FORMACI EN TRACTAMENT PSICOLGIC

COGNITIU-CONDUCTUAL
Terpia Cognitiu-Conductual en el TDAH
Eduard Serrano Troncoso
Unitat de TDAH. Servei de Psiquiatria i Psicologia
6 de novembre de 2013

NDICE
Introduccin TDAH
Tratamiento psicolgico:

Entrenamiento a padres
Tcnicas de modificacin de conducta
Terapia cognitiva nio/adolescente
Tcnicas de autocontrol emocional
Entrenamiento en HHSS
Tcnicas de resolucin de problemas
Entrenamiento en relajacin
Conclusiones

Qu es el TDAH?

Trastorno de origen neurobiolgico

Inicio en edad infantil

Prevalencia 3-5% de la poblacin escolar

Sntomas rasgo:

IMPULSIVIDAD

HIPERACTIVIDAD

DFICIT DE ATENCIN

NO ADECUADOS A LA EDAD DE DESARROLLO

Dificultad adaptacin FAMILIAR, ESCOLAR y/o SOCIAL

Presentan problemas EMOCIONALES, CONDUCTA y APRENDIZAJE

(APA, 2001)

Cul es la comorbilidad del TDAH?

85% presentan al
menos 1 trastorno
asociado.
60% presentan 2
trastornos asociados.
Ms frecuentes TND,
T. Ansiedad,
T. Aprendizaje y TD

Qu tratamientos
basados en la evidencia
han demostrado
eficacia para el TDAH?

www.guiasalud.es

Cul es el tratamiento del TDAH?

metilfenidato
farmacolgico

..
atomoxetina

Cul es el tratamiento del TDAH?

terapia de conducta

psicoeducacin

psicolgico

terapia cognitivo-conductual

farmacolgico

Cul es el tratamiento del TDAH?

terapia de conducta

psicoeducacin

psicolgico

terapia cognitivo-conductual

farmacolgico

Cul es el tratamiento del TDAH?

Intervencin escolar
Reeducacin aprendizajes
psicopedaggico

psicolgico
farmacolgico

Cul es el tratamiento del TDAH?

psicopedaggico

intervencin escolar
reeducacin

psicolgico
farmacolgico

terapia conducta
terapia cognitivo-conductual
psicoeducacin

TRATAMIENTO MULTIMODAL

metilfenidato
atomoxetina

Tratamiento Psicolgico en el TDAH

Psicologa Basada en la Evidencia
Eficacia/Efectividad

Ttos Psicolgicos

Tto PSC ha demostrado evidencia TDAH:

Terapia de Conducta (TC)
Terapia Cognitivo-Conductual (TCC)

GPC TDAH: Recomendaciones

Tratamiento Psicolgico

GPC TDAH: Recomendaciones

Tratamiento combinado

Tratamiento Psicolgico en el TDAH

Tratamiento Cognitivo-Conductual
Padres
Psicoeducacin TDAH
Entrenamiento en Tcnicas de Modificacin Conducta

Nios/adolescentes

Tcnicas de autocontrol emocional

Entrenamiento en HHSS
Tcnicas de resolucin de problemas
Entrenamiento en relajacin (comorbilidad ansiedad)

Tratamiento Psicolgico en el TDAH

Control externo conducta
(terapia conducta)

Control interno/estrategias Autocontrol

(terapia cognitiva)

Tratamiento Psicolgico en el TDAH

Control externo conducta
(terapia conducta)

Control interno/estrategias Autocontrol

(terapia cognitiva)

TDAH: TRATAMIENTO PSICOLGICO

TERAPIA DE CONDUCTA:
Anlisis Funcional de la Conducta ---------------------------------- Delimitar las conductas a cambiar
Operativizar la conducta
Observar y registrar las conductas a cambiar (lnea base)
Analizar las contingencias existentes (mantenedores conducta)
Aplicar la tcnica de modificacin de conducta
Cambiar las contingencias segn conductas objetivo
Evaluar el programa de tratamiento
Entrenamiento en generalizacin

TERAPIA DE CONDUCTA
OPERATIVIZAR CONDUCTAS
Definir la conducta de forma OBSERVABLE, MEDIBLE y OBJETIVA.

Descomponer conducta general en conductas especficas y concretas.

La definicin se referir a la conducta en s y no a la persona.
Ej: no podemos decir que Ana es agresiva, diremos que Ana pega a los otros
nios, a s misma, rompe objetos y muerde a los dems en la clase.

