Borrador Guia Asis Dor

Repblica Dominicana
Ministerio de Salud Pblica
Gua Metodolgica para el Anlisis de

Situacin de Salud
Consultora
Marisol Vicua Olivera
ndice
INTRODUCCIN
FINALIDAD DE LA GUA
OBJETIVOS
ESTRUCTURA Y CONTENIDO
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PARTE I: MARCO CONCEPTUAL

1. El ASIS en el contexto del ciclo de planificacin.
2. El ASIS y el proceso de Reforma en Salud.
3. Los Determinantes de la Salud
4. Inequidades en Salud
5. El Concepto de Vulnerabilidad
6. ASIS y Vulnerabilidad
7. Territorio y Salud
8. Priorizacin en Salud.
8.1. La priorizacin como proceso
8.2. Priorizacin de las intervenciones sanitarias.
9. Modelo metodolgico para el Anlisis de Situacin de Salud
10. Definiciones de los trminos ms usados en la Gua ASIS
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PARTE II: PROCESO METODOLGICO PARA EL ANLISIS DE SITUACIN DE 26

SALUD.
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Condiciones previas para el ASIS.
Fases y pasos del proceso metodolgico del ASIS,
Periodicidad de formulacin y actualizacin del ASIS.
FASE 1. ANLISIS GENERAL DE LOS DETERMINANTES Y EL ESTADO DE
SALUD.
1.1.
Paso 1. Defina los territorios para el anlisis.
1.2.
Paso 2. Seleccione los indicadores apropiados.
1.2.1. Pautas para la seleccin de indicadores.
1.2.2. Indicadores para el ASIS de Repblica Dominicana.
1.2.3. Propuesta de indicadores para el anlisis general de los
determinantes y estado de salud (Fase 1).
1.2.4. Propuesta de indicadores para el anlisis de la vulnerabilidad del
territorio y el estado de salud (Fase 2
1.3.
Paso 3. Identifique las fuentes de informacin y defina un plan de
anlisis con un enfoque de inequidades
1.3.1. Identifique y evalu las fuentes de informacin
1.3.2. Defina las tcnicas de recoleccin de informacin
1.3.3, Defina el plan de anlisis con un enfoque de inequidades
1.4.
Paso 4. Realice el procesamiento de datos y anlisis de datos.
1.4.1. Pautas para facilitar el anlisis y sntesis de la informacin
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Gua Metodolgica para el ASIS. Versin final
1.4.2. Anlisis general de los determinantes y del estado de salud.

1.4.2.1.Anlisis general de los determinantes de la salud
1.4.2.1.1. Caractersticas del Ecosistema
1.4.2.1.2. Anlisis de los determinantes demogrficos y
socioeconmicos
1.4.2.1.3. Anlisis de los determinantes polticos.
1.4.2.1.4.Anlisis de los determinantes relacionados al
sistema de salud
1.4.2.2. Anlisis general del estado de salud.
1.5.
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1.4.2.2.1. Pautas para el anlisis general del estado de salud.
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1.4.2.2. 2.Descripcin de la morbilidad.
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1.4.2.2.3. Descripcin de la mortalidad.
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Paso 5. Identifique los problemas de salud ms importantes y los 78

territorios que concentran la mayor magnitud de problemas
FASE 2: ANLISIS DE LA VULNERABILIDAD DEL TERRITORIO Y DEL ESTADO

DE SALUD
2.1. Paso 1. Estratifique a los distritos municipales por tamao de
poblacin.
2.2. Paso 2. Realice el anlisis de los indicadores segn brechas.
2.3. Paso 3. Defina un ndice de vulnerabilidad e identifique los
territorios ms vulnerables.
2.4. Paso 4. Anlisis de los resultados sanitarios de acuerdo a la
vulnerabilidad de los territorios.
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FASE 3: PRIORIZACIN EN SALUD

3.1. Paso 1. Priorizacin Tcnica: Jerarquice los problemas de salud en
anlisis de gabinete
3.2. Paso 2. Priorice los problemas de salud y los territorios con
participacin ciudadana
3.3. Paso 3. Realice talleres con expertos para el anlisis causal de los
problemas priorizados
3.4. Paso 4. Revise y sistematice la mayor cantidad de informacin
posible sobre evidencia de intervenciones costo-efectivas publicadas.
3.5. Paso 5. Priorice las intervenciones de salud identificadas
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FASE 4: VINCULACIN DEL ANLISIS DE SITUACIN DE SALUD CON LOS 109

PROCESOS DE TOMA DE DECISIONES
4.1. Paso 1. Defina los procesos de formulacin e implementacin de 109
polticas y planes donde incidir
4.2. Paso 2. Elabore y ejecute un plan de vinculacin del ASIS a los 111
procesos de toma de decisiones definidos
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FASE 5: MONITOREO DE LOS PLANES Y POLITICAS

5.1. Paso 1. Seleccione los indicadores para monitoreo
5.2. Paso 2. Obtenga la informacin requerida y realice el anlisis.
5.3. Paso 3. Difunda los resultados.
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PARTE III: HERRAMIENTAS

1. INDICADORES
1.1. Listas de indicadores potenciales para el ASIS, clasificados segn
determinantes y resultados sanitarios.
1.2. Construccin e interpretacin de algunos indicadores
2. PAUTAS PARA FACILITAR LA IDENTIFICACIN Y EVALUACIN DE
FUENTES DE INFORMACIN
3. TCNICAS DE RECOLECCIN DE DATOS.
4. ANLISIS DE LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD
4.1 .Listas de Agrupacin de Causas de Mortalidad segn la Dcima
Revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10
4.2. Pautas sobre Estandarizacin de Tasas
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4.3. Listas de Agrupacin de Causas de Morbilidad segn la CIE-10

4.4. Tcnica de Pareto
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5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Y ELECTRONICAS
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INTRODUCCIN
El Anlisis de Situacin de Salud (ASIS) es una de las funciones de la autoridad sanitaria para el
ejercicio de la Rectora en Salud, su principal objetivo es ofrecer informacin estratgica para el
proceso de toma de decisiones de la gestin pblica en salud, para el efectivo mejoramiento de
las condiciones de vida y la realizacin del derecho a la salud de la poblacin.
El ASIS busca contribuir con el mejoramiento de los procesos de Conduccin en Salud mediante
el establecimiento de perfiles de salud y sus determinantes, con nfasis en la identificacin de
las brechas de inequidad existentes; la identificacin de prioridades de poltica, programas y
planes de salud, identificacin de territorios vulnerables, definicin de las intervenciones costoefectivas y factibles de implementacin, evaluacin y monitoreo de los planes y programas de
salud, y la construccin de escenarios prospectivos en salud.
En la Repblica Dominicana, el ASIS tiene antecedentes de una fuerte vinculacin con la
formulacin de polticas sectoriales y el Plan Decenal de Salud. El primer ASIS nacional (1996)
fue el marco de referencia para la formulacin de polticas y planes de salud materno-infantil y
de la orientacin de los planes operativos del sector en el abordaje de los problemas prioritarios
de esa poca. El segundo informe de ASIS (2003), fue la base para la formulacin del Plan
Decenal de Salud 2006-2015 (PLANDES).
La Ley General de Salud, establece que el MSP formular cada diez aos una poltica y un Plan
Nacional de Salud, como los principales instrumentos para la regulacin continua, integral y
sistemtica de la produccin social de la salud. Las disposiciones del Ministerio de Salud Pblica
(MSP) sealan que el ASIS debe tambin servir para el monitoreo y evaluacin del PLANDES, lo
cual implica que el ASIS debe operar como un proceso dinmico y continuo, que este sealando
los progresos de los planes, indicando los espacios-poblacin donde concentrar los esfuerzos y
las intervenciones ms apropiadas para el logro de los objetivos trazados.
La presente Gua Metodolgica, responde a la necesidad de una implementacin continua del
proceso de ASIS nacional y de su escalonamiento en los niveles provinciales de todo el pas. Se
espera que con el apropiamiento y el enriquecimiento de la metodologa en los diferentes
contextos del pas se avance en la institucionalizacin de la prctica ASIS en todo el Sector.
FINALIDAD DE LA GUA
La Gua metodolgica para el Anlisis de Situacin de Salud (ASIS) tiene por finalidad contribuir
al fortalecimiento de capacidades de los equipos tcnicos encargados de conducir el proceso de
Anlisis de Situacin de Salud en el nivel nacional y provincial del pas.
La Gua es una herramienta de apoyo que requiere de su adaptacin a las diferentes
necesidades y realidades del pas, y de su enriquecimiento con las experiencias y los recursos
disponibles.
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OBJETIVOS
La Gua metodolgica para el Anlisis de Situacin de Salud tiene como objetivo general orientar a los
equipos tcnicos, responsables del ASIS a nivel nacional y provincial, en la comprensin y aplicacin de
una metodologa para el desarrollo del proceso de ASIS.
Los objetivos especficos son:
Proporcionar orientaciones terico- conceptuales para la construccin del proceso de ASIS

orientado a la toma de decisiones de polticas pblicas en salud.
Orientar en los procedimientos de seleccin, recoleccin, uso e interpretacin de datos que

faciliten el anlisis del estado de salud y de sus determinantes.
Orientar en la aplicacin de una metodologa que facilite el anlisis de la vulnerabilidad y del

estado de salud de los territorios sub-nacionales.
Brindar pautas y herramientas para la priorizacin de problemas de salud, territorios e

intervenciones; para efectos de focalizacin y monitoreo.
Brindar pautas para el monitoreo de los progresos en los resultados sanitarios de los planes
y polticas de salud.
ESTRUCTURA Y CONTENIDO
La Gua se ha organizado del modo siguiente:
Parte I. Marco conceptual. Introduce los elementos de la relacin entre el ASIS, el
planeamiento en salud y la reforma del sector. Expone el enfoque de los determinantes de la
salud y su aplicacin en el ASIS. Define los conceptos clave de vulnerabilidad y territorio
necesarios para el desarrollo del ASIS. Provee los enfoques que pueden utilizarse para la
priorizacin en salud. Al final de esta parte, integra los diversos conceptos y enfoque en un
modelo para la realizacin del ASIS.
Parte II. Proceso metodolgico para el ASIS. Orienta al lector en la comprensin y la
aplicacin de una metodologa para la construccin de todo el proceso de formulacin del ASIS.
Describe 5 fases para su desarrollo, con los pasos y procedimientos a seguir segn fase, y
ejemplos basados en datos reales y/o ficticios. Fase: anlisis general de los determinantes y el
estado de salud de la poblacin. Fase 2: Anlisis de la vulnerabilidad del territorio y del estado
de salud. La Fase 3: Priorizacin de problemas, territorios e intervenciones. La Fase 4:
Vinculacin del ASIS con el proceso de toma de decisiones. Fase 5: Monitoreo de las acciones
de salud en el marco del ASIS.
Parte III. Herramientas. Provee un conjunto de recursos de utilidad) para el desarrollo de las 5
fases del ASIS planteadas en la Gua.
ALCANCE
Esta Gua est dirigida a los equipos de salud encargados de desarrollar el proceso de Anlisis
de Situacin de la Salud en el nivel nacional y provincial del pas.
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PARTE I
MARCO CONCEPTUAL
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PARTE I
MARCO TERICO CONCEPTUAL
El Anlisis de Situacin de Salud es el proceso analtico-sinttico que permite caracterizar, medir
y explicar el perfil de salud-enfermedad de una poblacin, incluyendo los daos o problemas de
salud, as como sus determinantes, que facilitan la identificacin de necesidades y prioridades en
salud, la identificacin de intervenciones y programas apropiados y la evaluacin de su impacto1.
Es importante sealar que la tcnica de ASIS se debe diferenciar del Diagnstico de la Situacin
de Salud, esta herramienta orientada a realizar una descripcin del proceso salud-enfermedad,
podra considerarse como la etapa inicial del proceso ASIS. Lo que diferencia al ASIS, es su
capacidad para identificar los elementos centrales del proceso de propagacin de enfermedades
en un territorio y las diversas posibilidades de cursos de accin para intervenir sobre los
problemas identificados o alcanzar los objetivos de gestin sanitaria planteados.
1. El ASIS en el contexto del ciclo de planificacin

Diversas aproximaciones sealan la aparicin del mtodo OPS-CENDES2 como el inicio del
desarrollo del ASIS. De conformidad con la Carta de Punta del Este, la Organizacin
Panamericana de la Salud se comprometi en el ao 1961 a colaborar con los pases de
Amrica Latina en la preparacin de la parte de los planes nacionales de desarrollo relacionados
con los problemas sanitarios. Lo cual gener la necesidad del desarrollo de una tcnica para el
apoyo de los procesos de formulacin de polticas y gestin sanitaria 3. La metodologa para la
planificacin sanitaria nacional OPS-CENDES que proporcion En ella se estableca un proceso
de planificacin en tres etapas principales:
1. El diagnstico.
2. La determinacin del campo de las alternativas factibles en el rea local programtica.
3. La formulacin de los planes regionales y el plan nacional.
En trminos generales, este mtodo tuvo resultados en la aplicacin de instrumentos
epidemiolgicos en el proceso de planificacin y gestin sanitaria. A pesar de los problemas que
presentaba el mtodo OPS-CENDES4, extensamente analizado por Mario Testa5, existi un
consenso sobre la utilidad del uso de las tcnicas epidemiolgicas en los procesos de
planificacin sanitaria.6 En ese sentido, el ASIS, progresivamente se ha consolidado como un
procedimiento de referencia, a partir de su aplicacin en campos como la atencin

primaria, anlisis de las inequidades y en la gestin de servicios de salud.7
Organizacin Panamericana de la Salud/ Organizacin Mundial de la Salud. Boletn Epidemiolgico. 1999; 13 (3) 1-3.
Centro de Estudios de Desarrollo (CENDES) de la Universidad Central de Venezuela.
3 Ahumada J. y col. (1965). Programacin de la Salud: problemas conceptuales y epidemiolgicos, Washington, DC,
Organizacin Panamericana de la Salud (Publicaciones Cientficas 111).
4 El mtodo OPS-CENDES no tiene en cuenta que los problemas trascienden el sector salud, por lo cual se omite un espacio
extenso de determinantes y factores que afectan la salud. Adems, desconoca el papel de los actores sociales en la formulacin
e implementacin del plan, lo cual limita su viabilidad.
5 Testa M. Pensar en salud. Lugar Editorial, Buenos Aires, 1993.
6 Usos y perspectivas de la Epidemiologa. Documentos del Seminario sobre Usos y perspectivas de la epidemiologa, 7-10
Noviembre 1983. OMS-OPS, Washington, 1984.
7 Dussault G. La Epidemiologa y la Gestin de los Servicios de Salud. Boletn Epidemiolgico, OPS, 1995, 16(2):1-5.
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El ASIS actualmente se relaciona con lo que Alan Dever denomina Planificacin

basada en evidencia poblacional, es decir concebir el proceso de planificacin
sanitaria en trminos de incidir sobre la salud del conjunto de la poblacin 8. Desde
otra perspectiva, esta relacin se articula a partir de lo que se denomina Needs
Assessment, donde la identificacin y recoleccin de la informacin se hace desde
la interrogante de quien gestiona un sistema o una red de servicios sanitarios:
Qu informacin necesito para mejorar las condiciones de salud de una
poblacin?.9 Esta metodologa, est orientada a responder a la problemtica a
partir de la identificacin de un perfil de daos especficos percibidos como
problemas de salud10, a diferencia del ASIS que describe la dinmica del conjunto
de los problemas de salud-enfermedad correspondientes a un territorio.
Respecto a la relacin del ASIS y el ciclo de planificacin, Pineault y Daveluy
plantean que ello se puede analizar dentro de dos escenarios posibles de
planificacin. Un primer escenario, de tipo normativo se observa a continuacin:
Este escenario, denominado por los autores como racional, supone un proceso de
planificacin, sistemtico y organizado, donde a partir de la evidencia brindada por el ASIS se
verifica un diseo tcnico de polticas e intervenciones sanitarias, estas se implementan, se hace
seguimiento al avance y posteriormente una evaluacin muestra los cambios a las situaciones no
deseadas, lo que nos lleva al inicio del proceso a partir de una diferente situacin de salud.
Sin embargo los autores muestran, que existe otra forma de articular la relacin del ASIS con los
procesos de planificacin, a partir de un segundo enfoque que denominan pragmtico y que se
observa en la grfica a continuacin:
Dever A. Managerial Epidemiology. Practice, methods and concepts. Jones and Bartlett Publishers, Canada, 2006.
Stevens A, Gillam S. Needs assesment: from theory to practice. British Medical Journal, 1998, 316:1448-1452.
10 Williams R, Wright J. Epidemiological issues in health needs assessment. . British Medical Journal, 1998, 316:1379-1382.
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Este enfoque parte del supuesto de que en algunos escenarios los decisores en salud actan a
travs de ventanas de oportunidad y estmulos para la accin, frente a los cuales el ASIS
interacciona en forma dinmica, brindando elementos de juicio, adaptndose al proceso en
marcha de polticas. Esta forma mucho ms interactiva, intenta ajustarse los requerimientos de
los decisores, integrando al anlisis elementos del contexto poltico y de complejos escenarios
de toma de decisiones11.
Lo que ocurre con frecuencia en el mundo de la gestin sanitaria es que los decisores y gestores
en salud ingresan a uno u otro escenario de planificacin, dependiendo del contexto poltico y
social, tal como se observa en la grfica a continuacin:
De acuerdo a ello, el ASIS y quienes lo disean y despliegan deben de ser lo suficientemente

flexibles para adaptarse a generar informacin relevante para cada uno de dichos escenarios,
ello implica pensar en forma prospectiva y en desarrollar anlisis que permitan intervenir y tomar
decisiones frente a la complejidad que representa la gestin sanitaria.
11
Pineault R, Daveluy C. La Planificacin Sanitaria. Conceptos-Mtodos-Estrategias. Masson, Barcelona, 2da Edicin 1989.
10
2. El ASIS y el proceso de Reforma en Salud.

Diversos autores han utilizado el ASIS para evaluar diferentes aspectos del proceso de reforma
en salud. Por ejemplo, Cercone12 asocia el anlisis de los perfiles demogrficos y de mortalidad,
con el perfil de desarrollo tecnolgico, organizacin del sistema de salud y nivel de avance de los
procesos de reforma en salud para los pases del Caribe. Castellanos, realiza el anlisis de
diversos aspectos demogrficos y sanitarios, a travs de un conjunto de indicadores, para
analizar el funcionamiento del sistema de salud de Repblica Dominicana y la necesidad de
desplegar un proceso de reforma orientado el logro de una sustantiva reduccin de brechas de
inequidades y mejores resultados en salud13. Esta aproximacin analtica, que parte de la
descripcin de escenarios socio sanitarios, para analizar el desempeo de los sistemas de salud
y de los procesos de reforma, aparece en algunos documentos con la denominacin de Anlisis
Sectorial, constituye una clara aplicacin del ASIS al anlisis de los procesos de reforma en
Salud14.
3. Los Determinantes de la Salud

El enfoque de los determinantes de la salud es relativamente antiguo en la reflexin
epidemiolgica latinoamericana, que adems de recoger diversas corrientes y tradiciones de
pensamiento de occidente, siempre ha estado marcada por la complejidad de su medio
ambiental y social15.
Sin embargo, en la actualidad existe consenso, respecto a que el ASIS de la poblacin, requiere
una comprensin de los diversos factores que la condicionan y que definen la forma y
complejidad como se presentan los problemas de salud en una poblacin, tal como se aprecia en
el grfico a continuacin:
Cercone J. Anlisis de situacin y estado de los sistemas de salud de pases del Caribe. CEPAL-GTZ, Santiago de Chile,
2005.
13 Castellanos PL. Hacia un nuevo Sistema Nacional de Salud. Por qu es necesaria una reforma del sector salud?. En El
nuevo modelo del sistema de salud: inicios, rutas y dificultades. Pontificia Universidad Catlica Madre y Maestra-Fundacin
Friedrich Ebert, Santo Domingo, Repblica Dominicana, 2009, pginas 13-46.
14 Anlisis del Sector Salud. Una herramienta para viabilizar la formulacin de polticas. USAID-OPS, Washington 2006.
15 Almeida FN, Rouquayrol M. Introduccin a la Epidemiologa, Lugar Editorial, Buenos Aires, 1ra Edicin 2008.
12
11
Segn este esquema, se puede entender al ASIS como un instrumento que genera bases para la
accin, que es capaz de describir y ponderar el efecto que tiene el entorno fsico, socioeconmico, los hbitos en salud y las capacidades de adaptacin de los individuos y grupos y los
servicios de salud, como factores que juntos generan la situacin de salud que se desea
transformar16.
Actualmente a raz del debate generado por la Comisin de Determinantes Sociales de la
Organizacin Mundial de la Salud existe consenso respecto a la existencia de un conjunto de
factores a tener en cuenta en los procesos de formulacin e implementacin de polticas
sanitarias. En ese sentido se ha propuesto un modelo que representa los niveles de interaccin
entre este complejo conjunto de factores asociados al estado de salud de las poblaciones, tal
como se muestra en la grfica a continuacin:
Modelo de Determinantes Sociales de las Desigualdades en Salud.
.
En genera, el modelo de los determinantes sociales de la salud permite entender, como las
inequidades afectan de manera directa la esperanza de vida y las condiciones de salud y
bienestar en las poblaciones y grupos sociales17. El aporte del modelo es su capacidad de
brindar elementos para el anlisis epidemiolgico.
Heath Canada. Salud de la Poblacin: Conceptos y estrategias para las polticas pblicas saludables. La perspectiva
canadiense. Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, 2000.
17 Wilkinson R, Pickett K. Desigualdad. Un anlisis de la (in)felicidad colectiva. Editorial Turner, Madrid, 2009.
16
12
Este modelo contiene tres elementos principales, el contexto socioeconmico y poltico, la

posicin socioeconmica y los factores intermediarios18; que permite entender diversos aspectos
relacionados con el proceso de propagacin de enfermedades que se reflejan en el estado de
situacin de salud.
El contexto socio-econmico y poltico, factor estructural, que determina y es determinado

por la estructura social, agrupa a un conjunto de elementos que se relacionan con la
generacin de polticas u formas de organizacin de la sociedad que se orientan a producir
inequidades incluyen, la forma de organizacin del gobierno y las tradiciones polticas y de
organizacin de la sociedad, incluyendo la cultura y los valores del conjunto de la sociedad,
la existencia de polticas pblicas de proteccin social, las polticas macro econmicas, entre
otros factores que operan a nivel macro social cuya relacin con el estado de salud est
extensamente documentada.
La estructura social, factor estructural que determina desigualdades en los factores

intermediarios, agrupa a los distintos ejes de desigualdad, especficamente la clase social, el
gnero, la edad, la etnia o la raza y el territorio. Estos ejes determinan las oportunidades de
tener una buena salud y ponen en evidencia la existencia de desigualdades en salud debido
a las jerarquas de poder o de acceso a los recursos. La desigualdad que se produce se
define relacionalmente, en el sentido que el mayor poder y acceso a los recursos por parte
de las personas ms privilegiadas est en relacin con el menor poder y acceso de las ms
desfavorecidas.
Los determinantes o factores intermediarios, a su vez, determinan las desigualdades en

salud. Estos factores son: a) Las circunstancias materiales como la vivienda, el nivel de
ingresos, las condiciones de trabajo o el barrio de residencia; b) las circunstancias
psicosociales como la falta de apoyo social y las situaciones de estrs frente a
acontecimientos vitales negativos; c) los factores conductuales y biolgicos como las
conductas que daan la salud; y el d) el sistema de salud.
4. Inequidades en Salud
Son diferencias sistemticas y potencialmente remediables en uno o ms aspectos de la salud
entre grupos o subgrupos de poblacin definidos social, econmica, demogrfica o
geogrficamente. No todas las desigualdades o diferencias son injustas, para que sea
considerada una inequidad tiene que darse dos condiciones19: i) Que se la considere
socialmente injusta y ii) que sea potencialmente evitable (hay instrumentos para haberla evitado).
As, por ejemplo, los hbitos nocivos libremente elegidos son potencialmente evitables pero no
son inaceptables, en cambio los hbitos nocivos cuya eleccin est restringida por factores
socioeconmicos son potencialmente evitables e inaceptables.
18 Ministerio de Salud y Poltica Social. Anlisis de Situacin para la elaboracin de una propuesta de polticas e intervenciones
para reducir las desigualdades sociales en salud en Espaa. Abril 2009
19
Lynch J, Harper S. Midiendo desigualdades en salud. http://www.desiguakdades.org
13
5. El Concepto de Vulnerabilidad
Un concepto importante para el desarrollo de la epidemiologa ha sido el concepto de Riesgo,
que se define como la probabilidad de que un acontecimiento definido ocurra. Por ejemplo, la
aparicin de una enfermedad o que un individuo muera dentro de un determinado periodo de
enfermedad20. La posibilidad de establecer la probabilidad asociada a la ocurrencia de un evento
sanitario, positivo y negativo, tuvo un gran impacto en el desarrollo de intervenciones sanitarias,
de hecho la aplicacin del concepto de riesgo se convirti, en una poderosa herramienta
explicativa y su constituy en el ncleo de las intervenciones sanitarias que sustentaron las
polticas publicas a nivel global.21
Sin embargo, el concepto de riesgo, a pesar de su utilidad, present un conjunto de limitaciones,
dado su carcter reduccionista, tena dificultades para representar escenarios complejos, en los
cuales la enfermedad no apareca a partir de relaciones causales simples, sino a travs de redes
de interacciones complejas, sobretodo para representar procesos de propagacin relacionados
a determinantes sociales, adems de sus dificultades para modelar fenmenos con una dinmica
de expresin poblacional. A pesar de su innegable utilidad como concepto, diversas escuelas
tericas en el campo de la epidemiologa plantearon el desarrollo de conceptos alternativos para
la descripcin epidemiolgica de sistemas complejos, orientados al diseo de intervenciones
sanitarias basado en determinantes sociales y econmicos22 23 24.
Una alternativa para resolver las contradicciones planteadas anteriormente es el concepto de
Vulnerabilidad. En el uso corriente, vulnerabilidad significa riesgo, fragilidad, indefensin o dao.
En el campo tcnico este concepto puede extenderse para hacer explcito la posibilidad de
adaptacin a un riesgo. Cuando se habla de adaptacin al riesgo, se refiere a un tipo particular
de respuesta que implica, cambios importantes a nivel de los individuos que les permite
sobreponerse a los aspectos negativos consecuencia de la exposicin a un factor de riesgo 25. El
concepto de vulnerabilidad entonces alude a la presencia de tres condiciones:
Exposicin a riesgos
Incapacidad para enfrentar los riesgos
Ausencia o limitada habilidad para adaptarse a los riesgos activamente
La idea ms sencilla de vulnerabilidad, se refiere a un estado de los individuos, familias,

comunidades o poblaciones, en el cual tienen algn grado de limitacin para contrarrestar las
alteraciones provenientes del entorno sobre su bienestar. La nocin de vulnerabilidad hace
referencia a un desfase entre el acceso a las oportunidades que brindan el mercado, el estado y
la sociedad, y los activos de los individuos o grupos para aprovechar dichas oportunidades 26.
Este concepto se ha estudiado desde diversas vertientes, la ms estudiada es la vulnerabilidad
de base socio-demogrfica, cuyos componentes se observan en la grfica siguiente:
Armijo RR. Epidemiologa bsica en Atencin Primaria de la Salud. Daz de Santos, Madrid 1994, pag. 88.
OPS. Manual sobre el enfoque de riesgo en la atencin materno infantil. Organizacin Panamericana de la Salud, Washington
1999.
22 Granda E. La Salud Pblica y las metforas sobre la vida. Revista de la Facultad Nacional de Salud Pblica, 2000, 18(2):83100.
23 Rose G. Sick Individuals and Sick Populations. International Journal if Epidemiology, 1985, 14(1)32-38.
24 Hayes M. The Risk Approach: Unassailable Logic?. Social Science and Medicine, 1991, 33(1):55-70.
25 CEPAL. Vulnerabilidad socio-demogrfica: Viejos y nuevos riesgos para comunidades, hogares y personas. 2002
26 Cuando se habla de activos se refiere a todas las capacidades sociales y materiales de las familias y los individuos para el
logro de su bienestar. Escobal J, Saavedra J, Torero M. Los Activos de los Pobres en el Per. GRADE, Lima 1998.
20
21
14
Este esquema, representa los tres niveles de determinacin de vulnerabilidad descritos por
Ricardo Ayres27:
Nivel individual: Son las caractersticas socio-demogrficas especficas de los individuos que
los colocan en una situacin de indefensin potencial o real. La pertenencia a un grupo
especfico de poblacin, por ejemplo los migrantes haitianos en Repblica Dominicana,
pertenencia a un grupo de edad (ancianos), residencia en un territorio hostil para la vida, o la
existencia de condiciones de elevada incidencia en la salud o vida familiar del individuo
(embarazo adolescente).
Nivel social: Son las caractersticas de la trama social que impactan negativamente en la
capacidad de respuesta frente a situaciones desfavorables Ej. Violencia social o poltica, bajos
niveles de organizacin para acciones de apoyo social o comunitario, fragmentacin social,
conflictos a nivel de las fronteras, etc.
Nivel programtico: Son las deficiencias del Estado en generar respuestas que permitan, ya
sea disminuir la presencia de riesgos o determinantes que inciden negativamente sobre las
poblaciones, ya sea para mejorar la capacidad de adaptacin o resistencia de las poblaciones a
27
Muoz SA, Bertoozzi M. Pode o concito de vulnerabilidades apoiar a construo do conhecimiento em Sade Coletiva?.
Ciencia & Sade Colectiva, 2007, 12(2):319-324.
15
las condiciones del entorno. La ausencia del Estado o su dbil presencia o capacidad para
desplegar acciones que compensen o reduzcan el impacto de las condiciones del entorno,
constituyen una dimensin de la vulnerabilidad.
Las poblaciones que presentan mayores grados de vulnerabilidad, son escenarios propicios para
la propagacin de daos a la salud o para presentar un impacto negativo mayor, frente a estos
daos respecto a otras poblaciones. Por ejemplo, la distribucin de mortalidad materna o infantil
respecto a los niveles educativos de poblaciones de mujeres en edad frtil, guarda relacin con
la presencia o ausencia de una capacidad fundamental para el autocuidado y la asimilacin de
tecnologas sanitarias: la educacin.28
La vulnerabilidad, tambin est asociada a patrones espaciales de distribucin de riesgos
ambientales. Es decir, los patrones de asentamientos de las poblaciones, pueden generar
factores de proteccin o de exposicin a diferentes eventos naturales o generados por la
actividad humana. Incluso en ese caso, existen capacidades diferenciales de los individuos y
poblaciones para enfrentar entornos ambientales desfavorables.29
La poblacin migrante es un grupo vulnerable. Al cruzar fronteras internacionales todos los
migrantes de una forma u otra se convierten de facto, en grupos socialmente vulnerables debido
a su condicin de extranjeros y a que muchas veces no cuentan con las herramientas
necesarias (lenguaje, conocimiento de la cultura, redes sociales, recursos econmicos) que les
permitiran tener una adaptacin exitosa al pas de destino30. Los migrantes sufren problemas de
salud en los tres puntos clave del proceso migratorio: origen, trnsito y destino. La migracin no
siempre es un riesgo a la salud, pero si es un determinante en el proceso salud enfermedad31.
La migracin es un fenmeno global poco atendido, solo recientemente se ha considerado como
un determinante social de la salud que contribuye a la aparicin de las desigualdades. Entre los
aspectos que aumentan la vulnerabilidad de los migrantes estn el limitado acceso a informacin
sobre cmo proteger su salud y la ausencia o escaso acceso a servicios de salud32.
6. ASIS y Vulnerabilidad
El concepto de Vulnerabilidad relaciona en torno a l la salud, la enfermedad, los riesgos, la
pobreza y las inequidades sociales. Establece que los grupos sociales presentan dinmicas de
exclusin que se manifiestan antes de presentarse los daos o los eventos adversos. La
exclusin se presenta al fin de un recorrido y esa zona de exclusin est formada tanto por los
marginados como por los que estn amenazados, o quienes estn entrando y saliendo de la
pobreza.
Kaztman R. Vulnerabilidad, activos y recursos de los hogares: una exploracin de indicadores. CEPAL/PNUD, Montevideo
1999.
29 Blande P, Ferry C, David I, Wisner B. Vulnerabilidad. El entorno social, poltico y econmico de los desastres. Red de Estudios
Sociales de Prevencin de Desastres en Amrica Latina, 1996.
30 Ingleby D. Etnicidad, Migracin y la Agenda de los DeterminantesSociales de la Salud. Psychosocial Intervention
Vol. 21, No. 3, 2012 - pp. 331-341
31 Van der Laat A. Organizacin Internacional para las Migraciones (OIM). Seminario Tcnico sobre Estrategias Preventivas para
la Cobertura en Seguridad Social de Poblaciones Vulnerables San Jos, Costa Rica 24-26 de agosto de 2011.
32
McKay L, Macintyre S, Ellaway A.Migration and Health: A Review of the International Literature. MRC Social & Public Health
Sciences Unit Occasional Paper No 12 January 2003
28
16
En un contexto epidemiolgico, esta situacin se expresa en el hecho de que los grupos que
presentan enfermedad o diversos eventos desfavorables son los ms vulnerables: los peor
alimentados, los menos educados, los que viven hacinados, los que no tienen agua, los que no
tienen acceso al aseguramiento en salud o a los programas sociales.33 Es decir, que el concepto
de vulnerabilidad permite ver esa extensa zona gris de las poblaciones que estn camino a
cambiar en trminos desfavorables su estado de salud. Esto es til a la lgica de las polticas
pblicas, que se asienta en las poblaciones en peligro potencial, escenarios en los cuales permite
realizar acciones sobre diversos conjuntos de determinantes, permite evitar la presencia de daos y
efectos adversos, e incrementa la eficacia de los programas destinados a reducir el impacto de las
enfermedades en las poblaciones.
7. Territorio y Salud
La salud como el territorio son elementos y procesos que se desarrollan en los procesos
sociales3435. El territorio se entiende como el espacio geogrfico constitutivo del Estado, en
donde coexisten subsistemas naturales y sociales, donde se organizan mltiples grupos sociales
con diversas culturas y hbitos que modifican el ambiente fsico y social, los cuales participan en
la construccin de una estructura cultural que vara de acuerdo con la participacin institucional y
el grado de desarrollo econmico36. La identidad cultural expresada en el territorio, resulta de la
relacin natural de la poblacin con el mismo, con el comportamiento cotidiano, con la
elaboracin lingstica, con la organizacin poltica y otros; lo que posibilita la construccin de
ese conjunto de signos con significado localizado. Es ese conjunto de caractersticas que permite
a cada individuo, as como a todo un grupo el reconocimiento de s mismo como parte integrante
de ese conjunto mayor de signos que definen la identidad local37 38.
En salud, la definicin del territorio se basa en la premisa de que los procesos de saludenfermedad no estn distribuidos aleatoriamente si no que estn determinadas por condiciones
histricas, aspectos tnicos, culturales, econmicos, polticos y sociales propios de un espacio
geo-social. As los territorios se caracterizan como la expresin de condiciones de vida de grupos
de poblacin especficos a las que se superponen desigualdades e inequidades. De esta forma,
el concepto de territorio se relaciona con el modelo de los determinantes sociales y las
desigualdades en salud39 40; que brindan un marco de accin para el desarrollo e implementacin
de polticas en salud equitativas e inclusivas, teniendo en cuenta las particularidades territoriales,
promoviendo mecanismos de participacin ciudadana y la accin intersectorial.
Lpez E. Federico A. Salud de las mujeres y vulnerabilidad: vida reproductiva y prcticas preventivas. Estudios Sociolgicos,
2003, 21(62):331-362.
34 Vladimir SF, Len RN. Territorio y salud: Una mirada para Bogot.
33
Rodrguez PF, Vaca HD, Manrique ML. Revisin de los conceptos de territorio, poblacin y salud en el contexto colombiano.
Cien. tecnol. salud. vis. ocul. / vol. 10, no. 2 / julio-diciembre del 2012 / pp. 79-92 .
37 Cuervo L. Globalizacin y territorio. Serie Gestin Pblica. ILPES-CEPAL-Naciones Unidas. Santiago de Chile, 2006
38 Montaez GG. Espacio, territorio, regin. Cuadernos de Geografa, 1998, 7(1-2):120-134.
39 Comisin on Social Determinants of Health. Towards a Conceptual Framework for Anlisis and Action on the Social.
Documento de trabajo. Determinants of Health. WHO, Geneva, 2005.
40 Cerrando la brecha: la poltica de accin sobre los determinantes sociales de la salud: documento de trabajo. Documento de
trabajo. Conferencia Mundial sobre determinantes sociales de la salud. Rio de Janerio. Brasil, 2011. OMS. (2007).
36
17
Entre las ventajas de la aplicacin del concepto de territorio en salud se tiene:
Permite la identificacin de los territorios ms vulnerables al interior de la regin, para

