FIBROSIS PULMONAR

Concepto
La fibrosis pulmonar es una enfermedad pulmonar intersticial caracterizada por la
sustitucin de tejido pulmonar por tejido colgeno. En anlisis radiolgicos se observa
presencia de cicatrices en los pulmones. Esta sustitucin genera cambios en las
caractersticas fsicas de los mismos, generando importantes cambios hemodinmicos
y clnicos que pueden conducir a la muerte.
Mecanismo de produccin
De forma gradual, los alveolos son reemplazados por tejido fibrtico. Al formarse
una cicatriz, el tejido se vuelve ms grueso, causando una prdida irreversible de la
capacidad de intercambio de gases que disminuye progresivamente la oxigenacin
tisular general. La formacin de tejido cicatricial en el tejido conectivo de
los pulmones como secuela de cualquier inflamacin o irritacin provocada por algn
factor desencadenante puede complicarse hasta la aparicin de infarto
pulmonar, absceso o bronquiectasia.
Causas
La fibrosis pulmonar puede no tener causa conocida, en cuyo caso se
denomina fibrosis pulmonar idioptica, o puede ser causada por un gran nmero de
variables, en cuyo caso, suele remitir al eliminar el factor desencadenante. Algunos de
los factores que pueden asociarse al desarrollo de fibrosis pulmonar son los
siguientes:
Exposicin a material particulado de asbesto, radiaciones, gases, o humos, polvo
de carbn, polvo de algodn y polvo de slice.
Tambin la exposicin recurrente a plumas de aves, como las presentes en
edredones nrdicos y almohadas con relleno de pluma y plumn. Se cree que la
causa es una predisposicin por hipersensibilidad.
Ciertos
medicamentos
como
la bleomicina, amiodarona, metotrexato, oro, infliximab, etanercept, adems de
la quimioterapia.
Enfermedades autoinmunitarias como el lupus, la artritis reumatoidea,
la sarcoidosis y la esclerodermia.
Ciertas infecciones que puedan desarrollarse en los pulmonares como
la tuberculosis, inflamaciones crnicas, trastornos de la circulacin sangunea o
procesos degenerativos (por ejemplo, proceso de envejecimiento).
En el 50% restante la fibrosis pulmonar tiene las siguientes causas:
Infecciones: virus, bacterias (por ejemplo, Pneumocystis carinii o Klebsiella),
hongos y parsitos (ascridos y esquistosomiasis).
Enfermedades sistmicas: por ejemplo, artritis reumatoide, colagenosis,
enfermedades vasculares, sarcoidosis.
Sustancias nocivas: tanto por inspiracin o inhalacin (por ejemplo, tabaco,
aerosoles como elspray de pelo o los polvos) como por no inspiracin o no
inhalacin (medicamentos, rayos ionizantes).
Insuficiencia pulmonar aguda (IPA).
Insuficiencia cardiaca.

Fisiopatologa
La fibrosis pulmonar consiste en la transformacin gradual del parnquima pulmonar
tejido fibroso normal. La sustitucin cicatricial del tejido normal de pulmn provoca
disminucin irreversible de la capacidad de difusin de oxgeno (oxigenacin). Por otra
parte, la disminucin de la distensibilidad pulmonar por fibrosis conforma una
enfermedad pulmonar restrictiva. Esta es la causa principal de enfermedad pulmonar
restrictiva en relacin con el parnquima pulmonar. Por el contrario, la tetraplejia y la
cifosis son ejemplos de causas de enfermedad pulmonar restrictiva que no pasan
necesariamente por la fibrosis pulmonar.
Esta fibrosis y disminucin de la oxigenacin redunda en un aumento de la presin
pulmonar, reversible en un primer momento e irreversible desde el momento en que la
elasticidad del pulmn se compromete.

NORMAL

CON FIBROSIS PULMONAR

Sntomas
Los sntomas de la fibrosis pulmonar son principalmente:
Falta de aliento, especialmente con el esfuerzo.
Tos seca y persistente crnica.
Fatiga y debilidad.
Molestia en el pecho.
Prdida de apetito y prdida de peso rpida.
La fibrosis pulmonar es sugerida por una historia de disnea progresiva (dificultad
respiratoria) con el esfuerzo. A veces pueden escucharse estertores subcrepitantes
inspiratorios en las bases pulmonares a la auscultacin.
Exmenes complementarios

Radiografa de trax puede o no presentar anormalidades.

