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Wolpe Practica de La Terapia de La Conducta
Wolpe Practica de La Terapia de La Conducta
ndice de contenido
Prefacio a la tercera edicin Del prefacio a la primera edicin
Cap. 1.
Cap. 2.
Cap. 3.
Cap. 4.
13
25
35
55
10
NDICE DE CONTENIDO
Cap. 5.
Cap. 6.
Anlisis Conductual
Orientacin general del anlisis Conductual, 68. El descubrimiento
de las relaciones entre respuestas y estmulos en la conducta
inadaptada, 69. Historia del sujeto, 72. Algunos ejemplos de entrevistas iniciales, 74.
68
Cap. 8.
Cap. 9.
Entrenamiento en asertividad
Preliminares del entrenamiento en asertividad, 133. La conduccin del entrenamiento en asertividad, 135. El ensayo Conductual,
140. Condiciones de supervivencia, 143.
Desensibilizacin sistemtica
La historia de la desensibilizacin sistemtica, 146. Enunciado
general del paradigma de la desensibilizacin, 148. La relajacin
muscular profunda como inhibidora de la ansiedad, 150. Cundo
utilizar la desensibilizacin sistemtica, 152. La tcnica de la
desensibilizacin sistemtica, 153. Introduccin de la Escala de
Ansiedad Subjetiva (usa), 153. Entrenamiento en relajacin, 154.
La elaboracin de jerarquas, 158. Algunos ejemplos de jerarquas,
165. Un conjunto de jerarquas que involucran personas, 165.
Jerarquas en orden descendente de ansiedad en la reaccin (usa),
165. Una variedad de jerarquas sobre los temas de enfermedad y
dao, 166. Procedimiento de desensibilizacin: contrarrestar la
ansiedad por medio de la calma inducida por la relajacin, 169.
Consideraciones cuantitativas, 174. Algunos obstculos y trampas,
181. Resultado de la desensibilizacin sistemtica, 185. Un estudio
clnico, 185. Estudios controlados de resultados, 188. Comentarios
sobre crticas recientes a la desensibilizacin sistemtica, 191.
Variantes de la desensibilizacin sistemtica Variaciones tcnicas
del procedimiento comn de desensibilizacin, 195. Ayudas
mecnicas para la desensibilizacin sistemtica, 196.
Desensibilizacin en grupo, 198, Alternativas de respuesta que se
contraponen a la ansiedad para uso con estmulos imaginarios, 200.
Las respuestas evocadas por el terapeuta,
130
145
195
NDICE DE CONTENIDO
11
Cap. 10.
Cap. 11.
Cap. 12.
Cap. 13.
Cap. 14.
Terapia aversiva
Descripcin de tcnicas, 279. Estimulacin elctrica, 279. Terapia
aversiva para la adiccin a narcticos, 282. Terapia aversiva
mediante el uso de frmacos, 283. Sensibilizacin implcita, 285.
Otros agentes aversivos, 286.
22
0
240
253
266
276
Cap. 15.
289
NDICE DE CONTENIDO
302. Agorafobia, 304. Variedades de agorafobia, 304. Investigacin de resultados en agorafobia, 308. Tartamudeo, 310. Trastornos psicosomticos, 313. Asma, 314. Hipertensin arterial,
315. Migraa y jaquecas tensionales, 316. Reacciones gastrointestinales, 317. Obsesiones y compulsiones, 318. Desviaciones
sexuales, 321. Neurosis de carcter, 323. Obesidad, 325.
Cap 16.
Cap. 17.
327
349
359
363
Bibliografa
366
ndice onomstico
369
ndice analtico
397
405
1. Psicoterapia: su carcter y
origen
La intencin principal de toda psicoterapia es eliminar, o por lo menos
disminuir de manera significativa, patrones de conducta aprendidos que recurren
de manera consistente y que son desventajosos para quien los exhibe.
Las respuestas que se repiten una y otra vez ante condiciones-estmulo
especficas, se denominan hbitos. stos son, casi siempre, una combinacin de
respuestas motoras, emocionales y cognoscitivas. La mayora de los hbitos
aprendidos son adaptativos, es decir, satisfacen necesidades biolgicas o
adquiridas, o evitan lesiones, dolor o malestar. Pero tambin es posible adquirir
hbitos que no son adaptativos, que tienen efectos contrarios al bienestar del
organismo. Por fortuna, stos son poco comunes, pero algunas veces resultan
muy problemticos: son los problemas teraputicos. Una cantidad considerable
de estos hbitos inadaptativos son de origen emocional y por lo general
involucran miedo. El miedo es el ncleo de la neurosis, cuyo tratamiento es el
meollo de este libro.
De esto se desprende que el conocimiento de los procesos de aprendizaje y
extincin debe ser la fuente ms fructfera de mtodos para eliminar hbitos
inadaptativos. La terapia conductual est basada en ese conocimiento: esto es lo
que la distingue de las otras psicoterapias. La definicin formal de terapia
conductual es: el uso de principios o paradigmas de aprendizaje establecidos
experimentalmente para la eliminacin de hbitos inadaptativos.
ANTECEDENTES HISTRICOS
Hay muchos sistemas teraputicos y cada uno de ellos se basa en una teora
distinta. La teora de la terapia conductual es directa: los hbitos inadaptativos
pueden ser desaprendidos y la manera ms razona-
13
14 CAP. 1. PSICOTERAPIA
ble de lograrlo es basndose en el conocimiento de los procesos de aprendizaje. Los
terapeutas conductuales hacen muchas cosas, algunas de las cuales como obtener
informacin se comparten con otras psicoterapias. Pero un terapeuta slo puede
decir que hace terapia conduc- tual cuando usa los mtodos derivados de principios
establecidos experimentalmente. Tales mtodos buscan el debilitamiento y la eliminacin de los hbitos inadaptativos, el inicio y fortalecimiento de otros adaptativos,
o ambos a la vez.
El trmino terapia conductual que fue acuado por Skinner y Lind- sley
(1954), debe su aceptacin general como rtulo para una disciplina teraputica
particular a Hans Eysenck (1960). Su principal ventaja sobre otros membretes con
los que compiti aos atrs ''terapia del condicionamiento" y "psicoterapia
conductista" es que fue ms aceptable para los clnicos, ya que los otros trminos
eran mucho ms cercanos al laboratorio experimental. Otra ventaja ostensible fue
que la palabra conducta llamaba la atencin de los nefitos hacia lo que se conceba
como el rasgo distintivo de esta psicoterapia: el uso de la conducta para cambiar los
hbitos. Sin embargo la conducta, sea de una clase o de otra, est inevitablemente
implicada en todos los sistemas de psicoterapia: generalmente es conducta verbal de
diferentes clases, incluyendo conjuros, asociaciones libres o el "grito primario".
Damos por supuesto que las interacciones verbales pueden llevar a otras conductas,
como seran las sugerencias o el seguimiento de recomendaciones. As, en
retrospectiva, el trmino terapia conductual fue una mala eleccin: terapia del condicionamiento habra sido ms distintivo y ms informativo.
En fin, el concepto de terapia conductual est ya bien establecido y tendremos
que vivir con l. Lo podremos hacer con toda confianza si nos mantenemos
vigilantes. Por una parte, debemos evitar la tentacin de aceptar como terapia
conductual cualquier mtodo slo porque involucra alguna actividad o tal vez una
actividad especialmente vigorosa, como sera correr (Orwin, 1973). Por otra parte,
no debemos excluir procedimientos cuyo efecto es principalmente cognoscitivo, con
base en el juicio errneo de que la cognicin no es una conducta "real". Este ltimo
error ha propiciado el surgimiento de farsas como la "terapia cognoscitiva
conductual" (Beck, 1976).
En las ediciones anteriores de este libro expres el punto de vista de que hay
una similitud genrica entre la terapia conductual y ciertos tratamientos, incluyendo
el psicoanlisis, en los cuales "la conducta, en s misma, se concibe como un agente
teraputico", y que todas stas podran quedar englobadas como "terapias
conductuales". Pero teniendo en cuenta lo que he indicado, de que no hay
psicoterapia en la que no ocurra conducta, las presuntas terapias conductuales no
caen en esta clase por s mismas. Aunque todas las psicoterapias son, en un sentido
muy amplio, terapias conductuales, debemos especificar cuidadosamente qu es lo
que distingue a la terapia conductual.
15
UNA PERSPECTIVA HISTRICA
La historia de la terapia conductual es, en general, la historia de la psicoterapia
que, en sus principios, abarc todas aquellas cosas que las personas han hecho a
travs de los siglos para aliviar a otras personas de sus problemas emocionales. La
mayora de estas actividades se han basado en creencias religiosas, en supersticiones
o en teoras de influencia mgica. Slo cuando dichas prcticas se basaron en
principios consistentes, tomaron el carcter de disciplinas psicoteraputicas tal y
como las entendemos actualmente.
El primer psicoterapeuta importante en este sentido fue Antn Mes- mer
(1779), un mdico austraco que se traslad a Pars. l deriv prcticas teraputicas
de la idea de que la enfermedad emocional puede curarse equilibrando el
"magnetismo animal" del paciente. Para lograr esto, hizo uso de un dispositivo de
varillas y espejos al que llam bac- quet. A continuacin, un conjunto de pacientes
rodeaban el bacquet y formaban un crculo estrechando sus manos. Mesmer haca
una aparicin espectacular, vestido con ropas extravagantes y con su vara magntica
en la mano, con la que los tocaba a intervalos durante la sesin. Este mtodo, aun
cuando era muy apreciado por el pblico, fue sometido a investigacin por un
Comit (en el que particip Benjamn Franklin). En 1784 este Comit lleg a una
conclusin que descalificaba el procedimiento, pero esto no impidi que Mesmer
obtuviera muchos xitos teraputicos bien documentados (Darnton, 1968). Aunque
la teora del magnetismo animal no se someti a prueba cientfica, los procedimientos de Mesmer llevaron a las prcticas modernas de sugestin e hipnosis y a otros
modelos de control de la conducta verbal.
La sugestin implica generalmente el uso de palabras para despertar respuestas
ms deseables en una situacin donde los actos indeseables son habituales. El xito
de este procedimiento depende de que la respuesta sugerida compita con la anterior
y pueda inhibirla. La disminucin duradera depende de que el acontecimiento
inhibitorio resulte en una inhibicin condicionada (vase el cap. 2). El que las
prcticas rutinarias de la hipnosis como terapia no hayan tenido resultados impresionantes de largo plazo puede deberse a que no han logrado que la respuesta sugerida
se oponga de manera efectiva a aquello que se quiere eliminar.
Un ejemplo muy antiguo del uso directo de respuestas competitivas,
extraordinariamente cercano a algunas prcticas ms modernas, fue descubierto por
Stewart (1961) en un libro de Leuret (1946). El paciente era un comerciante en
vinos de 30 aos de edad, con una historia de 10 aos de pensamientos obsesivos
tan insistentes que lo incapacitaban para llevar a cabo sus negocios. Despus de
admitir a este paciente en el hospital, Leuret le asign tareas diarias de leer
canciones, aprenderlas de memoria y recitarlas al da siguiente. La racin de comida
del paciente dependa de lo que hubiera aprendido. Este rgimen se sigui durante
seis semanas, logrndose que las recitaciones del paciente mejoraran gra
16 CAP. 1. PSICOTERAPIA
dualmente y sus pensamientos obsesivos fueran cada vez menos problemticos. Al
final de las seis semanas, revel que no haba tenido tales pensamientos durante
algunos das y que se senta mucho mejor. Leuret hizo de este paciente un
enfermero, y un ao ms tarde observ que todava estaba bien y que haba llegado
a ser muy eficiente (para ms ejemplos de las innovaciones de este antecesor de la
terapia conductual, vanse Gourevitch, 1968 y Wolpe y Theriault, 1971).
Janet (1925) condujo y registr un nmero considerable de experimentos
clnicos, pero por desgracia de su trabajo no surgieron reglas aplicables. Este
terapeuta del siglo xix tuvo alguna razn para confiar en los beneficios del apoyo
compasivo, de las recomendaciones, de la persuasin y de sugestiones no
especficas. Sigmund Freud introdujo el primer sistema de mtodos teraputicos
basado en principios tericos detallados y coherentes. La teora psicoanaltica es
imaginativa y colorida, y la presentacin que Freud hizo de ella logr una persuasin
desbordante que influy en la psicoterapia como ninguna lo haba hecho anteriormente. Sin embargo, los mtodos teraputicos que emergieron de su teora no nos
han llevado a la proliferacin en los resultados favorables que cualquiera hubiera
esperado (vase Asociacin Psicoanaltica Americana, 1958). Los presupuestos
tericos no tenan apoyo emprico (vase, por ejemplo, Salter, 1952, y Bailey, 1954).
A pesar de la inadecuacin del psicoanlisis, el trabajo de Freud ha tenido dos
consecuencias importantes y permanentes: trajo a colacin la importancia arrasadora
de los acontecimientos emocionales, en lugar de los cognoscitivos, como causa de la
neurosis; y cambi la puritana concepcin social del tema del sexo.
Aunque estas contribuciones fueron muy importantes durante la primera mitad
del siglo xx, es difcil encontrar cualquier otro campo de conocimiento que est ms
aislado del avance cientfico que la terapia conductual. Nunca puso sus hiptesis a
prueba, no busc establecer relaciones sistemticas y no elabor mtodos confiables
para procurar un cambio teraputico. Para esto hay una explicacin obvia: la
medicina moderna es una ciencia aplicada, y la psicoterapia moderna slo habra podido desarrollarse si hubiera habido algo que aplicar. Le haca falta fundamentarse
en datos de un laboratorio experimental.
1
Aunque Harris (1979) ha sealado que la magnitud y el grado del condicionamiento del
miedo de Albertito. han sido exagerados en la bibliografa, no hay duda de que ocurri alguna
clase de condicionamiento del miedo. Lo importante es qu el experimento gener un punto d
partida para el trabajo qu se describe posteriormente.
18 CAP. 1. PSICOTERAPIA
parte, ' 'la presentacin repetida de un objeto temido, sin un intento auxiliar para
eliminar el miedo, probablemente produzca un efecto sumato- rio ms que una
adaptacin". Es notable la concordancia de estas observaciones sobre el miedo de
los nios, con ciertos hallazgos logrados con animales experimentalmente neurticos
(vase el cap. 4). Por haber sido la primera en establecer tal relacin sistemtica en
un acontecimiento psicopatolgico, Jones se ha ganado un lugar de honor en la
historia de la terapia conductual.
En esa poca, Bumham (1924), partiendo de una orientacin de higiene mental,
tambin propuso la utilizacin de una conducta como agente para el tratamiento de
pacientes neurticos. Su recomendacin no reapareci sino hasta muchos aos
despus, en los escritos de Herzberg (1941) y Terhune (1948), aunque ninguno de
estos terapeutas estaba al tanto de que las respuestas competitivas eran los agentes
de cambio del hbito.
Durante todos esos aos, el proceso de eliminacin de hbitos ms estudiado
por la psicologa experimental ha sido la extincin experimental, el gradual
decremento de la fuerza y la frecuencia de las respuestas que son evocadas sin
reforzamiento; lamer ausencia del reforzamiento debilita el habito mediante un
proceso que se describe en el captulo 2. Dun- lap (1932), prob las posibilidades
teraputicas de esto y desarroll la tcnica denominada prctica negativa, con la
que se elimina un hbito motor indeseable evocndolo deliberadamente repetidas
veces. Poco tiempo despus, Guthrie (1935) atrajo la atencin sobre la aplicabilidad
general de mtodos de contracondicionamiento como los que empleara Jones y
concluy que la regla ms sencilla para el rompimiento de un hbito es "encontrar
las seales que inician la accin y practicar otra respuesta en su presencia"
(Guthrie, 1935, pg. 138). Un ingrediente indispensa- ble de su formula es que la
seal de la respuesta original deba estar presente mientras ocurra la otra
conducta. La nueva respuesta podra entonces inhibir a la original, y por lo tanto,
debilitarla.
Una demostracin inequvoca del poder teraputico de la competencia de
recuestas provino del xito en el tratamiento de las neurosis experi- mentales. fetos
son hbitos de respuestas de ansiedad persistentes que se pueden inducir
deliberadamente en los anmales, y se descubrieron en los laboratorios de Pavlov
(Pavlov, 1941}. Colocaban a un perro sobre una mesa en una cmara pequea y lo
sostenan con un arns que restringa sus movimientos. La estimulacin nociva
o un conflicto o moti- vacional fuerte le provocaban un nivel de ansiedad muy
alto. La ansie- dad qued condicionada a la estimulacin visual o sonora de la
situacin experimental. Al evocar las respuestas repetidas veces, la ansiedad se
generalizaba hacia la cmara experimental y hada los estmulos contiguos hasta
un nivel que poda llegar a ser muy alto. Un rasgo sobresa- liente de esta
ansiedad fue su extremada persistencia; no disminua con
20 CAP. 1.
PSICOTERAPIA
1.
Los hbitos inadaptativos que caen en esta categora no tienen la ansiedad que
caracteriza a las neurosis. Los berrinches, el morderse las uas, la tricotilomana, la
enuresis nocturna, la tacaera extrema y la tardanza crnica son ejemplos de ellos.
3.
Drogadiccin
hay consenso en torno, a la definicin del trmino, (DSM-III). Pero es mejor ir con la
evidencia que esperar un "consenso", como se ver ms adelante, hay sobradas pruebas
experimentales y clnicas de la existencia de una gran clase de conductas no adaptativas que
cumplen con la definicin de neurosis que damos aqu, y es til continuar empleando el
trmino para denotar ese tipo de acontecimientos, aunque los clnicos de orientacin
psicodinmica ignoren dichas pruebas y haya otras teoras acerca de la forma en que se
desarrollan estos trastornos.
21
21
13). 1 estado biolgico subyacente slo puede ser alterado por medios biolgicos, si
esto es posible.
Tabla 1. 1 (Continuacin)
Evento fisiolgico
3. Inhibicin de funciones
complejas
C. Evento cognoscitivo
1. Enfoque cognoscitivo de
respuestas de ansiedad
2. Inhibicin de un segmento
de experiencia debido a una
ansiedad intensa
2. Estmulos, respuestas,
aprendizaje y la naturaleza de
la cognicin
ESTMULOS Y RESPUESTAS
Al menos en lo que al sistema nervioso concierne, toda conducta, aun la ms
compleja la que Pavlov llam actividad nerviosa superior est formada por
secuencias de estmulos y respuestas. Una respuesta es una actividad neuronal
particular o la consecuencia de la misma. Un estmulo es el antecedente de una
respuesta. Un estmulo sensorial es una fuente extrnseca de energa que produce la
activacin de un nervio aferente. Cada miembro de una secuencia de respuestas
puede considerarse como un estmulo para la respuesta que le sigue, de tal manera
que un movimiento puede verse como la respuesta a los impulsos nerviosos que lo
produjeron y al estmulo sensorial que provoc esos impulsos. (Para una exposicin
ms completa vase Wolpe, 1958, pgs. 3 a 6. )
En aras de la claridad en el desarrollo del tema, uno puede presentarse a las
secuencias conductuales en trminos de secuencias de estmulos y respuestas dentro
de una cadena de neuronas, pero debe recordarse que incluso el reflejo ms simple
involucra la activacin de cientos de neuronas. Cada estmulo sensorial tiene una
multiplicidad de consecuencias neuronales que culminan en diferentes
combinaciones de respuestas motoras, autnomas y perceptuales, de la misma
manera que cada respuesta tiene rasgos de estmulo que producen respuestas adicionales: los estmulos producidos por respuestas (Hull, 1943). La figura 2, 1 pretende
ser una representacin esquemtica de la red de eventos estmulo-respuesta
simultneos y sucesivos que ocurren continuamente durante nuestras vidas. Un
estmulo exteroceptivo sea la iluminacin de una lmpara o la vista de una mujer
hermosa provoca un complejo de respuestas perceptuales, autnomas y motoras.
Una respuesta motora no slo produce estmulos propioceptivos, sino que tambin
cambia la relacin que uno tiene con el mundo que lo rodea. El mero cambio
25
26
de la posicin corporal altera el cambio visual e introduce nuevas potencialidades de accin. Las respuestas autnomas tambin pueden producir
nuevos estmulos tales como latidos ms fuertes del corazn o sudoracin en las
palmas de las manos, cuya presencia puede afectar la conducta subsecuente. La
imagen de un objeto-estmulo produce otras representaciones y respuestas
autnomas y motoras acordes con la que el aprendizaje previo ha conectado
con esa imagen. Las respuestas que ocurren simultneamente pueden
interactuar y modificarse mutuamente.
A pesar de su complejidad y dando por sentado que siempre tiene cierto grado
de variabilidad, la conducta de un organismo se repite ante una situacin-estmulo
particular y dentro de un cierto rango de condiciones fisiolgicas. La constancia
emprica de una relacin estmulo- respuesta es lo que llamamos un hbito. Hay
muchas clases de hbitos. Pueden ser movimientos muy simples en respuesta a un
estmulo o disposiciones (es decir, tendencias a escuchar, mirar, imitar o a resolver
problemas] o habilidades muy complejas (como jugar tenis o ajedrez; llevar a cabo
una ciruga ocular o tocar una sonata).
Bandura (1969) ha descrito algunas de las condiciones involucradas en el
desarrollo de muchos hbitos sociales.
En trminos generales nuestros hbitos favorecen nuestro bienestar. Slo
cuando algunos de ellos son significativamente desventajosos, intentamos
cambiarlos.
Algunos lectores vern con extraeza que en este captulo se trate primero
el aprendizaje que la cognicin, pero sta es la secuencia conecta,
1
Gran parte de las siguientes pginas de este captulo contienen modificaciones de la obra de
Wolpe (1978a).
28
CAP. 2.
PRINCIPOS BSICOS
29
Extincin
El "desaprendizaje" ha sido estudiado, por lo general, en el contexto del
procedimiento llamado de extincin experimental, en el que una respuesta
aprendida es evocada repetidas veces sin consecuencias gratificantes. Esto
resulta en el debilitamiento progresivo del hbito de respuesta ante ese
estmulo. Por ejemplo, la respuesta ante el sonido de la campana que ha sido
reforzada con comida, se debilita si la respuesta al sonido es seguida por la
comida, y la conducta de evitacin en una situacin particular disminuye si no
es reforzada, por lo menos algunas veces, con el estmulo nocivo. Es claro que
la ejecucin de respuestas motoras tiene consecuencias que debilitan el hbito
operativo cuando no participa el reforzamiento. Hay pruebas de la participacin
de dos procesos independientes en el desarrollo de la extincin experimental.
Uno de los mecanismos de inhibicin reactiva es el que debemos a Hull (1963)
y est asociado con la fatiga, para el cual propuse un posible mecanismo
neurofisiolgico (Wolpe, 1958, pg. 27). Otro, que tal vez sea el de mayor
potencia, es la competencia entre respuestas; con las respuestas de "frustracin"
que compiten con e inhiben a la respuesta condicionada (Gleitman, Nachmias y
Neisser, 1964; Amsel, 1962, 1972; Arastian, 1972).
Los dos mecanismos anteriores se aplican principalmente a la extincin de
respuestas motoras no reforzadas, que han sido de inters especial en los
estudios sobre condicionamiento operante. Pero hay muchas instancias de
extincin que no pueden explicarse por la falta de reforzamiento.
La extincin que manifiesta el olvido verbal no resulta de evocaciones no
reforzadas de la respuesta global, sino de la excitacin de otras respuestas
verbales que compiten con aqulla (vase, por ejemplo, McGeogh, Mckinney y
Peters, 1937). El proceso involucrado es, desde luego, la inhibicin recproca
(Osgood, 1946, 1948), que probablemente tambin sea la base de los efectos de
extincin de la competencia entre respuestas mencionadas y la base principal
para el descondicionamien- to de la ansiedad (vase el cap. 4). Tambin vale la
pena sealar que en la terapia conductual se logra a menudo la eliminacin de
la conducta
30 CAP. 2.
indeseable sin la provocacin no reforzada de la misma. Por ejemplo el anlisis
conductual demostr que la conducta de cambiar las etiquetas de precios que una
mujer haba tenido durante 18 aos provena de la ansiedad generada por la
perspectiva de desprenderse de cualquier objeto de valor, y ese hbito fue
eliminado en forma duradera por medio de la desensibilizacin sistemtica (vase
pg. 498). En el tratamiento no intervino la conducta de cambiar etiquetas. Esa
conducta ces porque se elimin la ansiedad que la anteceda. La inhibicin
reactiva o la inhibicin debida a una respuesta competidora (inhibicin recproca)
son la base aparente de todos los ejemplos anteriores de debilitamiento de
respuesta. En relacin con la eliminacin de respuestas autnomas inadaptativas
condicionadas clsicamente, se ver (pgs 48 y siguientes) que hay otras fuentes
de inhibicin de respuesta. Al parecer, la inhibicin de la respuesta es una
condicin necesaria para el debilitamiento de cualquier hbito, de la misma
manera que la excitacin es necesaria para el condicionamiento. Por supuesto, lo
que cuenta es la excitacin neuronal; la inhibicin perifrica de las respuestas
musculares no impiden el condicionamiento (Black, 1958).
El conocimiento que una persona tiene del mundo est constituido por
acontecimientos totalmente privados. Su primera respuesta a un objeto es
percibirlo y ste es un evento privado, Las imgenes evocadas en ausencia d los
objetos por ejemplo, la imagen arquitectnica evocada por la palabra
Partenn son percepciones condicionadas acordes con lo que Skinner llama
visin condicionada 11953, pg. 266). Juntas, las percepciones inmediatas y las
condicionadas conforman la cognicin.
La ontologa de la cognicin2
Yaque las percepciones forman la base de la cognicin, la ontologa de la
cognicin es, en el fondo, la ontologa de 1a percepcin. Este tema ha recibido
muy poca atencin por parte de los psiclogos, a pesar de
33
34
DEFINICIN DE LA ANSIEDAD
En el captulo 1 defin a las neurosis como hbitos inadaptativos, persistentes
y aprendidos, cuya caracterstica sobresaliente es la ansiedad. Este es el momento
de definir la palabra ansiedad y su sinnimo: miedo. Me apegar a la siguiente
definicin operacional: es el patrn individual caracterstico de respuestas
autnomas del organismo a una estimulacin nociva (Wolpe, 1958). Un estmulo
nocivo es un estmulo doloroso, pero puede ser caracterizado de manera objetiva
como aquel estmulo cuyos efectos fsicos tienden a evocar conductas de escape.
Una definicin de ansiedad con referentes objetivos lleva por s misma a la
aplicacin prctica y provee una base firme para el discurso. No es afectada por la
presencia o ausencia de correlatos motores o de la conciencia, o por su sincrona
o asincrona con los eventos automticos. Una definicin clara e inequvoca es
preferible sobre la moda prevaleciente que concibe a la ansiedad como una
"entidad" cuyos antecedentes no estn bien definidos y que tiene componentes
cambiantes autnomos, motores y cognoscitivos. La definicin tiene la virtud
adicional de permitir, por el hecho de que es un perfil de respuestas autnomas a
la estimulacin nociva, que vara de persona a persona, pero que sea constante
para cada individuo (Engel, 1972; Lacey, Bateman y Van Lehn, 1953; La- cey y
Lacey, 1958).
La posicin opuesta ha sido formulada con mucha claridad por Lang (1970)
y por Rachman (1974 y 1978). Debido a las respuestas con los aspectos motores y
cognoscitivos, Lank opina que "el miedo no es un terrn duro que se encuentre
dentro de las personas y que podamos palpar de manera ms o menos
satisfactoria".
Una consideracin que Rachman trae a colacin es que a pesar de los
cambios conductuales que puedan conseguirse en pacientes claus-
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38
39
40
Caso 1
Un hombre de 34 aos de edad tema severamente abordar cualquier
automvil. El problema empez cuatro aos antes cuando su vehculo
41
Caso 2
Un hombre de negocios de 40 aos de edad haba sido un espelelogo
entusiasta hasta un incidente que ocurri siete aos atrs. Durante una expedicin
por un laberinto de cavernas, estando muy adentro de la tierra y separado de sus
compaeros, un movimiento apag su linterna. No tena fsforos y la oscuridad
fue la ocasin para que creyera que se quedara enterrado ah para siempre. El
terror se apoder de l. Grit pidiendo ayuda, pero tema que no lo oyeran.
Cuando sus compaeros llegaron pocos minutos ms tarde, su miedo disminuy
pero no desapareci del todo hasta no haber salido de las cavernas. A partir de entonces, no slo tena miedo a las cavernas, sino tambin a cualquier situacin en
que se sintiera encerrado: viajar en un aeroplano, pasar por un tnel, viajar en un
tren y hasta yacer en una cama angosta.
Caso 3
La agorafobia masculina es un mal relativamente poco comn. El seor S.,
ingeniero industrial de 52 aos de edad, haba padecido severamente por este
problema durante 16 aos. Era casi incapaz de aventurarse solo fuera de su
departamento. Para aligerar el problema, se haba mudado a un departamento que
estaba a slo una cuadra de su oficina, pero el caminar esa distancia lo pona muy
nervioso. Todo esto afectaba su trabajo. Veinte aos atrs, su mujer, a quien
amaba mucho, haba muerto de cncer en el pulmn y l haba visto cmo se
asfixiaba hasta morir. Se recuper gradualmente del trauma de esa experiencia y
despus de un ao empez a relacionarse con mujeres. Su problema empez tres
aos ms tard. Por esas fechas, tena una novia permanente que a menudo
pasaba la noche en su departamento. Una noche, despus de un orgasmo, ella
empez a respirar con dificultad y a hacer movimientos que le recordaron a su
esposa cuando estaba muriendo. Esto lo alter mucho. Le pidi a su novia que se
vistiera rpidamente para llevarla a su casa. En el automvil, el seor S. empez a
notar que tena disnea, y que empeoraba a tal grado que sinti que iba a entrar en
choque y esto le caus
42
pnico. Subi a la mujer a un taxi y volvi a su casa. Esa sola experiencia dio
lugar a su miedo a salir de su hogar y posteriormente, gener un grupo de miedos
satlites, incluyendo el temor a perder la estabilidad mental, a las reuniones
sociales o de negocios, a los lugares poco familiares, a estar solo en el automvil
o a los animales muertos. En el caso 39 del captulo 11 se describe el tratamiento
del seor S.
Caso 4
La seora A., una mujer casada de 47 aos de edad, busc tratamiento por un
miedo a los ratones y a las ratas que la alteraba en extremo. Anteriormente senta
un miedo leve hacia estos animales, pero en su opinin, no era mayor que el de
otras mujeres. Siete aos antes, su marido se jubil y dejaron la ciudad para vivir
en una casa espaciosa en el campo. Una tarde, mientras ella estaba sentada en la
sala con su marido y sus padres, apareci un ratn y camin lentamente a lo largo
de la pared. Esto le caus un pnico muy grande y grit fuertemente, con lo que el
ratn desapareci. Desde ese momento sinti un miedo extremo a estas criaturas y
anticipaba constantemente su aparicin en cualquier lugar extrao. El problema
dentro de su propia casa lo resolva haciendo que una empresa dedicada al control
de plagas fumigara mensualmente.
De un estudio piloto cuyos resultados se resumen en la tabla 3. 2, se deduce
que el condicionamiento clsico del miedo causado por eventos mltiples es
mucho menos comn que el causado por un solo acontecimiento. Los siguientes
son ejemplos de causas mltiples. En cada caso, el incidente inicial slo produjo
un condicionamiento de ansiedad de grado moderado.
Caso 5
La seorita F., una mujer de 30 aos, tuvo un desfallecimiento parcial
mientras conduca por una va rpida. Logr detener su vehculo en la orilla del
camino, se sinti confusa y dbil durante unos 30 minutos; tambin se sinti muy
ansiosa. Continu su camino cuando la confusin y el mareo desaparecieron, pero
la ansiedad no ces. Pudo conducir la media hora que le faltaba para llegar a su
casa. Durante una semana no condujo su automvil, pero despus se sinti muy
nerviosa cuando manejaba sola, cuando recordaba el desmayo o cuando tena
cualquier sensacin de las que acompaaban el desmayo aunque no estuviera en
su vehculo. El nivel de ansiedad se increment con dos desmayos adicionales.
Ms tarde se descubri deban a una taquicardia paroxstica.
Caso 6
La seora G., una enfermera de 36 aos, busc tratamiento debido a un temor
severo a hablar en pblico que se presentaba aun ante grupos pequeos. ste era
un problema grave para ella, ya que tena que
43
Caso 7
Un mdico, cuyos intereses sexuales siempre se haban limitado a las
mujeres, adquiri miedo a homosexualidad de la siguiente manera: mientras
estaba leyendo una descripcin de conducta homosexual en una novela, sinti una
ereccin espontnea (lo cual le ocurra con frecuencia sin relacin discernible con
pensamientos o circunstancias). Sin embargo, un pensamiento cruz su mente: "El
que esto ocurra en este momento, significa que soy inconscientemente un
homosexual? " Este pensamiento, basado en sus conocimientos psicoanalticos, le
despert gran ansiedad y a partir de entonces se pona ansioso en cuanto vea o
lea algo relacionado con los homosexuales o cuando tena cualquier contacto
fsico con un varn, incluso cuando estaba sentado junto a uno en un autobs o en
un avin, aunque no creyera que se trataba de un homosexual.
44
Caso 8
Una mujer casada de 29 aos de edad estaba temerosa de salir a la calle sola
porque crea que sus frecuentes desvanecimientos y el cosquilleo de sus manos
eran seales de que se estaba "volviendo loca". Ella tena una ta que haba
estado en una institucin de higiene mental y dos primos que eran "chiflados", y
crea estar predispuesta a heredar la inestabilidad mental. Perdi sus miedos
cuando le demostr que sus problemas eran de hiperventilacin y le dije con toda
seguridad que no haba ninguna posibilidad de que se volviera loca. Despus de
siete sesiones ella era capaz de salir a cualquier lugar sin temor y permaneci as
al menos durante un ao.
Suele suceder que en el miedo de origen cognoscitivo, la contigidad con el
objeto temido hace que se desarrlle el condicionamiento clsico del miedo.
Cuando esto ocurre, el tratamiento requiere a la vez correccin cognoscitiva y
acondicionamiento emocional.
Caso 9
Una operadora de computadoras de 31 aos de edad que, durante algn
tiempo haba observado la aparicin intermitente de ronchas en su piel, un da,
por azar, ley en una revista popular que el lupus erite- matoso se caracterizaba
por erupciones en la piel. Decidi que tena esta enfermedad y esto le caus una
ansiedad muy intensa. Despus de algunos meses de terapia de insight que no la
alivi, fue enviada con un dermatlogo que la convenci de que no tena dicha
enfermedad. Sin embargo, cuando ella vea sus ronchas, senta automticamente
ansiedad, por lo que fue necesario someterla a desensibilizacin sistemtica.
El miedo tambin se extiende por condicionamiento clsico de un estmulo
inapropiado a otro. Por ejemplo, una mujer con miedo a las multitudes slo
poda ir al cine durante el da, cuando hay poca gente en las salas. Una tarde,
cuando la sala a la que asista se llen sbitamente de estudiantes, entr en
pnico. A partir de ah no slo tema a las multi
45
tudes, sino tambin a las salas de cine, a los restaurantes y a las iglesias. De
hecho, tema a cualquier edificio pblico, aunque estuviera vaco.
Ocasionalmente, se encuentran pacientes en los que el miedo se esparci de
diferentes maneras.
Caso 10
La seora B., una mujer joven, excesivamente sumisa, reciba a menudo
crticas muy severas de su marido y empez a temer que ste volviera del
trabajo. Trat de enfrentar el problema esforzndose por mejorar para conseguir
que disminuyeran sus crticas. Ella se pona ms tensa conforme se acercaba la
hora en que llegaba su esposo y prestaba mucha atencin a sus sntomas fsicos:
frecuencia cardiaca acelerada, manos sudadas, languidez y aturdimiento. No
habl de esto con su esposo, pero como senta temor de que ocurriera, consult a
su mdico. Como los medicamentos prescritos no disminuyeron sus sntomas,
lleg a la conclusin de que "estaba despegando".
Despus de cuatro meses en que se vea empeorar, la seora B. fue a visitar
a sus padres aprovechando un viaje de una semana de su marido. Al final de la
semana, visit a una amiga que tena una "crisis nerviosa". Su amiga se vea
exhausta y macilenta, por lo que se pregunt si eso mismo le estaba ocurriendo a
ella. El cavilar sobre esa idea le produjo una ansiedad intensa durante los dos
ltimos das que pas en casa de sus padres. Cuando volvi a casa, empez a
mejorar inmediatamente, pero no poda visitar a sus padres porque la casa
paterna se haba convertido en el disparador condicionado de su intenso miedo.
El miedo de la seora B. se haba esparcido a travs de las siguientes etapas:
primera, el miedo a las crticas de su esposo origin el aturdimiento junto con
otros sntomas. Estos sntomas se convirtieron en una fuente adicional de miedo
porque le sugeran una enfermedad extraa. Esta nueva clase de miedo se
intensific cuando visit a su amiga, ya que relacion su aturdimiento con la idea
de la "crisis nerviosa", a la cual es razonable temer. Sus preocupaciones por esta
idea le generaron una ansiedad intensa y continua cuando estaba de visita en casa
de sus padres, por lo que despus tema ir a verlos.
46
Factores predisponentes
Cuando se expone a varias personas a las mismas condiciones que pueden
provocar ansiedad, slo algunas de ellas desarrollan reacciones neurticas. Por
eso, las diferencias individuales son de gran importancia en la etiologa de las
neurosis. Entre las escasas investigaciones destaca el estudio, cuantitativamente
hablando, de Symonds (1943), con una serie consecutiva de 2 000 casos de
neurosis de guerra entre el personal de la Real Fuerza Area Britnica. Encontr
una historia de estrs en el 99 por ciento de los casos y una relacin recproca
entre el grado de estrs necesario para precipitar la neurosis y el grado de
predisposicin en la forma de sensibilidad emocional preexistente.
Unos pocos hechos especficos indican factores que pueden determinar la
predisposicin. Primero, las personas difieren muchsimo en cuanto a su
estabilidad emocional innata; Shirley (1933) encontr marcadas diferencias en
este sentido entre infantes muy pequeos. Es de esperarse que un individuo
emocionalmente muy sensible muestre un mayor grado de ansiedad en ciertas
condiciones, si se le compara con un individuo relativamente flemtico.
Segundo, el condicionamiento previo puede incrementar la sensibilidad. La
presencia de reacciones de ansiedad leve ante estmulos particulares en un
contexto de mucha ansiedad, puede producir un condicionamiento muy fuerte,
que de otra manera pudiera haber sido tan slo eventual (vase caso 6). Las
observaciones de Symonds indican que la ansiedad que no est relacionada con
una tensin particular tambin puede ser un factor de predisposicin.
Un tercer factor importante parece ser la presencia de factores que inhiben la
aparicin de una ansiedad severa ante experiencias con potencial de mucha
tensin. Por ejemplo, es menos probable que unos nios que se ven expuestos a
una seal de alarma, como la de un ataque areo, queden sensibilizados a tales
situaciones si sus padres se compor-
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48
tan de manera calmada (John, 1941). Es de esperarse que una persona que ha
recibido este tipo de ejemplo de sus mayores, no se vea tan afectada por
situaciones posteriores de tensin, aunque falta investigar ms sobre este asunto.
Un cuarto factor es la informacin o la carencia de la misma. Una gran
cantidad de personas que experimentan sensaciones extraas relacionadas con el
inicio de una neurosis, desarrollan miedos secundarios a los que interpretan como
indicaciones de que se estn "desintegrando" o volviendo locas: estos miedos
secundarios con frecuencia son ms severos y ms incompetentes que los
originales. La falta de informacin adecuada contribuye considerablemente a este
fenmeno. Por ejemplo, algunos acontecimientos fisiolgicos, como la
taquicardia paroxstica, son una base comn para el condicionamiento de
ansiedades neurticas, en particular de la agorafobia. Es poco probable que esto
le suceda a un mdico porque l entiende las causas de las sensaciones y
considera inocuo ese tipo de taquicardia. Es desafortunado el que, muchas veces,
cuando las personas consultan a los mdicos para que les expliquen ese tipo de
sensaciones, obtengan poca ayuda. Muchos pacientes dicen: "el mdico pareca
no saber de lo que yo estaba hablando", y esto hace que sus sentimientos sean
ms ominosos.
Es muy probable que ciertos factores fisiolgicos fatiga, infecciones,
drogas y las condiciones especiales de conciencia como los estados hipnticos
tambin puedan desempear un papel en la predisposicin al condicionamiento
neurtico. Sera conveniente realizar estudios sobre la importancia de todos estos
factores.
En el caso de los miedos cognoscitivos, la falta de conocimientos desempea, obviamente, un papel mucho ms importante, porque hace posible la
aceptacin de informacin inadecuada que da lugar a la ansiedad.
MODELO EXPERIMENTAL DE
ANSIEDAD NEURTICA
Entre las reas ms favorables para la investigacin sobre la enfermedad
humana, estn aquellas en que la misma enfermedad ocurre en animales
pequeos. Quienes estamos preocupados por las causas y la cura de las neurosis,
somos investigadores afortunados porque es posible inducir en los animales
estados de reactividad que son indistingui
1
Mineka y Kihlstrom (1978) han argumentado que la base de la neurosis experimental es la falta de
la conciencia de la previsibilidad y de control como en el "desamparo aprendido" de Seligman. Esta
propuesta es inaceptable por las mismas razones por las que es inaceptable el desamparo aprendido
como un anlogo de la depresin clnica (vase la pg. 273).