direccionar la toma de decisiones hacia el mejoramiento de los determinantes de la salud.
Las delimitaciones territoriales (municipio distrital, cuenca u otro) son sumamente tiles
como estratificadores para el anlisis de desigualdades e inequidades.
Permite la identificacin de un conjunto de interacciones que operan en un espacio geosocial determinado y por lo tanto la identificacin de la respuesta ms apropiada para ello.
Permite la identificacin del conjunto de potencialidades presentes en los ecosistemas y la

poblacin para el abordaje de su problemtica de salud en el territorio.
Mayor posibilidad de incorporar la participacin de grupos de poblacin especficos en los

procesos de formulacin de preferencias y toma de decisiones en salud. As mismo, la
participacin ciudadana en la vigilancia y evaluacin de las acciones sanitarias.
8. Priorizacin en Salud
El ASIS, no solamente permite entender por qu un determinado territorio presenta un
determinado perfil y dinmica de enfermedad. Permite que los tomadores de decisiones en
salud, puedan tener una idea exhaustiva de la problemtica sanitaria de la poblacin en el
territorio a su cargo, sin embargo, existe una permanente tensin entre la magnitud y
complejidad de los problemas y los medios disponibles para atenderlos. Por ello, se requiere
tener elementos para poder priorizar las acciones de poltica sanitaria, para identificar las
acciones ms urgentes, que con un criterio de razonabilidad puedan, de acuerdo a la visin de
los gestores sanitarios, tomarse las mejores opciones de poltica. Para ello, en el marco del ASIS
es posible desplegar varias lneas de anlisis que permitan tomar decisiones que configuren una
poltica o plan de salud para un determinado territorio.
El ASIS debe incorporar una etapa de priorizacin de problemas de salud a ser atendidos por los
planes nacionales, regionales o locales de salud. Los criterios de priorizacin, pueden ser desde
los ms simples hasta los ms complejos y dependen, del perfil de competencias tcnicas de los
participantes en el proceso ASIS, de la disponibilidad de recursos e informacin, del perfil de los
tomadores de decisiones y del contexto del proceso de ejecucin del ASIS.
Generalmente se observan en la prctica cotidiana tres escenarios posibles de priorizacin:
1. Un escenario, es el de una exclusiva priorizacin tcnica o de gabinete. Existe todo un
conjunto de criterios tcnicos que se pueden aplicar sistemticamente de disponer la
informacin correspondiente. Es posible combinar criterios de carga de enfermedad y
anlisis costo-efectividad e identificar un conjunto de daos, prioritarios en trminos de
magnitud y discapacidad y sensibles a la vez de ser reducidos a travs de intervenciones
costo-efectivas41. Generalmente se aplican a nivel del diseo de polticas nacionales en
sistemas de salud con recursos de informacin y capacidades de planeamiento y anlisis
epidemiolgico consolidadas.42
41
42
Jameson D, Breman J, Measham A et al. Priorities in Health. The World Bank, Washington, 2006.
Gonzlez PE, Gutierrez DC, Gretchen S et al. Definicin de prioridades para las intervenciones en salud del Sistema de
Proteccin Social en Salud de Mxico. Salud Pblica de Mxico, 2007, volumen 49(S1): S37-S52.
18
2. Un escenario cada vez ms comn, es en el cual se requiere priorizar acciones y polticas a

nivel de territorios sub nacionales, donde se requiere complejizar las decisiones segn una
base ms amplia de criterios. Generalmente se llegan a establecer matrices de decisin que
integran un conjunto de indicadores sociales, econmicos y sanitarios para identificar
diferenciales entre provincias de una regin determinada. En estos anlisis se han
incorporado la aplicacin de algunas escalas complejas como el ndice de Desarrollo
Humano o la identificacin de Brechas de Inequidades.
3. Otro escenario de aplicacin, lo configura el desarrollo de planes locales de salud, donde
generalmente, los criterios de priorizacin son ms flexibles, adaptados a un proceso que
incorpora las percepciones de la comunidad, la cual es incorporada en esa etapa del
proceso ASIS. Aqu muchas veces se verifica una combinacin de mtodos cualitativos y
cuantitativos, la cual se han aplicado con relativo xito en los procesos de planificacin
local.43
Sin embargo, respecto a la priorizacin y su rol en la priorizacin sanitaria, hay un consenso en
que el desarrollo por dcadas, de herramientas tcnicas de alto nivel de sofisticacin para la
identificacin de prioridades sanitarias, no se tradujo necesariamente en el hecho de que los
diseadores de polticas y los tomadores de decisiones se apropien de una racionalidad tcnica
estricta.44 45 46 En general, la tendencia observada, es tratar de lograr un encuentro entre la
dimensin tcnica y la dimensin socio-poltica; la primera expresada por diversos niveles de
evidencias y de sistemas interpretativos, y la segunda expresada en creencias, percepciones y
expectativas de los distintos actores que participan en el proceso de toma de decisiones. 47
De otro lado, en la actualidad, los procesos de descentralizacin poltica y municipalizacin de la
salud han generado, en todo el mundo, diversos espacios de participacin de la poblacin en
acciones de planificacin sanitaria, orientados a la identificacin de prioridades sanitarias y de
planes locales de salud. La participacin de los actores sanitarios, en especial de la poblacin,
en procesos de diagnstico de situacin de salud y planificacin sanitaria proviene de varias
vertientes. Por un lado, los modelos de descripcin epidemiolgica basados en la percepcin de
enfermedad han introducido cambios sustanciales en la visin de los actores polticos sobre los
daos a la salud, introduciendo a la agenda sanitaria nuevos problemas, como la salud mental o
la violencia familiar. De otro lado, la consolidacin en muchos pases de una ciudadana
sanitaria, hace que los tomadores de decisiones tengan que introducir a la Sociedad Civil a los
procesos de planificacin, o buscar herramientas tcnicas que permitan combinar las diferentes
miradas de los actores sectoriales sobre los problemas de salud.
10.1.
La priorizacin como proceso
Como bien lo seala Mendoza, la relevancia de la epidemiologa para los procesos de toma de
decisiones no est determinada slo por su validez interna, sino tambin por su validez
Aez E, Dvila F, Gmez W, et al. Manual para la elaboracin de un Anlisis de Situacin de Salud. 1ra Edicin, Junio 2010.
Ministerio del Poder Popular en Salud, Veezuela.
44 Goddard M, Hauck K, Prever A, Smith P. Priority setting in health a political economy perspective. Health Economics, Policy
and Law, 2006, 1:79-90.
45 Petticrew M, Whitehead M, Macintyre S, Graham H, Egan M. Evidence for public health policy on inequalities:1. The reality
according to policymakers. Journal of Epidemiology of Community Health, 2004, 58:811-816.
46 Murillo JP, Mendoza W, Franco G. Quo Vadis Salud Pblica? Discurso y Prctica de la Salud Pblica Universitaria en la
Dcada de los Noventa. Anales de la Facultad de Medicina, 2000, 61(2):146-160.
47 Dobrow M, Goel V, Upshur R. Evidence-based health policy: context and utilization. Social Science and Medicine, 2004,
58:207-217.
43
19
externa, es decir, por su valor relativo respecto a otra informacin que compite con ella para
alimentar el proceso de toma de decisiones y por su capacidad para incorporar los diversos
intereses, de los actores sociales en conflicto.48
En ese sentido una propuesta de metodologas de aplicacin del ASIS, debe considerar que su
utilidad va a depender de la valoracin que los actores sociales y polticos de un territorio
otorguen a la informacin epidemiolgica, que en unos casos ser favorable cuando ellos
perciban que contribuye a sus intereses propios y/o institucionales, y en otros, por el contrario,
puede ser percibida como una amenaza para sus opciones o para el logro de sus objetivos.
Para enfrentar este problema algunos investigadores han trazado mapas de procesos de toma
de decisiones, para poder contextualizar la validez externa de la informacin y desarrollar
estrategias que permitan incidir en las decisiones de formulacin de polticas pblicas. Uno de
los modelos propuestos se observa en la grfica a continuacin:
En este modelo Bowen y Zwi49, proponen que un proceso de toma de decisiones informadas,
pasa por varias etapas, en las cuales los decisores evalan las evidencias y luego las incorporan
o eliminan como parte de sus criterios de decisin y aprendizaje permanente. Esto se traduce, en
que la determinacin de prioridades es en la prctica un complejo proceso tecno-poltico, donde
las herramientas tcnicas y la evidencia emprica como el ASIS estn al servicio de establecer
consensos con otros actores a partir de la confrontacin y dilogo de percepciones, prioridades y
evidencias.
Mendoza P. Epidemiologa y prctica de la Salud Pblica: La necesidad de alianzas estratgicas. Revista Peruana de
Epidemiologa, 1995, 8(2): 52-56.
49 Bowen S, Zwi A. Pathways to Evidence-Informed Policy and Practice: A Framework for action. PLoS Medicine, 2(7):600-605
48
20
8.2. Priorizacin de las intervenciones sanitarias.

La priorizacin de intervenciones sanitarias es uno de los aspectos de mayor complejidad en el
campo de la salud pblica. A continuacin una breve descripcin de las tendencias actuales ms
importantes.
Priorizacin de intervenciones basadas en la evaluacin econmica
Esta corriente considera que la evaluacin econmica basada en indicadores de eficiencia,
eficacia, anlisis de costo-efectividad (ACE), anlisis costo utilidad (ACU) o anlisis costobeneficio (ACB); aporta elementos suficientes para materializar el proceso de toma de
decisiones. En ese sentido, es importante tener presente las siguientes definiciones:
Eficacia: Es la capacidad potencial de una intervencin para conseguir un determinado fin en
una situacin ideal o experimental.
Efectividad: Es la capacidad real de una intervencin cuando se aplica en condiciones prcticas
habituales.
Eficiencia (Tcnica). Es la capacidad de una intervencin de alcanzar resultados sanitarios al
mnimo costo.
Costo-efectividad (ACE): Es la capacidad de una intervencin en producir cambios por unidad
de costo.
Costo-utilidad (ACU). Similar al costo efectividad, a diferencia de este se enfatiza en los
outcomes o resultados sanitarios producidos por la intervencin.
Costo-beneficio. (ACB). Evala los resultados o retornos producidos por la intervencin en
unidades sanitarias.
En trminos generales, se piensa que la efectividad de una intervencin debe considerarse como
un umbral mnimo de entrada a un conjunto de intervenciones garantizadas con financiacin
pblica. La relacin entre costos por unidad de efectividad (ACE) es para muchos autores el
criterio ms adecuado de priorizacin de intervenciones50 y de hecho ha sido aplicado en
diversos pases de Amrica Latina51 52.
Priorizacin de intervenciones basadas en opiniones de expertos
Estas metodologas se basan en la necesidad de involucrar a los decidores polticos y los
gestores en la adopcin de decisiones relativas a la distribucin de los recursos pblicos. El
decidor, gestor o responsable poltico es a menudo escptico respecto a los resultados de los
enfoques tericos y tcnicos. Estas metodologas permiten introducir los elementos de una
Jamison D, Breman J, Measham A. et al. Priorities in Health. Disease Control Priorities Project. The World Bank, Washington
2006.
51 Bitrn R. Focalizacin y paquetes de beneficios. Programa FLAGSHIP. Instituto del Banco Mundial, Santiago de Chile, 2000.
52 Gonzlez PE, Gutirrez DC, Stevens G et al. Priority setting for health interventions in Mexico's System of Social Protection un
Health. The Lancet, 2006, 368:1608-1618.
50
21
racionalidad tcnica, a la par de contribuir a que los decidores hagan suyo el proceso de
priorizacin de intervenciones.
9. Modelo metodolgico para el Anlisis de Situacin de Salud.

La Gua Metodolgica para el Anlisis de Situacin de Salud se formula bajo los siguientes
supuestos conceptuales:
La propagacin de los daos a la salud esta en relacin con los Determinantes Sociales de
la Salud (OMS), que actan en distintos niveles (Poblacin-Comunidad-Familia-Individuo),
influencindose simultneamente entre si, en ambos sentidos.
Estas interacciones se dan en un Territorio establecido en torno a una unidad espaciopoblacin. El territorio, est determinado por la accin humana y es el continente de las
dinmicas sociales y econmicas, donde se desarrolla el proceso salud y enfermedad.
Segn la forma como interaccionen los diferentes determinantes con el territorio, se tendr
como resultado el Estado de Salud de la poblacin.
En el territorio los determinantes operan sobre segmentos de poblacin portadores de

caractersticas particulares que tienen una menor capacidad de respuesta frente a los
riesgos u eventos negativos, estos grupos son denominados Grupos Vulnerables.
Los determinantes sociales de la salud se relacionan con estos grupos vulnerables a travs
de redes causales.
La participacin ciudadana es un factor clave para la definicin de prioridades y el monitoreo

de los planes y polticas pblicas en salud.
Este marco conceptual de ASIS brinda elementos para la identificacin de los territorios
(espacios-poblacin) ms vulnerables, para el desarrollo de intervenciones sanitarias especficas
dirigidas a la reduccin de las inequidades. Al mismo tiempo, posibilita el desarrollo de un
proceso ASIS dinmico, que permanentemente le est indicando a los decisores y gestores de la
salud las prioridades a incorporar en sus agendas, la incorporacin de la ciudadana en el ASIS
puede facilitar una mayor adhesin y compromiso de los actores sociales y polticos en el
establecimiento y cumplimiento de metas en favor de la salud de la poblacin.
La forma como se relacionan estos conceptos se muestra en la siguiente figura:
22
Modelo para el Anlisis de Situacin de Salud
10. Definiciones de los trminos ms usados en la Gua ASIS

Problema de salud
Un problema de salud es el impacto visible de una serie de necesidades o carencias sobre la
salud de un individuo o de un grupo de poblacin. Este impacto puede ser medido y estudiado a
travs de indicadores de enfermedad, discapacidad, condiciones de vida y muerte
contextualizadas en un territorio (espacio geogrfico y poblacional) y en un tiempo determinado.
Los problemas de salud pueden o no pueden existir, dependiendo de las percepciones de los
tomadores de decisiones, los proveedores de salud y la comunidad. Si los datos epidemiolgicos
muestran que hay un problema, pero este no es reconocido por la comunidad como problema,
hacer visible el problema puede ser el primer paso.
23
La realizacin de derecho a la salud no solo implica el acceso a servicios de salud de calidad y

apropiados, sino tambin a las condiciones esenciales que determinan la salud, tales como agua
potables, educacin alimentacin y nutricin, la vivienda, un medio ambiente y condiciones de
trabajo saludables. Por lo tanto, los problemas de salud no solo deben ser definidos en funcin
de la aparicin de enfermedades o muertes (como tradicionalmente se entienden) sino en
funcin del bienestar social e individual, considerando la interaccin compleja de los
determinantes de la salud que dependen del sector salud y los otros sectores sociales presentes
en el territorio.
Indicadores de salud53 54 55 56
Un indicador es una caracterstica o variable que se puede medir. Los indicadores de salud son
medidas resumen (sntesis) que contienen informacin cuantitativa o cualitativa importante sobre
determinados atributos y dimensiones del estado de salud y de sus determinantes; que se
utilizan para sustentar acciones polticas, evaluar logros y metas.
La construccin de un indicador puede variar desde un simple conteo de casos de una
enfermedad hasta el clculo de proporciones, razones, tasas o ndices ms sofisticados que
requiere del uso de frmulas matemticas ms complejas, como por ejemplo la Esperanza de
Vida al Nacer (EVN) y el ndice de Desarrollo Humano (IDH). Los indicadores por s solos no
son relevantes, adquieren importancia cuando se les compara con patrones de referencia o con
el mismo tipo de cantidades relacionadas o variables correspondientes a perodos anteriores.
Los indicadores son representaciones de la realidad, al tomar uno de sus componentes
especficos la reducen a una cifra o cualidad especfica. Son las teoras o marcos conceptuales
las que le dan sentido a los valores de los indicadores. Un indicador puede representar la salida
de una red causal especfica, en ese se trata de un indicador resumen, que tiene la capacidad de
representar a su vez a ls indicadores de los componentes de la red causas. Por ejemplo, un
incremento en la desnutricin infantil crnica en menores de 5 aos, probablemente, puede
representar un incremento en los episodios de EDA o IRA durante los primeros aos de vida. Los
indicadores resumen, son muy tiles y deben utilizarse preferentemente en la medida, de
quienes lo usan manejen los marcos tericos en torno a los cuales opera la representatividad de
este indicador.
Priorizacin en salud
La priorizacin es el ejercicio mediante el cual se jerarquizan diferentes problemas de salud,
espacios geo-sociales, grupos de poblacin especficos u opciones de intervenciones; a efectos
de identificar y seleccionar aquellos que tienen una mayor relevancia y sobre los cuales es
factible incidir en trminos tcnicos, financieros y polticos, para el mejoramiento del estado de
salud de la poblacin.
Ministerio de Salud del Per. Direccin General de Epidemiologa. Herramientas epidemiolgicas para el Anlisis de Situacin
de Salud. Lima, Per. 2006. URL: http://www.dge.gob.pe
54Secretaria
de
Salud
Mxico.
Manual
de
indicadores
de
servicios
de
salud.
URL:
http://www.dged.salud.gob.mx/contenidos/dess/descargas/Manual-ih.pdf
55 Valenzuela MT. 2005. Indicadores de Salud: Caractersticas, Uso y Ejemplos. Cienc Trab, Jul.-Sept.; 7(17): 118-122)
56 Braveman P. Monitoring equity in health; a policy oriented
approach in low-and-middle income countries. Geneva: WHO; 1998
53
24
El ejercicio de priorizacin, implica decidir entre una gama de posibilidades, en que se

concentrar todo el esfuerzo del Sector Salud. Esto no implica, que aquellos problemas de salud
o territorios no seleccionados como prioritarios, sean objeto de descuido por el Estado, significa
que la mayor atencin se concentrar en lo prioritario, y que ms adelante cuando el contexto y/o
las necesidades cambien, esos problemas pasarn a formar parte de las prioridades. Un ejemplo
de esto es la desnutricin infantil cuya magnitud est en disminucin, mientras la obesidad
infantil cobre cada vez ms importancia, y es probable que en adelante sea una prioridad de
poltica pblica.
25
PARTE II
PROCESO METODOLGICO PARA EL ANLISIS
DE SITUACIN DE LA SALUD.
26
PARTE II
PROCESO METODOLOGICO PARA EL ANALISIS DE SITUACIN DE LA
SALUD.
En esta parte se brinda las orientaciones prcticas para la aplicacin de una metodologa para el
Anlisis de Situacin de Salud (ASIS) en el nivel nacional y provincial. Se describe en forma
breve las condiciones previas necesarias para su desarrollo. Luego se presenta el proceso
metodolgico para el ASIS, organizado en 5 fases, describiendo los pasos a seguir con ejemplos
de aplicacin. En algunas secciones, donde es posible se requiera ms informacin, se hace
referencia a la Parte III que contiene las herramientas estadsticas y otros recursos.
Condiciones previas para el ASIS
Conformacin y organizacin de un Equipo de trabajo de ASIS en cada nivel.

Integrado por representantes de las direcciones de epidemiologa, estadstica, planificacin,
servicios, salud colectiva y del aseguramiento pblico, a nivel del MSP y en cada una de las
redes provinciales de salud. El proceso ASIS ser conducido por la DIGEPI o la que haga
sus veces en los niveles provinciales, de acuerdo a sus competencias.
En las fases ms avanzadas del ASIS, debe incorporarse en el anlisis a los representantes
de gobierno (con capacidad de toma de decisiones), representantes de otros sectores de
importancia para la salud y representantes de los diversos segmentos de la poblacin. Los
espacios de encuentro que genere este equipo sern de mucha utilidad para intercambiar
informacin, discutir y enriquecer el ASIS como proceso.
Entrenamiento del equipo encargado de la formulacin del ASIS para una adecuada
aplicacin de esta Gua.
Fases y pasos del proceso metodolgico del ASIS

El proceso de ASIS que se propone en esta Gua consta de 5 fases:
Fase 1: Anlisis general de los determinantes y del estado de salud.

Fase 2: Anlisis de la vulnerabilidad de los territorios y del estado de salud.
Fase 3: Priorizacin de problemas de salud, territorios e intervenciones.
Fase 4: Vinculacin del ASIS con los procesos de toma de decisiones.
Fase 5: Monitoreo de planes y polticas de salud.
27
Las fases 1 y 2 pueden ser seguidas de una fase avanzada de ASIS de poblaciones especficas,
cuya problemtica de salud requiere de un anlisis ms profundo y especfico, para la
implementacin de planes e intervenciones tambin especficos. Las fases 4 y 5 pueden darse
en forma paralela, dependiendo de las necesidades.
La metodologa que se describe vincula lo nacional con lo sub-nacional y deja las bases para el
desarrollo de ASIS ms locales.
Figura 1. Fases del proceso metodolgico del Anlisis de Situacin de Salud
Fase 1
Anlisis general de los
determinantes de la salud:
Ambientales
Demogrficos,
Socioeconmicos,
Polticos
Relacionados al sistema de
salud.
Anlisis general del estado
de salud:
Salud percibida
Morbilidad
Mortalidad
Discapacidad
EVN
IDH
Fase 2
Anlisis descriptivo de los
determinantes de salud
basado en el territorio.
Anlisis descriptivo del
Estado de Salud basado en
el territorio.
Fase 3
Priorizacin
Problemas de salud
Territorios
Intervenciones
Fase 4
Vinculacin del ASIS
con los procesos de
toma de decisiones.
Fase 5
Fase avanzada
Anlisis de la Situacin
de Salud de
poblaciones
especficas con
enfoque explicativo
Monitoreo de planes y
polticas en salud.
En la figura 2, se muestra de todos los pasos a seguir para la formulacin del ASIS, segn
fases:
28
Figura 2. Pasos del proceso metodolgico del ASIS segn fases.
FASE 1
Anlisis general de los
Determinantes y el Estado de
Salud
FASE 2
Anlisis de la
vulnerabilidad del
territorio y del estado de
salud.
Defina los territorios

para el anlisis.
P
A
S
O
S
Seleccione los
indicadores apropiados
Jerarquice los
problemas de salud
y los territorios en
anlisis de gabinete.
Realice el anlisis
de los datos segn
brechas.
Identifique las fuentes de

informacin y defina el
plan de anlisis con un
enfoque de inequidades.
Realice el
procesamiento y anlisis
de datos.
Identifique los problemas

de salud y los territorios
que concentran la mayor
magnitud de los
problemas.
FASE 3
Priorizacin de
problemas de salud,
territorios e
intervenciones.
Priorice los
problemas de salud
y territorios con
participacin
ciudadana.
FASE 4
Vinculacin del ASIS
con los procesos de
toma de decisiones.
Defina los procesos

de formulacin e
implementacin de
polticas y planes
donde incidir.
Realice talleres con

expertos para el
anlisis causal de los
problemas
priorizados.
Identifique los
territorios ms
vulnerables y
describa su
problemtica de
salud.
Sistematice las
evidencias
disponibles sobre
intervenciones costoefectivas.
Priorice las
intervenciones
identificadas.
FASE 5
Monitoreo de planes y
polticas en salud.
Seleccione los
indicadores para
monitoreo.
Obtenga la
informacin
requerida y realice el
anlisis.
Elabore y ejecute un
plan de vinculacin
del ASIS a los
procesos de toma
de decisiones
definidos.
Difunda
peridicamente los
resultados.
Periodicidad de formulacin y actualizacin del ASIS

El proceso metodolgico de las 3 primeras fases del ASIS se desarrollar cada 4 aos,
coincidente con los periodos de gobierno nacional y municipal. De esta forma, el ASIS ser una
lnea de base de la gestin entrante y una evaluacin expos de la saliente; en ambos casos un
insumo central para la implementacin de polticas, programas, planes y estrategias de salud
acorde a los diferentes escenarios del pas. Las fases 4 y 5, se desarrollarn de manera continua
con base a actualizaciones anuales del ASIS. La fase 5, proveer informacin ms acotada y
especfica para el seguimiento del cumplimiento de los planes en salud y otros relacionados al
sector salud.
29
FASE 1
ANLISIS GENERAL DE LOS DETERMINANTES Y EL ESTADO DE SALUD
Objetivos
Esta fase tiene como objetivos:
Describir el contexto en el que se desarrolla la situacin de salud de la poblacin a partir de

indicadores de los determinantes de la salud.
Describir el estado de salud a partir de indicadores de resultados sanitarios.
Identificar los problemas de salud y los territorios que concentran la mayor magnitud de los
problemas.
Para el logro de estos objetivos, siga los siguientes pasos de manera secuencial:
Defina los
territorios para el
anlisis.
Seleccione los
indicadores
apropiados.
Identique las
fuentes de
informacin y
defina el plan de
anlisis con un
enfoque de
inequidades.
Realice el
procesamiento y
anlisis de datos.
Identifque los
problemas de salud
y los territorios que
concentran la
mayor magnitud de
los problemas.
1.1. Paso 1. Defina los territorios para el anlisis.

La definicin de los territorios para el ASIS es un paso inicial importante porque guarda relacin
con las necesidades y el nivel de desagregacin de la informacin. Tomando en cuenta los
conceptos sobre territorio sealados en la primera parte, considere los siguientes elementos para
la seleccin de las unidades de anlisis:
Las unidades de anlisis territoriales no necesariamente son las mismas que las
delimitaciones poltico-administrativas del Estado (regin/provincia/municipio distrital) pues
las interrelaciones culturales, sociales y comerciales que determinan el da a da de las
personas puede tener presencia parcial o total en esas delimitaciones.
La delimitacin debe guardar relacin con la estructura de toma de decisiones sanitarias
segn los niveles de gobierno a efectos de garantizar la generacin de datos tiles para la
toma de decisiones.
30
Es preferible partir por los territorios donde se sabe que hay disponibilidad de informacin o
es posible generarla en un corto plazo.
Las fuentes de informacin tiles para la definicin de los territorios de anlisis son:
Conocimiento de los actores sociales sobre su regin, provincia, municipio distrital u

otro. Hay datos que an no estn registrados y solo se conseguirn mediante tcnicas
de investigacin cualitativas (grupos focales, informantes clave, etc) y la incorporacin
de expertos en el anlisis de la informacin secundaria. As por ejemplo, en una
provincia, los expertos pueden aportar con informacin relacionada a las diferencias
culturales entre determinados espacios naturales de la provincia, la delimitacin de
territorios por los corredores econmicos, o la ubicacin de las poblaciones excluidas.
Fuentes documentales para la visualizacin de los territorios: Mapas geopolticos,

hidrogrficos, econmicos; mapas de pobreza, mapas de ubicacin de las poblaciones
migrantes; mapas epidemiolgicos de las enfermedades transmitidas por vectores;
mapas de la distribucin espacial de las redes de servicios de salud; listado de los
municipios segn vulnerabilidad por desastres naturales; y la historia de desarrollo de
los pueblos, principalmente.
En la siguiente tabla se muestra los territorios seleccionados en el marco de la presente Gua:

Tabla 1. Territorios seleccionados para el ASIS a nivel nacional y sub-nacional. Repblica
Dominicana.
ASIS
Territorios seleccionados
Otras opciones
Pas
Nacional
Regiones
Redes regionales de salud.
Provincias
Redes provinciales de servicios de salud.
Provincia
Sub- nacional
Municipios
Distritos municipales
Red provincial de servicios de salud.

Distritos municipales clasificados por
tamao de poblacin.

para el anlisis.
Seleccione los
indicadores
apropiados.
Identique las
fuentes de
informacin y defina
el plan de anlisis
con un enfoque de
inequidades.
Realice el
procesamiento y
anlisis de datos.
Identifque los
problemas de salud
concentran la mayor
magnitud de los
problemas.
31
1.2. Paso 2. Seleccione los indicadores apropiados

Una vez que los objetivos de anlisis y los niveles de desagregacin de la informacin estn
definidos, proceda a la seleccin de indicadores para la medicin del estado de salud y sus
determinantes.
1.2.1. Pautas para la seleccin de indicadores:
Seleccione pocos indicadores, la menor cantidad posible, evaluando la disponibilidad de
datos y las capacidades tcnicas y financieras existentes en los niveles nacional y provincial.
Tenga en cuenta que hay un grupo de indicadores que se derivan de los planes sectoriales
de salud nacional, regional o provincial, que deben ser incorporados en el ASIS para su
seguimiento. Es imperativo recopilar una cantidad limitada, pero factible y vlida que tratar
de complejizar los indicadores mediante sistemas poco prcticos o parmetros complejos.
Seleccione indicadores que tengan fuerza social y poltica, es decir, capaces de incitar a la
accin a la poblacin y a los decisores de las polticas de salud en el nivel nacional,
provincial y local. As por ejemplo, las autoridades pueden estar dispuestas a adoptar
iniciativas en favor de la salud neonatal, si se demuestra que ms de la mitad de muertes
infantiles corresponden a muertes neonatales y que su reduccin es posible mediante la
implementacin de intervenciones sencillas y de bajo costo. Esto muestra como pueden
utilizarse los indicadores para fomentar una distribucin ms equitativa de los recursos
sanitarios y al mismo tiempo que los indicadores pueden influir en la formulacin de polticas
generales57.
Seleccione indicadores reconocidos como relevantes por la experiencia nacional y/o
internacional en la generacin de evidencias para la formulacin y toma de decisiones en
salud.
Seleccione indicadores que sean comparables a travs de grupos de poblacin y mbitos
territoriales distintos, lo cual es posible a partir de la aplicacin sistemtica de definiciones
operacionales de los indicadores.
Los indicadores deberan ser recolectados en una base de tiempo. El indicador debera
proporcionar una medicin del periodo reciente y adems debera disponerse del mismo en
intervalos apropiados.
Evalu la disponibilidad de informacin requerida para medir el indicador.
Al seleccionar los indicadores que miden el estado de salud, considere que el problema de
salud debe tener vnculos con los determinantes, y que puede ser modificable en un plazo
razonable.
Para los determinantes de la salud adems de ser modificable en un plazo razonable, debe
ser de una magnitud significativa y tener implicaciones intersectoriales.
57
OMS. Preparacin de indicadores para vigilar los progresos realizados en el logro de la salud para todos en el ao 2000.
Ginebra 1981.
32
1.2.2. Indicadores para el ASIS de Repblica Dominicana.

Se realiz una revisin de los indicadores ms frecuentemente utilizados para la medicin del
estado de salud y sus determinantes en los ASIS a nivel internacional. A nivel pas, se revisaron
documentos tcnicos previos sobre ASIS y los perfiles de salud, el Plan Decenal de Salud
2006-2015, las metas de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), y el Sistema Nacional de
Indicadores Integrados para el Desarrollo (SINID); contenidos de las bases de datos y los
sistemas de informacin disponibles en las pginas web del ONE, Ministerio de Salud Pblica y
otros sectores vinculados al quehacer sanitario.
Con base a esa informacin, se elabor una lista de los potenciales indicadores para el ASIS
nacional y provincial, que se presenta en la Parte III de este documento [Tablas A; B; C; D
indicadores de determinantes y Tabla E indicadores del estado de salud]. La mayora de esos
indicadores cumple con los criterios de seleccin antes sealados: Sin embargo solo una parte
cuenta con disponibilidad de informacin inmediata o susceptible de recoleccin en el corto
plazo, y son pocos los indicadores que cumplen el criterio de desagregacin requerido para el
anlisis de inequidades.
De la lista en mencin se ha seleccionado, como propuesta, un conjunto de indicadores para el
ASIS nacional y sub-nacional de Repblica Dominicana, para los siguientes tipos de anlisis:
Primera fase de anlisis
Anlisis de los determinantes, ambientales, demogrficos, socioeconmicos, polticos y
los relacionados al sistema de salud; para caracterizar el contexto en el que se
desarrolla el proceso salud-enfermedad.
Anlisis del estado de salud en base a resultados sanitarios.
Segunda fase de anlisis
Anlisis de la vulnerabilidad de los territorios segn provincias y municipios.
Anlisis del estado de salud segn vulnerabilidad de los territorios.
El grupo de indicadores seleccionados, como punto de partida, requerir ser actualizado en la
medida que el contexto cambie en relacin a las condiciones especficas que los indicadores
describen, la disponibilidad de datos, el conocimiento cientfico, o bien, en los niveles de inters y
necesidades de los usuarios.
1.2.3. Propuesta de indicadores para el anlisis general de los determinantes y estado de
salud (Fase 1).
La Tabla 2 muestra la propuesta de indicadores seleccionados para la primera fase de

anlisis. La mayora de estos indicadores puede ser medida a partir de fuentes de
informacin disponibles en el nivel nacional, en algunos casos los datos pueden ser
desagregados hasta nivel provincial y distrital.
Este grupo de indicadores puede ser ampliado y/o adaptado a las necesidades de
informacin y/o la realidad del territorio. Sin embargo, si se van a realizar cambios, siga la
misma lgica de seleccin planteada, evitando sobrecargar el anlisis con indicadores que
33
no agregan valor para el monitoreo y evaluacin de los planes y el proceso de toma de

decisiones sanitarias.
Tabla 2. Propuesta de indicadores seleccionados para el anlisis general de los determinantes y el
estado de salud.
Grupo 1 A. Indicadores de Determinantes de la Salud
Determinantes ambientales
Acceso a servicios bsicos
Porcentaje de hogares que disponen de agua potable de la
red pblica.
Porcentaje de poblacin con abastecimiento de agua de
forma contina.
Porcentaje de hogares que disponen de servicio sanitario
conectado a red.
Porcentaje de municipios con un sistema de alcantarillado
sanitario y drenaje pluvial.
Riesgo ambiental
Presencia de pasivos ambientales.
Anomalas ambientales cclicas naturales: El Nio, friaje,
sequas.
Presencia de riesgos fsicos: huracanes, deslizamientos,
zonas inundables, zona ssmica, etc.
ndice adico /anofelnico/otros vectores
Demogrficos y socioeconmicos
Densidad poblacional.
Porcentaje de poblacin rural.
Porcentaje de nios y nias menores de 5 aos de edad.
Porcentaje de poblacin de 60 aos a ms.
Tasa especfica de fecundidad adolescente.
Presencia y distribucin espacial de poblacin de origen
haitiano.
Incidencia de pobreza extrema.59
Determinantes polticos
Tendencia del Gasto Pblico en Salud como Proporcin del
PIB.
Gasto per cpita total en salud.
Porcentaje del gasto pblico en salud asignado a servicios de
prevencin y de salud pblica (salud colectiva).
Gasto de bolsillo en salud.
Nmero y tipo de procesos de planeamiento en salud con
participacin ciudadana.
Relacionados al Sistema de Salud
Cobertura de afiliacin al Sistema Dominicano de Seguridad
Social (SDSS).
Cobertura de poblacin afiliada al Seguro Familiar de Salud
Mdico por 1000 habitantes.
Mdicos especialistas por 1000 habitantes
Razn de camas hospitalarias por 1000 habitantes
Porcentaje de poblacin que accede a servicios de salud.
Grupo 2A. Indicadores del Estado de Salud

Esperanza de Vida al Nacer
ndice de Desarrollo Humano (IDH).
ndice de Desarrollo Humano relativo a Gnero
(IDH-G)
Salud percibida
Perfil de problemas de salud percibidos.
Salud objetiva
Morbilidad
10 primeras causas de morbilidad registrada.
Tasa de incidencia de Malaria. / N de casos
Tasa de incidencia de Tuberculosis Pulmonar.
Incidencia anual de casos de Dengue.
Tasa de letalidad por Dengue.
Nmero y tipo de brotes epidmicos.
Tasa de accidentes de trnsito
Tasa de violencia familiar/N casos
Prevalencia de alcoholismo.
Prevalencia de tabaquismo.
Mortalidad
Tasa de mortalidad general.
Tasa de mortalidad por grupos de enfermedad58.
10 primeras causas de mortalidad registrada.
Razn estandarizada de mortalidad (REM)
Nmero de feminicidios.
Discapacidad
Porcentaje de poblacin con algn nivel de
discapacidad.
Salud neonatal
Porcentaje de recin nacidos con Bajo Peso al
Nacer (BPN)
Tasa de Mortalidad Neonatal / N de casos
Mortalidad proporcional por sepsis bacteriana del
RN.
Salud de la niez
Tasa de desnutricin crnica de nios (as)
menores de 5 aos (T/E).
Prevalencia de anemia en nios(as) menores de
5 aos.
Prevalencia de obesidad en < 5 aos.
Tasa de Mortalidad Infantil
Tasa de Mortalidad en menores de 5 aos.
De acuerdo a clasificacin de Murray (trasmisibles, crnicas, cncer y accidentes /violencias).

