NUEVAS TERAPIAS PSICOLGICAS: LA TERCERA GENERACIN

Autora: Cristina Roda Rivera

ndice

Introduccin

CAPTULO 1: LA TERAPIA DE CONDUCTA Y ORGENES

1.1. Un breve repaso desde los comienzos de la terapia de conducta 1.2. Aproximacin histrica a la terapia de conducta 1.2.1. La aproximacin experimental al tratamiento psicolgico 1.2.1.1. Los primeros intentos: Paulov y las neurosis experimentales 1.2.1.2. Watson y las fobias infantiles 1.2.1.3. El grupo de Yale 1.2.2. Los orgenes de la terapia de conducta 1.2.2.1. El grupo de Sudfrica 1.2.2.2. El grupo de Inglaterra 1.2.2.3. El grupo de Estados Unidos 1.2.3. La evolucin de la terapia de conducta 1.2.3.1. Etapa de fundamentacin terica 1.2.3.2. Etapa de fundamentacin metodolgica 1.2.3.3. Etapa de reconceptualizacin

CAPTULO 2: LA TERCERA OLA DE TERAPIAS

2.1. Introduccin 2.2. La Terapia de Activacin Conductual 2.2.1. Porqu surge la terapia de Activacin Conductual 2.2.2. Caractersticas de la Activacin Conductual 2.3. La Terapia Integral de Pareja 2.3.1. Porqu surge la Terapia Integral de Pareja 2.3.2. Los problemas de pareja desde la TIP 2.3.3. La intervencin en TIP 2.4. Terapia de Aceptacin y Compromiso 2.4.1 Poner un mayor nfasis en la aceptacin 2.4.2. Ofrecer una nueva concepcin de lo que ha de entenderse por "mejora clnica"

2.4.3. Situar los problemas psicolgicos y sus posibles soluciones en un marco axiolgico 2.4.5 Colocar al terapeuta en una situacin paradjica 2.4.6. Objetivos de ACT 2.4.6.1. El trastorno de evitacin experiencial 2.4.6.2. ACT, como tratamiento radical del TEE 2.4.7. Fundamentacin terica de ACT 2.4.8. Fundamentacin metodolgica de ACT 2.4.9. Aplicaciones de ACT 2.5. La Psicoterapia Analtico Funcional 2.5.1. El uso de PAF para mejorar la terapia cognitiva para la depresin 2.5.2. Bases tericas 2.5.3. Estudios empricos y otras aplicaciones 2.6. La Psicoterapia Analtico Funcional y La Terapia de Aceptacin y Compromiso 2.7. La Terapia Conductual Dialctica de Linehan 2.8. La Terapia Cognitiva basada en Mindfulnes 2.8.1. Sufrimiento humano y trastorno evitacin experiencial 2.8.1.1. Contextos verbales de la evitacin experiencial 2.8.2. Que significa la palabra mindfulness 2.8.3. Componentes y procesos psicolgicos 2.8.4. Aplicaciones y evidencia emprica 2.8.5. Defusin Cognitiva 2.8.6. Objetivos 2.8.7. Tcnicas y metforas empleadas 2.8.8. Conclusiones

CAPTULO 3:MEMORIA DE PRCTICAS

3.1. Memoria de Prcticas 3.2. Caso a tratar en consulta y al que le aplicaremos la intervencin 3.3. Intervencin general en ACT 3.4. Los valores en ACT 3.5. La clarificacin de valores 3.5.1. Anlisis funcional del caso 3.6. Procedimientos de de-fusin 3.7. Conclusin

CAPTULO 4: PROYECTO DE INTERVENCION EN UN CASO REAL DE DEPENDENCIA A LA COCAINA UTILIZANDO LA TERAPIA DE ACEPTACION Y COMPROMISO CON ELEMENTOS DE FAP Y ACTIVACIN CONDUCTUAL

4.1. Planteamiento de la intervencin 4.2. Descripcin del caso 4.3. Sujeto e historia del problema 4.4. Informacin recogida y anlisis funcional

4.5. Procedimiento 4.6. Discusin 4.7. Conclusiones

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

INTRODUCCIN
En gran medida la comprensin de por qu acontece un suceso determinado, implica saber cules son las circunstancias en las que se produce, los antecedentes que lo preceden y las consecuencias que su aparicin provoca. Las llamadas terapias de tercera generacin son el resultado de una historia de la psicologa caracterizada por la bsqueda de su propia validacin como ciencia, pero es precisamente esa bsqueda la que propiciar la riqueza de teoras y pensamientos de muy diversa ndole que se desarrollan en su seno. Estas terapias son el fiel reflejo de este hecho ya que, para comprenderlas, hay que entender o al menos conocer diversas aproximaciones, como son el conductismo, el cognitivismo o el existencialismo y todas sus versiones, por citar algunos ejemplos. Aunque algunos autores se empeen en sealar que estas terapias son descendencia directa del conductismo radical, entender sta ltima perspectiva solo permitira comprender ciertos aspectos de estas terapias, pero no otros tan fundamentales como el enfoque que se le da a los pensamientos y sensaciones o la importancia de los valores dentro de ella. Estas terapias no habran podido formularse ni entenderse sin la insustituible aportacin de todos los enfoques existentes dentro de la psicologa. Y, probablemente, este hecho es el que hace que estas terapias estn configurndose como uno de los tratamientos ms completos a la hora de tratar los problemas psicolgicos y que no suelen responder ante un tratamiento clsico, constituyendo un nuevo abordaje eclctico, sin que ello suponga renunciar a un patrn de actuacin estructurado y coherente con sus propsitos finales. Para entender por tanto estas nuevas terapias, se hace imprescindible hacer un repaso por toda la historia de la psicologa como ciencia y como forma de intentar dar respuesta los problemas de la sociedad. En este trabajo haremos un repaso por toda esa historia, analizaremos en qu contexto surgen estas nuevas terapias a raz de las carencias y posibilidades que ofrecan las ya existentes, y veremos en qu consiste cada una de ellas analizando sus similitudes y diferencias. No obstante, nos centraremos en el estudio de dos ellas por ser las que ms esfuerzo estn invirtiendo en validarse empricamente: La Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT) y La Psicoterapia Analtico Funcional (FAP), pero no son menos importantes el resto de terapias, como La Terapia de Activacin Conductual, La Terapia Integral de Pareja, La terapia Dialctica o La Terapia de Mindfulness. Si las primeras investigaciones queran hacerse un hueco dentro de la psicologa apoyndose en la lgica de las ciencias fsicas, stas lo harn dentro de un marco ms propiamente psicolgico teniendo en cuenta el marco socio-histrico del individuo y aqu cobrar una especial importancia el anlisis funcional que tiene en cuenta tanto las variables biolgicas como otras de corte cognitivo y sociales. Por ltimo, se mostrar cmo se aborda un caso real y su tratamiento aplicando estas terapias, tomando como base el anlisis funcional.

Empezaremos, pues, exponiendo un repaso general de toda la fundamentacin terica de la terapia de conducta, que nos permita terminar contemplando aspectos concretos de la intervencin con las nuevas terapias psicolgicas o terapias de tercera generacin.

CAPTULO 1: LA TERAPIA DE CONDUCTA Y LOS ORGENES DE LAS TERAPIAS DE TERCERA GENERACIN.

1.1. UN BREVE REPASO DESDE LOS COMIENZOS DE LA TERAPIA DE CONDUCTA HASTA LA ACTUALIDAD
En los ltimos aos, hemos asistido a la emergencia de un amplio nmero de terapias psicolgicas surgidas en el seno de la aproximacin o tradicin conductual. Steven Hayes (2004) ha resaltado la necesidad de reagrupar o reorganizar el gran nmero de terapias emergentes as como la dificultad que entraa incluirlas en alguna de las clasificaciones existentes en la actualidad. Por ello, este autor emplea la expresin "la tercera ola de terapias de conducta", para referirse a un grupo especifico de terapias, dentro de un amplio conjunto de terapias surgidas recientemente desde la tradicin conductual, que comparten algunos elementos y caractersticas comunes. A este grupo de terapias se las conoce como "Las terapias de Tercera Generacin". Para entender mejor el porqu del surgimiento de estas nuevas terapias, es conveniente entender las dos primeras olas de Terapia de Conducta. Desde sus comienzos, la denominada Terapia de Conducta se ha caracterizado por realizar una aproximacin monista, directa, objetiva y racional al estudio del comportamiento humano y se enmarca dentro de lo que se conoce como Anlisis Experimental y Aplicado del Comportamiento (AEAP). El AEAP es el resultado del conjunto de datos obtenidos empricamente a travs de investigaciones a nivel bsico (anlisis experimental) y aplicado (anlisis aplicado) bajo la filosofa del Conductismo Radical eskinneariano. (Maas, I 2007). Los resultados aplicados provenientes de la tradicin conductual, cuyo exponente principal fue el Anlisis Aplicado del Comportamiento, conform la denominada "Primera Ola" de las Terapias de Conducta. El principal propsito e inters de esta primera ola o movimiento fue superar las limitaciones del modelo psicoanaltico imperante en ese momento y ofrecer una alternativa, que sera una aproximacin clnica cuya teora y

prctica estuvieran basadas en principios y leyes del comportamiento obtenidas mediante la metodologa cientfica. Por tanto, en lugar de apelar a variables o constructos de tipo hipottico o intrapsquico tales como los conflictos del inconsciente o el complejo de Edipo como causas de los problemas psicolgicos, se identificaron otras variables, tales como las contingencias de reforzamiento o el control discriminativo de ciertos estmulos sobre la conducta. La terapia de conducta emergente se focaliz directamente sobre el comportamiento problema o clnico de forma directa, es decir, basndose en los principios del condicionamiento y del aprendizaje., dejando al margen tcnicas como la hipnosis o la introspeccin. A este nuevo proceder clnico basado en el manejo directo de contingencias con objetivos clnicos claramente definidos tales como la conducta observable, se ha denominado cambios de "primer-orden". Entre las principales aportaciones de esta etapa podemos destacar a Eysenck y su empeo por validar empricamente las terapias, aunque posteriormente tcnicas como el autoinforme fuesen fuertemente criticadas, a Mary Cover Jones y su revisin de los principios de aprendizaje propuestos por Watson para el tratamiento de las fobias infantiles, a Wolpe y su tcnica de la desensibilizacin sistemtica o Teodoro Ayllon y Nathan Azrin y su tcnica de economa de fichas creada en 1968. A pesar del avance que supuso esta primera ola de la terapia de conducta, ni el modelo del aprendizaje asociacionista o paradigma estmulo-respuesta (el conductismo inicial watsoniano) ni el anlisis experimental de la conducta (el conductismo radical skinneriano) fueron eficaces en el tratamiento de determinados problemas psicolgicos que presentaban los adultos. Estas dificultades, unidas al hecho de que ninguna de estas aproximaciones ofreci un anlisis emprico adecuado del lenguaje y la cognicin humana supuso, como en el caso anterior, un punto de inflexin cuya expresin una vez ms, se desarroll a travs de un segundo movimiento u ola: la denominada "Segunda Ola" de terapias de conducta o "Terapias de Segunda Generacin". Lo caracterstico en esta ocasin de esta segunda ola de terapias, surgida el pasado siglo, fue el hecho de considerar al pensamiento o a la cognicin como causa principal de la conducta y, por ende, como causa y explicacin de los fenmenos y trastornos psicolgicos. Aunque esta nueva ola de terapias, que pueden ser agrupadas bajo el vasto umbral de las denominadas Terapias Cognitivo-Conductuales, mantuvieron (y an lo hacen) las tcnicas centradas en el cambio por contingencias o de primer-orden (generadas por la primera ola de terapias), las variables de inters por excelencia fueron trasladadas a los eventos cognitivos considerndolos, ahora, como la causa directa del comportamiento y, por tanto, transformndose el pensamiento en el objetivo principal de intervencin. Como consecuencia de ello, tanto la variable de anlisis as como los objetivos perseguidos y muchas de las tcnicas, se centraron primordialmente en la modificacin, eliminacin, reduccin o, en la alteracin, en cualquiera de sus formas, de los eventos privados. (Maas I, 2007).

