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Servicios de Salud de la Universidad: Walk-In Clinic

Kathryn Angell miraba por la ventana de su oficina en Holyoke Center en julio de 1980,
ajeno al ajetreo de la calle Mount Auburn. En julio de 1979, poco despus de recibir
su maestra en la poltica sanitaria y la gestin de la Escuela de Harvard
Salud Pblica, Angell haba sido contratado como asistente de direccin para la atencin
ambulatoria en
Servicios de Salud de la Universidad de Harvard. Un objetivo principal de esta nueva posicin era
reorganizar el Walk-In Clinic-el tema de la tesis de Angell.
Angell era el administrador principal de la clnica, responsable de su funcionamiento diario, la
organizacin de los servicios mdicos y de apoyo, y la planificacin global. Fue acusada de mejorar
la prestacin de la atencin mdica a travs de una mejor coordinacin de los servicios y la
implementacin de nuevos programas. Poco despus de asumir sus funciones, Angell implement
un sistema de triaje en el Walk-In Clinic, en el que los pacientes que llegan fueron seleccionadas por
un coordinador de triaje para determinar si deben ser tratados por un mdico de la enfermera o un
mdico. Un ao ms tarde, Angell estaba lista para evaluar el desempeo de la clnica.
Servicios de Salud de la Universidad
Servicios de Salud de la Universidad (UHS) ofrecieron atencin mdica a los estudiantes de la
Universidad de Harvard, empleados, profesorado, y sus dependientes que eligieron los planes de
salud que incluyen los servicios de UHS. Debido a que el sistema era por adelantado de ms del 90%
de los usuarios potenciales, UHS operado principalmente como una organizacin de mantenimiento
de la salud.
Los servicios mdicos que se ofrecen incluyen un dispositivo de emergencia quirrgicos y de 24
horas, una enfermera para pacientes hospitalizados, cuatro consultorios de atencin ambulatoria
(incluyendo el ras de suelo y tres clnicas de atencin primaria asociada con las escuelas
profesionales especficas de Harvard), servicios de salud mental, de laboratorio y las instalaciones
de rayos X, y una variedad de otros servicios especializados. Los pacientes podan elegir un mdico
personal, que se pudo ver por la cita en el consultorio del mdico y que, de ser necesario, remitir al
paciente a un especialista. Las clnicas de pacientes externos tratados dolencias agudas y
emergencias.
UHS fue presupuestado aproximadamente $ 10 millones para cubrir sus gastos totales de atencin
mdica para el 1979- 1980 ao fiscal (Anexo 1). Del total, el Walk-In Clinic represent
aproximadamente el 20%, incluyendo su participacin en el trabajo profesional y administrativo, de
arriba, y materiales de construccin. Los sueldos de los mdicos de atencin primaria oscil entre $
35.000 a $ 55.000. Las enfermeras se pagaron $ 16.000 a $ 26.000 dependiendo de

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su experiencia. UHS incurre en costos adicionales de 18,5% del salario en beneficios tanto para los
mdicos y enfermeras.