Definir la conducta con exactitud:

- Frecuencia, intensidad, duracin y forma de la conducta
- Situacin en que se produce la conducta

TERAPIA DE CONDUCTA
MODIFICAR CONDUCTAS

Aumentar
Ensear
Mantener
Reducir

Eliminar

TERAPIA DE CONDUCTA
TCNICAS DE MODIFICACIN DE CONDUCTAS

REFORZAMIENTO POSITIVO
REFORZAMIENTO NEGATIVO
ECONOMA DE FICHAS
EXTINCIN
COSTE DE RESPUESTA
SOBRECORRECCIN
CASTIGO

TERAPIA DE CONDUCTA
TCNICAS DE MODIFICACIN DE CONDUCTAS

TCNICAS PARA INCREMENTAR CONDUCTAS

REFORZAMIENTO POSITIVO
REFORZAMIENTO NEGATIVO
ECONOMA DE FICHAS

TCNICAS PARA MANTENER LA CONDUCTA

REFORZAMIENTO INTERMITENTE

TCNICAS PARA REDUCIR/ELIMINAR CONDUCTAS

EXTINCIN
TIME-OUT
CASTIGO
COSTE DE RESPUESTA
SOBRECORRECCIN

TERAPIA DE CONDUCTA
TCNICAS DE MODIFICACIN DE CONDUCTAS

TCNICAS PARA INCREMENTAR CONDUCTAS

REFORZAMIENTO POSITIVO
REFORZAMIENTO NEGATIVO
ECONOMA DE FICHAS

TCNICA DE MODIFICACIN DE CONDUCTA

REFORZAMIENTO POSITIVO
Presentamos inmediatamente despus de la conducta deseada un
estmulo que aumenta dicha conducta. El estmulo que se presenta

despus de la conducta es el refuerzo positivo.

PASOS DE APLICACIN:

Observar y registrar la conducta

Definir la conducta problema
Definir la conducta objetivo
Seleccionar los reforzadores
Explicar al nio/a la conducta que premiaremos
Aplicar el reforzamiento continuo
Planificar el reforzamiento intermitente y la generalizacin.

TCNICA DE MODIFICACIN DE CONDUCTA

REFORZAMIENTO POSITIVO

Conducta
adecuada

Reforzador
(social, material, actividad)

Aumenta
probabilidad repita
conducta

TCNICA DE MODIFICACIN DE CONDUCTA

REFORZAMIENTO POSITIVO
PARA ELEVAR AL MXIMO LA EFICIENCIA:

Realizar una lista de reforzadores

Reforzador ha de ser inmediato
Entregar la cantidad suficiente (evitar saciedad)
Usar variedad de reforzadores sobretodo naturales
Programar el reforzamiento intermitente

TCNICA DE MODIFICACIN DE CONDUCTA

REFORZAMIENTO NEGATIVO
Una conducta ha sido reforzada negativamente si se incrementa o
mantiene porque elimina un estmulo aversivo.
Ej.: El profesor pone un negativo cada vez que un alumno llega tarde. Decide
practicar el reforzamiento negativo y por cada tres das que llegue puntual le
elimina un negativo. Si aumenta la conducta de llegar puntual ha sido reforzada
negativamente.

Ej.: Mientras no acabes la tarea (conducta deseada) no saldrs al recreo (elimino

el estmulo aversivo si hago la tarea).

No es un castigo porque no se presenta un estmulo aversivo despus de

la conducta.
Es una tcnica negativa que puede ocasionar evitacin y conductas
agresivas.

Tipos de
condicionamiento

Se presenta una
consecuencia

Se retira una
consecuencia

Aumenta la frecuencia
de una conducta

Reforzamiento +

Reforzamiento

Ej: Carga para el mvil Ej: Salir antes de

por estudiar
clase por terminar la
tarea
Disminuye la frecuencia
de una conducta

Castigo positivo

Castigo negativo

Pegar al nio en las

manos por pintar la
pared

Se retira el mvil por

insultar a los padres

TCNICA DE MODIFICACIN DE CONDUCTA

ECONOMA DE FICHAS
Entregamos un estmulo (fichas, gomets, puntos) inmediatamente

despus de la conducta deseada.