2
Krasnogorski (1925) ha descrito la induccin de neurosis experimentales en nios mediante
discriminaciones difciles.
51
explicacin de la ansiedad que result de estos estudios, vase Wolpe, 1958, pg.
63). Masserman (1943) emple la estimulacin nociva fuerte en una serie
extensa e imaginativa de experimentos con gatos. Engaa- dos por ciertos rasgos
de su propio arreglo experimental, estos investigadores creyeron que las neurosis
que haban producido se deban a conflictos. Masserman, por ejemplo, adjudic
las neurosis experimentales por l inducidas al conflicto entre la motivacin a
evitar una descarga elctrica, ya que esta ltima se aplicaba al animal cuando se
estaba aproximando a la comida en respuesta al estmulo condicionado a la alimentacin. Sin embargo, en un escenario experimental similar demostr (1952,
1958) que tales neurosis podan producirse mediante la aplicacin de descargas
elctricas a animales que nunca haban sido alimentados en la cmara
experimental. Posteriormente, Smart (1965) hizo un estudio comparativo de las
variaciones entre estos modelos experimentales y encontr pocas diferencias en
16 medidas de conducta neurtica entre el grupo que slo reciba las descargas y
los dos grupos que la reciban mientras se aproximaban a la comida o mientras
coman en la cmara experimental.
El hecho de que por lo menos algunas neurosis experimentales pueden
inducirse sin la participacin del conflicto, destruye el fundamento de la
suposicin de que el aprendizaje es primordial en ellas. En tal caso, las
caractersticas tpicas de la conducta aprendida deberan ser evidentes. Si las
neurosis experimentales se adquieren, deben tener los siguientes rasgos en
comn con otras conductas aprendidas:
1. La conducta neurtica debe ser muy similar a aquella evocada en la situacin
precipitante.
2.
Las respuestas neurticas deben estar bajo el control de estmulos que
estaban presentes en la situacin precipitante. Esto es, las respuestas deben
ocurrir en el momento en que impactan al organismo estmulos iguales o
similares.
3.
Las respuestas neurticas deben ser de mayor intensidad cuando se
expone al organismo a aquellos estmulos que son ms parecidos a los del
condicionamiento original, y deben disminuir en intensidad en funcin de la
disminucin del parecido, de acuerdo coa el principio de generalizacin
primaria de estmulos.
En todas las neurosis experimentales se encuentran los dos primeros rasgos.
Los tres fueron evidentes de manera inequvoca en las neurosis que produje en
gatos, mediante descargas de alto voltaje y de bajo amperaje que seguan a la
presentacin de un estmulo auditivo (Wolpe, 1952, 1958). Las corrientes
elctricas evocaron una variedad de respuestas motoras y autnomas -dilatacin
de la pupila, ereccin del pelo y respiracin rpida en todos los animales.
Despus de cinco a 20 descargas, los animales permanecan alterados en la caja
experimental, aun cuando ya no hubiera descargas. La alteracin consista en el
mismo ti-
52
pode respuestas evocadas por las descargas. Todos los animales mostraron
tensin muscular, dilatacin pupilar, piloereccin y respiracin rpida, y la
mayora present vocalizaciones y conductas de araar el piso, junto con otras
respuestas autnomas. Algunos animales mostraron reacciones especiales, las
cuales invariablemente haban sido observadas previamente en respuesta a las
descargas elctricas; por ejemplo, un gato que se haba orinado mientras reciba
las descargas, siempre orinaba segundos despus de haber sido colocado en la
cmara experimental. Otro desarroll un sntoma que podra haber sido
clasificado como histrico en un ser humano: en la cmara experimental, sacuda
los hombros con fuerza cada pocos segundos. Este movimiento sugera un brinco
abortado y pareca relacionarse con el hecho de que cuando recibi la descarga
por primera vez, haba brincado por una abertura de la caja. Esta similitud entre
la conducta evocada y la conducta adquirida, satisfizo el primero de los criterios
establecidos para la conducta aprendida.
El control de las reacciones neurticas por estmulos involucrados en la
situacin causal se hizo evidente de varias maneras. Primero, las reacciones
siempre fueron ms fuertes en la cmara experimental, adonde los animales se
resistan a entrar. Segundo, el sonido de una chicharra que haba precedido a las
descargas elctricas intensificaba cualquier reaccin que estuviera presente.
Finalmente, la presencia del experimentador evocaba las reacciones de ansiedad,
siempre que hubiera estado presnte en los momentos de las descargas. La
generalizacin primaria fue evidente en varios continuos. Cada animal mostr
reacciones neurticas en el cuarto experimental fuera de la caja experimental,
aunque esas reacciones fueron de menor intensidad. Esto se debi a que los estmulos del cuarto estaban actuando a distancia sobre el animal en el momento de
las descargas, por lo que debi ocurrir un condicionamiento directo de las
reacciones neurticas a ellos. Ahora, cuando los animales eran colocados en
cuaquiera de los otros cuartos con diferentes grados de parecido fsico al cuarto
experimental, mostraban reacciones neurticas proporcionales al parecido entre
las habitaciones. Otra instancia de generalizacin se dio en el continu auditivo:
Una seal auditiva siem- pre precedi a la estimulacin elctrica. La
presentacin de seales muy parecidas alteraba mucho al animal y conforme la
diferencia era mayor, las reacciones disminuan.
4. Mecanismos para la
eliminacin de la ansiedad
neurtica producida por
condicionamiento clsico
LA RESISTENCIA DE LA CONDUCTA NEURTICA A LA
EXTINCIN
Como se dijo en el captulo 3, la conducta neurtica es sobresaliente por su
persistencia; a menudo contina por aos y puede durar la vida entera, aunque
quien la exhibe crea que es inadaptada. En casi cualquier otra circunstancia, la
conducta inadaptada se extingue por las consecuencias de su misma evocacin
(vase la pg. 29 y Wolpe, 1958, pgs. 24 a 31). Por lo tanto, es de crucial
importancia saber por qu los procesos de extincin son, al parecer, tan
ineficaces en la historia natural de las respuestas neurticas.
^
Debido a las similitudes tan grandes que existen entre las neurosis animales
y las humanas, hace aos me pareci apropiado buscar una explicacin en las
neurosis experimentales que estaba estudiando. En una etapa inicial de mis
trabajos haba notado que la resistencia a la extincin era especialmente marcada
en las respuestas autnomas de estas neurosis. En cambio, la actividad motora
como trepar en los lados de la caja se extingua relativamente pronto. Yo
me di cuenta de que un factor que poda explicar la diferencia (Wolpe, 1952) era
la poca fatiga de la actividad autnoma, que es importante en la medida en que
la inhibicin reactiva (Hull, 1943; Wolpe, 1958, pg. 26) es un factor de extincin. Tambin resaltaba el hecho de que la evocacin de ansiedad (la pulsin
de ansiedad) se reduca cada vez que se retiraba al animal de la cmara
experimental, lo cual poda esperarse que reforzara las respuestas autnomas
que, a diferencia de las respuestas motoras, eran evocadas continuamente en la
caja experimental (vanse Miller y Dollard, 1941; Mowrer y Jones, 1945), Dada
la evidencia disponible actualmente, sabemos que el efecto debilitador de la
respuesta producido por la evocacin no reforzada de una respuesta depende
menos de la inhibicin reactiva
55
56
que de las respuestas que compiten con ella y la inhiben (Gleitman, Nach- mias
y Neisser, 1954; Amsel, 1962, 1972). Por lo tanto, tambin necesitamos saber en
qu circunstancias otras respuestas compiten exitosamente con la ansiedad,
porque esto nos indicara por qu generalmente no hay una competencia efectiva
contra las respuestas neurticas. Nuestro primer recurso es examinar las
circunstancias en las cuales se sabe que esa competencia tiene xito: el
tratamiento de las neurosis experimentales.
LA TERAPIA DE LAS NEUROSIS EXPERIMENTALES
Las respuestas neurticas de ansiedad inducida por medios experimentales
pueden debilitarse confiablemente si a provocaciones dbiles de esas respuestas
(provocadas por estmulos generalizados), se contrapone sistemticamente una
respuesta incompatible, que usualmente es comer. A continuacin describo el
procedimiento que apliqu a los gatos neurticos de los experimentos descritos
en el captulo 3 (para una descripcin completa, vase Wolpe, 1958, pgs. 55-60;
1978, pgs. 44-80).
Part de la observacin de que la inhibicin de la respuesta de comer en la
caja experimental se presentaba en todos los animales neurticos, incluso en
aquellos que tenan uno o dos das de privacin. Esta inhibicin tambin se
observaba en habitaciones con diferentes parecidos al cuarto experimental. Un
animal que no haba ingerido alimento durante 24 horas, slo comi en aquel
cuarto que provocaba una ansiedad generalizada tan baja que no impeda que
ingiriera los alimentos.
En un principio, su respuesta fue restringida y apareci con demora. Pero el
animal ingiri las porciones subsecuentes de comida con mayor rapidez cada vez
y al mismo tiempo disminuan de forma recproca sus manifestaciones de
ansiedad, hasta llegar eventualmente a cero. Despus, fue posible lograr que el
animal comiera en un cuarto ms parecido al experimental, en donde antes se
rehusara a hacerlo. As, el tratamiento progresivo de alimentacin elimin todos
los signos de ansiedad en ese cuarto. El mismo tratamiento se utiliz en cuartos
cada vez ms similares al experimental, con resultados parecidos. En el cuarto
experimental se necesitaron cerca de doscientos trozos de comida y varias
sesiones experimentales para que ste dejara de evocar ansiedad.
Un mtodo opcional tuvo xito con unos cuantos animales. Sabiendo que los
gatos estaban acostumbrados a tomar su comida de la mano de los humanos,
pareca factible que la mano fuera un provocador condicionado d las respuestas
de aproximacin a la comida. En consecuencia, se coloc a un animal neurtico
en la cmara experimental y se le acercaron al hocico pedazos de comida en la
parte plana de una especie de cuchara que sostena el experimentador, con la
esperanza de que la presencia de su mano ayudara a eliminar la inhibicin de la
respuesta de comer. El procedimiento result con algunos animales. Los que s
reaccionaron se aproximaron vacilantes a los trozos de carne, algunas veces las
aceptaban y otras los rechazaban; pero despus de varios intentos
57
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de las emociones que generan los terapeutas (pg. 349). Hay asimismo respuestas
emocionales que ocurren de manera natural en la vida diaria y que pueden
explicar los casos frecuentes de "cura" espontnea de miedos inadapativos,
especialmente en los nios (MacFarland, Alian y Hon- zek, 1954).
La reciente tendencia a desacreditar la inhibicin recproca como agente
teraputico (vase Franks y Wilson, 1979; Golfried, 1980) hace obligatorio
destacar el papel que desempea en el funcionamiento del sistema nervioso.
Sherrington (1906) fue el primero en demostrar que el reflejo de excitacin de
un grupo de msculos es acompaado automticamente por la inhibicin del
grupo antagonista. Desde este descubrimiento, se ha confirmado que la
innervacin recproca funciona en todos los niveles y modalidades del sistema
nervioso (Gellhorn, 1967). Pavlov hizo notar que la primera respuesta de un
perro a una campana que no le era familiar eran movimientos de atencin,
voltear la cabeza en direccin de la campana y parar las orejas y que despus de
que taidos y comida se presentaban juntos, el perro responda a los sonidos de
la campana con movimientos de aproximacin a la comida, llegando a
desaparecer los movimientos de atencin. En el rea de investigacin sobre
olvido verbal fue donde, primero, se estudi el papel de la inhibicin recproca
en el aprendizaje humano complejo (Ebbinghaus, 1913). Osgood (1946) propuso
de manera explcita la inhibicin recproca como el mecanismo del olvido.
El condicionamiento inhibitorio de respuestas antagnicas tambin es parte
y rea de estudio del condicionamiento operante. Considrese a un animal que
ha desarrollado el hbito de correr hacia la derecha en un laberinto, porque esa
respuesta ha producido comida de manera consistente. Este hbito se debilitar si
deja de proporcionarse comida por correr en esa direccin, pero decaer ms
rpidamente si, al mismo tiempo, se recompensa la vuelta hacia la izquierda. Es
de suponerse que con cada vuelta a la izquierda, hay inhibicin recproca. Por
ejemplo, en el estudio sobre el "contraste conductual", se ha visto que el
reforzamiento de una respuesta tiene un efecto excitatorio sobre una conducta,
pero tambin un efecto inhibitorio sobre otra respuesta (Catania, 1963, 1969,
1973). Asimismo, el castigo de una respuesta tiene un efecto inhibitorio sobre
esa conducta, pero tambin tiene un efecto excitatorio sobre una segunda
respuesta (Deluty, 1976). Varios modelos cuantitativos recientes de
condicionamiento (vase Hernstein, 1970; Wagner y Rescoria, 1972) han
asumido el principio de la inhibicin recproca, aunque no incluyan el trmino
como tal. Para una discusin de las similitudes de estos modelos por la
suposicin comn de inhibicin recproca, vase Deluty (1977).
En el contexto teraputico, la operacin de la inhibicin recproca no se
restringe a los hbitos de respuesta de ansiedad. Tiene un papel vital para
resolver hbitos congnoscitivos inadaptativos, como en el caso de Leuret (1846),
que se describi en la pg 15. Tambin es la base de la
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Extincin
Extincin es el nombre que se da al procedimiento de presentar de manera
repetida un estmulo condicionado sin reforzamiento. Tiene una larga historia
como mtodo para lograr la disminucin y la eliminacin de hbitos aprendidos.
Quienes la relacionan con los miedos neurticos son Stampfl, Levis y sus
colaboradores (Stampfl y Levis, 1967; Levis y Har, 1977; Levis y Boyd, 1979),
junto con Eysenck (1976, 1979).
El supuesto de la teora de la extincin es que el debilitamiento de la
respuesta de ansiedad es funcin de las consecuencias de presentar al estmulo
condicionado "solo". Esta es una posicin defendible en algunos casos. Por
ejemplo, cuando el decremento de la ansiedad sigue a la exposicin prolongada
del sujeto a una estimulacin fuerte que evoca ansiedad. Pero el debilitamiento
de la respuesta de ansiedad no siempre resulta de la exposicin al estmulo
condicionado "solo". Parece que nunca sucede de esa manera en las neurosis
animales y a menudo tampoco funciona con las neurosis humanas. Entonces, es
claro que algn otro factor o factores deben intervenir para explicar la
inconsistencia de los efectos que aparecen cuando se expone al estmulo
condicionado "solo". Ms an, como Eysenck (1976, 1979) lo trata ampliamente,
hay circunstancias en las que la presentacin repetida y prolongada del estmulo
condicionado puede producir un incremento en la ansiedad. Esto se ha observado
en el laboratorio (vase la pg. 81 y Napalkov, 1963) as como tambin en la
clnica (Campbell, Sanderson y Laverty, 1964; y Wolpe, 1958, pg. 99).
Eysenck (1976, 1979) propuso una teora para explicar este efecto
paradjico. l postula que en el caso especial del condicionamiento nocioceptivo, la respuesta condicionada adquiere parte del carcter de la respuesta
incondicionada, a diferencia de todos los dems condicionamientos. Sostiene que
la ansiedad condicionada es dolorosa. Aunque esto es verdad en el sentido de que
es desagradable, el dolor fsico del estmulo condicionado nocivo no est
presente. Eysenck no proporciona ninguna evidencia de que cualquier fraccin
de la respuesta incondicionada est incluida en la respuesta condicionada. El
nico "apoyo" que cita es la formacin de vigorosas respuestas de ansiedad
condicionada a partir de respuestas incondicionadas dbiles (Lidell, 1944; vase
tambin Wolpe, 1958, pg. 53), as como los fenmenos condicionados que
siguen a inyecciones diarias y repetidas de narcticos. Pero ninguno de estos
condicionamientos apoya realmente su argumento, ya que hay respuestas
incondicionadas involucradas en ambos.
En cualquier caso, la participacin de la respuesta incondicionada no sera
relevante a la ansiedad en seres humanos, ya que su adquisicin casi siempre est
basada en un condicionamiento de segundo orden.
En las explicaciones de Stampfl y Levis y en la de Eysenck, no se habla de
ningn mecanismo de extincin. Eysenck seala que la respuesta tiene ms
probabilidades de aumentar cundo la ansiedad es provocada
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servaban a unos modelos que no tenan miedo (Bandura, Grusec, Menlove, 1967;
Bandura, Blanchard y Ritter, 1969). Sus hallazgos ms importantes son los
siguientes: en sujetos que mostraban patrones conductuales persistentes de miedo
y evitacin (por ejemplo, a culebras inofensivas), la experiencia repetida de
observar una cinta cinematogrfica de una persona que no le tena miedo a las
culebras (denominado de manera inapropiada modelamiento simblico) fue tan
efectiva como la desensibilizacin sistemtica. En otra forma de tratamiento
denominada modelamiento con participacin guiada, el terapeuta, despus de
dejar ver al paciente cmo l manipulaba unas culebras, le ayudaba a acercarse
progresivamente a esos animales. Este tratamiento fue ms exitoso que los otros
dos. Las explicaciones de Bandura (1977) destacan que el ver a otros realizando
actividades temidas sin sufrir consecuencias aversivas, puede generar en los
observadores expectativas de que ellos tambin mejorarn si intensifican sus
esfuerzos y persisten en ellos.
Dentro del limitado alcance del material psicoteraputico de Bandura, la
explicacin es plausible a primera vista, pero un examen ms detenido descubre
fallas en la evaluacin de su material y nos hace notar sus limitaciones para ver
ms all del modelamiento. l trata a todos los sujetos temerosos de la misma
forma, sin atender a la diferencia entre los miedos basados en el
condicionamiento clsico o los de origen cognoscitivo. Aunque el modelamiento
y la desensibilizacin sistemtica hayan producido resultados similares, es
posible que cada una de ellas haya funcionado con, diferentes sujetos. El
modelamiento simblico proporciona informacin correctiva sobre unas culebras
inocuas; la desensibilizacin sistemtica proporciona muy poca o ninguna
informacin, pero logra el recondicionamiento de miedos condicionados
clsicamente. As, la poblacin experimental de Bandura incluy nmeros ms o
menos iguales de sujetos con ambas deficiencias, los dos tratamientos hubieran
sido equitativamente exitosos (tal como result). Sin embargo, pudo haber
habido reduccin de la ansiedad condicionada en algunos sujetos que recibieron
el "modelamiento simblico" por el efecto de la inhibicin de la ansiedad que
produjera la relacin interpersonal con el terapeuta (pg 349).
El tratamiento del modelamiento participativo fue el ms efectivo de los tres
porque proporcionaba ms informacin que el modelamiento simblico y poique
tambin contena elementos que podan afectar acti- vamente la ansiedad
condicionada. El sujeto interactuaba ms con el ex- perimentador; lo cual podra
aumentar el efecto interpersonal de inhibicin efe la ansiedad. Entonces, en su
aproximacin gradual y sistemtica a las culebras el modelamiento participativo
tiene todos los in- gredientes de la desensibilizacin in vivo, y las respuestas
emocionales interpersonales funcionan como agentes de contracondicionamiento.
En suma, estos experimentos no apoyan la teora de Bandura.
El experimento debe repetirse con grupos subdivididos por analistas
conductuales expertos. Un experimento posterior (Bandura y Adams,
1
Para una crtica pormenorizada de la teora de Bandura, vase Wolpe, 1978. En un nivel
fundamental de anlisis, Smeddund (1978, 1978a) ha observado que las expectativas de autoeficiencia estn intrnsecamente relacionadas con las habilidades de enfrentamiento. La relacin es
del mismo tipo lgico que la que dice "lodos los elefantes normales tienen trompa", cuando tener
trompa es parte de la definicin de un elefante normal, las relaciones definitorias no son materia de
demostracin emprica.
5. Anlisis conductual
68
mente para obtener una visin coherente de lo que las determin; intentamos
identificar no slo las circunstancias en las cuales se condicion
originalmente un miedo, sino tambin eventos posteriores que han modificado
su forma o han llevado a su extensin hacia otros estmulos por medio de un
condicionamiento de segundo orden. La historia de condicionamiento de cada
hbito inadaptativo se rastrea de la misma forma esencial.
Esta informacin histrica proporciona una base para pasos subsecuentes.
Por lo menos, da al terapeuta una perspectiva del caso, pero tambin puede
proporcionar indicios fundamentales de las relaciones estmulo-respuesta que
son importantes en la actualidad. Estas relaciones actuales sern, por lo general,
el principal objeto de la terapia, por lo que se les somete al ms extenso anlisis
posible. Si el paciente est ansioso en situaciones sociales, es necesario
encontrar exactamente qu aspectos de estas situaciones son los que le molestan;
tal vez tenga una reaccin de ansiedad condicionada al sentirse observado.
Entonces, con qu factores vara? Puede incrementar con el nmero de personas
que lo estn mirando o depender del grado de dificultad de la situacin de un
sentimiento de miedo a no ser capaz de salir adelante. La correcta identificacin
de los estmulos antecedentes a las reacciones es indispensable para una terapia
conductual efectiva, y depende principalmente de este interrogatorio. Los casos
12, 13 y 14 proporcionan ejemplos de esto, El cuadro 1. 1 presenta una lista de
consecuencias de la ansiedad.
Es fcil caer en la trampa de los supuestos del paciente o por las propias
interpretaciones demasiado simplistas. Por ejemplo, una paciente atribua sus
ansiedades que la incapacitaban a los efectos de la anestesia de una operacin
que sufri en el pasado. Un interrogatorio cuidadoso revel que el estrs social
era la verdadera causa y que la anestesia era irrelevante. Las dos etiologas
sealaban dos estrategias de tratamiento enteramente distintas. A continuacin,
damos un ejemplo de proposiciones contrateraputicas de algunos profesionales.
Caso 11
El miedo de un hombre hacia sus sntomas se inici despus de na ocasin
en que tuviera una urgencia impostergable de defecar mientras conduca su
automvil por un rea suburbana. Tuvo que detenerse en una casa particular en
donde su peticin de usar el bao fue aceptada. A la hora de continuar su
jornada, se sinti muy tenso y se dio cuenta de la rapidez de su ritmo cardiaco y
de que tena temblores, lo cual le llev a pensar que algn dao corporal muy
fuerte poda haber resultado de tan angustiosa experiencia. sto inici un ciclo
crnico de sntomas y miedos. Una sucesin de tratamientos, incluyendo uno que
tena orientacin conductual, se enfocaron en los acontecimientos fisiolgicos,
pero generaron poco beneficio. Slo despus de varios aos, el paciente lleg a
la Unidad de Terapia Conductual, en donde se hizo un anlisis
)
RELACIONES ENTRE RESPUESTAS Y ESTMULOS 71
detallado del evento precipitador. Este revel que la causa de la gran alteracin
emocional de este hombre haba sido la embarazosa situacin de tener que pedir que
se le permitiera usar el retrete. La superacin de la ansiedad social se plante como
meta inicial e indispensable del tratamiento. Las respuestas fisiolgicas fueron
secundarias.
La tarea del anlisis estmulo-respuesta se complica ms cuando hay una queja
diferente a la ansiedad, por ejemplo el tartamudeo, una convulsin o una enfermedad
psicosomtica. En el asma y en otras supuestas condiciones psicosomticas, la
posibilidad de una etiologa puramente orgnica no debe dejarse a un lado.
Excluyendo tales casos, las reacciones psicosomticas son consecuencia de
respuestas neurticas de ansiedad en individuos predispuestos (vase la pg 23)
Nosotros queremos saber cmo la ansiedad se relaciona con el tartamudeo,
convulsiones o crisis de asma. Por lo general, la relacin es clara y directa; por
ejemplo, puede observarse que el tartamudo incrementa la alteracin del habla como
funcin de la intensidad de la ansiedad que se siente, la cual a su vez, depende de
algunas caractersticas del auditorio; qu tan extrao es, cuntos individuos son, y la
relacin que ellos tienen con el que habla, Pero algunas veces puede ser ms difcil
detectar la relacin entre una alteracin emocional y la reaccin psicosomtica. Una
vez, trat a una persona con asma cuyos ataques sucedan cuatro horas despus de un
evento generador de tensin; Esto lleg a ser aparente slo despus de que el sujeto
llevara un diario hora por hora durante varias semanas.
Una de las primeras decisiones que un terapeuta debe tomar acerca de cualquier
miedo es si est basado en condicionamiento clsico o en una mala informacin
(vase el captulo 3). Con referencia a la figura 5. 1, considrese an a persona que
siente miedo a serpientes que no son peligrosas. Cuando una serpiente E1 entra en su
campo visual, provoca
72
los efectos neuronales que produce una percepcin (imagen) de la vbora (rE1) y
que, eventualmente, suscita los procesos referentes identificados como ra, que
conducen a la ansiedad y a la evitacin Ra. Hay dos vas a travs de las cuales
rE1 lleva a Ra. La percepcin de la vbora puede evocar una imagen secundaria
de peligro o muerte (rE2), a la cual pueden haber sido condicionadas las
respuestas de ansiedad y evitacin casi en cualquiera de nosotros. Para eliminar
este hbito de respuesta de ansiedad, es necesario romper la conexin entre rE1 y
rE2.
La otra posibilidad es que la percepcin rE1 inmediatamente y sin ningn
intermediario cognoscitivo, evoque la respuesta de ansiedad debido a un
condicionamiento clsico. En este caso, la correccin cognoscitiva no ser de
utilidad para salir avante del miedo a las vboras no peligrosas. El
descondicionamiento es lo que se requerir en este caso, pero a veces el paciente
tiene, al mismo tiempo, una falsa concepcin de las implicaciones del objeto
percibido y una ansiedad automtica e irracional hacia ese objeto.
HISTORIA DEL SUJETO
Cuando las reacciones presentes del paciente se han explorado lo suficiente,
el terapeuta obtiene los hechos bsicos de su pasado y su vida presente. El
primer tema es la vida infantil en familia. Se le pregunta cuntos hermanos tuvo,
y cuntos aos lo separan de ellos, qu clase de persona le parece que fue su
padre para con l: le prest un inters especial, lo castig, le pareci justo o no,
est todava vivo? Si no lo est, cmo muri y cul fue el efecto que tuvo su
muerte? Las mismas preguntas se hacen con respecto a la madre: qu tan bien
s llevaban los padres? Hubo algunos otros adultos importantes en la vida
temprana hogarea?, quines eran esas figuras y qu influencia tuvieron sobre
el paciente? Cmo se relacion con sus hermanos?, qu tan importante fue su
formacin religiosa?, qu tanta influencia sigue teniendo la religin sobre l?
Tuvo algunos miedos infantiles o hbitos nerviosos? Qu fue de ellos?
El siguiente grupo de preguntas se relaciona con la educacin del paciente.
Disfrut de la escuela? Si fue as, qu fue lo que le gust? Si no, por qu
razn? Qu tanto xito acadmico tuvo? Hizo deporte? Qu tan bien hizo
deporte, en qu destac?, tuvo amigos? Entre ellos, algunos fueron ntimos?
Entre otras personas, fueran maestros o alumnos, le tuvo miedo o desagrado
especial a alguien?, a qu edad dej la escuela? Se gradu de la escuela
preparatoria? Qu hizo despus?, se dedic a distraerse?, empez a trabajar o
continu sus estudios en la universidad u otra institucin? Cmo le fue en dicha
institucin, acadmica y socialmente? Despus de graduarse, qu trabajo
desempe, cmo funcion en l, qu tan satisfactorio lo encontr? Ha
cambiado de empleo? Por qu razones lo hizo? Cmo se relacion con sus
empleadores, subordinados y compaeros?
tiene ms de 108 reactivos (Wolpe y Lang, 1969) est disponible a travs del
proveedor. 1
El Inventario Bernreuter de Autosuficiencia (apndice D), que es una lista de
60 preguntas, se usa menos sistemticamente que los dos inventarios anteriores.
Una puntuacin normal generalmente es entre 24 y 42 puntos. Una puntuacin
menor de 20 muestra una marcada falta de autosuficiencia. Las puntuaciones
bajas se encuentran en casos de sobredependencia, muchos de los cuales se
presentan a s mismos como agorafbicos. Las personas que muestran niveles
bajos de autosuficiencia con frecuencia tienen dificultades para llevar a cabo
instrucciones de asertividad. Las puntuaciones muy altas, de 45 o ms, las
obtienen algunas personas normales y algunos psicpatas.
Cuando hay dudas acerca de la posibilidad de una persona psicoptica y
cuando hay manifestaciones ambiguas, de histeria, la escala de introversinextraversin del Inventario de Personalidad de Maudsley (Eysenck, 1962) a
menudo proporciona informacin decisiva.
Si existe la ms ligera sospecha de un dao orgnico y de que ste puede
estar interviniendo en la enfermedad del paciente, debe llevarse a cabo un
examen mdico. Una de las indicaciones ms fuertes de esto es la presencia de
ataques de ansiedad episdicos, los cuales no pueden relacionarse con ningn
estmulo antecedente. Algunas causas orgnicas comunes de ansiedad son la
taquicardia paroxstica, la hipoglucemia, incluyendo la hipoglucemia relativa
(Salzer, 1966) y el hipertiroidismo. Entre las causas menos comunes se cuentan
los problemas con los glbulos lmbicos y el feocromocitoma.
Cuando la obtencin de informacin inicial se concluye, las metas
teraputicas y las estrategias por llevarse a cabo se discuten con el paciente. El
terapeuta debe decidir qu reas problemticas merecen prioridad El grado en
que un hbito neurtico afecta la economa vital del paciente es una
consideracin primordial. As, en un caso particular, la agorafobia debe tratarse
primero debido a sus consecuencias que profundamente incapacitan aunque otras
reacciones neurticas hayan sido anteriores y, en algn sentido, la hubieran
provocado.
Educational and Testing Materials, P, 0. box 7234, San Diego, California 92107.
75
Caso 12
Primera entrevista en un caso de fobia hacia objetos punzocortantes
(Seora P. 32 aos de edad)
La entrevista con la seora P. demuestra que, el terapeuta conductual no se
limita a la fobia circunscrita hacia los cuchillos que mostr la paciente al inicio
de la entrevista. Su rutina es descubrir reas muy amplias de la historia del
paciente. El lector debe atender a la forma y al contenido del procedimiento del
interrogatorio y en particular, notar cmo el terapeuta sali de su camino para
poder ser permisivo, para condonar actos y actitudes que la paciente crea, o
pareca creer, que era natural deplorar y cmo se tom la molestia d definir con
precisin rasgos que crey podan ser significativos para la accin teraputica.
El nico beneficio obviamente esperado del trato con el terapeuta era la
remocin de la fobia; un espectador externo podra esperar que un terapeuta
conductual optara por la desensibilizacin sistemtica, pero la segunda entrevista
(no descrita aqu) llev a otra direccin: la exploracin de los factores que
controlaban el miedo de la seora P, hacia los cuchillos. Esta lnea de trabajo
revel que este miedo era particularmente intenso cuando los hijos de otras
personas jugaban sin supervisin en la casa de la seora P. Esto se relacion con
el hecho de que ella estaba extremadamente inhibida en casi todas las situaciones
interpersonales y que, habitualmente, suprima su ira con miedo a la desaprobacin. (Se observar que el interrogatorio directo de la primera sesin no
descubri ese miedo y su puntuacin en la Prueba d Willoughby fue de 66
puntos. ) La primera empresa teraputica fue, en consecuencia, no
76
2
Siempre es errneo confiar en la versin de un caso que proporciona el psiquiatra a un
psiclogo cuya orientacin no sea conductista, ya que buena parte de la informacin que les interesa
puede no interesarnos a nosotros y viceversa.
3
No Hay que ser freudiano para sospechar que el beb pudiera representar una intrusin
indeseada en su vida, lo cual, como se ver, as era.
4
No me pareci recomendable presionarla en ese momento en que ella an no se senta en
confianza con el terapeuta.
5
La frecuencia de un trastorno emocional debido a una idea destructiva pudo haber resultado
en el condicionamiento de varios estmulos nuevos a ese trastorno.
fobia.
8
No slo el embarazo haba sido no deseado, sino que cuando el nio arrib fue fsicamente no
placentero.
9
Ntese la aceptacin casual de su explicacin y el rechazo de la sugerencia de una implicacin
moral en el uso de la palagra egosta.
7 7
78
10
79
joven que yo; tengo una hermana y otra que es dos aos ms joven que ella.
Terapeuta: Viven sus padres?
SEORA P: S.
Terapeuta: Qu
uno es nio se
discute y se pelea a cada rato. Ahora pienso que todos nos llevbamos bien.
TERAPEUTA: TUVO usted algn miedo particular cuando era nia?
Seora P.: NO. NO que yo sepa, pero cuando yo tena ocho
aos nues
12
Con padres tan desentendidos, rio es de sorprender que la seora P. no tuviera mucho
inters en tener hijos.
80
haca taquigrafa... le
fiestas?
Seora P.: Bueno, sal con varios. Pertenec al coro de la iglesia y siempre que
haba reuniones como las fiestas de la escuela dominical, generalmente bamos
con alguien.
Terapeuta: Cundo se interes en alguien en particular?
Seora P.: Bueno, veamos. Empec a salir con mi esposo, Charles, cuando
tena 24 aos y despus, ya no sal con nadie ms.
Terapeuta: Ha habido algn otro hombre en el que usted haya estado
realmente interesada?
Seora P.: Bueno. Cuando trabajaba en mi segundo empleo haba un
muchacho, pero estaba casado y nunca sal con l.
14
Ntese la insistencia del terapeuta en obtener por lo menos una respuesta
aproximada y, una vez que la ha obtenido, en buscar ms detalles.
81
82
Terapeuta: Qu le gustaba de l?
Seora P.: Bueno, todo (risas). Y ah... l me prestaba mucha atencin. Luego
renunci. Se fue a Richmond a trabajar y nunca ms volv a verlo.
Terapeuta: De manera que usted nunca sali, ni tuvo contacto fsico con l?
Seora P.: S que mucha gente no lo creera, pero es absolutamente cierto.
Terapeuta: Yo lo creo. Qu fue lo que le gust de Charles?
Seora P.: Mi esposo es... su forma de... bien... creo que todo, supongo. Era
15
Parece una eleccin de marido fundada en la razn y no en su atractivo emocional lo que
contrasta con los sentimientos hacia el hombre casado que mencion anteriormente.
16
Evidencia adicional de la importancia emocional de la apariencia de los parientes cercanos, la
cual explica, en buena parte, su reaccin negativa hacia el nio recin nacido.
dijo:
"Si no te casas conmigo, terminamos y yo me voy del pas. Fue un ahora o
nunca, por lo que respond: "de acuerdo. Nos casamos en el siguiente otoo.
Terapeuta: Bien. Y, cmo les fue como pareja?
Seora P.: Nos llevamos bien. Ahora s que no me casara con ningn otro.
Bien, supongo que yo soy del tipo de persona, ya sabe usted, mmm... de esa
clase a la que se le tiene que decir, bien, o lo haces ahora o no se har nunca.
Terapeuta: Cmo es la parte sexual de su matrimonio?
Seora P.: Buena, espero que l diga lo mismo (risas).
17
Terapeuta: Por lo pronto, slo me interesa su opinin.
Tiene orgasmos?
SEORA P.: S.
Terapeuta: Siempre?
Seora P.: Bueno, no.
veces.
Terapeuta: De tal manera que, en general, usted es bastante feliz en su
matrimonio?
Seora P.: Bien, no podra ser de otra manera.
Terapeuta: Qu quiere decir con eso?
Seora P.: En... Bueno. Quiero decir que de ninguna manera me separara.
Terapeuta: Pero, no tiene quejas acerca de su matrimonio?
SEORA P.: NO.
Terapeuta: Cuntos nios tiene ahora?
Seora P.: Tengo dos. La nia cumplir tres aos el 16 de este mes.
Terapeuta: Le gustan sus nios?
Seora P.: Yo dira que s.
Terapeuta: Excepto cuando hacen mucho ruido y la ponen nerviosa?
Seora P.: Bueno, eso es natural. Supongo que algunas veces a mi
madre le
suceda lo mismo si ramos seis. Por supuesto, no siempre estuvimos todos ah
al mismo tiempo.
TERAPEUTA: SUS nios estn bien?
SEORA P.: S.
17
Esta indicacin deja ver la orientacin central del registro de una historia conductual Cada detalle tiene
que enfocarse desde el punto de vista del que sufre, porque l es quien requiere del cambio.
83
84
Richmond?
esperaba. Haba odo decir que la gente de aqu
no es muy amable, pero he encontrado que s lo es.
Terapeuta: Hay algo con lo que no est satisfecha?
Seora P.: Me gustara tener otra casa. Tuvimos que comprar una casa vieja,
ya que no haba nada mejor que rentar o comprar cuando nos mudamos, de
modo que compramos esta casa vieja y todava requiere de muchas reparaciones.
Terapeuta: Cul es su religin?
Seora P.: Metodista.
TERAPEUTA: ES SU religin algo importante en su vida?
SEORA P.: S lo es.
Terapeuta: En qu forma?
Seora P.: Bueno, pienso que no podra vivir sin ella.
Terapeuta: Invierte mucho tiempo en las actividades de la iglesia?
Seora P.: Oh no, no. No he asistido a ninguna iglesia en Richmond.
Slo
llevamos a los nios a la escuela dominical.
Terapeuta: Le preocupa mucho lo que Dios piensa acerca de lo que usted
est haciendo?
Seora P.: Hago lo mejor que puedo.
Terapeuta: Ya tengo suficiente informacin. Le voy a proporcionar uno o dos
cuestionarios para que los lleve a su casa como tarea y la prxima vez,
hablaremos del tratamiento. 18 Es probable que iniciemos con una clase especial
de tratamiento denominada desensibilizacin. Involucra relajacin muscular
profunda y otros procedimientos especiales. Es todo por ahora.
Caso 13
Primera entrevista en un caso de ansiedad interpersonal
18
Desde esta primera entrevista, se dio a entender a la paciente que la parte activa de la terapia
empezara muy pronto. Sin embargo, como se dijo en la pg 76, el tratamiento comenz con un
entrenamiento en asertividad.
19
Un filme tcnicamente excelente y que est formado de segmentos de estas entrevistas, puede
solicitarse a Psychological de Cinema Register, Penn. State University, State Colle- ge, Pa., con el
ttulo Behavior Therapy Demonstration. Sin embargo, conviene aclarar al lector que, ya que condensa
en unos 35 minutos casi dos horas de entrevista, puede dar una impresin errnea de superficialidad.
estaba en primaria y tena que hablar ante mis compaeros en el saln de clases,
me pona muy nerviosa. No importaba si tena que leer o responder en clase. Eso
me molestaba.
Terapeuta: Bueno, sa es una situacin especial.
Seorita G.: S, pero ahora me sucede todo el tiempo. Cuando salgo de la casa
o cuando cruzo la puerta.
Terapeuta: Bien. Vamos a tratar de poner un poco de orden en todo esto.
Usted dice que en la escuela primaria se pona nerviosa slo cuando tena que
hablar frente a sus compaeros. Slo en ese caso?
Seorita G.: S.
Terapeuta: Y, qu sucedi en secundaria?
Seorita G.: Empeor. Tambin empez a ocurrirme cuando salamos con
muchachos. Esto me pona muy nerviosa.
Terapeuta: Esto quiere decir que usted se pona ms nerviosa en el saln de
clase?
Seorita G: Cuando tena que hablar en el saln de clases o hacer
20
Es importante establecer la presencia o ausencia de una ansiedad continua. sta puede tener
muchas causas. Las ms comunes son los conflictos sin resolver, la anticipacin de posibles catstrofes
y la ansiedad difusa (vase el captulo 11). Posteriormente, result que no era cierto lo que deca la
seorita G. acerca de su ansiedad continua.
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Esta aseveracin hace importante explorar las direcciones en las que se ha esparcido la
reactividad.
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El ser observado por la gente implica un mayor contacto que el no serlo.
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temor
fuera del trabajo?
Seorita G.: El solo hecho de salir. Siento temor, ya sabe usted, de que otros
vean cmo soy. Temo recoger cualquier cosa. Porque si me ven, me voy a
estremecer y mi boca se va a estirar. Temo ver a la gente directamente a los ojos.
27
Terapeuta: Teme que quien la acompae la vea a los ojos o teme lo mismo
de cualquier gente?
Seorita G.: De cualquier gente.
Terapeuta: El ver a una persona cara a cara incrementa su nerviosismo?
Seorita G.: S.
Terapeuta: Suponga que va caminando por la calle y que hay gente que espera
el autobs sentada en una banca. Algunas de esas personas parecen estar
mirando hacia el otro lado de la calle. Estara usted consciente de su presencia?
Seorita G.: S. Absolutamente.
Terapeuta: Aunque aquellas personas no estuvieran fijando la vista en usted?
Seorita G.: S.
Terapeuta: Ahora, vamos a suponer que podemos retirar a toda la gente.
Vamos a suponer que usted va caminando sola, digamos, en un parque, y que no
hay nadie ah. Se sentira usted perfectamente a sus anchas?
Seorita G.: S.
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Terapeuta: Debo estar completamente seguro de esto.
Seorita G.: S.
Terapeuta: Si usted est sola, se siente tranquila y confortable?
Seorita G.: S. S me siento as. Tal como me siento en casa: me siento bien.
Terapeuta: Esto significa que hay gente que puede verla sin que le moleste?
Seorita G.: S, a veces, pero no s cundo ocurre eso.
Terapeuta: Bien, le molesta que su madre la vea?
Seorita G.: NO. NO me molesta que me vea.
Terapeuta: SU madre puede verla tanto como ella quiera?
Seorita G.: S. Parece un poco tonto, p e r o . . .
29
Terapeuta: Esto no tiene nada de tonto. As es como
Seorita G.: Lo s.
