Emergencias hipertensivas

JAVIER GUTIRREZ

Diagnstico y tratamiento
Una historia clnica bien hecha es fundamental para el diagnstico de emergencias hipertensivas. El solo dato de una presin arterial alta no
hace el diagnstico de emergencia hipertensiva.
Se necesitan sntomas y signos de compromiso
agudo de los rganos blancos.
Son cuadros de deterioro progresivo de rganos blancos, con cifras diastlicas generalmente de 120 a 130 mm/Hg. Comprometen el sistema nervioso los riones, el miocardio y el sistema vascular. Es ms importante la rapidez de la
subida de la presin arterial que los valores absolutos de la misma, para producir la emergencia hipertensiva.
Cuando se establece el diagnstico de emergencia hipertensiva debe hacerse un tratamiento
inmediato (minutos a una hora) para bajar la presin arterial, generalmente con droga endovenosa. La droga de eleccin que puede salvar la
vida es el nitroprusiato de sodio.

Si hay presin arterial muy alta pero sin compromiso de rganos blancos se llama urgencia
hipertensiva y la presin se baja en horas con
drogas de va oral.
Mecanismos: Aumento abrupto de la presin
arterial debido a descarga de sustancias vasoconstrictoras: norepinefrina, angiotensina 2, hormona antidiurtica.
La liberacin de esas sustancias produce dao
endotelial con necrosis fibrinoide, con depsito de
plaquetas y fibrina, con ms liberacin de sustancias vasoactivas, lo que genera un crculo vicioso.

Urgencia hipertensiva
Hay una crisis hipertensiva pero sin compromiso de rganos blancos. Son causas frecuentes
de esas subidas de la presin arterial:
Estrs: La causa ms frecuente de subida de
la presin arterial en nuestro medio.
Suspensin de la droga: Como esta enfermedad es asintomtica en la mayora de los casos, el abandono de la droga es frecuente. Debe
haber un buen plan educacional para evitar esto.

medicina de urgencias

Son crisis hipertensivas con compromiso de

rganos blancos. Los rganos blancos afectados
son: sistema cardiovascular, cerebro, rin.

Situaciones crticas en

Definicin

Hipertensin de bata blanca. En estos casos cabe recurrir al autocontrol de la presin en

casa, o a una monitora de 24 horas.

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En urgencia hipertensiva son ejemplos los

niveles superiores del estadio II, de acuerdo
con el VII comit: pueden estar asociados a
cefalea intensa, epistaxis o ansiedad grave;
ocupan el 25% de las consultas de urgencias y
la mayora de estos pacientes son tratados inadecuadamente.
El ajuste de la dosis o el agregar otra droga hipotensora sirve en la mayora de las urgencias hipertensivas. No se ha demostrado que el no bajar
enrgicamente la presin arterial deje consecuencias en el paciente. Sin embargo, en los servicios
de urgencias se exager en bajar la presin arterial
enrgicamente, lo que ocacionar un mayor riesgo.

Emergencias hipertensivas
Estas son las situaciones clnicas que caracterizan las emergencias hipertensivas:

cin de la presin-flujo cerebral que produce una

vasodilatacin cerebral con salida de lquido al
intersticio.
Sus sntomas y signos son:
Cefalea
Nuseas, vmitos
Alteraciones visuales
Confusin
Debilidad
Desorientacin
Dficit neurolgico
Fondo de ojo grado IV
Nistagmus
En personas jvenes con encefalopata hipertensiva es frecuente la relacin con nefritis aguda, sin que necesariamente ocurran presiones
muy elevadas.

Encefalopata hipertensiva
Infarto cerebral

Tratamiento

Hemorragia cerebral

El paciente debe ser hospitalizado, ojal en

una unidad de cuidado intensivo, para una monitora estricta. Se debe canalizar una vena para
el tratamiento ev. La historia clnica debe ser lo
ms completa posible. En el examen fsico debe
hacerse fondo del ojo y una buena auscultacin
cardaca en bsqueda de un galope. Buscar estertores que indiquen una falla cardaca y descartar dficit neurolgico.

Hemorragia subaracnoidea
Isquemia e infarto de miocardio

medicina de urgencias

Situaciones crticas en

Diseccin artica

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En general conviene no bajar la presin arterial mayor de un 25% en minutos a una hora, en
todas las emergencias hipertensivas para evitar
una isquemia coronaria, cerebral o renal al descender excesivamente la presin arterial.
Si ya se estabiliza el paciente puede intentarse mayor reduccin de la tensin arterial en las
prximas 24 a 48 horas. Son una excepcin a
este consejo los pacientes que han sufrido un
ACV: en esta situacin no se debe normalizar la
tensin arterial. En diseccin artica hay que
bajar la presin sistlica por debajo de 100 si es
bien tolerada.

