ULTRASONIDO DE PNCREAS,

RETROPERITONEO Y GRANDES VASOS

PNCREAS
El pncreas es un rgano retroperitoneal, y de los rganos retroperitoneales es uno de los ms
difciles de explorar ya que realmente no hay posibilidad de palparlo. A diferencia del hgado que se palpa
fcilmente, del bazo que se palpa cuando hay aumento de tamao, o incluso los riones que en algunos
casos es factible palparlos, el pncreas es un rgano abdominal que no es palpable. El pncreas
clnicamente tambin es un rgano de difcil diagnostico ya que la sintomatologa de la patologa
pancretica es muy silente.
Cuando el pncreas comienza a dar problemas se
tiende a confundir con las dispepsias o con los dolores
abdominales inespecficos, y realmente no existe un cuadro
clnico caracterstico para la patologa pancretica; excepto
cuando hay una masa a nivel de la cabeza del pncreas que
cursa con ictericia. Recuerden que las vas biliares atraviesan
la cabeza del pncreas para desembocar en la segunda
porcin del duodeno, entonces los tumores de esta zona
fcilmente dan el cuadro de ictericia con distensin de la
vescula. Pero los tumores del cuerpo o de la cola del
pncreas no dan mayor manifestacin; entonces la mayora
de las veces en el pncreas neoplsico cuando se llega a
detectar que hay un problema a ese nivel, este ya se
encuentra muy avanzado.

Figura 1. Pncreas

De los mtodos diagnsticos que existen:

Centellografa

Radiografa

TAC

Ultrasonido (US)

No son tiles

Permiten visualizar el pncreas con mejor certeza.

Antes radiolgicamente para estudiar el pncreas se haca un estudio indirecto, que era viendo
la curva duodenal con medio de contraste. Entonces, en caso de un tumor en cabeza de pncreas lo que
se vea era una apertura de la C duodenal, sin embargo este es un dato muy inespecfico.
Al realizar un US de abdomen, si el
transductor se coloca transversalmente a nivel
de epigastrio, el haz de US corta el tejido
pancretico longitudinalmente y en el monitor se
observa una figura como la que se muestra en la
figura 2. El US muestra una imagen bidimensional
(profundidad y largo), donde se observa la parte
anterior y la parte posterior del cuerpo del
pncreas, y dentro del cuerpo el conducto
pancretico (Wirsung), que normalmente no
sobrepasa 1-2mm de dimetro; es un conducto
muy delgado por lo que si mide ms de 1-2mm
se dice que el conducto se encuentra dilatado. El
pncreas est formado por: la cabeza, el proceso
uncinado, el cuello, el cuerpo y la cola del
pncreas.

Figura 2. US de pncreas. PU: proceso uncinado del pncreas; CA:

cabeza del pncreas; CU: cuello del pncreas; CO: cola del pncreas

El pncreas puede ser ms ecognico o ms

hipoecoico, esto vara mucho de paciente en paciente sin que
se trate de un pncreas anormal.
En la figura 3 se observa un corte longitudinal del
abdomen, donde se observa la aorta abdominal (Aa) y saliendo
de la aorta el tronco celaco (Tc) y la arteria mesentrica
superior (Ams). Entre el tronco celaco y la arteria mesentrica
superior se encuentra el pncreas (P), cortado
transversalmente por el haz de US.
Esta es la forma en la que el ultrasonografista o el
radilogo, estudia el pncreas tanto en el corte longitudinal
del abdomen es decir transversal del pncreas o longitudinal
del pncreas y transversal del abdomen.

Ams

Tc
Aa
Figura 3. US de pncreas.

Limitaciones del US

La principal limitacin del US es la cantidad de gas intestinal o estomacal, ya que este crea una
cortina que impide ver adecuadamente el pncreas. En pacientes muy distendidos es mejor
utilizar la TAC para visualizar el pncreas adecuadamente.

Otra limitacin del US es la cantidad de grasa abdominal, ya que en caso de pacientes obesos,
pacientes que pesan entre 150-200Kg no se va a lograr llegarle adecuadamente al pncreas
mediante US por lo que en esto casos es preferible utilizar la TAC. En cambio en pacientes muy
delgados la TAC va a requerir de la grasa retroperitoneal para poder ver mejor las estructuras as
que en pacientes muy delgados el US es mejor.

