PROTOCOLO

RESTRICCIN DEL
CRECIMIENTO
UTERINO
(RCIU)

PROTOCOLO.
RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO UTERINO.
Elaborado por: DR. GUILLERMO VERGARA SAGBINI.
Sub Gerencia Cientfica ESE Clnica Maternidad Rafael Calvo.

INTRODUCCIN.
La restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) es una patologa caracterizada por una
limitacin del potencial de crecimiento fetal, de causa heterognea y manifestacin
variable. El RCIU afecta entre el 5 al 10% de todos los embarazos1, en general, est
asociada con un aumento de 6-10 veces en el riesgo de muerte perinatal2. Fig.1

Figura 1. Relacin entre morbi-mortalidad perinatal y percentil de peso al nacer.

Antes de 1960, un Recin Nacido con peso menor de 2500 g era considerado como
prematuro. Luego, con las observaciones de Lubchenco y colaboradores, se concluy que
exista un grupo de RN que no alcanzaba un crecimiento adecuado para la edad
gestacional, situacin que estaba estrechamente relacionada con mayor morbilidad y
mortalidad perinatal.
Este grupo demostr que para cualquier edad gestacional, presentar un peso al nacer
menor al percentil 10 para su edad gestacional, incrementaba dramticamente las
muertes perinatales. Esto fue corroborado con estudios posteriores, que mostraron que
exista un aumento notorio de la morbi-mortalidad perinatal en nios que presentaron

peso al nacer entre los percentiles 10 al 5.

DEFINICIONES
Bajo peso al nacer (BPN): la OMS los define como todo neonato trmino o
pretrmino con peso menor de 2500g.
Feto pequeo para la edad gestacional (PEG): la OMS y el ACOG los definen como
todo feto que se encuentre por debajo del percentil 10th para la edad gestacional
con base en las curvas de crecimiento estndar. Fig.2
Restriccin del Crecimiento Intrauterino (RCIU): involucra a todos los fetos PEG
que muestren signos caractersticos de hipoxia fetal o malnutricin. Es decir no
todo feto PEG tiene RCIU pero todo RCIU es PEG.

Figura 2. Propuesta por Lubchenco y Col.

EPIDEMIOLOGA.
De acuerdo a la definicin sugerida el 10% de la poblacin de recin nacidos sufre de
RCIU, lo que depender de los criterios diagnsticos empleados y fundamentalmente de

la curva patrn utilizado. Esto equivaldra aproximadamente a 26000 RN vivos durante

1999 en nuestro pas.
Durante 1999, la mortalidad perinatal (desde las 28 semanas) fue de 8,5/1000. Para
embarazos de trmino la tasa alcanzada fue de 3/1000 para p10-p90, aumentando
drsticamente cuando se encuentran bajo p10 y p5 (10/1000 y 14/1000
respectivamente).
El aumento del riesgo perinatal en RCIU ocurre tanto en su componente fetal como
neonatal precoz. Un feto con RCIU tiene un 80% ms de morbilidad y 7 a 8 veces ms
mortalidad que un RN normal, siendo la primera causa de muerte perinatal.
La asociacin de RCIU y prematuridad es de extremo riesgo, las cifras nacionales de parto
prematuro durante la ltima dcada corresponde a aproximadamente a 5%.
ETIOLOGAY FISIOPATOLOGA.
Se conocen varios factores de riesgo divididos en tres grupos: maternos, fetales y
placentarios3. Tabla.1 En una comparacin entre el boletn prctico N 12 del ACOG y dos
textos conocidos en la literatura mdica (Willians 21th Edicin y Gabbe 4th Edicin) se
enlistan un total de 38 factores de riesgo de los cuales el 45%(17/38) son condiciones
maternas, 28%(11/38) infecciones materno-fetales y 26%(10/38) placento-fetales.

FACTORES RELACIONADOS CON RCIU

MATERNOS

FETALES

PLACENTO-OVULARES

Peso gestacional menor a 50 kg.

Embarazo Mltiple

Insuficiencia Placentaria

Talla menor de 150 cm.

Cromosomopatas

Placenta Previa

Marginalidad Social.

Embarazo Prolongado

Placenta Acreta

RCIU previo

Placenta Circunvalada

Escasa ganancia de peso en la

gestacin y desnutricin materna
previa.

