Destacando la importancia del rol del educador en diabetes y la apuesta por la

educación de la persona como herramienta indispensable para facilitar el

autocuidado, la adherencia al tratamiento y el control metabólico.

● Es recomendable que se le indique al paciente con diabetes que se realicen

revisiones periódicas especialmente del estado de la retina para prevenir,
detectar y tratar con éxito cualquier tipo de complicación como la retinopatía
diabética.

● La medicación es una parte del tratamiento que junto a la alimentación y el

ejercicio son pilares fundamentales, por eso es preciso pactar y seguir las
recomendaciones que junto a profesionales sanitarios se prescriban.

ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD EN EL PROGRAMA DE ATENCIÓN INTEGRAL

DE SALUD A PERSONAS CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL CON LA
NORMATIVA DEL MSP

Objetivos

Objetivo General

Proporcionar a los profesionales de salud de todos los niveles de atención,

recomendaciones clínicas basadas en la mejor evidencia científica disponible,
dirigidos a la promoción de la salud, prevención de la enfermedad y sus
complicaciones, diagnóstico, manejo y seguimiento de la hipertensión arterial.

Objetivos Específicos

1. Brindar directrices de apoyo para la prevención primaria de la HTA y del

riesgo cardiovascular.

2. Ofrecer al personal de salud directrices que aseguren el reconocimiento

temprano de factores de riesgo para el desarrollo de HTA y enfermedad
cardiovascular.

3. Describir la metodología adecuada para un correcto diagnóstico de la HTA.

4. Establecer los exámenes complementarios que permitan detectar daño de

órgano blanco y co-morbilidades para delinear el plan de tratamiento y
seguimiento de los pacientes con HTA.

5. Delinear los parámetros para el manejo no farmacológico y farmacológico

mejor sustentados por la evidencia científica para el paciente con HTA y
contextualizados a la realidad ecuatoriana.

6. Establecer los criterios de referencia y contrarreferencia y los parámetros de

seguimiento de los pacientes hipertensos.

389
Introducción

Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) son definidas por la

Organización Mundial de la Salud (OMS)(1,2) como "enfermedades de larga duración
y, en general, progresión lenta", que no se transmiten de persona a persona;
representan el principal problema de salud mundial del siglo XXI y generan una gran
carga para los sistemas sanitarios en todo el planeta.

La evidencia indica que cuatro tipos de ECNT (enfermedades cardiovasculares,

cánceres, enfermedades respiratorias crónicas y diabetes) son las que más
contribuyen a la mortalidad en todos los países.

A nivel mundial, la presión arterial elevada es el factor de riesgo modificable más

importante para evitar la enfermedad cardiovascular y para retrasar la enfermedad
renal crónica (ERC) terminal. A pesar del amplio conocimiento sobre las formas de
prevenir y tratar la hipertensión, la incidencia y prevalencia global de hipertensión
arterial y sus complicaciones cardiovasculares no se reducen, en parte debido a
deficiencias en la prevención, el diagnóstico y el control del trastorno en un mundo
que envejece.

Por otro lado, la hipertensión arterial representa una elevada carga de morbilidad a
nivel mundial; contribuye con 64 millones de DALY (años de vida ajustados por
discapacidad o disability adjusted life years, por sus siglas en inglés); es decir, 4.4%
de la totalidad de discapacidad, lo que la ubica dentro de las cinco principales causas
de discapacidad y muerte a nivel mundial.

La prevalencia de la hipertensión arterial (HTA) difiere sustancialmente entre las

diferentes regiones a nivel mundial, (13) tanto por las diferencias sociales y
ambientales entre las regiones como por los criterios que se utilizan para identificarla.

Se conoce que la HTA es más frecuente conforme avanza la edad. (14) Con respecto
a la etnia, es conocido que la prevalencia de HTA es alrededor de un 42% más alta
en los adultos afrodescendientes no hispanos.

De acuerdo a los resultados de la Encuesta Nacional de Salud (ENSANUT) del año

2012, en el Ecuador, la prevalencia de pre hipertensión arterial en la población de 10
a 17 años es de 14.2% y en la de 18 a 59 años, de 37.2%; por otro lado, la prevalencia
de HTA en la población de 18 a 59 años es de 9.3%; siendo más frecuente en hombres
que en mujeres (11.2% vs. 7.5%).

En ese contexto, dado que la HTA es un factor de riesgo modificable, que servirá para
que todos los profesionales de la salud estandaricen el proceso de atención al usuario
con esta enfermedad, delinear una estrategia práctica de promoción de la salud,
prevención al grupo de usuarios aún no afectados por esta condición y establecer
datos actuales concernientes al tema tratado ya que los datos nacionales son
discordantes en relación con la prevalencia mundial.

390
Definición, Fisiopatología e Historia Natural de la Hipertensión Arterial

Se trata de un Síndrome complejo genético y adquirido, con comprobadas implica-

ciones metabólicas, electrolíticas y a nivel de la membrana celular, además de las
múltiples teorías que tratan de explicar su fisiopatogenia. Podemos entender como
una enfermedad controlable de múltiples etiologías, caracterizada por la elevación de
la presión arterial, reduciendo la calidad y expectativa de vida.

La categorización de los valores de corte de la TA es de utilidad universal, tanto para

simplificar el enfoque del diagnóstico como para facilitar la decisión sobre el
tratamiento. La HTA se define como valores ≥140 mmHg TAS y/o ≥90 mmHg TAD.

La evaluación inicial de un paciente con HTA debe confirmar:

El diagnóstico de hipertensión. - Detectar causas de HTA secundaria.

Evaluar el riesgo cardiovascular (CV), daño de órgano blanco

y las condiciones clínicas concomitantes.

Esto requiere la medición correcta de la TA, historia clínica completa (anamnesis y

examen físico), exámenes de laboratorio y otras pruebas complementarias. Algunas
de los exámenes son necesarios en todos los pacientes; otros, sólo en grupos
específicos de pacientes.

Fisiopatología

Diversos factores están implicados en la fisiopatología de la hipertensión arterial

esencial. El elemento básico es la disfunción endotelial y la ruptura del equilibrio entre
los factores vasoconstrictores (principalmente endotelinas) y los vasodilatadores
(principalmente óxido 15 nítrico). Además, contribuyen a lo anterior diversos factores
hormonales y el síndrome anémico.

