Universidad Mayor.

Ciruga Oral.
2002

Vas de Diseminacin
de los Procesos
Infecciosos

Por:
-Daniela Albers
-Mariella Ducci.
-Daniela Escudero.
-Catalina Martnez.
-Fernanda Pintor.
-Daniela Saieh.
-Marianne Stange.
-Juan Pablo Urrutia.
-Gonzalo Vergara.
-Constanza Vicente.
1

ndice
Tema

Pgina

1.- Introduccin.......................................................................3
2.-Vas de Diseminacin segn Insercin Muscular.........4 - 6
.

3.-Vas de Diseminacin en el Maxilar Superior.................7 - 13

a.-Espacio Canino..........................................................7 - 8
b.-Espacio Geniano........................................................8 - 10
c.-Espacio Infratemporal................................................10 - 13
4.-Vas de Diseminacin en el Maxilar Inferior...................14 - 28
a.-Espacio Submental....................................................14 - 16
b.-Espacio Geniano.......................................................16 - 18
c.-Espacio Sublingual....................................................18 - 22
d.-Espacio Submandibular.............................................23 - 28

5.-Espacios Anatmicos Secundarios................................29 - 46

a.-Espacio Maseterino...................................................29 - 31
b.-Espacio Temporal Superficial y Profundo..................32 - 33
c.-Espacio Pterigopalatomaxilar.....................................33 - 35
d.-Espacio Parotideo......................................................35 - 41
e.-Espacio Faringeo Lateral............................................42 - 43
f.-Espacio Retrofaringeo.................................................43 - 44
g.-Espacio Prevertebral..................................................45 - 46
7.-Conclusin........................................................................47 - 48
8.-Bibliografa........................................................................49 - 50

Introduccin
Las infecciones originadas en las piezas dentarias, tejido seo o
tejidos adyacentes pueden diseminar a diversas partes del cuerpo. Es
importante conocer la anatoma de la cabeza y el cuello, ya que es por
sus diferentes espacios y comunicaciones por donde difunden las
infecciones.
Sus vas de diseminacin son 4 principalmente:
1.- Va hematgena bacterias difunden va vasos
sanguneos.
2.- Va vasos linfticos las bacterias invaden los vasos
linfticos y luego pasan a infectar otros vasos ms alejados.
3.- Por continuidad las bacterias difunden producto de la
comunicacin que existe entre las diferentes estructuras anatmicas
del organismo.
4.- Va Venas en donde las bacterias pasan a las venas y son
capaces de formar trombos.
Nosotros nos enfocaremos principalmente a la tercera forma de
diseminacin, en donde las infecciones de origen dentario o de los
tejidos circundantes difunden debido a la altura de las inserciones
musculares y a las comunicaciones que existen entre las diferentes
estructuras anatmicas de la cabeza y del cuello.

Vas de Diseminacin segn la

Insercin Muscular
Los msculos, frente a una infeccin de baja virulencia bacteriana, son
capaces de cumplir un rol defensivo actuando como barreras al paso
de dicha infeccin. En ciertas ocasiones, segn el nivel de insercin de
los msculos en relacin al pice dentario, puede generar un proceso
infeccioso que en vez de ocupar el vestbulo, se expanda, perfore el
tejido seo y pueda incluso generar abscesos submucosos,
subcutneos o procesos difusos.
Estos abscesos se han visto ms asociados a grupos de piezas
dentarias y esto debido a la proximidad de los pices con la insercin
muscular:

Si vemos el dibujo, podemos decir que estos abscesos se ven ms

asociados a los Molares Superiores e Inferiores y a los Incisivos
Inferiores. En ocasiones se asocian al Canino Inferior al Canino
Superior.
Los Incisivos Superiores y Premolares raramente causan un absceso
subcutneo, debido a que la insercin muscular en relacin a estas
piezas es mucho ms alejada de sus pices en comparacin a las
otras piezas mencionadas.
Segn la pieza dentaria y dnde se encuentre la insercin muscular, si
est por sobre o bajo el pice, el proceso infeccioso podr diseminar:
Diente