El estmulo se cambia ms tarde por un refuerzo.
Permite trabajar diferentes conductas a la vez.
Necesita elevada programacin y experiencia.
APLICACIN:

Definir operativamente las conductas deseadas

Determinar las fichas o puntos que se conseguirn para cada conducta
Confeccionar una lista de refuerzos
Establecer un sistema de registro
Establecer cmo y cundo se cambiarn las fichas.
Se puede introducir coste de respuesta (no en TND)
Programar el desvanecimiento o finalizacin

TCNICA DE MODIFICACIN DE CONDUCTA

ECONOMA DE FICHAS
PROGRAMA DE DESVANECIMIENTO:
Aumentar el tiempo que transcurre entre la emisin de la conducta y
la entrega de fichas (a diario, cada tres das, semanalmente).
Incrementar la tasa de conducta para obtener las mismas fichas
(ej.: cada 10, 20, 30 minutos sentado
2 puntos)

Ofrecer menos fichas por la misma conducta

(ej.: cada 20 minutos sentado
4,3,2 fichas)
Sustituir las fichas y refuerzos por reforzadores naturales.

TERAPIA DE CONDUCTA
TCNICAS DE MODIFICACIN DE CONDUCTAS

TCNICAS PARA MANTENER CONDUCTAS

REFORZAMIENTO INTERMITENTE

TCNICA DE MODIFICACIN DE CONDUCTA

REFORZAMIENTO INTERMITENTE
Consiste en reforzar algunas (no todas) las emisiones de la
conducta que anteriormente se estableci mediante refuerzo
continuo.
Reforzamiento Intermitente puede ser de razn fija si se aplica
cada x veces que se presenta la conducta o de razn variable si

se aplica despus de varias emisiones de la conducta.

Aplicacin:
Reducir la frecuencia del refuerzo.
Sustituir el refuerzo artificial por refuerzo natural.

TERAPIA DE CONDUCTA
TCNICAS DE MODIFICACIN DE CONDUCTAS

TCNICAS PARA REDUCIR CONDUCTAS

EXTINCIN
TIME-OUT
CASTIGO
COSTE DE RESPUESTA
SOBRECORRECCIN

TCNICA DE MODIFICACIN DE CONDUCTA

EXTINCIN
Consiste en evitar que la conducta indeseada sea
reforzada por las contingencias ambientales.
Es necesario identificar las consecuencias ambientales
que mantienen la conducta y controlarlas para que no

se presenten.
Es el mtodo ms eficaz y menos aversivo para
eliminar conductas perturbadoras.

TCNICA DE MODIFICACIN DE CONDUCTA

EXTINCIN
APLICACIN:
Definir operativamente la conducta a eliminar.
Identificar los estmulos reforzadores ambientales que mantienen la
conducta.
Ignorar de forma constante: no mirar, no escuchar, no hablar ni

razonar, no gesticular ni realizar comentarios en voz baja.

Reforzar conductas incompatibles con la que deseamos extinguir.
Explicar las condiciones de la extincin al nio/a antes de aplicarla.
Mantener el procedimiento el tiempo suficiente

TCNICA DE MODIFICACIN DE CONDUCTA

EXTINCIN
ASPECTOS A TENER EN CUENTA AL REALIZAR EXTINCIN:
La extincin no puede ser utilizada si la conducta
perturbadora es peligrosa.
Se debe ignorar las conductas que se mantienen por la
atencin de los padres/profesor.
Al empezar a ignorar una conducta INADECUADA que hasta
ahora ha sido reforzada cabe esperar un aumento de la
frecuencia / intensidad de la conducta.

TCNICA DE MODIFICACIN DE CONDUCTA

TIME-OUT
Consiste en aislar al nio/a inmediatamente despus de realizar
la conducta perturbadora a un lugar carente de reforzadores
durante un periodo preestablecido de tiempo.
Aplicacin:
Explicacin de la norma (conducta esperada)
Si conducta indeseada, se coge al nio/a se
le pide que marche al lugar del tiempo fuera.
Pasados unos minutos si ha permanecido en silencio
se le va a buscar sin hacer ningn comentario.
Reforzarle cuando realice la conducta deseada.

TCNICA DE MODIFICACIN DE CONDUCTA

TIME-OUT
Cundo y cmo utilizar TIME-OUT?
Eliminar conductas

que se mantienen por la atencin del ambiente.

