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Comprender y Ayudar Al Enfermo Varios Autores
Comprender y Ayudar Al Enfermo Varios Autores
P O L I C A N T E
C O M P R E N D E R
A L
A Y U D A R
E N F E R M O
E l e m e n t o s de psicologa, sociologa
y relacin de
ayuda
. EDICIONES PAULINAS
Preliminar
An
recuerdo
aquel
no
Y , s i n e m b a r g o , m e p a r e c a l a m u j e r j u s t a . Cord i a l y a m a b l e , le h a c a a u n o s e n t i r s e a g u s t o y
h a b l a r l e como s i l a h u b i e s e conocido d e s i e m p r e .
N o l e h a b a p e d i d o m i l a g r o s . Slo s i q u e r a h a c e r
u n poco d e v o l u n t a r i a d o e n e l h o s p i t a l e n e l q u e
t r a b a j a b a yo.
S i g u i u n n o seco y u n silencio e m b a r a z o s o .
Le ped u n a explicacin. No poda ser descomprom i s o . M e l a h a b a n d e s c r i t o como u n a m u j e r d i s p u e s ta a a y u d a r al que la necesitase, si poda.
No h a b a funcionado mi canal de comunicacin
(el c h i s m g r a f o , como l o l l a m a c o n a s o m o s d e m a l i c i a
u n a de mis colaboradoras)?
N o , l a e x p l i c a c i n e r a o t r a . E l l a m i s m a m e l a dio:
" C u a n d o voy a v i s i t a r a u n e n f e r m o m e c o n m u e v o
t a n t o que a m e n u d o no consigo c o n t e n e r las lgrim a s . No puedo controlarme".
Le dije q u e con el t i e m p o y algo de p r e p a r a c i n . . .
M a s no quiso d a r m e crdito.
D e s p u s d e u n b r e v e silencio, a a d i : " P u e d e q u e
l a v e r d a d s e a o t r a . Es q u e m e d a t a n t o m i e d o l a
e n f e r m e d a d , e l dolor y l a m u e r t e ! E l e n f e r m o t i e n e
c i e r t a m e n t e n e c e s i d a d d e ayruda, p e r o c r e o q u e n o
soy l a m u j e r i n d i c a d a p a r a d r s e l a " .
Volv a v e r l a . P e r o e n l o q u e a l v o l u n t a r i a d o s e
r e f i e r e , t o d o t e r m i n all.
La
buena
voluntad
no
basta
Demos
al
Csar...
Primera parte
P A R A
E L
C O M P R E N D E R
C O M P O R T A M I E N T O
E N F E R M O
D E L
1
El
comportamiento
y
sus
porqus
Comprender
Si observamos el comportamiento de las personas
e i n t e n t a m o s comprender por qu obran de cierto
m o d o , n o s p e r c a t a m o s d e q u e n o e s slo p a r a s a t i s facer s u s p r o p i a s necesidades biolgicas. Los motivos
p o r los q u e e l liom.bre s e a f a n a s o n m l t i p l e s : l a
c u r i o s i d a d d e conocer, e l d e s e o d e a m o r , l a b s q u e d a
de la f a m a y el xito, el d e s e o de r e a l i z a r s e y m u c h o s
mas.
A veces el p o r q u de n u e s t r o s actos e s t claro
como la l u z del sol, y no se n e c e s i t a s e r psiclogo
p a r a c o m p r e n d e r l o : l a v i s t a d e algo q u e n o s a t r a e ,
un recuerdo, el deseo de p a r e c e m o s a alguien a q u i e n
e s t i m a m o s , l a c o h e r e n c i a d e u n a eleccin, e t c . O t r a s
v e c e s n o e s t a n fcil d a r con s u o r i g e n . L o s f a c t o r e s
que e n t r a n en juego se nos escapan y r e s u l t a n un
t a n t o complicados.
Cuando intentamos comprendemos a nosotros
mism.os y a los dem.s m e d i a n t e la o b s e r v a c i n y la
i n t e r p r e t a c i n del comportamiento, b i e n o m a l hacem o s psicologa. E l t r a b a j o d e los psiclogos, e n efecto,
e s o b s e r v a r e l c o m p o r t a m i e n t o d e l a s p e r s o n a s (pal a b r a s , g e s t o s y acciones), i n t e n t a n d o c o m p r e n d e r s u
porqu sin dejarse e m b a u c a r por lo que aparece.
A v e c e s t a m b i n a ellos l e s r e s u l t a b a s t a n t e fcil
comprender: b a s t a observar al individuo y la situa9
Prever
'
El
factor
sorpresa
L o s u n o s s o m o s d i v e r s o s d e los o t r o s . L a a f i r m a cin e s t a n o b v i a q u e n o v a l e l a p e n a d e t e n e r s e e n
ella.
L a psicologa n o s a y u d a s i n d u d a a c o m p r e n d e r
los d i v e r s o s f a c t o r e s q u e i n c i d e n e n n u e s t r o c o m p o r tamiento; nos ayuda a comprender el porqu de un
juego que ya ha tenido lugar. Prever de un modo preciso e l c o m p o r t a m i e n t o d e l a p e r s o n a q u e y a h e m o s
o b s e r v a d o y e s t u d i a d o e s y a algo m s c o m p l i c a d o .
C o m p r e n d e r el c o m p o r t a m i e n t o del enfermo no
e s s i e m p r e fcil, p r e v e r cmo r e a c c i o n a r e n d e t e r m i n a d a s c i r c u n s t a n c i a s e s m s difcil a n . I n c l u s o
p a r a u n psiclogo. A v e c e s l a r e a c c i n d e l o t r o e s
diversa de lo que h a b a m o s previsto, incluso despus
de h a b e r observado y de i n t e n t a r comprender.
En las relaciones h u m a n a s h a b r que t o m a r en
c u e n t a t a m b i n el factor sorpresa.
Y yo, a q u e l l a vez, ni s i q u i e r a lo h a b a c a l c u l a d o .
Aquel da me h a b a sentido i m p o r t a n t e . Un mdico h a b a venido a l l a m a r a la p u e r t a de mi estudio
y me peda que le e c h a r a u n a m a n o en un caso m s
bien complicado: h a b a fallecido de improviso el
marido de u n a seora a n c i a n a i n g r e s a d a en la seccin de ciruga, que ya e s t a b a operada, y unos das
despus deba dejar el hospital y volver a casa.
H a b a que decrselo, o por lo menos p r e p a r a r l a un
poco. El problema, por t r a t a r s e , e n t r e o t r a s cosas,
de u n a enferma de corazn, e r a b a s t a n t e serio. Sal
13
2
Necesidades
y
psicolgicas
enfermedad
Motivaciones y frustracin
A la psicologa no le i n t e r e s a s o l a m e n t e lo q u e
h a c e n las p e r s o n a s , sino t a m b i n por qu lo hacen;
e s decir, e l m o t i v o d e s u c o m p o r t a m i e n t o .
L a s m o t i v a c i o n e s d e l h o m b r e s o n d i v e r s a s , y comp r e n d e n l a s n e c e s i d a d e s c a r a c t e r s t i c a s d e t o d o s los
a n i m a l e s y t a m b i n l a s e x i g e n c i a s psicolgicas q u e
son tpicamente h u m a n a s ; varan de u n a persona a
otra, e incluso en la m i s m a persona t i e n e n distinta
importancia segn las situaciones en que se encuent r a el individuo. U n a de ellas es la enfermedad.
Cualquier tipo de necesidad, desde el h a m b r e al
deseo de ser amado, pone al individuo en un estado
de tensin; eso es lo q u e proporciona la " p u e s t a en
m a r c h a " , l a "carga", p a r a e s f o r z a r s e e n e n c o n t r a r l a s
a c c i o n e s j u s t a s con l a s q u e a l c a n z a r e l objetivo. S i n
e m b a r g o , a m e n u d o e n l a v i d a t r o p e z a m o s con i m p e d i m e n t o s q u e n o p e r m i t e n s a t i s f a c e r los d e s e o s y
necesidades propios, realizar nuestros proyectos y
r e s o l v e r e l e s t a d o d e t e n s i n . A e s e e s t a d o psicolgico particular de ah derivado se le da el n o m b r e de
frustracin.
La frustracin es u n a experiencia m u y frecuente
e n l a v i d a d e l h o m b r e ; l a v i v e n t o d o s los i n d i v i d u o s
d e m o d o s d i v e r s o s t o d o s los d a s d e s u v i d a . S u s
causas son numerosas, y p u e d e n depender de la
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p e r s o n a m i s m a y d e s u s p r o b l e m a s fsicos o p s q u i cos, d e l a s i t u a c i n p a r t i c u l a r q u e e s t v i v i e n d o y d e l
a m b i e n t e fsico, f a m i l i a r y social e n q u e e s a p e r s o n a
p a r t i c u l a r vive a q u e l l a d e t e r m i n a d a s i t u a c i n . N o e s
posible e n u m e r a r todo lo que impide que se e m p r e n d a u n a accin, s e l a d e s a r r o l l e o s e l a lleve a t r m i n o ;
t o d o lo q u e b l o q u e a o r e t r a s a el logro y la r e a l i z a c i n
d e u n objetivo.
Desde luego, es diverso el sufrimiento individual
consiguiente a la frustracin; e n t r e o t r a s cosas dep e n d e del tipo de necesidades q u e no es posible sat i s f a c e r , y del significado, v a l o r e i m p o r t a n c i a q u e el
i n d i v i d u o l e s confiere.
Pero h a y que aadir que, por lo que a t a e a la
frustracin y el sufrimiento, no todo se ha de echar
por la borda. Hay quien habla de frustracin ptima
y d e s u f r i m i e n t o m a d u r a d o r , como d i c i e n d o q u e s i n
ellos n o c a b e c r e c i m i e n t o . D e s d e l u e g o , e s c u e s t i n d e
dosificacin y de cmo se lo v i v a .
M a s e s t a c u e s t i n n o s l l e v a r a lejos.
Las teoras sobre la motivacin h u m a n a son m s
d e u n a . L a s d i v e r s a s e s c u e l a s psicolgicas h a n p r o p u e s t o s u e x p l i c a c i n . V a r i o s a u t o r e s l a s h a n enimaerado.
N o s o t r o s t o m a m o s como m o d e l o d e r e f e r e n c i a l a
conocida como " e s c a l a d e l a s n e c e s i d a d e s d e M a s low".
A b r a h a m M a s l o w , psiclogo definido como e l p a d r e e s p i r i t u a l d e l h u m a n i s m o a m e r i c a n o , h a clasificado de modo jerrquico las necesidades que interesan al hombre: desde las fundamentales p a r a la vida
h a s t a las m s elevadas, que podramos denominar
e s p i r i t u a l e s . E s t i m a l q u e e l i n d i v i d u o slo p u e d e
p a s a r a l n i v e l s u c e s i v o c u a n d o h a s a t i s f e c h o (el t r m i n o tcnico es gratificar) suficientemente las necesidades del nivel p r e c e d e n t e .
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L a e s c a l a d e M a s l o w h a y q u e m i r a r l a como u n
intento de describir las principales motivaciones en
u n a s e c u e n c i a lgica y a l a v e z f r e c u e n t e , p e r o q u e n o
h a d e i n t e r p r e t a r s e como u n m o d e l o u n i v e r s a l , p u e s
la jerarqua de las motivaciones puede variar mucho
d e u n i n d i v i d u o a o t r o e n r e l a c i n c o n los d i v e r s o s
f a c t o r e s , y n o e n l t i m o t r m . i n o con l a s i t u a c i n d e l
m o m e n t o . Si bien, por ejemplo, la n e c e s i d a d de sup e r v i v e n c i a es f u n d a m e n t a l , a veces el i n d i v i d u o p o n e
en peligro su vida i m p u l s a d o por o t r a s motivaciones
que son p a r a l en aquel momento m s importantes,
como la c a r r e r a , el trabajo, la familia o el credo
religioso.
Sin e m b a r g o , a p e s a r de t o d a s las distinciones del
c a s o , "la e s c a l a d e l a s n e c e s i d a d e s d e M a s l o w " c o n s t i t u y e un modelo fiable y t i l p a r a c o m p r e n d e r cules son las exigencias del enfermo, sobre todo a nivel
psicosocial, y p a r a c a p t a r cmo y p o r q u l a e n f e r m e dad y la hospitalizacin se c u e n t a n entre las causas
m s importantes de frustracin.
Para
sobrevivir
Sentirse
seguros
E s s t a l a n e c e s i d a d psicolgica f u n d a m e n t a l , q u e
se expresa en la b s q u e d a de familiaridad, de estabilidad, de informacin y de proteccin c o n t r a el
peligro.
En n u e s t r o caso, el peligro es la enfermedad, el
dolor y l a m u e r t e ; p e r o p u e d e v e r s e a c e n t u a d o p o r e l
a m b i e n t e h o s p i t a l a r i o , u n a m b i e n t e desconocido, vivido a m e n u d o n o como l u g a r f a m i l i a r , s i n o como
campo enemigo. En el hospital el enfermo se siente
inseguro por mil factores: la enfermedad m i s m a , la
n o v e d a d del m u n d o h o s p i t a l a r i o y l a i g n o r a n c i a d e
s u s leyes, la separacin de la familia, la dificultad de
a d a p t a r s e y de c o n o c e r a los m d i c o s , e n f e r m e r o s y
o t r o s a g e n t e s s a n i t a r i o s q u e r o n d a n s u lecho...
Los factores q u e satisfacen la necesidad de segur i d a d del e n f e r m o d e p e n d e n d e u n a i n f o r m a c i n comp r e n s i b l e y c r e b l e s o b r e la e n f e r m e d a d y s u s e v e n t u a l e s consecuencias, de la confianza que deposita en
quien le c u r a y asiste, de la comprobacin de que no
se le deja solo y de la c e r t e z a de q u e , o c u r r a lo q u e
ocurra, no se ver abandonado.
La frustracin de la necesidad de seguridad impide u n a e q u i l i b r a d a a d a p t a c i n a la e n f e r m e d a d y a
la realidad hospitalaria, a u m e n t a el ansia y provoca
a m e n u d o agresividad. Los enfermos y familiares
particularmente ansiosos t e n d e r n a satisfacer esta
necesidad t a m b i n mediante la prctica de recomend a c i o n e s , d e r e g a l o s y d e p r o p i n a s ; los e n f e r m o s
p a r t i c u l a r m e n t e agresivos, con la a m e n a z a de recursos a d m i n i s t r a t i v o s o l e g a l e s .
L a e n f e r m e d a d e n c u a n t o t a l s e v i v e como e l
hundimiento de las seguridades. En ese estado de
inseguridad, algunos enfermos se dejan seducir por
la "discreta l l a m a d a de la infancia".
La enfermedad es la prdida de la seguridad; de
aquella s e g u r i d a d que nace y se consolida en noso19
Una
palabra
antigua:
el
amor
L a n e c e s i d a d d e p e r t e n e n c i a y d e afecto, d e s e r
aceptado y a m a d o , que en la vida de c a d a da es sat i s f e c h a p o r los f a m i l i a r e s y a m i g o s , p o r s e n t i r s e e n
e l p r o p i o t e r r e n o , e n e l p r o p i o c l a n , e n t r e los comp a e r o s de trabajo, se a c e n t a en la situacin de enf e r m e d a d y de hospitalizacin por el aislamiento rel a c i o n a l y social e n q u e l a p e r s o n a e n f e r m a h a d e
vivir. El ingreso en el hospital a r r a n c a al enfermo
de su t e r r e n o y de su a m b i e n t e vital y lo i n s e r t a en
u n a m b i e n t e e x t r a o y fro, e n e l q u e n o r e c i b e los
20
t e s t i m o n i o s d e i n t e r s y d e afecto a q u e e s t a b a h a b i tuado.
E n v i r t u d t a m b i n d e l a "regresin", fenmeno
p o r e l q u e s e v u e l v e u n o p s i c o l g i c a m e n t e u n poco
n i o , e l e n f e r m o p r o p e n d e a v i v i r d e m o d o m s int e n s o y e x i g e n t e su n e c e s i d a d de afecto y de a m o r ,
t e n d i e n d o en ese proceso a identificar al mdico con
la figura del p a d r e q u e todo lo p u e d e y lo s a b e todo,
y a l a e n f e r m e r a con l a f i g u r a d e l a m a d r e , q u e d e b e
p r e o c u p a r s e slo d e l.
A los m d i c o s y e n f e r m e r o s l e s i n c u m b e u n p a p e l
m u y i m p o r t a n t e en la gratificacin de e s t a necesidad.
Sin embargo, no siempre, sobre todo en el hospit a l , quizs urgidos por los aspectos tcnicos del t r a bajo, e s t n ellos dispuestos a corresponder a e s t a
necesidad. Otros puede que lo h a g a n , pero con u n a
actitud p a t e r n a l i s t a , que tiende a fijar al paciente
en u n a posicin infantil y a frustrarlo en su necesidad de e s t i m a .
U n p a p e l i m p o r t a n t e p u e d e d e s e m p e a r l o e l voluntario, siempre que est adecuadamente motivado
y preparado.