Sitio usual de

Relacin

Msculo

Involucrado

perforacin

entre el sitio

determinante

Localizacin

de perf. Y la
insercin
muscular
Maxilar
IC

Vestibular

Debajo

Orbicular

Vestbulo

labios
IL

Vestibular

Debajo

Palatino
Canino
Premolar

Vestbulo
Palatino

Vestibular

Debajo

Canino

Vestbulo

Vestibular

Sobre

Canino

Espacio canino

Vestibular

Debajo

Buccinador

Vestbulo

Palatino
Molar

Orbicular

Palatino

Vestibular

Debajo

Buccinador

Vestbulo

Vestibular

Sobre

Buccinador

Espacio bucal

Palatino

Palatino

Mandbula
Incisivos

Vestibular

Sobre

Borla mentn

Vestbulo

Canino

Vestibular

Sobre

Triangular

Vestbulo

Premolar

Vestibular

Sobre

Buccinador

Vestbulo

1er Molar

Vestibular

Sobre

Buccinador

Vestbulo

Vestibular

Debajo

Buccinador

Espacio bucal

Lingual

Sobre

Milohiodeo

Espacio
sublingual

2do Molar

Vestibular

Sobre

Buccinador

Vestbulo

Vestibular

Debajo

Buccinador

Espacio bucal

Lingual

Sobre

Milohiodeo

Espacio
sublingual

Lingual

Debajo

Milohiodeo

Espacio
submandibular

3er Molar

Lingual

Debajo

Milohiodeo

Espacio
submandibular

Vas de Diseminacin en el Maxilar Superior

a.-Espacio Canino:
*Limites Anatmicos:
El espacio canino se encuentra entre los msculos elevador del
labio superior y canino (elevador del ngulo de la boca ).
*Origen de su compromiso:
El espacio canino se ve involucrado principalmente como
resultado de infecciones del canino superior. Este es el nico diente
con una raz lo suficientemente larga para permitir la infeccin a
travs del hueso alveolar hacia los msculos de la expresin facial.
*Caractersticas Clnicas:
Cuando este espacio se ve afectado, hay una inflamacin de la
regin anterior de la cara que produce una obliteracin del surco nasolabial. Hay presencia de edema del labio superior y prpado inferior.
*Vaciamiento:
El drenaje espontneo de las infecciones del espacio canino se
producen se producen justo por debajo del canto interno del ojo. A
travs del espacio libre dejado por los msculos elevador propio del
labio superior y el elevador comn del labio superior y ala de la nariz.

b.-Espacio Geniano:
*Lmites Anatmicos:
7

-Lateral cara interna de la piel.

-Medial cara externa del buccinador.
-Anterior msculo cigomtico mayor por arriba y por el
triangular de los labios por abajo.
-Posterior borde anterior del mastero.
-Superior arco cigomtico.
-Inferior borde inferior de la mandbula.
*Compromiso del Espacio Geniano Superior:
El espacio geniano se ve involucrado por las piezas dentarias
superiores cuando la infeccin avanza desde el hueso sobrepasando
la insercin del buccinador. Si el proceso infeccioso no se origina por
sobre la insercin del buccinador (pices de piezas dentarias
superiores), no habr compromiso del espacio geniano, sino
compromiso vestibular, generndose un absceso (ej. submucoso,
subperiostico).
Este espacio puede estar afectado ya sea como consecuencia
de procesos infecciosos que provienen de piezas dentarias superiores
como de las inferiores. La mayora de las veces se debe a las piezas
dentarias superiores, y dentro de stas las piezas que ms
frecuentemente estn involucradas son lo molares, aunque tambin
los premolares pueden causar dicho compromiso.
*Clnica:
El resultado del compromiso del espacio geniano generalmente
es hinchazn bajo el arco cigomtico y sobre el borde inferior de la

mandbula, siendo ambos lugares palpables. La hinchazn nunca

excede dichos lugares, es decir respeta claramente sus lmites.

*Relaciones:
-Cuadriltero de Chompret LHirondel por delante y abajo.
-Bola adiposa de Bichat por atrs y arriba. A travs de ella se puede
comprometer:
-El Espacio Infratemporal.
-Por atrs y afuera con el Espacio Maseterino
- Por atrs y por dentro con el Espacio Pterigodeo.

c.-Espacio Infratemporal:
*Lmites Anatmicos:
-Anterior tuberosidad de la mandbula.
-Posterior cndilo de la mandbula y proceso estiloide.
-Superior base del crneo y ala mayor del esfenoides,
continundose con la porcin profunda del espacio temporal, del que
est separado slo por la cresta infratemporal.
-Inferior msculo pterigodeo interno.
-Medial Ala externa de la apfisis pterigoides.
-Lateral Rama de la mandbula.

*Contenido:
-Msculo pterigodeo interno.
-Msculo pterigodeo externo.
9

-Arteria y vena maxilar interna.

-Plexo ptrigoalveolar.
-Ganglio tico.
-Nervios importantes:
-Cuerda del tmpano.
-V3.
*Comunicaciones:
-Anterior:
-Fisura orbitaria inferior comunicando con la rbita.
-Hendidura esfenomaxilar comunicando con la fosa pterigomaxilar.
-Superior:
-Agujero oval

comunican con intracrneo.

-Agujero redondo mayor

*Relaciones:
-Espacio temporal.
-Bola Adiposa de Bichat.
*Origen de su compromiso:
-Es raro que este espacio se vea infectado, pero si llegase a
ocurrir, podra atribuirse a una infeccin del 3er molar superior.
*Caractersticas clnicas:
-Trismus.
-Vestbulo ocupado a nivel de la tuberosidad.

10

 Otras diseminacines de las infecciones

odontognicas:
Las infecciones odontognicas del maxilar superior pueden
diseminarse hacia ms arriba y llegar a causar:

Celulitis Periorbitaria y Orbitaria:

Es raro que ocurran por una infeccin odontognica, pero de hacerlo,
su presentacin es tpica: hay un enrojecimiento e inflamacin de los
prpados con compromiso de los componentes vasculares y nerviosos
de la rbita. Es una infeccin grave y requiere un tratamiento agresivo
y una intervencin quirrgica por varios especialistas.

Compromiso del seno maxilar:

En raras ocasiones las infecciones de un molar superior irrumpen en el
seno maxilar y producen sinusitis maxilar. A menos que el seno ya
est enfermo, estas infecciones pueden permanecer bastante
inactivas porque su localizacin les ofrece una va de drenaje natural.