Cuando extincin no est indicada: conductas peligrosas, difcil ignorar

la conducta inadecuada.
Combinar TIME-OUT con el reforzamiento de conductas incompatibles.
La zona de tiempo fuera debe carecer de distracciones y de peligros.
No aplicar TIME-OUT si sirve para escapar de situacin.
Time-out: Orientativo 1 minuto por ao de edad (hasta los 6-7 aos)

TCNICAS DE MODIFICACIN DE CONDUCTAS

SOBRECORRECCIN
til para reducir conductas que han alterado el ambiente.
La sobrecorrecccin restitutiva consiste en reparar el dao
causado por la conducta hasta el estado original.
La sobrecorrecccin de prctica positiva consiste en restaurar el
dao ocasionado y repetir la conducta de reparacin varias veces.
La conducta elegida para la sobrecorreccin debe estar
relacionada con la conducta.

TCNICAS DE MODIFICACIN DE CONDUCTAS

SOBRECORRECCIN
APLICACIN:
Valorar otras tcnicas de reduccin de conductas.
Explicar las normas antes de aplicar la tcnica.
Cuando el nio/a realiza la conducta indeseada aplicar
inmediatamente la sobrecorreccin.
Controlar la duracin.
No reforzar durante la sobrecorreccin e ignorar las conductas
perturbadoras.
Registrar la evolucin de la conducta.

TCNICAS DE MODIFICACIN DE CONDUCTAS

SOBRECORRECCIN
VENTAJAS:
Tcnica constructiva.
Reduce las desventajas del castigo.

INCONVENIENTES:
Tcnica aversiva
Dificultad de aplicacin inmediata.
Dificultad para restaurar determinadas conductas
Se debe permanecer al lado del nio/a durante la sobrecorreccin.

TCNICAS DE MODIFICACIN DE CONDUCTAS

COSTE DE RESPUESTA
Consiste en retirar una cantidad especfica de reforzadores de
una respuesta ganados previamente.
Mtodo rpido, eficaz y duradero.
Mtodo aversivo que puede generar conductas de agresin o
evitacin.
Requiere que el nio/a disponga de reforzadores.
La eficacia depende de la tolerancia a las penalizaciones del
nio/a.

TCNICAS DE MODIFICACIN DE CONDUCTAS

COSTE DE RESPUESTA
APLICACIN:
Revisar otras tcnicas menos aversivas.
Explicar el mtodo previamente al nio/a.
Combinarlo con el refuerzo de las conductas alternativas.
Retirar un refuerzo para el nio/a.

Retirar una cantidad importante desde el primer momento.

No permitir saldos negativos o que pierda todos los refuerzos.
Aplicarlo rigurosamente y de forma inmediata
Registrar los refuerzos ganados y perdidos.

TCNICAS DE MODIFICACIN DE CONDUCTAS

CASTIGO
Consiste en presentar un ESTMULO AVERSIVO inmediatamente
despus de la conducta perturbadora con el objetivo de eliminarla.

VENTAJAS:
Detencin rpida de la respuesta.
Facilita la discriminacin
Instructivo para los hermanos

INCONVENIENTES:
No ensea la conducta adecuada
Tolerancia al castigo
Prdida de la autoestima
Crea rabia y agresividad contra la persona que lo aplica

TIL PARA ELIMINAR CONDUCTAS

MUY NEGATIVAS Y POCO FRECUENTES

TCNICAS DE MODIFICACIN DE CONDUCTAS

RESUMEN

Los reforzadores han de ser inmediatos a la conducta adecuada.

Es mejor aplicar recompensas a la conducta deseada que castigos a

la conducta a evitar.

Ser coherente.

Cumplir los pactos.

Planificar con antelacin las situaciones problemticas.

Mantener la perspectiva de las dificultades. No culpabilizar.

No querer cambiar todas las conductas. Priorizar las ms graves.

Programas de entrenamiento a padres

Parent training
Triple P (Sanders et al., 2004)
Incredible Years Programme (Jones et al., 2007,2008)
New Forest Parenting Package (Weeks et al., 1999)

Positive Parenting Program (Triple P)

Parentalidad positiva y relaciones adecuadas (nios de 2 a 16 aos).
Basado en modelos de aprendizaje social.
Tcnicas de cambio conductual (padres/nio).
Objetivos principales (10 sesiones individuales):
Mejorar la harmona familiar y reducir los conflictos entre padres-hijo.
Modificacin del contexto ecolgico parental.

Aspectos que se trabajan:

Relaciones seguras padres-hijos: positivas y no-violentas.
Respuestas efectivas ante los problemas de los hijos.

Autorregulaciones en las habilidades parentales.

