DENGUE

Ficha de investigacin clnico epidemiolgica

Sem. Epid. N
I. DATOS GENERALES:

1. Fecha de investigacin

2. Direccin de Salud:

3. Red/ Micro Red/ Clas

4. Establecimiento de salud notificante

E.S. I-1
E.S. I-2

II. DATOS DEL PACIENTE

5. H.Clnica N

E.S. I-3
E.S. I-4

E.S. II-1
E.S. II-2
E.S. III-1

Telf
M F

6.

A. Paterno

A. Materno

7. D.N.I

Nombres

11. Localidad (AH, Urb, Resid, etc)

10. Direccin

8.Edad

Fecha de nacimiento

12. Distrito

9.Sexo

14. Departamento

13. Provincia

III. DATOS EPIDEMIOLOGICOS

Lugar donde probablemente se produjo la actual infeccin En qu lugar o lugares estuvo en los ltimos 14 das?
'1.'2.15. Departamento

16. Provincia

20. Tuvo dengue anteriormente:

17. Distrito

Si

No

18. Localidad (Cas., A.H., Urb., Resid., etc.)

21. Vacunacin Antiamarlica:

Ao

Si

Manifestaciones de sangrado

Seales de alarma

No

Si

Fiebre
Artralgias
Mialgias
Cefalea
Dolor ocular
Dolor lumbar
Erupcin cutnea
Falta de apetito
Dolor de garganta
Nusea

Hematemesis (Vmito con sangre)

Melena (deposiciones negras)
Epistaxis (sangrado nasal)
Gingivorragia (Sangrado de encas)
Ginecorragia (sangrado transvaginal)
Petequias
Equimosis
Hematuria (Sangre en la orina)
Esputo hemoptoico
Otros sangrados

Otros ..

V.

19. Para S.I.G

No

Ao

22. Fecha de Inicio

inicio de sntomas:
sntomas
23. Fecha
deobtencin
Toma dede
Muestra:
Fecha de
muestra

IV. DATOS CLINICOS

24. Signos y sntomas.

Si

Signos de choque

No

Si

No

Dolor abdominal intenso y continuo

Dolor torcico o disnea
Vmitos persistentes
Disminucin brusca de la T o hipotermia
Disminucin de la diuresis
Decaimiento excesivo o lipotimia
Hepatomegalia o ictericia
Disminucin de plaquetas
Incremento del hematocrito
Estado mental alterado (somnolencia o
inquietud o irritabilidad o convulsin)
Derrame seroso al examen clnico
(ascitis o derrame pleural o pericrdico)

Si

Hipotensin arterial
Extremidades fras o cianticas
Pulso rpido y dbil
Diferencial de la PA < 20 mmHg
Llenado capilar > 2 segundos
Escala de Glasgow
Apertura ocular
Respuesta motora
Respuesta verbal
Total

(1-4)
(1-6)
(1-5)

EXAMENES DE LABORATORIO

Cultivo

Fecha Toma de Muestra

Serotipo

Genotipo

Negativo

27. Ig G (Ttulo)

Conclusin (positivo o negativo)

25. Aislamiento Viral

Serologia

26.Ig M (Titulo)

Fecha Toma de Muestra

1era. Muestra
2da. Muestra
28. PCR

Fecha Toma de Muestra

Si
Si

Antigeno NS1

Reactivo
No
No

Serotipo
29. Confirmado por Laboratorio:
30. Confirmado por Nexo Epidemio:
31. Descartado
Descartado

Si
Si
Si

No
No

VI. EVOLUCIN
32. El paciente fue hospitalizado:

Si

33. Evolucin de la enfermedad:

No

Favorable
Fallecido
Referido

Fecha de fallecimiento

VII. CLASIFICACIN FINAL

34. Dengue sin seales de alarma

35. Dengue con seal(es) de alarma

36. Dengue grave

Grave(severo)

VIII. PROCEDENCIA DEL CASO

37.Autctono

38. Importado nacional

39.Importado internacional

IX. OBSERVACIONES

X. INVESTIGADOR
Nombre de la persona responsable
Cargo:
Firma y Sello

No