Trombosis del Seno Cavernoso (TSC):

Puede ocurrir como resultado de la diseminacin de un proceso
infeccioso dental va hematgena. Las bacterias pueden viajar de la
regin posterior del maxilar superior va plexo pterigodeo y venas
emisarias o por la regin anterior va vena angular y oftlmica superior
e inferior hasta el seno cavernoso. Las venas de la cara y rbita no

11

cuentan con vlvulas, lo cual permite que la sangre circule en

cualquier direccin. De esta forma, las bacterias pueden viajar por el
sistema de drenaje venoso y contaminar el seno cavernoso, lo que
podra provocar una trombosis.
La TSC es raramente producida por una infeccin odontgenica. Al
igual que las celulitis periorbitaria y orbitaria, es una infeccin grave
que amenaza la vida del paciente, lo cual requiere cuidados mdicos y
quirrgicos agresivos, debido a su una alta mortalidad.

Vas de Diseminacin en el Maxilar Inferior

a.-Espacio submentoniano:
*Ubicacin:
El espacio submentoniano se encuentra en la lnea media entre
la snfisis mentoniana y el hueso hioides.
*Limites Anatmicos:
-Laterales Vientres Anteriores de ambos Digstricos.
-Inferior Msculo milohiodeo.
-Superior Porcin Suprahiodea de la capa de revestimiento
de la Aponeurosis Cervical Profunda.
Los planos superficiales estn formados por la piel y el tejido celular
subcutneo, entremezclado este ltimo con fibras del msculo cutneo

12

del cuello, el cual pasa entre las dos hojas de la aponeurosis cervical
superficial.

*Contenido:
En este espacio se originan las venas yugulares. Y se
encuentra la arteria submentoniana, la cual va paralela al borde
basilar de la mandbula, entre el milohiodeo y el vientre anterior del
digstrico.
Tambin contiene ganglios linfticos submentonianos, que
drenan las partes medias del labio inferior, la punta de la lengua y el
piso de la boca.
Los nervios sensitivos proceden de la rama transversa del plexo
cervical superficial y los motores son filetes emanados del nervio
facial.
*Relaciones:
Se comunica hacia atrs con el espacio submandibular y hacia
arriba y atrs con el espacio sublingual.
*Compromiso del Espacio Submentoniano:
Este espacio es primeramente comprometido por los incisivos
mandibulares, los cuales presentan una raz lo suficientemente larga
como para permitir que la infeccin se disemine a travs del hueso
vestibular al msculo borla del mentn. As, la infeccin avanza bajo el
borde inferior de la mandbula, involucrando este espacio. Las
infecciones producidas en los incisivos centrales y laterales
13

comprometen este espacio dependiendo de si los pices se

encuentran bajo o sobre la insercin del borla del mentn.

*Caractersticas clnicas:
La infeccin de este espacio es poco frecuente. Lo que se
produce es un aumento de volumen en la punta del mentn bajo el
borde inferior de la mandbula.
La infeccin ms grave que compromete este espacio, junto con
el submaxilar y el sublingual es la Angina de Ludwig.

b.-Espacio Geniano:
Los lmites, caractersticas clnicas de su compromiso y sus
relaciones son los mismo que el espacio geniano superior, ya que se
trata de un solo espacio que fue dividido en superior e inferior
acadmicamente porque el origen de la infeccin depende solamente
si viene de una pieza superior o de una inferior (comprometiendo en
este caso por ejemplo el Espacio Geniano Inferio).
El espacio geniano puede involucrarse como resultado de una
extensin de una infeccin de piezas dentarias inferiores, similar al
compromiso de las piezas dentarias superiores, siendo las inferiores
mucho menos comn.
*Compromiso del Espacio Geniano Inferior:

14

El origen de la infeccin debe encontrase por debajo de la

insercin del buccinador, en caso contrario el proceso infeccioso se
ubicar a nivel de vestbulo inferior.

Hay que determinar que pieza est siendo la causante de la

infeccin, ya que el tratamiento se basa en eliminarla, por lo tanto
debemos hacer un correcto diagnstico para asegurarnos el xito de
nuestro tratamiento.

Espacio geniano
Fotografa que muestra el compromiso del espacio geniano. Ntese
como claramente el aumento de volumen llega solamente hasta el
borde inferior de la mandbula y hasta el arco zigomtico.

c.-Espacio Sublingual:
La regin sublingual corresponde a la parte del piso de boca que se
pone al descubierto al levantar la lengua. ste espacio contiene como
rgano principal a la Glndula Sublingual. Se presenta en forma

15

bilateral, a ambos lados de la lnea media, comunicndose ambos

compartimientos entre s a travs del hiato de Fleishman.
*Forma exterior y Lmites anatmicos:
Se ubica entre la mucosa oral del piso de boca y el msculo
milohiodeo. Presenta forma triangular, presentando en la lnea media
el frenillo lingual y a cada lado de ste y en la parte ms posterior, el
ostium ombilicale (que corresponde a la desembocadura del conducto
de Wharton). Por fuera y atrs del ostium ombilicale se encuentran
unos orificios pequeos de los conductos excretores de la glndula
sublingual. Entre estos orificios y las arcadas dentales se encuentran
las carnculas sublinguales.
*Lmites anatmicos:
-Anterior y Laterales cara interna del cuerpo de la mandbula
(por encima de la lnea oblicua interna).
-Posterior por la parte ms posterior de la cara inferior de la
lengua, y se comunica abiertamente por su borde posterior con el
Espacio Submandibular a travs del hiato Submaxilar y los espacios
secundarios posteriores mandibulares.
-Medial por los msculos genihiodeo y geniogloso.