Las endotelinas (ET) son factores vasoconstrictores locales muy potentes, cerca de
10 a 100 veces más poderosos que la angiotensina II. Las ET ejercen diversas
acciones: sobre el tono vascular, la excreción renal de sodio y agua y la producción
de la matriz extracelular. Se ha descrito disfunción del sistema de las ET en estados
de proteinuria crónica, en la acumulación de matriz extracelular glomerular e
intersticial, así como en la nefropatía diabética, en la glomerulopatía hipertensiva y en
otros tipos de glomerulonefritis. Los efectos biológicos de las ET difieren de acuerdo
a su concentración en el seno de cada tejido. Están implicadas en el proceso de
remodelamiento vascular y de regulación de la proliferación celular produciendo
hiperplasia e hipertrofia del músculo liso vascular.

Sistema Renina Angiotensina Aldosterona (SRAA): se trata de un sistema

complejo, que comprende una serie de proteínas y 4 angiotensinas (I, II, III y IV),

391
además de sus acciones propiamente vasculares, induce estrés oxidativo a nivel
tisular, el que produce tanto cambios estructurales como funcionales, especialmente
disfunción endotelial, que configuran la patología hipertensiva.

Las acciones de la angiotensina II incluyen:

contracción del músculo liso vascular arterial y venoso,

estimulación de la síntesis y secreción de aldosterona,

liberación de noradrenalina en las terminaciones simpáticas,

modulación del transporte del sodio (Na) por las células tubulares renales,

aumento del estrés oxidativo por activación de oxidasas NADH y NADPH

dependientes,

estimulación de la vasopresina/ADH,

estimulación del centro dipsógeno en el sistema nervioso central,

antagonismo del sistema del péptido atrial natriurético-natural (PAN) y tipo C

(PNC),

incremento de la producción de endotelina (ET1) y de prostaglandinas

vasoconstrictoras (TXA2, PF2α).

La angiotensina II (AII) y la aldosterona juntas poseen acciones no hemodinámicas

como:

1. Aumento del factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV) con actividad

proinflamatoria, estimulación de la producción de especies reactivas de
oxígeno nefrotóxicas, incremento de la proliferación celular y de la
remodelación tisular, con aumento de la síntesis de citoquinas profibróticas
y factores de crecimiento y reducción de la síntesis del ON y del PAN.

2. Incremento el tejido colágeno a nivel cardíaco y vascular, por inhibición de la

actividad de la metaloproteinasa (MMP1) que destruye el colágeno e
incremento de los inhibidores tisulares específicos de la MMP1. El resultado
es el incremento del colágeno 3 en el corazón y vasos sanguíneos de los
pacientes hipertensos. Estos efectos son mediados por el aumento de la
expresión del factor de crecimiento tumoral beta 1 (FCTβ1).

3. Acción estimulante sobre el factor de crecimiento del tejido conectivo (FCTC).

Se han descrito dos enzimas convertidoras de angiotensina (ECA): la ECA1, que es

la enzima fisiológica clásica y la ECA2 que es la enzima que lleva a la formación de la

392
A1–7, deprimida en algunos pacientes con HTA. El remodelamiento vascular
estimulado por el SRAA, es diferente en las arterias grandes y en las pequeñas. En el
primer caso, se trata de una remodelación hipertrófica; en el segundo, de una
remodelación eutrófica.

Hormonas gastrointestinales: algunas presentan acción vasoconstrictora (coherina)

y otras vasodilatadoras (péptido intestinal vasoactivo [PIV], colecistokinina [CCK],
sustancia P, bombesina, endorfinas y los eicosanoides). Existe la posibilidad de que
estas hormonas contribuyan a la regulación de la presión arterial, regulación que se
perdería en la HTA esencial. Debido a esto, se piensa que debe existir una cierta
asociación entre las patologías funcionales digestivas con la HTA.

Rol de la anemia en la HTA: la hemoglobina es renoprotectora. La disminución de la

hemoglobina promueve fibrosis intersticial renal, que puede llevar a una enfermedad
renal crónica (ERC) hipertensiva. Existe una probable estimulación del SRAA a la vía
de las caspasas, que son enzimas proapoptóticas sobre las células eritropoyéticas y
vasoconstrictoras, por un bloqueo del ON.

Riesgo de Enfermedad Cardiovascular

Evaluar el riesgo CV en todos los pacientes >40 años de edad sin factores de riesgo
CV conocidos.

Se recomienda realizar la estimación de riesgo cardiovascular a personas de 20 a 40

años, en caso de que tenga los siguientes antecedentes:

Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura.

Hiperlipidemia familiar.

Factores de riesgo cardiovascular importantes (como tabaquismo, tensión

arterial elevada, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica o niveles
elevados de lípidos).

Comorbilidades que incrementen el riesgo CV.

393
Diagnostico

Se diagnostica HTA cuando el valor de TAS es ≥ a 140mmHg y/o TAD ≥ a 90mmHg,

tomada repetidamente en la consulta o una sola toma cuando el estadio de la HTA
sea grado 3

Las mediciones repetidas de la TA para confirmar el diagnóstico, se realiza de la

siguiente manera:

Pacientes con HTA grado 2 o más, requiere menos visitas e intervalos de

tiempo más cortos entre las visitas (días o semanas).

Pacientes con HTA grado 1, el período de mediciones repetidas puede

extenderse durante algunos meses, especialmente cuando el paciente tiene
un riesgo bajo y no hay daño de órgano blanco. Durante este período de
evaluación de la TA, generalmente se realizan evaluaciones de riesgo de
enfermedad CV y pruebas de detección de rutina.

Clasificación de la HTA

Se puede clasificar según diferentes parámetros:

1. Según los valores de presión arterial

2. Según la etiología

3. Según el daño producido a órganos blanco

4. Según factores de riesgo cardiovascular asociados y daño de órganos

394
 blanco.

Según los valores de presión arterial

La PA se clasifica en 4 niveles con base en las cifras prome- dio de PA clínica:

PA normal (PAS <120 y PAD <80 mmHg),

PA elevada (PAS 120-129 y PAD <80 mmHg),

HTA grado 1 (PAS 130-139 o PAD 80-89 mmHg) y

HTA grado 2 (PAS igual o mayor a 140 o PAD mayor o igual a 90 mmHg).