En resumen, la asuncin o premisa general que se estableci durante este perodo se puede resumir del siguiente modo: Si la causa de la conducta es el pensamiento (o emocin, esquema mental, creencia, etc.), se ha de cambiar el pensamiento (o la emocin, el esquema, la creencia o lo que fuere) para cambiar la conducta. Esta asuncin o premisa fundamental es compartida por la mayora de las personas en nuestra cultura, es decir, la lgica subyacente de las terapias de la segunda generacin est ampliamente difundida y lo que cree la mayora de las personas. (Cuando dejes de pensar as te ir mejor, qutate eso de la cabeza que no te hace ningn bien, si piensas que eres una mierda no te va a salir nada bien...). Este planteamiento o filosofa se adapta perfectamente a lo establecido socialmente como correcto o lo que ha de hacerse dadas ciertas circunstancias; y, sobre todo, con los modos de hablar y explicar que tienen las personas en nuestra sociedad, con el modelo mdico o psiquitrico y, por tanto, con la idea de "enfermedad mental". Otra consecuencia que se deriva del planteamiento o la filosofa anterior, es considerar que todo aquello que genere malestar o nos produzca dolor ha de ser rpidamente erradicado a travs de todos los medios disponibles; especialmente, enfatizando el empleo de estrategias o tcnicas de control (tales como la eliminacin, supresin, evitacin, sustitucin, etc.) de los eventos privados. Dentro del amplio abanico de terapias de segunda generacin se encuentran las ms estandarizadas y utilizadas actualmente, tales como la Terapia Cognitiva de Beck para la Depresin ( Beck, Rush, Shaw y Emery , 1979), la Terapia Racional Emotiva de Ellis (Ellis y MacLaren , 1998), la Terapia de Autoinstrucciones de Meinchenbaum (Meinchenbaum , 1977), as como a multitud de paquetes de tratamiento programados o estandarizados amparados, la mayora de ellos, bajo el paraguas de terapias cognitivo conductuales. Aunque estas terapias han resultado efectivas en el tratamiento de mltiples problemas psicolgicos, lo cierto es que an quedan muchos problemas sin resolver. Algunos de estos problemas giran en torno a lo que realmente es efectivo dentro del conjunto de tcnicas que emplean las terapias de segunda generacin. Esto se advierte fcilmente si tenemos en cuenta que estas terapias continan empleando las tcnicas y procedimientos generados por las terapias de la primera generacin (cambios de primer-orden), por lo que resulta difcil contrastar el valor real y efectivo que de forma independiente podran tener aquellos elementos o componentes novedosos que utilizan. Es ms, la efectividad de estas terapias se ha relacionado ms con los componentes conductuales que con los componentes cognitivos propiamente dichos. Tal es el caso de la Terapia Racional Emotiva de Albert Ellis (RET), que evolucion hacia La Terapia Conductual Racional Emotiva (REBT) tras comprobar la efectividad aislada de dichos componentes conductuales (Ellis, 1994). Otra de las limitaciones ms importantes de las terapias de segunda generacin son los datos experimentales disponibles actualmente que indican precisamente que los intentos de control, reduccin o eliminacin de los eventos privados (justamente objetivos de intervencin explcitos desde estas terapias) producen paradjicamente, y en muchos de los casos, efectos contrarios o efectos rebote. Entre estos efectos se han descrito notables incrementos tanto en la intensidad, frecuencia, as como en la duracin, e incluso, en la

accesibilidad a los eventos privados no deseados (e.g., Cioffi y Holloway, 1993; Gross y Levenson, 1993, 1997; Gutirrez, Luciano, Rodrguez y Fink, 2004; Sullivan, Rouse, Bishop y Johnston, 1997; Wegner y Erber, 1992). Esto datos, suponen un claro desafo a los propios principios y asunciones en las cuales estn fundamentadas las terapias de segunda generacin, atentan y vulneran sus propios cimientos o filosofa de base. En resumen, Hayes (2004a, b) ha subrayado algunas de las principales razones que han propiciado la emergencia (una vez ms) de una nueva ola de terapias de conducta: La denominada "Tercera Ola de Terapias de Conducta" o las "Terapias de Tercera Generacin". Entre ellas cabe destacar las siguientes:

El desconocimiento sobre por qu funciona o fracasa la terapia cognitiva. La existencia de concepciones radicalmente funcionales del comportamiento humano. La curva acelerada de investigaciones bsicas en lenguaje y cognicin desde una perspectiva funcional. Esto supuso una oportunidad para agrupar modos de hacer, muchos de ellos tomados de las terapias "no cientficas", y para confeccionar nuevos mtodos.

Pero para entender de una manera ms profunda los orgenes, los intentos y los hitos ms importantes que han ido conformando todo el desarrollo y asentamiento de la terapia de conducta hasta nuestros das, se debe hacer un repaso histrico algo ms extenso que haga ms comprensible todo lo anteriormente expuesto.

1.2. APROXIMACIN HISTRICA A LA TERAPIA DE CONDUCTA

1.2.1. La aproximacin experimental al tratamiento psicolgico: psicologa experimental y psicologa clnica
Los primeros orgenes de la psicologa experimental se remontan a la segunda mitad del siglo XIX. En aquel entonces la psicologa comenzaba a independizarse de la filosofa adoptando los mtodos de las ciencias fsicas, la obligada referencia a la fisiologa del sistema nervioso fue esencial para despegarse de la tradicin filosfica e iniciar el estudio cientfico de los procesos psicolgicos a travs, por ejemplo, de los tiempos de reaccin. Los primeros psiclogos experimentales se centraron en el estudio de procesos psicolgicos bsicos, empezando por los procesos sensoriales y perceptivos (Fechner, Helmholtz, Wundt). Solo posteriormente se fueron abordando problemas ms complejos: El aprendizaje (Thorndike, Paulov), la memoria (Ebbinghaus), el pensamiento (grupo de Wurzburgo). Aspectos relacionados con la motivacin, la personalidad y la psicopatologa

fueron los ltimos en ser incorporados, no siendo tema de inters de los psiclogos experimentales hasta bien entrado el siglo XX. (Davidoff, 2005). La psicologa clnica, sin embargo, se haba empezado a desarrollar aos antes de la mano de la psiquiatra. Hacia la segunda mitad del siglo XIX, se inicia una etapa que se considera clave para la constitucin formal de la psicologa clnica moderna. Por una parte se introducen mtodos cuantitativos para medir las capacidades y habilidades mentales de las personas, dando origen a la psicometra, la psicologa diferencial y el psicodiagnstico. Por otra parte, se empiezan a consolidar dos formas de entender la enfermedad aparentemente contrapuestas: el modelo mdico orgnico y el modelo psicodinmico que entiende que la enfermedad mental est causada por una lesin psicolgica en alguna parte de la estructura de la personalidad. Desde este modelo, la psicologa puede contribuir no solo al diagnstico, sino tambin al tratamiento. El xito del modelo medico-orgnico ha sido notable, como era de esperar, en el mbito de los trastornos psicolgicos debidos a causas orgnicas, lo que constituye el campo especfico de la neuropsicologa. El tratamiento psicolgico de este tipo de pacientes apenas se ha empezado a desarrollar pero los estudios recientes sobre plasticidad neuronal, regeneracin neuronal y reorganizacin cerebral tras lesiones neurolgicas estn abriendo las puertas de par en par al tratamiento psicolgico como parte esencial del proceso de rehabilitacin de estos enfermos (Carpintero Capel, 2003). El modelo mdico orgnico, no obstante, ha fracasado de forma sistemtica en el mbito de los trastornos especficamente psicopatolgicos, en los que todava no ha sido posible encontrar lesin anatmica alguna. Este modelo anatomo-patolgico se ha ido transformando a lo largo del siglo XX en un modelo fisio-patolgico, en el que la supuesta lesin cerebral ya no es anatmica, sino fisiolgica, una alteracin funcional. Esto se debi al descubrimiento de los psicofrmacos, poniendo de manifiesto el papel tan crucial que desempean los neurotransmisores en los comportamientos normales y patolgicos. Este conocimiento no implica necesariamente ni que la causa del trastorno sea biolgica ni que el tratamiento de eleccin tenga que ser farmacolgico, por lo que la tarea de la psicologa clnica sera la de demostrar que existen tratamientos psicolgicos alternativos ms eficaces, y que merece la pena no correr el riesgo de medicalizar sin saber si los orgenes de los problemas no se encuentran en factores biolgicos, sino en factores sociales (Carpintero Capel, 2003). El modelo psicodinmico de la enfermedad mental corri diferente suerte. Acapar el inters de la mayor parte de los psiquiatras y psiclogos de la poca y la explicacin que ofrece es totalmente psicognica: una alteracin en el desarrollo normal de la personalidad debida a un conflicto no superado en los primeros aos de vida y que escapa a la conciencia. El tratamiento que ofrece tambin es psicolgico en su totalidad y en el centro del mtodo psicoanaltico se encuentra la relacin paciente-terapeuta. (Caparrs, 1976; Rapaport, 1960). Entre los logros de la hipnosis se encuentran, por una parte, el permitir estudiar fenmenos que se encuentran fuera de la esfera de la conciencia y por otra haber favorecido el desarrollo de terapias basadas en la palabra y en la sugestin. Sin embargo, no resalt otras aportaciones previas de la psiquiatra y la psicologa clnica a los tratamientos

psicolgicos. Nos referimos al llamado tratamiento moral que introdujo Pinel, que expona que adems de ofrecer respeto y proteccin al enfermo mental, se le deba implicar en la incorporacin a actividades y tareas, como parte esencial del tratamiento teraputico (Boring,1950). El modelo psicoanaltico tambin tuvo importantes consecuencias de cara a la evaluacin diagnstica y al uso de pruebas psicomtricas. Para acceder a los mecanismos inconscientes que postula el psicoanlisis, la alternativa a las tcnicas psicomtricas fueron las tcnicas proyectivas. Esto deriv en un claro enfrentamiento entre ambas tcnicas, al menos en el mbito acadmico, y en el mbito aplicado se llevo a cabo un compromiso de tipo salomnico: aplicar las tcnicas psicomtricas para evaluar las caractersticas intelectuales y cognitivas y las tcnicas proyectivas para evaluar las caractersticas de personalidad. En todos estos desarrollos la psicologa experimental se qued al margen. El primer acercamiento de la psicologa experimental al campo de la conducta anormal y su tratamiento se produce en la dcada de 1950 a 1960, coincidiendo con la aparicin de la terapia de conducta. La aparicin de la terapia de conducta surge, principalmente, por el descontento provocado por el papel secundario de la psicologa frente a la psiquiatra, aunque tambin influyeron otros muchos motivos, como el cataclismo que supuso la Segunda Guerra Mundial pudo haber contribuido a cambiar el espritu de la poca (el zeitgest), hacindolo ms favorable a considerar datos de la psicologa experimental que antes no se haban considerado porque no encajaban en las explicaciones psicolgicas dominantes ( Vila y Fernndez, 2004). Intentos de acercar la psicologa experimental a la clnica hubo muchos, por lo que desentraar los antecedentes de la terapia de conducta puede convertirse en una tarea interminable, aunque es relevante hacer referencia a algunos hitos histricos que ilustran lo difcil que ha sido acercar la aproximacin experimental a los tratamientos psicolgicos.