Al realizar una diseccin de esta regin nos encontramos con el

compartimiento sublingual, el cual est formado por cuatro paredes:
-Anteroexterna representada por la fosita sublingual ubicada
en cara interna del cuerpo de mandbula.
16

-Posterointerna geniogloso, hiogloso y genihioideo.

-Superior mucosa bucal.
-Inferior milohiodeo.
*Contenido:
-Glndula Sublingual.
-Conducto Wharton.
-Prolongacin sublingual de gl. Submaxilar.
-Nervio Lingual e Hipogloso
-Ramas terminales de la Arteria Sublingual (rama de la a. Facial)
y vena sublingual.
-Tejido clulo adiposo laxo sobretodo por dentro, permitiendo el
desarrollo de flegmn difuso suprahioideo o Angina de Ludwig.
*Clnica:
Se explora directamente por la vista, tambin se puede palpar
con un dedo introducido en la boca y otro aplicado en la regin
suprahioidea.
*Compromiso del Espacio Sublingual:
Clnicamente, una infeccin en sta zona se manifiesta con poco
o nada de edema facial pero s a nivel intraoral, en el piso de boca del
lado infectado. En la mayora de los casos el proceso se hace bilateral
produciendo un levantamiento de la lengua.
El origen de la infeccin es dentario, principalmente involucrando
a premolares y primeros molares inferiores.

17

En caso de infecciones ms graves, se produce la Angina de

Ludwig, la cual involucra adems los espacios submental y submaxilar
en forma bilateral.

*Abordaje Quirrgico:
Se utilizan 2 vas de acceso: la va bucal y la va suprahioidea.
En el caso de la suprahioidea se realizan dos incisiones paralelas al
borde basilar del maxilar inferior, entre ste y el hueso hioides para
evitar el ramo Jaff del facial. Luego se secciona secuencialmente la
piel, el tejido celular subcutneo, aponeurosis cervical superficial,
continuando con la divulsin del milohiodeo (ya que exudados
patolgicos se asientan en la cara superior de ste msculo).

18

d.-Espacio Submandibular o Submaxilar:

Espacio Triangular, ubicado en la regin Suprahioidea Lateral o
Submaxilar.
*Lmites Anatmicos:
-Posteroinferior msculo estilohioideo y el vientre posterior
del digstrico.
-nteroinferior vientre anterior del digstrico.
-Encima borde inferior de la rama.
-Superior milohioideo y hiogloso.
-Infeiror Aponeurosis Supreficial Cervical. La cual se divide a
lo largo del borde inferior de la glndula submaxilar en 2 hojas:
-Una Profunda que se refleja y pasa por debajo de la glndula
y se inserta en el hueso hioides.
-Una Superficial la cual pasa por fuera de la glndula y se inserta en
el borde inferior de la mandbula. sta es la que cumple el rol de ser la
pared inferoexterna de la celda submaxilar.
*Contenido:
-Una parte de la Glndula Submaxilar (ya que la parte profunda
est en el espacio sublingual, al pasar por el borde del Milohioideo,
donde recibe el nombre de prolongacin Sublingual de la Glndula
Submaxilar).
-Arteria Facial la cual se relaciona con la parte ms profunda de
la glndula. Esta arteria da las siguientes ramas en este espacio
-Arteria Palatina Ascendente.
-Arteria Amigdalina.

19

-Arteria Glandular.
-Arteria Submentoniana.
-Vena Facial la cual va por la superficie de la glndula,
cruzndola y apoyndose en ella.
-Nervio Lingual el cual rodea al conducto de Wharton.
-Nervio Milohioideo y vasos homonimos.
-Gnglios Linfticos Submaxilares.
*Relaciones:
-El Espacio Submaxilar se comunica en su parte posterior con el
Espacio Sublingual mediante el Hiato Submaxilar.
-Se separa del Espacio Parotdeo por el tabique
intermaxiloparotdeo.
-Se comunica hacia delante con el Espacio Submental.

*Compromiso del Espacio Submandibular:

El Espacio Submandibular se ve comprometido cuando hay una
infeccin principalmente en la zona de los molares inferiores y en
algunos casos de los premolares cuando los pices de sus races
estn por debajo de la insercin del msuculo milohioideo

Se ha visto que la principal causa del compromiso del espacio

Submaxilar se debe a infecciones en los Terceros Molares y que el
20

Segundo Molar puede comprometer tanto al Espacio Sublingual como

al Submaxilar dependiendo de la ubicacin de sus pices (si estn
sobre o bajo la insercin del Msculo Milohioideo).
*Caractersticas Clnicas del Compromiso del Espacio Submaxilar:
-Inflamacin que comienza en el borde inferior de la rama.
-Luego se extiende al msculo digstrico.
-Y finalmente extenderse hasta el msculo milohioideo.
Cuando dicha infecin se hace bilateral y compromete adems del
Espacio Submaxilar al Espacio Sublingual y al Espacio
Submentoniano, estamos con la prescencia de la Angina de Ludwig.