La prevalencia de HTA en adultos estadounidenses es significativamente mayor

cuando se usa la definición de la presente guía frente a la definición del JNC 7 (46
frente a 32%) lo que supone un incremento del 14%,que se produce
fundamentalmente a expensas de personas más jóvenes.

Según la etiología

1. HTA primaria: 90% de los casos. Es de origen genético y donde contribuyen

múltiples factores como obesidad, sedentarismo, consumo excesivo de
alcohol, tabaquismo, entre otros. Tratamiento de por vida.

2. HTA secundaria: 10% de los casos. Se debe generalmente a

malformaciones arteriales renales o de aorta; problemas hormonales entre
otros. Más frecuente en niños y jóvenes y curable en la mayoría de los casos
una vez resuelto el problema que lo originó.

¿Cuándo pensar en una HTAsecundaria?:

a- Inicio antes de los 20 años de edad o después de los 50 años.

b- Nivel de PAmayor a 180/110 mm Hg.

c- Presencia de daño orgánico:

• - Fondo de ojo grado 2 ó más.

• - Creatinina sérica > 1,5 mg/100 ml.

395
 • - Cardiomegalia (por RX) o Hipertrofia del Ventrículo izquierda por ECG

• - Hallazgos de causas secundarias: - Hipopotasemia. - Trastorno

abdominal. - Presiones variables con taquicardia, sudor, tremor. -
Historia familiar de enfermedad renal.

• - Pobre respuesta a la terapia que usualmente es efectiva.

Según el daño producido a órganos blanco

Se clasifica en tres estadios:

ESTADÍO I. Sin signos aparentes de repercusión visceral.

ESTADÍO II. Debe estar presente alguno de los siguientes signos: Hipertrofia
ventricular izquierda. Insuficiencia cardíaca o coronaria. Encefalopatía.
Accidente vascular cerebral. Retinopatía grado II. Proteinuria y/o aumento de
creatinina plasmática.

ESTADÍO III. Aparecen signos/síntomas de afectación visceral severa.

Hemorragia retiniana. Papiledema. Insuficiencia renal manifiesta.

Según factores de riesgo cardiovascular asociados y daño de órganos blanco

El pronóstico del hipertenso está más en relación con los Factores de Riesgo
cardiovascular asociados y con el daño de los órganos “diana” que con las propias
cifras de PA.

Medida de Presión Arterial

Hay que tener en cuenta la necesidad de obtener lecturas de PA de calidad y evitar

los errores, resalta la importancia del reposo previo a la medida, del uso de manguitos
de tamaño grande o extragrande cuando sea necesario, la determinación de varias
lecturas en cada visita, el utilizar tensiómetros validados y calibrados periódicamente.
Además, recuerda que durante la determinación de la PA ni el paciente ni el personal
que realice la toma deben hablar. Al final de la medida de PA se debería informar al
paciente del resultado verbalmente y por escrito.

396
Por otro lado, el método tradicional de medida clínica está evolucionando al uso de
tensiómetros automáticos que no precisan de la presencia de personal sanitario y que,
por lo tanto, se asocian con menor efecto de bata blanca. La utilidad de estas lecturas
clínicas automatizadas presenta una evidencia creciente.

Medición Ambulatoria de la Presión Arterial

La medición de la PA en el consultorio debería ser utilizado como una referencia, la

medición ambulatoria de la PA puede mejorar la predicción del riesgo CV en pacientes
tratados y no tratados. Dicha medición puede obtenerse de dos maneras:

Monitoreo ambulatorio de la PAde 24 hs. (MAPA): en policlínicas de

especialidades.

Medición domiciliaria de la PA: la auto medición de la PA en la casa es de

397
 gran valor clínico y debería ser recomendado por los siguientes motivos:

• Provee una mayor información sobre la reducción de la PA con respecto

al efecto de la terapéutica y cobertura de la misma en el tiempo.

• Mejora la adherencia al tratamiento del paciente involucrándose de esa

manera en su esquema terapéutico.

• Es de una técnica más fácil que el MAPA.

• Obs.: Son considerados valores normales menores que en consultorio:

PAS< 130- 135 mm Hg. PAD

Situaciones Especiales

Recomendaciones para el monitoreo de la Presión Arterial en el Domicilio

Entrenamiento del paciente:

Se realiza en el subcentro de salud, acerca de HTA, riesgo cardiovascular y

protocolo para medir la PA

Aspectos técnicos:

Sin café/tabaco 30’ antes de la toma de presión

Minino tras 5’ de reposo

Sentados con el brazo a nivel del corazón

Medir en el brazo con > PA

Usar un monitor de PA automático, preferiblemente que pueda guardar los

datos de la toma

Frecuencia de toma:

En un periodo de 7 días, 2-3 veces en la mañana y 2-3 veces en la noche,

en promedio de 12 medidas matinales y 12 vespertinas

398
 Excluyendo el primer día de toma, promediar las medidas de las demás
tomas

Fase de titulación de dosis

Todas las medidas deben ser hechas en las mismas condiciones y la misma
hora

Los datos deben mostrar los valores valle antes de tomar la medicación en
la mañana y noche

Usar el promedio de medidas tras 2-4 semanas de tto para valorar el efecto

Metas de PA

135/85 0 130/80 en pacientes con DM, enfermedad coronaria o ERC

Observación a largo plazo

En pacientes controlados monitorear mínimo 1 semana x trimestre

En pacientes poco adherentes al tto más frecuentemente

Plan Diagnostico

Las actividades más importantes son: información y educación al paciente y establecer

objetivos y metas en conjunto con el mismo.