Tomografa axial computarizada de alta resolucin con frecuencia demostrar

anormalidades.

Pruebas de la funcin pulmonar. Estas determinan qu tan bien estn

funcionando sus pulmones. Es comn que se realice un examen llamado
espirometra.
En una espirometra, cuando la fibrosis es una enfermedad pulmonar restrictiva,
el VEF1 (volumen espiratorio forzado en un segundo) de la CVF (capacidad vital
forzada) se reduce de tal manera que la relacin VEF / CVF est normal o incluso
aumentada, a diferencia de una enfermedad pulmonar obstructiva en la que se

reduce esta relacin (por ejemplo, en la enfermedad pulmonar obstructiva

crnica).

Biopsia de pulmn. Se toma una muestra pequea de tejido y luego se examina

con un microscopio. Una biopsia se realiza durante una broncoscopia o una
ciruga.

Pruebas de ejercicio. Estas determinan qu tan bien funcionan sus pulmones

mientras hace ejercicio.

Tratamientos
Eliminacin del factor desencadenante
El tratamiento principal consiste en eliminar el factor desencadenante de la fibrosis, en
caso de que sea por causas conocidas como infeccin, exposicin a gases entre
otras. El agravamiento de la neumonitis por hipersensibilidad, una forma menos severa
de la fibrosis pulmonar, se puede prevenir evitando el contacto con la fuente de la
enfermedad (contaminado con fuentes de bacterias, hongos o animales tales como el
polvo).
a) Medicamentos
Antibiticos: los antibiticos no son tiles para la fibrosis pulmonar si no hay
infeccin. Sin embargo, ante la sospecha de una infeccin bacterial, el mdico
podr recetar antibiticos en pldoras o intravenoso (IV), segn la severidad de
la enfermedad y su estado general de salud. Los antibiticos ms recetados
para la bronquitis, neumona y otros problemas respiratorios son azitromicina
(Zithromax) y levofloxacina (Levaquin). Si le recetan antibiticos, tome la
receta completa. No deje de tomar las pldoras cuando se sienta mejor.
Bloqueadores de los canales de calcio: estos medicamentos pueden
recetarse para tratar la hipertensin pulmonar, que puede resultar de la fibrosis.
Los ms comunes son: clorhidrato de verapamilo (Calan) y diltiazem (Dilacor
XR).
Corticosteroides: Los esteroides disminuyen la inflamacin que puede estar
presente en ciertos trastornos, como toxicidad pulmonar, neumonitis y fibrosis
pulmonar. Los pacientes podrn beneficiarse con los esteroides, ya sea
inhalados, por pldoras o intravenosos (IV).
A las personas con inflamacin de las vas areas y falta severa de aire se les
puede recetar una pldora de esteroides, como prednisona, por un perodo
corto. Esto ayuda a reducir el malestar en el pecho y la falta de aire.
Medicamentos para la tos/descongestivos: ayudan, si est tosiendo mucho.
La guanafenesina es un ingrediente activo en muchos medicamentos para la
tos. Se puede administrar solo, pero por lo general se combina con otros
medicamentos, como la codena. Tambin se puede combinar con
pseudoefedrina (Sudafed) como descongestivo, o algn otro medicamento,
segn los sntomas. Otro medicamento que se puede usar es el bitartrato de
hidrocodona-metilbromuro de hematropina (Hycodan). ste es un antitusivo
narctico (medicamento contra la tos) que lo ayudar a aliviar la tos.
Diurticos: se les conoce como "pldoras contra la retencin de agua", ya que
ayudan a prevenir o tratar la congestin pulmonar al hacerlo orinar ms, si la