Presencia de heridas en abdomen, ya que por ejemplo en un paciente con cicatrices a nivel de
abdomen o que tenga alguna ostoma, no va a ser posible pasar el transductor por el abdomen
entonces es mejor pedir una TAC para valorar adecuadamente el pncreas.

El US no es til en la valoracin de la cola del pncreas, ya que esta se va hacia atrs del ngulo
esplnico del colon y es ms difcil de visualizar. Por lo que para valorar la cola y parte del cuerpo
del pncreas es mejor pedir una TAC. La cabeza y cuello del pncreas se ven mejor por US.

Ultrasonido
Pacientes delgados
Pancientes no distendidos
Valorar cabeza y cuello del pncreas

TAC
Pacientes obesos
Pacientes distendidos
Valorar cola y cuerpo del pncreas

Entonces, la imagen de la cavidad abdominal va a variar dependiendo del biotipo del paciente, la
distensin area, la posibilidad de colocar el transductor en la pared abdominal, etc. Por lo que hay que
considerar todas estas variables a la hora de solicitar un estudio ultrasonogrfico para valorar el pncreas.

Utilidades del US de pncreas

Valoracin de procesos inflamatorios, ya sea agudos o crnicos.

Cuando hay pseudoquistes

Presencia de neoplasias

El US es til prcticamente en todas

las enfermedades del pncreas.

PANCREATITIS
La figura 4 es una imagen del Netter
donde se pueden observar tres tipos diferentes
de pancreatitis, dependiendo de su severidad:
1.

Pancreatitis edematosa

2.

Pancreatitis hemorrgica

3.

Pancreatitis necrohemorrgica

Debido a que la pancreatitis puede

tener diferentes formas de presentacin, el US
es de utilidad en la determinacin del tipo de
pancreatitis que tiene el paciente.
Hay que tener en cuenta que mediante
US, una pancreatitis con 5800 de amilasemia
puede verse completamente normal. Es decir
que el proceso inflamatorio de la pancreatitis,
no necesariamente va a llegar a causar algn
cambio en el pncreas. Entonces, cuando un
paciente llega con dolor abdominal, vmitos,
con una amilasemia elevada, y con US normal;
este hecho no descarta la pancreatitis y no se
puede mandar al paciente a la casa, aunque
tenga una imagen normal ya que
probablemente se trate de una pancreatitis
edematosa leve que todava no ha ocasionado
ningn cambio en el pncreas.

3
Figura 4. Tipos de pancreatitis

Tambin se pueden tener casos de pacientes con niveles de amilasemia menores, por ejemplo
en 4500, en los que s se observa un aumento difuso de volumen a nivel de pncreas con cambios en la
ecogenicidad del pncreas:

reas hipoecoicas representan edema o incluso pueden ser zonas hemorrgicas

reas anecoicas dentro de un rea hipoecoica en el pncreas orientan a una pancreatitis

severa hemorrgica

Entonces el hecho de que un pncreas se vea normal por US, no descarta una pancreatitis clnica
ni por laboratorio. Lo nico que indica el observar un pncreas normal al US con un cuadro clnico y por
laboratorio de pancreatitis, es que la pancreatitis es realmente leve y que no ha causado ninguna
alteracin del parnquima pancretico; pero el paciente s tiene una pancreatitis. Los cambios en el
parnquima le parnquima pancretico, lo que permite es describir la gravedad de la pancreatitis.

PSEUDOQUISTES
Un proceso inflamatorio del pncreas produce liberacin de enzimas pancreticas, estas causan
necrosis de la grasa alrededor del pncreas, y esa necrosis forma coleccin que con el tiempo forman
pseudoquistes. Los pseudoquistes, no son verdaderos quistes ya que estos no tienen revestimiento
epitelial en su pared. Entonces, los pseudoquistes se forman a partir de necrosis o hemorragia que se
encapsula, formando una falsa pared que no est revestida por epitelio. Para diferenciarlos es de utilidad:

Clnica: En los pacientes con pseudoquistes por lo general hay historia previa de
pancreatitis.

