ECOGRAFIA DOPPLER

GENERALIDADES

DR. JORGE HURTADO R.

MEDICO RADIOLOGO RNE 23072
 SABER DIFERENCIAR

•  DOPPLER COLOR

•  DOPPLER DE ENERGIA

•  DOPPLER ESPECTRAL
Doppler Color Doppler Power
Doppler Color Doppler Power
(Independiente de la
angulación )
OPTIMIZACIÓN DE FACTORES TECNICOS
DOPPLER ESPECTRAL :

1. PRF O ESCALA DE VELOCIDADES

2. LINEA DE BASE

3. MUESTRA
4. ANGULO DE INCIDENCIA

ARTEFACTO: ALIASING ESPECTRAL

 OPTIMIZACIÓN DE FACTORES TECNICOS

DOPPLER COLOR : BARRA DE COLORES

1. PRF O ESCALA DE VELOCIDADES

2. LINEA DE BASE

3. CAJA COLOR

ARTEFACTO: ALIASING COLOR

 INTRODUCCION

►  Cuando se realiza adecuadamente y con el tiempo

necesario, la ultrasonografía Doppler (US)
proporciona una evaluación rápida, detallada y
precisa de la vasculatura estudiada .
 INTRODUCCION

►  Se
a puesto poca atención en las técnica para
optimizar el examen con US Doppler.
 ELECCION DEL TRANSDUCTOR

►  La elección de un transductor depende en parte

del habito corporal del paciente y las preferencia
del operador.
►  No es raro que más de un transductor sea usado
durante un estudio.
►  Sin embargo, para valorar la vasculatura, el
transductor seleccionado debe estar equipado
tanto con los componentes de doppler color y
doppler espectral
 ELECCION DEL TRANSDUCTOR

►  Cuando la frecuencia aumenta, aumenta la

resolución, pero la profundidad de penetración
disminuye, porque la penetración en los tejidos
esta inversamente relacionado con la frecuencia
de transductor.
 VENTANA DE EXPLORACION

►  Elhígado es explorado con una combinación de

enfoques transabdominal, subcostal e intercostal,
dependiendo del vaso a explorar.
Las fotografías muestran la colocación del transductor para la
obtención de imagenes de la vasculatura hepatica. Dependiendo de
que están siendo estudiadas, el transductor puede se colocado a
nivel transabdominal, subcostal (a), o la ubicación de intercostal (b).
►  Antes de comenzar los parámetros básicos para el
examen en modo B (escala de grises) deben ser
optimizados, para obtener imagenes de mas alta
calidad.
►  Estos parámetros básicos incluyen:
1. La ubicación y número de zonas focales.

2. La profundidad del campo para el segmento

específico a estudiar.

3. El ajuste de ganancia bidimensional (2D).

4. Los ajustes en el tamaño de la imagen. Zoom

 ULTRASONOGRAFIA DOPPLER HEPATICA

►  Para la evaluación cuantitativa y cualitativa del

flujo en las arterias y venas hepáticas, el examen
con US Doppler debe incluir tanto el análisis en
2D, doppler color y doppler espectral.

►  Elexamen de US Doppler color mide y clasifica por

colores los cambios de frecuencia que ocurren en
el flujo sanguíneo.
►  Elexamen de US Doppler espectral requiere de la
colocación manual de un volumen de muestra en
un vaso.

►  La morfología de la onda de estas velocidades

ilustra la hemodinámica de los vasos dentro del
volumen de muestra estudiado.

►  Parala US Doppler Triplex , la imagen en escala de

grises es exhibida simultáneamente con Doppler
color y Doppler espectral.
LINEA DE BASE EN DOPPLER COLOR►  La posición de la línea de base
sobre la barra de color esta
indicada por una línea negra
horizontal (círculos amarillos).
Cuando la línea de base es
ajustada, la posición relativa de la
línea negra horizontal cambia.
►  Note que cuando la posición de la
línea de base es cambiada el rango
de velocidad en color sobre la barra
también cambia (en este ejemplo,
de 15.3 a 46.1 cm./ seg. Por
encima o por debajo de la línea de
base.
►  La escala de velocidades exhibidas
permanece constante, no varía,.
 ►  La imagen de US Triplex
muestra el aliasing en el
Doppler espectral, con
ALIASING ESPECTRAL entrecruzamiento de las
velocidades de circulación
más altas en la parte
negativa del gráfico.