1.2.1.1. Los primeros intentos: Paulov y las neurosis experimentales

Las explicaciones tericas de Paulov sobre los mecanismos subyacentes a las neurosis experimentales representan uno de los primeros intentos de entender la psicopatologa en trminos de vulnerabilidad psicofisiolgica (Vila y Fernndez, 2004). Para Paulov, la clave del comportamiento estaba en la creacin de conexiones neuronales de carcter excitatorio o inhibitorio entre estmulos y respuestas fsicas (primer sistema de seales) o simblico (segundo sistema de seales). El comportamiento anormal surga cuando se produca un conflicto entre los procesos fisiolgicos excitatorios y los inhibitorios. Dicho conflicto poda tener su origen en experiencias concretas de aprendizaje,

tanto de tipo aversivo como apetitivo. Pero las experiencias no eran suficientes por s solas para explicar el trastorno. Los temperamentos extremos, segn Paulov, eran los vulnerables a manifestar las conductas neurticas si los individuos sufran experiencias conflictivas o traumticas (Vila y Fernndez, 2004). Parte de esta investigacin se ha visto reflejada en diversos estudios posteriores sobre diferentes estudios psicopatolgicos observados en el contexto de aprendizaje con animales (indefensin aprendida, lceras psicosomticas, conducta supersticiosa); y fue retomada por el grupo de Yale, constituyendo el antecedente ms inmediato de la terapia de conducta.

1.2.1.2. Watson y Las Fobias Infantiles

Watson se interes por estudiar experimentalmente las fobias valindose de los procedimientos pavlovianos de condicionamiento. El estudio con el pequeo Alberto realizado por Watson y su ayudante Rosalie Rayner tena como objetivo demostrar el carcter aprendido de una emocin patolgica: el miedo fbico. Se trata de un estudio con muchas deficiencias metodolgicas, que cualquier anlisis crtico hara dudar seriamente de la validez de sus tres conclusiones generales: que el miedo fbico se adquiere por condicionamiento clsico, que el miedo fbico se generaliza siguiendo un gradiente de similitud con los estmulos y que el miedo fbico, una vez adquirido, se mantiene a lo largo del tiempo. En uno de estos trabajos, Mary Cover Jones en el ao 1924 puso a prueba siete tcnicas distintas: a) la deshabituacin: dejar pasar el tiempo sin exposicin al estimulo fbico); b) el halago verbal: contar al nio o a la nia historias favorables acerca del animal fbico; c) la adaptacin negativa: presentar repetidas veces el animal temido con el fin de permitir la familiarizacin con el mismo; d) el castigo social: ridiculizar al nio o a la nia por tener miedo a animales u objetos inofensivos; e) la distraccin: entretener la atencin del nio o de la nia con algo distinto mientras esta en presencia del objeto temido; f) el condicionamiento directo: asociar al estimulo fbico una respuesta emocional incompatible con el miedo(la de comer) y g) la imitacin social: hacer que un grupo de nios y nias sin miedo fbico jugara con el animal temido mientras el nio o la nia con miedo fbico los observaba. Slo los dos ltimos procedimientos (el condicionamiento directo y la imitacin social) tuvieron "xito completo" en la eliminacin de las fobias infantiles. Actualmente, la imitacin social de Mary Cover Jones se considera un antecedente temprano de las tcnicas de modelamiento, y el condicionamiento directo un antecedente de la desensibilizacin sistemtica (Vila y Fernndez, 2004).

1.2.1.3. El Grupo de Yale

El grupo de Yale estaba constituido por un conjunto de psiclogos experimentales, psiclogos clnicos, psiquiatras, socilogos y antroplogos que trabajaban en el instituto de

Relaciones humanas de la Universidad de Yale bajo el liderazgo cientfico de Clark Hull. Entre los integrantes ms destacados del grupo, aparte del propio Hull, se encontraba Hobart Mower. Mower fue uno de los primeros en traducir los conceptos freudianos al lenguaje de la teora del aprendizaje con el fin de facilitar su comprobacin emprica. La operacionalizacin de conceptos como el instinto, la ansiedad o el conflicto fueron clave para asentar definitivamente las bases de la investigacin experimental sobre los procesos motivacionales. En este contexto, los planteamientos tericos de Hull (1943) tuvieron una importancia decisiva, en particular sus ideas sobre los impulsos como fuente energizadora de la conducta con carcter de estmulos fisiolgicos internos, que pueden ser innatos (biolgicos) o adquiridos por condicionamiento (psicolgicos), y que adems de empujar a la conducta, facilitan el aprendizaje de aquellas respuestas que vayan seguidas se la reduccin del impulso (la fuente del reforzamiento). Son innumerables los estudios experimentales que se realizaron sobre el impulso desde esta perspectiva y que terminaron con la propuesta, aos ms tarde, de dos fuentes de energa motivacional, una de carcter interno o de empuje-el aurosal fisiolgico-y otra de carcter externo o de atraccin (el incentivo). Los estudios experimentales sobre la ansiedad y el conflicto realizados por Mowrer, Miller y Brown (1939) y el resto de investigadores de la escuela de Yale son clsicos indiscutibles que tuvieron y siguen teniendo una influencia decisiva en la investigacin actual. Se estudi el tratamiento de las neurosis experimentales, debiendo mencionarse el trabajo de J.H. Masserman (1943) al establecer modelos experimentales de ansiedad neurtica con gatos que influiran notablemente a Wolpe. El estudio de la hipnosis fue iniciado en el laboratorio de Paulov (considerndose a la hipnosis un anlogo del sueo), y retomado por Hull (quien consider al hipnotizador un EC).En 1932, Dunlap desarrollo la tcnica denominada prctica negativa, que se utiliz originalmente para el tratamiento de la enuresis, la homosexualidad y la masturbacin. A finales de los aos treinta Mower y Mower (1938) crearon la tcnica de la rejilla y el timbre para el tratamiento de la enuresis a partir de su anlisis terico (en trminos de condicionamiento clsico) del problema. La dcada de los cuarenta comenz con el uso de estados aversivos inducidos por droga en el tratamiento del alcoholismo por Voegtlin y sus asociados (Lemere y Voegtlin, 1940). Por otro lado, Andrew Salter resalt la importancia de la conducta de tipo asertivo para el tratamiento de cualquier desorden psicolgico en terapia del reflejo condicionado (1949). En 1941, Estes y Skinner disearon un procedimiento denominado respuesta emocional condicionada, ms conocida como supresin condicionada, para medir el estado de ansiedad mediante su efecto en una conducta. De estos experimentos se concluy que el

castigo puede conducir a la eliminacin de la ejecucin de una conducta pero no a su desaprendizaje. No obstante, la aportacin ms importante del grupo de Yale con respecto a los tratamientos fue la propuesta terica de abordar la terapia desde una perspectiva coherente con los modelos experimentales coherentes con la investigacin en el laboratorio sobre psicologa animal (Vila y Fernndez, 2004).

1.2.2. Orgenes de la Terapia de Conducta

La terapia de conducta surge formalmente entre los aos 1950 y 1960, ligada al intento fracasado de la escuela de Yale de aplicar los conocimientos derivados de la psicologa experimental a la explicacin y tratamiento de la conducta humana desadaptada. Este compromiso se produjo acompaado de un rechazo de los mtodos de diagnstico y tratamiento dominantes en la psicologa y psiquiatra clnica en ese momento: los tests proyectivos y las terapias psicoanalticas. Los motores del surgimiento formal de la terapia de conducta fueron tres grupos de investigadores y clnicos que, en ncleos geogrficos distintos, compartieron ese objetivo comn: el grupo de Sudfrica, liderado por Joseph Wolpe; el grupo de Inglaterra, liderado por Hans Eysenck, y el grupo de Estados Unidos, liderado por B.F.Skinner.

1.2.2.1. El Grupo de Sudfrica

Este grupo se caracteriz principalmente por el estudio de la neurosis. El objetivo bsico que perseguan era, en primer lugar, conocer que procesos del aprendizaje producen la conducta neurtica en los animales y, en segundo lugar, determinar qu mecanismos de aprendizaje estn detrs de los tratamientos efectivos que permiten eliminar su conducta neurtica. Los datos sobre los mecanismos de la efectividad del tratamiento (exposicin progresiva del animal a la situacin fbica mientras realizaba la respuesta apetitiva de comer) llevaron a Wolpe a la propuesta del principio de contracondicionamiento por inhibicin reciproca como el principal mecanismo de desaprendizaje de las respuestas neurticas de los animales. Segn Wolpe existen tres tipos de respuestas antagnicas a la ansiedad en humanos: la respuesta de relajacin, las respuestas asertivas y las respuestas sexuales. En cuanto al procedimiento de asociacin progresiva de las respuestas anti-ansiedad con los estmulos ansigenos, se propuso utilizar la exposicin en la imaginacin y la exposicin in vivo siguiendo un orden jerrquico ascendente de los estmulos generadores de ansiedad. Los resultados de este programa de investigacin quedaron recogidos en el libro que Wolpe public en 1958 titulado Psicoterapia por inhibicin recproca.

