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Atencin temprana: recursos y pautas

de intervencin en nios de riesgo
o con retrasos del desarrollo
M Concepcin Robles Vizcano
Hospital Universitario San Cecilio, Granada
M Pilar Poo Argelles
Hospital San Juan de Dios, Barcelona
ML. Poch Oliv
Hospital San Pedro, Logroo
INTRODUCCIN
El inters en las ltimas dcadas por el nio
de riesgo ha aumentando en el mbito de la
Pediatra y en concreto en el de la Neonatologa y Neuropediatra. La creciente especializacin en la atencin al recin nacido crticamente enfermo y el desarrollo de las
Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales han conseguido el incremento de la supervivencia de estos pacientes, que en ocasiones
puede llevar aparejada una mayor morbilidad.
El trmino de recin nacido de riesgo se refiere
a aqul que por sus antecedentes prenatales,
perinatales o postnatales puede presentar
anomalas en su desarrollo motor, sensorial,
cognitivo o conductual, pudiendo ser stas
transitorias o definitivas 1,2.
Con los conocimientos sobre la plasticidad
neural y sus bases biolgicas, se impulsa la
Atencin Temprana mediante el seguimiento de los nios considerados de riesgo y tratamiento de los que presentan alteraciones en
el desarrollo.
Los fenmenos de plasticidad afectan no slo
a aspectos especficos de los sistemas sensoriales o motores, sino tambin a conductas
complejas, lo que se denomina plasticidad
comportamental. La neuroplasticidad no

slo se observa tras la ocurrencia de un dao

sensorial, sino que tambin est determinada
por otros factores, como el entrenamiento
motor, el aprendizaje y/o la existencia de un
ambiente sensorial enriquecido 3.
DEFINICIN DE ATENCIN
TEMPRANA (AT)
El Libro Blanco de la AT editado en el ao
2000 por el Real Patronato de Atencin a la
Discapacidad define la AT como el conjunto
de intervenciones, dirigidas a la poblacin infantil de 0 a 6 aos, a la familia y al entorno, que
tienen por objetivo dar respuesta lo mas pronto
posible a las necesidades transitorias o permanentes que presentan los nios con trastornos en
su desarrollo o que tienen riesgo de padecerlos.
Estas intervenciones, que deben considerar la
globalidad del nio, han de ser planificadas por
un equipo de profesionales de orientacin interdisciplinar o transdisciplinar 4.
La mayora de los nios de riesgo van a tener
un desarrollo normal, por lo cual el seguimiento se adaptar al programa de control
del nio sano y se pueden ir distanciando en
el tiempo las evaluaciones cuando se constate que el nio evoluciona satisfactoriamente.
Los criterios de inclusin en los programas
de seguimiento y atencin temprana se han

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ido modificando, ampliando o reduciendo segn las experiencias de los diferentes centros,
comunidades autnomas o recursos disponibles. La Sociedad Espaola de Neonatologa
y el Libro Blanco de la Atencin Temprana
establecen dos grandes grupos de riesgo: riesgo biolgico y riesgo social, englobndose
dentro del primero el riesgo neurolgico as
como el sensorial visual y el auditivo 4.
Recientemente la federacin Estatal de Asociaciones de Profesionales de la Atencin
Temprana (GAT) ha establecido una nueva
forma de clasificacin: ODAT (Organizacin
Diagnstica para la Atencin Temprana),
con una estructura multiaxial de tres niveles:
el Nivel I describe los factores de riesgo de
los trastornos en el desarrollo, en el propio nio, en su familia y en el entorno.
Incluye tres ejes: Eje 1, Factores de riesgo biolgico; eje 2, Factores familiares y
eje 3, Factores ambientales.
el Nivel II describe, en el eje 4, el tipo de
trastornos o disfunciones que se pueden
diagnosticar en el nio; en el eje 5, las
interacciones con la familia y en el eje 6,
las interacciones con el entorno.
el Nivel III, en proceso de desarrollo,
debe incluir los recursos distribuidos en
tres ejes: referidos al nio, a su familia y
al entorno 5.
Otra opcin de clasificacin 6 es establecer
en qu grupo de riesgo se encuentra el RN
(biolgico, neurosensorial, psicolgico, social, asociacin de riesgos) y, segn las patologas, la posibilidad de secuelas, secuencia
de seguimiento y equipo responsable del mismo.
En la tabla 1 quedan recogidos los factores de
riesgo de mayor entidad en cada uno de los
grupos de riesgo 4,6,7.

