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Entrevista Psicologica Infantil
Entrevista Psicologica Infantil
___________
_ 2. Lugar y Fecha de Nacimiento:
______________________________________________
3. Edad en aos y meses: _______________________ sexo:
__________________________
4. Direccin y telfono:
_________________________________________________________
5. Grado escolar: ____________ Escuela:
__________________________________________
6. Estado actual (motivo de consulta):
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
______________
II. HISTORIA FAMILIAR:
1.
Padre: ________________________________________________ Edad:
_________________
2.
Ocupacin:____________________________________________________________
________
Adicciones: ____________________________________________________________
____________
Relaciones con el nio estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicacin.
2. Madre: _______________________________________________ Edad:
__________________
Ocupacin: ____________________________________________________________
___________
Adicciones: ____________________________________________________________
____________
Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicacin.
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados,
abandono total de un miembro. Especificar razones:
____________________________________________________________
______________________________
____________________________________________________________
___________________
____________________________________________________________
__________________________________________________
Relaciones con el nio (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha,
poca, ninguna comunicacin. 5. Antecedentes familiares: Mdicos:
____________________________________________________________
_________________________
Psiquitricos: ____________________________________________________________
________
Txicos: ____________________________________________________________
_______________
6. Reaccin de los padres ante el problema del nio:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
__________________________________________________
_________
Dificultades prenatales (mdicas, intentos aborto, psicolgicas):
____________________________________________________________
____________________________________________________________
__________________________________________________
2 Perodo perinatal: Parto:
______________________________________________________
(normal), (anoxia), (cordn umbilical), (placenta), (malformacin), (ictericia),
(preclancia materna). Peso al nacer: _______________________________
talla al nacer: ____________ Lactancia maternal hasta los ______________ meses,
con bibern hasta ____________ meses.
Tipos de semislidos introducidos:
______________________________________________
Tipos de slidos introducidos:
___________________________________________________
Problemas de alimentacin al nacer y hasta el primer ao:
____________________________________________________________
________________________
___
Enfermedades mdicas:
__________________________________________________________ Hospitalizaciones y
cirugas: ____________________________________________________
Problemas visoperceptivomotores:_____________________________________________
____________________________________________________________
_______________________
2. Antecedentes Escolares: Nivel escolar:
_______________________________________
ndice acadmico:____________________________________________________________
____
Escuela: ____________________________________________________________
______________
Cmo fue el proceso de adaptacin a la escuela?:
____________________________________________________________
_________________________
Problemas escolares (acadmicos), (conductuales): ___________________________
____________________________________________________________
____
Qu le gusta mas de la escuela?:
_______________________________________________
____________________________________________________________
________________________
Qu no le gusta de la escuela?:
____________________________________________________________
________________________
____________________________________________________________
_________________________
____________________________________________________________
_________________________
________________________ Qu lo hace
feliz?:____________________________________________________________
___ Qu lo entristece?:
____________________________________________________________
__ Qu lo enoja?: ____________________________________________________________
________________________
____________________________________________________________
________________________
_ Qu tan bien se baa, se viste, come, duerme, en la actualidad?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________________________________________________
4. Intereses y pasatiempos: Qu le gusta hacer en su tiempo libre?:
____________________________________________________________
________________
_______________________
5. Desarrollo Psicosexual: Destete:
______________________________________________
Qu tipo de alimentos prefiere?
____________________________________________________________
_________________________
_________________________
_Succin del dedo: ____________________-___ Masturbacin:
_______________________ Con quien duerme?:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
__________________________________________________ Noviazgo:
____________________________________________________________
________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Escuela.
5.- Cuntame de tu escuela. En qu ao ests?
6.- Te gusta ir a la escuela?
7.- Cul es el nombre de tu maestro (a)?
8.- Qu materias te gustan ms?
9.- Qu materias no te gustan?
10.- Cules materias estn fciles?
11.- Cules materias no estn fciles?
12.- Qu actividades realizas en la escuela?
13.- Cuntos amigos tienes en tu casa y cuantos en la escuela?
14.- Te gusta jugar solo o con tus amigos?
15.- Cmo te llevas con tus maestros?
Hogar.
16.- Hablemos acerca de tu casa. Tienes hermanos? Cuntos?
17.- Tus hermanos son ms grandes o chicos que t?
18.- Te llevas bien con tus hermanos?
19.- En qu trabaja tu pap?
20.- En qu trabaja tu mam?
21.- Cmo es tu casa.
22.- Cmo es tu recmara.
23.- Cules son las tareas que desempeas en tu casa?
24.- Cmo te llevas con tu pap?
