I lISAND

~ EDITORIAL
=1111 DISINLIMED

Av. Los Ilustres, Ed

Valle Abajo.

CARACAS -VENEZ
ISBN : 958350603 6
ISBN13 : 958 3506036

9789583 5 06 03 1

Apartado Postal: 4

Telf: (0212) 693.100

Fax: (0212) 693.11

E-mail : pabloluqet

Diseo de Portada

Diseo y Diagrama

Clnica

Obsttrica

Segunda Edicin

Aumentada y Corregida

Itic Zighelboim
Profesor Titular, Ctedra de Clnica Obsttrica B.

"Escuela Luis Razetti", Facultad de Medici na, U.C.V. Caracas .

Domenico Guariglia
Profesor Titular, Ctedra de Clnica Obsttrica B.
"Esc uela Luis Razetti", Facultad de Medicina, U.C.V. Caracas.

Disinlimed, C.A. - 2007

Caracas

Valle Abajo, Caracas 1040, Venezuela

Telfs: (0212) 6931003, 661 3280
Fax: (02 12) 693 1147,693 3789
Apartado Postal 47237 Caracas 1040, Venezuela
E-Mail: pa blolug tistelcel.net.ve
Direccin Cientfica: Dr. Pederico Guillermo Klinkert
Mdico Cirujano (U.c.Y.) Mdico y Doctor en Medicina de
Ex-Coordinador Docente Mdico-Quirrgico Universidad de

Ed itor Coordina do r: Abg. Henry Lugo R.

Ilu st raciones Md icas: DI. Domenico Guariglia y Dra. Susy
Diseo y Diag rama cin: Giovanni A. Chacn H., E-Ma il:
Diseo de Port ad a: Rosario Fuentes
Im pre so por: Editorial Nomos, S.A. , Colombia

Hecho el depsito de ley

ISBN: 978-958-35-0603-6
Deposito Legal: If59620046 102522

NOTA

Los autores y los editores han hecho todo lo posible para aseg urar
incluyendo la eleccin de frmacos y su dosis, estn de acuerd o con
publicacin. Sin em bargo, como tanto la investigacin como las reg
se insta al lector que examine el prospecto del producto incluido c
advertencias y co ntraindicac iones, lo que es particularmente importa

FOTOCO P IAR ES UN DE LITO

Este libro, est legalmente protegido por los derechos de propiedad in

por la legislacin vigente, sin e l consentimiento del editor, es ilegal.
traduccin, grabacin o cualquier otro sistema de recuperacin de al

Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo

editores...) El principa l beneficiario de este esfuerzo es el lector que ap
y contribuye a la " no" existencia de nuevas ediciones; adems, a corto

A nuestro s padre s, esposas, hijo s y hermanos, por el amor

y la comprensin que siempre nos han brindado.
A la mujer, es pecialme nte la venezo lana, a qu in tenem os
el privilegio de atende r y la obligac in de preservar y
restaurar su salud.

INTRODUCCIN

a Obstetricia ha evolucionado de tal man era en las ltim as dcadas,

que es prcticam ente imposible que un solo especialista pueda do
minar cabalmente todos los temas. Por este motivo, cuando plani

ficamos la elaboracin de este texto, dirigido a estudiantes de pregrado y a

los mdicos en formacin dentro de la espec ialidad, cremos conveniente

solicitar la colaboracin de gineco -obstetras y de otros espec ialistas venezo

lanos, co n experiencia especial en determinados temas para que colaboraran
en este proyecto.
El criterio para seleccionar estos colaboradores no era fcil, porqu e afor
tunadamente contamos co n muchos y mu y buenos exper tos nacional es en
todas las especialidades. Pero incluirlos a todos era imposi ble, por lo cual los
criterios para seleccionarlos e invitarlo s a participar requera, adems del ne
cesario nexo de amistad, el conocimiento por nuestra parte de su exper iencia
en determin ado tema, que hayan hecho contribucio nes personales sobre el
mismo y que fueran profeso res universitarios, lo que permita asegurar que los
temas se redactaran en forma did ctica y de fci l co mpre nsin. Solicitamos
a los colaboradores que sus contribuciones reflejaran fundamentalmente la
literatura nacional y latinoamericana. Esto ltimo tena por obje tivo aseg urar
q ue el texto iba a transmitir a los lectores la partic ularidad nacional de los
mismos y la manera co mo se enfocan y manejan estos aspectos entre no
sotros. Con esto perseguim os transmitir una informacin especfic a, llevar
tanto a los estudiantes co mo a los futuros espe cialistas, sobre cada tema y su
particularidad en nuestro pas, que co nsidera mos una obligac in para quin
tiene la vocac in y la responsa bilidad de hacer docencia de pre y postgrado,
mxime que en los libros existentes la ense anza se basa generalmente en
experie ncias en otras latitudes, con cas i total om isin de las importantes y
particulares contribucio nes nacionales y latinoamericanas.

La ciencia y el arte son los caminos de perfeccin d

una feliz unin de la ciencia y arte del obstetra. E

la medicin a venezolana.
Me regocija encontrar en estas pginas reflejado el

las aleja de ser una mera recoleccin de apuntes d

conocer que existe ya un relevo de altura para l

nuestra especialidad. Leopoldo Ag uerrevere, Gu

ge, Odoa rdo Le n Ponte, Domnguez Siseo, Car

Chacn, Osear Agero, entre muchos ms.

No se es Clnico Superior, por llegar a trasponer l

de prctica mdica, sino por avalar esa experie n

profundo del hombre y el mundo. Este es un libro

Slo me resta felicitar muy sinceramente al grupo

que han particip ado de una u otra forma en la con

tsima obra obsttrica, que, sin duda alguna, habr

dentro del mbito editorialista de textos mdicos e

co n todas las fuerzas de mi coraz n, el calor que l

Palacios y los mdicos pioneros de esta rama de

puesto en la formacin de un vasto ncleo de es

cidos a lo largo y ancho de nuestra patria, cump le

mundo a los ciudadanos necesarios a nuestro lum

Profesor Titular del Departament o de

Universidad del Zulia, Maracai
10

PRTICO A LA SEGUNDA EDICIN

Nuestro esfuerzo de aproximadamente tres aos, dedicados a la elaborac in de la prim era
edicin, comenzaron a darnos satisfacciones en los primeros das de enero del ao 2000,
con exhibicin para la venta de los primeros ejemplares del libro en las libreras de DISIN

LIMED, C.A , la Editorial que acog i nuestro sueo.

Oficialmente el libro se iba a presentar el da 23 de marzo del 2000 durante el XV III Congreso
Nacio nal de Obstetricia y Gineco loga, en la ciudad de Maracaibo, Estado Zulia. Nuestra
sorpresa fue que das antes de viaja r a esa ciudad el Abogado Henry Lugo, directivo de la
editorial, nos inform que no dispona de eje mplares y que haba solicitado a la imprenta una
remesa con carcter urgente. Esto nos produjo sentimientos de satisfaccin por una parte y
de co ntrariedad por la otra al no disponer de eje mplares para presentarlos en el Co ngreso.
La recepti vidad del libro fue tan favo rable y nos produj o agradable desconcierto el nmero
tan elevado de colegas, amigos y discpul os que so licitaro n les dedicramo s sus recin ad
quiridos eje mplares que, por cierto se agotaron ese mismo da .
Estas gratas y sorpresiva experiencias aunadas a los comentarios y crticas de colegas y
alumnos, nos demostraron que el esfuerzo y la dedicacin invertidos en la prim era edicin
cayeron en terreno frt il y que debam os corregir los errores y gaza pos y subsa nar las omi
siones de la impre sin inicial. A esta tarea y a revisin y actualizac in de los tpicos tratados
en la primera edici n, hemos dedicado los veinte meses, co n la entusiasta cooperacin de
los colaboradores iniciales y la no meno s activa y emprendedora particip acin de los autores
de los diez nuevos captulos que enriquece n la actual versin, ade ms de nuevas fotografas,
dibuj os y cuadros .
Las satisfacc iones que nos depar la anterior publi cacin acrecienta nue stro entusiasmo y
nos inclina a supo ner que esta obra no slo llena una necesidad, sino que est llamad a a
perdurar en el tiemp o. Espera mos que ste sea el ju ez de nuestro optimismo.
Itic Zig helboim
Domenico Guariglia
Ca racas, 2005

Deo ntolo
Mara Diez Ewald

Mdica f1em atloga

Investigadora Seccin de Hem atologa, Instituto de

Investigaciones Clnica s.

Facultad de Medicina, Universidad de Zulia, Maracaibo,

Edo. Zuli a, Venezuela

Pablo Duarte

Prof. Asociado, Jefe de Ctedra de Obstetrcia. Escuela

de Medicina JM Vargas. Facultad de Medi cin a.UCV.

Roger Escalona Alarcn

Prof. Agregado C tedra de Ciruga 1, Escuela Lui s

Razetti , Facultad de Medicina, UCv.

Mdi co Adj unt o al Ser vicio de C irug a, Hospit al

Ge neral del Oeste , Caracas .

Eva Essenf'eld Sekler

Medica Internista

Prof, Asociado de Med ic ina Int ern a. Escuela Luis

Razetti , Facult ad de Medicina , UCV. Jefa de Clnica

Mdica ll , Directora del Posgrado de Medicina Interna,

Hospital General del Oeste, Caracas.

Javier Enrique Fajardo Guti rrez

Mdi co Neurlogo

Prof, Asistente Ctedra de Neurolog a, Escuela Luis

Razetti, Fac ultad de Medicina, Hospital Universitario

de Caracas.

14

Rgulo G
Mdico In
Ex Docen
y Posgrad
Co ncepc i

Jos Ram
Mdico N
Prof. Aso
Trax, H
Medicina
Estudios

Mauricio
Prof. Titu
Seccin d
Esc uela J

AI Gonz
Mdico N
Pra f. Titu
T rax, Ho

Domenc
Prof. Titu
Medicina

Aida Beatriz Falcn de Vargas

Mdic a Ge neti sta (PhD)

Jefa de la Unidad de Ge ntica, Servicio de Patologa

Clnica. Servicio Autnomo Hospital Vargas de Caracas.

Jos Luis
Ex - Doce
Ob ste tri c
Graduado
Jefe del S
MCP.

Pedro Jos Faneite Antique

Prof, Titular Departamento de Obstetricia y Ginecologa,

Facultad de Ciencias de la Salud, Extensin Puert o

Ca bello. Universidad de Carab obo.

Carlos Jo
Mdico A
Ser vicio d
Hospital P

Colaboradores

Abraha rn Krivoy

Prof. Titu lar Neurociruga, Escuela de Medicina Luis

Razetti, UCv.

J aime Krivoy

Prof. Instructor, Cted ra de Neurociru ga, Escuela de

Medicina Luis Razetti, UCv. Mdico Adjunto al Servicio

de Neu rociruga, Hospital Universitario de Ca racas.

:\Iaur id o Krivoy

Prof. Instructor, Cted ra de Neuroc iruga, Esc uela de

Medicina Luis Razetti, UCv. Mdico Adjunto al Servicio

de Neurociruga, Hospital Universitario de.Carac as.