1.2.2.2. El Grupo de Inglaterra

La principal aportacin de Eysenck al grupo fue su defensa terica de la terapia de conducta a partir de sus revisiones crticas del diagnstico psiquitrico tradicional y de la psicoterapia analtica. Algunas de estas crticas aparecieron recogidas en un famoso artculo publicado en el Journal of Connsulting Psychology, en 1952, llamado "Los efectos de la psicoterapia: una evaluacin". Los puntos clave a los que hace referencia Eynsenck son: a )el conocimiento de las experiencias infantiles que, segn el psicoanlisis, estn en el origen de las conductas neurticas no conduce a la eliminacin de tales conductas, b) la tasa de remisiones espontneas sin tratamiento es similar a las curaciones producidas por las terapias psicoanalticas, y c) la sustitucin de sntomas, que segn el psicoanlisis debera producirse en las personas tratadas mediante terapia de conducta, no se produce. Eysenck defendi un modelo de neurosis similar al propuesto por Paulov aos antes, aunque ms elaborado. Sus dimensiones de personalidad medidas a travs de cuestionarios (neuroticismo, extraversin, introversin, y psicoticismo). Eysenck defiende un modelo de condicionamiento de la neurosis en el que ocupa un papel central el condicionamiento clsico de las respuestas de ansiedad a travs de experiencias aversivas o traumticas. El modelo se enmarca dentro de la teora del aprendizaje de Hull, ocupando un lugar destacado su teora de la incubacin de la ansiedad. En este contexto se desarrollaron los primeros estudios experimentales sobre la desensibilizacin sistemtica, las tcnicas de inundacin, la prctica negativa, el entrenamiento asertivo y las terapias aversivas, entre otras tcnicas. Una de las caractersticas ms distintivas del grupo fue el uso sistemtico de los registros psicofisiolgicos como medida complementaria a los autoinformes y a las observaciones conductuales.
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1.2.2.3. El Grupo de Estados Unidos

Los orgenes de la terapia de conducta en Estados Unidos estn muy diversificados. Sin embargo, en torno al conductismo de Skinner es donde se va configurando un grupo de psiclogos que plantea la aplicacin sistemtica de los principios operantes a la explicacin y modificacin de la conducta humana como alternativa a los modelos y procedimientos predominantes hasta entonces en el mbito de la educacin y la clnica. En Ciencia y conducta humana (1953), Skinner defiende la extensin de los principios del condicionamiento operante, investigados en el laboratorio animal, a la explicacin de la conducta humana compleja, incluida la personalidad, el pensamiento, la conducta social, la religin, la educacin, la economa, y la psicoterapia.

Los primeros estudios experimentales que demostraron la aplicabilidad de los principios operantes a la conducta humana fueron realizados por estudiantes y colaboradores de Skinner entre 1950 y 1960. Los trabajos de Joel Greenspoon sobre el condicionamiento de la conducta verbal fueron pronto aplicados en contextos clnicos, dando apoyo emprico a la interpretacin de Skinner de los efectos de la psicoterapia como un caso de control operante de la conducta del paciente o la paciente por parte de la conducta verbal del terapeuta o la terapeuta.

1.2.3 LA EVOLUCIN DE LA TERAPIA DE CONDUCTA

1.2.3.1. Etapa de Fundamentacin Terica
El principal punto de encuentro entre los tres grupos fue su compromiso de fundamentar los nuevos tratamientos psicolgicos en los principios experimentales del aprendizaje. Los primeros terapeutas de conducta hablaban de la psicologa del aprendizaje como un conjunto de principios unificados bajo el paraguas de dos grandes paradigmas complementarios: el condicionamiento clsico y el condicionamiento operante. Ambos quedaban perfectamente integrados en los planteamientos de Wolpe, Eysenck y Skinner. Otra caracterstica comn de esta primera etapa fue la crtica sistemtica que los lderes de los tres grupos ejercieron contra el psicoanlisis y las psicoterapias tradicionales. Recurrir a conceptos cognitivos para explicar la conducta fue entendido como una vuelta al metalismo y a su falta de rigor cientfico. Adems, eran innecesarios porque el conductismo poda dar cuenta de lo cognitivo en trminos de conductas encubiertas o de conexiones encubiertas o de conexiones estmulo-respuesta internas. Este tipo de crtica se aplic por igual tanto a las nuevas terapias de base humanista-Rogers y Maslow- como a las nuevas terapias de base humanista- Rogers y Maslow- como a las nuevas terapias de base cognitiva -Ellis-. Todo ello contribuy a dar apariencia de unidad a la terapia de conducta en esta primera etapa y a protegerla frente a las crticas externas que desde todos los frentes criticados respondan con similar virulencia (Vila y Fernndez, 2004).

1.2.3.2. Etapa de Fundamentacin Metodolgica

La causa de la ruptura entre la investigacin experimental y la investigacin clnica fue, sin duda, la crisis del paradigma terico conductista dentro de la propia psicologa experimental. Los inicios del paradigma experimental cognitivo coinciden con los inicios de la terapia de conducta. Los primeros trabajos en la lnea cognitiva del procesamiento de la informacin fueron los de George Miller (1956) y coincidieron en el tiempo con Wolpe y Eysenck y sus primeros libros sobre terapia de conducta.

La crisis del conductismo dentro de la psicologa experimental vino acompaada de la crisis del positivismo lgico. El positivismo lgico era una forma extrema de empirismo segn el cual las teoras cientficas se justifican solo en la medida en que se pueden verificar apelando a los hechos conocidos mediante la observacin. La simultnea crisis del conductismo y del positivismo lgico tuvo como consecuencia un cambio de rumbo dentro de la terapia de conducta a partir de los aos setenta. La terapia de conducta no supo o no quiso aproximarse a la psicologa experimental cognitiva. El resultado fue un progresivo abandono de la importancia de la fundamentacin metodolgica. Se consider que el progreso de la psicologa clnica se debera ms a la acumulacin de "hechos" y "datos" sobre la eficacia de las tcnicas que a la comprobacin de hiptesis o teoras. La principal premisa cientfica de la terapia de conducta durante este perodo fue comprobar que las tcnicas teraputicas eran eficaces, que funcionaban, siendo menos importante saber por qu funcionaban. La explicacin y la comprensin de los problemas quedaban supeditadas a la prediccin y el control (Vila y Fernndez- Santaella, 2004). Es el momento en el que se van configurando formalmente, sin grandes dificultades aparentes de integracin conceptual, los cuatro grandes modelos tericos que sustentan y agrupan las diferentes tcnicas de terapia y modificacin de conducta: el modelo del anlisis funcional aplicado o modelo conductista radical, el modelo neoconductista mediacional, el modelo del aprendizaje social y el modelo cognitivo conductual. Llama la atencin que la apertura de la terapia de conducta hacia los modelos cognitivos se haga a espaldas de la nueva psicologa experimental cognitiva, la del procesamiento de la informacin. Las influencias cognitivas en la terapia de conducta proceden fundamentalmente de la psicologa social. (Vila Castellar J, y FernndezSantaella, 2004). Lo cognitivo en las terapias cognitivo-conductuales es el contenido cognitivo cognitivo, es decir, los pensamientos, atribuciones y evaluaciones conscientes que hacemos de nosotros mismos y del mundo que nos rodea. No hay referencia a los procesos cognitivos no conscientes, minuciosamente estudiados por la psicologa experimental cognitiva, relacionados con la atencin, la percepcin, los diferentes tipos de memoria o el procesamiento lingstico. En esta etapa, en la que los terapeutas de conducta dejaron de interesarse por los estudios sobre aprendizaje animal, e incluso criticaron abiertamente la relevancia de los modelos de condicionamiento para explicar la psicopatologa, se descubrieron e investigaron fenmenos que han sido claves para conectar la tradicin conductista con los nuevos planteamientos cognitivos del procesamiento de la informacin. Nos referimos a los fenmenos de bloqueo, ensombrecimiento, precondicionamiento sensorial, condicionamiento interoceptivo por mencionar algunos de los estudiados dentro del condicionamiento clsico o a los fenmenos de automoldeamiento, la conducta supersticiosa, la conducta de eleccin o la indefensin aprendida, estudiados en el contexto del condicionamiento instrumental.

Estos nuevos desarrollos de la psicologa experimental del aprendizaje animal representaban una lnea de continuidad de la tradicin conductista que converge con la nueva psicologa experimental del aprendizaje humano. Muchos investigadores actuales del aprendizaje animal hablan explcitamente de procesos cognitivos y representacionales en los animales, de forma anloga a como lo hace la psicologa cognitiva humana. Durante esta etapa de fundamentacin metodolgica la terapia de conducta fue ganando terreno en el mundo aplicado, pero tambin fue el centro de todas las crticas, dos de ellas han sido especialmente certeras: el empirismo metodolgico y el eclecticismo. Desde el punto de vista de la ayuda a las personas, utilizar tratamientos que no son eficaces no tiene justificacin tica ni profesional. El problema est en demostrar que terapias son eficaces y para qu problemas, frente a otras que no lo son. El tema ha levantado agrias polmicas y sigue sin dejar satisfecho a nadie, porque sigue siendo una cuestin totalmente relativa: la de elegir unos procedimientos que son ms o menos eficaces que otros dependiendo de mltiples factores; por ejemplo , la propia confianza y dominio que tiene el/la terapeuta en su terapia de eleccin..El empirismo tecnolgico lleva al eclecticismo, esto es, a utilizar tcnicas que supuestamente son eficaces aunque se deriven de modelos tericos contrapuestos (Vila y Fernndez, 2004). La versin ms extrema del empirismo tecnolgico y tal vez del eclecticismo dentro de la terapia de conducta sea la representada por Arnold Lazarus (1971 y 1973), quien apartndose de los postulados tericos compartidos con Wolpe aos anteriores, desarroll en la dcada de los aos setenta su eclecticismo tcnico o eclecticismo multimodal. El eclecticismo tcnico implica la aceptacin de cualquier procedimiento teraputico que empricamente demuestre se eficaz, sin importar su origen. Los defensores del eclecticismo alegan que en inters del paciente o de la paciente, es preferible confiar en el ensayo y error y agarrarse a todo aquello sobre lo que existe alguna razn o intuicin para pensar que probablemente ser til. Lazarus urge a los terapeutas a aplicar mtodos empricamente tiles, en lugar de utilizar las teoras como predictivas a priori de aquello que tendr o no xito en la terapia.) (Vila Castellar J, y Fernndez-Santaella, 2004).