25.- Qu cosas hace tu pap que te gustan?
26.- Qu cosas hace tu pap que no te gustan?
27.- Cmo te llevas con tu mam?
28.- Qu hace ella que te gusta?
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II. HISTORIA FAMILIAR:
1.
Padre: ________________________________________________ Edad:
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2.
Ocupacin:____________________________________________________________
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Adicciones: ____________________________________________________________
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Relaciones con el nio estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicacin.
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Adicciones: ____________________________________________________________
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Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicacin.
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados,
abandono total de un miembro. Especificar razones:
____________________________________________________________
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____________________________________________________________
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Relaciones con el nio (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha,
poca, ninguna comunicacin. 5. Antecedentes familiares: Mdicos:
____________________________________________________________
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Psiquitricos: ____________________________________________________________
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Txicos: ____________________________________________________________
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6. Reaccin de los padres ante el problema del nio:
____________________________________________________________
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Dificultades prenatales (mdicas, intentos aborto, psicolgicas):
____________________________________________________________
____________________________________________________________
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2 Perodo perinatal: Parto:
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Enfermedades mdicas:
__________________________________________________________ Hospitalizaciones y
cirugas: ____________________________________________________
Problemas visoperceptivomotores:_____________________________________________
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2. Antecedentes Escolares: Nivel escolar:
_______________________________________
ndice acadmico:____________________________________________________________
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Escuela: ____________________________________________________________
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Cmo fue el proceso de adaptacin a la escuela?:
____________________________________________________________
_________________________
Problemas escolares (acadmicos), (conductuales): ___________________________
____________________________________________________________
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Qu le gusta mas de la escuela?:
_______________________________________________
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Qu no le gusta de la escuela?:
____________________________________________________________
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________________________ Qu lo hace
feliz?:____________________________________________________________
___ Qu lo entristece?:
____________________________________________________________
__ Qu lo enoja?: ____________________________________________________________
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_ Qu tan bien se baa, se viste, come, duerme, en la actualidad?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
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4. Intereses y pasatiempos: Qu le gusta hacer en su tiempo libre?:
____________________________________________________________
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5. Desarrollo Psicosexual: Destete:
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Qu tipo de alimentos prefiere?
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_________________________
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_Succin del dedo: ____________________-___ Masturbacin:
_______________________ Con quien duerme?:
____________________________________________________________
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__________________________________________________ Noviazgo:
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Motivo de Consulta:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
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Nombre de la Madre: ____________________________ Ocupacin:
______________________ Edad: _________
Nombre del Padre: ______________________________ Ocupacin:
______________________ Edad: _________
Vives con ellos?____________________________________________________________
________________________
Cmo es la relacin de tus padres?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________________
Estn casados?____________________________________________________________
_________________
Cmo es tu relacin con ellos?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
_______________________________
Motivo de Consulta:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
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Nombre de la Madre: ____________________________ Ocupacin:
______________________ Edad: _________
Nombre del Padre: ______________________________ Ocupacin:
______________________ Edad: _________
Vives con ellos?____________________________________________________________
________________________
Cmo es la relacin de tus padres?
____________________________________________________________
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Estn casados?____________________________________________________________
_________________
Cmo es tu relacin con ellos?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
_______________________________
Motivo de Consulta:
____________________________________________________________
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Nombre de la Madre: ____________________________ Ocupacin:
______________________ Edad: _________
Nombre del Padre: ______________________________ Ocupacin:
______________________ Edad: _________
Vives con ellos?____________________________________________________________
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Cmo es la relacin de tus padres?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
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Estn casados?____________________________________________________________
_________________
Cmo es tu relacin con ellos?
____________________________________________________________
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Motivo de Consulta:
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Nombre de la Madre: ____________________________ Ocupacin:
______________________ Edad: _________
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Cmo es la relacin de tus padres?
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Estn casados?____________________________________________________________
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Cmo es tu relacin con ellos?
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Motivo de Consulta:
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Nombre de la Madre: ____________________________ Ocupacin:
______________________ Edad: _________
Nombre del Padre: ______________________________ Ocupacin:
______________________ Edad: _________
Vives con ellos?____________________________________________________________
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Estn casados?____________________________________________________________
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Cmo es tu relacin con ellos?
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Motivo de Consulta:
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Nombre de la Madre: ____________________________ Ocupacin:
______________________ Edad: _________
Nombre del Padre: ______________________________ Ocupacin:
______________________ Edad: _________
Vives con ellos?____________________________________________________________
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Cmo es la relacin de tus padres?
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Estn casados?____________________________________________________________
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Cmo es tu relacin con ellos?
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