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Para establecer la gravedad de los diferentes

riesgos que pueda tener un RN, se realiza la
planificacin del alta hospitalaria: mtodo
mediante el cual se valora de forma continuada al recin nacido encamado en UCIN,
desde su nacimiento, para que en el momento del alta puedan establecerse las necesidades de control y seguimiento que an precisa,
aunque pueda marchar a su casa. Esta primera evaluacin debe incluir: posibilidad de secuelas, capacidad de los padres para cuidarlo,
situacin socio-econmica, cultural y medios
disponibles en su entorno para que reciba los
mejores cuidados y planificacin del seguimiento. La presencia del pediatra de atencin primaria es primordial para establecer
las prioridades del seguimiento y la intervencin temprana en caso de alteracin del desarrollo, a ser posible cerca de la zona de residencia del nio y su familia 8.
Los profesionales encargados de llevar a
cabo los programas deben estar constituidos
como equipos multidisciplinarios de responsabilidad, en los que se deben incluir: Pediatra o
neonatlogo del Hospital, neuropediatra, pediatra de atencin primaria, psiclogo, fisioterapeuta, trabajador social, otros especialistas mdicos (oftalmlogo, audilogo,
ortopeda), personal de enfermera y de administracin.
La adecuada organizacin de los equipos de
AT posibilita que stos realicen los cometidos de unificar diagnsticos, establecer los
objetivos de desarrollo y los esquemas de intervencin a corto y a largo plazo; han de disearse programas de intervencin particulares, y revisar y actualizar peridicamente
cada tarea, en unin con las familias 8.
Al llegar un nio con factores de riesgo a la
unidad de AT se le realiza la valoracin de su
estado fsico general, neurolgico, sensorial y
psicomotor, tras la cual puede considerarse

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Tabla 1. Factores de riesgo biolgico, sensorial y ambiental

Factores de riesgo biolgico

Prematuridad.
Retraso crecimiento intrauterino
Prdida de bienestar fetal
(encefalopata hipxico-isqumica). Convulsiones neonatales
Microcefalia
Infeccin del SNC (meningitis,
encefalitis, ventriculitis)
Infecciones congnitas
Neuroimagen patolgica
Anomalas metablicas
(hipoglucemia,
hiperbilirrubinemia con exanguinotransfusin)

Factores de riesgo
sensorial visual
Ventilacin mecnica
prolongada.
Gran prematuridad.
RN con peso<1500g.
Hidrocefalia.
Infecciones congnitas
del SNC.

Factores de riesgo sensorial

auditivo
Hiperbilirrubinemia
Gran prematuridad
RN con peso <1500g
Infecciones congnitas del
SNC
Aminoglucsidos durante
un periodo prolongado y/o con
niveles plasmticos elevados

Patologa intracraneal
detectada por ECO/TAC Sndromes malformativos con
Sndrome malformativo compromiso de la audicin
con compromiso visual
Infecciones postnatales
del SNC
Asfixia severa

Anomalas congnitas

Antecedentes familiares
de hipoacusia
Infecciones postnatales del
SNC
Asfixia severa

Policitemia-sndrome
de hiperviscosidad (sobre todo,
si es sintomtico)
Postoperados ciruga
cardaca (CEC)
Pacientes sometidos a ECMO
Enfermedad pulmonar
Factores de riesgo ambiental

Enfermedad mental de padres o cuidadores

Drogadiccin de padres o cuidadores
Malos tratos
Bajo nivel socioeconmico
Disfuncin o disrupcin familiar
Madre adolescente
CEC: circulacin extracorprea; ECMO: oxigenacin por membrana extracorprea

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Figura 1. Metodologa y secuencia del seguimiento del nio con riesgo

que es normal; ese caso seguir las revisiones

peridicas que tenga establecidas en funcin
del riesgo; si todas las evaluaciones subsiguientes son favorables ser dado de alta al
completar el seguimiento.
Los nios con exploracin dudosa tendrn
un seguimiento vigilado, con exmenes complementarios que completen el diagnstico y
un programa de orientaciones para intentar
la normalizacin. Si sta se consigue pasar a
seguimiento y si la exploracin se decanta
hacia la patologa, inicia el programa de tratamiento que precise.