27
sin que se
sienta alterada?
Seorita G.: NO.
Terapeuta: Y, qu ocurrira con un nio muy pequeo?
Seorita G.: NO. Eso no me alterara. Una persona senil tampoco me alterara.
Terapeuta: Y, si fuera un nio de cuatro aos?
Seorita G.: Tampoco.
Terapeuta: De seis?
SEORITA G.: NO.
Terapeuta: De ocho?
SEORITA G.: NO. Slo cuando son ms grandes, me ponen nerviosa.
Terapeuta: De 12 aos?
Seorita G.: Alrededor de esa edad.
Terapeuta: Cuando tienen esa edad, sus miradas empiezan a molestarla?
Seorita G.: S.
Terapeuta: Mm... Eh... Supongo que un muchacho de 12 aos no sera tan
para que
30
A primera vista, sta es una excepcin a su regla. Pero a partir de las indicaciones obtenidas en conversaciones posteriores, es claro que ella estaba reaccionando con anticipacin a una
posible mirada de una figura con gran potencial de provocacin de ansiedad.
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una cosa: el que puedan estarla criticando. Teme que su jefe la critique?
Cualquier crtica me altera, aunque est segura de que estoy en lo
correcto. Yo no puedo responder y decirle a "X" que estoy en lo correcto.
Simplemente me altero y siento que voy a llorar. 31
Terapeuta: Hay algo ms que pueda hacer la gente para que se sienta
molesta?
Seorita G.: Bueno, simplemente que me digan que estoy equivocada. Si
estoy en lo correcto o estoy equivocada. Me molesta. Realmente me saca de
quicio.
Terapeuta: sa es una forma de crtica, y si la gente la alaba?
Seorita G.: Esto me hace sentir bien.
Terapeuta: Esto la hace sentirse bien. Correcto. Quin es ms grande, usted
o su hermana? 32
Seorita G.:
hermana a mi madre.
Terapeuta: En qu sentido era su madre ms fuerte?
Seorita G.: B u e n o . . . las cosas no la molestan tanto como a mi padre o a m. Por
lo menos eso aparenta. Ella es la que toma las decisiones.
Terapeuta: A qu se dedica su padre?
Seorita G.: Vende seguros.
Terapeuta: Alguno de sus padres la castig cuando era pequea?
Seorita G.: Me golpearon algunas veces. Fue mi madre. Mi padre rara vez lo
hizo.
Terapeuta: Su madre la golpeaba a menudo?
Seorita G.: NO. A menudo, no.
Terapeuta: Bien, haca otra cosa para disciplinarla?
Seorita G.: NO. ESO era todo. Ella platicaba conmigo.
Terapeuta: Siente usted que sus padres la castigaron de manera irracional?
Seorita G.: A veces lo he pensado.
Terapeuta: Hubo otros adultos que desempearan un papel importante en
su
vida infantil, como abuelas, tas o nodrizas?
Seorita G.: S, mi abuela. Todava vive con nosotros.
Terapeuta: Est bien. Vamos a ver. Dgame algo acerca de ella. Qu clase de
persona es?
31
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Seorita G.: Ella es muy buena conmigo. Soy su primera nieta y me presta
ms atencin a m que a mi hermana. Pero no entiende muchas cosas, ya que no
naci en Amrica ni tuvo educacin.
Terapeuta: Cmo se lleva con su hermana?
Seorita G.: Antes, pelebamos muchsimo, pero ltimamente nos llevamos
mejor, aunque no somos amigas. Porque ella es completamente diferente de m.
Terapeuta: Cmo es ella?
Seorita G.: Es ms parlanchna que yo, ms sociable. Yo soy ms tranquila.
Terapeuta: Carol, fue a la escuela de Filadelfia?
Seorita G.: S.
Terapeuta: Le gust la escuela?
Seorita G.: NO. En realidad no.
Terapeuta: Qu fue lo que no le gust?
Seorita G.: Tena miedo de hablar ante mis
Terapeuta: Bien. Eso fue todo?
Seorita G.: S.
Terapeuta: Qu resultados obtuvo?
Seorita G.: Obtuve un promedio de 8.
Terapeuta: Practic algn deporte?
Seorita G.: No.
7
TERAPEUTA: TUVO amigos?
Seorita G.: S, tuve muchos amigos.
Terapeuta: Amigos ntimos?
Seorita G.: S, tuve una en particular.
Terapeuta: Usted me dijo que no le gusta
compaeros. 33
quedar atrapada.
Alguna vez, alguien me encerr en un armario y no pude soportarlo. Qued
aterrada.
Terapeuta: Qu edad tena cuando ocurri eso?
Seorita G.: Realmente no recuerdo. Supongo que 10 u 11 aos.
Terapeuta: Desapareci ese miedo despus de los 12 aos?
33
34
ampla.
92
paso, empuja y se mete entre la gente, pero nadie le dice nada y eso s que me
molesta porque nadie le reclama. Nadie le dice ni una palabra.
Terapeuta: Bien, y por qu no le dira usted nada?
Seorita G: Me dara miedo. Tal vez tenga un carcter fuerte.
Terapeuta: Bien. Y si no fuera l? Qu hara si estuviera formada en una fila
de la taquilla de la Academia de Msica y alguien que usted no conoce tomara
sin su autorizacin el lugar que est frente a usted?
35
Muchos miedos de la infancia se resuelven con experiencias de la vida. La seorita G. todava
mostraba, rasgos de claustrofobia ante los armarios, pero no haba evidencia de que esto se
relacionara con su situacin actual.
36
ste parece ser un acontecimiento condicionante crtico. El temblor de las manos sugiere la
existencia previa de un condicionamiento de ansiedad, pero puesto que aparentemente no haba
ocurrido antes de esa situacin, es probable que se debiera a alguna causa fisiolgica como la
hipoglucemia.
37
Las respuestas a estas preguntas dejan ver ansiedades interpersonales que requieren
entrenamiento en asertividad (vase el captulo 7).
la boca.
algo la gente se le
quedara mirando?
Seorita G.: Tal vez...
Terapeuta: Eh... Djeme hacerle la pregunta de otra forma. Quiero que piense
cuidadosamente su respuesta. Supongamos que a usted no le importara que la
gente la viera. Dira usted algo?
Seorita G.: Realmente, no s. Simplemente no me sale. Las palabras no salen
de mi boca.
Terapeuta: Bueno. Usted se da cuenta de que si alguien se coloca en un lugar
de la fila que no le corresponde, est haciendo algo incorrecto. Una de las cosas
que usted va a aprender durante su tratamiento es a emprender acciones ante esa
clase de cosas. Acciones que le permitan defenderse e impedir que la gente haga
cosas incorrectas.
Seorita G.: Cmo se hace eso?
Terapeuta: Esencialmente, requiere la expresin correcta de la molestia que
siente. 38 Es muy difcil al principio, pero si usted hace un esfuerzo especial, se
dar cuenta de que, poco a poco, ser ms fcil lograrlo.
Seorita G.: He tratado de hacerlo, pero no puedo. Cuando estoy en la
situacin, simplemente las palabras no salen de mi boca y empiezo a
tartamudear.
^
Terapeuta: Bien. Le voy a ayudar. Cada vez que usted vuelva, le voy a
preguntar: "Carol, desde nuestra ltima entrevista, hubo alguna situacin ante la
que no pudiera expresarse? " Tal vez me conteste afirmativamente. Yo le
preguntar sobre lo que intent hacer en esa situacin y juntos ensayaremos lo
que usted debi haber dicho o hecho. Por ahora, me doy cuenta de lo difcil que
es para usted manejar situaciones en las que es el centro de atencin. Si usted le
dice a alguien que ocupe el lugar que le corresponde al final de la fila, esa
persona la mirar y otros tambin lo harn. Eso hace las cosas ms difciles para
usted. 39
Seorita G.: As es.
Terapeuta: Una de las cosas que tendremos que hacer es vencer el miedo que
usted tiene a que la miren. Para lograrlo, es indispensable que sepamos ms
acerca de l. Para eso, vamos a usar como situacin bsica la que hemos
mencionado anteriormente: el ser observada desde una banca al otro lado de la
calle. 40 Hace diferencia para usted el ancho de la calle?
Seorita G.: S. Si estuvieran muy cerca de m, me sentira peor.
Terapeuta: Ya veo. Ahora, sera muy til para m tener una idea
38
93
94
cuantitativa del miedo que siente. Una manera de hacerlo sera pedirle que me
dijera cul piensa que es el mayor miedo que ha tenido en su vida y le asigne 100
puntos, y que piense en un estado de absoluta calma, como cuando est en su
casa, y que le asigne 0 puntos. Ahora, considere que la calle es muy ancha, de
casi 30 metros de anchura, y que slo hay una persona sentada en la banca. Qu
tanta ansiedad sentira? 5, 20, 50 o cunto?
Seorita G.: Supongo que cerca de 50.
Terapeuta: Ahora, si la calle fuera dos veces ms ancha y slo hubiera una
persona en la banca?
Seorita G.: Supongo que 25.
Terapeuta: Y si hubiera dos personas, tambin sera 25?
Seorita G.: S.
Terapeuta: No importara el nmero de personas que hubiera?
Seorita G.: Si fuera un grupo, sera peor.
Terapeuta: Supongamos que usted est parada en un lado de un estadio de
ftbol y que, a 60 metros del otro lado de la cancha, hay un hombre sentado;
Qu tanta ansiedad le causara?
Seorita G.: Alrededor de 25.
Terapeuta: Y si en lugar de un hombre, es un muchacho de 12 aos?
Seorita G.: No sera tanta. Tal vez 5 o 10.
Terapeuta: Si fuera un muchacho de 15 aos, estara entre 10 y 25?
Seorita G.: S.
Terapeuta: Vamos a usar esa informacin para su tratamiento. Pero primero
tengo que prepararla. Su problema, como usted sabe, es que siente ansiedad
cuando no debera sentirla. Para combatir esa ansiedad vamos a hacer uso de
emociones que puedan contrarrestarla. Una emocin muy conveniente es la
calma que produce la relajacin muscular. Probablemente nunca haya aprendido
a relajar sus msculos. Lo aprendi alguna vez?
Seorita G.: No.
Terapeuta: La prxima vez le demostrar cmo se hace.
En la primera de las dos entrevistas anteriores, vimos que el miedo de una
mujer a los cuchillos responda a una insatisfaccin interpersonal, que deba
tratarse inicialmente mediante entrenamiento en asertividad y no a travs de la
desensibilizacin sistemtica que, a primera vista, pareci la ms adecuada. En el
segundo caso, un miedo a las relaciones sociales deba tratarse a travs de la
desensibilizacin al escrutinio social. Ambos casos son relativamente simples,
pero sin los detalles que proporcionaron las entrevistas iniciales, el tratamiento
bien pudo haberse orientado en una direccin inadecuada.
Estos casos fueron seleccionados como demostraciones de entrevistas
iniciales porque las direcciones que deba tomar la terapia parecan difciles en
ambos casos. La regla es que siempre cuesta trabajo elegir el camino que ha de
tomar la terapia. Algunas veces, se requiere de una
95
docena de sesiones, o tal vez ms, para desenredar la maraa de las reacciones
del paciente. Otras veces, a medida que avanza la terapia, la informacin
obtenida obliga a cambiar la estrategia teraputica. Esta informacin puede
surgir de las experiencias cotidianas del paciente o de las observaciones que hace
el terapeuta sobre los resultados de las medidas aplicadas. Los siguientes casos
ilustran este punto.
Caso 15*
Durante los ltimos dos aos, el seor D., un abogado de 44 aos de edad,
haba tenido dificultades para lograr mantener una ereccin, aun cuando durante
los 12 aos anteriores, sus relaciones sexuales con su esposa, que no ha dejado
de atraerle, fueron excelentes. El tratamiento inicial se bas en la informacin
que l proporcion sobre los primeros incidentes, que ocurrieron durante una
etapa en la que l haba estado extraordinariamente cansado. Intent tratarlo por
medio de un mtodo de aproximaciones graduales in vivo que describo en el
captulo 10. Al principio pareci mejorar, pero despus de varias semanas su
ejecucin sexual era totalmente errtica. Tena un sentimiento exasperante de incertidumbre con respecto a su capacidad para hacer el amor.
Esto me llev a examinar su relacin con su esposa ms detenidamente, y
descubr que ella haba estado sometida en el matrimonio durante diez aos,
situacin sta que la tena insatisfecha. Dos aos antes de que empezaran las
dificultades sexuales de su marido, consult un terapeuta que la exhort a actuar
por su cuenta, dejando de ser un apndice de su esposo. Despus de algunos
meses, empez a rebelarse de diferentes maneras. Por ejemplo, se neg a
preparar y a participar en las frecuentes fiestas que l tena que ofrecer por
motivos profesionales. Esta resistencia le produjo a l un sentimiento de rechazo
y abandono y ese sentimiento era el que interfera con sus respuestas erticas y
entorpeca su funcionamiento sexual. (El tratamiento subsecuente de este paciente se describe en el caso 32. )
Caso 16
La seorita E. era una mujer atractiva d 33 aos de edad, que trabajaba en
el campo de la sociologa. Lleg a tratamiento por su incapacidad para lograr un
compromiso marital a pesar de muchas oportunidades y de un nmero
considerable de relaciones intensas y prolongadas. El anlisis conductual inicial,
aunque revel algunas ansiedades sociales ina- daptables, pareca indicar la
existencia de la limitacin que generalmente subyace a este tipo de problemas: el
miedo a ser limitada por los dems (que a menudo est entremezclado con la
claustrofobia).
Sin embargo, cuando las pruebas de esta hiptesis no dieron resulta
96
CAP. 5.
do, empec a revisar con detalle su vida amorosa desde la infancia. Descubr que
sus padres le haban creado un miedo muy grande a hacer mal las cosas y que su
evitacin del matrimonio estaba relacionada con ese temor de una forma bastante
complicada. Al examinar las relaciones de la seorita E. con los hombres me di
cuenta de que lo que obstaculizaba sus relaciones permanentemente era el miedo
a desilusionar a su compaero. Su incapacidad en aspectos sociales y su
evitacin del matrimonio eran el mismo problema. El que el mero hecho de
negarse a prestar un abrigo produjera una leve molestia o decepcin en quien se
lo peda, haca que la seorita E. sintiera un poco de ansiedad. Ese miedo era
ntimo si se le comparaba con el terror que ella sentira si llegaba a decepcionar a
su pareja en una relacin amorosa importante. Si se topaba con un hombre al que
pudiera ver como su compaero para toda la vida, ella se deca: "Realmente no
puedo tener la certeza, que sea l... tendra que pensarlo, pero eso lo
decepcionara... "
Para el tratamiento, apliqu la desensibilizacin a una jerarqua de
situaciones en las que la seorita E. decepcionaba a otras personas, empezando
con algunas instancias de rechazo social. Con respecto a sus relaciones con
prospectos para el matrimonio, la fuerza del miedo dependa de dos factores: qu
tanto el hombre amara a la seorita E., y cunto haba durado la relacin.
Posteriormente, se determin que el segundo factor era el que determinaba qu
tanto ella se senta comprometida con l y, en consecuencia, qu tanto la alteraba
la perspectiva de decepcionarlo. Despus de 16 sesiones de tratamiento se haban
resuelto todas las reas conocidas de ansiedad intil y la terapia se dio por
terminada.
Un ao ms tarde, ella inform que estaba casi completamente libre de sus
ansiedades. Haba desarrollado una relacin muy satisfactoria con un hombre y
pensaban casarse despus de resolver algunos problemas financieros. Haba
dejado de temer a los compromisos que pudieran llevarla al matrimonio (para
una explicacin completa de este caso, vase Wolpe, 1976, pgs. 199 y
siguientes).
Caso 17
La seorita Y., una estudiante de psicologa de 21 aos de edad, se quejaba
de un miedo a las araas que le haba durado toda su vida. Ella busc tratamiento
debido a que el problema se haba acrecentado de manera severa en los ltimos
meses. Cuanto ms grande fuera la araa, mayor era el miedo. Por lo menos una
vez a la semana tena pesadillas con araas que, por ejemplo, le caan encima o
le rodeaban en una playa.
La seorita Y. a menudo senta que traa una araa encima, aunque no fuera
cierto. Ningn otro ser viviente la afectaba de esta manera. Se haba casado dos
aos atrs y durante los cinco desgraciados meses de su matrimonio, sus
pesadillas haban cesado. Reaparecieron cuando volvi a la casa de sus padres.
El significado de estos hechos no era muy claro, por lo que decid
usar la desensibilizacin sistemtica para tratar la fobia a las araas, junto con
una serie de ansiedades sociales.
Semanas ms tarde, descubr que el miedo a las araas y las pesadillas se
deban a la disciplina que le impona su madre. Lo que, finalmente, solucion el
miedo a las araas no fue la desensibilizacin, sino la solucin al miedo de
rebelarse contra su madre, el cual trat mediante una combinacin de
entrenamiento en asertividad y desensibilizacin sistemtica. El que las araas,
en cierto sentido, hubieran llegado a igualarse con la madre, qued demostrado
por el hecho de que sus sueos con araas y la persona de su madre le
despertaban los mismos sentimientos. La relacin se confirm cuando la
desaparicin del miedo central elimin el perifrico (simblico).
La ocasional ocurrencia de tal simbolismo no justifica la interpretacin de
los sueos ni es fundamento para incorporar las prcticas psi- coanalticas a la
terapia conductual, como lo han sugerido Feather y Rhoads (1972). Estos autores
informan sobre algunos casos en los que, como el de la seorita Y., la fuente
verdadera de los trastornos no es la queja principal. En uno de estos casos se
encontr que el miedo de una seora a las cucarachas era la expresin de
tensiones maritales muy severas. No hay nada psicoanaltico en esto y, de hecho,
en las intervenciones teraputicas apropiadas de Feather y Rhoads, no se
aplicaron procedimientos psicoanalticos.
97
6. Procedimientos
teraputicos cognoscitivos
La base conductual de la cognicin se discuti en el captulo 2. Hay
respuestas cognoscitivas entremezcladas prcticamente en todas las actividades
humanas y, por lo tanto, lo estn en la psicoterapia. El paciente se da cuenta de
la presencia del terapeuta y puede pensar acerca de l: es el hombre que me
puede ayudar. Se percata del mobiliario y de la decoracin del consultorio,
percibe los gestos y las palabras del terapeuta y le responde con movimientos,
emociones y palabras. Si se ha dicho poco acerca de estas reacciones naturales
en los primeros escritos de los terapeutas conductuales, ha sido porque pareca
tan superfluo como decir que se us una jeringa cuando se aplic una inyeccin.
Menciono esto para demostrar que hay imprecisin en el alegato de los
cognoscitivistas (por ejemplo, Beck, 1976) cuando dicen que los terapeutas
conductuales tratan de hacer a un lado la cognicin (vase a continuacin).
Pero adems de la presencia de la cognicin en la situacin de entrevista,
porque es parte de la interaccin humana en general, los procedimientos
cognoscitivos siempre han estado a disposicin de la terapia conductual como
asunto de sentido comn. Para empezar, est la obtencin y la organizacin de la
informacin, descrita en el captulo 5, y Luego est la rutina de preparar al
paciente para los procedimientos especficos de la terapia conductual.
El terapeuta conductual siempre ha estado consciente de que muchos
problemas humanos se deben a informacin equvoca o errores de juicio (vase
el captulo 3). Por esa razn, han tomado medidas cognoscitivas apropiadas
(Wolpe, 1954, 1958). Esto significa principalmente corregir falsas concepciones,
pero existen otras tcnicas de terapia conductual que pretenden cambiar
directamente los hbitos cognoscitivos; por ejemplo, la tcnica de Taylor (1959)
para detener el pensamiento, y los procedimientos de condicionamiento
implcitos de Cautela (1967) y Homme (1965). Todos stos se desarrollaron con
base en principios de condicionamiento y a sabiendas de que las cogniciones son
una clase especial de conducta.
98
99
PREPARACIN DEL PACIENTE PARA
LA TERAPIA CONDUCTUAL
Para iniciar al paciente en las prcticas de la terapia conductual, desde el
principio debe destacarse el papel central del miedo (la ansiedad) en la neurosis.
La mayora de los pacientes estn conscientes de que el miedo los paraliza, pero
no muchos reconocen que sta es la esencia de sus reacciones alteradas (como se
demuestra en el cuadro 1. 1), ni la mayora puede aceptarlo cuando el terapeuta
se lo dice. Los rasgos distintivos de los miedos neurticos se destacan en las
siguientes lneas:
Usted sabe que su problema es tener demasiado miedo. sta es una reaccin
normal en la vida cualquiera cuando aparece una amenaza real, como por ejemplo el
caminar sol y desarmado por la noche en un vecindario poco seguro, saber que la
compaa en donde uno trabaja va a despedir personal o encontrarse con una serpiente
venenosa. Es un asunto completamente diferente cuando el miedo surge ante
situaciones que no contienen una amenaza real, como ver que alguien recibe una
inyeccin, entrar en un saln dnde hay mucha gente o conducir un automvil, aunque
cada quien puede enumerar sus propios ejemplos. Tener miedo en tales situaciones es
obviamente inapropiado, y esto es lo que llamamos miedo neurtico. La tarea de la
terapia es quitarle a los estmulos o a las situaciones la ansiedad que provocan.
Vamos a considerar cmo es que se originan los miedos neurticos. El proceso es
parecido a lo que indicara el sentido comn. Una reaccin severa de miedo se genera
en presencia de estmulos audibles o visibles con los que queda relacionada. Como
resultado de ello, esos estmulos audibles o visibles generan la reaccin
automticamente en cualquier circunstancia. Por ejemplo, un teniente estadounidense
par por el infierno de una situacin de muchos explosivos en Vietnam. Unas semanas
despus, ya de regreso a Estados Unidos, cuando su esposa y l iban caminando a una
boda en la ciudad de Nueva York, un vehcu
lo se quem cerca de ellos. El reaccion con un pnico instantneo, "rod hacia el
vehculo ms cercano y se arrastr hacia la cuneta'.
Usted adquiri sus propios miedos de una forma parecida, en ocasin de
experiencias poco placenteras con las que se enfrent en su vida. Las emociones
desagradables han quedado condicionadas o conectadas a aquellos aspectos de la
situacin que, en ese momento, le impresionaron. Esto significa que experiencias
similares subsecuentes han llevado a la aparicin de estos mismos sentimientos poco
placenteros. Ahora, debido a que esto ocurri como resultado de un proceso de
aprendizaje, es posible eliminar las reacciones por medio de la aplicacin de principios
de aprendizaje. Si, como en el caso del teniente de Vietnam, sus miedos son hbitos
emocionales automticos, tendremos que usar otras emociones para romper dichos
hbitos. Si sus hbitos se deben a informacin incorrecta, le proporcionaremos la
informacin veraz.
loo
ciente que tiene dolor recurrente en el pecho debe convencerse de que no tiene
un problema cardiaco si, en realidad, no lo tiene Si, como vimos en el caso 9,
adems del dolor, hay un miedo condicionado a los sntomas, la
desensibilizacin slo podr ser efectiva despus de que el paciente haya dado
cuenta de la falta completa de significado de sus sntomas.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
101
Sensacin de irrealidad.
Sensacin de vrtigo.
Dolor o presin en la cabeza.
Dolor o presin en el pecho.
La informacin correctiva, desde luego, est determinada por las peculiaridades del pensamiento equivocado. Por ejemplo, el paciente que siente
miedo de sofocarse en un ascensor requiere informacin apropiada acerca de los
ascensores. En la mayora de los casos, basta con una informacin verbal, pero
hay veces en que puede requerirse de una demostracin real de los sistemas de
ventilacin de los ascensores, proporcionada por un tcnico en ese tipo de
artefactos. Lo que es ms difcil es la distorsin cognoscitiva que forma parte de
un sistema complejo de pensamiento inadecuado enraizado en la vida del
paciente. Para ello se requiere de una gran cantidad de instruccin y debate. La
transcripcin del caso de Lisa es una ilustracin detallada de un caso de este
tipo.
Caso 18
Lisa era una mujer muy inteligente de 35 aos de edad que durante ms de
10 aos haba sufrido d irritabilidad, depresiones muy severas y frecuentes
rabietas, algunas veces muy violentas. Nunca haba logrado un orgasmo por
coito y haba aceptado el consenso de amigos, parientes y mdicos, en el sentido
de que debido a su constitucin, era incapaz de un funcionamiento sexual
normal. Este punto de vista haba sido reafirmado por 10 aos de psicoanlisis
infructuoso. Esta forma de verse a s misma, asociada con la impresin de que
su esposo haba perdido inters en ella, la llenaba de desesperacin y ocasionaba
sus depresiones y rabietas.
Ya que para m era evidente lo errneo de su punto de vista, desde la
elaboracin de la historia clnica empec a atacarlo en cada oportuni
dad. Utilic los hechos que Lisa me proporcion para argumentar que ella era
una persona bien integrada, que mediante el aprendizaje haba adquirido algunos
hbitos inadaptables. El ms notable de ellos un miedo a confiar en los
dems se manifestaba plenamente en el contexto de la experiencia sexual ms
profunda: el orgasmo.
Una vez que Lisa acept eso, experiment un alivio emocional maysculo y
nunca ms sufri depresiones o rabietas. La base conceptual de estas ltimas
haba sido demolida. A partir de entonces, cooper de manera entusiasta en las
medidas recomendadas para normalizar su vida sexual (esas medidas se resumen
en la pg. 120).
La transcripcin que sigue es un resumen de mis notas de las primeras tres
entrevistas con Lisa. Durante la primera mitad de la entrevista inicial, platiqu
con ella a solas y en diferentes momentos, argument en contra de que su
incapacidad fuera una enfermedad o que ella fuera la culpable de su problema
marital. Ed, su marido, particip en la segunda mitad para darle la oportunidad
de corregirla impresin de que l no se preocupaba por ella.
Al concluir la entrevista, entregu a ambos el Inventario de Willoughby para
que lo contestaran en casa. Unos das despus, Ed llam para decirme que Lisa
estaba en una crisis emocional y que haba ingerido 30 tabletas de Librium el da
anterior. En el momento, arregl una breve sesin de urgencia con ella, durante
la cual me dijo que su puntuacin en la Prueba de Willoughby era de 51 f muy por
encima de los 16 de Ed, lo que la haba convencido que ella no tena esperanza.
Como las notas de la sesin lo demuestran, la persuad de que esa diferencia se
deba por completo a un condicionamiento emocional. Despus de esto, ella
nunca recay. En la tercera sesin continu aclarando conceptos.
La entrevista incluye algunos detalles de la historia de lisa.
Primerasesin
Terapeuta: Ed me ha dicho que hay una falta de armona entre ustedes.
Quiero
preguntarle si hay alguna posibilidad concreta de fortalecer su relacin y hacerla
mutuamente deseable.
LISA: YO pienso que Ed y yo somos gente muy diferente. Por supues- to, la
mayora de las personas son diferentes, pero creo que me cas con mi esposo por
razones muy neurticas y estoy convencida de que tambin hay algo as de su parte.
He gastado 10 aos en terapia y usted es el tercer doctor al que mi marido me obliga
a ver. No me hizo venirlo a ver. No debo decirlo de esa manara.
1
Esta afirmacin se refiere a una conversacin telefnica que sostuve CON Ed
antes de la entrevista. Sus trminos son deliberadamente generales para dar
oportunidad a la paciente de que hablara sin restricciones de los asuntos
involucrados, tal como ella los vea.
103
2
Algunas incompatibilidades maritales no pueden ser resueltas por la psicoterapia. Esto, por ejemplo, es cierto cuando hay diferencias intelectuales divergencias muy amplias
de inters. Esta idea se introduce para sugerir a la paciente que ella podra, despus de todo,
no estar enferma'' como siempre lo ha asumido. Como se vio posteriormente, ste fue un
detalle
muy importante en el tratamiento de su caso.
3
La importancia de esto se aclara ms adelante.
4
La historia del primer matrimonio de Lisa se dej a un lado en este momento para no
interrumpir el flujo de la historia de su relacin con Ed.
5
sta es otra ocasin en que se rechaza la idea de "enfermedad" y se sugiere una reaccin explicable.
6
Los pacientes que han tenido una terapia de orientacin psicoanaltic tienden a proporcionar hiptesis causales ms que hechos.
104
LISA: Oh! Yo no s... Supongo que era exigente, insegura y celosa del
tiempo que l no estaba conmigo, nunca me mantengo estable. Siem- pre tengo
altas y bajas, o...
7
TERAPEUTA: Insisto, qu cosas le alteraban?
LISA: Cuando se fija en otra mujer, eso me molesta.
TERAPEUTA: Bueno, eso es bastante ms claro. sa era la clase de cosas que
ocurran?
LISA: Hace tanto tiempo... No puedo recordar. Cuando nos comprometimos,
estaba en un estado de irrealidad completa y no recuerdo cmo era mi conducta.
TERAPEUTA: A usted le gustaba estar con l y estaba feliz con la relacin.
LISA: S.
TERAPEUTA: Pero, haba algo que le molestaba?
8
LISA: S, yo tena un beb, lo cual no era la situacin ideal.
9
TERAPEUTA: Cmo fueron sus relaciones sexuales en esa poca?
LISA: NO s. Nunca he logrado satisfaccin sexual, pero supongo que lo intent con
ahnco porque quera retenerlo.
no alcancen el
orgasmo, disfrutan del sexo. Usted lo disfruta?
LISA: Oh, supongo que s... hasta cierto punto.
TERAPEUTA: S?
LISA: Supongo que nunca hice esa distincin.
TERAPEUTA: Bien. Se siente usted estimulada hasta cierto punto, y luego esa
sensacin desaparece? Se siente frustrada cuando esto ocurre?
LISA: NO. NO me enoja para nada. No me molesta, ni lo pido. Pero soy muy irritable y
muy hostil con Ed.
relacin sexual. Al
menos por lo que a m se refiere, no la hay.
TERAPEUTA: Ya veo. De cualquier forma, volviendo al pasado, en ese tiempo
tena alguna relacin sexual con l?
LISA: S.
TERAPEUTA: Y la disfrutaba hasta cierto punto.
7
A pesar de mis presiones, no ha informado sobre hechos todava: slo ha dado explicaciones.
Su siguiente respuesta tiene un contenido vinculado con los hechos, pero sin relacin con la poca en
cuestin.
8
El producto de su primer matrimonio.
9
Se observar la manera casual en que se introdujo este tema tan importante.
1)
Ntese que aprovech cada oportunidad para mitigar la culpa y disminuir las autorrecriminaciones, sin importar que el siguiente comentario de ella me demostr que yo no haba
captado su intencin.
105
LISA: Ohf s.
TERAPEUTA: Y despus, quedaba irritada?
LISA: S.
TERAPEUTA: De modo que eso haca que
11
Por cualquier procedimiento que hubiera sido su terapia la haba conducido a esta conclusin, que redund en la aceptacin de una inferioridad irremediable. ste era el propsito para
el que haba servido la terapia!
12
Al igual que en la nota de pie de pgina 2, aqu hay otro intento para que la paciente dude
de su presunta enfermedad.
13
Se refera a una aventura que ella haba tenido con un estudiante, la cual Ed me refiri por
telfono, confirmndolo ella ms adelante.
estos nios puedan ser como son? " Ed no ha estado con nosotros en 12 aos.
Pienso que para escaparse de m se concentra en el trabajo. No s. Supongo que
muchos hombres lo hacen. Tal vez slo es un patrn de conducta. Ocurre en su
familia. Su propia hermana nunca est en casa y tiene cuatro nios. Siempre est
de viaje. Su hermano lleva tres divorcios y slo tiene 38 aos. Cuando veo estas
cosas, pienso: soy? Le he dicho a Ed: "Ya basta de terapia. Pienso que me han
puesto bajo cuidado mdico para que no pueda hacer nada, 20 y que t puedas
andar por ah y disfrutar de la vida, mientras yo trato de mantener la vertical,
adems de educar a los nios'. Creo que llega un momento en que a una ya no le
importa nada.
TERAPEUTA: Ha pensado en otros hombres?
Lisa: El ao pasado me march con un estudiante de la universidad por unos
das. l era muy infeliz en su vida personal. Su familia es vecina nuestra. l vino
a hablar conmigo y me involucr. Pareca como si yo estuviera fuera de la
realidad. Lo veo ahora y me pregunto cmo pudo ocurrirme. El hecho es que
ocurri.
TERAPEUTA: Fue una situacin emocionalmente satisfactoria?
LISA: S, s lo fue. Satisfizo una necesidad. Supongo que lo haba buscado por
aos, pero nunca pens que ocurrira con un muchacho de 20 aos.
21
TERAPEUTA: Bueno, eso no importa. Tuvo orgasmos?
LISA: NO.
TERAPEUTA: Estuvo a punto de alcanzarlos?
LISA: NO.
TERAPEUTA: Qu piensa que le impide tenerlos?
LISA: Bueno, se me ha dicho que un complejo de Edipo.
TERAPEUTA: No se preocupe por eso. 22 Qu es lo que usted piensa?
LISA: Simplemente no creo que pueda. No s . . .
TERAPEUTA: Puede usted imaginar las circunstancias de una
relacin que la
llevaran a . . .
LISA: jOh! Siento que tengo miedo de perder contacto con la realidad.
TERAPEUTA: Como
23
Aunque ste no era el propsito del cuidado mdico", tena esas consecuencias.
Unas palabras para alejar cualquier idea de censura.
22 Otra vez, un rechazo del diagnstico de enfermedad" y una sugerencia hada la
autoex- ploracin.
** Esta aclaracin abri una nueva direccin para la investigacin- Qu era lo que ella
quera decir con confiar? Cmo empez ese miedo? Qu factores involucr?
24 Volv sobre este asunto porque quera dejar en claro la informacin bsica relativa
a la respuesta sexual, antes de seguir adelante.
20
11
La expresin de afecto slo a travs de la relacin sexual es sorprendente, comn y puede ser ua fuente primordial de problemas maritales.
TERAPEUTA: Y
LISA: S, definitivamente.
a nuestros nios.
ED: S lo hay.
LISA: Lo disfrutamos.
TERAPEUTA: Y,
qu otros intereses?
no le interesan.
TERAPEUTA: Bueno, ustedes no tienen por qu compartir todo.
LISA: Pero, algo tenemos que compartir?
TERAPEUTA: Algunas cosas. 33 Tienen el golf y a sus hijos.
Lisa: Pero
TERAPEUTA: Eso no importa. Est ah. Y, qu hay del cine, de la lectura o de alguna otra
cosa?
30
Esta expresin exagera las posibilidades de la situacin, a fin de estimular lo ms posible el
experimento de acercamiento y eliminar algunos obstculos.
31
Ahora incluso admitiendo la mutua buena voluntad, ella expresa la idea de que hay una
incompatibilidad fundamental entre ellos.
32
Haba una cantidad razonable d inters mutuo.
de participacin mutua en la vida misma. Eso es ms importante que las pelculas y los
libros, al grado de que los pueda hacer sentirse capaces de compartir una vida
juntos, en la que su casa y sus nios sean una parte importante. Ustedes no
tienen esa clase de sentimiento?
Ed: De ser capaces de construir una vida juntos?
TERAPEUTA: S.
ED: Estoy seguro de que yo los tengo.
dijo "participacin".
Quise decir participacin emocional para construir una vida
juntos.
Ed: Bueno,
TERAPEUTA: Bien.
le proporciona.
LISA: Bueno, yo pienso que lo ms importante es que uno vea las necesidades
del otro y que cuando lo necesiten, est ah. 34
TERAPEUTA: Les voy a decir a ustedes qu me gustara que hagan. Que cada
uno haga una lista de las cosas que hay entre ustedes: tantas como puedan, y que
luego las intercambien para que me indiquen qu pueden hacer para reconciliar
cada objecin en particular. Tambin me gustara que llenaran estos cuestionarios
de Willoughby.
Segunda sesin
sta fue una sesin de emergencia que tuvo lugar cuatro das ms tarde, tres
das antes de la siguiente programada. El me telefone para decirme que Lisa
haba cado en una crisis emocional muy fuerte por lo que haba ingerido 30
tabletas de Librium el da anterior. Le ped que la trajera a verme sin demora. Lo
que sigue es una parte importante de la grave entrevista que tuvimos:
TERAPEUTA: Usted tena algunas esperanzas al final de la ltima sesin y
ocurri un colapso. Qu fue lo que sucedi?
LISA: Esa prueba de Willoughby me demostr que yo soy la enferma y que Ed
es normal. Prcticamente todas mis respuestas fueron diferentes de las suyas. El
estaba correcto en todas. Sus respuestas demostraban estabilidad y las mas
inestabilidad. Me sent desesperanzada.
TERAPEUTA: Esa prueba mide el grado de neurosis social, que es el exceso de
ansiedad en las relaciones con otras personas. Sus 51 puntos, comparados con los
16 de Ed, demuestran que usted es mucho ms vulnerable que l a la opinin y a
las actitudes de los dems. Pero esa reactividad no es orgnica ni heredada. Fue
adquirida a travs del aprendizaje.
34
Tercera sesin
TERAPEUTA: Cmo se ha sentido estos tres das?
LISA: Me siento bien, muy bien. Mejor de lo que
me he sentido en mucho
tiempo. Tengo un extrao sentimiento como cuando alguien le ofrece un abrazo
y usted est en disposicin de aceptarlo. 35 De alguna manera siento que voy
camino a casa.
TERAPEUTA: Bien. Ahora tenemos que proceder de una manera ms
sistemtica. Cules son sus principales quejas? 36
LISA: Todas ellas?, las de mi matrimonio o Jas de mi personalidad?
TERAPEUTA: Usted ha recibido tratamiento psiquitrico. Cul es su problema
en esa rea?
35
El haber dilucidado la naturaleza de su enfermedad en la segunda entrevista la haba
convencido de que sus problemas no slo eran comprensibles sino tambin remediables. La crisis
emocional previa a esa entrevista fue la ltima hasta la fecha. Ella tuvo despus alteraciones
"normales" debidas a las dificultades y frustraciones ordinarias, pero no volvi a recaer en lo de antes.
36
Fue necesario hacer de nuevo esta pregunta, porque nos habamos centrado en el problema
sexual y en sus repercusiones.
37
114
que me diga lo que ocurri, me da una teora. Le repito que no quiero teoras.
Lisa: Pero no s qu ocurri...
Terapeuta: Yo le estoy preguntando sobre los hechos. No quiero saber de
motivos o cosas parecidas. Deseo que me relate una historia. Los detalles,
gurdeselos. La clase de relato que estoy esperando sera como ste: "Funcion
aceptablemente hasta la edad de 15 aos. Por esa poca, mi abuela vino a vivir
con nosotros. Hubo cosas de ella que me alteraron. Ca en un estado de
nerviosismo y no poda cumplir con mis obligaciones. " sos seran hecho, es la
clase de historia que yo quiero.
Lisa: Hubo una fiesta de brujas cuando iba en cuarto grado y fuimos al
bosque. 40 Puedo recordar que los muchachos empezaron a molestarnos y a
ponemos motes obscenos. Usted sabe... cuando pasamos a la secundaria, esos
nios continuaron fastidindonos.
Terapeuta: Continuaron fastidindola?
Lisa: S. Me echaban en cara los -episodios ocurridos en el cuarto grado y me
seguan poniendo motes. Recuerdo que eso me molestaba de manera tremenda.
Haba das en que no quera ir a la escuela.
Terapeuta: Estaba muy molesta por la actitud de esos muchachos?
41
Lisa: Mortificada. Absolutamente horrorizada.
Terapeuta: Todo esto ocurri en el sptimo grado?
Lisa: Tambin en el octavo y parte del, noveno.
Terapeuta: Ahora s me est diciendo la clase de cosas que quiero saber. Era
usted sensible a otras cosas que la gente le pudiera decir?
Lisa: S. Me hice operar la nariz hace unos aos. Antes tena una nariz roma y
levantada, no muy grande, pero lo suficiente como para verme igual a mi mam.
Me molestaban por mi nariz y eso me alteraba mucho.
Terapeuta: Cmo se defenda?
42
Lisa: Contestando con una amenaza a quien me ofenda. Pero no la cumpla.
Con frecuencia los comentarios me heran tanto que no deca nada. Tampoco
tengo dudas de que mis padres me criticaron. Lo que quiero decir es que nuestra
convivencia era en base a crticas: "sintate derecha", "ponte la servilleta en las
piernas", etctera.
Terapeuta: An viven sus padres?
Lisa: S.
43
Terapeuta: Qu clase de persona es su padre?
Lisa: Brillante, desafortunadamente. Siempre fue un perfeccionista.
Terapeuta: Cmo la trat cuando era nia? Fue bueno con usted?
40
Lisa finalmente capt lo que yo entenda por hechos, y empez a mencionarlos.
Posiblemente sta fuera una experiencia fundamental para el condicionamiento del miedo a confiar,
uno de cuyos resultados fue la inhibicin de su respuesta sexual.
42
Los pacientes a menudo estn conscientes de que deberan comportarse de manera aser- tiva, pero por
lo general no lo pueden hacer sin ayuda.
43
Con esto se inicia el interrogatorio formal sobre los antecedentes. Los puntos cubiertos anteriormente,
por supuesto, no se repiten.
41
44
Es posible que este condicionamiento negativo a las caricias fuera un factor en el desarrollo de
sus inhibiciones sexuales. Sin embargo, siempre disfrut d las caricias erticas.
45
Es fcil ver cmo esto pudo incrementar su miedo a confiar en la gente cercana a: ella.
46
Esto es para poner una traba en la rueda de sus creencias.
>
se- xualmente?
que le ocurrira
algo terrible?
LISA: No s.
TERAPEUTA: Bueno, algunos simplemente lo disfrutan y no se preocupan.
