los casos documentados de infecciones causadas
por S.aureus meticilina resistente, el paciente responde mal a la terapia cefalospornica o todava existe falta de
confirmaciones de la eficacia clnica de las combinaciones con cido clavulnico o sulbactama y con imipenem.
Staphylococcus spp. coagulasa negativo, meticilina resistente, tambin parecen responder mal a las anteriores
drogas
citadas.
9) Tetraciclina es la clase de disco para todas las tetraciclinas y los resultados pueden ser aplicados
a clortetraciclina, demeclociclina, metaciclina, minociclina y oxitetraciclina. Sin embargo, ciertos organismos son
ms
sensibles
adoxiciclina,
y minociclina (algunos
estafilococos
y Acinetobacter).
10) Debe usarse oxacilina como droga clase de penicilinas antiestafiloccicas resistentes a la betalactamasa, debido
a que es ms resistente a la degradacin durante su conservacin y puede ser aplicada para evaluar la sensibilidad
de neumococos y adems para detectar ms fcilmente las cepas heterorresistentes. Los resultados con el disco
de oxacilina pueden extenderse a meticilina, cloxacilina y dicloxacilina (esta ltima es la nica que se comercializa
en
Argentina).
No
debe
usarse
disco
de cloxacilina pues
no
detecta
bien
las
cepas
de
S. aureus meticilino resistentes. Cuando se obtiene un resultado de intermedio con estafilococos, las cepas deben
ser
investigadas
para
detectar
si
hay heterorresistencia.
11) El

disco

de clindamicina se

usa

para

ensayar

sensibilidad

a clindamicina y lincomicina.

12) El disco de sulfisoxazol puede ser usado para cualquiera de las sulfonamidas disponibles comercialmente. Los
medios que contienen sangre, excepto los que contienen sangre de caballo lisada, no son adecuados para ensayar
sulfonamidas. El agar de Meller-Hinton debe estar libre de timidina para evaluar a sulfonamidas y/o trimetoprima.
La efectividad del agar de Meller-Hinton para el ensayo de TMS, debe controlarse con la cepa
de Enterococcusfaecalis ATCC 29212. Una zona de inhibicin de > 20 mm libre de pequeas colonias, indica niveles
bajos
o
nulos
de
timina
y timidina.
13) Los datos
sulfonamidas,

de la
se

prueba
aplica

de sensibilidad para cinoxacina,

slo
a
microorganismos

cido nalidxico, nitrofurantona, norfloxacina y

aislados
de
infecciones
urinarias.

14) Los mtodos de rutina descriptos para patgenos de rpido crecimiento, no son generalmente aceptados para
organismos de difcil crecimiento: Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae y Streptococcus pneumoniae.
Para evaluar estos microorganismos, deben consultarse los mtodos descriptos en el Manual del NCCLS Vol. 20 N 1
Documento
M2-A7
(enero
2000).
15) La confirmacin de la resistencia intrnseca a la oxacilina, puede efectuarse inoculando el microorganismo en una
placa de agar Meller-Hinton suplementada con 4% de cloruro de sodio y 6 g/ml de oxacilina. Se inocula el agar en
un cuadrante o con un toque spot test usando un hisopo que se ha sumergido en una suspensin equivalente al
estndar 0.5 de Mc Farland y del cual ha sido eliminado el exceso de lquido. Se debe incubar 24 hs. a 35C y leer
para verificar la presencia de algn desarrollo; el crecimiento implica resistencia intrnseca a la oxacilina. Este
mtodo ha sido usado extensivamente con S. aureus pero la experiencia con estafilococos coagulasa negativo, ha
sido
similar.
16) De las ureidopenicilinas presentes en nuestro pas, piperacilina es la de mayor actividad. Este tipo
de antimicrobiano, sufre un considerable "efecto inculo", o sea que si se aumenta la concentracin del inculo,
aumenta en forma desproporcionada la CIM, la que se traduce en halos dentro del rango de resistencia, o ausencia
de halos en cepas previamente sensibles. Este efecto se atribuye a la inestabilidad de las drogas frente a altas
concentraciones
de betalactamasas.
17) El
disco
de cefotaxima,
representa
al
grupo
de
antimicrobianos
conocidos
como aminotiazolmetoximinocefalosporinas y si bien el disco contiene la de primera aparicin en el mercado, de
ninguna manera debe suponerse que implica preferencia por este antimicrobiano y el informe al mdico, debe
indicar el mismo resultado para cefotaxima, ceftizoxima y ceftriaxona. Estos antimicrobianos son poco efectivos
frente a Pseudomonas aeruginosa y a diferencia de lo que ocurre con enterobacterias, las CBM suelen ser superiores
a la CIM, por lo que se sugiere consignar como sensibles, aquellas cepas que entren de lleno en el rango de
sensibilidad. La actividad in vitro decefotaxima, ceftizoxima y ceftriaxona son anlogas; las diferencias en la CIM
son mnimas o inexistentes, cuando se presentan, no suelen superar el valor de una dilucin y por ende, los
dimetros de los halos de inhibicin por el mtodo de los discos son superponibles. Tales drogas difieren nicamente
en
sus
propiedades
farmacocinticas.
18) Ceftacidima es una carboxipropiloximinocefalosporina y presenta frente a enterobacterias, la misma actividad
que los aminotiazolmetoximinocefalosporinas; sin embargo, es considerablemente ms activa frente a
Pseudomonasaeruginosa.