Jess Lin ares Gori

Ex -Doce nte Asistencial, Posgr ado de Hernatologa,

Comisin para Graduados Facultad de Medicina, UCV.

Jefe del Servicio (Jub ilado) de Hematologa y Banco de

Sangre MCP. Ex Director del Banco Mu nicipal de Sangre

de l Distrito Ca pita l, Carac as.

Josefina Longh de Kir iakidis

Prof. Agregado Gineco-obstetricia, Escuela de Medicina.

Universidad Centrocc ide ntal Lisa ndro Alvarado.

Jefa del Servicio de Gi neco loga. Hospital Anton io Maria

Pineda. Barquisimeto, Edo. Lara, Venezuela.

Jos Alfonso Lpez :\Iora

Prof. Asociado , Jefe de Ctedra Clnica Ob sttrica A.

Escuela de Medicina Luis Razetti, UCv.

Alberto Mackelt

Mdico Intern ista. Medicina Tropical

Prof. Titular (Jubilado), Ctedra de Medicina Tropical, Jefe

de la Seccin de Inmunologa Instituto de MedicinaTropical,

Escuela Luis Razetti, Facultad de Medicina. UCv.

Giuseppe Mandol: SpetIe

Gineco-obstetra, Abogado

Docente Asistencia l, Curso de Posgrado Obstetricia y

Ginecolog a, MCP, Co misin para Graduados Facultad

de Medicina, UCV / MCP.

Mdico Adjunto al Servicio de Planificacin Familiar, MC?

Pedro l\Ianeiro

Mdico Jefe del Servicio Prenatal (Jubilado), MCP.

Ex-Docente Asistencial, Curso de Posgrado de Obstetricia

y Ginecolog a de la MCP, Comi sin para Grad uados

Facultad de Medicina, UCV

Jess l\lata Vallenilla

Prof. Asistente, C tedra de Psiqui atra, Escuela Lu is

Razetti, Facultad de Medic ina, UC v.

\ ldico Jefe del Servicio de Psiquiatra MCP (Jubilado).

Jess Vlndez Quijada

\ldico Adjunto, Servico de Psiqu iatra, MC P.

Rafael Molina Vflchez

G inec o Ob stetra , Hospi tal M anu el No riega Tr igo ,

Maracaibo, Edo Z ulia

Ex Docente de Semiologa Gine cologa, Fac ultad de

Medicina, Universidad de l Z ulia. Miem bro de Nmero,

Aca dem ia de Med icina del Edo, Zulia.

Israel Montes de Oca

Prof.Titular (Jubilado) Ctedra de Clnica Medica B, Escuela

de Medicina Luis Razetti, Facultad de Medicina, UCv.

Anbal Montesinos Serrano'

Prof. Asociado (Jubilado) de Ob stetricia. Universidad

de Carabobo , Extensin Maracay, Jefe de Departament o

y Servicio de Obstetricia Hospital Ce ntral de Maracay,

Edo. Aragua, Venezuela.

Jairo Morales Andrade

Mdico Jefe , Ser vicio de Ginecologa y Obstetricia.

Hospit al Adolfo Pons. Instituto Venezolano del Seguro

Social. Maracaibo, Edo. Zulia.

Rafa el Muci- Mendoza

Mdic o Intern ista. Ne uro-oftalm logo Cln ico.

Prof. Titular, Ctedr a de Cl nica Mdica y Teraputica B,

Escuela de Me dicina Jos Mara Vargas ,UC v.

Director de la Unidad de Neuro-oftalmologa, Hospital

Vargas de Caracas.

Individuo de Nmero , Academia Nacional de Medicina.

Osear Noya Gon z lez

M dico Para sitlogo (PhD)

Prof. Titular, Jefe de C tedra de Parasito loga.

Director del Instituto de Medi cina Tro pical, Escuela de

Medicina Luis Razetti, UCv.

Jos Nuez Troconis

Prof.Titular del Departamento de Obstetricia y Ginecologa.

Facultad de Medicina, Universidad del Zulia. Maracaibo,

Edo. Zulia, Venezuela.

Jos Joaqun Oberto Leal

Prof. Asoc ia do C tedra de Gin ec o Ob ste trici a l .

Fac ultad de Medicin a, Universidad de l Zulia. Mdico

Adj unto al Ser vicio de Reproduccin Humana Hospit al

Chiquinquir, Maracaibo, Edo . Zulia.

Luisa Obregn

Prof. Agregado, Ctedra de Clnica Obstetrica B, Esc uela

Luis Razetti, Facul tad de Medicina, UCv.

Senaide Paiva

Je fa del Se rv ic io d e A na toma Pa to l g ic a M CP ,

(Jubilada) .

Ex-Docente Asistencial, Curso de Posgrado de Ob stetricia

y Ginecologa, MCP Co misin para Graduados Facultad

de Med icina, UCV

15

Prof. Titu lar de la Ctedra de Ob stetrici a y Gin ecologa

11, Escuela de Med icina, Universidad de los Andes, Edo.
Mrid a, Venezu ela.

Prof. Ag
Hospital G
Caracas.

Toms Rodrguez Rojas

Prof. Asociado de la Ctedra de Obstetricia y Ginecologa
[1, Es c uela de Medi cin a , Uni ver sid ad del Z uli a ,
Maracaibo, Edo. Zuli a, Venezu ela
Jefe de Ser vici o del Dep art am en to de O bstetrici a y
Ginecologa del Hospital Universitario de Ma raca ibo.

Rafael E
Mdi co I
Prof. Titu
Escue la V
Je fe del
Caracas.

Williams Snchez Ramrez

Prof. Agregad o, Ctedra de Clnica Obstetrica B. Escuela
de Medicina Luis Razetti , Facult ad de Medicin a, UCv.

Nelly V
Mdica A
de Sangr
Doce nte A
de Sangre
y Gineco
Faculta d

Manuel Silva Crdoba

Prof, Titular (J ubilado ) Departam en to de Obstetricia
ginecologa. Universidad de Oriente, Ciuda d Bolivar,
Edo. Bolivar, Venezu ela.
Luis Alberto Sosa Lozano
C iruja no Genera l y Onc logo

Pro f. Asistente Ctedr a de Histologa y Embriologa.

Departamento de Cien cias Morfolgicas, Esc uela de

Medicina Luis Razetti , UCv.

Ramn Francisco Soto Snchez

Mdico Inte rnista-Intensivista
Prof. Agregado (Jubilado ) C tedra de Clnica Ob sttrica
B, Escuela de Med icina Luis Razett i, UC V
Daro Surez Ocando
Prof. Titu lar, Depart am ent o de Gineco Ob st etricia,
Facultad de Medicin a, Univers idad del Z ulia, Cabimas,
Edo. Zu lia, Venezuela.

16

Efram Sukerman Voldman

Mdico Internista y Cardilogo
Pro f. Titu lar, Jefe de C tedra de Medicina 11, Facult ad
Ciencia s de la Salud, Universidad de Carabobo.

Nelson V
Prof. Aso
Ginecolo
de Repro
Maracaib

Diamant
Prof. Titu
de Medic
Al varad o

Itic Zigh
Prof. Titu
Escuela L

Mario Z
Ex-Docen
y Gineco l
de Medic
Mdico A
Jefe de la

Itic Z lghe lho irn y Domenico G ua r iglia

Terna r io

PARTE I

l . HISTORIA DE LA OBSTETRICIA EN VENEZUELA

Osear Agero

27

2. ANATOMA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO

Ricardo Blaneh

39

3. CICLO MENSTRUAL

Josefina Longh de Kiriakidis

55

PARTE 11. FISIOLOGA DEL EMBARAZO

4. OVOGNESIS , ESPERMATOG NESIS y FECUNDACIN

Luis Alberto Sosa Lozano

s.

ASP ECTOS INMUNOLGICOS

Alcira Torres L Nieolas E Bianeo C

69

83

6. PL ACENTA Y ANE XOS

Senaide Paiva

93

7. ULTR AESTRU CTURA D E LA PLACENTA HUMANA

s.

Olivar C. Castej n S

101

UNIDAD FETO-PLACENTARIA

Nelson Velsquez y Rafael A. Molina Vlehez

107

9. LQUIDO AMNITI CO

Dornenico Guariglia e Itie Zighelboim

10. GENTICA

Ada Falcn de Vargas

121
129

PARTE 111. EMBARAZO NORMAL

11. DIAGNSTICO DE EM BARA ZO

Dornenico Guariglia

12. NUTRI CIN DURANTE EL EMBARA ZO

Diamantino Viegas

141
149

13. CAMBIOS Y MOLESTI AS DURANTE EL EMBARAZO

Itie Zighelboim y Dornenico Guarig lia

159
17

44 . ROTURA PREMATURA DE MEMBRAN

Williams R Snehez Ramrez y Wikt or Szez

PARTE IX. REPRODUCCIN EN EDA

45 . REPRODUCCON EN EDADES EXTRE

Itie Zighelboim y Ofeli a Uze teg ui Uze teg

PARTE X. INTERVENCIONES OBST

46 . VACIAMIENTO UTERINO DEL PRIMERO
Carlos Briee o Perz

47. INDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO

!tie Zighelb oim
4X. FRCEPS OBSTTRICO
Osear Ag ero

49 . ESPTULAS

Daro Su rez Oeand o

50 . VENTOSA OBSTTRICA

Toms Rodrguez Rojas

5 1. CESREA

Daro Surez Oeand o

52. HISTERECTOMA OBSTTRICA

Ovidi o Deje ss
20

Ir lc Z ighcluoim y Dorn enic o G ua rig lia

Temario

PARTE XI. ANTICONCEPCIN POSPARTO

53 . ANTICONCEPCIN POSPARTO
Wiktor Szc zedrin e Itic Zi ghelboim

605

PARTE XII. PATOLOGAS MDICAS Y QUIRRGICAS

A. MDICAS
54 . CAMBIOS EN LA PIEL Y ENFERMEDADES CUTNEAS
Mauri ci o Go ihma n-Yhar.

6 1S

55 . ANEMIA Y EMBARAZO
Rafael A Molin a Vl ch ez, Mar a Diez Ewald y Ger ard o Fern nd ez

625

56. TRASTORNOS OCULARES EN EL EMBARAZO

Rafael Mu ci-M end oza

63 5

57 . PATOLOGA TIROIDEA
Jos Lu is Ce vallos

643

58 . PATOLOGA PULMONAR Y EMBARAZO

Al Gonz lez Pach eco y Jos Ramn Garca Rodrguez

6SS

59 . CARDIOPATA Y EMBARAZO
Regul o Garca Mach ado

66 3

60. DIABETES
Alfon zo Lpez Mora y Manu el Camej o

67 1

61. HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA

Efra n S uker ma n Voldman

68 1

62 . NEFROPATAS
Ra fael E Vargas A re nas

69 1

63 . INFE CCIN URINARIA

Eva Esse nfe 1d-Sek ler

705

64 . COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA

Dara C uriel Ca ras

7 15

65 . ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL

Jos Nuez Trocon is

72 9

66 . PATOLOGA TROPICAL
Alb ert o Maekel t.