Exmenes de base: Electrocardiograma, para

buscar cambios de isquemia o de infarto; creatinina, parcial de orina, electrolitos; si hay dficit neurolgicos, una escanografa cerebral es conveniente; si se sospecha una diseccin artica, un ecocardiograma transesofgico es lo recomendable; creatinina, electrolitos: por el sistema renina angiotensina aldosterona puede haber una hipopotasemia.

Encefalopata hipertensiva

Diagnstico diferencial
de la encefalopata hipertensiva

En la encefalopata hipertensiva hay edema

cerebral debido a una prdida de la autorregula-

Puede confundirse con un accidente cerebrovascular entre los cuales entra la hemorragia

Emergencias hipertensivas

Las metas son reducir la presin diastlica a

100 mm/Hg. No reducir muy rpido la presin
arterial ni llevar a la normotensin porque puede producir infartos o isquemia cerebral, al alterar ese balance de autorregulacin flujo-presin.
Utilizar una droga endovenosa efectiva y que
sea titulable para bajar la presin.
La droga de eleccin es el nitroprusiato de
sodio; con ella a los pocos minutos se ve el beneficio.

Infarto cerebral
El infarto cerebral puede ser causa o efecto de
la crisis hipertensiva. En lo posible no bajar mucho la presin arterial, y slo hacerlo si la diastlica es mayor de 130 mm/Hg. Hacer un descenso
gradual de slo un 20%. Si se exagera el descenso de la presin est haciendo ms mal que bien.

Hemorragia cerebral
Se deben tomar las mismas precauciones indicadas para el infarto cerebral.

Hemorragia subaracnoidea
Resulta casi siempre de la ruptura de un aneurisma congnito en el polgono de Willis. En esta
lesin hay una gran descarga simptica que eleva abruptamente la presin arterial, lo que puede producir vasoconstriccin coronaria con cambios electrocardiogrficos que simulan enfermedad coronaria, con imgenes de isquemia y aun
de infarto de miocardio; conviene no bajar mucho la presin porque puede estimular el vasoespasmo cerebral y originar isquemia.

Una situacin de grave emergencia hipertensiva es la presencia de una crisis hipertensiva en

un paciente con infarto agudo de miocardio y
edema pulmonar.
La droga de eleccin es la nitroglicerina y no
el nitroprusiato de sodio. La nitroglicerina produce una vasodilatacin selectiva en el sitio de
la lesin coronaria, disminuyendo la isquemia;
en cambio, el nitroprusiato de sodio causa una
vasodilatacin generalizada de todo el rbol coronario, con robo coronario, lo cual extiende la
isquemia y la zona del infarto. Se podra utilizar
esta droga si no se pudiese controlar la presin
con la nitroglicerina.
Fuera del efecto benfico de la vasodilatacin selectiva, la droga produce un efecto de
vasodilatacin venosa que disminuye la precarga y por ende la congestin pulmonar.
La nitroglicerina es titulable, es decir, que si
en el tratamiento a un paciente se le baj mucho
la presin, al disminuir la dosis inmediatamente
ella se restablece.

Insuficiencia ventricular izquierda

Un aumento abrupto de la presin aumenta
la poscarga y, si ya hay un ventrculo izquierdo
afectado, se produce una falla izquierda con edema pulmonar.
El nitroprusiato de sodio es efectivo en bajar
la precarga y la poscarga. Si hay enfermedad
coronaria de base es preferible utilizar la nitroglicerina. La morfina es beneficiosa porque fuera de sedar al paciente produce vasodilatacin
venosa que disminuye la precarga. La furosemida ev. produce vasodilatacin venosa inmediata, reduciendo la precarga. Tardamente, por accin diurtica, disminuye la hipervolemia.

medicina de urgencias

Tratamiento de la encefalopata

Infarto de miocardio

Situaciones crticas en

subaracnoidea. Los signos menngeos pueden

ayudar a este ltimo diagnstico. Entran en el
diagnstico diferencial los tumores cerebrales,
los desrdenes convulsivos, las vasculitis y la
encefalitis.

Diseccin artica
El mejor ndice de sospecha diagnstica es el
cuadro de un dolor precordial o retroesternal irraJavier Gutirrez

153

diado a la regin interescapular en un paciente hipertenso. El 80% de los pacientes con diseccin artica tiene antecedentes de hipertensin arterial. Un
mediastino ensanchado en la placa de trax tambin
debe hacer sospechar esta patologa.