E n r e s p u e s t a a e s t a n e c e s i d a d d e afecto y d e
pertenencia se crean m u y a menudo amistades entre
los e n f e r m o s d e l a m i s m a h a b i t a c i n o d e l a m i s m a
seccin, q u e s e p r o l o n g a n i n c l u s o d e s p u s d e l a s a l i d a d e l h o s p i t a l . D e ello d a n f e l a s a g e n d a s , q u e poco
a poco se v a n l l e n a n d o de d i r e c c i o n e s y n m e r o s
telefnicos.
La frustracin de esta necesidad es u n a de las
c a u s a s m s frecuentes de i n a d a p t a c i n del enfermo
en el hospital. En cambio, su satisfaccin realiza a
veces milagros.
21
En A l e m a n i a el doctor Talbot visit la clnica peditrica de Dusseldorf, adonde le h a b a acompa a d o el doctor A r t h u r Schlossmann por las salas.
E s t a b a n limpias y ordenadas; pero lo que m s llam
la atencin del doctor Talbot fue ver a u n a mujer
a n c i a n a y gorda que t e n a en brazos a un nio. "Oh,
sa respondi Schlossmann es la vieja Ana.
C u a n d o se ha hecho todo lo posible por un nio
desde el p u n t o de vista mdico y no se repone, entonces recurrimos a la vieja Ana, y ella se las arregla siempre".
En r e s u m e n , se h a b a descubierto que los nios
t e n a n necesidad de algo m s que la satisfaccin de
las necesidades fsicas bsicas p a r a r e a l i z a r cualquier progreso, es decir, p a r a sobrevivir, crecer y
desarrollarse en un estado de salud fsica y m e n t a l .
E s e "algo" se discerni en lo que luego se l l a m a r a
"Cuidado tierno y a m o r o s o " .
En esta lnea se h a n hecho famosas las investigaciones de R e n e Spitz: p u d o l o b s e r v a r q u e la falta
d e i n t e r c a m b i o s e m o t i v o s y d e c u i d a d o s afectivos e n
e l p r i m e r a o d e v i d a t e n a efectos p e r j u d i c i a l e s n o
slo e n e l d e s a r r o l l o psicolgico del n i o , s i n o t a m bin en su misma supervivencia.
A l p r e s e n t e s o n n u m e r o s o s los t e s t i m o n i o s c i e n t ficos s o b r e l a i m p o r t a n c i a del a m o r p a r a u n s a n o
crecimiento y p a r a el desarrollo del individuo.
D e t o d a s f o r m a s , n o h a y q u e o l v i d a r q u e l a exigencia de a m o r comprende c i e r t a m e n t e recibir, pero
t a m b i n d a r . D a r afecto y a m o r a l e n f e r m o e s s i n
d u d a importante. Pero lo es no m e n o s reconocerlo
como s u j e t o c a p a z d e a m a r , c u a l q u i e r a q u e s e a s u
enfermedad.
22
Un
poco
de
consideracin
23
24
l a f a m i l i a , e n e l t r a b a j o , e n l a v i d a social, etc.), p a r a
"endosar" el papel de enfermo, no digno, por lo que
se ve y se p r u e b a , de m u c h a c o n s i d e r a c i n y r e s p e t o .
P o r ello l a p r o p i a e s t i m a c i n p u e d e e n t r a r e n c r i s i s ,
p u e s , l o r e c u e r d a M a s l o w , "la e s t i m a p r o p i a m s
estable y s a n a es la que se b a s a en el respeto debido
p o r los o t r o s , y no en la f a m a o c e l e b r i d a d y en la
adulacin i n j u s t i f i c a d a " .
Si el que cuida al enfermo estuviese r e a l m e n t e
c o n v e n c i d o d e ello, c a m b i a r a n c i e r t a s c o s t u m b r e s :
toda u n a serie de actitudes y comportamientos que
le r e c u e r d a n al enfermo su "escaso e inconsistente
v a l o r social".
La
posibilidad
de
realizarse
25
En
resumen
Dice l a n d o l o :
M i e x p e r i e n c i a d e mdico d e h o s p i t a l m e h a
demostrado la frecuencia con que, no slo u n a sino
t o d a s las necesidades fundamentales del enfermo
p e r m a n e c e n insatisfechas, frecuentemente porque
los mdicos y las enfermeras las ignoran o desconocen. La h u m a n i z a c i n de la asistencia hospitalaria
no se podr obtener n u n c a , por t a n t o , con leyes y
con reformas, sino con u n a mejor formacin psicolgica de los mdicos y de las e n f e r m e r a s " .
26
Dice Maslow:
Un h o m b r e que ve frustrada u n a necesidad fund a m e n t a l h a y que considerarlo m s bien como un
enfermo, como alguien que no es p l e n a m e n t e humano.
Termino afirmando que un enfermo frustrado en
una necesidad fundamental est doblemente enfermo.
27
3
Las
reacciones
m s
Mucho
depende
del
psicolgicas
frecuentes
significado
30
El
peligro
desencadena
el
miedo
32
33
34
El
enfermo
se
deprime
36
se. E s t a a c t i t u d de rendicin a n t e la e n f e r m e d a d se
e s t r u c t u r a a v e c e s e n u n v e r d a d e r o y a u t n t i c o "complejo d e r e n u n c i a " , q u e p u e d e s e r e l s n t o m a d o m i n a n t e en el cuadro de la depresin. Esto ocurre sobre
todo cuando el enfermo advierte que no tiene motivos o p o s i b i l i d a d e s d e v i d a , q u e n o e s t e n condicion e s d e a f r o n t a r los d i v e r s o s p r o b l e m a s q u e v a n s u r g i e n d o y no c r e e p o s i b l e p e d i r o r e c i b i r a y u d a d e l
a m b i e n t e en q u e vive. En estos casos la depresin se
caracteriza por s e n t i m i e n t o s de desesperacin e impotencia, y por un conjunto de sentimientos negativos de i n c a p a c i d a d , d e b i l i d a d y f r u s t r a c i n .
Estos sentimientos, en su forma m s ligera, son
b a s t a n t e comunes, y desaparecen al mejorar las condiciones fsicas del paciente, con lo que cambia tam.bin su situacin social. P u e d e suceder que permanezcan a nivel inconsciente sentimientos de este
tipo, que luego a c t a n profundamente en el modo
de responder el paciente a la enfermedad que padece en aquel momento, y que creen al mismo tiempo
un s u b s t r a t o psicolgico que s e r un factor que predisponga a otras enfermedades. Un ejemplo acaso
el que mejor describe este tipo de reaccin se
deriva de las investigaciones sobre los efectos que
crea la m u e r t e de un p a r i e n t e en el que queda con
vida. Los trabajos m s conocidos sobre este t e m a
son los realizados por P a r k e s , el cual ha demostrado
que, en los h o m b r e s y mujeres que se q u e d a n viudos, la posibilidad de contraer u n a enfermedad orgnica en los dos aos sucesivos a la m u e r t e del
cnyuge es mucho m s alta que en otras personas
de la m i s m a edad que siguen viviendo con su m a r i do o con su m u j e r .
P a r a algunos autores, las actitudes de pasividad
que caracterizan a la vivencia depresiva p u e d e n
a p r e n d e r s e si el individuo e s t expuesto con cierta
f r e c u e n c i a o f u e r z a a s i t u a c i o n e s cuyo c o n t r o l no
Frustracin
agresividad
c o m p o r t a m i e n t o s a g r e s i v o s , y la a g r e s i v i d a d a su v e z
n o e s t c a u s a d a slo p o r l a f r u s t r a c i n . L a c o n e x i n
e n t r e frustracin y agresividad es en cualquier caso
m u y estrecha.
No siempre la agresividad va dirigida contra lo
q u e ha provocado la frustracin; debido a toda u n a
serie de motivos, puede dirigirse no t a n t o contra el
e l e m e n t o f r u s t r a n t e como c o n t r a b l a n c o s m s i n m e d i a t o s y fciles. T a l e s e l c a s o del e n f e r m e r o q u e , e n
l u g a r de a r r e m e t e r contra el mdico director, c a u s a
r e a l d e s u f r u s t r a c i n y d e s u e n c o n o , s e v u e l v e int r a t a b l e c o n su m u j e r y con los n i o s ; o el c a s o d e l
n i o q u e , r e p r e n d i d o p o r los p a d r e s o v i e n d o q u e l e
i m p i d e n h a c e r c i e r t a s c o s a s , m a l t r a t a a los osos d e
peluche o da p a t a d a s a su h e r m a n i t a .
T a l e s t a m b i n e l caso d e l e n f e r m o q u e n o p u e d e
t o m a r l a con l a e n f e r m e d a d , c a u s a r e a l d e s u f r u s t r a cin, y a r r e m e t e c o n t r a los a g e n t e s s a n i t a r i o s o los
f a m i l i a r e s , q u e e n e s t e caso s e c o n v i e r t e n e n v e r d a d e ros y autnticos chivos expiatorios. E, incluso e n t r e
s t o s , escoge a m e n u d o a los m s d b i l e s .
Los caminos que siguen ciertas emociones y las
trasformaciones que e x p e r i m e n t a n son en realidad
varios, no siempre identificables. Es lo que ocurre
t a m b i n con l a clera.
La clera puede ser m a n t e n i d a por mecanismos
de defensa o bien t r a s f o r m a r s e en u n a fuerza til
en la lucha por la recuperacin de la salud; en algunos casos, por su excesiva intensidad o por la fragilidad del dispositivo defensivo del paciente, la cler a a s u m e m a n i f e s t a c i o n e s explosivas, p u d i e n d o
dirigirse contra el ambiente por p a r t e de sujetos
que se vuelven irascibles y violentos; otras veces la
a g r e s i v i d a d es i n t r o y e c t a d a y dirigida contra el
sujeto mismo, trocndose en depresin y deseo de
autodestruccin.
El
enfermo
se
defiende
La
mejor defensa
es
el
ataque
H a y i n d i v i d u o s q u e e n l a e n f e r m e d a d , como e n
otras situaciones frustrantes, parecen cambiar de
carcter y resultan insoportables; personas b u e n a s
que, por t e n e r q u e g u a r d a r c a m a , se vuelven desconf i a d a s y u n t a n t o i n t r a t a b l e s con t o d o s . N u n c a e s t n
s a t i s f e c h a s d e los c u i d a d o s y t i e n e n l a i m p r e s i n d e
q u e e l p e r s o n a l m d i c o y los e n f e r m e r o s n o les t r a t a n
c o m o a los dem.s e n f e r m o s . L a t o m a n con l a s p e r s o n a s m s q u e r i d a s . R e h s a n los c u i d a d o s y , d e l a n o che a la m a a n a , se vuelven agresivas y a n t i p t i c a s .
De ese modo el paciente puede t e n e r alejada la
a n g u s t i a d e s e n c a d e n a d a por el i n c i d e n t e r e l a t i v a m e n t e grave cuyas consecuencias debe soportar,
pero a costa de u n a relacin m u y t e n s a con las personas que le c u i d a n .
A v e c e s l a a c t i t u d del e n f e r m o e s l a d e l a v c t i m a ,
q u e p a r e c e decir: "Todos l a h a n t o m a d o c o n m i g o " . E s
el resultado de u n a dinmica sutil y complicada, en
la que la agresividad e x p e r i m e n t a diversos desp l a z a m i e n t o s , s i e n d o a l final p r o y e c t a d a s o b r e los
d e m s . E n d e f i n i t i v a , s o n los o t r o s los a g r e s o r e s . Y
de esto se sienten culpables.
H a y enfermos que reaccionan de modo irritante y
s o s p e c h o s o c o n l a s p e r s o n a s q u e los r o d e a n , l l e g a n d o
a atribuir la responsabilidad de su e n f e r m e d a d a un
p a r i e n t e o a un m d i c o . A c u s a n a e s t a s p e r s o n a s de
haberles abandonado o de ser incompetentes, trasformndose, en sus formas m s graves, estos sentim i e n t o s en un v e r d a d e r o y autntico delirio de persecucin.
W e i n m a n n o s d e s c r i b e u n c a s o especfico:
Se t r a t a de un hombre de unos cincuenta aos,
que h a b a sido ingresado en el hospital porque pa-
42
E s u n a r e a c c i n q u e , como l o a d m i t e n v a r i o s e s t u
dios, t i e n e s u f u n c i n p o s i t i v a .
Los enfermos gruones que critican los cuidados,
se l a m e n t a n de los efectos colaterales e i n t e n t a n
controlar el t r a t a m i e n t o , p a r a d j i c a m e n t e son a
veces los que t i e n e n m s posibilidades de curacin.
Sus reacciones p u e d e n reflejar efectivamente u n a
mejor capacidad de defensa. Tal es, en particular, la
conclusin de algunos estudios realizados con pacientes afectados de insuficiencia r e n a l en hemodilisis y con enfermos psiquitricos en t e r a p i a farmacolgica
C o n u n a r e a c c i n a s e l e n f e r m o m a n t i e n e alejada la ansiedad desencadenada por la enfermedad,
p u d i e n d o c o n ello d e s c a r g a r e n c i e r t o m o d o l a t e n sin, p e r o a c o s t a d e u n a r e l a c i n m u y a l t e r a d a con
las personas que le r o d e a n y le cuidan. Sucede, en
efecto, q u e e s t e t i p o d e c o m p o r t a m i e n t o d e l e n f e r m o
c r e a p r o b l e m a s e n l a seccin e n q u e e s t i n g r e s a d o .
A n t e la agresividad del enfermo se r e s p o n d e n a t u r a l m e n t e d e m o d o a g r e s i v o . P e r o con ello s e e n t r a e n
u n circulo vicioso, y a q u e l a a g r e s i v i d a d g e n e r a a g r e s i v i d a d , l o q u e n o h a c e s i n o a g r a v a r e l m a l e s t a r del
enfermo y sus problemas.
Recuerdo a cierto enfermo, un h o m b r e m u y grueso, irritado con todos los que t r a b a j a b a n en el hospital: "atajo de intiles", les l l a m a b a l.
Recuerdo bien que ni a m me perdonaba.
Y yo le responda a tono: defendiendo a todos,
menos a l. Pero sobre todo defendindome a m. Y
la satisfaccin de h a b e r ganado la batalla. Slo que
le perd a l, que me t e n a de simple p a n t a l l a sobre
la que proyectar su a n g u s t i a , su filme. J u e g o s del
inconsciente que escapaban t a m b i n a su control.
Y mi agresividad le dejaba m s solo a n .
Los
comportamientos
que
parecan
olvidados
L a s r e a c c i o n e s p s i c o l g i c a s a l a e n f e r m e d a d , como
a otras situaciones fuertemente frustrantes, van m s
all de la agresividad. P a r a e n t e n d e m o s , un ejemplo:
Un muchacho a s p i r a a ser futbolista; un grave
accidente de c a r r e t e r a le impide el uso de las piern a s . Las reacciones m s probables p u e d e n ser de
tipo agresivo: t o m a r l a con el destino, con la providencia; volverse i n t r a t a b l e con los familiares o el
personal sanitario (agresividad dirigida contra u n
chivo expiatorio); v e n g a r s e de quien ha provocado
el accidente; e m p r e n d e r accin legal contra el responsable del accidente. Sin embargo, las reacciones
p u e d e n ser t a m b i n de tipo constructivo: l u c h a r
(agresividad u s a d a en sentido constructivo) por la
recuperacin de la funcionalidad de sus miembros
p a r a conseguir, a u n q u e sea m s t a r d e y con esfuerzo, el objetivo propuesto; si el obstculo no se p u e d e
s u p e r a r ni cambiar, buscar un sustitutivo (por ejemplo, ser cronista deportivo). H a y un cierto tipo de
reacciones a la frustracin m s bien frecuentes; son
las de tipo regresivo: e n c e r r a r s e en s mismo, llorar,
r e h u s a r ver a los amigos o comer; r e c h a z a r las
medicinas, la fisioterapia; p r e t e n d e r ser m i m a d o y
consentido por los familiares, s u i c i d i o .
A t r a v s d e l a r e g r e s i n , m e c a n i s m o psicolgico
m u y a m e n u d o i n c o n s c i e n t e e i n v o l u n t a r i o , el i n d i v i duo adopta un comportamiento caracterstico de u n a
edad precedente p a r a eludir u n a frustracin de la
realidad actual.
P a r a hacer comprender de qu se trata, Sigmund
F r e u d utiliza u n ejemplo del t e r r e n o militar: c u a n d o
u n ejrcito e n m a r c h a h a d e j a d o a l o l a r g o d e l c a m i no fuertes d e s t a c a m e n t o s , las fracciones m s avanz a d a s , s i s o n b a t i d a s o t r o p i e z a n con u n e n e m i g o
46
r e f i e r e a s u s d e c i s i o n e s como a la s a t i s f a c c i n de s u s
exigencias m s elementales, compensando as las
f r u s t r a c i o n e s p r o v e n i e n t e s d e l a e n f e r m e d a d y goz a n d o d e l a s a t e n c i o n e s y l a s o l i c i t u d d e los d e m s .
E s t o l e c o n d u c i r a u n a d e p e n d e n c i a n o slo fsica,
s i n o t a m b i n e m o t i v a , del m d i c o y d e l a s enferm e r a s , r e s t r i n g i e n d o poco a poco s u s p r o p i o s i n t e r e ses. Su horizonte se reduce al pequeo m u n d o que le
rodea: su enfermedad, sus sntomas y su cuerpo,
c u y a s f u n c i o n e s r e c o b r a r n , como f u e n t e d e s a t i s f a c cin e i n s a t i s f a c c i n , l a i m p o r t a n c i a q u e t e n a n e n l a
p r i m e r a infancia.