►  Note que la imagen US

Doppler color muestra flujo
venoso portal anterogrado
normal sin aliasing.

►  Paraeliminar o reducir este

artefacto del US Doppler
espectral la linea de base
debe ser modificada.
 Ajustando la escala espectral
(a) La imagen de US triplex demuestra que cuando la escala de velocidades
espectral es colocda demasiado alta ( en este ejemplo, PRF = 14,286 Hz),
el flujo es mas dificultoso de apreciar y caracterizar sobre la escala.
b) Imagen en US triplex obtenida despues de que la escala fue reducida (PRF
= 3,731 Hz), el rango de velocidades exhibidas esta reducida y la
apariencia de la forma de onda espectral es mejorada, proporionando mas
datos cuali y cuantitativo. Note que en la imagen de US Doppler flujo
color, la barra de color , y la escala de color permanecen invariables
debido al componente espectral que esta activo
FILTRO DE PARED

►  Filtran de forma selectiva toda información

adquirida que este por debajo del umbral de
frecuencia establecida por el operador.
►  Los filtros eliminan típicamente el ruido de baja
frecuencia y alta intensidad que puede surgir de
movimiento de la pared de los vasos.
►  Los ajustes de filtro son programados usualmente
por el fabricante, y filtros altos, medianos o bajos
podría ser aplicado por separado al espectro, color
y poder en la creación de las imágenes.
Cambiando la pared del filtro del Doppler Color.

(a) La imagen de US Doppler Color obtenida con la pared de filtro

mas alta posible muestra como la señal de color que se origina
desde un flujo de baja velocidad puede ser filtrada.
b) La imagen de US Color obtenida con un filtro mas bajo
demuestra relleno de flujo en la vena hepatica (azul), lo cual indica
minima filtraciòn de la señal en color. El cambio en el filtro aparece
como un cambio amplio de la linea negra horizontal en el centro de
la barra de color.
 Inversion del flujo color.
(a) En la imagen de US Doppler flujo color obtenida con US
Doppler Color con inversiòn de la barra de color , el flujo
venoso portal aparece azul, lo cual falsamente sugiere
reversiòn del flujo o flujo invertido (p.e. alejandose desde el
transductor) .
(b) La imagen de US Doppler Color obtenida con reversion
de esta inversión: flujo direccional adecuado es observado.
Inversiòn del flujo en doppler espectral falsamente sugiere
reversiòn del flujo venoso portal
(a) La imagen de US Triplex obtenida con US Doppler espectral, la forma de
onda espectral esta por debajo de la linea de base, con doppler color
apropiado.
(b) La imagen de US Triplex obtenida despues de que la inversión fue
revertida, muestra flujo direccional apropiado, con la forma de onda
espectral ahora apareciendo por encima de la linea de base. Note que la
barra de color no cambia cuando el espectro Doppler es invertido.
Angulo de Corrección .
(a) Imagen de US duplex obtenida con un ángulo de corrección de 30°, la
cual es demasiado baja, muestra una velocidad de flujo de 21.3 cm./seg. en
la vena portal. Esta figura representa una subestimación de la verdadera
velocidad de flujo.
(b) Imagen de US Duplex color obtenida con un ángulo de correccion de
70° la cual es demasiado alta muestra una velocidad de flujo de 52.8 cm/
seg en la vena porta, la cual representa una sobreestimacion de la
velocidad de flujo. Note que la velocidad de flujo medido se incrementa
como se incrementa el angulo de correccion.
 Optimizacion de la Ganancia Espectral
(a) La imagen de US Duplex con US Doppler espectral como modo
de exploracion activo y una ganancia demasiado baja (0%) sugiere
falsamente ausencia de flujo. (b-d) imagen de US Duplex obtenida
con una ganancia de 38% (b), 77% (c), y 100% (d) demuestra la
complemetacion artificial gradual de la forma de onda espectral
proporcionando un falso hallazgo de incremento del flujo con pocos
datos de flujo cuantitativos. La ganancia funciona
independientemente de los otros parámetros, asi que cambiando la
ganancia no se alteraran
Optimización del tamaño de la Ventana y la Posición.
La imagen de US duplex color obtenida con una ventana amplia
colocada en una localización suboptima muestra parte del flujo tanto
en la porta (sobre la línea de base) y la vena hepática (debajo de la
línea de base). Una ventana demasiado grande puede resultar un
muestreo demasiado grande de la región anatómica. Reduciendo el
tamaño de la ventana y mejorando la posición se obtiene una forma de
onda espectral normal.
Ajustando la ganancia de color con US flujo color como el modo
de exploración activo .
(a, b) US Doppler flujo color obtenida con una ganancia de 44% (a) y
100% (b) muestra un ajuste bajo y sobreajuste respectivamente. (c) la
imagen de US Doppler flujo color obtenida con una ganancia de 65%
muestra la apariencia normal del flujo pared a pared en la vena porta
principal. Note que aunque cambia la ganancia de color, no ocurren
cambios en la escala de velocidad en color (23 cm/seg) o razón de
muestra (PRF = 1,500 Hz).
ECOGRAFIA DOPPLER
HEPATICA
 ANATOMIA VASCULAR HEPATICA