Incredible Years (IY)

Manejo de conductas agresivas y oposicionistas (12 sesiones-grupal)
Parenting Programe, Child Program y Teacher Program.
Objetivos Parenting Program:
Parentalidad positiva.
Aumentar y mejorar las relaciones padres-hijo.
Incrementar el uso de estrategias positivas.

Subprogramas por edades:

Babies and Toodles (0 a 3 aos).

Basic Early Chilhood (3 a 6 aos).
Basic school-age (6 a 12 aos).
Advanced (6 a 12 aos).

Estrategias:
Juego directo.
Habilidades Sociales y Emocionales.
Disciplina positiva Limites efectivos.

New Forest Parenting Program (NFPP)

Intervencin psicosocial especfica para TDAH.
Dirigido a padres con nios de 3 a 5 aos (8 sesiones)
Objetivos del NFPP:
Reduccin de las reacciones negativas de los padres.
Establecimiento de autoridad coherente.
Aumentar cantidad y calidad de interacciones constructivas.
Aprender a ser entrenadores de sus hijos.

Etapas del NFPP:

1) Psicoeducacin.
2) Juego.
3) Revisin con padres.
4) Tareas.
5 ) Revisin final.

Tcnicas

Juego diario
Role-Playing
Habla autoritaria

Eficacia EP
3 ECAs han demostrado mejoras significativas:
Sntomas nucleares TDAH.
Problemas de conducta asociados.
NFPP: TAMAO EFECTO comparable a ESTIMULANTES en nios ms mayores.
IY/Triple P -> Evaluado eficacia a largo plazo:
Efectos beneficiosos se mantienen durante al menos 1 ao.
Baja respuesta a IY se asocia a problemas int. y conducta agresiva (previa)
Sntomas TDAH y Depresivos en la madre -> reduccin de la eficacia EP
Gravedad de los sntomas TDAH se asocia a mejor respuesta al EP.
(Sonuga-Barke et al., 2001; Jones et al., 2007; Bor et al., 2002)

Tratamiento Psicolgico en el TDAH

Control externo conducta
(terapia conducta)

Control interno/estrategias Autocontrol

(terapia cognitiva)

Tratamiento Psicolgico en el TDAH

Tratamiento Cognitivo-Conductual
Padres
Psicoeducacin TDAH
Entrenamiento en Tc. Modificacin Conducta

Nios/adolescentes

Tcnicas de autocontrol emocional

Entrenamiento en HHSS
Tcnicas de resolucin de problemas
Entrenamiento en relajacin (comorbilidad ansiedad)

Tratamiento cognitivo TDAH

Autocontrol emocional
Entrenamiento en autoinstrucciones
Objetivos:
Mejorar la comprensin de tareas o situaciones.
Generar espontneamente estrategias
Utilizacin de mediadores para guiar y controlar el
comportamiento

Tratamiento cognitivo TDAH

Autocontrol emocional
Entrenamiento en autoinstrucciones
Lenguaje de los nios gua y ordena la conducta externa
LENGUAJE INTERNO

DIRECTOR Y CONTROLADOR DEL COMPORTAMIENTO

Entrenamiento Autoinstruccional
(Meichenbaum y Goodman, 1971)
1. Modelado cognitivo: el terapeuta modela instrucciones en voz
alta (el nio escucha y observa).

2. Gua externa: el nio realiza la misma tarea, siguiendo las

instrucciones del terapeuta, ste verbaliza las autoinstrucciones.
3. Autogua manifiesta: el nio ejecuta la tarea verbalizando en
alto y para s mismo las autoinstrucciones.
4. Autogua manifiesta atenuada: El nio trabaja para s mismo las
autoinstrucciones.
5.

Autoinstruccin encubierta: el nio utiliza su lenguaje interno

para guiar en silencio su proceder.

Entrenamiento en autoinstrucciones

Entrenamiento en autoinstrucciones

Por qu entrenamiento en
autoinstrucciones?
Conciencia de los procesos de pensamiento implicados en la
resolucin de problemas.

Reducir las respuestas impulsivas inmediatas a la presentacin de

una tarea.
Conseguir un procesamiento de la informacin ms reflexivo y
sistemtico.
Favorecer el desarrollo de estrategias de resolucin de
problemas.
Conseguir entrenamiento en autoevaluacin y entrenamiento

atribucional.