El objetivo de realizar exámenes complementarios es tener evidencia de factores de

riesgo adicionales, buscar causas de hipertensión secundaria, establecer una línea de
base para uso de medicación y determinar si existe daño de órgano blanco

El paciente ya catalogado como hipertenso que acude a la

EVALUACIÓN
primera visita al médico después de haber sido diagnosticado
INICIAL
de HTA, deberá realizarse la siguiente valoración.
- Informar sobre los riesgos de la hipertensión y los beneficios
de la terapia antihipertensiva.
- Establecer los objetivos del tratamiento y un plan de atención.
- Iniciar medidas de prácticas de vida.
- Dependiendo del perfil del paciente, la gravedad de su
hipertensión, sus preferencias y su adherencia a estas
1. Actividades
medidas, el momento de comenzar el tratamiento
educativas al
farmacológico se adaptará para lograr el objetivo de una TA
paciente:
controlada a los 6 meses.
- Durante los primeros 6 meses, se recomiendan consultas
médicas mensuales hasta que se analice la presión arterial
para evaluar la tolerabilidad y la eficacia del tratamiento,
fortalecer la educación y mejorar la información del paciente.

2. Evaluación - Historia clínica y examen físico completo, que incluya:

399
clínica Signos vitales (TA, FC, FR, T°) Peso Talla Perímetro
de cintura
- Cálculo del IMC Determinación del riesgo cardiovascular
- Determinar proteínas en orina con tirilla reactiva como indica
el anexo 13.
- Determinar microalbuminuria en orina.
- Se recomienda determinar la concentración sérica de
creatinina y la tasa de filtrado glomerular estimada por la
ecuación del grupo CKD- EPI
- Realizar niveles séricos de electrolitos sodio, potasio y
cloro.(69) IA
- Medir niveles de glicemia en ayunas, solicitar HbA1c en caso
3 Exámenes de que el paciente tenga diabetes.
complementarios - Realizar controles de colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos.
- Solicitar biometría hemática y hematocrito.
- No se recomienda hacer tirotropina (TSH), a no ser que el
paciente tenga patología tiroidea.
- No se recomienda realizar niveles de ácido úrico, excepto que
el paciente presente patología que así lo amerite.
- Se recomienda realizar un electrocardiograma (EKG) de 12
derivaciones a todos los pacientes hipertensos para detectar
hipertrofia de ventrículo izquierdo, dilatación auricular
izquierda o arritmias
Se recomienda evaluar la presión arterial todos los meses hasta
Consultas
que alcance la meta de presión arterial (ver tabla 13). Se debe
subsecuentes
actuar de acuerdo al riesgo cardiovascular identificado.
1. Actividades Reforzar el componente educativo en cuanto a información de la
educativas al enfermedad, evaluación de la adherencia al tratamiento
paciente farmacológico y no farmacológico
• Evolución clínica y examen físico dirigido a la TA y evaluación
cardiovascular.
• Peso, Talla, Cálculo del IMC. - Registro del perímetro de
cintura.
2. Evaluación • La evaluación rutinaria del índice tobillo-brazo no se
clínica recomienda en pacientes hipertensos, pero debe
considerarse en pacientes con síntomas o signos de
enfermedad arterial de las extremidades inferiores, o en
pacientes de riesgo cardiovascular moderado en los que una
prueba positiva reclasificaría al paciente como de alto r.

400
Tratamiento

Tratamiento no Farmacologico

Consiste en una serie de medidas de cambios en prácticas de vida, las cuales

incluyen: restricción de sal, moderación del consumo de alcohol y tabaco, cambios en
la dieta, disminución del consumo de azúcar, reducción de peso y actividad física
regular.

Cambios en las prácticas de vida

Las elecciones de una práctica de vida saludable pueden prevenir o retrasar la

aparición de la hipertensión y pueden reducir el riesgo CV. Los cambios efectivos en
las prácticas de vida pueden ser suficientes para retrasar o evitar la necesidad de la
terapia farmacológica en pacientes con hipertensión de grado 1. También pueden
aumentar los efectos de la terapia de reducción de la TA, pero nunca deben retrasar
el inicio de la terapia farmacológica en pacientes con HTA con daño de órgano blanco
o con riesgo CV alto.

Restricción de sal

Se ha demostrado que la reducción en el consumo de sal de aproximadamente 5-6

g/día tiene un efecto moderado de disminución de la TAS/TAD (2-4 mmHg) en
individuos normotensos y un efecto algo más pronunciado (3-6 mmHg) en individuos
hipertenso.

El efecto de la restricción de sodio es mayor en personas de etnia afrodescendiente,

adultos mayores, pacientes con diabetes, síndrome metabólico o enfermedad renal
crónica.

En personas con hipertensión tratada, la restricción efectiva de sal puede reducir el

número o la dosis de medicamentos que son necesarios para controlar la TA.

Moderación en el consumo de alcohol

El Estudio de Prevención y Tratamiento de la Hipertensión (PATHS) investigó los

efectos de la reducción de alcohol en la TA. El grupo de intervención tuvo una
reducción mayor de 0,7-1,2 mmHg en la TA que el grupo de control al final del período
de 6 meses.

Consumo de cigarrillo

El tabaquismo es un factor de riesgo importante para la enfermedad CV y cáncer, así

también como el tabaquismo pasivo. Luego de la elevación de la TA, fumar es la
segunda causa de carga mundial de la enfermedad. Dejar de fumar es una de las
medidas de cambios de prácticas de vida más eficaz para la prevención de
enfermedad CV, incluyendo: apoplejía, infarto de miocardio y enfermedad vascular

401
periférica.

Cambios en la dieta

Varios estudios y metaanálisis han informado sobre el efecto protector CV de la dieta

mediterránea. El ajuste de la dieta debe ir acompañado de otros cambios en las
prácticas de vida. Las características de una dieta saludable son:

Alto consumo de grasas monoinsaturadas: aceite de oliva.

Alto consumo de pescado, por su aporte de ácidos grasos poliinsaturados

(2- 3 veces por semana).

Elevado consumo de verduras, leguminosas, frutas, cereales y frutos

secos.Consumo frecuente de productos lácteos.

Moderado consumo de carnes rojas. El beneficio del uso de esta dieta se

relaciona con:(80,81) - Reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares.

Reducir de la presión arterial (8-14 mmHg). - Reducir la resistencia a la

insulina. - Reducir sobrepeso y obesidad.

Reducción de peso

La hipertensión arterial está estrechamente relacionada con el exceso de peso

corporal y la reducción de peso va seguida de una disminución de la TA (5-20 mmHg).
La pérdida de peso también puede mejorar la eficacia del medicamento y el perfil de
riesgo CV.