Angina de Ludwig:

21

Celulitis Sptica Generalizada Bilateral de la regin Submaxilar.

Comnmente se debe a la extensin de un proceso infeccioso de un
Molar Inferior hacia el piso de la boca cuando el pice de sus races se
encuentran bajo la insercin del msuclo Milohioideo.
*Carctersticas:
-Marcada Induracin.
-Tejidos estn acartonados y se gangrenan.
-No se deprimen a la presin.
-Se comprometen Espacio Submaxilar.
Espacio Mentoniano.
Espacio Sublingual.
-Paciente muestra una condicin clnica de boca abierta, con el
piso de la boca elevado y la lengua protruda, por lo que se le dificulta
la respiracin.
*Etiologa:
-Estreptococo
-Mezcla de microorganismos anaerbicos y aerbicos.
*Signos y Sntomas que anticipan la infeccin:
-Escalofros.
-Fiebre.
-Aumento de salivacin.
-Rigidez en los movimientos de la lengua y se encuentra
elevada.
-Incapacidad para abrir la boca.
22

-Laringe Edematizada.
*Tratamiento:
-Antibiticos como se trata de una infeccin causada por el
Streptocco se recomienda el uso de:
-Penicilina V, 2 x 106 ui cada 6 horas por 7 das (para el adulto).
Y en caso de alergia a penicilina:
-Clindamicina, 300 mg cada 8 horas por 7 das (para el adulto).
-En estados agudos traqueteoma.
incisin (con anestesia local) se hace
paralelo y por dentro del borde inferior de la rama. Se dirige hacia
arriba hasta la base de la zona submaxilar. Y en la regin Mentoniana
la incisin se realiza a travs del msculo milohioideo hasta la mucosa
bucal con el fin de drenar el pus.
Diseminacin del proceso, ntese el levantamiento de la lengua.

Espacios Anatmicos Secundarios

a.-Espacio Maseterino:
*Lmites Anatoma:
-Este espacio se encuentra en la mandbula, a nivel del ngulo
mandibular y se observa bien delimitado por elementos anatmicos,
dentro de los cuales encontramos los siguientes:
-Anterior la aponeurosis cervical profunda.

23

-Posterior se encuentra el espacio parotdeo (un poco hacia arriba)

y el espacio farngeo lateral (un poco hacia abajo).
-Superior se comunica con los espacios temporales superficial y
profundo.
*Compromiso del Espacio Maseterino:
El espacio maseterino es afectado por infecciones
frecuentemente de origen dentario. Dentro de las cuales existen cuatro
causas especficas, como son:
-La infeccin de terceros molares inferiores.
-Una tcnica anestsica no asptica del nervio dentario inferior.
-Los traumatismos mandibulares.
-Diseminacin de un proceso desde un espacio primario. Ej: Geniano.
Se observa como una tumefaccin que no supura y que remite
luego de algunos das.
Clnicamente puede ser muy similar a la infeccin del espacio
farngeo lateral, por lo que normalmente suelen confundirse. Este
punto es de vital importancia, ya que es imprescindible saber
diferenciarlos, puesto que sus pronsticos y plan de tratamientos son
distintos.
La tumefaccin que se observa, suele ser muy localizada y slo
tiende a la diseminacin cuando es tratada de manera equvoca. Al
existir diseminacin, los espacios comprometidos sern los parotdeos,
temporal superficial, temporal profundo y farngeo lateral del lado
correspondiente y de extensin variable.

24

*Observacin clnica:
Al encontrarnos frente a nuestro paciente existen sntomas y signos
claves, que nos permitirn lograr un diagnstico ms certero. Dentro
de ellos tenemos:
-Tumefaccin.
-Trismus.
-Dolor, el cual se presenta en un rango de moderado a severo.
-Puede existir disfagia.
Aparecen luego de unas pocas horas de transcurrida la
extraccin o el traumatismo y presentan un peak de sntomas y signos
entre los 3 y 7 das.
La pared farngea lateral por detrs de la tonsila palatina no se
encuentra afectada, por lo que nos permite descarta la posibilidad de
que exista compromiso del espacio farngeo lateral.
Puede existir compromiso de la regin sublingual, el cual se
presenta como tumefaccin a nivel de esta zona, lo que impide la
depresin satisfactoria de la lengua y una posible confusin con una
Angina de Ludwig en estado incipiente.
*Tratamiento:
-Sino se observa drenaje de manera espontnea, el cual se da
intraoralmente entre el 4 y 8 da, a nivel del borde lingual mandibular
cerca de la basa de la lengua, se procede a un drenaje quirrgico.
-El drenaje quirrgico se hace tanto intra como extraoralmente,
ya que si lo hiciramos solo intraoralmente no sera suficiente.