fibrosis pulmonar ha evolucionado a insuficiencia cardiaca. . Algunos ejemplos

de estos medicamentos son la furosemida (Lasix) e hidroclorotiazida. Estos
medicamentos se puede tomar solos o en combinacin con otros.
Agentes inmunosupresores: como ciclofosfamida (Cytoxan) y azatioprina
(Imuran). Indicados si la causa de la fibrosis pulmonar es desconocida o
idiomtica. Se utilizan solos o en combinacin con esteroides.
Narcticos: los narcticos, como el sulfato de morfina, pueden ser tiles en
algunos casos para aliviar la sensacin de falta de aire. La morfina es un
opiceo. Los opiceos le indican al centro de respiracin en el cerebro que no
es necesario hacer ms esfuerzo para respirar. Esto lo ayudar a sentirse ms
cmodo. Aunque, si est tomando morfina, asegrese de hablar con su mdico
acerca de los efectos secundarios ms comunes con estas drogas, como
constipacin, somnolencia, nuseas y vmitos, y cmo controlar estos efectos
secundarios.
Oxigenoterapia: si tiene falta de aire cuando se encuentra descansando o
cuando realiza un esfuerzo, el mdico podr evaluar si la oxigenoterapia es
adecuada para su caso. Cuando los sntomas son muy severos, podr recibir
oxgeno. Por ejemplo, algunas personas requieren oxgeno slo por la noche y
no durante el da. Otros lo reciben cuando realizan actividades, pero no todo el
tiempo.
Vasodilatadores: son medicamentos que abren o "dilatan" los vasos
sanguneos. Se les pueden prescribir si hay hipertensin pulmonar como
resultado de la fibrosis. Pueden incluir dinitrato de isosorbide (Isordil).

b) Trasplante de pulmn
El trasplante de pulmn es la nica opcin viable de tratamiento para casos
severos.
Pronstico
La hipoxia causada por la fibrosis pulmonar puede conducir a la hipertensin
pulmonar, la cual, a su vez, puede conducir a insuficiencia cardaca del ventrculo
derecho. La hipoxia puede prevenirse con la administracin de suplementos de
oxgeno. La hipertensin pulmonar puede ser tratada con frmacos como el enalapril.
La fibrosis pulmonar tambin puede resultar en un mayor riesgo de embolia pulmonar,
que se puede prevenir por anticoagulantes.6 Mucha gente vive slo 3 a 5 aos
despus del diagnstico. La causa ms comn de muerte relacionada con la FPI es
la insuficiencia respiratoria. Otras causas de muerte son la hipertensin pulmonar,
insuficiencia cardaca, embolia pulmonar, neumona, y el cncer de pulmn.
La gentica puede desempear un papel en la causa de la fibrosis pulmonar. Si ms
de un miembro de una familia tiene fibrosis pulmonar, la enfermedad se llama fibrosis
pulmonar familiar.

BILBIOGRAFIA

https://es.wikipedia.org/wiki/Fibrosis_pulmonar
http://chemocare.com/es/chemotherapy/side-effects/Fibrosis-pulmonar.aspx
http://www.onmeda.es/enfermedades/fibrosis_pulmonar-causas-3130-3.html
https://fairview.org/espanol/BibliotecadeSalud/art%C3%ADculo/87927
Caso clnico

Adulta de 57 aos se encuentra en el servicio de medicina con Dx medico amputacin

intracondilo miembro inferior derecho, refiere dolor en la herida operatoria, dolor en
hipocondrio derecho, cefalea, ardor al orinar. Al control de las funciones vitales:
T: 36,2 C
FR: 22 X
PA: 140/80 mmHg
FC: 95 X

1.

VALORACION

1.1.

RECOLECCION DE DATOS

1.1.1. DATOS GENERALES

Nombre: Garca Castaeda Sonia

Edad: 57 aos
Peso: 60 Kg.
Dx: Amputacin intracondilo MID

1.1.2. DATOS OBJETIVOS, SUBJETIVOS, ACTUALES Y HISTORICOS

a) Datos objetivos
Fascias de dolor

b) Datos subjetivos
Dolor en herida operatoria
Dolor en hipocondrio derecho
Disuria (dolor al miccionar)

c) Datos actuales
Edad: 57 aos
Dx amputacin Intracondilo MID.

1.2.

VALORACION POR DOMINIOS

Dominio 12: confort

Clase 1: confort fsico
Dolor agudo relacionado con herida operatoria infracondilea manifestado
por me duele mucho mi operacin, EVA 9.
Dominio 4: Actividad/ Reposo
Clase 2: Actividad/Ejercicio
Deterioro de la movilidad fsica relacionado con prdida del miembro
inferior derecho (infracondilea) evidenciado por incapacidad para realizar y
completar por s mismo sus actividades bsicas manifestado por no puedo
levantarme, ni realizar mis cosas necesito ayuda

1.3.