Enfermedad vascular materna (HTA,

DM, Lupus, Colagenosis)

Infartos Placentarios

I. Renal Crnica.

Tumores Placentarios

Hipoxia crnica:(EPOC, Cardiopatas)

Insercin Velamentosa del

Cordn

Frmadependencia
(Tabaco, Alcohol, Cocana)
Infecciones congnitas (TORCH)
Anomalas uterinas

ETIOLOGIA
FACTORES MATERNOS:
Hipertensin materna
1. Preeclampsia
2. Hipertensin crnica
3. Hipertensin 2ria
Enfermedad Renal
Diabetes Vascular
Sndromes autoinmunes
Trombofilia
Enfermedad cardaca ciantica
Asma
Hemoglobinopata
Fenilcetonuria
Anomalas uterinas
1. Miomas
2. Septos
3. Sinequias
Estilos de vida

Arteria Umbilical nica.

1. Tabaquismo
2. Abuso de sustancias
Agentes teraputicos
Malnutricin
Polucin ambiental
FACTORES FETALES:
Aneuploida
1. Trisoma 13, 18 y 21
2. Triploida
Malformaciones
1. Gastroquisis
2. Onfalocele
3. Hernia diafragmtica
4. Defectos cardacos congnitos
Parto pretrmino
Embarazos mltiples
Infecciones (TORSH), sfilis, malaria, etc.
FACTORES PLACENTARIOS:
Placenta previa
Abruptio de placenta
Infartos placentarios
Placenta acreta
Placenta circunvalada
Hemangiomas placentarios

Alteraciones fisiopatolgicas en RCIU

Perfusin tero-placentaria alterada.
Placentacin anmala.
Alrededor de las 6-12 semanas se produce la primera migracin trofoblstica hacia las
arterias de la decidua. Luego, desde la semana 14 y hasta la 20 se produce la invasin
hasta el miometrio, con la destruccin de la capa muscular elstica de las arterias
espirales. Esto permite lograr un sistema de baja resistencia y elevado flujo, en el cual
las grandes arterias bombean sangre directamente al espacio intervelloso. Este sistema es
el que permite el adecuado aporte de nutrientes y oxgeno al feto.
Cualquier error en este proceso conducir a un sistema de alta resistencia dando
nacimiento al concepto de placentacin anmala, A esto se han asociado patologas de
alto riesgo como RCIU, SHE, DPPNI y parto prematuro (<34 sem).
La placenta de fetos con RCIU frecuentemente presentan tamao anormal, funcin
anormal o ambos. En un estudio reciente, RN con RCIU cromosmicamente normales
fueron evaluados por peso placentario, peso al nacer y relacin entre ambas variable,
estos resultados fueron comparados con RN de peso normal. Los RN con RCIU
presentaban una reduccin de unos 24% en el peso placentario en relacin con los RN
normales. Algunos investigadores utilizaron microscopa electrnica para evaluar la
morfologa placentaria en fetos con RCIU que presentaban ausencia del flujo de fin
de distole de arteria umbilical. Ellos encontraron alteraciones en las vellosidades
corinicas terminales, lo que podra explicar las anormalidades encontradas en el doppler.
Existen dos fenmenos que se entremezclan al avanzar el perodo gestacional: la
capacidad de invasin del trofoblasto en el tero y la mantencin de dicho territorio.

En algunos pacientes con RCIU, existe una placentacin anmala, la invasin

trofoblstica no logra completarse con xito, producindose una invasin superficial y
un rea deficiente de intercambio materno-fetal, se produce territorio vascular de alta
resistencia (fenmeno similar ocurrido en la preeclampsia), el feto recibe baja PO2, se
censa como hipoxia, desencadenando respuestas que incluyen poliglobulia, aumento del
flujo cerebral,
disminucin del consumo de O2, con menores movimientos fetales, se desplaza la curva de
disociacin de la hemoglobina hacia la derecha, ms cambios metablicos y
cardiovasculares.
Dentro de los cambios metablicos, por la disminucin en el aporte de O2, glucosa
y nutrientes se produce un desplazamiento parcial hacia el metabolismo anaerobio.
Aumentan las hormonas contrarregulatorias, como el glucagn, generando mayor
degradacin de glicgeno a nivel del hgado, disminuyendo ste de tamao,
traducindose en

un

menor

permetro abdominal. Adems se activa la

gluconeognesis a partir de aminocidos y cidos grasos, producindose fetos ms

flacos con menos masa magra, dando como resultado final disminucin en la actividad
biofsica, crecimiento y eventualmente disminucin en el metabolismo basal.
En el sistema cardiovascular podemos encontrar fenmenos locales y sistmicos. Dentro
de los fenmenos locales est la vasodilatacin cerebral, coronaria y suprarrenal. A nivel
sistmico la hipoxia es censada por los quimiorreceptores carotideos, estos mandan
informacin a los centros cardioinhibidor y vasomotor del bulbo.

