ULTRASONIDO FOCALIZADO EN

URGENCIAS
Y CUIDADO CRTICO
Libro 2

Ultrasonido Pulmonar Focalizado

[Direccin de la compaa]

ULTRASONIDO
PULMONAR
FOCALIZADO

Yury Forlan Bustos Martnez. MD

ULTRASONIDO FOCALIZADO

Cuando se habla de ultrasonido focalizado

tambin conocido con otros nombres como
beside
ultrasound
point
of
care
ultrasound, nos referimos a un estudio
ultrasonogrfico realizado por el profesional de
la salud encargado del cuidado clnico del
paciente, utilizando un protocolo limitado y
orientado a dar respuesta a una pregunta
clnica
especfica,
partiendo
de
una
probabilidad pretest bien estructurada. Se
incluye tambin en el espectro del ultrasonido
focalizado la realizacin de procedimientos con
gua ecogrfica que son necesarios dentro del
manejo oportuno del paciente.
Cuando
un
conjunto
de
estudios
y
procedimientos ultrasonogrficos focalizados
se usa dentro de determinada especialidad,
suele denominarse de acuerdo a esta, es as
como por ejemplo, podemos hablar de
ultrasonido de emergencias o ultrasonido de
cuidado crtico.
Algunas aplicaciones son
comunes a varias especialidades como es el
caso del ultrasonido pulmonar o el cardiaco, sin

embargo, el espectro de usos suele crecer en

relacin al tipo y condicin de los pacientes
donde se aplican.

ULTRASONIDO PULMONAR FOCALIZADO

1. Introduccin al ultrasonido
pulmonar focalizado
La evaluacin del sistema respiratorio es un
aspecto fundamental en la atencin de los
pacientes de urgencias y cuidado crtico, dado
que su compromiso puede ser la causa
primaria que motiva la consulta o presentar
hallazgos secundarios a la disfuncin de otros
rganos o sistemas.
Si
bien
el
nmero
de
enfermedades
pulmonares
es
considerable,
las
manifestaciones clnicas son mucho ms
reducidas y frecuentemente comunes a varios
procesos con diferente origen, comportamiento
y manejo; esto trae consigo la necesidad de

usar ayudas diagnsticas que permitan

estrechar el rango de posibilidades con el fin de
realizar
abordajes
ms
especficos
y
beneficiosos para los pacientes.
La exploracin pulmonar por imgenes suele
ser la clave paraclnica para el diagnstico y
manejo de los pacientes con manifestaciones
pulmonares, ya que otro tipo de pruebas
paraclnicas aunque son importantes no
permiten por si solas guiar su abordaje
completo.
La seleccin de la modalidad de imagen a
utilizar en la exploracin pulmonar no solo
depende de la cantidad de informacin que
pueda aportar, sino tambin de su costo, perfil
de seguridad y en muchos casos en el mbito
de urgencias y cuidado crtico, de su capacidad
de ser llevado al lado de la cama del paciente.
El estudio ideal por imgenes debera ser de
bajo costo, sin emisin de radiacin, porttil,
con capacidad para aportar la suficiente
informacin para confirmar o descartar los
diagnsticos clnicos presuntivos, fcilmente
interpretables y repetibles cuantas veces se
requiera sin afectacin del paciente, sin
embargo, esto no siempre es posible, los
estudios que aportan ms informacin suelen
ser ms costosos, con mayor exposicin a
radiacin y requieren trasladar al paciente a
pesar de su condicin.
Hasta hace relativamente poco la radiografa
de trax era la modalidad por imgenes que

ms fcilmente poda ser llevada al lado de la

cama del paciente, ya que el ultrasonido era
considerado como poco til debido a que la alta
reflexin de sonido por el aire impeda ver el
parnquima pulmonar. La investigacin de los
ltimos 3 decenios ha permitido rescatar al
ultrasonido como herramienta diagnstica para
el estudio pulmn con resultados en algunos
casos comparables con la radiografa de trax
y en otros superiores a esta.
La mayor eficiencia de los estudios ecogrficos
focalizados se consigue a partir de la
formulacin de una pregunta concreta,
realizada por el profesional de la salud que
conoce al paciente y analiza de forma
adecuada la informacin clnica y paraclnica
disponible. Dentro de las preguntas focalizadas
que puede contestar con mayor certeza el
ultrasonido pulmonar estn las siguientes:

Hay presencia de neumotrax?

Hay presencia de lquido pleural?
Hay aumento del lquido intersticial?
Hay presencia de consolidacin?

Durante el desarrollo de este documento

revisaremos como contestar estas preguntas
con ayuda del ultrasonido pulmonar, adems
explicaremos como utilizar esta herramienta en

la monitoria de pacientes
realizacin de toracentesis.

crticos

la

La utilidad del ultrasonido pulmonar va en

aumento gracias a la combinacin de este con
otras ventanas de corazn, vasos venosos
perifricos, etc., esto permite que sea una
herramienta poderosa para el diagnstico, la
monitoria y la realizacin de procedimientos
seguros para los pacientes.
D ia g n s tic o
E s tu d io d e
d is n e a
Tra u m a d e
t ra x
Shock de
causa
d e s c o n o cid a
C o m p lic a c io n
es de accesos
veno sos
c e n tra le s
Pa ro c a rd ia c o

Pro ce d im ie n to
s
To ra c e n te s is
B lo q u e o s
in te rc o s ta le s
B io p s ia s
p u lm o n a re s

M o n ito ria
Re a n im a ci n
h d ric a
C o n g e s ti n
p u lm o n a r
A ire a c i n
p u lm o n a r

Tabla 1. Utilidad del Ultrasonido Pulmonar

2. Principios del ultrasonido pulmonar

y tcnica de exploracin
Los principios actuales para el estudio del
pulmn
por
ultrasonido
se
basan
principalmente en el trabajo del Doctor Daniel
Liechtenstein, quien durante 26 aos de
investigacin ha aportado los conceptos ms

importantes para el anlisis e interpretacin de

esta modalidad ultrasonogrfica.

2.1

Conceptos fundamentales.

El pulmn sano a diferencia de la mayor parte

de los rganos del ser humano, tiene una
densidad muy pequea, debido a su alto
contenido de aire. Esta diferencia hace que
cuando ponemos un transductor en el trax del
paciente, el sonido pueda propagarse de forma
relativamente fcil a travs de la piel, el tejido
celular subcutneo y el tejido muscular
generando imgenes de estas estructuras, sin
embargo, despus de atravesar las pleuras
parietal y visceral, no puede avanzar ms ya
que se refleja totalmente en el aire del
parnquima pulmonar que esta en contacto
con la pleura, haciendo imposible penetrar y
generar imgenes del parnquima.
Gran parte de las patologas relevantes en
urgencias y cuidado crtico afectan la densidad
del parnquima pulmonar debido a la reduccin
de la aireacin, generando un aumento
proporcional del contenido lquido y la aparicin
artefactos que son fcilmente identificables por
ultrasonido. El ultrasonido pulmonar se basa en
gran parte en el anlisis de estos artefactos
generados.
Para que una lesin o patrn pulmonar sea
identificable por ultrasonido transtorcico, esta
debe estar en contacto con la pleura y esto

ocurre en la mayor parte de lesiones y

condiciones importantes en urgencias y
cuidado crtico.
Debido a la fuerza de gravedad, el lquido
tiende a localizarse en las reas ms
pendientes y el aire en las menos pendientes.

