ACTUALIZACIÓN

Cirrosis hepática
D. Rincóna, R. Bañares*,a,b
a
Servicio de Medicina de Aparato Digestivo. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Instituto de Investigación Sanitaria Gregorio Marañón (IISGM). Madrid.
Espña. bUniversidad Complutense de Madrid. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Cirrosis Concepto. La cirrosis es un proceso caracterizado por la aparición progresiva de zonas de extinción del
- Hipertensión portal parénquima hepático, sustituidas por fibrosis, con desarrollo de nódulos de regeneración y alteración de
la arquitectura normal del hígado.
- Varices esofágicas
Etiopatogenia. Sus causas más frecuentes en nuestro medio son el abuso de alcohol y la hepatitis cróni-
- Fibroelastografía
ca por virus C, con una importancia creciente de la esteatohepatitis no alcohólica.
Evolución y tratamiento. El desarrollo progresivo de hipertensión portal constituye el acontecimiento fi-
siopatológico clave en su evolución, y es el factor de riesgo más relevante para la descompensación de
la cirrosis; por el contrario, la mejoría del grado de hipertensión portal como consecuencia del trata-
miento etiológico o vasoactivo reduce el riesgo de complicaciones. Bajo determinadas condiciones, so-
bre todo el adecuado tratamiento de la enfermedad desencadenante, se puede esperar un cierto grado
de reversibilidad en todos los niveles (histológico, hemodinámico y clínico), que es variable en función
del grado de evolución de la cirrosis.

Keywords:
Abstract
- Cirrhosis
- Portal hypertension Hepatic cirrhosis
- Oesophageal varices Concept. Cirrhosis is a process characterised by the progressive appearance of areas of hepatic
parenchymal extinction, substituted by fibrosis, with the development of regenerative nodules and
- Fibroelastography alterations in the normal liver architecture.
Aetiopathogenesis. The most common causes of cirrhosis in our community are alcohol abuse and
chronic hepatitis caused by the C virus, with significant growth of nonalcoholic steatohepatitis.
Progression and treatment. The progressive development of portal hypertension constitutes the key
pathophysiological event in its progression and is the most relevant risk factor for decompensated
cirrhosis. Conversely, the improvement in portal hypertension as a result of aetiological or vasoactive
treatment reduces the risk of complications. Under certain conditions, especially proper treatment of the
triggering disease, a certain degree of reversibility can be expected at all levels (histological,
haemodynamic and clinical), which varies according to the how much the cirrhosis has progressed.

Introducción el virus C de la hepatitis y el consumo crónico excesivo de

La cirrosis hepática es con frecuencia la consecuencia del
curso prolongado de diferentes enfermedades que ocasionan
daño parenquimatoso reiterado. En los países occidentales,
las principales causas de cirrosis son la infección crónica por
*Correspondencia
Correo electrónico: rbanares@telefonica.net
alcohol1. Otras causas frecuentes de lesión hepática crónica
con evolución hacia cirrosis son: la esteatohepatitis no alco-
hólica (dentro del espectro de la enfermedad hepática por
depósito de grasa), con una importancia creciente en Occi-
dente; la infección crónica por el virus B de la hepatitis, la
hepatitis autoinmune, la cirrosis biliar primaria o la hemo-
cromatosis1.
La cirrosis es un proceso difuso caracterizado por fibro-
sis tisular y la sustitución de la arquitectura normal por nó-