Fig. 3. Adaptacin Fetal a la Hipoxia.

La hipoxia tambin es censada por la mdula suprarrenal, la que genera una respuesta
adrenrgica y noradrenrgica, generando fugazmente bradicardia fetal y luego
taquicardia, adems existe estimulacin de receptores -adrenrgicos con aumento de
resistencia vascular perifrica. En el rin existe aumento de la resistencia de arteriola
aferente, con disminucin de la filtracin glomerular y oligohidroamnios (OHA). En el
sistema gastrointestinal se produce vasoconstriccin mesentrica, generndose mayor
riesgo de enterocolitis necrotizante. Fig.3.
Se postula que estos mecanismos de adaptacin pueden deberse a un factor denominado
Factor Inducido por Hipoxia (HIF). El HIF es una protena dimrica, con una subunidad y una subunidad-, que deben estar unidas para que acte, en condiciones normales
(Normoxic Conditions) la subunidad- se une a la protena de Von Hippel Lindau (VHL) y
a travs de un proceso de ubiquitinizacin esta subunidad es degradada, inhibindose su
accin. Fig.4.

Fig.4. RCIU: Aspectos Biomoleculares.

Sin embargo, en hipoxia la subunidad- se une a la subunidad-, formndose el HIF, el
que luego ingresa al ncleo, inicindose una activacin secuencial de genes, dentro de
los cuales importan genes de receptores adrenrgicos, endotelina, eritropoyetina,
transportadores de glucosa, factores de insulina, NOS, transferrina, factor de crecimiento
endotelial, entre otros, todos ellos involucrados en los mecanismos de compensacin.
Para entender la alteracin encontrada en el territorio vellositario se debe recordar el
fenmeno de placentacin normal, en este fenmeno ocurren dos fases, la fase lacunar
y la de migracin del trofoblasto. En la primera el trofoblasto invade hasta llegar a las
arterias espirales, formando lagunas, en la segunda fase las lagunas trofoblsticas
desaparecen, inicindose conexin sangunea entre arterias espirales y espacio
vellositario, el trofoblasto cambia su patrn celular simulando ser endotelio, barriendo

con capa muscular y elstica de arterias espirales, dilatndolas, generndose aumento

en el rea de seccin transversal de la placenta, permitiendo que el flujo placentario
aumente.
En la placentacin anormal por causa an desconocida no se produce dilatacin
arterial, disminuyendo el rea de intercambio, se produce menor flujo placentario e
hipoxia placentaria, generndose dao endotelial, agregacin placentaria, trombosis,
vasoconstriccin etc. que perpeta el dao.
CLASIFICACION.
1. Segn la severidad4, RCIU puede ser clasificado en:
Leve, p5-p10
Moderado, p2-p5
Severo, < p2
2. Dependiendo del momento de instalacin, el RCIU puede presentarse en forma
precoz si ocurre antes de las 28 semanas, y tarda si se presenta despus de esta edad
gestacional.5.
3.

A partir del anlisis de las proporciones corporales fetales, el RCIU se clasifica

como simtrico (tipo I) y asimtrico (tipo II)*. Estas clasificaciones sugieren

frecuentemente la probable causa de la RCIU, y ayudan a determinar una mejor conducta
de manejo y seguimiento.
3.1. RCIU simtrico o tipo I es aqul en el que los segmentos corporales del feto
mantienen una proporcin adecuada. Tiene mal pronstico cuando es severo y
de instalacin precoz porque se asocia con alteraciones cromosmicas,
malformaciones e infecciones congnitas fetales o con patologa materna
grave6. Cuando es leve y de instalacin tarda tiene buen pronstico porque
casi de regla corresponde a un RCIU constitucional.