LISA: Ser cierto?
TERAPEUTA: Otros han recibido alguna instruccin sexual..
LISA: Yo no recib ninguna. Nunca acerca de nada.
TERAPEUTA: De modo que tena miedo a ser descubierta. Pero, tena temor de
que pudiera hacer algo daino? Pensaba que Dios la castigara?
LISA: Nunca hubo ningn Dios en mi vida, ni me llevaron a la iglesia. TERAPEUTA:
Cundo empez a tener citas con los muchachos? 48 LISA: Asist a una clase de
baile cuando tena cerca de nueve aos de edad, pero empec a salir con
muchachos tal vez a los 12 o 13. Usted sabe... fiestecitas, donde nos llevaban y
nos recogan nuestros padres. Bailecitos estpidos.
TERAPEUTA: Cundo empez a interesarse en alguna persona en particular?
LISA: Cuando tena cerca de nueve aos y dur hasta los 12 o 13, yo pensaba
que l era maravilloso.
TERAPEUTA: Qu era lo maravilloso en l?
LISA: Era inteligente, de pelo rubio, guapo y era un atleta. TERAPEUTA: Hubo
alguien importante antes de su primer marido? LISA: No, nadie.
TERAPEUTA: Cmo se llamaba su primer marido?
LISA: Sid.
TERAPEUTA: Qu le agrad de l?
LISA: l era de cabello claro, encantador y tranquilo, placentero y
47
Este miedo temprano fue otro factor etiolgico del desarrollo de su inhibicin sexual que,
aparentemente, se combin con el miedo a confiar en los dems.
48
Empiezan ahora las preguntas directas acerca de su historia sexual.
49
Hay aqu una firme sugerencia de que su matrimonio habra tenido mejores resultados de no haber sido por sus problemas sexuales.
118
sexual, nada. Yo siempre hago una broma acerca de m misma diciendo que slo
quiero que alguien me tome de la mano. Tal vez lo que quiero es volver a la
adolescencia. 50
TERAPEUTA: Es pura tontera.
LISA: NO s. Tal vez no.
TERAPEUTA: Usted dice
orgasmo por
estimulacin digital?
LISA: Hasta la fecha, no.
TERAPEUTA: Y si lo hiciera usted misma?
LISA: Tampoco.
TERAPEUTA: Y, cuando era nia?
LISA: NO,
TERAPEUTA: Nunca
tuvo orgasmo?
50
Aunque pudiera haber alguna evidencia que apoyara esta proposicin, no tiene implicaciones
prcticas, porque no sugiere ninguna direccin para la accin de cambio.
decir es que,
mdicamente, no lo s.
TERAPEUTA: No trato de imponerle una respuesta.
LISA: Bueno, no s la respuesta.
TERAPEUTA: Pero la presin de los dedos, no tiene ningn efecto?
LISA: No.
TERAPEUTA: Qu tan seguido puede tener un orgasmo de esta manera?
LISA: Qu tan seguido?, qu quiere decir con "qu tan seguido"?
TERAPEUTA: Lo puede hacer cada da?
LISA: Oh, ciertamente.
TERAPEUTA: Lo puede hacer repetidas veces?
LISA: Cuatro O cinco veces seguidas.
TERAPEUTA: Hace regularmente eso?
LISA: No todos los das, no. Pero cuando lo hago, pueden ser cuatro
veces
seguidas. De tal forma que yo dira que soy una mujer muy saludable, pero por
alguna tazn no puedo intimar con otra persona. No slo con Ed. Con cualquier
persona.
TERAPEUTA: Por qu lo dice de esa manera? Afirma que no puede llegar a la
intimidad. Lo dice usted en trminos generales o en el sentido fsico?
LISA: LO digo en todos los sentidos.
TERAPEUTA: Usted habl de que cuando estaba en la escuela tena miedo a las
personas. Todava lo tiene?
LISA: S, todava.
TERAPEUTA: Bien. Esa puede ser la pista. Djeme avanzar un paso ms.
Supongo que usted ha sido estimulada sexualmente y que despus del intento
usual no alcanza el orgasmo. Puede usted seguir adelante y lograrlo sola con la
presin de sus muslos?
LISA: No.
:
TERAPEUTA: Por qu?
LISA: Porque Ed est ah.
TERAPEUTA: Oh, ya veo.
52
LISA: Le dije que era na csa vergonzosa para m desde que era nia, y lo sigue siendo.
Supongo que ha llegado a ser una cuestin de retraimiento personal. (
51
Una vez ms se demuestra el valor del interrogatorio insistente, su habilidad para tener
orgasmos mediante la masturbacin result crucial.
52
Esta respuesta fue el "brete Ssamo" del caso. Ahora estaba claro que todos los esfuerzos
dirigidos a que Lisa tuviera un orgasmo por medio del coito fallaran si ella no poda dejarse ver
teniendo un orgasmo masturbatorio.
120
121
Caso 19
El seor S., un vendedor de automviles de 43 aos de edad, estaba sentado
en una oficina durante su trabajo rutinario. Sinti un enrojecimiento sbito de
rostro, dificultades para respirar y una contraccin en el pecho. Se puso muy
ansioso pensando que estaba a punto de morir porque su padre y su hermano
haban muerto ambos de ataques al corazn y su hermana haba muerto de
hipertensin. Aunque un examen mdico revel un estado de salud perfecto, se
qued con el sentimiento de que algo andaba mal. A partir de ese momento, se
pona ansioso siempre que estaba solo y ocasionalmente sufra ataques
inexplicables semejantes al primero que tuvo, debidos probablemente a una
taquicardia paroxstica.
La primera vez que vi al seor S. tena ya cinco aos con este problema.
Empec explicndole que sus "ataques" eran una forma de palpitaciones rpidas
del corazn que ocurren en la gente normal; que empiezan sbitamente, se
detienen despus de minutos u horas y producen sensaciones extraas como las
que l haba experimentado. Aunque ste sea un estado poco usual de
funcionamiento del corazn, no es daino. Tom seis sesiones y la ayuda de
algunos libros mdicos para convencerlo de que no estaba en peligro. Por medio
de la prdida de miedo a los sntomas, el paciente dej de tener miedo a estar
solo. En una ocasin posterior, vi al seor S. durante uno de sus ataques y
confirm el diagnstico de taquicardia paroxstica.
122
Caso 20
La seora T., de 60 aos de edad, haba tenido un miedo obsesivo al cncer
por ms de veinte aos y no lo haba resuelto ninguno de los muchos
tratamientos que recibiera, incluyendo el psicoanlisis y un tratamiento de
choques insulnicos. Cuando tena 17 aos sus padres le haban persuadido de
que se casara con un hombre amable, de "buena familia", hacia quien no se senta
atrada y que no era tan brillante como ella. El matrimonio fue un desastre
emocional, pero ella fue incapaz de dejar a su marido porque tena miedo de que
sus padres lo desaprobaran. A medida que transcurri el tiempo, la ansiedad
causada por sus emociones conflictivas se increment generando terribles
depresiones y ataques de pnico.
Cuando la seora T. tena 51 aos, se le hizo una histerectoma de un mioma
benigno en el tero. Una vez que sali de la anestesia pregunt a la enfermera:
"Tuve no cncer? " La enfermera le contest: "Un amigo mo tuvo cncer y
vivi hasta los 70 aos. " La seora T. se aterr, e incluso cuando el cirujano le
mostr el informe de que los tumores no eran malignos, no qued convencida.
Empez a someterse a pruebas para detectar cncer, especialmente en los pechos,
pero con el tiempo, sospech de otras partes de su cuerpo a la menor
provocacin. Cuando la seora T. vino a verme, estaba obsesionada con el cncer
en los intestinos. Prestaba mucha atencin a sus movimientos intestinales y era
presa de pnico ante la ms leve diarrea o estreimiento. Tena la impresin de
que l cncer se poda desarrollar en un da o en una semana. Por esa razn,
repeta con frecuencia rayos X y otros exmenes. Al darme cuenta de la
necesidad de cambiar su razonamiento equvoco, le mostr evidencia patolgica
de que el cncer del intestino toma un ao para duplicar su tamao. Como ella se
haba hecho practicar una sigmoidosco- pia, haba demostracin reciente de que
sus intestinos no mostraban anormalidades. Por lo que razon con ella
dicindole: "Si usted tuviera cncer en el intestino sera tan pequeo que no
podra ser visto con este procedimiento antes de un ao y aun entonces tal vez
sera demasiado pequeo para ser detectado. Un cncer tan pequeo en el
intestino no puede producir diarrea ni cualquier otro sntoma. As que el cncer
no es lo que causa su problema. Una revisin anual es ms que suficiente. " Este
argumento, repetido de diferentes formas durante varias sesiones, disminuy de
manera considerable su miedo. (Sus temores sociales requirieron otro tratamiento
que combin el entrenamiento en asertividad con la sensibilizacin sistemtica. )
A menudo no basta con razonar con un paciente para que cambie su forma
de pensar. Es posible que una de sus actividades desempee un papel importante
en modificar aquello que l percibe como la fuente de su miedo. La actividad
puede ser muy elaborada, como lo ilustra el caso poco usual del seor E., quien
tena miedo a la rabia.
123
Caso 21
El miedo del seor E. a la rabia haba empezado dos aos antes, cuando fue
araado por un gato callejero. Cuando fue a ver a un mdico, ste le pregunt:
"Saba usted que los gatos pueden tener rabia? " Dos meses antes de que viniera
a verme, el miedo haba empeorado cuando ley acerca de un nio que haba
muerto de rabia por la mordida de un murcilago a la luz del da. Como el seor
E. saba que los murcilagos vuelan principalmente durante la noche, su miedo
durante esas horas aument. Lleg a bloquear su chimenea y mantena cerradas
todas sus puertas y ventanas, pero la lectura sobre la muerte del nio lo hizo renuente a salir durante el da.
Tuve que convencerlo de que l poda disponer una defensa inexpugnable
contra la rabia. En ese tiempo, slo haba una vacuna dolorosa y de efectividad
temporal, pero l estaba dispuesto a soportar todas las molestias de la vacuna con
tal de liberarse de su miedo. Cuando los exmenes de laboratorio demostraron
que no tena anticuerpos para la rabia, procedimos a la vacunacin. Unos das
ms tarde, un segundo examen demostr que ya tena los anticuerpos. Al ver los
informes, el seor E. se sinti muy aliviado. Su mdico de cabecera acept
volverlo a vacunar cuantas veces fuera necesario. La conviccin del seor E. de
que ahora no tena nada que temer si llegara a ser mordido por un animal infectado (por remota que fuera esta posibilidad), puso fin a su obsesin. Sin embargo,
se le recomend que en el caso de una mordedura consultara a su mdico por el
peligro de una infeccin.
Su mdico de cabecera inform sobre su estado durante ocho aos. La fobia
no reapareci y el tratamiento se facilit con el desarrollo de una vacuna menos
dolorosa y de efectos ms duraderos. Este caso ilustra el enorme poder de una
creencia. Primero, al causar un miedo severo e intil, y luego, al superarlo.
124 CAP.
6. PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS
dos de sus pensamientos siempre que una idea sexual le vena a la mente. Su
programa fue muy efectivo.
Taylor vio este mtodo como algo paralelo al tratamiento exitoso de un caso
en el que la paciente se arrancaba las cejas de manera compulsiva, lo cual haba
perdurado durante 31 aos. Entren a la paciente a inhibir la cadena de
movimientos que llevaban ai acto compulsivo (vase Taylor, 1963). Si un hbito
motor puede mejorarse inhibiendo la respuesta adecuada, lo mismo puede
hacerse con los hbitos mentales. Las secuencias persistentes de pensamientos
poco realistas e improductivos que producen ansiedad son un problema clnico
muy comn. Si son crnicas, se llaman obsesiones. Muchas veces, son
incidentes. Un ejemplo sera el del hombre de negocios que piensa
constantemente en la posibilidad de que se incendie una de sus bodegas, porque
un amigo de l haba sufrido una prdida financiera muy onerosa.
Un antecedente esencial al entrenamiento en el bloqueo del pensamiento es
el acuerdo con el paciente sobre las categoras particulares de pensamiento que
son realmente intiles y que conviene eliminar. El entrenamiento comienza
cuando se pide al paciente que cierre los ojos y verbalice una secuencia tpica de
pensamientos intiles. Durante la ver- balizacin, el terapeuta grita de. pronto:
"alto! " y luego hace ver al paciente cmo se detuvieron aquellos pensamientos.
Esto lo repite varias veces y en seguida, pide al paciente que trate de detener sus
pensamientos dicindose a s mismo: "alto! " de manera no audible, es decir,
sub- vocal. Advierte al paciente que los pensamientos regresarn y le aconseja
que intente interrumpirlos cada vez que reaparezcan. Posteriormente, los
esfuerzos se encaminan a tratar de suprimir cada pensamiento no deseado en el
momento en que empieza. El paciente debe inhibirlo rpidamente en cuanto
aparece, concentrndose en algo diferente. Lo que sucede es que dichos
pensamientos ocurren cada vez con menos frecuencia y, eventualmente, dejan de
ser un problema.
Cuando el procedimiento ms comn falla, es posible aplicar modificaciones de este mtodo. Una descarga elctrica que acompae a la seal de
alto puede interrumpir exitosamente una secuencia de pensamientos negativos.
Tambin es factible instruir al paciente para que mantenga en su mente
pensamientos placenteros y que presione el botn que activa un timbre cada vez
que aparezca algn pensamiento intil. El terapeuta grita "alto! " cuando suena
el timbre. Por lo general, en el curso de la sesin hay un decremento progresivo
del nmero de veces en que se acciona el timbre. Puede ir, por ejemplo, de 20
veces por minuto a una vez por cada dos minutos en el curso de una sesin de un
cuarto de hora de tratamiento.
Hace algunos aos tuve la oportunidad de observar los efectos de este
procedimiento en m mismo. Ocurri durante un juicio en el que me haban
llamado a declarar. El mismo da que concluy, al reflexionar sobre lo sucedido,
me alter mucho darme cuenta de la ineptitud con la que haba manejado un
asunto muy importante. El volver conti
125
nuamente sobre este problema me puso en un estado cada vez ms incmodo.
Decid intentar el bloqueo de pensamiento que tantas veces haba recomendado
a unos pacientes que tenan esta clase de problemas. Me result muy difcil
ponerlo en prctica, porque al parecer, aquellos pensamientos surgan de la
ansiedad que despertaban. Persist en mi intento y despus de una hora observ
que mi nivel general de ansiedad, haba disminuido considerablemente. Dos
horas despus, ya no tena problemas con esos pensamientos. Aun cuando mi
ansiedad era alta, la exclusin exitosa de aquellos pensamientos la disminua.
Y cuando era baja, el efecto era absolutamente notorio.
Aunque el bloqueo del pensamiento se ha empleado con mayor frecuencia
para el tratamiento de preocupaciones incidentales o recurrentes, tambin
puede ser til, algunas veces, el tratamiento de obsesiones verdaderas. Esta
tcnica bast para lograr la recuperacin de una neurosis obsesiva de ocho aos
de duracin, de la que informa Yamagami (1971). El paciente era un estudiante
de doctorado de 24 aos de edad, cuya obsesin inclua nombrar en el
pensamiento los colores, contar nmeros y fantasear que mecanografiaba
palabras. La obsesin de los colores era la ms predominante y ocurra 110
veces al da, en promedio. Para el tratamiento, se colocaron enfrente del sujeto
unos palitos de colores que podan disparar la obsesin de nombrarlos. Se le
pidi que los mirara y que no tratara de suprimir los pensamientos obsesivos
que vinieran a su mente. Slo tena que sealar el inicio de sus pensamientos
obsesivos levantando un dedo. En ese momento, el terapeuta gritaba: "jalto! " y
el paciente deba repetirlo. Para la cuarta sesin, las obsesiones haban
disminuido en cerca de un 80%. El tratamiento se continu durante 17
sesiones, en las cuales se usaron tres variaciones de la tcnica. En una de ellas,
una descarga elctrica sustituy al grito. Para la decimosptima sesin semanal,
la obsesin haba disminuido a cinco ocurrencias por da y el paciente las
controlaba fcilmente dicindose "alto! " d manera subvocal cuando
acontecan. Un mes despus del final del tratamiento, la obsesin por el color
haba desaparecido por completo. A lo largo de un seguimiento de siete meses,
no reapareci y las otras obsesiones mostraron decrementos progresivos.
A partir del testimonio de mis pacientes y de mi experiencia personal,
puedo afirmar que estos procedimientos de bloqueo operan reforzando la
inhibicin del pensamiento mediante las consecuencias de reduccin de la
ansiedad que se aprecian con cada intento logrado. Esta hiptesis puede
probarse a travs de un anlisis psicofisiolgico.
126 CAP.
6. PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS
tamente est separada del cuerpo y que obedece a sus propias reglas, es decir,
nuestro viejo amigo, el "fantasma en la mquina" (pg. 30). Slo con el
surgimiento de una ciencia objetiva de la conducta humana pudo la psicologa
integrarse a la biologa. Los resultados de investiga- ciones que empezaron con
Sechenov (1965) y que culminaron con el trabajo de Taylor (1962) (reseadas en
el captulo 2), demostraron que las conductas humanas ms complejas podan
explicarse en trminos orgnicos. Esto fue para la psicologa una revolucin y un
renacimiento. El resultado lgico de esta revolucin en el campo de la
psicoterapia, fue la terapia conductual, que se convirti en la sucesora lgica de
las teoras mentalistas existentes.
En estos ltimos aos se ha proclamado con aire de descubrimiento que los
errores o las distorsiones cognoscitivas son la causa nica de la neurosis (vase,
por ejemplo, Beck, 1976; Ellis, 1974; Goldfried, 1975; Mahoney, 1977;
Meichenbaum, 1975; Raimy, 1970; Mahoney, 1977) ha denominado a este punto
de vista retrgrado la revolucin cognitiva. Si todos los problemas neurticos se
debieran a formas equivocadas de pensar, la correccin del pensamiento debera
ser la forma de resolverlos. Aunque los cognoscitivistas aseguran que as son las
cosas, en la prctica usan con frecuencia procedimientos conductuales como el
entrenamiento en asertividad 0 la desensibilizacin sistemtica, aunque
concedindoles muy poca importancia (vase Beck, 1976). Tambin proyectan
en el paciente las creencias irracionales que suponen que ste debe tener (vase,
por ejemplo, Ellis, 1962, pgs. 126 a 128).
Para los cognoscitivistas, no hay condicionamiento emocional ni, en
especial, el disparo automtico de respuestas emocionales aprendidas. En el
ejemplo de la persona que tiene miedo a ser el centro de atencin, suponen que
entre la percepcin de la situacin social y el temor que le sigue, surge alguna
clase de pensamiento que da lugar al miedo y que, necesariamente, se interpone
entre la percepcin y la emocin. En este caso, la idea sera: "Ser el centro de
atencin es peligroso. " Ellos suponen, en esencia, que alguna clase de idea de
peligro es el mediador universal del miedo. Sin embargo, como lo he demostrado
(vanse pgs. 40 a 43), la respuesta de miedo puede ocurrir directamente sin que
haya mediacin de una idea de peligro. Otras respuestas para rechazar la posicin cognoscitiva se detallan ms adelante.
1.
2.
3.
4.
5.
128 CAP.
6. PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS
6.
7.
Entrenamiento
en asertividad
1
En ansiedades como estas dos ltimas, el entrenamiento en asertividad puede fallar sin una
desensibilizacin sistemtica previa.
133
134
segundo principio es siempre considerar a los dems antes que a uno mismo. Las
personas que siguen esta poltica con frecuencia viven emocionalmente alteradas
con sentimientos fluctuantes de culpa por fallar a sus propias normas de
generosidad y de frustracin por su abnegacin. Esta es la clase de personas que
el autor del Talmud tena en mente cuando escribi: "Si yo no lo hago por m
mismo, quin lo har? " Esta pregunta lleva a un tercer principio de conducta: el
individuo se considera, primero, a s mismo, pero tiene a los dems en cuenta.
Cumple con los requerimientos de la vida social, mientras atiende las demandas
de su propia biologa.
La mayora de los pacientes pueden reconocer con facilidad la necesidad de
una asertividad apropiada. Algunos siempre han estado conscientes de ella. Sin
embargo, ese conocimiento2 no produce cambios (vanse la pg. 128 y Rathus,
1972). El terapeuta debe ayudar al paciente a traducir ese conocimiento en
accin. Muchas veces, algunas sugerencias y directrices son todo lo que se
necesita. Basta hacer nfasis en las desventajas de no ser asertivo, la inevitable
falta de xito, consecuencias emocionales poco placenteras y la imagen poco
favorable proyectada ante los dems, y prometerles que les ser cada vez ms
fcil ejecutar actos asertivos conforme vaya disminuyendo su ansiedad. Yo digo
a mis pacientes que el poder de la asertividad crece como una bola de nieve que
baja por una cuesta. Algunas veces me resulta til contarles la historia de algn
caso previo exitoso. 3
Un contexto adecuado para iniciar el entrenamiento en asertividad, a menudo
emerge de manera natural de la narracin que el paciente hace de algn incidente
reciente. Una alternativa puede encontrarse en las respuestas del paciente a la
Escala de Personalidad de Willoughby (apndice A), sobre todo cuando hay
puntuaciones altas en las siguientes preguntas: Se le lastima con facilidad? Es
usted tmido? Le duele mucho la crtica? Se siente cohibido ante sus
superiores?
Con el primero de estos ejemplos, el terapeuta pregunta por una situacin en
que se vean heridos los sentimientos del paciente y le pregunta cmo se
comporta ante ella. Si, en su conjunto, la respuesta no fue asertiva, el terapeuta
sugiere otra que s lo sea. Otra forma de empezar consiste en preguntar al
paciente cmo se comporta en una o ms situaciones como las siguientes:
1- Qu hara si, despus de haber comprado un artculo en una tienda,
encontrara que el cambio est incompleto?
2
Es intil afanarse en demostrar las autoverbalizaciones ilgicas" del paciente, que Ellis (1958) concibe
como la causa de la conducta neurtica. Probablemente por esa razn aadi Ellis (1970) instrucciones asertivas a
su tratamiento.
3
Si la asertividad aparece con esta forma de intervencin, puede afirmarse que ello se debi a la suma de
una tendencia a la accin que ya estaba presente (a protestar, por ejemplo) y de un impulso similar causado por la
actitud y las palabras del terapeuta (en paralelo con la terapia experimental descrita en las pgs. 56 y 57).
2.
3.
4.
5.
136 CAP.
7. ENTRENAMIENTO EN ASERTIVIDAD
Caso 22
La siguiente transcripcin proporciona un ejemplo ms detallado de una
manera de iniciar la asertividad, la cual tambin proviene de una de las preguntas
de la pg. 135. Dorothy, de 40 aos, es maestra de escuela:
Terapeuta: Suponga que va a la tienda a comprar un par de guantes y cuando
llega al mostrador, espera que la atiendan. Suponga tambin que mientras
aguarda, llega otro cliente. Cuando el dependiente se desocupa dirige su atencin
hacia quien lleg despus que usted. Qu hara?
Dorothy: Esto sucede con frecuencia. No dira nada.
Terapeuta: Por qu razn?
Dorothy: Bueno, recuerdo que cuando era pequea, mi madre era muy dura
con los vendedores y me haca pasar muchas vergenzas. Yo tiendo a hacer lo
opuesto. Algunas veces, podra esperar eternamente.
Terapeuta: Bien. Qu significa eso? Cmo se sentira?
Dorothy: Me sentira irascible, iracunda conmigo misma por no hablar.
Terapeuta: De tal forma que usted piensa que realmente debera expresarse?
DOROTHY: AS es.
Terapeuta: Entonces,
DOROTHY: Yaxveo.
Terapeuta: Gradualmente, a travs de la repeticin, el miedo desaparecera y
usted podra defender sus derechos con naturalidad y facilidad. Por supuesto, no
slo estoy hablando acerca de esta situacin. Hay muchas cosas que son
similares y me gustara que en ellas tratara de hacer cosas como expresar sus
sentimientos legtimos hacia la gente. Hemos estado hablando acerca de la
expresin de sentimientos de ira
a la gente?
(En la siguiente sesin, pudo verse que las instrucciones haban surtido
efecto. )
DOROTHY: Ms o menos he seguido sus consejos y, en ocasiones, he podido
decir lo que tengo en mente sin titubear.
TERAPEUTA: Muy bien, deme un ejemplo.
DOROTHY: Tengo uno muy bueno. Yo era la anfitriona de una fiesta en la
alberca con 90 muchachos de secundaria y cinco madres me iban a ayudar a
cocinar. Como yo era la nica de las madres que era miembro del club, un
salvavidas vino a decirme que los muchachos no se estaban comportando
apropiadamente. "Usted es miembro del club, por favor haga algo. " A lo que
respond: "Bien, usted es el salvavidas y fue contratado para cuidar a la gente en
la alberca, no para supervisar la conducta de los nios. "
TERAPEUTA: Muy bien. sa fue una actuacin alentadora.
DOROTHY: S.
TERAPEUTA: Tiene otros ejemplos?
DOROTHY: Not muchas cosas pequeas que ocurren diariamente; por
ejemplo, al conducir el automvil, yo dejaba que todos los automviles se
introdujeran en mi carril. Pens que ya era suficiente, de tal forma que puse un
alto a eso.
TERAPEUTA: Bien. Ciertamente ha captado la idea y est intentando llevarla a
cabo.
eso de
ella. "
TERAPEUTA: Correcto. Y tendra como efecto
SEORA A.: A mis parientes polticos no les
Las siguientes son dos listas de enunciados asertivos. La primera es una lista
de enunciados que expresan oposicin y la segunda, alabanzas. La primera es
ms extensa porque se usa con mayor frecuencia en el entrenamiento en
asertividad.
140 CAP.
7. ENTRENAMIENTO EN ASERTIVIDAD
4
Tambin hay otros que no tienen dificultad para expresarse de manera asertiva, sin embargo,
despus de esto, se sienten culpables o tienen tal miedo de sentir esa culpa que esto les impide ser
asertivos. Por lo general, tales reacciones requieren de desensibilizacin.
EL ENSAYO CONDUCTUAL
141
Caso 23
Este caso es un tpico ejemplo del moldeamiento que se lleva a cabo durante
el ensayo conductual (Wolpe, 1970). La paciente ha cavilado con amargura
sobre la crtica injusta que le hace su padre, quien la acusa de carecer de
sentimientos familiares, y ella quiere rectificar esta situacin.
TERAPEUTA: Bien. Vamos a hacer un experimento. De alguna manera, vamos a
actuarlo. Supongamos que yo soy su padre y que me va a decir lo que le gustara
que l supiera.
PACIENTE: La otra noche me hubiera gustado decirte que pensaba que era
sumamente injusto de su parte asumir que yo no quera visitarlos y que era una
villana que no iba a verlos porque no quera que la familia fuera feliz. La familia
no ha sido feliz desde hace aos y, pensndolo bien, no me importa gran cosa.
Sera mucho ms feliz si pudiera pasar la Navidad por mi cuenta, pero l
probablemente dira: "Bien. Adelante! Hazlo como quieras. "
TERAPEUTA: Espere un momento. No se preocupe por l. Yo voy a tomar su
lugar, de modo que no ponga palabras en mi boca. Adems de eso, hay cosas
que, en general, me gustara corregir de la manera, en
5
Disponible mediante pedido a la Compaa Behavior Therapy Presentations, Eastern
Pennsylvania Psychiatric Institute, Philadelphia, Penna.
6
Disponible mediante pedido a la Compaa MTI Teleprograms, Inc., Northbrook, Illinois.
8.
Desensibilizacin
sistemtica
147
148 CAP.
8. DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA
1
En contraste con esto, muchas observaciones, incluyendo aquellas de Wolpe y Flood (1970),
indican que el decremento de la respuesta ocurre a menudo con la presentacin repetida de los
estmulos fuertes. Esto se discutir posteriormente bajo el rubro de "saturacin", en el captulo 12.
149
Una vez que el estmulo que provocaba una ansiedad dbil ha dejado de
evocarla, se presenta uno un poco "ms fuerte", estando el paciente totalmente
relajado y este estmulo "ms fuerte" evoca menos ansiedad de la que hubiera
generado antes. Las presentaciones sucesivas de ese estmulo reducirn a cero la
ansiedad. Con este procedimiento es posible poner bajo control la capacidad de
la relajacin para inhibir la ansiedad ante estmulos que pertenecen a la misma
dimensin y que evocan diferentes grados de ansiedad desde 1 hasta 10, y si a
travs de los efectos inhibitorios de la relajacin, la ansiedad provocada por el
estmulo que generaba una unidad, se reduce a 0, el estmulo que originalmente
evocaba dos unidades slo provocar una. Esto se ilustra en la figura 8. 1. As,
para un sujeto acrofbico en quien el mirar desde la ventana de un segundo piso
produce una unidad de ansiedad, y el mirar desde el tercero genera dos unidades,
al reducirse a cero la ansiedad provocada por ver desde el segundo piso, la
ansiedad evocada por ver desde el tercer piso se reducir a una unidad. Cuando
la ansiedad provocada por el tercer piso llegue a cero, la del cuarto ser de una
unidad, la del quinto de dos, y as sucesivamente. (Esta relacin lineal se usa
para claridad de exposicin. La relacin real es una funcin de poder: vanse las
pgs. 161 y siguientes. )
En este punto, conviene destacar que aunque nos hemos referido al ms
dbil de los estmulos que evocan la ansiedad como si fuera un "es-
150
estmulos fbicos que los sujetos que no estaban relajados. Estos efectos calmantes de
la relajacin jacobsoniana parecen ser concomitantes o consecuencias de los esfuerzos
voluntarios que hacen los sujetos para disminuir el tono de sus msculos. No pueden
deberse al estado de relajacin de los msculos: la relajacin completa o casi completa
inducida por drogas como el curare puede provocar mucha ansiedad (Campbell,
Sander- son y Laverty, 1964). La inhibicin de respuestas autnomas aversiva- mente
condicionadas por la relajacin qued demostrada de manera directa por Grings y Uno
(1968) y Grings y Schandler (1977).
Los efectos de la relajacin no slo se oponen a ios de la ansiedad, sino que si se
les contraponen a estmulos que evocan ansiedad, disminuyen las respuestas
provocadas por esos estmulos. Una investigacin piloto realizada por Wolpe y Fried
(1968) hizo evidente que la respuesta galvnica de la piel (evaluada con la medida de
variabilidad creada por Lathrop, en 1964) decrece durante la desensibilizacin, en
paralelo con la disminucin de la ansiedad que experimentan los pacientes. En la figura
8. 3 se muestran los cambios promedio de cuatro pacientes a los que se les presentaron
escenas fbicas jerarquizadas tres veces en cada una de dos sesiones. Cabe destacar el
debilitamiento de la respuesta de una presentacin a la siguiente, junto con los
"ahorros", entre las sesiones uno y dos en la misma situacin.
152
Una crtica de la investigacin reciente sobre este tema aparece al final de este captulo.
153
154
Entrenamiento en relajacin
El mtodo de relajacin que se emplea de manera rutinaria es esencialmente
el de Jacobson (1938), pero la instruccin se completa en seis lecciones, en
contraste con el entrenamiento prolongado que l utilizaba (generalmente 50
sesiones o ms). Para iniciar al sujeto (que para ese entonces ya tiene una idea
general de la naturaleza de la terapia) en la relajacin, le digo que es uno de los
diferentes mtodos disponibles para combatir la ansiedad. Que es una destreza
que le voy a ensear, la cual, como otras habilidades, mejora con la prctica;
que espero que le dedique de 10 a 15 minutos dos veces al da. Contino de la
siguiente manera:
La relajacin funciona produciendo calma emocional. Incluso la relajacin
ordinaria cuando uno se tiende, tiene un efecto calmante notable. Hay una relacin
definida entre el grado de relajacin muscular y la produccin de la calma que se
opone a la ansiedad. Le voy a ensear cmo relajarse ms all del nivel que usted
acostumbra y con prctica, ser capaz de cambiar a ese estado en el momento que
lo desee.
155
Ai tomar la mueca del paciente por segunda vez, hago que tense y que
relaje gradualmente el bceps. Cuando su antebrazo est cerca de la posicin
horizontal, suelto su mueca, permitiendo con esto que el paciente complete el
movimiento por s mismo. Entonces lo exhorto a que "siga adelante", a que
"intente ir cada vez ms lejos en la direccin negativa", a que "trate de ir un
poco ms all del punto de mayor relajacin".
Cuando el sujeto ha demostrado, mediante la exitosa relajacin de sus
bceps, que entiende completamente cmo proceder, le pido que acomode
ambos brazos cmodamente en su regazo y trate de relajar todos los msculos
de ambas extremidades por unos minutos. Debe informar sobre cualquier
sensacin que aparezca: las ms comunes son hormigueos, entumecimiento y
calor, sobre todo en las manos. Unos minutos despus palpo sus msculos, para
ver si estn relajados. Con la prctica, el sujeto es capaz de distinguir de una
manera aproximada entre varios grados de tensin muscular.
La mayora de los pacientes tienen un xito ms bien limitado en su primer
intento de relajacin, pero les aseguro que la buena relajacin es cuestin de
prctica y digo que, en los primeros 20 minutos de intentarlo, no se puede lograr
mucho ms que la relajacin parcial de un brazo, pero que eventualmente
llegarn a ser capaces de relajar todo su cuerpo en pocos minutos. Sin embargo,
hay algunos individuos afortunados que tienen desde el principio una
experiencia de relajacin profunda y extensa, que irradia desde msculos
particulares, como seran los de los brazos o las quijadas, y que se ve
acompaada por una calma muy marcada.
Acostumbro iniciar la segunda leccin de relajacin, diciendo al paciente
que, debido a que desde un punto de vista emocional, los msculos ms
importantes estn situados en la cabeza y alrededor de la misma, el siguiente
paso es ocuparnos de ella. Empezamos por los msculos del rostro,
demostrando las tensiones producidas por la contraccin de los msculos de la
frente. Estos msculos permiten demostrar el carcter "escalonado" de la
relajacin profunda. El terapeuta contrae simult-
156
neamente los msculos que levantan las cejas y los que tensan el entrecejo de la
manera ms intensa posible, sealando que, de esa manera, se produce una
expresin de ansiedad. A continuacin dice al paciente: "Voy a relajar estos
msculos de manera controlada para que pueda ver la forma escalonada en que
va disminuyendo la tensin durante los intentos de relajacin profunda, aunque
cuando usted est aprendiendo a relajarse, sus pasos sern mucho ms lentos
que en mi demostracin". Entonces, el terapeuta relaja los msculos de la frente
efectuando pasos obvios de cerca de cinco segundos, hasta que despus de una
media docena de pasos su frente est totalmente relajada. En este momento, le
pido al paciente que contraiga los msculos que levantan las cejas y le otorgo
unos cuantos minutos para que los relaje tanto como sea posible. La misma
rutina se aplica a los msculos que fruncen el entrecejo. (Es mucho mejor
entrenar por separado los msculos de la frente y no juntos, como yo lo haca
en el pasado. ) Muchos pacientes informan de manera espontnea sobre
sensaciones de hormigueo, calor y pesadez, como si su piel fuera de cuero.
Estas sensaciones son indicadoras de una relajacin ms all del nivel normal
del tono muscular.
Esta leccin generalmente concluye llamando la atencin hacia los
msculos de la regin de la nariz para pedirle al paciente que arrugue su nariz, y
hacia los msculos que estn alrededor de la boca, pidindole que frunza la
boca y luego sonra. Todos estos msculos se relajan despus de contraerse.
En la tercera leccin se le pide al paciente que muerda con fuerza, con lo
que se tensan sus msculos maseteros y temporales. La posicin de los labios es
un indicador importante de la relajacin de los msculos de la masticacin.
Cuando stos se encuentran relajados, los labios estn separados por unos
milmetros. Los maseteros definitivamente no estn relajados si la boca est
bien cerrada. Por otra parte, una boca abierta no es prueba de relajacin.
En esa misma leccin, introduzco por lo general la relajacin de los
msculos de la lengua. Estos pueden sentirse contrayendo la base de la boca, al
mismo tiempo que se presiona firmemente con la punta de la lengua la parte
posterior de los dientes incisivos inferiores. La relajacin de los msculos de la
lengua puede producir sensaciones locales de hormigueo o una sensacin de
agradecimiento de ese rgano.
La cuarta leccin trata con los dos grupos musculares de la regin del ojo
que, debido a su delicadeza, se trabajan despus de que los pacientes han
practicado con msculos mayores. Son los msculos circumor- bitales, que se
sienten cuando se cierran los ojos con fuerza; y los msculos exteriores del ojo,
identificables cuando giran los ojos con fuerza hacia la izquierda, hacia la
derecha, hacia arriba y hacia abajo. La relajacin de estos msculos puede ser
profundamente calmante, pero tambin es difcil y puede omitirse en pacientes
que no la requieran.
La quinta leccin trata con el cuello y los hombros. El blanco principal en
el cuello son los msculos posteriores que mantienen la posicin
158
nos de los msculos del glteo), por abduccin contra cierta presin. Estos
msculos generan una cantidad considerable de informacin nueva y debe
proporcionarse tiempo suficiente al paciente para aprender a relajarlos.
La valoracin de la capacidad del paciente para relajarse depende en parte
de sus informes del grado de calma que le produce la relajacin y en parte, de
observaciones directas. A partir de la segunda o la tercera leccin la mayora de
los pacientes dicen experimentar comodidad, tranquilidad, o somnolencia. Unos
pocos no llegan a notar cambios en sus sentimientos. Es una ventaja disponer de
un indicador objetivo de relajacin. Jacobson (1939, 1964) ha utilizado el
electromiograma como una medida de corroboracin. A ltimas fechas, hay
equipo ms adecuado que traduce los potenciales musculares en seales
auditivas cuyo tono disminuye conforme se decrementa la tensin. (Budzinski,
Stoyva y Ad- ler, 1970. ) Este arreglo facilita la relajacin al proporcionar
retroalimentacin al paciente. Por fortuna, los informes de los pacientes son, por
lo general, una gua confiable de su estado emocional, sobre todo cuando se
emplea la escala de ansiedad subjetiva. Una buena parte de los pacientes, en
particular aquellos que inician con poca o ninguna ansiedad, informan de un
sentimiento positivo de calma despus de una o dos sesiones de entrenamiento
en relajacin. En algunos de ellos, es posible basar la desensibilizacin en el
entrenamiento de relajacin de la mitad superior del cuerpo o tal vez menos.
La elaboracin de jerarquas
Una jerarqua de ansiedad es una lista de estmulos relacionados con el
mismo tema, que evocan ansiedad y que estn ordenados de acuerdo con el
grado de emocin que cada uno de ellos provoca. Es mi costumbre colocar al
estmulo que evoca la mayor ansiedad en la parte superior de la lista. Aunque la
elaboracin de jerarquas puede ser un trabajo fcil, en ocasiones es muy
complicado, como el caso 58 que se ilustra en el captulo 16.
El tema o ncleo comn de una familia de estmulos evocados de ansiedad
casi siempre es algo extrnseco al paciente, como araas o crticas, pero en
ocasiones puede ser algo interno como un sentimiento de prdida del control.
Algunas veces, varios estmulos extrnsecos fsicamente diferentes inducen una
respuesta interna comn. Por ejemplo, en un caso de claustrofobia (Wolpe,
1961), la aplicacin de esmalte de uas, el uso de un anillo muy estrecho y el
confinamiento fsico producan la misma clase de sentimientos. Estos rasgos
comunes de las respuestas son la base de la generalizacin secundaria (Hull,
1943, pg. 191).
La construccin de una jerarqua generalmente empieza al mismo tiempo
que el entrenamiento en relajacin, pero puede sufrir alteraciones o adiciones en
cualquier momento. Es importante notar que tanto la obtencin de los datos
como la subsiguiente organizacin de la jerarqua se hace en una conversacin
ordinaria y no bajo los efectos de la
3
Un inventario ms extenso se encuentra disponible en el mercado (Wolpe y Lang, 1969)
(Educational and Industrial Testing Service, San Diego, California).
160
voca. Un hombre con fobia a los perros sentir tanta ansiedad ante la idea de
enfrentarse a un bulldog camino a casa, como la que tendra al recordar un
encuentro real con un perro de esa raza.
La siguiente lista de miedos que proporcion una paciente sirve para ilustrar
algunas de las complicaciones de la elaboracin de jerarquas. La lista se
reproduce exactamente como la present la paciente.
161
162
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
viles que se aproximaban. Yo cre, a partir de lo que ella dijo, que experimentaba
los primeros signos de ansiedad cuando el automvil estaba a dos cuadras de
distancia y que se incrementaba gradualmente hasta una distancia de media
cuadra, y luego mucho ms rpidamente conforme se aproximaba ms. Esto me
pareci bastante factible, pero en la primera sesin de desensibilizacin, una
distancia imaginaria de dos cuadras del vehculo despert una ansiedad
demasiado grande para que fuera inhibida por la relajacin. Al investigar un
poco ms, supe que la paciente senta una ansiedad considerable con slo pensar
en un breve paseo en automvil, ya que para ella, el rango completo de
posibilidades amenazantes estaba presente desde el momento en el que el paseo
era inminente: pero no pensaba que "valiera la pena informarme de esa ansiedad". La desensibilizacin no podra tener xito sino hasta que se eliminara el
"peligro" de esas escenas de la jerarqua. Por lo tanto, se requiri una
delimitacin muy precisa de las condiciones involucradas en cada situacin. De
acuerdo con eso, se dibuj en un papel un campo imagina- rio de dos cuadras por
lado. La paciente imagin que estaba sentada en un vehculo localizado en una de
las esquinas del campo y que una persona confiable conduca otro vehculo hacia
el de ella hasta una distancia acordada de antemano, y entonces, hasta puntos
ms cercanos a medida de qu la paciente progresaba. De esta manera, era
controlado el peligro d la situacin. El tratamiento del caso se describe con
detalle en el captulo 16.