Doppler: Los pseudoquistes no deben tener flujo, ya que estos se formaron a partir de
una coleccin que se organiz y form una pared falsa a su alrededor. Si la imagen tiene
flujo dentro o en la pared, ya no sera un pseudoquiste.

El US tiene un papel importante en la observacin de los pseudoquistes, ya que es til para vigilar
la persistencia o desaparicin de los pseudoquistes. Los pseudoquistes pueden reabsorberse
espontneamente en 2-3 meses, por lo que no todos se deben operar. Primero hay que esperar unos 2-3
meses, y si despus de un tiempo prudencial el paciente persiste con: sntomas, amilasas elevadas, y
presencia del pseudoquistes est indicado el drenaje quirrgico. Si el pseudoquiste no le est ocasionando
mayor problema al paciente, no es necesario quitarlo.

PANCREATITIS CRNICA
La figura 5 es una imagen del Netter que ayuda
a entender los cambios de la pancreatitis crnica, donde
se ven mltiples quistes pequeos, litiasis, y dilatacin
del conducto pancretico. El parnquima es de
apariencia empedrada, el pncreas se vuelve duro, de
aspecto nodular.
Uno de los primeros cambios de la pancreatitis
crnica es la dilatacin del conducto pancretico, el
conducto pancretico se dilata de una forma irregular
arrosariada, y cuando uno ve esto en un paciente
alcohlico lo primero que se debe sospechar es en una
pancreatitis crnica. Luego se empieza a ver depsitos
de litos dentro de ese canalculo dilatado, y
posteriormente se empiezan a ver se dilataciones
qusticas y calcificaciones en el parnquima Es difcil a
veces interpretar esto como parte de una pancreatitis
crnica o como parte de una obstruccin temprana del
conducto pancretico. Aqu es muy importante la clnica
para diferenciarlos. Si el conducto es muy irregular, en
Figura 5. Pancreatitis crnica
forma de rosario, es ms probable que sea por
pancreatitis crnica, y si e regular es ms frecuente por obstruccin.
La pancreatitis crnica se da por pancreatitis a repeticin por DM, dislipidemia, virus o muchas
causas. En algunos casos se pueden observar un pncreas con mltiples calcificaciones con presencia de
una coleccin, esto sera un caso de una pancreatitis crnica (por las calcificaciones) reagudizada (por la
presencia de la coleccin).
Uno de los problemas de la pancreatitis crnica, es diferenciarla del cncer pancretico, ya que
se puede dar un aumento heterogneo de volumen de la cabeza del pncreas dando una imagen
hipoecoica, mal definida de aspecto infiltrante que puede ser: un tumor de la cabeza de pncreas que
obstruye el conducto de Wirsung produciendo dilatacin del conducto pancretico, o un rea de
pancreatitis crnica focal con dilatacin del conducto de Wirsung. Este diagnstico diferencial por imagen
es muy difcil. Por ciruga, este diagnstico diferencial tambin es difcil, ya que muchos de estos pacientes
son operados, y el cirujano lo que palpa es una masa dura a nivel de la cabeza de pncreas que se confunde
con un tumor de pncreas. Muchas veces se deriva la va biliar, se toma biopsia que sale negativa, y el
paciente sigue vivo 2-3 aos despus lo que sugiere que ms bien se trataba de una pancreatitis a nivel
de la cabeza del pncreas.

TUMORES DE PNCREAS
Las neoplasias a nivel de la cabeza del pncreas pueden dar ictericia por obstruccin de la va
biliar. Con frecuencia presentan el signo de Courvoisier positivo, que es la palpacin indolora de la
vescula distendida en el hipocondrio derecho con presencia de ictericia. El tumor de cabeza de pncreas
es el que ms temprano se detecta, debido a la presencia de ictericia. Por otro lado, las neoplasias a nivel
de la cola del pncreas estas muchas veces dan metstasis antes de ser detectadas.