►  La anatomía arterial y venosa del hígado es

complicada y variable, las excepciones son la regla
donde la anatomía arterial hepática es de in-
terés. Para la evaluación óptima de la velocidad de
flujo y la dirección, es esencial que la relación
entre la posición del transductor y los vasos
individuales sea conocida.
 VENA PORTA

•  Pared hiperecogénica.
•  Orientación: más
horizontalizado.
•  Inspiración: disminuye
diámetro.
•  Espiración o Maniobra de
Valsalva: aumenta.
 VENA PORTA

•  Diámetro < 13 mm.

•  Flujo hepatópeto.
•  Velocidad Portal:
20 -30 cm/sg
•  Onda Unidireccional
•  Onda Fásica
VENA PORTA
 ARTERIA
HEPATICA
•  Paralela a la Porta.
•  Flujo de baja
resistencia.
•  Dirección
hepatópeta.
•  Vel. Sistólica: 30 – 60
cm/seg.
•  Vel. Diastólica 10 –
15 cm/seg.
Forma de onda arterial hepatica .
US duplex color obtenida con una pequeña ventana
colocada sobre la arteria hepatica adyacente a la vena
porta principal muestra una forma de onda espectral
normal y un perfil de baja resistencia con rango de
velocidad sistolica de 30 a 40 cm/seg.
 VENAS SUPRAHEPÁTICAS

•  Pared imperceptible.
•  Aumento de calibre
hacia la VCI (pata de
gallo).
•  Orientación vertical.
•  Entre lóbulos y
segmentos.
•  Flujo hepatófugo.
Forma de onda venosa hepatica normal.
Sobre una imagen de US duplex color , la forma de onda espectral para
la vena hepatica normal muestra flujo trifasico por encima y por debajo
de la linea de base. Normal. la forma de onda muestra peridiocidad y
es trifasica debido a que es transmitido de la actividad cardiaca, similar
a la forma de onda para la vena yugular. El componente que se
encuentra por encima de la linea de base corresponde a la sístole atrial;
los componenentes debajo de la linea de base corresponden a la sístole
ventricular y la fase completa durante la diástole atrial.
 INDICACIONES
1.  HIPERTENSIÓN PORTAL.
2.  TROMBOSIS PORTAL.
3.  SD. BUDD CHIARI
4.  ANEURISMA – PSEUDOANEURISMA DE
ART. HEPATICA.
5.  ICC.
6.  MALFORMACIONES VASCULARES.
7.  CONTRO DE TIPS
 Hipertensión Portal
1. PRE- HEPÁTICA :
Obstrucción ó trombosis de la Vena Porta Extrahepatica