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
Dolor
Discapacidad para realizar sus actividades diarias

1.4.

MATRIZ DE VALORACION

CARACTERISTICA
DEFINITORIA

DOLOR

ESCALA DE EVA
DISCAPACIDAD PARA

BASE TEORICA
Percepcin sensorial localizada y subjetiva que
puede ser ms o menos intensa, molesta o
desagradable y que se siente en una parte del
cuerpo; es el resultado de una excitacin o
estimulacin de terminaciones nerviosas
sensitivas especializadas.
Es una prueba muy sencilla en la que el
paciente en una escala de 1-10 marca la
intensidad del sntoma que se le propone.
Es la restriccin debida a una deficiencia de la

REALIZAR SUS
ACTIVIDADES DIARIAS

2.

capacidad para realizar una actividad en la

forma considerada normal

DIAGNOSTICO

Dominio 12: Confort

Clase 1: Confort fsico
Dolor agudo (00132)
Dolor agudo relacionado con herida operatoria infracondilea manifestado por
me duele mucho mi operacin, EVA 9.

Dominio 4: Actividad/ Reposo

Clase 2: Actividad/Ejercicio
Deterioro de la actividad fsica (00085)
Deterioro de la movilidad fsica relacionado con prdida del miembro inferior
derecho (infracondilea) evidenciado por incapacidad para realizar y completar
por s mismo sus actividades bsicas manifestado por no puedo levantarme, ni
realizar mis cosas necesito ayuda

PLAN DE CUIDADO
PUNTUACIN DIANA: Mantener en: 2.

Avan

OBJETIVO: Paciente disminuir el dolor con las intervencio

PLAN DE CUIDADOS NANDA NOC NIC

VALORACIN

NANDA
DIAGNOSTICO

NOC
DOMINIO V: Salud percibida
CLASE V: Sintomatologa
Dolor respuesta psicolgica adversa
(1306)
INDICADORES
1 2 3 4 5

NIC
Dolor a

INTERVE

DATO OBJETIVO:

Dolor agudo

Dolor
agudo
relacionado
con 130603
herida
operatoria
Interferencia con
infracondilea
la concentracin
manifestado
por
me duele mucho mi 130605 angustia
operacin, EVA 9.
por el dolor
Dominio
Confort
Clase 1:
fsico
Dolor
(00132)

12:

130612 Inutilidad

Administracin
X

intramuscular
Administracin
endovenosa

Disminucin de la a

Manejo ambiental: c
X

Apoyo emocional

Cambio de posicin

130615
X

Aislamiento

Confort

Distraccin
Escucha activa

Mejorar el afrontam

agudo

Monitorizacin de lo

Potenciacin de la s
Relacin muscular

Terapia de ejercicio

PUNTUACIN DIANA: Mantener en: 2.

Avan

OBJETIVO: Paciente mejorara su gasto cardiaco con las interve

PLAN DE CUIDADOS NANDA NOC NIC

VALORACIN

DATO OBJETIVO:

Incapacidad
para realizar
sus
actividades.

no puedo
levantarme, ni
realizar mis
cosas
necesito
ayuda

NANDA
DIAGNOSTICO

Deterioro
de
la
movilidad
fsica
relacionado
con
prdida del miembro
inferior
derecho
(infracondilea)
evidenciado
por
incapacidad
para
realizar y completar
por s mismo sus
actividades bsicas
manifestado
por
no
puedo
levantarme,
ni
realizar mis cosas
necesito ayuda

NOC
DOMINIO I: Salud funcional
CLASE C: movilidad
Ambular (0200)
INDICADORES
1 2 3 4
020001 Soporta el
peso
X
020002 Camina
con marcha eficaz
X
020003 Camina a
paso lento
020006 sube
X
escaleras
020007 baja
X
escaleras

020010 Camina
distancias cortas
020014 Anda por
la habitacin
020016 se adapta
a diferentes tipos
de superficie
Dominio 4: Actividad/ 020017 Camina
Reposo
alrededor de
Clase
2:
obstculos
Actividad/Ejercicio
Deterioro
de
la