Y a F r e u d r e c o n o c a como d a t o u n i v e r s a l , p a r a l
del todo evidente, que u n a p e r s o n a que sufre dolores
o r g n i c o s deja d e i n t e r e s a r s e p o r t o d o l o q u e n o s e
r e l a c i o n a con s u sufrim.iento. D e a l g n m o d o r e n u n cia, i n c l u s o m e n t a l m e n t e , a l a s p o s i c i o n e s q u e o c u p a b a e n t o d o s los s e c t o r e s d e l a a c t i v i d a d h u m a n a : s u s
funciones p r o f e s i o n a l e s , f a m i l i a r e s y sociales, confiando a otros en cierto sentido su autonoma.
La regresin es un mecanismo inevitable y univers a l , q u e t o d o a g e n t e s a n i t a r i o d e b i e r a c o n o c e r y comp r e n d e r en sus diversas implicaciones.
Es la modalidad de reaccin m s comn, que se
observa en todas las situaciones morbosas, desde el
b a n a l resfriado al accidente grave o u n a enfermedad
crnica. La regresin h a b l a un lenguaje m u y claro:
"La enfermedad me ha convertido en un nio pequeo; ocupaos d e m " .
T o d a lesin, como t o d a e n f e r m e d a d , p r o v o c a u n a
reaccin de proteccin. Es la reaccin n a t u r a l de todo
o r g a n i s m o q u e se repliega sobre s m i s m o en caso de
a g r e s i n y de s u f r i m i e n t o .
L a r e g r e s i n s e c a r a c t e r i z a e n e l h o m b r e enferm o , m s a l l del r e p l i e g u e s o b r e s m i s m o , p o r l a
lilil
Negar,
negar
siempre
La paciente habl por extenso de los torpes esfuerzos de su solitario m a r i d o dejado a s mismo, y manifest el t e m o r de que no fuera capaz de a t e n d e r a
sus propias necesidades d u r a n t e su ausencia. Cuando el p s i q u i a t r a observ que su m a r i d o h a b a fallecido varios m e s e s a n t e s , la paciente respondi con
u n a m i r a d a vaca pero indulgente, y sigui hablando como si su m a r i d o viviera. En el curso de u n a
visita sucesiva, despus de h a b e r vuelto la paciente
a casa, el p s i q u i a t r a descubri que la mujer conserv a b a hbitos que suponan la presencia de dos personas, comprendido el servicio p a r a dos en la mesa.
A u n q u e e s t a a n c i a n a seora era perfectamente capaz de cuidar de s y de sus propios asuntos, h a b a
establecido u n a zona circunscrita de negacin respecto a la m u e r t e del marido, que era t o t a l m e n t e
incapaz d e a d m i t i r .
Pero no siempre estamos en estos niveles.
Este mecanismo de defensa se encuentra m s
f c i l m e n t e en l a s e n f e r m e d a d e s g r a v e s o c r n i c a s o
en sujetos incapaces o no p r e p a r a d o s p a r a modificar
su propia i m a g e n . A veces la negacin es parcial. En
este caso el enfermo, a u n q u e acepta la e n f e r m e d a d y
sus posibles consecuencias en la propia imagen, est a b l e c e como " z o n a s f r a n c a s " y a c t a como si c i e r t o s
c o m p o r t a m i e n t o s n o t u v i e s e n n a d a q u e v e r con s u
e n f e r m e d a d . E s e l c a s o del e n f e r m o d e d i a b e t e s q u e
acepta diagnosis y terapia, pero se t o m a no peque a s libertades respecto a la dieta. La negacin es
t o t a l c u a n d o s e r e c h a z a l a r e a l i d a d t o t a l d e l a enfermedad. Basta pensar en u n a persona a la que se le
ha diagnosticado u n a epilepsia y que r e h u s a todas
las medidas teraputicas y toda cautela; o bien en un
c a r d a c o q u e , i n c l u s o d e s p u s del d i a g n s t i c o , s i g u e
con s u s r i t m o s de v i d a e s t r e s a n t e s y se n i e g a a cont r o l a r s e con c i e r t a r e g u l a r i d a d .
55
U n c a s o clnico, r e l a t a d o p o r W e i n m a n , m u e s t r a
cmo u n p a c i e n t e p u e d e r e a c c i o n a r a n t e u n p r o b l e m a clnico n e g n d o s e a a d m i t i r s u g r a v e d a d , y s i r v e
adems para subrayar la importancia que tiene que
quien se ocupa de estos pacientes sepa reconocer u n a
reaccin de negacin.
Un h o m b r e de 62 aos es ingresado en el hospital
por un segundo a t a q u e cardiaco. Se t r a t a de un homb r e que en su tiempo h a b a sido deportista y al que
le g u s t a p e n s a r en s mismo como en u n a p e r s o n a
en excelente forma fsica y se siente m u y h a l a g a d o
cuando los d e m s le dicen que parece m s joven de
lo que es en realidad. En el m o m e n t o de ser ingresado en el hospital h a b a tenido un p a r o cardaco,
por lo que h a b a sido conducido a reanimacin. Algunos das despus, cuando los otros contaban lo
ocurrido, por la m a n e r a de responder a cuanto se le
deca e s t a b a claro que h a b a en l u n a negacin a
aceptar la realidad de la situacin, p u e s n e g a b a
h a b e r sufrido u n a grave enfermedad cardaca. Deca l: "Me siento bien; no creo que h a y a algo q u e no
m a r c h e . Que me d e m u e s t r e n los mdicos que estoy
enfermo".
Es claro que en este caso el enfermo est minimizando la gravedad de su enfermedad p a r a conseguir hacerle frente y que probablemente no es consciente de su modo de reaccionar. Sin embargo, es
s u m a m e n t e i m p o r t a n t e que el que se ocupa de l
sepa reconocer este modo suyo de defenderse, p u e s
de ello puede depender que el enfermo siga o no la
t e r a p i a que se le prescriba, cambie su modo de vivir
o insista en comportarse como a n t e s y, si se le vuelven a p r e s e n t a r los sntomas, decida o no dirigirse
en seguida a un m d i c o ' .
La negacin de la enfermedad es un mecanismo
m s bien frecuente en el enfermo de cncer, que, al
e x c l u i r de la c o n c i e n c i a lo q u e se r e f i e r e a su enfer-
m e d a d , b l o q u e a l a t e n s i n e m o t i v a q u e d e ello s e
d e r i v a r a . A v e c e s se l l e g a a n e g a r de b u e n a fe l a s
informaciones recibidas.
Aitken-Swan y sus colaboradores de I n g l a t e r r a
h a n llevado a cabo u n a encuesta m u y i n t e r e s a n t e
sobre la reaccin de los cancerosos a los que se les
comunic el diagnstico de su enfermedad. Se informa a 231 pacientes de cncer que p r e s e n t a b a n lesiones curables (cncer de piel, de boca, de lengua,
de tero o de los senos) sobre la n a t u r a l e z a de su
enfermedad. Un m e s despus, y posteriormente t a m bin un ao m s t a r d e , se interroga a estos pacient e s p a r a conocer sus reacciones. Un m e s despus, el
66% de los pacientes aprob el hecho de e s t a r informado, el 19% neg h a b e r sido puesto al corriente
del diagnstico, el 7% desaprob al mdico y el 7%
tuvo u n a reaccin poco clara. Destacamos aqu el
hecho i n t e r e s a n t e de que un grupo compuesto por el
19% de los pacientes neg h a b e r sido informado. He
aqu a l g u n a s de las r e s p u e s t a s : "No he querido sab e r p a r a n o a t o r m e n t a r m e " ; "He p r e g u n t a d o a l
mdico si t e n a cncer, y me ha dicho: Ni soarlo!
Es una pequea l c e r a " .
La negacin se u s a p a r a defenderse de modo
p a r t i c u l a r d e l a a n g u s t i a d e m u e r t e y d e c u a n t o fcilmente puede recordarla.
C o m o o t r a s r e a c c i o n e s psicolgicas, c i e r t o s comp o r t a m i e n t o s de n e g a c i n y de r e c h a z o a a d m i t i r la
r e a l i d a d o s u significado p u e d e n s e r t i l e s f r e n t e a l
i m p a c t o fsico y p s q u i c o d e l a e n f e r m e d a d ; p u e d e n
t e n e r u n a funcin protectora al i m p e d i r q u e el individuo se vea vencido por la ansiedad y por otras emociones n e g a t i v a s .
Estudios realizados con quemados y en pacientes
afectados de poliomielitis a g u d a refieren que a menudo el paciente niega la gravedad de su enferme-
4
La
Cada
uno
adaptacin
tiene
su
la
enfermedad
estilo
H e m o s d e s c r i t o l a s r e a c c i o n e s psicolgicas q u e c o n
mayor frecuencia se verifican al aparecer u n a
enfermedad y que p u e d e n modificar el modo de reaccionar del enfermo a la t e r a p i a . Son reacciones q u e
n o s e e n c u e n t r a n n e c e s a r i a m e n t e e n t o d o s los enfermos. Sin embargo, conviene que el que se acerca al
e n f e r m o con c i e r t a f r e c u e n c i a , a u n q u e e n g r a d o div e r s o y con d i v e r s a s e c u e n c i a , l a s conozca.
En general, podemos decir que la p r i m e r a reaccin e s c i e r t a m e n t e l a a n s i e d a d , y q u e a n t e s d e r e n dirse y de caer en la depresin, el individuo r e c u r r e
a t o d a u n a s e r i e d e m e c a n i s m o s d e d e f e n s a del t i p o
de la proyeccin de la agresividad, la regresin y la
negacin. Pero no siempre es sta la secuencia.
E n l a m a y o r a d e los c a s o s , a u n q u e a t r a v s d e
v a r i a s r e a c c i o n e s psicolgicas, los e n f e r m o s s e a d a p t a n a la situacin adecuadamente mediante u n a
valoracin r e a l i s t a de la enfermedad, recuirriendo a
la a y u d a del mdico y de las e s t r u c t u r a s s a n i t a r i a s
y c o l a b o r a n d o en lo q u e se r e f i e r e a la t e r a p i a .
El p r i m e r resultado que el enfermo, y el h o m b r e
en general, debe buscar es la reconciliacin con su
situacin; cuando se t o m a conciencia de lo ineludible de u n a realidad, en nosotros o a n u e s t r o alrededor, es preciso a b s o l u t a m e n t e disponerse a aceptarla, cualquiera que sea su repercusin frustradora.
59
Si un acontecimiento dramtico p a s a d o o p r e s e n t e ,
u n a enfermedad, la prdida de u n a p e r s o n a significativa, un fracaso econmico o afectivo, en la vida
de relacin o en el trabajo... no es integrado, se queda
como un fragmento clavado en la espalda que tortura e impide la reorganizacin de la propia vida y, al
lmite, conduce a la neurosis.
Reconcilindose con la enfermedad, el individuo
r e c u p e r a un equilibrio y b i e n e s t a r interiores.
R e s u l t a s i e m p r e difcil p r e v e r cmo r e a c c i o n a r
c a d a p e r s o n a e n u n a situacin d a d a ; m u c h a s reaccion e s que p u e d e n p a r e c e r e x t r a a s no son otra cosa que
t e n t a t i v a s de a d a p t a r s e a la situacin. P o r eso cabe
u n a " b u e n a adaptacin" del enfermo a su e n f e r m e d a d
y, contemporneam.ente, la presencia de comportam i e n t o s regresivos, de dependencia y de agresividad.
Son comportamientos que le d a n al individuo el modo
y el tiempo requeridos p a r a controlar emociones neg a t i v a s , como la a n s i e d a d y la d e p r e s i n , y p a r a elabor a r comportamientos m s adecuados y en consonancia con l a s i t u a c i n . T a m b i n e n l a a d a p t a c i n a l a
enferm.edad, c a d a u n o t i e n e s u e s t i l o .
H a y un asomo de polmica en quien escribe que
p a r a n o pocos a g e n t e s s a n i t a r i o s :
El b u e n enfermo es el que calla, consiente y acepta cualquier prctica sin discutir, sufre sin lament a r s e demasiado, m u e r e , a ser posible de da y de
m a n e r a no d r a m t i c a y sin molestar. No pide que se
establezca u n a comunicacin, u n a relacin e n t r e el
personal mdico y enfermero y l mismo. El b u e n
enfermo tiene p a r i e n t e s que no se dejan ver o que,
si lo hacen, a c e p t a n todo lo que dice el m d i c o .
La adaptacin, p a r a que sea positiva, no ha de
s e r u n a a c e p t a c i n p a s i v a o u n a s u m i s i n a l a enfer-
60
Las
actitudes
de
la
familia
E n u n a e n c u e s t a s o b r e los c o m p o n e n t e s c u l t u r a l e s p r e s e n t e s e n l a r e s p u e s t a a l dolor, Z b o r o w s k i
o b s e r v en los p a c i e n t e s Od Americans ( a m e r i c a n o s
d e a l m e n o s dos g e n e r a c i o n e s ) e s c a s a s r e a c c i o n e s
e m o t i v a s f r e n t e a l dolor; e n c a m b i o , i n m i g r a d o s j u dos e i t a l i a n o s s e m o s t r a b a n m u y e m o t i v o s e n l a
r e s p u e s t a a l dolor; s e l a m e n t a b a n e n voz a l t a y b u s c a b a n abiertamente sostn y comprensin.
El autor de la encuesta comenta:
Semejantes actitudes a n t e el dolor y los modelos
de reaccin previstos son asimilados por cada u n o
de los miembros de la sociedad desde la p r i m e r a
infancia, j u n t o con otras actitudes y valores culturales t r a s m i t i d o s por los padres, por quien hace sus
veces, por los h e r m a n o s , por el a m b i e n t e al que se
pertenece, e t c . . En n u e s t r o caso, es el ambiente
familiar el que influye en ltimo anlisis en la resp u e s t a del individuo al d o l o r .
E l a m b i e n t e social e n e l q u e e l i n d i v i d u o h a d e
vivir condiciona la formacin de modelos de reaccin
e n l a s v a r i a s s i t u a c i o n e s d e l a v i d a . C o n o c e r los
c o m p o r t a m i e n t o s del grupo de p e r t e n e n c i a es de
s u m a importancia p a r a comprender las reacciones
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66
influencia
del
ambiente
sanitario
67
La confianza en el servicio y en el p e r s o n a l q u e
a c t a all. E n e l m o m e n t o e n q u e l a e n f e r m e d a d p o n e
e n p e l i g r o l a i n t e g r i d a d fsica y l a p e r s o n a n o p u e d e
fiarse de s m i s m a , es necesario p o d e r fiarse de quien
e s t al frente del cuidado de la salud. Si falta e s t a
confianza, el individuo se siente del todo a m e r c e d de
la e n f e r m e d a d y no e s t en condiciones de hacerle
f r e n t e ; d e ello s e s i g u e n r e a c c i o n e s psicolgicas d e presivas, regresivas y gravemente desorganizativas.
P a r a fundar la confianza son i m p o r t a n t e s sobre todo
l a c o r r e c c i n p r o f e s i o n a l y l a c o h e r e n c i a e n l a s accion e s y en la comunicacin.
Informaciones a d e c u a d a s acerca del propio est a d o de s a l u d y de las intervenciones t e r a p u t i c a s , a
travs de u n a comunicacin clara y simple, que tenga en c u e n t a el nivel c u l t u r a l del enfermo. La falta
de informacin m a n t i e n e al enfermo en un estado de
i n s e g u r i d a d y ansiedad, facilitando reacciones de tipo
regresivo y depresivo. Las experiencias positivas
r e a l i z a d a s con m u c h o s p a c i e n t e s crnicos (por ejemplo, d i a b t i c o s , h e m o d i a l i z a d o s , etc.) d e m u e s t r a n q u e
u n a i n f o r m a c i n a d e c u a d a n o slo e s p o s i b l e , s i n o
incluso necesaria, p a r a a y u d a r al enfermo a reaccion a r constructivamente.
R e s p o n s a b i l i z a r al e n f e r m o , a fin de d i s m i n u i r
la dependencia y facilitar la a u t o n o m a . El h o m b r e
e s u n s e r activo, y l a r e a l i z a c i n d e u n o m i s m o constituye u n a exigencia bsica de la persona h u m a n a . En
el m o m e n t o en que la enfermedad impide o limita
l a s o t r a s r e a l i z a c i o n e s , l a p e r s o n a h u m a n a d e b e poder al menos conservar un espacio de afirmacin de
s a t r a v s de la r e s p o n s a b i l i d a d y la a u t o n o m a ;
colaborar a la mejora de la salud se convierte as en
un modo de realizarse a s mismo. La dependencia
que el enfermo parece preferir no es m u c h a s veces
o t r a cosa que la consecuencia n e g a t i v a de u n a actit u d m s general de delegar, que caracteriza a nuest r a cultura en el campo sanitario; es u n a actitud que
68
El
camino
hacia
la
conciencia:
un
caso
co, q u e n o p e d a r e s p u e s t a s . A u n q u e n o conoca e l
nombre de su enfermedad, la paciente se haba
m o s t r a d o b i e n i n f o r m a d a s o b r e los s n t o m a s y l a
t e r a p i a farmacolgica. H a b a notado u n empeoramiento. Apenas lograba contener las lgrimas. Nomb r a a s u hijo d e v e z e n c u a n d o , p e r o n o h a b l a d e l
por extenso.