2. INTRAHEPÁTICA:
Cirrosis
Pre - sinusoidal (Cirrosis Biliar Primaria).
Sinusoidal (Hepatitis).
Post- sinusoidal (Cirrosis alcohólica)

3. POST-HEPÁTICA :
Oclusión de las Venas Hepáticas: Sd. de Budd Chiari.
 DIAGNOSTICO US EN 2D
HTP
1.  Vena Porta > 13mm.
2.  Esplenomegalia.
3.  Ascitis
4.  Vena esplénica (hilio) >
10 mm.
5.  Circulación Colateral
6.  Arteria Hepatica dilatada
> 3mm
 HT PORTAL : DX US
Venas Colaterales Portosistémicas
Signo más sensible 70 – 83%.
Colaterales mas frecuentes:
-  Venas gastroesofáficas.
-  Vena paraumbilical.
-  Venas esplenorrenales.
VENA UMBILICAL
RECANALIZADA
COLATERALES
ESPLENORENALES
COLATERALES VENOSAS
PORTOSISTÉMICAS. VENA
PARAUMBILICAL PERMEABLE.
 HT PORTAL: DX DOPPLER
•  Flujo Portal :HEPATÓPETO
O HEPATOFUGAL
•  Flujo portal continuo.
•  Velocidad Vena Porta < 15
cm/seg.
•  Velocidad < 10cm/seg. Mal
pronóstico.
•  Indice Hepato/Portal > 1.0
VENA PORTA : FLUJO HEPATÓFUGO
 TROMBOSIS PORTAL
•  Vena Porta aumentada
de tamaño.
•  Ecos intraluminales.
•  Trombosis completa:
ausencia de señal de
flujo doppler.
•  Trombosis parcial: flujo
parcial.
•  IR de art. Hepática <
0.5.
•  Colateralesperiportales.
TROMBOSIS DE LA VENA PORTA
 TROMBOSIS PORTAL
CAVERNOMATOSIS

►  No se observa VP
extrahepática.
►  Colaterales
periportales.
►  Flujo sanguíneo
multidireccional.
TRANSFORMACION CAVERNOMATOSA DE LA VENA PORTA.
CAVERNOMATOSIS PORTAL
 SD. BUDD CHIARI

►  Estenosiso
trombosis severa
de alguna o todas
las venas
Suprahepáticas.
 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

►  VCI > 25MM.

►  Venas hepáticas dilatadas > 6mm en la periferia
hepática.
►  Vena Porta con onda pulsátil.
►  Venas hepáticas, pérdida de la morfología de onda
trifásica.
►  Onda “ A “ prominente.
CONGESTION HEPATICA
VENA PORTA: FLUJO PULSATIL
Venas hepáticas, pérdida de la morfología de
onda trifásica.
Forma de onda arterial hepatica parvus tardus.
La imagen de US duplex obtenida en un paciente que ha sido
sometido a transplante hepatico 24 horas antes muestra
ensanchamiento de la forma de onda spectral, y flujo de pico bajo de
velocidad. Esta forma de onda es comúnmente vista en transplantes
hepáticos recientes y se resuelve en 24-48 horas después de la cirugía
cuando este hallazgo es visto en mas de 48 horas después del
procedimiento, la estenosis de la arteria hepatica o incluso la disección
deberían ser excluidas.
VENA PORTA

►  La confluencia de vena porta es mejor identificada con un

aproximación transversal u oblicua en la línea media.
►  La exploración intercostal es frecuentemente requerida
para valorar el flujo en las ramas intra hepáticas de la vena
porta derecha.
►  El flujo en la vena porta es típicamente hepatopetal,
ligeramente ondulante y laminar, exhibiendo variación
respiratoria.
►  La velocidad del flujo venoso portal normal es de
20 – 30 cm. / seg.
►  LaPulsatilidad está típicamente ausente, a menos
que haya insuficiencia cardíaca derecha con o sin
pericarditis, pero las venas portal y hepática
pueden mostrar periodicidad (por ejemplo, las
variaciones normales en la velocidad que resultan
del movimiento cardíaco).