745

21

71 . PATOLOGA NE UROQUIRRGICA
Ab raha m Kr ivoy, Jaime Krivoy y M aur ici o K
72. PATOLOGIA MAMARIA

Fra ncisco Arci la Romero

73 . ENFERMEDADE S BENIGNAS DE LA V
M anuel Sil va Crd ova y A na Battistini de Br
7-1-. CNCER GIN ECOLGICO Y EMBARA
J J Oberto Leal.
75. PATOLOGAS QUIRRGICAS ABDOM
Jaim e D az Bo laos
76. TRAUMA Y EMBARA ZO

Roger Esca lona Alarcn

PARTE XIII

77 . IATROGENIA

lt ic Zighelboim
n . ASPECTOS LEGALES Y DEONTOLGICO
Gi useppe Mand olfo Sp etale y Freddy G arca Flor
NDi CE

22

Parte

{IJ

Historia de la obstetricia en Venezuela

Anatoma del aparato reproductor

femenino

~.

~
u

Ciclo Menstrual

Historia de la obstet ricia en Venezuela

Introducci n
En Vene zuela ex isten muc has publicacio nes ded icadas a la historia de la obste tr icia qu e se pract ic e n d iversas
poca s. Gran pa rte de es a histor ia ha sido concentrada por G utir rez Alfaro y Arc hila (1), Surez He rre ra (2 ) y
nosotros (3) .
En estas contribucio nes, as como en las que se e nc uentra n en la obra ed itada po r el co lombiano Snc hez Tor res
(4), re lativas a La tinoamrica , se sigue una d ivisi n del tie mpo en tres pe rod os :
Pe rodo preC ristoba l Col n o ind gena
Perod o co lonia l espa ol
Per odo pos indepe nde ncia .

1. Perodo preCristhal Col n o indgena

Los ind ge nas venezo lano s no estaba n e n el mis mo
nive l de desarroll o de los de l Per , Gu ate ma la. Mxi
co y no dejaron re presen tac ion es de em bara zadas y
parturient as (a lfarera y di bujos) comparables a las
que abundan en los tre s pases ci tado s, no so la me nte
en cua nto a nme ro. s ino tambin en relaci n co n la
cali dad del d ibuj o o de la obr a de mano .
En las e xcavacion es realiz adas por inves tigado res
venezo lano s e n d ive rsas regi on es del pas. espec ial
ment e e n la zo na de Tacarigua (Estado Ca rabobo). se
hall aron las figuras que se muestran (Fig. I Y 2).

b. Se supo ne q ue esta ltima me nc in se re fie re a

ces re a postmortem , q ue vi no a ser obligatoria por
la Rea l Cdu la de l rey Carlos IV, de fec ha trece de
abri l de 1804, e n Ara njue z.

111. Perodo pusindependcncia

La ense an za unive rsita ria de medi cina haba sido ini
ciada e n 176:1 , po r el espa o l Lo renzo Cam pins y Ba
lIeste r, pera hubo q ue espe rar hasta J 8:12, c uando Jos
M ara Vargas (178 6 - 1854 ) inaugura la Ct ed ra de
C iruga y Ob ste tricia . Varga s ( Fig . 3) fue. no s lo el
"R efo rmador " de los es tud ios mdicos e n Venezuela,

S in e m bargo, es rica la trad ici n de las co stum bres

ind genas re laci o nadas con e l em ba razo, parto . puer
per io y reci n nacido. las c uales fueron rese adas
exte nsa me nte po r los co nq uistado res y exp loradores
que recor rie ron el pas despus de Co ln.
Ellas es tn a mplia me nte descritas en los citados libros
de Gutirrez Alfara y Archil a ( 1) YSurez (2), quie nes
les dedica n 225 y 28 pg inas, respectiva ment e.

11. Perodo colonial espa ol

Espa a co ntribuy poco al progreso de la ob stet ric ia
y de la med icin a en ge ne ral. En lo que se re fiere a
ob ste trici a, fue uno de los pase s e uro peos que m s
tard am en te ace pt la ac tuacin de los mdi cos e n
los partos. por su stentar el criter io seg n el cual es a
" ind ig na" acti vidad deb a se r relegada a las mujeres,
a las co madro nas , aun cuando s tas fuera n e mp ricas.
De es te perodo sl o son mencionables:
a. El ara ncel establecido en J79:1, por e l protomdi
co, Doctor Felipe Tamariz, con los honorar ios que
podr an perc ibir las com adro nas y los "cirujanos
co mad rones" por aco mpaar a las parturi entas y por la
realizacin de ciertas operaciones , co mo extraccione s
de fetos vivos o m uertos, de placentas, pubiotoma s.
ces reas. Es de notar que por la ext raccin del feto,
la tasa era de vein ticinco pesos. la operacin sobre la
snfisis. doce pesos y por cesrea, cuatro;

~.

Fig. J. Petroglifo. Escena de fiar/ o. (Tom ado de Gut irre;

A ljaro PA, A rchila R. La obste/ricia en veneruela. Carac as;
Editorial Ragon C.A., 1955).

27

(;lIill('nl

el mejo r
conocer
Su conte
de ense
propuest
al del fra

Fig . 2. Ge st ante, (Toma do de Guti rre : AU'"D PA,

Arch il a R. La obst e t ricit, e n s/ene zu el u; Ca ra eas:
Editorial Rago n C A" 1955).

lanuvl
los ho m
(Fig, 6).
en Venez
primera e

sino el pionero de la enseanza obsttrica. apoyado

en los conocimientos adq uiridos en sus pasantas
por ho spi ta les de Ingl aterra y Fra ncia. Trae por
primera vez al pas el frceps obsttrico y ensea y
difunde su prctica entre sus discpulos. (No se ha
podido precisar, hasta ahora. cul modelo de frceps
introdujo Vargas. si el ingls, clsico, de Smellie o
el francs, tamb in clsico, de Le vre t); propone la
adopci n de la posicin lateral para la atencin del
parto: instruye a las co madronas para la prevenci n
de l ttanos neonatal y hace la primera descrip cin de
torac pagos y de hermafro ditismo. S,1 mencionado
"Tratado co mpleto de obstetricia" para estud iantes
(5,6) no ha sido enco ntrado.

Pr imer a ces rea

28

Antes de que Vargas iniciase la docencia universitaria

de obstetricia,el mdico espaol Alonzo Ruiz Moreno.
realiz en Curna n, en 1820, la primera cesrea en
embarazada viva. con muerte de la madre a las 48
horas, pero con sobrevida del recin nacido. Aparen
teme nte, sta es la primera cesrea en mujer viva, que
se hizo en el conti nente americano (7).

Fig. 3. Jos
Trae eI.ll

Historia de la obstetricia en Venezuela

en Venezuela haba sido hecha en Maracaibo, por

Francisco Eugenio Bustamante, en 1874). Indag las
edades de aparicin de la rnenarquia y la menopausia,
respectivamente, en mujeres de Caracas, datos estos
que estn incluidos en su "Tratado elemental y prctico
de ginecologa", impreso en Curazao en 1891 (13).

'/

(1853 - 194 I) fue otra de las grandes

figuras de los siglos 19 y 20 (Fig. 7), primero en prac
ticar sinsiotomas en 1902, cesrea-histerectoma en
1907, cesrea baja en 1910. Comenz la docencia en
de Clnica Obsttrica y Ginecolgica en 1895, en el
Hospital Vargas de Caracas, del cual fue su director
ad-honorem durante varios aos.
( 1861 - 1924), destacado profesor de
Clnica Obsttrica y Ginecolgica, posicin que
altern con Miguel Ruiz. Tuvo ttulos doctorales
revalidados en Washington y Nueva York. Realiz
la primera histerectorna por infeccin puerperal
grave, en Venezuela en 1908 (14). Fue rector de la
Universidad Central, cargo que desempeaba cuando
muri a los 63 aos.
(1862 - 1932), infatigable propulsor

de la medicina venezolana (Fig. 8), fundador de la

Academia Nacional de Medicina y de la Gaceta M
dica de Caracas, gran cirujano, polemista brillante.
Public el mayor nmero de trabajos sobre obstetricia
en el siglo XIX yen el primer tercio del XX, entre
ellos su excelente libro "La exploracin externa en

Fig. 5. Guillermo Mi chel e na, Noiabt e cirujano,

Autor del primer texto de obstetricia.

obstetricia"( 15). Profesor de obstetricia. Cambi el

mencionado texto de obstetricia de Cazeaux por el
ms amplio de Ribernont y Dessaignes (16). Con su
habitual vehemencia, particip en controversias sobre
el uso de la quinina en la paldica embarazada, aborto
teraputico, hemorragias en el embarazo, tratamiento
de la eclampsia, indicaciones de la cesrea. Aparen
temente fue el primero en ligar las trompas uterinas
en el curso de una cesrea ( 17).
Fuera de Caracas, muchos otros mdicos tuvieron
destacada actuacin en obstetricia y ginecologa: en
Maracaibo, Francisco Eugenio Bustamante (Fig. 9) rea
liza la primera ovariectorna en el pas en 1874, es pues
el iniciador de la ciruga ginecolgica en Venezuela:
Manuel Dagnino Dassori hace la segunda histerec
roma abdominal en 1894: Adolfo D''Empaire (Fig.
10) YRafael Belloso hacen la tercera y cuarta cesreas
segmentarias en 1933 y 1934, respectivamente. En
Valencia, fueron notables Luis Prez Carreo y Luis
Ravelo Prez. En Barquisimeto, Jos de Jess Freites
es el primero en utilizar el frceps y Antonio Mara
Pineda, transforma el antiguo Hospital de Caridad y
redacta revistas mdicas. En Mrida, Ramn Parra
Picn y Antonio Jos Uzctegui. En Ciudad Bolvar,
Pedro Ignacio Aguerrevere y lM. Garca Parra.

Fig. ,J. NicanorGuardia. Profesor de Obstetricia. in/NVI,,"!'

en e! primer cmbara;o ectopico abdominal en venetuela.

Estos personajes dominaron la escena obsttrica

nacional durante la segunda mitad del siglo XIX
y comienzos del XX. No eran especialistas, sino

29

frceps. Se radi c definitiva me nte e n G uatemala y

all muri. 2) Ric ardo Espina. tambi n grad uado en
Ca rac as. hace cursos e n Europa, rev ali da en la Uni
versidad San Marcos, de Lima, asc ie nde a Pro fesor
de Obstetri c ia po r co ncurso de oposici n. Volvi a
Venezuela y aq u fallec i.

Asis tencia obst trica en hospitales

La asiste ncia o bst trica, hasta fines del sig lo X IX e ra
real izada casi tot al mente e n los do micilios por co ma
d ron as e mpricas . Los mdi cos e ra n so licitados s lo
c uando hab an co mplicacio nes. con frecuencia g raves.
Co n la puesta en marc ha en 1891. del Hospital Vargas
e n Ca racas y de su Sala de Maternidad , co mienza una
amp lia la bor asistencial. docente y de investigac in
clnica e n obs tetr icia q ue se ex te nd i hasta 1938.

30

Fig.6. Manuel M. Pont e. Autor de

ginecolog !.

