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Trastornos metablicos frecuentes

Eduardo Narbona Lpez

srico del calcio total e ionizado. La calcitonina tambin se encuentra elevada en este
perodo, y sufre un aumento adicional en das
posteriores. La vitamina D3 al nacimiento
presenta unos niveles bajos en cordn, pero
alcanza un valor normal, semejante a los del
adulto, a las 24 horas de vida, lo que podra
guardar relacin con la disminucin srica de
calcio y el incremento de PTH, que como se
ha citado antes, acontecen a esta edad.

Introduccin
Entre los trastornos metablicos ms frecuentes que se presentan en el neonato ofrecen
peculiaridades de inters los relacionados con
el calcio, magnesio, sodio y potasio, tanto por
exceso como por dficit, trastornos que en sus
aspectos ms relevantes pasamos a describir
en el presente captulo.

Trastornos del metabolismo del

calcio

En la actualidad se reconocen como trastornos de mayor inters:

El calcio est regulado por la accin de varias

hormonas:

Hipocalcemia neonatal

1. PTH. Aumenta la concentracin de calcio srico movilizndolo a nivel del tejido

seo, aumentando su reabsorcin tubular
renal y estimulando la produccin de
1,25-dihidroxivitamina D. La PTH es estimulada por el descenso del calcio srico y
por el descenso agudo del magnesio.

Concepto. Nivel srico de calcio total por

debajo de 7 mg/dl o 2,5 mg/dl del nivel de calcio ionizado.
Grupos. La hipocalcemia en el recin nacido
puede ocurrir en los tres primeros das de vida
(hipocalcemia neonatal temprana) o entre
los 4-28 das de vida (hipocalcemia neonatal
tarda).

2. Calcitonina. Disminuye los depsitos sricos de calcio y fsforo, inhibiendo la reabsorcin sea. El aumento de calcitonina se
produce cuando se eleva la calcemia.

Situaciones de riesgo

3. Vitamina D. Acta aumentando la absorcin de calcio y fosfato en intestino y facilitando la movilizacin de stos inducida
por la PTH a nivel seo.

1. Prematuros.
2. Hijos de madre diabtica.
3. CIR prematuros o con asfixia perinatal.

Hormonas reguladoras del calcio

en el periodo neonatal

4. Nios con hipofuncin transitoria de la

glndula paratiroides.

La PTH en el recin nacido aumenta tras el

nacimiento, coincidiendo con un descenso

5. Ascenso brusco del pH tras tratamiento

con bicarbonato.

323

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

La vitamina D3 est especialmente indicada

en la hipocalcemia del prematuro (3.000 UI/
da).

6. Exanguinotransfusin con cido-citratodextrosa que combina el calcio.

7. Inmadurez renal que no permite la excrecin de fsforo.
8. Lactantes con insuficiente ingestin de
calcio.

Hipercalcemia neonatal
Definicin. Se trata de un trastorno menos frecuente que la hipocalcemia. Se define como
una concentracin srico de calcio total
mayor de 11 mg/dl y un nivel de calcio ionizado por encima de 5,5 mg/dl.

9. Raquitismo congnito debido a dficit de

vitamina D3 materna.
Clnica. La hipocalcemia neonatal temprana
suele ser asintomtica, al contrario que la tarda, que s suele cursar con sintomatologa.
Las manifestaciones clnicas incluyen irritabilidad, llanto de tono alto, temblores, sacudidas de una o ms extremidades, convulsiones,
apnea, cianosis, hipotona, hipertona y
vmitos.

Causas
1. Exposicin excesiva crnica a vitamina D
o sus metabolitos en la madre durante el
embarazo.
2. Hiperparatiroidismo neonatal congnito o
hereditario, o bien secundario a hipoparatiroidismo materno.

Criterios diagnsticos. Nivel de calcio srico

igual o inferior a 7 ml/dl.
Debe sospecharse ante un intervalo QT prolongado en el ECG o si los sntomas se minimizan mediante una inyeccin intravenosa de
calcio.

3. Hipercalcemia infantil idioptica.

4. Hipofosfatasia infantil grave.
5. Neonatos con necrosis extensa de la grasa
subcutnea.

Requerimientos y tratamiento. La hipocalcemia puede ser prevenida o tratada con la administracin de calcio por va intravenosa u oral,
dependiendo de que sea sintomtica o no.