►  El
flujo venoso portal helicoidal es visto en el 20 %
de pacientes con enfermedad hepática grave o
quienes presentan shunts y es una observación
esperada en el seguimiento del transplante
hepático.
►  El flujo helicoidal intrahepático puede ser vista en
pacientes con TIPS o con tumores hepaticos que
colindan con la vena porta.
►  Color Doppler flow US mostrará el flujo tanto hacia y
fuera del transductor porque el flujo laminar normal es
reemplazado por el flujo con apariencia en espiral. La
forma de onda espectral podría demostrar flujo
hepatopetal, hepatofugal o circulación bidireccional.
►  En pacientes con TIPS funcionantes, la inversiòn del
flujo (por ejemplo, hacia el stent) ocurre típicamente
en las venas portales intrahepaticas contralaterales.
► Cuando trombos son identificados en la
vena porta, la identificación de un flujo
intratrombo pulsátil (típicamente pulsátil o
no pulsátil de baja resistencia) es usada
para distinguir trombos blandos de trombos
tumorales.
► La morfología de la forma de onda es
diferente al de aquellos que se encuentran
en la arteria hepática y de los que se
encuentran en las partes no trombosadas de
la vena porta.
►  A menudo, sin embargo, el flujo puede no ser
detectado en el trombo tumoral. Por lo tanto, la
ausencia de flujo no debe ser usada para
distinguir el trombo tumoral del trombo blando.
Dada la importancia de esta observación y su
potencial impacto en el cuidado del paciente, los
parámetros Doppler deben ser optimizado
completamente cuando se caracterice el flujo
dentro de un trombo.
Flujo venoso portal helicoidal
En la imagen de US duplex color de la vena porta
principal, la forma de onda espectral muestra fasidad
secundaria a la respiración del paciente. El componente
doppler color muestra flujo tanto azul ( se aleja del
transductor) y rojo ( hacia el transductor) un hallazgo que
es consistente flujo helicoidal.
Flujo venoso portal helicoidal en un paciente recientemente
transplantado.
En la imagen de US duplex color, el flujo helicoidal en la
vena porta principal aparece en rojo y azul y es exhibida
como ocurriendo tanto por encima como por debajo de la
linea de base. Si un ventana es demasiado pequeña y es
colocada sobre un componente simple de flujo venoso
portal, el flujo puede aparecer inadvertidamente revertido.
VENA HEPATICA

►  Las venas hepáticas poseen una forma de onda

trifásica, tanto con variación respiratoria como
pulsatilidad cardíaca.
►  La forma de onda es modificada en presencia de
enfermedad hepática o cardíaca.
►  Las venas hepáticas son representadas con
aproximación intercostal o transversa en la línea.
►  Porque la enfermedad hepatica puede oscurecer o
reducir la forma del flujo, las venas hepáticas deberìan
ser examinadas junto a su confluencia con la vena
cava.
►  US Doppler puede mostrar anormalidades en las
venas hepáticas, tales como la ausencia de flujo o
la pérdida de la forma de onda trifásica normal en
la vena porta (donde el flujo puede ser invertido) y
la vena cava.
►  La ausencia de flujo venoso hepático puede ser
parcial o completa, dependiendo de la extensión
de los vasos intrahepáticos colaterales.
►  La inversión del flujo en las ramas de la vena
hepática adyacente pueden producir una
apariencia de “Palo del jockey” "hockey stick" .
►  Los vasos colaterales podrían ser capsulares o
comunicarse con la vena cava o el drenaje
incrementado vía venas hepáticas accesorias
podría ocurrir.
Forma de onda venosa hepatica normal.
Sobre una imagen de US duplex color , la forma de onda espectral para
la vena hepatica normal muestra flujo trifasico por encima y por debajo
de la linea de base. Normal. la forma de onda muestra peridiocidad y
es trifasica debido a que es transmitido de la actividad cardiaca, similar
a la forma de onda para la vena yugular. El componente que se
encuentra por encima de la linea de base corresponde a la sístole atrial;
los componenentes debajo de la linea de base corresponden a la sístole
ventriculary la fase completa durante la diástole atrial.
GRACIAS