Aireacin

Densidad
(Lquido)

Figura 1. Relacin Aire Lquido. De Arriba a abajo,

se observa como hay un cambio de los artefactos
pulmonares, en la medida que aumenta la densidad del
parnquima pulmonar, desde una imagen con
predominio de aire en el pulmn normal y hasta llegar a
una imagen con predomino de lquido y mnima cantidad
de aire en un pulmn consolidado. En la imagen superior

se observa un predominio de lneas horizontales (Lneas

A predominio de aire), seguido en las siguientes dos
imgenes de la aparicin de lneas verticales (Lneas B
aumento de lquido) en aumento y finalizando en la
imagen
inferior
con
un
patrn
homogneo
(consolidacin) con algunas lneas irregulares blancas
(broncogramas areos).

2.2

Tcnica de exploracin.

Equipo y configuracin
Cualquier ecgrafo, por simple que sea, puede
ser
utilizado
para
realizar
ultrasonido
pulmonar, el anlisis de las estructuras
anatmicas de la pared torcica y de los
artefactos secundarios a la interaccin del
sonido con el aire, se llevan a cabo en modo B
(2D tiempo real). Otro tipo de modos como el
M (movimiento) y el Doppler pueden ser
usados para incrementar la visualizacin de
algunos hallazgos pero no son indispensables.
Cualquier transductor puede servir para la
exploracin del pulmn, sin embargo, hay que
tener en cuenta que los de alta frecuencia
generarn imgenes de mejor resolucin y con
menor profundidad y por lo tanto permitirn
ver mucho mejor la piel, el tejido subcutneo,
el tejido muscular, las pleuras y los primeros
centmetros despus de esta, pero en caso de
lesiones grandes que se extiendan muchos

centmetros ser mejor utilizar transductores

de menor frecuencia los cuales presentan una
mayor capacidad de penetracin.
A

Figura 2. Transductores para Ultrasonido

Pulmonar. A. Sectorial cardiaco B. Convexo. C. Lineal.
D. Endocavitario. Todos permiten la visualizacin de las
estructuras necesarias para el anlisis y la interpretacin
de las imgenes requeridas en ultrasonido focalizado
pulmonar. Los transductores lineal y endocavitario por
ser de alta frecuencia permiten obtener mejores
imgenes de los tejidos ms superficiales, sin embargo,
la profundidad que alcanzan suele ser inferior a 10 cm,
los transductores cardiaco y convexo permiten una
profundidad de hasta 30 cm, til para observar lesiones
consolidativas y derrames pleural de gran tamao.

Algunos
investigadores
recomiendan
la
desactivacin de filtros y funciones de
mejoramiento de imgenes, que algunos
ecgrafos tienen, argumentando la capacidad
de estos de modificar los artefactos y hacer
ms difcil su anlisis.

Tcnica e imagen normal

La literatura refiere diferentes sitios de
exploracin en el examen ultrasonogrfico del
pulmn, es til comparar el transductor con un
fonendoscopio para entender que aunque se
podra explorar cada centmetro cuadrado del
trax, la seleccin de algunas zonas en cada
uno de los campos pulmonares puede brindar
la informacin necesaria para el diagnstico
que deseamos confirmar o descartar.

Zona de exploracin
Las dos propuestas de zonas de exploracin
ms usadas son las descritas en los trabajos de
investigacin de los Doctores Lichtenstein y
Volpicelli, sin embargo, existen mltiples
protocolos diferentes de acuerdo a la patologa
o tipo de exploracin que se este realizando
(Disnea, trauma, derrame pleural, toracentesis,
etc.).

Zonas de Lichtenstein

Lichtenstein divide cada hemitrax anterior en

dos zonas una superior y una inferior, la
delimitacin de estas zonas se realiza
utilizando como referencia las manos del
examinador con los dedos extendidos de la
siguiente forma:
Zona superior (Blue superior):
Se coloca el
borde cubital de una mano inmediatamente por
debajo de la clavcula de esta forma el punto
de exploracin se realiza en el sitio ubicado en
la base del tercer y cuarto dedo.
Zona inferior (Blue Inferior):
Se coloca el
borde radial de la otra mano caudal a la otra
mano (sin incluir los pulgares). El lugar de
exploracin corresponde al sitio entre el tercer
y cuarto metacarpiano.
Este autor describe adems un
posterolateral (PLASPS) de exploracin:

punto

Punto PLASPS:
Ubicado en la interseccin
entre el punto ubicado en el tercer y cuarto
metacarpiano como se mencion y la lnea
axilar posterior. Recibe este nombre por ser un
punto de localizacin posterior lateral de los
sndromes alveolares y pleurales.

Figura 3. Zonas de Lichtenstein. 1. Punto Blue

Superior, 2. Punto Blue Inferior, 3. PLASP

Zonas de Volpicelli
Divide cada hemitrax en una zona anterior
que va desde la lnea paraesternal, hasta la
lnea axilar anterior ipsilateral, esta a su vez se
divide en una superior (zona 1) y una inferior
(zona 2), y adems una zona lateral que va
desde la lnea axilar anterior a la lnea axilar
posterior y se divide tambin en una zona
superior (zona 3) y una inferior (zona 4). De
esta forma cubre toda la extensin de cada
hemitrax.

Paraesternal

Axilar anterior

4
Axilar posterior

Figura 4. Zonas de Volpicelli.

Cuando el paciente se encuentra en prono o

sentado, lo cual es ms frecuente en pacientes
de urgencias que en cuidado intensivo, es
posible realizar ventanas ecogrficas en los
campos posteriores, los puntos de exploracin
se ubican por dentro de la escapula y por
debajo de esta.

Figura
5.
descripcin)

Zonas

posteriores.

(Ampliar

Aunque ambos esquemas son diferentes el

propsito es el mismo, realizar de una forma
organizada y reproducible la exploracin
pulmonar. Se debe tener en cuenta que estas
zonas no son una camisa de fuerza, es as
como se realizan desplazamientos cfalocaudales y latero-mediales en bsqueda de las
mejores ventanas, sobre todo teniendo en
cuenta que el hemitrax derecho y el izquierdo

son diferentes por la presencia del corazn y la

diferente altura de la cpula diafragmtica en
cada lado.

Ventana pulmonar normal

El transductor se ubica perpendicular a la
pared torcica, de tal forma que cada vez que
se evale una zona el examen incluya por lo
menos un espacio intercostal la costilla
superior y la inferior.