Desde el p u n t o de vista motor h a y varios problem a s . Pide a y u d a p a r a cualquier cosa y se m u e s t r a
m s bien pasiva.
U n d a a p a r e c e e n e l g i m n a s i o d e s c o m p u e s t a , con
los ojos h i n c h a d o s . N i s i q u i e r a s e h a b a m a q u i l l a d o .
A duras p e n a s contena las lgrimas. Un mdico de
l a seccin l a h a b a s e a l a d o c o m o u n a " s e o r a c o n
esclerosis mltiple". H a b l a m s b i e n excitada. Tiene
u n a expresin de queja, p o r q u e "estar as" le impide
t o m a r p a r t e e n l a v i d a social. A l p r o p o n e r l e q u e aclar a r a aquel punto, comienza un largo relato sobre la
familia. E x p r e s a su preocupacin de m a d r e inhbil
y , a u n q u e d e m o d o v a g o , u n c i e r t o c o n t r a s t e con e l
marido sobre las modalidades educativas. Ella tend e r a a n o c o n c e d e r d e m a s i a d o a l hijo, m i e n t r a s q u e
el m a r i d o se a d e l a n t a incluso a sus deseos. El m u chacho est m u y unido a su padre, en el que vuelca
t o d o s u afecto.
E l dilogo e s r e a l m e n t e t a l e s t a vez, con v a c i l a ciones y d e m a n d a s no verbales de aliento por p a r t e
d e l a p a c i e n t e . S e e n c u e n t r a m s r e l a j a d a , y e n los
d a s s u c e s i v o s s o n m s fciles t a m b i n los t r a s l a d o s .
Acepta ir al gimnasio u n a hora antes para trabajar
s o l a e n ejercicios p a r a l a s a r t i c u l a c i o n e s s u p e r i o r e s ,
a u n q u e ello l e obliga a r e c o n o c e r q u e t i e n e s e r i o s
p r o b l e m a s t a m b i n e n e s e n i v e l . P r o b l e m a s s o b r e los
cuales indica que quiere pasarlos por alto. C u e n t a
e s p o n t n e a m e n t e episodios y h a b l a del c a r c t e r del
hijo.
T i e n e l a r g a s p a u s a s d e silencio, e n las cuales
comienza a observar lo q u e se h a c e en el gimnasio.
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5
El
hospital
sus
tiene
leyes
Decir que el hospital tiene s u s leyes podra parecer u n a afirmacin t a n obvia y s u p u e s t a que no requiere pruebas. Sin embargo, no son pocas las manifestaciones de sufrimiento e intolerancia q u e se
derivan de no percibir y aceptar alguna de estas
reglas.
L a s d i f i c u l t a d e s psicolgicas l i g a d a s a la h o s p i talizacin provienen de la separacin, vivida a veces
como v e r d a d e r o y a u t n t i c o d e s a r r a i g o , del a m b i e n t e
h a b i t u a l de vida; al proceso de despersonalizacin
q u e sufre el enfermo; a la posicin q u e se le a s i g n a
en la organizacin y al p a p e l que, a p e s a r suyo, debe
d e s a r r o l l a r e n u n a i n s t i t u c i n como l a h o s p i t a l a r i a ,
con u n a lgica q u e h a y q u e r e s p e t a r .
Se t r a t a de u n a lgica rgida, con exigencias organizativas e n c a m i n a d a s al m a n t e n i m i e n t o de la misma organizacin. El enfermo, u n a vez hospitalizado,
es colocado en u n a situacin de total pasividad respecto a los ritmos y a las modalidades de funcionamiento de la institucin, a los que debe a d a p t a r s e
e n t e r a m e n t e . Y as los horarios de las comidas, del
sueo y de las relaciones sociales deben seguir las
n o r m a s institucionales i n d e p e n d i e n t e m e n t e de las
necesidades de los pacientes. Las m i s m a s necesidades diagnsticas y t e r a p u t i c a s e s t n sometidas en
p a r t e a los horarios de los servicios, a los t u r n o s del
personal, a las fiestas y al capelln. Aceptar y adap81
Nacimiento
de
la
medicina
moderna
83
El
hospital
sus
condicionamientos
E n n u e s t r o a n l i s i s sociolgico p a r t i m o s d e l a
comprobacin de que el hospital es u n a institucin
social b i e n c o n s o l i d a d a , i n s c r i t a e n u n a r e a l i d a d m s
amplia, que es el s i s t e m a sanitario, incluido a su vez
e n e l m s a m p l i o s i s t e m a social. D e n t r o d e e s t a i n s t i t u c i n p u e d e n d i s t i n g u i r s e d i v e r s o s s e c t o r e s , comp u e s t o s c a d a u n o d e ellos d e v a r i o s g r u p o s r e l a c i o n a dos e n t r e s y a s i g n a d o s a d i f e r e n t e s f u n c i o n e s . A su
vez, c a d a g r u p o e s t c o m p u e s t o p o r v a r i o s i n d i v i d u o s
q u e o c u p a n u n a posicin social p a r t i c u l a r y q u e ejerc e n u n a d e t e r m i n a d a funcin.
P a r a c o m p r e n d e r mejor estos conceptos p u e d e
resultar til el siguiente esquema, que constituye
u n a e s p e c i e d e a n a t o m o - f i s i o l o g a del s i s t e m a social.
leyes
del
cambio
social
O t r o e l e m e n t o i m p o r t a n t e d e d u c i d o del a n l i s i s
sociolgico e s e l r e l a t i v o a l d e s a r r o l l o d e l a s o c i e d a d
en su conjunto y en sus varios componentes. Consist e e n e l doble p r o c e s o d e d i f e r e n c i a c i n e s t r u c t u r a l y
de especializacin f u n c i o n a l .
El primero de estos procesos est constituido por
u n a c r e c i e n t e c o m p l e j i d a d del s i s t e m a social y u n
a u m e n t o continuo de s u s sectores, con un entrelazam i e n t o y condicionamiento recprocos.
El segundo, en cambio, se concreta en la atribucin a u n c o m p o n e n t e e s t r u c t u r a l a n t i g u o o n u e v o d e
u n a sola o de pocas funciones, pero q u e se ejercen de
m o d o a l t a m e n t e e s p e c i a l i z a d o . As, p o r e j e m p l o , a l a
familia se le adjudicaban a n t e s n u m e r o s a s funciones
de carcter productivo, educativo, asistencial, recreativo, etc.; a h o r a h a visto s u r g i r a s u l a d o o t r a s r e a l i d a des e s t r u c t u r a l e s (la fbrica, la escuela, el hospital,
l a t e l e v i s i n , etc.), a l a s q u e s e l e s s o l i c i t a q u e r e a l i c e n u n a funcin especfica d e m o d o e s p e c i a l i z a d o .
88
Problemas
fundamentales
del
hospital
U n a c l a v e t i l d e l e c t u r a e i n t e r p r e t a c i n del
f u n c i o n a m i e n t o d e l h o s p i t a l e s l a q u e s e o b t i e n e del
a n l i s i s d e l a s m o d a l i d a d e s d e r e s p u e s t a a los c u a t r o
problemas fundamentales a que ha de h a c e r frente
todo sistema o subsistema s o c i a l .
90
El
hospital
como
organizacin
social
92
Estructura
"communitas"
c o s a s q u e s u s c i t a n a d m i r a c i n y d i s g u s t o a la v e z .
J u n t o a n o b l e s e j e m p l o s de a b n e g a c i n y sacrificio,
no es raro asistir a luchas despiadadas p a r a acapar a r m s camas, a envidias hacia quien ha trepado
p o r l a e s c a l a del p o d e r , a d e s p e c h o s c o n t r a q u i e n
p o d r a e n t o r p e c e r e l p r o p i o c a m i n o . T o d o ello, n a t u r a l m e n t e , e n perjuicio del e n f e r m o y d e l b i e n c o m n ,
que la institucin deberla perseguir.
P u e s bien, esto, que podra considerarse insoportable estrabismo, parece que tiene su explicacin en
l a doble m o d a l i d a d d e a f i r m a r s e t o d o s i s t e m a social:
es inevitablemente u n a e s t r u c t u r a , que, en consecuencia, s u p o n e diferencia, distincin y desigualdad;
y, a la vez, communitas, q u e s u b r a y a y e n f a t i z a lo
q u e u n e a los v a r i o s m i e m b r o s , q u e p r e s c i n d e d e l a s
d i f e r e n c i a s , q u e s e a l a los v a l o r e s c o m p a r t i d o s y
aquello que nos iguala a todos.
E l h o s p i t a l ofrece e s t a doble i m a g e n d e s. E n
cuanto estructura, devora y metaboliza toda relacin
de i n s t r u m e n t a l i d a d , de poder que buscar, p r o b a r o
r e a f i m a r y a r r a n c a r o, en la m e d i d a de lo posible,
del q u e i n t e n t a r s u s t r a e r s e . E n c a m b i o , e n c u a n t o
c o m u n i d a d a c e n t a los v a l o r e s d e l a s o l i d a r i d a d , d e
la entrega, de la compasin, de la gratuidad. E s t e
segundo aspecto es el que generalmente es presentado y r e c l a m a d o en l a s e s c u e l a s , en los c u r s o s de formacin, en la imagen que la institucin hospitalaria
q u i e r e d e s. E n c a m b i o , e l p r i m e r a s p e c t o p a r e c e
e s t a r m s en las cosas, en la realidad, en la praxis
cotidiana.
La
sociologa
sanitaria
5. El self, o la c o n c i e n c i a q u e t i e n e el p a c i e n t e
d e s u p r o p i a condicin.
En esta perspectiva la enfermedad debera leerse
e s e n c i a l m e n t e como r u p t u r a d e l a a r m o n a e n t r e
m u n d o s vitales (a saber, el conjunto de las personas
s i g n i f i c a t i v a s q u e r o d e a n a l p a c i e n t e : a n t e t o d o los
f a m i l i a r e s , los a m i g o s , los v e c i n o s c o n los q u e t i e n e n
relaciones directas, afectivas, no m e r a m e n t e instrum e n t a l e s ) y s i s t e m a social ( a q u e l s i s t e m a social q u e
e n los l t i m o s v e i n t e a o s h a s i d o a c u s a d o d e m o d o
a g r e s i v o y v e l e i d o s o d e r e s p o n s a b l e d e t o d o s los
males).
Si la medicina y el hospital t i e n e n u n a l a g u n a
q u e llenar, e s t a se refiere sobre todo a t o m a r en
c o n s i d e r a c i n y v a l o r a r l a s dos d i m e n s i o n e s r e l a t i v a s a los m u n d o s v i t a l e s y al yo.
C o m o e n e l caso d e los n i o s h o s p i t a l i z a d o s , p o r
ejemplo, se ha de considerar u n a g r a n conquista el
r e c o n o c i m i e n t o de su d e r e c h o a t e n e r a su l a d o a la
m a d r e d u r a n t e todo el tiempo que ella p u e d a y quier a , del m i s m o m o d o p a r a t o d o s los d e m s e n f e r m o s
h a y q u e r e v i s a r e l c r i t e r i o q u e m a n t i e n e a los f a m i l i a r e s s i s t e m t i c a m e n t e f u e r a del h o s p i t a l , e x c e p t o
p a r a brevsimas visitas rgidamente reguladas en
c u a n t o al tiempo y al modo. Desde luego, p a r a el
cuerpo mdico y enfermero, la p r e s e n c i a de "extra o s " a p a r e c e como u n a i n t r o m i s i n , u n a i n t e r f e r e n cia, u n a m o l e s t i a ; p e r o , cmo o l v i d a r q u e e s o s e x t r a os son las personas m s significativas p a r a el
enfermo y que su presencia es g e n e r a l m e n t e terap u t i c a , p o r l o m e n o s t a n t o c u a n t o l a del m d i c o o l a
del e n f e r m e r o ?
S i e s t e n l a lgica d e l a o r g a n i z a c i n i n t e n t a r
excluir toda interferencia de elementos emocionales
donde la racionalidad tiende a ser el criterio soberan o d e l a accin social, n o h a y q u e s u b e s t i m a r s i n
embargo la posibilidad que tiene el h o m b r e de camb i a r sus propias reglas y, en el caso concreto, de
96
Segunda
A L G U N A S
parte
S I T U A C I O N E S
P A R T I C U L A R E S
1
Embarazo
parto
s u c e s i v a d i s p o n i b i l i d a d y p a r a e l d e s a r r o l l o d e l rol
m a t e r n o f r e n t e a l, i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e l h e c h o
d e q u e p o r o t r o s m o t i v o s h a y a sido o n o d e s e a d o .
Un tercer o r d e n de vivencias se refiere a s u s rel a c i o n e s con e l com.paero; p u e s s i l a p r e s e n c i a del
hijo p o r u n l a d o r e f u e r z a e s a s r e l a c i o n e s , p o r o t r o
exige i n e v i t a b l e m e n t e u n a r e e s t r u c t u r a c i n d e l a s
m i s m a s . E l j u e g o e n t r e dos s e c o n v i e r t e e n j u e g o
e n t r e t r e s , con d i v e r s a d i s t r i b u c i n d e a t e n c i o n e s y
de amor.
P u e d e decirse, pues, que la aceptacin del nio
supone la superacin de un perodo en el que se
r e p l a n t e a n vivencias a n t i g u a s y se elaboran otras
nuevas; que requiere u n a organizacin, sobre bases
diversas, de actitudes, relaciones, funciones y roles.
M a s esto no ocurre a u t o m t i c a m e n t e de modo ptimo. P u e d e n darse inadaptacin y dificultad de asuncin de rol cuando preexisten problemas psicolgicos p e r s o n a l e s y de relacin e n t r e p a d r e s . Pero
t a m b i n p u e d e n surgir dificultades cuando el embarazo y los procesos psicolgicos que lo a c o m p a a n se
ven b r u s c a m e n t e interrumpidos; tal es el caso del
p a r t o p r e m a t u r o , que p l a n t e a a los p a d r e s y en
p a r t i c u l a r a la m a d r e u n a serie de p r o b l e m a s .
L a m a d r e e n e s t o s c a s o s v i v e e n u n e s t a d o d e fuert e ansiedad por u n nio que "puede morir", u n sentim i e n t o d e confusin e n r e l a c i n con e l n i o vivido a n
como p a r t e d e s, u n a d i f i c u l t a d p a r a a s u m i r a n t i c i p a d a m e n t e u n a funcin m a t e r n a y u n a sensacin
de prdida m s evidente a n si la m a d r e no puede
e n t r a r e n c o n t a c t o con e l hijo e n l a seccin d e t e r a p i a
i n t e n s i v a o si la m a d r e v u e l v e a c a s a s i n el hijo. El
nacimiento prematuro puede repercutir tambin en
l a s r e l a c i o n e s d e p a r e j a d e los p a d r e s , s o b r e t o d o s i
existan problemas ya precedentemente .
103
104
>
H a y u n c o n j u n t o d e p r o b l e m a s psicolgicos e n l a
gran mayora de las mujeres que afrontan el embar a z o , vivido c o m o p e r o d o difcil y d e l i c a d o . El e m b a razo es ciertamente u n a experiencia cargada de
emotividad, un perodo de nerviosismo y de temores;
p u e d e que m s delicado p a r a las mujeres que viven
aisladas, alejadas de la familia de origen, p r i v a d a s
d e a y u d a s m a t e r i a l e s y d e s o s t n afectivo. C i e r t a m e n t e e s m s difcil p a r a l a s q u e n o p u e d e n c o n t a r
n i s i q u i e r a con l a s o l i d a r i d a d del c n y u g e . T a m b i n
las mujeres psicolgicamente m s m a d u r a s y m s
adheridas a su papel femenino experimentan ansiedad en su primer p a r t o .
106
En realidad, m u c h a s veces el t r a t a m i e n t o es
annimo e impersonal.
Probablemente a c t a en algunos casos t a m b i n
u n a especie de prejuicio de "no enfermedad" en los
ingresos de obstetricia y los neonatales: en efecto, el
nacimiento y las p r i m e r a s dificultades de crecimiento son de por si lo m s n a t u r a l que puede darse, por
lo que no necesitaran especiales cuidados. Sin embargo, se t r a t a de experiencias emotivas m u y imp o r t a n t e s p a r a la m a d r e y sobre todo p a r a el nio;
la ansiedad de la m a d r e a l t e r a la relacin con el
nio y le predispone a sufrir carencias afectivas
t a n t o m s i m p o r t a n t e s cuanto m s p r e c o c e s .
Es fuerte hoy la tendencia de desmedicalizar el
p a r t o p a r a devolverle un aspecto m s domstico y
familiar.