1.2.3.3. Etapa de Reconceptualizacin

El fuerte nfasis en lo metodolgico y en lo tecnolgico de la etapa anterior favoreci, sin duda, el desarrollo de nuevas tcnicas de intervencin. Sin embargo, los riesgos tambin se multiplicaron y las seales de alarma pronto empezaron a saltar. La proliferacin de nuevas tcnicas y mbitos de aplicacin se haca a costa de la prdida del rigor y de la capacidad explicativa. Tras el fuerte componente tecnolgico del perodo anterior, se observa en esta etapa un inters renovado por la reconceptualizacin terica. La idea fundamental que subyace a estas publicaciones es que si la terapia de conducta quiere continuar siendo una alternativa cientfica al tratamiento psicolgico, debe proporcionar un

contexto conceptual slido en el que fundamentar la gran diversidad de tcnicas teraputicas de que dispone; o dicho de otro modo, el prestigio que adquiri la terapia de conducta en sus orgenes, frente a otras orientaciones clnicas, se debi a su compromiso humano y que precisamente su alejamiento de ese compromiso es lo que est haciendo peligrar su futuro y su prestigio. La reconceptualizacin se ha intentado tanto desde el marco terico de los presupuestos conductistas clsicos como desde el marco terico de la nueva psicologa cognitiva del procesamiento de la informacin. El estmulo se amplia para incluir no solo las variables externas observables, sino tambin los sucesos internos que tienen lugar dentro del organismo. Una parte importante de los terapeutas de conducta actuales, que se denomina a s mismos cognitivo-conductuales, se encuentra a gusto dentro de este marco terico de referencia. Sin embargo, se trata de un intento de reconceptualizacin claramente continuista con los presupuestos del neoconductismo mediacional del siglo pasado, que no cesa de integrar nuevos factores en el esquema E-O-R, en la medida en que las investigaciones los van sealando como importantes, sin profundizar realmente en la O del modelo: el organismo (Carpintero Capel, 2003). Los conductistas radicales tambin han hecho sus esfuerzos de reconceptualizacin. Un ejemplo temprano fue el modelo interconductual de Kantor,y los esfuerzos posteriores por reinterpretar la conducta verbal como conducta gobernada por reglas.(Hayes, 1989 ; Ribes , 1990) Para Kantor, la unidad bsica de anlisis en psicologa es la interconducta o interaccin de un organismo con su ambiente. Adems, introduce en su modelo conceptos nuevos, como campo psicolgico, funcin de estmulo, funcin de respuesta y factores disposicionales. No obstante, sta forma de reconceptualizacin contina rechazando cualquier mecanismo explicativo por debajo de la piel del organismo. Lo interno (por ejemplo la representacin cognitiva del mundo y de nosotros mismos-queda reducido a reglas verbales y a repertorios de conducta aprendidos a lo largo de la historia del individuo. Esta nueva forma de entender la conducta como interaccin y el lenguaje como conducta verbal gobernada por reglas ha permitido acercar las tcnicas operantes de modificacin de conducta a formas de psicoterapia alejadas de la tradicin conductista, psicoanaltica y humanista. Tal es el caso por ejemplo de la denominada Psicoterapia analtico funcional. Los trminos analtica- funcional hacen referencia directa al anlisis funcional del comportamiento, los trminos psicoterapia y analtico hacen referencia directa al psicoanlisis. Segn sus defensores, la Psicoterapia analtico funcional se apoya en la misma piedra angular sobre la que Freud construyo la psicoterapia analtica, esto es, la transferencia.

La nica diferencia est en que, desde la perspectiva operante, la transferencia se define como "aquella conducta que ocurre debido a la similitud entre la situacin presente y aquellas otras situaciones pasadas que ha experimentado la paciente o el paciente." La Psicoterapia Analtico Funcional resalta la importancia de la relacin teraputica como el lugar donde han de ocurrir las conductas clnicamente relevantes. Este tipo de reconceptualizacin est, en efecto, permitiendo acercar las tcnicas operantes a formas de psicoterapia tradicionales de base no experimental. Sin embargo, no parece que est propiciando el acercamiento hacia las otras formas de terapia que si comparten bases experimentales. Se han realizado esfuerzos para conectar de nuevo la terapia de conducta con la nueva psicologa experimental del aprendizaje animal. La principal diferencia entre las formulaciones clsicas del aprendizaje y las cognitivas radica en la descripcin de lo que se aprende en trminos de predicciones con respecto al ambiente y no en trminos de cambio conductual propiamente dicho. Las nuevas explicaciones asociacionistas del aprendizaje prefieren utilizar el trmino contingencia frente al de continuidad. Otros autores han intentado conectar las explicaciones de la eficacia de determinadas tcnicas teraputicas con las explicaciones que la psicologa cognitiva del procesamiento de la informacin utiliza para referirse a la memoria (Foa y Kozak; P.J. Lang, tc). En concreto, se postula que la informacin acerca del miedo y la ansiedad se almacena en redes de memoria asociativa, existiendo tres tipos bsicos de informacin contenida en la red: informacin de los estmulos, informacin de las respuestas (verbal, conductual y fisiolgica) e informacin del significado de los estmulos y las respuestas. As, La finalidad del tratamiento es la modificacin de la red cognitiva de informacin patolgica y su sustitucin por una red cognitiva de informacin no patolgica. Para este tipo de teoras, la clave de la eficacia de la reestructuracin cognitiva, segn este tipo de explicacin, consistira en garantizar que durante el tratamiento se modifican correctamente los esquemas, las distorsiones y los contenidos cognitivos disfuncionales sustituyndolos por esquemas, procesos y contenidos cognitivos funcionales. De todo este recorrido histrico se puede pensar que la separacin entre la psicologa clnica y la psicologa experimental fue un acuerdo que, aparentemente, beneficiaba a ambos. A la postre, ha sido un acuerdo que ha perjudicado a todos, empezando por las personas que sufren directamente los problemas. Tal vez la causa ltima del conflicto haya que buscarla en el desajuste entre el marco de referencia en el que se mueven los clnicos y el marco de referencia en el que se han movido los psiclogos experimentales a lo largo del siglo pasado. Los psiclogos clnicos siempre se han tenido que enfrentar a problemas de ndole emocional. La psicopatologa es, en sentido etimolgico, la ciencia de las emociones o de las pasiones, un tema que por el contrario ha incomodado en cierta manera a los psiclogos experimentales Este panorama sombro parece estar cambiando en los ltimos aos. El final de siglo y de milenio ha contemplado el resurgimiento del inters por los temas emocionales en todos los mbitos de la psicologa, incluida la psicologa experimental. Tanto es as que la emocin est empezando a acaparar el inters cientfico. Es, adems, una aproximacin que no se est

haciendo a espaldas de la ciencia, ya que no es una vuelta a la especulacin filosfica o clnica de silln (Carpintero Capel, 2003). Por otra parte surgiran unas terapias que aunque centren su atencin en como sienten y las emociones que experimentan las personas, no tratan de cambiarlas, y seran las llamadas terapias de tercera generacin. Estas terapias tendran en el tratamiento sus aportaciones ms significativas, ya que trata de un abandono de la lucha contra los sntomas, y en su lugar se replanteara una orientacin de la vida. Este principio se ha estudiado sistemticamente, y viene a ser un retorno a las races contextuales de la propia terapia de conducta. Este replanteamiento contextual tendra una tarea de primer orden en la desmedicalizacin de los problemas psicolgicos. La emergencia de esta nueva terapia por tanto se debe tanto al desarrollo del anlisis de conducta y del conductismo radical, como a las limitaciones de la terapia cognitivo conductual. En cuanto al anlisis de conducta, se relaciona con la abundante e importante investigacin en conducta verbal, ya que en la primera generacin de conducta, el anlisis de la conducta verbal todava no estaba presto para su aplicacin en contextos clnicos, ya que se conformaba con procedimiento de exposicin al amparo del condicionamiento. Respecto al desarrollo del conductismo radical, es conveniente resaltar su diferencia con el conductismo metodolgico. La diferencia fundamental del conductismo radical con respecto al resto de conductismos es que el inters de estos respecto a la conducta es meramente metodolgico, como mtodo para estudiar otra cosa (la mente, la cognicin,..). Frente a este "conductismo metodolgico", en el que curiosamente se podra incluir la psicologa cognitiva, el conductismo radical toma la conducta como tema por derecho propio del campo psicolgico, sin excluir nada (as de radical) porque fuera inobservable, como parecen serlo los asuntos privados "al conductismo metodolgico". El conductismo radical no excluye los "eventos privados" por inobservables, entre otras cosas porque son observables, con la particularidad de que lo son para una nica persona.

CAPITULO 2: LA TERCERA "OLA" DE TERAPIAS DE CONDUCTA O TERAPIAS DE TERCERA GENERACIN

2.1. Introduccin
En palabras de Hayes (2004a, b), la tercera generacin de terapias de conducta ha sido definida del siguiente modo:

<< Fundamentada en una aproximacin emprica y enfocada en los principios del aprendizaje, la tercera ola de terapias cognitivas y conductuales es particularmente sensible al contexto y a las funciones de los fenmenos psicolgicos, y no slo a la forma, enfatizando el uso de estrategias de cambio basadas en la experiencia y en el contexto adems de otras ms directas y didcticas. Estos tratamientos tienden a buscar la construccin de repertorios amplios, flexibles y efectivos en lugar de tender a la eliminacin de los problemas claramente definidos, resaltando cuestiones que son relevantes tanto para el clnico como para el cliente. La tercera ola reformula y sintetiza las generaciones previas de las terapia cognitivas y conductuales y las conduce hacia cuestiones, asuntos y dominios previa y principalmente dirigidos por otras tradiciones, a la espera de mejorar tanto la comprensin como los resultados. >> Estas terapias conductistas de tercera generacin comienzan a surgir a finales de los 80, y aparecen plenamente desarrolladas con varios manuales clnicos en los 90. A partir de ah se han ido desarrollando y aplicando a mltiples tipos de problemas clnicos, y probando su eficacia en casos clnicos y en estudios de grupo. (Valero, 2010). Surgen, por un lado, (1) ante las dificultades de las terapias de modificacin de conducta ms tradicionales para poder modificar comportamientos en la vida diaria de la persona, sin control directo de contingencias, y para poder actuar sobre los problemas a partir de una hora de sesin clnica con individuos adultos. Y tambin, (2) ante las dificultades para abordar inicialmente los temas ms cognitivos, pensamientos, obsesiones, recuerdos, traumas, etc., con las tcnicas de modificacin de conducta, que haban sido suplidas en su explicacin por las denominadas cognitivas-conductuales. Aqu se comienza a cambiar pensamientos y recuerdos como cualquier otra conducta, a partir del lenguaje, pero sin misterios ni teoras profundas sobre la mente del individuo. Por otro lado, (3) tambin ante los problemas de generalizacin y mantenimiento a largo plazo en muchos problemas clnicos de tipo crnico, con largas historias de tratamiento, y con problemas existenciales o vitales, hasta ahora solo abordaban otro tipo de psiclogos. La segunda razn fundamental para estas nuevas psicoterapias es la investigacin experimental de nuevos principios de conducta, que pronto comienzan a aplicarse a las relaciones y terapias clnicas. En este caso, (1) la investigacin sobre relaciones de equivalencia, que dan lugar a la Teora del Marco Relacional que es la base de Terapia de Aceptacin y Compromiso en su explicacin sobre las relaciones entre pensamientos y respuestas verbales. (2) Tambin la investigacin sobre conductas gobernadas por reglas, es decir aquellas que estn bajo control de otros estmulos verbales dados por otras personas o por el propio individuo, y que incluso pueden cambiar las contingencias directas de la conducta que mantienen. Esto es fundamental para la forma de dar indicaciones e instrucciones con adultos. (3) La investigacin en adultos sobre anlisis funcional en las contingencias directas en la vida diaria y en la relacin teraputica, dando lugar a aplicaciones ms funcionales dentro de la propia sesin, y el nfasis en el anlisis funcional en los problemas clnicos del individuo, ms que a la categorizacin diagnstica. (4) La revisin de los conceptos sobre conducta verbal y eventos privados, como una conducta ms, con los mismos principios y funciones que cualquier otra conducta motora; tratando

pues los pensamientos, recuerdos y emociones del individuo como conductas objetivo a modificar, y no como constructos cognitivos. Con esas bases, a las que los autores aaden su propia experiencia clnica, surgen la "Terapia de Interaccin de Pareja" de Jacobson (Jacobson, Christensen, Prince, Cordova y Eldrige, 2000), y la "Terapia Dialctica-Conductual" de Linehan (Linehan, 1993). Poco despus la "Psicoterapia Analtica Funcional" de Kohlenberg (Kohlenberg y Tsai (1987), y la "Terapia de Aceptacin y Compromiso" (Hayes, Strosahl, y Wilson 1999; Wilson y Luciano, 2002). A estas se aadira la "Terapia de Activacin Conductual" (Jacobson, 1989, Martell, Addis y Jacobson, 1991; Lejez et al; 2005). Posteriormente, han derivado en otras lneas ms cognitivo-conductuales, ya que incluso ACT, comienza en algunos artculos a denominarse "psicoterapia cognitiva de aceptacin", dando lugar a la ahora famosa "Mindfullness" (Segal, Williams, y Teasdale, 2002) y tambin otras psicoterapias cognitivo-relacionales, e incluso constructivistas que toman conceptos como la "aceptacin" y "evitacin experiencial" . Tabla 1:Comparacin de las Terapias Tradicionales con las Terapias Verbales. Terapias Verbales Modificar directa o indirectamente la funcionalidad de la conducta problemtica Manejo de contingencias en el mismo consultorio. Terapias Tradicionales Modificar directamente la funcionalidad de la conducta problemtica. Manejo de contingencias en el ambiente natural.