1111

extenso tratado de

cin apar
d iciem bre
de no viem
d ic ie mb r
as iste el p

El ed ilicio
de 100 ca
una ci uda
secc iones
do al Seg u
aislamien
ta mbin r

Fig . 7. M
segmenta r

Historia de la obstetricia en Venezuela

Fig. 8. Lui s Rarcni. Prolfico escr itor sob re nu m erosos

top icos obs tt rico-ginecolgicos. AUlOr del libro "La ex
!tJra n externa en obs tetricia ''.

Fig. 9. Franci sco Eugen io Bustantante. Prim era extirpacion

de quiste de ova rio en 1874, en Maracaib o.

era crtica y, ante e l fracaso de un a proyect ad a " M ate r

idad del Es te" , los go bierno s Naci onal y Muni c ipal ,
in iciaro n el es tud io de los planes de un nuev o bloq ue,
pre via dem o lici n de l ante rior de "aisla mie nto". Este
ooem bloque , den o minado "M atern ida d Nu eva ", fue
co menzado a co ns tru ir e n ma rzo de 1957 y termi nado
en dicie mb re del m is mo ao , pero su inau gur ac in
oii c ia L por d ive rsas razones, fue retr asada hasta el
cu atro de e ne ro de 1959 ( 18).

l\ '1' l., .k '<"'II,'i" uni. ,'r,il;ri; de pr egrad o de ob ste tri

cia y de pedi atr a, des de el momento mismo de su puesta
en marc ha en enero de 1938; igualmente de posgrad o en
ob stetri cia y gineco log a y en neon atol oga .

La Materni da d Concepcin Palacios co ntinu y mul

tipl ic la labor qu e inici la Sa la de M aternid ad del
Hospita l Vargas, de ta l forma q ue puede a firmarse , sin
exage racio nes, qu e e llo signifi c un vu elco total en la
concepci n o bs t trica de l pa s e n mu ch os asp ectos:

Entre 1939 Y 1987 se haba:

Ad m itido

I 4 65 739 embara zad as.

As is tido

1 JI 7 4 19 part os vagi na les

As istido

254 625 ab ortos

As istido

3 998 e mba razos ect picos

Rea lizado

89 697 cesreas

Regi str ad o

1 195 690 nacidos vivos

En 1972 , fue la maternid ad q ue ms partos a te nd i

en e l mun do : 47 .757 ( J9) .

I}()r 1;1 "l';l!i,ll"illl de" 1l1l1lIl'I'(,.,U" I..-, wdill-, , muchos

de e llos si n a ntec eden tes en Ven ezuel a .
por

!:l1'l2.J1irll.:illll

d\..

(111;1

oihliotc,, ,. -,pL,I..ialil

qu e m s tar de pas a se r Bibl iot eca "Manuel Antonio

Snch ez Ca rvaj al" de la Soc ied ad de Ob stet rici a y
Ginecolog a de Ven ezuela.
pI)r ',1' '" "',Ic-, desde su nac im ient o en 1940.
de d icha Sociedad y de la edic i n de la Revista de
Ob stetricia y G ineco log a de Venezu el a.
Por todos e stos aspec tos . la Maternidad Co nce p
ci n Palaci os fue e l ncleo ce ntral y principal de l
m ovimient o o bs t trico naci on al , qu e se expandi
por medi o de reunion e s, cong resos , c ursos, con
fe ren cias, c re aci n de secc ionales dentro del pa s,
conex iones co n e l ex ter ior , afililac in a co nex io nes
inte rn ac io na les.
Durante mu chos a o s la M at ernidad Concep cin
Pal aci o s so po rt la ma yor pa rte de la ca rga de la
as ist encia de Carac as y su s a lrede do res y a un de
si tios muy a leja dos. Co n el tran scurrir de l tiempo , se
fueron agregando o tro s se rv ic ios o bsttricos : Hospital
Uni versitari o , Migu el Prez Ca rre o , Jo s G regorio
Hernnd ez, Jos Ign aci o Bald , Ld ice , Cari cu ao,

31

natolog
Hospit a
en marc
pautas, c
del edifi
md ica

Fig, 10. Ado/lo D EI1l/", ;re. Gran li gura de /a medicina v

la obstetricia m Mora caib o.

segundo
brillante
de la rad
obstetr ic
las cesr
ele Nm
M inistro
cargo co
tricia y G
apoyo ec
e interna
del Hosp
tedra de
tambin
In.

organiza
primera
en Vene
primera
tern idae
histeroto
uti lizaci
en el ens
loc Ja c

1111 1

32

Fig. 11. Leopoldo Aguerre vcre. Primero en dedicarse e.t

ctusiva mente a obstetricia. Profesor de Clinica OIJ,1IIh,-ica.
Prim er Director de la Matornidar! Concrpcion Palaci os.

lifactico
privaela.
para su g
ele Obste

Hislnria de la obstetr tcia en Venez uela

ble biblifilo M anu el Seg undo Sn chez. la pas in

libros y revistas y logr la formacin de un excele nte
ut ilsima coleccin de publicaciones es pec ializada s.
( 1907 - 1980 ). Haba tra ba
'O en los se rv icios obs tt ricos del Hosp ital Vargas.

ru z Roja Venezo lana e In stituto Simn Rodrgu ez .

- leg ra el g ru po in ic ial de la Mat ernid ad Co ncepc i n
lac io s y a ll desa rroll una e xtra or d inaria lab or
isiencial y admini st rativa (fue su Director durante
aos consecutivos). Incansable trabaj ador . no tena
a rio res tring ido , ac uda al ho spital a cua lqu ier
de l d a o la noch e c uan do era llam ad o por los
ide nte s o adj unto s . Con Len Ponte , de sd e e l
s pita l Vargas, e l Instituto Si mn Rodrguez y luego
la Ma te rni da d , contribuy a la m s apropiada rea
ac i n de la cesrea segrnenrari a. tant o e n la tcnica
. -rna. como en sus indicac io nes. No o bs ta nt e se r un
il ej ec uto r de op er ac io nes o bs ttr icas vag ina les
cl'c eps. ve rsio ne s internas, ex tracc io nes podli cas,
a sioromas ). co m pre nd i qu e h ah a llegad o e l
m e n to d e a ba ndo nar pa ul a tin amente aquellas
"'erw nc iones que sign ificaba un trauma severo para
re y nio. C uando la Segunda Gu err a Mundial
las relaci on e s m dica s con Fr an ci a , nues tra
ipa l fu ente de in fo rm ac in , Domnguez Si seo se

vi hacia e l co no sur de Amri ca e im po rt libros y

is tas mdicas de Arge ntina , Uru gu ay y Chi le.
(19 10 - 1991 ) ingresa, rec i n
uado al servi cio del Profesor Leopoldo Agu err e
y com ie nza con sus ca rac te rsticas de homb re
t d ico, seren o , pausado y perfeccio nista" . una
. de contribucio nes so bre m orf ol og a p lvica , pel
tra c lnica y radiolgi ca , estud io de la pa rej a co n
sernas de infertilidad. Sus co noc imie ntos y su tesn
le van a inau gu rar en la M aternidad Co ncep ci n
ios, la posiblement e pri me ra consulta hospit alari a
est erilidad matrimoni al e n Venezuela. e n 19 50 . Fue
Pro fes or de CI n ica O bs t trica y Jefe de S e rv ic io e n
~Ia t e rn i d a d

y e n e l Hosp ital Uni ver sitar io . Otros

icos dejaro n huell a de su paso por la Matern idad

proyectaron naci o nal e internac iona lmen te. co mo
~ Ma ra Aurrecoech ea , e n la resid en ci a y e n la
su lta prenatal, Juli o Calcao. Profesor de C lnica
""'''trica. artfice de la "Maternidad Nu e va", Ra fael
so Pi ttaluga , exce le nte ci ruja no , co n g ra n se ntido
ico . A lbe rto Domngu ez G all egos, reorgani zad or
rvicio de Gin ecol og a, etc .
c~

Fig , 12. Pedro Antonio Gut i rre; Alfara. Prof eso r de

Clni ca Obst trica. Pionero de la rad iolog a Obst trica
ginecolgica.

Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de

Venezuela
Del grupo in ici al de la Mat erni d ad Co nce pc i n Pa
laci os surgi la idea de la fund acin de la So ci ed ad.
Pa ra ello , en 1940. invita ron a un grupo de notable s
de fu er a de l hospital y, reuni dos el 24 de febrer o en
la M aternidad decid iero n s u cr e acin . De sd e e nton
ce s, de m an er a ininterrum p id a y sos te nida mc nte .
la Soc ieda d ha diri gid o e l mo vi mi e nto o bst trico
- g ineco lg ico - perinato lgi co del pas, m ed iante
su s m lti pl e s ac tiv id ades y lo ha in corporad o al
terren o internac io na l.
Ya liemos m e nc io nado q ue la Bibli o teca de esta
S oc ied ad , una de las m s comp le tas, dentro de la
es pec ialida d , e n Latinoam r ica , fue un a in ic ia tiva de
Leopol do Ag ue rreve re, a poyada y a m p liada lu ego
hast a SU ex te ns i n actu al po r la So c ieda d .
Otro prod ucto de ese ncl eo in ici al de la Maternid ad
y de la Soc iedad fue la Revi st a de O bste tri cia y Gine
col og a de Vene zuela, in ici ad a e n 194 1, act ua lme nte
e n su ao 6 1 de publi caci n co nti nua .
Comparte co n la Gacet a Md ica de Ca racas , los Al"
chivo s Ve nezo lan os de P uer icu ltura y Ped iatra . GEN

el resto de l pas , mu chos colegas con tri buyeron al

y Revista Venezolana de Ciruga el privilegio de es ta r

gre so de la ob stetrici a y debiera alguien e n ca da

e: ",i ll dar a conocer su labo r.

entre las nicas c inco revist as mdicas venezolanas. vi

gentes hoycon ms de 50 aos de apar ic i n regul ar.