Medicine. 2016;12(11):597-605 597

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)
dulos de tejido estructuralmente anormales o nódulos de
regeneración2 . La fibrosis se distribuye en forma de septos
que conectan diferentes estructuras vasculares del lobulillo
hepático; es decir, septos porto-portales y septos porto-
centrales3. Pero el término fibrosis hepática no es sinónimo
del término cirrosis, ya que en la cirrosis establecida existe
un componente vascular que es fundamental en la evolu-
ción del daño hepático, con formación de microfístulas vas-
culares intrahepáticas entre las diferentes estructuras afe-
rentes (vénula porta y arteriola hepática) y eferentes
(vénulas hepáticas) del lobulillo3. La formación de estas
fístulas viene determinada por la topografía de los septos
fibróticos, pues en su mayoría se encuentran insertas en el
interior de los mismos3,4. Estos septos fibróticos vasculari-
zados acaban uniendo los tractos portales con las venas cen-
trales, dando lugar a puentes porto-centrales. Aunque las
fístulas son de calibre microscópico, en ocasiones es posible
detectar la existencia de neovasos de hasta 1-2 milímetros
de diámetro. El desarrollo de estas lesiones tiene una gran
importancia en la evolución de la enfermedad por diferen-
tes motivos.
En primer lugar, su existencia marca, de manera probable
y muy importante, el punto de no reversibilidad de las lesio-
nes hepáticas.
Por otra parte, tienen una gran trascendencia fisiopato-
lógica, sobre todo las fístulas de distribución porto-central,
por dos causas:
1. La hipoperfusión resultante en determinadas zonas del
lobulillo, que redunda en el establecimiento de un círculo
vicioso que facilita el agravamiento de las lesiones hepáticas.
2. El establecimiento de un cortocircuito porto-sistémico
de gran volumen en fases avanzadas de la enfermedad, y que
es de marcada relevancia en la aparición de las complicacio-
nes de la misma. En la cirrosis avanzada, la mayor parte del
flujo sanguíneo hepático (hasta el 90%) atraviesa el hígado a
través de estas formaciones.
Otros fenómenos histológicos con importantes implica-
ciones fisiopatológicas en la cirrosis son la capilarización de
los sinusoides y la fibrosis perisinusoidal, fenómenos de trom-
bosis vascular y desarrollo de lesiones obliterativas en tractos
portales, hipoperfusión del parénquima lobular y la conse-
cuente hipoxia tisular1.
Aspectos fisiopatológicos
El desarrollo de hipertensión portal (HTP), esto es, la exis-
tencia de un gradiente hemodinámico patológico entre la
vena porta y la vena cava (mayor de 5 milímetros de Hg)
constituye el acontecimiento fisiopatológico clave en la ma-
yor parte de las complicaciones de la cirrosis. Sus consecuen-
cias (hemorragia por rotura de varices esofágicas, ascitis y
síndrome hepatorrenal (SHR), peritonitis bacteriana espon-
tánea (PBE), encefalopatía hepática, síndrome hepatopulmo-
nar) representan la principal causa de muerte y de necesidad
de trasplante hepático en los pacientes cirróticos. De hecho,
la insuficiencia hepatocelular (IHC) es un acontecimiento
casi siempre tardío en su historia natural, y asociado a la exis-
tencia de HTP.
598 Medicine. 2016;12(11):597-605
Fisiopatología
El incremento sostenido de la presión portal provoca la for-
mación de una extensa red de vasos colaterales que intentan
descomprimir el sistema derivando parte del flujo sanguíneo
portal a la circulación sistémica. Entre estas colaterales, las
varices esofágicas tienen una especial relevancia. Según la
Ley de Ohm, que rige cualquier sistema hidrodinámico,
la diferencia de presión hidrostática entre los dos extremos
de un vaso (presión de perfusión) viene determinada por la
interrelación entre dos factores: el flujo sanguíneo a través
del mismo (Q) y la resistencia vascular que se enfrenta a este
flujo (R). Esta relación se expresa por la ecuación: Gradiente
de presión = Q x R. Aplicada al sistema portal, el gradiente
de presión portal (la diferencia entre la presión portal y la
presión de la vena cava inferior) sería igual al producto del
flujo sanguíneo portal y la resistencia vascular del sistema ve-
noso portal. Los factores que influyen en la resistencia vascu-
lar vienen relacionados por la Ley de Poiseuille: R = (8 n L)
/ r4, donde «n» es el coeficiente de viscosidad de la sangre,
«r» es el radio del vaso y «L» su longitud. Dado que la lon-
gitud de los vasos usualmente no cambia y la viscosidad de la
sangre se mantiene relativamente constante con un hemato-
crito estable, el factor que más influye en la resistencia vas-
cular es el radio del vaso. Así, pequeños cambios en el calibre
del mismo pueden provocar una marcada modificación de la
resistencia vascular y del gradiente de presión. De todo ello
se deduce que la presión portal puede aumentar como con-
secuencia de un incremento del flujo portal, un aumento en
la resistencia vascular intrahepática (RVIH) o una combina-
ción de ambos.
El incremento de la RVIH es el mecanismo patogénico
inicial de la HTP, que se mantiene y agrava por el aumento
del flujo sanguíneo esplácnico, secundario a vasodilatación
arteriolar. Inicialmente se consideró que el incremento de la
RVIH era irreversible, ocasionado por cambios estructurales
en la arquitectura hepática. En la actualidad, se conoce que
este aumento se debe también a un componente dinámico
debido al aumento reversible del tono sinusoidal, resultado
de un desequilibrio entre los estímulos vasoconstrictores y
vasodilatadores, que es el responsable del 20-30% del incre-
mento de la RVIH5. Las estructuras responsables de dicho
componente dinámico son los miofibroblastos portales y
septales, células estrelladas y vénulas portales. Estudios re-
cientes han demostrado que existe un déficit en la produc-
ción de óxido nítrico (ON) en el hígado cirrótico, y este pa-
rece ser el principal factor responsable del desarrollo de
HTP en la cirrosis. Otras sustancias vasoactivas que parecen
influir en el tono vascular intrahepático y que contribuyen al
aumento de la presión portal son vasoconstrictores como en-
dotelina-1, noradrenalina, angiotensina II, leucotrienos y
tromboxano A y vasodilatadores como monóxido de carbono
y prostaciclina5.
El segundo factor que contribuye de modo determinante
al establecimiento, agravamiento y autoperpetuación del sín-
drome de HTP es el desarrollo progresivo de circulación
hiperdinámica asociado a vasodilatación e hiperemia esplác-
nicas6. La teoría más aceptada para explicar el desarrollo de
las alteraciones circulatorias es la teoría de la vasodilatación
 CIRROSIS HEPÁTICA