Figura 6. Ubicacin del transductor. Se observa

como el transductor esta localizado entre 2 costillas,

dejando el espacio intercostal en el centro y de forma

perpendicular a la superficie del trax.

Figura 7. Desplazamientos del transductor. En

cada una de las zonas anteriores y posteriores el
transductor puede desplazarse hacia la cabeza, los pies,
la derecha o la izquierda. En las zonas laterales adems
de desplazarse hacia la cabeza o los pies tambin puede
hacerse hacia anterior o posterior.

Normalmente se observa en la pantalla del

ecgrafo, en la parte ms superior, imgenes
hipoecoicas con algunas lneas hiperecoicas
que corresponden a los tejidos blandos que se
encuentran desde la piel hasta las costillas y
las pleuras. Las costillas se identifican como
estructuras que generan una sombra acstica
posterior, entre las dos costillas se identifica

adems una lnea hiperecoica (blancabrillante) que se ubica ms profunda que el

nivel en el que se identifican las corticales de
las costillas, esta lnea que se denomina lnea
pleural. En condiciones normales la lnea
pleural
se
caracteriza
por
presentar
movimiento que es sincrnico con la
respiracin,
a
esto
se
le
denomina
Deslizamiento Pleural.

Piel
Tejido subcutneo

Msculos
Costilla
Superior

Pleuras
Costilla
Inferior
Sombra
Acstica
Espacio
Subpleural

Figura 8. Sonoanatoma pulmonar.

Por debajo de la lnea pleural y entre las
sombras acsticas posteriores de las costillas,
se encuentra el espacio en el que aparecen
artefactos que permiten hacer diagnsticos de
procesos pleurales y pulmonares . En el
paciente normal se pueden identificar lneas
horizontales paralelas a la lnea pleural
espaciadas una de otra por una distancia igual
a la comprendida entre la piel y la lineal

pleural, a estas lneas se les conoce como

lneas A. Es normal tambin identificar algunas
lneas verticales conocidas como lneas B, que
se originan en la lnea pleural que son normales
cuando se encuentran en un nmero inferior a
tres.

Lnea
Pleural

Lnea A

Lneas B

Figura 9. Artefactos normales en ultrasonido

pulmonar. Arriba: Lneas A (lneas horizontales
paralelas a la lnea pleural). Abajo: Lneas B
(Lneas verticales normales cuando son
menos de 3), borran las lneas A y se desplazan
con las lnea pleural.

Hay que tener en cuenta que el deslizamiento

pleural es ms notorio en las zonas ms
inferiores y laterales del trax y mucho menos
notorio en las supero-anteriores.
Algunos autores recomiendan complementar el
examen torcico con la utilizacin de ventanas
obtenidas con el transductor entre el espacio
intercostal, paralelo a las costillas. Este tipo de
ventana tiene como ventaja la visualizacin de

segmentos mas largos de la lnea pleural, sin

embargo,
puede
causar
confusin
en
operadores con poca experiencia ya que la
ausencia de las costillas como reparo
anatmico pude hacer difcil la identificacin de
la lnea pleural.

L nea
pleural

A.

B.

Figura

10. Orientacin de transductor. A:

Transductor en disposicin perpendicular al eje de las
costillas, que sirven de punto de reparo. B: transductor
en disposicin paralela al eje de las costillas, se observa
una mayor extensin de la lnea pleural pero puede
confundirse con otras imgenes lineales en tejidos
blandos.

3. Alteraciones interpleurales

Los dos procesos ms importantes a

diagnosticar son el neumotrax y el derrame
pleural.

3.1

Neumotrax:

Existen varios contextos clnicos que llevan a la

necesidad de descartar la presencia de un
neumotrax como son: trauma de trax, paso
de
catteres
centrales
o
dispositivos
subclavios y yugulares, colocacin de bloqueos
supraclaviculares,
infraclaviculares
e
intercostales, toracentesis, shock de causa
desconocida y disnea de causa desconocida.
Para todos estos casos la pregunta focalizada
es:
Hay presencia de neumotrax?
Donde examinar:
Para responder esta pregunta en pacientes en
posicin decbito dorsal, las zonas donde se
deber buscar son las ms anteriores, ya que
el aire tiende a ir contrario a la gravedad
debido a su baja densidad, de acuerdo con
esto, el aire podr desplazarse en la medida
que el paciente adopte otra posicin. A pesar
de este hecho, algunos autores recomiendan
adicionalmente buscar el neumotrax en un
segmento ms inferior y lateral donde es mas
fcil observar el movimiento de la pleura.

Axilar anterior

Axilar media

Axilar posterior

Figura 11. reas de examen de neumotrax. Se

debe comenzar en el sitio mas contrario a la gravedad y
posteriormente desplazar el transductor lateralmente
para establecer la posible extensin de neumotrax. En
pacientes inestables con clnica de neumotrax a tensin
no es necesario tratar de determinar la extensin ya que
se requiere descompresin inmediata.

Como descartar un neumotrax

Hay presencia de neumotrax?
R\ No

La mejor forma de descartar un neumotrax

por ultrasonido es poder observar los
fenmenos que se presentan solo cuando las
pleuras parietal y visceral estn en contacto.
Estos fenmenos son:
1. Deslizamiento
pleural:
como
se
mencion anteriormente la presencia de
una lnea pleural con movilidad horizontal
sincrnica con el ciclo respiratorio es
evidencia de contacto entre las pleuras y
por lo tanto descarta el neumotrax en la
zona examinada.
Algunas veces no es fcil identificar el
movimiento de la pleura en tiempo real
utilizando el modo B, sin embargo, hay
varias
opciones
para
mejorar
su
visualizacin.
Utilizar transductores de alta frecuencia
y/o aumentar la frecuencia del que se
esta usando.
Disminuir la profundidad a la mnima que
permita visualizar la lnea pleural.
Disminuir la ganancia, con los cual se
genera un mejor contraste haciendo que
se observe mejor la lnea pleural.
Utilizar Modo M. Cuando se utiliza el
modo M se pueden identificar patrones
bien definidos: por encima de la lnea
pleural al haber tejidos blandos con
ausencia de movimiento el seguimiento
en el tiempo de estos tejidos generan un
patrn de lneas horizontales que se

conoce como signo de la estratsfera

o de cdigo de barras. Por otro lado
por debajo de la lnea pleural cuando hay
movimiento del tejido pulmonar que est
en contacto con la pleural parietal se
genera un patrn de mltiples partculas
que ha recibido el nombre de Arena de
Playa y que es normal. Cuando hay
neumotrax, el ecgrafo no es capaz de
detectar movimiento debajo de la pleura
parietal y el patrn de arena de playa es
reemplazado
por uno en cdigo de
barras.

Cdigo de
barras
L nea pleural
Arena de
playa

Figura 12. Signo de la arena de playa. Confirma

la unin entre las pleuras parietal y visceral, descartando
neumotrax.