3.2.

RCIU asimtrico o tipo II es aquel RCIU en el que existe un compromiso

predominante de la circunferencia abdominal con respecto al dimetro

biparietal o el fmur. Suele asociarse con patologa placentaria y se instala
despus de las 24 semanas7.
TAMIZAJE Y DIAGNSTICO.
Como vimos el crecimiento fetal esta determinado por factores maternos, fetales y
placentarios, cuando se afecta uno de estos tres puede entonces desarrollarse el RCIU.
El screening del RCIU se basa en:
A. Una aproximacin adecuada de la edad gestacional
B. La presencia de Factores de Riesgo.
C. Estimacin del peso fetal
A. CALCULO DE LA EDAD GESTACIONAL:
Es fundamental establecer una correcta edad gestacional para no incurrir en errores a la
hora de evaluar crecimiento fetal; la edad menstrual es el mtodo clnico ms utilizado,
para calcular la edad gestacional. En un estudio8 la historia menstrual solo pudo ser
obtenida de un 89.8% de las mujeres encuestadas, y el 44.7% de estas no estaban seguras
debido al uso reciente de anticonceptivos orales, por ciclos irregulares o por hemorragias
de la primera mitad del embarazo, por esto se recomienda realizar ultrasonido en el
primer trimestre para estimar una mejor edad gestacional9.
En general el ultrasonido del primer trimestre del embarazo es el mtodo ms preciso
para establecer edad gestacional10, se han utilizado varias medidas feto-ovulares para
aproximarse al tiempo real de gestacin entre ellas:
Dimetro medio saco gestacional
Longitud cefalo-caudal: hasta las 14 sem. tiene una buena precisin para calcular
edad gestacional con margen de error de 48das.10

En el segundo trimestre se utilizan otras medidas como Dimetro biparietal (DBP),

circunferencia ceflica (CC), Longitud del fmur (LF), circunferencia abdominal, y dimetro
transcereberal entre otras.* El parmetro que en forma nica, precisa ms la edad
gestacional en el segundo trimestre es la circunferencia ceflica con un margen de error
de 3,77 das,11 en el tercer trimestre el parmetro biomtrico mas fiable es la longitud del
fmur. Adems se pueden utilizar la osificacin de varios huesos largos, por ejemplo la
epfisis distal femoral nunca se ve antes de las 28 semanas y se observa en el 72% de los
fetos con edad gestacional de 33 sem., 94% con 34 sem. y 100% con 36sem. La epfisis
proximal tibial nunca es vista antes de las 34 sem. se encuentra en 35% a las 35 sem., 79%
a las 37 sem. y 100% a las 39 sem. Finalmente si la epfisis proximal humeral es 1mm
existe una probabilidad de 69% que el embarazo este entre las 40-42 sem12.
B. FACTORES DE RIESGO Y EXAMEN FISICO OBSTETRICO:
B.1. Factores de riesgo:
La presencia de factores de riesgo en una paciente obliga a realizar seguimiento ms
estricto y profilaxis para prevenir RCIU. (Releer Tabla 1).
C. ESTIMACIN DEL PESO FETAL.
C.1. Altura Uterina (AU):
Como elemento de screening, una AU de 4 cm. por debajo de la medida para la edad
gestacional es similar en su sensibilidad a la ultrasonografa para la pesquisa de RCIU6
Las curvas utilizadas ms frecuentemente en nuestro medio son las de Belizan (1978) y
del CLAP (Centro Latinoamericano de Perinatologa).
La sensibilidad de este parmetro para predecir feto PEG tiene un rango de 17%- 86%,
una especificidad del 64 88% y un valor predictivo positivo de 29% - 79%.9 Mongelli y
col. y Gardosi y Francis13 sugieren usar curvas de crecimiento basadas en la altura
uterina ajustadas a las caractersticas constitucionales individuales de cada poblacin

para mejorar la precisin en el screening, las cuales al ser comparadas con otros
mtodos resulta ser mucho mas costo-efectivo.
C.2. Biometra fetal seriada ecogrfica
El ultrasonido obsttrico no solo es importantsimo para calcular la edad gestacional
sino que tambin, al combinar varias de las biometras obtenidas se puede estimar el
peso fetal aproximado. Los estudios14 han mostrado que las formulas que incluyen:
DBP, CC, CA y LF tiene un margen de error de 10% y que al realizar ecografas
seriadas cada tres semanas se puede mejorar la sensibilidad y especificidad y
diagnosticar 100% de los fetos PEG.