Una alternativa es el indicador Proporcin de poblacin por debajo de la lnea de pobreza o la Proporcin de hogares por
debajo de la lnea de pobreza
58
59
34
Relacionados al Sistema de Salud (contina)

Cobertura de vacunacin en nios menores de 1 ao.
de 5 aos.
Cobertura de control de crecimiento y desarrollo en menores
de 5 aos.
Tasa de cesreas.
Porcentaje de partos atendidos por personal profesional.
Cobertura de Atencin Prenatal en el primer trimestre.
Cobertura de gestantes con tratamiento completo de sulfato
ferroso (preventivo y curativo de anemia).
Tasa de Lactancia Materna Exclusiva
Tasa de deteccin de casos de tuberculosis.
Porcentaje de pacientes con TBC curados.
Porcentaje de gestantes VIH (+) con tratamiento integral.
Tasa de incidencia de infecciones intrahospitalarias (IIH).
Indicadores del Estado de Salud (contina

Salud de la y el adolescente
Tasa de incidencia de anemia.
Prevalencia de Infecciones de Trasmisin Sexual
(ITS)
Proporcin de casos de muerte materna en
adolescentes entre el total de muertes maternas.
Salud materna
Razn de Mortalidad Materna /N de casos.
ndice de mortalidad materna.
1.2.4. Propuesta de indicadores para el anlisis de la vulnerabilidad del territorio y el

estado de salud (Fase 2).
El anlisis de la vulnerabilidad de los territorios, en la segunda fase de ASIS, responde a la necesidad de
organizar la informacin acerca de un territorio especfico (regin o provincia); orientado a la

identificacin de los territorios ms excluidos para fines de focalizacin de polticas y estrategias
en salud integrales e intersectoriales. Se combinar en un mismo anlisis un conjunto de
indicadores que articulados permitan una comprensin ms integral de la realidad sanitaria en
las provincias.
Los indicadores de vulnerabilidad, propuestos en el marco de esta gua, se clasifican en tres
subgrupos:
Vulnerabilidad del ecosistema.
Vulnerabilidad de la poblacin asentada en el territorio.
Vulnerabilidad por un bajo nivel de presencia del Estado.
Los indicadores de resultados sanitarios para el anlisis de los territorios sub-nacionales
segn su nivel de vulnerabilidad, corresponden a un subgrupo de los indicadores seleccionados
para la primera fase de anlisis.
En esta fase, considere que el nivel de medicin del mismo evento, determinante o resultado de
salud, cambiar segn su magnitud y/o el tamao de la poblacin. Un ejemplo, es la medicin
del indicador mortalidad neonatal que puede realizarse mediante tasas para los niveles pas,
regin y provincia; pero para el nivel distrital con poca poblacin y/o pocas muertes neonatales
registradas tiene mayor utilidad la medicin del nmero de muertes y sus cambios en el tiempo.
La Tabla 3 muestra los indicadores seleccionados, para su aplicacin a todas las provincias o
distritos municipales del pas, de acuerdo al nivel de ASIS. Para el anlisis al interno de las
provincias puede ser necesario la incorporacin de indicadores especficos, que se har
siguiendo los criterios de seleccin ya sealados.
35
Tabla 3. Propuesta de indicadores seleccionados para el anlisis de la vulnerabilidad del territorio

y el estado de salud.
Grupo 1B. Indicadores de vulnerabilidad territorial
Ecosistema
Porcentaje de hogares que disponen de agua potable de la
red pblica.
Porcentaje de hogares que disponen de servicio sanitario.
ndice adico/anofelnico/otros vectores (cuando
corresponda).
De la poblacin asentada en el territorio.
Por bajo nivel de presencia del Estado.

Cobertura de poblacin afiliada al Seguro Familiar de
Salud.
Cobertura de Atencin Prenatal en el primer trimestre.
Cobertura de control de crecimiento y desarrollo en
menores de 5 aos.
Proporcin de la poblacin que utiliza servicios del primer
nivel de atencin.

para el anlisis.
ndice de Desarrollo Humano (IDH)

N de Nacimientos registrados en el ao de madres
menores de 20 aos.
Seleccione los
indicadores
apropiados.
Grupo 2B. Indicadores del Estado de

Salud
Identique las
fuentes de
informacin y defina
el plan de anlisis
con un enfoque de
inequidades.
Morbilidad
Tasa de incidencia de Malaria. / N de
casos
Tasa de incidencia de Tuberculosis
Pulmonar
10 primeras causas de morbilidad.
Mortalidad
Tasa de mortalidad infantil.
N de casos de muerte neonatal60.
menores de 5 aos (T/E).
Prevalencia de obesidad en <5 aos.
N de casos de muerte materna.
Realice el
procesamiento y
anlisis de datos.
Identifque los
problemas de salud
concentran la mayor
magnitud de los
problemas.
1.3. Paso 3. Identifique las fuentes de informacin y defina un plan de anlisis con un
enfoque de inequidades.
1.3.1. .Identifique y evalu las fuentes de informacin.
La seleccin de los indicadores y la evaluacin de la disponibilidad de datos son actividades que se
realizan en forma entrelazada. Siga las siguientes pautas para la seleccin de las fuentes de
informacin:
60
Si el nmero de muertes en el territorio es mayor a 50, el clculo de tasas es apropiado.
36
Elabore una lista de todas las potenciales fuentes de informacin para la construccin de los
indicadores seleccionados.
Evalu y seleccione las fuentes ms confiables, aquellas que puedan proporcionar datos en
forma peridica y oportuna, y para los niveles de desagregacin deseados. Evalu, luego, la
necesidad y posibilidades de generar nueva informacin.
Adems de las fuentes conocidas, en la mayora de las situaciones, hay ms informacin

disponible que la aparente. Los estudios especiales, las ONGs, los otros sectores
relacionados a salud, las universidades, publicaciones cientficas y otras pueden con
frecuencia proporcionar datos tiles.
Puede encontrarse con informacin diferente sobre el mismo tema en diferentes fuentes. En
esos casos, elija la fuente que tenga una buena cobertura de la poblacin bajo anlisis, que
los datos sean completos y que la informacin sea la que busca. Se puede combinar 2 o
ms fuentes a fin de consistenciar la informacin a emplear. Es preferible aceptar ciertas
imperfecciones en cuanto a la precisin de los datos que dedicar una labor
desproporcionada a tratar de conseguir la exactitud61
A manera de ejemplo, en la Tabla 4 , se muestra una lista de potenciales fuentes de informacin

para el ASIS en Repblica Dominicana:
37
Tabla 4: Lista de las principales fuentes de informacin para el ASIS de Repblica Dominicana
Institucin
Registro
Oficina Nacional de Estadstica (ONE)
Encuestas poblacionales (ENHOGAR).

Encuesta Nacional de Inmigrantes en la Repblica
Dominicana (ENI).
Censo Nacional de Poblacin y Vivienda.
Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares
(ENIGH).
Sistema de Informacin de Estadstica Territorial (SIET)
en plataforma web.
Centro de Estudios Sociales y Demogrficos,
Encuesta Demogrfica y de Salud (ENDESA)
Banco Central de Repblica Dominicana
Encuesta Nacional de Fuerza de Trabajo (ENFT

semestral) para medicin de pobreza
Ministerio de Economa, Planificacin y Desarrollo.
Atlas de pobreza
Estadsticas de hechos vitales: Nacimientos,
defunciones, matrimonios y divorcios.
Estadsticas de mortalidad.
Estudios de cuentas nacionales61.
Junta Central Electoral

Ministerio de Salud Pblica (MSP).
Direccin Provincial de Salud.

Direccin Regional de Salud.
Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales.
Registros del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica

(SINAVE)
Estadsticas de mortalidad.
Estadsticas de morbilidad.
Registros de produccin de servicios.
Estadsticas sobre infraestructura, equipamiento y
recursos humanos en salud.
Estadsticas del Seguro Familiar de Salud
Estadsticas del Seguro de Riesgos Laborales.
Otros proveedores de salud
Estadsticas de produccin de servicios.
Ministerio de Economa
Registro de proyectos sociales.
Ministerio de Hacienda
Polica Nacional (PN) e Instituto Nacional de Ciencias
Forenses (INACEF)
Procuradura General de la Repblica.
Ministerio de la Mujer.
Consejo Nacional de la Niez (CONANI)
Instituto Nacional de Aguas Potables y
Alcantarillados(INAPA)
Instituto de Recursos Hidrulicos (INDRHI)
Registro de asignacin y ejecucin presupuestal en

salud.
Registro de lesiones y muertes por accidentes de
trnsito.
Registro de muertes por causas desconocidas.
Registros sobre violencia familiar.
Estadsticas sobre agua, saneamiento bsico y otros.
Estadsticas sobre niveles de metales pesados en el
agua.
En 2013, el Ministerio de Salud Pblica, public el primer estudio sobre cuentas nacionales de salud para el 2011, solamente
referido al sector pblico. http://copresida.gob.do/sitioweb/PDF/INFO_CuentasNacionalesEnSalud2011_20130215.pdf. Revisado
el 20/abril/2013.
61
38
Institucin
Direccin General de Minera de R.D.
Oficina Nacional de Meteorologa (ONAMET)
COE_ Defensa Civil.
Registro
Estadsticas sobre activos y pasivos ambientales,
emisiones de dixido de carbono, etc.
Estadsticas sobre precipitaciones, temperatura,
anomalas cclicas, etc.
Estadsticas sobre riesgos fsicos.
Estudios cuantitativos y cualitativos en poblaciones
ONGs
especficas.
PNUD
Banco Mundial
Indicadores de Desarrollo Humano
OMS/OPS
Estudios especficos sobre salud.
Estadsticas sobre indicadores desarrollo mundial.
1.3.2. Defina las tcnicas de recoleccin de informacin

A continuacin de se presenta las opciones de tcnicas de recoleccin de datos para el ASIS, de los
cuales la mejor opcin es el empleo de las tcnicas integradas, cuya combinacin puede variar de
acuerdo a las posibilidades del pas, regin o provincia.
Cuando sea necesario recurrir a fuentes primarias, defina con especificidad la informacin que se
necesita y las tcnicas ms apropiadas; evaluando los costos y el tiempo versus el beneficio que
demandar la recoleccin de la nueva informacin.
Tcnicas de recoleccin de informacin para el ASIS
Tcnicas cuantitativas. Producen data numrica que sirve para obtener cifras, porcentajes,
tasas e ndices y para el procesamiento estadstico y economtrico que permita la descripcin,
comparacin y generalizacin. Se aplican por lo general a muestras representativas de la
poblacin. Las tcnicas ms conocidas son la encuesta estructurada y el anlisis de la data
secundaria.
Anlisis de la data secundaria. Es la de mayor uso en el ASIS, corresponde a la revisin

de datos de los Censos Nacionales de la ONE, las encuestas poblacionales (ENDESA,
ENHOGAR, Encuesta de Inmigrantes, etc), los estudios sobre Desarrollo Humano de las
Naciones Unidas, las estadsticas de agua y saneamiento bsico del INAPA, etc. As mismo,
las bases de datos o data procesada de los registros administrativos del sector salud, data
del Seguro Familiar de Salud, , Sistema de Vigilancia Epidemiolgica (SINAVE), registro de
defunciones, entre otros.
Encuesta estructuradas. Para medir las necesidades percibidas de salud y el desempeo

del sistema de salud, las ms comunes son las encuestas de satisfaccin de los usuarios
externos de los servicios de salud.
Tcnicas cualitativas. Capturan informacin mediante descripciones basadas en palabras, y no

con nmeros. Las ms conocidas son las entrevistas semi-estructuradas, entrevistas en
profundidad, entrevistas a informantes clave, los grupos focales, la observacin participante y no
39
participante y la revisin de documentos tcnicos. Son ejemplos los estudios de percepciones

sobre el funcionamiento de los servicios de salud y el anlisis de testimonios sobre el proceso
salud enfermedad en comunidades.
Tcnicas participativas. Enfocadas en la accin y el cambio comunitario, buscan que los

diversos actores sociales se involucren en la recoleccin y el anlisis de los datos. Se
encuentran ms cerca de las tcnicas cualitativas, aunque pueden proporcionar informacin
cuantitativa y cualitativa. Un ejemplo de estas tcnicas es el desarrollo de talleres para el
anlisis de las redes causales de los problemas de salud con la comunidad y los procesos
de consulta ciudadana para la definicin de prioridades en salud.
Tcnicas integradas62, Utilizan tcnicas cuantitativas, cualitativas y participativas tanto en el

recoleccin como en el anlisis de la data, cruza la data cuantitativa con la cualitativa para
conocer y validar los hallazgos. Como ejemplo se tiene la Evaluacin Rpida o Rapid
Assessment y la tcnica Delphi. [tems de la parte 3 de la gua]. Las tcnicas integradas
facilitan la obtencin de resultados ms completos, generalizables a la poblacin de estudio,
pero tambin con un buen nivel de comprensin de la dinmica que existe entre la poblacin
y los servicios de salud.
1.3.3. Defina el plan de anlisis con un enfoque de inequidades
Defina los parmetros de referencia o comparacin de los valores de los indicadores

seleccionados, en base a los siguientes:
Referencia temporal. Comparacin del valor del indicador obtenido con los valores
de aos previos, utilizando la misma unidad de anlisis, o comparacin del ritmo de
cambio del indicador en relacin a otros territorios. Los anlisis de tendencias
permiten cuantificar esos cambios.
Referencia territorial. Comparacin entre territorios, tomando como valor de
referencia el del territorio con mejores niveles del indicador o el valor promedio
nacional/provincial; y/o la comparacin del valor del indicador entre el territorio ms
pobre respecto al territorio ms rico. Provee la cuantificacin de brechas.
Estndar o meta. El parmetro de comparacin puede ser un valor estndar
internacional o el valor fijado como meta por el pas/regin/provincia para
determinado periodo de tiempo, es el caso de los indicadores del Plan Decenal de
Salud y de los indicadores de los ODM.
Mayor informacin sobre las tcnicas integradas se puede encontrar en : Bamberger, Michael 2000. Integrating Quantitative
and Qqualitative Research in Developement Projects. Direccions in Developement. World Bank, Washington, DC.
62
40
Defina un plan de anlisis factible de realizar

En este punto de diseo del ASIS, ya tiene definidos los objetivos de anlisis, los
indicadores, los niveles de desagregacin, las fuentes y tcnicas de recoleccin de datos, y
los parmetros de comparacin de los valores del indicador. A continuacin se propone un
plan de anlisis mnimo, que responde a los objetivos de anlisis definidos para las 2
primeras fases del proceso ASIS:
Tabla 5. Plan de anlisis de los indicadores seleccionados segn nivel de ASIS.
ASIS nacional
ASIS sub-nacional
Desagregacin: pas
Desagregacin: provincia
Comparacin del pas con el grupo de pases de Comparacin de la provincia con el nivel
Amrica Latina y el Caribe (ALC) en base a:
pas en base a:
Promedios
Promedios
Ubicacin del pas en el ranking Tendencias de los promedios.
internacional.
Anlisis de la tendencia del indicador
Tendencias de los promedios.
segn mbito urbano/rural
Anlisis de la tendencia del indicador segn
mbito urbano/rural, quintiles de pobreza.
Desagregacin por gnero cuando corresponda.
Anlisis
descriptivo
general de todos
los indicadores.
Desagregacin: regin/provincia
Desagregacin: municipio distrital
Comparacin de la regin/provincia con el nivel Comparacin del municipio distrital con
pas:
la provincia:
Promedios
Promedios distritales con el
Concentracin
promedio provincial.
Tendencias del valor del indicador
Concentracin
Sistema de ranking.
Tendencias del indicador.
Distribucin de los valores del
indicador segn cuartiles.
Sistema de ranking.
Desagregacin por gnero.
Desagregacin por gnero.
Cuando corresponda
Cuando corresponda
de
brechas
mediante
Anlisis
de Cuantificacin
comparacin
del
escenario
rural
versus
urbano,
inequidades
de
determinantes y provincia ms pobre versus provincia ms rica,
provincias con los peores valores del indicador
resultados
versus provincias con los mejores valores,
sanitarios.
utilizando:
Razn de tasas (RT)
Diferencia de tasas (DT)
Tendencias de la RT y DT
Cuantificacin de brechas mediante

comparacin del municipio/distrito ms
pobre versus municipio/distrito ms rico,
distritos con los peores valores del
indicador versus distritos con los mejores
valores, utilizando:
Razn de tasas (RT)
Diferencia de tasas (DT)
Establecimiento de un ndice de
vulnerabilidad territorial con base a la
combinacin de varios indicadores.
Para el anlisis de tendencias trabajar con cortes de datos anuales, bienales, trianuales o quinquenales, de
acuerdo a la disponibilidad de datos. Considerar por los menos tres cortes con base a las mismas fuentes de
informacin.
Presentar los valores de los indicadores en tablas, grficos o esquemas de acuerdo al tipo de variable cuantitativa o
cualitativa.
41
Medidas para el anlisis de inequidades en el marco del ASIS

Son varias las metodologas disponibles para la medicin de las inequidades en salud. Sin
embargo, la mayora de ellas, debido a su complejidad, son poco asequibles a los no expertos y
tomadores de decisiones. Para fines del ASIS se har uso de la RT y la DT, sencillas de
aplicacin, y ms factibles en trminos de disponibilidad de datos.
Razn de Tasas entre el grupo socioeconmico ms alto y el ms bajo (RT). Es una

medida relativa, se compara dos grupos en situaciones extremas -por ejemplo, una provincia
con los ingresos ms altos (A) y una provincia con los ingresos ms bajos (B) al interno de
un pas - con respecto a un indicador de salud, generalmente una tasa de mortalidad o
morbilidad. Cuanto mayor es el valor dado por la razn de las tasas (Tasa A: Tasa B), mayor
es la desigualdad. Cuando se utilizan percentiles, A y B no son pases sino grupos de pases
o grupos de poblacin. La ventaja es que es fcil de calcular e interpretar. Las desventajas
son que solo tiene en cuenta los grupos extremos y que deja de lado las desigualdades
dentro de los grupos o entre grupos intermedios.
Tasa de mortalidad en menores de 5 aos (TMM5) de la provincia ms pobre
RT =
Tasa de mortalidad en menores de 5 aos (TMM5) de la provincia ms rica
Diferencia entre las tasas del grupo socioeconmico ms alto y el ms bajo (DT).
Similar al indicador anterior, Compara la diferencia absoluta entre el grupo de poblacin en
mejor situacin y el grupo en peor situacin. Tiene las mismas ventajas y desventajas que el
indicador anterior, pero es ms apropiado cuando se evala el cumplimiento de metas
sanitarias, porque permiten una mejor apreciacin de la magnitud del problema. Adems es
una medida ms estable que la RT.
DT = TMM5 de la provincia ms pobre TMM5 de la provincia ms rica
P
ara utilizar estas dos medidas, de las inequidades en salud, se debe definir
estratificadores; que son las variables relacionadas con la posicin socioeconmica de las
poblaciones que se comparan respecto a un problema de salud. Los siguientes son ejemplos
de estratificadores:
Provincias, municipios distritales, territorios delimitados por una cuenca / microcuenca u
otra configuracin sub-nacional; categorizados por su condicin socioeconmica o nivel
de vulnerabilidad.
Condicin socioeconmica de los grupos de poblacin (quintiles de pobreza, ruralidad,
gnero, nivel educativo u otro indicador) en un territorio especfico, utilizando datos de la
misma fuente, puede ser ENHOGAR, ENDESA, Censo u otro de base poblacional.
42

para el anlisis.
Seleccione los
indicadores
apropiados.
Identique las
fuentes de
informacin y defina
el plan de anlisis
con un enfoque de
inequidades.
Realice el
procesamiento y
anlisis de datos.
Identifque los
problemas de salud
concentran la mayor
magnitud de los
problemas.
1.4. Paso 4. Realice el procesamiento de datos y anlisis de datos.

En el momento actual son muchas las posibilidades existentes para el procesamiento de datos
automatizado, se dispone de programas de computacin gratuitos accesibles va plataforma web
o programas especficamente diseados para el anlisis de base de datos, como el Redatam de
la ONE que trabaja con datos del Censo Nacional 2010, o programas estadsticos de manejo
sencillo como el SPSS Statistics y el programa Excel.
Como ya se menciono, una parte de los anlisis requeridos para el ASIS puede realizarse
mediante reportes de datos ya procesados y otra parte procesando la data de las bases
disponibles y de las generadas en el marco del ASIS.
Siga la siguiente secuencia lgica para el anlisis de los datos:
1. Tenga presente los objetivos de anlisis inicialmente planteados.
2. Clasifique los datos segn categoras de anlisis, a partir de la elaboracin de tablas y
grficos generales.
3. Presente los valores de los indicadores en tablas, grficos o esquemas, de acuerdo al tipo
de variables /indicador (cuantitativo o cualitativo).
4. Interprete los valores del indicador por separado de acuerdo a los parmetros de
comparacin y el nivel de desagregacin utilizados.
5. Realice un anlisis integrado de los indicadores a partir de los resultados obtenidos, en
funcin de uno o ms criterios de conjunto, y plantee hiptesis que expliquen la ocurrencia
de los eventos observados.
6. Contraste los resultados con otros estudios y la opinin de los expertos.
1.4.1. Pautas para facilitar el anlisis y sntesis de la informacin:
Revise varias veces las tablas, grficos y mapas resumen de los datos recolectados de las
distintas fuentes de informacin. Las primeras deben permitir realizar el anlisis de cada uno
de los indicadores por separado (en relacin a sus parmetros de comparacin), en tanto
que los mapas resumen permitirn encontrar algunos patrones interindividuales y de
conjunto.
Identifique patrones de coincidencia entre los mbitos territoriales de anlisis

(provincia/distrito) en base a los indicadores de determinantes de la salud bajo anlisis. Esto
43
permitir clasificar a los mbitos territoriales provinciales en grupos de escenarios

homogneos, a los cuales se les puede atribuir internamente condiciones similares de
vulnerabilidad y de propagacin de los daos a la salud.
La formulacin de hiptesis explicativas de los patrones de presentacin de problemas y
determinantes de salud requiere del conocimiento de la realidad sanitaria y de la revisin de
la evidencia cientfica disponible.
Contraste los resultados obtenidos y las hiptesis explicativas con la opinin de expertos y la
participacin de la comunidad.
Tenga presente, que la capacidad de anlisis es una competencia que debe adquirirse
mediante capacitacin, constancia y prctica permanente.

para el anlisis.
Seleccione los
indicadores
apropiados.
Identique las
fuentes de
informacin y defina
el plan de anlisis
con un enfoque de
inequidades.
Realice el
procesamiento y
anlisis de datos.
Identifque los
problemas de salud
concentran la mayor
magnitud de los
problemas.
44
1.4.2.. Anlisis general de los determinantes y el estado de salud

Recuerde que el anlisis general de los determinantes de la salud tiene como objetivo
caracterizar el contexto en el que se desarrolla el proceso salud enfermedad, sea a nivel pas o
provincial.
FASE 1
Anlisis general de los determinantes y el
estado de salud.
Fase 2
Anlisis territorial del estado de salud y
sus determinantes.
Anlisis del contexto del proceso

salud enfermedad en base a
determinantes.
Anlisis de la vulnerabilidad de
los territorios subnacionales.
Anlisis del estado de salud en

base a resultados sanitarios
Anlisis del estado de salud

segn vulnerabilidad de los
territorios.
1.4.2.1. Anlisis general de los determinantes de la salud

1.4.2.1.1 Caractersticas del Ecosistema
Diversos aspectos del bienestar de la poblacin estn determinados por el ambiente y algunos
riesgos a la salud son iniciados, preservados o exacerbados por factores ambientales. En la
siguiente tabla se muestra algunos ejemplos de la relacin entre la contaminacin ambiental y la
salud de la poblacin.
Contaminacin ambiental y salud de la poblacin
Determinantes subyacentes
Exposicin a la contaminacin atmosfrica
producida por vehculos y emanaciones
industriales
Exposicin al humo ambiental del tabaco
Exposicin al plomo
Servicios inadecuados de abastecimiento de
agua, en cantidad y calidad; saneamiento y
eliminacin de residuos slidos.
Hacinamiento en las viviendas y deficiente
ventilacin de los humos.
Impacto adverso para la salud

Morbilidad y mortalidad respiratoria y cardiovascular;
algunos casos de cncer sobre todo en ancianos.
Cnceres de boca, esfago, hgado, pncreas, crvix,
vejiga y, pulmn), afecciones cardiovasculares, EPOC, y
bajo peso al nacer.
Disminucin del Cociente Intelectual, retraso mental
ligero, efectos gastrointestinales, anemia, morbilidad y
mortalidad por hipertensin.
Diarreas y otras enfermedades relacionadas tales como
hepatitis y tifoidea.
Enfermedades respiratorias agudas y crnicas
especialmente entre los nios pequeos y las mujeres.
45
Realice la descripcin del ecosistema mediante los indicadores de acceso a servicios bsicos
y de riesgo ambiental, seleccionados.
a) Primero un anlisis global o puntual de los valores promedio de cada uno de los indicadores,
en cada caso, compare con el parmetro, meta o estndar definido. Presente los datos mediante una
tabla resumen, como en el siguiente ejemplo:
Ejemplo
Parmetros de comparacin
Valor promedio del Distrito Nacional (ms rico).
Tabla 6. Indicadores del ecosistema de la Provincia Monte Cristi. Repblica Dominicana 2010
Indicadores del ecosistema
Provincia
Distrito Nacional
11%
2%
11%
76%
5%
Porcentaje de municipios con un sistema de alcantarillado sanitario y

drenaje pluvial24.
24%
N de zonas con presencia de riesgos fsicos: huracanes,

deslizamientos, zonas inundables, zona ssmica, etc.
N de anomalas ambientales cclicas naturales: El Nio, friaje,

sequas.
N de pasivos ambientales
N de distritos infectado con Aedes (ndice adico Mx. 1.8%)
Porcentaje de hogares que no disponen de agua potable de la red

pblica63.
Porcentaje de poblacin con abastecimiento de agua de forma
contina64.
Porcentaje de hogares que no disponen de servicio sanitario
conectado a red23.
Esta primera descripcin permitir tener una lectura general e integral de las caractersticas del
medio ambiente en que viven los grupos de poblacin del territorio seleccionado.
La presencia de riesgos fsicos y los pasivos ambientales65 se muestran mejor en mapas
geogrficos y fotos que, ayudan a delimitar en forma visual las diferencias en la magnitud de los
daos entre las provincias o distritos. Estos mapas, se encuentran disponibles en las pginas
web de las instituciones correspondientes.
63 Fuente
CPV 2010
ENHOGAR 2010
65 Son considerados pasivos ambientales aquellas instalaciones, efluentes, emisiones, restos o depsitos de residuos producidos
por operaciones mineras, en la actualidad abandonadas y que constituyen un riesgo permanente y potencial para la salud de la
poblacin, el ecosistema circundante y la propiedad.
64 Fuente
46
b) Realice un anlisis desagregado por provincia, ruralidad u otro espacio, por cada
indicador. El cual mostrar la mayor o menor presencia de los determinantes ecolgicos en
esos espacios (desigualdades/inequidades) y la definicin de espacios particulares. Es
importante tener presente que, esos espacios se construyen y reconfiguran
permanentemente, ya sea en unos espacios u en otros, emergentes o re-emergentes
amenazan o se desarrollan all procesos de enfermedad y muerte. Por ello, la
importancia de que junto a otros determinantes de la salud se identifiquen los territoriospoblacin vulnerables como una posibilidad de mejorar la efectividad y la equidad de las
acciones de salud. Siempre que disponga de datos realice el anlisis desagregado por
gnero.
c) Prosiga con un anlisis de tendencias para identificar los cambios del valor del indicador a
travs del tiempo (incremento, estable o disminucin).
d) Culmine con un anlisis de inequidades con base a la Razn de Tasas (RT) y la
Diferencia de Tasas (DT) para la identificacin de brechas puntuales entre un territorio y
otro, y/o el anlisis de tendencias de las inequidades. Recuerde que estos anlisis dependen
de la disponibilidad de datos desagregados por provincias y distritos.
Ejemplo
Porcentaje de hogares que no disponen de servicio sanitario conectado a red.
Parmetros de comparacin
.
.
.
Meta pas al 2015: 10% (cifra ficticia)

Promedio nacional 2010: 30.1%
Regin ms rica VS Regin ms pobre para el clculo de
inequidades.
Anlisis puntual.
De acuerdo al Censo Nacional de 2010, a nivel nacional el 30.1% de hogares no disponan de servicio
sanitario conectado a red, cifra que se encuentra distante del 10% fijado como meta pas para el 2015.
Anlisis desagregado por regiones.
La Tabla 7 y el Grfico 1 muestran que al interior del pas existen amplias desigualdades en el acceso de
los hogares a servicio sanitarios conectados a red. Las regiones ms pobres son las que concentran el
mayor porcentaje de hogares sin acceso a este servicio, Cibao Noroeste (66.7%), El Valle (65.3%) y
Enriquillo (61.4%).
47
Tabla 7. Porcentaje de hogares que disponen de servicio sanitario conectado a red segn
regiones. Repblica Dominicana, 2010
% de hogares que no disponen de
servicio sanitario conectado a red
Regin
Cibao Noroeste 79.6
El Valle 76.8
Enriquillo 74.7
Higuamo
Cibao Nordeste 66.9
Valdesia 64.1
Cibao Sur 58.4
Yuma
Nacional
Cibao Norte
Ozama 18.5
66.7
65.3
61.4
49.5
48.5
43.9
39.0
32.1
30.1
24.6
9.8
Fuente: http://redatam.one.gob.do. Datos de Censo 2010.
Grfico 1
Anlisis de tendencias
En general, en el periodo 1996 a 2010, en todas las provincias del pas se registr un descenso
en el porcentaje de hogares sin acceso a servicio sanitario conectado a red. Sin embargo, la
magnitud del descenso fue desigual entre regiones, aquellas con mejores niveles de ingresos
(ms ricas) mostraron un descenso ms rpido y sostenido que las regiones ms pobres. As la
Regin Ozama tuvo un descenso de 30.2% puntos porcentuales en comparacin a la Regin
Cibao Noroeste que en el mismo periodo solo decreci en un 19.7% [Grfico 2]66
66
Los datos del ao 1996 son ficticios. El resto de datos corresponde a los Censos 2002 y 2010.
48
Anlisis de inequidades
Realice la cuantificacin de las desigualdades antes identificadas, a partir del clculo de la
RT y la DT. En los anlisis previos, del ejemplo, se ha utilizado el indicador en forma
negativa % de hogares que no disponen de servicio sanitario, en esta parte del anlisis se
utilizar el indicador en forma positiva % de hogares con acceso a servicio sanitario.
Ambas formas de presentacin del indicador son vlidas.
Como se puede observar en la Tabla 8, las brechas de inequidad entre Ozama (regin ms rica)
y Cibao Noroeste (regin ms pobre), en el acceso de los hogares a servicio sanitario conectado
a red, son altas. En 2010, los hogares de Ozama tuvieron 2.6 veces ms probabilidad de
acceder a ese servicio que los hogares de Cibao Noroeste (RT=2.6) (dicho de otra forma los
hogares de Ozama tuvieron 160% ms oportunidad de acceso al servicio que Cibao Noroeste).
En trminos de Diferencia de Tasas (DT), la magnitud de la brecha de inequidad entre Ozama y
Cibao Noroeste para el acceso de los hogares a servicio sanitario conectado a red se ha
incrementado paulatinamente en el tiempo, pasando de 45% en 1992 a 55.5% en 2010.
49
Tabla 8. Brechas de inequidad en el acceso de los hogares a servicio sanitario conectado a red
entre la Regin Ozama y la Regin Cibao Noroeste. 1996 - 2010.
Regin Cibao
Ao
Brechas
Regin Ozama
Noroeste
Razn de Tasas
Diferencia de
(RT)
Tasas (DT)
1992
60.0
15.00
4.0
45.0
2002
81.5
33.2
2.4
48.3
2010
90.2
34.7
2.6
55.5
1.4.2.1.2. Anlisis de los determinantes demogrficos y socioeconmicos

Una vez que se tiene una idea global de las caractersticas del ecosistema nacional, regional o
provincial y de las desigualdades en su interior, pase a describir las caractersticas de las
poblaciones que viven en esos espacios, con base a los indicadores seleccionados:
Indicadores
de
los
determinantes
demogrficos
Fuente de informacin
socioeconmicos
Densidad poblacional.
Porcentaje de poblacin rural.
Estimaciones en base a los censos
Porcentaje de nios y nias menores de 5 aos de edad.
nacionales.ONE

Tasa especfica de fecundidad adolescente.
Encuesta Nacional de Inmigrantes.
Presencia y distribucin espacial de poblacin de origen haitiano.
Incidencia de pobreza extrema.
ONE
Encuesta Nacional de Ingresos y
Gastos de los Hogares. ONE.
La descripcin del tamao de la poblacin, su composicin y su dinmica de ocupacin del
territorio son importantes para definir las acciones en salud. La concentracin de la

poblacin resulta importante no solo para la planificacin de la oferta de servicios, sino
tambin para identificar la presencia de conductas y estilos de vida especficos; as por
ejemplo, los accidentes de trnsito, las lesiones y muertes por armas de fuego, suicidios,
adicciones, violencia domstica, las infecciones de transmisin sexual (ITS) y la tuberculosis
pulmonar son mucho ms frecuentes en las grandes urbes que en los territorios ms
pequeos y rurales.
50
Ejemplo
Indicador: Densidad poblacional
Anlisis desagregado por regiones. El Grfico 3 permite apreciar altos niveles de desigualdad
en la densidad poblacional entre las provincias del pas. Las provincias que concentran una
mayor cantidad de poblacin son Santo Domingo, La Romana, Santiago y San Cristbal; las
cuales corresponden a escenarios predominantemente urbanos, que adems son receptoras de
inmigrantes de otras provincias y de extranjeros. Las provincias con menor concentracin de
poblacin y probablemente las ms dispersas son El Serbio, Elas Pia, Independencia y
Pedernales.
Grafico 3
Fuente: Tomado del Informe del Censo 2010. ONE
51
El conocimiento de la distribucin de la poblacin en el territorio, permitir identificar el grado

de dispersin en que viven las familias, lo cual es muy importante para la identificacin de
los grupos excluidos geogrficamente y la implementacin de estrategias de extensin de
cobertura de los servicios de salud, como los equipos itinerantes. Los valores del indicador
porcentaje de poblacin rural, se muestran mejor en mapas, como en el ejemplo anterior,
Conocer la composicin demogrfica de la poblacin asentada en el territorio bajo anlisis,

es otro elemento importante, para la evaluacin de las polticas de salud en curso y la
formulacin de otras. Si la poblacin es joven, con predominio de menores de 15 aos de
edad base ancha-, se esperar la presencia de problemas de salud de origen infeccioso
que afectan a la niez, las complicaciones o emergencias neonatales; y cada ms frecuente
el problema del embarazo de las adolescentes. En cambio, si la poblacin es
predominantemente adulta mayor (mayores de 60 aos), sern ms relevantes los
problemas de salud crnico- degenerativos y de salud mental. La estimacin de la magnitud
de las mujeres en edad frtil en el territorio, la proporcin de adolescentes, de migrantes
haitianos, y otros; facilitar la programacin de acciones de salud especficas.
El anlisis de las pirmides de poblacin permite inferir los fenmenos demogrficos, que
han actuado en el pasado y estn actuando en el presente, para modelar la particular
estructura de edades de cada provincia. La interpretacin de la pirmide se hace con base a
su forma, si la base es ancha se trata de una poblacin predominante joven (nios y
adolescentes); si el tercio medio es igual o ms ancho que la base, se trata de una poblacin
predominantemente adulta o adulta joven; si la parte superior (cspide) es similar a la parte
media y la base, sr trata de una poblacin que no crece sustantivamente y va al
envejecimiento.
Ejemplo
Indicador: Porcentaje de nias y nios menores de 5 aos de edad
Anlisis comparativo de la estructura demogrfica (edad y sexo) en dos provincias de la

Repblica Dominicana.
De acuerdo a los siguientes grficos, el Distrito Nacional, provincia eminentemente urbana con
espacios peri-urbanos, presenta una estructura de poblacin predominantemente adulta y en
proceso de envejecimiento (pirmide de base estrecha y una cspide en crecimiento). En
cambio, la provincia de San Cristbal, con cerca del 45% de poblacin rural, presenta una
pirmide predominantemente joven (base ancha) probablemente relacionado a la persistencia de
altos de niveles de fecundidad. Es necesario escudriar al interior de cada distrito, para
identificar los factores que influyen en esa estructura, as por ejemplo se sabe que el Distrito
Nacional es receptor de migrantes (nacionales y haitianos principalmente) en cambio San
Cristbal, en trminos demogrficos, es expulsor de su poblacin joven.
52
Fuente: Tomado del estudio Efecto del envejecimiento sobre la estructura de la poblacin e
impacto de la migracin a estos cambios. ONE, setiembre de 2009.
53
1.4.2.1.3. Anlisis de los determinantes polticos
Considere los diversos elementos contextuales de orden poltico que influyen en el estado de
salud de la poblacin dominicana. Realice la descripcin de estos determinantes en base a los
indicadores seleccionados y los parmetros de comparacin que defini anteriormente. En la
siguiente tabla se seala algunos parmetros de comparacin a manera de ejemplo:
Indicadores de los determinantes polticos

Gasto Pblico en Salud como Proporcin del PIB.
Porcentaje del gasto pblico en salud asignado a servicios de
prevencin y de salud pblica (salud colectiva).
Gasto de bolsillo en salud.
Gasto per cpita total en salud.
Nmero y tipo de procesos de planeamiento en salud con participacin
de la poblacin.
Parmetro de comparacin
(ejemplo)
Meta 2015: 5% del PIB
(PLANDES).
Meta 2015: No < del 25% del
presupuesto pblico en salud
(PLANDES).
Disminucin sostenida en el tiempo.
?
Incremento con relacin a la gestin
del gobierno anterior.
El anlisis del indicador procesos de planeamiento en salud con participacin de la

poblacin, mostrar de manera resumida el esfuerzo del Estado en la implementacin de
polticas de salud que incorporan las necesidades percibidas de la poblacin, especialmente
de las ms vulnerables, como una estrategia reconocida para la reduccin de las
inequidades en salud. En los ltimos aos, el MSP ha desarrollado mecanismos de
participacin ciudadana en todos los niveles de gobierno para la implementacin del
PLANDES 2006- 2015.
El anlisis de los indicadores de la tendencia y de la estructura del gasto pblico en salud,

con datos de las Cuentas Nacionales en Salud, mostrar los cambios anuales en la
magnitud de la inversin en salud desde el gobierno, la distribucin del gasto segn
funciones de atencin de salud, y de manera indirecta el nivel de contribucin de los
usuarios de los servicios de salud con su gasto de bolsillo; este ltimo ha sido sealado
como el principal indicador de inequidad del financiamiento en salud en Repblica
Dominicana67.
Rathe
M.
Proteccin
Financiera
en
Salud
en
la
Repblica
Dominicana.
http://www.funsalud.org.mx/competitividad/financiamiento/Documentos/Working%20paper%202/Rep%20Dominicana%20sistemic
o.pdf
67
54
Ejemplo
Indicadores:
Gasto pblico en salud como proporcin del PBI.