 Utilizar Doppler color. Al ubicar la caja del

doppler de tal forma que se examine la
pleura y la regin subpleural se puede
observar cmo se colorea de rojo o azul
cuando existe movimiento subpleural. La
utilizacin de Doppler poder puede
mejorar la sensibilidad para la deteccin
de movimiento.

Figura 13. Uso de Doppler color para descartar

neumotrax.

2. Pulso pulmonar: cuando se observa la

lnea pleural con atencin se observa otro
tipo de deslizamiento de un carcter un
poco ms vertical y de menor amplitud
que el deslizamiento pleural, este

fenmeno se da por la transmisin del

movimiento cardiaco a las pleuras. Este
signo es de ayuda cuando no hay
respiracin
o
la
amplitud
del
desplazamiento
pulmonar
esta
disminuida.
El modo M tambin es capaz de mejorar
la visualizacin de pulso pulmonar, que
se observa como la aparicin de un
patrn corto particulado que interrumpe
el cdigo de barras y que es sincrnico
con la actividad contrctil cardiaca.

Figura 14. Pulso pulmonar. Se observa como hay

una modificacin de las lneas horizontales que se da a
una frecuencia igual a la cardiaca.

3. Lneas B: La presencia de lneas B solo es

posible
cuando
el
sonido
logra
transmitirse hasta la pleura visceral por
lo tanto su presencia descarta la
existencia de neumotrax.

Figura 15. Identificacin de lneas B para

descartar neumotrax.

Lneas B
Deslizamie
nto pleural

Pulso
pulmonar

Descartan
Neumotr
ax

Figura 16. Signos ultrasonogrficos

descartan neumotrax

que

Como confirmar las presencia de

neumotrax.
Hay presencia de neumotrax?
R\ Si
Como vimos, la observacin del movimiento
pleural descarta el neumotrax y su

ausencia aunque en el contexto clnico

adecuado (trauma de trax, posterior al
paso de catteres centrales, etc) puede
indicar la presencia de neumotrax, no
necesariamente lo confirma, esta ausencia
tambin puede darse en otras condiciones
como,
paro
respiratorio,
paro
cardiorrespiratorio, adherencias pleurales,
procesos
inflamatorios,
neumonas,
intubacin selectiva, etc.

Figura 17. Neumotrax. Arriba se observa la

imagen en 2D donde la lnea punteada demarca la
zona a seguir en el tiempo en modo M. Abajo se
observa un patrn de lneas paralelas denominado
cdigo de barras o signo de la estratosfera, que
sugieren neumotrax.

Figura 18. Modo M: Normal vs neumotrax.

A: se observa un pulmn sin neumotrax lo que se
evidencia por un patrn en arena de playa por debajo
de la lnea pleural. B:
Se observa pulmn con
neumotrax evidenciado por un patrn en cdigo de
barras.

Ultrasonograficamente existe un hallazgo

que confirma la presencia de neumotrax y
es conocido como punto pulmonar.
1. Punto pulmonar: se refiere a la
identificacin del punto en el que se
observa la transicin de unin a
separacin de las pleuras parietal y
visceral. Se evidencia cuando lnea

pleural pasa de un patrn de ausencia de

deslizamiento a uno con presencia de
esta, cuando al inspirar, el aire dentro del
pulmn hace que las pleuras se unan.
Otra forma de evidenciar el punto
pulmonar es la identificacin en la lnea
pleural examinada de parte de ella con
deslizamiento y parte de ella sin
deslizamiento.
A

Figura 19. Punto Pulmonar. En cada uno de los

esquemas se evidencia el punto de separacin de las
pleural parietal y visceral. En la imagen en modo M se
observa como el patrn en arena de playa es
reemplazado por un patrn en cdigo de barras, esto se
da con la separacin y unin de las pleuras con cada
respiracin.

Algunos
autores
han
descrito
la
capacidad del ultrasonido para realizar
una valoracin semicuantitativa del
tamao del neumotrax, basado en la
ubicacin del punto pulmonar. En general
se ha establecido hasta el momento que
cuando el punto pulmonar se ubica
despus de la lnea axilar media el
porcentaje de neumotrax es de al
menos 15%. Hay que tener en cuenta
que en neumotrax grandes puede haber
una separacin de las pleuras parietal y
visceral que comprometa la mayor parte
de la circunferencia torcica haciendo
difcil la ubicacin del punto pulmonar. La
especificidad de este signo es del 100% y
por lo tanto confirma de forma certera la
presencia de neumotrax pero su
ausencia no lo descarta.
En pacientes con una historia sugestiva
de presencia de neumotrax y signos de
inestabilidad secundarios a este, no se
debe perder tiempo en la bsqueda del
punto pulmonar, la sola ausencia de
deslizamiento pleural debe llevar a
realizar
descompresin
de
forma
inmediata.

3.2

Enfi sema subcutneo.

En paciente con enfisema subcutneo, el aire

en los tejidos blandos interfiere con la
propagacin del sonido hasta el nivel de las
pleuras y por lo tanto puede hacer difcil o
incluso en algunos casos imposible la
valoracin pulmonar por ultrasonido. Una
maniobra que puede ayudar a solucionar esta
situacin es la aplicacin de presin del
transductor contra los tejidos blandos para as
poder desplazar el aire subcutneo y permitir la
adecuada propagacin del sonido hasta la lnea
pleural.
Ecogrficamente el enfisema subcutneo se
observa
como
la
aparicin
de
lneas
hiperecoicas ubicadas en los tejidos blandos
que pueden generar sombra acstica y/o
artefactos de reverberacin entre ellos algunos
similares a las lneas B, que se conocen como
lneas E.

Aire en tejidos
blandos

Lnea E
Lnea pleural

Figura 20. Lnea E. Se observa la presencia de una

lnea horizontal hiperecoica secundaria a la presencia de
are en los tejidos blandos por encima de la pleura, se
observa adems una lnea vertical por un artefacto de
reverberacin similar a la lnea B que se conoce como
Lnea E.

3.3

Lquido pleural

El diagnstico de derrame pleural es

probablemente una de las indicaciones ms
antiguamente
aceptadas del ultrasonido
pulmonar. En urgencias y cuidado crtico hay
que considerar causas
de derrame pleural
tales como, hemotrax traumtico o posterior a

la insercin de catteres o dispositivos de

monitoria, derrames pleurales de origen
infeccioso, neoplsico y por alteracin de los
presiones oncticas o hidrostticas.
La pregunta focalizada en este caso sera:
Hay presencia de lquido pleural?
Durante la exploracin del derrame pleural, hay
que tener en cuenta que el lquido libre va a
acumularse en las zonas ms pendientes y por
lo tanto, esto depender de la posicin del
paciente. En general el lquido se observa con
mayor frecuencia en mas regiones posteriores
e inferiores del trax.

Figura 21. Radiografa de trax - zonas de

acumulacin de lquido. A: Paciente de pie o
sentado. B: Paciente acostado. Las flechas representan
las reas donde se acumula el lquido segn la posicin
del paciente.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
.
.