PROGRAMAS DE INTERVENCIN
Etapa neonatal: durante la hospitalizacin
del RN crticamente enfermo se crea en los
padres un importante estrs ante la incertidumbre del futuro de su hijo; inicialmente la
preocupacin es por la supervivencia y ms
tarde por las posibles secuelas. Superados los
problemas clnicos del nio y antes de ser
dado de alta, se le debe realizar una valoracin neurolgica y una estimacin de su
competencia neurolgica.

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Protocolos Diagnstico Teraputecos de la AEP: Neurologa Peditrica

Durante la exploracin hay que prestar especial atencin al estado de vigilancia, la comunicacin y relacin con el entorno y personas; conexin y persecucin visuales;
motricidad de los ojos; actividad motora espontnea, motricidad dirigida y provocada,
automatismos de marcha, volteo y reptacin
y la calidad de los esquemas y encadenamientos motores junto con la movilizacin pasiva
y la valoracin de las longitudes musculares,
exmenes que pondrn a prueba la integridad
del sistema nervioso del nio 9,10,11.
Recientes investigaciones de Prechtl y su
grupo 12 sobre la observacin de la motricidad
espontnea, permiten realizar una estimacin observacional del estado neurolgico
del recin nacido sin hacer grandes maniobras; esta metodologa ha mostrado una correlacin bastante fiable en cuanto al pronstico del nio a los dos aos de edad.
La permanencia prolongada en la Unidad
Neonatal y la presencia de algunas patologas puede influir en la evolucin del nio y su
posterior desarrollo, por lo que la intervencin durante el periodo de hospitalizacin y
posteriormente en el hogar es de especial inters. Las principales alteraciones van a estar
relacionadas con los problemas respiratorios,
ortopdicos, de organizacin postural y sensoriales que pueden repercutir de forma directa en el desarrollo psicomotor del nio.
Cuando la situacin del beb lo permita se
iniciar la intervencin en el Hospital y continuar en casa cuando se proceda al alta hospitalaria; para ello la familia recibir la adecuada instruccin en el manejo y control del
nio/a 11,13.
Durante los 2 primeros aos el nio/a completa su desarrollo psicomotor, consiguiendo
los hitos del desarrollo motor grueso, (con la
marcha autnoma como el mximo exponente del mismo), el perfeccionamiento de la motricidad fina y la coordinacin manual, la con-

secucin del lenguaje de comprensin y de expresin y el desarrollo de las habilidades sociales. Las alteraciones en este periodo se manifiestan con retardo en la adquisicin de todas
las reas del desarrollo (retraso psicomotor) o
slo en alguna ms especfica, como puede ser
el rea motora en los cuadros de PCI.
En la etapa de preescolar (3-6 aos): conseguida la maduracin motora gruesa y fina, sern los problemas del lenguaje, las dificultades en los procesos cognitivos y las
alteraciones de conducta las patologas ms
acuciantes de esta edad. En ocasiones son los
padres y /o la escuela infantil quienes detectan el trastorno y la intervencin en este periodo ser multidisciplinar al igual que en las
anteriores, incorporndose al equipo de seguimiento y atencin temprana, el equipo de
orientacin educativa, que juntos establecern los objetivos a conseguir 14,15.
La valoracin del desarrollo psicomotor se
puede realizar con diferentes escalas y test del
desarrollo psicomotor en las primeras etapas
y posteriormente con escalas de desarrollo
neuropsicolgico.
EXPLORACIONES CLNICAS Y
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN
EL SEGUIMIENTO DEL RECIN
NACIDO DE RIESGO 7,8
De 0 a 2 aos:
Examen neurolgico y Desarrollo pondoestatural (peso, longitud, permetro craneal)
Neuroimagen y Electroencefalograma segn
riesgo y clnica
Valoracin audiomtrica (OEA, PEAT) y oftalmolgica (fondo de ojo, agudeza visual, refraccin y movilidad)
Desarrollo psicomotor: Test de Brunet-Lzine, Bayley, Escala Llevant, Denver