Porcentaje del gasto pblico en salud asignado a servicios de prevencin y de salud
pblica (salud colectiva).
Anlisis puntual.
Segn el ltimo estudio de Cuentas Nacionales de Salud68, el ao 2011, la proporcin del gasto
pblico en salud con relacin al PIB fue de 2.65%, cifra bastante alejada de la meta de 5%
establecida en el PLANDES.
Anlisis de tendencias
Entre los aos 2003 y 2011, el monto total del gasto pblico en salud se increment de manera
sostenida [Tabla 9 y Grfico 4. Sin embargo, la proporcin del gasto con relacin al PIB se ha
mantenido casi uniforme, lo cual indica que en la Repblica Dominicana an no se ha producido
cambios significativos para financiar la salud de la poblacin.
Tabla 9
Ministerio de Salud Pblica. Cuentas Nacionales de Salud, Repblica Dominicana. Informe Gasto Pblico en Salud 2011.
Santo
Domingo,
D.N.
Diciembre,
2012.
Revisado
en:
http://copresida.gob.do/sitioweb/PDF/INFO_CuentasNacionalesEnSalud2011_20130215.pdf
68
55
Grfico 4. Tendencia de la Proporcin del gasto Pblico en Salud con relacin al PIB, 20032011
Anlisis puntual
Por otro lado, para el mismo ao, el porcentaje del gasto pblico asignado a servicios de
prevencin y de salud pblica alcanz el 3.76%, cifra considerablemente baja si se tiene en
cuenta que todas las intervenciones preventivas de carcter poblacional y colectivo no son
condiciones asegurables, por lo tanto no forman parte del plan bsico de salud del Seguro
Familiar Integral. Este es otro indicador, cuya meta fijada en no menos de 25% para el 2015,
que requerir de un incremento total del gasto y de una fuerte decisin poltica para su
mejoramiento.
Fuente. Tomado del estudio de Cuentas Nacionales de Salud Repblica Dominicana. Ministerio de Salud Pblica, 2011.
56
1.4.2.1.4. Anlisis de los determinantes relacionados al sistema de salud

El rol del sistema de salud como determinante de la propagacin de los daos a la salud es un
hecho establecido en los diferentes modelos del proceso salud-enfermedad. La forma como
responde el sistema de salud a las necesidades de la poblacin asentada en un territorio,
expresada en polticas, recursos fiscales, recursos humanos, organizacin de los servicios,
programas y capacidades de los servicios de salud, es un factor determinante de la presencia o
ausencia de daos a la salud en una poblacin.
Realice el anlisis de los determinantes del sistema de salud a partir de los indicadores
seleccionados. Recuerde que esos pocos indicadores, salvo excepciones sub-nacionales
mostraran en forma acotada, el desempeo del sistema en trminos de equidad en la
distribucin de los recursos humanos y fsicos, equidad en la accesibilidad de la poblacin
necesitada un plan bsico de atenciones de salud y en el acceso a servicios de salud de calidad.
Anlisis de la disponibilidad de recursos humanos y fsicos

Proceda al anlisis global o puntual de los valores promedio de cada uno de los
indicadores, en cada caso, compare con la meta o estndar definido. Presente los datos
mediante una tabla resumen, como en el siguiente ejemplo:
Ejemplo
Tabla 10. Disponibilidad de recursos humanos y recursos fsicos a nivel nacional. Repblica
Dominicana 2010
Indicadores de disponibilidad
Pas
Estndar
Mdico por 1000 habitantes

Razn de camas hospitalarias por 1000 habitantes
Una vez contextualizado el pas respecto a los estndares internacionales, realice el

anlisis desagregado por regiones, provincias, distritos, y por ruralidad. En este caso,
tiene dos opciones, puede comparar con los estndares internacionales o con el promedio
nacional. Organice los datos en la siguiente matriz, y luego presente los resultados en
tablas, grficos o mapas.
57
Provincia/Municipio distrital
Mdico por 1000

habitantes
Mdicos especialistas
por 1000 habitantes
Razn de camas
hospitalarias por
1000 habitantes
El anlisis de los datos de manera horizontal (por filas), permitir identificar a los territorios que
concentran una mayor proporcin de mdicos y una mayor disponibilidad de camas hospitalarias
y a los territorios menos favorecidos. El anlisis de los datos en sentido vertical (por columnas),
mostrar la posicin de la provincia en relacin al estndar o meta seleccionado para
comparacin. Sin embargo, los promedios provinciales tambin esconden inequidades en su
interior, de all la necesidad de realizar anlisis ms desagregados, por reas geogrficas ms
pequeas, que se realizar en la Fase 2 del ASIS.
Realice un anlisis de tendencias para identificar los cambios en los indicadores, por lo
menos 3 periodos de tiempo. Esto mostrar de manera indirecta cmo se han desplegado
las polticas del Estado en torno a la asignacin equitativa de recursos. Organice los datos,
por cada uno de los indicadores. en la siguiente matriz, y luego presente los resultados en
grficos.
Provincia/Municipio
distrital
Ao 1
Ao 2
Ao 3
Total pas
Realice el anlisis de inequidades con base a la RT y la DT. En esta parte, tenga en
cuenta que se requiere disponer de datos desagregados por nivel socioeconmico, ruralidad
u otro estratificador, para comparacin. As, se puede calcular la RT y la DT respecto a la
disponibilidad de mdico por 1000 habitantes entre la provincia ms rica (Ej. Distrito
Nacional) y la provincia ms pobre (Ej. Elas Pia); o entre el rea urbana y el rea rural.
Anlisis de la accesibilidad a los servicios de salud
Proceda con la misma secuencia de anlisis arriba descrito. Los indicadores que miden
accesibilidad a los servicios de salud, seleccionados, son:
Cobertura de afiliacin al Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS).
Cobertura de afiliacin al Seguro Familiar de Salud.
Porcentaje de poblacin que accede a servicios de salud.
58
Anlisis de la calidad del servicio

La Tasa de Incidencia de Infecciones Intrahospitalarias (IIH), indicador seleccionado para el
anlisis de la calidad del servicio, se obtiene a travs del sistema de vigilancia epidemiolgica de
las mismas. Las IIH son consideradas como uno de los mejores indicadores de calidad de la
atencin debido a su frecuencia, la gravedad que conllevan, el aumento significativo de los
costos que implica su ocurrencia y porque reflejan el resultado de acciones del equipo de salud,
susceptibles de ser modificadas de acuerdo a los estndares vigentes.
Realice el anlisis del indicador a nivel pas y luego de forma comparativa entre los
hospitales estratificados segn nivel de complejidad. El parmetro de comparacin puede
ser el valor del hospital con la menor tasa de incidencia o los estndares internacionales.
El anlisis de tendencias a nivel global y segn hospitales mostrar indirectamente cmo se
estn desplegando las medidas de prevencin y control de las IHH.
Cuando sea posible, realice el anlisis de las tasas de IIH especficas, por ejemplo la sepsis
neonatal nosocomial.
Anlisis de las coberturas de los servicios de salud
Los indicadores de cobertura de los servicios de salud reflejan la medida en que las personas
que lo necesitan reciben de hecho intervenciones de salud importantes. Tales indicadores
incluyen la atencin a mujeres durante el embarazo y el parto, los servicios de salud
reproductiva, la inmunizacin para prevenir las infecciones ms comunes de la infancia, la
administracin de suplementos de vitamina A en nios, y el tratamiento de las enfermedades
ms comunes de la infancia y las enfermedades infecciosas en adultos.
En general, los indicadores de cobertura se calculan dividiendo el nmero de personas que
recibe una intervencin definida por la poblacin que tiene derecho a recibirla o la necesita. Por
ejemplo, el indicador de cobertura de inmunizacin entre nios de 1 ao se calcula dividiendo el
nmero de nios que ha recibido una vacuna especfica por el total de la poblacin infantil menor
de un ao en un territorio especfico.
Realice el anlisis de los indicadores seleccionados siguiendo la misma lgica hasta ahora
empleada:
Anlisis puntual o global en base a promedios.
Anlisis desagregado por territorios ms pequeos, regiones, provincias o distritos.
Anlisis de tendencias, por lo menos de 3 periodos de tiempo.
Anlisis de inequidades mediante la Razn de Tasas (RT) y la Diferencia de Tasas (DT).
Para tal efecto, agrupe los indicadores de acuerdo a la etapa de ciclo de vida o poblacin
afectada, como en el siguiente ejemplo:
59
Ejemplo de agrupacin de indicadores para el anlisis de las coberturas de servicios de

salud por etapas de ciclos de vida.
Indicadores de cobertura de intervenciones en salud
materna y neonatal
Periodos
2
Tasa de cesreas.
Porcentaje de gestantes VIH (+) con tratamiento integral.
Proporcin de recin nacidos que inicia lactancia materna
dentro de la primera hora despus del parto.
Indicadores de intervenciones en salud de la niez
Cobertura de vacunacin en nios menores de 1 ao
Cobertura de control de crecimiento y desarrollo en menores
de 5 aos
La lectura del conjunto de indicadores de las coberturas de salud materno-neonatal,

mostrar en forma general el desempeo de los servicios de salud en torno a la
implementacin de las intervenciones costo-efectivas, en el marco del continuo de la
atencin madre, recin nacido y nio.
Es este nivel de anlisis, introduzca otros tipos de anlisis, que relacionen los determinantes
de los servicios de salud con los resultados sanitarios. Por ejemplo, la comparacin entre
cobertura de los partos atendidos por personal profesional, o la tasa de cesreas, con la
tendencia de la Razn de la Mortalidad Materna en un territorio; para plantear hiptesis
explicativas respecto a los cambios en la mortalidad.

para el anlisis.
Seleccione los
indicadores
apropiados.
Identique las
fuentes de
informacin y defina
el plan de anlisis
con un enfoque de
inequidades.
Realice el
procesamiento y
anlisis de datos.
Identifque los
problemas de salud
concentran la mayor
magnitud de los
problemas.
60
1.4.2.2. Anlisis general del estado de salud
FASE 1
estado de salud.
Fase 2
sus determinantes.

determinantes.


territorios.
El estado de salud de la poblacin se medir con indicadores de resultados sanitarios, que

expresan la capacidad de respuesta del Estado y la Sociedad Civil, para contener o reducir la
propagacin de los daos a la salud a niveles concordantes con los objetivos de las polticas de
salud nacionales, provinciales y/o locales.
La salud ha sido tradicionalmente medida a travs de la morbilidad y la mortalidad, que
solamente ilustran los peores niveles de salud, no dan cuenta de los procesos de discapacidad y
disfuncin que afectan la salud, menos del nivel de bienestar de la poblacin.
Esta limitacin, ha resultado en el desarrollo de indicadores ms apropiados para medir el estado
de salud. Algunos de ellos, intentan combinar las mediciones del impacto de la morbilidad y la
mortalidad. Otros, proveen una evaluacin multidimensional de todos los aspectos de la salud, y
utilizan mediciones objetivas y subjetivas. En algunos pases, se aplican encuestas
poblacionales que relacionan la salud con la calidad de vida basadas en las preferencias de las
personas, que finalmente resultan en un ndice o perfil del estado de salud.
1.4.2.2.1. Pautas para el anlisis general del estado de salud
Para efectuar el anlisis del estado de salud se plantea 2 momentos secuenciales:
Momento de anlisis tcnico (gabinete).
Momento de dilogo y etapa de concertacin con participacin de la poblacin, que
corresponde a la fase 3 del ASIS.
En el primer momento se utilizar prioritariamente datos cuantitativos y en el segundo se incluir
datos cualitativos.
61
Anlisis Tcnico (gabinete)

Realice el anlisis con base al conjunto de indicadores de resultados sanitarios antes
seleccionado. Recuerde que la mayora de esos indicadores corresponden a problemas
priorizados por el pas, en el marco de los ODM69 y/o forman parte del PLANDES; por lo cual en
esta parte del anlisis se tendr una primera cuantificacin de problemas ya conocidos y la
identificacin de nuevos problemas. Para mayor claridad respecto a la definicin de problemas
de salud revise la primera parte de esta fase.
Indicadores del Estado de Salud (resultados sanitarios)
Esperanza de Vida al Nacer

ndice de Desarrollo Humano (IDH).
ndice de Desarrollo Humano relativo a gnero (IDH-G)
Salud percibida
Salud objetiva
Morbilidad
10 primeras causas de morbilidad registrada.
Tasa de incidencia de Tuberculosis Pulmonar.
Tasa de letalidad por Dengue.
Nmero y tipo de brotes epidmicos.
Tasa de mortalidad general.
Tasa de mortalidad por grupos de enfermedad70.
10 primeras causas de mortalidad registrada.
Discapacidad
Porcentaje de poblacin con algn nivel de discapacidad.
Salud neonatal
Porcentaje de recin nacidos con Bajo Peso al Nacer (BPN).
Tasa de Mortalidad Neonatal / N de casos
Salud de la niez
Tasa de desnutricin crnica de nios (as) menores de 5 aos
(P/T).
Prevalencia de anemia en nios(as) menores de 5 aos.
Tasa de Mortalidad Infantil.
Tasa de Mortalidad en menores de 5 aos.
Salud de la y el adolescente
Tasa de incidencia de anemia.
Prevalencia de Enfermedades de Trasmisin Sexual (ETS).
Proporcin de casos de muerte materna en adolescentes entre el
total de muertes maternas.
Salud materna
Razn de Mortalidad Materna /N de casos.
ndice de mortalidad materna.
Meta PLANDES
Perfil de los aos previos.
PLANDES
Meta ODM
Meta ODM
De los 8 objetivos ODM, 4 guardan relacin directa con la salud: Reducir la mortalidad infantil, mejorar la salud materna,
combatir el VHI/SIDA, el paludismo y otras enfermedades, garantizar la sostenibilidad del medio ambiente (incluso reducir a la
mitad el porcentaje de personas que carezcan de acceso a agua potable). Otros 2 objetivos guardan relacin estrecha con la
salud: Erradicar la pobreza extrema y el hambre y la asociacin mundial para el desarrollo.
70 De acuerdo a clasificacin de Murray (trasmisibles, crnicas, cncer y accidentes /violencias).
69
62
1.4.2.2. 2.Descripcin de la morbilidad

La magnitud en la cual la poblacin enferma tiene un impacto sobre el estado de salud,
utilizacin de los recursos, desarrollo econmico del territorio, prevencin de enfermedades, y la
atencin mdica en s misma.
La medicin de la enfermedad se formaliza por el uso del sistema de Clasificacin Internacional
de Enfermedades (CIE), que est diseada para permitir la comparabilidad en la recoleccin,
clasificacin, presentacin y diseminacin de la informacin sobre morbilidad y mortalidad. La
versin vigente es la Dcima Revisin de CIE71.
Pautas para el anlisis de la morbilidad

Continu con la misma lgica de anlisis de los determinantes de salud, iniciando con un
anlisis general en base a promedios, seguido del anlisis de tendencias de los promedios, y
el anlisis de inequidades.
La complejidad del anlisis de inequidades va a depender de la disponibilidad de datos, se
requerir realizar un anlisis desagregado de los indicadores de morbilidad desagregado
por lo menos en una de las siguientes variables (estratificadores): i) Condicin
socioeconmica, con datos de la misma fuente, puede ser ENDESA, ENHOGAR o Censo),
ii) ruralidad (urbano/rural) o iii) provincias.; y gnero segn la disponibilidad de datos.
El anlisis desagregado por provincias (u otro espacio geo-social) tiene ms utilidad para la
gestin sanitaria territorial, porque permite la identificacin de los territorios donde se
concentran la mayor magnitud de los problemas de salud Puede optar por el clculo de la
Razn de Tasas (RT) y la Diferencia de Tasas (DT) y/o el anlisis de tendencias de la
brecha de inequidad, a partir del clculo de la RT del indicador en una serie temporal, segn
los procedimientos descritos.
Anlisis de la morbilidad registrada

Se realiza con datos provenientes de las diversas organizaciones del sector salud, el
subsector pblico (MSP, SDSS, fuerzas armadas y otros) y ii) el subsector privado (clnicas,
consultorios, prestadores sin fines de lucro).
Se debe incorporar como fuentes de datos a otras instituciones como la Polica Nacional y el
Instituto Nacional de Ciencias Forenses (INACIF) que llevan un registro de lesiones y
muertes por accidentes de trnsito; la Procuradura General de la Repblica, que lleva un
registro sobre lesiones y muertes violentas por arma de fuego; y otros registros relacionados
a la violencia contra la mujer y la niez.
71
Descripcin del Sistema de CIE10 en la Parte III de la Gua.
63
10 primeras causas de morbilidad por consulta externa

Se tomar como fuente de informacin principal la base de datos de atenciones de los
establecimientos de salud del MSP, porque concentra la mayor proporcin de atenciones del
pas, con esos datos:
Construya el perfil de morbilidad global del pas o provincia.
Desagregue el anlisis por etapas de ciclos de vida.
Desagregue el anlisis por gnero, cuando sea posible
Realice un anlisis de tendencias del perfil general (serie de 5 a ms aos), cuando sea
posible. Esto ayudar a identificar el patrn de la velocidad de propagacin de los daos
(incremento, descenso o estable) que es un elemento a tomar en cuenta al momento de
efectuar la priorizacin de los problemas de salud.
Elabore un grfico de Pareto72, que le permitir seleccionar al conjunto de problemas de
salud que abarcan el 80% del total de casos observados. Los detalles de su elaboracin
se encuentran en la Parte III.
El perfil de morbilidad se construir de acuerdo a las listas de OPS, en base a la clasificacin

del CIE 10 (lista corta 6/63)73 que se encuentra en la Parte III. Los datos sern analizados en
trminos absolutos (10 primeras enfermedades que registran mayor nmero de enfermos) y
en trminos relativos (10 primeras enfermedades que registran mayor proporcin de
enfermos), ambos tienen utilidad para las descripcin de la magnitud de los daos que
demandan mayor atencin en los establecimientos de salud.
La tcnica de Pareto postula que alrededor del 80% de motivos de consulta est dado por alrededor del 20% de causas. En el
marco del ASIS puede aplicarse al anlisis de la mortalidad, las causas de insatisfaccin del usuario externo y otros.
73 La Clasificacin CIE 10 tiene ms de mil codificaciones de los problemas de salud, que resulta difcil de procesar y analizar. La
Lista corta 6/63, utilizada por el Ministerio de Salud del Per, agrupa 6 grupos generales y 63 grupos especficos de patologas,
orientada al anlisis del origen de los problemas de salud.
72
64
Ejemplo
Tabla 11. Principales causas de morbilidad registrada en consulta externa. Ministerio de Salud
Pblica. Repblica Dominicana, 2010.
Fuente: Elaborado con datos del informe Perfil de Salud 2011. MSP/OPS/UNICEF.
En el siguiente ejemplo de grfico de Pareto de la frecuencia de causas de morbilidad por consulta

externa de los establecimientos de salud del MSP del pas, se puede observar cmo se concentra el
conjunto de la morbilidad en un nmero limitado de problemas de salud. Este grfico asociado a la tabla
anterior, que describe los diferentes daos, muestra que el 80% de causas de morbilidad corresponde a
las infecciones de vas respiratorias agudas, hipertensin arterial, diarrea y gastroenteritis de presunto
origen infeccioso, fiebre de origen desconocido, y las otras enfermedades del sistema urinario; todas las
otras causas corresponden al 20% restante.
65
Fuente: Elaborado con datos del informe Perfil de Salud 2011. MSP/OPS/UNICEF.
10 primeras causas de morbilidad por hospitalizacin

Mientras que el perfil de morbilidad por consulta externa muestra indirectamente la magnitud y el
tipo de enfermedades que afectan a la poblacin, el perfil de morbilidad por hospitalizacin indica
la magnitud y el tipo de enfermedades que por su gravedad requirieron de internamiento de los
pacientes. En este grupo, aparecern tambin los egresos hospitalarios por otras causas que no
son enfermedad tales como la atencin del parto normal y la atencin del recin nacido normal,
para efectos de la construccin del perfil de daos deber ser separado del total de causas.
Magnitud de los daos a la salud de importancia para la salud pblica
Hay un conjunto de problemas de importancia para la salud pblica nacional y/o provincial que
por su magnitud (a veces pequea) no va a aparecer en los perfiles de consulta externa u
hospitalizacin. Sin embargo, por lo general, esos daos forman parte del grupo de
Enfermedades de Notificacin Obligatoria por ejemplo Dengue, Malaria Falciparum, TBC,
VIH/SIDA, Lepra; los sistemas de vigilancia epidemiolgica proveen informacin continua y
oportuna.
66
Un ejemplo de identificacin de territorios donde se concentra la mayor magnitud de los daos

de inters nacional, se muestra en los siguientes mapas:
Ejemplo
Distribucin espacial de enfermedades transmisibles objeto de vigilancia epidemiolgica
segn provincias. Repblica Dominicana, 2013
Malaria
Dengue
Rabia
Fuente: Reportes de la semanas epidemiolgicas 20 a 23 del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica. DIGEPI-MSP.
67
Como ya se mencion, hay otro grupo de daos a la salud que son altamente frecuentes, y
se registran en forma ms completa en instancias fuera del sector salud, estos son los
accidentes de trnsito, las lesiones y muertes violentas por armas de fuego y los casos de
violencia familiar. Dependiendo de la disponibilidad de datos, describa su distribucin en un
periodo de 3 a ms aos y desagregado por gnero y etapas de ciclo de vida.
1.4.2.2.3. Descripcin de la mortalidad
10 primeras causas de mortalidad
El perfil de mortalidad general y por etapas de ciclos de vida, se elaborar en base a los registros
de mortalidad de la Direccin General de Informacin y Estadsticas en salud del MSP, los
registros de mortalidad infantil y materna del sistema de vigilancia epidemiolgica (SINAVE).
En las unidades territoriales pequeas o donde existan problemas de subregistro de la
mortalidad, el anlisis basado en el acmulo de las defunciones de un periodo de 5 a ms aos
es lo ms recomendable. Con esta consideracin, siga el mismo esquema de anlisis hasta
ahora desarrollado.
Aos de vida potencialmente perdidos (AVPP)
Los AVPP se utilizan como un indicador de muerte prematura y representan el nmero de aos
que son perdidos porque alguien muere prematuramente. La muerte prematura se define en
referencia a la edad fijada como Esperanza de Vida al Nacer (EVN). Cualquier muerte entre 0 y
74 aos de edad es considerada prematura. Si por ejemplo la EVN fuese de 73 aos y la edad
de fallecimiento 50 aos, los AVPP sern de 23. Los AVPP intentan cuantificar el impacto de las
enfermedades que resultan en muerte prematura.
El mtodo que se usa para este clculo confiere mayor importancia a las muertes que ocurren a
edades jvenes que a edades mayores. Utilizando la edad de 73 aos como referencia, las
muertes de personas mayores de 73 aos no se incluyen en el clculo. Las muertes infantiles si
se incluyen.
Ejemplo
A manera de ejemplo, se ha fijado en 73 aos la EVN nivel nacional.
La Tabla 12 muestra un ejemplo de aplicacin del mtodo de clculo de los AVPP para el nivel
individual en una poblacin de 12 personas, los AVPP se calculan para cada individuo en la
poblacin. Observe en el ejemplo como las personas de nombre F, I y K no ingresan en el
clculo de AVPP porque sus edades de fallecimiento fueron superiores a los 73 aos. La razn
de AVPP se determina dividiendo el nmero total de aos de vida potencialmente perdidos
(AVPP=211.25) entre el total de la poblacin que tiene menos de 73 aos (9 personas).
68
Tabla 12. Ejemplo de clculo de los Aos de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP) utilizando el
nivel individual de informacin
Individual
Edad de la muerte
Clculo
9 meses
73 0.75 =
35 aos
73 35 =
38
58 aos
73 58 =
15
63 aos
73 63 =
10
68 aos
73 68 =
05
79 aos
00
21 aos
73 21 =
52
69 aos
73 69 =
04
82 aos
00
61 aos
73 61 =
12
74 aos
00
70 aos
73 70 =
03
Total
Razn
AVPP
72.25
211.25
211.25 /9 =
23.5
Cuando no es posible realizar clculos a nivel individual, se puede trabajar con datos
consolidados por grupos de edad. La Tabla 12, indica el mtodo de clculo de los AVPP para
grupos de edad, en el cual los AVPP se determinan para cada grupo de edad (por ejemplo cada
5 aos) multiplicando el nmero de muertes por la diferencia entre la edad de referencia 73
(como ejemplo) y el promedio de edad de la muerte en cada grupo. Los AVPP es la suma de
esos productos por cada grupo de edad.
AVPP = Sumatoria de (73-promedio de edad en cada grupo) X Nmero de muertes en cada

grupo.
69
Ejemplo
Tabla 12. Ejemplo de clculo de Aos de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP) utilizando
informacin de grupos de edad.
Grupo de edad
(aos)
Nmero de
Promedio de edad
muertes
de la muerte
Clculo de AVPP
(73 promedio de
AVPP (nmero de muertes

X clculo de AVPP)
edad)
Menores de 1
0.75
72.25
361.25
14
35
2.5
70.5
2467.5
59
58
7.0
70.0
4060
10 14
72
12.0
61.0
4322
15 19
325
16.5
56.5
18362.5
20 24
425
23.0
50.0
21250
25 29
315
27.0
46.0
14490
30 34
240
32.5
40.5
9720
35 39
182
37.0
36.0
6552
40 44
128
43.0
30.0
3840
45 49
110
48.0
25.0
2750
50 54
80
53.0
20
1600
55 59
87
58.0
15.0
1305
60 64
82
63.0
10
820
65 -69
65
67.5
10.5
682.5
70 -74
75
73.0
1.0
75
75-80
60
77
0.0
00
Total
92657.75
70
Razn de AVPP
Es una medida poblacional, que se consigue dividiendo el total de AVPP entre el total de la
poblacin menor de 73 aos de edad. Esta es una medida que tiene aplicacin cuando se desea
comparar los AVPP de 2 o ms poblaciones.
Sumatoria de los AVPP de los fallecidos del territorio
Razn de AVPP =
X 1000
N total de poblacin de menores de 73 aos del territorio
Esta medida es la que se usar para el clculo del indicador resumen AVPP y Razn Estandarizada de
Mortalidad (REM) segn se indica ms adelante.
Razn Estandarizada de Mortalidad
Es un indicador de exceso de mortalidad que se calcula dividiendo las muertes observadas sobre las
esperadas si la poblacin tuviera la tasa de mortalidad de una poblacin de referencia por la poblacin de
estudio; mayores detalles en la Parte III. Para estimar las muertes esperadas se multiplica la tasa de
mortalidad de la poblacin de referencia por la poblacin de estudio. La poblacin de referencia, ser
aquella que fije Direccin General de Epidemiologa e Investigacin (DIGEPI). Para efectos de ejemplo,
esa poblacin ser una Provincia X con menos del 12% de hogares en situacin de pobreza.
Nmero de muertes observadas en el territorio
REM =
Tasa de mortalidad de poblacin de referencia X Poblacin del territorio
Indicador resumen de mortalidad AVPP y REM74

Con los indicadores de AVPP y REM se construye una matriz de doble entrada, donde la razn
de AVPP va en las filas y la REM en columnas estratificada por cuartiles, tal como se muestra en
la Tabla 13. En cada una de las 16 celdas se distribuyen las 67 causas de mortalidad
(clasificacin de OPS-CIE10) de acuerdo a sus valores de AVPP y REM.
74Ministerio
de Salud del Per. Guas de ASIS Regional 2001.
71
Tabla 13. Matriz para priorizacin en base a razn de AVPP y REM.

Razn Estandarizada de Mortalidad (REM)
Razn de AVPP
1 cuartel (0-25
percentil)
2 cuartel (25-50
percentil)
3 cuartel (50-75
percentil)
4 cuartel (75-100
percentil)
1 cuartel (0-25
percentil)
2 cuartel (25-50
percentil)
3 cuartel (50-75
percentil)
4 cuartel (75-100
percentil)
De acuerdo a este esquema, los problemas ms importantes son aquellos que producen mayor
muerte prematura y mayor exceso de mortalidad. En la matriz corresponden a los daos que se
ubican en las celdas ms inferiores y hacia la derecha, mientras que los menos importantes se
ubican en las celdas ms superiores y hacia la izquierda. Para efectos del ASIS, se considerar
como problemas ms importantes a los que se ubiquen en las 4 celdas ms inferiores a la
derecha de la matriz [celdas sombreadas].
Ejemplo
72
Fuente: ASIS de la Regin La Libertad. Per, 2010
Anlisis del estado de la salud materna, del recin nacido y de la nia y nio.
Realice la descripcin del estado de salud de estos grupos de poblacin, siguiendo la misma
lgica de anlisis estadstico ya presentado.
Recuerde que no se recomienda realizar clculos de tasas cuando la ocurrencia de
muertes/enfermedad es inferior a 50 casos. Es preferible realizar un anlisis de los cambios
de la magnitud del problema con base al nmero de casos de muerte o enfermedad, siempre
y cuando el tamao de la poblacin de referencia se mantenga ms o menos estable.
Agrupe los indicadores relacionados, para un anlisis ms integral, como en el siguiente
ejemplo:
Ejemplo
Indicadores
TMM5: Tasa de mortalidad de < 5 aos.
Pas: Meta ODM 4 al 2015 (19 X 1000 nacidos

vivos), y periodos previos.
Pas y provincias.
Periodos previos.
Tasa de los territorios en mejor condicin
socioeconmica.
TMI: Tasa de mortalidad infantil (menores de 1 ao)

TMN: Tasa de mortalidad neonatal (0 a 28 das)
Anlisis puntual.
De acuerdo a la ENDESA 2007, la TMM5 nacional fue de 36.0 X 1000 nacidos vivos, lo que
significa que an se tiene una brecha o exceso de mortalidad de 17.0 X 1000 nacidos para
alcanzar la meta ODM 4 fijada para el 2015 en 19.0 x 1000 nacidos vivos.
Anlisis de tendencias.
Como se observa en el siguiente grfico, el mayor descenso de las TMM5, TMI y TMN se
registr entre los aos 1996 y 2002, en ese periodo la reduccin de la TMM5 fue de 19 puntos
frente a la reduccin de 2 puntos en el periodo 2002 y 2007.
Sin embargo, en general, el descenso de la MM5 se dio principalmente a expensas del descenso
de la mortalidad post neonatal. La Tasa de Mortalidad Neonatal se ha mantenido prcticamente
estable en un periodo de 16 largos aos, es as que 1991 la MN ascenda a 24 x 1000 nacidos
vivos y en 2007 a 23 x 1000 nacidos vivos. Este es un claro ejemplo, de la pobre capacidad del
Estado y la Sociedad Civil para responder a las necesidades de las personas ms vulnerables,
en este caso las y los recin nacidos.
73
Evolucin nacional de la tasa de mortalidad neonatal, infantil y en la niez.

1991-2007.
70
Tasa X 1000 nacidos vivos
59
60
57
50
40
43
38
47
30
20
31
24
27
36
32
22
23
2002
2007
10
0
1991
1996
Neonatal
Infantil
Niez
Fuente. ENDESA 1991, 1996,2002 y 2007. Datos para 5 aos anteriores a la encuesta, con datos del Perfil de Salud 2011.
MSP/OPS/UNICEF.
Anlisis puntual
Como puede observarse en los dos grficos de barras a continuacin, la mayor proporcin de
muertes en las nias y nios < de 5 aos, se concentra en la etapa neonatal. En el periodo de
estudio, la contribucin de las muertes neonatales al total de la TMM5 ascendi de 54.3% a
66.7%. Sin embargo, cuando se examina el aporte de la MN a la TMI, se observa que en 1997,
6 de cada 10 muertes en nios menores de 1 ao eran neonatos, en tanto que en 2005, 8 de
cada 10 MI correspondieron a MN. Esto indica, una vez ms, la necesidad de focalizar las
acciones en este corto periodo de vida.
Fuente. Elaborado con datos del estudio Perfil de Salud ODM 4, con base a datos de los registros de Mortalidad del MSP.
74
Anlisis desagregado por municipios.

