SINDROME COMPARTIMENTAL

Arturo Patio Bravo1

INTRODUCCION
Es fundamental conocer, diagnosticar y tratar el sndrome compartimental agudo de los

causas. En la poblacin peditrica predomin

la fractura supracondlea de hmero.(1)

miembros superiores, ya que de no hacerlo en

En 1881, Richard Von Volkmann describi

forma oportuna y adecuada, quedarn graves y

las consecuencias a nivel muscular y nervioso

permanentes secuelas funcionales en el miem-

despus de aplicar torniquetes o vendajes apre-

bro afectado, con importantes repercusiones

tados en miembros traumatizados. En 1911,

de tipo econmico, social y eventualmente

Bardenheuer describi la primera fasciotoma

mdicolegal.

como tratamiento para el sndrome comparti-

El sndrome compartimental del miembro

mental del antebrazo. Posteriormente, en 1940,

superior es producido por diferentes causas de

Griffiths describi las 5 Ps para el diagnstico

tipo traumtico y no traumtico. Kalyani y

del sndrome compartimental. En 1970, Ro-

colaboradores, reportaron que 37% de los sn-

rabeck, utilizando tecnecio radioactivo, demos-

dromes compartimentales del antebrazo fue-

tr que la insuficiencia arterial o venosa puede

ron causados por fracturas y el 14% por otras

producir un sndrome compartimental.

1Ortopedista- cirujano de mano, jefe servicio de Ortopedia y Traumatologia, Hospital Universitario de Nario E.S.E, profesor asociado de las facultades
de Medicina de la Universidad de Nario y de la fundacion Universitaria San Martin, e-mail: arpat25@msn.com, Pasto- Colombia

Whitesides, comprob que una isquemia de

4 horas, produca dao del 5% de las clulas
musculares, mientras que si sta duraba 8 horas,
se produca dao de la totalidad de ellas. A idntica conclusin lleg Matava y colaboradores,
en un estudio experimental en animales.

(2)

Se debe diferenciar el sndrome compartimental agudo de la contractura isqumica

ETIOLOGIA
Las causas del sndrome compartimental se
dividen en 2 grandes grupos, de acuerdo con
Matsen y Rowland.(3) Se har referencia nicamente a las ms frecuentes:

Disminucin del tamao del compartimento

de Volkmann, ya que sta se considera como

Yesos o vendajes excesivamente apretados: se

una secuela de aquel y representa el conjunto

oponen a la distensin del compartimento en

de alteraciones morfolgicas y funcionales de

una situacin de edema postraumtico

la necrosis muscular y nerviosa con la consi-

Cierre de fascias a tensin: por la misma ra-

guiente fibrosis y contractura.

zn expuesta anteriormente
Quemaduras y congelaciones: la produccin

DEFINICION
El sndrome compartimental es el conjunto
de signos y sntomas secundarios al aumento
de la presin por encima de lmites normales
en un espacio osteofibroso inextensible, con

de escaras constituye un obstculo para la distensin del compartimento, especialmente si

son circulares

Aumento del contenido del compartimento

disminucin de la presin de perfusin capi-

Edema

lar, comprometiendo la viabilidad de los teji-

Hemorragia

dos all contenidos.

Combinacin de edema y hemorragia

Edema

Combinacin de edema y hemorragia

Durante la revascularizacin se produce una

Es la forma ms frecuente, se presenta en los

alteracin de la permeabilidad vascular por los

traumatismos donde el edema post traumtico

mediadores qumicos liberados por el dao

se une a la hemorragia. Se presentan en frac-

celular. Ejemplos de este mecanismo corres-

turas, especialmente las localizadas por encima

ponden a los producidos por heridas arteriales,

del codo o rodilla con isquemia distal por dao

trombosis, embolismos arteriales y utilizacin

arterial, siendo un buen ejemplo la fractura su-

prolongada de torniquetes.

pracondilea de hmero en nios.