Indudablemente, el fe-
nómeno de descompensa-
Sin varices
1%
ción no es un aconteci-
Estadio 1 Sin ascitis miento súbito, sino que se
compensada

produce como consecuen-

Cirrosis

4,4% 7%
cia de una progresión del
grado de lesión hepática
Varices
Estadio 2
Sin ascitis
3,4% del paciente. Como conse-
cuencia de ello, el incre-
4% 6,6% Muerte mento de la RVIH condi-
ciona el desarrollo de HTP.
Estadio 3
Ascitis
20%
La existencia de HTP cons-
descompensada

con o sin varices tituye, como ha sido pre-

Cirrosis

viamente comentado, el
7,6%
acontecimiento etiopato-
Hemorragia
génico esencial en la apa-
Estadio 4 57% rición de las complicacio-
con o sin ascitis
nes de la cirrosis. Su
agravamiento eleva paula-
Fig. 1. Clasificación de la cirrosis en función de estadios clínicos. Muestra el riesgo de muerte al año, así como el tinamente el riesgo de
riesgo de evolucionar de un estadio a los siguientes. descompensación. La IHC
es un acontecimiento tar-
dío, asociado al desarrollo
progresivo de fibrosis con
arterial7-9. La HTP induciría un aumento de la síntesis de fenómenos crecientes de extinción del parénquima hepático
factores vasodilatadores en el territorio esplácnico por un funcionante.
mecanismo no del todo conocido, que produciría una vaso- De todo lo anterior se desprende que el concepto de ci-
dilatación arteriolar a este nivel. En las etapas iniciales de la rrosis no es homogéneo, sino que se trata de una entidad
cirrosis, las resistencias vasculares periféricas en otros terri- dinámica que comprende fases más y menos avanzadas, exis-
torios (riñón, cerebro, músculo y piel) son normales, pero tiendo en cada una de ellas una diferente circunstancia histo-
con la progresión de la enfermedad se observa una vasodila- lógica, morfológica, hemodinámica y clínica. Con el mejor
tación arterial periférica que produce una disminución del conocimiento de los acontecimientos implicados en cada
volumen arterial efectivo. De forma compensadora, se des- uno de dichos niveles en las diferentes fases, ha surgido la
encadenaría un aumento de actividad de los mecanismos va- necesidad de alcanzar una mejor clasificación de la cirrosis.
sopresores centrales: sistema renina-angiotensina-aldostero- Dicha subclasificación se puede articular en tres niveles que
na, sistema nervioso simpático y sistema arginina-vasopresina se hallan íntimamente ligados entre ellos.
que agrava el componente dinámico de la HTP.

Historia natural
La historia natural de la cirrosis comprende dos fases bien
diferenciadas que conllevan unas características clínicas y un
pronóstico muy distintos. El acontecimiento que marca la
transición entre una y otra es el desarrollo de la primera des-
compensación de la enfermedad, la mayor parte de las veces
en forma de ascitis10.
Los pacientes compensados, en tanto se encuentren en
dicha situación, no presentan un riesgo relevante de muerte.
Sin embargo, una vez ocurrida esta, el pronóstico de la en-
fermedad cambia notablemente, y se incrementa de modo
muy significativo el riesgo de morir como consecuencia de la
enfermedad. Así, la mediana de supervivencia de los pacien-
tes compensados se encuentra alrededor de los 12 años,
mientras que la de los pacientes descompensados puede estar
alrededor de los 2 años11. La incidencia de descompensación
entre los pacientes compensados es de un 5-7% por año, con
un riesgo acumulado de descompensación del 40-50% a los
5 años11.
Nivel clínico
Los pacientes con cirrosis se pueden encuadrar, en función
de las manifestaciones que presente su enfermedad, en cua-
tro diferentes fases, según lo establecido en la conferencia de
consenso de Baveno IV12. En cada una de ellas el pronóstico
empeora con respecto a la anterior. Así, los pacientes com-
pensados se dividen entre estadio 1 y estadio 2 en función de
la ausencia o existencia de varices esofagogástricas, respecti-
vamente, siendo el riesgo de mortalidad al año muy bajo (1 y
3%, respectivamente). Los pacientes descompensados perte-
necen al estadio 3 cuando han sufrido ascitis (con o sin vari-
ces), y al estadio 4 cuando han presentado hemorragia diges-
tiva por rotura de varices esofagogástricas (con o sin ascitis).
La mortalidad al año se encuentra en el 20 y 57%, respecti-
vamente. La figura 1 resume la clasificación de la cirrosis en
estadios clínicos. Además, han existido otros intentos de cla-
sificación que incluyen un quinto estadio que engloba a los
pacientes con encefalopatía, ictericia como manifestación
grave de IHC o, incluso, infecciones bacterianas relevantes
que comportan un mal pronóstico13.