Ejercicio físico

Los estudios epidemiológicos sugieren que la actividad física aeróbica regular puede
ser beneficiosa tanto para la prevención y el tratamiento de la hipertensión arterial (4-
9 mmHg), como para reducir el riesgo CV y la mortalidad.

Un resumen de las modificaciones de prácticas de vida para prevenir y manejar la HTA

se presenta a continuación:

402
 Recomendaciones para una dieta saludable
carnes - Consumir carnes magras (pollo sin piel, pavo, pescado, lomo fino de res
o cerdo, punta de cadera de res, o lomo falda de res) y limitar el consumo
de estos a 180 g/día, lo cual equivale a dos porciones del tamaño de la
palma de la mano sin los dedos.

- Las cocciones deben ser al jugo o al horno.

- Se debe reducir el consumo de fritos, apanados y carnes preparadas a

la parrilla (grill).

- Reducir el consumo de jamones, carnes curadas, cortes altos en grasa

tales como: costilla, fritada, tocino, salchichas, bife de chorizo,
mortadelas, picaña, y pollo o pavo con piel.

- En caso de no tener acceso a estas opciones, se puede remplazar el

consumo de carnes por granos (tales como: fréjol, lenteja, garbanzo y
chochos) dos veces por semana, de la siguiente manera:
- Frejol + arroz
- Lenteja + quinua
- Chochos + tostado
- Garbanzo + quinua

- Consumir pescados con un contenido alto de ácidos grasos

poliinsaturados como atún no enlatado, wahoo, trucha, bonito, cabezudo
y dorado de dos- tres veces por semana.
- Asegúrese de comer al menos cinco porciones de frutas y verduras al día
Frutas y por su gran contenido de potasio.
verdura - El consumo de frutas debe ser de la siguiente manera:
s • Al menos dos porciones de frutas enteras.
• Cada porción de frutas se compone de ½ taza de fruta picada o 1
unidad pequeña; por ejemplo: ½ plátano, ½ taza de uva, 1 manzana
pequeña o 1 pera pequeña.
• Escoger consumir frutas enteras, cuando sea posible incluyendo el
consumo de la cascara.
• Evitar el consumo de fruta en jugos.
- El consumo de verduras se recomienda de la siguiente manera:
• Por lo menos tres porciones de verduras diarias.
• Cada porción de verduras se compone de ½ taza de verduras
cocidas o 1 taza de verduras crudas.

403
 • Se pueden utilizar verduras en ensaladas, cremas y estofados.
• Ejemplos de una porción de verduras puede ser: 1 taza de cebolla
picada, ½ taza de brócoli y coliflor cocido, ½ taza de verduras
salteadas: champiñones, pimientos y cebolla, una taza de ensalada
de pepino, lechugas, tomates y zanahorias.
- Utilizar ácidos grasos monoinsaturados provenientes del aguacate, se
Acidos puede consumir un ¼ de aguacate por comida.
grasos - Cambiar lácteos enteros como yogurt y leche por opciones bajas en grasa.
- Consumir dos–tres porciones diarias de lácteos bajos en grasa.

404
Tratamiento Farmacológico

Medicamentos para el manejo de la hipertensión arterial

Condiciones requeridas para inicio de farmacoterapia antihipertensiva

Presión arterial normal alta En pacientes con PA normal alta (PAS 130-139
o PAD 80-89mmhg), no complicada con D. Mellitus o evento cardiovascular
previo no hay evidencia de bene_cios en el tratamiento excepto la demora
en el inicio de HTAS con el corte de 140/90mmhg.

Riesgo cv bajo a moderado A pesar de ser escasa la evidencia, parece

razonable iniciar el tratamiento, en riesgo bajo a moderado con PAS entre

405
 140-159 o PAD entre 90- 99mmhg después de un periodo de cambio en el
estilo de vida. Terapia más temprana en casos de riesgo más elevado en
Hipertensión estadio 1 estadio 2.

Prevención de complicaciones En general el inicio temprano del

tratamiento de la PA, antes de desarrollar lesión de órgano blanco o puedan
ocurrir eventos cardiovasculares, es una recomendación prudente, porque
en pacientes hipertensos de alto riesgo con intensa terapia medicamentosa
cardiovascular, a pesar de ser bene_ciosa no se consigue disminuir el alto
riesgo cardiovascular global.

Hta con diabetes mellitus El inicio del tratamiento en pacientes diabéticos

con presión arterial normal alta, se encuentra actualmente sin soporte por
estudios prospectivos. Por el momento parece prudente recomendar el inicio del
tratamiento en pacientes con presión normal alta si existe daño orgánico subclínico
(en particular microalbuminuria o proteinuria).

Enfermedad cardiovas-cular sin hta Evidencia sobre el tratamiento

farmacológico antihipertensivo en pacientes con antecedentes de eventos
cardiovasculares en ausencia de hipertensión es controvertida y ensayos
adicionales deben ser completados antes de hacer recomen-daciones.

La elección de la droga, o la combinación de las mismas debe tener en cuenta

otros aspectos:

1. La experiencia previa del paciente con el uso de ciertas drogas

antihipertensivas, su tolerancia o presencia de efectos colaterales.

2. El efecto de las drogas sobre los factores de riesgo cardiovascular, en

relación con el perfil de riesgo del paciente.

3. La presencia de daño subclínico de órganos blanco, enfermedad

cardiovascular establecida, enfermedad renal o diabetes.

4. La presencia de otros desórdenes que pueden limitar el uso de alguna droga.

5. El costo de la droga, ya sea para el usuario o el proveedor de salud.

6. Deberían ser preferidas las drogas cuyos efectos antihipertensivos se

prolongan 24 horas o más porque favorecen la adhesión al tratamiento por
su administración cómoda.

406
Tratamiento Farmacológico de la Hipertensión Arterial según su Estadío

Evaluación y manejo del paciente con hipertensión arterial

407
Tratamiento farmacológico recomendado de la HTA en situaciones especiales

408
DM + HTA

El Tratamiento de los factores de riesgo asociados a la hipertensión A pesar de que no se

encuentra dentro del alcance de la presente señalar las complicaciones de la HTA, se realiza
un resumen de las recomendaciones relacionadas con el tema.