25

-Comenzamos con la incisin intraoral a nivel vestibular frente al

tercer molar inferior y nos prolongamos hacia la rama ascendente de
la mandbula. sta incisin debe extenderse hasta que logremos
alcanzar el hueso mandibular. Luego continuamos introduciendo en la
incisin una pinza hemosttica, que se dirige hacia la lnea media de la
rama, para alcanzar en espacio en cuestin y se abren sus ramas para
permitir la salida del pus.
-El drenaje extraoral, consta de una incisin bajo el ngulo de la
mandbula y en forma paralela a ste, que se extiende hasta la zona
del segundo molar. A este nivel tambin debe alcanzase el hueso,
atravesando el periostio.
-Si no se hace el drenaje a tiempo, lo ms probable es que se
desarrolle una Osteomelitis de la mandbula, la cual requiere en su
tratamiento, de un drenaje que se contina por meses.

b.-Espacio Temporal Superficial y Profundo:

*Lmites Anatoma:
-El espacio temporal superficial se encuentra entre el msculo
temporal (por dentro) y la aponeurosis del mismo (por fuera).
-En tanto, el espacio temporal profundo, se ubica entre el
msculo temporal (por fuera) y el hueso (por dentro). Por debajo del
arco cigomtico, ambos espacios se comunican con los espacios
infratemporales y ptrigopalatinos del lado correspondiente.
*Compromiso del Espacio Temporal Superficial y Profundo:

26

Generalmente la infeccin se produce como diseminacin de

infecciones adyacentes, como son la de los espacios maseterinos,
ptrigopalatinos e infratemporales.
*Observaciones Clnicas:
-No siempre existe tumefaccin.
-Dolor
-Trismus.
*Tratamiento:
El drenaje de esta zona, en un paciente que presente trismus
severo, se realiza por medio de una incisin por encima del arco
cigomtico, que abarca en profundidad la piel, la aponeurosis
superficial y la aponeurosis temporal si el compromiso es del espacio
temporal superficial. En el caso de que tambin se encuentre afectado
el Espacio Temporal Profundo, se debe incluir al msculo temporal.
En el caso de que el paciente no presente trismus o ste sea
leve, la incisin se hace intraoralmente, a nivel de la zona del borde
anterior de la rama y con la pinza hemosttica se sigue la cara medial
de la apfisis coronoides, logrando el acceso al espacio temporal
superficial. Si la pinza la subimos a lo largo de la cara media de la
rama, alcanzaremos el espacio temporal profundo.

c.-Espacio Pterigomandibular:
Corresponde al espacio en el cual se deposita la anestesia
cuando se realiza el bloqueo del nervio maxilar inferior.

27

*Lmites anatmicos:
-Medial cara interna de la rama mandibular.
-Lateral cara externa del msculo pterigodeo interno.
Sus lmites forman un ngulo que determina la forma de este espacio.
*Contenido:
-El nervio dentario inferior.
-El nervio milohiodeo.
-El nervio lingual.
-Arteria y vena dentarias.

*Compromiso del Espacio Pterigomandibular:

Las infecciones de este compartimiento provienen primariamente
del espacio sublingual y el submaxilar.
Cuando la infeccin se produce primariamente en este espacio, hay
muy poca tumefaccin o puede no existir, pero el paciente presenta
casi siempre marcado trismus. Por ello el trismus sin tumefaccin es
un signo clave en la infeccin de este espacio. La causa ms comn
de este cuadro clnico, es por la infeccin o asepsia de la aguja en el
bloqueo del nervio maxilar inferior.
*Abordaje Quirrgico:
Para el drenaje hay que bloquear la divisin inferior del nervio
trigmino a travs de:

28

-Tcnica anestsica de Brown o extraoral puncin

infracigomtica a 2,85 cm por detrs del ngulo potsterosuperior del
hueso malar.
-Tcnica de Lindeman puncin supracigomtica a 1,7cm por
detrs del ngulo posterosuperior del hueso malar. La incisin se hace
en el rea comprendida en la cara medial y la fosa
pterigopalatomandibular, en el sitio donde se suele insertar la aguja
para bloquear el nervio alveolar inferior.
Aunque la incisin no queda en la parte ms declive del espacio igual
se obtiene el drenaje suficiente, si se continua hacia arriba nos
encontramos con el espacio infratemporal.
*Comunicacin:
Cuando el espacio maseterino, pterigomandibular y temporal son
agrupados se denomina el espacio masticatorio, ya que estn
delimitados por msculos y fascias de la masticacin. Estos tres
espacios se comunican libremente, por lo que cuando uno de ellos se
ve involucrado el proceso puede difundir a cualquiera de estos.

d.-Espacio Parotdeo:
*Ubicacin:
El espacio o compartimento parotdeo se sita en la parte ms
posterior de la rama del maxilar inferior que aloja a la glndula partida
(la cual debe su nombre a la proximidad con el conducto auditivo
externo), glndula salival ms voluminosa de todas.

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La regin parotdea es la nica parte del espacio maxilofarngeo

que se extiende hacia fuera de los tegumentos, est formado por la
hoja de revestimiento de la aponeurosis cervical profunda.
*Limites Anatmicos:
-Anterior borde posterior del maxilar inferior y por la
articulacin temporomandibular.
-Posterior la apfisis mastoides y el borde anterior del del
esternocleidomastodeo.
-Superior el conducto auditivo externo y la parte ms
posterior del arco zigomtico.
-Inferior por una lnea horizontal, que prolonga el borde
inferior de la mandbula (Gnion) hasta el esternocleidomastodeo.
-Medial se extiende hasta la apfisis estiloides y por delante
de sta hasta las partes laterales de la faringe.
*Forma Exterior:
Superficialmente, del lado de la piel, tiene forma de un
cuadriltero alargado en sentido vertical.
La superficie exterior de la regin parotdea est normalmente
deprimida, y la depresin, alargada verticalmente, es ms acentuada
en individuos delgados.
La aponeurosis situada en la cara externa de la glndula es muy
gruesa y enva tabiques hacia el interior subdividindola en lbulos. La
hoja interna es una cpsula fibrosa delgada y a menudo incompleta