Otro ejemplo de dificultad para generar estmulos que evoquen una ansiedad
lo suficientemente dbil como para ser vencida por la relajacin, fue el de un
paciente con una fobia a la muerte. La jerarqua original inclua cadveres
humanos, cortejos fnebres y perros muertos. Las escenas de perros muertos
produjeron una ansiedad muy grande que no disminua aunque hubiera
distancias de 200 a 300 metros imaginarios desde donde los cadveres eran
difciles de discernir. La solucin se encontr en el uso de una dimensin temporal
que empezaba con una frase histricamente imprecisa que deca: "Guillermo el
Conquistador muri en la batalla de Hastings en el ao 1066".
Un tercer ejemplo se refiere a una mujer que tena reacciones muy severas
ante la idea de que alguien se desmayara o "perdiera el control". El signo ms
trivial de debilidad en una persona o en un animal le produca ms ansiedad de la
que la relajacin podra contrarrestar. La primera escena que pudo ser utilizada
para su desensibilizacin involucr a un acompaante que, al mostrarle el
campus universitario, le sealaba una plataforma y le deca: "Ah es donde, hace
cinco aos, un animal recibi una inyeccin que lo paraliz por cinco minutos. "
La desensibilizacin involucr, primero, imaginar un incidente ms reciente y luego, incrementar la duracin de la parlisis.
Al construir jerarquas siempre se intenta que el progreso est razonablemente espaciado. Si los temes son demasiado similares, se pierde tiempo; si
son demasiado diferentes en su potencial de evocacin de an
164
Caso 24
Algunas veces la eficiencia requiere de un contexto de desensibilizacin que
es muy distante del problema presente. Una mujer de 42 aos de edad que durante
21 aos haba tenido miedo a viajar sola, obviamente deba su incapacidad al
miedo de estar sola lejos de casa. Ciertamente hubiera sido posible tratar con el
problema en el contexto de sus viajes, pero era muy sensible con respecto a ese
punto, y su sentimiento de soledad hubiera sido difcil de cuantificar en trminos
de distancia. El usar sus reacciones ante un ascensor como el vehculo de
separacin del mundo exterior, permiti un control mucho mejor. El tem ms dbil en la jerarqua fue el de un ascensor completamente abierto en el que ella poda
ascender hasta 100 pisos. Luego, se le "coloc'' en un ascensor que tena una
ventanilla de 30 cm2 y se sigui la misma secuencia. Despus, se hizo lo mismo
con un ascensor que tena una ventana cuyas dimensiones eran de 22 x 5 cm, con
otro que slo tena un agujero de 5 cm, y finalmente, con uno sin ventanas. La
desensibilizacin ante estos temes se vio acompaada por un incremento
progresivo en su capacidad para viajar, aunque la distancia no haba figurado en la
desen
165
sibilizacin hasta ese punto. Entonces fue cuando se inici una nueva serie de
estmulos condicionados a la ansiedad que correspondan a diversos tipos de
viajes.
Caso 25
La seorita C. f una estudiante de arte, de 24 aos de edad, lleg a tratamiento
debido a una gran ansiedad ante los exmenes que le haba producido repetidos
fracasos. La investigacin revel que tena varias fobias adicionales. Las jerarquas
resultantes se muestran a continuacin. Todas ellas incolucran personas y ninguna
pertenece a las fobias clsicas. Ntese que en la serie sobre los exmenes, el orden
jerrquico de los cinco primeros temes no corresponde con el orden temporal. El
condicionamiento emocional no siempre concuerda con la lgica. (El liberarla de
la ansiedad ante el tem ms alto de la jerarqua se logr en 17 sesiones de
desensibilizacin, con una transferencia completa a las situaciones
correspondientes en la realidad. Cuatro meses despus, la seorita C. pudo pasar
sus exmenes sin mostrar ansiedad. )
166
2.
3.
4.
La seora E., de 35 aos de edad, adems de tener los miedos a la enfermedad que
se muestran en las dos jerarquas siguientes, era agora- fbica. Ella nunca haba tenido
experiencias reales con ninguno de los acontecimientos de la serie endgena.
167
Serie externa (enfermedad de otros)
1.
Presenciar un ataque. (100)
2.
Movimientos espasmdicos del brazo de otra persona. (90)
3.
Ver que alguien se desmaya. (85)
4.
Un conocido dice: "Ese hombre que est cruzando la calle tiene algn
tipo de enfermedad mental. " (80)
5.
La palabra enfermedad. (70)
6.
La palabra locura. (65)
7.
La risa de un loco. (60)
8.
Un conocido dice: "Ese hombre que est cruzando la calle est ansioso. "
(50)
9.
El sonido de un grito (mientras ms cercano, ms la perturba). (25 a 40)
10.
Un hombre con una fractura que yace en una cama con cuerdas y poleas
haciendo traccin sobre su pierna. (35)
11.
Un hombre en cama con la respiracin entrecortada debido a un problema
cardiaco. (30)
12.
Un conocido dice: "Ese hombre que est del otro lado de la carretera es
epilptico". (25)
13.
Ver un hombre acostado con la respiracin entrecortada debido a una
neumona. (20)
14.
Un hombre camina con una pierna enyesada. (15)
15.
Un hombre con mal de Parkinson. (10)
16.
Un hombre en cuya cara corre sangre de una herida. (7)
17.
Una persona con un tic facial. (5)
Ntese que las grandes diferencias en usa en la serie endgena fueron aceptables
porque la desensibilizacin a estos temes poda coordinarse con la de las series
externas.
Caso 27
La seora E., de 32 aos de edad.
168 CAP.
8. DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA
4. La vista de alguien que est gravemente enfermo (por ejemplo, un ata que al
corazn). (60)
5.
Un accidente automovilstico. (50)
6.
Enfermeras uniformadas. (40)
7.
Sillas de ruedas. (30)
8.
Hospitales. (20)
9.
Ambulancias. (10)
Caso 27a
La seora F., de 52 aos de edad, con grave fobia a la muerte. Serie externa
(enfermedad de otros)
1. Un nio sin piernas. (85)
2. Un hombre caminando muy despacio, con la respiracin entrecorta da
debido a su corazn dbil. (80)
3.
Un hombre ciego. (70)
4.
Un nio sin una pierna. (65)
5.
Un jorobado. (55)
6. ;
Una persona que se queja de dolor. (50)
7.
Un hombre con una pata de palo. (40)
8.
un hombre manco. (30)
9.
Un hombre cojo. (20)
10.
Una persona con temperatura alta debido a una enfermedad relativamente no peligrosa como la influenza. (10)
Tem
7.
8.
9.
169
170
los de los ojos. Mientras ms relajado est, ms calma sentir; relaje los msculos
de su cuello (pausa). Deje que se relajen todos los msculos de sus hombros.
Djese ir (pausa). Ahora, relaje sus brazos (pausa). Relaje los msculos de sus
extremidades inferiores. Deje que sus msculos se vayan. Se sentir mucho mejor
y muy cmodo.
En la primera sesin de desensibilizacin, que siempre es parcialmente
exploratoria, el terapeuta busca informacin acerca del estado del paciente,
pidindole que diga cunta ansiedad siente sobre una escala subjetiva. Si es de
cero o est muy cerca de ese valor, puede iniciarse la presentacin de escenas. Si
el paciente sigue experimentando ansiedad a pesar de sus mejores esfuerzos en la
relajacin directa, pueden invocarse algunos recursos de la imaginacin. Los que
se usan con mayor frecuencia son:
1.
2.
3.
La introduccin de semejantes escenas en la primera sesin de desensibilizacin sigue una rutina establecida. La observacin de las reacciones del
paciente con frecuencia lleva a hacer modificaciones para ajustar la tcnica.
La primera escena que se presenta es una escena "control". Es neutra en el
sentido que se espera no provoque ninguna reaccin de ansiedad en el paciente.
Lo que se usa con mayor frecuencia es la escena de una calle. Algunas veces es
ms seguro pedirle al paciente que se imagine a s mismo sentado en la sala de su
casa y leyendo el peridico, pero no hay garanta de seguridad mientras no haya
una exploracin previa. Tiempo atrs, us tina flor blanca contra un fondo negro
como escena control. Un da una paciente mostr que le provocaba mucha
ansiedad, porque la asociaba con funerales y tena una neurosis relacionada con
la muerte.
Hay dos razones para emplear una escena control:
1.
2.
4
Esto es generalmente cierto con una exposicin breve, pero es falso con la exposicin
prolongada que forma parte del programa de saturacin (captulo 12).
174
"D. S. por re. " quiere decir "desensibilizacin sistemtica mediante relajacin", los nmeros entre corchetes indican el nmero de presentaciones. Los que estn a la derecha son los niveles en puntuaciones
usa para las presentaciones sucesivas de la escena.
El plan general al asignar ndices numricos para las escenas es el
de usar un entero para l tema tratado y las letras para las variaciones
en detalle. Por ejemplo, en el caso de la seorita C., a la escena imaginaria de estar en casa estudiando con un mes de anticipacin al examen,
se le asign el indicador la, una semana antes del examen fue Ib, y as
sucesivamente. El uso de estos indicadores tiene ventajas como:
1.
2.
CONSIDERACIONES CUANTITATIVAS
Hay mucha variacin en el nmero de temas, escenas de cada tema y
presentaciones en una sesin dada. Por lo general, se trata hasta con cuatro
jerarquas en una sola sesin y pocos pacientes pueden con ms de cuatro. Tres o
cuatro presentaciones d una escena bastan para reducir la respuesta a cero, pero en
algunos casos se pueden requerir hasta 10 o ms. El nmero total de escenas est
limitado por el tiempo disponible, pero algunas veces influye la resistencia del
paciente. En lo global, el tiempo disponible aumenta conforme progresa la terapia y
llega en un momento en que toda la sesin puede dedicarse a la sensibilizacin. As,
puede suceder que en una sesin haya entre seis y ocho imgenes, y que en otra ms
avanzada haya entre 30 y 50. La duracin acostumbrada de una sesin de.
desensibilizacin es de 15 a 30 minutos.
CONSIDERACIONES CUANTITATIVAS
175
176
177
178
CONSIDERACIONES CUANTITATIVAS179
180
CONSIDERACIONES CUANTITATIVAS
181
182
desensibilizacin, debido, tal vez, a que las respuestas emocionales inducidas por
el terapeuta (vase la pg. 253) inhiben la ansiedad generada por los estmulos
imaginados. sta es una suposicin que tiende a ser apoyada por las pruebas
experimentales a las que se le ha sometido.
La hipnosis mejora a veces la relajacin. Con frecuencia, empleo la tcnica de
levitacin ideada por Wolberg (1948). A veces pruebo hipnotizar al paciente de
forma exploratoria durante una o varias de las entrevistas iniciales, pero lo ms
comn es hacer el primer intento de hipnosis durante una sesin de
desensibilizacin. El procedimiento se abandona pronto con aquellos sujetos que
son difciles de hipnotizar. Pero es cierto que algunos pacientes se relajan mejor en
un contexto formal de hipnosis.
Otra clase de dificultad surge cuando el terapeuta tiene la impresin de que el
paciente se ha relajado cuando, en realidad, no es as. El paciente puede decir que
est relajado cuando est, de hecho, moderadamente tenso. Esto ocurre por varias
razones. Puede no estar bien al tanto de sus indicadores internos de tensin: quiz
crea que no vale la pena informar al terapeuta de esos indicadores o puede haber
pasado tanto tiempo desde que experiment por ltima vez un estado de verdadera
calma, que cualquier decremento sustancial en la tensin le parece una verdadera
relajacin. El uso de una escala cuantitativa de ansiedad subjetiva disminuye la
probabilidad de fallas en este tipo de comunicaciones (aunque no las elimina por
completo). A menudo es posible hacer el diagnstico por medio de una medicin
psicofisiolgica, de la que el indicador ms simple es la retroalimentacin auditiva
de los potenciales elctricos de los msculos (Budzinski, Stoyva y Adler, 1970;
Leaf y Gaar- der, 1971). A menudo se requiere de un interrogatorio muy
cuidadoso para revelar el estado real de las cosas, y entonces, el terapeuta puede
tomar las medidas que le parezcan apropiadas para mejorar la relajacin.
Hay un grupo numeroso de pacientes para los que es difcil relajarse debido a
un miedo general a "dejarse ir". Algunos de ellos temen intentar relajar sus
msculos. Otros hacen un esfuerzo y lo logran hasta cierto punto, pero permanecen
temerosos. Las respuestas autnomas que responden a la ansiedad permanecen sin
cambio y pueden llegar a incrementarse. La solucin de este problema tiene varias
salidas. Algunas veces es posible lograr un estado fisiolgico adecuado para la
desensibilizacin, dicindole al paciente que simplemente se calme y se ponga cmodo a su manera, sin pedirle que "se deje ir". En otros casos, se puede intentar
una desensibilizacin previa del miedo a dejarse ir por medio de un mtodo in vivo
(captulo 9) o recurrir a alguno de los mtodos elctricos para reducir la ansiedad,
como los de "alivio de la ansiedad" o la tcnica de interferencia sensorial no
aversiva (captulo 9).
CONSIDERACIONES CUANTITATIVAS 1 8 3
que no hay avances. Una posibilidad es que la jerarqua est fuera de ruta. Esto
ocurre algunas veces porque los temores que los pacientes muestran en la sesin se
producen con frecuencia en contextos que generan o contienen a la causa del
miedo, aunque sean totalmente distintos del mismo. Por ejemplo, despus de haber
tratado a un hombre con claustrofobia y agorafobia durante 20 sesiones sin
avanzar casi nada, descubr que ambas eran la ocasin para que se generara un
miedo a la muerte. Se pona ansioso cuando se restringa su libertad de
movimientos o cuando estaba lejos de casa porque ambas circunstancias
implicaban dificultades para conseguir ayuda en caso de un colapso. Cuando
trabajaba en direccin equivocada con este paciente, otro hombre con fobias muy
similares estaba respondiendo a la desensibilizacin de forma clsica; para l, los
estmulos relacionados con el espacio eran los antecedentes reales de su ansiedad.
Una clase comn de casos en que las jerarquas obtenidas no son dciles a la
desensibilizacin ocurre con mujeres casadas que son infelices y que tienen poca
autosuficiencia (vase la pg. 304). Al parecer, las fobias simples que se han
originado en el curso del matrimonio seran reacciones de miedo ante situacionesestmulo que estn relacionadas con algn aspecto del matrimonio que evoca
tensin y aversin. Esto ha sido descubierto por Fry (1962) de manera independiente. Tales casos se presentaron con frecuencia como agorafobias y
posiblemente representen una buena parte de los casos de ese tipo.
Caso 28
ste no es un ejemplo de agorafobia. Una mujer de 34 aos de edad se quejaba
de un sentimiento de opresin y de una necesidad urgente de escapar cuando
conversaba con los adultos, exceptuando intercambios casuales, como preguntar la
hora. El problema haba comenzado ocho aos atrs durante el primer embarazo d
la paciente. Cuando la vi por primera vez no pude determinar cul era la causa de
esta actitud. La entren en relajacin y tom los estmulos fbicos como se
presentaban. La primera jerarqua que us estaba relacionada con que le clavaran la
mirada fijamente, en la que sus reacciones aumentaban con la proximidad de quien
la vea. Las escenas que hice que imaginara provocaban muy poca ansiedad hasta
alcanzar la distancia de 15 metros, y entonces, ella presentaba una reaccin muy
severa. Intent otras dimensiones, nmero de personas, edad del que la miraba,
duracin de la mirada e intensidad de la iluminacin, en cada caso con las mismas
consecuencias. Era obvio que algo andaba perdido, pero yo no lo poda identificar.
Estaba a punto de abandonar el caso cuando la paciente, a quien los tranquilizantes
slo haban ayudado un poco, me pregunt: "No hay nada que pueda disminuir mi
afliccin? " Le contest: "En casos de mucha tensin, intente beber un poco de
licor. " Despus de una larga pausa me
184
dijo: "Mi esposo no me deja beber. " sta era la primera vez que ella deca algo en
contra de l, pero fue el indicio de una ira y frustracin reprimidas durante mucho
tiempo y que se deban al dominio absoluto que l ejerca sobre ella. Su primer
embarazo haba precipitado su neurosis porque pareca bloquear por siempre su
salida del matrimonio que, ante el mundo exterior y en parte ante ella misma,
pretenda que era un xito. La fobia despus de todos esos aos era un miedo a ser
observada o a que alguien se metiera en su vida. En situaciones crticas, esto se
sumaba al impulso o sentimiento de querer escapar que el matrimonio haba
generado. As, una tensin desconocida era la base real de su fobia. En ese
momento, la tctica teraputica ms conveniente fue ensear a la paciente a ser
asertiva ante su esposo.
Puesto que alguien podra inferir que en este caso de informacin oculta el
psicoanlisis era la opcin de tratamiento, debo decir que la paciente haba estado
durante dos aos en psicoanlisis sin resultado alguno. La verdad sobre su
situacin marital no haba surgido durante esa terapia, en la que se prest mucha
atencin a actitudes edpicas y cosas parecidas. Las reglas que guan al
psicoanlisis con frecuencia son una camisa de fuerza que impide la exploracin
libre y completa de un caso. De cualquier forma, entender ese aspecto del
matrimonio no result, en s mismo, teraputico.
Insuficiencia de la imaginacin
La mayora de los pacientes son capaces de imaginarse situaciones que les
producen ansiedad de una forma que les evoca algo de la realidad de esas
situaciones y un grado correspondiente de ansiedad. He visto que as ocurre con el
85% de los pacientes en Sudfrica y en los Estados Unidos de Amrica. En
Inglaterra, este porcentaje probablemente sea bastante inferior, de acuerdo con
mis impresiones durante un ao de prctica de la terapia conductual en ese pas, y
segn los comentarios de Me- yer (1963). Tal vez la educacin inglesa tradicional,
que no favorece la manifestacin de los sentimientos, tambin obstaculice la
capacidad para asociar emocin con imaginacin.
Algunos pacientes no son capaces de tener imgenes visuales o auditivas
cuando se los pide el terapeuta. Pero es ms comn el problema de que, aunque el
paciente pueda formar la imagen, sta no tenga ninguna realidad para l. En
ocasiones el terapeuta puede resolver esta dificultad mediante ciertos
procedimientos: proporcionando muchos detalles verbales de la situacin a ser
imaginada, induciendo un buen "trance" en los sujetos que son aptos para la
hipnosis o pidiendo al paciente que ver- balice lo que imagina. Darwin y
McBrearty (1969) descubrieron que unos sujetos a los que la velocidad pona
ansiosos progresaban con mayor rapidez en la desensibilizacin si describan las
escenas en voz alta en vez de slo imaginarlas. Un programa que, aparentemente,
es eficaz para el entrenamiento deliberado de la habilidad para imaginar es el que
pro
RESULTADO
185
puso Phillips (1971). Si esos esfuerzos fallan, el cambio teraputico depender del
uso de estmulos reales o de sus representaciones fsicas.
A veces ocurre que algunos pacientes que han visualizado satisfactoriamente
ya no pueden hacerlo cuando han alcanzado un punto avanzado en la jerarqua.
Parece entonces que se desprenden de las situaciones imaginadas, vindolas como
si ellos mismos fueran espectadores indiferentes. Un ejemplo de esto es el caso 61,
que tena una forma extrema de compulsin por la limpieza, basada en el miedo a
contaminarse con su propia orina. Cuando las situaciones imaginarias perdieron
utilidad, en lugar de los estmulos imaginarios, se emplearon estmulos reales. A
travs de esta va se resolvi su neurosis.
Un estudio clnico
En un estudio estadstico (Wolpe, 1961a) utilic los datos de 39 pacientes
extrados al azar de mis archivos. Muchos de esos pacientes tambin tenan otros
hbitos neurticos que fueron tratados con mtodos que parecan ms idneos.
Los detalles de ese estudio se presentan en la tabla 8. 2, en la que los
resultados del tratamiento se representan sobre una escala de cinco puntos hasta
cero. Cuatro cruces significan la liberacin completa o casi completa del miedo a
la clase de estmulos fbicos encontrados en la realidad. Tres cruces significan una
mejora tal que el paciente informa haber perdido un 80% del miedo original. Un
cero indica que no hubo un cambio definido. Debe destacarse que en los pacientes
de esta serie slo hay casos de cuatro cruces, tres cruces y cero.
En la tabla 8. 3 se resumen los datos de la tabla 8. 2. Hubo 68 hbitos de
respuestas de ansiedad entre los 39 pacientes, de los cuales 19 tenan jerarquas
mltiples. El tratamiento se consider eficaz en 35 pacientes. Cuarenta y cinco de
los hbitos de respuesta de ansiedad aparentemente se eliminaron (se calificaron
con cuatro cruces) y 17 ms mejoraron de manera considerable (tres cruces).
Juntos, constituyen el 90% del total. Es probable que muchos de los casos del
segundo grupo habran alcanzado el nivel de cuatro cruces si hubieran tenido
sesiones adicionales. Exceptuando a los sujetos 16 y 29, el progreso no decay
cuando terminaron las sesiones de tratamiento.
Entre los fracasos, los sujetos ocho y 18 no fueron capaces de imagi-
186
188
189
191
192
194 CAP. 8.
Bernstein y Paul (1971) han indicado que, a menos de que los miedos de los
experimentos sean tan intensos como los de las fobias clni- cas, no son una analoga
verdadera. Realmente, la misma crtica puede hacerse a muchos de los estudios que
cita Paul 1969) y que apoyan el uso de la relajacin.
Gelder y sus asociados (1973) enunciaron en las conclusiones de una
comparacin clnica particularmente bien conducida entre desensibilizacin,
saturacin (flooding) y factores "inespecficos": "los resultados sugieren que las
teoras actuales sobre los mecanismos mediante los cuales funcionan los
tratamientos conductuales son inadecuados y requieren revisin". Antes de "revisar
las teoras actuales", debe prestarse atencin ai hecho de que la metodologa para la
investigacin de resultados es casi universalmente defectuosa. Es un hecho que est
marcado por la virtual ausencia del tipo de anlisis de casos que garantizara la comparabilidad de los grupos. Repetidas veces he afirmado (Wolpe, 1977, 1979, 1981;
vase tambin Hersen, 1981) que si van a compararse miedos inadaptables, stos no
slo deben tener los estmulos-antecedentes, sino tambin la misma estructura
estmulo-respuesta.
Primero que nada, como dije en el captulo 5, es necesario distinguir entre los
casos en que los miedos provienen del condicionamiento clsico y los que tienen un
fundamento cognoscitivo. Usar la desensibilizacin sistemtica para un miedo con
fundamento cognoscitivo sera tan intil como usar penicilina para una neumona
viral. Del mismo modo, en los casos en que un miedo tiene su raz en el
condicionamiento clsico, el verdadero disparador del miedo no ser revelado por la
queja presente* como ha quedado ejemplificado en muchos casos de agorafobia en
los que el miedo es desencadenado, no por la separacin del hogar, sino por algo
diferente como sntomas fnicos como las palpitaciones (vanse las pgs. 304 y
siguientes). El hecho de que estas diferencias entre casos hayan sido generalmente
ignoradas en los estudios comparativos de resultados, significa que la mayora de
esos trabajos no tienen significado, porque en ellos se mezclan manzanas, naranjas y
salchichas en cantidades desconocidas en los grupos de comparacin.
La confusin es mayor cuando los tratamientos cognoscitivos y de
condicionamiento se comparan con base en grupos "no seleccionados", y todava es
peor en aquellos estudios en los que se evalan los componentes de la
desensibilizacin sistemtica, como en los estudios de Rach- man y Davison (vase
la pg. 152).
9. Variantes de la
desensibilizacin sistemtica
195
196
198
idnticas. Esto, siempre que el terapeuta se asegur de que cada escena deja de
provocar ansiedad en cada uno de los miembros del grupo, antes de pasar a la
siguiente escena. Obviamente, este arreglo puede ahorrarle tiempo al terapeuta. Por
ejemplo, a Paul y Shannon (1^66) les insumi menos de dos horas por paciente al
tratar a estudiantes universitarios que tenan ansiedad severa ante la "evaluacin de
los dems", manifestada por el miedo y la incapacidad de hablar en situaciones que
requeran que se dirigieran a un auditorio. En un seguimiento de dos aos, Paul
(1958) encontr que las mejoras logradas por el tratamiento se haban mantenido o
aumentado.
Es posible que los pacientes de Paul y Shannon se hayan desensibili- zado con
mayor rapidez, en parte porque los estmulos exteroceptivos de los dems miembros
del grupo quedaron involucrados en las maniobras de descondicionamiento. Esta
posibilidad fue apoyada por un miniexperimento que llev a cabo durante una serie
de seminarios sobre terapia Conductual que dict en 1966.
Invit a los participantes con miedo a hablar en pblico a que se sometieran a
una desensibilizacin en grupo, frente a una clase de 30 alumnos. Tuve ocho
voluntarios. Las sesiones de tratamiento que duraban 15 minutos se llevaron a
cabo al final de las dos horas del seminario. El grupo se sent ante m en la primera
fila de un saln de conferencias. La primera sesin se dedic al entrenamiento en
relajacin, con la que ya todos estaban familiarizados y que algunos ya haban
practicado. En las siguientes sesiones se presentaron al grupo escenas imaginarias
relacionadas con hablar en pblico. La primera escena tena que ver con hablar ante
tres personas. Para la quinta sesin de desensibilizacin, slo cinco sujetos
continuaban en la terapia, pero los cinco ya eran capaces de imaginarse hablando sin
ansiedad ante un grupo de 50 personas La evidencia de transferencia a la situacin
real se obtuvo poco tiempo despus con dos de los participantes. Uno de ellos
inform que haba dado una conferencia ante 75 personas sin dar muestras de
ansiedad. Ya que el total de tiempo invertido en la terapia de grupo fue de 90
minutos y que cinco sujetos completaron el curso, puede decirse que el tiempo gastado por el terapeuta por paciente fue de 18 minutos. Aunque no sera prudente
inferir mucho de este experimento casual, sugiere que el cambio teraputico bien
pudo haber sido acelerado por la conciencia de estar en un grupo mientras se llevaba
a cabo la desensibilizacin. Hay mucha evidencia que sugiere que la
desensibilizacin con estmulos reales es ms poderosa que la que utiliza estmulos
imaginarios. Los sujetos de este experimento tuvieron ambas.
Ha habido informes sobre el tratamiento exitoso en grupo para varias fobias,
como por ejemplo, a las situaciones de examen (Donner y Guemey, 1969; Cohn y
Dean, 1968; Ihli y Garlington, 1969); Donner y Guerney (1969) emplearon una
tcnica automatizada con un grupo y en el seguimiento, Donner (1970) comprob
que los progresos se haban sostenido. Robinson y Suinn (1969) informaron sobre el
tratamiento en
200 CAP.
9. VARIANTES DE LA DESENSIBILIZACIN
201
Sustitutos de la relajacin
Hay algunos otros procedimientos que producen muchos de los mismos efectos
autnomos y la calma subjetiva que se obtiene con la relajacin muscular. Ellos son
el entrenamiento autgeno, la meditacin trascendental, el yoga y la
biorretroalimentacin. En general, si alguna persona ha practicado a conciencia
alguno de los tres primeros, esa habilidad puede reemplazar la relajacin muscular
para los propsitos de la desensibilizacin sistemtica.
Entrenamiento autgeno
Este procedimiento, que se practica mucho en Europa, fue desarrollado por
Schultz y Luthe (1959). Hace uso de sugestiones repetidas de pesadez y calor. Para
empezar, el terapeuta repite cinco veces las sugestiones de pesadez y luego, el sujeto
se las repite varias veces ms a s mismo. Las sugestiones de calor se incorporan
ms tarde. Hay evidencia de que las sugestiones de pesadez producen relajacin
muscular y que las de calor originan vasodilatacin.
Ha habido pocos estudios que comparen los efectos de la relajacin y el
entrenamiento autgeno. Nicassio y Bootzin (1974) comprobaron que en el
tratamiento del insomnio ambos procedimientos fueron igualmente eficaces y que
fueron mejores que los de los grupos control.
Meditacin trascendental
La idea que subyace en este procedimiento es "dirigir la atencin a! interior a
los niveles ms sutiles del pensamiento, hasta que la mente ( . . . ) llegue a la
fuente del pensamiento (Mahesh Yogi, 1969, pg. 470). La tcnica consiste en que el
paciente diga una palabra (ejemplo, rana) que repite constantemente mientras est
sentado en un cuarto tranquilo. Si aparecen otros pensamientos, desiste de ellos y
vuelve a la palabra. Se espera que la prctica regular de esta disciplina produzca
calma y relajacin.
Wallace (1970) informa de cambios fisiolgicos que ocurren durante la
meditacin trascendental, incluyendo el descenso de la tasa metabli- ca, el
incremento de la resistencia de la piel y la disminucin de la tasa cardiaca, que
tambin se producen con la relajacin. Benron (1975) ha usado mucho este mtodo,
especialmente con casos de hipertensin. Bou- dreau (1972) informa que lo emple
para tratar a un estudiante universitario que tena varias fobias severas. En un
principio intent sin xito la desensibilizacin sistemtica; luego, el paciente indic
que era adepto de la meditacin trascendental. Se le instruy para que practicara su
meditacin despus de la presentacin de las escenas fbicas imaginarias durante
media hora diaria, y tambin en las situaciones en que aparecan los estmulos
evocadores del miedo. Al cabo de un mes haban de
202
Yoga
sta es una clase muy amplia de actividades que incluye la meditacin
trascendental. En la medida en que permita el control de las respuestas autnomas,
tiene potencial obvio para romper hbitos emocionales inadaptables. Boudreau
(1972) ha descrito el caso de una maestra de escuela de 40 aos de edad cuyo
sufrimiento severo por la sudacin excesiva slo era aliviado parcialmente por la
prctica constante de la relajacin muscular. Tom entonces un curso de verano de
entrenamiento en ejercicios de yoga. Practic los ejercicios durante media hora al
da, con prctica adicional en los momentos de tensin. Despus de tres meses de
practicar esta tcnica, la sudacin excesiva desapareci y slo experimentaba una
sudacin leve durante menos de una hora al da.
Retroalimentacin electromiogrfica
El trabajo original con este mtodo se debe a Budzinski y Stoyva (1969) quienes
observaron que aceleraba y, posiblemente, haca ms profunda la relajacin
muscular. Estudios comparativos de estos dos mtodos han producido resultados
conflictivos. Por ejemplo, Chesney y Shelton (1976) detectaron que la relajacin
progresiva produca resultados clnicos superiores en los dolores de cabeza
tensionales, pero los sujetos de retroalimentacin de Reinking y Kohl (1975)
lograron disminuir sus niveles de tensin por debajo de los sujetos que recibieron
entrenamiento en relajacin.
En un recuento de estudios comparativos, Qualls y Sheehan (1981) concluyen
que, en trminos generales, la retroalimentacin electromiogrfica aparentemente
resulta superior. Los datos no permiten un juicio general, por varias razones, una de
las cuales es la diferencia en los entrenamientos en relajacin involucrados. Lo que
es importante es que la retroalimentacin electromiogrfica es un recurso adicional
cuya conveniencia es razonable. Es inevitable que haya pacientes que respondan
mejor a ella que a la relajacin muscular. Otras formas de retroalimentacin son
atingentes al tratamiento de algunos trastornos psicosomticos (pgs. 313 y
siguientes).
203
Inhibicin externa
Me di cuenta de las posibilidades teraputicas de este fenmeno (Pav- lov,
1927, pg. 46) en 1964 cuando observ al doctor William M. Phil- pott conducir una
serie de procedimientos elaborados con el fin de eliminar la ansiedad condicionada
con la ayuda de una descarga elctrica leve. El paciente yaca en un sof con los ojos
cerrados y electrodos en el antebrazo. Se le pidi que imaginara una escena y
cuando indic que ya la haba formado con claridad, el doctor Philpott le dijo las siguientes palabras: "Msculos de los brazos, respondan a la voluntad, reljense. "
Algunos experimentos controlados que realiz poco tiempo despus en la
Universidad de Virginia demostraron que el patrn verbal era irrelevante y que la
estimulacin elctrica leve podra producir todos los efectos demostrados por
Philpott. Al parecer, la que funcion fue la interferencia tpica de la inhibicin
externa.
204
ALTERNATIVAS DE RESPUESTA
205
tros. Cuando ms tarde, ella fue en automvil hasta ese punto, no sinti nada de
ansiedad. Al continuar con este mtodo, se produjo un progreso mucho ms rpido
que el que previamente se haba logrado con la de- sensibilizacin convencional.
Imaginera emotiva
ste es el nombre de un procedimiento que Lazarus y Abramovitz (1962)
describieron por primera vez y en el que los estmulos de la jerarqua se presentan al
paciente en una situacin imaginaria en la que otros elementos evocan respuestas
antagnicas a la ansiedad. Estas ltimas toman el lugar de la relajacin como fuente
de inhibicin de la ansiedad.
Uno de sus casos fue un nio de 12 aos de edad con mucho temor a la
oscuridad. En el cuarto que comparta con su hermano deba haber luz junto a su
cama durante la noche. Al lugar que ms le tema en la noche era al bao y slo lo
usaba si alguien de la casa lo acompaaba. Los intentos de entrenarlo en relajacin
fracasaron. Al nio le gustaban dos series de televisin: "Superman" y el "Capitn
Plata". Se le pidi que imaginara que esos dos personajes lo hacan su agente. El
procedimiento continu de la siguiente manera:
El terapeuta dijo: Ahora quiero que cierres los ojos y que imagines que ests en el
comedor con tu padre y tu madre. Es de noche. De pronto, recibes una seal en la
radio de pulsera que te dio Superman. Inmediatamente corres a la estancia porque tu
misin debe mantenerse en secreto. Al sof le da muy poca luz. Imagina que ests solo
en el sof esperando la visita de Superman y del Capitn plata. Piensa en eso con toda
claridad. Si la idea te causa miedo, alza tu mano derecha.
206
Ira inducida
Este procedimiento, que produjo cambios en seis de 10 casos, segn el informe
de Goldstein Serber y Piaget (1970), consiste en hacer que el paciente asocie la
imaginera provocadora de ira (que se acompaaba de conducta motora y verbal
apropiada) con las escenas imaginadas que le provocan miedo. Ms tarde, el paciente
usa estas imgenes para producir ira ante situaciones espontneas de la vida real que
le inducen temblores. La preocupacin porque este procedimiento puede dejar a los
pacientes con ira en lugar de con miedo, no se ha confirmado en la prctica
teraputica. Loque ha sucedido es que los pacientes pasan a ser indiferentes a los
estmulos que anteriormente los alteraban, apoyando el punto de vista de que el
proceso teraputico esencial es el condicionamiento de la inhibicin de las
respuestas de miedo a estmulos particulares.
Uno de sus casos fue el del seor F., de 23 aos de edad, que se quejaba de
temor a usar transportes pblicos, a transitar por ciertos barrios y a estar en presencia
de individuos con aspecto agresivo. Estos miedos casi lo confinaban a su casa. Slo
sala para ir a las sesiones de terapia, para lo cual deba dar un gran rodeo que le
permita evitar el uso del transporte pblico y ciertas calles.
Aunque s hizo algn progreso en la desensibilizacin sistemtica del miedo a
los autobuses, nada se logr en el rea de las situaciones interpersonales. Cuando se
le peda que imaginara una escena de una situacin interpersonal muy leve, el seor
F. entraba en un estado de pnico que afectaba por completo el estado de relajacin
previo. Se le pidi que imaginara que lo abordaba en la calle un hombre agresivo (la
reconstruccin de algo que le haba ocurrido). Se lepidio que imaginara que golpeaba
al hombre imaginario en cuanto empezara a sentir miedo. El seor F., inform que
era incapaz de imaginar esa escena efectivamente porque, en cada episodio
imaginario, fallaba en su intento de golpear al intruso. Pero el imaginar al principio
que le responda, le permiti incrementar gradualmente la cantidad de agresividad
hacia ese hombre hasta que, eventualmente, pudo generar escenas en las que lo
golpeaba, lo pateaba y en ltimo caso, que lo despedazaba con un hacha. En un momento, dijo: "siento como si estuviera gritando y como si realmente estuviera
golpeando a alguien". Se le ofreci una almohada grande y se le pidi que actuara y
que vocalizara lo que senta. A partir de ese hecho, las imgenes de ser acosado en la
calle estaban acompaadas por gritos de obsenidades, de golpes dirigidos a la
almohada y de contraagresiones imaginarias. Despus de tres sesiones, con 10
repeticiones por se
sin, de escenas adecuadas a sus miedos, el seor F. inform que se haba liberado de
los miedos en la mayora de las situaciones que antes le resultaban amenazantes y
que viajaba libremente a donde deseaba. Toda- va senta miedo en el teatro o en el
cine cuando, entre la audiencia, haba gente que para l eran el eptome de la
agresividad Se le indic que siguiera asistiendo a esos lugares y que, en cuanto
empezara a sentirse ansioso, imaginara que suba al escenario y que ametrallaba al
pblico asistente. Lo hizo como se le indic, y adems desarroll otras variantes de
agresin imaginaria que le permitieron asistir a cualquier teatro sin el menor miedo.
Ningn sentimiento hostil ocup el lugar del miedo: el resultado fue una
indiferencia completa ante el auditorio. Seis meses despus, el seor F. inform que
no haban reaparecido los miedos, que pensaba casarse y que asista ala escuela de
graduados en una ciudad distante.
En otro de los casos, la expresin in vivo de la ira fue lo que se opuso a los
estmulos que evocaban la ansiedad. El tratamiento fue administrado a una mujer de
34 aos con una historia de ansiedad severa y constante, acompaada por
sensaciones de desvanecimiento y de inestabilidad en las piernas. Ella slo se senta
tranquila cuando estaba sentada en casa en presencia de su marid o de amigos muy
cercanos. Tema perder el equilibrio o, en caso de estar lejos de casa, ser incapaz de
regresar. El anlisis Conductual demostr que su temor era ms severo al anticipar
una situacin que evocaba ansiedad. La desensibilizacin sistemtica fall porque la
paciente era incapaz de mostrar ansiedad con escenas imaginarias; la
desensibilizacin in vivo no funcion porque el miedo generado por las situaciones
reales era tan intenso que la relajacin muscular no poda inhibirlo. Fue entonces
cuando se ense a la paciente a expresar ira, para que la usara posteriormente ante
aquellos estmulos que le provocaban ansiedad. Se le ense a expresar su
indignacin con voz ms alta; "No tengo miedo!, no quiero estar temerosa! Esto es
estpido e injusto, no voy a tener miedo! " Acentuaba su conducta verbal golpeando
una almohada colocada frente a ella. Acudi a tres sesiones y se le pidi que
practicara diariamente durante media hora. Se le dieron instrucciones para que se
expusiera a situaciones que la alteraban, como permanecer sola en un cuarto cerrado
con llave; y para que en cualquier ocasin en que se diera cuenta de que empezaba a
tener miedo, usara las respuestas de ira que ya haba practicado. La terapia finaliz
en 19 sesiones. Seis meses despus la paciente segua libre de sus sntomas.
Caso 29
El valor de este mtodo qued demostrado de manera impresionante en el caso
de Yolanda, una muchacha de 23 aos de edad, que tena una agorafobia severa. Tres
meses antes, despus de salir del teatro en el centro de Filadelfia, subi a su
automvil que estaba estacionado en la calle. Cuando iba a ponerlo en marcha sinti
que la golpeaba el vehcu
208
209
Sugestin directa
Rubin (1972) ha descrito una variante de la desensibilizacin sistemtica que
depende de la induccin de varias respuestas, que a menudo incluyen la relajacin
por medio de la sugestin verbal. Parece probable que algunas respuestas sugeridas
que van en contra de la ansiedad sean el rasgo ms sobresaliente de esta tcnica.
Rubin empieza con una explicacin detallada de la forma en que su paciente
adquiri el hbito de ansiedad mediante el aprendizaje y cmo los estmulos
provocadores, cuando quedaban yuxtapuestos con una respuesta diferente, pasaban a
evocar esta ltima y debilitaban la ansiedad. El deca a su paciente que no imaginara
la escena indicada hasta que se le diera una seal acordada de antemano. Las escenas
se presentaban generalmente sin importar su lugar en la jerarqua, pero una escena
ms dbil se empleaba si la elegida provocaba mucha alteracin emocional.
La tcnica de Rubin puede ilustrarse con uno de sus casos; una mujer de 36 aos
que tena reacciones de ansiedad condicionadas a numerosas situaciones, que
abarcaban sentarse a la mesa para comer, maquillarse, sentarse a trabajar e ir a la
peluquera. Todas estas reacciones se haban ramificado de una ocasin ocurrida dos
aos atrs en la que no pudo controlar el temblor de sus manos mientras beba caf
en un restaurante; esto ocurri en el momento en que se dio cuenta de que sufra un
espasmo cervical. Un hecho previo importante es que su madre haba sufrido una
apopleja cinco aos atrs y haba quedado afsica a raz de eso. El pensamiento de
que el espasmo cervical poda ser el aviso de apopleja fue lo que cruz la mente de
la paciente en ese momento. Lo que sigue es una cita de Rubin que sigui a la
explicacin de la forma en que un condicionamiento seriado se relacion con su
experiencia original de ansiedad.
Ahora voy a describirle una serie de escenas. Por favor, escuche cuidadosamente
mientras las describo, pero no intente visualizarlas hasta que yo d la seal de contar
hasta tres. Usted debe indicarme que la visualizacin se inicia levantando su dedo
ndice y hacindolo descansar cuando sea completa.