409
Seguimiento

El seguimiento depende de la situación clínica del paciente hipertenso. Los pacientes

con HTA no controlada pueden desarrollar daño renal, hipertrofia de ventrículo
izquierdo, enfermedad vascular periférica, retinopatía hipertensiva y demencia
vascular

Refierencia y Contra-Referencia

El sistema de referencia y contrarreferencia es el conjunto ordenado de procesos

asistenciales y administrativos, que contribuyen a garantizar la continuidad de la
atención de salud, enviando al usuario desde la comunidad o del establecimiento de
salud de menor al mayor nivel de atención y/o complejidad y viceversa.

REFERENCIA es el procedimiento por el cual los prestadores de salud envían a los

usuarios de un establecimiento de salud de menor a mayor complejidad o al mismo
nivel de atención o de complejidad cuando la capacidad instalada no permite resolver
el problema de salud, utilizando el formulario 053 vigente.

Los motivos de referencia son:

Limitada capacidad resolutiva.

Ausencia temporal o falta del profesional.

Saturación de la capacidad instalada.

Otros.

En relación a los pacientes que tienen HTA:

410
 Hipertensión secundaria.

Hipertensión resistente al tratamiento.

Emergencia hipertensiva (hipertensión grado 3) con daño de órgano blanco

agudo.

Hipertensión maligna, (generalmente grado 3) asociada con cambios de

fondo (hemorragia en forma de llama y/o papiledema), microangiopatía y
coagulación intravascular diseminada, y puede asociarse con encefalopatía
(en aproximadamente el 15% de los casos).

Hipertensión grado 3 asociada con otras afecciones clínicas (disección

aórtica aguda, isquemia miocárdica aguda o insuficiencia cardíaca aguda).

Pacientes con hipertensión súbita y severa debida a feocromocitoma,

asociado a daño orgánico.

Mujeres embarazadas con hipertensión grave o preeclampsia

La Contrarreferencia es el procedimiento obligatorio por el cual un usuario que

inicialmente fue referido/derivado es retornado luego de haber recibido la atención con
la información pertinente al establecimiento de salud de menor nivel de atención
correspondiente, para garantizar la continuidad y complementariedad de su atención.

Establecido el tratamiento de especialidad en segundo o tercer nivel de atención se

envía al paciente para su control al primer nivel de atención, con las indicaciones del
médico especialista.

Todo paciente que ha sido tratado en el segundo o tercer nivel de atención que se
encuentre controlado clínicamente debe ser contrarreferido al primer nivel de atención
para su seguimiento.

OPS

Abordaje Global

La Iniciativa Global HEARTS de la Organización Mundial de la Salud (OMS)

(http://www.who.int/cardiovascular_diseases/global-HEARTS/en/) compila las
mejores prácticas mundiales para el control de las enfermedades cardiovasculares en
la atención primaria de salud a través de tres paquetes técnicos:

MPOWER para el control de tabaco,

SHAKE para la reducción de la sal y

HEARTS para el manejo clínico de la hipertensión arterial, la diabetes, la

411
 dislipidemia, con consejería en estilos de vida y prevención secundaria.
HEARTS prioriza el manejo sistemático de la hipertensión incorporando
intervenciones de diagnóstico y terapéuticas de eficacia comprobada y de
bajo costo incluso para sitios de recursos limitados

Abordaje Regional

En la Región de las Américas, la OPS, en colaboración con los Centros de Control y

Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) y otras entidades, inició un
programa para mejorar el control de la hipertensión. Este proyecto se inició en
Barbados en 2014 y en Chile, Colombia y Cuba a fines de 2015. El programa busca
ser una opción atractiva, desde la perspectiva clínica, para los pacientes y prestadores
de servicios de salud y una opción accionable para las organizaciones gestoras de
salud y los administradores de servicios de salud con la meta de reducir la carga de
enfermedad cardiovascular. Para lograr estos atributos, el programa ofrece un
conjunto de intervenciones clínicas y de gestión donde el control de la hipertensión
tiene un papel central y además incluye la prevención secundaria de las enfermedades
cardiovasculares.

El abordaje de la OPS prioriza el control de la hipertensión como un punto de entrada

a la cascada de atención de enfermedades cardiovasculares (ECV) y como condición
trazadora para evaluar la calidad de atención de las enfermedades no transmisibles
(ENTs) y ECV. Este enfoque reconoce que un abordaje más amplio a la salud
cardiovascular, como el propuesto en el paquete HEARTS, se beneficiaría de un
abordaje clínico efectivo y refinado por las siguientes razones:

Le facilita a los clínicos la transición de un modelo exclusivamente centrado

en el médico (médico-céntrico) a un cambio sistémico que incluye la
adopción de nuevas propuestas de intervención clínica con la participación
activa de todo el equipo de atención primaria. facilita que las intervenciones
se adapten a los análisis situacionales, los avances y los desafíos
específicos de la Región de las Américas.

Plan de Acción A.

Promoción de la salud Definición

La promoción de la salud es una de las estrategias para la protección y el

mejoramiento de la salud de las personas y del ambiente. Su finalidad es fomentar
iniciativas y acciones colectivas e individuales para desarrollar conocimientos,
actitudes, aptitudes y comportamiento que conduzcan a una vida plena en salud.

El objetivo central de la promoción de la salud es lograr la acción social a favor de la

salud, lo que signifi ca dirigir los mejores esfuerzos para que la población actúe a favor
de sí misma. La promoción de la salud es un componente esencial en todo programa
de atención, el cual cobra vital importancia en el manejo integral de la hipertensión

412
arterial.

Actividades

Dentro de la promoción de la salud se deben desarrollar actividades de promoción de

estilos de vida saludable, a través de acciones educativas tales como:

• Participación en medios de comunicación social

• Talleres

• Seminarios

• Conversatorios

• Educación cara a cara

• Visitas domiciliarias

• Murales

• Hojas volantes

• Periódicos comunitarios

• Reuniones comunitarias

• Consejerías

• Contar cuentos

• Sociodramas

• Otras. Población beneficiada

La población beneficiada por estas actividades será:

• Población en general Guía para la atención integral de las personas con

hipertensión arterial

• Educadores

• Alumnos. (Se realizará en coordinación con el equipo del Programa escolar

adolescente)

• Padres y madres de familia

• Iglesias

413
 • Autoridades locales

• Sociedad civil

• Comunidad organizada

• Embarazadas

• Trabajadores.