Objetivo Medio y Lugar

Teniendo esta visin general de por qu surgen estas terapias y cules son sus principios bsicos, convendra sealar en qu consisten los mismos ms detalladamente; aunque para entenderlas tambin convendra sealar las caractersticas ms definitorias de cada una de las terapias para as poder diferenciarlas, aunque nos centraremos ms detalladamente en las dos terapias de tercera generacin que mas difusin estn teniendo : La terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT) y La Psicoterapia Analtico Funcional (FAP). Al fundamentarse en el conductismo radical, estas terapias de tercera generacin tienen en comn los siguientes rasgos:

Analizan el comportamiento a la luz del contexto en el que ocurre, ya que parten de la base de que un anlisis descontextualizado y aislado de la conducta no permite descubrir su funcionalidad. Por ejemplo "ir al sper a comprar comida" y "caminar de la casa al supermercado" si bien son dos conductas que poseen los mismos comportamientos motrices, son distintas en cuanto a su funcionalidad y el contexto en el que se presentan. No examinan el comportamiento de manera histrica, sino como un continuo. Por ello, la historia del individuo junto a su entorno de desarrollo, se consideran aspectos fundamentales en la interpretacin de dicho comportamiento.

No se hace una distincin entre la conducta observable y la privada, los eventos privados, como las emociones, los sentimientos y los pensamientos del individuo, se analizan tambin a la luz de su funcionalidad, as como las conductas que constituyen los problemas psicolgicos por los cules se consulta. Parten de la base de que los "problemas psicolgicos" tienen su origen en el contexto socioverbal en el que se desenvuelve el consultante, el cual dictamina lo que es "normal" o "anormal". Este contexto socioverbal tambin tiende a considerar los pensamientos, las emociones y otros eventos internos, por lo que es comn que las personas tiendan a tratar de controlar sus conductas problemticas controlando dichos eventos internos (como cuando trata de controlar la ansiedad para no sentir temor hacia algo). Como se dijo previamente, stos eventos internos se analizan de igual manera que la conducta observable, ya que estas terapias no se consideran la causa de dichos problemas psicolgicos. Se centran en la interaccin que se da entre el terapeuta y el usuario dentro de la propia consulta, extendida como interaccin social, y por lo tanto, contexto socioverbal. A travs del intercambio verbal y no verbal entre ellos dos, el terapeuta busca cambiar la funcionalidad de las conductas que constituyen los problemas motivos de conducta

2.2. LA TERAPIA DE ACTIVACIN CONDUCTUAL 2.2.1 Porqu surge la terapia de Activacin Conductual
Segn Marino Prez lvarez, hasta ahora, la medicacin antidepresiva se justificaba en base a una asumida superior eficacia respecto a la terapia psicolgica para la depresin mayor. En relacin con la "depresin menor? (de leve a moderada) se reconoce la eficacia tambin de la terapia psicolgica. Aun as, la medicacin es igualmente el tratamiento ms usual para la depresin leve y moderada que, por lo dems, es el caso de la mayora de las depresiones (Gonzlez Pardo y Prez-lvarez, 2004; Healy, 2004; Leventhal y Martell, 2006; Medawar y Hardon, 2004). Pues bien, la AC ha mostrado ser tan eficaz como la medicacin en la depresin mayor (Dimidjian, Hollon, Dodson et al, 2006). Este hallazgo pone en entredicho la medicacin como tratamiento de eleccin para la depresin. Asimismo, pone en entredicho la supuesta naturaleza biolgica de la depresin y en todo caso su consideracin como enfermedad. Por su parte, la terapia cognitiva es probablemente el tratamiento psicolgico ms utilizado para la depresin y en todo caso el que ms se ha comparado con la medicacin. Se refiere concretamente a la Terapia Cognitiva de la depresin (TC) de Beck (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979/1981). Con todo, la TC, an siendo eficaz, se plantea la cuestin acerca de si su eficacia se debe a la terapia en conjunto o quiz ms bien a alguno de sus componentes, en particular,

los conductuales o los cognitivos. La cuestin no slo tiene un inters emprico-tcnico en relacin con la especificacin de los componentes activos y as un posible perfeccionamiento de la terapia, sino que tiene adems importantes implicaciones relativas al estatus de la TC y a la naturaleza del propio concepto de depresin. Concretamente, si resultara que el componente conductual por s solo fuera igual de eficaz que la terapia completa, quedara en entredicho el componente cognitivo y por ende el estatus de la terapia. Y as parece resultar de la investigacin al respecto (Jacobson, Dodson, Truax, Addis & Koerner, 1996). Desde el punto de vista clnico aplicado esto no supondra, en principio, ningn problema, por cuanto se tratara de la misma eficacia conseguida acaso de una forma ms eficiente. De confirmarse este hallazgo, la cuestin podra ser ya que el componente conductual se constituyera l mismo como toda una terapia. Esto es precisamente lo que ha ocurrido dando lugar a la ya as llamada terapia de AC. (Terapia de Activacin Conductual). Es ms, la AC ha llegado incluso a mostrar una mayor eficacia que la propia TC (Dimidjian et al, 2006). Al final, no deja de ser sorprendente que uno de los componentes de la TC, debidamente explotado al margen del punto de vista cognitivo, resulte ms eficaz que la terapia completa, aplicada de acuerdo con todos sus supuestos. De esta manera, la AC no sera una terapia psicolgica ms que se alinea a la par de las terapias cognitivo- conductuales sino que pone en entredicho la propia TC, tanto su fundamento como su procedimiento. En relacin con la Terapia de Conducta, la Activacin Conductual representa un modelo radicalmente distinto. Mientras que la Terapia Cognitiva responde a un modelo mdico de psicoterapia, la Activacin Conductual responde a un modelo contextual. En este sentido, la AC viene a contribuir igualmente a la desmedicalizacin de la depresin que tambin sera necesaria en la terapia psicolgica representada en este caso por la TC.

2.2.2. Caractersticas de la Activacin Conductual

La Activacin Conductual (AC) es una nueva terapia para la depresin desarrollada sobre bases contextuales y funcionales. La AC sostiene que el contexto explica ms eficientemente la depresin y es tambin el lugar ms adecuado para llevar a cabo una terapia eficaz que los supuestos factores internos, ya fueran neurolgicos (tpicamente 'desequilibrios qumicos') o psicolgicos (por ejemplo, 'esquemas cognitivos'). Asimismo, la AC sostiene que las conductas que caracterizan a las personas deprimidas juegan un papel significativo en la depresin, y no son meramente sntomas de un cuadro. En este sentido, un aspecto bsico de la AC es la consideracin acerca de que buena parte de la conducta de las personas deprimidas viene a funcionar en realidad como evitacin conductual de importantes mbitos de la vida, aunque siempre es obvio que las conductas de los clientes son conductas de evitacin. (Prez lvarez, 2007). El cliente hace lo que siente natural. nicamente cuando se analizan las consecuencias de la conducta se puede empezar a comprender su funcin, en este caso, la de evitacin. No es tanto la forma como la funcin lo que realmente importa.

Concebida la depresin bajo esta perspectiva, la AC trata de reponer a la persona cara a la vida, ponindola en contacto con las condiciones que pudieran reordenar el "disorder" o trastorno dado. Trata de 'poner a funcionar' o, como sugiere su propio nombre, 'activar' a la persona a pesar de estar (todava) deprimida, como paso para dejar de estarlo. Se puede decir que la AC es un procedimiento que enfatiza los intentos sistemticos de incrementar conductas que hagan probable el contacto con las contingencias ambientales reforzantes y produzcan, a su vez, cambios en los pensamientos, el humor y la calidad de vida, se trata de 'activar' a la persona en la medida de sus posibilidades actuales y de acuerdo con sus intereses y valores (Prez lvarez, M; 2007). A este respecto, es fundamental el anlisis funcional de la conducta, a partir del cual poner en juego las actividades que pudieran ser relevantes. Ms importante que la aplicacin de una serie de tcnicas es la filosofa contextual y el criterio funcional de base. No se trata de cambiar primero los pensamientos y el humor para despus actuar, por as decirlo, 'estar bien' para volver a hacer la vida, sino de rehacer la vida a pesar precisamente de 'estar mal' todava (pesimista y triste). En este sentido, la AC incluye tambin la aceptacin como principio y estrategia, en la lnea de la Terapia de Aceptacin y Compromiso, si bien aqu el objetivo es crear condiciones ambientales para estar bien. En todo caso, la AC combina la aceptacin y el cambio a lo largo del tratamiento, por tanto la Activacin Conductual supone un avance respecto a la Terapia cognitiva para la depresin tradicional y el tratamiento mdico de la depresin, porque la Activacin Conductual se ofrece igualmente como alternativa a la Terapia Cognitiva de la depresin. Por lo pronto, es ms efectiva y lo es de una manera ms parsimoniosa. Adems, la AC proporciona un argumento muy potente, difcil de pasar por alto, a favor de la desmedicalizacin de la depresin. La medicalizacin de la depresin est sostenida no slo por la concepcin psiquitrica que no sabe hacer otra cosa que medicar sino tambin por terapias psicolgicas, en particular, la Terapia Cognitiva, la cual supone alguna suerte de 'mecanismo' o 'dficit cognitivo' que se habra de intervenir mediante tcnicas especficas. El caso es que el 'dficit cognitivo' y la 'tcnica cognitiva' equivalen epistemolgicamente a los 'desequilibrios qumicos' y a la 'medicacin antidepresiva', todo lo cual estara como mnimo en entredicho de acuerdo con el estudio que se comenta. Por ltimo, la AC viene a ser un ejemplo tanto o ms importante que la Terapia de Aceptacin y Compromiso de toda una nueva generacin de Terapia de Conducta.