Tcnica de la Tortuga

(Schneider y Robin, 1990)

Antiguamente haba una hermosa y joven tortuga, tenia 6 aos y acababa de empezar el colegio. Su
nombre era Pequea Tortuga. A ella no le gustaba mucho ir al Cole () No le gustaba aprender cosas en
el colegio, ella quera correr, jugar... era demasiado difcil y pesado hacer fichas y copiar de la pizarra
() As que el colegio para ella era un poco duro.
a la ms grande y vieja Tortuga que ella hubiera
no te das cuenta que la solucin a tus problemas
tienes tu concha? T te puedes esconder en tu concha siempre que tengas sentimientos de
rabia, de ira, siempre que tengas ganas de romper, de gritar, de pegar...Cuando ests en tu concha
puedes descansar un momento,
la idea, y estaba muy contenta de intentar
este nuevo secreto de la escuela.
Al da siguiente

de encontrarse a su profesor sonrindole, contento y orgulloso de ella ()

Tratamiento cognitivo TDAH

Tcnicas de resolucin de problemas:
5 Pasos para resolver un problema:
1- Especificar el problema.
2- Concretar la respuesta que como hbito damos al problema.
3- Hacer una lista con soluciones alternativas.
4- Valorar las consecuencias de cada alternativa.
5- Valorar los resultados.
(DZurilla y Goldfried, 1971)

Tratamiento cognitivo TDAH

Entrenamiento en Habilidades Sociales
Educacin emocional:

Discriminacin de sentimientos
Reconocimiento de sentimientos

Entrenamiento en habilidades cognitivas:

Pensamiento causal
Pensamiento alternativo
Pensamiento consecuencial
Pensamiento de perspectiva
Pensamiento de medios-fines
Tcnicas de resolucin de problemas sociales

La respuesta asertiva y las habilidades sociales bsicas:

Respuesta agresiva, pasiva y asertiva

Entrenamiento en habilidades sociales bsicas

Tratamiento cognitivo TDAH

Por qu entrenamiento en Habilidades Sociales?

Dificultades de relacin social

Mal ajuste social
Rechazo iguales
Predictor negativo de TND-TC

Efectividad combinada con otros tratamientos

No efectiva en TDAH+TND
Mayor eficacia: Ent. Padres+HHSS+CBT (NICE, 2009)

Tratamiento cognitivo TDAH

Entrenamiento en tcnicas de relajacin
Entrenamiento en respiracin lenta
Relajacin progresiva de Jacobson
Relajacin Muscular de Koeppen
Entrenamiento Autgeno de Schultz

GPC TDAH: Recomendaciones

Tratamiento Psicolgico

Conclusiones

Preescolares
Entrenamiento
a padres

Escolares
Entrenamiento
a padres
HHSS
Intervenciones
a nivel escolar

Adolescentes
Intervenciones
a nivel escolar
TCC
Entrenamiento
en HHSS

Gracias por su atencin!

eserrano@hsjdbcn.org

CASO CLNICO

FORMACI EN TRACTAMENT PSICOLGIC

COGNITIU-CONDUCTUAL

Terpia Cognitiu-Conductual en el TDAH

CASO CLNICO
MANIA PEDITRICA Y/O TDAH

Controversias diagnsticas

A propsito de un caso
1 visita Unidad de Crisis

MC: Nio 7a y 3m derivado de Ucies (HSJD) por TDAH vs. T. AFECTIVO

AF:
Desde 2001

6m

AP: 2005 Dx TDAH. Servicio NRL H. Germans Tries i Pujol

Tratado con Rubifen, Concerta y Medikinet (no tto ltimos 7d)
2007 presenta episodio compatible con crisis de ausencias
(EEG, RM y PSG: normal)

A propsito de un caso
EA: Desde hace 2 meses y de forma intensificada ltimo mes presenta:

Aumento significativo de la hiperactivitad (agitacin psicomotora)

Verborreico
Fuga de ideas
Irritabilidad (pega ante cualquier frustracin)
Episodios de heteroagresividad (compaeros de clase, profesora)
Conducta social inadecuada
Conducta sexual desinhibida (tocamientos a la hermana de 6m)
Disminucin de la necesidad de dormir (ltimas 72h duerme 2-3h/noche)
Autoestima exagerada-ideas de grandiosidad
Episodio de alucinaciones visuales (Altavoces y lagartija)

OD: TDA-H+ Sndrome manaco

Pla: Ingreso en sala de Hospitalizacin

Anamnesis
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: Abuso OH+cocana. Ludopata. Madre refiere
celotipia+maltratos fsicos a ella y al nio.
Madre: T. Ansioso-depresivo reactivo a separacin.
Seguimiento y tto irregular (Paroxetina) en CSMA.
Prima madre: Esquizofrenia

Anamnesis
Historia familiar
Padres pareja desde los 14 a.