Los mdicos trabajaron 40 horas a la semana durante 46 semanas al ao. De las 40 horas,
aproximadamente 12 los pas en la clnica ambulatoria, 16 en el cumplimiento de los pacientes con
cita en el consultorio del mdico, 5 de guardia en la enfermera UHS, y 7 en las cuestiones
administrativas y de otro tipo. Por bien establecido precedente, se exigi a todos los mdicos de
atencin primaria (mdicos generales UHS) para llevar a cabo el deber en el Walk-In
Clnica. Los mdicos que trabajaban a tiempo parcial se suele contar con una parte proporcional de
su tiempo en la clnica. Se incluyen en el tiempo a las citas (que por lo general estaban programados
por el secretario del mdico en intervalos de media hora) eran dos perodos de media hora por
semana conocida como "tiempo de reserva." Estas fueron perodos en los que el mdico puede
pedir a los pacientes para ver a l o ella en la oficina, tal vez para comprobar el progreso del
tratamiento; Slo el mdico puede programar citas para el tiempo de reserva. El mdico a veces
poda ver hasta cuatro pacientes en una media hora de tiempo de reserva. La mayora de los
mdicos preferan ver a los pacientes en su oficina para Walking deber Clnica, en parte, debido al
ritmo frentico de la clnica ambulatoria, sino tambin porque preferan el tratamiento de pacientes
con los que estaban familiarizados.
El Walk-In Clinic
El Walk-In Clinic en Holyoke Center proporcion la atencin ambulatoria ms completa de las cuatro
UHS clnicas sin cita previa. Los pacientes con problemas mdicos y quirrgicos agudos fueron
servidos en un primer llegado, primer servido de lunes a viernes de 8 am a 5:30 pm La clnica
tambin estaba abierta los sbados de 8 am a 12:45 pm Emergencias (de los cuales haba unos pocos
) fueron, por supuesto, se trata inmediatamente. La clnica contaba con 12 habitaciones-4 para las
enfermeras y 8 para los mdicos de tratamiento. Sin embargo, tres de las habitaciones de los
mdicos fueron asignados de forma permanente a los mdicos como sus oficinas de UHS y estaban
disponibles para Walk-In Clinic utilizan slo cuando se programaron los mdicos para el servicio de
la clnica.
En 1979, ms de 37.400 pacientes visitaron la clnica ambulatoria para el tratamiento de problemas
que van desde resfriados, nuseas y enfermedades respiratorias a apendicitis aguda y dolores en el
pecho. De los pacientes que acudieron a la clnica, el 67% eran estudiantes, el 23% eran personal, y
el 10% eran dependientes y suscriptores Medex y Medicare. Un estudio llevado a cabo UHS durante
un perodo de tres semanas en 1980 mostr que un promedio de 143 pacientes fueron vistos por
da (Anexos 2 y 3).
El Walk-In Clinic estaba formado sobre la base de la experiencia pasada con los perodos pico de
visitas de pacientes, que normalmente se produjeron 10 a.m.-4 p.m. (Anexo 4). No existan criterios
para establecer los niveles de dotacin de personal; pequeos ajustes se hicieron cada ao para
aumentar la cobertura en perodos de mucho trabajo. Kathryn Angell programado 22 mdicos para
momentos especficos durante toda la semana, por lo general en bloques de tres a cuatro horas.
Debido a tiempo parcial, tareas administrativas, y otros factores, haba en slo 150 horas-mdico
promedio disponibles por semana a la clnica ambulatoria. La clnica tambin fue atendido por 2
enfermeras registradas y por 11 profesionales de enfermera (enfermeras con formacin mdica
adicional que podra tratar dolencias menores sin consultar a un mdico). Unos profesionales de
enfermera tambin se trataron los pacientes con cita previa. Enfermeros y enfermeras trabajaron

turnos de ocho horas, incluyendo una hora para el almuerzo. Los profesionales en enfermera con
personal al servicio de urgencias UHS por la noche y los fines de semana; Tambin realizaron una
variedad de funciones semi-administrativa, tales como la recepcin de resultados de la prueba a
travs del telfono. Aproximadamente el 45% de las horas profesionales de enfermera 'estaban
disponibles para el tratamiento de pacientes en la clnica ambulatoria.
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Organizacin pre-triaje
Antes de que el sistema de triaje, un tpico paciente Walk-In Clinic proporcionado informacin bsica
de identificacin en una hoja numerada secuencialmente en la recepcin, y luego se sent en la sala
de espera. La recepcionista prxima solicit el registro del paciente desde el Departamento de
Registros Mdicos; recuperarlo y enviarlo a la clnica tom ocho o nueve minutos. La recepcionista,
entonces trajo el registro en el mostrador de carcter mdico, cuando un empleado comprueba
para asegurar que todos los informes de laboratorio recientes estaban presentes y que la direccin
y nmero de telfono del paciente estaban al da. Cuando se complet la comprobacin, en unos
cinco minutos, el empleado coloca el registro y la hoja numerada en una pila ordenada de acuerdo
con la llegada de los pacientes. Cuando el expediente de un paciente lleg a la cima de la pila, l o
ella fue vista por la primera enfermera disponible. Si el problema era menor de edad, la enfermera
proporciona el tratamiento necesario. Si el paciente todava necesita ver a un mdico despus de
10 minutos de "diagnstico" con la enfermera, l o ella regres a la sala de espera y la enfermera
puso la historia clnica en una pila para los mdicos, siempre segn el orden de llegada. A
continuacin, el paciente fue examinado por el primer mdico disponible.