6. Secundaria a la deplecin de fsforo, relacionada con la ingesta insuficiente de

folato, que se da en nios de muy bajo
peso amamantados.

En el recin nacido sintomtico se administrar gluconato clcico al 10%, 1-2 ml/kg

diluido en igual cantidad de suero glucosado
al 5% por va intravenosa, a ritmo de 1 ml/kg
en 5 minutos, debiendo monitorizarse la frecuencia cardaca. Posteriormente se contina
con 6 ml/kg/da por va venosa en infusin
continua durante 2-3 das.

7. Sndrome de Fanconi.
8. Hipoproteinemia.
9. Tratamiento excesivo con tiacidas.
Clnica. Los sntomas y signos con frecuencia
son inespecficos e incluyen letargo, tono disminuido, irritabilidad, poliuria, polidipsia,
estreimiento, vmitos, rechazo del alimento,
prdida de peso, acortamiento del intervalo
QT y deshidratacin.

En el recin nacido asintomtico con riesgo

de hipocalcemia, se administrar gluconato
clcico al 10% intravenoso (4 ml/kg/da) o
por va oral (4-8 ml/kg/da) disuelto en el
bibern, cantidad que va reducindose a lo
largo de 5-7 das.

Tratamiento. Eliminacin de las causas subyacentes especficas.

324

Neonatologa

Factores de riesgo

En los episodios agudos de hipercalcemia

puede ser efectiva la expansin del compartimento extracelular con 10 a 20 ml de cloruro
sdico (0,9%) intravenoso por kg, seguida de
la administracin intravenosa de diurticos
de asa potentes, como furosemida a 1-2
mg/kg.

1. Hipoparatiroidismo transitorio.
2. Hiperaldosteronismo.
3. Hijos de madres diabticas.
4. Hipomagnesemia materna y madres jvenes con hijos CIR.

Evitar el desequilibrio electroltico.

5. Diarrea crnica o vmitos.

Los lquidos intravenosos adicionales debern

reponer las prdidas urinarias de agua, sodio y
potasio, que se medirn cada 4-6 horas.

6. Fluidoterapia parenteral prolongada sin la

adiccin de magnesio.

La furosemida se puede repetir cada 2-4 horas.

7. Error congnito del metabolismo del magnesio.

La diuresis tambin requiere la reposicin de

magnesio.

8. Tubulopata renal.

Los suplementos de fosfato corregirn la

hipercalcemia causada por deplecin de fosfato. Dicha correccin debe ser lenta para prevenir el tratamiento excesivo con fosfato y la
hipocalcemia resultante.

9. Exanguinotranfusin de sangre con citrato.

Clnica. Las manifestaciones clnicas son
similares a las de la hipocalcemia, como debilidad muscular, temblores, convulsiones, tetania, y suele asociar hipocalcemia que no responde a la calcioterapia.

Trastornos del metabolismo del

magnesio

Diagnstico. Magnesio srico inferior a 1,5

mg/dl o 1,52 mEq/l o 0,75 mmol/l.

La homeostasis del magnesio est ntimamente relacionada con la del calcio y la de la hormona paratiroidea. Los mecanismos de produccin de hipocalcemia incluyen disminucin de la produccin de hormona paratiroidea, disminucin de la respuesta del rgano
terminal a esta hormona y reduccin del
intercambio interinico de calcio por magnesio a nivel del hueso.

Tratamiento. Administrar 0,1-0,2 ml/kg de

sulfato magnsico (MgSO4) al 50% por va
intravenosa, dosis que se puede repetir cada 6
horas.
Controlar los niveles de magnesio y la aparicin de complicaciones como hipotensin sistmica, prolongacin del tiempo de conduccin auriculoventricular y bloqueo senoauricular o auriculoventricular.

En la prctica se consideran como trastornos

ms frecuentes:

Aadir 3 mEq/l de magnesio a los lquidos de

mantenimiento o administrar suplementos
orales de magnesio si se toleran los lquidos
por esta va; se administra MgSO4 al 50% en
una dosis de 0,2 ml/kg/da.

Hipomagnesemia neonatal
La hipocalcemia sin hiperfosfatemia va a
menudo asociada a hipomagnesemia.

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Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

intravenosa a la misma dosis que en la hipocalcemia.