33

Docencia Obsttrica
La ense a nza de la obst etri cia en la Universidad
Centra l ha sido recopilad a por Bruni Ce lli (20). Se
ala que Jos Mar a Vargas , en la Ctedra de Ciru ga
decre tada en J 832. ten a en su progra ma un "Curso
de Partos". ade m s de tem as de " Patolog a, Clnica
y Teraputica Quirrgicas" . Vargas renuncia en 184 7
y es sustituido por Eliseo Acosta y luego por Carl os
Arv e lo, hij o e, interinament e ste po r Guillermo
Michelena. En 1855. se crea la Ctedra de Medicina
Operatori a y Obstetrici a, la cual fue regentada por
G uillermo Michelena hasta 1863. suplido entonces
por Nica nor Gua rdia hasta 1888. Desde este ao
hasta 1895. hubo varios interinatos. desem peados
entre otro s. por Guillermo Mo ra les, Manuel Mara
Ponte y Luis Razetti.
Hasta entonces la ense anza era enteramente terica.
Por decreto del Presidente Joaqu n Cres po del 31 de
enero de 1895. se establecen las C tedras de Clnica s
y. entre ellas, la de Ginecolog a y Obstetricia, cuyo
primer profeso r fue Miguel Ruiz. Despu s ocurrieron
una serie de div isiones y por ella desfilaron, en tre
otros, David Lobo, Luis Razett i. Toms Ag uerrevere
Pacanins . Cruz Lepage, adem s de los nombrados
anter iorme nte.
La docencia de pregrado se ha rea lizado y se realiza.
bs icame nte en los Hospi tales Vargas, Maternidad
Concepc in Palacios y Hosp ital Universi ta rio de
Caraca s.
En lo que se refiere a Maracaibo y Mrida. tomamos los
siguientes datos de Gutirrez Alfara y Archila ( 1):

34

A) Maracaibo. El Colegio Naciona l de Maracaibo

inicia en 1860 , una asignatura deno minada Medicina
Legal y Obste tric ia, con Jos Mara Valbuena como

Esta d
luego d
Matern
bajo la
nada s
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1959. h
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hospita
raron t
e l s ig lo
clnica
tan pro
marcha
extraor
sos est

rinanci

Historia de la obstetricia en Venezuela

obstante estas limitaciones, pudimos recopilar (21,22).

partir de la primera comunicacin de Vargas en 1828
--",la diciembre de 1990,5071 contribuciones escritas con
ac laratoria de no estar incluidas todas por las dificulta
de la bsqueda bibliogrfica entre nosotros.

ferencias
I. G uti rre z Alfara PA, Archila R. La Obstetricia en Vene
la. Caracas: Editorial Ragn, C.A, 1955.
: . Surez Herrera R. Facetas de la Obstetricia en Zulia.
bracaibo: Talleres Grficos LUZ, 1961.

3..Agero O. Venezuela. En: Snchez Torres F (editor) His

'3

de la Obstetricia y la Ginecologa en Latino-amrica.

Imprenta Distriial 1970: 349 - 369.

~o t :

t Snchez Torres F.. Editor.Historiade la Obstetricia y la Gine

ga en Latinoamrica. Bogot: Imprenta Disirital 1970.
: . Villanueva L. Biografa del Dr. Jos Vargas. Caracas:
renta Editorial de Mndez y Ca, 1883.

lO, Michelena G. Nueva teora sobre el mecanismo del parto.

Nueva York: Imprenta Hallet y Breen, 1869.
1L Cazeaux P. Tratado terico y prctico de obstetricia 9a.
Edicin. Madrid: Imprenta de los Seores Rojas. 1876.

12. Ponte MM. Tumor fibroso del tero. Histerotoma.

(Primera operacin de esta especie en Venezuela). Gac Cient
Venez 1881:4:20-24.

13. Ponte MM. Tratado elemental y pnicuco eleginecologa.

Curazao: Librera de A. Bethencourt, 1891.

14. Lobo D. Histerectoma abdominal total por infeccin

puerperal. Gac Md Caracas 1908; 15:49-52.
15. Razeui L. La exploracin exrerna en obstetricia. Caracas:
Tipografa Universal. 190 l.
16. Ribemont-Dessaignes A, Lcpage G. Precis d'obsretrique,
Pars, G. Masson, 1894.
17. Razeui L. Indicaciones de la operacin cesrea. Rev
Med Cir 1927; I:217.

Bruni Celli B. Doctor Jos Vargas. Obras Completas Vol.

Caracas: Talleres Tipogficos El Globo. 1958.

18. Agero O, Snchez Carvajal MA. Torres JI. Historia

de la Maternidad Concepcin Palacios. Caracas: Tipografa
Lux S.A; 1963.

- . Agero O. Las primeras cesreas en el continente Ame

Gac Md Caracas 1994; 102: 72 - 74.

19. Nearly 50 000 deliveries ayear. Contemp Ob/Gyn

1974;3 (junio): 68-91

Arvelo C. Eclampsia durante el embarazo. Muerte del

, Frceps. Eco. Cient Venez 1857; 1:34 -36

20. Bruni Celli B. Historia de la Facultad de Medicina de

Caracas. Rev Soc Venez Hist Med 1958;6: 1-414.

G uardia N. Preez extrauterina. Extraccin del feto a

= s de las paredes del vientre. Gastrotonua. Escuela
'<'<11874;2: 7-12.

21. Agero O. Publicaciones obsttrico-ginecolgicas

~o.

perinatolgicas venezolanas. Vol. 1 (1828 -1979). Caracas:

Editorial Atcproca; 1993.

35

V~IHL~LS

Anatoma del aparato re productor femenino

traduccin
o deca Fernel "La Anatoma es a la Fisiologa lo que la Geografa es a la Historia" (1). por )0 cual la corn
si n cabal de cualquier rea de la medicina comienza con el estudio de su sustrato anatmico. En el rea de
ginecoobsterricia son muchos los rganos involucrados directamente e indirectamente todos.
jetivo de este tema es revisar la parte anatmica relacionada directamente con el eje rcicio de la especialidad.
Se tratar de dar un enfoque eminentemente prctico que por su secuencia. ilustraciones y comentarios clnicos,
de mxima utilidad para el estudiante y el mdico en ejercicio.
_~

modifi caciones anatmicas que aparecen durante el embarazo, as como la embriologa y la fi siologa del
carato genital sern tratadas en otros captulos.

- - 03

su ascenso se hacen intramusculares y es all donde se

anastomosan con las mamarias internas. la circulacin
venosa es calcada de la arterial y se deben tener en
cuenta las mismas consideraciones.

__ pared abdominal anterolat eral est constituida

Estos vasos siguen la misma direccin que las fi bras

del msculo, explicando por que su ligadura, en caso
de sangrado debe hacerse perpendicular a dichas
fibras.

ed abdominal (l-S )
com prensi n de la topografa de la pared abdo

al en la mujer es de gran importancia, no slo

la palpacin y el examen fsico, sino que rcpre
ta la puerta de entrada para casi toda la ciruga
ecolgica y obst trica, tanto tradicional como
oscpica.

;..iac ipalrnente por los msculos anchos del abdomen

irrigacin es segmentara y con

has conexiones; conocer su distribucin nos evita
~ ias desagradables complicaciones de un hematoma
ared, eventraciones y abscesos.

, 5US aponeurosis, su

Su inervacinest dada por los 6 ltimos

nervios intercostales que viajan entre el oblicuo menor
y el transverso, hasta llegar a su borde externo donde
se dividen siguiendo la distribucin metam rica. La
rama abdominal del ilioabdorninal. anastomosada con

to anterior del abdomen

un msculo par. simtrico. situado en la ca ra
;;,:erior del abdomen, que se extiende desde el pubis
-, ta el esternn y las costillas medias

" ,3

'innvv : La insercin inferior es sobre el pubis,

la espina hasta la sn fis is y se realiza por un
'eoon aplanado de unos 3 centmetros, hecho que
tomarse en cuenta en caso de ser necesaria su
esinserci n. Su insercin superior se lleva a cabo
:-~ la S' , 6' y 7' costilla y en el apndice xifoide del
esternn. Se dirigen a ambos lados de la lnea media
guiendo el eje longitudinal del cuerpo, separndose
' geramente para dar paso a los elementos que forman
icatriz umbilical.
~sde

6... __

- - - - -9

run; La irrigacin del recto anterior est

; 3I'antizada principalmente por dos arterias que se
stomosan en forma trmino-terminal o inoscula
. in. que son la mamaria interna. rama de la subclavia
la epigstrica, rama de la ilaca externa.
s epigstricas, a su salida de la ilaca externa se
_irigen hacia la lnea media, alcanzando la hoja
posterior de las vainas de los rectos perf orndola y
r nn aneciendo en el espacio submuscular, lo que
-"'uiere de especial cuidado cuando se incide esta
a y cuando se usan separadores (Fig. 1J. Luego en

Fig . 1. Pared abd omin al an terio r. l . M. recio ant, 2. M.

trans verso 3. N. il ioinguinal e itioaodominat a . M . o b l i
e u o menor 5. M. oblicu o m a y or 6. A . c irc unfl ej o
p ro! 7. M. recto ant. (seccion ado) 8.A. epigstrica pro!
9. A. epigstrica superficial.

39

tillas y apfisis tra nsve rsas de las v rte bra s lumba res.
hasta la lnea blanca y la c res ta i laca por abajo . S us
inserc ione s infer iores forma n part e importan te de la
pa red anterio r del trayecto inguinal (Fig. 1).
Es suplida por ram as de las arte rias inter
cos ta les 9", IO". 11" Y 12' Yde las art er ias lumbares l '
Y4". Todas estas ramas pen etr an por la par te posterior
de l m sc ulo y siguen el trayecto de sus fibra s. Ex is te
una rama de la circunflej a ilaca p rofunda qu e penet ra
e n el ms c ulo por su pa rte po sterior a uno s 3 c m po r
den tro de la esp ina ilaca ant ero sup eri o r. qu e puede
ser les ion ad a e n la inc is in pa ra a pe nd icec to m a
o e n la pro lo ngaci n de las inci siones tra nsversa s
infraumbilicales (Fil{. 1).
Prov iene de los c uatro ltimos ne rvios
interc osta les y los ner vios ilioab dominal e inguinal ,
qu e pene tran al mscul o por s u ca ra profunda .

pe netra

Transv

Es el m
de l ab d
fibra s.

6 ltim
ilaca y
Tod as e
se dirig
rect o m
blanca p
y por d
produ ce
tran s ve r

Oblicuo mcnor
M scul o ancho de la pared abdo mina l ant ero late ra l.
situado po r debajo del ant eri or .

DG

Describ iremos al gunos de tall es an atmi co s de es pe

c ia l inter s e n la cirug a gin ecoob sr tri ca.

40

S u inserci n de ori gen abarca la c res ta

ilaca en su labi o inter me d io, llega nd o hasta la espi
na ilac a a ntero su pe rior y te rci o late ral de la arca da
c ru ra l. de a ll las fibras se di rig en o blic ua me n te
hac ia arri ba, por med io de s us fasccu lo s posterio res.
hasta los cart lagos cos ta les. Los fascc ulos medios
termi na n en una a nch a apo ne urosis que se di rige a la
lnea media y al encon trar se co n e l borde ex terno del
rec to ant erior, se comporta de d ist inta manera e n sus
tres c uartos superiores en do nde se d ivide en 2 hojas.
un a ante rior que pasa por de lante de l rec to anterio r
fusio n ndose co n la de l ob lic uo may or y term ina ndo
e n la lnea bla nca y la hoj a po ster io r pasa por de trs
d e los re c tos y se fusiona co n la apo ne uros is de l

Fig , 2.
A. Sccci
p or en c
mayor 3.

Anatoma del 3e.arato reproductor femenin o

es fc ilme nte visible c uan do se se pa ra la te ralm ent e

e l rect o may or dur ant e la ciru g a.
Viene dada por ramas co la terales de la
mam ari a inte rna y la e pig strica .
Est iner vado por los ltim os 4 nervios
inte rcost a les, ilioabdo mina l e ilio inguinal. penet rando
por su ca ra s uperfic ia l.

Genitale s externos (1-3,6-8) .

Los ge n ita les externo s feme nino s se co noc e n co lec

tivame nte com o vulva. La vulva co mpre nde e l mon te

de Venu s. los labios may ores, los la bios men ores, el

ves tbulo de la vag ina, el cltoris. e l bulbo de l vest bu

lo y las g lnd ulas vestibula res mayores (Fig.3 -A.3-B

Y Fig. 4).