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El feocromocitoma puede dar crisis hipertensiva acompaada de taquicardia y sudoracin.

Recomendacin: Tome la presin de pie; si
hay una marcada hipotensin ortosttica, sospeche el feocromocitoma.
Tratamiento: Fentolamina (regitina) en
bolos.

El tratamiento de eleccin es la combinacin

de nitroprusiato de sodio con betabloqueadores. Si
se da slo nitroprusiato de sodio, al bajar la presin
arterial se despierta un reflejo simptico que va a
aumentar el inotropismo, y esa contraccin aumentada va a producir mayor diseccin de la aorta. Por
eso el nitroprusiato en diseccin artica debe ser
acompaado de los betabloqueadores.

TA: > 149/90. La presin no necesita ser muy

alta para el diagnstico de eclampsia. Complementan el cuadro clnico edemas, proteinuria,
convulsiones.

Verapamilo ev: Esta es otra alternativa buena ya que cumple los dos beneficios: baja la presin arterial y disminuye el inotropismo.

Drogas para el tratamiento de las emergencias hipertensivas con su tiempo de accin, efectos secundarios e indicaciones:

medicina de urgencias

Situaciones crticas en

En el plan de estudio el mejor examen para

el diagnstico es el ecocardiograma transesofgico.

Feocromocitoma

Emergencias hipertensivas

Eclampsia

Tratamiento: Hidralazina ev, labetalol. Evitar restriccin de lquidos y diurticos.

Javier Gutirrez

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1.125-5 mg cada 6 horas IV

10-20 mg IV
10-40 MG IM

Enalaprilato

Hidrocloruro
hidralazina

250-500 g/kg/min en bolus,

perfusin de 50-100 g/kg/min:
repetir bolus a los 5 min. o aumentar perfusin a 300 g/min
5-15 mg/ bolus

Hidrocluro de
esmolol

Fentolamina

1-2 min

1-2 min

5-10 min

10-20 min
20-30 min

medicina de urgencias

Situaciones crticas en

* Estas dosis pueden variar de las descritas en el PhysiciansDesk Reference (51 ed.)
+ La hipotensin puede presentarse con cualquiera de estos medicamentos.
+ Requiere un sistema especial de administracin.

-20-80 mg bolus IV
-0.5-2.0 mg/min infusin IV

Hidrocloruro de
labetalol

Inhibidores adrenrgicos

2-5 min

5-100 g/min infusin IV

Nitroglicerina

15-30 min

<5 min

0.1-0.3g/kgmin infusin IV

Mesilato de
fenoldopam

5-10 min

Inmediato

Inicio

5-15 mg/h IV

0.25-10 g/kg/min en infusin

IV +

Dosis

Hidrocloruro de
nicardipino

Vasodilatadores
Nitroprusiato sdico

Frmaco

10-30 min

10-30 min

3-6 h

1-4 h

6-12 h

5.10 min

30 min

hasta 4 h

15-30 min

1-2 min

Duracin

Frmacos parenterales en el tratamiento de las emergencias hipertensivas.*

Taquicardia, rubefaccin, cefalea.

Vmitos, hormigueo en el cuero cabelludo, broncoconstriccin, mareo, nusea, bloqueo cardiaco, hipotensin ortosttica.
Hipotensin, nusea, asma, bloqueo de
primer grado, IC.

Cada brusca de la presin en personas con renina alta, respuesta variable.

Taquicardia, rubefaccin, cefalea, vmitos, agravamiento de la angina.

Cefalea, vmitos, tolerancia con el uso

prolongado, metabemoglobinemia.

Taquicardia, cafalea, rubefaccin, nusea.

Taquicardia, cafalea, rubefaccin, flebitis local.

Nusea, vmito, calambres, sudoracin, intoxicacin por tiocianato y cianida.

Efectos secundarios

Exceso de catecolaminas.

Diseccin artica, perioperatorio.

La mayora de emergencias
hipertensivas. Excepto insuficiencia cardiaca.

Fallo ventricular izquierdo,

agudo; no usar en IAM.
Eclampsia

Isquemia coronaria.

La mayora de emergencias
hipertensivas, excepto IC
aguda; precaucin con isquemia coronaria.
La mayora de emergencias
hipertensivas. Precaucin
con glaucoma.

La mayora de emergencias
hipertensivas; precaucin
con presin intracraneal alta
o azotemia.

Indicaciones especiales

Bibliografa

medicina de urgencias

Situaciones crticas en

1. Jorge Arajo Grau: Tratamiento de la crisis hipertensiva. Emergencias en Medicina Interna.

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Roccella, and the National High Blood Pressure
Education Program Coordinating.