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Tabla 2. Intervencin en bebs con hospitalizacin prolongada en Unidad Neonatal

Problemas/Patologas

Patogenia

Intervencin
Tcnicas de higiene bronquial

Respiratorios

Ortopdicos

Calibre vas respiratorias reducido

Cambios posturales

Tapizado mucosas frgiles

Vigilar nutricin

Caja torcica maleable

Vigilar estimulacin excesiva

y/o inadecuada

Posicin rana aplastada (Grenier)

Cambios de postura a supino,

prono y decbito lateral

Acortamiento de psoas iliaco y

aductor medio
Deformidad osteo-cartilaginosa
del fmur por abduccin prolongada de cadera
Cabeza y cuello en hiperextensin
Mirada hacia arriba

Organizacin
Postural

Problemas de succin / deglucin

Posicin cabeza lnea media

Simetra del eje corporal

Control de cabeza y cuello

Control de mirada adelante y
abajo
Brazos en lnea media

Limitacin coordinacin ojomano

Prematuridad extrema

Control postura cabeza y cuello

Grado de retinopata

Contraste luz-oscuridad

Luz en UCIN

Seguimiento ocular del rostro,

linterna, disco blanco-negro

Prematuridad

Reaccin al ruido brusco

Sensorial

Exanguinotransfusin

auditivo

Frmacos ototxicos

Vivencia del ritmo y el sonido

(cantarle, acunarle, palmaditas)

Sensorial
visual

Ruido en UCIN

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Protocolos Diagnstico Teraputecos de la AEP: Neurologa Peditrica

De 3-6 aos:
Examen neurolgico (incluye valoracin de
funciones motrices)
Desarrollo pondoestatural (peso, longitud,
permetro craneal)
Revisin audiomtrica
Examen oftalmolgico (agudeza visual, estudio de refraccin y movilidad)
Escalas de rendimiento intelectual (5-6
aos)
INTERVENCIN TEMPRANA O
PRECOZ
Es el conjunto de acciones que tienen como
finalidad proporcionar al nio en las primeras etapas de su desarrollo, los estmulos globales ambientales adecuados a su edad y que
van a favorecer su evolucin fsica, sensorial,
intelectual y afectiva. La finalidad no es que
el nio posea mltiples habilidades, sino que,
con las que posee, sea capaz de interrelacionar con su entorno de la forma ms efectiva y
gratificante para l y los que le rodean. Los
objetivos y metodologa en las diferentes etapas del lactante se llevarn a cabo para conseguir los objetivos motores, cognitivos y
afectivos de cada una de ellas 15.
Para poder poner en marcha estas intervenciones se precisa de coordinacin entre las
diferentes instituciones (Salud, Educacin,
Asuntos Sociales) que asisten al nio, los
profesionales y la familia, siendo el papel de
esta ltima muy importante. Est demostrado
que los programas basados en la familia son
ms efectivos que las intervenciones exhaustivas y frecuentes que se realizan en condiciones poco recomendables clnicamente para la
situacin del lactante.

Aunque la Atencin Temprana en Espaa

lleva desarrollndose desde hace varias dcadas, en el momento actual no hay unas pautas homogneas establecidas en relacin a recursos humanos y materiales, de modo que
cada Comunidad lo ha resuelto segn la disponibilidad de profesionales y del inters de
las diferentes instituciones involucradas. Parece razonable que los Hospitales de tercer
nivel que cuentan con Unidad de Cuidados
Intensivos Neonatales y atienden a pacientes
de alto riesgo deben disponer de Unidad de
Atencin Temprana para el seguimiento y la
atencin precoz, pero tambin la Comunidad
debe dar respuesta al seguimiento e intervencin de los nios de riesgo poniendo a disposicin de la familia los recursos necesarios
para la atencin integral del nio cerca de su
zona de residencia y del entorno familiar.
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