Medicine. 2016;12(11):597-605 599

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)
Por otra parte, recientemente ha sido redefinido el con-
cepto de Acute on Chronic Liver Failure (ACLF) que, hasta
entonces, se había venido utilizando de un modo errático
como sinónimo de descompensación grave, o fracaso hepáti-
co. La inexistencia de una definición concreta era debida a la
ausencia de datos empíricos que permitieran alcanzarla. Sin
embargo, en 2013 fueron comunicados los resultados de un
importante trabajo que permiten concretar una definición
precisa de dicho síndrome, que se diferencia de modo signi-
ficativo en varios puntos con respecto a la descompensación
sin ACLF14. Así, existen tres elementos centrales en su defi-
nición:
1. Es un síndrome distinto de la «mera» descompensa-
ción de la cirrosis pero asienta ineludiblemente en pacientes
con descompensación aguda.
2. La existencia de uno o más fracasos orgánicos, con un
peor pronóstico a medida que se van sumando estos. Para la
definición de fracaso orgánico se ha tenido en cuenta el
SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) score, que valora
creatinina, bilirrubina, el International Normalized Ratio (INR),
así como la existencia de encefalopatía, compromiso hemo-
dinámico o compromiso respiratorio en una clasificación de
0 a 4 en cuanto a la gravedad15.
La elevada mortalidad que presenta el síndrome, que es
mayor en función del número de fracasos orgánicos, así
como de sus características (de modo que la existencia de
fracaso renal o encefalopatía comportan, de suyo, un peor
pronóstico). En resumen, existe una gradación del ACLF de
1 a 3, siendo la mortalidad a los 28 y 90 días del 22 y 41% en
el ACLF-1, del 32 y 52% en el ACLF-2 y del 76 y 79% en el
caso del ACLF-3, respectivamente, frente al 4 y 14% en los
pacientes descompensados sin ACLF.
Algunas características también relevantes del síndrome,
pese a no estar incluidas en su definición son:
1. Los pacientes con ACLF presentan una edad media
inferior a la de los pacientes con descompensación aguda de
la cirrosis sin ACLF.
2. La etiología de su enfermedad es alcohólica con más
frecuencia.
3. Muy llamativamente, es habitual que se presente como
primera manifestación clínica de la cirrosis, es decir, en pa-
cientes previamente compensados (el 25% de los casos de
ACLF). Este hallazgo del estudio contradice la idea genera-
lizada de que la complicación con fracasos orgánicos aparece
en las fases finales de la enfermedad. Adicionalmente, la gra-
vedad del episodio tiende a ser mayor que en los pacientes
previamente descompensados.
4. Aunque con frecuencia se encuentran implicados fac-
tores desencadenantes como infección bacteriana o ingesta
alcohólica, en más del 40% de los casos no existe un antece-
dente al que atribuir el desarrollo del cuadro clínico.
5. De modo casi constante existe una intensa respuesta
inflamatoria sistémica que se correlaciona con la gravedad
del episodio y se manifiesta como elevación de la proteína C
reactiva (PCR) y el recuento leucocitario.
6. Se trata de una entidad de gran importancia no solo
por su elevada mortalidad, sino por su elevada incidencia:
303 de 1.343 pacientes incluidos en el estudio presentaban
criterios diagnósticos de ACLF en el momento del ingreso;
600 Medicine. 2016;12(11):597-605
adicionalmente, 112 de los 1.040 pacientes restantes lo desa-
rrollaron durante los primeros 28 días tras el mismo. En con-
secuencia, 415 de 1.343 enfermos presentaron ACLF en di-
ferente grado durante el ingreso (31% de los casos).
Nivel hemodinámico
La evolución del grado de HTP en la cirrosis corre paralela
a la gravedad de sus manifestaciones clínicas de modo que, a
mayor gradiente porto-cava, mayor riesgo de complicaciones
y mortalidad.
Aunque existe un gran interés en el desarrollo de herra-
mientas que permitan estimar de modo no invasivo el grado
de HTP, a día de hoy la técnica de referencia para ello sigue
siendo la medición del gradiente de presión venosa hepática
(GPVH) mediante el cateterismo de las venas suprahepáticas.
La existencia de un GPVH de al menos 10 mm de Hg
(gradiente porto-cava) indica la existencia de HTP clínica-
mente significativa (HPCS) y, como consecuencia, de riesgo
de descompensación. En el momento del diagnóstico de la
enfermedad, entre el 40 y el 60% de los pacientes presenta
dicha circunstancia16. Por lo tanto, la medición del GPVH
permite subclasificar a los pacientes con cirrosis compensada
entre aquellos que presentan riesgo actual de descompensa-
ción o desarrollo de varices esofagogástricas (existencia de
HPCS) y aquellos que se encuentran libres de dicho riesgo
(HTP subclínica, es decir GPVH entre 6 y 9 mm de Hg, o
incluso ausencia de HTP en fases muy precoces de la enfer-
medad). De hecho, existen dos estudios que han demostrado
que el GPVH es la variable más importante en la predicción
del riesgo de descompensación en la cirrosis compensada:
1. El primer estudio deriva de un trabajo previo que ex-
ploró la utilidad de timolol, bloqueador beta no cardioselec-
tivo, en la prevención del desarrollo de varices o descompen-
sación en pacientes asintomáticos sin varices16. Este trabajo
demostró que el GPVH, el Model for End Stage Liver Disease
(MELD) y la albúmina eran variables predictivas indepen-
dientes en dicho escenario. Entre ellas, la existencia de
HPCS era la de mayor importancia, de modo que los pacien-
tes que no la presentaban tenían un riesgo de descompensa-
ción inferior al 10% tras 4 años de seguimiento. Asimismo,
aquellos enfermos con un descenso del GPVH superior al
10% con respecto al basal como consecuencia del tratamien-
to farmacológico, presentaban un menor riesgo de complica-
ciones con respecto a los demás17.
2. Un segundo estudio incluyó únicamente a pacientes
con cirrosis compensada por el virus C de la hepatitis, con o
sin varices. De modo similar al anterior trabajo, tanto el
GPVH como la albúmina se asociaron de modo indepen-
diente con el riesgo de descompensación10, siendo una vez
más el GPVH la variable de mayor trascendencia en este
sentido.
Por lo tanto, la medición del GPVH permite clasificar a
los pacientes compensados entre pacientes con o sin riesgo
de descompensación a corto y medio plazo. Sin embargo, se
trata de un procedimiento invasivo que no está completa-
mente exento de riesgos. En los últimos años se han comu-
nicado distintos procedimientos encaminados a la detección