DIAGNSTICO.
Al encontrar por parmetros clnicos y confirmar por ecografa la presencia de un feto con
peso estimado menor del percentil10th para la edad gestacional se establece el
diagnstico de PEG; no obstante se debe entonces identificar si se trata de un feto
constitucionalmente pequeo o si posee un RCIU. La presencia de malnutricin o signos
de hipoxia sumada al PEG diagnostican el RCIU.
Malnutricin:
Circunferencia abdominal. Es el parmetro nico que mejor se correlaciona con el
peso fetal. Es diagnstico de RCIU cuando cursa por debajo del percentil 5 para la
edad gestacional4.

Puede modificarse con la actividad respiratoria fetal, el

oligoamnios severo o la compresin ejercida con el transductor por el examinador.

Proporcionalidad.
1.

Circunferencia craneana/circunferencia abdominal (CC/CA). Cuando es mayor a

percentil 97, identifica los RCIU asimtricos con una sensibilidad de un 82%5. Se puede
medir tambin como >1 o <1, si es >1 se trata de asimetra mientras que si es <1 habla
de simetra corporal.

2. Fmur/Abdomen (LF/CA). Es un parmetro independiente de la edad gestacional.

Sus valores normales fluctan entre un 0.20 y 0.24%3. valores superiores a 0.24%
indican RCIU asimtrico
Hipoxia fetal:
Liquido amnitico:
La presencia de oligohidramnios sugiere la presencia de redistribucin de flujo por
insuficiencia placentaria luego de descartar otras etiologas que lo puedan originar. Se
define segn Moore y Cayle6 como valores en la curva por debajo del percentil 5 para
la edad gestacional. En forma general se aceptan valores normales de ILA entre 8 y
25cm, es decir que valores <8 significan oligoamnios. Tambin se utiliza el mtodo
propuesto por Manning y modificado por Chamberlain7 midiendo el lago mayor, si
este es <2cm significa oligoamnios.
Eco doppler
1. Arterias Uterina
2. Arterias Umbilicales
3. Arteria cerebral media
4. Ductus Venoso
Durante el primer trimestre del embarazo normal, se observa el notch (mueca
protodiastolica). La impedancia del flujo en las arterias uterinas disminuye
progresivamente durante el 2do trimestre de un embarazo normal, esto se debe al
efecto de la invasin del trofoblasto sobre las arterias espirales convirtiendolas en un
sistema de baja resistencia y alta capacitancia lo que origina la desaparicin del notch.
En los embarazos complicados con preeclampsia este paso de reemplazo del msculo
liso por trofoblasto no se cumple manteniendo entonces una alta resistencia
transplacentaria al paso del flujo sanguneo y dependiendo del grado de severidad se
reflejara como disminucin, ausencia o reversin del flujo al final de la distole de un
determinado vaso sanguneo7es decir persistencia del notch Fig. 5.

Fig.5. Doppler. Se muestra en (1) Arteria uterina disminucin del flujo al final de la
distole. (2) Arteria Umbilical se denota la ausencia e inversin del flujo al final de la
distole. (3) Arteria cerebral media igualmente muestra el compromiso.
La evaluacin de la arteria uterina materna puede predecir por esto los fetos con alto
riesgo para desarrollar RCIU y que pueden presentar resultados perinatales adversos antes
de las 34 sem.
Esta insuficiencia placentaria lleva a una falla en el intercambio gaseoso y nutritivo
originando hipoxemia que con el tiempo produce una descompensacin hemodinmica
que se refleja mediante la redistribucin del flujo sanguneo hacia los rganos esenciales
(cerebro, corazn y glndulas suprarrenales) a expensas de otros rganos (pulmones,
riones e intestinos) esta fase compensatoria se observa en la evaluacin doppler
mediante la disminucin del ndice de pulsatibilidad y resistencia de la arteria cerebral
media, disminucin del liquido amnitico (oligohidramnios) y aumento en la ecogenicidad
del intestino8. En contraste con las anormalidades a nivel de la circulacin arterial la

evaluacin de los vasos venosos en particular el ductus venoso indican dao fetal
inminente9

