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Patologia de La Cadera en Crecimiento
Patologia de La Cadera en Crecimiento
PATOLOGA DE LA CADERA EN
CRECIMIENTO
1. Luxacin congnita de cadera (displasia congnita o displasia del desarrollo)
2. Necrosis avascular de la cabeza del fmur
3. Epifisiolis proximal no traumtica
El de anteversin (relacin del cuello femoral con el eje de los cndilos). En el adulto es de
12 grados pero en el nio (que tiene la cadera en flexin y rotacin externa) es de 20 grados
que irn disminuyendo con el crecimiento.
o El ngulo cervico-ceflico (en RN es de 150 y en adulto 128-130). Como el cuello es ms
largo, la cabeza est ms externa, lo que facilita que la cabeza se salga de su sitio. Si se sale
se mantiene la anterversin y el valgo (ngulo de anteversin) excesivo.
Cuando la cabeza se sale, la capsula articular va aumentado de volumen y va siendo ms grande porque la
cabeza se ha ido y ha tirado de ella.
Cabeza del fmur, esfrica, el cartlago, muy moldeable (no se ve en rayos x), las ramas circunflejas
rodean el fmur (circunfleja anterior y posterior, esta ultima ms grande).
Cuello femoral rodeado en la parte anterior por el tendn del psoas ilaco (que refuerza la zona
anterior de la cpsula articular, 2 cm de dimetro).
Fisiopatologa
Partimos de una articulacin luxada o inestable (luxable). El desarrollo puede perpetuar o corregir la
inestabilidad dependiendo de los factores ambientales (posturas adaptadas) y de las fuerzas de carga
ejercitadas sobre la articulacin. La cabeza femoral y el cotilo presentan una codependencia, es decir, que
para el desarrollo adecuado se necesitan la una a la otra, la presencia de la cabeza femoral en el cotilo es
imprescindible para el desarrollo de ste y viceversa.
En la displasia en el recin nacido la facies lunata, est surcada por una cresta, esto hace que el acetbulo no
sea completamente uniforme, la cabeza no llega al fondo, se va hacia fuera y el techo del acetbulo tiende a
ser oblicuo y ms vertical en vez de esfrico. En condiciones normales el ngulo del techo es de 15-20 en el
recin nacido y con el crecimiento el ngulo de inclinacin acetabular va disminuyendo (5-10); pero en las
displasias este ngulo es de 25.
Al no estar centrada la cabeza femoral en el acetbulo habr inestabilidad capsular, la presin no se
distribuye en toda la cavidad, se descarga en un punto que se hace ms oblicuo y esto contribuye a
aumentar las probabilidades de que la cabeza del fmur se salga.
Entonces en el RN la cadera es inestable y tiene una forma casi normal, pero si la displasia evoluciona y no
se trata:
El acetbulo se va haciendo ms plano, ms oblicuo por la presin que ejerce la cabeza desplazada
(ms vertical)
La capsula articular se dilata
El ligamento redondo va creciendo, se hace ms largo (se hipertrofia) y el limbo se interpone entre la
cabeza y el cotilo
El psoas, que se inserta en el trocnter menor oprime la capsula, el ligamento del psoas produce un
estrangulamiento (la capsula se presentar distendida y donde est el psoas estar estrangulada,
impidiendo que la cabeza entre)
Al final tenemos deformacin de la cabeza femoral, aumento de la inclinacin y anteversin del cuello
femoral. Si se hiciese reduccin de la cadera, revertiramos las deformidades
Siguiendo sin tratamiento al ao y medio, la historia natural de la DCC ser: (recordar que se trata de un
cuadro dinmico)
1. La cpsula se dilata y la inestabilidad se perpeta
2. El cotilo se aplana y la cabeza femoral sufre un
hipodesarrollo, es ms pequea, piriforme, aplanada,
valguizante y se pone en hiperanteversin (>>60)
3. El reborde acetabular se interpone entre la cabeza
femoral y la cavidad acetabular (o bien se puede
aplanar), lo que impide una reduccin o una
estabilizacin
4. La cpsula toma forma en reloj de arena, la divide en
dos partes el ligamento del psoas que pasa
anteriormente a la articulacin coxofemoral y se inserta
en el trocnter menor (impidiendo que la cabeza del
fmur pueda entrar). La cpsula se estira, el psoas la
estenosa cada vez ms y la divide en dos cmaras: la
ceflica y la cotiloidea
5. El ligamento redondo se hipertrofia y empieza a ocupar toda la cmara cotiloidea (aplanada por falta
de accin trfica de la cabeza de fmur) e impide una posible reduccin. El labrum y el ligamento
redondo se ponen en medio e impiden que la cabeza entre en el acetbulo.