de HPCS mediante procedimientos no invasivos. Algunos de
ellos son capaces de realizar estimaciones razonablemente
fiables, mediante algoritmos basados en el valor de la fi-
broelastografía y determinadas variables biológicas de uso
rutinario, como la albúmina, el diámetro esplénico o las pla-
quetas18.
Otro concepto de gran importancia que permite clasifi-
car a los pacientes es el de respuesta hemodinámica. Así,
aquellos pacientes que espontáneamente por mejoría de la
función hepática19, o tras iniciar tratamiento farmacológico
con bloqueadores beta no cardioselectivos, presentan una
reducción en el GPVH igual o superior al 20% del valor
basal o alcanzan un GPVH por debajo de 12 mm Hg, tienen
un riesgo muy bajo de sufrir hemorragia varicosa (por prime-
ra vez —profilaxis primaria— o como recidiva de una hemo-
rragia previa —profilaxis secundaria—). Por tanto, la realiza-
ción de un estudio hemodinámico hepático a los pacientes
bajo tratamiento farmacológico permite dividirlos en tres
categorías:
1. Respuesta óptima: se alcanza un GPVH inferior a
12 mm Hg, con un riesgo prácticamente nulo de recidiva
hemorrágica.
2. Buena respuesta: reducción del GPVH 20% o más con
respecto al valor basal pero con GPVH final por encima de
12 mm Hg, con un riesgo muy bajo de recidiva hemorrágica.
3. No respondedores: no se alcanza ninguno de los obje-
tivos previamente expresados.
Además, existen dos metaanálisis que confirman el mar-
cado beneficio en términos de riesgo de hemorragia varicosa
y supervivencia para aquellos pacientes con respuesta hemo-
dinámica al tratamiento con bloqueadores beta20,21. Por lo
tanto, la medición del perfil de respuesta hemodinámica al
tratamiento farmacológico de la HTP constituye una prueba
sólida y reproducible, habiéndose establecido la reducción en
el GPVH por debajo del valor umbral de 12 mm Hg o más
de un 20% con respecto al valor basal como la diana terapéu-
tica en el abordaje farmacológico de la HTP. Finalmente, se
ha podido comprobar que los pacientes que presentan res-
puesta hemodinámica al tratamiento farmacológico tienen
menor probabilidad de desarrollar ascitis, SHR, PBE o ence-
falopatía durante el seguimiento, así como una supervivencia
significativamente superior con respecto a los pacientes no
respondedores20,22,23.
Nivel histológico
Como ha sido previamente mencionado, la cirrosis no es una
entidad homogénea sino que abarca una serie de circunstan-
cias muy variables en cuanto a epidemiología, manifestacio-
nes clínicas y pronóstico. Dicha variabilidad tiene un corre-
lato histológico, como se ha puesto de manifiesto en
diferentes estudios a lo largo de los últimos años24-26 que
evidencian que los parámetros histológicos relacionados con
el riesgo de presentar HPCS, como marcador de enfermedad
avanzada y riesgo de descompensación, son el calibre de los
septos de fibrosis y el tamaño de los nódulos de regenera-
ción24. De este modo, cuanto mayor es el calibre de los septos
de fibrosis y menor es el tamaño de los nódulos parenquima-
CIRROSIS HEPÁTICA
tosos, tanto mayor es el grado de alteración de la arquitectu-
ra hepática y más acusado el fenómeno de extinción paren-
quimatosa. Cuando se analizó de modo cuantitativo la
proporción de fibrosis existente en biopsias hepáticas me-
diante técnicas de análisis digital, se pudo comprobar cómo
existía una correlación estrecha entre dicha variable y el gra-
do de HTP estimado mediante el GPVH25. Así, se ha esta-
blecido una clasificación de la cirrosis en tres estadios histo-
lógicos26:
1. Cirrosis leve. La mayor parte de los septos de fibrosis
son finos, de pequeño calibre.
2. Cirrosis moderada. Existen septos gruesos pero no
septos muy gruesos; menos del 50% de los nódulos de rege-
neración incluidos en las biopsias son micronódulos.
3. Cirrosis avanzada. Existe al menos un septo muy grue-
so, no existen septos finos y más del 50% de los nódulos
existentes son micronódulos.
Esta clasificación tiene una importante implicación pro-
nóstica, pues el riesgo de presentar varices, ascitis o hemorra-
gia varicosa es mayor en cada uno de los estadios con respec-
to al previo; del mismo modo, cuando se analizaron escalas
de gravedad de la cirrosis (Child-Pugh, MELD) o el GPVH,
también existía una correlación significativa.
Complicaciones. Pronóstico
En las siguientes actualizaciones de la presente unidad temá-
tica se tratan específicamente las complicaciones más rele-
vantes del síndrome de HTP en la cirrosis y sus aspectos
pronósticos. Sin embargo, cabe hacer algunas consideracio-
nes sobre el impacto que puede tener el tratamiento etioló-
gico de la cirrosis sobre la historia natural y el pronóstico de
la enfermedad, especialmente cuando se encuentra en la fase
compensada. De hecho, el concepto dinámico de la cirrosis
contempla no solo la posibilidad de empeoramiento progre-
sivo; bajo determinadas circunstancias, la fibrosis puede ser
total o parcialmente reversible. Aunque se han descrito casos
de reversión completa de la cirrosis, no está claro que esto
sea posible cuando se trata de una enfermedad completa-
mente instaurada; probablemente solo es así en pacientes
con cirrosis incompleta o cirrosis muy precoz3. Sin embargo,
incluso en pacientes con cirrosis instaurada, cuando se reali-
za un tratamiento etiológico eficaz (abstinencia del alcohol,
curación de la hepatitis C, control permanente de la viremia
y la inflamación en la hepatitis B), el proceso de reparación
de la fibrosis puede ocasionar una evolución hacia formas
más benignas de cirrosis, con mejor pronóstico (cirrosis
macronodular o cirrosis septal incompleta). La figura 2 es-
quematiza este fenómeno, en el que parece tener especial
importancia la repoblación de zonas previas de extinción pa-
renquimatosa, colapso y fibrosis a partir de grupos de células
pluripotenciales, procedentes fundamentalmente de los con-
ductos biliares terminales27.
Desde el punto de vista clínico, existen diferentes traba-
jos que ponen claramente de manifiesto cómo el cese del
estímulo lesivo sobre el hígado ocasiona:
1. Una disminución del grado de HTP, que en ocasiones
es muy significativa19,28,29. Ya ha sido comentado previamente
Medicine. 2016;12(11):597-605 601
 ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)