Lo que escribe Winnicott a propsito de las m a t r o n a s p u e d e r e f e r i r s e s u s t a n c i a l m e n t e a t o d o s los q u e
a c t a n e n e s t a s secciones:
H a y que recordar que es la habilidad profesional
de la comadrona, b a s a d a en el conocimiento cientfico de los fenmenos fsicos, lo que infunde a sus
pacientes aquella confianza en ella que les es necesaria. Sin esta competencia f u n d a m e n t a l en el campo fsico, en vano estudiara la psicologa, p u e s no le
sera posible s u s t i t u i r con el conocimiento psicolgico el saber comportarse en el caso en el que la placenta previa venga a complicar el p a r t o . Sin embargo, dado el conocimiento y la capacidad r e q u e r i d a s ,
es indudable que la profesionalidad de la comadrona se incrementa n o t a b l e m e n t e con la adquisicin
de la capacidad de comprender a su paciente en
cuanto ser h u m a n o .
U n a atencin particular se dedica hoy al p a d r e
que espera:
2
Cuando
es
Problemas
psicolgicos
el
un
enfermo
nio
generales
113
C o m p r e n d e r las concepciones q u e el n i o t i e n e de
la enfermedad y sus interpretaciones, de las diversas
intervenciones de diagnstico y t e r a p u t i c a s podra
a y u d a r a los a g e n t e s s a n i t a r i o s a r e s p o n d e r m e j o r a
l a s n e c e s i d a d e s del n i o e n f e r m o . P e r o e s t o n o o c u r r e
s i e m p r e , q u i z t a m b i n p o r i g n o r a n c i a d e l a psicolog a d e l n i o y del n i o e n f e r m o .
Si el nio enfermo tiene necesidad de saber, tiene
s o b r e t o d o n e c e s i d a d d e v e r y c o n t r o l a r . E s t o e s fcil
v e r l o a p r o p s i t o d e l m i e d o a los " p i n c h a z o s " .
El miedo a los pinchazos puede evocar inconscientemente en el nio la a n g u s t i a de ser agredido
por sorpresa. I n d u d a b l e m e n t e por este motivo los
nios con frecuencia no quieren ver a b s o l u t a m e n t e
lo que se les hace (por lo dems, con igual inters
son espectadores de lo que se les hace a otros). La
vista de la sangre les da miedo (es seal de que ha
habido u n a herida), pero t a m b i n les a t r a e . Si se
t r a t a de u n a toma de sangre, insisten en ver la
s a n g r e e n t r a r en la jeringuilla. I n d u d a b l e m e n t e ,
p a r a ellos es un modo de m a n t e n e r el control de la
situacin: ver es t a m b i n vigilar. Cuando los pinchazos se practican en las p a r t e s del cuerpo que no
se p u e d e n ver, glteo, espalda, el nio a veces se
angustia.
H a n sido d e m o d o p a r t i c u l a r los e s t u d i o s d e B o w l b y y R o b e r t s o n los q u e h a n p u e s t o d e m a n i f i e s t o
cmo l a s e p a r a c i n d e l a m a d r e p u e d e p r o d u c i r e n e l
n i o h o s p i t a l i z a d o r e p e r c u s i o n e s psicolgicas s e g n
la duracin de la separacin y de las condiciones que
la caracterizan. Protesta, desesperacin y negacin
son p a r a Robertson las fases que el n i o hospitalizado y separado de la m a d r e recorre p a r a llegar al
estado de ajuste que pudiera parecer a p r i m e r a vista
positivo, pero que, por el contrario, dejar ver todo
su engao en el momento de la renuncia:
Ib., 58-59.
114
El nico criterio vlido que podra p e r m i t i r clasificar a un nio como efectivamente a d a p t a d o o feliz
es que al volver a casa p a r t a e x a c t a m e n t e del mismo p u n t o a que h a b a llegado a n t e s de ser ingresado, sin que el hecho de h a b e r permanecido alejado
de casa consiga entorpecer su progreso. Sin embargo, no h a y estudios q u e d e m u e s t r e n q u e esto ocurre
v e r d a d e r a m e n t e cuando la hospitalizacin coincide
con u n a separacin d e l a m a d r e .
Por este motivo u n a experiencia de hospitalizacin
q u e no p r e v e a la presencia de la m a d r e p u e d e implic a r g r a v e s r i e s g o s p a r a e l e q u i l i b r i o p s q u i c o del n i o ,
que puede verse alterado tambin por la separacin
d e o t r o s m i e m b r o s significativos d e l a f a m i l i a y p o r
l a m e n o r r i q u e z a d e e s t m u l o s del a m b i e n t e h o s p i t a lario respecto al familiar y escolar. La organizacin
d e l a seccin p e d i t r i c a d e b e r a p e r m i t i r l e a l n i o n o
r o m p e r d r a m t i c a m e n t e con l a s p e r s o n a s p a r a l sign i f i c a t i v a s , con s u s a c t i v i d a d e s h a b i t u a l e s y con s u
estilo de vida n o r m a l . En este sentido t a m b i n la
presencia de u n a sala de juegos y la de e n s e a n t e s
q u e p e r m i t a n e l d e s a r r o l l o d e a l g u n a a c t i v i d a d escolar, p a r t i c u l a r m e n t e en el caso de e s t a n c i a s l a r g a s y
repetidas, son factores m u y i m p o r t a n t e s y tranquilizadores p a r a el pequeo enfermo.
Llevarse algn juego de casa, poder e s t a r un poco
con otros nios, t e n e r un mnimo de posibilidades
de movimiento (si lo p e r m i t e la condicin fsica),
e s t a r en contacto con personal sanitario comprensivo y tranquilizador, poder m a n t e n e r contactos const a n t e s con los miembros de la familia m s significativos son todos ellos factores que a y u d a n al nio
enfermo a vivir sin excesivos miedos y a n g u s t i a s la
experiencia de u n a estancia h o s p i t a l a r i a .
Tampoco en este caso el p r o b l e m a de la s a l u d
fsica p u e d e considereirse i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e l d e
la s a l u d psquica y m e n t a l .
La
regresin
en
el
nio
enfermo
La regresin en el nio enfermo adquiere proporciones m s g r a v e s q u e e n e l a d u l t o , p o r q u e l a enferm e d a d p u e d e d a r a l t r a s t e con adquisiciones precios a s . S e g n l a e d a d del n i o , l a e n f e r m e d a d p u e d e
c o m p r o m e t e r el aprendizaje del a n d a r , el control de
e s f n t e r e s o el l e n g u a j e q u e , como t o d o el c o n j u n t o
del c o m p o r t a m i e n t o , p u e d e r e t r o c e d e r h a s t a v o l v e r s e
como e l d e u n n i o m u y p e q u e o .
El nio enfermo no es ya dueo de su cuerpo;
otros se hacen cargo de l: lo lavan, lo visten, lo
alimentan, le imponen t r a t a m i e n t o s m s o menos
doloroso, pinchazos, lavativas; se le m i m a . Todo esto
lleva al nio a un estado de pasividad, del que el
desarrollo le estaba j u s t a m e n t e a p a r t a n d o .
A n a F r e u d p r e s e n t a u n caso d e regresin e n u n
nio pequeo, que vale la pena citar por entero:
Ronnie era un nio de dos aos y medio, que haba sido conducido de urgencia al hospital por un ataque de poliomielitis aguda. A u n q u e se le permiti a
la m a d r e p e r m a n e c e r con l, t e n i a que dejarlo a men u d o p a r a ocuparse de la casa y de los otros nios
pequeos. Completamente desconcertado por la
enfermedad y la separacin de la familia, Ronnie se
negaba a comer y regres h a s t a el p u n t o de no quer e r beber de u n a taza, t o m a n d o slo p e q u e a s cantidades de leche de un bibern. Com.o la educacin en
la limpieza h a b a sido severa y precoz, no expres,
como otros muchos nios, su a n g u s t i a mojando y
ensuciando la cama, pero dej c o m p l e t a m e n t e de
evacuar. Como no haba base fsica a l g u n a p a r a est a s reacciones, suponemos que r e p r e s e n t a b a n la so-
3
Cuando
es
Prejuicios
con
los
el
enfermo
anciano
ancianos
E n n u e s t r a s o c i e d a d e s t n v i g e n t e s dos a c t i t u d e s
a p a r e n t e m e n t e contradictorias, pero que sin embargo expresan el mismo fundamento de agresividad
h a c i a l a vejez y l a m u e r t e : l a t e n d e n c i a a l a l e j a m i e n t o y l a e l i m i n a c i n d e los a n c i a n o s d e l a e s f e r a d e l a
c o n c i e n c i a , y la t e n d e n c i a a la c o n m i s e r a c i n y la
asistencia. Existe u n a vinculacin emotiva especial
e n t r e l a i d e a d e l a vejez y l a i d e a d e l a m u e r t e , y l a
ansiedad que experimentamos al hablar de la muert e y d e m o r i r c o n t a g i a n u e s t r a s a c t i t u d e s p a r a con l a
vejez y q u i e n e s la e s t n v i v i e n d o .
N u e s t r a i m a g e n del a n c i a n o e s s u s t a n c i a l m e n t e
n e g a t i v a y e s t e s t r e c h a m e n t e ligada a i m g e n e s de
a i s l a m i e n t o , s o l e d a d , d e p e n d e n c i a , i n d i g e n c i a , declive intelectual, etc.
Es indudable que esta orientacin est influida
por prejuicios, por estereotipos sociales, por opiniones infundadas, por ignorancia acerca de los fenmenos biolgicos y de los psquicos del hombre que
envejece, por el rechazo del tipo infantil de todo lo
que no es agradable, por factores relacionados con
la i n m a d u r e z y la insuficiencia cultural
U n o d e los p r e j u i c i o s m s a r r a i g a d o s e s e l q u e
c o n f u n d e l a vejez p a t o l g i c a con e l e n v e j e c i m i e n t o ,
que por s m i s m o no es u n a enfermedad, sino un
f e n m e n o biolgico p r o p i o d e t o d o o r g a n i s m o v i v i e n t e ; l a vejez e s c o n s i d e r a d a e n s m i s m a u n a enferm e d a d y el anciano un arterioesclertico. Un segundo prejuicio m u y popular es que el anciano es un
n i o , y c o m o t a l h a y q u e t r a t a r l o . A d e m s , como
n u e s t r a sociedad condiciona el valor del h o m b r e a su
c a p a c i d a d reproductiva, u n prejuicio m u y a r r a i g a d o
en la m e n t a l i d a d corriente es que el anciano y su
m u n d o estn superados y no tienen n a d a interesante
que p r o p o n e m o s .
Y la l e t a n a de los p r e j u i c i o s p o d r a c o n t i n u a r . . .
El estereotipo que a la postre de ah se deriva no
es ciertamente reconfortante.
La i m a g e n de la vejez todava a m p l i a m e n t e difundida en n u e s t r a sociedad es la de u n a condicin
negativa por progresivo declinar de la capacidad psicofsica y p r o d u c t i v a .
Y este estereotipo a m p l i a m e n t e difundido en
n u e s t r a sociedad lo h a c e m o s n u e s t r o g r a d u a l , y quizs inconscientemente, s e g n que v a m o s creciendo. N o e s t n i n m u n e s d e l los n i o s , n i l o e s t a m o s
s i q u i e r a los q u e t r a b a j a m o s e n l a s e s t r u c t u r a s s a n i tarias.
P a r a r e c r e a r n u e s t r a s a c t i t u d e s s o b r e los a n c i a nos a b a n d o n a n d o prejuicios y estereotipos h a y que
p a r t i r de conocimientos m s serios.
Aqu nos limitamos al campo de la psicologa.
120
El
factor
personalidad
h a s t a la edad a v a n z a d a a t r a v s de la integracin
(y, por t a n t o , no la simple adicin) e n t r e las t r e s
dimensiones que la constituyen: biolgica (el organismo), psicolgica (la actividad psquica), social (las
influencias del ambiente); la personalidad se expresa en el comportamiento, de cuyo anlisis es posible
reconstruir s u s c a r a c t e r s t i c a s .
P e r s o n a l i d a d , a m b i e n t e , s i t u a c i o n e s y acontecimientos particulares estn en estrecha relacin e
interdependencia, siendo el envejecimiento el result a d o y la expresin de u n a interaccin e n t r e el indiv i d u o y el a m b i e n t e , en la q u e i n d i v i d u o y a m b i e n t e
se modifican recprocamente. Pero no es t a n t o el
a m b i e n t e objetivo e l q u e influye e n e l c o m p o r t a m i e n t o del i n d i v i d u o , s i n o s o b r e t o d o l a p e r c e p c i n q u e
tiene de tal ambiente; por tanto, la actividad percept i v a del a n c i a n o c o n s t i t u y e el filtro a t r a v s del c u a l
el a m b i e n t e y s u s alteraciones p u e d e n modificar el
comportamiento.
M u c h o d e p e n d e del significado q u e d a e l i n d i v i d u o a la s i t u a c i n y d e l m o d o de v i v i r l a . S a l e n a flote
a e s t e r e s p e c t o c o n c e p t o s i m p o r t a n t e s , como significado y valoracin cognoscitiva.
Inteligencia
memoria
E n u n i n t e r e s a n t e a r t c u l o t i t u l a d o E l prejuicio
de los aos crepusculares, dos i n v e s t i g a d o r e s a m e r i c a n o s a f i r m a n s i n v a c i l a r q u e e l declive i n t e l e c t u a l
en la tercera edad es en buena parte un mito y que
la inteligencia no declina conforme se p a s a de la
m a d u r e z a l a vejez, s i n o q u e , a l c o n t r a r i o , e n m u c h o s
aspectos a u m e n t a segn transcurre el t i e m p o .
P u e s si la inteligencia l l a m a d a fluida (que es la
L a d i f i c u l t a d e n e l a n c i a n o slo e s n o t a b l e s i s e
v a l o r a con p r u e b a s f u n d a d a s e n e l m e c a n i s m o d e l a
m e m o r i z a c i n (by memorizing), tpico de los m s jven e s . En cambio, con el envejecimiento t i e n d e a
p r e v a l e c e r u n a p r e n d i z a j e f u n d a d o e n l a accin (by
doing). A c u d i e n d o a e s t a e s t r a t e g i a de a p r e n d i z a j e ,
e s p o s i b l e c o n s e g u i r r e s u l t a d o s significativos t a m b i n e n e d a d a v a n z a d a . A s p u e s , e n e l a n c i a n o exist e dificultad p a r a a p r e n d e r t a r e a s e n t e r a m e n t e n u e v a s y la tendencia a a p r e n d e r m s por el h a c e r que
por el recordar.
L a s deficiencias i n t e l e c t u a l e s y c o r r e s p o n d i e n t e s
a las diversas funciones p r e s e n t e s en el anciano est n v i n c u l a d a s con f r e c u e n c i a a c o n d i c i o n e s f a m i l i a r e s , a m b i e n t a l e s , l a b o r a l e s , sociales o d e s a l u d glob a l , y no t a n t o a c a u s a s o r g n i c a s c e r e b r a l e s .
Afectos
relaciones
sociales
La
vivencia
de
la
enfermedad
4
La
intervencin
quirrgica
La situacin del enfermo q u e e s p e r a u n a intervencin quirrgica se p r e s e n t a compleja y representa la culminacin de un estado de tensin que se
inicia en el m o m e n t o del anuncio al paciente de la
necesidad de ser intervenido y se a c e n t a progresiv a m e n t e con la h o s p i t a l i z a c i n y la e s p e r a , a v e c e s
prolongada, del da de la intervencin. El e s t a d o
psquico que se crea r e l a t i v a m e n t e a la operacin
v a r a s e g n l a p e r s o n a l i d a d del sujeto, s u e d a d , s u
situacin sociocultural, la gravedad de la enfermed a d , el t i p o y localizacin de la i n t e r v e n c i n y de la
h i s t o r i a o p e r a t o r i a del m i s m o sujeto. L o s q u e afront a n por p r i m e r a vez u n a intervencin d e m u e s t r a n ,
e n efecto, m a y o r m a l e s t a r y t e n s i n q u e los p a c i e n t e s operados m s veces, p u e s a c e n t a n elementos
s i m b l i c o s , t a l e s como f a n t a s a s a g r e s i v a s y a c t i t u des escasamente realistas por miedos m s o menos
objetivos y d e c l a r a d o s .
La n a t u r a l e z a de la respuesta de cada enfermo a
l a i n t e r v e n c i n q u i r r g i c a e s t l i g a d a a l significado
consciente e inconsciente que c a d a u n o da a la amen a z a a su i n t e g r i d a d c o r p o r a l , d e b i d o a lo c u a l la
intensidad de la reaccin ante la enfermedad, la
narcosis y la intervencin puede ser diferente.
R e s p e c t o a l a s i n t e r v e n c i o n e s q u i r r g i c a s , los
a s p e c t o s psicolgicos m s c o m u n e s p u e d e n r e s u m i r se a s :
134
5
El
Enfermedades
enfermo
agudas
crnico
enfermedades
crnicas
El m o m e n t o a g u d o e inicial de la e n f e r m e d a d es
u n a e x p e r i e n c i a con f r e c u e n c i a t r a u m t i c a , a c o m p a a d a de emociones como a n s i e d a d y miedo. Salvo
c a s o s p a r t i c u l a r e s , l a e s t r u c t u i r a psicolgica del p a ciente se restablece b a s t a n t e de prisa, y, u n a vez
r e s u e l t o el p r o b l e m a fsico, t o d o v u e l v e a s e r como
antes. En cambio, cuando la enfermedad se hace
crnica o s u s r e s u l t a d o s dejan seales de invalidez,
a u m e n t a en el enfermo el miedo al futuro y el aband o n o p o r p a r t e d e los familiaires, y s u p e r s o n a l i d a d
tiende a modificarse en sentido preferentemente
depresivo.