2.3. LA TERAPIA INTEGRAL DE PAREJA

2.3.1. Porqu surge la Terapia Integral de Pareja
La TIP representa una evolucin que pretende solventar sus dificultades y mejorar tanto su base filosfica como los aspectos tcnicos de la Terapia Conductual Tradicional.

Son estos cambios los que la hacen pertenecer a lo que se ha denominado terapias de tercera generacin (Hayes, 2004). Se entiende que los problemas de pareja no slo requieren cambios de primer orden (que se modifique un comportamiento u otro), sino tambin cambios de segundo orden es decir, que la persona que realiza la queja procure aceptar el comportamiento del otro. La TIP no promueva el cambio de comportamiento, sino que alienta el cambio en uno mismo en vez de en el otro; un cambio, por tanto, en el contexto del problema ms que en el comportamiento problemtico, algo caracterstico de las terapias de tercera generacin (Hayes, 2004). La terapia Integral de pareja pone su nfasis en tres aspectos fundamentales:

Se vuelve al anlisis funcional como forma de evaluar los problemas de pareja; Se hace ms hincapi en el reforzamiento natural y se usan menos reglas; y Se da ms importancia al contexto en el que surgen los problemas, esto es, se atiende mucho ms al papel de la historia del individuo en los problemas actuales.

En la Terapia Integral de Pareja, sin embargo, se tiene muy en cuenta qu antecedentes y qu consecuentes son los que mantienen un comportamiento dado, aunque tal y como sealan Jacobson y Christensen (1996) esto no est exento de dificultades, pues para el terapeuta es imposible hallarse presente en cada uno de los conflictos de una determinada pareja, por lo que se vuelve inevitable confiar en su criterio. Los principales problemas de realizar un anlisis funcional en La Terapia Integral de Pareja son:

Cada miembro de la pareja tiene una versin diferente del conflicto, ya que debido a su historia personal cada uno es ms o menos sensible a segn qu cosas de las que ocurren en un conflicto, y es muy difcil que cada una de las partes acepte que la versin del otro quizs se acerque ms a la realidad de lo que ha pasado. El escaso control que se posee sobre las vidas de los clientes, lo que convierte en una tarea muy complicada la manipulacin de las variables que realmente controlan un comportamiento (Jacobson y Christensen, 1996). A pesar de todo lo anterior, la pareja siempre puede proporcionar pistas sobre las variables que controlan un conflicto. Su mismo comportamiento dentro de la sesin puede arrojar claves fundamentales, ya que es en este contexto donde se pueden reproducir muchos de los problemas que luego ocurren fuera.

La TIP otorga gran importancia a la historia personal de los miembros de la pareja; a pesar de que los problemas de una pareja se producen en el presente y exhiben una topografa determinada, es la historia y las experiencias de cada uno lo que determina sobre qu contenidos giran los conflictos y con qu frecuencia surgen. Jacobson y Christensen denominan a esto vulnerabilidades; y se podran definir como aquellas circunstancias que

afectan especialmente a cada uno de los miembros de la pareja y que hacen mucho ms probable que surja el enfrentamiento.

Los Problemas de Pareja Desde la TIP (Terapia Integral de Pareja)

Segn la TIP, el problema no son las incompatibilidades, que ms bien resultan inevitables en una relacin de pareja, sino cmo se manejan. Una de las formas posibles de afrontar las incompatibilidades que acaba generando problemas es la coercin. Esto implica que un miembro de la pareja aplica estimulacin aversiva hacia el otro para escapar de la estimulacin aversiva que provoca la incompatibilidad, o conseguir el reforzador del que priva la incompatibilidad. El hecho de que estas incompatibilidades se manejen de forma coercitiva provoca que se generen patrones de interaccin que empeoran la situacin de la pareja. Segn Jacobson y Christensen (1996), puede haber tres patrones de interaccin destructivos:

La evitacin mutua, en el que ambos evitan enfrentarse al conflicto; La interaccin negativa mutua, en el que ambos se atacan reiteradamente; y La demanda-retirada, en el que uno entra en una interaccin negativa como demandar, acusar o culpar y el otro se retira.

Si este es el panorama, lo lgico es que se intente modificar la forma de actuar o de ser de la persona que no se ajusta "bien" al otro. As es como se aumenta la polarizacin que hace que la pareja cada vez se encuentre peor en la relacin y que ambos se sientan cada vez ms alejados el uno del otro. En la TIP la formulacin que se hace del problema a la pareja incluye tres componentes: 1. La descripcin del tema principal de conflicto y la ayuda para identificar las situaciones conflictivas que se dan fuera de la sesin; 2. El proceso de polarizacin, que describe las interacciones destructivas que se dan entre los miembros de la pareja; y 3. La trampa mutua, que es resultado del proceso de polarizacin: "es la sensacin de estar atrapados sin solucin que hace que no sean capaces de revertir el proceso de polarizacin una vez que ha empezado" (Jacobson y Christensen, 1996). Una formulacin es buena si, y slo si, ayuda a la pareja, es decir, en tanto en cuanto le resulta til, por lo que a la hora de presentarla hay que considerar atentamente los matices y correcciones que la pareja misma pueda plantear.

2.3.3. La intervencin en TIP

En la TIP la intervencin se estructura en torno a tres cuestiones que trae la pareja de una sesin a otra: discusin durante la sesin de situaciones generales y especficas que hayan surgido alrededor del tema; situaciones en las que ha surgido el problema y lo han resuelto con xito; y situaciones que se podran llamar positivas. Al inicio de la terapia las primeras sern las ms frecuentes para poco a poco ir dando paso a las segundas. Para trabajar la aceptacin existen tres estrategias centrales: la unin emptica, la separacin unificada y la tolerancia. El objetivo de las dos primeras estriba en unir a la pareja alrededor del problema; es decir, que el problema sirva para generar ms intimidad. En la ltima la meta consiste en transformar en menos dolorosas las conductas negativas del compaero (Jacobson y Christensen, 1996). En la unin emptica se pretende generar aceptacin a travs de poner en contacto la conducta de un miembro de la pareja con su historia personal. Es decir, lo que se hace es contextualizar el comportamiento que la otra persona considera problemtico dentro de la formulacin que se hizo del problema. As, la conducta negativa es vista como parte de sus diferencias. Para ello Jacobson y Christensen (1996) hacen referencia a la frmula de la aceptacin: DOLOR + ACUSACION = CONFLICTO DOLOR ACUSACIN = ACEPTACIN El terapeuta anima a la pareja a manifestar sentimientos que no son expresados habitualmente y que se supone elicitan una respuesta ms emptica por parte del oyente. As, al final, el principal objetivo de la TIP es transformar las situaciones de crisis de la pareja en "vehculos para la intimidad". La separacin unificada consiste en ayudar a la pareja a que se enfrenten juntos al problema. Es decir, se tratara de que cuando se produce un incidente negativo sean capaces de hablar de l como algo externo a la relacin, como si fuera un "ello" (Jacobson y Christensen, 1996). Se procura conseguir que los miembros de la pareja sean ms conscientes de los procesos que ocurren en las interacciones negativas, de forma que tomen ms distancia y no se vean controlados por las emociones que surgen en ese momento. Las estrategias de tolerancia se utilizan cuando no han funcionado las estrategias de aceptacin, de forma que aunque el objetivo sea la aceptacin, es mejor que se toleren a que no se acepten siquiera. El fin es hacer que la pareja se recupere ms rpido del conflicto. No se consigue el mismo tipo de aceptacin que con las tcnicas anteriores, sino ms bien el que las conductas negativas del otro no sean tan aversivas (Jacobson y Christensen, 1996). Existen tres tipos de tcnicas con las que se promueve la tolerancia: role playing de la conducta negativa en la sesin; imitacin de la conducta negativa en casa y habilidades de auto-cuidado. Aparte del trabajo en aceptacin y tolerancia, la TIP sigue recurriendo a estrategias de intercambio conductual y entrenamiento en habilidades comunicacin y resolucin de problemas. Se ha comprobado que la TIP es un tratamiento diferente de la Terapia Pareja Conductual Tradicional, que incluye como componente central de la intervencin la aceptacin emocional con el fin de transformar los problemas en vehculos para crear ms intimidad. La TIP se muestra al menos igual de eficaz en algunos estudios

que la TPCT, si bien en otros trabajos la eficacia a largo plazo de la TIP es claramente superior. Los mecanismos de cambio que subyacen a cada uno de los tratamientos son diferentes, basndose uno en el cambio de comportamiento y otro en la aceptacin del comportamiento de la pareja, siendo ste ltimo el factor que ms parece influir en el mantenimiento a largo plazo de la mejora lograda durante la terapia. Por tanto, lo que vemos en esta terapia es que, una vez ms, el componente de la aceptacin es fundamental para poder aplicar un tratamiento ajustado a las necesidades realistas de cada paciente y no crear falsas expectativas.

4. Terapia De Aceptacin y Compromiso

La terapia de aceptacin y compromiso (ACT) (Hayes et al., 1999; Wilson y Luciano, 2002; Hayes y Stroshal, 2004) surge desde el conductismo radical del pasado siglo. Aparece como una alternativa al trabajo psicoteraputico con pacientes de consultas externas, con problemas graves de ndole emocional y donde el terapeuta no tiene un control directo sobre el ambiente donde viven. Las principales innovaciones de ACT como respecto a los anteriores tratamientos cognitivo-conductuales se exponen a continuacin:

2.4.1 Poner un mayor nfasis en la aceptacin como estrategia de intervencin 2.4.2. Ofrecer una nueva concepcin de lo que ha de entenderse por "mejora clnica" 2.4.3. Situar los problemas psicolgicos y sus posibles soluciones en un marco axiolgico 2.4.5 Colocar al terapeuta en una situacin paradjica al encargarse de "depsicologizar" la vida del paciente 2.4.6. Objetivos de ACT

2.4.1 Poner un mayor nfasis en la aceptacin como estrategia de intervencin:

Todava hoy es habitual que los manuales y los programas de "Terapia de conducta" se estructuren, bsicamente, en torno a epgrafes como "tcnicas para incrementar conductas" o "tcnicas para disminuir conductas"; resaltando la importancia que el cambio del comportamiento -al alza o a la baja- tiene para este enfoque. Por su parte, ACT viene a poner de manifiesto que, junto al cambio, la aceptacin puede ser una estrategia y un objetivo de la terapia. Siguiendo a Velasco y Quiroga (2004), se podra decir que la aceptacin es un concepto que se refiere a la renuncia a cambiar lo que no se puede cambiar, como podran ser los propios pensamientos o sentimientos. En este sentido ACT supone reconocer unos ciertos lmites a la intervencin psicolgica, dejando atrs el optimismo.