Un paciente con un tumor de ms de 2cm se considera un tumor avanzado de pncreas, la

sobrevida de estos pacientes posterior a la ciruga es solamente de un 30% ya que es un tumor muy
agresivo.
Tumores de 2,5cm a nivel del cuello del pncreas no dan mayor sintomatologa, casi siempre son
hallazgos al ultrasonido cuando se est haciendo estudios de la vescula, del hgado, o riones, que se
pasa el transductor y de forma incidental los detecta. Por lo general no obstruyen las vas biliares por lo
que no hay ictericia, pocas veces se presentan con dolor a nivel de epigastrio, y los pacientes no pierden
peso con este tamao. La idea del US de investigacin anual es encontrar tumores antes de que den
manifestaciones clnicas y no haya nada que hacer por estos pacientes.
Tumores de la cola del pncreas llegan a alcanzar hasta 10-15cm al momento del diagnstico
porque por lo general es un paciente que pierde peso, que presenta un sndrome dispptico sin mayor
sintomatologa, en el cual muchas veces no se manda el estudio por falta de signos. Ya cuando se
encuentran, generalmente han invadido alrededor del tronco celiaco y hay metstasis retroperitoneales
o en hgado las cuales son prcticamente inoperables.
Es por esto que es muy importante encontrar las lesiones tempranas en pncreas; para poder
ver tumores tempranos, se necesita un pncreas que permita el diagnstico de estos tumores tempranos:

Para que una lesin pequea de menos de 2 cm se pueda ver se requiere un pncreas
ecognico.

En un pncreas hipoecoico, es muy difcil encontrar lesiones tempranas, porque no resalta

la lesin y se confunden con el parnquima pancretico y es hasta que crecen que se logran
detectar.

Un pncreas en un paciente joven, delgado, que se permita ver bien, que sea ecognico, se
pueden observar lesiones de hasta 0,5 cm.
Una ventaja que tiene el US sobre la TAC es que para que se vea una neoplasia en la TAC se tiene
que alterar el contorno de pncreas mientras que en un US no. Con la TAC es muy difcil visualizar lesiones
intrapancreticas.

RETROPERITONEO
En cuanto al retroperitoneo lo que se trata de estudiar es:

Vena cava inferior

Ganglios

Aorta

Suprarrenales

GRANDES VASOS
En la figura 6 se muestra un corte transversal
de abdomen. Se ve la columna vertebral, la vena cava
inferior, y la aorta. Se ve la vena cava ligeramente a la
derecha, y la aorta a la izquierda de la columna. Este es
un corte transversal, donde se observa como la vena
cava sube y pasa por detrs del hgado. Se puede
observar el flujo de esta, donde drena la vena
supraheptica, y luego su llegada al atrio con el doppler.
Con el US doppler se ha mejorado la valoracin
de los grandes vasos porque se puede observar el flujo
dentro de ellos, y no slo valora la pared.

Figura 6. US de grandes vasos

Con el US tambin se puede explorar el trayecto de la aorta, con un corte longitudinal se puede
seguir la aorta desde que entra al abdomen a travs del diafragma y todo su trayecto pegado a la columna
cervical, se ve dnde sale el tronco celaco, la arteria mesentrica superior, las arterias renales hasta su
bifurcacin en las dos ilacas. La aorta abdominal normal, donde ingresa al abdomen tiene un dimetro
entre 1,5-2cm y paulatinamente va disminuyendo el calibre hasta que llega a la bifurcacin. De la aorta
se puede ver la pared, la ntima y la luz; ac es donde uno va a buscar las placas de ateroma para estudiar

la ateromatosis o las dilataciones aneurismticas. El US sin doppler es un estudio bidimensional, por lo

que el flujo sanguneo se ve oscuro.
Muchas veces al explorar a un paciente, se detecta una masa pulstil a nivel de la cicatriz
umbilical y se est en la obligacin de descartar un aneurisma de la aorta abdominal. Cuando el paciente
es muy delgado la aorta abdominal por la curvatura de la columna se acerca mucho a la pared abdominal,
entonces se puede sentir la pulsacin normal de la aorta cerca de la pared abdominal; entonces el US es
til para diferenciar si se trata de una aorta normal, un aneurisma, o una masa anterior a la aorta.
Esto es importante porque cuando se hace una arteriografa, esta no muestra el aneurisma
porque con el medio de contraste slo se ve la luz falsa del vaso. Pero como el US y la TAC son
bidimensionales, estos s permiten mostrar el aneurisma en su magnitud.
ltimamente, los aneurismas no se operan, sino que lo que se hace es que se pone un stent
dentro del aneurisma. Normalmente la presin del flujo sanguneo pega contra las paredes por lo que hay
riesgo de una eventual ruptura, entonces al colocar un stent dentro del aneurisma, este es el que pasa a
manejar realmente el flujo sanguneo y disminuye la presin sobre la pared y con esto el riesgo de ruptura
es menor.
En algunos casos con el US se pueden observar trombos en la aorta, por ejemplo en pacientes
con trastornos de la coagulacin como en el sndrome antifosfolpido. Es raro pero s existe y esto lo que
produce es obstruccin del flujo. Cuando hay un trombo se utiliza el US doppler, y lo que se ve es el flujo
en la parte proximal y ausencia del mismo en la parte distal. La trombosis de la vena cava inferior es mucho
ms frecuente. En estos casos el US es el mejor estudio para poder ver los trombos dentro de los vasos
sanguneos.