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hacia arriba donde se comunica con el espacio farngeo lateral. Hacia

atrs est en ntima relacin con el odo medio y externo. Abajo la
aponeurosis se encuentra reforzada debido a la presencia de una
fuerte banda: el ligamento estilomaxilar que separa de manera efectiva
el espacio parotdeo del submaxilar.
*Contenido:
Se caracteriza por la presencia de la partida y est contenida
con otros rganos en una excavacin: la celda parotdea
(compartimento osteoaponeurtico) la cual al corte transversal
presenta una forma de prisma triangular. Esta celda es anfractuosa y
profunda delimitada por hojas aponeurticas, expansiones de las que
tapizan los msculos vecinos.
*Compromiso de la Regin Parotidea:
La infeccin en la regin parotidea no es generalmente
producido por una infeccin de origen dentario. Sino que puede
producirse a partir de una parotiditis inflamatoria supurada o
gangrenosa, lo que requerir del drenaje de colecciones patolgicas.
sta puede extenderse hacia arriba hacia la rama de la
mandbula e invadirla, lo que puede derivar de una infeccin a nivel del
espacio masticador tratada inadecuadamente.
*Clnica:
En presencia de infeccin se produce una tumefaccin dura y
lisa, en la regin parotdea frente y por debajo del odo externo, la que
se hace gradualmente menos intensa. sta puede acompaarse de
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fiebre y escalocofros. El tumor puede extenderse sobre toda la

porcin lateral de la cara, con edema del ojo afectado.
*Abordaje Quirrgico:
Se realiza por medio de una incisin frente al odo externo, que
se extiende desde el nivel del malar hasta el ngulo de la mandbula.
La piel y la aponeurosis subcutnea se levanta sobre la superficie
externa de la glndula. Dado que la aponeurosis parotdea est
firmemente insertada en la piel, este despegamiento debe hacerse
cuidadosamente. Una vez expuesta la glndula se hacen incisiones
transversales dentro de ella de manera superficial.
Se abre la glndula y el absceso por diseccin roma, en direccin
paralela a las ramas del nervio facial ya que estas transcurren
profundamente con respecto a la parte superficial a la glndula, Por lo
que es improbable que se traumaticen con esta tcnica. Luego se
insertan los drenajes.

e.-Espacio Faringeo Lateral.

*Limites anatmicos:
-Externo Msuculo Pterigoideo Interno.
-Interno Msuculo Constrictor Superior de la Faringe.
-Anterior El Rafe Pterigomandibular.
-Extensin desde el esfenoides hasta el hueso hioides.
-Extensin postero-medialmente hasta la aponeurosis
prevertebral.

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La apfisis estiloides y los msculos asociados a ella, dividen este

espacio en dos compartimientos:
-Anterior contiene msculos.
-Posteiror contiene la vaina cartida y algunos nervios
craneanos.
*Caractersticas clnicas de su compromiso:
-Trismus severo Resultado del compromiso del pterigodeo
interno.
-Hinchazn lateral del cuello, especialmente bajo el ngulo de la
mandbula.
-Al examen intraoral se encuentran los pilares amigdalinos,
amgdala del lado afectado y vula desplazados hacia medial.
-Hinchazn lateral de la faringe.
En general el compromiso de este espacio dificulta la deglucin y es
muy comn observar estados febriles.
El compromiso del compartimiento posterior se puede manifestar
con:
-Trombosis de la vena yugular interna.
-Erosin de la arteria cartida, o sus ramas
-Interferencia con los nervios craneanos IX, X, XI, XII.
*Origen:
Infeccin que progresa del espacio pterigomandibular

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f.-Espacio Retrofarngeo:
*Limites anatmicos:
-Anterior Constrictor Superior de la Faringe y su aponeurosis.
-Posterior Aponeurosis alar, que la separa del espacio
prevertebral.
-Extensin desde la base del crneo hasta las vrtebras C7,
e incluso T1.
Se encuentra por detrs del esfago y la faringe.
Este espacio no contiene estructura anatmicas importantes, por lo
que una infeccin en este espacio no es tan grave como lo seria en el
espacio visto previamente.
A pesar de eso, cuando se ve involucrado se puede ver afectado el
mediastino postero-superior, lo cual lo convierte en la va principal de
propagacin de las infecciones odontognicas hacia el mediastino.
*Caractersticas clnicas de su compromiso:
-Dolor de la zona.
-Disfagia y disnea.
-Rigidez de la nuca
Cuando la infeccin afecta este espacio se debe observar si hay
compromiso cervical, para lo cual se toma una radiografa lateral del
cuello, para determinar si el espacio esta estrechado y el compromiso
de la va area.