NIC
Deterioro de la m

INTERVE
5

Ayuda con el autoc

Cambio de posicin

Control de estado d

Fomento del ejerci

fuerza
Manejo ambiental

Manejo de la energ
Manejo del dolor

Terapia de ejercicio

Terapia de ejercicio
X

Terapia de ejercicio
Manejo del peso

Prevencin de cad

Terapia de actividad

actividad
(00085)

fsica

DIABETES MELLITUS
Concepto:
La diabetes es una enfermedad crnica que aparece cuando el pncreas no produce
insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que
produce. La insulina es una hormona que regula el azcar en la sangre (5). El efecto
de la diabetes no controlada es la hiperglucemia (aumento del azcar en la sangre),
que con el tiempo daa gravemente muchos rganos y sistemas, especialmente los
nervios y los vasos sanguneos.
Para comprender mejor el concepto de diabetes tenemos que explicar ms
extensamente qu son la glucosa y la insulina:
Glucosa
Es una forma de azcar que constituye la principal fuente de energa para el cuerpo
humano y que se obtiene a travs de los alimentos. Cuando llegan al tubo digestivo,
los alimentos contienen bsicamente hidratos de carbono, grasas y protenas; estos
hidratos de carbono son los que dan lugar a la glucosa.
Insulina
Es una hormona que se encarga de recoger la glucosa y almacenarla en el hgado, los
msculos y el tejido adiposo. Para entrar en las clulas, la glucosa necesita de
la insulina que se produce en el pncreas cuando se comen alimentos que contienen
hidratos de carbono. Sin embargo, para que la insulina sea efectiva deben cumplirse
dos condiciones:
Que el pncreas produzca insulina en cantidad suficiente.
Que las clulas sean capaces de detectar la insulina y respondan permitiendo su
accin.
Adems de la insulina, el pncreas produce otra hormona llamada glucagn, que
ejerce el efecto contrario. El glucagn se fabrica en situaciones de ayuno y tiene la
misin de movilizar las reservas de glucosa almacenadas por la insulina para que las
clulas puedan utilizarlas cuando lo precisen.
Tipos
Diabetes de tipo 1
La diabetes de tipo 1 (tambin llamada insulinodependiente, juvenil o de inicio en
la infancia) se caracteriza por una produccin deficiente de insulina y requiere la
administracin diaria de esta hormona. Se desconoce an la causa de la diabetes
de tipo 1 y no se puede prevenir con el conocimiento actual.
Sus sntomas consisten, entre otros, en excrecin excesiva de orina (poliuria), sed
(polidipsia), hambre constante (polifagia), prdida de peso, trastornos visuales y
cansancio. Estos sntomas pueden aparecer de forma sbita.
Diabetes de tipo 2
La diabetes de tipo 2 (tambin llamada no insulinodependiente o de inicio en la
edad adulta) se debe a una utilizacin ineficaz de la insulina. Este tipo representa
el 90% de los casos mundiales (5) y se debe en gran medida a un peso corporal
excesivo y a la inactividad fsica.

Los sntomas pueden ser similares a los de la diabetes de tipo 1, pero a menudo
menos intensos. En consecuencia, la enfermedad puede diagnosticarse solo
cuando ya tiene varios aos de evolucin y han aparecido complicaciones.
Hasta hace poco, este tipo de diabetes solo se observaba en adultos, pero en la
actualidad tambin se est manifestando en nios.
Diabetes gestacional
La diabetes gestacional se caracteriza por hiperglucemia (aumento del azcar en
la sangre) que aparece durante el embarazo y alcanza valores que, pese a ser
superiores a los normales, son inferiores a los establecidos para diagnosticar una
diabetes. Las mujeres con diabetes gestacional corren mayor riesgo de sufrir
complicaciones durante el embarazo y el parto, y de padecer diabetes de tipo 2 en
el futuro.
Personas con riesgo
Se aconseja realizar un estudio de prediabetes a todos los adultos con sobrepeso
(ndice de masa corporal mayor de 25 k/m2) y con otro de estos factores de riesgo
adicional:
Sedentarismo.
Familiares de primer grado con diabetes.
Mujeres con diagnstico previo de diabetes gestacional o que tuvieron un nio que
naci con peso elevado (ms de 4 k).
Hipertensos, es decir, con presin arterial por encima de 140/90 mmHg o tratados
con frmacos antihipertensivos.
Alteraciones en el colesterol: HDL menor de 35 mg/dl y/o triglicridos por encima
de 250 mg/dl.
Mujeres diagnosticadas de ovario poliqustico.
Alteraciones de la glucosa en ayunas o intolerancia a la glucosa en una
determinacin anterior.
Otras condiciones clnicas asociadas con resistencia a la insulina.
Antecedentes de enfermedad cardiovascular.