La primera escena que quiero que visualice es una en la que usted est sentada en
su propia cocina lista para comer. Ha preparado un filete mignon que se ve delicioso y
est muy hambrienta. Cuando est por empezar a comerlo, usted se siente cmoda y
relajada. Y es una sensacin maravillosa el disfrutar la comida y sentirse relajada.
Nada le preocupa en ese momento. Tiene una sensacin de dolor y de molestia en la
parte posterior del cuello y de la cabeza, pero a pesar de ello se siente bien. Es un
sentimiento maravilloso sentarse ah relajada y lista para comer. Cuando cuente hasta
tres, empiece a visualizar la escena e indquemelo levantando el dedo hasta que la
visualizacin sea plena (pg. 296).
210
Caso 30
He utilizado ocasionalmente ese procedimiento, ahorrndome algunos de sus
preliminares. El primer caso que trat mejor considerablemente en una sola sesin.
Era un ejecutivo de 45 aos de edad recin promovido a un puesto de 50 000 dlares
al ao, que requera de viajes muy frecuentes. Desafortunadamente para l, durante
los 10 aos previos haba desarrollado una aerofobia severa debido a una
espeluznante experiencia previa a la hora del despegue de un avin. Puesto que
vena de Boston y deba volar a Nashville pocos das despus, decid emplear el
contracondicionamiento por medio de sugestin directa. Provoqu en l las
reacciones que disfrutaba al estar en un avin: un sentimiento de libertad, la
decoracin y el tono tranquilizador de la voz del capitn. Entonces, hice que cerrara
los ojos y que imaginara que estaba en una cmara estacionaria que tena la
decoracin de un avin, y que respondiera con fuerza a la estimulacin placentera.
Cuando me indic que tena los sentimientos deseados con la fuerza requerida, le
hice que imaginara que esa cmara despegaba del piso, al principio, movindose
muy cerca del suelo y luego, como en un vuelo regular. El fue capaz de sostener la
imagen sin ansiedad durante casi tres minutos. Entonces le di instrucciones
para que practicara esas imgenes varias veces al da y le dije que cuando abordara
cualquier avin centrara la atencin en los aspectos placenteros y que slo
respondiera a ellos. Despus del viaje que ya tena programado, me llam por
telfono desde Nashville para decirme que, al principio, haba sentido una ansiedad
ligera y que luego haba desaparecido. Cuatro meses despus le inform a un
terapeuta Conductual de Boston, al que yo lo haba referido por otros problemas,
acerca de la cura "milagrosa", en una sola sesin, de su miedo a volar, despus de la
cual se desplazaba libremente por ese medio.
212
pus de seis meses demostr que la paciente retena su dentadura sin problemas.
Everaerd (1970) describi el caso de un paciente cuya ansiedad era provocada por
la atencin a su ritmo cardiaco y con quien haban fallado la desensibilizacin y la
inhibicin externa. La prescripcin de lectura fue un medio eficaz para
desensibilizarlo a su ritmo cardiaco. Posteriormente, sus descripciones habladas de
otras situaciones alteradoras tambin sirvieron como inhibidores de la ansiedad. El
paciente permaneca sin sntomas 18 meses despus del tratamiento.
Alivio de la ansiedad
En otro lugar (Wolpe, 1958, pg. 181), inform del significativo valor
teraputico obtenido en el condicionamiento del alivio de la ansiedad, por medio
de la asociacin de la palabra calma con la terminacin de una estimulacin
elctrica moderadamente molesta aplicada en el brazo de los pacientes. A cada
paciente, se le instruye para que diga la palabra en voz alta cuando desea
intensamente que finalice el estmulo. Su terminacin produce un sentimiento de
alivio que, con la repeticin, a menudo condiciona a la palabra calma, pero esto,
al parecer, slo ocurre con aquellos individuos que muestran algn grado de
trastorno emocional adicional a la molestia sensorial que produce el estmulo. En
esos individuos, el sentimiento de alivio al terminar la descarga elctrica puede ser
muy grande. Ese sentimiento puede incrementarse y el condicionamiento
facilitarse por medio de la administracin de drogas que aumenten las respuestas
del simptico, como seran las anfetaminas (Eysenck, 1963). Si en ocasiones
posteriores el paciente dice la palabra calma de manera subvocal en las
situaciones que lo alteran, puede disminuir el nivel de ansiedad y resultar de ello
la inhibicin condicionada del hbito de ansiedad.
ALTERNATIVAS DE RESPUESTA
213
214
Alivio respiratorio
Un mtodo que parece haberse presentado de manera independiente es el
alivio respiratorio (Orwin, 1971), en l se pide al paciente que contenga
voluntariamente la respiracin tanto como pueda y que indique cuando ya no
puede ms. El estmulo fbico se presenta a su imaginacin en ese momento, para
que el alivio obtenido al volver a respirar compita con la ansiedad. Cuatro
pacientes con fobias a las araas pudieron tocar uno de esos animales despus de
una o dos sesiones de 30 minutos. Uno de ellos permiti que una araa grande
caminara por sus manos y brazos sin mostrar preocupacin. Los componentes
fbicos de las condiciones de obsesin crnica tambin fueron "controlados con
sorprendente facilidad por el alivio respiratorio" y todos los pacientes mostraron
un avance considerable.
Contraste sensorial
Cabanac (1971) ha demostrado que irnos estmulos fsicos pueden producir
placer cuando se les aplica contra un fondo adecuado (por ejemplo, un fro
localizado contra un calor general). Esta observacin deja entrever la posibilidad
de una opcin que produzca menos tensin en el dominio del alivio de la angustia.
Nadie ha intentado utilizarla con fines teraputicos. Se incluye aqu con la
esperanza de que alguien lo haga.
215
DESENSIBILIZACIN A ESTMULOS EXTEROCEPTIVOS DE ANSIEDAD
Aunque es obviamente conveniente conducir la desensibilizacin sistemtica con
estmulos imaginarios, esto no siempre es posible debido a la incapacidad
imaginativa de los pacientes. En esos casos es necesario utilizar estmulos
exteroceptivos. Estos pueden ser los que provocan el miedo o representaciones
grficas de los mismos. Los primeros son los que ms se han utilizado. Varias
respuestas opuestas a la ansiedad han intervenido en esos tratamientos, tal como se
ver ms tarde. Los procedimientos pueden clasificarse en dos categoras:
1.
Desensibilizacin in vivo
Es comn pedir a los pacientes que se expongan a las situaciones reales a las que
han sido desensibilizados mediante la imaginacin. Por ejemplo, a una persona que
tiene miedo a conducir automviles se le pide que lo haga hasta el punto en que ya ha
sido desensibilizada. Considero que esto es una maniobra de consolidacin y una
forma de obtener informacin. Un estudio controlado de Garfield, Darwin, Singer y
McBrearty (1967) indica que, en la prctica, acelera la desensibilizacin. Sherman
(1972) ha informado de un hallazgo similar, pero como l trabaj con miedos muy
dbiles, no hay mucha seguridad con respecto a aplicabilidad de sus hallazgos a
condiciones clnicas (Bernstein y Paul, 1971). Sin embargo, Cooke (1966) comprob
que en las fobias a las ser- pientes, la desensibilizacin avanzaba igual con estmulos
reales o imaginarios.
216
Caso 31
Un caso que requiri inventiva tcnica fue el de una mujer joven a la que
trat en 1967. Ella estaba prcticamente confinada en su casa por el miedo que
tena de morir si su corazn lata demasiado aprisa. Fue admitida en el hospital y
cuando result que no era posible aplicarle la desensibilizacin convencional,
arregl la siguiente serie de procedimientos con la colaboracin del doctor John
S. Jameson:
1.
3.
DESENSIBILIZACIN A ESTMULOS
5.
217
Caso 32
ste es un caso en que la desensibilizacin in vivo se origin de manera
inadvertida y despus prosigui de manera deliberada. El paciente, que tena una
historia de 11 aos de miedo al confinamiento en situaciones sociales, fue tratado
enfrente de 20 miembros de un instituto de terapia Conductual que conduje en
Heiloo, Holanda, en 1966. Despus de este tratamiento en relajacin y de la
elaboracin de las jerarquas, le ped, en la cuarta entrevista, que visualizara que
estaba en un cine del cual era cada vez ms difcil salir, pero ninguna de estas
escenas evoc la ms mnima ansiedad. Le dije entonces que sera necesario que
trabajramos con los estmulos reales. A lo que me contest: "Ha sucedido algo
extraordinario, doctor. Durante nuestra primera sesin, yo estaba muy nervioso
ante el grupo, pero cada da mi nerviosismo decrece y para el da de hoy ya no me
siento nervioso. " Sin haberlo deseado, l se haba desensibilizado (tal vez por
saturacin con la audiencia de 20 personas).
Tal como sucedi, para el da siguiente se esperaba que 160 psiclogos
estuvieran presentes en la sesin y decid hacer uso de ellos para continuar el
tratamiento. De acuerdo con esto, en la maana siguiente, en un saln de
conferencias, hice que el paciente se sentara conmigo en el estrado, mientras que
los 20 miembros del curso se sentaban en las primeras filas del auditorio. Ya que
el paciente no inform de que sintiera ansiedad, hice una seal para que entrara en
la sala otro grupo de 20 psiclogos. Cuando entraron, el paciente me inform que
estaba ansioso, por lo que le ped que se relajara. Despus de un minuto, cuando
ya se hallaba cmodamente sentado, indiqu que se permitiera la entrada a otras
20 personas. De nuevo reapareci la ansiedad, pero pudo controlarse mediante la
relajacin. Se repiti la misma secuencia hasta que, en el auditorio hubo 160
personas. El paciente estuvo el resto de la maana sentado cmodamente frente a
esa audiencia. Despus de esa sesin se llevaron a cabo ms manipulaciones
adicionales in vivo, tales como colocarlo en primera fila en un torneo de tenis.
Estas medidas produjeron una mejora considerable de su neurosis en un periodo
de 10 das.
La exposicin gradual que depende de la competencia "natural? - con la
ansiedad no siempre es exitosa; cuando eso sucede, la opcin a buscarse es la de
competencia "deliberada". En estos casos suelen utilizar
218
Modelamiento
Este grupo de mtodos, que se debe a Bandura (1968), muestra signos de
haber sido un avance prctico significativo en el tratamiento de fobias. En una
primera investigacin (Bandura, Grusec y Menlove, 1967) se asignaron a nios
pequeos que eran muy temerosos de los perros, a uno de cuatro grupos, donde
recibieron ocho sesiones breves. Un grupo observ a un modelo de su edad, que
no tena miedo, interactuar con un perro de forma cada vez ms temeraria. El
escenario era el contexto altamente positivo de una fiesta muy alegre diseada
para contrarrestar las reacciones de ansiedad. Cuando la fiesta ya se haba
iniciado, un nio de cuatro aos, es decir, el modelo que no tena miedo, entr en
el saln llevando a un perro y llev a cabo una secuencia determinada de
antemano de interacciones con el animal, durante tres minutos aproximadamente.
En las siguientes sesiones hubo secuencias adicionales de interaccin en las que
las propiedades evocadoras de ansiedad aumentaron en cada sesin, haciendo
variar simultneamente las restricciones fsicas impuestas al perro, la direccin y
cercana de las aproximaciones, y la duracin de las interacciones entre el modelo
y el perro.
Un segundo grupo de nios observ esas mismas secuencias de interacciones,
pero fuera del contexto de la fiesta. Un tercer grupo observ al perro durante la
fiesta, pero nunca se le expuso a las interacciones o al animal. Despus de
terminado el programa de tratamiento, un mes ms tarde, se midi la conducta
fbica ante dos perros diferentes, de cada nio por separado. Los nios de los dos
grupos que haban observado que el modelo interactuaba sin ansiedad con el
animal mostraron una aproximacin mucho ms significativa tanto al animal
experimental como a otro desconocido, en comparacin con los nios que slo
vieron al perro o con los del grupo-control. Estos dos ltimos grupos no difirieron
el uno del otro. El contexto de fiesta slo aadi una ventaja ligeramente
favorable al grupo que particip en esa condicin. Dos tercios de los nios que
recibieron el tratamiento con modelamiento eventualmente fueron capaces de
permanecer solos en un cuarto con el perro, pero pocos nios de los gruposcontrol pudieron hacerlo.
Bandura, Blanchard y Ritter (1968) estudiaron los efectos del mode- lamiento
en adultos que teman a las vboras. Sus grupos fueron expuestos a cuatro
condiciones. El primer grupo observ una pelcula de nios, adolescentes y
adultos que interactuaban con una serpiente reina grande, de manera cada vez ms
temeraria. A los sujetos de ese grupo se les indujo y se les ayud a mantener una
relajacin inhibitoria de la ansiedad durante todo el tiempo de exposicin a la
cinta. La presentacin de las escenas de modelamiento era controlada por los
sujetos mediante un equipo de proyeccin que, por medio de control remoto,
haca avanzar
DESENSIBILIZACIN A ESTMULOS
219
10. El tratamiento de
respuestas sexuales inhibidas
La respuesta sexual sin inhibiciones se correlaciona con una excitacin
intensamente placentera, especialmente durante el acto sexual. Aunque en algunos
casos la inhibicin sexual crnica se debe a una falla en el desarrollo fsico o a un
trastorno fsico, en la gran mayora de los casos se debe a un condicionamiento.
Por lo general, ciertas respuestas de ansiedad han quedado condicionadas a
estmulos asociados con la respuesta sexual y, por ser incompatibles con ella, la
inhiben. El efecto inhibitorio tambin puede resultar de otras emociones, como de
vergenza o de disgusto. Las inhibiciones temporales pueden, desde luego, deberse al estrs pasajero o a estmulos de muchas clases que producen interferencia,
tales como voces en el cuarto adjunto.
La ansiedad es eminentemente adversa a la respuesta sexual, porque inhibe
los elementos autnomos que la conforman. La excitacin sexual preorgsmica es
de carcter predominantemente parasimptico (Langley y Anderson, 1895;
Masters y Johnson, 1966), mientras que la ansiedad es eminentemente funcin del
simptico. Por lo tanto, mientras ms intensa sea la ansiedad, mayor ser la
inhibicin de los primeros componentes de la respuesta sexual (Wolpe, 1958). De
manera recproca, las respuestas sexuales pueden utilizarse para aliviar hbitos de
ansiedad que la inhiben. Como siempre, ese uso depende de un arreglo que haga
que la respuesta sexual sea lo bastante intensa como para dominar a la respuesta
de ansiedad, de modo que, al inhibirla, haga disminuir el hbito de la respuesta de
ansiedad. Napalkov y Karas (1957) han demostrado que las neurosis
experimentales en los perros pueden resolverse contraponiendo la excitacin
sexual a la ansiedad neurtica. Por supuesto, tambin pueden emplearse otros
inhibidores de la ansiedad para tratar la ansiedad que afecta la respuesta sexual.
Como es de esperar, la excitacin sexual tiene aplicaciones teraputicas en
conexin con las ansiedades sexuales. Pero su potencial no se
220
221
limita a esos estmulos. Las reacciones neurticas de los perros tratados por
Napalkov y Karas estaban condicionadas a estmulos no sexuales. De manera
similar, las emociones sexuales pueden servir para resolver neurosis humanas no
sexuales. Es frecuente que esos efectos teraputicos ocurran en la vida de manera
fortuita. Un cambio afortunado en la vida de una persona puede proporcionarle
una nueva relacin sexual excitante con consecuencias teraputicas. La emocin
involucrada a menudo no es solamente sexual, sino que es una emocin de base
muy amplia que puede denominarse amor. Un caso que viene a colacin fue el de
una mujer joven extraordinariamente inteligente que quedaba desarmada ante la
gente inteligente con la que se encontraba, especialmente en las reuniones
sociales, en las cuales se pona extremadamente ansiosa. Se cas con un hombre
del que estaba profundamente enamorada. A partir de eso, inundada por
sentimientos amorosos reforzados constantemente por la reciprocidad, dej de
sentir ansiedad en las situaciones sociales. Mucho tiempo despus, cuando ya
haba pasado la fase ms romntica de su relacin, ella segua libre de su ansiedad
original. sta haba sufrido una inhibicin condicionada debida a la inhibicin
recproca que se dio en las situaciones sociales cuando el amor estaba en su
apogeo.
Es un hecho que muchas otras emociones que no son ansiosas tambin
pueden producir cambios teraputicos sin requerir la intervencin de un terapeuta.
Es probable que la mayora de las neurosis que adquieren las personas sean leves
y que una buena parte de stas se resuelvan con el tiempo por la competencia con
las emociones que surgen con los acontecimientos de la vida (Wolpe, 1958, pg.
198).
EL TRATAMIENTO DE LA ADECUACIN
SEXUAL MASCULINA
El uso deliberado ms comn de los efectos inhibitorios de la ansiedad que
tiene la excitacin ertica es en el tratamiento de la inhibicin sexual masculina,
que se denomina impotencia y que se manifiesta generalmente por la insuficiencia
de la ereccin, por la eyaculacin precoz o por ambas. La ereccin es una funcin
del sistema parasimptico. Las descargas del sistema simptico que caracterizan a
la ansiedad tienden a inhibir la ereccin, al mismo tiempo que facilitan la
eyaculacin, que es una funcin alimentada por el sistema simptico (Langley y
Ander- son, 1895). De esta forma, la clave del problema de la ejecucin sexual
impedida est en la sustraccin de la ansiedad que pueda producirse en el
encuentro sexual. Algunas veces, la ansiedad no tiene antecedentes sexuales,
como por ejemplo, un miedo a traumatismo en la piel (Wolpe, 1958, pg. 152);
pero en la gran mayora de los casos sus estmulos s se encuentran en la situacin
sexual.
Para usar la respuesta sexual como un inhibidor de la ansiedad, uno debe
asegurarse del punto en el acercamiento en que aparece la ansiedad, y determinar
los factores que la controlan. Tal vez el hombre em-
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223
Caso 33
Desde el inicio de su vida sexual a la edad de 16 aos, el seor I., un vendedor
de bienes races de 36 aos, haba sufrido de eyaculacin precoz, la cual ocurra
generalmente en los 15 segundos siguientes a la penetracin. Se cas a la edad de
24 aos. Su esposa, aunque obtena algo de satisfaccin del orgasmo producido
digitalmente, cada da estaba ms consciente de lo incompleto de su satisfaccin, y
en los aos previos se haba interesado en otros hombres; 18 meses antes de
consultarme haba acudido por cerca de 25 veces a un psiquiatra "dinmico". Aunque el seor I. haba encontrado que le irritaba la aproximacin del psiquiatra, su
nivel general de confianza haba mejorado, pero su desempeo sexual segua
siendo el mismo. En tres breves encuentros extramarita- les haba descubierto que
su desempeo sexual no era mejor que el que tena con su mujer. Lleg a aceptar
que estaba haciendo el ridculo y que se le aceptaba por lstima.
La puntuacin del seor I. en el Inventario Willoughby fue de 30 puntos,
siendo las reas ms cargadas las de humillacin, pnico escnico y temor a ser
lastimado. Le faltaba asertividad con los seres queridos, mas no en sus actividades
de negocios. Un programa de asertividad se convirti en un requisito teraputico
muy importante, aunque secundario a su problema sexual.
La seora I. accedi, despus de una breve entrevista, a cooperar en el
programa de terapia Conductual. Dijo que el orgasmo producido digitalmente le
daba satisfaccin fsica, pero no la llenaba emocionalmente. Senta que una ligera
prolongacin de la penetracin le permitira tener orgasmo. Ella consideraba que
su matrimonio era muy satisfactorio en todos los dems aspectos.
1
J. H. Semans (1956), "Premature ejaculation: a new approach", Southern Medical Journal, 5, 49:
354. Con permiso especial del autor para reproducirlo slo en esta publicacin, y en ninguna otra; o
reimpresin sin la autorizacin del autor.
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Caso 35
Una mujer de 38 aos de edad, la seora Y., que durante mucho tiempo
haba tenido una relacin envidiable con su esposo, desarroll una vaginitis que
hizo que las relaciones sexuales fueran dolorosas para ella. Pero debido al gran
afecto que senta por su esposo, ella haba seguido permitiendo las relaciones; la
aversin a la situacin la haba vuelto completamente frgida, con un marcado
vaginismo. Aun despus de un tratamiento exitoso para la vaginitis, que hizo que
el coito ya no fuera doloroso, el vaginismo haba permanecido tan fuerte que era
imposible para el esposo lograr la penetracin. Cuando la vi por vez primera,
este estado de cosas haba durado tres aos.
El anlisis Conductual revel que el vaginismo era parte de una reaccin de
ansiedad ante la penetracin de cualquier objeto en la vagina. El tratamiento
consisti en una combinacin de desensibilizacin normal con desensibilizacin
in vivo. Di instrucciones a la paciente para que se relajara e imaginara, al
principio, que una pequea barra cilindrica muy delgada (de tres milmetros)
entraba un centmetro en su vagina. Esto le produjo una ligera ansiedad. Repet
la escena hasta que desapareci la ansiedad. Increment gradualmente la
longitud de la penetracin imaginaria hasta alcanzar 10 centmetros y a
continuacin, repet la misma secuencia, pero manejando el ancho de la barra.
Cuando el ancho de la barra haba alcanzado un centmetro, mand fabricar un
conjunto de barras cilindricas de cera que tenan desde 3 milmetros hasta 3
centmetros de dimetro, y le ped a la paciente que las empleara en casa cuando
estuviera relajada, empezando con la ms delgada e insertndola lentamente y
cada vez un poco ms. A partir de ese momento, emple en casa barras de cera
con dimetros ligeramente inferiores a los imaginados en las sesiones. Cuando el
dimetro imaginario alcanz los 18 milmetros, se introdujeron los movimientos
que deban ocurrir durante el coito. Esta fue una nueva fuente de ansiedad que
requiri de muchas escenas para lograr la desensibilizacin. Despus, se
iniciaron movimientos de entrada y salida de la barra de cera. Ella pudo tolerar
los incrementos en la rapidez de esos movimientos. En este punto, empec a
estimular intentos cuidadosos de un coito real, que pronto se logr sin que
hubiera vaginismo o alguna otra manifestacin de ansiedad.
Caso 36
Este caso pertenece a una clase mucho ms comn. Debido a un intento de
seduccin por parte de un to cuando ella tena cerca de 15 aos de edad, la
seora H., una mujer de 32 aos, siempre haba sentido repulsin hacia el sexo.
No obstante, se haba casado. Haba dado a luz
234
a cuatro hijos en seis aos, debido a que el estar embarazada la defenda contra
tener relaciones sexuales con su marido. La seora H. haba sido tratada con
psicoterapia convencional, con drogas y con terapia electro- convulsiva, sin
haberse beneficiado de ellas. Su psiquiatra, que no era un terapeuta Conductual,
intent la desensibilizacin sistemtica con la que se haba familiarizado
mediante lecturas. El intento fue un fiasco. El tem ms ligero de la jerarqua era
la vista de unos senos desnudos. Cuando el psiquiatra le present esta escena a la
paciente, ella tuvo una reaccin de ansiedad muy severa que impidi que aquello
avanzara. Fue entonces cuando me la refiri. Aad al principio de la jerarqua
varios temes completamente ajenos a alcoba conyugal. La primera escena fue
una alberca en la que slo haba un hombre presente, a 45 metros de distancia,
con el pecho descubierto. En las siguientes escenas ese hombre estaba ms
cerca. A continuacin involucr en las escenas imaginarias una estatua de un
hombre desnudo, primero a 45 metros de distancia y luego cada vez ms cerca.
Posteriormente, un tem de la jerarqua incluy a un nio desnudo de cuatro
aos, chapoteando en la alberca. Eventualmente y despus de muchos pasos, la
paciente se desensibiliz a imgenes de perros fornicando, fotografas de
hombres desnudos, palabras obscenas y, finalmente, contingencias de sus
propios coitos. Con esto le fue posible a la seora H. entregarse a disfrutar de los
encuentros sexuales con su esposo.
Caso 37
Un caso similar fue el tema de una demostracin semanal para un grupo de
residentes de psiquiatra. La paciente, la seora D., tena 27 aos de edad y sufra
de otras reacciones neurticas de ansiedad, adems de la frigidez. Esas otras
reacciones hicieron necesario que se le entrenara en asertividad. Capt la idea
muy pronto y de inmediato empez a ponerla en prctica. Despus de la quinta
sesin, la frigidez se convirti en el foco de la terapia. Aunque haba trabajado
como actriz, se haba vuelto sumamente retrada. Ella haba sido prevenida por
su madre acerca de los horrores del sexo. Estos avisos haban sido magnificados
por un intento de asalto sexual que haba sufrido de un hombre mucho mayor
que ella cuando estaba en la pubertad. Despus de su matrimonio, haba
encontrado al sexo poco placentero y haba tratado de evitarlo tanto como le
fuera posible. Algo central a su problema era que aborreca el rgano sexual
masculino. Empec la desensibilizacin haciendo que imaginara una estatua de
un hombre desnudo, en un parque, a una distancia de 10 metros. Despus de
''moverse'' progresivamente hacia la estatua, ella pudo imaginarse manipulando
el pene de piedra con ecuanimidad. La siguiente serie empez con una escena en
la que ella se imaginaba a s misma en un rincn de su recmara viendo el pene
de su marido a cinco metros de distancia. A medida que avanz la
desensibilizacin, l se acercaba cada vez ms. Entonces, ella pudo imaginar que
le tocaba el pene rpidamente. Paso a paso, se incre
ment la duracin de ese contacto. Los ensayos in vivo siguieron a poca distancia
a los imaginarios. Para la sesin, la seora D. ya disfrutaba sus relaciones
sexuales y lograba el orgasmo en la mitad de ellas.
Caso 38
Los detalles precisos del tratamiento dependen del anlisis Conductual, ya
sea en funcin de la frigidez o de cualquier otro trastorno. As sucedi en el caso
de la seora L., una mujer de 39 aos de edad, madre de tres hijos quien durante
muchos aos haba estado felizmente casada y disfrutado de una vida sexual
satisfactoria. Siete aos antes de consultarme, el esposo de la seora L. haba
empezado a beber, hasta llegar al punto en que siempre estaba bajo cierto grado
de influencia del alcohol. Este cambio alter mucho a la seora L., pero como su
esposo no prest atencin a sus reclamos, le fue dejando de gustar y el contacto
sexual se le fue haciendo cada vez ms repugnante, cuando ella tena que acceder
a sus demandas sexuales. Despus de algunos meses, se mud de la casa y pidi
el divorcio. Antes y despus del divorcio, la paciente tuvo varias relaciones
sexuales, pero qued sorprendida y desconcertada al notar que no poda tener
orgasmo. Busc tratamiento cuando encontr que no progresaba una relacin con
un hombre del que estaba profundamente enamorada y con el que tena una
compenetracin que no haba tenido antes en toda su vida. Una investigacin
cuidadosa de los detalles de sus respuestas en la situacin sexual revel que la
esencia del problema era un miedo a ser vista en el estado de abandono implcito
en el orgasmo. En cambio, ella poda producirse con facilidad orgasmo mediante
la masturbacin en privado. De acuerdo con estos hechos, se le dio un itinerario
de masturbaciones hasta alcanzar el orgasmo, que implicaba el reducir
paulatinamente la distancia hasta donde estaba su amante. Primero lo hizo en la
oscuridad, separada de l por la puerta del bao, estando sta abierta. Poco a
poco, fue incrementando la iluminacin y reduciendo la distancia fsica hacia l,
hasta que pudo mastur- barse en su presencia. Esto, tal como se esperaba, fue
necesario para permitirle alcanzar orgasmo durante el coito.
Brady (1966) encontr que era til, al desensibilizar las ansiedades
neurticas que dan lugar a la frigidez, el utilizar dosis intravenosas de Brevital
como una ayuda para la relajacin. l sostiene que sus casos mejoraron ms
rpidamente con el Brevital que con la sola relajacin. Esto requiere de un
estudio ms amplio. Su importancia rebasa el contexto de la frigidez (vanse las
pgs. 242 y siguientes).
Hay algunas mujeres que son excitables hasta un grado considera' ble, pero
que nunca han experimentado un orgasmo completo. Muchas tienen con facilidad
orgasmos inducidos por friccin del cltoris y algunas de ellas pueden producirse
ese orgasmo durante el coito s hacen esfuerzos especales por continuar la
estimulacin del cltoris durante ese
236
2 37
238 CAP.
ron que pudieron lograr su primer orgasmo despus de ver una pelcula sobre el
tema.
Otro mtodo que ha producido resultados estimulantes y que tiene la ventaja
de que se puede emplear con grupos, consta de un entrenamiento en relajacin
seguido de una larga serie de vietas que muestran de forma graduada conductas
sexuales (Nemetz, Craig y Reith, 1979).
Frigidez situacional
El anlisis Conductual con frecuencia revela que entre las mujeres que se
quejan de frigidez, hay algunas que no estn condicionadas negativamente a los
estmulos sexuales en general, sino que no responden al hombre en particular que
tienen por consorte. El punto importante, entonces, es por qu no responden ante
l. En muchos casos se descubre que es porque no les importa. Tal vez les
import en el pasado, pero ya no es as. Una paciente que se haba enamorado de
su esposo por su sabidura y erudicin, descubri despus de la boda que se haba
equivocado. Cuando la imagen de l se derrumb, tambin se perdi la habilidad
para responderle erticamente. Algunas veces, estas deficiencias son difciles de
definir. Cuando hay una falta general de atraccin por el esposo, s que no hay
nada que se pueda hacer, aunque, algunas veces, con el curso de los aos pueden
desarrollarse sentimientos de amor y afecto.
Siempre debe hacerse todo lo posible por identificar las fuentes de la
inhibicin y ver si hay posibilidades de producir un cambio. Puede haber algo en
la conducta del esposo que sea digno de modificarse. Tal vez regresa a casa a
horas variables, sin avisarle a su esposa de la hora de su llegada por medio de
una llamada telefnica. Tal vez se pierde en la lectura, en la televisin o en el
juego de naipes, ocasionando una falta de comunicacin. Esa conducta puede
producir mucho desequilibrio y, si persiste, puede transformar una actitud de
afecto en hostilidad y la conducta sexual, de pasin a frigidez. Una paciente a la
que le ocurri eso, era casada con un "constructor de imperios", que se la pasaba
haciendo negocios a lo largo y a lo ancho de los Estados Unidos de Amri- ca.
Generalmente estaba fuera de la ciudad. Cuando regresaba a casa le prestaba
poca atencin a su esposa, sala corriendo a jugar golf o se quedaba a ver ftbol o
baloncesto por televisin. Aunque aseguraba que amaba a su esposa (que era
muy atractiva), todos los esfuerzos por cambiar su conducta fracasaron. Tena
una actitud paternalista hacia ella y consideraba que sus deseos eran infantiles,
un caso como el de Casa de muecas, de Ibsen. l se mantuvo en su actitud de
rechazo y se neg a acomodarse a las necesidades de ella, por lo que la esposa
busc un amante, ya que por razones prcticas no poda dejarlo.
Por fortuna, escasos esposos son tan poco cooperativos como el de este caso.
Sucede con frecuencia que si la esposa aprende a manejar su conducta asertiva
adecuadamente, la conducta del esposo sufre un cam
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edicin ms reciente a la panoplia antidepresiva es el bloqueador betaadrenrgico, el propanolol (Granville-Grossman y Turner, 1966; Jeffer- son,
1964), que tiene una accin totalmente perifrica.
El control de los sntomas por medio de drogas no siempre requiere de una
dosificacin a lo largo del da. Si la ansiedad slo es evocada por situaciones
especficas predecibles, el frmaco debe administrarse alrededor de una hora
antes de la situacin desencadenadora, y slo entonces. Por ejemplo, el paciente
que teme al escrutinio pblico puede tomar una preparacin tranquilizante una
hora antes de aparecer en pblico, y el que tiene miedo a volar puede hacer lo
mismo una hora antes de su vuelo. Muchos pacientes descubren por s mismos
que pueden protegerse en esta forma de las fuentes de ansiedad previsibles.
Tambin hay informes del control de sntomas por medio de frmacos
tranquilizantes de incapacidades que, se supone, son derivadas de la ansiedad. La
imipramina ha servido para controlar la enuresis (Des- tounis, 1963) y la
encopresis (Abraham, 1963). El uso sistemtico de este frmaco puede lograr lo
que Drooby (1964b) ha denominado una tregua confiable para ciertas
incapacidades con las que los intentos de recondicionamiento han resultado
impracticables o han fracasado. Drooby encontr que la enuresis ces
completamente o casi por completo en pocos das en los 45 nios a los que les
administr imipramina (25 mg) dos o tres veces al da, dependiendo de la edad.
El tratamiento no fue curativo: la enuresis reapareci cuando se retir el frmaco.
Cuando la aplicacin se suspendi despus de un ao, el 30% de los sujetos
permanecieron libres de la enuresis, la misma proporcin que en un grupo de
comparacin que no recibi tratamiento. Esto quiere decir que si bien el frmaco
alivi al nio y a sus padres del problema de la enuresis, no impidi el desarrollo
de los procesos (los que hayan sido) que llevaron a la recuperacin con el paso
del tiempo. Este uso es especialmente valioso cuando las circunstancias impiden
el empleo de procedimientos de descondicionamiento.
Drooby (1964a) tambin utiliz con xito la imipramina y otros frmacos
como el Mellaril, Valium y Nardil (v. s. ), cada uno de ellos en combinaciones
ocasionales con ergotamina para disminuir la ansiedad y demorar la eyaculacin
en casos de eyaculacin precoz. Otros han informado de experiencias informales
(vase Singh, 1963). En ocasiones, la repeticin de la ejecucin exitosa del acto
sexual bajo la influencia de estos frmacos capacita al paciente a comportarse
satisfactoriamente sin ellos despus.
La posibilidad de una nueva clase de tratamiento de sntomas surgi de las
observaciones de Pitts y McClure (1967), quienes descubrieron que los ataques
de ansiedad de algunos pacientes podan ser prevenidos mediante la inyeccin
intravenosa de iones de lactato y que sus sntomas de ansiedad podan atacarse
mediante la adicin de pequeas cantidades de iones de calcio en la forma de
cloruro de calcio. Sin embargo, de una resea de investigaciones posteriores, en
particular de los traba-
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245
veces llega a empeorar, por lo que las inhalaciones tienen cierto valor de prueba
de diagnstico, ms simple pero mucho menos confiable que la pupilografa
(Rubn, 1970).
Hasta la fecha desconocemos el mecanismo causante del efecto reductor de
ansiedad que produce la mezcla del oxgeno con el bixido de carbono. Se ha
sugerido (Wolpe, 1958) que puede resultar de la inhibicin recproca de la
ansiedad debida a las respuestas producidas por el gas, por la relajacin reactiva
posterior a la inhalacin, o por ambas. Una cosa que parece razonablemente
cierta es que el efecto no es de tipo farmacolgico directo por la presencia del
bixido de carbono en el cuerpo, porque cualquier excedente del gas se disipa
en pocos minutos (Gellhorn, 1967); sin embargo, una o dos inhalaciones a veces
eliminan la ansiedad flotante durante semanas o meses y generalmente lo hacen
al menos por varias horas (Wolpe, 1958). La exposicin a un estmulo
especfico evocador de ansiedad siempre parece ser un requisito necesario para
el restablecimiento de la ansiedad flotante que haya sido removida por la
inhalacin y slo en la medida en que el paciente sea capaz de evitar una
exposicin significativa, puede liberarse de la ansiedad flotante. Slo una
hiptesis de condicionamiento parece concordar con estos hechos. Las
observaciones de Leukel y Quinton (1964) son pertinentes a esa hiptesis. Ellos
encontraron que la administracin de bixido de carbono impeda la adquisicin
del condicionamiento de evitacin en las ratas. Mientras ms pronto se les
administraba el gas despus del condicionamiento, ms notorio era el efecto
negativo.
Admitiendo que los efectos del bixido de carbono se deben a un proceso
de aprendizaje, es a la vez interesante y de importancia prctica saber con
precisin cmo trabaja. El primer paso para determinar los componentes
fundamentales del procedimiento fue un estudio controlado por Slater y Leavy
(1966), quienes descubrieron que ni el acto de inhalar aire del equipo de
anestesia ni el reproducir los movimientos respiratorios profundos inducidos por
el bixido decrementaron la ansiedad flotante, en contraste con la exposicin al
gas. Queda por considerarse el efecto de sugestin de una estimulacin fuerte.
Sin embargo, en un experimento llevado a cabo por Weinreb (1966), la fuerte
estimulacin producida por el olor de sales de amoniaco no produjo la reduccin
de la ansiedad flotante, lo que hace improbable que los efectos del bixido de
carbono se deban a la sugestin provocada por una experiencia sensorial muy
intensa. Por otra parte, Mack (1970) encontr que unas inhalaciones de nitrito
de amilo pueden ser tan eficaces como las de bixido de carbono. Ya que
provoca fuertes reacciones del sistema autnomo, stas pueden haber competido
con la ansiedad. Es interesante aadir los informes de Dexter (1982) sobre
evidencia de que unas mezclas con bixido de carbono eliminan los ataques de
migraa que, se sabe, responden a vasodilatadores, entre los que se encuentra el
nitrito de emilo.
Se requiere de una gran cantidad adicional de trabajo experimental. Por el
momento, parece probable que el bixido de carbono reduce la
246
EL USO DE DROGAS
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ron 15 presentaciones sin reforzamiento del sonido del zumbador durante los
cuatro das de inyeccin; mientras que los dos grupos restantes fueron devueltos
a sus cajas-habitacin despus de las inyecciones. Durante estos cuatro das, los
animales del grupo II exhibieron menos respuestas de evitacin (menos del 5%
de los ensayos) que los del grupo I (ms del 70% de los ensayos). El quinto da
y los subsiguientes, cuando los animales de todos los grupos recibieron ensayos
sin reforzamiento sin ms inyecciones, el grupo II tuvo un porcentaje menor de
respuestas de evitacin que cualesquiera de los otros grupos. Mientras que estos
ltimos mostraron un promedio de 60% de respuestas de evitacin, el grupo II
mostr slo 20% de ellas y en 11 de los 15 animales del grupo, el nivel de
ansiedad no rebas al observado durante los cuatro das en que estuvo presente
la influencia de la droga. El que este efecto teraputico estuviera relacionado
con la accin inhibitoria autnoma de la clorpromacina y no con la supresin de
respuestas motoras, se demostr al repetir el experimento con fenobarbital,
utilizando una dosis cuyos efectos de disminucin de la actividad motora haban
sido igualados con los de la clorpromacina. En los animales que recibieron el
fenobarbital no se detect disminucin en el nivel de las respuestas de evitacin
despus de suspenderse la aplicacin del frmaco. Es fundamental notar que la
clorpromacina slo tiene efecto duradero si hay oportunidad de reaprender
durante la administracin del agente; los animales inyectados con clorpromacina
que no fueron expuestos al zumbador bajo el efecto de la droga no mostraron
disminucin de la evitacin al zumbador una vez terminado el efecto de la
droga.
248
de iniciar un programa de exposicin sistemtica que slo requiera supervisin ocasional. Pero asombrosamente, no ha habido investigacin clnica
sistemtica de esta posibilidad en el cuarto de siglo que ha transcurrido desde el
estudio de 1957.
Los tratamientos experimentales de casos individuales y algunas observaciones incidentales de Winkelman (1955) han generado resultados
alentadores. Winkelman dio a sus pacientes clorpromacina durante seis meses o
ms en dosis suficientes como para obtener una disminucin marcada de los
sntomas neurticos, y luego retir gradualmente el frmaco. Encontr que la
mejora persisti por lo menos seis meses despus del final de la aplicacin del
frmaco en el 35% de sus pacientes. Por desgracia, no hubo un estudio-control
que mostrara lo que hubiera ocurrido a los pacientes tratados con placebo.
Desde 1956 he utilizado una y otra vez una forma de desensibilizacin in
vivo que tiene paralelos con el experimento de Miller et al, en la que empleo
una variedad de frmacos. Los pacientes deben ingerir consistentemente el
frmaco antes de verse expuestos a una situacin que les altera. Algunos se
encuentran con que no experimentan las alteraciones esperadas cuando se
exponen, ya sin el frmaco, a la situacin desencadenadora. Para lograr ese
resultado es necesario administrar el frmaco de forma tal que no se produzca
ansiedad significativa durante la exposicin a la situacin que genera la
ansiedad. Un ejemplo sera el de un estudiante universitario que experimentaba
una ansiedad severa ante el saln de clases, que mejor considerablemente con
el meproba- mato. Lo mantuve bajo una dosis adecuada durante todos los das
de clase por seis semanas. Le di entonces un da de prueba sin frmaco y el
estudiante inform que su ansiedad haba disminuido en un 40% de su nivel
inicial. Una segunda prueba efectuada despus de otras seis semanas produjo un
30% adicional de decremento de la ansiedad, con una mejora acumulada del
70%.
Entre otros casos en que logr una recuperacin completa, puedo mencionar un miedo a las deformidades fsicas en la cual us codena, una fobia a la
silla del peluquero, en la cual emple meprobamato y alcohol (vase tambin
Erwin, 1963); y una fobia a los aviones que resolv con el uso de alcohol en tres
vuelos de una hora de duracin cada uno.
Tambin hay informes de otros investigadores durante los aos 60 sobre
tratamientos exitosos empleando ese tipo de medios. Ya se ha hecho referencia
(pg. 241) a los efectos duraderos que algunas veces se obtienen al controlar la
eyaculacin precoz mediante frmacos que inhiben la ansiedad (Drooby,
1964a). Entre los casos de tartamudeo tratados por Maxwell y Paterson (1958),
est el de un carnicero de 25 aos quien pudo prescindir de drogas y mantener,
al mismo tiempo, una mejora mareada en el habla.