La insatisfaccin con el Walk-In Clinic fue generalizado. La queja principal fue el tiempo de espera
entre el inicio de sesin y el tratamiento. Este perodo promedio de 23 minutos, pero tanto como el
22% de todos los pacientes tuvieron que esperar ms de 35 minutos para su primer contacto con
una enfermera. Una de noviembre de 1978 estudio de la clnica encontr que los pacientes que
solicitaron mdicos especficos en el inicio de sesin esperaron un promedio de 40 minutos antes
de ver el miembro del personal que desee (estos pacientes no fueron vistos por primera vez por una
enfermera);
este grupo represent aproximadamente el 19% de todos los pacientes. Si una enfermera tuvo que
referir a un paciente a un mdico, un promedio de 10 minutos transcurrido entre el final de la visita
de una enfermera y el encuentro con el mdico. Algunos pacientes se quejaron de que la duracin
de su espera no estaba relacionada con la naturaleza de la visita (por ejemplo, una espera de 55
minutos para una renovacin de recetas). Segn los informes, otros pacientes evitan las visitas a la
clnica debido a la espera estimado. Los pacientes vieron el Walk-In Clinic tan fro, ineficiente e
impersonal.
Los miembros del personal administrativo y mdico UHS tambin pensamos que el curso podra
funcionar mejor. Sholem Postel, MD, director adjunto y jefe de los servicios profesionales (mdicos
y enfermeras) en UHS, coment sobre los problemas del sistema de pre-clasificacin:
Todas las enfermeras estaban involucrados en ver todos los pacientes inicialmente. Esto cre un
cuello de botella, ya que cada enfermera decide de forma independiente el grado de cuidado para

un paciente y luego proporciona como mucho de que la atencin como sea posible antes, si es
necesario, tener que esperar el paciente para ser visto por un mdico. Esto llev a la incoherencia y
demasiada variacin en el tratamiento, dadas las diferentes habilidades y nivel de experiencia de
cada enfermera. Por otra parte, aunque las enfermeras vieron todos los pacientes que no hayan
solicitado un mdico particular, se tratan slo el 40% de todos los pacientes de manera definitiva.
El resultado: la duplicacin de esfuerzos (tiempo, preguntas y exmenes) para aquellos pacientes
que fueron enviados posteriormente a un MD.
El sistema de triaje
Un sistema de triaje se introdujo en septiembre de 1979 para superar estos problemas. El sistema
se define como "la evaluacin preliminar y la derivacin de los pacientes a los recursos de salud
necesaria, sobre la base de las decisiones acerca de la naturaleza de los problemas de los pacientes
y el conocimiento de las prioridades y capacidades de los recursos sanitarios disponibles." (Anexo 5
compara el los tiempos de procesamiento totales bajo los sistemas pre-triaje y triaje. Anexo 6 se
presenta el porcentaje de pacientes tratados por diversos proveedores del sistema).
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En el marco del sistema de triaje, el paciente que llega llen una Formulario de visita ambulatoria
(FAV), que pidi a la razn de la visita, as como informacin de identificacin (Anexo 7). Si el
paciente comprueba "atencin de emergencia", la recepcionista notificado inmediatamente a un
mdico, enfermera practicante, o el coordinador de triaje, que entonces evala la condicin del
paciente. En la mayora de los casos, sin embargo, la recepcionista simplemente revis la FAV est
completo y que solicit el registro del paciente de los registros mdicos. Un empleado igual el
rcord con la FAV, se aseguraron de que toda la informacin personal y las pruebas anteriores
fueron debidamente registrada y se actualizan en el registro y, a continuacin colocar el registro
cronolgico en una "pila de triaje."
Uno de los dos coordinadores de triaje (altamente experimentado enfermeras registradas) llamados
para el paciente inicialmente. El coordinador de triaje visit brevemente con el paciente en una
habitacin privada y, a continuacin resume el problema del paciente. Si el coordinador decidi la
dolencia justifica una atencin ms inmediata, se puso al paciente por delante de otros que esperan
ver a un mdico.
Como un coordinador de triaje explic:
Mis deberes son para determinar la queja principal del paciente y para l o ella triaje a un mdico
o enfermera practicante. Voy a pasar tres o cuatro minutos por paciente en un encuentro promedio,
y yo rara vez tienen que apartarse de esta slo cuando las personas son incapaces de describir
claramente sus sntomas o cuando se sobreestiman la gravedad de su enfermedad. Sin embargo, no
hay ninguna restriccin de tiempo en la determinacin del estado de un paciente.
El coordinador de triaje no tratar al paciente sino que se determina, de acuerdo con las directrices
y su discrecin, si el paciente necesita para ver una enfermera o un mdico en la clnica ambulatoria,
o si el problema podra ser mejor manejado por una cita o referencia a otro servicio UHS. Los
pacientes fueron triaged a una enfermera si sus dolencias cayeron bajo una de las 13 categoras