Hipermagnesemia neonatal
Es consecuencia de una carga excesiva de
magnesio y una capacidad de excrecin renal
del mismo relativamente baja.

Trastornos del metabolismo del

sodio

Factores de riesgo
1. Administracin de sulfato de magnesio a
la madre por eclampsia, pudiendo permanecer elevadas hasta despus de los tres
das de vida.

Hipernatremia
Definicin. En el recin nacido, la concentracin srica de sodio superior a 160 mEq/l,
generalmente asociada a un aumento del
cloro, de aproximadamente 110 mEq/l.

2. Administracin de anticidos que contienen magnesio.

3. Prematuridad.

Factores de riesgo

4. Asfixia perinatal.

1. Aportes excesivos de sal, ya sea va oral

(leches preparadas a concentraciones
incorrectas) o por va parenteral (errores
en el ajuste de electrlitos).

5. Alimentacin parenteral.
6. Enemas de sulfato de magnesio (contraindicados absolutamente en el neonato).

2. Prdida excesiva de lquidos, sea por va

enteral (diarreas enzimticas o infecciosas
mal controladas) o renal (diabetes inspida nefrognica), o por la asociacin de
prdida y mala reposicin (diarreas con
alimentacin a base de leche desnatada
hervida).

Clnica. Los sntomas son similares a los de la

hipercalcemia, incluyendo mala alimentacin, hipotona, letargo, hiporreflexia, apnea
y disminucin de la motilidad intestinal con
distensin abdominal.
Diagnstico. Niveles sricos de magnesio
superiores a 2,5 mg/dl o 2,3 mEq/l o 1,5
mmol/l. Tambin es de utilidad el ECG,
donde se observa un intervalo QT acortado.

Clnica. Es muy variada, pudiendo aparecer:

convulsiones, signos de deshidratacin, insuficiencia cardaca y frecuentemente hemorragia cerebral.

Tratamiento. Si la funcin renal se mantiene,

se suele resolver espontneamente.
Los diurticos de asa, como la furosemida, con
ingesta adecuada de lquidos, pueden acelerar
la excrecin de magnesio.

Diagnstico. En sangre aparece una hipernatremia, con hiperosmolaridad, generalmente

asociada a hipopotasemia, hipocalcemia y en
ocasiones acidosis.

La exanguinotransfusin con sangre citrada es

un tratamiento efectivo en los recin nacidos
deprimidos hipermagnesmicos. En los
pacientes refractarios se puede considerar la
dilisis peritoneal y la hemodilisis.

En orina podremos encontrar un aumento de

la densidad cuando la causa de la hipernatremia sea una deshidratacin o una disminucin de la densidad cuando la causa sea una
diabetes inspida nefrognica.

El calcio, al ser un antagonista directo del

magnesio, puede ser til utilizado de forma

En lquido cefalorraqudeo suele aparecer un

aumento de protenas y glbulos rojos debido

326

Neonatologa

Diagnstico. La sospecha clnica se confirma

analticamente por la presencia de hiponatremia, hiperpotasemia e hipocloremia.

a la frecuente asociacin con hemorragia

cerebral.
Tratamiento. En primer lugar no debemos
olvidarnos de tratar la causa de la hipernatremia. En cuanto al tratamiento de la hipernatremia en s, conviene tener en cuenta los
siguientes puntos:

Tratamiento. Junto con el tratamiento etiolgico, en aquellos casos en los que ello es posible debe realizarse una correccin de los niveles de sodio que debe ser paulatina para no
producir una lesin cerebral grave. La correccin se debe ajustar aportando sodio segn la
siguiente frmula:
mEq de Na= (135-Na en sangre) . 0,6 kg.

Reposicin hdrica: debe iniciarse durante

las primeras 1-2 horas con Ringer Lactato
a un ritmo de 20 ml/kg o con sangre completa a razn de 10 ml/kg. Pasadas estas 2
horas debe continuarse la hidratacin con
suero glucosado al 5-10% durante las 2-10
horas siguientes en funcin del estado del
neonato con unos 60 ml/kg.

Durante el tratamiento deben controlarse los

niveles de sodio de forma regular.

Correccin del resto de alteraciones electrolticas asociadas, administrando calcio

en casos de hipocalcemia y potasio (1-2
mEq/kg/24 h) ajustndose segn los niveles del nio. En los casos en los que haya
que eliminar grandes cantidades de sodio
puede ser necesario el uso de la dilisis
peritoneal.