6. El cuello femoral se valguiza y asciende para luego formar la neoarticulacin con el hueso iliaco y el
glteo medio pierde su fuerza al acortar la palanca. En la fase final de la DCC est presente una
NEOARTICULACIN rudimentaria y tambin est presente el paleocotilo aplanado y ocupado por los
tejidos blandos hipertrofiados (el ligamento redondo y el pulvinar). La cabeza se deforma
adquiriendo forma de boina, mas aplanada.
Si se trata el recin nacido, cuando solo es inestable se consigue una cadera normal, si no se diagnostica y el
cuadro evoluciona se producen lesiones anatmicas que hacen difcil el tratamiento y la recuperacin de la
anatoma normal. Si la displasia persiste en la adolescencia o en la vida adulta, provocar una alteracin
progresiva de la marcha, disminucin de la adduccin y la aparicin de lesiones degenerativas.
A partir del 3 ao de la vida el cotilo se remodela ms despacio Y EL TRATAMIENTO SE HACE MS
COMPLEJO.
A partir del 8 ao la capacidad de remodelacin es mnima y es el lmite para la reduccin de las caderas
luxadas, en los casos bilaterales en la infancia.
Desarrollo de la cadera
La cabeza femoral esfrica es necesaria para el desarrollo del cotilo ya que estimula el crecimiento del
cartlago triradiado
En el recin nacido hay defecto de osificacin del borde
externo del cotilo: cresta cartilaginosa (neolimbo)
El techo acetabular es mas oblicuo y tiene forma ovoidea en
lugar de esfrica lo que contiene peor la cabeza femoral
Diagnstico
Exploracin de la cadera a TODOS los recin nacidos (solo el 2% de los nios con displasia en el
momento del nacimiento tienen la cadera luxada, el resto son inestables)
Repetir la exploracin a los 15 das, una parte importante se habrn estabilizado y si persiste la
inestabilidad hacer una ecografa que es el mtodo diagnstico ideal (el ncleo de osificacin no se
desarrolla hasta el sexto mes, entonces la radiografa no debe hacerse porque no se ve la cabeza).
Exploracin y clnica
Es una exploracin obligatoria por ley de todo recin nacido al nacimiento, pues el 50% de las artrosis de
cadera del adulto tienen como antecedente una displasia de cadera. Si la displasia de cadera no ha sido
diagnosticada a tiempo o ha pasado desapercibida, la evolucin hacia la artrosis precoz es mayor.
Los recin nacidos con una exploracin anormal (cadera inestable), o aquellos con una exploracin normal
pero con factores de riesgo, debern ser reexplorados a las 2 semanas. Si persiste la inestabilidad o hay
dudas, se realiza una ecografa. El ncleo de osificacin de la cabeza femoral no se desarrollar hasta el 6
mes, por lo que no se podr ver en la radiografa hasta ese momento (no podremos usar la radiografa antes
e incluso deberemos esperar hasta el ao de vida); hasta entonces slo nos permite valorar signos
indirectos. Comienza a ser til a partir del ao
Durante la exploracin es necesario mantener al paciente relajado. Se aprecia:
Asimetra de los pliegues glteos y del muslo. Aparece en 12% de los casos. Es poco fiable. Se marcan
mucho ms los pliegues en el lado afecto por acortamiento del miembro.