Pulmn derecho
Hgado
Rin derecho
Columna
Pulmn izquierdo
Bazo
Rin izquierdo
Diafragma derecho
Diafragma izquierdo

6
7
3

Figura 22. Anatoma por Tomografa Corte

coronal. Se identifica con asteriscos (*) las reas donde
se puede identificar derrames pleurales ms pequeos.

Para la exploracin del trax en bsqueda de

derrames pleurales, se debe usar un
transductor de baja frecuencia (convexo o
cardiaco) ubicndolo en las regiones laterales,
con la marca del transductor hacia la cabeza
del paciente, desplazndolo en sentido cefalocaudal hasta identificar el diafragma. Es
importante ajustar la profundidad para que el
rea examinada llegue hasta la columna del
paciente y as se puedan identificar derrames
pequeos de localizacin posteromedial. Debe
tenerse en cuenta que la columna es posterior

y por lo tanto el transductor debe dirigirse

inclinado hacia la parte mas posterior del trax.

En pacientes sin derrame pleural se observa

como la imagen por encima del diafragma
(correspondiente a la porcin inferior e
izquierda por debajo de la lnea blanca curva,
en la pantalla del ecgrafo), corresponde al
pulmn, el cual se caracteriza por tener
ecotextura similar a la del hgado, ya que es
una imagen en espejo de este. En pacientes
sin derrame pleural con la inspiracin el
pulmn se llena de aire aumentando su
volumen lo que hace que se desplace borrando
parte de la columna.
A

Hgado
Rin

Pulmn

Columna

Figura 23. Ventana para lquido pleural. A y B:

Se observa la posicin del transductor en el costado
derecho del paciente, visualizando adems las

estructuras toraco-abdominales ipsilaterales. C y D: Se

observan las estructuras toraco-abdominales por
ultrasonido. Se identifica como la lnea de la columna se
ve interrumpida por la presencia del pulmn aireado
normal. El pulmn presenta una ecotextura simular a la
del hgado por un efecto de imagen en espejo (artefacto
que hace que se repita la imagen del hgado en el trax).

Ante la presencia de derrame pleural se

observa como el espacio normalmente ocupado
por el pulmn (imagen en espejo), es
reemplazado por una imagen anecoica (negra)
dada por el lquido pleural, adems se observa
como la columna continua mas all del punto
de contacto con el diafragma (spine sign
signo de la columna).
A

D
Hgado

Hgado
Diafragma

Rin

Rin

Diafragma
L quido
pleural

Pulmn

Figura 24. Derrame pleural / Signo de la

Columna. A y B: Pulmn sin derrame pleural. C y D:

Imagen anecoica correspondiente a lquido pleural con

desaparicin de la imagen en espejo en el espacio
pulmonar, se observa adems la prolongacin de la
imagen de la columna (signo de la columna).

Al insonar otras reas del trax se puede

observar la separacin de las pleuras parietal y
visceral por una imagen usualmente anecoica
que corresponde al lquido. La ecogenicidad del
lquido puede cambiar en la medida que este
se organice en cogulos, septos o sea
predominantemente exudado o pus, sin
embargo, la caracterizacin final del tipo de
lquido solo es posible al extraerlo y analizarlo
macro y microscpicamente.

Derrame pleural

Figura 25. Derrame pleural / signo del

cuadrngulo . Se observa separacin de las pleuras
parietal y visceral generado una figura de forma
cuadrangular que puede ayudar a identificar incluso
derrames pleurales pequeos.

Existen descritas varias formas para la

cuantificacin del volumen del liquido pleural,
una de las ms usadas es la multiplicacin de
la distancia antero-posterior (paciente en
decbito supino) del lquido en milmetros y
multiplicarlo por 20. Para realizar esta medicin
debe rotarse el transductor de manera que la
marca del transductor quede ubicada anterior.

Volumen= Distancia (mm) x 20

Volumen= 30 (mm) x 20
30 mm

V= 600 mL

Figura 26. Cuantificacin del derrame pleural. A

y B: Ubicacin de transductor. C y D:
volumen aproximado de lquido pleural.

Calculo del

De igual forma que en el caso del neumotrax,

en el derrame pleural tambin puede usarse el
modo M, esto permite observar como el
pulmn se mueve dentro del lquido pleural

formando un patrn que se ha llamado signo

del sinusoide.

Figura 27. Signo del sinusoide. Consistente con

pulmn en movimiento dentro del lquido pleural.

4. Alteraciones intrapulmonares
Como se mencion anteriormente, el alto
contenido de aire que usualmente predomina
en el parnquima pulmonar, hace que las
ondas de ultrasonido sean reflejadas por el

primer frente de aire con el que chocan y por lo

tanto no es posible observar las estructuras del
parnquima pulmonar, sin embargo, se ha
evidenciado cmo en la medida que el lquido
intersticial aumenta y la aireacin pulmonar
disminuye, comienzan a aparecer una serie de
artefactos, que ayudan a la realizacin de
algunos diagnsticos sindromticos, los cuales
al ser correlacionados con la informacin clnica
del paciente son de gran ayuda para su
manejo. Estos artefactos son llamados lneas
B y se caracterizan por ser hiperecoicas
(blancos-brillantes), iniciarse en la lnea pleural,
extenderse hasta el fondo de la pantalla y se
desplazarse en el mismo sentido del
deslizamiento pleural.

Una de las preguntas focalizadas para el

compromiso parenquimatoso es:
Hay aumento del lquido intersticial?
La lneas B se consideran anormales cuando se
encuentran en un numero igual o mayor a 3,
dentro del espacio comprendido entre 2
costillas. Este patrn de lneas B aumentadas
pueden observarse diseminado en ambos
campos pulmonares o localizado en alguna
regin especifica del pulmn, de esta forma se
podra decir que existe un patrn difuso y uno
localizado que se conocen como sndrome
intersticial difuso y sndrome intersticial focal
respectivamente.

Hay que tener en cuenta que el numero de

lneas B tambin se encuentran aumentadas en
caso de engrosamiento de los septos
interlobulillares por enfermedades tales como
la fibrosis pulmonar.

Figura 28. Aumento del lquido intersticial. A:

Pulmn con aireacin y contenido de lquido intersticial
normal con lneas A(horizontales). B: Pulmn con lneas B
en nmero de 3, lo que evidencia aumento del lquido
intersticial. C: Pulmn con mltiples lneas B en nmero
mayor de 3 con tendencia a confluir, lo que demuestra
un aumento marcado del lquido intersticial.