Maltratos fsicos.
Embarazo a los 17 aos.
De los 9m a los 3a visitas con padre+familia paterna.
A los 3 aos retiran custodia al padre por maltratos fsicos
A los 3 aos viven solos madre e hijo.
Desde los 4 aos madre nueva pareja.

Desde los 6 aos viven juntos.

Anamnesis
ANTECEDENTES MDICOS
Sin AMC.
Seguimiento en NRL del Hospital Germans Trias i
Pujol para estudio de crisis compatibles con crisis de
ausencias, que no se han confirmado. EEG, PSG y
RMN normal.

Anamnesis
HISTORIA EVOLUTIVA
Gestacin
1 gestacin de la madre, a los 17 aos
8 semanas amenaza de aborto.
16/17 ingreso por APP, tratamiento tocoltico durante 3
meses.
Parto a trmino, distcico (frceps)
PRN: 3650 gr. Apgar: 9-10-10.

Anamnesis
Sonrisa social 5m. Beb reactivo
Alimentacin: Alimentacin artificial. Sin problemas
para introducir triturados ni slidos. Buen comedor.
Inicio deambulacin 10 m, no gateo previo. Muy movido
desde que camina. Mala psicomotricidad fina.
Lenguaje: Bislabos 12m. Hasta los 3 aos no frases
ms complejas.
Sueo: Hasta los 2 aos durmi en la habitacin de la
madre. Desde los 2 y medio en habitacin propia.
Miedo a la oscuridad, necesita adulto para dormirse.

Anamnesis
Esfnteres: Control a los 2 aos. Episodios de
enuresis+encopresis secundarias, coinciden despus
visites del padre.
Describen nio carioso, expresivo, ms bien miedoso.
Muy movido, distrado, algunas rabietas pero
reconducible en casa y en la escuela.
Se cansa muy rpido de los juegos, dificultades para
acabar tareas, poco constante.
Guardera (2 aos), no ansiedad de separacin. Buena
interaccin con iguales. Disperso y movido. Retraso en
la adquisicin del lenguaje.

Anamnesis

Escuela:
Dificultades de aprendizaje en lecto-escritura.
Problemas de atencin.
Refuerzo con psicloga del centro. Desde 1 E.P. adaptacin
curricular (no era capaz de distinguir las vocales).
No problemas de conducta graves
Socializacin adecuada
Exploracin WISC-IV (CI:111). Perfil homogenio

Anamnesis
ANTECEDENTES PSIQUITRICOS
1 consulta CSMIJ, 2 aos.
Reacciones de ira, retraimiento, encopresis y enuresis secundaria. Lo
relacionan con visites del pare.
Seguimiento unos meses y alta.
2 consulta a CSMIJ, 5 aos.
Derivados desde la escuela por dificultades de aprendizaje,
hiperactividad e inatencin.
OD: TDAH combinado. No Tto farmacolgico hasta los 6 aos
Junio 07. Ingreso NRL Can Ruti
Coincidiendo con 2 embarazo madre, durante 3-4 semanas se siente
triste, no tiene ganas de salir ni jugar, hipersomnia.
(episodio depresivo?)

Anamnesis
TRATAMIENTOS
Dic 06: Rubifen 10 mg 1-1-0, no efectivo
Feb 07: Concerta 18 mg respuesta parcial
Sep 07: Medikinet 30mg: respuesta parcial

Feb 08: Concerta 18mg + Rubifen 5 mg 1-1-0

STOP 7 das antes del ingreso.

Enfermedad actual (I)

Episodio de tres semanas (sin desencadenante):
Incremento hiperactividad, ms movido y
acelerado,
Duerme menos horas (2-3 h/noche ltimos 3 d).
Ms inatento, disperso, incapaz de organizarse
para realizar actividades bsicas (se viste mal,
con la ropa del revs)
Habla ms y ms rpido, pasa de un tema a otro,
no se le entiende.
Contacto social indiscriminado, descarado, habla
a desconocidos por la calle, muestras de
excesiva confianza y de afecto inapropiados.
Regala cosas.