Abduccin disminuida o limitada.
Acortamiento de la pierna con la cadera en flexin (no en lesiones bilaterales). Cuando es unilateral,
este acortamiento se conoce como el Signo de Allis o Galeazzi y se observa colocando los miembros en
flexin de 90 y rodillas en flexin, observando la diferente altura en la que quedan las rodillas. Se ve
una cadera ms alta que la otra.
Diagnstico
1. Maniobras de inestabilidad de Ortolani-Barlow
Tratan de demostrar la inestabilidad de la cabeza femoral en el acetbulo; ambas se hacen con la cadera y la
rodilla flexionadas.
Maniobra de Barlow: para luxar la cadera. Se flexiona la cadera a 90 grados y se aduce (se aproxima
hacia la lnea media) mientras se ejerce una fuerza suave hacia fuera con el pulgar (desde la rodilla).
Durante la aduccin puede sentirse la luxacin de la cadera (Signo de Barlow +).
Maniobra de Ortolani: se abduce (se separa de la lnea media) y se hace rotacin externa,
presionando sobre el trocnter mayor para que la cadera entre en su sitio. se puede sentir la
recolocacin de la cabeza femoral luxada (lo que se denomina un click o chasquido) con la cadera y
rodilla flexionada. Eso sera una maniobra de Ortolani positiva.
2. Ecografa: permite visualizar los elementos articulares, requiere la realizacin de 5 cortes para
valorar la cadera, y es una tcnica con alta precisin diagnstica.
Lnea de Shenton: es un arco continuo que se dibuja a lo largo del borde interno del cuello femoral y
del borde superior del agujero obturador. Si el fmur est ascendido o rotado externamente, se
romper la continuidad de la lnea.
ndice acetabular: nos da la cobertura que tiene la cabeza femoral. Su valor normal de 25-27. Si es
mayor de 35 estaremos antes una displasia.
Tratamiento
A pesar de que un alto porcentaje evoluciona favorablemente, no podemos dejar de tratarlo y no abandonar
nunca su seguimiento. En funcin de la edad, se utilizan diferentes dispositivos para el tratamiento.
Objetivos del tratamiento:
Reduccin anatmica, conseguir la mxima esfericidad posible de la cabeza del fmur.
Estabilidad
Morfologa femoral y acetabular normal al final del tratamiento (conseguir la mxima esfericidad
posible de la cabeza femoral y congruencia de la articulacin)
Evitar complicaciones (Necrosis avascular, rigidez)
Tratamiento de la displasia antes de los 6 meses:
Si a las 2 semanas la cadera es inestable, y esto nos lo confirma la eco, se coloca el arns de Pavlik (que ha
sustituido a todos los otros dispositivos como: colocar 2 o ms paales, dispositivo de Frejka, dispositivo de
Craig o dispositivo de Von Rosen, a todos ellos los ha sustituido).
La posicin que se busca conseguir para la correccin es: abduccin-flexin (90120)-rotacin externa.
El arns de Pavlik es una frula dinmica (para que tenga un efecto trfico) y
elstica que permite el movimiento del nio dentro de unos lmites. Consta de una
banda elstica circunferencial alrededor del trax, ms unas bandas longitudinales
por encima de los hombros, desde las cuales penden las bandas elsticas de las EEII.
La banda anterior de las EEII mantiene la flexin de las caderas y la banda posterior
limita la aduccin de la cadera. El arns se usa las 24 horas del da y
progresivamente se va regulando para conseguir cada vez una mayor abduccin.
La regla para saber cunto tiempo hemos de mantener el arns es la siguiente:
mantener el arns 3 meses ms de lo que se haya tardado en conseguir la
estabilidad. Es decir, si conseguimos la estabilidad a los 4 meses, se mantendr el
arns hasta los 7 meses.
Se har una radiografa de control para comprobar la posicin de la cabeza femoral, y la retirada del arns
ser progresiva, cada vez menos horas al da.