MANEJO DEL RCIU

El manejo del RCIU esta basado en el diagnstico oportuno de la entidad, reconocimiento
de la noxa e intervencin mdica apropiada en el momento apropiado. Fig 3
Embarazos a trmino: >37semanas: se indica la finalizacin del embarazo12.
Embarazos pretermino:
A. Gestaciones entre 34 37 semanas la decisin de desembarazar depende de la
evaluacin de los riesgos, si los mtodos de vigilancia fetal son normales debe
continuarse el embarazo hasta la semana 37, si se observa algn parmetro
comprometido: perfil biofsico <6/10 a expensas de alteraciones en PNS y/o
oligohidramnios <2cm, y doppler con flujo diastlico ausente o reverso en la
arteria umbilical ms alteraciones en el ductus venoso, se desembarazar
inmediatamente12.
B. Gestaciones menores de 34 semanas igualmente se valorar pruebas de bienestar
fetal si no hay compromiso se realiza maduracin fetal con corticoides
(Betametasona 12mg IM cada 24 horas o Dexametasona 6mg IM cada 6 horas),
manejo nutricional y pruebas de bienestar fetal hasta 37sem. si no se presentan
alteraciones en las mismas, en caso contrario se proceder a desembarazar de
inmediato7.

Fig. 3 Algoritmo de Manejo.

Pruebas de evaluacin fetal en RCIU:

1.

Eco Doppler Arteria umbilical Evidencia 1, y de la Arteria cerebral media debe

realizarse por lo menos una vez a la semana desde el momento del diagnstico y si no se
presentan alteraciones, realizarlo hasta la semana 37. si se observa compromiso con
disminucin, ausencia o reversa del flujo al final de la distole se recomienda
desembarazar una vez haya alteracin de la relacin umbilical-Cerebral media ndice <1 y
no esperar hasta que se haya establecido una falla cardiaca inminente evaluada por el
ductus venoso4.

2.

Eco doppler Circulacin Venosa Evidencia 2 y 3: involucra al ductus venoso, vena

cava inferior y la vena umbilical. Hay dos posiciones entre esperar si no hay compromiso y
repetir doppler de las arterias umbilicales, y desembarazar sin esperar el deterioro de la
circulacin venosa pero si hay alteracin del ductus se proceder siempre a desembarazar
inmediatamnete4.
3.
Perfil Biofsico incluida la Prueba no estrs (PNS) Evidencia 2 y 3: ha mostrado
eficacia en la prediccin de resultados perinatales adversos con una tasa de falsos
negativos de 0.8x1000, un valor predictivo negativo de 99.9%, y un valor predictivo
positivo del 40 50%5. Se ha encontrado asociacin entre PNS no reactiva y resultados
perinatales adversos, aunque a menudo esta se relaciona con ciclos de sueo fetal. Los
signos de agotamiento de reserva son disminucin de la variabilidad, prdida de la
reactividad, desaparicin de las aceleraciones y aparicin de las desaceleraciones
variables*4 La medicin del lquido amnitico es el otro parmetro del perfil biofsico con
mayor sensibilidad para detectar hipoxia fetal crnica, se busca la presencia de
oligohidramnios y se recomienda medirlo cada 2 a 3 das4.
4.

Ecografa detalle anatmico: al encontrar alguna malformacin esta requerir

tratamiento individualizado dependiendo del tipo. De igual manera se solicitar cariotipo

fetal el cual se obtendr mediante la realizacin de cordocentesis13.
VA DEL PARTO
Si no existe contraindicacin para el parto vaginal y la evaluacin de la unidad feto
placentaria es normal, puede realizarse una induccin del trabajo de parto an con
condiciones cervicales desfavorables12.
En el intraparto considerar:
Monitorizacin permanente de la frecuencia cardaca fetal
Atencin profesional del parto
Unidad y Cuidados Neonatales disponibles.

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form 23 November 2005; accepted 30 November 2005

ESE CLNICA MATERNIDAD RAFAEL CALVO C.

Elaborado por:
Revisado por:
Aprobado por:
Dr. Guillermo Vergara
Comit TcnicoDr. Willis Simancas

Sagbini

Cientfico

Octubre 2009

Noviembre 2009

Mendoza.
Gerente ESE.
Diciembre 2009