En el 2012 se realiz una conferencia de

expertos en ultrasonido pulmonar focalizado,
quienes realizaron algunas definiciones que son
importantes para hacer ms homogneo el
diagnstico ultrasonogrfico pulmonar, es as
como al explorar 4 reas en cada pulmn como
se mencion previamente (zonas de Volpicelli),
se pueden hacer los siguiente diagnsticos:
4.1

Sndrome intersticial difuso:

Es la presencia de por lo menos 2 reas con 3 o

mas lneas B en cada hemitrax. En el contexto
de urgencias y cuidado crtico el diagnstico
ms relacionado al sindrome intersticial difuso
es el edema pulmonar, sin embargo cualquier
patologa aguda o cronica en la que se
aumente el lquido pulmonar extravascular de
forma difusa puede dar este patrn. La correcta
correlacin clnica permitir establecer otras
causas de sndrome intersticial difuso como el
SDRA, la neumonitis, las fibrosis pulmonares,
las neumonias multilobares bilaterales, las
contusiones pulmonares mltiples bilaterales,
etc.

Una de las ventajas del ultrasonido pulmonar

en el sindrome intersticial difuso es que
permite realizar una monitoria del estado de
gravedad de este, dado que el nmero de
Lneas B aumenta en la medida que contenido
de lquido aumenta incluso hasta poder
observar lneas B que confluyen. Es as como
un paciente con edema pulmonar al quien se le
instaura tratamiento adecuado puede pasar de
tener un patrn de lneas B que confluyen, a
uno de lneas B separadas y posteriormente
disminucin de estas hasta llegar a ser menos
de 3.

A.

Figura

B.

29. Sindrome Intersticial Difuso. A.

Sindrome intersticial por edema pulmonar cardiognico,
caracterizado usualmente por: lnea pleural uniforme,
deslizamiento pleural, lneas B con un patrn regular. B.
Sindrome Intersticial por SDRA, caracterizado por : lnea
pleural irregular, deslizamiento pleural limitado, patrn
irregular de lneas B dado por reas donde la aireacin

pulmonar est conservada, equivalentes a infiltrados en

parches.

4.2
Sindrome intersticial focal
(localizado):
Se produce cuando se genera un aumento del
lquido circunscrito a un rea especifica del
pulmn, este puede verse en procesos
inflamatorios de tipo infeccioso como las
neumonias y traumticos como las contusiones
pulmonares entre otros.

La otra pregunta focalizada importante para

hacer a cerca de los procesos parenquimatosos
es:

Hay presencia de consolidacin?

4.3

Consolidaciones Pulmonares

El ultrasonido pulmonar no solo se vale de los artefactos

para establecer diagnsticos, algunos procesos en los
cuales la aireacin pulmonar es mnima o est ausente y
por lo tanto la densidad es alta, hacen posible que el
sonido penetre en el pulmn y se comporte como un tejido
slido. Este fenmeno se da en los cuadros consolidativos
los cuales son fcilmente observables por ultrasonido,
siempre y cuando la lesin est en contacto con la pleura.

Las consolidaciones pueden deberse a neumonas,

atelectasias, infartos pulmonares, neoplasias, etc., sin
embargo, las ms frecuentemente observadas son las
neumonas y las atelectasias.

Neumona.
Las consolidaciones neumnicas por ultrasonido se
observan como reas hipoecoicas con una ecotextura
similar a la del hgado (patrn tisular), es frecuente
encontrar dentro de la estructura ramificaciones o puntos
hiperecoicos (blancos - brillantes) que corresponden a
broncogramas areos, algunas veces es posible observar
el aumento y disminucin del tamao de estos
broncogramas, lo cual es secundario a la entrada y salida
de aire a los bronquios, a esto se le conoce como
broncograma
dinmico.
En
ocasiones
pueden
observarse
estructuras
anecoicas
que
pueden
corresponder a bronquios llenos de lquido, lo que se
conoce como broncograma fluido e incluso tambin
pueden observarse vasos pulmonares. La hepatizacin
(eco-textura similar al hgado) del pulmn permite que este
se convierta en una excelente ventana acstica y por lo
tanto es posible observar las estructuras que contiene,
esto se da en la medida que la consolidacin est en
contacto con la pleura.

Hgado
Broncograma
areo
Pulmn
Hepatizado

Consolidacin pulmonar neumnica por

ultrasonido.
Figura 30.

En ocasiones la consolidacin neumnica est alejada de

la pleura, sin embargo, al ser un proceso inflamatorio,
compromete la aireacin del tejido pulmonar adyacente y
de esta forma es posible observar un patrn de lneas B
que puede estar asociado a un deslizamiento pulmonar
ausente o disminuido.
Las consolidaciones pueden comprometer todo el
parnquima de un lbulo o solo comprometer parte de
este, cuando esto ocurre puede observarse como hay un
desplazamiento de la lnea de aireacin pulmonar.

A
Lnea pleural irregular.
Pobre deslizamiento.

* Lneas B 3

B
Consolidacin subpleural.
Borde inferior irregular.

* Lneas por reverberacin

*

C
Broncograma areo.

Hepatizacin pulmonar.

Figura 31. Formas de presentacin Ultrasonogrfica

de neumona. A. No se observa consolidacin, sin embargo,
hay un aumento de las lneas B dado por el proceso inflamatorio
que rodea el proceso neumnico y que tiene contacto con la
lnea pleural la cual es irregular. B. Se observa una
consolidacin con puntos hiperecoicos (blancos- brillantes) en
su interior, presenta adems por debajo de esta unos limites
irregulares e hiperecoicos desde donde se originan lneas
verticales de reverberacin. C. Se observa una gran
consolidacin con aspecto de hepatizacin y lneas blancas
irregulares en su interior correspondientes a broncogramas
areos.

Atelectasias
Al igual que en la neumona el pulmn presenta
hepatizacin sin embargo usualmente es no se observan
broncogramas, cuando los hay no suelen ser
broncogramas areos dinmicos, pueden observarse
ocasionalmente broncogramas fluidos. Los bronquios
llenos de lquido pueden diferenciarse de los vasos
pulmonares con ayuda del Doppler color.

Figura 32. Atelectasia Pulmonar. Arriba: Se observa el

pulmn atelectsico con broncograma areo y derrame pleural.
Abajo: Pulmn atelectsico y derrame pleural.

Infarto pulmonar
Los infartos pulmonares al estar en contacto con la pleura
pueden ser identificadas por ultrasonido. Se caracterizan
por tratarse de consolidaciones subpleurales de bordes
bien definidos, en forma de cua. Algunos autores
describen la presencia ocasional de broncograma areo
nico en el centro de la consolidacin.

Figura 33. Infarto pulmonar.

5. Ultrasonido pulmonar el shock

Algunos estudios han demostrado la correlacin
entre los patrones ultrasonogrficos pulmonares y
las presiones en cua medidos con catter de
arteria pulmonar, as como tambin a la
cuantificacin de agua pulmonar extravascular por
PiCCO. Se ha encontrado que con presiones
menores de 18mmHg el ultrasonido pulmonar es
normal (Patrn de lneas A o con menos de 3 lneas
B), sin embargo cuando las presiones aumentan por
encima de este punto comienzan a aparecer Lneas
B en un numero mayor o igual a 3 (Basado en el
protocolo FALLS del Dr. Lichtenstein).

18
PCAP (mmHg)

Figura 34. Relacin PCAP y Lneas B.