A las 3-4 semanas de llevar este frula le hago un control de estabilidad:
Si es estable: se mantiene el arns hasta que la cadera este estable clnica y ecogrficamente (2-3
meses), luego se va retirando el arns de forma progresiva y hasta el ao de edad se le realiza un
control clnico y de imagen cada 4 meses. Despus del ao se le har un control
cada dos hasta la madurez
Si es inestable y con el tratamiento del arns no se logra nada que sea estable,
entre el 3-6 mes mejor le dejamos sin nada a partir del 6 mes debemos cambiar al
tratamiento. Si fracasa el Arns de Pavlik, habitualmente se intenta una traccin
bilateral, para pasar posteriormente a una reduccin cerrada o abierta segn las
necesidades. Es necesario traccionar las dos piernas porque si no el nio empieza a
girar sobre su propia pierna. Se mantienen durante unas 2-3 semanas.
Tambin podemos hacer (tras fracasar el arns)
Reduccin cerrada: se realiza bajo anestesia general, con un vendaje de yeso para contener la
reduccin. Tiene buenos resultados.
Reduccin abierta: es infrecuente que se realice en nios de esta edad (se hace cuando la reduccin
cerrada es inestable o la edad es > 15 meses). Implica apertura de la cpsula, reduccin del labrum,
extirpacin del ligamento redondo, reduccin de la cabeza, comprobacin de la estabilidad y colocacin
de un yeso biplvico.
La traccin enfrenta de forma paulatina la cabeza femoral al acetbulo
La artrografa dibuja el perfil de la cabeza cartilaginosa, la forma de la capsula y la posicin del labrum. Nos
sirve para saber si la reduccin de la cabeza femoral se ha hecho correctamente.
Osteotoma femoral de acortamiento. Se reseca una pequea parte de la difisis femoral, permitiendo
colocar la cabeza en el acetbulo sin tensin. Adems se puede aprovechar para corregir la malrotacin que
puede existir (anteversin).
Osteotoma de Salter (del iliaco) o de reorientacin pelviana. Se usa para corregir la oblicuidad y menor
capacidad cotiloidea. Se basa en cortar desde escotadura citica en el cotilo (cortar la cua de la parte
anterior del iliaco), rebatir hacia fuera y colocar una cua de base externa
que refuerce y aumente la cobertura de la cabeza, normalizando el ngulo
de cobertura. Se hace hasta los 6-8 aos (requiere elasticidad de la snfisis
del pubis; es la mejor tcnica hasta los 6 aos).
Estas tcnicas se realizan hasta los 6-8 aos; a partir de los 9 aos, se
recomienda esperar a la edad adulta. A veces es necesario hacer tenotoma
del tendn del psoas porque se interpone y en los casos de contractura de
los abductores. (+/- Reseccin del limbo).
Entre los 8-18 aos de edad no se hace nada porque el tratamiento da mal
resultado)
La reduccin en el adulto joven: las maniobras complejas asociadas dan mal
resultado: reduccin abierta, osteotoma pelviana y osteotoma de
acortamiento femoral.
El molde cartilaginoso sigue creciendo, es menos resistente a las cargas al aumentar la relacin cartlago/
hueso y las cargas normales pueden deformar la epfisis.
Epidemiologa: ms frecuente en nios. Slo un 10% ser bilateral (si es bilateral, hacer SIEMPRE diagnstico
diferencial con otras displasias). La incidencia oscila entre 4 y 26/100.000 nios y ao.
Teoras etiopatognicas:
Sera ms frecuente en los nios porque por lo general son ms violentos que las nias, as que
tendran ms golpes mayor derrame intraarticular mayor presin en la sinovial las arteriolas
nutricias y sobre todo las venas, se pueden comprimir isquemia del ncleo ceflico que actuara
como desencadenante de la enfermedad de Perthes. (esto es slo una teora)
Clnica
Estos nios tienen:
Menor talla al nacer y desproporcin tronco/ extremidades, con mayor crecimiento del tronco hasta
los 8 aos.