Ms tarde se supo que los frmacos del grupo de las diacepinas, que
incluye al Librium, al Valium y al Serax, son especialmente valiosos para esta
clase de tratamiento, porque a diferencia del meprobamato, sus efec
Caso 39
Durante los ltimos aos he usado principalmente el diacepam como
frmaco para la desensibilizacin in vivo. Esta tuvo un efecto impresionante en
el seor S., un hombre de 52 aos de edad; cuando lo vi por primera vez, estaba
severamente incapacitado por una agorafobia que le haba durado 16 aos. La
historia del problema est en la pgina 41. El principal acontecimiento
desencadenador fue que cuando conduca a una mujer a su casa porque pensaba
que ella estaba asfixindose, l not en ese momento que tena problemas para
respirar y que estaba muy ansioso. A partir de entonces tuvo miedo permanente
de aventurarse fuera de su departamento. Adems, sufra de ataques de ansiedad
paroxstica de considerable intensidad, que podan durar desde algunos minutos
hasta varias horas. Haba hecho cambios en su vida para poder sobrellevar sus
sntomas, e incluso cambi a un trabajo que estaba a una cuadra de su
departamento. Sin embargo, expresaba: "Sufro la agona constante de la
ansiedad. Transpiro tanto que, incluso en invierno, mis
251
DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA
IMAGINARIA CON INHIBIDORES
INTRAVENOSOS DE LA ANSIEDAD
El metahexitono sdico, que tiene los nombres comerciales de Brie- tal y
Brevital, se ha usado durante algn tiempo como un medio tranquilizante para
desensibilizacin. Algunos de los que lo usan (Friedman, 1966; Friedman y
Silverstone, 1967) lo ven como un agente inhibidor de la ansiedad. Otros, como
Reed (1966) y Brady 1966) lo consideran una ayuda para la relajacin y
siempre dan instrucciones de relajacin cuando lo emplean. En un estudio
controlado de Mawson (1970), se sugiere que esta sustancia no slo es un
agente autosuficiente para la inhibicin de la ansiedad, sino que es
significativamente ms eficaz que la relajacin,
Brady (1966) ha empleado este medicamento en casos de frigidez y ha
descrito su uso con gran claridad. Despus de una explicacin introductoria,
hace que sus pacientes se sientan y se relajen e inicia la inyeccin de una
solucin al 1%:
Durante los minutos (dos a cuatro) que el frmaco requiere para alcanzar
su mximo efecto, se dan indicaciones de calma y relajacin, y se instruye a la
paciente para que imagine la primera o la ms dbil de las escenas en la jerarqua. "Ahora, quiero que imagine con la mayor viveza posible que usted y su
esposo estn en la sala de su casa, completamente vestidos, y que l la besa
afectuosamente en los labios. Visualice esta escena que imagine que est
ah lo que podra ver y lo que podra or. Permanezca relajada y en calma' Se
permite a la paciente que visualice la escena durante dos minutos, y a
continuacin se le indica que deje de hacerlo y que simplemente se relaje.
Despus de un minuto de descanso, se induce la misma escena por tres
minutos. Luego de un nuevo periodo de descanso y si no hay evidencia de
ansiedad, se continua con la siguiente escena de la jerarqua, y as
sucesivamente. El brevital es eliminado del cuerpo con tal rapidez que sus
efectos relajantes y sedantes disminuyen de manera apreciable en cuatro o
cinco minutos. Por eso se requiere generalmente de una dosis adicional
despus de ese lapso. Durante una sesin tpica se administran de 50 a 70
miligramos. Despus de la presentacin de la ltima escena de la sesin, el
paciente debe permanecer sentado cerca de 10 minutos (pgina 73).
Cuatro de los cinco casos de Brady mejoraron mucho en una media de 1, 5
sesiones. El seguimiento no revel reincidencia o desarrollo de nuevos
sntomas.
252
12.
Procedimientos que
involucran la evocacin de
ansiedad
En contraste con las estrategias de desensibilizacin y con las respuestas
dbiles de ansiedad que emplean, hay tratamientos que involucran reacciones
intensas. El ejemplo clsico es la abreaccin, en la que se suscitan respuestas
emocionales intensas por medio del recuerdo de las experiencias que llevaron al
condicionamiento de la ansiedad. En aos ms recientes han surgido mtodos
que evocan directamente respuestas intensas al exponer a los pacientes a los
estmulos reales que les alteran o a situaciones imaginarias equivalentes. Estos
mtodos son las tcnicas de saturacin (flooding).
Estas tcnicas pertenecen a la terapia Conductual porque intentan el cambio
de la conducta alterada evocndola directamente. La saturacin puede
producirse a voluntad y sus componentes, variarse cuantitativamente. La
abreaccin, por el contrario, no es estrictamente una tcnica de terapia
Conductual, porque todo lo que el terapeuta puede hacer es tratar de crear las
condiciones que provocan su ocurrencia. Cuando ocurre, tanto su contenido
como su resultado son impredecibles. No obstante, la abreaccin y la saturacin
podran operar mediante el mismo proceso. Hay un ejemplo publicado por m en
que ambas estn incluidas (Wolpe, 1958, pg. 197).
ABREACCIN
La abreaccin se define operacionalmente como la reevocacin, con
acompaamiento emocional intenso, de una experiencia pasada de temor. A
algunas instancias de abreaccin sigue un cambio teraputico, pero no as a
otras, las cuales pueden dejar al paciente en condiciones peores de las que
privaban antes. Si pudiramos predecir qu individuos responden
favorablemente a ella e inducirla a voluntad, podramos hacer ms expedita la
recuperacin de muchos casos neurticos. Pero co
253
ABREACCIN
255
256
SATURACIN
El primer recuento 1 de un caso exitoso de saturacin apareci en Recent
Experiments in Psychology (Crafts et al, 1938, pg. 322). (El caso fue tratado
por un mdico al que el libro no identifica y los dos autores sobrevivientes no
fueron capaces de determinar quin haba sido. ) La paciente, una mujer joven,
tena miedo a conducir fuera de los caminos conocidos y senta un temor
especial a los puentes y a los tneles. Un da un mdico le indic que condujera
desde su casa hasta su consultorio en Nueva York. La distancia era de cerca de
80 kilmetros y en la
1
En las ediciones anteriores de este libro atribu equivocadamente en este cas a
E. R. Guthrie. Tambin record errneamente* algunos de sus detalles.
SATURACIN 2 5 7
ruta haba varios puentes, y era inevitable transitar por el tnel Holland. En la
maana del da del viaje, la mujer estaba presa del pnico, con nuseas muy
violentas y debilidad generalizada. Su terror persisti durante buena parte del
viaje, pero fue disminuyendo a medida que se aproximaba al refugio del
consultorio de su doctor. El viaje de regreso le provoc muy pocos trastornos
emocionales y los siguientes viajes por esa ruta resultaron cada vez ms fciles
para ella.
El reciente inters hacia la terapia de saturacin empieza con los trabajos de
Malleson (1959) y Stampfl (1964). Malleson trat varios casos mediante la
evocacin de ansiedad intensa, en la suposicin de que as se producira la
extincin experimental del hbito de ansiedad. Uno de sus casos fue el de un
estudiante de la India que tena mucho temor a los exmenes. Le pidi que
enumerara las desastrosas consecuencias que acarreara su fracaso: el repudio
de sus colegas en la India, la decepcin de su familia, la prdida econmica.
Luego, le pidi que imaginara que esas cosas ocurran: dedos de burla
apuntndole, su esposa y su madre llorando. Al principio, cuando segua las
instrucciones, se incrementaron sus sollozos. Pero pronto dej de temblar. Tuvo
que intensificar el esfuerzo para mantener esas imgenes vividas y el punto
mximo de ansiedad que alcanzaba fue bajando. A la media hora, ya se haba
calmado. Malleson le dio instrucciones para que repitiera el ejercicio de
experimentar sus miedos. Le dijo que cuando sintiera una pequea ola de
alarma espontnea, no la hiciera a un lado, sino que tratara de experimentarla de
la manera ms profunda y vivida. Si no senta miedo de forma espontnea, cada
20 30 minutos deba hacer un esfuerzo especial para sentirlo, sin importar qu
tan difcil o ridculo pudiera parecer- le. Malleson lo vio dos veces al da
durante dos das antes del examen, y dice que, siendo un hombre inteligente y
un paciente asiduo, practic sus ejercicios de manera metdica y le inform que
cuando lleg la hora del examen, se senta casi totalmente incapaz de
atemorizarse. Haba agotado el componente afectivo de la situacin y aprob el
examen sin aparente dificultad.
La estrategia de Stampfl, que tambin se basa en la imaginacin del
paciente, se denomina terapia de implosin. En sus primeros escritos, que cita
London (1964), Stampfl expres el punto de vista de que si a un paciente se le
expona reiteradas veces a las situaciones que le producan la ansiedad
condicionada, y esa ansiedad no era reforzada (por el estmulo incondicionado),
el hbito de ansiedad se extinguira. De acuerdo con esto, arregl que el
estmulo productor del miedo se presentara en circunstancias que lo hacan
inevitable para el sujeto. La exposicin continua resultante haba de causar que
el estmulo perdiera su poder de provocar ansiedad. Stampfl recomend el uso
de todos los recursos disponibles para atemorizar al paciente tanto como fuera
posible en cada ocasin. Hizo que sus pacientes se imaginaran a s mismos de la
manera ms realista posible en la situacin de temor, al mismo tiempo que el
terapeuta describa con gran detalle todos los horrores de la misma.
258
SATURACIN
259
260
SATURACIN
261
Los siguientes casos ilustran las diferentes formas en que puede llevarse a
cabo la saturacin y cmo puede haber diversos estmulos antecesores de la
ansiedad. Como en el caso de la desensibilizacin, la aplicabilidad de la tcnica
va ms all de los lmites de la fobia clsica. Debe observarse que aunque la
exposicin repetida a la estimulacin que evoca la ansiedad es una caracterstica
fundamental de la saturacin, el tiempo requerido para el caso 44 fue muy
breve. Por el contrario, hemos visto casos igualmente exitosos en los que la
ansiedad empez a disminuir 45 minutos despus de iniciada la primera sesin
(por ejemplo, de 90 a 80 unidades de ansiedad usa en un caso de temor a ser
visto orinando, que fue tratado in vivo).
262
liado, al parecer porque ella era incapaz de imaginar escenas de una manera
realista. Despus de haber probado que otras medidas no eran eficaces, decid
persuadirla para que se sometiera a la saturacin, que habra de ser in vivo
debido a las limitaciones de su imaginacin. Despus de resistirse durante
varias semanas, acept la prueba. Se hicieron planes para que su esposo la
colocara sin compaa en un avin comercial para un vuelo de una hora de
duracin, en cuyo destino yo la esperara. Cuando termin su viaje, camin
hacia m sonriendo. Durante los primeros quince minutos de vuelo sinti que su
ansiedad aumentaba, pero luego empez a disminuir gradualmente. Durante la
segunda parte de su jornada, se haba sentido perfectamente cmoda. Al da
siguiente, vol de nuevo a su casa sin ningn problema. Esta sola experiencia
ampli considerablemente su rango de situaciones confortables fuera de su casa.
Era capaz, sin mostrar ansiedad, de conducir su automvil a una distancia de
cinco o seis kilmetros de su casa y de efectuar viajes en avin sola y sin
ansiedad. Los planes para ampliar esta mejora se vieron impedidos por la
distancia y por otros obstculos prcticos.
SATURACIN
263
264
INTENCIN PARADJICA
Al menos por lo que toca a la ansiedad, el mtodo de la intencin
paradjica, como la saturacin, involucra niveles altos de respuesta. La
intencin paradjica se debe a Victor Frankl (1960), quien la desarroll a partir
del punto de vista terico de la psiquiatra existencial, en la cual ha
desempeado un papel predominante (Frankl, 1975; Gerz, 1966). La prctica de
la intencin paradjica est guiada por la explicacin de que "si el paciente
tratara intencionalmente de producir esos sntomas, no slo lo encontrara
difcil, sino que tambin cambiara su actitud ante la neurosis". Aunque en
algunos casos se logra una rpida recuperacin, en muchos otros el tratamiento
prosigue a lo largo de varios meses. Uno de los casos de Gerz (1966) fue el de
una mujer de 29 aos de edad que tena miedo a las alturas, a estar sola, a ir a
comer a restaurantes por la posibilidad de vomitar, a ir al supermercado y a
desplazarse en el transporte subterrneo o en automvil. Se le indic que tratara
de exponerse a las situaciones que le producan miedo. Ella iba a tratar de
vomitar cuando estuviera cenando fuera de casa con su esposo y unos amigos,
de manera que creara la mayor confusin posible. Iba a intentar conducir su
automvil para ir al banco, al peinador o al mercado, "tratando de tener el
mayor miedo posible". En seis semanas haba perdido sus
INTENCIN PARADJICA
265
13.
Mtodos de
condicionamiento operante
266
REFORZAMIENTO POSITIVO
267
REFORZAMIENTO POSITIVO
Cualquier estado de cosas que siguiendo a una respuesta, sirva para
incrementar su frecuencia, puede considerarse como un reforzador. Cuando la
recompensa es ese estado de cosas, se le conoce como reforzador positivo: la
comida, el agua, el sexo, el dinero, el poder, la aprobacin o el afecto son
reforzadores operacionales cuando incrementan la tasa (o fuerza) de una
respuesta en una situacin de estimulacin dada, que depende de las
condiciones apropiadas de hambre, sed, etc. Homme (1965) extendi el rango
de reforzadores para incluir conductas de alta probabilidad (conductas
preferidas) con base en las observaciones de Premack (1965), en el sentido de
que stos refuerzan conductas de baja probabilidad a las que sigan en el tiempo.
Cuando la frecuencia de respuesta aumenta debido a la eliminacin de algo
aversivo dolor, malestar o tensin hablamos de reforzamiento negativo.
Hay multitud de ejemplos del poder del reforzamiento positivo para
constituir hbitos, que incluyen desde los hbitos de picoteo de las palomas
hasta los ceremoniales ms complejos de la humanidad. En el campo del
cambio teraputico, ya hemos hecho notar que la conducta motora en el
entrenamiento en asertividad es reforzada por consecuencias tales como el
logro de una victoria interpersonal o la posterior aprobacin del terapeuta.
Ejemplos teraputicos simples son fciles de encontrar en los problemas
conductuales de los nios. Por ejemplo, un nio puede gritar para conseguir lo
que quiere porque obtener lo que desea le mantiene el hbito de gritar. Ahora
bien, si al nio se le dice: "No te lo voy a dar (el juguete) si lloras; para que te
lo d, debes decirme con tu voz normal: puedes drmelo por favor? "; si la
nueva conducta es reforzada inme
268
REFORZAMIENTO POSITIVO
269
268
REFORZAMIENTO POSITIVO
269
270
gers (1970) sobre el tratamiento de una fobia escolar en un nio de ocho aos
ilustra esto. El problema fue redefinido como una probabilidad muy baja o nula de
asistencia a la escuela. La instrumentacin de tcnicas para incrementar esa
probabilidad involucr que la madre participara reteniendo las recompensas por
quedarse en casa. Adems se emple un sistema motivacional en el hogar para
reforzar la asistencia a la escuela, y la negacin a asistir produjo castigo. La
asistencia se increment rpidamente y se mantuvo, aun cuando los
procedimientos dejaron de emplearse un mes despus de instituidos. En un
seguimiento de nueve meses no se encontr que hubiera "sustitucin de sntomas"
en el hogar ni en la escuela.
En aos recientes se han utilizado programas operantes para los problemas de
conducta de los nios. Buena parte de ese trabajo se ha realizado en el saln de
clases (vanse, por ejemplo, Bijou y Ruiz, 1981; Homme et al., 1971; O'Leary y
O'Leary, 1977; Patterson y Gullion, 1968), pero tambin ha habido inters hacia
los sndromes psiquitricos (vase la obra de Daniels [1974], que contiene muchos
ejemplos). Un mtodo de Kimmel y Kimmel (1970) para el tratamiento de la
enuresis es particularmente interesante. El nio, al que se le da a beber agua y
otros lquidos sin restriccin, recibe galletas y otras recompensas por retener su
orina durante periodos cada vez ms largos. Al principio se le recompensa por
inhibir la conducta d orinar durante los cinco minutos que siguen a la primera vez
que indica que desea hacerlo, y a partir de esa primera ocasin se alarga la
duracin de los periodos de inhibicin. Al parecer, el hbito de inhibicin de la
miccin se establece por medio de un reforzamiento positivo. En tres casos en que
los nios se orinaban en la cama, esto se logr en una semana. Neale (1963) resolvi
varios casos de encopresis recompensando con dulces la defecacin en el inodoro
del bao.
Madsen (1965) y Tomlinson (1970) han informado de casos similares.
Edelman (1971), en cambio, emple una combinacin de reforzamientos positivo y
negativo para el mismo fin.
La naturaleza reforzante del orgasmo masturbatorio parece ser un agente
poderoso para transferir el inters sexual masculino desde objetos desviados hacia
las mujeres (Marquis, 1970). Se instruye al paciente para que se masturbe hasta el
punto en que el orgasmo es inevitable, haciendo participar la fantasa que ms le
motive. Entonces, en ese momento debe sustituirla por una fantasa con mujeres
que, previamente, se ha acordado que es apropiada. Se le indica que al principio
esta experiencia puede ser difcil, pero que no le har perder su inters sexual.
Despus de que ha logrado el cambio al estmulo apropiado cuatro o cinco veces, se
le dan indicaciones para que vaya introduciendo la fantasa apropiada cada vez
ms cerca del inicio de la masturbacin. Se trata de obtener un compromiso con el
cliente para que deje de imaginar durante el orgasmo sus fantasas inadecuadas,
ya sea en la masturbacin o en la conducta sexual explcita. Cualquier decremento
en el curso de la res
5.
272
273
REFORZAMIENTO NEGATIVO
El reforzamiento negativo implica incrementar la frecuencia o la fuerza de
una respuesta por medio de la remocin contingente de una fuente de dolor o de
tensin. El empleo teraputico de esta estrategia se complica en ocasiones por el
hecho de que el terapeuta tiene que introducir una fuente de dolor, lo cual puede
tener consecuencias inapropiadas.
Un claro ejemplo de la operacin del reforzamiento negativo es el
tratamiento que emple Ayllon (1963) para otro hbito de la paciente a la que
me refer en la pgina 268: el de atesorar toallas. Aquella mujer recolectaba y
guardaba gran cantidad de toallas que deban ser retiradas de su cuarto por el
personal del hospital dos veces a la semana. Ayllon instruy al personal para
que dejara de retirar las toallas del cuarto y, de manera intermitente durante el
da, le entregaran toallas a la paciente sin hacerle comentario alguno. La
paciente estaba encantada con esta forma de proceder del personal y arreglaba
las toallas en pilas muy bien formadas, primero en la mesa o en la silla, y luego
en el piso o en la cama. Cuando ya tuvo varios cientos de ellas, su nmero se
volvi inmanejable y una cantidad cada vez mayor de ellas yacan desordenadas
en el cuarto. La paciente empez a pedir al personal que ya no le entregara
toallas, pero no le hicieron caso. Cuando ya fueron 600, las siguientes toallas
parecieron serle aversivas. Un da, cuando ya haba 625 toallas en el cuarto, la
paciente tom la siguiente toalla que le entregaron y la arroj fuera del cuarto.
Es de suponer que lo hizo para reducir en algo la ansiedad originada por el
exceso de toallas. Ya que esa toalla no regres, hubo un reforzamiento negativo
del acto de desechar una toalla. A partir de ese momento, la paciente empez a
deshacerse de ellas progresivamente, y no se le entregaron ms. En los doce
meses siguientes, el nmero promedio de toallas en su cuarto fue de 1. 5.
Cautela (1970a) ampli su ideal del reforzamiento implcito para abarcar al
reforzamiento negativo implcito. l dice que es especial para aquellos sujetos a
quienes les resulta ms fcil evocar imgenes desagradables que placenteras. Si
el paciente encuentra que no es placentero que se le hable en un tono estridente,
se le pedir que imagine que se le habla en ese tono y que indique cuando esa
imagen es clara, para sustituirla por una imagen de la respuesta que va a ser
incrementada. Se debe poner mucho cuidado en asegurar que el paciente pueda
eliminar inmediatamente el estmulo aversivo cuando se le indique y sustituirlo
por la respuesta que ser incrementada. Si despus de varios ensayos las imgenes se trasladan, se debe elegir un nuevo estmulo aversivo. Esta tcnica no es
muy socorrida, pero Cautela (1970) informa que ha sido satisfactoria en el 90%
de los casos en que la ha empleado.
EXTINCIN
La extincin es el debilitamiento progresivo o la disminucin de la
frecuencia de una respuesta que se debe a que su evocacin repetida no
274
EXTINCIN 2 7 5
14.
Terapia aversiva
276
fina informan ms bien prdida de inters en lugar de nusea ante las fantasas
travestistas. Asimismo, Rachman y Teasdale (1969) observaron que no es
evidente que se desarrolle un miedo condicionado en los estudios que emplean
descargas elctricas como estmulo aversivo.
En la figura 14. 1 se ejemplifica el paradigma experimental en el que se
basan todos los procedimientos teraputicos aversivos. Se coloca a un animal en
una caja cuyo piso puede ser electrificado. El animal ha odo que la comida cae
en un compartimiento que est a su alcance y la ha consumido. Con la
repeticin, ha adquirido el hbito de aproximarse al compartimiento cuando oye
el sonido que hace la comida al caer. Un conjunto de respuestas del sistema
autnomo acompaan los movimientos que llevan al animal al compartimiento:
salivacin, incremento de los movimientos gstricos, etc. Ahora, supngase que
se decide usar la aversin para eliminar el hbito de aproximarse a la comida.
Un da, cuando el animal se est acercando a la comida que ha odo caer, recibe
una descarga elctrica fuerte a travs del enrejado del piso de la caja. La descarga inhibe la aproximacin condicionada. Produce dolor, ansiedad y
movimientos de retirada. Cada vez que aparece la descarga, el hbito de
aproximarse a la comida se debilita un poco ms y, al mismo tiempo, ocurre
cierto condicionamiento de evitacin. Despus de varias repeticiones de la
maniobra, el sonido de la comida en su compartimiento evoca exclusivamente
la respuesta de ansiedad y evitacin en lugar de la respuesta de aproximacin
hacia el alimento. Sin embargo, debe hacerse notar que puede haber una fase
intermedia, cuando la conducta de aproximacin ya se ha inhibido y las de
ansiedad y evitacin todava no se han establecido por completo. Esta fase
intermedia representa el punto
278
dad (Freund, 1960; James, 1962; Feldman y MacCulloch, 1965), trasves- tismo
(Glynn y Harper, 1961; Blakemore, 1965) y adicciones: alcoholismo,
drogadiccin y tabaquismo (McGuire y Vallance, 1964, Getze, 1968). Rachman
y Teasdale (1968) han revisado crticamente un nmero considerable de
artculos sobre tratamientos clnicos.
Es importante hacer notar que los problemas anteriores producen
experiencias placenteras por medio de objetos inapropiados y que la correspondiente conducta de aproximacin es motivada por ese hecho. La
estimulacin aversiva simultnea inhibe la emocin placentera y lleva a la
eliminacin de su hbito. Esto es lo que proporciona la respuesta a lo que
Rachman y Teasdale (1968, pg. xii) han denominado el mayor enigma de la
terapia aversiva: por qu los pacientes se abstienen de la conducta desviada una
vez que abandonan el hospital. Si los objetos que ocasionaban la desviacin
dejan de producir placer, no hay impulso al- guno para acercarse a ellos.
Slo ocasionalmente se elige la terapia aversiva como el primer tratamiento
a intentar. En muchos casos puede encontrarse que la conducta homosexual u
otra conducta no deseada para la que se considera la aplicacin de la terapia
aversiva, tiene su base en la ansiedad neurtica, que siempre debe ser la primera
en recibir tratamiento. Si se elimina la ansiedad, puede esperarse que cese la
conducta que de ella se deriva, sin requerir atencin especial. Por otra parte, si
errneamente se aplica el tratamiento aversivo como tratamiento primario para
un caso como se, la conducta "desviada" persistir, generalmente con pocos
cambios; e incluso en aquellos casos en que desaparezca, la permanencia de la
ansiedad subyacente es la base de la reaparicin de la conducta o de la
"sustitucin de sntomas". Por ejemplo, hace unos aos fui consultado acerca de
un caso de una mujer en la que se elimin el hbito de comer compulsivamente,
pero que posteriormente entr en gran depresin. Pronto me di cuenta de que
sus problemas ms importantes eran sus hbitos de ansiedad neurtica y de que
la depresin haba sido provocada por la supresin de la actividad de comer
compulsivamente que antes sirviera para reducir su ansiedad.
DESCRIPCIN DE TCNICAS
Estimulacin elctrica
Debido a que la estimulacin elctrica tiene una imagen pblica po- co
favorable, durante los ltimos aos se ha usado con mucho recato. Sin embargo, se
presta para una fcil cuantificacin y para el establecimiento de relaciones
temporales precisas con la conducta que se desea modificar. Dependiendo de las
circunstancias del caso, puede adminis- trar el estmulo en presencia de los objetos
o las situaciones involucrados o, por el contrario, puede hacerse en relacin con la
imaginacin o con representaciones pictricas. Se deben usar descargas fardicas o
de
282
po, situaciones particulares provocan rituales que no son manejables por medio
de la imaginacin. De nuevo, el paciente puede inhibir su ritual aplicndose a s
mismo estimulacin en el momento indicado. Tuve un caso en el que la
autoestimulacin fue medida eficaz para el tratamiento de cleptomana.
DESCRIPCIN DE TCNICAS
283
jera reacciones de ansia, pero en ese momento decidimos tratar con metadona.
Despus de saber, gracias al trabajo de Jasinski (1976), que el Naloxone
produce ms efectos de supresin que la metadona, dos de tres sujetos
experimentaron un trnsito "sin dolor" ante el retiro de la meta- dona. Estos
fueron los nicos sujetos que haban continuado con el tratamiento hasta el
punto donde fuera posible intentar ese retiro. El tratamiento no era muy cmodo
y los sujetos fueron relativamente bien pagados. Los adictos, en la realidad,
cuidan su adiccin y no desean recibir tratamientos que les permitan deshacerse
de ella. Lo que es crucial en el problema de la adiccin a narcticos es motivar
la participacin en el tratamiento.
280
Caso 47
Ron era un estudiante de educacin media superior, quien, a pesar de su
inteligencia, obtena calificaciones muy bajas por su incapacidad para sentarse a
estudiar durante la tarde. El deca que deba trabajar en lo relacionado con la
escuela entre las 7 y las 11 de la noche. Le ped que llevara su registro de
trabajo de cada noche y le dije que recibira una descarga elctrica por cada
media hora que no trabajara entre las 7 y las 11 de la noche. Al final de la
primera semana recibi cuatro descargas elctricas, y al final de la segunda,
tres; y despus de esa, ninguna, porque ya no era necesario. Su rcord de
mejora se vio confirmado por el informe que dio su madre respecto de sus
calificaciones. Se supone que la tcnica fue eficaz por haber condicionado la
ansiedad a la idea de no trabajar.
La existencia de equipo porttil para la aplicacin de descargas elctricas
ha hecho posible programar presentaciones de estimulacin aversiva en
situaciones de la vida real de los pacientes. No hay opcin cuando las
conductas-problema no puedan evocarse en el consultorio. Por ejem-
284
laciones sexuales con su mujer sin recurrir a sus viejas fantasas. Su esposa dijo
que haba notado un cambio en su actitud hacia ella, pero que no poda
definirlo. Se reinici el tratamiento, con la salvedad de que se utiliz
hidrocloruro de emetina cuando el efecto emtico de la apomorfina perda
terreno ante su efecto sedante. Despus de varios das adicionales de
tratamiento, el sujeto dijo que la vista de aquellos objetos le haca sentirse
enfermo. Seis meses despus se le sugiri que llevara un tratamiento de
refuerzo, al que accedi aunque no lo consideraba necesario. Diecinueve meses
despus del inicio del tratamiento, expres que ya no requera de sus viejas
fantasas para poder tener relaciones sexuales y que no se haba masturbado con
esas fantasas. Su esposa afirm que ya no estaba preocupada por l y que sus
relaciones sexuales haban mejorado considerablemente. Raymond llev a cabo
el tratamiento
DESCRIPCIN DE TCNICAS
285
Sensibilizacin implcita
La sensibilizacin implcita es el rtulo que Cautela (1966, 1967) ha aplicado
a la tcnica de aparear una respuesta aversiva sugerida con un estmulo
imaginario. Esta tcnica ha tenido xito con varios trastornos, en particular con
la obesidad, la homosexualidad y el alcoholismo. En un estudio sobre este
ltimo problema, Ashem y Donner (1968) han informado que seis de 15
alcohlicos permanecieron abstemios durante los seis meses posteriores al
tratamiento, en contraste con la ausencia total de abstinencia en el grupocontrol que no recibi tratamiento, lo cual respalda en un grado limitado el
informe entusiasta de Anant (1967), de xito completo con sus 26 pacientes sin
recadas en un seguimiento de 15 meses.
Cautela (1967) da las siguientes instrucciones a un paciente obeso al que
desea inhibirle las ansias de comer tartas de manzana. El paciente est relajado
y tiene los ojos cerrados:
Quiero que imagine que ha terminado de comer y que est a punto de comer
su postre, que es una tarta de manzana. Cuando est a punto de tomar el tee-
286
dor, siente algo extrao en la boca del estmago. Empieza a sentirse con nu seas y
enfermo. En cuanto toca el tenedor, siente cmo parte de la comida que ya ingiri se
le sube hacia la boca. Est a punto de vomitar. En cuanto pone el tenedor en la tarta,
est a punto de salrsele de la boca. Trata de mantener la boca cerrada porque tiene
miedo a que su vmito se esparza por todo el lugar. Acerca del pedazo de tarta a su
boca. Cuando est a punto de abrirla, vomita; vomita sobre sus manos, sobre el
tenedor y la tarta; sobre la mesa, sobre la comida de otros. Los ojos le lloran. En su
boca y nariz hay baba y mocos. Siente que sus manos estn pegajosas. Hay un olor
horrible. En cuanto ve todo eso, no le queda ms remedio que seguir vomitando hasta
que slo sale de su boca una sustancia acuosa. Todos lo ven con expresin de asco.
En cuanto da vuelta y deja de ver la comida, empieza a sentirse mejor. Corre hacia
afuera de la habitacin, y a medida que corre se siente cada vez mejor. En cuanto se
lava y se limpia, se siente completamente bien.
DESCRIPCIN DE TCNICAS
287
288
2.
El estmulo aversivo debe aplicarse simultneamente a la respuesta.
3.
El estmulo aversivo debe introducirse con toda su intensidad, nunca
incrementarse gradualmente.
4.
La frecuencia de aplicacin debe ser la ms alta posible; idealmente, el
estmulo debe aplicarse en cada evocacin de la respuesta para poder
eliminarla.
5.
Debe haber una opcin emocional que no sea castigada, pero que produzca tanto o ms reforzamiento que la respuesta que se pretende eliminar.
6.
No debe aplicarse la terapia aversiva antes de buscar las bases posibles
de la conducta inadaptable ni antes de tratarlas a fondo.
Esta secuencia evitar que se inflija dolor innecesario a muchos pacientes. Por
ejemplo, tanto en el caso 55 (captulo 15) como en el 59 (captulo 16) se
emple la terapia aversiva, aunque no era lo indicado.
15.
Algunos
sndromes
notables
DEPRESIN NEURTICA1
Depresin es un trmino que se aplica a una constelacin de conductas que
tienen entre sus elementos ms caractersticos la lentitud motora y verbal, llanto,
tristeza, insomnio y anorexia (Beck, 1967). Bleuler (1911) condens todo esto
en la expresin trada melanclica, con efectos depresivos, inhibicin de la
accin y del pensamiento.
En la segunda edicin de este libro (vase tambin Wolpe, 1971) compart
la creencia ampliamente difundida de que el desamparo aprendido (Seligman,
1968, 1975) proporciona un modelo experimental para la depresin clnica con
causas externas. Me pareci en ese entonces que el desamparo aprendido era una
extensin de la neurosis experimental: esta ltima es producida por cinco hasta
20 descargas elctricas inevitables e impredecibles, y la rutina en la primera
consiste en aplicar a los animales experimentales unas 64 descargas. Era natural
pensar que el desamparo aprendido fuera de un efecto ms avanzado del mismo
agente.
Pero durante los ltimos aos pude percatarme de que los dos fenmenos no
tienen relacin por las razones que expongo ms adelante.
Seligman, tal como Buchwald, Coyne y Col (1978, pg. 183) lo han
sealado, trata la depresin como si "hubiera un solo continuo desde la felicidad
a la ms severa depresin", un punto de vista que compar
1
289
DEPRESIN NEURTICA
293
294
295
Tipo 1: Depresin neurtica a consecuencia de una
ansiedad severa directamente condicionada
Los pacientes cuya neurosis incluye altos grados de ansiedad (la cual puede
ser continua e intermitente) a menudo informan de una depresin cuyas
fluctuaciones estn correlacionadas con la intensidad de la ansiedad. En algunos
casos, la depresin se convierte en el tono emocional predominante, llegando a
parecer que sustituye a la ansiedad. En donde hay una ansiedad "flotante", puede
aparecer una depresin de ese tipo. La sustitucin del afecto ansioso por un
afecto deprimido tal vez se deba a que ciertas vas autnomas estn
"sobresaturadas", por lo que se inhiben y la excitacin se canaliza a otras vas.
Esa inhibicin puede ser similar a lo que Pavlov (1941, pg. 176) describe en el
contexto de la inhibicin por proteccin [transmarginal]. Algunos casos de este
tipo muestran una inhibicin de la actividad lo suficientemente fuerte como para
sugerir el apelativo de desamparo, pero esa condicin es producto de una
ansiedad condicionada, como en los gatos a los que se les induce neurosis
experimental. En nuestra serie hay 11 casos en los que la depresin es
predominantemente de este tipo.
Este tipo de depresin reactiva responde al descondicionamiento de la
ansiedad por medio de la desensibilizacin sistemtica o por cualquier otro
medio apropiado. Al disminuir la ansiedad, la depresin es menos frecuente,
menos severa y menos duradera. A menudo llega a desaparecer antes de que se
termine el descondicionamiento de la ansiedad.
Para fines de ilustracin resulta ventajoso tomar un caso ya publicado, para
que el lector interesado pueda tener acceso a ms detalles: La seora Z. (Wolpe,
1964) de 36 aos (el caso 3 de la tabla 15. 1) haba tenido una larga historia de
ansiedad, depresin y falta de adecuacin social. Adems, haba tenido varios
intentos de suicidio. Antes de que yo la viera, haba estado en psicoanlisis
durante nueve aos sin ms beneficio que el del apoyo que reciba. El anlisis
conductal revel que tena la desaprobacin de otros, relacionado con el miedo a
hacer pblicos sus deseos o resistirse a los de otros. Su tratamiento const de un
entrenamiento en asertividad y de una desensibilizacin sistemtica para sus
miedos inapropiados al rechazo y al ridculo.
<0
298
Tipo II: Depresin neurtica a consecuencia de la ansiedad producida por
cogniciones errneas y autodevaluativas
Esta categora de depresiones reactivas es esencialmente la misma que la
anterior; se diferencia en que la ansiedad involucrada tiene su origen en
concepciones errneas y autodevaluativas. Hubo seis casos de este tipo en
nuestra serie. (Segn Beck, 1976, todos los casos de depresin se deben a
concepciones errneas. Nuestro anlisis no apoya eso; en la mayora de nuestros
otros casos la recuperacin no estuvo relacionada con ninguna forma de
correccin cognoscitiva. ) Algunos ya se haban dado cuenta, aun antes del
tratamiento, de lo inapropiado de sus respuestas de ansiedad, y otros lo
aprendieron por medio de la correccin teraputica. En cualesquiera de esos
casos la recuperacin tuvo que esperar al descondicionamiento de la ansiedad.
Tratamiento
El tratamiento es, por supuesto, la correccin cognoscitiva. El sptimo caso
de la tabla 15. 1 es un excelente ejemplo de ello. Fue el de una mujer de 35 aos
de edad con una historia de 10 aos de marcada irritabilidad y depresiones
severas. Cuando en nuestra tercera sesin se aclararon las bases cognoscitivas de
su condicin, la paciente experiment un alivio emocional considerable y a partir
de entonces no tuvo ms episodios de depresin reactiva. Procedi a cooperar
con ahnco en la normalizacin de su vida sexual durante los siguientes meses.
Despus de un seguimiento de nueves meses, inform que no haba vuelto a
tener ms ataques de depresin. Para ms detalles, vase el caso 18 (p. 101).
Tipo III: Depresiones neurticas debidas a la falta de control en situaciones
interpersonales
300
301
304
AGORAFOBIA Variedades de
agorafobia
Lo que es comn a todos los casos de agorafobia es que el paciente responde
con ansiedad a la distancia fsica de un lugar que considere seguro, o a la relativa
inaccesibilidad de una persona confiable; en alguna instancia, el paciente teme a
ambas cosas al mismo tiempo. Pero los casos particulares varan mucho en la
estructura estmulo-respuesta que involucran, y por lo tanto, pueden requerir de
tratamientos muy diferentes. Por esa razn, la prctica reciente de ofrecer
"paquetes" uniformes para esta dolencia es por dems deplorable (Barlow, 1979).
AGORAFOBIA
305
302
tre las que tienen una base cognoscitiva y las que se deben a un condicionamiento
clsico. (La suposicin que hace Beck de que todas las depresiones tienen una
base cognoscitiva queda en entredicho, ya que no explica los xitos de la
farmacoterapia y no digamos de los datos mos que present anteriormente. ) El
grupo con tratamiento cognoscitivo registr mejores resultados, pero el solo
hecho de que hubieran recibido entrevistas psicoteraputicas podra haber dado a
los sujetos Le ese grupo la ventaja de un posible descondicionamiento
emocional inespecfi- co. Aunque esas consideraciones bastan para invalidarlo,
dicho estudio se debilita todava ms por la falta de informacin sobre el
seguimiento de los casos.
Lo que es an ms deplorable es que un estudio muy costoso que ha sido
apoyado por el Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos de
Amrica, 2 est sujeto a la misma crtica. En l se compara la farmacoterapia, la
terapia cognoscitiva y la psicoterapia interpersonal. Aunque incluye un control
con placebo, no proporciona informacin de- finitiva porque sus grupos estn
constituidos sin diferenciar las depresiones.
MIEDO A LOS SNTOMAS
Los terapeutas con frecuencia tienen dificultades con las reacciones de
miedo que se desencadenan a partir de sensaciones corporales. Los estmulos
endgenos son tan susceptibles de condicionarse al miedo como los exgenos. Es
muy comn que esos estmulos sean consecuencias del mismo miedo
aceleracin de los latidos del corazn, dolor de cabeza, palmas de las manos
sudorosas y los diferentes efectos de la hiper- ventilacin como son el vrtigo,
el desvanecimiento y la disnea, de tal forma que cualquier estmulo que
provoque temor, incluso miedo normal, echa a andar un crculo vicioso.
Una pregunta ms importante es si los sntomas particulares hacen aparecer
el miedo de manera automtica con base en un condicionamiento clsico, o si,
como es lo ms frecuente, tienen implicaciones temidas. El paciente puede creer
que los sntomas anticipan la prdida de la con* ciencia, un colapso mental, una
falla del corazn o la muerte. El primer requisito teraputico es corregir estas
concepciones falsas, explicndole al paciente que los sntomas son componentes
normales del miedo y asegurndole de la manera ms firme que es muy probable
que no tengan las consecuencias que teme.
Cuando sntomas como el vrtigo, la parestesia, el dolor de cabeza o la
nusea sugieren que la hiperventilacin es por lo menos parcialmente causante
de los sntomas, es importante demostrarle esto al paciente haciendo que los
provoque deliberadamente por medio de la hiperventila-
2
Psychotherapy of depression collaborative research program, Clinical Research Branch,
NIMH, enero de 1980.
303
304
AGORAFOBIA
Variedades de agorafobia
Lo que es comn a todos los casos de agorafobia es que el paciente responde
con ansiedad a la distancia fsica de un lugar que considere seguro, o a la relativa
inaccesibilidad de una persona confiable; en alguna instancia, el paciente teme a
ambas cosas al mismo tiempo. Pero los casos particulares varan mucho en la
estructura estmulo-respuesta que involucran, y por lo tanto, pueden requerir de
tratamientos muy diferentes. Por esa razn, la prctica reciente de ofrecer
"paquetes" uniformes para esta dolencia es por dems deplorable (Barlow,
1979).
AGORAFOBIA 305
AGORAFOBIA 307
308
ba librado de ella para la segunda semana. Fue necesario que regresara a su casa
para satisfacer los requisitos legales de una separacin permanente. Su regreso
no recrudeci la agorafobia, porque ahora se senta separada y libre de su esposo,
y pensaba que el estar sola ya no era amenazante. Continu viviendo ah por
varios meses, hasta que se terminaron los arreglos para la separacin definitiva, y
finalmente se divorciaron. Tres aos despus, continuaba libre de sus problemas
de agorafobia.