Todo promedio esconde desigualdades, observe cmo el anlisis desagregado por municipios,
muestra que existe amplias diferencias en la magnitud de la MI al interior del pas. El grfico
seala los 10 municipios que concentran la mayor carga de mortalidad, al mismo tiempo la
necesidad de focalizar las intervenciones en estos niveles. Un anlisis desagregado al interno de
cada municipio, por ciclo de vida (etapa neonatal y post-neonatal), y luego por distrito, indicar
con mayor precisin dnde y con qu tipo de acciones intervenir.
Fuente: Datos del estudio Perfil de Salud ODM4, con base a datos de del Modulo de Vigilancia de la MI del
SINAVE, para el denominador estimaciones de poblacin menor de 1 ao de la ONE.
Anlisis de inequidades
En esta parte del anlisis se cuantificar las brechas de inequidad. Para fines del ejemplo, se
tomar como referencia de comparacin el valor de TMI 29 x 1000 nacidos vivos, asumiendo que
sta corresponde al municipio ms rico del pas, y que la poblacin de cada uno de los 10
municipios con las mayores TMI son los ms pobres. Se calcula la RT y la DT, ambas medidas
son tiles para la medicin de inequidades, cada una con su aplicacin particular como ya se
indic.
Los datos de la Tabla 14 sealan la magnitud de las brechas de inequidad en la TMI respecto al
total pas. As por ejemplo, la poblacin infantil del Municipio de Villa Vsquez tuvo 2.6 veces
ms riesgo de morir que la del municipio ms rico del pas. En trminos absolutos, Villa Vsquez
concentra un exceso de TMI de 45 x 1000 nacidos vivos con respecto al municipio ms rico del
pas.
75
Tabla 14. Brechas de inequidad en las TMI entre municipios del pas. Repblica Dominicana.
2007-2008
Municipio
Castauelas
Dajabn
San Juan de Maguana
Santiago
Rancho Arriba
Monte Plata
Jiman
Santo Domingo Este
San Fdo. De Monte Cristi
Licey al Medio
Santa Cruz de Barahona
Villa Vsquez
Razn de Tasas
1.6
1.6
1.6
1.6
1.8
1.9
1.9
1.9
1.9
2.0
2.2
2.6
Diferencia de Tasas
17
17
18
18
23
26
26
26
26
30
35
45
El anlisis de la tendencia de las brechas, utilizando la DT, mostrar el progreso en la

reduccin de las mismas (incremento, estable o disminucin). Para esos clculos se requiere
disponer de informacin de por lo menos tres periodos de tiempo consecutivos: bianuales,
trianuales o quinquenales.
Un anlisis comparativo entre indicadores de determinantes de los servicios de salud
e indicadores de resultados, ayudar a una comprensin ms integral de la problemtica y
a plantear posibles causas. En el siguiente ejemplo, se compara la tendencia del porcentaje
de atencin calificada de parto (determinante) con la tendencia de TMN (resultado) en el
mismo periodo.
Los datos sealan que el mantenimiento de las TMN altas ocurre en un escenario de progresivo
incremento del porcentaje de atencin calificada del parto, que en 2007 ascendi al 97.8%. Lo
cual permite plantear la hiptesis de que las muertes neonatales en Repblica Dominicana estn
asociadas a problemas en la calidad de atencin de los servicios obsttricos y neonatales.
76

para el anlisis.
Seleccione los
indicadores apropiados.
Identique las fuentes

de informacin y defina
el plan de anlisis con
un enfoque de
inequidades.
Realice el
procesamiento y
anlisis de datos.
Identifque los
problemas de salud
ms importantes y los
territorios que
concentran la mayor
magnitud de los
problemas.
1.5. Paso 5. Identifique los problemas de salud ms importantes y los territorios que
concentran la mayor magnitud de problemas
Una vez que se ha realizado el anlisis cuantitativo de los problemas de salud
(determinantes y resultados sanitarios), contar con suficiente informacin para elaborar un
perfil de los problemas de salud, nacional o provincial. Para esa tarea aplique los siguientes
criterios ordenadores en una matriz resumen:
Magnitud: Promedio del pas o provincia, del momento actual, con relacin al
promedio/meta definido como estndar. Es mayor, similar, o menor?
Tendencia: Hay un incremento, se mantiene estable, o hay un descenso?; en un periodo de

tiempo no menor a 5 aos.
Brecha de inequidad: Magnitud de la brecha en el momento actual y/o tendencia de la

brecha; medido entre escenarios urbano/rural, provincias u otro estratificador. Hay un
incremento, se mantiene estable, se ha reducido?
Importancia sanitaria: Aparicin de dao emergente o re-emergente de dao a la salud de

importancia nacional o provincial. En este caso, se incorporar el dao en el listado de
indicadores.
Concentracin espacial del problema de salud: Listado de provincias o municipios y

distritos municipales que concentran la mayor carga del problema (daos o determinantes).
77
Matriz resumen del perfil de problemas de salud (daos y determinantes)

Criterios ordenadores
Indicadores de problema de salud
Magnitud
Tendencia
Brecha de
inequidad
>, =, <
Incremento
Estable
Descenso
Incremento
Estable
Reduccin
Ej. Si es menor o
igual al promedio u
otro parmetro de
comparacin,
incorporar
para
priorizacin.
Ej. Estable o
descenso
incorporar
para
priorizacin.
Ej. Incremento o
estable,
incorporar para
priorizacin.
Ej. Si es mayor al
promedio u otro
parmetro
de
comparacin,
incorporar
para
priorizacin.
Ej.
Incremento o
estable
incorporar
para
priorizacin.
Ej. Incremento o
estable,
incorporar para
priorizacin.
En relacin al
promedio u otro
parmetro de
comparacin
definido.
Determinantes
(polticos,
ambientales,
demogrficos, servicios salud)
Ej. Cobertura de acceso a agua potable
conectado a la red pblica.
Cobertura de acceso a servicio sanitario
conectado a red.
Cobertura de afiliacin al Seguro Familiar de
Salud.
Mdicos especialistas por 1000 habitantes.
Cobertura de control de crecimiento y desarrollo
en menores de 5 aos.
Morbilidad y Mortalidad
Tasa de Mortalidad en menores de 5 aos
Territorios que
concentran la
mayor parte
problema
Listado
Listado
Tasa de Mortalidad Infantil

Tasa de Mortalidad Neonatal
Razn de Mortalidad Materna
Proporcin de casos de muerte materna en
adolescentes entre el total de muertes
maternas.
Tasa de incidencia de anemia en adolescentes.
menores de 5 aos (P/T).
Fuente. Modificado de Gua Metodolgica para el ASIS Regional Per 2008.
A este perfil incorpore:
Un resumen de los problemas de salud identificados a partir del anlisis de la

morbilidad registrada. Para eso, con base a los listados de las 10 primeras causas de
morbilidad por consulta externa y hospitalizacin elabore un listado resumen de los daos
ms frecuentes hasta completar una lista de 10 daos. Siga este orden: i) Los daos que se
repitan en ambas listas y luego ii) los daos con mayor frecuencia en cada lista.
Listado de los problemas de salud ms importantes que fueron identificados como parte del
anlisis de los AVPP REM.
78
FASE 2
ANLISIS DE LA VULNERABILIDAD DEL TERRITORIO Y DEL ESTADO DE
SALUD
Objetivos
Esta fase tiene como objetivos
Identificar los territorios (poblacin-espacio) ms vulnerables al interior de las provincias del

pas, para fines de focalizacin.
Describir el estado de salud de los territorios sub-provinciales segn el nivel de

vulnerabilidad existente.
FASE 1
estado de salud.
Fase 2
sus determinantes.

determinantes.


territorios.
Para el logro de estos objetivos, siga los siguientes pasos de manera secuencial:
Estratifique a los
distritos
municipales por
tamao de
poblacn.
Realice el
anlisis de los
indicadores
segn brechas.
Defina un ndice
de Vulnerabilidad
e identifique los
territorios ms
vulnerables.
Describa la
problemtica de
salud de los
territorios segn
vulnerabilidad.
79
Defina el espaciopoblacin ms pequeo para efectos del anlisis, teniendo en cuenta, que
esta Fase de ASIS corresponde al nivel de provincia. La unidad de anlisis puede ser el
municipio y distrito municipal. El anlisis de espacios-poblacin ms pequeos, partiendo de
un distrito municipal, como secciones o barrios requiere de ASIS locales ms especficos, la
metodologa que se plantea, puede ser adaptada para esos requerimientos.
Tenga en cuenta, que cuando se trabaja con reas pequeas, se puede encontrar con el
problema de la inestabilidad de las tasas. Esto ocurre cuando el dao o determinante que
se desea analizar no es frecuente, puede ocurrir 2 o 3 casos de manera aislada, por
ejemplo la muerte materna. Al realizar el clculo de la tasas (dividiendo el numero de casos
entre la poblacin por ejemplo 4000 habitantes), se obtiene un nmero que puede variar
mucho, con que solo aparezca un nuevo caso al ao. En el ejemplo, si se tiene dos casos
en una poblacin de 2000 personas, se obtiene una tasa de 100 casos por 100.000
habitantes. Si hay otro caso ms (tres casos), la tasa aumenta a 150 casos por 100.000. Es
decir, el riesgo aumenta un 50% solo con un caso ms. El incremento de la tasa no tiene por
qu significar un aumento del riesgo real en el rea, sino que es propio de las fluctuaciones
anuales (pasar de 2 a 3 casos). En estas situaciones, para cuantificar la magnitud de los
daos o determinantes es ms til trabajar con nmeros absolutos de casos.
Recuerde que la estratificacin epidemiolgica es un proceso dinmico permanente de

investigacin, diagnstico y anlisis de informacin que sirve para categorizar
metodolgicamente y de manera homognea reas geo-ecolgicas y grupos de poblacin
con riesgos similares respecto a la ocurrencia de uno o ms problemas de salud75.
2.1. Paso 1. Estratifique a los distritos municipales por tamao de poblacin
De acuerdo a la evidencia disponible, los territorios con poblaciones pequeas y dispersas

son los que presentan menor desarrollo y concentran a las poblaciones con mayores niveles
de vulnerabilidad social, demogrfica y escaso acceso a los servicios sociales. Por lo tanto,
se puede deducir que estos territorios tienen una mayor probabilidad de presentar problemas
de salud respecto a otros territorios con tamaos de poblacin mayores y de mayor
concentracin (Urbanizacin).
Por otro lado, los territorios urbanos y altamente concentrados, aun cuando tienen mejores
niveles de accesibilidad a los servicios sociales que los rurales, son vulnerables al desarrollo
y propagacin de otro tipo de daos a la salud, como por ejemplo la infeccin por el VIH y la
tuberculosis, las enfermedades metablicas, los accidentes de trnsito, adicciones, ITS, etc.
Esto lleva, a considerar un anlisis ms especfico para identificar y caracterizar esos
segmentos territoriales al interior de los distritos urbanos (bolsones de pobreza/tugurios),
caracterstico de las ciudades de mayor desarrollo.
Otro aspecto a tener en cuenta, es el anlisis de vulnerabilidad de las provincias fronterizas,
las cuales puede traspasar los lmites geogrficos nacionales, en esos casos el anlisis debe
incorporar la lectura bi-nacional de los determinantes y los resultados sanitarios de ese
territorio comn.
75
Bergonzoli G. Sala Situacional. Instrumento para la Vigilancia de Salud Pblica. Guatemala, marzo 2006.
80
La variabilidad en la concentracin poblacional de los territorios se relaciona con el nivel de

desarrollo local y los patrones de propagacin de los daos a la salud. Por ello, de inicio,
realice una estratificacin de los distritos municipales en grupos relativamente homogneos
de acuerdo a intervalos de concentracin poblacional.
Rangos de valores de tamao de poblacin para la estratificacin.
El nmero de estratos y los rangos de valores del tamao de poblacin va a depender de la
realidad al interior de cada provincia. A continuacin se presenta un ejemplo para la Provincia
de Azua:
Ejemplo
Estratificacin de los municipios de la Provincia Azua segn tamao de poblacin.
Estratos de Poblacin
(N habitantes)
Municipios
Guayabal
Estebana
Pueblo Viejo
Las Charcas
Peralta
Las Yayas de Viajama
Tbara Arriba
Sabana Yegua
Padre las Casas
Azua
Menor de 10000
10000 - 15000
15001 -20000
Mayor de 20000
Total
N de habitantes
5263
5640
11235
11243
15257
17620
17647
19020
20041
91345
214311
Fuente. Datos del IX Censo de Poblacin y Vivienda 2010. ONE
Estratifique a los
distritos municipales
por tamao de
poblacn.
Realice el anlisis de
los indicadores segn
brechas.
Defina un ndice de
Vulnerabilidad e
identifique los
territorios ms
vulnerables.
Describa la
problemtica de salud
de los territorios segn
vulnerabilidad.
81
2.2. Paso 2. Realice el anlisis de los indicadores segn brechas

En cada estrato, aplique al conjunto de municipios y/o distritos municipales los
indicadores de vulnerabilidad seleccionados en la Fase 1 (Tabla 3 Grupo 1B). El anlisis
utiliza un modelo que combina un nmero pequeo de indicadores clasificados en 3
dimensiones:
Vulnerabilidad del ecosistema.

Porcentaje de hogares que disponen de agua potable de la red pblica (I1).
Porcentaje de hogares que disponen de servicio sanitario (I2).
ndice adico /anofelnico/otros vectores (cuando corresponda) (I3).
Vulnerabilidad de la poblacin asentada en el territorio.

ndice de Desarrollo Humano (IDH) (I4)
N de Nacimientos registrados de madres menores de 20 aos, en el ao (I5).
Vulnerabilidad por un bajo nivel de presencia del Estado en el territorio

Cobertura de poblacin afiliada al Seguro Familiar de Salud (I6).
Cobertura de control de crecimiento y desarrollo en menores de 5 aos (CRED) (I7).
Cobertura de Atencin Prenatal (APN) en el primer trimestre (I8).
Proporcin de poblacin que utiliza servicios de salud del primer nivel de atencin (9).
82
Procedimiento de anlisis
En la siguiente tabla, ingrese los valores de los indicadores de vulnerabilidad
seleccionados.
Tamao de
poblacin
Municipios
I1
I2
Indicadores para el anlisis

I3 I4
I5
I6
I7
I8
I9
Menor de 10000
10000 - 15000
.
15001 -20000
Mayor a 20000
Proceda a la interpretacin de los datos segn indicador.

Recuerde que cada fila en la tabla representa a un territorio y cada columna brinda datos sobre los
indicadores:
Realice un anlisis comparativo entre municipios, describiendo las brechas de inequidad (RT y DT)
para caracterizar las diferencias injustas que puedan existir entre los municipios y/o distritos
municipales.
Si bien los datos irn mostrando de una forma aproximada a los territorios ms vulnerables y
excluidos de la provincia bajo anlisis, ser el conocimiento cualitativo de las diferentes realidades
que ayudar a contextualizar y completar el anlisis. Para algunos actores que tienen amplio
conocimiento de provincia/municipio u otro territorio, ser sencillo plantear hiptesis de trabajo
respecto a la ubicacin y caractersticas de los mbitos ms vulnerables, los datos ayudarn a validar
esas hiptesis. Esto significa, que parte del ejercicio de anlisis es contrastar los datos con el
conocimiento mismo de la realidad.
83
Ejemplo
Caracterizacin de los municipios segn indicadores de vulnerabilidad seleccionados. Provincia
Azua.
Municipios
Poblacin
% de hogares
que disponen
de servicio
sanitario
conectado a red
% de hogares
que disponen
de agua de la
red pblica
Nacimientos
registrados
en el ao de
madres
menores de
20 aos.
Cobertura de
Cobertura de
atencin
poblacin
prenatal en el
afiliada al
primer
SFS (%)
trimestre (%)
Menor de 10,000
Guayabal
5263
29.4
88.0
SI
18
Estebana
5640
38.1
97.7
SI
22
10
Pueblo Viejo
11235
16.7
68.1
NO
20
15
Las Charcas
11243
46.9
96.2
NO
58
19
Peralta
15257
76.7
81.4
NO
70
34
17620
18.1
92.2
NO
62
30
Tbara Arriba
17647
20.5
96.9
SI
50
22
Sabana Yegua
19020
43.4
97.7
SI
29
15
Padre las Casas
20041
32.4
80.0
SI
56
30
Azua
91345
47.5
88.5
Si
75
42
10,000 15,000
15,001 -20,000
Mayor a 20,000
Fuente: Datos de las tres primeras variables tomados del Censo 2010 de ONE, las tres variables restantes corresponden a datos
ficticios.
En la provincia de Azua los municipios con menor poblacin son Guayabal y Estebana y
adems son los territorios ms pobres de la provincia. Junto a Pueblo Viejo, en todo Azua, son
los que concentran las menores coberturas de servicio sanitario conectado a la red, poblacin
afiliada al SFS y de gestantes que inician su atencin prenatal antes del primer trimestre.
Al comparar la brecha de inequidad en las coberturas de afiliacin al SFS, se encuentra que
Guayabal (municipio en peor situacin) presenta un dficit de 52% de cobertura frente al
Municipio de Peralta (DT = 52). La poblacin de Peralta tiene 3.8 veces ms oportunidad de
acceso al SFS que la poblacin de Guayabal. Los municipios de Estebana, Pueblo Viejo y
Sabana Yegua presentan tambin altos niveles de inequidad en la cobertura de afiliacin al SFS
y en el acceso a saneamiento bsico, como puede observarse en el siguiente grfico:
84
Porcentaje de hogares que disponen de servicio sanitario

conectado a red y cobertura de poblacin afiliada al SFS segn
municipios. Provincia Azua.
Azua
Padre las Casas
Sabana Yegua
Tbara Arriba
Peralta
Las Charcas
Pueblo Viejo
Estebania
Guayabal
%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Cobertura de poblacin afiliada al SFS

% de hogares que disponen de servicio sanitario conectado a red
Estratifique a los
distritos
municipales por
tamao de
poblacn.
Realice el anlisis
de los indicadores
segn brechas.
Defina un ndice
de Vulnerabilidad
e identifique los
territorios ms
vulnerables.
Describa la
problemtica de
salud de los
territorios segn
vulnerabilidad.
2.3. Paso 3. Defina un ndice de vulnerabilidad e identifique los territorios ms vulnerables
La siguiente propuesta de ndice de Vulnerabilidad Distrital (IVD)76 es una medida compuesta que
resume 3 dimensiones e vulnerabilidad de los espacios geo-sociales (territorio) provinciales que guardan
relacin con la salud de la poblacin. Los indicadores que la componen son los mismos que se analizaron
en el paso anterior, esta vez ingresarn a un modelo de anlisis combinado, segn se muestra en el
siguiente esquema:
El ndice de Vulnerabilidad Distrital ha sido adaptado por Vicua M y Murillo J, a partir de: Flores W, Daniela N, Arvalo F. Uso
de informacin rutinaria para la evaluacin y el monitoreo de inequidades en salud. Taller Antigua Guatemala 4 a 6 de Abril de
2005. CARE Guatemala-Ministerio de Salud.
76
85
Valor ideal - Valor de la cobertura de hogares con agua potable

Valor ideal
Valor ideal - Valor del ndice adico

Valor ideal
Valor ideal - Valor del N nacimientos de madres < de 20 aos

Valor ideal
Valor ideal - Valor de la Cobertura de CRED en 5 aos
Valor ideal
Valor ideal - Valor del IDH

Valor ideal
Valor ideal - Valor de la Cobertura de poblacin afiliada al SFS

Valor ideal
Valor ideal - Valor de la Cobertura de Atencin Prenatal en el primer trimestre

Valor ideal
Valor ideal - Valor de la proporcin de poblacin que utiliza servicios de salud de primer nivel
Valor ideal
Valor final
9
Como valores ideales (estndar) se asume una cobertura de agua, servicio sanitario, cobertura
de poblacin afiliada al SFS, cobertura de CRED en menores de 5 aos, cobertura de atencin
prenatal en el primer trimestre y la proporcin de poblacin que utiliza servicios de salud de
primer nivel de un 100%, un ndice de Desarrollo Humano de 1. A la ocurrencia de embarazos
en menores de 20 aos y del ndice de vectores (anofeles u otro) que supere el estndar, se
calificar con un valor de 1 cada uno.
Rango de valores del ndice
Los valores de exclusin van desde 0 (ninguna vulnerabilidad) a 1(total vulnerabilidad), los
siguientes criterios de clasificacin de vulnerabilidad ayudarn a un ordenamiento de los
municipios y/o distritos municipales:
Bajo cuando los valores del ndice son inferiores a 0.25

Moderado cuando los valores del ndice se encuentren entre 0.25 y 0.50
Alto cuando los valores son superiores a 0.50
En general, el establecimiento de los puntos de corte para clasificar a los distritos segn estratos
de vulnerabilidad, va a depender de la variabilidad de los valores del IV encontrados al interno de
la unidad de anlisis.
En la siguiente tabla se muestra los resultados del anlisis de la vulnerabilidad con datos del
ejemplo anterior:
86
Valor ideal - Valor de la cobertura de hogares con servicio sanitario

Valor ideal
+
+
ndice de Vulnerabilidad segn municipio. Provincia Azua.

Poblacin
Menor de 10000
10000 - 15000
15001 -20000
Mayor de 20000
Estratifique a los
distritos municipales
por tamao de
poblacn.
Municipio
Guayabal
Estebania
Pueblo Viejo
Las Charcas
Peralta
Tbara Arriba
Sabana Yegua
Padre las Casas
Azua
ndice de
Vulnerabilidad
0.7112
0.6644
0.5604
0.3598
0.2758
0.3954
0.6212
0.6298
0.6032
0.494
Realice el anlisis de
los indicadores
segn brechas.
Nivel de
Vulnerabilidad
Alto
Alto
Alto
Moderado
Moderado
Moderado
Alto
Alto
Alto
Moderado
Defina un ndice de
Vulnerabilidad e
identifique los
territorios ms
vulnerables.
Describa la
problemtica de
salud de los
territorios segn
vulnerabilidad.
2.4. Paso 4. Anlisis de los resultados sanitarios de acuerdo a la vulnerabilidad de los

territorios.
El objetivo de este anlisis es la identificacin de los territorios sub-provinciales que
concentran los problemas de salud ms importantes, para ello utilice los indicadores del
Grupo 2B, seleccionados en la Fase 1:
77
Morbilidad
Tasa de incidencia de Tuberculosis Pulmonar
10 primeras causas de morbilidad.
Mortalidad
Tasa de mortalidad infantil.
N de casos de muerte neonatal77.
Tasa de desnutricin crnica de nios (as) menores de 5 aos (P/T).
Si el nmero de muertes en el territorio es mayor a 50, el clculo de tasas es apropiado.
87
Prevalencia de obesidad en menores de 5 aos.

N de casos de muerte materna.
Dadas las limitaciones que tienen las tasas para reflejar la realidad sanitaria de espacios
geo-sociales pequeos, en este nivel, (salvo la poblacin sea grande) el anlisis de la
magnitud de los problemas se har en funcin del nmero de casos de enfermedad y/o
muerte registrados en los territorios. Cuando sea posible se analizarn tasas, por ejemplo
tasas de desnutricin infantil con base a encuestas poblacionales.
Recuerde que los indicadores seleccionados para este anlisis guardan relacin con varios
de los indicadores propuestos para el anlisis general del estado de salud nacional y
provincial.
Los datos relacionados al perfil de necesidades de salud percibidas pueden obtenerse de
estudios cuantitativos y cualitativos locales o a partir de talleres de diagnstico y/o
planificacin participativa local. Este componente del anlisis ser enriquecido en la Fase 3
del ASIS.
Procedimiento para la descripcin del Estado de Salud de los territorios sub-nacionales:

1. Estratifique a todas las provincias o distritos municipales segn su nivel de vulnerabilidad.
2. Describa la distribucin de los casos de muertes y de morbilidad en trminos de su
concentracin. Cules son las reas que contribuyen con la mayor carga de muertes o
enfermedad al total de la provincia?
3. Realice un anlisis con series de datos de 3 a 5 aos consecutivos. Este anlisis de
tendencias, junto al anlisis de concentracin, es estratgico para identificar las reas ms
afectadas al interno de las provincias y monitorear los cambios en las inequidades.
4. Disponga los resultados en una tabla resumen o en mapas distritales.
88
FASE 3
PRIORIZACIN EN SALUD
Objetivo
Esta fase tiene como objetivo:
Priorizar los problemas de salud, los territorios ms vulnerables, y las intervenciones de salud costoefectivas; para efectos de focalizacin y el monitoreo correspondiente.
Para el logro de los objetivos, siga los siguientes pasos de manera secuencial:
Jerarquice los
problemas de
salud y los
territorios en
anlisis de
gabinete.
Priorice los
problemas de
salud y los
territorios con
participacin
ciudadana.
Realice el anlisis
causal de los
problemas
priorizados
mediante talleres
con expertos.
Sistematice las
evidencias
disponibles sobre
intervenciones
cosot-efectivas.
Priorice las
intervenciones
identificadas.
Propuesta de metodologa para la priorizacin de problemas de salud y territorios en el

marco del ASIS
Con base a la revisin de la literatura respecto a las corrientes y modelos de priorizacin en
salud, se propone una metodologa que combina la priorizacin tcnica (clsica) con la
priorizacin participativa que recoge el punto de vista de la ciudadana. Ello implica que las
prioridades sanitarias son definidas desde dos entradas: desde la perspectiva epidemiolgica
(Ej. Cul es la magnitud de la obesidad infantil?) y el punto de vista de la comunidad (Ej. La
obesidad infantil es un problema?).
La participacin de la poblacin permite la identificacin de problemas de salud Invisibles en el
marco de las metodologas epidemiolgicas tradicionales. Esta invisibilidad alcanza a territorios y
grupos de poblacin excluidos socialmente, los cuales muchas veces no son incorporados en
trminos prioritarios en las polticas, planes y programas de salud.
89
3.1. Paso 1. Priorizacin Tcnica: Jerarquice los problemas de salud en anlisis de

gabinete
En la siguiente Tabla de organizacin de problemas de salud y territorios para priorizacin,
agregue los problemas de salud (daos y determinantes) y los territorios ms vulnerables que se
obtuvo como resultado de las Fases I y II del proceso metodolgico del ASIS.
Tabla de Organizacin de problemas y territorios para priorizacin

Categora
Territorios/Daos / Determinantes/
A. Territorios identificados en el nivel ms alto de Candidatos a intervenciones territoriales

Vulnerabilidad [Fase 2].
integrales.
B. Problemas de importancia sanitaria especficos que se
concentran en los territorios vulnerables. [Ver anlisis
de los resultados sanitarios segn vulnerabilidad de los
territorios en la Fase 2).
C. Problemas que afectan a la mayor parte de los
territorios del pas o provincia bajo anlisis [Ver Fase 1]
D. Problemas o determinantes en los que el pas o
provincia bajo anlisis estn debajo de los estndares
o parmetros de comparacin definidos [Ver anlisis
Fase1 Matriz resumen del perfil de problemas de
salud]
Tenga en cuenta que las 4 categoras en la tabla estn diseadas para una clasificacin
independiente:
Categora A: Los territorios identificados con mayores niveles de vulnerabilidad son colocados
por delante en el proceso de priorizacin. Son los espacios-poblacin, sujetos de intervenciones
integradas en los mbitos de salud, educacin, saneamiento, asistencia alimentaria y otros; que
impacten de manera importante en la salud y bienestar de la poblacin.
Categora B: Esta relacionada a identificar problemas de importancia sanitaria en poblaciones
de vulnerabilidad elevada o intermedia. Es decir, que a las condiciones de vulnerabilidad, se
agregan la presencia de daos de elevado impacto sanitario, como puede ser la presencia de
propagacin de Dengue o Malaria. Se espera que las intervenciones en estos espacios,
incorporadas como prioridades reduzcan notoriamente el impacto de estos daos en estas
zonas, y contribuyan a la reduccin del problema a nivel general.
Categora C: Relacionado a la transversalidad sanitaria nacional o provincial, orientada a la
identificacin de problemas que se propagan en la mayor parte de territorios. Sin embargo, no
todos los daos identificados en la Fase 1 van a ingresar al proceso de priorizacin, para
seleccionar los daos de gran extensin que ingresan a esta etapa de anlisis utilice el algoritmo
de decisin [Grfico 5].
90
Categora D: Corresponde a los problemas de salud cuyos indicadores estn en desventaja con
respecto al valor internacional, nacional o provincial; segn el anlisis de la magnitud, tendencia
y brecha de inequidad [Ver Matriz resumen del perfil de problemas de salud FASE 1].
Probablemente algunos de los problemas con las caractersticas de la Categora D, fueron
incorporados en las categoras de priorizacin B o C; sin embargo es posible que algunos
problemas hayan pasado inadvertidos, por sus propias particularidades. Utilice el algoritmo de
decisin [Grfico 5].
Para efectos del algoritmo, se considera como impacto negativo a la salud, a una disminucin
importante de las capacidades de la poblacin del territorio o que genera una prdida importante
de los AVPP y tiene alta carga de morbilidad, o existe consenso desde los diversos actores
sociales de que es un dao o determinante de gran perjuicio para la poblacin, o que se
concentra en exceso en determinados territorios o grupos especficos de poblacin
(inequidades).
Del conjunto de daos identificados con valores del indicador por debajo de los parmetros de
comparacin definidos, se utiliza el criterio de incorporacin los Objetivos de Desarrollo de
Milenio (ODM), las metas establecidas por el pas/provincia en el Plan de Salud, y el impacto
potencial de la enfermedad en el pas o provincia.
91
Grfico 5. Ruta para el ingreso al proceso de priorizacin de daos y determinantes presentes en

la mayor parte de los territorios o con valores por debajo de los estndares definidos.
SI
C. El dao o determinante
est presente en todos los
territorios.
Incorporar como
prioridad
Est comprendido en
los ODM y/o Plan de
Salud Pas o
Provincia
D. El dao o determinante
est por debajo de los
parmetros o estndares
definidos.
NO
Incorporar como
prioridad
SI
Es un dao o
determinante de
impacto en la salud
NO
Desechar
Elabore un listado de los problemas de salud y de los territorios priorizados en gabinete

para su uso en la etapa de priorizacin con participacin ciudadana.
En base a la informacin que obtuvo en la Tabla de organizacin de problemas de salud y
territorios para priorizacin, elabore un listado sencillo de los problemas de salud priorizados
(daos y determinantes) y de los territorios ms vulnerables, para su uso en la siguiente etapa de
priorizacin. Utilice la siguiente clasificacin para presentar las prioridades de salud y los
territorios identificados:
92
Listado de problemas de salud y territorios priorizados en base a la informacin de ASIS.

Territorios ms vulnerables
1.
2.
3.
Daos a la salud (enfermedades y necesidades)

1.
2.
3.
4.
5.
Servicios de Salud (Determinante)

1.
2.
Otros determinantes de la Salud (Otros: Ej. Agua y saneamiento bsico)

1.
2.
Jerarquice y
priorice los
problemas de
salud y los
territorios en
Anlisis de
Gabinete.
Priorice los
problemas de
salud y los
territorios con
participacin
ciudadana.
Realice talleres
con expertos
para el anlisis
causal de los
problemas
priorizados..
Sistematice las
evidencias
disponibles
sobre
intervenciones
costo -efectivas.
Priorice las
intervenciones
identificadas.
3.2. Paso 2. Priorice los problemas de salud y los territorios con participacin ciudadana.
En esta etapa del proceso de priorizacin se tiene 2 opciones:
Opcin 1: Priorizacin dentro de los espacios de participacin formales ya establecidos por las
instituciones del Estado.
Opcin 2: Promover la realizacin de espacios especficos de priorizacin con participacin de
la ciudadana.
En cualquiera de las dos opciones, la situacin ideal, es que la actividad de identificacin de
prioridades sea convocada por la mxima autoridad de salud nacional o provincial,
dependiendo del nivel.
93
El proceso de priorizacin est orientado a la definicin de las prioridades en salud para los
cinco o diez prximos aos.
El equipo de ASIS debe coordinar con las instancias correspondientes el mejor espacio y
momento para el desarrollo de esta actividad.
Se debe garantizar la representatividad formal y social del proceso. Deben participar los
rganos de gobierno (nacional y provincial para ASIS pas, y adems sub-provincial para el
ASIS provincial), las instituciones del sector salud y de otros sectores relacionados, las
agencias de cooperacin internacional, ONGs, sociedades acadmicas, gremios de
profesionales de la salud, sociedades de pacientes, foros o mesas de la sociedad civil en
salud, ONE; entre otros. Se comprometer la participacin de la Defensora del Pueblo para
el rol de Veedura de la priorizacin. De acuerdo al mecanismo de seleccin de prioridades
que se defina y la magnitud de la convocatoria, se puede solicitar que la ONE brinde el
soporte para el momento de la votacin y el conteo respectivo.
El desarrollo de un taller de priorizacin, bien organizado, requiere de un tiempo aproximado
de 2 das completos.
Se puede optar, por ejemplo a nivel de una provincia, iniciar la priorizacin con talleres en
cada uno de los niveles sub-provinciales. Los resultados de ese proceso participativo,
servirn para la formulacin de los planes de salud sub-provinciales, y como insumo junto a
los resultados de los otros territorios para la identificacin de las prioridades en el nivel de la
provincia. Este mtodo de priorizacin, requiere de la conformacin de un equipo facilitador
que acompae el proceso y de una mayor inversin de tiempo que depender del nmero
de territorios sub-provinciales. Algunas experiencias sealan tiempos de 2 a 3 meses.
Un factor de xito clave en esta Fase de ASIS, es contar con facilitadores que permitan
conducir al grupo a una visin compartida de los principales problemas de salud del territorio.
Los siguientes criterios78 son importantes para elegir a las personas responsables de esta
actividad:
Muestra respeto por todos los participantes, incluyendo a jvenes, ancianos y representantes de
grupos especficos (Ej. Pacientes HIV, o poblacin haitiana).
Cree en las capacidades de la gente.
Escucha atentamente y con respeto las opiniones de todos.
Esta listo y tiene entusiasmo por aprender.
Crea confianza
Es creativo (a).
Es flexible y tiene capacidad para adaptar los enfoques y herramientas a diferentes situaciones.
Es sensible a los sentimientos de los participantes y entiende la dinmica del grupo.
Es capaz de ayudar a los participantes a organizar y analizar la informacin.
78
Zambezi R, Hernandez J. Engaging Communities in Youth Reproductive Health and HIV Projects. A Guide to
Participatory Assessments. USAID-Family Health International, 2006.
94
Taller de priorizacin de problemas de salud

Presentacin del taller:
Las autoridades del gobierno presentarn el taller, describiendo los objetivos. El epidemilogo u
otro integrante del Equipo de ASIS, presentar la metodologa de trabajo.
Desarrollo del taller:
En la siguiente tabla se muestra una propuesta de actividades a desarrollar, responsables y los
tiempos estimados.
Actividades
Tiempo
estimado
Responsable
Primer da
Acto protocolar de bienvenida e inauguracin
1 hora
Presentacin de objetivos y mtodos
30 minutos
Alta autoridad del

Gobierno y del Sector.
Funcionario del MSP
Presentacin de la propuesta de listado de territorios 30 minutos.

vulnerables para la focalizacin de intervenciones
integrales.
Funcionario del MSP
Dilogo e enriquecimiento de la propuesta con las 1 hora

observaciones de los participantes, en plenaria.
Organizacin de los grupos
30 minutos
Facilitadores.
Presentacin del listado de problemas de salud priorizados 1 hora

en gabinete.
Facilitadores y
participantes.
Funcionario del MSP
Trabajo en grupos para revisin de la propuesta e 2 horas

incorporacin de otros daos y determinantes.
Facilitadores y
participantes.
Segundo da
Trabajo de grupos para la jerarquizacin de los nuevos 2 horas
problemas de salud identificados.
Facilitadores.
Determinacin final de las prioridades en salud:

3 horas
Votacin para priorizacin de problemas identificados
por los grupos.
Presentacin de prioridades de salud (priorizacin de
gabinete+ priorizacin con participacin ciudadana).
Funcionario del MSP.
Elaboracin y aprobacin de Acta de Acuerdos.
Alta autoridad del

Gobierno y del Sector.
1 hora
Uno de los integrantes del Equipo de ASIS, en su rol de facilitador del proceso de
priorizacin, presentar la lista de los territorios ms vulnerables identificados hasta ese
momento, con una breve explicacin de cmo se lleg a esa jerarquizacin. Luego, abrir el
dilogo en plenaria, para el enriquecimiento de la propuesta.
95
Territorios ms vulnerables
1. X
2. Y
3. Z
Luego, presentar el listado de los problemas de salud priorizados en gabinete, explicando la

importancia de los mismos en trminos cuantitativos y los compromisos del pas y/o las
metas del Plan de Salud.
Se solicitar que mediante trabajo en grupos, incorporen al listado los daos o
determinantes que constituyan problemas de salud importantes que no estn en la
lista inicial, mediante la tcnica que se describe a continuacin:
o Se solicitar a los participantes se organicen en grupos, de no ms de 20 participantes,
de acuerdo a un inters comn, por ejemplo prestadores de servicios de salud,
sociedad civil, asociaciones de pacientes, empresas privadas, ONGs, u otros. El nmero
de grupos depender de las caractersticas y la amplitud de la convocatoria.
o Se les proporcionar una gua de trabajo de fcil comprensin, que incluya la lista de
problemas de salud priorizados en gabinete.
o Se solicitar que elijan un moderador (a) y secretario(a) de grupo.
o La o el facilitador apoyar al grupo para que mediante lluvia de ideas, identifiquen los
problemas de salud que consideran importantes incorporar en la lista para priorizacin.
La idea es establecer por consenso de la forma ms abierta y participativa ese listado de
problemas de salud.
o Se proceder a la jerarquizacin de los problemas de salud aplicando la siguiente matriz:
96
Matriz para la jerarquizacin de problemas de salud

Magnitud dao
(Afecta a
muchos?)
Problema de Salud
Puntaje
1a3
(X)
1. Ej. Alcoholismo
Servicios de Salud (Determinante)

1. Ej. Mal trato a los usuarios.
2. Ej. Poco acceso a servicios de salud
por la poblacin haitiana.
Otros determinantes de la Salud

(Otros: Ecolgico, demogrfico)
1. Ej. Contaminacin ambiental por los
relaves mineros.
2+3+1+3+2=11
(Sumatoria de 5
participantes)
Se puede solucionar
(Econmico,
poltico,..)
Puntaje
1a3
(Z)
Puntaje
1a3
(Y)
1= Afecta a pocos.
2= Moderada afectacin.
3= Afecta a muchos.
Daos a la salud (enfermedades y

necesidades)
Propuesta del grupo
Gravedad del
dao
(Produce
discapacidad,
mata?)
Puntaje
Total
(X+Y+Z)
1= Pocas
oportunidades.
2= Moderadas
oportunidades.
3= Altas oportunidades.
3+3+2+3+1=12 1+1+2+1+2=7
11+12+7=
30
De la lista jerarquizada, cada grupo seleccionar dos (2) daos a la salud, dos (2)
determinantes de servicios y dos (2) de los otros determinantes, que tengan los mayores
puntajes en la lista; y entregar a los facilitadores, para la consolidacin general.
Los facilitadores, elaborarn una lista general de problemas identificados por los grupos,
eliminando los problemas repetidos o equivalentes.
Priorizacin final de problemas de salud.