Monte del pubis o monte de Vcnus

Se co noce co n es te no mb re la porc i n de pie l y te

jido celul ar subc ut neo q ue recu bre al pu bis y est

lim itado la te ra lmen te por los pliegues ing uinales , se

con tina hac ia e l hipogastr io sin una lnea precisa

de de ma rcaci n.

Est irrigado por las pu dendas ex te rnas, ramas de la

arteria fem oral co mn y e l dre naje venoso se reali za

a travs de las ve nas de l mismo nombre, que va n a

dre nar al cay ado de la sa fe na o directa me nte a la ve na

fe mora l. Los linf tico s se di rigen directa me nte a los

gang lios ingu ina les s uper ficia les . La ine rva cin llega

a travs del o rific io extern o del co ndu c to ing uinal por

e l nervio ilioi nguin a l.

El depsito de grasa e n es ta regin y e l cr ecimiento

de l vell o pub ia no co ns tituye la puba rqu ia, q ue es

uno de los ca rac teres se xuales sec unda rios a resea r

e n e l exa me n fsico. Este ve llo tien e un a di sp osicin

trian gul a r de base sup eri or. Ot ro deta lle a determi na r

e n un buen ex a me n fsico es la pre se nc ia de hernias

ingui nale s, poco frecue ntes e n la mujer y los qui stes

de N uck. prod uc ido s por la pe rsiste nc ia de los co n

duc tos del mi smo no mbre. qu e pued e n llegar hasta

e l po lo super ior de los labi os may ores.

Labios mayores
So n dos pl ieg ues re don deados de tejid o ad ipo so
c ubie rtos de piel. qu e se ex tie nden a part ir de l mo nte
de Venus y haci a at rs a a mbos lados de la he nd idura
vag ina l, y se ha men c ion ado qu e los ligame ntos re
don dos te rm inan e n s u bo rde superi or (Fig. 3-A ).
En la nulpara . la ca ra inte rna es h meda , pare cin
dose a un a me mbra na muc osa, mi entras qu e e n la
mul tpara presen ta un aspec to pa reci do al de la piel.
La piel qu e los recubre pos ee va ria ble ca ntidad de

B
Fig, 3. Genitales ExternorA , vista general B. vista d e/ a
liada l . Monte d e v en us 2. La bi os ma y or es 3. Labi os
menor es 4. Perin 5. Clito ris 6. Mem o uretral 7. vestibnlo
8. Carnculas hime neales 9.fos illa na vicula r 10. Horqu illa
Fu/val' pos terior: /111. labi os me no res.

ve llos y g ra n canti dad de gln d ulas seb ceas, sud o

rparas y apoc rinas , Su rico dre naj e ven oso hace qu e
su trauma tis mo p ued a traer co mo co nsecue nc ia la
fo rmac i n de hem atom as de di fc il man ej o .

Labios menore s
So n dos de lgados plieg ues de pie l si n g rasa ni ve llo,
pe ro co n g lndulas se bceas y s udorpa ras . Los lab ios
menores e nc ierra n e l vestbu lo de la vag ina y se en
c ue ntran a cad a lado de l orific io vag ina l. Se unen e n
la horq uilla vulvar a nte rior para fo rmar e l capuc h n
del cltori s y su fren illo (Fi g. 3-A y 3-B ).
Co nstituyen junto co n los lab ios ma yores un meca
nismo de de fensa importa nte ca lm a las infecciones ,
a l oclui r e l orifici o exte rno de la vagin a. Las arteri as
de los labi os me nores provienen a l igua l que los labio s
mayores de las pud end as externa s super ior e infe rio r
y de la pude nda interna, ram a de la hip ogstrica. Las
venas forman una rica red que se mezclan con las venas
de los labios mayores y co n las de l bulb o vestibular.

Fig , 4. Perin. Plano muscular superficial. Obs rvese el

M. bulboca vemoso set cionado a fin de notar las glndulas
vestibulares. 1. M. bulhocave moso 2. Bulbo del vcstibulo.
3. GI. Bartholin 4. M. transverso superficial 5. M. isquio
ca vernoso 6. M. elevador del ano.

Fig , 5.
2. O var
7. Vag

Los linfticos son tributarios de los ganglios inguinales

superficiales, generalmente los del grupo s pero-in
terno. Los nervios provienen de la rama perineal del
nervio pudendo interno.

Glnd

Vestbulo
Es el espacio limitado a ambos lados por los labios
menores, hacia adelante por el cltoris y el meato uri
nario, hacia adentro por elorificio inferior de la vagina
y hacia atrs por la fosa navicular (Fi g.3-B ). En este
espacio, que carece de glndulas propias, desembocan
las glndulas parauretrales de Skene y las glndulas
vulvo-vuginales, en la horquilla vulvar posterior. Es de
especial importancia clnica por la frecuencia con que
son sede de infecciones por clamidias o gonococos,
las skenitis, bartolinitis.

Meato uretral

42

Localizado a 2 cm posterior al cltoris e inmediata

mente por delant e del orificio vaginal. El orificio
uretral externo generalmente es una hendidura media
con bordes en contacto el uno con el otro. Conoce r
su localizacin es importante a la hora de cateterizar
la vejiga o explorar la uretra, por expresin en el
caso de uretritis o skenitis. La carncula uretral es
una eversin de su mucosa que puede presentarse
en mujeres de edad avanzada e inclusive produc ir
obstruccin (Fig. 3- B).

Tambi
o glnd
a ambo
biertas
excreto
la fosa
produc
genera

Himen

Segn
en el l
constit
epitelio
aspecto

El him
a herna
exame

Cltor

Organo
y anter
anterio
frenillo
cavern
suspen
bulbov

Anatoma del aparato reproductor femenino

radas por la hendidura vaginal. Su irrigacin arterial

est garantizada por 2 arterias cavernosas y 2 arterias
dorsales, ramas de la pudenda. El drenaje venoso es
mltiple, en el cual intervienen los territorios de la
pudenda, la safena y los plexos venosos de Santorini.
Los linfticos se dirigen unos a los ganglios inguinales
superficiales y otros directamente a los profundos, en
forma bilateral, lo que ensombrece el pronstico del
afortunadamente raro carcinoma de cltoris.
La inervacin proviene del nervio pudendo interno,
a travs de los nervios dorsales del cltoris. Se han
descrito una gran variedad de corpsculos tctiles en
el glande, lo que le confiere una especial importancia
en la sexualidad.

Genitales internos (2,4,6,9, 10)

IlTigadolll' m'l"' ariou. La vascularizacin del tercio

superior de la vagina est garantizada por las ramas
vsicovaginales de la arteria uterina, originadas antes
del cruce con el urter y las crvicovaginales, origi
nadas despus del cruce del urter. El tercio medio
est irrigado bsicamente por la vaginal larga, arteria
par que aborda la vagina por ambas caras laterales,
rama de la hipogstrica. La arteria hemorroidal me
dia, ra~na de la hipogstrica, contribuye con algunas
ramas a la vascularizacin de la cara posterior del
tercio inferior, junto con algunas ramas de la pudenda
interna (Fig. 6-A).

Las venas se agrupan en plexo venosos laterales a la

vagina, que drenan en las venas uterinas, hemorroi
dales medias y pudendas internas (Fig,6-B),

Estn constituidos por:

Vagina
Conducto msculo membranoso que va desde el tero
a la vulva. Por las caractersticas de sus paredes es su
mamente distensible y elstica. Sirve de comunicacin
entre el tero y el exterior por lo que permite la salida
del flujo menstrual y del producto de la gestacin en el
del parto. Su principal objetivo es el de recibir el pene
durante el coito, permitiendo que los espermatozoides
del eyaculado se depositen en la vagina y el cuello
uterino y de all continen su ascenso.
Est situada por
detrs y parcialmente por debajo de la base de la cara
posterior de la vejiga, por delante y por arriba del
recto pelviano (Fig.5), formando respectivamente el
tabique vsicovaginal o fascia de Halban. El tabique
recto vaginal a los lados tiene tejido subperitoneal y los
paracolpos, que son una prolongacin de los pararne
trias y consiste en engrosamiento del tejido conjuntivo,
por donde viaja la arteria vaginal larga, rama de la
hipogstrica. En su tercio inferior se abre paso, a travs
de fascculos del elevador del ano que se fijan a sus
paredes, constituyendo uno de sus principales medios
de fijacin, por eso su relajacin explica la aparicin
de descenso de la pared vaginal o prolapso.
En su tercio superior, hacia su cara posterior se hallan
fijados los ligamentos tero sacro y la insercin al
cuello uterino, para formar los fondos de saco vagi
nales, de los cuales el ms profundo es el posterior,
sitio de eleccin para la colpotoma que da acceso al
fondo de saco recto uterino, sitio mas declive de la
cavidad peritoneal (Fig. 5).

Fig, 6-A, Sistema arterial de los rganos genitales internos

l. A.ovrica 2. A. uterina 3. A vaginal Y SIlS ramas 4. A.
pudendo interna y ramas vaginoles 5. A. Hemorroidal
media y ramas vaginales 6.Atubrica ex/o 7. /vtubrico
int. 8. A del ligamento redondo Ue Urtcr.

Fig, 6-8. Sistema Venoso de los rganos genitales internos

l. V. ovrica 2. Plexo pampiniforme 3. V. uterina 4. Plexo
vaginal.

toman muestras para la determinacin de actividad

hormonal y para descartar lesiones inflamatorias o
neopl sicas del cuello uterino. B) Una muscular. for
mada por una capa superfi cial longitudinal y una capa
profunda circ ular especialmente desarrollada a nivel
del orificio inferior. C) Una adventicia fibrocelular
delgada y poco desarrollada. pero reforzada en su
tercio superior por la fascia endop lvica proveniente
de la aponeurosis superior del elevador del ano.
Norma lmente est cubierta por
una serie de repliegues transversales o crestas vagina
les ms notables en la nulpara. Est marcada tambin
por 2 eminencias longitudinales: las columnas de la
vagina, una posterior poco pronunciada y otra anterior
ms clara y engrosada en su extremo inferior donde
forma el tubrculo vaginal. Esta columna anterior
se bifurca hacia arriba describiendo sobre la pared
anterior de la vagina el tringulo de Pawlick que se
corresponde en la vejiga al tringulo de Lieutaud,
formado por la desembocadur a de los dos urteres y
la salida de la uretra.

tcrn
Organo de la gestacin, est formado principalmente
por paredes musculares y una pequea cavidad recu
bierta de endometrio. Presenta importantes variacio
nes morfolgicas y funcionales durante el embarazo.
De aspecto piriforme, tiene un vrtice inferior o
cuello uterino, en el cual se inserta la cpu la vaginal
y una parte superior o cuerpo, unidos por una porcin
intermedia o istmo.