Gracias a estos hallazgos el ultrasonido pulmonar

se utiliza para clasificar el tipo de shock de tal
forma que en el shock cardiognico y en el
distributivo con disfuncin miocrdica se puede
observar un patrn intersticial difuso mientras que
en el hipovolmico y en el obstructivo no.
Algunos autores recomiendan el uso del patrn
ultrasonogrfico
pulmonar
para
guiar
la
reanimacin con lquidos, es asi como sera
adecuado administrar volumen mientras no se
genere aparicin de un patrn sindromtico
intersticial (patrn B).

6. Ultrasonido pulmonar en disnea

Merece una especial mencin el trabajo del Dr.

Lichtenstein, denominado BLUE, en el cual utiliz el
ultrasonido pulmonar para el diagnstico de
pacientes con disnea que requirieron ingreso a la
unidad de cuidado intensivo. Con el protocolo
utilizado tuvo una concordancia diagnostica
superior al 90% con respecto al diagnostico final.
Segn este protocolo en paciente con disnea grave
se debera utilizar el ultrasonido de la siguiente
forma:
Examinar trax anterior, zonas de Blue superior
e inferior:
1. Si no hay deslizamiento pleural y hay punto
pulmonar se diagnstica neumotrax.
2. Si hay patrn de lneas B
bilateral con
deslizamiento pleural se diagnstica edema
pulmonar.
3. Si hay patrn de lneas B unilateral o
consolidacin se diagnstica neumona ( se
asocia a deslizamiento pleural disminuido o
ausente).
4. Si hay patrn de lneas A con deslizamiento
pleural se debe:
Examinar las venas de los miembros
inferiores en bsqueda de trombosis venosa
profunda y si la hay diagnosticar tromboembolismo
pulmonar.
5. Si no hay trombosis venosa profunda se
debe:
Examinar el trax posterolateral, si hay lneas B
o consolidacin se debe diagnosticar neumona.

6. Si hay deslizamiento pleural, patrn de lneas

A y ausencia de TVP considere el diagnstico
de EPOC Asma.

Ecografia de trax anterior

Deslizamiento pleural?

No

Si

Lineas B
bilaterales

Lineas A bilaterales

Edema
Pulmonar

Trombos en MIs

Si

Lneas B unilateral o
consolidacin

Lneas A

Punto Pulmonar

Neumona

No
Si

TEP

No

Ecografia postero
lateral PLAPS
Positiva?
Neumotrax
Si

Neumonia

No

EPOC /
ASMA

Figura 35. Algoritmo adaptado del protocolo Blue.

A continuacin encontrar una tabla con el nombre
de los patrones ultrasonogrficos descritos en el
protocolo Blue.

Usar otro medio

diagnstico

Patrones BLUE Descripcin

Explicacin

Causas

Patrn A

Ventanas torcicas
anteriores con
deslizamiento pleural y
lneas A (en ambos
hemitrax).

Aireacin pulmonar
normal por ultrasonido
con movimiento
adecuado de la pleura
visceral que est en
contacto con la parietal.

Pulmn normal.
Asma.
EPOC.
Tromboembolismo
pulmonar (si se asocia a
identificacin de
trombos en
extremidades)

Patrn B

Ventanas torcicas
anteriores con
deslizamiento pleural y
lneas B en un nmero
igual o mayor a 3 por
campo. (en ambos
hemitrax)

Aumento del lquido

pulmonar
extravascular /
engrosamiento de los
septos interlobulillares

Edema pulmonar

Patrn A

Ausencia de
deslizamiento pulmonar
asociado a presencia de
lneas A, ausencia de
lneas B, ausencia de
pulso pulmonar.
Presencia de punto
pulmonar.

Presencia de Aire entre

las pleuras parietal y
visceral que no permite
en contacto entre estas

Neumotrax

Patrn B

Presencia de 3 o ms
lneas B con ausencia o
disminucin del
deslizamiento pleural.
Puede asociarse a lnea
pleural irregular.

Aumento del lquido

pulmonar extravascular
por procesos focalizados
(EJ: inflamacin o
infeccin)

Neumona

Patrn C

Presencia de
consolidaciones (zonas
hepatizadas) en
ventanas torcicas
anteriores

Perdida de la aireacin
del pulmn dada por la
ocupacin alveolar por
lquido.

Neumona
Infarto pulmonar
L esin neoplsica

Patrn A/ B

Ventanas torcicas
anteriores con
deslizamiento pleural y
lneas A en un
hemitrax y lneas B en
un nmero mayor o
igual a 3 en el otro
hemitrax.

Perdida de la aireacin
en un hemitrax por
aumento del lquido
pulmonar extravascular
y aireacin conservada
en el otro hemitrax.

Neumona
Contusin pulmonar

Patrn PL ASP

Patrn A, asociado a la
presencia de
consolidacin lineas B,
derrame pleural en
ubicacin axilar
posterior

Conservacin de la
aireacin anterior
asociada con aumento
de lquidos pulmonar
extravascular en
regiones pulmonar
posteriores

Neumona.

Tabla 2. Patrones ultrasonogrficos en disnea.

7. Procedimientos

7.1

Toracentesis.

La toracentesis tiene 2 propsitos fundamentales,

uno diagnstico que parte del anlisis macro y
microscpico del lquido pleural obtenido y otro de
ndole
teraputico
que
permite
aliviar
la
sintomatologa respiratoria de los pacientes dentro
de un proceso agudo, crnico e incluso terminal.
Al ser un procedimiento invasivo que requiere la
introduccin de una aguja en la cavidad pleural,
lleva consigo el riesgo de daar estructuras
torcicas y abdominales tales como pulmones,
hgado, bazo y los rganos mediastinales. La lesin
ms
frecuentemente
generada
durante
la
toracentesis es el neumotrax, el uso del
ultrasonido como gua para la realizacin de este
procedimiento disminuye significativamente la
aparicin de complicaciones, ya sea realizando la
puncin bajo visin directa o despus de marcar el
sitio de puncin.
Es importante entender que cuando no se usa el
ultrasonido para la puncin en tiempo real (visin
directa), no es suficiente la simple marcacin del
punto para la puncin. Esta debe ser realizada con
el paciente en la posicin en la que se realiz la
ecografa, la aguja debe ser dirigida con la misma
direccin y angulacin que se le dio al transductor y
se debe conocer la distancia mxima de insercin.
Cuando no se tienen en cuenta estas variables la
tcnica por marcacin no genera ventajas en la
disminucin de complicaciones.
La mayor parte de las revisiones sobre el tema
aconsejan que el paciente debe ser sentado,