En esta etapa de priorizacin, se cuenta con dos productos:
Una lista de daos y determinantes priorizados en trabajo de gabinete.
Una lista de problemas de salud identificados a partir de las percepciones de las y los
ciudadanos. La misma, que debe ser sometida a votacin general (u otra forma de seleccin)
para la identificacin de los ms importantes:
97
o Todos los participantes recibirn una lista de todos los problemas identificados por los
grupos, y la mitad de votos en relacin al nmero de problemas de salud en la lista para
priorizacin, y podr repartirlos segn su criterio en la lista.
o Se solicitar a los participantes, proceder a la seleccin de un total de 5 a 8 prioridades
(pueden ser ms o menos de acuerdo al consenso) a partir de una votacin individual y
general. El facilitador debe persuadir a los participantes a establecer un nmero para la
lista a elegir, sealando que el sentido de Prioridad es identificar un problema, como de
mayor importancia respecto a otro, para concentrar en la misma todo el esfuerzo del
Estado y la Sociedad Civil.
o Se indicar que cada participante elija tres (3) problemas de daos, dos (2) de servicios
de salud y uno (1) de otros determinantes.
o No es permitido el debate entre los participantes, los votos sern estrictamente
personales.
Formulario de votacin
Lista
Problemas de salud
1.
Servicios de salud
1.
Otros determinantes
1.
Marque (X)
o Se procede al conteo de los votos con el apoyo de la ONE, en presencia de la

Defensora del Pueblo y de las personas que deseen participar. Como resultado, se
emitir el listado de problemas de salud priorizados con participacin ciudadana.
Se formular la lista final de las prioridades de salud para el pas o provincia, juntando la lista
de prioridades seleccionadas con la participacin ciudadana y la lista de prioridades
seleccionadas en gabinete; que formarn parte de un Acta de Acuerdos a ser firmado por
todos los participantes.
Finalmente, las autoridades de gobierno y del sector salud, firmarn el Acta de Acuerdos en
presencia de todos los participantes. Lo ideal, sera que las prioridades identificadas sea
aprobadas mediante un documento oficial por el MSP.
98
Jerarquice los
problemas de
salud y los
territorios en
anlisis de
gabinete.
Priorice los
problemas de
salud y los
territorios con
participacin
ciudadana.
Realice talleres
con expertos para
el anlisis causal
de los problemas
priorizados..
Sistematice las
evidencias
disponibles sobre
intervenciones
costo -efectivas.
Priorice las
intervenciones en
salud
identificadas.
Los pasos 3 a 5 de la Fase de Priorizacin en Salud tienen como objetivos:

Realizar un anlisis de las redes causales de los problemas de salud priorizados.
Identificar y priorizar las intervenciones de salud ms costo-efectivas y factibles de

implementacin para la reduccin de los problemas de salud priorizados por el pas y
provincias.
3.3. Paso 3. Realice talleres con expertos para el anlisis causal de los problemas
priorizados.
Organice las prioridades de salud en grupos segn causas relacionadas.
Del conjunto de prioridades de salud identificadas en el momento anterior, organice tres o cuatro
grupos, integrados por prioridades que correspondan a daos o determinantes relacionados. Por
ejemplo, agrupar las prioridades relacionadas a la salud de la madre y el recin nacido (enfoque
perinatolgico), es crucial porque la salud de la madre (an desde la etapa pre-gestacional) es
un fuerte determinante de la salud del neonato.
Conforme mesas de expertos para el anlisis causal segn grupos de problemas de
salud relacionados.
Los criterios para la seleccin de los expertos son los siguientes:
Funcionarios del MSP y/o de las redes de salud regionales o provinciales, que dirigen los
programas de salud relacionados con los daos o determinantes a analizar.
Especialistas (clnicos, epidemilogos, salubristas, economistas, socilogos) con experiencia
en el desarrollo o gestin de intervenciones sanitarias relacionadas.
Expertos de las agencias internacionales (OMS/OPS, UNICEF, Banco Mundial, entre otros)
Expertos de ONGs u organizaciones de la sociedad civil que trabajan en el tema.
Informantes claves, en lo posible representantes de comunidades asentadas en territorios
con alta concentracin de los daos o determinantes a analizar.
Un nmero aceptable para el desarrollo de la reunin es de unas 30 a 35 personas. Asegure la
asistencia de todos los convocados.
99
Organizacin y desarrollo de talleres
Preparar y realizar la convocatoria con anticipacin debida, a travs de los canales formales
correspondientes; en promedio 10 a 12 expertos por grupo de causas relacionadas.
Seleccionar un local que permita las sesiones de trabajo en condiciones de comodidad.
Prever los requerimientos de materiales de escritorio y equipos de computacin para el

desarrollo del taller.
Definir la estrategia metodolgica a desarrollar y programe la actividad en lo posible como un

Taller de dos das.
Desarrollo del Taller de Anlisis de Causalidad
Luego de la bienvenida, la presentacin de objetivos (lo que se obtendr) y el propsito del

taller (para qu servir), solicitar a los participantes que se agrupen en 3 o 4 grupos de no
ms de 12 personas.
En cada grupo, brindar indicaciones respecto a la metodologa de anlisis causal a seguir,

mediante la tcnica del rbol de causas y soluciones79 80.
Cada grupo contar con un (a) facilitador (a), miembro del equipo tcnico del MSP.
El taller tiene como objetivo identificar un conjunto de causas o factores relacionados al

problema de salud (dao o determinante) prioritario y organizarlos en una red de causas
explicativas ordenadas de acuerdo a una secuencia lgica y a su cercana al problema.
Tambin deben identificarse las consecuencias resultantes del problema de salud (dao o
determinante).
rbol de causas
79
80
Taller Latinoamericano de Epidemiologa Aplicada a Servicios de Salud. OPS-GTZ-UNMSM-UPCH-UNSAAC-UNAMUniversidad de Heidelberg, Alarcn J y Kroeger A Editores. 2da Edicin, Lima 1991.
Kroeger A, Bichmann W, Montoya-Aguilar C, Daz S. Materiales de enseanza sobre el uso de la Epidemiologa en la
programacin de servicios locales de salud. Serie PALTEX para ejecutores de Programas de Salud N34. OPS, Washington
1994.
100
La aplicacin correcta de la metodologa debe producir un rbol de diversos niveles de

complejidad segn el problema analizado, el grado de experticia de lo participantes, y el
tiempo destinado al ejercicio de anlisis. Un ejemplo simple de red causal obtenida a partir
de esta metodologa se observa en la grfica a continuacin:
Ejemplo
rbol de causalidad simplificado
101
Posteriormente se analizan las ramas de las races del dao o determinante priorizado,
se evala y elige cual de las ramas puede ser transformada en condiciones positivas
(anlisis de objetivos) mediante intervenciones factibles.
Las ramas de los problemas, convertidas en ramas de soluciones representan una estrategia
que puede abarcar una o ms intervenciones, las cuales deben consolidarse en una lista
general, esta ltima actividad ser realizada por el equipo tcnico de la DIGEPI y
representantes de los programas de salud del MSP. Un ejemplo de rbol de objetivos se
observa en la grfica siguiente:
Ejemplo
rbol de objetivos simplificado
En el ejemplo se observa claramente como el anlisis causal permite llegar a identificar un

conjunto de consecuencias correspondiente a la solucin de cada uno de los problemas
102
identificados en la red causal. Esto hace posible identificar grupos de actividades ligadas entre
s, orientadas a la resolucin de un problema especfico. Cada una de ellas constituye una lnea
de intervencin.
El anlisis causal, permite la identificacin de varias intervenciones posibles. Sin embargo, como
en cualquier parte, en el pas no existen recursos ni capacidades suficientes para el desarrollo de
todas las intervenciones identificadas. Por lo que, es necesario pasar a priorizar las
intervenciones identificadas.
Jerarquice los
problemas de
salud y los
territorios en
anlisis de
gabinete.
Priorice los
problemas de
salud y los
territorios con
participacin
ciudadana.
Realice talleres
con expertos para
el anlisis causal
de los problemas
priorizados..
Revise y
sistematice las
evidencias
disponibles sobre
intervenciones
costo -efectivas.
Priorice las
intervenciones en
salud
identificadas.
3.4. Paso 4. Revise y sistematice la mayor cantidad de informacin posible sobre evidencia de
intervenciones costo-efectivas publicadas.
Para esta actividad, se debe constituir un grupo de expertos sobre determinado problema
priorizado, encargado de la revisin y sistematizacin de las evidencias disponibles, que
trabajar con la asesora del epidemilogo. Dada la gran cantidad de informacin disponible, en
las bibliotecas y otros sitios virtuales, es preferible concentrarse en publicaciones de revisin de
alcance global y prioritariamente revisiones sistemticas. Para acceder a libros de referencia,
como datos de intervenciones costo-efectivas a nivel de Amrica Latina y el Caribe, esta
disponible el portal del proyecto CHOICE de la OMS, cuya direccin es la siguiente:
http://www.who.int/choice.
Disponga la informacin sobre las intervenciones costo-efectivas disponibles en una
matriz de anlisis:
La informacin de Costo-Efectividad que ms frecuentemente se encuentra en los bancos de
informacin de referencia es la correspondiente a los Aos de Vida Ajustados a Discapacidad
(AVAD), el cual aparece en los documentos de referencia en sus siglas en idioma ingles: DALY
(Disability Adjusted Life Years). Los AVAD, nos muestran cuantos aos de vida ganamos por
evitar la muerte prematura y la discapacidad81. La base de datos generada por la OMS, posee
cuanto es el costo de ganar un AVAD para un conjunto de intervenciones, incluso aparece en
cuanto cambia el costo por AVAD ganado si se alcanza un determinado porcentaje de cobertura.
La informacin del costo de cada AVAD de las intervenciones que se ha seleccionado, debe ser
acompaada con otras aproximaciones necesarias para que el equipo de expertos pueda tomar
81
Seuc A, Domnguez E, Daz DO. Introduccin a los DALYs. Revista Cubana de Higiene y Epidemiologa, 2000, 38(2):92-101.
103
una decisin, respecto a las intervenciones a realizar en el pas o provincia. Por ejemplo, el
equipo de trabajo basado en fuentes documentales, debe hacer un clculo aproximado de
cunto costaran desplegar estas intervenciones en los territorios seleccionados como altamente
vulnerables. Ello debe ser contrastado con la disponibilidad de recursos financieros, fsicos y
tecnolgicos para la ejecucin de las intervenciones.
Los participantes consolidarn dichas apreciaciones, construidas a partir del trabajo del grupo de
expertos en la matriz siguiente, el ejemplo muestra datos relacionados a intervenciones para
reducir la mortalidad en menores de 5 aos:
104
Matriz de Priorizacin de Intervenciones en Salud en el marco del ASIS

Ejemplo
Intervenciones
Costo por AVAD

ganado (en US Dlar)
AVAD ganados por

cada milln de
dlares invertidos
Costo estimado de la
intervencin en la
regin (Dlares)
Disponibilidad de
presupuesto
Factibilidad Tcnica / Poltica
Decisin
Proveer atencin a nios

menores de 28 das (incluye
resucitacin
neonatal
Ayudando a los bebs a
Respirar, y seguimiento de
recin nacidos)
10 400
2,500-100,000
1'000,000
Existe
por
los
programas de salud del
MSP.
Existe
experiencia
en
implementacin de Unidades
de
Cuidados
Bsicos
Neonatales. Territorios con
mayor mortalidad estn cerca
de los establecimientos de
salud.
Intervencin
Priorizada
Expansin de cobertura de
vacunacin
2 20
50,000 500,000
2'500,000
Limitada,
ordinario
biolgicos
contempla
inversin
recuperar
fro.
presupuesto
solo cubre
pero no
proyecto de
para
cadena de
Existe experiencias exitosas en

estrategias de extensin de
cobertura de vacunacin en el
pas (Ej, vacunacin casa por
casa)
Intervencin
priorizada.
Fondos extraordinarios
Poca capacidad de recursos

para seguimiento de esquema
y supervisin de procesos.
No considerar
en este periodo.
Aadir vacunas al esquema

estndar de vacunacin
(X,Y).
40 250
4,000 24,000
500,000
Gestionar
financiamiento
para cadena de
frio..
105
3.5. Paso 5. Priorice las intervenciones de salud identificadas.

Consolide el conjunto de matrices desarrolladas por problema de salud priorizado.
Emita un informe con los resultados del proceso de Priorizacin de las Intervenciones. Un
informe general de la metodologa utilizada y una lista de las intervenciones consideradas
para las acciones previstas en los planes del Sector. Se elabora un registro / informe de
anlisis tcnico de las intervenciones, que se actualizar en la medida que vayan cambiando
las prioridades de salud o la evidencia disponible. Es importante llevar el registro de la fuente
de datos de AVAD para cada una de las intervenciones, para actualizarlos y remplazarlos
por datos nacionales cuando estn disponibles.
106
FASE 4
VINCULACIN DEL ANALISIS DE SITUACION DE SALUD CON LOS
PROCESOS DE TOMA DE DECISIONES
Objetivos
Esta fase tiene como objetivo:
Incorporar efectivamente el ASIS a la formulacin, implementacin y seguimiento de los planes y
polticas pblicas en salud.
Siga los siguientes pasos de manera secuencial:
Defina los procesos de

formulacin e implementacin
de polticas y planes donde
incidir.
Elabore y ejecute un plan de

vinculacin del ASIS a los procesos
de toma de decisiones definidos.
4.1. Paso 1. Defina los procesos de formulacin e implementacin de polticas y planes

donde incidir.
Se espera que el ASIS logre incidencia al menos en los siguientes procesos:
Formulacin de polticas nacionales o provinciales.
Plan Decenal de Salud (Formulacin, monitoreo y evaluacin).
Plan Operativo Institucional (MSP y redes de salud).
Programacin del financiamiento.
Evaluacin de programas nacionales de salud.
Presupuestos participativos de salud provinciales.
Aportes a los planes integrados de desarrollo nacional y provinciales, y programas de
proteccin social.
107
Pautas para una vinculacin efectiva del ASIS con los procesos de poltica
seleccionados:
Para cada uno de esos procesos es importante trazar una hoja de ruta. Muchas veces, estas
hojas de ruta ya existen, dado que algunos procesos estn reglamentados por ley. Se debe
estudiar estas rutas crticas e identificar en que puntos el ASIS puede y debe incidir y sobre
ello, establecer las acciones correspondientes.
Debe tener presente que todo el proceso del ASIS esta orientado a la incorporacin de las
prioridades sanitarias y los territorios excluidos en las agendas de las polticas y
programticas del pas o provincia. Muchas veces algunos problemas identificados por el
ASIS son Invisibles para los polticos, grupos tcnicos y para la sociedad , por lo cual se
deben desarrollar acciones para hacer que la evidencia generada, haga visibles a grupos de
ciudadanos que estn excluidos de programas e intervenciones.
A lo largo del proceso de ASIS se generan diversos espacios de interaccin entre decisores,
equipos tcnicos y grupos representativos de la sociedad, ello implica espacios de
oportunidad para articular el ASIS a los procesos de toma de decisiones. Para ello, el equipo
de ASIS deber contar con una estrategia, para incidir polticamente a lo largo de todo
proceso.
Se debe establecer la (s) etapa (s) del proceso de formulacin de polticas en la cual se
quiere incidir. As se tiene que es posible desarrollar acciones de incidencia poltica en una
etapa previa a la formulacin de los planes de salud, en el debate de los temas de la agenda
poltica nacional o provincial. Otro momento es el de los procesos formales de formulacin
de polticas de salud, como los planes nacionales y la formulacin del presupuesto en salud
o loes planes de desarrollo. El ASIS tambin puede ser la base para la formulacin de
proyectos de inversin pblica.
Durante la formulacin de programas, proyectos y planes operativos, dentro del MSP o las
redes de salud, el equipo de ASIS deber orientarse a incidir en la incorporacin de las
intervenciones costo-efectivas (identificadas en la Fase 4) y en la focalizacin de los
territorios mas vulnerables, dependiendo de la problemtica de salud que se aborde.
La siguiente figura, muestra las oportunidades de incorporacin del proceso ASIS durante la
formulacin e implementacin de las polticas en salud:
108
Fuente: Modelo de formulacin de polticas, Brinkerhoff D, O'Hanlon B, Scribner S. Modificado por Vicua y Murillo.
4.2. Paso 2. Elabore y ejecute un plan de vinculacin del ASIS a los procesos de toma de
decisiones definidos.
Una vez que se ha identificado los momentos del proceso poltico y los temas sobre los que se va a
incidir, se debe pasar a identificar las acciones y las herramientas a utilizar. Utilice la siguiente matriz, que
permitir:
Identificar quines son las partes interesadas y su posicionamiento frente al tema de inters.
Analizar el poder y el conocimiento de las partes interesadas.
Seleccionar las actividades y herramientas para la incidencia deseada, y el resultado esperado.
109
Ejemplo
MATRIZ DE DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES PARA INFLUIR SOBRE LOS ACTORES POLITIVOS Y SOCIALES PARA LA IMPLEMENTACION DE POLITICAS PARA
LA REDUCCCIN DE LA MORTALIDAD MATERNA
Actor
Intereses
Poder/Liderazgo
Conocimiento
Tcnico
Actividad de Incidencia
Resultado Esperado
Gobierno Nacional
Consolidar nueva gestin.
Moderado
Bajo
Plan de Comunicacin donde se posiciona al

Gobierno por su liderazgo en la lucha contra la
Mortalidad Materna.
Compromiso Poltico con

intervenciones propuestas por el
ASIS.
Ministro de Salud
Lograr continuidad de planes

en el marco de una nueva
gestin
Moderado
Elevado
Ayuda Memoria sobre mejora potencial de

indicadores de Mortalidad Materna.
Compromiso con intervenciones en

la formulacin del Plan Operativo.
Sociedad Civil
Incidir en Agenda Nacional
Moderado
Moderado
Conferencia de Prensa sobre Impacto de la

Mortalidad Materna
Favorable. Potencia acciones de

Concertacin o Presin al Gobierno
Nacional quien prioriza el tema
Donante
Promover tema X que no

ha sido identificado como
prioridad por el ASIS
Elevado
Moderado
Ayuda Memoria Tcnica donde se especifica

que acciones sobre mortalidad materna
potencian actividades de inters del donante.
Convertir la actitud de oposicin a la

propuesta a una actitud neutral.
Consejo Nacional
de Salud
Incidir en Gestin del

Gobierno
Moderado
Moderado
Difusin de Documento de Anlisis de Situacin

de Salud.
Favorable. Acuerdo Nacional en

torno a la Mortalidad Materna
Polticos
Lograr visibilidad en poltica

nacional
Moderada
Bajo
Difundir Acuerdo Nacional en torno a la

Mortalidad Materna
Convertir a una actitud neutral a

opositor a la propuesta.
Sala de Situacin de Salud.
110
FASE 5
MONITOREO DE PLANES Y POLTICAS EN SALUD
Objetivo
Realizar el monitoreo de los progresos en las acciones y resultados sanitarios de los planes y
polticas de salud nacionales y provinciales.
Siga los siguientes pasos de manera secuencial:
Seleccione los indicadores

para monitoreo.
Obtenga la informacin
anlisis.
Difunda peridicamente
los resultados.
De acuerdo al marco Conceptual, en la Parte I, la propuesta metodolgica en esta Gua, parte

de la necesidad de una visin dinmica del ASIS, como un proceso, que no acaba con el anlisis
del proceso salud-enfermedad. Por un lado, los escenarios son cambiantes, y del otro, se
espera que con base al ASIS el Gobierno y el MSP desarrollen un conjunto de intervenciones en
los territorios vulnerables identificados, tendiente a la reduccin de las inequidades.
Adems el ASIS debe responder a las necesidades de informacin que demandan los siguientes
procesos en marcha en el pas:
Monitoreo del nivel de cumplimiento de las metas de los ODM pas, u otros compromisos
internacionales relacionados a la salud.
Monitoreo de los progresos del Plan Decenal de Salud.
Evaluacin de la gestin por resultados que en el momento actual se encuentra en fase de
implementacin.
.

para monitoreo.
anlisis.
los resultados.
111
5.1. Paso 1. Seleccione los indicadores para monitoreo.

Para efectos del monitoreo de las principales acciones de poltica sanitaria, se deber estructurar
una matriz de monitoreo que incorpore a un grupo de indicadores que reflejen las intervenciones
sanitarias (a nivel de los daos o sus determinantes) en los diferentes niveles de jerarqua de
polticas.
Selecciones los indicadores de monitoreo a partir del conjunto de indicadores fijados para
medicin del ASIS en la Fase 1 (Grupos 1A y 2A), excluyendo los indicadores que operan
como marcadores de riesgo/vulnerabilidad (Anomalas ambientales cclicas naturales,
presencia de riesgos fsicos, densidad poblacional, porcentaje de poblacin rural, porcentaje
de nios y nias menores de 5 aos de edad, porcentaje de poblacin de 60 aos a ms).
Agregue a esa lista, indicadores de proceso, que sean relevantes para la mejora de la salud
de una poblacin especfica. Por ejemplo, disponibilidad de establecimientos de salud con
Funciones Obsttricas y Neonatales Esenciales, determinante de las muertes maternas y
neonatales. Para agregar indicadores a la lista siga las pautas sealadas en la seccin
correspondiente de esta Gua.
Realice reuniones de trabajo con los diferentes actores relacionados a la gestin de las
polticas y planes (sector salud y otros sectores relacionados), para el enriquecimiento y
aprobacin de la propuesta de indicadores, las instituciones/instancias responsables de
proveer datos, los flujos de informacin, la periodicidad de medicin, las insty los
mecanismos de seguimiento correspondientes. Para su cumplimento, los acuerdos deben
ser aprobados por el MSP mediante un documento oficial.
A continuacin se presenta, a manera de ejemplo, una matriz con los requerimientos para el
monitoreo estratgico del cumplimiento de las polticas y planes de salud:
112
Ejemplo
MATRIZ PARA EL MONITOREO ESTRATGICO DE LAS POLTICAS Y PLANES DE SALUD
Poltica y
Planes/
Indicador
Objetivo de monitoreo
Jerarqua
Compromisos
internacionales:
ODM
Ej. Razn de
Mortalidad
Materna (RMM)
Ej. Porcentaje de
hogares con
acceso a agua
potable.
Identificacin de las brechas de

inequidad al interno del pas.
Visibilizar cambios en los
territorios vulnerables y/o en los
de mayor concentracin del
problema.
Fuente de
Periodicidad
Informacin
Monitoreo
Sistema de Vigilancia
Epidemiolgica (MSP)
ENDESA
Instituto Nacional de
Aguas Potables y
Alcantarillados(INAPA)
Semestral
Anual
ONE
Plan Decenal de
Salud
Ej. Tasa de
desnutricin
crnica en
menores de 5
aos.
Medicin de los avances hacia las

metas fijadas.
Anual
Registros
administrativos del
MSP.
Semestral
Identificacin de las brechas al

interno del pas.
Identificacin de nudos crticos y
de propuestas de ajustes para el
logro de las metas.
Intervenciones de
programas de
salud.
Ej. Salud maternainfantil
Cobertura de
Atencin Prenatal
en el primer
trimestre.
Medicin de los avances hacia las

metas fijadas.
Identificacin de las brechas al
interno del pas.
Identificacin de nudos crticos y
de propuestas de ajustes para el
logro de las metas.
El propsito central de la propuesta de monitoreo es su contribucin a la disminucin

de las brechas de inequidades entre los diferentes territorios y/o grupos de poblacin
del pas. En los niveles provinciales, el equipo de ASIS puede incorporar a la propuesta,
otros indicadores segn los requerimientos locales de informacin para la toma de
decisiones.
113

para monitoreo.
anlisis.
los resultados.
5.2. Paso 2. Obtenga la informacin requerida y realice el anlisis.

La medicin basal de la mayora de los indicadores para monitoreo se obtendr durante el
proceso completo de ASIS, que se formular cada 3 a 4 aos. Las mediciones posteriores
de los indicadores seleccionados (semestrales o anuales) sern de utilidad para el monitoreo
en s mismo y para mantener actualizado (vivo) el ASIS.
En esta Fase, el equipo de ASIS realizar el anlisis de los indicadores seleccionados,
basado en informacin ya procesada de las diferentes instancias involucradas (esto es lo
ideal). Lo cual, implica la realizacin de acuerdos y alianzas estratgicas previas, para
garantizar el flujo de informacin oportuna hacia la DIGEPI del MSP.
Un elemento tradicionalmente soslayado es la ausencia de una estimacin de los
requerimientos de recursos para garantizar la captura, consolidacin, procesamiento y
anlisis requeridos para la generacin de los informes tcnicos de monitoreo. Si bien, en
muchos casos, estos indicadores se registran a partir de sistemas de registro continuo,
muchas veces estos sistemas tienden a un sub-registro de los eventos ocurridos en los
territorios ms vulnerables. El equipo de ASIS debe sensibilizar a los niveles de decisin
sobre la necesidad de reforzar las capacidades para la medicin de estos indicadores. En
algunos casos, se requerirn de observaciones de campo para descartar sub-registros
significativos en las regiones ms vulnerables.

para monitoreo.
anlisis.
Difunda los resultados.
114
5.3. Paso 3. Difunda los resultados
Esta actividad debe ser incluida en el plan de vinculacin del ASIS con los procesos de tomas
de decisiones sanitarias, que se describe en la Fase 4. Son varias las posibilidades de difusin
de los resultados de monitoreo en el marco del ASIS:
Reuniones de anlisis participativo, a travs de mesas de expertos, informantes claves y

representantes de la sociedad civil, de preferencia, el mismo grupo que se constituy para la
identificacin de prioridades. El desarrollo de estas acciones, comprendidas dentro del
llamado monitoreo participativo, son una valiosa herramienta para la gestin compartida de
polticas sociales.82
Presentacin de resultados en reuniones con autoridades de alto nivel del MSP y otros
sectores vinculados.
Salas de Situacin de Salud en la alta Direccin del MSP y otros ministerios relacionados.
Publicacin de un resumen de resultados, versin comunicable, en la pginas web del
MINSA.
Elaboracin y difusin de un reporte escrito entre las autoridades y funcionarios del Sector.
82
Breilh J. De la Vigilancia Social al Monitoreo Participativo. Ciencia y Sade Colectiva, 2003, 8(4):934-951.
115
PARTE III
HERRAMIENTAS
116
PARTE III
HERRAMIENTAS
Esta parte rene un conjunto de herramientas bsicas que le ser de utilidad para el desarrollo
del proceso metodolgico del ASIS que se describe en la Parte II de este documento.
Las herramientas se presentan de manera secuencial a las fases y pasos que propone la Gua.
1.INDICADORES
El modelo propuesto de ASIS, identifica, de acuerdo a su marco conceptual un conjunto de
indicadores relevantes. El modelo permite de acuerdo a las necesidades incorporar nuevos
indicadores desde los momentos iniciales.
1.1. Listas de indicadores potenciales para el ASIS, clasificados segn determinantes y
resultados sanitarios.
117
Tabla A: Indicadores para medir los determinantes polticos

Indicador
Tendencia del Gasto Pblico en Salud como Proporcin del PIB*83
Gasto per cpita total en salud
Gasto pblico en salud
Gasto pblico en salud como proporcin del total de gastos gubernamentales.
Estructura del gasto pblico: gasto de bolsillo.
Contribucin de los ayuntamientos y juntas municipales en el presupuesto en salud. **
Distribucin del gasto pblico en salud
% del gasto pblico en salud asignado a servicios de prevencin y de salud pblica (salud
colectiva)*.
% del gasto pblico en salud asignado a la funcin de rectora en salud*.
Nivel de desagregacin
Estudios de cuentas nacionales.84.
Nacional, provincia
Estudios locales
Estudios de cuentas nacionales.
Provincia, distrito
Nacional, provincia
% del presupuesto de salud del gobierno dedicado a la consulta ambulatoria y la atencin

hospitalaria.
Polticas universales de proteccin social emitidas/implementadas (sectorial y multisectorial).
N de eventos de rendicin de cuentas en salud desde el Estado a la Sociedad Civil. **
Nmero y tipo de procesos de planeamiento en salud con participacin ciudadana**
Nmero y tipo de organizaciones sociales de base que participan en el ciclo de planeamiento
en salud**
Nacional, provincia
Actas de los consejos de salud.

Actas de los consejos de salud,
gobierno provincial y distrital.
Actas de los consejos de salud,
gobierno provincial y distrital.
* Indicadores seleccionados del Plan Decenal de Salud 2006-2015.

** indicadores propuestos en el marco de la formulacin de la presente Gua.
84
En 2013, el Ministerio de Salud Pblica, public el primer estudio sobre cuentas nacionales
http://copresida.gob.do/sitioweb/PDF/INFO_CuentasNacionalesEnSalud2011_20130215.pdf. Revisado el 20/abril/2013.
83
de
salud
para
el
2011,
solamente
referido
al
sector
pblico.
118
Indicador
Tabla B: Indicadores para medir los determinantes ambientales

Acceso a servicios bsicos

Porcentaje de hogares con acceso de agua potable en la vivienda o
Porcentaje de hogares que no disponen de agua potable de la red pblica.
Porcentaje de poblacin con abastecimiento de agua de forma continua.
Censo Nacional de Poblacin y Vivienda (CPV).

Oficina Nacional de Estadstica (ONE)
Viceministerio de Salud Ambiental.
Porcentaje de poblacin con acceso a servicios de eliminacin de excretas.
Sistema de Informacin de Estadstica Territorial

(SIET) del (ONE) en plataforma web.
Porcentaje de hogares que no disponen de servicio sanitario conectado a red.

Porcentaje de poblacin con acceso a servicio de electricidad.
Porcentaje de poblacin con acceso a eliminacin de residuos slidos.
ndice de saneamiento bsico (acceso a agua potable y a la red de alcantarillado,
disposicin de desechos humanos y servicios de energa elctrica)
Porcentaje de municipios con un sistema de alcantarillado sanitario y drenaje pluvial.
% de hogares sin fuente de agua.
% de hogares sin servicio sanitario.
Nacional, provincia, distrito.

Urbano / Rural,
Estrato de pobreza,
ENHOGAR
INAPA (Instituto Nacional de Aguas Potables y
Alcantarillados)
Grupo de Agua, Saneamiento e Higiene de R.D.
CPV.ONE
Nacional, provincia, distrito
Porcentaje de hogares sin recoleccin de basura.

Porcentaje de poblacin con acceso a servicios sanitarios mejorados85 .
Indicadores Desarrollo Mundial (Banco Mundial)

ENDESA
Nacional, regional, provincial.
85Ppoblacin
con facilidades al menos adecuadas de disposicin de excrementos (privadas o compartidas, pero no pblicas) que puede efectivamente prevenir el contacto tanto humano como animal (incluyendo
insectos) con la excreta
119
Indicador
Riesgo ambiental
Niveles de metales pesados en fuentes principales de agua.
Presencia de pasivos ambientales
Series de precipitaciones anuales.
Instituto de Recursos Hidrulicos (INDRHI)
Oficina Nacional de Meteorologa (ONAMET)
Provincia, distrito.
Provincia, distrito.
Provincia, distrito
Series de temperatura estacional.

Anomalas ambientales cclicas (El Nio, friaje, sequas)
Presencia de riesgos fsicos (huracanes, deslizamientos, zonas inundables, zona
Redes nacionales e internacionales de monitoreo

ambiental.
Defensa Civil de la Repblica Dominicana
Provincia, distrito
ssmica, etc.)
Listado de municipios ms vulnerables.
Emisiones de dixido de Carbono por toneladas.
Nacional
% de hogares que utiliza combustible slido para cocinar.
SIET web86, ONE.
Asentamientos humanos en zonas de riesgo ambiental
Defensa Civil
Provincia ,distrito
Nmero de empresas mineras y petroleras con estudio de impacto ambiental
ndice adico /anofelnico/otros vectores
86
Disponible desde abril de 2013 http://siet.one.gob.do
120
Tabla C. Indicadores ms frecuentes para medir los determinantes demogrficos y socio-econmicos

Indicador
Indicadores demogrficos
Censo Nacional de Poblacin y Vivienda. ONE
Tasa de natalidad
Tasa global de fecundidad
ENDESA
Tasa especfica de fecundidad adolescente

Nacimientos registrados en el ao de madres menores de 20 aos porcentaje de
nacimientos de madres adolescentes (15-19)
Nacional, provincia.
N de nacimientos en madres menores de 15 aos

Porcentaje de poblacin rural
Tamao y densidad poblacional
Poblacin por edad y sexo
Porcentaje de nios y nias menores de 5 aos de edad
Porcentaje de nios y nias de 0-12 aos de edad.
Presencia y distribucin espacial de haitianos.
Tasa de migracin interna en la regin
Encuesta Nacional de Inmigrantes

Departamento,
Estudios provinciales y locales
121
Indicador
Indicadores socio-econmicos
Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los
Departamento,
Incidencia de pobreza (moderada)
Hogares (ENIGH)
urbano/rural, provincia,
Incidencia de pobreza extrema
Censos locales.
distrito.
Porcentaje de hogares pobres (moderados- extremos)
Atlas de la Pobreza
Porcentaje de hogares indigentes.

Tipo de actividad econmica predominante
Poblacin analfabetismo de 15 aos a ms
ENIGH, ENFT
Nacional, urbano/rural,
Documentos de Gobierno Regional
quintil de pobreza,
Censo Nacional. ONE
provincia, distrito
Tabla D. Indicadores ms frecuentes para medir los determinantes relacionados al sistema de salud
Indicador

Ministerio de Salud Pblica (MSP)
Disponibilidad global de personal de salud

Disponibilidad de personal de salud para las actividades preventivopromocionales (profesionales y tcnicos de enfermera)
N y porcentaje de redes de servicios de salud acreditadas*.
122
Indicador
Porcentaje de Establecimientos de Salud con Funciones Obsttricas y
Neonatales Bsicas (FONE).
MSP
Porcentaje de Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales
Nacional, provincia
Intensivas (FONI)
Porcentaje de poblacin que accede a servicios de salud
Porcentaje de municipios y centros poblados que dispone de Farmacias
ENDESA
MSP
Nacional, provincial
populares y de provisin de medicamentos y otros productos farmacuticos*.

Tasa de deteccin de casos de tuberculosis pulmonar (TBC)*

MSP
Tasa de desercin al tratamiento de TBC

Porcentaje de comunidades/localidades con Sistema de Vigilancia Comunal en
salud
Porcentaje de municipios saludables.

Cobertura de afiliacin al Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS).
Superintendencia de Salud y Riesgos
Cobertura de afiliacin al Seguro Familiar de Salud.
Laborales.
Caracterizacin de quienes no tienen seguro pblico en salud.
Porcentaje de establecimientos de salud con espacios de participacin
ciudadana**
123
Indicador
Cobertura de parto institucional
ENDESA
Urbano/rural.
MSP
Estrato de pobreza.
Tasa de cesreas
MSP
Nacional, provincia
Proporcin de recin nacidos que inicia lactancia materna dentro de la primera
ENDESA
Nacional, provincia
MSP
hora despus del parto.

Cobertura de tamizaje de hipotiroidismo en el recin nacido.
Cobertura de tamizaje VIH en gestantes.
Cobertura de control de crecimiento y desarrollo en menores de 5 aos.
Cobertura de gestantes con 4 o ms atenciones prenatales
MSP - ENDESA
MSP - ENDESA
Demanda insatisfecha de mtodos anticonceptivos

Cobertura de vacunacin en nios menores de 1 ao

ENDESA
Urbano/rural.
Estrato de pobreza.
Indicadores hospitalarios
Tasa de incidencia de infecciones intrahospitalarias (IIH)
Sistema de vigilancia epidemiolgica de IIH.
Nacional, hospitales.
Razn de egresos hospitalarios por 1.000 habitantes.