44

Est situado por arriba de la vagina en la

parte media de la cavidad pelviana, por delante de la
ampolla rectal y por arriba de la vejiga. Su posicin
coincide con el eje de la pelvis aunque pueden existir
variaciones, no slo en cuanto a su posicin con rela

Los bo
la hoja
donde

Con re
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delante
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y latera
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fondo
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ginal l
vagina

5 Y Fig

en el se
en su m
firme y
triangu

Al Cue
hacia a

Anatoma del apa ra to reprodu ctor femenino

arriba cons tituye e l fondo , de su s ngu lo s s upero late

ra les o cue rnos uter inos se desp rende n hac ia ade la nte
e l liga ment o redond o , haci a atrs la trom pa uter ina
y el liga men to te ro ov rico y sus bo rde s g rueso s y
redon deado s da n inserc in a los ligam e ntos a nc hos .
B) Cuello, parte inferior de l tero . es t unido a l cuerpo
por e l is tmo. Es de forma cilnd rica y co ns istenc ia
firme , da insercin a la cpula vaginal. por lo tanto
su segmento inferior es intravagi nal y puede se r ex
plorado mediante el espculo, co lposc opi o y tacto
vag ina l. Est perforado en el cen tro por e l co nduc to
ce rvica l, que va desde el or ificio cervical ex terno a l
orificio cerv ica l intern o. M ide a pro ximad am ente 2,5
c m. La form a de es te o rific io sue le varia r de acuerdo
a l nmero de part o s. En su porcin intrava gi na l est
recubie rto de un e pite lio plano estratificad o , simila r a l
de la vag ina, hasta la unin esca rno-co lumnar, do nde
es te epi te lio plano cam bia a l epite lio c ilndrico de l
e ndoc ervix (Fig. 7), sitio dond e tie ne su sede el c ncer
de cue llo uterin o e n una e levad sima prop orc in . Es te
epite lio ci lndrico que recubre e l cond uc to e ndo- ce r
vica l tie ne la muy importante fun ci n de produci r e l
moco cerv ica l, fundamental para e l asce nso de los
espe rmatozoi des y la fecund aci n; e n la fase proges
raci on a l este moco cumple fun c io nes de prot ecci n.
En la nulpara tiene de 6 a 8 cm de largo. un anc ho
de 4 c m. A l nivel del fo ndo su espeso r de 2,5 c m. La
lo ng itud del c ue llo es de 2.5 c m, la del c ue rpo 3.5 c m
y la de l istm o I c m.
En la multpa ra e l ist mo tien de a bo rrarse y s us di
men si one s se mod ifican. El c uerpo tie ne una lo ng itud
de 5 a 6 c m y el c ue llo 3 cm , mie ntras que el anc ho

e
Fig. 7. Cuello Uterino A, Corretransversal. EII el recuad ro,
la unin escamo -columnar B. Detalles de la uni n eSClllllO
COIUIII IIW: C. Cuello uterino, vis10de frente. Se obse rva la
ectop ia. con la unin escamo-columnar visible.

es de 5 cm a l ni vel de l fo ndo y un d im et ro antero

posterior de 3 c m,
Es t fo rm ado po r 3 ca pas , q ue so n
de la su pe rficie hac ia adentro . se rosa. musc ular y
mu cosa.
form ad a por e l pe ritone o se es tu

diar co n los medi os de fijac in.

C lsica mente se describen

3 capas: A) Ex terna, la ms delgada, constituida

por fascculo s de d ire cci n tran s ver sal que se

prolonga n sob re lo s liga me nto s redond o s y los

liga men tos te ro sac ros. B) Med ia, la ms grue sa ,

formada po r fibra s ple xifo rm es e ntre mezcladas,

qu e se ad hie re n a lo s va so s, las c ua les puede n

ce rra r su luz a l co ntraerse forma ndo e nto nces las

c lsicas ligadur as de Pinard . e) Inte rna. circular.

ms desarroll ada a nive l de los or ific ios tubrico s

y de la part e inferior del is tmo . A nive l del cuello

predomina e l tej ido fibroso.

Present a variaciones topogrficas impor

tantes: A nivel de l cu erp o co ns tituye el endometrio

tapizand o e l conjunto de la c av idad uter ina , se

contina hac ia aniba co n la muco sa tubrica y hac ia

abajo co n e l epit e lio c ilndrico de l cue llo. Es de tipo

gland ular ricamente vascu lar izado se d ifere ncian

2 capas. un a profunda o basal y o tra su pe rficia l

o fun cion al , que sufre profu nda s modi ficaci on es

e n e l cur so de l ci clo menstrua l. A nivel de l c ue llo

e ncontramos un epitelio c ilndrico produc tor de

moco y pro visto de invagi naci ones, denominadas

g lndulas e ndocervicales. hasta llegar a la unin

escarno-columnar, donde se trans for ma en epitelio

plano estratifi cad o .

La ca vidad uterin a puede es

tud iars e en el vivo med ia nte la h isterograffa o h istero
sal pingogra fa y tamb in por visin di recta usa ndo e l
histe roscop io . Oc upa e l cue rpo y e l c ue llo. A nivel del
cuerpo, es mu y a pla nada e n se ntido a nteropos terior,
adopta una form a triang ular de base supe rior. a bri n
dose a cad a lad o a l orifi cio uterino de las tro mp as y
de vrt ice infe rio r es tre ch o , co ntinundo se al nivel
de l istm o con e l con ducto ce rv ica l (Fig .5).
A nivel del cu ello la cavida d uterina es t formada
por el conducto cervi cal , de form a c ilndri ca, de unos
25 mm de largo y 1-2 mm de di met ro . Su s paredes
anterior es y po steri ores est n oc upadas po r 2 col um
nas lo ng itudina les. de donde parten hac ia los lados
plie gue s ra m ificado s qu e co ns tituye n "el rbo l de la
vida " . El co nduc to cervi ca l se abre hacia abajo e n la
vagi na por e l or ific io ce rvica l e xte rno .

adosan en tre s formando un tabique transversal, que

se extiende desde el borde del tero hasta la pared
pelviana. sobre la cual hacen reflexin y constituye
el ligament o ancho.
Est fijado a nivel del istmo y teniendo
corno eje este punto fijo, el cuello y el cuerpo pueden
realizar movimientos important es. Esta fijacin se
haya asegurada por:
a) Una cincha de sostn co nstituida por el conducto
vag inal, slida mente fija al piso pelviano. El cuerpo
uter ino descansa as sobre la vejig a sostenida por
la vagina, mientras que el cuello se apoya sobre la
cara posterior de sta y por su intermedio sobre el
ncleo fibroso central del perin y la cara anterior
del recto.
b) Un verdadero sistema de suspensin de disposicin
cruciforme ( Fig. 8) tija slidamente el istmo y el cue
llo a las paredes pelvianas. Este sistema est formado
en el sentido transversal por el pararnetrio. masa de
tej ido celular denso, correspondiente al tabique de la
arteria uterina y de la arteria vaginal larga. Se extiende
transversalmente en la base del ligament o ancho por
arriba del elevador del ano, desde la cpul a vaginal y
el cuello por dentro hasta la pared pelviana lateral por
fuera, forma as el ligamento de Mackenrodt. Por de
trs, los ligamentos tero sacro s. insertos sobre la cara
anterior del sacro, se dirigen hacia abajo y adelante,
cruzan las caras laterales del recto y van a perderse en
la cara superior del cuello y de la cpula vaginal. Por
delante, los ligamentos pubov sico-utcrinos mucho
menos diferenciados.

46

Un sistema de orientacin que est constituido por:

la parte superior del ligamento ancho o rnesornetrio
y principalmente por los ligamentos redondos. Estos
2 cordones fibrornusculares que se desprend en de

nace
porcio
abaj o
impor
de un
ligam
co n e

ef ec t

unos
ele la
la arte
para d
tero.
vesica
Traye
ramas
de su
de la t

Fig. 8
y [asci

Lig a m
les 3.

Anatoma del aEarato rep rodu ctor Femenino

de l fo ndo se distribuye porel cuerno co rres pondiente

~ e l fondo uterino, y la tub rica interna se anastomosa
con la arteri a ov rica de su lado. Esto se realiza en e l
borde externo de l ligamento ancho, anasromos ndose
por insaculacin. formando un arco arter ial ubicad o
e n el mesosal pinx. Frec uente men te un a peq uea
arteria , nacida en la epigstrica, recor re el ligamento
redo ndo y se anastomosa con las ramas term ina les de
la uterina (Fig. 6-A).
Las venas te rovag inales se originan e n
los plexos uterino y vag inal, que en realidad, dad a
sus intimas vinculaciones form an una unidad. Estos
plexos se ana stomos an adelante con los vesicales,
que a su vez estn en co nexin co n e l de Sautorini,
hacia atrs con los hemorroidales y hac ia arriba con
el parnpini forrne. Las venas uteroov ricas son el
resultado de las provenientes del fond o uteri no. de
la trompa y de l ligamen to redond o, que co n las redes
venosas del ovario, componen e l plexo pa rnpinifor
me que luego formar la vena ovrica, A la de rech a
terminan en In vena cava inferior y a la izquierda en
la vena renal ( Fig . 6-8).
Los linfticos que proceden de las disti ntas capas.
forman en la superfic ie exterior una red co lec tora
periuterina. Los de la mitad superi or de l cue rpo y de l
fondo se renen en varios troncos, co nsti tuye ndo el
ped culo linftico superio r. Desde cada cue rno uteri
no parte un pequ eo pedculo linftico anterior. que
sigue las venas de l ligamento redondo y va hac ia los
ganglios ing uinales super ficiales. Los del cuello con
los inferiores del cuer po y los de la bveda vaginal
configuran el ped culo linftico inferior; tran scurre n
por la base del lignmcnro ancho y sigu iendo los
\ aSOS uterinos term inan en los grupos ga nglionares
hipogstricos , ilacos ex ternos y de la bifurcac in de
la ilaca. Una parte de los linf ticos ce rvica les forma
un pedculo posterior. que siguie ndo la base de I liga
mento tero sac ro finaliza en los ganglios presacros
y de l promontorio (Fig . 9).
La mayora de los rganos intrapelvianos
estn inervados por e l gang lio hipogstrico. Al dividir
, e la aorta en su rama ilacas. los elemen tos nerviosos
pre-a rticos de l s istema vegetativo se agr upan en un
:ordn plano. el nervio presacro, que penetran al tero
a travs de los liga mentos terosacros , recib iendo
el nombre de ner vio hipogstr ico, que termina en
una lam ina irreg ular, el gangl io hipogstrico situado
detrs del tero y de la vagina, mien tras que su borde
anterior se relaciona con el pararnet rio. Los nervios
provenientes de l ganglio hipog strico, tambin se
d istrib uye n por los rganos vec inos co mo recto.
vejiga y urter (Fig . / 0).

5-
4-'

Fi g , 9. Drenaje lillf li co de l

OP(//lO

gonita! tesquctnti

col: UT UINO VA. Vogillo vu. vulva l . GI. linffemora es

2. ." J. GI. lin]. ing uin al es super]. '-l. GI. linf. obturad ores.
5. GI. l in]. il iaco s int ern os 6. GI. lin]. lliacos exte rnos.
7. l. in]. del li g, red on do 8. GI . l in]. tnmbo-rui nicos .