inclinado hacia delante y que se debe explorar el

mejor sitio de puncin (lugar donde la distancia
entre las pleuras es mayor) siguiendo la lnea
medio escapular desde el vrtice inferior de la
escapula hasta el diafragma. Sin embargo, es muy
frecuente que las condiciones del paciente impidan
esta posicin, en la mayor parte de pacientes
crticos solo es posible subir la cabecera de la cama
y utilizar como referencia de exploracin la lnea
axilar posterior, media o incluso anterior. Se debe
tener en cuenta adems que la presencia de septos
la alta movilidad del pulmn con cada respiracin
puede hacer variar el sitio de puncin.
Para este procedimiento, esta descrito el uso de
transductores tanto de alta como de baja
frecuencia, asi como la orientacin de transductor
entre el espacio intercostal o atravesando las
costillas. Cualquiera que sea la tcnica utilizada se
debe recordar que el paquete neurovascular se
ubica en el borde inferior de la costilla superior y
por lo tanto se debe evitar al momento de la
puncin, Aunque el Doppler Color o Doppler Poder
pueden ayudar a ubicar las estructuras vasculares
no suele ser frecuente su uso.
Cuando se usa la toracentesis como medida
teraputica en paciente con derrame pleura
significativo, se aconseja no drenar mas de 1 a 1,5
litros de lquido para evitar la aparicin de edema
pulmonar.
Algunos autores se recomiendan como medida de
seguridad que la distancia mnima entre la pleura
parietal y visceral pulmonar para realizar la puncin
debe ser de por lo menos 1,5 cm y la extensin
mayor a dos costillas.

8. Conclusin
El los ltimos aos el ultrasonido pulmonar ha
tomado un lugar importante dentro de los recursos
con los que cuenta el clnico para la atencin
segura y oportuna de los pacientes en urgencias y
unidades de cuidado crtico. El nmero y calidad
creciente de publicaciones respaldan el ultrasonido
pulmonar con evidencia cientfica solida, mostrando
desempeos
generalmente
superiores
a
modalidades
de
imgenes
tradicionalmente
utilizadas como primera opcin como la radiografa
de trax.
La posibilidad de repetir al exploracin al lado de la
cama del paciente, al igual que su alto perfil de
seguridad, la convierten adems en una forma de
monitoria eficiente por imgenes. Actualmente se
avanza en procesos de investigacin destinados a
integrar en anlisis de los artefactos pulmonares a
decisiones de destete de la ventilacin mecnica,
procesos de reclutamiento pulmonar, etc.
Sus ventajas no solo se dan en el abordaje
diagnstico para los pacientes con sintomatologa
respiratoria, sino tambin para aquellos que se
encuentran con signos de shock e incluso se viene
utilizando para el seguimiento de pacientes con

compromiso neuromuscular que comprometen la

movilidad diafragmtica.
La facilidad en la realizacin del ultrasonido
pulmonar, seguramente la llevarn a consolidarse
como la modalidad por imgenes de primera lnea
en urgencias y cuidado crtico.

Preguntas de repaso
1. Cul
de
los
siguientes
signos
ultrasonogrficos
permite
confirmar
la
presencia de neumotrax con mejor certeza?
a. Ausencia de lneas B
b. Ausencia de pulso pulmonar
c. Presencia de punto pulmonar
d. Ausencia de deslizamiento pulmonar
2. A cual de los siguientes
corresponden las lneas A?
a. Reforzamiento posterior
b. Reverberacin
c. Sombra acstica
d. Imagen el espejo

artefactos

3. De
las
siguientes
definiciones
cul
corresponde a sindrome intersticial difuso?
a. 2 o ms lneas B en por lo menos 2
zona pulmonar de cada hemitrax
b. 3 o ms lneas B en por lo menos 1
zona pulmonar de cada hemitrax
c. 2 o ms lneas B en por lo menos 3
zonas pulmonares de cada hemitrax
d. 3 o ms lneas B en por lo menos 2
zonas pulmonares de cada hemitrax.

4. Cul es la mejor interpretacin ante la

presencia de lneas A?
a. Significa que hay aire debajo de la
lnea pleural.
b. Significa
que
la
aireacin
del
parnquima pulmonar es normal
c. Significa que el paciente tiene un
neumotrax
d. Significa que el paciente tiene asma

5. Usted esta atendiendo un paciente de 40

aos con signos de shock y cifras tensionales
de 60/30 mmHg, el estado de conciencia del
paciente no le permite obtener datos clnicos
suficientes para establecer el tipo de shock.
Al tratar de realizar una evaluacin de la
funcin cardiaca por ultrasonido no puede
obtener ventanas adecuadas. La exploracin
pulmonar focalizada evidencia presencia de
lneas B en un nmero mayor de 3 en todos
los campos del trax, cul podra ser el
mejor abordaje para el paciente?
a. Pensar en shock hipovolmico e iniciar
un bolo de 1 a 2 litros de cristaloides.
b. Considerar la existencia de un shock
cardiognico y evitar bolos grandes de
lquidos
c. Considerar
la
presencia
de
un
taponamiento cardiaco y realizar una
pericardiocentesis.
d. Considerar
la
presencia
de
un
neumotrax a tensin y realizar
inmediatamente una descompresin
con aguja.

6. Segn el protocolo Blue para el estudio de la

disnea grave que debera hacer despus de
examinar las zonas anteriores del trax y
determinar la presencia de lneas A y
deslizamiento pleural en ambos hemitrax.
a. Examinar las zonas posterolaterales en
bsqueda de neumona.
b. Diagnosticar edema pulmonar y evitar
la administracin de altas cantidades
de lquido.
c. Iniciar terapia broncodilatadora ante la
posibilidad de EPOC.
d. Examinar el sistema venoso de
miembros inferiores para descartar
trombosis venosa.
7. Identifique las estructuras sealadas:
a
b

Lnea A ( )
Lnea Pleural ( )
Sombra acstica subcostal ( )

Msculo intercostal ( )
8. Usted esta atendiendo un paciente con
disnea severa de 3 das de evolucin, al
realizar una evaluacin ultrasonogrfica para
disnea observa un patrn A en el trax
anterior, no encuentra trombos en miembros
inferiores y evidencia el siguiente hallazgo en
la regin 3 derecha. Cul es el diagnstico
ms probable?

a. Consolidacin pulmonar subpleural por

infarto pulmonar.
b. Absceso pulmonar
c. Consolidacin pulmonar subpleural por
neumona.
d. Proceso neoplsico pleural
9. En la siguiente imagen en modo M, realizada
a un paciente con trauma de trax, es
evidente la presencia de:

a. Lneas B que confirman una contusin

pulmonar.
b. Pulso
pulmonar
que
descarta
neumotrax.
c. Signo de la arena de playa que
descarta neumotrax.
d. Punto pulmonar que confirma la
presencia de un neumotrax.
10.Usted esta interesado en calcular el volumen
aproximado de lquido pleural en un paciente
crticamente enfermo en la unidad de
cuidado intensivo, despus de realizar la
siguiente exploracin ultrasonogrfica cual
es el volumen?

a.
b.
c.
d.

1200 ml
600 ml
900 ml
300 ml

Respuestas
1. c
2. b
3. d
4. a
5. b
6. d
7. d,c,b,a
8. c
9. d
10.a

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