Responsables

• Coordinador regional del Programa de salud de adultos.

• Directores de la institución de salud.

• Equipo de salud (médico, enfermera, odontólogos, trabajadora social,

nutricionista, psicólogos, sociólogos, educadores para la salud).

• La comunidad.

Temas sugeridos en el desarrollo de las actividades

Promoción de la importancia de los controles de salud a toda la población para la

prevención de enfermedades.

• Alimentación saludable.

• Habilidades para la vida.

• Actividad física –vs- sedentarismo.

• Manejo del estrés.

• Prevención del tabaquismo.

• Prevención del alcohol y otras drogas.

• Prevención de la violencia.

• Educación continuada a trabajadores de la salud, en especial al equipo

básico y al público en general en los diversos aspectos de la hipertensión y
enfermedades cardiovasculares.

• Promoción del deporte desde la niñez • Habilidades para detectar

propaganda subliminal sobre alimentos no saludables.

• Otros.

414
Se recomienda la utilización de metodologías participativas para favorecer el
empoderamiento de la población benefi ciada con las actividades. Las actividades
sugeridas deben adaptarse a los recursos existentes en las instalaciones de salud y
en la comunidad haciendo uso de la creatividad. 12 / Guía para la atención integral de
las personas con hipertensión arterial B. Prevención

La prevención de la hipertensión arterial es el conjunto de medidas tendientes a evitar

el inicio de la enfermedad, modifi cando los factores de riesgo, que constituyen causas
desencadenantes de la misma. Las acciones de prevención deben realizarse a toda
persona con o sin factores de riesgo, en la comunidad como en las instalaciones de
salud, con la participación social y los equipos de salud.

Entre las acciones de prevención están:

• Orientación a la comunidad sobre la hipertensión para la captación precoz de

esta enfermedad.

• Divulgación por medios masivos de comunicación, campañas de toma de

presión arterial.

• Orientación sobre factores de riesgo de patología cardiovascular (obesidad,

alcoholismo, tabaquismo, vida sedentaria, dislipidemias, estrés, otros).

• Toma y registro de la presión arterial a toda la población que asista a la consulta

médica y/o solicite el servicio por cualquier motivo.

• Toma y registro del peso y la talla a toda la población que asista a una consulta
médica en la institución.

• Evaluar y registrar el estado nutricional (Índice de masa corporal y medición del

diámetro de cintura) de toda la población que asista a una consulta médica de
la institución.

• Educar al paciente sobre la importancia de la actividad física en la prevención

de la hipertensión arterial (registrarlo en el expediente).

• Control de salud integral de la persona.

• Todo paciente con diagnóstico de sobrepeso y obesidad (según Índice de masa

corporal) debe ser referido para su manejo integral a las disciplinas de medicina
general, nutrición, enfermería, trabajo social, odontología y salud mental
(Referirse a la Guía de atención integral de la obesidad en personas adultas y
adultas mayores).

• Investigar sobre tabaquismo, registrarlo en el expediente y ofrecerle a la

población fumadora consejo antitabáquico.

415
 • Investigar y registrar en el expediente el consumo de alcohol, ofreciendo
orientación que ayude a la eliminación de este hábito.

• Referir a los consumidores de tabaco y/o alcohol al equipo de salud mental.

• Realizar una vez al año exámenes de laboratorio a toda la población que asiste
al control de salud, de acuerdo a lo que establecen las “Normas integrales de
salud para la población y el ambiente”, según grupo de edad.

• Educar al paciente y a sus familiares acerca del control y tratamiento individual

de la hipertensión arterial (debe ser registrado en el expediente).

• Asesoramiento sobre la modifi cación de estilos de vida. Guía para la atención

integral de las personas con hipertensión arterial

• Educación al paciente y familiares sobre el tratamiento dietético y de ejercicios.

• Educación sobre el manejo del estrés.

• Formación de sociedades de hipertensión arterial o grupos de hipertensos

(promoción y participación comunitaria).

Hipertensión en Tiempos de COVID

Las personas con hipertensión o enfermedades cardiovasculares (ECV) corren un

mayor riesgo de desarrollar un cuadro grave de COVID-19 y de morir por esta causa.
Por ejemplo, en algunos artículos de revisión se señala que morirá aproximadamente
el 10% de las personas con enfermedades cardiovasculares preexistentes que
contraigan la COVID-19, en comparación con solo 1% de los pacientes que, por lo
demás, están sanos.

Al mismo tiempo, los pacientes con hipertensión o enfermedades cardiovasculares

corren un mayor riesgo de tener complicaciones debido a las restricciones
relacionadas con la COVID-19 y a las interrupciones de los servicios de atención de
salud. Entre estas complicaciones se encuentran las urgencias hipertensivas, los
síndromes coronarios agudos, el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y los
accidentes cerebrovasculares. El aumento del riesgo de presentar estas
complicaciones se debe a múltiples factores:

• el acceso limitado a los servicios de atención primaria como resultado de las

medidas de distanciamiento físico,

• la interrupción del acceso a los medicamentos administrados crónicamente,

como resultado de las dificultades para obtener aprobaciones de
reabastecimiento de las recetas y acceder a las farmacias, así como la escasez
de suministros.

416
 • Esto se ve agravado por la dificultad de mantener un estilo de vida saludable
durante las restricciones asociadas a la COVID-19: actividad física limitada y
aumento del comportamiento sedentario, acceso limitado a frutas y verduras y,
en general, mayor inseguridad alimentaria.

Continuación Estratégica de los servicios de Atención a Personas con

Enfermedades no Transmisibles bajo medidas estrictas de control de
Infecciones

A raíz de la COVID-19, los centros de atención primaria de salud de todo el mundo

han reducido o eliminado las consultas presenciales en los centros. Algunos países o
regiones tienen la infraestructura necesaria para realizar consultas telefónicas o
consultas de telemedicina. Para evitar las complicaciones de la hipertensión y las
enfermedades cardiovasculares, es importante asegurar la continuación de los
servicios esenciales.