Inmovilizacin prolongada con compresin

En algunos casos tambin se presenta como

de la extremidad: como puede ocurrir en pa-

complicacin de procedimientos quirrgicos,

cientes sometidos a anestesia durante procedi-

especialmente luego de osteotomas, alarga-

mientos quirrgicos prolongados sin tomar

mientos seos o de procedimientos artroscpi-

las debidas precauciones con el fin de evitar la

cos por extravasacin del lquido de irrigacin

compresin de la extremidad, puede dar lugar

a isquemia seguida de edema. Lo mismo puede

FISIOPATOLOGIA

ocurrir en pacientes con trastornos de conciencia bajo efectos de txicos.

Cuando se produce incremento de la pre-

Ejercicio prolongado: durante el ejercicio

sin intracompartimental originada por cual-

prolongado e intenso el volumen del msculo

quiera de las causas mencionadas anterior-

puede aumentar hasta un 20%.

mente, se desencadenan una serie de eventos

cuyo resultado final es la necrosis muscular y

Hemorragia
La hemorragia intracompartimental aumenta
la presin del compartimento, lo mismo ocurre

nerviosa.(4)
El flujo sanguneo es determinado por varios factores tales como: presin arterial, pre-

si estn alterados los mecanismos de coagulacin.

3

sin venosa, resistencia intravascular y presin tisular local.

La falta de ATP ocasiona un trastorno a

nivel de la membrana celular y en la bomba

La fisiopatologa del sndrome comparti-

de sodio/potasio, produciendo un aumento

mental es explicada por la teora del gradiente

de la permeabilidad capilar, lo que permite la

arteriovenoso de Matsen y Rorabeck, en la

salida de potasio y la entrada de sodio, calcio

que el flujo sanguneo local en un compar-

y agua del espacio extracelular, originando

timento, es igual a la presin arterial local

edema intersticial y elevacin de la presin

menos la presin venosa local dividido entre

intracompartimental. La entrada de calcio

la resistencia vascular local.(3)

lesiona a las mitocondrias, donde se almacena

Al ocurrir la lesin, se disminuye el aporte

la energa en forma de ATP. Lo anterior trae

sanguneo al compartimento, sta pobre per-

como consecuencia que las pequeas venas y

fusin celular produce una deplecin de los

los capilares se ocluyan, agravando la hipoxia

depsitos intracelulares de energa, el orga-

ya existente. Luego sucede un fenmeno com-

nismo trata de obtener energa por otras vas

pensatorio de reperfusin, durante el cual el

para mantener el metabolismo normal y uti-

oxgeno penetra a la clula, pero esto lejos de

liza el metabolismo anaerobio, el cual no es

ayudar, agrava el fenmeno ya que se liberan

capaz de suministrar las cantidades necesarias

radicales libres que producen mayor dao

y adecuadas de adenosin trifosfato (ATP),

tisular al activar y liberar proteasas y fosfo-

produciendo como evento final acumulacin

lipasas; se aumenta la agregacin plaquetaria

de cido lctico.(5)

y se produce coagulacin intravascular de la

microcirculacin, inicindose la lisis celular
con dao muscular y nervioso irreversible.(5)

Cuadro 1 - Diagrama de la fisiopatologa del Sndrome Compartimental Agudo

Actualmente, la mayora de autores estn

histoqumicos y por microscopa electrnica

de acuerdo en que el factor crtico para pro-

sobre los efectos de la isquemia en el msculo

ducir un sndrome compartimental agudo es

esqueltico y concluyeron que la fibra muscu-

el deterioro de la microcirculacin secundario

lar sobrevive hasta 4 horas sin dao irreversible;

al aumento sostenido de la presin intracom-

despus de 6 horas los resultados son variables

partimental, ya que la perfusin microvascular

y despus de 8 horas se presenta dao irrever-

mantiene y regula el gradiente de presin entre

sible de la totalidad del tejido muscular. El tejido

la arteriola y el capilar.(2)

nervioso perifrico presenta conduccin 1 hora

Whitesides y Heckmann, realizaron estudios

despus de la isquemia y puede sobrevivir hasta 4

5

horas sin dao irreversible, despus de 8 horas ya

El compartimento volar contiene los ms-

se producen cambios histolgicos irreversibles.(2)