como su correlato en tér-

minos morfológicos, histo-
lógicos y hemodinámicos;
las tablas 1 y 2 muestran
Hígado sano los resultados principales
de dos de los estudios más
importantes en este senti-
do31,32; la figura 3 ilustra el
concepto de reversibilidad
Cirrosis
micromodular de la cirrosis.

Criterios
de sospecha.
Diagnóstico

La cirrosis evolucionada, o
en tránsito a la descom-
Cirrosis Cirrosis pensación, es una enfer-
septal incompleta macromodular medad de diagnóstico sen-
cillo. Para el médico
Fig. 2. Se presenta de modo esquemático el fenómeno de transformación de la cirrosis de una forma más avanzada a experimentado es sufi-
una forma de mejor pronóstico. ciente el simple examen
físico en la mayor parte de
TABLA 1
los casos, siendo los signos
Riesgo de descompensación, hepatocarcinoma o muerte en una amplia serie de pacientes con cirrosis físicos de mayor trascen-
compensada por el virus C, en función de la existencia o no de curación de la infección dencia los siguientes:
1. Mucocutáneos: icte-
Nº de pacientes Nº de eventos (%) HR p
ricia, arañas vasculares, eri-
Descompensación No aplicable < 0,001
tema palmar, circulación
RVS 124 0
colateral abdominal, con-
No RVS 759 107 (14%) tractura de Dupuytren,
apariencia feminoide del
CHC 3,12 (1,42-6,86) < 0,001
vello corporal.
RVS 124 7 (5%)
2. Hepatomegalia, es-
No RVS 759 122 (16%) plenomegalia, ginecomastia.
3. Propios de la enfer-
Muerte 7,59 (1,84-31,29) < 0,001
medad descompensada:
RVS 120 2 (2%)
abdomen en batracio, as-
No RVS 728 83 (11%) terixis, fetor hepático.
En este perfil de pa-
RVS: respuesta vírica sostenida.
Adaptada de: Bruno S, et al31. ciente, la realización de
un análisis sanguíneo y
una prueba de imagen son
el impacto beneficioso que tiene sobre la evolución de la ci- suficientes para completar el estudio del enfermo en cuanto
rrosis dicho fenómeno20-23. al alcance de la lesión hepática. La ecografía permite de-
2. Como prueba de ello, se ha comunicado una probabili- mostrar la existencia de un trastorno morfológico hepático
dad significativamente menor del riesgo de descompensación (heteroecogenicidad del parénquima, nodularidad del bor-
y del riesgo de muerte en pacientes cirróticos por alcohol, por de, crecimiento del lóbulo caudado y del lóbulo hepático
virus B y por virus C de la hepatitis, las tres causas más rele- izquierdo) altamente sugestivo de cirrosis avanzada. Adicio-
vantes de enfermedad hepática de manera global30-33. Especial- nalmente, permite hacer un primer cribado acerca de la
mente relevante resulta en el escenario actual la posibilidad de existencia o no de lesiones sugestivas de carcinoma hepato-
curar la hepatitis crónica por virus C en la inmensa mayoría celular. El estudio mediante Doppler permite el análisis de
de los pacientes, incluyendo aquellos con cirrosis evolucionada la velocidad y dirección del flujo portal, así como valorar la
y con un perfil virológico de mala respuesta a tratamientos posible existencia de trombosis en el eje vascular, complica-
previos. El estudio de este fenómeno permitirá, en los próxi- ción frecuente de la enfermedad. Otros signos sugestivos de
mos años, conocer con mucha mayor precisión la historia na- cirrosis son la esplenomegalia y la existencia de circulación
tural de la cirrosis una vez tratada la causa desencadenante, así colateral intraabdominal (es muy característica la reper-

602 Medicine. 2016;12(11):597-605