(Anexo 8). Todas las dolencias fuera de estas categoras requiere la atencin de un mdico, a menos
que la enfermera de evaluacin sinti una enfermera podra tratar el problema. Si una enfermera
trat un problema que no se incluy en las 13 categoras, sin embargo, se requiere la autorizacin
de un mdico. Esto significaba que la enfermera tuvo que encontrar un mdico que se firme el
registro mdico. En algunos casos, el mdico opt por reunirse con o examinar al paciente antes de
firmar el registro mdico. Otros mdicos firmaran sin un examen ms detenido. La expansin de las
pautas ms all de las 13 dolencias hara, por la ley estatal, requieren guas detalladas de
tratamiento para que un profesional de enfermera podra tratar al paciente sin consultar a un
mdico. UHS previsto tal expansin en el futuro cercano, aunque no se sabe cuntos pacientes esto
podra afectar.
Despus de la visita con el coordinador de triaje, el paciente volvi a la sala de espera mientras que
su registro fue colocada por orden cronolgico en el profesional de enfermera o mdico de la pila,
a menos que se consider necesaria una atencin ms inmediata. Los mdicos vieron un promedio
de 3,1 pacientes por hora, y los profesionales de enfermera, alrededor de 1,8 pacientes por hora,
aunque las cifras varan ampliamente.
Cuando el sistema de triaje se instituy, administradores de UHS espera que el tiempo de espera
para ver un coordinador de triaje sera de unos 15 minutos y que el tiempo de espera para ver una
enfermera o un mdico sera menos de 10 minutos. Un estudio de 1980 UHS inform, sin embargo,
que los pacientes realmente esperaron una media de 19,7 minutos para ver el coordinador y una
media de 18,6 minutos desde el inicio de la visita con el coordinador del inicio de la visita con una
enfermera o un mdico. El tiempo total de espera promedio fue de 37,5 minutos, incluido el tiempo
de triaje (Anexo 9). Angell coment:
Cuando se introdujo el sistema de triaje, pensamos que los profesionales de enfermera aceptaran
ms de la carga de pacientes y dejar a los mdicos ms tiempo por paciente. Por desgracia, no ha
sido as. Entre las razones puede ser que los coordinadores de triaje son a veces clasificar a los
pacientes como MD / NP (mdico / enfermera practicante) para mantener el flujo
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cuando se sienten los practicantes estn respaldados. parte de los pacientes de los mdicos por lo
tanto se incrementa en situaciones de sobrecarga. No queramos tener MD / NP como una
clasificacin y hemos pedido a los coordinadores de triaje para dejar de usarlo. En caso de duda,
han de triaje al paciente a un profesional de enfermera.
Alrededor del 5% de los pacientes atendidos por una enfermera fueron remitidos a un mdico. Si se
espera que el tratamiento adicional de ser breve, el paciente permaneci en la habitacin de la
enfermera hasta que lleg el mdico. Si se prev un tratamiento ms largo por el mdico, el paciente
se uni a la lnea de espera MD, de acuerdo con su nmero de FAV. Por lo tanto, cualquier otro
paciente en la cola de MD que haba llegado antes que el paciente se refiere todava sera visto por
primera vez. A pesar de que los tiempos medios de triaged a un mdico o enfermera practicante
fueron aproximadamente los mismos (aproximadamente 19 minutos), el tiempo medio de espera