Enfermedad actual (II)

Sale desnudo del vestuario, se hace fotos con el mvil
desnudo, tocamientos a nias de la escuela y hermana
pequea.
Delante de lmites cambia de actitud, se muestra
desafiante, irritable y agresivo. Amenaza de escaparse,
sale de casa o de la escuela corriendo.
Dice que es el rey, que es el ms listo de la escuela,
dice que es capaz de saltar por las ventanas.
Vea unes orejas de burro que salan de unos altavoces
y en el patio comenz a correr y a gritar diciendo que le
estaba persiguiendo una lagartija.

EPP en el ingreso
Consciente y bien orientado.
Colabora parcialmente.
Inquieto, distraible.
Contacto expansivo, alegre, juguetn (se pone a
cantar, se esconde dentro del armario).
Verborreico, interrumpe constantemente, lenguaje poco
comprensible, acelerado. Taquipsquico.
Discurso saltatorio, pierde el hilo conductor y cuesta
mucho centrarlo (fuga de ideas).

EPP en el ingreso
Ideas de grandiosidad, nula percepcin del peligro
Hipertmico.
Sensacin de mayor energia.
Insomnio.
Hiporexia
No alteraciones perceptivas en el momento de la
exploracin.

HIPTESIS DIAGNSTICA
ORIENTACIN DIAGNSTICA

TDAH grave
TDAH+TND grave
Sndrome manaco 2ario a psicoestimulants
Episodio manaco (debut TB prepuberal)
Episodio manaco+TDAH

HIPTESIS DIAGNSTICA
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

TDAH grave
TDAH+TND grave
Sndrome manaco 2ario a psicoestimulants
Episodio manaco (debut TB prepuberal)
Episodio manaco+TDAH

OD: Episodio manaco+TDAH

Criterios DSM-IV Episodio Manaco

A. Periodo diferenciado de Estado de nimo anormal (ELEVADO, EXPANSIVO O IRRITABLE)
Duracin: 1 semana o < si ingreso
B. NIMO ELEVADO-EXPANSIVO + 3 SNTOMAS
NIMO IRRITABLE + 4 SNTOMAS

Autoestima exagerada-grandiosidad
Disminucin necesidad de dormir
Verborreico
Fuga de ideas o pensamiento acelerado
Distraibilidad
Aumento de la actividad intencionada o agitacin psicomotora
Implicacin excesiva en actividades placenteras (consecuencias graves)

C. No episodio mixto
D. Deterioro social, escolar, familiar
E. No sustancias ni efermedad mdica

Evolucin ingreso

Se inicia Tto Risperidona hasta 3mg/d y Valproato hasta 800mg/da

1 -2 semana:

Hipertimia-disforia
Conducta hiperactiva y dispersa
Interaccin iguales intrusiva
Desafiante ante imposicin de lmites
Normalizacin del sueo

A partir 2 setmana mejora significativa:

Conducta ms organizada y apropiada
Mayor capacidad de participar y compartir actividades grupales
Poco abordable a nivel individual
Persiste dificultades de atencin
Negativismo pasivo

Escasa capacidad de contencin de la madre

Diagnstico y Tratamiento

Dx:
Eje I: Trastorno Bipolar (I)
TDAH tipo combinat
Eje II: sin diagnstico
Eje III: sin diagnstico
Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo
Abuso fsico del nio
Eix V (CGAS): 50

Tto:
Depakine 400 1-0-1
Risperdal flas 1-0-3
Akineton 2 mg 1-0-0

Derivacin a CCEE Unidad de TDAH

OBJETIVOS TERAPUTICOS
Objetivos a CORTO plazo:
Estabilizacin sintomatologa afectiva
Entrenamiento a padres Tc. Modificacin Conducta
Pautas a profesores en el manejo conductual en el aula
Valoracin Social: Centre Obert

Objetivos a MEDIO-LARGO plazo:

Estabilizacin sintomatologa afectiva

Tratamiento Farmacolgico para el TDAH
Tratamiento Psicolgico individual
Valoracin Trastornos especficos del aprendizaje

Seguimiento CCEE
Clnica afectiva estable
Sntomas propios TDAH+TND (casa y escuela)
Buen manejo conductual padres y profesores
Desde verano:
Disminucin progresiva Risperidona (0-0-1)
Septiembre: inicio Atomoxetina (40mg), buena
tolerancia y respuesta clnica.
Mejora significativa comportamiento y rendimiento escolar
Acude a Centre Obert con buena adaptacin.