Sntomas
Entre los principales sntomas de la diabetes se incluyen:
Frecuencia en orinar (fenmeno de la cama mojada en los nios)
Sensacin de hambre inusual.
Sed excesiva.
Debilidad y cansancio.
Prdida de peso.
Irritabilidad y cambios del estado de nimo.
Sensacin de malestar en el estmago y vmitos.
Vista nublada
Cortaduras y rasguos que no se curan, o se curan lentamente.
Picazn o entumecimiento en las manos o los pies.
Infecciones recurrentes en la piel, la enca o la vejiga (cistitis).
Elevados niveles de glucosa en la sangre y en la orina.

Tratamiento
Dieta cardiosaludable
La ingesta de grasas saturadas ha de ser inferior al 7 por ciento del total de
caloras.
El aceite de oliva tiene que ser la grasa predominante.
Disminuir o eliminar las grasas de origen animal: mantequilla, crema de leche,
tocino, etc. Es preferible sustituirlas por el consumo de pescado.
Las carnes, pescados y huevos son ricos en protenas y tambin contienen
grasas, pero no hidratos de carbono.
Comer poco y varias veces al da, evitando comidas copiosas y los azcares
de absorcin rpida que elevan bruscamente los niveles de glucosa en la
sangre.
Ejercicio cardiosaludable
La actividad fsica controla los niveles de glucemia en sangre, reduce el
sobrepeso, mejora la calidad de vida del paciente y evita las posibles
complicaciones que puedan surgir por el desarrollo de la enfermedad. El ejercicio
fsico ideal para la mayora de los diabticos es caminar, correr o montar en
bicicleta. En caso de neuropata o pie diabtico, evitar ejercicios con riesgo de
traumatismo.
Antidiabticos orales
Slo son tiles en la diabetes tipo 2. Cuando con la alimentacin y el ejercicio no
es suficiente para controlar este tipo de diabetes, se recurre a diferentes frmacos
que ayudan a que el pncreas produzca ms insulina o a que acte mejor la que
produce por s mismo.
Insulina
Es el pilar del tratamiento de la diabetes tipo 1, pero tambin forma parte del
tratamiento de la diabetes tipo 2. La insulina se debe administrar mediante una
inyeccin subcutnea. Existen diferentes tipos de insulina que se diferencian
fundamentalmente en el tiempo que tardan en hacer efecto y su duracin
(ultrarrpida, rpida, intermedia y lenta).
Con las diferentes pautas y tipos de insulina se intenta imitar lo que hace un
pncreas de una persona sindiabetes. Las insulinas rpida y ultrarrpida se utilizan
en cada comida para imitar el pico de insulina que produce el pncreas y asimilar
los nutrientes ingeridos. Las insulinas lentas y ultralentas intentan imitar la
secrecin basal del pncreas (es la insulina que produce entre comidas o por la
noche para mantener estables los niveles de glucosa en sangre).
Prevencin
Se ha demostrado que medidas simples relacionadas con el estilo de vida son
eficaces para prevenir la diabetes de tipo 2 o retrasar su aparicin. Para ayudar a
prevenir la diabetes de tipo 2 y sus complicaciones se debe:
Alcanzar y mantener un peso corporal saludable.

 Mantenerse activo fsicamente: al menos 30 minutos de actividad regular de

intensidad moderada la mayora de los das de la semana; para controlar el peso
puede ser necesaria una actividad ms intensa.
Consumir una dieta saludable que contenga entre tres y cinco raciones diarias de
frutas y hortalizas y una cantidad reducida de azcar y grasas saturadas.
Evitar el consumo de tabaco, puesto que aumenta el riesgo de sufrir enfermedades
cardiovasculares.

Bibliografa
http://www.fundaciondelcorazon.com/prevencion/riesgo-cardiovascular/diabetes.html
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/es/
http://www.dmedicina.com/enfermedades/digestivas/diabetes.html