En cualquier caso, habra que sealar que cuando un cliente pasa de una situacin en que est "enfrentado" a ciertos sntomas a otra en que los acepta se ha producido tambin un cambio. Ahora bien, este cambio no es ya un cambio en el contenido -un cambio de primer orden-; sino un cambio en el contexto en que la conducta tiene lugar - un cambio de segundo orden. As, habra ciertas situaciones en que podra ser ms oportuno aplicar cambios contextuales, como la aceptacin, que cambios de primer orden. Una de esas situaciones sera aqulla en que el propio proceso de cambio puede entrar en contradiccin con el resultado que se pretende obtener. Por ejemplo, parece bastante improbable que una persona llegue a conseguir "estar tranquilo" intentando deliberadamente eliminar la ansiedad o que alguien pueda conseguir eliminar ciertos pensamientos molestos tratando de "no pensar en ellos". En situaciones como las descritas la aceptacin, entendida como un cambio en el contexto en que la conducta tiene lugar, podra ser una alternativa eficaz a los intentos de cambio directo. Otra situacin en que la aceptacin podra ser til sera el caso de que se produjera un conflicto o, dicho en trminos conductuales, cuando una misma conducta est bajo control de contingencias opuestas. As, por ejemplo, para una persona que hubiera sufrido un accidente grave de circulacin volver a conducir un automvil estara bajo la influencia de dos tipos de consecuencias contradictorias. Por un lado, es probable que al subirse de nuevo al coche esa persona sienta ansiedad, temor, recuerdos desagradables, etc. Por otro lado, al conducir el automvil esa misma persona puede realizar actividades que le son apetecibles (ver a sus familiares, llegar al trabajo en el menor tiempo posible, etc.) Parece claro, pues, que cualquier decisin que la persona tomara tendra su lado negativo. En definitiva, se podra decir que ACT propone una ponderacin entre el cambio y la aceptacin. Ello supone que el terapeuta se ha de situar realistamente ante las circunstancias vitales que atraviesa el cliente, reconociendo los posibles conflictos que se den, y siendo consciente de que las posibles soluciones suponen, de una manera u otra, asumir un cierto coste.

2.4.2. Ofrecer una nueva concepcin de lo que ha de entenderse por "mejora clnica"
Martin y Pearl resaltan, como una de las caractersticas ms importante de la terapia de conducta tradicional, el hecho de usar los cambios en la medida comportamental del problema como el indicador por excelencia del grado en el que la intervencin est siendo eficaz. A este respecto conviene decir que para este enfoque gran parte de los comportamientos problemticos del paciente venan a ser determinados eventos privados (ansiedad, pensamientos intrusivos, memorias traumticas, sentimientos de tristeza, etc.) Por lo tanto, para la terapia de conducta tradicional un paciente mejorara si disminuyera su ansiedad, o si tuviera menos pensamientos obsesivos, etc. Ahora bien, podran darse ciertas situaciones en que, a pesar de haberse registrado cambios en estos fenmenos psicolgicos, cabra dudar de la eficacia de la intervencin. Pinsese, p. Ej., que la terapia aplicada ha sido capaz de reducir drsticamente los niveles de ansiedad del cliente ante ciertas situaciones sociales y, sin embargo, ste sigue sin relacionarse con la gente de su entorno aduciendo que ahora tiene "pocas ganas" o que "le vienen a la cabeza ideas de herir a los dems", etc.

Como se ha visto el principal objetivo de ACT no es modificar los sentimientos, emociones, pensamientos o recuerdos del paciente; sino conseguir que stos dejen de interferir con los objetivos que la persona tiene en su vida. Como sealan Wilson y Luciano (2004) lo que interesa a ACT es la funcin que los eventos privados tienen en lo que concierne a los pasos que el cliente est dando para llevar su vida en la direccin que haya elegido. As, desde el punto de vista de ACT podran darse intervenciones plenamente eficaces sin necesidad de que se produzca cambio alguno en los eventos privados que, generalmente, son los objetivos principales de las intervenciones psicolgicas. De esta forma, si un cliente sigue refiriendo el mismo nmero de pensamientos obsesivos que presentaba con anterioridad a la intervencin pero ahora estos pensamientos ya no mueven a la persona a realizar las comprobaciones que anteriormente afectaban seriamente a su vida, cabra hablar de una mejora clnica. Nos encontramos, pues, con que para ACT la forma de evaluar la eficacia de la terapia es atender a los logros u objetivos que el cliente consigue en su vida, que seran tanto ms indicativos de un progreso teraputico si se acompaan de la sintomatologa que anteriormente paralizaba la conducta de la persona. Haba que sealar que esta forma de entender las mejoras clnicas puede, en determinadas ocasiones, ir en contra de concepciones fuertemente asentadas en el mundo de la salud mental. Pinsese, Por ejemplo, en el caso de un paciente con alucinaciones auditivas. Desde el punto de vista de ACT, ni una disminucin en el nmero de alucinaciones sera indicativo de una mejora, ni un aumento de un empeoramiento en el estado del paciente. Lo relevante sera que, con o sin alucinaciones, la persona dirija su vida en la direccin que ella quiere tomar.

2.4.3. Situar los problemas psicolgicos y sus posibles soluciones en un marco axiolgico:
Se puede decir que ACT es la primera terapia de inspiracin cognitivo-conductual que incorpora de manera expresa, y como ncleo del proceso teraputico, los valores del cliente. Y es que, como reconocen Hayes et al. (2004), son muy pocas las conductas humanas que estn moldeadas por las consecuencias directas e inmediatas tal y como se han estudiado en el mbito de la aprendizaje animal. Por lo tanto, para entender tanto los problemas con los que el cliente acude a consulta como las posibles soluciones a los mismos, habra que atender a los valores que esa persona tiene. La importancia que los valores del cliente tienen a la hora de promover una mejora teraputica ha sido recientemente validada en el importante ensayo clnico sobre terapias psicolgicas y farmacolgicas para la depresin (Dimidjan et al. ,2006). Segn este estudio comparativo, a la hora de tratar pacientes con depresin severa, resultan igualmente eficaces la medicacin antidepresiva y la Activacin Conductual, siendo ambos tratamientos superiores a la Terapia Cognitiva. La Activacin Conductual busca, sencillamente, identificar y favorecer el desarrollo de actividades y la bsqueda de contextos que son reforzantes para el paciente y consistentes con sus metas a largo plazo. En este sentido, la Activacin Conductual trata, al igual que ACT, de aclarar los valores del paciente y promover el desarrollo de conductas acordes con dichos

valores. Con hacer tan slo esto, el terapeuta ya tendr mucho ganado, como ha demostrado el trabajo sealado para el caso de la depresin. Como sealan Farias Len y Garca Niub (2000) las dinmicas subjetivas (entre las que se encuentran los valores de una persona), son creadas y obradas por el sujeto a partir de la sntesis compleja de sus condiciones concretas de vida en los distintos sistemas de interrelacin personal en que se encuentra inmerso (nacin, clase o grupo social, familia, etc.) De ah que, de una u otra forma, los valores que uno adopta en las distintas facetas de su vida haya de estar conectados o, para decirlo de otra forma, tener una cierta coherencia. Segn este punto de vista, el terapeuta debiera tener presente en todo momento que la conducta del paciente y que, en muchas ocasiones, se pueden producir conflictos al existir contradicciones entre los valores de los distintos grupos que tienen influencia en una sociedad determinada. Aclarar los valores del paciente tiene, por tanto, mucho que ver con definir la propia identidad de la persona; algo que, por cierto, ya apunt Maslow.
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2.4.5 Colocar al terapeuta en una situacin paradjica al encargarse de "de-psicologizar" la vida del paciente:
Como seala Prez lvarez (2004), ACT es una terapia paradjica para el cliente que quiere quitar el problema (la ansiedad, la tristeza, el miedo, etc.) y se le propone tenerlo. Pero, adems, ACT es paradjica tambin para la propia lgica clnica, que tiene como propio la eliminacin de los sntomas. En este sentido, se puede sealar que el terapeuta ACT tendra como uno de sus principales objetivos "despsicologizar" la vida de la persona, restando importancia a la influencia que pueden ejercer los pensamientos, sentimientos, recuerdos y dems sucesos privados. La paradoja llega al mximo si se repara en que en esta tarea de de-psicologizacin el terapeuta (un psiclogo) utiliza medios psicolgicos (metforas, ejercicios experienciales, manejo de contingencias, etc.). Cmo es que se pueda depsicologizar a travs de la psicologa? La propuesta parece en s misma un contrasentido. Como hemos intentado resaltar a lo largo de esta exposicin, tal vez un elemento clave sea que el propio psiclogo tenga una visin realista de la estructura del mundo. En este sentido, el terapeuta ACT debera ser, antes que un experto en las profundidades de la "psique", una persona con un sentido mundano de la vida, versado en "el arte de la prudencia". Ello supondra, como reconocen Porcel y Gonzlez (2005), utilizar la estrategia y la va oblicua cuando fuera necesario; esto es, hacer uso de lo psicolgico de una manera absolutamente pragmtica.

2.4.6. Objetivos de ACT

Los principales objetivos de la ACT seran tratar el denominado Trastorno de Evitacin Experiencial, fomentar la aceptacin y tener en cuenta en todo momento de la terapia los valores personales del cliente, ya que sin estos la terapia carecera de sentido, adoptando una perspectiva existencial que desde muchas terapias de conducta se haba negado. Los valores del paciente en ACT son el timn de la intervencin.

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2.4.6.1. El trastorno de evitacin experiencial

ACT ha sido concebida como un tratamiento especfico para aquellos problemas psicolgicos que se pueden encuadrar en lo que se conoce como Trastorno de Evitacin Experiencial (TEE). El TEE ocurre cuando una persona no est dispuesta a hacer contacto con sus experiencias privadas (pensamientos, sentimientos, recuerdos, etc.) y se comporta deliberadamente para alterar la forma o la frecuencia de dichos sucesos. El TEE est conceptuado desde una perspectiva analticafuncional como una alternativa o un diagnstico funcional en contraste con las concepciones topogrficas y mecanicistas imperantes en la actualidad, en especial con las del DSM. En ocasiones, se ha relacionado el TEE con la carencia de "flexibilidad cognitiva" o, dicho de otro modo, con un estado de "fusin cognitiva" con los eventos privados.

2.4.6.2. ACT como tratamiento radical del TEE

La terapia pretende un doble objetivo: Por un lado se busca que el paciente llegue a aceptar aquellos aspectos de su experiencia (pensamientos, emociones, recuerdos, etc.) que ha estado intentando modificar sin xito. Por otro lado, se trata de que tales sucesos privados no paralicen ya la vida de la persona. De esta forma, el propsito de ACT no es conseguir una disminucin de los sntomas, sino lograr que stos dejen de interferir con la vida del cliente. Con esta filosofa, la terapia se suele estructurar en 6 objetivos o fases: a. b. c. d. e. f. Creacin de un estado de desesperanza creativa Trabajo en valores La solucin como problema Creacin de una distancia con respecto al lenguaje Diferenciar el "yo como contexto" del "yo como contenido" Desarrollo de la voluntad