para ver a un mdico era mucho ms largo (25,2 minutos) que era el tiempo medio de espera para
ver una enfermera practicante ( 6.7 minutos).
Una razn para esta diferencia de tiempo puede haber sido el porcentaje de pacientes que pidi ver
a un mdico o una enfermera especfica. Despus de que el sistema de triaje se instituy, esta
proporcin aument al 24% de todos los pacientes, frente al 19% anterior. Estos pacientes todava
tenan que ver a una enfermera de triaje en primer lugar, que podran tratar de disuadirlos de espera
de un proveedor especfico. Si el paciente opt por esperar, sin embargo, l o ella no recibi
prioridad frente a pacientes que haban llegado antes. Durante casi un tercio de los mdicos, ms
del 40% de sus pacientes de la clnica les pidi (Anexo 10).
A pesar de que el tiempo de espera para la seleccin fue el mismo para los sujetos que solicitaron
un proveedor especfico y para los que no lo hicieron, el ex esper un promedio de 8,6 minutos ms
para ver a un proveedor. Pero como Mary Dineen, profesional de enfermera y el supervisor de
enfermera ambulatorio, coment:
Parece mdicos se les permite "citas sin cita previa" con sus propios pacientes regulares.
Los pacientes cuyos mdicos han reservado en gran medida cita horarios tomar conciencia de a pieen el horario del mdico y llegar a la clnica ambulatoria en momentos predeterminados que se
encuentran. Esto puede ser un mal necesario, hasta cierto punto, pero hoy en da, por ejemplo, dos
de los cinco mdicos de guardia estn 100% ocupado con "walk-in citas." Esto disminuye nuestros
recursos MD disponibles en un 40% para la verdadera cabina de pacientes hoy y se llena la sala de
espera.
Peter uromskis, un mdico en la clnica ambulatoria, tambin sugiri razones para el mal uso de la
operacin a ras de suelo:
Mi evaluacin de la insatisfaccin de nuestros pacientes han expresado a veces con este
sistema es que representa un enfoque para aguda atencin ambulatoria bastante diferente de la
que han experimentado previamente. Los pacientes encuentran comprensiblemente apelar la
imagen nostlgica del mdico de cabecera que conoce sus pacientes bien y es capaz de proporcionar
asesoramiento y tratamiento de enfermedades menores en su oficina con un aparente mnimo de
cargas administrativas. Esto es claramente imposible en una clnica que ofrece el volumen y la
variedad de servicios de atencin mdica UHS ofertas para una poblacin grande y heterognea con
una amplia variedad de enfermedades, desde las quejas de menor importancia en las grandes
emergencias mdicas. Nuestro objetivo no es y no debe ser proporcionar un ambiente que recuerda
la oficina del mdico rural, sino ms bien para proporcionar la mejor atencin posible a todos
nuestros pacientes, particularmente aquellos cuyas necesidades mdicas sean ms urgentes.
Aunque el nuevo sistema haba estado recibiendo elogios no solicitados, Angell saba que todava
tena problemas. Le preocupaba que al centrarse en la "mecnica" del problema que se pasara por
alto otras dimensiones. Algunas quejas de los pacientes todava observaron "excesiva" tiempos y

mala interpretacin del sistema de triaje, ilustrado por el siguiente dictamen enviadas al Defensor
del Paciente UHS espera:
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Con el fin de ver a un mdico acerca de un problema muy simple (un leve dolor de garganta), he
visto una enfermera de evaluacin (que estampa mi forma y me pas) y una enfermera (que se
pareca, fieltro, y probaron, pero no se atrevi ofrecer una opinin). Ahora estoy 30 minutos en mi
visita, tanto manejado, pero no a la vista de un mdico. "Sin embargo, el personal mdico,
administrativo y administrativo dentro de la clnica ambulatoria sinti el sistema de triaje fue una
mejora, aunque la clnica todava wasn 't tan eficiente como les gustara que fuera. Como Warren
Wacker, MD, director de UHS, coment:

En este momento, estoy satisfecho con los resultados del sistema de triaje, y espero que el sistema
est funcionando muy bien en un ao ms. Por supuesto, tendremos que resolver algunos
problemas pegajosos en el nterin. Por ejemplo, tenemos que ampliar las 13 directrices de
enfermero y ms definir las funciones de profesional de enfermera y mdico de la clnica
ambulatoria. Otro tema es, cmo podemos educar a los estudiantes en el concepto Walk-In Clinic?
Las expectativas de la medicina tradicional no encajan con el concepto ras de suelo.
El dilema del Angell
Angell ahora tena la tarea de clasificacin a travs de los datos de un ao, las preocupaciones
planteadas por varios grupos asociados a la clnica, y sus propias observaciones. Qu cambios
necesarios para realizar, en su caso? Fueron los tiempos de espera aceptable ahora? Angell saba
que se estaba trabajando para expandir las directrices 13 mdico de la enfermera, pero esto sera
suficiente para solucionar cualquier problema que quedan? Se pregunt en qu medida el tiempo
de espera en un centro de servicio afectado de una percepcin de la calidad del servicio prestado.
Entre sus mayores preocupaciones eran las "citas sin cita previa." Ella coment:
En el pasado, hemos pedido a los mdicos a abstenerse de alentar a sus pacientes a reunirse con
ellos en la clnica ambulatoria. Sin embargo, la prctica contina. Algunos de los mdicos sienten
que quieren que sus pacientes slo ven ellos. Parte de esto es por razones mdicas (los mdicos
desean verificar el progreso de sus pacientes) y parte de ella es una filosofa general que la atencin
mdica implica algo ms que el tratamiento y que las relaciones personales se suman a la calidad
de la asistencia sanitaria y el paciente de la percepcin de un buen servicio. Muchos pacientes, tal
vez adecuadamente, tener la actitud de querer ver "mi mdico." Aparte del hecho de que nunca se
puede dictar a los mdicos, la UHS ha tenido siempre una filosofa de no tratar de decirle a los
mdicos cmo practicar la medicina.
Parte del problema es la disponibilidad general de la hora de la cita. Todos nuestros pacientes tienen
la libertad de elegir su propio "mdico personal" entre cualquiera de nuestros mdicos. Sin
embargo, esto a menudo significa que algunos estn sobrecargados. Nuestro nivel general de
personal en UHS est configurado para proporcionar aproximadamente un mdico por cada 2.000

personas cubiertas por nuestros diferentes planes de salud. Por el momento, la nica manera de
tratar de limitar el nmero de pacientes "asignados" a cualquier mdico dado es sealando al
paciente potencial de la dificultad de conseguir una cita con un mdico sobrecargado, y esto
generalmente slo se hace si el paciente pide al respecto. No sabemos cuntos pacientes cada
mdico est viendo como mdico personal del paciente, ya que se trata de un arreglo hecho por el
mdico y el paciente y no una asignacin formal.
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Hay una serie de alternativas posibles para hacer frente a este problema. Podramos tratar de
educar a nuestra paciente pblica sobre los propsitos y misiones de citas con el mdico por
separado y el Walk-In Clinic-intentar conseguir que se usen cada apropiadamente. Podramos
preguntar a los coordinadores de triaje a ser un poco ms agresivos en pedir a los pacientes que
solicitan un mdico especfico si realmente necesitan ver a esa persona y sugerir alternativas. En
ltima instancia, podramos establecer una poltica firme de no aceptar las peticiones especficas
del mdico en la clnica ambulatoria. Angell tena estas preguntas y ms a considerar en las prximas
dos semanas. Ella entonces compartir sus hallazgos y propuestas con la Sra Dineen y el Dr. Postel,
que tendran que ponerse de acuerdo sobre los cambios necesarios y ayudar a ponerlas en prctica.