Retraso en la maduracin esqueltica de hasta 2 aos (de diferencia con la edad cronolgica)
El 80% tendr la clnica entre los 4 Y 9 aos de edad. (Cuanto ms mayores, peor pronstico) porque es en
este momento cuando se altera la vascularizacin del ncleo seo, lo que causa necrosis y el fracaso del
crecimiento del cuello femoral (el cartlago del conjuncin no se nutre)
El comienzo puede ser de forma AGUDA /CRNICA, y es caracterstico:
Cojera
Dolor.
Contractura en flexin y adduccin (cuando estn una semana en casa reposando, pueden volver a
jugar)
Diagnstico diferencial
Es muy importante descartar otras cosas, porque el Perthes, evoluciona en 2-3 aos.
1. Displasias
a. Displasia epifisaria mltiple
b. Pseudoacondroplasia
c. Displasia espondiloepifisaria
d. Displasia de Meyer: Retraso en la osificacin que aparece de forma irregular en las cabezas
femorales. Ms frecuente por debajo de los 4 aos y hasta 60% bilateral. No hay
fragmentacin y aplastamiento y cura del todo
2. Sinovitis
a. Sinovitis infecciosa
b. Sinovitis transitoria de la cadera: es frecuente, aparece en un nio despus de correr mucho:
tendr dolor en la cadera, cojera, la misma posicin de Perthes solo que si a este nio le doy
un antiinflamatorio y le dejo en reposo se cura (en Perthes no ocurra eso)
Evolucin
De 2 a 4 aos. Tiene varios estadios:
1. Lesin vascular y trombosis sin signo radiogrfico
2. Entre 6-12 meses (desde el momento de la isquemia): es la fase de condensacin porque en la
radiografa se ve que se condensan las trabculas. No da clnica (la cabeza femoral se ve ms densa
pero a diferencia de los adultos en un nio el ncleo necrosado se va a regenerar)
3. A los 18-24 meses se produce reabsorcin del hueso necrosado. Hay necrosis de la cabeza, invasin
vascular la cual rompe las trabculas isqumicas. En la radiografa parece que la cabeza femoral est
rota (se ven los macrfagos destruyendo la necrosis, es la fase de fragmentacin).
4. A los 2 aos de evolucin la cabeza se regenera como hemos dicho antes, normal o deformada
(segn si el ncleo de osificacin este o no deformado). Esta fase de regeneracin puede durar
hasta el 4 aos
Clasificacin:
El solo dijo que es importante para saber como de importante es la necrosis en funcin de lo cual decidiremos
si necesita tratamiento o no.
Se basan en cunto de afectado est la cabeza (puede ser parcial o completa). Ser la que marque el
pronstico, por lo que es muy importante, para saber si hay que tratarlas.
A. Clasificacin de Salter: es la ms antigua,
estudia la extensin de la fractura
subcondral en la cabeza femoral (cuanta
mayor afectacin del cartlago exista,
mayor ser la afectacin de la cabeza y
peor el pronstico). Es la ms predictiva.
B. Clasificacin de Caterall: en funcin del volumen de afectacin de la cabeza femoral, pero para
hacerlo ms sencillo, se habla de 2 grupos: A (I+II), que corresponde a una afectacin <50% y B
(III+IV), de >50%.
C. Clasificacin de Herring: estudia el porcentaje de afectacin del pilar lateral; a mayor afectacin,
peor pronstico.
Factores de riesgo
Prdida de altura del pilar lateral de la cabeza
Calcificaciones y quistes en el pilar lateral
Ensanchamiento y osteoporosis del cuello
Extrusin (la cabeza se empieza a subluxar)
Factores de mal pronstico
Edad: mayores de 6 aos, peor pronstico ( y si es nia aun peor)
Grado de afectacin de la cabeza: peor en grupo B de Caterall y en Herring C
Tratamiento
La traccin continua ya no se emplea actualmente
Hay que tratar quirrgicamente a los de mal pronstico.