AGORAFOBIA 309
310
Caso 51
El seor M. (Wolpe, 1958, pg. 158) vino a consulta por su problema de
tartamudeo que le haba empezado a la edad de cinco aos. Casi cada enunciado
era interrumpido repetidas veces por el tartamudeo y cada interrupcin era
acompaada por violentas contorsiones faciales. Muchas situaciones
interpersonales le despertaban ansiedad y empeoraban su problema, por lo que se
hizo evidente que lo primero que requera de atencin era la ansiedad asociada
con su trato social. Debido a ello soportaba la agresin de otros por mucho
tiempo y sin protestar, hasta que algunas veces las emociones retenidas
estallaban con una rabia mal dirigida. Le dije que as como tena obligaciones,
tambin tena derechos. Hice que fijara su atencin en el desamparo involucrado
en sus reacciones de ira tan demoradas, e hice nfasis en la necesidad de
reacciones de protesta que se expresaran lo ms pronto posible con miras a ganar
el control real de las situaciones. Tres das ms tarde me inform que haba sido
menos permisivo con sus ayudantes en el trabajo, y que haba insistido en que se
hicieran las cosas que deban hacerse. Tambin por primera vez pidi a su
esposa que le ayudara con un trabajo de la oficina que se haba llevado a casa.
En correlacin con el incremento consistente de la exteriorizacin de sus
sentimientos en las situaciones importantes, desarroll un sentimiento de libertad
interna y desapareci el tartamudeo, exceptuando aquellas ocasiones en que
trataba con su jefe o en situaciones de tensin fuera de lo comn. Las
contorsiones facales cesaron por completo. Cuando lo vi dos aos despus, su
habla no mostraba ningn rastro de tartamudeo.
311
Caso 52
El seor B. era un hombre de 25 aos de edad quien haba tartamudeado
gravemente desde los cinco aos de edad. l me dijo que su tartamudeo
empeoraba en la presencia de extraos. Es interesante hacer notar que su
puntuacin en el Inventario de Neurosis de Willoughby era de 13 puntos, lo que
est dentro de los lmites normales e indica que estaba libre de ansiedad en
muchas situaciones interpersonales.
Al seor B., se le ense a relajarse y se construyeron las jerarquas
relacionadas con el tema de su humillacin. Despus de una desensibilizacin a
las situaciones que involucran a los individuos menos amenazantes, empezaron a
introducirse escenas que involucraban a su padre. Una de las escenas ms
dbiles era la de estar sentado en un restaurante con su padre y tirar el salero
sobre la mesa. Otras escenas ms perturbadoras incluan tirar el salero de la
mesa, volcar el agua o decir algo inapropiado. Despus de nueve sesiones de
desensibilizacin en el curso de cuatro meses, su miedo a las situaciones
humillantes haba disminuido y su habla haba mejorado entre 90 y 95%.
Despus de un ao la mejora se mantena, tanto a mi juicio como en cuanto
a los informes de su esposa. (Para mayores detalles del caso, vase Wolpe, 1969,
pg. 23. )
A menudo, todo lo que se requiere para terminar de una manera ms o
menos completa y duradera con el tartamudeo es el descondicionamiento de la
ansiedad. Sin embargo, en algunos casos algunas operantes motoras pueden
prolongar el tartamudeo aun despus de que se ha terminado con la ansiedad, y
entonces se requiere de una extincin por separado. Desde las primeras
demostraciones de la posibilidad de alterar la fluidez verbal mediante el castigo
(Flanagan, Goldiamond y Azrin, 1958; Gol- diamond, 1965; Siegel y Martin,
1967) se ha descrito una amplia variedad de aplicaciones de los principios
operantes al tartamudeo; por ejemplo, Leach (1969) emple recompensas de
dinero para la fluidez en el habla y Shames (1969) us recompensas verbales.
Un mtodo muy conveniente es el que ha sugerido Migler (1967), porque ha
producido resultados prometedores en los pocos casos en los que se ha
empleado. El mtodo consiste en prohibir al sujeto terminar cualquier palabra
que empiece con alteraciones, de tal manera que slo se recompense con la
terminacin y el reforzamiento social, la conducta fluida.
Meyer y Mair (1963) y Andrews et al. (1964) reexaminaron desde un punto
de vista Conductual las potencialidades teraputicas de la observacin, desde hace
mucho conocidas, de que el tartamudeo disminuye cuando el habla se hace
rtmica. Ellos obtuvieron mejoras perdurables en muchos casos y en otros
pocos, la fluidez completa. Con base en estas observaciones y en sus propios
experimentos, Brady (1971) ide un tratamiento muy prctico para el
tartamudeo. Su procedimiento involu-
312
3
Este metrnomo, denominado Pacemaster, puede obtenerse de Associated Hearing Instruments, Inc., 6796 Market St., Upper Darby, Pa. 19082. Tanto su frecuencia como su volumen son
ajustables.
TRASTORNOS PSICOSOMTICOS 4
Una enfermedad psicosomtica es un trastorno fsico que tiene como causa o
factor contribuyente algunas respuestas del sistema autnomo del sujeto a
situaciones externas o estmulos endgenos. Lo ms comn es que estos
estmulos tengan sus efectos fisiolgicos a travs de la generacin de ansiedad,
pero tambin pueden presentarse otros mecanismos (vase la discusin sobre el
asma). La ansiedad se defini de manera objetiva como la constelacin
individual caracterstica de respuestas del sistema autnomo ante una
estimulacin nociva. Cuando en una persona esa constelacin muestra una fuerza
inaudita en un rgano particular, la resultante hiperactividad de ese rgano puede
afectar su funcionamiento fisiolgico, algunas veces al grado de producir una lesin. De acuerdo con la aseveracin clsica de Wolf y Wolff (1947), hay
"algunos que reaccionan con el estmago, otros con la nariz, otros con el pulso y
otros ms que lo hacen con la presin sangunea". Es de esperar que si la
ansiedad es un factor en el mantenimiento de una enfermedad fsica, sta debe
disminuir cuando se debilite el hbito de la respuesta de ansiedad.
Entre las enfermedades asociadas con los trastornos emocionales se
encuentran el asma, la lcera pptica, la colitis, la migraa, la hipertensin y la
neurodermatitis. Sin embargo, puede suceder que haya casos clasificados como
psicosomticos que no se deban a un factor psicolgico. Por ejemplo, una lesin
en el cerebro medio puede causar actividad autnoma en el estmago y sta
puede ser la base de la lcera pptica (Cushing, 1932). Es imperativo que en el
manejo de los casos individuales se establezca la existencia de una relacin
positiva entre los factores
4
Esta seccin est constituida en buena parte por extractos de mi artculo "Behavior the- rapy
for psichosomatic disorders", Psichosomatics, 21, 5, 1980.
314
Asma
Es claro que el asma tiene ana etiologa variable y multifactorial que incluye
procesos de alergia, infecciosos, emocionales y mecnicos; aislados o en
combinacin, stos pueden ser la causa de un trastorno particular Rees, 1956;
1964). Se ha sugerido una subdivisin basada en varios criterios mdicos que
incluye los casos con gran predisposicin al asma como diferentes de los que esa
predisposicin es baja, con los factores psicolgicos ms involucrados en estos
ltimos (Block et al., 1964; Pur- cell, 1963). Resh (1970) comprob que el asma
psicosomtica se diferencia con facilidad del asma que tiene una base
fisiolgica.
En aos recientes han aparecido varios informes sobre el tratamiento
Conductual exitoso del asma. El estudio controlado ms significativo ha sido el
de Norah Moore (1965), quien emple un diseo incompleto de grupo
balanceado para comparar los efectos de tres formas de tratamiento:
1. Terapia por inhibicin recproca, es decir, por desensibilizacin sistemtica.
2. Terapia de relajacin.
3. Relajacin combinada con sugestin.
Para el tratamiento con desensibilizacin se prepararon tres jerarquas: una
basada en un ataque de asma, otra relacionada con una situacin que produca
una reaccin alrgica o infecciosa, y la ltima basada en una situacin que
produca estrs psicolgico. Las variables indepen- dientes fueron los cambios
en el nmero diario de ataques de asma y el mximo de aire inspirado durante el
punto culminante del ataque. Durante las primeras cuatro semanas de
tratamiento, tanto subjetiva como objetivamente, se increment el mximo de
aire inspirado durante el punto culminante de los ataques, y esto en los tres
grupos de tratamiento. Sin embargo, se observ la mxima mejora en el grupo
de inhibicin recproca. Despus de ese lapso, este ltimo grupo continu
mejorando, mientras que los otros dos empezaron a retroceder. Ocho semanas
despus del inicio del tratamiento, la superioridad en cuanto al mximo de aire
inspirado por el grupo de inhibicin recproca fue significativa al nivel de 0.
001. La desensibilizacin sistemtica haba producido un debilitamiento
sistemtico de los hbitos de respuesta de ansiedad que causaban el asma.
Durante mucho tiempo ha sido una pregunta inquietante el porqu la
ansiedad es un desencadenamiento de la respuesta mediada por el sistema
parasimptico que est involucrada en la constriccin bronquial. Los estudios de
Hahn (1966) y de Mathe y Knapp (1971) sugieren un perfil
TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
315
Hipertensin arterial
Aunque no se ha esclarecido del todo la etiologa de la hipertensin arterial,
no hay duda de que las respuestas cardiovasculares condicionadas a estmulos
ambientales son un componente esencial en la mayora de los casos, y que stos
son los que se espera respondan a la terapia Conductual. Jacobson (1939)
demostr que la relajacin progresiva de los msculos esquelticos puede
disminuir considerablemente la presin sis- tlica y la diastlica. En una
investigacin ms reciente (1980), comprob una disminucin duradera de esos
indicadores en las dos terceras partes de un grupo de 90 pacientes. Benson et al
(1971) obtuvieron la reduccin de la presin sistlica en un rango de 16 a 34
milmetros con hiper-
316
Reacciones gastrointestinales
Debido a que el tracto gastrointestinal es innervado por el sistema nervioso
autnomo, no es de sorprender que ciertos trastornos emocionales se
correlacionen con alteraciones del tracto en todos sus niveles, desde el esfago
hasta el recto.
El primer estudio sistemtico de las relaciones de las emociones con las
respuestas vasculares y secretoras del estmago se debe a Wolf y Wolff (1942),
quienes encontraron que el miedo deprima la secrecin y los movimientos
gstricos, que la hostilidad los incrementaba, y que la mucosa gstrica se volva
frgil y sensible con la saciedad. A pesar de este prometedor comienzo, un
estudio epidemiolgico reciente de Pfeiffer et al. (1973) concluy que todava
son oscuras las causas de la ulceracin pptica. No obstante, al parecer la
ansiedad est asociada con la exacerbacin de la lcera y la recuperacin de la
lcera pptica sigue al descondicionamiento de los hbitos de respuestas de
ansiedad (vase, por ejemplo, Wolpe, 1958, pgs. 148 y siguientes).
Los informes sobre el uso de la terapia Conductual para el tratamiento de
problemas en partes ms bajas del tracto intestinal son mucho menos frecuentes.
Por ejemplo, Hedberg (1973) inform sobre un caso de una mujer con una
historia de 22 aos de diarrea crnica, quien recibi un tratamiento exitoso de 12
sesiones de desensibilizacin sistemtica, sin recadas durante los dos aos
siguientes. Furman (1973) obtuvo resultados uniformemente positivos en cinco
pacientes que sufran de diarrea crnica, mediante el uso de una tcnica de
retroalimentacin que involucra reforzamiento verbal. Furman se muestra muy
perspicaz al in
318
dicar que ios efectos desensibilizadores pudieron haber resultado del entrenamiento en relajacin incluido en su procedimiento. En uno de sus casos se
aadi la desensibilizacin de forma explcita.
Latimer et al. 1981) ha destacado la importancia del lado emocional de las
cosas en los pacientes con sndrome de colon irritable. Comprobaron que las
reacciones gastrointestinales de sus sujetos no diferan de las de otros sujetos
neurticos; eran similares en trminos de ansiedad y depresin, pero no tenan
sntomas en el intestino vase tambin Latimer, 1981). El tratamiento del
sndrome del colon irritable se convierte entonces en un tratamiento de los
hbitos de respuestas de ansiedad subyacentes.
OBSESIONES Y COMPULSIONES
Las obsesiones son ideas o impulsos recurrentes y persistentes. La palabra
compulsin es ms apropiada en aquellos casos en los que predomina una
manifestacin motora. Algunas conductas obsesivas tienen un efecto de
reduccin de la ansiedad; otras, en cambio, la incrementan (Wolpe, 1958, pgs.
90 y 91). La ansiedad sirve de factor iniciador para ambas clases de respuestas.
Hay casos en los que la conducta obsesiva persiste de manera autnoma, aun
despus del descondicionamiento de la ansiedad antecedente, lo que puede
deberse a que se ha condicionado a otros estmulos; sin embargo, esos casos son
poco comunes.
La primera meta al tratar con una neurosis obsesiva, al igual que con otras
clases de neurosis, es la identificacin y el descondicionamiento de la ansiedad
antecedente. En un principio, la modalidad ms socorrida de
descondicionamiento fue la desensibilizacin sistemtica, pero requiere de una
gran cantidad de esfuerzo, como se ejemplifica en el caso 61, aunque de vez en
cuando el mtodo resuelve una neurosis obsesiva con sorprendente facilidad. Un
ejemplo fue el caso de un profesor de matemticas con una obsesin por la
limpieza que estaba destruyendo su matrimonio. Con l utilic una jerarqua que
abarcaba varios grados de suciedad en su sala de estar, la cual empezaba con un
pedazo de papel de 2 centmetros cuadrados en el piso, en un rincn. En el curso
de cinco sesiones de desensibilizacin, logr imaginar todos los grados posibles
de desorden sin alterarse. El cambio tambin se transfiri a su vida diaria, para
alivio de su mujer y para beneficio de ambos.
Pero el hecho de que se requiere mucho tiempo para desensibilizar a las
jerarquas que caracterizan a las neurosis obsesivas ha estimulado la bsqueda de
mtodos ms econmicos. Meyer (1966) fue el primero en intentar tratar estas
neurosis por medio de la exposicin prolongada de dos pacientes a las
situaciones (por ejemplo, la contaminacin) de las que les salvaba la conducta
obsesiva. Prolong esa exposicin sin permitir los lavados y rituales
acostumbrados. Despus, esta idea fue adoptada por otros, incluyendo a Marks
(1972), Rainey (1972) y Hodgson et al (1972). En el trabajo de estos ltimos
autores, un estudio piloto para
OBSESIONES Y COMPULSIONES
319
DESVIACIONES SEXUALES
Los mtodos aversivos han figurado de manera prominente en los informes
publicados sobre el tratamiento Conductual de las desviaciones sexuales, aunque
su popularidad a ltimas fechas ha decrecido. Aunque no hay duda de que estos
mtodos ocupan un lugar importante, nunca deben ser el primer recurso por
utilizar. En cada caso, primero deben investigarse las respuestas inadaptables de
ansiedad que generalmente afloran, y si aparecen, son las que deben tratarse
primero.
La homosexualidad masculina es la desviacin sexual ms comn entre las
personas que buscan tratamiento. La experiencia en la Unidad de Terapia
Conductual ha llevado a la conclusin de que la homosexualidad masculina est
basada en una o ms de tres clases de hbitos aprendidos:
1. Reacciones de ansiedad condicionada evocadas por mujeres en situaciones
de proximidad emocional o fsica.
2. Ansiedad interpersonal condicionada de la clase que requiere de entrenamiento en asertividad. Este condicionamiento tiene su mayor fuerza en
aquellos casos que estn en el extremo femenino del espectro social.
3. Condicionamiento ertico positivo hacia los hombres.
La terapia aversiva slo es apropiada cuando la homosexualidad se debe a
este ltimo factor. Si hay uno o los dos condicionamientos mencionados, el
tratamiento primero debe atacarlos a ellos. Si el tratamiento es exitoso, es
probable que no sea necesario aplicar la terapia aversiva porque los intereses
sexuales se han transferido espontneamente a las mujeres adultas (vanse los
casos 59 y 60 del captulo 16).
La estimulacin elctrica ha sido el modo ms comn, pero la desensibilizacin implcita tambin ha tenido xito (vanse, por ejemplo, Cautela,
1967; Barlow et al, 1972)* El mtodo aversivo con electricidad de Feldman y
MacCulloch (1967, 1970, 1971) tiene la virtud especial de que las actitudes de
aproximacin hacia las mujeres se condicionan al mismo tiempo que se
descondicionan los sentidos positivos hacia los hombres. Se le pide al paciente
que examine cierta cantidad de diapositivas de hombres desnudos y vestidos, y
que las jerarquice de acuerdo con su atractivo. Esta jerarqua se emplear
posteriormente en orden aseen-
NEUROSIS DE CARCTER
323
324
OBESIDAD
325
326
Una neurosis puede ser compleja en uno o varios sentidos; por ejemplo:
1. Varias familias de estmulos pueden estar condicionadas a las reacciones
neurticas.
2.
Las reacciones pueden incluir formas de inadaptacin en reas importantes de la conducta social (por ejemplo, las desviaciones sexuales y las
neurosis de carcter).
3.
La neurosis puede incluir conductas obsesivas.
4. Puede haber ansiedad flotante adicional a la que est asociada con estmulos
especficos
Los resmenes de casos que conforman este captulo intentan ilustrar cmo
el terapeuta Conductual puede manejar casos complejos. En todo momento, las
relaciones entre estmulos y respuestas que percibe el terapeuta determinan las
estrategias que ha de seguir. Con frecuencia, la informacin nueva da lugar a
cambios de direccin.
327
328
unos pocos meses, el estar tan siquiera cinco minutos en la oficina de un cliente
le produca una ansiedad considerable acompaada de un fuerte deseo de orinar.
Si sala para recuperarse, el deseo regresaba despus de otros cinco minutos,
y as sucesivamente. Las nicas circunstancias que podran ser asociadas con el
primer impulso de neurosis del seor B. eran que no estaba acoplado a su nueva
casa, y el inters en el rompimiento inesperado del matrimonio de unos amigos a
quienes l haba considerado como la pareja perfecta. Su nica previa fase
neurtica haba sido breve y fue cuando cambi a una escuela nueva a la edad de
16. Esto pudo haber condicionado considerablemente la ansiedad a "nuevos
lugares". La lista de exmenes de temores revel una ansiedad muy alta a las siguientes clases de estmulos: lugares extraos, fracaso, extraos, murcilagos,
viajes especialmente por tren, ser criticado, operaciones, rechazo, aviones, ser
desaprobado por, prdida del control, parecer tonto, y desmayos.
La anterior historia del seor B. fue bastante convencional. Un rasgo
importante de inters fue su considerable entrenamiento religioso con un nfasis
en "lo bueno y lo malo". La iglesia haba jugado una parte prominente en su
niez y adolescencia. En sus aos adolescentes lo haba resentido pero nunca se
haba revelado abiertamente. Fue buen estudiante en la escuela y llevaba una
buena relacin con sus compaeros y maestros. Haba sido entrenado en
publicidad en peridicos, y estaba ahora ligado a las ventas de publicidad, lo
cual a l le gustaba bastante.
A juzgar por su historia sexual, el seor B. haba sido estimulado por
fotografas erticas a la edad de 10 aos. A los 13 empez a masturbar- se, sin
sentir miedo o culpabilidad. Sus primeras citas empezaron a los 14, y a los 18
aos ya conoca a la que sera su esposa, quien lo atrajo por su inteligencia, buen
ver y porque festejaba sus bromas. El seor B. interrumpi el cortejo al enterarse
de que ella se haba involucrado con un hombre dos aos antes. Despus de
reflexionar, olvid el asunto y se cas con ella a la edad de 20 aos.
Congeniaron en la relacin y sexualmente ambos estaban satisfechos; pero l
nunca olvid realmente la dolorosa idea de que le hubieran "engaado".
En la segunda sesin, describi cun vergonzosa e incompetente era para l
su ansiedad neurtica y la urgencia de orinar relacionada con aqulla. La
ansiedad era mayor ante desconocidos y donde no haba acceso a un bao. Otros
factores que la incrementaban era la importancia de la ocasin y de la persona
con la que trataba. Pero sobre todo, haba ms ansiedad con anticipacin a una
reunin que durante el curso de la misma. 1
Ya que era aparente que sera necesario llevar a cabo un programa
329
330
331
332
ella. Ya que ambas imgenes eidticas estaban fuera del objetivo teraputico, ninguna de ellas pudo haber sido vehculo para una recuperacin
completa.
FOBIA A LOS AUTOMVILES
333
lateralmente a un vehculo del que ella era pasajera. Nadie result herido: el
automvil sigui su camino y ella no se dio cuenta de que el incidente tuviera
alguna secuela emocional. Ninguna persona cercana a ella haba sufrido un
accidente automovilstico. Aunque haba trabajado en una oficina de una
aseguradora, los casos que se relacionaban accidentes no le haban afectado. Se
le haca incomprensible que hubiera desarrollado esa fobia; cuando estuvo en
Londres durante la Segunda Guerra Mundial, haba aceptado los riesgos de los
bombardeos sin siquiera solicitar calmantes.
Su historia temprana no revel nada significativo. Haba estado comprometida con un piloto que muri durante la Segunda Guerra Mundial. Despus
de su muerte, durante algn tiempo perdi inters en formar un nuevo vnculo
emocional. Su siguiente compromiso serio fue con su esposo, al que conoci en
1955. Se casaron en mayo de 1957, cerca de nueve meses antes de su accidente.
Hasta ese acontecimiento, sus. relaciones maritales haban sido buenas. Sus
relaciones sexuales haban resultado satisfactorias y a menudo ambos alcanzaban
el orgasmo. Sin embargo, desde el accidente ella haba resentido los comentarios
adversos de su esposo por su incapacidad, lo que disminuy sus aproximaciones
sexuales. No obstante, cuando cohabitaban, la mayora de las veces alcanzaba el
orgasmo.
El entrenamiento en relajacin y la construccin de la jerarqua se iniciaron
durante la segunda entrevista. La Seora C. saba relajar sus brazos y los
msculos de la frente. Se elaboraron dos jerarquas, la primera de ellas sobre el
trfico fuera de la ciudad. Haba una reaccin mnima si el automvil lo conduca
su esposo y estaban a 180 metros de un cruce de caminos y no haba vehculos
aproximndose a 360 metros de dicho cruce. La ansiedad aumentaba con la
proximidad. La otra jerarqua se relacionaba con la aproximacin de otros
vehculos por los costados cuando el automvil en el que viajaba se detena ante
un semforo. Los primeros sntomas de ansiedad aparecan cuando un vehculo
se aproximaba a dos cuadras. (Como se ver, sta era una descripcin demasiado
tenue de las reacciones de la paciente. )
La entrevista finaliz con una sesin introductoria de relajacin. Despus de
hipnotizarla y relajarla, present a su imaginacin algunos estmulos
supuestamente neutrales. Primero le ped que se imaginara que atravesaba un
campo de bisbol y luego que conduca un automvil en el campo sin otro
vehculo a la vista. Despus le present una situacin fbica que supuestamente
era muy dbil, en la que se encontraba ella en un vehculo que estaba a 180
metros de un cruce y vea otro coche aproximndose a la interseccin por la
izquierda, y que estaba a 360 metros de alcanzarla. No inform que ninguna de
estas escenas le alteraran.
En la tercera entrevista, al entrenamiento en la relajacin de los msculos de
los hombros sigui una sesin de desensibilizacin en la que se presentaron las
siguientes escenas: 1. el vehculo de la paciente, con su esposo como conductor,
se detiene en una interseccin; un auto
334
mvil se aproxima por una calle perpendicular y est a dos cuadras de distancia;
2. una escena en una va rpida; el coche en que ella viaja se aproxima a un
cruce del que se encuentra a 138 metros, y el otro vehculo est a 376 metros de
la misma interseccin. Era evidente que ambas escenas le provocaban una
ansiedad considerable. Esto me hizo ampliar mis preguntas, con lo que llegu a
saber que permaneca tensa mientras viajaba, pero que haba pensado que no
vala la pena informrmelo porque pareca insignificante comparado con el terror
que experimentaba al conservar la aproximacin lateral de cualquier vehculo.
Tambin me dijo que todas las escenas con automviles que haba imaginado
durante la sesin le haban provocado ansiedad, pero senta que era muy poca
como para mencionarla. Cuando le ped que imaginara que recorra el
equivalente a dos cuadras en un camino rural, descubr que ello le provocaba
considerable ansiedad.
Durante la quinta entrevista supe que tan slo el pensar en un viaje causaba
tensin a la seora C. Si, por ejemplo, su esposo le deca a las nueve de la
maana: "Vamos a dar un paseo a las dos de la tarde", esto haca que se pusiera
aprehensiva y su tensin aumentaba considerablemente al tener que abordar el
automvil. Durante la sesin de desensibilizacin (la cuarta), le ped que
imaginara que estaba en casa esperando un viaje corto que se llevara a cabo
cuatro horas ms tarde. Esta escena, presentada cinco veces, generaba una
ansiedad que no disminua con la repeticin. En ese momento me qued claro
que la mera sospecha de enfrentarse al trfico produca ms ansiedad en la
paciente que la que poda manejar su capacidad de relajacin.
Fue necesario disear una nueva estrategia. En una hoja de papel, dibuj un
cuadrado que representaba 180 metros por lado (vase la fig. 16. 1). En la
esquina inferior izquierda (la del suroeste) dibuj su automvil enfilando hacia
arriba (hacia el norte), en el que ella iba con su marido; y en la esquina inferior
derecha, otro vehculo que se supone era del doctor Richard W. Garnett, un
psiquiatra de nuestro grupo de trabajo, que se diriga perpendicularmente hacia
ellos. Se incluy al doctor Garnett (en adelante el "doctor G. ") porque la seora
C. lo consideraba una persona confiable.
Esta situacin imaginaria se convirti en el instrumento para presentar las
escenas imaginarias de las siguientes sesiones. En la quinta sesin de
desensibilizacin se le pidi a la paciente que imaginara que el doctor G. le
avisaba que iba a conducir su automvil hacia el de ella por media cuadra y
luego, lo haca mientras ella estaba dentro de su automvil estacionado. Como
esto no provoc ninguna reaccin, se le pidi que imaginara que el doctor G.
conduca una cuadra su coche hacia ella y, al no haber reaccin de nuevo, se le
pidi que imaginara que el doctor G. conduca por una cuadra y cuarto. Al
percibir una reaccin ante esta escena, la repet tres veces, pero sta no
disminuy. Hice un pequeo retroceso y le ped que imaginara que el doctor G.
se detena despus de conducir su automvil por una cuadra y dos pasos hacia
ella. Esto
335
338
HOMOSEXUALIDAD 339
HOMOSEXUALIDAD
340
HOMOSEXUALIDAD
3 41
PEDOFILIA HOMOSEXUAL
343
PEDOFILIA HOMOSEXUAL
Caso 60: Entrenamiento en asertividad en un caso
de pedofilia homosexual 3
El paciente, el doctor V., un mdico de 40 aos de edad, vino a tratamiento
en junio de 1971 con la esperanza de resolver tres problemas: actividades
sexuales con sus tres hijos durante diez aos (la edad de los nios, en ese
momento, era de tres, nueve y cinco); dificultades interpersonales duraderas,
sobre todo con su esposa, pero tambin con otros adultos; e impotencia parcial y
episdica con su esposa durante dos aos. Lo que precipit la terapia Conductual
fue que su esposa descubri que
3
El informe de este caso me lo proporcion el doctor Neil B. Edwards; es un resumen de una
descripcin ms detallada (Edwards, 1972).
PEDOFILIA HOMOSEXUAL
345
346
LAVADO COMPULSIVO
347
348
349
RESULTADOS MS RECIENTES
353
354
terapeutas que han participado en los estudios referidos han sido entrenados de manera
adecuada en terapia Conductual (Wolpe, 1981). Esto tiene dos implicaciones:
1.
2.
RESULTADOS MS RECIENTES
357
358
Apndice A. Inventario de
personalidad de Willoughby
1.
Experimenta pnico escnico?
2.
Le preocupan las experiencias humillantes?
3.
Tiene miedo de caer cuando est en un lugar elevado?
4.
Es fcil que hieran sus sentimientos?
5.
Trata de pasar inadvertido en situaciones sociales?
6.
Pasa de la felicidad a la tristeza sin saber por qu?
7.
Es usted tmido?
8.
Suea despierto con frecuencia?
9.
Se descorazona con facilidad?
10.
Dice cosas al calor del momento y luego las lamenta?
11.
Le agrada estar solo?
12.
Llora con facilidad?
13.
Le molesta que la gente lo vea aunque usted est haciendo bien su
trabajo?
14.
Le afecta mucho la critica?
15.
Cruza la calle para evitar encontrarse con alguien?
359
360
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
APNDICE A
Apndice B. Inventario de
Willoughby revisado para
autoadministracin
Instrucciones. Las preguntas de este inventario intentan indagar algunos de
los rasgos emocionales de su personalidad. No se trata de prueba, ya que no hay
respuestas correctas o incorrectas a ninguna de las preguntas.
Despus de cada pregunta encontrar una hilera de nmeros cuyo significado
se explica ms abajo. Todo lo que debe hacer es encerrar en un crculo el
nmero que describa mejor su caso personal.
0
1
2
3
4
1.
Se pone nervioso si tiene que hablar o actuar ante un grupo de desconocidos?
2.
Se preocupa si hace el ridculo o si siente que ha parecido tonto?
3.
Tiene miedo de caer cuando est en un lugar elevado en el que no hay
peligro real de una cada; por ejemplo, al mirar hacia abajo desde un balcn
en un dcimo piso?
4.
Le hieren con facilidad las cosas que otros hacen o dicen?
5.
Prefiere pasar inadvertido en las situaciones sociales?
6.
Experimenta cambios emocionales que no puede explicar?
7.
Se siente incmodo cuando conoce a gente nueva?
8.
Suea despierto con frecuencia, es decir, tiene fantasas que no estn
relacionadas con situaciones concretas?
9.
Se descorazona con facilidad, sea por sus fallas o por la crtica de los
dems?
10. Dice cosas sin pensarlas y luego se lamenta por ello?
11. Le altera la mera presencia de otras personas?
361
362
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
APNDICE B
Apndice C. Inventario de
miedos1
Ruido de la aspiradora
Heridas abiertas
Estar solo
Estar en un lugar desconocido
5.
6.
7.
8.
9.
1
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
7.
Voces fuertes
Gente muerta
Hablar en pblico
Cruzar calles
Gente que parece loca
Caerse
Automviles
Ser objeto de bromas
Dentistas
Truenos
Sirenas
Fracaso
Entrar en un saln en el que
otras personas ya estn
sentadas
Sitios elevados
Mirar hacia abajo desde
edificios altos
Lombrices
1
18.
9.
2
0.
1
Un inventario de 108 temes elaborado por Wolpe y Lang (1969) puede obtenerse comercialmente escribiendo a Educational and Industrial Testing Service, San Diego, California, 92107.
363
364
Nada Un poco Bastante Mucho Muchsimo
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
Criaturas imaginarias
Personas extraas
Ser inyectado
Murcilagos
Viajar en tren
Viajar en autobs
Viajar en automvil
Sentir coraje
Gente con autoridad
Insectos voladores
Ver inyectar a otra persona
Ruidos repentinos
Tiempo brumoso
Multitudes
Espacios abiertos muy
grandes
Gatos
Una persona molestando a
otra
Gente con apariencia
malvada
Pjaros
Ver aguas profundas
Que lo vean trabajar
Animales muertos
Armas
Polvo
Insectos rastreros
Presenciar una pelea
Gente fea
Fuego
Gente enferma
Perros
Ser criticado
Formas extraas
Estar en un ascensor
Presenciar una intervencin
quirrgica
Gente irascible
Ratones
Sangre
a) humana
b) animal
Dejar a los amigos
Lugares cerrados
Una intervencin
quirrgica inminente
Sentirse rechazado por
otros
Aeroplanos
Olores a medicinas
Sentir desaprobacin
Serpientes no venenosas
Cementerios
Ser ignorado
Oscuridad
Alteraciones momentneas del
ritmo cardiaco (saltar un latido)
a) Hombres desnudos
b) Mujeres desnudas
Relmpagos
Mdicos
Individuos contrahechos
Cometer errores
Hacer el ridculo
Perder el control de s mismo
Desmayarse
Sentir nuseas
Araas
Quedar a cargo ser responsable de
decisiones
Ver cuchillos u objetos filosos
Volverse loco
Estar con un miembro del sexo
opuesto
Responder a exmenes escritos
Ser tocado por otros
Sentirse diferente de los dems
Un momento de silencio en la
conversacin
Apndice D. Escala de
Bernreuter y clave para
calificacin
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
.
11
.12
.
13
.
14
.
15
.
16
.
17
.
18
.
19
.2
0.
366
APNDICE D 367
368 APNDICE D
50. S No Piensa que el matrimonio es esencial para su felicidad?
51. S No Si casi todos sus amigos amenazaran con romper su amistad debido a
un hbito suyo que consideran un vicio, pero que usted ve que no le
hace dao, dejara ese hbito para conservar a sus amigos?
52. S No Le gustara que le hicieran sugerencias para resolver un rompecabezas?
53. S No Prefiere hacer sus planes solo ms que con otros?
54. S No Encuentra que la gente es ms estimulante que cualquier otra cosa?
55. S No Prefiere estar solo en los momentos de mayor tensin emocional?
56. S No Prefiere enfrentar solo sus responsabilidades?
57. S No Puede entender mejor un problema si lo estudia solo que si lo discute
con otros?
58. S No El contarle sus buenas noticias a otros es la mejor parte del gozo que
producen?
59. S No Confa generalmente en su propio juicio?
60. S No Participa en juegos en los que no hay espectadores?
Bibliografa
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369
ndice analtico
psicosomtica, relacin,
*71
Amenaza lateral, 332 Analgsicos
endgenos, 20 Anlisis
psicofisiolgico, 125 Anfetaminas,
255 Anorexia nerviosa, 269 Anovlar
242 Ansiedad (es), 22, 99 alivio de,
182 anticipatoria, 329 causas
orgnicas comunes de, 74
consecuencias, 23, 70 de baja
intensidad, 58 de tipo biolgico, 70
definicin, 35
elaboracin de jerarquas de, 153
eliminacin de, 62 evocacin de,
55 fuerte, 58
hbitos de respuesta de, 121
jerarqua de, 158
datos para la elaboracin
de, 159 respuestas neurticas
de, 55 severa, 294 subjetiva,
36
introduccin de la escala, 53
Antidepresivos tricclicos, 240
Aprendizaje cognoscitivo, 28
Asertividad
entrenamiento en, 92
406
NDICE ANALTICO
Competencia deliberada,
217 en la eyaculacin,
228 natural, 217
Complejo de Edipo, 106
Compulsin (es), 318 y
obsesiones, 318
Condicionamiento
clsico autnomo, 41 de
la ansiedad, 304
a los estmulos ambientales,
304
de respuestas motoras, 266 de
segundo orden, 53 emocional, 126
inhibitorio, 59 nocioceptivo, 63
operante a la conducta del delincuente,
271 opuesto a la broncodilatacin, 315
Conditioned Reflex Therapy, 147
Conducta(s) adaptativa, 19 asertiva, 57,
75, 130 de desacuerdo, 132 del
delincuente, condicionamiento
operante a la, 271 depresiva, 293
humana, 39 intuitiva, 39 neurtica, 55
perceptual aprendida, 34 sexuales, 238
Conductistas cognocitivos, 30
Construccin de una jerarqua, 93
Contracondicionamiento, agentes de,
66
Contraste
Conductual, 59 sensorial, 214
Contrato marital, 239 Correccin
cognoscitiva, 72, 299 Criterios de
Knight, 350 Cuello, y hombros,
relajacin de, 156 Curare, 151, 285
Decremento de la respuesta, 148
Depresin (es), 289-290, 294
biolgicas, 290 crnica, 298
debidas a la falta de control, 291 en
las neurosis experimentales,
NDICE ANALTICO
293
endgena, 54
neurtica,
290
en los seres humanos, 294
reactiva, 294 situacionales, 290
Desamparo aprendido, 291
Desaprendizaje, 29
Descondicionamiento, 72
Desensibilizacin, 127 a la
anticipacin, 330 a una jerarqua,
96 abreaccin durante, 253-254 al
escrutinio, 94 en grupo, 198
en la actividad de la lectura, 211 in
vivo, 200, 214-215 previa, 131n
procedimiento de, 169 proceso de,
149 sesiones de, 175
espaciamiento entre, 176
sistemtica, 30, 96 variantes de la,
195 Desviaciones sexuales, 321
Diacepam, 240
Dificultades para relajarse, 181
Disfuncin sexual masculina, 228
Distorsin cognoscitiva, 101
Distribucin de los miedos
condicionados y cognoscitivos, 45
Dolor de cabeza, 301 Drogadiccin,
20 Duracin de una escena, 175
Edad, regresin a otra, 255
Educational and Testing Materials, 74
Ejercicios
de defensa orientales, 211 de
Kegel, 238 Electromiograma,
158 Eliminacin
de hbitos de respuesta, 130
de la ansiedad, 62 Emocin(es)
inespecfica, 198
sexuales, 221
Encopresis, 241
Endorfinas, 20
Enfermedad fsica, agorafobia
causada por una, 306
407
Hbito(s), 13 adapta
ti vos, 13
cognoscitivos, 98
de relaciones interpersonales, 267
de respuesta, 130 de ansiedad, 121
eliminacin de, 130 definicin, 26
emocionales automticos, 99
inadaptativos, 19 mentales, 124 motor,
124 neurticos, 259 no adaptativos, 13
reversin del, 274-275 teraputicos,
349 Habituacin, 64 Hidroxina
hidroclordrica, 240 Hipertensin, 313
arterial, 315 Hiperventilacin
voluntaria, 121 Homosexualidad
masculina, 321 estimulacin elctrica,
321 hbitos aprendidos, 321 inversin
de la, 339 respuesta de evitacin, 322
terapia aversiva, 321 tratamiento, 321
Hormonas sexuales masculinas, 228
Imaginacin
aversin evocada por la, 286
insuficiencia de la, 184 saturacin
en la, 319 Imaginera emotiva,
205 Imipramina, 240-241
Impotencia, 221
con base biolgica, inicio, 228
Inadecuacin sexual en las mujeres,
230
Inhibicin recproca, 29-30. Vase
tambin Respuesta competidora como
agente teraputico, 59 como mecanismo
de olvido, 59 condicionada
basada en inhibicin
trasmarginal, 62 de la
excitacin sexual, 230 externa,
61, 203 intrarrespuesta, 60
INDICE ANALTICO
de
Salud Mental de ios Estados Unidos de
Amrica, 301 Instrucciones de
relajacin, 198 Insuficiencia de la
imaginacin, 184 Intencin paradjica,
264 Intervalo entre escenas, 175
Introduccin de la escala de ansiedad,
36
Inventario
de deteccin de miedos, 73 de
personalidad de Maudsley, 74 de
Willoughby, 73, 102 Inversin de la
homosexualidad, 339 Ira inducida, 206
Jaquecas tensionales, migraa, 316
Jerarqua(s)
bidimensional, 170
construccin de una, 93
contenido de las, 169 de
ansiedad, 158 de enfermedad
y dao, 166 desensibilizacin
a una, 96 elaboracin de, 153
equivocadas, 182
Lavado compulsivo, 346 LSD25, 256
Lengua, relajacin de la, 156 Ley
psicofsica, 179 Librium, 240
en cuatro casos de agorafobia, 249
Listas de evaluacin, formularios y,
69
Locomocin, 33
Maudsley, inventario de personalidad
de, 74
Mecanismos de la terapia de saturacin,
262 Meditacin trascendental, 201
Mellaril, 240 Meprobamato, 248
Metaanlisis, 352 Metadona, 282
409
Conductual
de orientacin, 355
objetivo, 350
por inhibicin recproca, 294
Psiquiatra, 19
Psychotherapy by Reciprocal
Inhibition, 6 Pupilografa, 121
Reaccin(es)
gastrointestinales, 317
psicosomtica, relacin entre
alteracin emocional y, 71
Recent Experiments in Psychology, 256
Recuperacin espontnea, 174
Reforzamiento, 27 externo, 28
negativo, 267 operante, 301 positivo,
267 implcito, 271 Regresin a otra
edad, 255 Relacin(es)
entre alteracin emocional y
reaccin psicosomtica,
71 interpersonales, 267 lineal, 149
psicoteraputicas, 254
Relajacin
completa, 151 de brazos, 154 de
cuello y hombros, 156 de espalda,
abdomen y trax, 157 de la lengua,
156 de los grupos musculares del
ojo,
156
de msculos maseteros y
temporales, 156 de pies, 157
diferencial, 316 inducida por drogas,
151 instrucciones de, 198
jacobsoniana, 150 muscular, 150
efectos, 150 profunda, 150 progresiva,
148 sustitutos de la, 201 Resistencia a
la extincin, 53 Respuesta(s)
antagnicas, 59 cognoscitivas, 126
competidora, 30
Saturacin, 256
en la imaginacin, 319 exitosa in
vivo, 261-262 experimental
multifactica, 259 fenmeno de, 62
imaginaria, 261 in vivo sin xito, 262
mecanismo de la terapia de, 262
tcnicas de, 253 terapia de, 257
Sensibilizacin implcita, 285
sistemtica, 152 Sentimiento
positivo de calma, 170 Serax, 248
Serpiente marina Aplysia califomica, 54
Sesiones
de desensibilizacin, 176
espaciamiento entre, 176 Sexual
Confidence, 239 Sexual Expression, in
Marriage, 237 Sndromes
psiquitricos, 270 Situaciones de
examen, 199 Succinolcolina, 285
Sugestin directa, 209 Sumisin,
298
Sustitutos de la relajacin, 201
Taquicardia paroxstica, 121
Tartamudeo, 310 Tcnica(s)
de Taylor, 98