 CIRROSIS HEPÁTICA

TABLA 2
Riesgo de descompensación, hepatocarcinoma o muerte en un estudio multicéntrico español, en función de la existencia o no de curación de la infección (RVS).
Pacientes con cirrosis compensada por el virus C; mediana de seguimiento de 35 meses (1-81)

Serie completa RVS Sin respuesta p log rank

n 508 156 352
Ascitis, encefalopatía o 59 (11,6% 4 (2,56% 55 (15,6%) 0,0001
incremento Child > 2 puntos
Hemorragia varicosa 19 (3,74%) 2 (1,28%) 17 (4,83%) 0,067
Hepatocarcinoma 31 (6,1%) 5 (3,2%) 26 (7,38%) 0,09
Mortalidad relacionada con 29 (5,7%) 2 (1,28%) 27 (7,67%) 0,005
cirrosis
Adaptada de: Fernández-Rodríguez C, et al32.

Baveno (sin varices). En

esta circunstancia, muchos
F1 - F3
pacientes carecen de alte-
Histológico Cirrosis
raciones relevantes en el
examen físico (salvo tal vez
hepatomegalia), el estudio
GPVH >6 > 10 > 12 > 20 > 22
morfológico mediante
Hemodinámico Hipertensión portal ecografía puede ser nor-
mal o con hallazgos muy
anodinos (discreta hepato-
Circulación hiperdinámica
megalia, incremento de la
ecogenicidad hepática), y
Compensada Descompensada los análisis de sangre pue-
Clínico den ser incluso normales,
HDA +
no VE VE HDA Ascitis
ascitis
AoCLF o mostrar exclusivamente
alteraciones del perfil he-
pático sugestivas de activi-
dad necroinflamatoria (in-
Dinámico
cremento de la ALT), pero
no relacionadas con el gra-
do de evolución de la en-
Reversibilidad fermedad. Especialmente
llamativo es el hecho de
que puede haber pacientes
Fig. 3. Esquema de reversibilidad de la cirrosis en los tres diferentes niveles: histológico, hemodinámico y clínico. cirróticos, incluso con va-
AoCLF: acute-on-chronic liver failure; GPVH: gradiente de presión venosa hepática; HDA: hemorragia digestiva alta; VE:
varices esofágicas.
rices, que muestren re-
cuento plaquetario nor-
mal34. En consecuencia, en
todo paciente portador de
meabilización de la vena paraumbilical y circulación deriva-
algún trastorno potencialmente lesivo para el hígado,
tiva periesplénica). En el análisis de sangre, resultan espe-
es básico realizar una evaluación del grado de evolu-
cialmente relevantes:
ción de la enfermedad, teniendo en cuenta que no
1. Los parámetros del perfil hepático: ALT, AST, fosfata-
pocas veces resulta difícil tanto confirmar como des-
sa alcalina y bilirrubina.
cartar la existencia de cirrosis. Como aproximación
2. Los parámetros de función renal: creatinina, urea,
general, se debe utilizar una combinación de explora-
aclaramiento de creatinina, filtrado glomerular estimado. Sin
ciones para obtener la máxima rentabilidad diagnós-
embargo, es importante tener en cuenta que la estimación
tica. Es un error fiar a una única exploración no in-
del funcionalismo renal en la cirrosis avanzada es particular-
vasiva el diagnóstico de la cirrosis.
mente difícil con los parámetros rutinarios previamente
Las pruebas más relevantes a tener en cuenta son
mencionados.
las que enumeramos a continuación.
3. Los parámetros nutricionales: proteínas, albúmina,
prealbúmina, lípidos, vitaminas y oligoelementos.
4. El proteinograma: por la existencia casi constante de Imagen abdominal
hipergammaglobulinemia.
Un escenario completamente distinto es el de la cirrosis La ecografía hepática es una excelente alternativa de
compensada, especialmente el estadio 1 de la clasificación de primera línea para el estudio del hígado. Sin embargo,