culos pronadores y flexores, consideramos un

En un sndrome compartimental secundario

grupo superficial y otro profundo. En el grupo

a fractura, la presin intracompartimental no es

superficial estn el flexor cubital del carpo,

homognea, porque la energa se disipa desde el

el palmar menor, el flexor radial del carpo y

foco de fractura en sentido proximal y distal y por

el pronador redondo. El grupo profundo lo

lo tanto tambien varan, en el mismo sentido, los

constituyen los flexores superficial y profundo,

valores de la presin intracompartimental. Por eso

el flexor largo del pulgar y el pronador cua-

se aconseja medir la presin intracompartimental

drado. El nervio mediano transcurre por entre

lo ms cercano al sitio de fractura, que es el sitio

el grupo superficial y el profundo del compar-

donde es ms alta la presin del compartimento.

timento volar. Dentro de ste est tambin el

nervio cubital y las arterias radial y cubital.

ANATOMIA

El compartimento dorsal contiene el extensor comn de los dedos, el extensor cubital del

A nivel del antebrazo existen tres compartimentos: volar, dorsal y lateral.

carpo, el abductor largo del pulgar, los extensores largo y corto del pulgar y el nervio interseo posterior, rama motora del nervio radial.
El compartimento lateral, separa los compartimentos volar y dorsal. Contiene a los
extensores radiales corto y largo del carpo, al
supinador largo y a la rama superficial del nervio radial.
Se ha demostrado, por estudios de presin,

Fig.1 - Ilustracin donde se aprecian los compartimentos del antebrazo a nivel del tercio proximal

que estos tres compartimentos estn interconectados entre si.

6

Algunos autores consideran en el antebrazo

nervios mediano y cubital, ste ltimo inerva

un cuarto compartimento, el del pronador

la cabeza profunda del flexor corto del pulgar.

cuadrado, basados en el hallazgo de una fascia

El compartimento hipotenar contiene los

de recubrimiento bien definida que mide 0.5

msculos: abductor del quinto dedo, flexor

mms de espesor localizada anteriormente y el

del quinto dedo y oponente del quinto dedo.

piso formado por el cbito, el radio y la mem-

Adems contiene ramas profundas de la arteria

brana intersea; el cual es independiente de

cubital y del nervio cubital.

los dems compartimentos.(6)

A nivel de la mano, se consideran los siguientes
compartimentos: tenar, hipotenar, aductor, palmar central e interseos dorsales y palmares.

El compartimento aductor contiene al

aductor del pulgar, ramas del arco palmar profundo y ramas del nervio cubital.
El compartimento palmar central contiene
los tendones flexores de los dedos, los msculos lumbricales, arcos palmares superficial
y profundo, ramas de los nervios mediano y
cubital.
Los

compartimentos

interseos

com-

prenden 4 compartimentos dorsales y 3 compartimentos palmares, asimismo contienen el

arco palmar profundo y la rama profunda del
Fig.2 - Ilustracin donde se observan los compartimentos de la mano

El compartimento tenar contiene los msculos: abductor corto del pulgar, oponente del

nervio cubital.

MANIFESTACIONES CLINICAS

pulgar y el flexor corto del pulgar. Contiene

El sntoma ms importante es el DOLOR

adems ramas de la arteria radial y ramas de los

y aparece poco tiempo despus de la lesin.

7

Es intenso o mayor del que cabra esperarse.

No se alivia con la inmovilizacin ni al elevar
la extremidad porque el gradiente arteriovenoso disminuye al elevar la extremidad, continuando as el crculo vicioso que produce la
isquemia.
El dolor se aumenta con la extensin pasiva
de los msculos del compartimento afectado.
Adems se presenta tumefaccin y tensin en

Fig.3 - Fotografa clnica de Sndrome Compartimental

Agudo de la mano por trauma por aplastamiento en accidente automotor. Obsrvese la importante tumefaccin y la presencia de flictenas

la zona comprometida con alteraciones sensitivas distales como parestesias, hipoestesias y

anestesia. Los pulsos distales estn presentes
ya que para que stos desaparezcan se necesita
una presin intracompartimental mayor que
la presin arterial sistlica y en el sndrome
compartimental son suficientes presiones de
30 mms de Hg para producir toda la sinto-

Fig.4 - Fotografa clnica de Sndrome Compartimental

Agudo del compartimento tenar. Ntese la actitud en
flexin del pulgar

matologa.
El compartimento que ms se afecta en el
miembro superior es el volar del antebrazo
seguido por los intrnsecos de la mano.