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g.- Espacio Prevertebral:

*Lmites anatmicos:
-Anterior capa alar de la aponeurosis pre-vertebral.
-Posterior columna vertebral.
-Extensin desde el tubrculo farngeo de la base de crneo
hasta el diafragma.
*Relaciones:
Se relaciona por delante con el espacio retro-farngeo, del cual se
separa por la aponeurosis pre-vertebral.
En ocasiones esta aponeurosis puede verse perforada, en ese caso
una infeccin en el espacio retro-farngeo podra involucrar el espacio
pre-vertebral.
*Complicaciones:
Las infecciones en este espacio se pueden extender
rpidamente a nivel del diafragma, pudiendo llegar a comprometer al
trax y mediastino durante su evolucin.
Cuando hay compromiso de la regin pre-vertebral o retrofarngea producto de una infeccin odontognica, el paciente se
encontrar casi en todos los casos gravemente enfermo. Las
potenciales complicaciones ms importantes en este caso son:

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-Posibilidad de una obstruccin de la va area superior, como

resultado de un desplazamiento anterior de la pared posterior de la
faringe hacia la orofaringe.
-Ruptura de un absceso del espacio retro-farngeo, con aspiracin del
pus hacia los pulmones y la asfixia consecuente.
-Diseminacin de la infeccin desde el espacio retro-farngeo hacia el
mediastino, lo que resulta en una infeccin severa del torax.

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Conclusin
La gran mayora de los espacios anatmicos de cabeza y cuello
presentan comunicaciones. stas permiten la diseminacin de
infecciones de origen dentario hacia los distintos tejidos de los
territorios contiguos, comprometiendo espacios faciales, con lo cual se
pueden involucrar estructuras anatmicas extraorales, tales como el
mediastino y el seno cavernoso, poniendo en riesgo la vida del
paciente.
Si bien es cierto que muchas infecciones odontognicas son
fcilmente tratadas mediante administracin de antibiticos y
tratamientos quirrgicos, ciertas infecciones son bastante ms serias y
requieren de un manejo adecuado realizado por clnicos de gran
experiencia y destreza. Y a pesar de ser tratadas mediante antibiticos
y mejora de la salud dental, pueden progresar y terminar con la vida
del paciente. Esto ocurre cuando las infecciones han avanzado tanto
que llegan a comprometer regiones distantes del alvolo dentario.
En general las regiones que pueden llegar a involucrarse por una
infeccin de origen dentaria son:
1.Espacios Primarios llamados as porque la infeccin les
llega directamente desde el sitio infeccioso, estos pueden ser:
Espacios Primarios del maxilar Superior:
-Espacio Canino.
-Espacio Bucal.
-Espacio Infratemporal

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Espacios Primarios del maxilar Inferior:

-Espacio Submentoniano.
-Espacio Submandibular.
2.Espacios Secundarios llamdos as porque la infeccin no
les llega directamente sino que pasa primero por un espacio primario
para difundir y llegar a comprometerlos. Estos son:
-Espacio Maseterino.
-Espacio Pterigomandibular.
-Espacio Temporal Superfcial y Profundo.
-Espacio Faringeo Lateral.
-Espacio Retrofarngeo.
-Espacio Prevertebral.
La virulencia bacteriana y la resistencia propia del paciente tambin
juegan un rol importante en la diseminacin de los procesos
infecciosos. Cuando la virulencia bacteriana es alta y/o la resistencia
del paciente no es la adecuada, las infecciones diseminarn con
mayor facilidad entre una regin y otra. Estas propagaciones podrn
ser controladas con un tratamiento correcto.
Muchas veces los pacientes presentan condiciones sistmicas (ej.
Diabetes, tratamiento con corticoides o inmunosupresiones) que
alteran su respuesta inmune. En casos como estos deben tomarse
precauciones especiales, con el fin de evitar inoculaciones de
microorganismos durante los procedimientos que en ellos se realicen,
ya que estos pacientes son especialmente susceptibles a sufrir
diseminacin de infecciones.
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Bibliografa
1.-E. Lloyd DuBrull, Sichers Oral Anatomy, pgs. 168, 498 518,
Editorial Mosby, edicin 1980.
2.-Mario Figun, Anatoma Odontolgica, pgs. 145, 148 y 159,
Editorial El Ateneo, 2 edicin, 1999.
3.-Kruger, Ciruga Buco-MxiloFacial, pgs. 188 189 y 191 193,
Editorial Mdica Panamericana, 5 edicin,1998.
4.-Frank Netter, Atlas de Anatoma Humana, lminas 20, 23, 54 y 55
5.-Peterson, Oral and Maxillofacial Suegery, pgs. 418 426, Editorial
Mosby, edicin 1998.
6.-Rouvire, Anatoma Humana, Tomo 1 Cabeza y Cuello, pgs. 553
557 y 578.
7.-Testut-Jacob, Compendio de Anatoma topogrfica, pag.6 y 173,
editorial salvat,Barcelona, 1972.

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8.- Pginas de Internet:

http://www.aafp.org/afp/990700ap/109.html

http://www.med.umich.edu/lrc/coursepages/M1/anatomy/html/hea
d/infratemp_ans.html#1o
http://www.courses.ahc.umn.edu/medicalschool/CBN/5100/LectureHandouts/31_Infratemporal_Fossa_an
_Muscles_of_Mastication.html
http://www.umanitoba.ca/faculties/dentistry/oral_biology/tutorials/i
nfratemporal.pdf
9.- Apuntes trabajo ao 2001

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