Medicine. 2016;12(11):597-605 603

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)
es una prueba explorador-dependiente y no carente de limita-
ciones. La tomografía computadorizada o la resonancia mag-
nética permiten, en no pocas ocasiones, realizar un estudio
morfológico del hígado mucho más preciso, además de otras
circunstancias relevantes (circulación colateral intraabdomi-
nal, varices esofágicas, patología del eje vascular esplenoporto-
mesentérico).
Estudio de la superficie hepática mediante
ecografía con transductor de alta frecuencia
La existencia de nodularidad significativa en la superficie del
hígado es un dato que puede ser de gran relevancia en el
diagnóstico de la cirrosis35.
Fibroelastografía
El dispositivo de mayor implantación en los últimos años
para el estudio de la rigidez hepática es el Fibroscan®. Me-
diante un impulso mecánico sobre la pared costal, se gene-
ra una onda que se transmite a través del parénquima a una
velocidad proporcional al grado de lesión y dureza hepáti-
cas. Un dispositivo Doppler permite medir dicha velocidad
y, en función de ella, estimar el grado de lesión hepática. Es
una técnica fundamentalmente aplicada a la valoración del
daño hepático en pacientes con hepatopatías de origen víri-
co, aunque ha sido evaluada en prácticamente todas las
etiologías de la enfermedad hepática. Su limitación funda-
mental desde el punto de vista operativo es la dificultad o
imposibilidad para obtener mediciones fiables en los pa-
cientes obesos, pudiendo llegar a una proporción de estu-
dios no valorables del 10-15%. Por otra parte, su valor pue-
de verse influido por circunstancias no asociadas a la
enfermedad hepática (insuficiencia cardiaca, insuficiencia
renal avanzada, patología biliar extrahepática, esteatosis).
En cualquier caso, un valor por encima de entre 12 y 14,5
kilopascales permite sospechar la existencia de cirrosis,
aunque debería ser confirmada mediante estudios adiciona-
les36. Un valor de fibroelastografía superior a 20-21 kilopas-
cales permite albergar la sospecha no solo de cirrosis, sino
de HPCS.
Pruebas serológicas
Existen diferentes fórmulas combinando parámetros de aná-
lisis sanguíneo para la estimación del grado de lesión hepáti-
ca36. Son fácilmente aplicables, y con buena reproducibilidad
entre diferentes laboratorios. Sin embargo, ninguna de estas
pruebas es específica para enfermedades hepáticas, y algunas
de ellas están patentadas. De entre las de uso libre podemos
destacar las siguientes:
1. Índice de Forns: 7,811 - 3,131 x ln(plaquetas) + 0,781
x ln(GGT) + 3,467 x ln(edad) - 0,014 x (colesterol).
2. APRI: AST (/lSN)/plaquetas (109/l) x100.
3. FIB-4: edad (años) x AST (U/l)/plaquetas (109/l) x
AST (U/l).
604 Medicine. 2016;12(11):597-605
Biopsia hepática
El advenimiento de la fibroelastografía, por un lado, y de
terapias altamente eficaces y aplicables tanto para la hepatitis
C como para la hepatitis B, por otro, han ocasionado una
marcada reducción en la necesidad de realizar biopsias hepá-
ticas. Sin embargo, continúa siendo una técnica de gran im-
portancia a la hora del diagnóstico del grado de lesión hepá-
tica. Aunque no como prueba de primera línea en la mayor
parte de las ocasiones, puede tener un papel fundamental
cuando los estudios no invasivos son incapaces de confirmar
o descartar la existencia de cirrosis37.
Estudio hemodinámico hepático
La existencia de HPCS permite afirmar, casi con certeza, la
existencia de cirrosis38. Es de mencionar la posibilidad de
realizar simultáneamente un estudio hemodinámico y una
biopsia hepática por vía transyugular.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
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✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado
✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
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