ADENOPATAS
Las adenopatas se pueden ver muy fcilmente, son
imgenes nodulares que con frecuencia se ven en pacientes con
tumores metastsicos o pacientes con linfomas. En la figura 7 se
ven los vasos ilacos rodeados por masas ganglionares; donde
normalmente los ganglios retroperitoneales no se logran ver.
Con tener un crecimiento de 0.5-1cm se pueden ver por
US. Lo que interesa en US no son los crecimientos leves por
inflamacin retroperitoneal, si no estas masas grandes
redondeadas, de aspecto tumoral que se ven en linfoma, o en
metstasis frecuentemente de prstata, ovario, tumores
ginecolgicos. El US junto con la TC son los mtodos de eleccin
para valorar adenopatas retroperitoneales.

Figura 7. US de adenopatias

Es muy discutible cual es mejor si la TAC o el US, los onclogos manejan los dos estudios por igual,
estos dependen del equipo que se maneje y de la experiencia del operador. El estudio de US es muy
adecuado a la hora de buscar grandes adenopatas mesentricas o retroperitoneales, aorta, tronco celiaco
y masas de adenopatas que a veces envuelven a los grandes vasos asemejando un aneurisma.
SUPRARRENALES
Las suprarrenales son mejor visualizadas en una TAC pero en pacientes delgados en los que se
tenga fcil acceso a las suprarrenales con el US se puede obtener una imagen adecuada para detectar
crecimiento de las mismas
El US es cada vez ms til en la valoracin de suprarrenales en adultos. En etapa prenatal es
cuando se ven mejores, ya que son muy grandes y prominentes. En el adulto se complica un poco ms,
no es tan fcil visualizar las suprarrenales normales, depende mucho del biotipo del paciente y del equipo.
Se puede observar un poco ms fcil la suprarrenal derecha que la izquierda porque el hgado sirve de
ventana. Pero lo importante del US no es buscar la suprarrenal normal, sino la patolgica aumentada de
tamao, como en el caso de hiperplasia suprarrenal congnita (se ve mucho ms oscuro el parnquima y
grande). Siempre y cuando el paciente no est muy distendido, se logra ver adecuadamente la suprarrenal

derecha a travs del parnquima heptico. Por lo general la mdula suprarrenal es ecognica y la corteza
suprarrenal es hipoecoica.
En algunas condiciones se pueden ver pequeas lesiones en las glndulas suprarrenales, se ven
como lesiones hipoecoicas. En estos casos lo que hay que hacer es ver si son funcionales o no, mediante
pruebas de laboratorio. La mayora son diagnosticados accidentalmente y no tienen ninguna importancia.
Si no son funcionales se dejan y se observan.
Si se tiene una lesin ecorefringente, brillante y homognea de la suprarrenal, usualmente
corresponden a mielolipomas. En suprarrenales estos grandes tumores son de los tumores que se deben
describir por US sin dar un diagnstico histolgico (al igual que el hemangioma heptico).
Tambin se pueden encontrar metstasis en las suprarrenales; casi siempre son metstasis de
pulmn. En el US tambin se puede ver un carcinoma suprarrenal, el cual se puede diferenciar por ser
una estructura heterognea y no ecognica; a diferencia del mielolipoma.
Aunque el TAC sigue siendo el estudio de eleccin para la suprarrenal el US tiene un papel
importante a la hora de describir estos rganos y puede ayudar en el diagnstico de las suprarrenales.