• Si las consultas telefónicas o videoconsultas son viables, se debe garantizar

que las personas con hipertensión o enfermedades cardiovasculares puedan
seguir consultando a su médico. Se les debe proporcionar información sobre
cómo ponerse en contacto con los prestadores de servicios de salud y cómo
programar una consulta telefónica.

• Cuando no sea viable hacer consultas telefónicas o videoconsultas, se debe

facilitar el acceso presencial a la atención médica, respetando estrictamente los
procedimientos de reducción del riesgo de infección que se describen más
adelante. Incluso cuando se realicen consultas telefónicas o videoconsultas,
seguirá siendo necesario atender presencialmente a algunos pacientes.

• Se debe considerar la posibilidad de tomar medidas activas para llegar a las

personas más vulnerables, a las personas mayores y a los pacientes con
comorbilidades como diabetes o nefropatías. Además, la mayor vulnerabilidad
puede ser el resultado de la pobreza, la inseguridad alimentaria, la falta de
escolaridad y el desempleo. Hay que considerar que estas personas también
tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la
hipertensión o las enfermedades cardiovasculares.

• Colaborar con las farmacias locales para garantizar el acceso ininterrumpido a

los medicamentos esenciales para el control de la hipertensión y las
enfermedades cardiovasculares. Para reducir la probabilidad de que se omita
alguna dosis, los pacientes deben tener la posibilidad de obtener un suministro
de medicamentos para 90 días.

• Si se dispone de agentes comunitarios de salud que cuenten con el equipo de

protección personal adecuado, pueden ayudar a suministrar medicamentos a
las personas con enfermedades crónicas y realizar visitas domiciliarias a los

417
 pacientes que lo necesiten.

Apoyo Al Autocuidado

Se debe proporcionar información útil a los pacientes para ayudarles a controlar su

enfermedad crónica durante las restricciones por la COVID-19, en particular:

• promover una alimentación saludable y el aumento de la actividad física;

• garantizar el acceso al reabastecimiento de todos los medicamentos;

• promover el cumplimiento de la medicación;

• alentar a que llamen a los prestadores de atención de salud para plantear sus
dudas o inquietudes;

• garantizar a los pacientes que, si fuera necesaria una consulta presencial,

pueden protegerse.

Manejo de las Personas con Hipertensión y Enfermedades Cardiovasculares que

tienen COVID-19

La prevalencia de la hipertensión y las enfermedades cardiovasculares en los

pacientes con COVID-19 es alta; en un estudio realizado en China, esta prevalencia
fue de 38%.4 Los pacientes con hipertensión o enfermedades cardiovasculares y
COVID-19 son más propensos a presentar cuadros graves de la COVID-19 en
comparación con las personas sin hipertensión ni enfermedades cardiovasculares. La
fiebre, la tos, la disnea y la fatiga constituyen a menudo el cuadro clínico inicial. Otros
síntomas, como la cefalea, los síntomas gastrointestinales y los síntomas de las vías
respiratorias altas (rinorrea y dolor de garganta), son menos comunes. Algunos
pacientes presentan trastornos del olfato y el gusto. La COVID-19 grave da lugar a un
síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), insuficiencia respiratoria, arritmias,
lesión cardíaca aguda, choque, insuficiencia multiorgánica y muerte.

El coronavirus se une a las células diana a través de la enzima convertidora de

angiotensina 2 (ECA 2), que se expresa en las células epiteliales del pulmón, el
intestino, el riñón y los vasos. La expresión de la ECA 2 aumenta en personas con
enfermedades crónicas, sobre todo en los tratados con inhibidores de la ECA (IECA)
o con antagonistas de los receptores de tipo 1 de la angiotensina II (ARA-II). Sin
embargo, no hay evidencia que respalde la suspensión de los IECA o los ARA-II en
los pacientes con hipertensión o enfermedades cardiovasculares. La retirada
inadecuada de medicamentos con beneficios para la salud bien definidos y
científicamente probados aumenta el riesgo cardiovascular

418
419
Conclusiones

• Se mantiene la clasificación propuesta por los europeos (HTA grado 1 si es >a

140/90 mm Hg) y no se apoya la clasificación propuesta en AHA 2017 (definía
HTA grado 1 si era > a 130/80 mm Hg).

• El inicio del tratamiento depende de un diagnóstico correcto, donde cada vez

se favorecen más los métodos ambulatorios como MAPA y AMPA

• Los objetivos del tratamiento dependen de la edad, las comorbilidades, las

condiciones y el riesgo del paciente.

• El tratamiento inicia siempre con la promoción de estilos de vida saludable

como el pilar fundamental: actividad física 30 -60 minutos 5 a 7 días de la
semana, bajo consumo de sal, abandono del cigarrillo, una dieta adecuada (rica
en frutas y vegetales), etc.

• El manejo farmacológico se debe individualizar de acuerdo a las comorbilidades

del paciente.

• En el manejo farmacológico para fortalecer la adherencia y disminuir la

polifarmacia se deben favorecer las terapias combinadas en una sola píldora
(CSP).

• Aunque siempre habrá que individualizar y existen poblaciones diferentes, es

importante unificar las clasificaciones y recomendaciones de las diferentes
guías internacionales, para así lograr un mejor diagnóstico y manejo de esta
enfermedad tan importante.

Recomendaciones

El estilo de vida cumple una función importante en el control de la presión arterial alta.
Si controlas tu presión arterial exitosamente con un estilo de vida saludable, podrías
evitar, demorar o reducir la necesidad de tomar medicamentos.

1. Reduce el exceso de peso y cuida la cintura. La presión arterial a menudo

aumenta cuando se aumenta de peso.

2. Haz ejercicio regularmente 30 minutos todos los días a la semana

3. Dieta balanceada que contenga gran cantidad de cereales integrales, frutas,

verduras y productos lácteos con bajo contenido de grasa

4. Reduzca las grasas saturadas y el colesterol puede disminuir tu presión arterial

hasta en 11 mm Hg

5. Limita la cantidad de alcohol que bebes, puedes reducir potencialmente tu

420
 presión arterial en aproximadamente 4 mm Hg

6. La cafeína puede elevar la presión arterial hasta 10 mm Hg en personas que

no la consumen con frecuencia

7. Reduce el estrés.

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