Razn de consultas ambulatorias por 1.000 habitantes.
MSP
Nacional, provincia
Razn de camas hospitalarias por 1000 habitantes.

Proporcin hospitales Amigos de la nia y el nio
124
AE. Indicadores ms frecuentes para medir el Estado de Salud de la poblacin (Resultados sanitarios)
Indicador
Esperanza de Vida al Nacer (EVN)
ndice de Desarrollo Humano (IDH)
CPV - ONE.
Estimaciones de PNUD
PNUD
ndice de Desarrollo Humano Relativo al Gnero (IDH-G)
PNUD
Salud percibida
Proporcin de poblacin que refiere tener buena salud.
Encuestas locales
Perfil de necesidades de salud percibidas
Grupos focales /Delphi
Satisfaccin del usuario con el servicio: i) Incidencia de insatisfaccin y ii)
Encuestas de satisfaccin de usuarios.
ndice de Insatisfaccin por la calidad de atencin segn dimensiones*.
Grupos focales /Delphi

Salud Objetiva
Tasa de prevalencia registrada de las enfermedades ms frecuentes.
10 primeras causas de morbilidad en consulta externa/10 primeras causas de
MSP
morbilidad en hospitalizacin.
Tasa de incidencia de Malaria / N de casos de malaria*
Nmero y tipo de brotes epidmicos*.
Tasa de incidencia de tuberculosis*.
Porcentaje de pacientes con TBC curados
Incidencia anual de casos de Dengue*
Tasa de letalidad por Dengue*
125
Indicador
Polica Nacional (PN) e Instituto Nacional de

Ciencias Forenses (INACEF)
Tasa de mortalidad general
Estimaciones con datos de estadsticas vitales.
MSP.
Tasa de mortalidad por grupos de enfermedad de acuerdo a clasificacin
MSP
Nacional, provincia
CIE10. (neoplasias, infecciosas, enfermedades del sistema circulatorio,
Rural/urbano
afecciones originadas en el periodo perinatal, causas externas)
Sexo
Grupos de edad
MSP

Sexo
Salud Perinatal y Neonatal

Tasa de mortalidad neonatal / Nmero de casos de muerte neonatal
ENDESA
Sistema de Vigilancia Epidemiolgica - MSP.
Rural/urbano
Quintil de pobreza.
Tasa de mortalidad fetal/ Nmero de casos de muerte fetal
MSP
Porcentaje de nios nacidos con Bajo peso al Nacer (BPN).
MSP
ENDESA
Rural/urbano
Quintil de pobreza.
126
Salud de la niez
Tasa de desnutricin crnica de nios (as) menores de 5 aos.
ENDESA
Prevalencia de anemia en nios(as) menores de 5 aos.
Rural/urbano
Prevalencia de carencia de vitamina A en menores de 5 aos.
Quintil de pobreza.
Prevalencia de carencia de Yodo en menores de 5 aos.

Tasa de mortalidad infantil /N de casos de muerte infantil.
ENDESA
Sistema de Vigilancia Epidemiolgica MSP.
quintil de pobreza,
provincia, distrito
Tasa de mortalidad en menores de 5 aos
ENDESA
Rural/urbano
Quintil de pobreza.
Salud del (la) adolescente

Prevalencia de Infecciones de Transmisin Sexual (ITS)
MSP
Tasa de incidencia de anemia en adolescentes.
MSP
Nmero de casos de muerte materna en adolescentes.

Proporcin de casos de muerte materna en adolescentes entre el total
de muertes maternas.
quintil de pobreza,
provincia, distrito
127
Salud materna
Razn de muerte materna / Nmero de casos de muerte materna
Tasa de letalidad por complicaciones maternas (ndice de mortalidad
ENDESA
Nacional, regin, provincia
materna) (N muertes maternas / casos que amenazan la vida-Near

Miss)
Discapacidad
Porcentaje de poblacin con algn nivel de discapacidad.
???
??
128
1.1. Construccin e interpretacin de algunos indicadores

Indicador
Demogrficos
Densidad
poblacional
Concepto
Construccin
Porcentaje de
poblacin menor de
5 aos.
Expresa la relacin cuantitativa de la Dividir la poblacin menor de 5 aos entre el

poblacin menor de 5 aos en relacin al total total de la poblacin multiplicado por 100.
de la poblacin, en un territorio definido,
Porcentaje de
poblacin mayor de
60 aos
Expresa la relacin cuantitativa de la Dividir la poblacin mayor de 60 aos entre el

poblacin mayor de 60 aos en relacin al total de la poblacin multiplicado por 100.
total de la poblacin, en un territorio definido,
Tasa especfica de
fecundidad
Es el nmero promedio de hijos nacidos vivos, Se determina la dividir el nmero de

por una mujer, en un grupo de edad especfico
nacimientos vivos de madres en un
del periodo reproductivo, para un ao
determinado grupo de edad entre la
determinado. La tasa puede ser presentada
poblacin total femenina de ese mismo
por un grupo de mil mujeres en cada grupo de
grupo.
edad.
Se calcula para cada uno de los
quinquenios del grupo de 15 a 49 aos.
Si se multiplica por mil, se puede
interpretar como el nmero de
nacimientos anuales por cada mil mugres
en edad frtil comprendidas en un
quinquenio determinado.
Relaciona el total de una poblacin a una Dividir la poblacin total entre el rea de dicha
superficie territorial dada. Generalmente se poblacin en km2.
expresa como el nmero de habitantes por
kilmetro cuadrado (Hab/Km2)
Interpretacin
Mide el crecimiento de la poblacin en trminos de
dimensiones geogrficas, usualmente influenciada
por las migraciones.
En poblaciones pequeas este fenmeno genera
una expansin poblacional muy notoria.
Esta asociado a los niveles de fecundidad y
natalidad, que repercuten en la estructura de la
poblacin. Territorios con reducidas tasas de
fecundidad presentan menor proporcin de nios
menores de 5 aos de edad.
Est influenciado por las tasas de migracin y de
mortalidad diferenciadas por sexo y edad.
Determina la longevidad y es referente de la
dependencia econmica del hogar.
Est influenciado por las tasas de migracin y de
mortalidad diferenciadas por sexo y edad.
Mide la intensidad de la fecundidad en el grupo
especfico de mujeres.
Proporciona elementos importantes del
comportamiento reproductivo de la mujer.
Indica como se distribuye la fecundidad de la
mujer de un lugar determinado y de un tiempo
definido a lo largo de su vida frtil.
129
Indicador
Tasa Bruta de
Mortalidad (TBM)
Concepto
Indica el nmero de muertos que se presenta
en una poblacin de un territorio definido, para
un ao determinado por cada mil habitantes.
Construccin
Se determina al dividir el nmero total de
muertes entre la poblacin total para
determinado ao, multiplicado por mil.
Esperanza de Vida
al Nacer (EVN)
Es un indicador de la longevidad. Indica la

edad promedio de aos que espera vivir un
recin nacido; procedente de un determinado
espacio geogrfico para un ao considerado.
Su valor est relacionado con la mortalidad
existente.
El clculo se realiza a partir de las tablas de

vida elaboradas por cada rea geogrfica. Se
trata de repartir el conjunto de aos vividos
por un cierto colectivo inicial para averiguar el
nmero medio de aos que corresponde a
cada individuo de dicho colectivo. Por tanto, el
primer paso es calcular el nmero total de
aos vividos por la generacin a partir del
nacimiento (Tx). El promedio se obtiene
repartiendo ese total de aos vividos entre la
poblacin inicial de dicha edad (Ix):
Interpretacin
Expresa un frecuencia anual de muertes.
Se ve influenciada por la estructura de la poblacin
segn edad y sexo.
Tasa elevadas pueden estar asociadas a bajas
condiciones socioeconmicas.
El Banco Mundial ha definido un Rango Racional
de Mortalidad que considera que el mnimo valor
de la TBM sera de 4 por mil habitantes y el
mximo de 15 por mil habitantes. Una tasa menor
de 4 por mil habitantes implicara problemas de
sub-registro de las defunciones.
Expresa la probabilidad de tempo de vida media
de una poblacin.
Representa una medida sinttica de mortalidad, no
se afecta por la estructura de edad de la
poblacin, como sucede
El incremento de la EVN sugiere una mejora de las
condiciones de vida y salud de la poblacin
ex = Tx
Ix
Donde,
Tx es el nmero total de aos vividos desde
el nacimiento.
Ix son los sobrevivientes en el nacimiento.
130
Indicador
Socioeconmicos
ndice de
Desarrollo Humano
(IDH)
Concepto
Es un indicador compuesto que mide el
adelanto medio de un pas en lo que respecta
a su capacidad humana bsica, representado
por las tres oportunidades humanas ms
importantes y permanentes a travs del
tiempo longevidad (medido por la EVN), nivel
educacional (medido por una combinacin del
alfabetismo adulto y el promedio de aos de
estudio de los mayores de 35 aos) y nivel de
vida (medido por el ingreso per cpita del
hogar).
Construccin
Interpretacin
El IDH refleja cun largo es el camino que ha de
recorrer un pas para mejorar las tres
oportunidades esenciales de todos sus habitantes.
No es una medida de bienestar, es en cambio, una
medida de potenciacin. Indica que cuando las
personas disponen de esas tres capacidades
bsicas pueden estar en condiciones de tener
acceso tambin a otras oportunidades.
Los valores del IDH se expresan en una escala de
0 y 1. La diferencia entre el valor de IDH mximo
posible y el valor alcanzado revela la insuficiencia
del pas o provincia respecto del IDH ideal.
Por convencin los valores logrados del IDH se
clasifican en los siguientes niveles:
IDH alto: 0.800-1.00
IDH Mediano: 0.500-0.799
IDH mediano Alto: 0.700-0.799
IDH Mediano Medio: 0.600 -0.699
IDH Mediano Bajo : 0.500 0.599
IDH Bajo: 0.000-0.499
131
Indicador
Mortalidad
Razn
Estandarizada de
Mortalidad (REM)
Concepto
Construccin
Interpretacin
Es un indicador de exceso de mortalidad que

se calcula dividiendo las muertes observadas
entre las esperadas, si la poblacin tuviera la
tasa de mortalidad de una poblacin de
referencia
Se determina al medir el nmero de muertes

observadas entre el nmero de muertes
observadas para una determinada causa (*)
Estima el exceso de muerte en relacin a una

poblacin estndar de referencia.
El exceso de mortalidad est expresado en cifras
iguales o mayores a 1.
Expresa la razn de las muertes esperadas en
relacin a las muertes estimadas.
Mortalidad
Proporcional por
Grandes Grupos
Evala la distribucin porcentual de muertes

por grupos de causas definidas en una
poblacin de un territorio determinado, en un
ao especfico.
Los grupos de causas corresponden a la Lista
corta 6/67 de la CIE-10.
Se determina al dividir el nmero de muertes

por grupos de causas definidas, entre el total
de muertes (excluyendo las causas mal
definidas), multiplicado por mil.
Tasa de Mortalidad
Perinatal (TMP)
Se denomina muerte perinatal a toda aquella

que ocurre a partir de las 22 semanas de
gestacin (muertes fetales) ms las ocurridas
entre el nacimiento y los primeros siete das
de vida (muerte neonatal precoz). La TMP
establece la relacin entre las muertes
perinatales y el total de nacidos vivos para un
determinado territorio, durante un periodo
especfico.
Se determina al dividir la suma de muertes

fetales ms muertes entre los primeros 7 das
de vidas entre el total de nacimientos
registrados y las defunciones, en el periodo
perinatal multiplicado por mil.
REM = Muertes observadas en poblacin A

Muertes esperadas en poblacin A
(*) Para estimar las muertes esperadas se
multiplica la tasa de mortalidad de la poblacin
de referencia por la poblacin de estudio A.
Mide la participacin relativa de los grupos de

causas de muerte.
La distribucin de los grupos de causas puede
sugerir asociacin con factores contribuyentes o
determinantes de enfermedades. Por ejemplo,
proporciones elevadas de muertes por
enfermedades infecciosas y parasitarias reflejan,
en general, bajas condiciones socioeconmicas y
sanitarias.
Estima el riesgo de muerte del beb en el
embarazo entre las 22 semanas de gestacin y los
7 primeros das de vida.
La TMP debe ser ajustada a los cambios
migratorios y epidemiolgicos.
Elevadas TMP reflejan, en general, bajos niveles
de salud, y una inadecuada atencin prenatal y del
parto.
132
Indicador
Tasa de Mortalidad
neonatal (TMN)
Concepto
Se denomina muerte neonatal a aquellas que
ocurren en los menores de 28 das de vida. La
TMN establece la relacin entre los fallecidos
menores de 28 das y el total de recin
nacidos, para un determinado territorio, en un
periodo especfico.
Construccin
Se determina al dividir el nmero total de
muertes en menores de 28 das entre el total
de nacidos vivos, para un territorio y periodo
especficos.
Interpretacin
Estima el riesgo de morir en los primeros 28 das
de vida.
Elevadas TMP reflejan, en general, bajos niveles
de salud, y una inadecuada atencin prenatal,
parto y post parto.
Tasa de Mortalidad
Infantil
La muerte infantil es la que ocurre en nias y

nios menores de un ao. La TMI establece la
relacin entre los fallecidos menores de 1 ao
y el total de recin nacidos vivos, para un
determinado territorio, en un periodo
especfico.
Es la muerte de una mujer mientras est
embarazada o dentro de los 42 das siguientes
a la terminacin del embarazo, independiente
de su duracin y lugar, debida a cualquier
causa relacionada con la gestacin o
agravada por sta - o con su forma de
atencin, pero no por causas accidentales o
incidentales (Cdigos O00 O99, A34 de la
CIE 10). Las muertes maternas pueden ser
directas o indirectas
Se determina al dividir el nmero de

defunciones en menores de un ao entre el
total de recin nacidos vivos, multiplicado por
mil.
Estima el riesgo de morir de nias y nios en su

primer ao de vida.
Las tasas altas de MI reflejan condiciones de salud
y socioeconmicas bajas.
Estima el riesgo de muerte ligadas a problemas del
embarazo, parto o puerperio, en relacin al total de
nacidos vivos. Se utiliza el nmero de nacidos
vivos como una aproximacin al total de mujeres
embarazadas.
Tasas elevadas de RMM reflejan problemas en la
capacidad de respuesta de los servicios de salud
en todos los niveles de complejidad; ausencia de
polticas, planes y financiamiento apropiados.
Razn de
Mortalidad Materna
(RMM)
La RMM establece la relacin entre las

muertes maternas y el total de nacidos vivos
para un determinado territorio y periodo..
133
Indicador
Morbilidad
Tasa de Incidencia
de Dengue/Dengue
Hemorrgico
Recursos
Nmero de
profesionales de
salud por
habitante
Nmero de camas
por habitante
Concepto
Construccin
Interpretacin
Evala el riesgo de aparicin de casos nuevos

de Dengue (Clsico y Hemorrgico) (A90 y
A91 de CIE-10) en la poblacin residente en
un determinado territorio y periodo.
La definicin de caso de dengue se encuentra
en los protocolos de vigilancia epidemiolgica
de la DIGEPI.
Tasa de Incidencia de Dengue Clsico:

Se obtiene al dividir el nmero de casos
nuevos de Dengue Clsico (confirmados +
probables) en un ao determinado, entre el
total de la poblacin multiplicado por 100,000.
Tasa de Incidencia de Dengue Hemorrgico:
Se obtiene al dividir el nmero de casos
nuevos de Dengue Hemorrgico (confirmados
+ probables) en un ao determinado, entre el
total de la poblacin multiplicado por 100,000.
Estima el riesgo anual de ocurrencia de casos de

Dengue.
La ocurrencia de Dengue est asociada a la picadura
del mosquito Aedes aegypti infectado con el virus del
Dengue (Grupo de los Flavirus) serotipos 1, 2, 3 o 4.
Tasas elevadas de incidencia de Dengue indican que
las condiciones ambientales son propicias para su
proliferacin y que las acciones de prevencin y
control son insuficientes y/o inadecuadas.
Los recursos humanos son un factor esencial

para producir servicios de salud. Su
dimensionamiento y caracterizacin son
importantes para la evaluacin de la oferta de
servicios de salud. Mediante este indicador y
otros relacionados se mide la disponibilidad de
recursos humanos.
Se determina al dividir el nmero de

profesionales de la salud segn categora
(mdico, enfermera u otro) entre el total de la
poblacin de un territorio en un ao,
multiplicado por mil habitantes.
Evalua la capacidad de respuesta del sistema para la

solucin de los problemas de salud prevalentes.
Mide la capacidad instalada de recursos humanos
para la recepcin y atencin de pacientes.
Brinda una idea de la equidad y eficiencia en la
asignacin y utilizacin de los recursos.
Este indicador est fuertemente influenciado por las
condiciones socioeconmicas de la poblacin y por
las polticas pblicas de salud.
Evaluar la capacidad de respuesta del sistema para la
solucin de los problemas de salud prevalentes.
Mide la capacidad instalada de recursos fsicos para
la recepcin y atencin de pacientes.
Brinda una idea de la equidad y eficiencia en la
asignacin y utilizacin de los recursos.
En general, este indicador est asociado al
incremento de la capacidad adquisitiva de la
poblacin y a la demanda por servicios
especializados.
Las camas no son solo el lecho del paciente

Se determina al medir el nmero de camas
hospitalizado, sino principalmente un elemento hospitalarias en un ao determinado entre el
dinmico donde intervienen todos los recursos total de la poblacin, multiplicado por 1,000.
con que cuenta el hospital para atender sus
pacientes. Su dimensionamiento y
caracterizacin son importantes para la
evaluacin de la oferta del sector salud.
Mediante este indicador se evala la
disponibilidad de los recursos fsicos.
134
2. Pautas para facilitar la identificacin y evaluacin de fuentes de informacin

Una vez definidos los requerimientos de informacin, se procede a captar los datos que estn
disponibles en mltiples fuentes. Para esto siga las siguientes pautas:
Listar todas las posibles fuentes de informacin donde se puedan encontrar datos referentes
al tema de anlisis. Es importante distinguir que hay dos tipos de fuentes de informacin, las
primarias y las secundarias. Se llama fuente de informacin primaria a aquella que fue
diseada y desarrollada especficamente para brindar la informacin deseada, mientras que
la fuente secundaria es aquella que ya vena operando regularmente para cumplir mltiples
funciones y de donde es posible conseguir el dato deseado, es decir no ha sido necesario
disearlo y desarrollarlo para conseguir tales datos. Se debe tener presente que los datos
requeridos no siempre se va a encontrar fuentes secundarias y ser preciso recurrir a
fuentes primarias.
Identificar los lugares donde se puede tener acceso a las fuentes de informacin
secundarias. Algunas de estas fuentes son de dominio nacional en instituciones que slo
cuentan con oficinas en Santo Domingo, otras tienen agencias en las provincias del interior
del pas. En el caso de fuentes primarias, proponer los mecanismos de recoleccin de datos.
Identificar la forma en que se puede tener acceso a las fuentes secundarias, que puede ser
solicitando informes o reportes (con datos consolidados), o tambin una copia de las bases
de datos. A veces la fuente esta solo en tablas dentro de publicaciones.
Finalmente realizar una evaluacin de la fuente de informacin, para lo cual se propone

aplicar una ficha como la contenida en la siguiente Tabla.
135
Caractersticas de evaluacin de las fuentes de informacin.
CARACTERSTICAS
Institucin responsable
Nombre:
Pertenece a sector pblico o privado:
Nivel de descentralizacin:
Funcionalidad
Objetivos de recoleccin y almacenamiento de datos:
Principales usuarios:
Mecanismos de demanda de datos:
Periodicidad
Periodicidad en recoleccin de datos:
Periodicidad en almacenamiento de datos:
Periodicidad en transmisin de datos:
Periodicidad en consolidacin de datos:
Formatos de recoleccin
Nmero de variables:
Nmero de variables no categorizadas, no codificadas o abiertas:
Tipo de formato (impreso, hoja electrnica o formato virtual va Web):
Flujos de informacin
Estaciones del flujo de informacin (local, provincial, nacional).
Modalidades de transferencia de informacin (formato fsico, informe telefnico o radial,

transmisin va correo electrnico o va hoja electrnica o va Web)
Existencia de una red (unidades fsicas o de una intranet informtica):
136
3. Tcnicas de recoleccin de datos

Tcnica de grupo nominal
La tcnica de grupo nominal (TGN) es un procedimiento de debate en grupo, que se considera
til cuando se desea obtener consenso de un grupo sobre un tema en el que la toma de
decisiones puede guiarse con plena satisfaccin, por las apreciaciones y opiniones de los
diversos miembros del grupo. Ordinariamente, en el debate del grupo cada uno expresa su
opinin seguido por una votacin, un nuevo debate y otra ronda de debate, votacin, etc. Se da
por concluido el debate en grupo cuando los resultados de la ltima votacin no son
apreciablemente distintos de la votacin inmediatamente anterior.
Entre las ventajas de TGN est que el proceso de debate est estrictamente separado del
proceso de votacin. De esta forma se despersonaliza el proceso y se proporciona a cada
miembro un voto igual, independientemente de su habilidad oratoria. De esta forma los
resultados son un reflejo del aporte de todos los miembros del grupo. La serie de debates y de
votaciones annimas ayuda a minimizar la posibilidad de que los resultados se inclinen hacia las
opiniones de una o ms de las personalidades dominantes.
Un ejemplo de uso de la TGN puede ser ayudar a los gobernantes, proveedores de salud y
actores sociales a definir en conjunto las prioridades sanitarias de un territorio especfico.
Tcnica Delphi
La tcnica Delphi y la TGN tienen el mismo objetivo, ambas se usan en situaciones en las que
un grupo necesita llegar al consenso acerca de un asunto extremadamente cargado de valores.
Sin embargo, en la tcnica Delphi, los grupos no se renen (habitualmente) para el debate, se
comunican mediante cuestionarios. Cada vez que circula un cuestionario, la gamma admisible de
respuestas se reduce hacia el promedio de las respuestas en los cuestionarios anteriores. Dada
la ndole de la tcnica hay tiempo abundante y los participantes pueden adquirir buenas
aptitudes de comunicacin por escrito.
Tcnicas o sondeos de evaluacin rpida
En la investigacin sobre servicios de salud es necesario obtener informacin rpida y de bajo
costo, incluso si esto significa que se pierde algo de precisin en la informacin. Pueden
utilizarse los procedimientos de evaluacin rpida si los datos existentes no bastan para
identificar y describir un problema de salud. Pueden utilizarse para obtener nueva informacin de
forma fcil, rpida, de poco precio, pero inevitablemente de menor precisin que mediante el uso
de una encuesta clsica,
Por ejemplo, si un equipo de salud desea que disminuya la mortalidad materna y neonatal de
una comunidad en la que los datos de nacimientos y de muertes son inadecuados y los recursos
y accesibilidad a la atencin de salud son limitados, pueden obtenerse datos de lnea de base
mediante encuestas o sondeos de evaluacin rpida. Estas encuestas son retrospectivas y
dependen de la memoria de los informantes clave. Por ejemplo, lideresas de organizaciones
sociales o profesionales de salud, pueden participar de una entrevista, a base de listas sencillas
de verificacin o cuestionarios simples para responder respecto acerca de acontecimientos tales
137
como muertes de nios y madres al nacer y/o brindar informacin sobre el uso de los servicios
de salud.
Encuestas de Satisfaccin del Usuario
Como se describe en la Parte II, los servicios de salud pueden constituir en si mismos, un
determinante de la salud de las poblaciones, por lo que en muchos sistemas de salud existe un
monitoreo permanente del funcionamiento de los servicios a partir de diversos indicadores, como
tiempos de espera, colas para la atencin, etc. Sin embargo el indicador ms frecuentemente
utilizado es la percepcin de los usuarios externos respecto a la calidad de atencin en los
servicios ambulatorios y de hospitalizacin; que se expresa en el indicador de grado de
satisfaccin del usuario con el servicio.
Para la medicin de la satisfaccin del usuario existen varias herramientas disponibles, las
cuales se encuentran a libre disponibilidad en las pginas web de los diferentes ministerios de
salud de Amrica Latina.
4. ANALISIS DE LA MORTALIDAD Y MORBILIDAD
4.1 .Listas de Agrupacin de Causas de Mortalidad segn la Dcima Revisin de la

Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10):
La CIE-10 es la clasificacin de diagnstico ordinaria internacional para fines epidemiolgicos y
de gestin sanitaria y uso clnico y se utiliza para recolectar informacin sobre salud en los
niveles de atencin primaria, secundaria y terciaria. En particular, se emplea en la clasificacin
de enfermedades, accidentes, razones de consulta mdica y otros problemas de salud
notificados a los diversos tipos de registros de salud y a los registros vitales. Adems de facilitar
el almacenamiento y la recuperacin de informacin diagnstica con finalidades clnicas,
epidemiolgicas y de calidad, los registros resultantes sirven de base para la compilacin de las
estadsticas nacionales de mortalidad y morbilidad por los Estados Miembros de la OMS. La CIE10 proporciona, en fin, un marco conceptual para la clasificacin de las enfermedades y ha sido
traducida a ms de 40 idiomas.
La CIE ofrece listas cortas de clasificacin de enfermedades, a partir de la agregacin de varias
categoras en un nico grupo. La OPS recomienda el uso de la Lista 6/67 de la CIE-10, en las
primeras etapas de todo anlisis de mortalidad porque permite visualizar la importancia relativa
de las causas de muerte y el peso de cada una con respecto a las otras. Adems que permite la
comparacin de los perfiles de mortalidad entre provincias, y del pas con otros pases. Luego,
puede procederse a la elaboracin de tabulaciones especiales para fines analticos en particular.
La Lista corta de OPS 6/67 de la CIE-10 es una lista resumida que facilita la agrupacin y
anlisis de la informacin, consta de los siguientes grupos de causas de mortalidad:
Enfermedades transmisibles.
Tumores.
Enfermedades del aparato circulatorio.
Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal.
Causas externas de traumatismos y envenenamientos.
138
Las dems enfermedades.

Lista de Agrupacin de Causas de Mortalidad 6/67 - CIE-10. OMS/OPS
GRUPO
1.00
ENFERMEDADES
TRANSMISIBLES
1.01
1.02
1.03
1.04
1.05
1.06
1.07
1.08
1.09
CAUSA
Enfermedades infecciosas intestinales.

Tuberculosis, inclusive secuelas.
Ciertas enfermedades transmitidas por
vectores y rabia.
Ciertas enfermedades prevenibles por
vacuna.
Meningitis.
SEPTICEMIA
Infecciones con modo de transmisin
predominantemente sexual.
Enfermedad por el VIH/SIDA.
Infecciones respiratorias agudas.
CODIGO CIE -10

(A00-B99, G00-G03, J00-J22, P35.0)
A00 - A09
A15 - A19, B90
A20, A44, A68, A75 - A79, A82 - A84,
A85.2, A90 - A91, A95, B50 - B57
A33 - A37, A80, B05, B06, B16, B17.0,
B18.0, B26, B91, P35.0
A32.1, A39, A87, B00.3, B01.0,
B02.1, B37.5, B38.4, G00 - G03
A40 - A41
A50 - A64
B20-B24
J00-J22
RESTO DE ( A00-B99) : A21 - A31,
A32.0, A32.7 - A32.9, A38, A42 - A43,
A46 - A49, A65 - A67, A69 - A74, A81,
A85.0 - A85.1, A85.8, A86, A88-A89,
A92 - A94, A96 - A99,
1.10
Otras enfermedades infecciosas y

parasitarias
B00.0 - B00.2, B00.4 - B00.9, B01.1 B01.9, B02.0, B02.2 - B02.9, B04, B07 B15, B17.1 - B17.8, B18.1 - B19.9, B25,
B27-B36,
B37.0 - B37.4, B37.6 - B37.9, B38.0 B38.3, B38.7 - B38.9, B39 - B49, B58 B89, B92 - B99
2.00 NEOPLASIAS
(TUMORES)
2.01
Tumor (T) Maligno del estomago
2.02
T. Maligno del colon.
2.03
2.04
2.05
T. Maligno de los rganos digestivos y del

peritoneo, excluyendo estomago y colon.
T. Maligno hgado y vas biliares.
T. Maligno del pncreas.
(C00-D48)
C16
C18
C15, C17, C19 - C21, C26, C48
C22-C24
C25
139
GRUPO
2.00 NEOPLASIAS
(TUMORES)
2.06
2.07
2.08
2.09
2.10
2.11
2.12
2.13
2.14
CAUSA
CODIGO CIE -10

(C00-D48)
T. Maligno de la trquea , bronquios y

pulmn
T. Maligno de los rganos respiratorios e
intra-torcicos, excepto trquea, bronquios
y pulmn.
T. Maligno de la mama.
T. Maligno del tero.
Maligno de la prstata.
C33 - C34
C30 - C32, C37 - C39
C50
C53 - C55
C61
T. Maligno de otros rganos genitourinarios. C51 - C52, C56 - C57, C60, C62 - C68
T. Maligno del tejido linftico, de los
rganos hematopoyticos y de tejidos
afines
C81 - C96
Otros tumores malignos
RESTO DE (C00-C97): C00 - C14, C40 C47, C49, C58, C69 - C80, C97
Carcinoma-in-situ, T. Benignos y de
comportamiento incierto o desconocido
D00 - D48
3.00
ENFERMEDADES
DEL SISTEMA
CIRCULATORIO
3.01
3.02
3.03
3.04
3.05
3.06
3.07
3.08
3.09
4.00 CIERTAS
AFECCIONES
ORIGINADA EN EL
PERIODO
PERINATAL
4.01
4.02
4.03
4.04
( I00-I99)
Fiebre reumtica aguda y enfermedades
cardiacas reumticas crnicas.
Enfermedades hipertensivas
Enfermedades isqumicas del corazn.
Enf. Cardiopulmonar, de la circulacin
pulmonar y otras formas de enfermedades
del corazn.
Paro cardiaco.
Insuficiencia cardiaca.
Enfermedades cerebrovasculares.
Aterosclerosis.
Otras de enfermedades del sistema
circulatorio.
I00 - I09
I10 - I15
I20 - I25
I26 - I45, I47 - I49, I51
I46
I50
I60 - I69
I70
I71 - I99
(P00 - P29, P35.1 - P96)

Feto y recin nacido afectados por ciertas P00, P04
afecciones maternas.
Feto y recin nacido afectados por
complicaciones obsttricas y traumatismos P01 - P03, P10 - P15
del nacimiento
Retardo del crecimiento fetal, desnutricin
fetal, bajo peso al nacer y gestacin corta.
Trastornos respiratorios especficos del
periodo perinatal.
P05, P07
P20 - P28
140
GRUPO
CAUSA
4.00 CIERTAS
AFECCIONES
ORIGINADA EN
EL PERIODO
PERINATAL
4.05
4.06
4.07
5.00 CAUSAS
EXTERNAS
5.01
5.02
5.03
5.04
5.05
5.06
5.07
5.08
5.09
(P00 - P29, P35.1 - P96)

Sepsis bacteriana del recin nacido.
P36
Enfermedad hemoltica del feto y del recin nacido y P55 - P57
kernicterus.
Otras afecciones originadas en el periodo

perinatal
Accidentes de transporte terrestre, inclusive
secuelas.
Otros accidentes de transporte y los no
especificados, inclusive secuelas.
Cadas.
Accidentes causados por maquinas y por
instrumentos cortantes o punzantes.
Accidentes causados por disparo de armas de
fuego.
Ahogamiento y sumersin accidentales
Exposicin al humo, fuego y llamas
Envenenamiento accidental por, y exposicin a
sustancias nocivas.
Complicaciones de la atencin medica y
quirrgica, inclusive secuelas.
Otros accidentes, inclusive secuelas.
5.10
5.11
5.12
5.13
5.14
Lesiones auto infligidas intencionalmente

(suicidios), inclusive secuelas.
Agresiones (homicidios), inclusive secuelas
Intervencin legal y operaciones de guerra,
inclusive secuelas.
Eventos de intencin no determinada, inclusive
secuelas.
6.00 TODAS LAS

DEMAS CAUSAS
6.01
CODIGO CIE -10
6.02
Diabetes mellitus.
Deficiencias nutricionales y anemias
nutricionales.
6.03
Trastornos mentales y del comportamiento
P08, P29, P35.1 - P35.9, P37

- P54, P58 - P96
(V01 - Y89)
V01 - V89, Y85.0
V90 - V99, Y85.9
W00 - W19
W24 - W31
W32 - W34
W65 - W74
X00 - X09
X40 - X49
Y40 - Y84, Y88
W20 - W23, W35 - W64,
W75 - W99, X10 - X39, X50 X59, Y86, Y89.9
X60 - X84, Y87.0
X85 - Y09, Y87.1
Y35 - Y36, Y89.0 - Y89.1
Y10 - Y34, Y87.2
( D50-D89, E00-E90, F00-F99,
G04-G98, H00-H95, J30-J98,
K00-K92, L00-L98, M00-M98,
N00-N99, O00-O99, Q00Q99)
E10 - E14
E40 - E64, D50 - D53
F00 - F99
141
GRUPO
CAUSA
6.00 TODAS LAS

DEMAS CAUSAS
6.04
6.05
6.06
6.07
6.08
6.09
6.10
6.11
6.12
6.13
6.14
6.15
6.16
Enfermedades del sistema nervioso, excepto

meningitis
Enfermedades crnicas de las vas respiratorias
inferiores.
Otras enfermedades de las vas respiratorias
superiores.
Enfermedades pulmn debidas a gentes
externos.
Otras enfermedades respiratorias.
Apendicitis, hernia de la cavidad abdominal y
obstruccin intestinal.
Ciertas enfermedades crnicas del hgado y
cirrosis.
Resto de enfermedades del sistema digestivo.
Enfermedades del sistema urinario.
Hiperplasia de la prstata.
Embarazo, parto y puerperio.
Malformaciones congnitas, deformidades y
anomalas cromosmicas.
Residuo
SINTOMAS,
SIGNOS Y
AFECCIONES
MAL DEFINIDAS
CODIGO CIE -10
( D50-D89, E00-E90, F00-F99,

G04-G98, H00-H95, J30-J98,
K00-K92, L00-L98, M00-M98,
G04 - G98
J40 - J47
J30 - J39
J60 - J70
J80 - J98
K35 - K46, K56
K70, K73, K74, K76
RESTO DE (K00 - K93) : K00
- K31, K50 - K55, K57 - K66,
K71, K72, K75, K80 - K92
N00 - N39
N40
O00 - O99
Q00 - Q99
RESTO DE ( A00 - Q99) :
D55 - D89, E00 - E07, E15 E34, E65 - E89, H00 - H95,
L00 - L98, M00 - M99, N41 N99
(R00 - R99)
142
4.2. Pautas sobre Estandarizacin de Tasas

Dos Tasas Brutas de Mortalidad (TBM) no se pueden comparar, porque las TBM estn afectadas
por la composicin de la poblacin por edad, as como tambin puede variar de acuerdo a la
composicin por sexo, al nivel de educacin, al tipo de educacin, al estado conyugal y a la
distribucin urbano-rural.
La edad es una variable que afecta significativamente la determinacin de los valores de la Tasa
Bruta de Mortalidad. Por ejemplo si queremos comparar las TBM de dos poblaciones, una
integrada por una alta proporcin de personas adultas y la otra, en la cual predominan los nios
y jvenes, encontraremos que la primera tiene mayor TBM; esto sucede as porque en el primer
caso la probabilidad de morir es ms alta precisamente en viejos. En cambio en el segundo caso
las probabilidades de morir son menores en nios y jvenes y ello determina que la TBM sea
menor. Esto significa que la composicin de la edad est determinando los valores de la TBM.
Por lo tanto, cuando se quieran comparar niveles de mortalidad, usando como indicador a la
TBM, se debe realizar un ajuste o estandarizar las TBM por edad para eliminar el efecto
perturbador que tiene la edad entre sus valores. El objetivo de la estandarizacin de las TBM
es permitir la comparacin de estas Tasas de poblaciones con pirmides poblacionales
diferentes. A continuacin se presentan dos Mtodos para Estandarizar o Ajustar las TBM a la
edad:
Mtodo Directo de Estandarizacin de Tasas.
Para la utilizacin de este mtodo es necesario tener:
Las tasas especficas de Mortalidad de los subgrupos y el nmero total de sujetos de la

poblacin en estudio por grupos de edades. La distribucin de los grupos de edad
generalmente son (0-4, 5-9,....65+) o intervalos de 10 aos o se puede utilizar la informacin
que est disponible.
Poblacin de referencia o estndar al momento de elegir una poblacin estndar se debe
tener en cuenta que poblacin se quiere comparar. Si se quiere comparar un pas entero a
nivel internacional se podra comparar con la Poblacin Estndar Internacional, sin embargo
esta Poblacin Estndar presenta la pirmide poblacional de pases desarrollados. Si se
quiere realizar una comparacin de dos poblaciones dentro un pas se puede utilizar como
Poblacin de Referencia a la poblacin nacional o regional del censo ms reciente. O
tambin se puede utilizar una de ellas o la suma de ambas.
Mtodo:
Se selecciona la estructura por edad de una poblacin que se elige como estndar.
Se multiplica cada una de las Tasas de Mortalidad Especficas por Edad (TMEE) de la
poblacin observada por la poblacin de cada grupo de edad de la poblacin estndar para
obtener los muertos o defunciones esperadas o estandarizadas.
Se suman todas las defunciones esperadas o estandarizadas para obtener el total de
defunciones.
El total de defunciones esperadas se divide entre el total de la poblacin estndar
143
La Frmula es:
Tasa Bruta de Mortalidad Estandarizada (TBMS):
Px * TMEEx
P
* 1000
Donde:
Px = Es el nmero de personas por cada grupo de edad x en la poblacin estndar.
TMEEx = Son las Tasas de Mortalidad Especfica para cada grupo de edad x observadas en la
poblacin en estudio.
P = Es la poblacin total estndar.
Razn Estandarizada de Tasas: Es la relacin de dos tasas estandarizadas de dos poblaciones

diferentes y sirve para comparar cual de las dos tasas es mayor o menor y en que magnitud.
Ejemplo
Si desea comparar las tasas brutas de mortalidad (TBM) de dos poblaciones A y B con pirmides
poblacionales diferentes:
TBM A = 2.11 por mil
TBM B = 1.76 por mil
Es necesario tener:
Las tasas especificas de mortalidad por grupo de edad de la poblacin A y B y el nmero de

personas por cada grupo de edad de ambas poblaciones (Tabla 1).
Una poblacin tipo o estndar o de referencia: para este ejemplo la poblacin de referencia
ser la suma de las dos poblaciones A + B.
Mtodo:
En primer lugar seleccione la estructura por edad de una poblacin estndar que para
nuestro ejemplo ser la suma de ambas poblaciones.
Paso seguido aplique las tasas de mortalidad de cada grupo de edad (TMEE de A y de
B) en la poblacin estndar y halle el nmero de fallecidos esperados en ambas
poblaciones A y B (Ver Tabla 2).
Luego sume el nmero de fallecidos esperados en A y B y divida por el total de la

poblacin estndar. (Ver Tabla 2).
144
Tabla N1
Edad
Poblacin A
N Muertos
TMEE A
0-15
1000
3 por 1000
15-65
5000
10
2 por 1000
>65
3000
2 por 1000
Total
9000
19
19/9000=2.11por 1000
Poblacin B
N Muertos
TMEE B
0-15
2000
2 por mil
15-65
4000
12
3 por mil
>65
7000
1 por mil
Total
13000
23
23/13000=1.76 por mil
Edad
Tabla N2
Edad
Poblacin
TMEE de
Muertos
TMEE de
Muertos
A+B
Poblacin A
Esperados
Poblacin B
Esperados
Px
0-15
3000
0.003
0.002
15-45
9000
0.002
18
0.003
27
> 65
10000
0.002
20
0.001
10
Total
20000
47
43
Utilizando la frmula
TBMS A =
Px * TMEExA
TBMSB =
Px * TMEExB
3000 * 0.003 9000 * 0.002 10000 * 0.02

= 2.13 x 1000
22000
3000 * 0.002 9000 * 0.003 10000 * 0.02

=1.90 x 1000
22000
145
Si se analiza las TBM de A y B y las Tasas de Mortalidad Estandarizadas se observa lo

siguiente:
Tasa Bruta de Mortalidad
Tasa Bruta de Mortalidad Estandarizada
TBMS A = 2.13 por mil
TBMS B = 1.90 por mil
Despus de obtener las Tasas Brutas de Mortalidad Ajustadas a la Edad, recin se puede
compararlas mediante la Razn Estandarizada de Tasas:
Razn de Estandarizada de Tasas = TBMS A / TBMS B = 2.13 / 1.90 =1.12 a favor de
poblacin A., por lo tanto se concluye que la poblacin A tiene un 12 % ms de mortalidad que B.
Mtodo Indirecto de Estandarizacin de Tasas:

Este mtodo se utiliza cuando se desconocen las tasas de mortalidad especficas para cada
grupo de edad en cada poblacin o cuando stas son muy variables. Solo se dispone del nmero
total de defunciones. Pero es necesario conocer las tasas especficas de mortalidad para cada
grupo de edad de la poblacin de referencia o estndar (TMEE estndar).
Mtodo:
Se seleccionan las Tasas de Mortalidad Especficas por Edad (TMEE estndar) de una
poblacin estndar.
Se multiplican cada una de las TMEE estndar por la poblacin en la edad correspondiente,
para obtener el nmero de defunciones o muertos esperados.
Se suman las muertes esperadas para obtener el total de muertes esperadas.
Se dividen el total de las muertes observadas entre las muertes esperadas y se obtiene la
razn estndar de mortalidad (REM). Este valor mide la relacin entre las muertes
observadas y las muertes esperadas que tericamente tendra la poblacin si tuviera las
Tasas de Mortalidad Especficas para la Edad de la poblacin estndar.
Se multiplica la razn estndar de mortalidad (REM) por la TBM de la poblacin estndar.