19) Cefoperazona es
menos
activa
que
las
restantes cefalosporinas de
tercera
generacin
sobre
varias enterobacterias, particularmente Klebsiella debido a su mayor labilidad a las enzimas plasmdicas TEM y SHV.
Tiene
buena
actividad
sobre
Pseudomonas aeruginosa.
20) Cefixima tiene una actividad semejante, pero no igual a cefotaxima y tiene la ventaja de su administracin oral.
21) La
sensibilidad
ensayando eritromicina.

resistencia

a azitromicina, claritromicina y diritromicina se

puede

predecir

22) La difusin en agar de la colistina y de la polimixina B es deficiente, por lo que la precisin del mtodo de
difusin es menor que en el caso de otros antibiticos. En los casos necesarios, conviene confirmar los resultados de
la
prueba
de
difusin
por
un
mtodo
de
dilucin.
23) La presencia de rifampicina en la serie para evaluar la sensibilidad a estafilococos, es con la concentracin
indicada (disco 5 ug) en normas NCCLS. Para evaluar la sensibilidad frente a bacilos Gram negativos, se debe usar
un
disco
de
30 ug de
acuerdo
a
las
normas
de
la
Sociedad
Francesa
de
Microbiologa.
24) Los

discos

de fosfomicina y fosfomicina/trometamol llevan,

incluido

50 ug de

glucosa

6-fosfato.

25) La carga de los discos, se basa en las recomendaciones del informe tcnico de la OMS N 673, en el informe
NCCLS
y
en
trabajos
cientficos
de
investigadores
argentinos
y
extranjeros.
26) Los resultados de gentamicina, pueden extenderse a sisomicina; los de cido nalidxico a cido oxolnico; los
de colistina a polimixina B
y
los
de ticarcilina a carbenicilina.
27) Cuando se ensaya vancomicina frente a enterococos, la lectura debe realizarse a las 24 hs. y examinada con luz
transmitida; la presencia de algn desarrollo o invasin dentro de la zona de inhibicin, indica resistencia. Si se
considera que debe efectuarse tratamiento con vancomicina en infecciones graves por enterococo y los resultados
dan
en
zona
intermedia,
debe
determinarse
la
concentracin
inhibitoria
mnima.
28) Existen cepas de Klebsiella spp. y Escherichia coli productoras de beta lactamasa de expectro extendido, que a
pesar de su aparente sensibilidad in vitro, son clnicamente resistentes a cefalosporinas y aztreonam. Algunas de
estas cepas pueden ser reconocidas por dar resultados "intermedio" o "resistente" en ceftacidima o aztreonam (y
tambin a veces a cefotaxima, ceftriaxona y ceftizoxima) y a menudo son resistentes a otros agentes tales
comoaminoglucsidos y trimetoprima-sulfametoxazol. SADEBAC (Sociedad Argentina de Bacteriologa Clnica) hace
varios aos ha alertado sobre la aparicin de estas cepas en nuestro pas. Ver tabla Pruebas de screening y
confirmatorias
de
deteccin
de
beta lactamasa de
espectro
extendido
(ESBLs)
en Klebsiella pneumoniae, K.oxytoca y E. coli. Es frecuente, que estas cepas sean simultneamente sensibles
a cefoxitina e imipenem,
excepto
raras
mutantes
de
permeabilidad.
29) La Subcomisin de Antimicrobianos de SADEBAC luego de haber realizado un trabajo prospectivo multicntrico,
sugiere, que debido a la alta resistencia de las cepas de E. coli frente a la ampicilina en nuestro pas, los criterios de
interpretacin de la prueba de difusin en agar para ampicilina sulbactama frente a E. coli deben ser los siguientes:
Sensible > = 18 mm, intermedio 13 17 mm y resistente < =12 mm.
30)IMPORTANTE:

Para evitar falsas interpretaciones, el informe rutinario a los mdicos, solo debe incluir aquellos
antimicrobianos tiles para el uso teraputico. Independientemente de los resultados de laboratorio que
pueden realizarse, para proveer datos taxonmicos o informacin epidemiolgica, deben excluirse los datos
de sensibilidad de los siguientes antimicrobianos, ya que no demuestran eficacia clnica :
*Cefalosporinas de primera y segunda generacin y aminoglucsidos frente a Salmonella y Shigella spp.
*Todos
los
antibiticos
filococos meticilino resistentes

beta lactmicos (excepto oxacilina y meticilina)

*Cefalosporinas, aminoglucsidos (excepto

el
ensayo
nivel ), clindamicina y trimetoprima-sulfametoxasol frente a enterococos

para

frente

resistencia

esta-

de

alto

*Cefalosporinas frente a Listeria spp.