1. Tratamiento ortopdico: ortesis de abduccin con y sin apoyo
(traccin continua). Buen resultado en nios menores de 6 aos y con
una afectacin de la cabeza femoral >50% (porque si es menor, son
menores de 6 aos no hace falta tratar). El objetivo de esta ortesis es
que la cabeza femoral est cubierta por el acetbulo para que la
presin que reciba sea uniforme y se regenere una cabeza esfrica
para eso hay que mantener la cadera en abduccin ya que si se deja
en extensin y se aplasta del todo hay un trozo de la cabeza que da
presin y otra que no y queda la cabeza en seta.
2. Tratamiento quirrgico: la osteotoma femoral varizante es el tratamiento de eleccin en los nios
mayores de 6 aos y con una afectacin de la cabeza igual o mayor del 50% y en ellos NO debe
usarse la ortesis. Se usa ms actualmente para que la cabeza femoral entre en el acetbulo y se
regenere despus una cabeza esfrica.
Sobrepeso
Bioqumicos
El aumento de GH, aumenta la anchura de la fisis que se hace < resistente. (mayor anchura de
las zonas de cartlago hipertrfico y calcificado)
Trastornos hormonales: los nios obesos pueden tener hipotiroidismo y estados hipogonadales:
la testosterona disminuye la resistencia de la fisis y los estrgenos la aumentan (pocas nias).
Clnica:
1. Fase incipiente: es la fase previa al deslizamiento, cuando empieza a soltarse y a desplazarse la
cabeza. Se caracteriza por dolor mecnico, cojera y prdida de fuerza leve. Es difcil hacer el
diagnstico aqu.
2. Fase precoz: En ella se hacen ms claros los sntomas, dolor inguinal irradiado a rodilla (a veces slo
es un dolor en la rodilla), contractura antilgica, limitacin de la rotacin interna
3. Fase de estado, Lisis. Hay 2 formas (aguda y crnica).
Aguda: 10% de los casos. Se desencadena por un traumatismo mnimo (el nio
est jugando se cae al suelo y ya no anda mas); dolor intenso, impotencia
funcional, cadera en semiflexin, abduccin y rotacin externa. (hacer
diagnostico diferencial con la enfermedad de Perthes)
Crnica: empeoramiento paulatino de toda la sintomatologa: dolor mecnico
intenso, limitacin funcional, claudicacin. Es muy tpico de la epifisiolisis crnica,
el signo de Drehmann: durante la flexin, la cadera, a partir de 40-60 se coloca
de forma automtica en abduccin- rotacin externa. No hay separacin.
Radiologa
Fase incipiente: Ensanchamiento de la lnea fisaria que es ms vertical de lo normal.
Grados de desplazamiento: solo dijo que haba 3 grados segn como de grande hubiese sido el
desplazamiento
1. Desplazamiento es <1/3 del dimetro de la fisis. El ngulo cervico-ceflico <20.
2. Desplazamiento entre 1/3 y 2/3. El ngulo cervico- ceflico es > 20.
3. Desplazamiento >2/3 del dimetro de la fisis. Puede llegar a ser completo.
Tratamiento
El tratamiento busca la estabilizacin de la cabeza en la posicin ms anatmica posible y la fusin del
cartlago de conjuncin, porque si est abierta la fisis se puede volver a desplazar.
En las formas agudas: reduccin bajo anestesia sin maniobras bruscas ni de
traccin. Reduccin precoz, sin forzar por el riesgo de N.A.C. y aspiracin
descompresiva de la articulacin. En los grados I y II (desplazamientos hasta 1/3
y angulacin hasta 30) fijacin in situ con agujas de Kirschner o 1 tornillo para
que el cartlago termine de desaparecer. En la actualidad se prefiere la fijacin
con un nico tornillo). El material debe quedar a 5mm del borde seo para evitar
la penetracin articular y en el centro de la cabeza (porque si no te da la
condrolisis)