Para obtener la Tasa estandarizada de Mortalidad por el mtodo indirecto.
146
La frmula es:
TBM I = REM x TBM de la poblacin estndar.
Donde:
TBM I = Tasa Bruta de Mortalidad Estandarizada por el Mtodo Indirecto.
REM = Razn estndar de mortalidad = Muertos observados/ Muertos esperados.
TBM de la poblacin estndar = es la Tasa Bruta de Mortalidad de la poblacin estndar.
Ejemplo
Solo se cuenta con el total de muertos observados de las poblaciones A y B, que son 19 y 23
respectivamente, y adems se tiene las Tasas de Mortalidad Especficas para la Edad de la
poblacin estndar TMEE estndar (que para este ejemplo son las TMEE de la poblacin A).
Una vez que se selecciona las TMEE estndar por grupos de edad.
Se multiplica la TMEE estndar por la poblacin de cada grupo de edad tanto para la
Poblacin A como para la Poblacin B, para obtener el nmero de muertos esperados.
Luego se suma las muertes esperadas para obtener el total de muertes esperadas para cada
Poblacin A y B.
El siguiente paso es calcular la REM (Razn Estndar de Mortalidad), el cual se obtiene al

dividir el nmero de muertes observadas y las muertes esperadas. El REM para la poblacin
A ser =19/19 y el REM B = 23/28.
Tabla N3
Edad
Poblacin A
0-15
15-45
> 65
Total
1000
5000
3000
9000
Poblacin B
Muertos Observados A
19
Muertos Observados B
2000
4000
> 65
Muertos
Esperados A
3 x mil
2 x mil
2 x mil
3
10
6
19
Muertos
Esperados B
6
8
14
TMEE Estndar
3 x mil
2 x mil
2 x mil
7000
Total
TMEE Estndar
23
28
147
El ltimo paso para calcular la Tasa Bruta de Mortalidad Estandarizada por este mtodo es
multiplicar la REM por la Tasa Bruta de Mortalidad de la poblacin estndar. Por tanto tenemos:
REM en A = N Muertos observados /esperados = 19/19 = 1

REM en B = N Muertos observado / esperado = 23/28 = 0.82
Aplicando la frmula: TBM I = REM * TBM de la poblacin estndar;
TBM I A = REM en A * TBM A = 1 * 2.11 por mil = 2.11 por mil.

TBM I B = REM en B * TBM B = 0.82 * 2.11 por mil = 1.73 por mil.
Observe las Tasas de Mortalidad Estandarizadas:

Tasa Bruta de Mortalidad
Tasa Bruta de Mortalidad Estandarizada

por mtodo indirecto
TBM I A = 2.11 por mil
TBM I B = 1.73 por mil
4.3. Listas de Agrupacin de Causas de Morbilidad segn la CIE-10:

Para el anlisis de morbilidad se propone utilizar la lista 6/63 recomendada por el Ministerio de
Salud del Per. Esta lista contempla los mismos 6 grupos generales de la 6/67 pero con 63
grupos especficos. Los grupos de anlisis son:
Enfermedades infecciosas y parasitarias.

Tumores.
Enfermedades del aparato circulatorio.
Complicaciones del embarazo, parto y puerperio.
Traumatismos y envenenamientos.
Las dems enfermedades.
148
Lista corta 6/63 para la tabulacin de datos de morbilidad (CIE-10).

GRUPO
Enfermedades
infecciosas y
parasitarias
Neoplasias (Tumores).
Enfermedades del
aparato circulatorio.
CAUSA
Enfermedades infecciosas intestinales
Tuberculosis
Otras enfermedades bacterianas
Infecciones de Transmisin Sexual
Fiebres Virales transmitidas por artrpodos y otras
Enfermedad por el VIH (SIDA
Otras enfermedades virales
Enfermedades debidas a protozoarios
Infecciones de vas respiratorias agudas
Neumona e Influenza
Otras enfermedades infecciosas y parasitarias y secuelas de
las enfermedades infecciosas y parasitarias.
Tumores malignos del labio de la cavidad bucal y de la
faringe.
Tumores malignos de los rganos digestivos.
Tumores malignos de los rganos respiratorios e
intratorcicos.
Tumores malignos de los huesos, del tejido conjuntivo de la
piel y de la
Mama.
Tumores malignos de los rganos genitourinarios.
Tumores malignos del sistema nervioso y glndulas
endocrinas.
Tumores malignos de otros sitios, de sitios mal definidos y de
los no
Especificados.
Tumores malignos del tejido linftico y de los rganos
hematopoyticos y tejidos afines.
Tumores benignos
Carcinoma in situ
Tumores de comportamiento desconocido
Fiebre reumtica aguda y enfermedades cardacas
reumticas crnicas.
Enfermedades hipertensivas
Enfermedades isqumicas del corazn
Enfermedades de la circulacin pulmonar y Otras formas de
enfermedad
del corazn
Enfermedades cerebrovasculares
Las dems enfermedades del sistema circulatorio
CODIGO CIE -10

A00-A09
A15-A19
A20-A49 y A65- A79
A50-AA64
A90-A99
B20-B24
A80-A89, B00-B19 y
B25-B34
B50-B64
J00-J06 y J20-J22
J12-J18
B35-B49, B65-B99
C00-C14
C15-C26
C30C39
C40-C50
C51-C68
C69C75
C76-C80
C81-C96
D10-D36
D00-D09
D37-D48
I00-I09
I10-I15
I20-I25
I26- I52
I60-I69
I70-I99
149
GRUPO
Complicaciones del
embarazo, parto y
puerperio.
Traumatismos y
Envenenamientos.
CAUSA
Embarazo terminado en aborto
Enfermedad hipertensiva en el embarazo, parto y puerperio y
otros
trastornos relacionados con el embarazo
Atencin materna relacionada con el feto y complicaciones del
trabajo de
parto y del parto
Complicaciones relacionadas con el puerperio
Otras afecciones obsttricas no clasificadas en otra parte
Traumatismos de cabeza y cuello
Traumatismos del trax, abdomen, regin lumbosacra, columna
lumbar y
pelvis
Traumatismos de los miembros superiores.
Traumatismos de los miembros inferiores
Traumatismos que afectan mltiples
Efectos de cuerpo extrao que penetra por un orificio natural
regiones del cuerpo y partes no
especificadas
Quemaduras y corrosiones
Envenenamiento y efectos txicos
Complicaciones de la atencin mdica y quirrgica
Otras lesiones, complicaciones precoces de los traumatismos
Las dems
enfermedades.
Secuelas de traumatismos, de envenenamientos, y de otras

consecuencias de causas externas
Otras enfermedades de las vas respiratorias superiores
Enfermedades crnicas de las vas respiratorias inferiores
Enfermedades de la cavidad bucal de las glndulas salivales y
de los
maxilares
Enfermedades del aparato digestivo
Enfermedades del aparato urinario
Enfermedades de los rganos genitales masculinos
Enfermedades de los rganos genitales femenino
Enfermedades del sistema nervioso
Trastornos del ojo y sus anexos
Enfermedades del odo y de la apfisis mastoides
Enfermedades de la sangre de los rganos hematopoyticos y
de la
inmunidad
Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo
Trastornos mentales y del comportamiento
Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal
Enfermedades de las glndulas endocrinas y metablicas
Deficiencias de la nutricin
Anomalas congnitas
Afecciones dentales y periodontales
Residuo.
CODIGO CIE -10

O00-O08
O10-O29
O30-O75
085-092
O95-O99
S00-S19
S20-S39
S40-S69
S70-S99
T00-T14
T15-T19
T20-T32
T36-T65
T80-T88
T33-T35,
T66-T79
T90-T98
J30-J39
j40-J49
K00-K14
K20-K93
N00-N39-N99
N40-N51
N60-N98
G00-G99
H00-H59
H60-H95
D50-D89
M00-M99
F00-F99
P00-P96
E00-E35,
E70-E90
E40-E68
Q00-Q99
K00-K08
Fuente: Direccin General de Epidemiologa del Ministerio de Salud del Per.
150
4.4. Tcnica de Pareto

La tcnica de Pareto puede ser utilizada para el anlisis de la morbi-mortalidad. Esta tcnica
postula que alrededor del 80% de motivos de consulta est dado por alrededor del 20% de
causas (conocida como regla del 80-20 o principio de Pareto). Para aplicar la tcnica de Pareto
se lista en orden decreciente las enfermedades reportadas de la consulta externa o de la
hospitalizacin indicando la frecuencia absoluta (nmero de casos), la relativa (porcentaje del
total) y la acumulada (suma de porcentajes anteriores). Observando el porcentaje acumulado se
puede seleccionar rpidamente cules son los problemas de salud que abarcan el 80% de los
casos totales. A continuacin se describe cmo se puede elaborar el diagrama de Pareto en
Excel:
Un diagrama de Pareto est formado por un grfico de barras y un grfico de lnea. Los
valores individuales se representan por las barras y el total acumulado es representado por
la lnea.
El eje vertical es la frecuencia con la que ocurren los valores individuales y el eje vertical
derecho es el porcentaje acumulado.
Para crear un diagrama de Pareto prepare los datos.
151
Posteriormente inserte una grfica de columnas seleccionando toda la tabla de datos.
Ahora debe convertir el grfico del porcentaje acumulado en un grfico de lnea. Si no ests
seguro de cmo hacer este cambio consulta el artculo Grficos combinados.
Ahora agregue el eje secundario. Para ello se selecciona la grfica de lnea y en las opciones de
Formato se elige trazar el eje secundario. Para mayor detalle sobre cmo hacer este cambio
consulta el artculo Eje secundario de un grfico.
152
Ahora que tiene un diagrama de Pareto bsico puede terminar dndole algn formato especial y
de manera opcional agregar una lnea que muestre una constante del 80% como la siguiente
imagen:
153
154
5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Y ELECTRONICAS

1. Organizacin Panamericana de la Salud/ Organizacin Mundial de la Salud. Boletn
Epidemiolgico. 1999; 13 (3) 1-3.
2. Centro de Estudios de Desarrollo (CENDES) de la Universidad Central de Venezuela.
3. Ahumada J. y col. (1965). Programacin de la Salud: problemas conceptuales y
epidemiolgicos, Washington, DC, Organizacin Panamericana de la Salud (Publicaciones
Cientficas 111).
4. Testa M. Pensar en salud. Lugar Editorial, Buenos Aires, 1993.
5. Usos y perspectivas de la Epidemiologa. Documentos del Seminario sobre Usos y
perspectivas de la epidemiologa, 7-10 Noviembre 1983. OMS-OPS, Washington, 1984.
6. Dussault G. La Epidemiologa y la Gestin de los Servicios de Salud. Boletn Epidemiolgico,
OPS, 1995, 16(2):1-5.
7. Dever A. Managerial Epidemiology. Practice, methods and concepts. Jones and Bartlett
Publishers, Canada, 2006.
8. Stevens A, Gillam S. Needs assesment: from theory to practice. British Medical Journal,
1998, 316:1448-1452.
9. Williams R, Wright J. Epidemiological issues in health needs assessment. . British Medical
Journal, 1998, 316:1379-1382.
10. Pineault R, Daveluy C. La Planificacin Sanitaria. Conceptos-Mtodos-Estrategias. Masson,
Barcelona, 2da Edicin 1989.
11. Cercone J. Anlisis de situacin y estado de los sistemas de salud de pases del Caribe.
CEPAL-GTZ, Santiago de Chile, 2005.
12. Castellanos PL. Hacia un nuevo Sistema Nacional de Salud. Por qu es necesaria una
reforma del sector salud?. En El nuevo modelo del sistema de salud: inicios, rutas y
dificultades. Pontificia Universidad Catlica Madre y Maestra-Fundacin Friedrich Ebert,
Santo Domingo, Repblica Dominicana, 2009, pginas 13-46.
13. Anlisis del Sector Salud. Una herramienta para viabilizar la formulacin de polticas.
USAID-OPS, Washington 2006.
14. Almeida FN, Rouquayrol M. Introduccin a la Epidemiologa, Lugar Editorial, Buenos Aires,
1ra Edicin 2008.
15. Heath Canada. Salud de la Poblacin: Conceptos y estrategias para las polticas pblicas
saludables. La perspectiva canadiense. Organizacin Panamericana de la Salud,
Washington, 2000.
16. Wilkinson R, Pickett K. Desigualdad. Un anlisis de la (in)felicidad colectiva. Editorial Turner,
Madrid, 2009.
17. Ministerio de Salud y Poltica Social. Anlisis de Situacin para la elaboracin de una
propuesta de polticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en
Espaa. Abril 2009.
18. Lynch J, Harper S. Midiendo desigualdades en salud. http://www.desiguakdades.org
19. Armijo RR. Epidemiologa bsica en Atencin Primaria de la Salud. Daz de Santos, Madrid
1994, pag. 88.
20. OPS. Manual sobre el enfoque de riesgo en la atencin materno infantil. Organizacin
Panamericana de la Salud, Washington 1999.
21. Granda E. La Salud Pblica y las metforas sobre la vida. Revista de la Facultad Nacional
de Salud Pblica, 2000, 18(2):83-100.
22. Rose G. Sick Individuals and Sick Populations. International Journal if Epidemiology, 1985,
14(1)32-38.
23. Hayes M. The Risk Approach: Unassailable Logic? Social Science and Medicine, 1991,
33(1):55-70.
155
24. CEPAL. Vulnerabilidad socio-demogrfica: Viejos y nuevos riesgos para comunidades,

hogares y personas. 2002
25. Escobal J, Saavedra J, Torero M. Los Activos de los Pobres en el Per. GRADE, Lima 1998.
26. Muoz SA, Bertoozzi M. Pode o concito de vulnerabilidades apoiar a construo do
conhecimiento em Sade Coletiva?. Ciencia & Sade Colectiva, 2007, 12(2):319-324.
27. Kaztman R. Vulnerabilidad, activos y recursos de los hogares: una exploracin de
indicadores. CEPAL/PNUD, Montevideo 1999.
28. Blande P, Ferry C, David I, Wisner B. Vulnerabilidad. El entorno social, poltico y econmico
de los desastres. Red de Estudios Sociales de Prevencin de Desastres en Amrica Latina,
1996.
29. Ingleby D. Etnicidad, Migracin y la Agenda de los DeterminantesSociales de la Salud.
Psychosocial Intervention. Vol. 21, No. 3, 2012 - pp. 331-341
30. Van der Laat A. Organizacin Internacional para las Migraciones (OIM). Seminario Tcnico
sobre Estrategias Preventivas para la Cobertura en Seguridad Social de Poblaciones
Vulnerables San Jos, Costa Rica 24-26 de agosto de 2011.
31. McKay L, Macintyre S, Ellaway A.Migration and Health: A Review of the International
Literature. MRC Social & Public Health Sciences Unit Occasional Paper No 12 January 2003
32. Lpez E. Federico A. Salud de las mujeres y vulnerabilidad: vida reproductiva y prcticas
preventivas. Estudios Sociolgicos, 2003, 21(62):331-362.
33. Vladimir SF, Len RN. Territorio y salud: Una mirada para Bogot.
34. Rodrguez PF, Vaca HD, Manrique ML. Revisin de los conceptos de territorio, poblacin y
salud en el contexto colombiano. Cien. tecnol. salud. vis. ocul. / vol. 10, no. 2 / julio-diciembre
del 2012 / pp. 79-92.
35. Cuervo L. Globalizacin y territorio. Serie Gestin Pblica. ILPES-CEPAL-Naciones Unidas.
Santiago de Chile, 2006
36. Montaez GG. Espacio, territorio, regin. Cuadernos de Geografa, 1998, 7(1-2):120-134.
37. Comisin on Social Determinants of Health. Towards a Conceptual Framework for Anlisis
and Action on the Social. Documento de trabajo. Determinants of Health. WHO, Geneva,
2005.
38. Cerrando la brecha: la poltica de accin sobre los determinantes sociales de la salud:
Documento de trabajo. Conferencia Mundial sobre determinantes sociales de la salud. Rio
de Janerio. Brasil, 2011. OMS. (2007).
39. Jameson D, Breman J, Measham A et al. Priorities in Health. The World Bank, Washington,
2006.
40. Gonzlez PE, Gutierrez DC, Gretchen S et al. Definicin de prioridades para las
intervenciones en salud del Sistema de Proteccin Social en Salud de Mxico. Salud Pblica
de Mxico, 2007, volumen 49(S1): S37-S52.
41. Aez E, Dvila F, Gmez W, et al. Manual para la elaboracin de un Anlisis de Situacin de
Salud. 1ra Edicin, Junio 2010. Ministerio del Poder Popular en Salud, Venezuela.
42. Goddard M, Hauck K, Prever A, Smith P. Priority setting in health a political economy
perspective. Health Economics, Policy and Law, 2006, 1:79-90.
43. Petticrew M, Whitehead M, Macintyre S, Graham H, Egan M. Evidence for public health
policy on inequalities:1. The reality according to policymakers. Journal of Epidemiology of
Community Health, 2004, 58:811-816.
44. Dobrow M, Goel V, Upshur R. Evidence-based health policy: context and utilization. Social
Science and Medicine, 2004, 58:207-217.
45. Murray C, Salomn J, Mathers C, Lopez A. Summary Measures of Population Health.
Geneva 2002.
46. Mendoza P. Epidemiologa y prctica de la Salud Pblica: La necesidad de alianzas
estratgicas. Revista Peruana de Epidemiologa, 1995, 8(2): 52-56.
156
47. Bowen S, Zwi A. Pathways to Evidence-Informed Policy and Practice: A Framework for
action. PLoS Medicine, 2(7):600-605
48. Jamison D, Breman J, Measham A. et al. Priorities in Health. Disease Control Priorities
Project. The World Bank, Washington 2006.
49. Bitrn R. Focalizacin y paquetes de beneficios. Programa FLAGSHIP. Instituto del Banco
Mundial, Santiago de Chile, 2000.
50. Gonzlez PE, Gutirrez DC, Stevens G et al. Priority setting for health interventions in
Mexico's System of Social Protection un Health. The Lancet, 2006, 368:1608-1618.
51. Ministerio de Salud del Per. Direccin General de Epidemiologa. Herramientas
epidemiolgicas para el Anlisis de Situacin de Salud. Lima, Per. 2006. URL:
http://www.dge.gob.pe
52. Secretaria de Salud Mxico. Manual de indicadores de servicios de salud. URL:
http://www.dged.salud.gob.mx/contenidos/dess/descargas/Manual-ih.pdf
53. Valenzuela MT. 2005. Indicadores de Salud: Caractersticas, Uso y Ejemplos. Cienc Trab,
Jul.-Sept.; 7(17): 118-122)
54. Braveman P. Monitoring equity in health; a policy oriented approach in low-and-middle
income countries. Geneva: WHO; 1998
55. OMS. Preparacin de indicadores para vigilar los progresos realizados en el logro de la salud
para todos en el ao 2000. Ginebra 1981.
56. Bamberger, Michael 2000. Integrating Quantitative and Qqualitative Research in
Developement Projects. Direccions in Developement. World Bank, Washington, DC.
57. Rathe M. Proteccin Financiera en Salud en la Repblica Dominicana. URL
http://www.funsalud.org.mx/competitividad/financiamiento/Documentos/Working%20paper%2
02/Rep%20Dominicana%20sistemico.pdf
58. Ministerio de Salud Pblica. Cuentas Nacionales de Salud, Repblica Dominicana. Informe
Gasto Pblico en Salud 2011. Santo Domingo, D.N. Diciembre, 2012. URL
http://copresida.gob.do/sitioweb/PDF/INFO_CuentasNacionalesEnSalud2011_20130215.pdf
59. Bergonzoli G. Sala Situacional. Instrumento para la Vigilancia de Salud Pblica. Guatemala,
marzo 2006.
60. Zambezi R, Hernandez J. Engaging Communities in Youth Reproductive Health and HIV
Projects. A Guide to Participatory Assessments. USAID-Family Health International, 2006.
61. Taller Latinoamericano de Epidemiologa Aplicada a Servicios de Salud. OPS-GTZ-UNMSMUPCH-UNSAAC-UNAM-Universidad de Heidelberg, Alarcn J y Kroeger A Editores. 2da
Edicin, Lima 1991.
62. Kroeger A, Bichmann W, Montoya-Aguilar C, Daz S. Materiales de enseanza sobre el uso
de la Epidemiologa en la programacin de servicios locales de salud. Serie PALTEX para
ejecutores de Programas de Salud N34. OPS, Washington 1994.
63. Seuc A, Domnguez E, Daz DO. Introduccin a los DALYs. Revista Cubana de Higiene y
Epidemiologa, 2000, 38(2):92-101.
64. Breilh J. De la Vigilancia Social al Monitoreo Participativo. Ciencia y Sade Colectiva, 2003,
8(4):934-951.
65. Ministerio de Salud del Per. Direccin General de Epidemiologa. Documento Tcnico.
Metodologa para el Anlisis de Situacin de Salud Regional. Lima, 2008.
66. Ministerio de Proteccin Social de la Repblica de Colombia. Gua Metodolgica para el
Anlisis de Situacin de Salud. Enero de 2010.
67. Martinez CS. Anlisis de Situacin de Salud. Editorial de Ciencias Mdicas; La Habana,
2004
68. Organizacin Panamericana de la Salud. Manual de medicin y monitoreo de indicadores
de las metas regionales de recursos humanos para la salud: un compromiso compartido.
Washington, D.C. OPS, 2011.
157
69. Braveman P, Gruskin S. Defining equity in health. J Epidemiol Community Health

2003;57:254258
70. Secretara de Estado de Salud Pblica y Asistencia Social. Plan Decenal de Salud 20062015. Documento para Consulta Nacional. Noviembre 2006.
71. Secretara de Estado de Salud Pblica y Asistencia Social. Comisin Ejecutiva para la
Reforma del Sector Salud. Informe de Situacin de Salud de la Repblica Dominicana-2003.
Mayo de 2006.
72. Secretara de Estado de Salud Pblica y Asistencia Social. Perfil del Sistema de Salud de la
Repblica Dominicana. Santo Domingo. Repblica Dominicana. Abril de 2007.
73. OMS/OMS. Estrategia de Cooperacin con el pas Repblica Dominicana 2007-2011.
74. Rathe M, Molin A. Sistema de Salud de Repblica Dominicana. Salud Publica Mex 2011;53
supl 2:S255-S264.
75. MSP. Direccin General de epidemiologa. Tendencia de los Eventos de Notificacin
Obligatoria. Resumen por provincias, caso y tasas desde 2004 al 2011. URL
http://www.sespasdigepi.gob.do/pages/home.asp
76. Secretariado Tcnico de la presidencia. Oficina Nacional de Planificacin. Atlas de la
Pobreza en la Repblica dominicana 2005. Santo Domingo, julio de 2005.
77. AUSJAL. Informe del Observatorio Latinoamericano de Pobreza 2010. Anlisis de la
arquitectura de las heterogeneidades sociales, los riesgos sociales y las polticas pblicas
aplicadas en 9 pases de Amrica Latina. Primera edicin, agosto de 2011.
78. Secretara de Estado de Salud Pblica y Asistencia Social. Plan Operativo sobre el
Compromiso Nacional Tolerancia Cero. Santo Domingo, setiembre de 2005.
79. Rathe M. Proteccin en Salud en la Repblica Dominicana. URL
http://www.funsalud.org.mx/competitividad/financiamiento/Documentos/Working%20paper%2
02/Rep%20Dominicana%20sistemico.pdf
80. PNUD. Informe sobre Desarrollo Humano, Repblica Dominicana 2008. Una Cuestin de
poder. URL http://www.bvs.org.do/bvs/htdocs//local/File/IDHPNUD2008.pdf
81. Ministerio de Economa, Planificacin y Desarrollo. Consejo Nacional para la Reforma del
Estado. Propuesta Estrategia Nacional de Desarrollo 2010 2030: Indicadores y Metas.
82. Oficina Nacional de Estadstica. IX Censo Nacional de Poblacin y Vivienda 2010. Volumen
II. Caractersticas de la Vivienda y el Hogar. Santo Domingo, octubre de 2012.
83. Oficina Nacional de Estadstica. IX Censo Nacional de Poblacin y Vivienda 2010.Informe
Bsico. Santo Domingo, mayo de 2012.
84. Gakidou E, Murray L, Frenk J.Definicin y medicin de las desigualdades en salud: Una
metodologa basada en la distribucin de la esperanza de salud Boletn de la Organizacin
Mundial de la Salud. Recopilacin de artculos No 3, 2000.
85. ONE. Efecto del envejecimiento sobre la estructura de la poblacin e impacto de la migracin
en estos cambios. Setiembre de 2009.
86. MSP-OPS. Indicadores Bsicos de Salud de Repblica Dominicana. URL
http://www.sespasdigepi.gob.do
87. ONE. Compendio de estadsticas de muertes accidentales y violentas, 2007-2011. Setiembre
de 2012.
88. Ministerio de Salud Pblica, Perfil de Salud. ODM 4: Salud Infantil. Repblica Dominicana,
setiembre de 2011.
89. CEPAL. Gua Metodolgica. Diseo de indicadores compuestos de desarrollo sostenible.
Santiago de Chile, mayo de 2009.
90. Valenzuela MT. 2005. Indicadores de Salud: Caractersticas, Uso y Ejemplos. Cienc Trab,
Jul.-Sept.; 7(17): 118-122)
91. ONE. Panorama Estadstico. Maternidad Adolescente en republica Dominicana: un problema
que desconcierta. Ao 4, N 40 Boletn mensual, junio 2011
158
92. ONE. Panorama Estadstico. Lactancia Materna en Repblica Dominicana. Ao 3, N 26

Boletn mensual, junio 210.
93. Centro de Estudios Sociales y Demogrficos. Encuesta Demogrfica y de Salud (ENDESA)
2007. URL www.bvs.org.do/bvs/htdocs//local/File/ENDESA07.pdf
Direcciones web
94. Sistema Nacional de Indicadores Integrados para el Desarrollo (SINID). ONE
http://sinid.one.gob.do/index.php
95. Libros y datos sobre intervenciones costo-efectivas en salud.
http://www.who.int/choice.
96. Oficina Nacional de Estadstica (ONE). Bases de datos en lnea para anlisis local, regional,
nacional y producir mapas temticos y grficos. El Banco de microdatos de Censos,
Encuestas y Registros Administrativos (BADECER) utiliza a REDATAM como plataforma
web:
Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares (ENIGH) 2007

Encuesta Nacional de Hogares de Propsitos Mltiples (ENHOGAR) 2011
Encuesta Demogrfica y de Salud 2002
VIII Censo Nacional de Poblacin y Vivienda 2002
IX Censo Nacional de Poblacin y Vivienda 2010
97. Repblica Dominicana. Desarrollo Humano

odh.pnud.org.do/humano-una-cuesti%C3%B3n-d
98. Direccin General de Epidemiologa del Ministerio de Salud Pblica.
www.digepisalud.gob.do.
99. Instituto Nacional de Aguas Potables y Alcantarillados (INAPA)
http://inapa.gob.do/
100. Banco Mundial. Datos Repblica Dominicana.
http://datos.bancomundial.org/pais/republica-dominicana
101.
Defensa Civil. Estadsticas sobre riesgos fsicos.
http://www.defensacivil.gov.do/
102. Observatorio de Justicia y Gnero. Repblica Dominicana

http://www.observatoriojusticiaygenero.gob.do/indicadores/indicadores.html
159

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Repblica Dominicana

Ministerio de Salud Pblica

Gua Metodolgica para el Anlisis de

PARTE I: MARCO CONCEPTUAL

PARTE II: PROCESO METODOLGICO PARA EL ANLISIS DE SITUACIN DE 26

1.4.2. Anlisis general de los determinantes y del estado de salud.

1.4.2.2.1. Pautas para el anlisis general del estado de salud.

1.4.2.2. 2.Descripcin de la morbilidad.

1.4.2.2.3. Descripcin de la mortalidad.

Paso 5. Identifique los problemas de salud ms importantes y los 78

FASE 2: ANLISIS DE LA VULNERABILIDAD DEL TERRITORIO Y DEL ESTADO

FASE 3: PRIORIZACIN EN SALUD

FASE 4: VINCULACIN DEL ANLISIS DE SITUACIN DE SALUD CON LOS 109

FASE 5: MONITOREO DE LOS PLANES Y POLITICAS

PARTE III: HERRAMIENTAS

4.3. Listas de Agrupacin de Causas de Morbilidad segn la CIE-10

5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Y ELECTRONICAS

Los objetivos especficos son:

Proporcionar orientaciones terico- conceptuales para la construccin del proceso de ASIS

Orientar en los procedimientos de seleccin, recoleccin, uso e interpretacin de datos que

Orientar en la aplicacin de una metodologa que facilite el anlisis de la vulnerabilidad y del

Brindar pautas y herramientas para la priorizacin de problemas de salud, territorios e

1. El ASIS en el contexto del ciclo de planificacin

procedimiento de referencia, a partir de su aplicacin en campos como la atencin

El ASIS actualmente se relaciona con lo que Alan Dever denomina Planificacin

De acuerdo a ello, el ASIS y quienes lo disean y despliegan deben de ser lo suficientemente

2. El ASIS y el proceso de Reforma en Salud.

3. Los Determinantes de la Salud

Este modelo contiene tres elementos principales, el contexto socioeconmico y poltico, la

El contexto socio-econmico y poltico, factor estructural, que determina y es determinado

La estructura social, factor estructural que determina desigualdades en los factores

Los determinantes o factores intermediarios, a su vez, determinan las desigualdades en

Lynch J, Harper S. Midiendo desigualdades en salud. http://www.desiguakdades.org

La idea ms sencilla de vulnerabilidad, se refiere a un estado de los individuos, familias,

Entre las ventajas de la aplicacin del concepto de territorio en salud se tiene:

Permite la identificacin de los territorios ms vulnerables al interior de la regin, para

Permite la identificacin del conjunto de potencialidades presentes en los ecosistemas y la

Mayor posibilidad de incorporar la participacin de grupos de poblacin especficos en los

2. Un escenario cada vez ms comn, es en el cual se requiere priorizar acciones y polticas a

La priorizacin como proceso

8.2. Priorizacin de las intervenciones sanitarias.

9. Modelo metodolgico para el Anlisis de Situacin de Salud.

En el territorio los determinantes operan sobre segmentos de poblacin portadores de

La participacin ciudadana es un factor clave para la definicin de prioridades y el monitoreo

Modelo para el Anlisis de Situacin de Salud

10. Definiciones de los trminos ms usados en la Gua ASIS

La realizacin de derecho a la salud no solo implica el acceso a servicios de salud de calidad y

El ejercicio de priorizacin, implica decidir entre una gama de posibilidades, en que se

Condiciones previas para el ASIS

Conformacin y organizacin de un Equipo de trabajo de ASIS en cada nivel.

Fases y pasos del proceso metodolgico del ASIS

Fase 1: Anlisis general de los determinantes y del estado de salud.

Gua Metodolgica para el ASIS. Versin final

Figura 1. Fases del proceso metodolgico del Anlisis de Situacin de Salud

Figura 2. Pasos del proceso metodolgico del ASIS segn fases.

Defina los territorios

Identifique las fuentes de

Identifique los problemas

Defina los procesos

Realice talleres con

Periodicidad de formulacin y actualizacin del ASIS

Describir el contexto en el que se desarrolla la situacin de salud de la poblacin a partir de

1.1. Paso 1. Defina los territorios para el anlisis.

Conocimiento de los actores sociales sobre su regin, provincia, municipio distrital u