Para el caso de aislamiento de Salmonella y Shigella spp., en forma rutinaria, alcanza con el ensayo de ampicilina,
una quinolona y trimetoprima-sulfametoxasol.

Para casos de aislamientos extraintestinales de Salmonella spp. se aconseja, el agregado de cloranfenicol y

una cefalosporina de tercera generacin.
31)
ESTAFILOCOCOS:
De acuerdo a las normas NCCLS M2 A7 Vol 20 N1 ( Enero 2000), la sensibilidad o resistencia de estafilococos, a la
mayora de los antibiticos betalactmicos, se puede deducir ensayando solamente oxacilina y penicilina.
Los estafilococos sensibles a la penicilina, son tambin sensibles a otras penicilinas, a combinaciones con inhibidores
de
beta
lactamasa,
cefems
y
carbapenems
aprobados
para
tratar
infecciones
estafilocccicas.
Los estafilococos que son resistentes a la penicilina pero que son sensibles a la oxacilina, son resistentes a las
penicilinas lbiles a las beta lactamasas y sensibles a otras penicilinas estables a las beta lactamasas, a
combinaciones
con
inhibidores
de
beta lactamasa,
importantes cefems y carbapenems.
Los estafilococos resistentes a la oxacilina, tambin son resistentes a todos los beta lactmicos disponibles.
Por lo tanto, si la sensibilidad o resistencia a un amplio nmero de antibiticos beta lactmicos se deduce ensayando
solamente penicilina y oxacilina, no es necesario el ensayo rutinario a otras penicilinas, combinaciones con
inhibidores de beta lactamasas, cefems (cefalosporinas de 1, 2, 3y 4 generacin ) y carbapenems.

Pruebas de screening y confirmatorias de deteccin de beta lactamasas de espectro extendido (ESBLs) en

Klebsiella pneumoniae, K.oxytoca y E.coli

Mtodo

Prueba inicial de screening

Prueba Fenotpica confirmatoria

Medio de cultivo

Agar Mueller Hinton

Agar Mueller Hinton

Concentracin del
antimicrobiano en el disco

Cefpodoxima 10 g

Ceftacidima 30 g

Ceftacidima 30 g

Ceftacidima/cido clavulnico 30/10 g

Aztreonam 30 g
Cefotaxima 30 g

Cefotaxima 30 g

Ceftriaxona 30 g

Cefotaxima/cido clavulnico 30/10 g

El uso de varios antimicrobianos favorece la

deteccin

Las pruebas confirmatorias requieren el

uso de ambas pruebas

Inculo incubacin

Seguir recomendaciones de la prueba

estndar

Seguir recomendaciones de la prueba

estndar

Resultados

Cefpodoxima 17 mm

Un incremento 5 mm en el dimetro
del antibitico que contiene el cido
clavulnico versus el que no lo tiene
confirma el ESBL ej.

Ceftacidima 22 mm
Aztreonam 27 mm
Cefotaxima 27 mm
Ceftriaxona 25 mm
- Cepa sospechosa de producir ESBL

Ceftacidima =
16 Ceftacidima/clavulnico = 21

Control de calidad

E.coli ATCC 25922

Cefpodoxima 23-28
mm

2 mm de incremento con Clavulnico

Ceftacidima 25-32
mm
Aztreonam 28-36
mm
Cefotaxima 29-35
mm
Ceftriaxona 29-35
mm

K.pneumoniae
C 700603

ATC

Cefpodoxima 9-16
mm
Ceftacidima 10-18
mm

5 mm incremento en Ceftacidima /
clavulnico

Aztreonam 9-17
mm
Cefotaxima 17-25
mm

3 mm incremento en Cefotaxima /
clavulnico

Ceftriaxona 16-24
mm

TCNICA UTILIZADA: Segn NORMAS NCCLS Doc. M2 A7 (ENERO

2000).Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing.
Contenido
del disco