DIAGNOSTICO
El diagnstico del sndrome compartimental agudo es fundamentalmente CLINICO,
basado en los antecedentes y en las manifesta8

ciones clnicas anteriormente enumeradas.

transcutneo, no invasivo, que mide el grado

Cuando se disponen de los dispositivos

de oxigenacin de los tejidos dentro del com-

necesarios, se lo puede confirmar midiendo la

partimento. Se basa en la absorcin y reflexin

presin intracompartimental. Se la debe medir

de la luz a traves de los tejidos y de molculas

en pacientes politraumatizados, en pacientes

cromforas especficas, principalmente la

inconcientes, en pacientes peditricos o en los

oxihemoglobina y la desoxihemoglobina.(8,9)

que haya duda del diagnstico. Se considera

Se considera que una presin parcial de

normal una presin intracompartimental infe-

oxgeno (PmO2) de 10 mms de Hg dentro

rior a 10 mms de Hg.(7)

del compartimento, representa un punto cr-

Whitesides, recomienda que la presin in-

tico para isquemia muscular irreversible.

tracompartimental sea comparada con la pre-

Tambien se est experimentando con sen-

sin diastlica e indica la fasciotoma cuando

sores de radiofracuencia para medir la presin

la diferencia entre la presin diastlica y la pre-

intracompartimental con resultados alenta-

sin intracompartimental es de 20 a 30 mm de

dores.(10)

Hg.(P)(2)
Mubarak y colaboradores han popularizado
la utilizacin de un catter rgido para medir la
presin intracompartimental. Recomiendan la
fasciotoma cuando la presin est por encima
de 30 mms de Hg en pacientes normotensos y
mayor de 20 mms de Hg, en pacientes hipotensos.(7)
Recientemente, ha tomado auge la medicin de la presin intracompartimental, mediante espectrografa infraroja, es un mtodo

TRATAMIENTO
El mejor tratamiento es la profilaxis, evitando
y tratando los factores etiolgicos considerados
anteriormente. Si a pesar de lo anterior, contina
la sintomatologa, debemos pasar a la fase de tratamiento especfico, esto es realizar la fasciotoma
del compartimento comprometido, idealmente
dentro de las primeras 6 horas, antes que las lesiones musculares y nerviosas sean irreversibles.
9

Una vez instalado completamente el sn-

ciotoma temprana.

drome compartimental agudo, no es aconse-

En la actualidad se est realizando trata-

jable realizar fasciotomas de descompresin,

miento del sndrome compartimental utili-

ya que se puede desencadenar un sndrome

zando catteres de ultrafiltracin con el fin de

de reperfusin tisular, ocasionando dao renal

evitar realizar fasciotomas, pero esto est en

por los productos txicos que se liberan. Sin

fase inicial y todava no hay resultados clni-

embargo algunos autores no son tan exegti-

cos.(10)

cos con relacin al tiempo de isquemia y reco-

El mtodo preferido por el autor para reali-

miendan que independientemente del tiempo

zar la fasciotoma del compartimento volar del

de sta, si hay algn grado de actividad mus-

antebrazo (Figuras 5 y 6) que como ya lo diji-

cular, se debe realizar la fasciotoma. En el caso

mos anteriormente, es el que ms se afecta en

de estar frente a un dao irreversible se debe

el miembro superior, es el siguiente: se realiza

ferulizar agresivamente el miembro superior en

una incisin curvilnea que se extiende desde

posicin de seguridad.