D e ello s e s i g u e n s e n t i m i e n t o s d e p e s i m i s m o ,
desconfianza y desestima propia.
En efecto, la i m a g e n de s se ve r a d i c a l m e n t e comprometida en la enfermedad crnica, el h u n d i m i e n t o
de la propia e s t i m a es definitivo y la persona se vive
como u n a carga intil p a r a los dems. C u a n t o m s
alto era el nivel de aspiraciones del sujeto y m s su
vida e s t a b a orientada a la eficiencia y el perfeccionismo, m s ruinoso s e r el h u n d i m i e n t o de la propia estima y m s agudo el sentimiento de inferioridad.
L a a c t i t u d del e n f e r m o y s u c a p a c i d a d p a r a e n c o n t r a r u n a adaptacin equilibrada a la enfermedad que
se convierte en elemento constitutivo de su vida
d e p e n d e n ciertamente de su fuerza de carcter y de
s u c a p a c i d a d d e d a r significado a t o d o ello, p e r o u n a
buena responsabilidad incumbe tambin a quienes
e s t n a su lado.
El xito o el f r a c a s o de los i n t e n t o s de a d a p t a c i n
a la enfermedad se deber principalmente:
136
amigos y el personal sanitario por lo general dedic a n la m a y o r p a r t e de su a t e n c i n a los comportamientos desadaptativos ligados al rol de enfermo (por ej. dependencia de los dems, quejas sobre
el propio estado de salud, d e m a n d a s frecuentes de
asistencia por los enfermeros, falta de observancia
de las prescripciones t e r a p u t i c a s , etc.). De ello se
sigue que j u s t a m e n t e aquellos comportamiientos del
paciente que por lo general se consideran fastidiosos y que se interfieren en el xito positivo de la
t e r a p i a p u e d e n verse reforzados, hacindose en consecuencia d o m i n a n t e s en el repertorio comportam e n t a l del p a c i e n t e .
C o m p o r t a m i e n t o s del e n f e r m o y r e s p u e s t a s del
personal sanitario se refuerzan recprocamente, y, al
d a r v i d a a u n a e s p e c i e d e crculo vicioso, p r e m i a n los
c o m p o r t a m i i e n t o s de e n f e r m o y fijan al e n f e r m o en
e s e rol, h a c i e n d o m x i m a s l a s g r a t i f i c a c i o n e s d e r i v a d a s del estado de enfermedad, en las que el paciente
tiene toda la ventaja de permanecer.
reas
problemticas
E l e n f e r m o crnico s e h a c e s u " c o n s t r u c c i n d e l a
e n f e r m e d a d " y d e los r e s u l t a d o s f u t u r o s . P e r o n o
s i e m p r e t o d o e s o e s t d e a c u e r d o con los c o n o c i m i e n t o s q u e p o s e e n los a g e n t e s s a n i t a r i o s . C o m p r e n d e r e l
p u n t o d e v i s t a del e n f e r m o r e s u l t a i n d i s p e n s a b l e
p a r a explicar mejor ciertas transiciones imprevistas
del optimismo al pesimismo, de la confianza en el
q u e l e c u r a a l a d e s c o n f i a n z a , del d e s e o d e s a l i r d e l
aislamiento al encerrarse en casa, de proyectos entusiastas al negativismo m s negro.
c ) E l a i s l a m i e n t o social, q u e t i e n e i m p o r t a n t e s
efectos n e g a t i v o s e n l a s r e l a c i o n e s i n t e r p e r s o n a l e s .
La prdida de la autonoma, la invalidez, el empeo en seguir prescripciones, la a m e n a z a de crisis
constituyen algunas de las razones por las que el
sujeto tiende a aislarse, i n t e n t a n d o t a m b i n ocultar
a los otros su condicin. Pinsese, por ejemplo, en
un paciente anciano o en un sujeto afectado por u n a
patologa mental. F r e c u e n t e m e n t e es la concomitancia de estas causas de aislamiento lo que impulsa a
los sujetos al i n t e r n a m i e n t o en instituciones (secciones p a r a p e r m a n e n c i a s largas, p a r a pacientes
crnicos, etc.)...
U n a a d a p t a c i n e q u i l i b r a d a a l a e n f e r m e d a d crnica requiere a veces u n a v e r d a d e r a y a u t n t i c a
r e o r g a n i z a c i n d e l a p r o p i a v i d a social.
d) El contexto familiar, que p u e d e ser un recurso o u n a complicacin. La calidad de las relaciones
familiares incide en la m a r c h a de la e n f e r m e d a d y
e n e l m o d o d e a f r o n t a r l a . S i e s t o e s obvio e n u n n i o
enfermo, es importante t a m b i n en un enfermo adult o . S o n r e l a c i o n e s deficientes, conflictivas o n e g a t i vas, a m e n u d o ligadas d i r e c t a m e n t e a condiciones
e c o n m i c a s , sociales y d e v i v i e n d a , q u e d e t e r m i n a n
u n a u m e n t o d e i n t e m a m i e n t o s h o s p i t a l a r i o s y fom e n t a n u n a c a r r e r a desfavorable p a r a el paciente,
sobre todo si es anciano.
E l e n f e r m o crnico c i e r t a m e n t e t i e n e n e c e s i d a d
140
141
6
Reacciones
durante
y
curas
psicolgicas
intervenciones
particulares
L a m e d i c i n a p u e d e h o y c o n t a r con t c n i c a s c a d a
vez m s sofisticadas que p e r m i t e n la supervivencia
de pacientes que de otra forma estaran destinados
a morir. Son procedimientos que crean problemas
nuevos y consecuencias emotivas y relacionales part i c u l a r e s t a n t o p a r a e l e n f e r m o como p a r a e l a g e n t e
s a n i t a r i o . Se los l l a m a t r a t a m i e n t o s Ufe extending,
p o r q u e p u e d e n p r o l o n g a r l a v i d a del p a c i e n t e .
L o s e n f e r m o s v i v e n e n u n a condicin d e d e p e n d e n c i a d e u n objeto e x t r a o (ya s e a u n r g a n o t r a s p l a n t a d o o u n a m q u i n a ) , que es visto, por u n a p a r t e
como i n d i s p e n s a b l e p a r a l a s u p e r v i v e n c i a , y p o r o t r a
como a m e n a z a d o r y p e l i g r o s o . C a p t a n u n a a l t e r a c i n
de la p r o p i a i d e n t i d a d e i n t e g r i d a d c o r p o r a l y con
f r e c u e n c i a e n c u e n t r a n d i f i c u l t a d p a r a d e l i m i t a r clar a m e n t e lo que es cuerpo de lo que no lo es. H a n de
realizar u n a verdadera y autntica reestructuracin
de la propia imagen corporal.
La
adaptacin
la
hemodilisis
psicolgicos
del
trasplante
C a d a vez s o n m s n u m e r o s o s los t r a s p l a n t e s , q u e
p o r el m o m e n t o i n t e r e s a n s o b r e t o d o a los r o n e s y
al corazn.
A d e m s d e los p r o b l e m a s q u e e n c u e n t r a e l p a ciente en relacin con la g r a v e d a d de la e n f e r m e d a d
que ha hecho necesario el trasplante, existen otras
d i f i c u l t a d e s especficas d e o r d e n psicolgico asociadas al mismo trasplante. Ante todo h a y que recordar
el estrs quirrgico, que en estos casos alcanza niveles p a r t i c u l a r m e n t e i n t e n s o s ; s u c e s i v a m e n t e , e l p a ciente ha de afrontar el sentido de mutilacin por la
a b l a c i n del r g a n o e n f e r m o , r e a l i z a r u n a r e e s t r u c turacin de su i m a g e n corprea que p r e v e a la acept a c i n y l a i n t e g r a c i n del r g a n o t r a s p l a n t a d o como
p a r t e d e s y s u p e r a r e l s e n t i d o d e d e p e n d e n c i a del
r g a n o q u e p e r m i t e l a s u p e r v i v e n c i a . A d e m s d e los
efectos c o l a t e r a l e s d e l a s t e r a p i a s del t o d o p a r t i c u l a r e s , e l e n f e r m o vive e n u n c l i m a d e c o n s t a n t e a n s i e dad e incertdumbre por la a m e n a z a siempre posible
del r e c h a z o . F i n a l m e n t e , e x i s t e o t r o e l e m e n t o p a r t i c u l a r m e n t e i m p o r t a n t e d e s d e e l p u n t o d e v i s t a psicolgico: l a d i n m i c a d e l a r e l a c i n d o n a n t e - r e c e p t o r ,
q u e i n c i d e p r o f u n d a m e n t e e n l a v i v e n c i a del r e c e p t o r . S e n t i m i e n t o s d e g r a t i t u d s e m e z c l a n con r e s e n timientos, sentimientos de culpabilidad, de vergenza
o de d u d a sobre la propia i d e n t i d a d .
La experiencia adquirida en estos aos de trasplantes cardacos ha demostrado la importancia de
n o s u b e s t i m a r l a s r e p e r c u s i o n e s psicolgicas. S e h a
o b s e r v a d o q u e l a m a y o r p a r t e d e los p a c i e n t e s v i v e n
el perodo p r e c e d e n t e a la intervencin quirrgica
con n i v e l e s d e a n s i e d a d a d e c u a d o s a l a s e r i e d a d d e
l a o p e r a c i n . D e s p u s d e l a i n t e r v e n c i n u n o d e los
p r o b l e m a s p s i q u i t r i c o s m s f r e c u e n t e s e s e l delirio
agudo, de tipo transitorio. Un dato interesante: en
u n a e n c u e s t a s o b r e los p a c i e n t e s s o m e t i d o s a t r a s p l a n t e c a r d a c o , l a g r a n m a y o r a d e los s u j e t o s exam i n a d o s (cerca d e l 90%) m o s t r n e g a c i n d e los s e n timientos emotivos h a c i a el d o n a n t e y hacia el rgano
r e c i b i d o o e l d e s i n t e r s m s a b s o l u t o p o r e s t o s dos
temas .
La
unidad
de
terapia
intensiva
t o s s o c i a l e s y de la c o m u n i c a c i n i n t e r p e r s o n a l , el
insomnio, la dificultad de orientarse en el tiempo por
l a a l t e r a c i n del r i t m o n o c h e - d a , c o n s t i t u y e n o t r a s
t a n t a s fuentes de desorientacin. Las perturbaciones
s e r e s u e l v e n m s b i e n r p i d a m e n t e u n a vez que e l
paciente deja la u n i d a d intensiva, y se r e d u c e n m s
si recibe explicaciones a n t e s de la intervencin y
p u e d e c o n t a r con la p r e s e n c i a de o p e r a d o r e s que
f a v o r e z c a n el c o n t a c t o con la r e a l i d a d y o r i e n t e n al
p a c i e n t e ofrecindole f r e c u e n t e m e n t e informacin
s o b r e l o q u e s u c e d e , s o b r e e l p a s o del t i e m p o , s o b r e
quin est presente... En las unidades de terapia
intensiva igual que en las unidades coronarias, m u y
a m e n u d o el p a c i e n t e t i e n e a su a l r e d e d o r d i v e r s o s
operadores ocupados en controlar su ritmo cardaco,
el pulso, el electrocardiograma..., pero no se encuent r a q u i e n s e o c u p e d e l, d e s u s m i e d o s , d e s u a n s i e d a d e i n t e n t e s o l u c i o n a r l o s con a c l a r a c i o n e s y explicaciones a d e c u a d a s .
En realidad el personal hospitalario est sometido a fuerte estrs, p u e s debe afrontar de continuo
situaciones problemticas imprevistas y que supon e n decisiones i n m e d i a t a s , con enfermos graves y a
m e n u d o t a m b i n con la m u e r t e de los mismos.
Adems la m u e r t e adquiere el sentido de u n a der r o t a que afecta a la razn m i s m a de ser de la unidad, que es la de salvar las m s vidas posibles.
La m i s m a relacin con los p a r i e n t e s , emotivam e n t e ya en tensin, es e s t r e s a n t e ; h a y que t r a s mitirles comunicaciones e informaciones no siemp r e tranquilizadoras, pudiendo ser sus reacciones
de hostilidad a causa del dolor que hace difcil comp r e n d e r la necesidad de ciertas prohibiciones o de
ciertos p r o c e d i m i e n t o s .
A este propsito puede r e s u l t a r interesante la
E n u n a e n c u e s t a s o b r e l a s n e c e s i d a d e s d e los
enfermos en terapia intensiva construida segn el
m o d e l o d e M a s l o w , dos psiclogos h a n p o d i d o comp r o b a r q u e l a s n e c e s i d a d e s m s s e n t i d a s s o n l a s fisiolgicas y de s e g u r i d a d a n t e t o d o , u n i d a s a la n e cesidad de pertenencia y amor, m i e n t r a s que las
d e m s e x p e r i m e n t a n un cada temporal de importancia.
50
7
Problemticas
del
Temticas
enfermo
emotivas
de
sida
generales
canos como r e p r e s e n t a n t e s de los nuevos propagadores. En todo caso, el deseo de ver el m a l como algo
que llega de f u e r a .
Se d a n actitudes de "contratacin" (o voto, en
t r m i n o s religiosos) como "si c u r o , no v o l v e r a h a c e r
e s a s cosas". S o n a c t i t u d e s q u e s e d e r i v a n d e l s e n t i m i e n t o de culpa a n t e u n a e n t i d a d omnipotente juzgadora.
L o s d a t o s d e q u e s e d i s p o n e h a s t a a h o r a confirm a n l a e x i s t e n c i a d e u n a d i n m i c a d e p r e s i v a e n los
e n f e r m o s d e s i d a con v i v e n c i a s d e c u l p a b i l i d a d , d e
peligrosidad, de indignidad, presentes t a m b i n en
los e n f e r m o s " i n o c e n t e s " p o r n o e s t a r n e c e s a r i a m e n t e e n r e l a c i n con l a e n t i d a d efectiva d e l a d e s v i a c i n
del c o m p o r t a m i e n t o precedente.
El SIDA, en efecto, m a n t i e n e en un plano fantasmtico su carcter oscuro de enfermedad ligada
al sexo y a la droga, incluso si se contrae por vas
que no t i e n e n n a d a que ver con el sexo y la droga.
En el fondo, cada uno puede t e n e r culpas que reprocharse: p a r a el inconsciente, deseos y hechos son
equivalentes.
Al individuo se le pide un notable esfuerzo de
reorganizacin interna
no slo p a r a h a c e r frente a la n u e v a a m e n a z a , sino
a todas las a n t i g u a s que h a b a n sido dejadas a un
lado y que vuelven a aflorar, no sofocadas ya por la
herona o por la b s q u e d a frentica del encuentro
sexual o por la confianza en el factor benfico antihemoflico. Adems, la renuncia a un estilo de comportamiento que antes formaba p a r t e de la identidad del individuo constituye u n a a m e n a z a p a r a la
m i s m a integridad del "s m i s m o " .
El
momento
del
diagnstico
que al paciente en un contexto que est inmediatam.ente e n c o n d i c i o n e s d e h a c e r s e c a r g o d e s u s n e c e sidades, comprendidas las psicolgicas.
Los autores s u b r a y a n :
La modalidad y el contexto en el que se comunica
el diagnstico es de importancia crucial p a r a determ i n a r la reaccin psicolgica del paciente.
La
hospitalizacin
L a hospitalizacin e s u n m o m e n t o m u y delicado,
porque:
c o n s t i t u y e u n a c o n f i r m a c i n difcil d e n e g a r d e
la gravedad de la situacin, por lo que a m e n u d o es
diferida;
las medidas de aislamiento puede que el pac i e n t e l a s v i v a como u n a c o n f i r m a c i n d e s u p e l i g r o s i d a d , c u l p a b i l i d a d , s u c i e d a d , etc.;
c o n s t i t u y e u n d e s a r r a i g o n o slo del a m b i e n t e
de pertenencia, sino t a m b i n de la e s t r u c t u r a sanit a r i a que h a b i t u a l m e n t e se ocupa del paciente;
el p a c i e n t e , al a g r a v a r s e s u s c o n d i c i o n e s fsic a s , s e d e b i l i t a t a m b i n e n e l p l a n o psicolgico;
es posible q u e se c r e e n problem.as con el
ambiente de trabajo, donde en general la situacin
clnica d e l p a c i e n t e n o e s conocida, d e b i e n d o justificar la ausencia.
E s i m p o r t a n t e t a m b i n e n e s t e m o m e n t o u n apoy o psicolgico y e l m x i m o e s f u e r z o e n e l p l a n o
o r g a n i z a t i v o , en la e d u c a c i n del p e r s o n a l , etc., a fin
de c o n t e n e r lo m s p o s i b l e el d e s a r r a i g o y el a i s l a miento.