E.coli

S.aureus

P.aeruginosa

E.coli

ATCC 25922

ATCC 25923

ATCC 27853

ATCC 35218

mm

mm

mm

mm

30 g

19 26

20 26

18 26

****

AMPICILINA

10 g

16 22

27 35

****

****

AMPICILINA-SULBACTAMA

10/10 g

19 24

29 37

****

13 19

AZITROMICINA

15 g

****

21 26

****

****

Agente antimicrobiano

AMICACINA

AZTREONAM

30 g

28 36

****

23 29

****

CEFACLOR

30 g

23 27

27 - 31

****

****

CEFAZOLINA

30 g

21 27

29 35

****

****

CEFEPIME

30 g

31 37

23 29

24 30

***

CEFIXIMA

5 g

23 27

****

****

****

CEFOPERAZONA

75 g

28 34

24 33

23 29

****

CEFOTAXIMA

30 g

29 35

25 31

18 22

****

CEFOXITINA

30 g

23 29

23 29

****

****

CEFTACIDIMA

30 g

25 32

16 20

22 29

****

CEFTIZOXIMA

30 g

30 36

27 35

12 17

****

CEFTRIAXONA

30 g

29 35

22 28

17 23

****

CEFUROXIMA

30 g

20 26

27 35

****

****

CEFALOTINA

30 g

15 21

29 37

****

****

CLORANFENICOL

30 g

21 27

19 26

****

****

CIPROFLOXACINA

5 g

30 40

22 30

25 33

****

CLINDAMICINA

2 g

****

24 30

****

****

ERITROMICINA

15 g

****

22 30

****

****

FOSFOMICINA-TROMETAMOL

200 g

22 30

25 33

****

****

GENTAMICINA

10 g

19 26

19 27

16 21

****

IMIPENEM

10 g

26 32

****

20 28

****

LEVOFLOXACINA

5 g

29 37

25 30

19 26

****

KANAMICINA

30 g

17 25

19 26

****

****

MEROPENEM

10 g

28 34

29 37

27 33

****

MINOCICLINA

30 g

19 25

25 30

****

****

ACIDO NALIDIXICO

30 g

22 28

****

****

****

NETILMICINA

30 g

22 30

22 31

17 23

****

NITROFURANTOINA

300 g

20 25

18 22

****

****

NORFLOXACINA

10 g

28 35

17 28

22 29

****

Contenido
del disco

E.coli

S.aureus

P.aeruginosa

E.coli

ATCC 25922

ATCC 25923

ATCC 27853

ATCC 35218

mm

mm

mm

mm

Agente antimicrobiano

OFLOXACINA

5 g

29 33

24 28

17 21

****

OXACILINA

1 g

****

18 24

****

****

PENICILINA

10 U

****

26 37

****

****

PIPERACILINA

100 g

24 30

****

25 33

12 18

PIPERACILINA-TAZOBACTAMA

110 g

24 30

27 36

25 33

24 30

RIFAMPICINA

5 g

8 10

26 34

****

****

SULFISOXAZOL

300 g

15 23

24 34

****

****

TEICOPLANINA

30 g

****

15 21

****

****

TETRACICLINA

30 g

18 25

24 30

****

****

TOBRAMICINA

10 g

18 26

19 29

19 25

****

TRIMETOPRIMA-SULFAMETOXAZOL

25 g

23 29

24 32

****

****

TROVAFLOXACINA

10 g

29 36

29 35

21 27

****

VANCOMICINA

30 g

****

17 21

****

****

NOTA
1:
Para el control de calidad de monodiscos y multidiscos Britania, se utiliza Agar Mueller Hinton Britania que tiene
niveles muy bajos de timina y timidina. Se utiliza como cepa control Enterococcus faecalis ATCC 29212 frente a
discos
de Trimetoprima Sulfametoxazol.
Una zona de inhibicin igual o mayor a 20mm y especialmente libre de finas colonias, indica que existe un bajo nivel
de timina y timidina.
NOTA
Los
lmites
de
control
de Gentamicina 120g
y
Estreptomicina
300g
se
a Enterococcus faecalis ATCC 29212 (Gentamicina 16 23 mm y Estreptomicina 14 20 mm).
BIBLIOGRAFA.
- Normas
NCCLS
Vol.
20
N
1
(2000).
Documento
- Bauer. A. W, Kirby W.M.M, Sherris. J.C, Turk. M. Am. J. Cl. Pathol. 1966, 45:493-496

verifican

2:
frente

M2

A7

INDICACIONES AL CONSUMIDOR.
Es necesario asegurarse que los multidiscogramas que usted reciba del distribuidor no hayan expirado en su fecha
de vencimiento.
Al recibir los discogramas, almacnelos entre 20 C y 0C para mantener su potencia, excepto las pequeas
cantidades necesarias para el trabajo semanal que puede mantenerse refrigerada entre 2 8 C.
Permita que los recipientes alcancen la temperatura ambiente antes de abrirlos.
Por cualquier duda, contactarse con nuestro departamento tcnico.
Laboratorios Britania s.a. Los Patos 2175 (C 1283 ABI) Bs As. Telfono 4-306-0041. Fax automtico 4-304-1623.
Atencin al cliente por fax gratuito 0800-333-4366. E.mail: deptotecnico@britanialab.com.ar.