Trastornos del metabolismo del

potasio
Hiperpotasemia
Definicin. Se produce cuando las cifras plasmticas de potasio superan los 7 mmol/l o si se
producen alteraciones electrocardiogrficas
aun con cifras menores, que se corrigen con el
mismo tratamiento.

Tratamiento de las complicaciones, destacando la necesidad de digitalizacin en

caso de insuficiencia cardaca.

Clnica. Los tbulos renales durante el perodo neonatal son relativamente insensibles a la
accin de la aldosterona. Si a ello aadimos el
posible dao celular consecuencia de episodios de hipoxia, que conlleva acidosis y por
tanto hipercaliemia, es preferible evitar el
aporte intravascular de potasio durante la fase
de adaptacin posterior al parto. Despus, las
necesidades varan entre 1-3 mEq/kg/da. Hay
casos en que puede aparecer un sndrome de
hiperosmolaridad e hipercaliemia, acompandose de hipernatremia, hiperglucemia y
oliguria, por las elevadas prdidas insensibles
de agua en los grandes prematuros, junto con
las limitaciones que hemos expuesto de la

Hiponatremia
Definicin. Concentracin srica de sodio
inferior a 135 mEq/l.
Etiologa y clnica. Sus principales causas
son el excesivo aporte de lquidos, por cualquier va, alteraciones endocrinas como el
sndrome adrenogenital, la secrecin inadecuada de ADH o una prdida importante de
sales por diarrea o ciruga intestinal, entre
otras. Estas alteraciones electrolticas pueden
dar lugar a convulsiones, irritabilidad y letargia.

327

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

funcin renal. Todo ello repercute en la funcin cardaca, dando lugar a arritmias.

leo paraltico y un descenso en la capacidad

de concentracin de la orina.

Diagnstico. Se realizar de forma exclusiva

por la determinacin de potasio en sangre que
ser superior a 7 mmol/l, pudiendo asociarse
segn su clnica a otras alteraciones hidroelectrolticas como las comentadas en la clnica.

Diagnstico. Se realiza confirmando la sospecha clnica por medio de la determinacin

srica.
Tratamiento. Lo mejor es prevenir la hipocaliemia en los nios de riesgo aportando las
cantidades apropiadas de potasio; pero cuando sta se ha instaurado, debe tratarse
mediante la reposicin de los niveles de potasio va intravenosa en forma de cloruro potsico (ClK, a una dosis inicial habitual de 1-2
mEq/kg/da, cantidad que puede aumentarse o
disminuirse segn las evaluaciones peridicas
de los niveles sricos de K) o fosfato potsico.
Es conveniente la correccin de los niveles de
potasio de forma lenta, habitualmente en 24
horas, para evitar las posibles complicaciones
derivadas de un aporte excesivamente rpido
de potasio.

Tratamiento. Debe aplicarse en caso de

hipercaliemia sintomtica o cuando las cifras
son potencialmente peligrosas. El tratamiento
se basa en la internalizacin del potasio hacia
el espacio intracelular (mediante el aporte
extra de glucosa hipertnica al 30 o 50%, 0,51 g/kg/dosis + insulina 0,1 UI/kg/dosis en 15
minutos, controlando la glucemia) y su expulsin va urinaria (aumentando los aportes
hdricos y suministrando furosemida). En
casos de arritmia importante, mientras se
ponen en funcionamiento los mecanismos
anteriores se puede introducir de forma intravenosa gluconato clcico al 10%, 0,5-1
ml/kg/dosis i.v. en 2 minutos. Cuando existen
signos electrocardiogrficos de toxicidad, es la
primera medida a administrar. Si estas medidas no resultan eficaces en un plazo de 2-3
horas, se debe emplear la depuracin extrarrenal.

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Hipocaliemia
Definicin. Se define la hipocaliemia por
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Clnica. Suele aparecer como consecuencia

de un manejo poco adecuado de los diurticos
y una escasez en los aportes necesarios como
consecuencia del miedo a la hiperpotasemia.
Los signos clnicos de la hipocaliemia incluyen letargia, debilidad muscular que puede
llegar incluso a parlisis y las arritmias cardacas (bradicardia). Puede asociarse tambin

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NOTAS

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