154
El
tratamiento
Tercera parte
D O S
P E R S O N A J E S
LA
M U E R T E
I N C M O D O S :
EL
D O L O R
Miedo
y
El miedo
de
de
la
reacciones
la
muerte
al
morir
muerte
159
Puede que no se fiaran mucho de aquella psiquiat r a , c u y a p e r s o n a l i d a d y e s t i l o d e t r a b a j o n o conocan; pero en su rechazo, en su resistencia y en t o d a s
aquellas r a z o n e s incluso plausibles, ella lea la seal
de su inconsciente defensa ante la m u e r t e y de un
g r a n m i e d o . M i e d o a l a vez d e l a m u e r t e y d e m o r i r ,
del p a s o y del s u f r i m i e n t o q u e p u e d e n a c o m p a a r l o ;
m i e d o d e l vaco, d e l silencio, d e l a s o l e d a d y d e n o
saber dnde se ir a parar; miedo de la n a d a , de no
ser recordados y de no poder recordar; miedo de lo
que se pierde y de lo que se podra encontrar.
S e g n F r e u d , n a d i e de nosotros cree en la m u e r t e
o , l o q u e e s i g u a l , c a d a u n o d e n o s o t r o s e s t a m o s inconscientemente convencidos de la propia inmortalidad. Nuestro inconsciente no acepta la idea de t e n e r
que m o r i r .
Y Tolstoi, el g r a n n o v e l i s t a r u s o , n o s
a p r o p s i t o d e I v n Illich, consejero d e
a p e l a c i n , m u e r t o a los c u a r e n t a y cinco
pus de unas semanas de enfermedad,
incurable:
lo d e s c r i b e
la s a l a de
aos, desde un mal
t a ; e n efecto, a l t e n d e r l a m e d i c i n a a c t u a l a e x a l t a r
la omnipotencia de la tcnica, no hace o t r a cosa que
destacar lo inevitable de la m u e r t e de m a n e r a m s
g r a v e y d e s c o n c e r t a n t e . E l q u e m u e r e e n l a clnica
suscita profundas angustias y, por consiguiente, prov o c a c o n d u c t a s de e v i t a m i e n t o y a l e j a m i e n t o de diverso tipo; actitudes que, si de algn modo defienden
a los a g e n t e s s a n i t a r i o s d e l a a n g u s t i a , l e a n t i c i p a n
al enfermo u n a " m u e r t e dulce" en el plano relacional
y social. L a p a r l i s i s r e l a c i o n a l q u e s e e s t a b l e c e alr e d e d o r del paciente d e s t i n a d o a m o r i r se r e e m p l a z a
a v e c e s con u n a a c t i v i d a d de t i p o t c n i c o , c u y o fin es
s o b r e t o d o s e d a r l a a n s i e d a d , e l m a l e s t a r y los s e n t i m i e n t o s d e i m p o t e n c i a y d e c u l p a del q u e a s i s t e :
m e c a n i s m o s defensivos diversos p a r a "impedir el
luto" y no aceptar la prdida y la derrota de quien
m s o m e n o s s e s i e n t e y e s s e n t i d o como " c u r a d o r
omnipotente".
U n a c a r t a d i r i g i d a p o r u n a j o v e n a l u m n a enferm e r a a los s a n i t a r i o s d e l a u n i d a d e n q u e e s t a b a
h o s p i t a l i z a d a i l u s t r a m.uy b i e n c i e r t a s d i n m i c a s :
Me queda de vida de uno a seis meses, puede que
un ao, pero a nadie le g u s t a abordar este t e m a . Me
encuentro, pues, a n t e un m u r o slido y desnudo,
que es todo lo que me queda. Soy el smbolo de
vuestro miedo, cualquiera que sea, de vuestro miedo de lo que sin em.bargo todos sabemos que un da
h a b r e m o s de afrontar. Vosotros p a s i s por mi habitacin p a r a t r a e r m e medicinas y t o m a r m e la tensin, y os eclipsis despus de h a b e r cumplido con
vuestro cometido. Obedece al hecho de ser u n a
a l u m n a enfermera, o simplemente como ser h u m a no, el que sea consciente de vuestro m.iedo y me d
cuenta de que vuestro miedo acrecienta el mo? Pero,
de qu tenis miedo? Soy yo quien se est murien-
do. No escapis. Tened paciencia. Lo nico que necesito saber es si h a b r alguien que me t i e n d a la
m a n o cuando lo necesite. Tengo miedo. Quizs os
habis vuelto indiferentes ante la m u e r t e ; p a r a m
esto es algo nuevo. Morir es algo que no me ha
ocurrido n u n c a .
El enfermo que se e n c a m i n a hacia la m u e r t e tiene necesidades especialsimas que podemos descub r i r y s a t i s f a c e r , como lo s u g i e r e K u b l e r - R o s s , "slo
s i n o s s e n t a m o s u n poco d e t i e m p o a e s c u c h a r y
hacemos saber que estamos prontos y dispuestos a
compartir a l g u n a de s u s preocupaciones", pero sabiendo que, p a r a poder sentarse tranquilamente junt o a u n e n f e r m o i n c u r a b l e y c o m u n i c a m o s con l s i n
angustia, primero debemos "considerar m u y seriam e n t e n u e s t r a actitud hacia la m u e r t e y el morir",
ser conscientes de las propias limitaciones y t e n e r
una gran madurez personal.
Actitudes
del
enfermo
moribundo
A l p r i n c i p i o , l a m a y o r p a r t e d e los m s d e doscientos enfermos entrevistados por Kubler-Ross reaccionaba a n t e l a conciencia d e t e n e r u n a enferm e d a d m o r t a l con f r a s e s como "No, y o n o ; n o p u e d e
s e r cierto", e x p r e s i n d e r e c h a z o q u e , a l f r e n a r l a
aparicin imprevista de la angustia, le permite al
e n f e r m o e n c o n t r a r el v a l o r y m o v i l i z a r con el t i e m p o
defensas menos radicales.
"Por q u yo?" e r a l a p r e g u n t a q u e a m e n u d o
segua, e iba a c o m p a a d a de sentimientos de rabia,
e n v i d i a y r e s e n t i m i e n t o ; y la c l e r a se d e s c a r g a b a
( p r o y e c t a b a ) s o b r e los m d i c o s , l a s e n f e r m e r a s , los
164
Tras
el
miedo
la
verdad:
el problema
del cncer
U n o d e los p r o b l e m a s m s f r e c u e n t e s p a r a e l
agente sanitario, y de modo particular p a r a el mdico, es el de c o m u n i c a r la v e r d a d al e n f e r m o o, m e j o r ,
e l d e l t i p o d e inform.acin q u e h a y q u e d a r a l enfermo sobre la enfermedad. Es un problema que habit u a l m e n t e se d i s c u t e y r e s u e l v e en el p l a n o tico, y
la p r e g u n t a a la que se i n t e n t a r e s p o n d e r es si es
justo o no decirle la v e r d a d al enfermo.
Pocas veces se reflexiona sobre las implicaciones
psicolgicas q u e t i e n e e n l a p s i q u e del s u j e t o enferm o e l decir, e l n o decir, e l c u n d o y cmo decir. U n
poco m.s de a t e n c i n a e s t o s a s p e c t o s no v e n d r a
mal.
A n t e todo h a y que t e n e r p r e s e n t e desde el p u n t o
d e v i s t a psicolgico u n d a t o b i e n p r e c i s o , q u e S c h n e i d e r r e s u m e as:
Las explicaciones y las informaciones que da el
mdico al enferm.o sobre su perturbacin, com.o t o d a
comunicacin i n t e r h u m a n a , suscitan dos procesos
m u y distintos: por un lado, el paciente elaborar
intelectual, racional y conscientemente lo que se le
ha dicho; por otro, estas m i s m a s p a l a b r a s desencad e n a r n u n a serie de mecanismos inconscientes que
corren peligro de t u r b a r g r a v e m e n t e las elaboracion e s racionales, y ello, segn el modo como h a y a
hablado el mdico, puede provocar preocupaciones y
agudizar de nuevo focos de angustia. El paciente
i m a g i n a r m u c h a s cosas en u n a rica mies de fantasas. Cuando u n a persona psicolgicamente s a n a
enferma, la r e d de sus reacciones inconscientes se
hace mucho m s sensible que cuando se e n c u e n t r a
con b u e n a salud y no se siente a m e n a z a d a por fuerzas destructivas o mortales d e s c o n o c i d a s .
H a b l a r al enfermo de su perturbacin no es un
S e d e s e n c a d e n a n e n e l e n f e r m o , e n los f a m i l i a r e s
y e n los a g e n t e s s a n i t a r i o s v a r i o s m e c a n i s m o s defensivos y n a c e l o q u e s e h a d e n o m i n a d o l a " c o n j u r a d e l
silencio" y t o d a la s e r i e de " e v i t a c i o n e s " del e n f e r m o
d e c n c e r p o r p a r t e d e los d i v e r s o s a g e n t e s s a n i t a rios que h a n sido b i e n d o c u m e n t a d o s .
A m u c h o s e n f e r m o s d e c n c e r s e les n i e g a n incluso las informaciones m s elementales, bien sobre la
n a t u r a l e z a y el curso de la enfermedad, bien sobre el
porqu y la utilidad de ciertas intervenciones teraputicas. E s t a n m u y difundida la idea de que pronunc i a r e l d i a g n s t i c o significa " m a t a r a l e n f e r m o " .
D e s p u s d e h a b e r e n u m e r a d o los p r o s y los cont r a s de u n a informacin abierta y franca al paciente,
escribe H. J. Seen:
Respecto a e s t a s informaciones h a y que decir que
el miedo a las consecuencias de un coloquio demasiado claro, que con frecuencia se aduce, en la
mayora de los casos no resiste u n a consideracin
objetiva. El que sostiene semejante a r g u m e n t o pregntese a n t e todo a s mismo con calma y serenam e n t e a quin quiere r e a l m e n t e proteger r e h u s a n do d a r u n a informacin desagradable: al paciente,
al que no h a b r a que deprimir o quiz en p r i m e r
l u g a r a s mismo. Esto mismo vale p a r a los parientes del enfermo que p i e n s a n as. Es sorprendente
cmo en los coloquios con los colegas, las enfermer a s y los p a r i e n t e s sobre este t e m a surge a m e n u d o
un inconfesado "miedo al cncer" reprimido.
Respecto al riesgo de suicidio de los pacientes enfermos de cncer, se considera cierto que los intentos y los casos de suicidio, debidos principalmente
al conocimiento de la n a t u r a l e z a de la enfermedad
en e s t a categora de pacientes d u r a m e n t e probados,
no alcanzan un porcentaje m s frecuente que en la
m e d i a de la poblacin " s a n a " .
n e c e s i d a d d e s e r t r a n q u i l i z a d o y d e c o l a b o r a r con l a
terapia.
El p r o b l e m a de ofrecer a los e n f e r m o s de c n c e r
i n c u r a b l e s o p r e s u n t o s s e m e j a n t e i n f o r m a c i n y coloquios adecuados se ha hecho m s u r g e n t e que nunca,
a u n q u e e s complejo. M a s , q u h a c e r ; q u s e p u e d e
o p o n e r a l a c o n j u r a d e l silencio s i t a m b i n h a b l a r e s
peligroso?
La cuestin no es t a n t o si decir o no la v e r d a d
c u a n t o m s b i e n cmo d e c i r l a , d a d o q u e e l m o d o d e
ofrecer l a i n f o r m a c i n v a l e m s q u e l a i n f o r m a c i n
m i s m a , y el tipo de relacin en que se inscribe.
Se puede buscar no informar al paciente sino e s t a r
con el paciente, no la verdad sino la relacin. Dentro de esta relacin es donde la p a l a b r a y la informacin e n c u e n t r a n su camino y su verdadero signifcado.
E l p r o b l e m a c o n c i e r n e a n t e t o d o a los a g e n t e s
s a n i t a r i o s y a su c a p a c i d a d de e l a b o r a r a n g u s t i a s y
v i v e n c i a s r e l a c i o n a d a s c o n l a m u e r t e , e l dolor, l a
f r u s t r a c i n y la c u l p a . Slo e n t o n c e s es p o s i b l e a b r i r
u n a verdadera disponibilidad al paciente p a r a u n a
informacin gradual en u n a relacin en la que se
r e s p e t e n sus tiempos, sus emociones y su curso.
Vale la p e n a subrayar un punto:
E s t a relacin no puede privatizarla un solo agente, sino que debe ser de todo el equipo. C i e r t a m e n t e
h a y diferencias de rol y de responsabilidad, y evid e n t e m e n t e u n paciente d e t e n n i n a d o puede preferir
dirigirse a un determinado agente; pero debe h a b e r
u n a atmsfera, un clima, u n a cultura de grupo que
p e r m i t a , alimente y sostenga estos encuentros m s
personales; y, repito, esta atmsfera no puede p a s a r
m s que a t r a v s de la elaboracin de las vivencias
del equipo. El equipo entonces puede ser verdadera-
16
170
172
2
La
El
dolor
es
complejidad
un
fenmeno
del
dolor
complejo
El
elemento perceptivo,
emotivo
y comportamental del dolor
Si q u i s i r a m o s d e s c r i b i r b r e v e m e n t e el c a m i n o a
t r a v s del c u a l l l e g a m o s a p e r c i b i r el dolor, p o d r a m.os decir: c u a n d o u n e s t m u l o nocivo (o, s i e n d o m s
p r e c i s o s , nociceptivo), d i v e r s o p o r c u a l i d a d e i n t e n s i dad, afecta a n u e s t r o s rganos receptores, el m e n s a je es trasmitido a t r a v s de las fibras de la m d u l a
e s p i n a l al c e r e b r o , q u e localiza el e s t m u l o y lo i d e n tifica; l e d a , e n c i e r t o m o d o , u n n o m b r e . E n e l c e r e b r o e s d o n d e s e s i e n t e e l dolor, o , m e j o r s i q u e r e m o s ser t a m b i n aqu m s precisos y u s a r un trmino
m s psicolgico, s e p e r c i b e .
P e r o l a p e r c e p c i n n o e s u n a fotocopia fiel d e l a
realidad. El cerebro no es un simple registrador de
l a i n f o r m a c i n q u e llega; e s m s b i e n u n seleccion a d o r y elaborador de todo lo que recibe. Con u n a
175
d e a o s d e l a a m p u t a c i n . E l dolor c o n t i n u a r a p o r
estar almacenado en la memoria.
P a r a corroborar la demostracin de un elemento
psicolgico e n e l dolor s e p i e n s a t a m b i n e n e l efecto
placebo, fenmeno por el cual u n a sustancia que
desde el p u n t o de vista farmacolgico no debera
s u r t i r efecto a l g u n o ( a g u a d e s t i l a d a , t e r r o n e s d e
a z c a r , etc.) r e d u c e o e l i m i n a e n t e r a m e n t e el dolor.
En este tipo de reaccin, mucho depende de las
e x p e c t a t i v a s d e l e n f e r m o y d e l a r e l a c i n d e confianza que se establece e n t r e el enfermo y quien lo cura.
E n e l dolor h a y t a m b i n u n fuerte e l e m e n t o
e m o t i v o y m o t i v a c i o n a l : la p e r c e p c i n d o l o r o s a p r o voca u n a e s t a d o p a r t i c u l a r d e n i m o y e s t i m u l a a l
i n d i v i d u o a o b r a r . E s u n afecto d e s a g r a d a b l e , a v e c e s
u n v e r d a d e r o y a u t n t i c o s e n t i m i e n t o , q u e colora d e
m o d o p r e c i s o la v i v e n c i a e influye, a v e c e s m u y p e s a d a m e n t e , en n u e s t r a s relaciones.
L a percepcin del m e n s a j e doloroso t i e n e u n a
r e s o n a n c i a e m o t i v a y afectiva d i v e r s a s e g n l a div e r s a p e r s o n a l i d a d d e l s u j e t o y de la v a l o r a c i n cogn o s c i t i v a ( o s e a , d e l significado q u e d a a l s n t o m a dolor), y c l a r a m e n t e s e g n la i n t e n s i d a d y la d u r a c i n
d e l m i s m o dolor. Y a h e m o s h a b l a d o d e ello. D e l
significado q u e d a e l h o m b r e a l a e x p e r i e n c i a d e l
d o l o r d e p e n d e e n g r a n p a r t e s u c a p a c i d a d d e soport a r l o y de a c e p t a r l o .
E l c o m p o r t a m i e n t o d e J e s s que, a u n q u e ren u e n t e , acept su destino de sufrimiento, es de g r a n
a y u d a al creyente, p u e s sabe que lo tiene cerca y
solidario en el dolor y en la m i s m a m u e r t e . En este
sentido, el que tiene fe es privilegiado, t a m b i n por
que sabe d a r u n a razn de su sufrimiento, y por
t a n t o aceptarlo m e j o r .
E l significado q u e d a m o s a l dolor, d e a l g n m o d o
lo t r a s f o r m a .
E l dolor e n c u e n t r a e x p r e s i n e n g e s t o s , p a l a b r a s
y c o m p o r t a m i e n t o s que, si nos dicen algo de la
e x p e r i e n c i a q u e vive e l i n d i v i d u o , a v e c e s n o s e n g a a n . L o q u e e l i n d i v i d u o n o s dice, e n efecto, a t r a v s
d e los l l a m a d o s c o m p o r t a m i e n t o s d e dolor, e s algo
m s y a v e c e s algo d i s t i n t o del e s t m u l o doloroso
i n i c i a l . Q u e j a s , l a m e n t a c i o n e s , e x p r e s i o n e s del r o s tro, actitudes, el recurso a curas mdicas, la t o m a de
f r m a c o s , el r e c h a z o d e l t r a b a j o p e r m a n e c e n a v e c e s
t a m b i n c u a n d o l o q u e h a c a u s a d o e l dolor n o existe ya.