el tnel del carpo hasta el pliegue de flexin

Algunos autores aconsejan utilizar terapia

del codo. Se secciona el ligamento longitudi-

coadyuvante con manitol con el fin de ayu-

nal anterior del carpo, para liberar el nervio

dar a reducir la inflamacin y el edema, sta

mediano en el tnel del carpo, en caso nece-

sustancia acta por 2 mecanismos: un efecto

sario se extiende la incisin en sentido cubi-

antioxidante, al reducir la lesin por isque-

tal para liberar el canal de Guyon. Se desva

mia/reperfusin y una accin hiperosmolar, al

la incisin en sentido radial, seccionando las

reducir el edema tisular, esto ltimo amplia-

fascias superficial y profunda, continundola

mente utilizado como tratamiento del edema

hasta el pliegue de flexin del codo teniendo

cerebral. Sin embargo no debemos olvidar que

cuidado de seccionar el lacertus fibroso. Se

una vez diagnosticado un sndrome comparti-

observa el color de los msculos liberados y

mental agudo, el mejor tratamiento es la fas-

si hay duda de su vitalidad se puede realizar

10

una epimisiotomia de los respectivos vientres

Las incisiones para descomprimr los dems

musculares. Se deja la herida abierta y cubier-

compartimentos de antebrazo y mano se ob-

ta con un vendaje blando y bultoso. Despus

servan en las Figuras 7 a 9.

de 3 a 5 das ya es posible realizar el cierre de

la herida o en su defecto se colocan injertos
de piel. No es aconsejable posponer innecesariamente el cierre de la herida porque se predispone a complicaciones como: desecacin
de los tejidos blandos, aumento del riesgo de
infeccin y necrosis.

Fig.7 - Fotografa clnica donde se ilustran las incisiones

para descomprimir 1: compartimento tenar, 2: tnel
del carpo, 3: compartimento hipotenar

Fig.5 - Fotografa clnica, que ilustra la incisin para

descomprimir el compartimento volar del antebrazo, desde el pliegue de flexin del codo hasta el tnel del carpo.
Fig.8 - Fotografa clnica donde se ilustran las incisiones para
descomprimir los compartimentos interseos de la mano

Fig.6 - Fotografa clnica intraoperatoria de la fasciotoma

del compartimento volar del antebrazo. (Cortesa de la
Dra. Amparo Gmez, Hospital Universitario de la Samaritana, Bogot, Colombia, con autorizacin)

Fig.9 - Fotografa clnica donde se ilustra la incisin para

descomprimir el compartimento dorsal del antebrazo
11

PRONOSTICO
El sndrome compartimental agudo tratado
en forma precoz y adecuada no deja secuelas
funcionales, excepto la cicatriz cuando ha sido
necesaria la descompresin quirrgica.

un sndrome compartimental crnico como

el uso de esteroides anabolizantes y ejercicios
excntricos; stos producen hipertrofia muscular, aumentan la presin intracompartimental
y disminuyen la elasticidad fascial.

Por el contrario, sin un manejo adecuado

las consecuencias funcionales son desastrosas,

SINDROME DE APLASTAMIENTO

instalndose la contractura isqumica de Volk-

Se refiere a aquel sndrome compartimental

mann, con retraccin articular, posiciones vi-

agudo producido por trauma por aplastamien-

ciosas e importante dficit sensitivo, con dolor

to; la necrosis muscular masiva causa mioglo-

neuroptico crnico de difcil manejo.

binuria, hiperkalemia y acidosis, que si no se

Se ha descrito un 42% de complicaciones,

corrigen oportunamente pueden producir falla

la ms frecuente de las cuales es el dficit sensi-

renal y eventualmente tener un desenlace fatal.

tivo, que se minimiza realizando la fasciotoma

precozmente.

SINDROME COMPARTIMENTAL
CRONICO
Llamado tambin sndrome compartimental
crnico de esfuerzo, porque se produce
despus de actividades fsicas, afectando a
atletas jvenes o a reclutas. El dolor se desencadena con el esfuerzo y calma con el reposo.
Hay factores que predisponen la aparicin de
12

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