E l dolor, a l m e n o s e n s u s a s p e c t o s e x p r e s i v o s y d e
c o m p o r t a m i e n t o , h a sido e n cierto sentido a p r e n dido.
El
factor
aprendizaje
U n factor psicolgico q u e h o y , e s p e c i a l m e n t e e n e l
dolor crnico, s e t o m a p a r t i c u l a r m e n t e e n c o n s i d e r a cin es el a p r e n d i z a j e .
C i e r t o s m o d o s d e r e a c c i o n a r los a p r e n d e m o s d e s de nios, simplemente observando da t r a s da e
i m i t a n d o los c o m p o r t a m i e n t o s q u e e l p a d r e , l a m a dre o bien otras personas importantes p a r a nosotros
guardan en determinadas circunstancias. Lo que
a p r e n d e m o s lo registramos en la m e m o r i a y tendem o s a r e p e t i r l o e n e l m o m e n t o o p o r t u n o . E s t o explic a p o r q u d e n t r o d e d e t e r m i n a d o s g r u p o s sociales
h a y m o d o s b a s t a n t e s i m i l a r e s d e r e a c c i o n a r a l dolor.
P r o c e s o s d e i m i t a c i n d e u n m o d e l o y d e identificacin con p e r s o n a j e s i m p o r t a n t e s s o n s u f i c i e n t e s p a r a
explicar este tipo de aprendizaje.
Pero, a propsito del aprendizaje h a y t a m b i n
e x p l i c a c i o n e s u n poco s o f i s t i c a d a s . Y s e l a s a d u c e
t a m b i n a p r o p s i t o d e l dolor.
180
Factores
que
agravan
alivian
el
dolor
T e n e m o s l a p r u e b a d e ello: e l f e n m e n o dolor e s t
i n f l u e n c i a d o p o r v a r i o s f a c t o r e s . V o l v i e n d o a la t e o r a d e l a verja, p o d e m o s d e c i r q u e s o n v a r i o s los
f a c t o r e s q u e l a a b r e n , a u m e n t a n d o p o r t a n t o e l dolor: fatiga, t r i s t e z a , d e s e s p e r a c i n , d e p r e s i n , t e n s i n ,
clera, a n s i e d a d y m i e d o , i n c e r t i d u m b r e , h i p o c o n d r a .
s e g n l o d e m u e s t r a n e x p e r i e n c i a s como l a s d e los
faquires. El p e n s a m i e n t o va a las "endorfinas" o
sustancias internas a nuestro organismo, capaces de
i n t e r v e n i r , como l a m o r f i n a , e n los m e c a n i s m o s d e
m o d u l a c i n del dolor.
A c t u a l m e n t e l a t e r a p i a d e l dolor s e p u e d e afront a r a varios niveles superpuestos e integrados entre
s. E n t o d o c a s o , los alglogos m s p r e p a r a d o s l a
a c t i v a n s i n p r e s c i n d i r n u n c a del a s p e c t o psicolgico
de esta complicada y multiforme e x p e r i e n c i a .
Lo que m s ayuda al enfermo, especialmente si
p a d e c e dolor crnico, e s l a s e n s a c i n d e n o v e r s e
abandonado.
Cuando a u n a t e r a p i a antlgica minuciosamente
p u e s t a a p u n t o se a a d e un clima de atencin, de
escucha serena, de presencia al enfermo, las m s de
las veces, con los medios de que disponemos, el enfermo se calma y desaparece el d o l o r .
S o n los efectos benficos d e u n a b u e n a r e l a c i n
humana.
Cuarta parte
P A E A
U N A
R E L A C I N
V A L I D A
D E
A Y U D A
1
Saber
La
relacin
de
escuchar
ayuda
Atencin
al
mundo
interior
propio
n a d a , pero al menos u n o se siente un poco m s animado... Los enfermeros vienen poqusimo, y no hablemos de los cinco segundos de visita de los mdicos. N u n c a m e p r e g u n t a n cmo m e s i e n t o , n i
siquiera los que e s t n de g u a r d i a por la noche; u n o
se siente m s aliviado... No digo que se p a r e n conmigo m e d i a hora; b a s t a r a u n a palabra... E n cambio, mira; al principio, a p e n a s llegu, todos e s t a b a n
a mi lado, me servan, venan aqu a hablar, me
limpiaban m u y bien; ahora no viene casi ninguno, o
si vienen me doy cuenta de que quieren irse de prisa.
Qu s yo... A m me disgusta...
Un
ingrediente
indispensable:
el
respeto
P r e s t a n d o a t e n c i n o b j e t i v a a lo q u e el p a c i e n t e
comunica y atencin subjetiva a las propias reacciones emotivas, el agente da el primer paso importante en la relacin de a y u d a . E s t e trabajo consigo
mismo constituye ya u n a forma de respeto hacia el
enfermo, porque expresa la voluntad de considerar
a l o t r o como o t r o . J u n t o a l r e s p e t o , s e u t i l i z a n v a r i o s
o t r o s t r m i n o s ; t o d o s c o i n c i d e n e n s u b r a y a r l a actit u d que lleva a v e r en el otro a u n a p e r s o n a , y por
t a n t o u n s e r con v a l o r y d i g n i d a d . U t i l i z a n d o o t r a
formulacin, se podra decir que el respeto hace al
e n f e r m o r e l e v a n t e a los ojos del q u e le a s i s t e .
E n l a r e l a c i n d e l p e r s o n a l con e l e n f e r m o e s fcil
c a e r e n a c t i t u d e s q u e r e v e l a n u n juicio d e i n s i g n i f i c a n c i a . E s t o a m e n u d o s e v e favorecido p o r l a
p e r s o n a l i d a d m i s m a del e n f e r m o , frgil, c a s i i m p o t e n t e , en situacin de necesidad y de inferioridad,
s u j e t o con f r e c u e n c i a a p r o c e s o s d e g e n e r a t i v o s fsicos
y psquicos.
U n a de las actitudes que hacen irrelevante al
enfermo y q u e m a n i f i e s t a a u s e n c i a o p o b r e z a de
a c e p t a c i n y de c o n f i a n z a , lo c o n s t i t u y e la d i f i c u l t a d
o la n e g a t i v a a e s c u c h a r l e , a r e s p o n d e r a s u s p r e g u n 194
195
Abrirse
a la escucha
196
E s c u c h a y silencio n o p u e d e n p r e s c i n d i r e l u n o
d e l o t r o . Y e s c u c h a r en silencio i m p l i c a :
cierta distancia, b a s t a n t e corta, p a r a que el
que h a b l a oiga a su interlocutor como cercano, y
b a s t a n t e g r a n d e p a r a que el que cuida evite proyect a r sobre el enfermo sus propias dificultades;
que se sepa que lo que dice el enfermo rar a m e n t e exige u n a r e s p u e s t a : o el enfermo h a b l a
porque tiene necesidad de decir algo, de exteriorizar lo que siente; o hace u n a p r e g u n t a , pero en la
mayora de los casos es l el que tiene la r e s p u e s t a ;
incluso puede ser que su p r e g u n t a sea u n a falsa
p r e g u n t a , u n a afirmacin p r e s e n t a d a en forma interrogativa;
que se est convencido de que la r e s p u e s t a que
el otro espera no se s i t a n e c e s a r i a m e n t e en el mismo plano que la p r e g u n t a . La r e s p u e s t a e s p e r a d a es
m s bien del orden: le entiendo... veo que se preocupa de... es ste un problema que le acucia...;
que el que cuida est persuadido de que lo que
se acaba de decir no va dirigido r e a l m e n t e a l: las
p r e g u n t a s , las agresiones, los prontos de m a l h u m o r
o de impaciencia nos h a b l a n con frecuencia del enfermo y de su historia. Lo que dice no se ha de
t o m a r por "moneda contante y sonante", sino como
u n a letra cuyo depsito e s t en otra parte...;
el que cuida no t e n g a miiedo al silencio que se
establece; que sea capaz de soportar el silencio del
otro, y t a m b i n , a n t e todo, su silencio;
finalmente, que el que cuida recuerde que las
p a l a b r a s falsamente t r a n q u i l i z a d o r a s con frecuencia ponen nervioso; que los estmulos artificiales
p u e d e n desencadenar agresividad; que el mero hecho de manifestar la propia preocupacin a alguien
tranquiliza a veces y que la posibilidad de expresar
el propio desaliento provoca u n a disminucin de la
tensin a g r e s i v a .
198
200
2
Entrar
Comprender
en
empatia
empticamente
Sentir el m u n d o m s ntimo de los valores personales del cliente como si fuese propio, pero sin perder n u n c a la cualidad del "como si" es empatia. Sent i r su confusin o su timidez o su ira o su sensacin
de ser t r a t a d o injustamente como si fuesen propios,
pero sin que el miedo propio y la sospecha propia se
confundan con los suyos, tal es la condicin que
estoy i n t e n t a n d o describir y que estimo esencial
p a r a establecer u n a relacin productiva
202
Las
respuestas
posibles
valorativa:
interpretativa:
de
apoyo:
203
investigativa:
de
solucin
inmediata
del problema:
La
respuesta
emptica
J u n t o a l a s r e s p u e s t a s c i t a d a s , t o m a m o s e n consideracin t a m b i n un sexto tipo de respuesta, la resp u e s t a emptica, que podra formularse as:
"Seora, le inquieta mucho sentirse as p e r t u r b a da, no encontrarle ya sentido alguno a su vida cotidiana; a veces llega incluso a p r e g u n t a r s e si es
normal".
La respuesta de tipo emptico es probablemente
la menos n a t u r a l y espontnea de las respuestas
e n u m e r a d a s . Al que no tiene experiencia ni se ha
s o m e t i d o a a p r e n d i z a j e , le p u e d e p a r e c e r i n t i l e
incluso perjudicial, o en todo caso i n a d a p t a d a p a r a
c o n t i n u a r e l dilogo. D e h e c h o , e n l a c u l t u r a e n l a
q u e h e m o s crecido, n o s s e n t i m o s i n c l i n a d o s m s fc i l m e n t e a t r a n q u i l i z a r , a d a r consejos, a p r o p o n e r
205
E l m a y o r desafo d e l a e m p a t i a l o c o n s t i t u y e e l
h e c h o d e q u e h a c e v u l n e r a b l e s a los q u e l a p r a c t i c a n
y s u s c e p t i b l e s d e v e r s e h e r i d o s p o r l a v i v e n c i a del
interlocutor. Esto se comprueba principalmente en
los a m b i e n t e s s a n i t a r i o s , d o n d e e l s u f r i m i e n t o e s
familiar en todas sus manifestaciones.
P o r e s o e s fcil q u e los a g e n t e s p o n g a n e n p r c t i c a d i v e r s a s m a n i o b r a s p a r a i m p e d i r e l e n c u e n t r o con
el p a c i e n t e e m o t i v o : la p r i s a , el r e c u r s o a la t c n i c a ,
la r e d u c c i n de la a t e n c i n slo a la e n f e r m e d a d o al
m e r o a c t o d e l a a s i s t e n c i a fsica...
C u a n d o caen las defensas y el agente sintoniza
con c u a n t o e l e n f e r m o e s t v i v i e n d o , d a p r i n c i p i o a
un nuevo tipo de relacin.
S e d e b e b u s c a r e s a s i n t o n a con l a v i v e n c i a del
p a c i e n t e ; s i n e m b a r g o e l a g e n t e e s t l l a m a d o a defend e r s e d e u n a e x c e s i v a i m p l i c a c i n a f e c t i v a q u e podra alterar su integridad personal y un adecuado
desarrollo de su funcin profesional.
P a r a este aspecto de la relacin de ayuda vale lo
q u e dice C o l e t t e B i z o u a r d a p r o p s i t o d e l dilogo:
Aceptar t o t a l m e n t e al otro permaneciendo siemp r e uno mismo es la paradoja del d i l o g o .
Capacidad
de
confrontacin
A y u d a r n o significa slo e s c u c h a r y c o m p r e n d e r .
T a m b i n la confrontacin e n t r a en las actitudes que
c o n t r i b u y e n a h a c e r eficaz l a r e l a c i n d e a y u d a .
C o n f r o n t a r u n a p e r s o n a significa p o n e r l a d e l a n t e
de las incoherencias de su obrar de modo que pueda
hacerse responsable de ellas. No se t r a t a , pues, de
u n juicio o d e u n a t a q u e , s i n o d e u n a a c t i t u d q u e
m i r a a h a c e r c r e c e r a la p e r s o n a .
Un
ejemplo
que
resume
Los conceptos expresados en las p g i n a s q u e preceden pueden examinarse mediante la lectura atent a del s i g u i e n t e dilogo e n t r e u n a e n f e r m e r a y u n a
enferma grave, citado por Piper:
La seora est afectada por un t u m o r al pulmn.
E n los l t i m o s s e i s m e s e s h a sido i n g r e s a d a y a dos
veces. E s t a es la t e r c e r a y la ltima.
H e a q u e l dilogo:
211
Conclusin
C a r e c e n d e c o r a z n los c i u d a d a n o s ?
E s t a p r e g u n t a fue f o r m u l a d a d e b i d o a u n b r u t a l
i n c i d e n t e a c a e c i d o e n N u e v a Y o r k e n 1 9 6 4 , q u e fue
ampliamente comentado por la prensa.
U n a mujer joven fue acuchillada en la calle de un
barrio residencial en las p r i m e r a s h o r a s de la ma a n a . La joven pidi ayuda, y sus gritos agudos y
prolongados d e s p e r t a r o n a m u c h a gente de la vecindad. Las pesquisas de la polica establecieron m s
t a r d e que al menos 38 personas, m u c h a s de las cuales m.iraban por la v e n t a n a , contemplaron en p a r t e
o del todo la criminal agresin. Pero ni u n a sola persona sali en a y u d a de la vctima ni, lo que quizs
es m s sorprendente, nadie telefone a la polica
Dos psiclogos sociales estudiaron el episodio y
pusieron de manifiesto que nadie h a b a intervenido
a p e s a r de h a b e r 38 testigos oculares; pero precisam e n t e porque e r a n 38 testigos oculares, cuya presencia y n m e r o h a b a permitido u n a difusin de la
responsabilidad h a s t a llegar casi a cero y h a b a desencadenado un mecanismo de ignorancia colectiva
en el que la incertidumbre en precisar la situacin
y la indecisin en intervenir se h a b a n propagado a
todos los p r e s e n t e s .
Q u e l a s i t u a c i n del e n f e r m o e n e l h o s p i t a l n e cesita ser m e j o r a d a y h u m a n i z a d a no es n i n g u n a novedad.
ndice
Preliminar...,
Primera parte
PARA C O M P R E N D E R
EL COMPORTAMIENTO DEL ENFERMO
1.
E l c o m p o r t a m i e n t o y s u s p o r q u s ...
Comprender
Prever
E l factor s o r p r e s a
9
9
10
11
2.
15
15
17
19
20
23
25
26
29
29
32
35
38
40
3.
ms
219
44
54
4.
La a d a p t a c i n a la e n f e r m e d a d
C a d a u n o tiene s u estilo
L a s actitudes de la familia
La influencia del a m b i e n t e s a n i t a r i o
E l c a m i n o h a c i a l a conciencia: u n c a s o . .
59
59
62
67
69
5.
81
82
84
88
90
92
93
94
Segunda parte
ALGUNAS SITUACIONES
PARTICULARES
41
1.
Embarazo y parto
101
2.
111
111
116
3.
119
119
121
123
126
127
La intervencin quirrgica
131
220
Pgs.
5.
El enfermo crnico
Enfermedades agudas
crnicas
reas problemticas
135
y enfermedades
135
138
143
144
146
147
151
151
153
154
155
Tercera parte
DOS PERSONAJES INCMODOS:
LA M U E R T E Y EL DOLOR
1.
2.
Miedo de la m u e r t e y reacciones al
morir
El miedo de la m u e r t e
A c t i t u d e s del e n f e r m o m o r i b u n d o
Tras el miedo de la verdad: el problema
del cncer
La complejidad del dolor
E l dolor e s u n f e n m e n o complejo
El e l e m e n t o p e r c e p t i v o , e m o t i v o y comp o r t a m e n t a l d e l dolor
E l factor a p r e n d i z a j e
F a c t o r e s q u e a g r a v a n o a l i v i a n e l dolor..
159
159
163
165
173
173
175
179
181
221
Pgs.
Cuarta parte
PARA U N A VLIDA R E L A C I N
DE AYUDA
1.
Saber escuchar
La relacin de ayuda
Atencin al m u n d o interior propio
Un ingrediente indispensable: el respeto ..
A b r i r s e a la e s c u c h a
187
187
191
194
196
2 Entrar en empatia
Comprender empticamente
L a s r e s p u e s t a s posibles
La respuesta emptica
C a p a c i d a d de confrontacin
U n ejemplo que r e s u m e
201
201
203
204
207
209
Conclusin
Bibliografa
213
215
222