Ligadura de la arteria hipogstrica

Es e l med io ms ef ica z y rp ido de suprimir la
hemorragia pelviana grave. Para ligar la arteria hi
pogstrica se incide el perito neo en el lado externo
de la arteria ilaca primitiva, ce rca de la bifurcacin
de sta. quedando el urter en t i co lgajo interno. Es
preciso identificar la rama posterior antes de eleg ir el
pun to para la dob le ligadura . para la c ual se emp lea
una sutura no abso rbible y se liga por part ida doble,
no siendo esencial cortar la arter ia. Co mo la arte ria
uter ina es la primera rama visce ral de la arteria hi
pogstrica. en ciertas ocasiones es posible identificar
esta arteria y ligarla por separado. Este procedimiento
puede resultar mucho ms difcil que ligar la arteria
hipogstrica y no debera intenta rse cuando se presen
ta una hemorragia p lvica masiva (Fig. // ).

Urter pelviano
La relacin topogrfica ele los ur teres en la pel vis
resulta tan import ante que merece una descripc in
es pecia l. El urter p lvico mide entre I J y 15 c m de
longitud y recorre la cara anterior del msculo psoas.
El derecho cruza a la arteria ilaca primitiva. exacta
mente en su bifurcac in. Aqu se extiende a lo largo
de l elevado r del ano dond e pasa por debajo de las

superior de los conductos paramesonfricos de Mller.

Es un conducto msculo-membranoso par y simtrico
que se desprende del cuerno uterino para dirigirse trans
versalmente hacia fuera y cuya luz comunica la cavidad
uterina con la cavidad peritoneaJ (Fig. 13).
Se le puede estudiar durante una lapara
toma o una laparoscopia, o mediante replecin con
contraste en una histerosalpingografa. Recientemente
a travs del tero se ha cateterizado su luz con muy
pequeas fibras pticas para estudia r los detalles del
endosalpinx. De una longitud de 10-12 cm. con cali
bre externo de 2-3 mm, que vara segn el segmento
a estud iar, es un conducto flexible, de aspecto muy
vascularizado y de co nsistenc ia blanda y friable. Se
descri ben clsicamente 4 segmentos, evidenciables
en el curso de una histero salpingograffa. Estos seg
mentos son de adentro hacia afuera:

Fig. 10
PPA. P
pogstr
inferior
lumbare

de aproximadamente 1 cm de largo, es
el que atravie sa la pared uterina y est rodeado por
el miometri o, el cndosalpinx, formado por clulas
secretoras y ciliadas que forman 4 o 5 pliegues
creando un aspecto estrellado cuya luz mide unas
400 micras. La presencia de un esffnter a este nivel
est pobrem ente docum entada.
. es el tercio proximal ele la parte extrauterina,
est rodeado de una grue sa capa muscular. si se le
comprara con su luz. En el endosalpinx predominan
las clulas secre toras sobre las ciliaelas. Mide de
3-4 cm de longitud y 2 a 4 mm de dimetro.
I
1 , co nstituye sus
2/3 dista les, es muy flexible. tiene de 7-8 cm de
largo y un dimetro de 7-8 mm. El endosalpinx
tiene muchos piiegues y predo minan las clulas
ciliadas . Es mucho ms importante que el istmo
para la reproducci n.

48

4--

Fig. /1
lE. A. Il
llio-lum
turatri;
Inedia 8
A. Vesic

Anatoma del aparato re productor femenino

histerectoma, de ser posible debe dejarse acompaa
do de su respectiva trompa. Las venas tubarias drenan
por un arco infratubario hacia las venas ovricas y las
venas uterinas (Fig. 6 E). Los linfticos en la porcin
distal van a drenar en los linfticos ovricos. llegando
con ellos a la regin lumbar, su porcin proximal va
a drenar en los linfticos del tero (Fig. 9).

Proviene de una parte del plexo ovrico

originado en la regin lumbar preartica, y del nervio
lateral del tero, rama del plexo hipogstrico (Fig. 10).

Ovario
Se desarrollan a partir de la cresta genital. Consti
tuye la gnada femenina, con una muy importante
funcin endocrina y no menos importante funcin
reproductiva.

Fig. 12. Urter pelviano \' sus relaciones: 1.1' Urteres 2.

Lig. infundibuloplvico 3. Trompa uterina desplazada por
erinas 4. Orario 5. lero 6. Vejiga urinaria seccionada 7.
A. lliaca interna o hipogstrica 8. A. Iliaca externa 9. A.
uterina. "Sitios vulnerables de lesin ureteral.

De forma ovalada. ligeramente aplanada.

se ha comparado su forma con una almendra, siendo
sus dimensiones de 4 cm de largo, por 2 cm de ancho
y 1 cm de espesor. En la adulta su peso aproximado
es 6-8 g. De color blanco rosado, tiene consistencia
Arme pero muy friable. Su superficie casi lisa en la
nia se vuelve irregular en la adulta, a causa de las
cicatrices que dejan las ovulaciones. Despus de la
menopausia toma una apariencia atrfica.
Est revestido por un epitelio que des
cansa sobre una lmina conjuntiva gruesa. que forma
la albugnea, que rodea su parnquima. Comprende
2 partes: la cortical, formada por un estroma con
juntivo denso que contiene los folculos ovricos en
los diferentes estadios de su evolucin y la medular,
constituida por tejido conjuntivo laxo que contiene,
aparte de los vasos y los nervios. algunos restos em
brionarios y sobretodo la rete ovaris. (Fig. 14).

A
Fig. 13. Trompa uterina, Secciones A. A nivel intersticial
B. A nivel istmico C. A nivel amputar

Son laxos, ya que se trata de un

rgano sumamente mvil y lo forman: su insercin
en el cuerno uterino, el mesosalpinx y el ligamento
tuboovrico.
.... .1 e
Situadas en el mesosalpinx provienen de
2 fuentes. por fuera la arteria ovrica, que emite la
rama tu baria externa por dentro la arteria uterina, que
da la rama tubaria interna, estas 2 ramas forman un
rico plexo solidario del ovario (Fig. 6-A). razn por la
cual siempre que se desee preservar el ovario en una

Muy mvil, tiene una situacin variable.

En la nulpara est situados por detrs del ligamento
ancho. contra la pared lateral de la pelvis, cerca de la
bifurcacin de los vasos ilacos. En la multpara esta
situado ms abajo y tiende a descender en direccin
al fondo del saco de Douglas. Su movilidad explica
la posibilidad de torsiones y en caso de desarrollarse
un tumor importante, su desplazamiento en direccin
de la cavidad abdominal.
Como ya se ha dicho, es un
rgano sumamente mvil, est totalmente desprovisto
de peritoneo y su superficie externa se halla situada
realmente en el interior de la cavidad abdominal. Sus
medios de fijacin son: 1) El mesoovario cuyas 2
hojas se fijan al nivel del borde anterior del ovario
formando la lnea de Farre, 2) El ligamento uteroov
rico que une su polo inferior al cuerno uterino, 3) El

externa destinada a la trompa y la arteria ov rica que

pe netra en e l hilio. La arteria uterina emite a nivel del
cuerno uterino una rama ovrica interna que contornea
al ligamento teroovarico y va a terminar tambi n
e n el hilio ( Fg. 6 -A). Las ve nas ovricas tienen una
disposicin anloga a la de las arterias. se reagrupan
a nivel del hilio formando un denso plexo que drena
por las vena s ovricas, llegando del lado derecho a
la vena cava inferior y de l lado izquie rdo en la vena
renal izquierda. En su parte interna el arco drena en
parte en las ve nas uterin as (Fig. 6-8).
Los linftico s aco mpaan a los vasos ovr icos y se
vuelcan a la derecha en los ga nglios Iaterocavos y a
la izquierda en los gang lios lareroa rticos
' l e ' I Est garantizada al igual que en la trompa,
por una parte por el plexo ovrico prea rtico cuyas ra
mas siguen e l trayecto de la arteria ovrica y por la otra
por las ramas or iginadas en el nervio lateral de l tero,
que proceden del plexo hipogstrico ( Fig. 10).

Los ha
pub is
clsico
penet r
man a
cerca n
de fi br
del an
interno
la part
cara ex
diri gen
cen tral
fibras q
ro dean
verd ad
poster
la pres
cac in

de ova rio que muestra el desarrollo secuencial de unfolicu

Durant
del fet
per mit
del ele
ingresa
inferio

lo. A . Fol. primordiales B. A JI. en des arrollo C. Fol. madu ro

Otros

F ig. 14. Ova rio. Corte sagiu'. Diag rama de 1(/1 corte sag ital

D. Fol. rolo E. ClI<'I'pOamarillo j oven v madu ro F. Cu erp o

50

En la
import
mo s su
se han
e l pub
efecto s
relacio

albicans .

\10= \l(I SOS

ovricos G. Estroma ovrico.

p lvico

pelvis.

Anatoma del aparato reproductor femenino

Los describire

mos separadamente:
Se origina cerca
de la tuberosidad isquitica, viajando hacia la lnea
media para encontrarse en el ncleo tendinoso del
perin. Estn inervados por una rama perineal del
pudendo interno (Fig. 15).
Se origina en el ncleo tendinoso
del perin y se dirigen hacia adelante rodeando la
parte inferior de la vagina. cubren en su trayecto el
bulbo vestibular terminando en el pubis y dorso del
cltoris (Fig. 15)
Se originan en la cara interna de
la rama isquitica atravesando la raz del cltoris.
contribuyen a la comprensin de la misma para
mantener su ereccin (Fig. 15).
Estn integrados

Fig. 15. Piso plvico. \'iSIIIdesde abajo. Plano superficial.

l. i\!l. isquiocavernoso 2.1\1. bulbocavernoso J. I\I/. transverso
superficial del perint: 4. Ncleo fibroso del i'erin 5. M.
Pubococcigco 6. Aparato esfinteriano del al/o 7. M. glteo
mayor S. /v!. iteococcige.

por (Fig. 16):

Se inserta en la
parte interna de la rama isquitica. de all sus fibras
se dirigen hacia el ncleo tendinoso del perin y a la
pared lateral de la vagina
Se origina en la cara interna de
la rama inferior del pubis y rodea a la uretra par
cialmente a (ambos lados) y a la vagina. No acta
como esfnter ya que la vagina y la uretra estn
fusionadas.
En el parro se pueden lesionar las estructuras de
sostn de la vejiga, uretra. vagina y recto. La porcin
pubocoxgea del elevador del ano es obsttricamente
importante porqu erodea la uretra, vagina y ano y los
sostiene.La episiotoma involucra al musculo transver
so superficial del perin, centro tendinoso del perin
y a menudo la porcin pubocoxgea del elevador del
ano. Enla episiotoma medio lateral u oblicua se com
promete el msculo bulbo cavernoso y posiblemente
el msculo transverso profundo del perin y no se
compromete el centro tendinoso del perin.
El descenso de la pared vaginal anterior acompaada
del descenso de la uretra, puede traer como conse
cuencia la incontinencia urinaria de esfuerzo.

Referencias
1. Rahilly R O Edil. Anatoma de Gardner Pared abdominal
y Genitales ferneninos.S" Edicin. Mxico 1986. Edit Tnte
ramericana Me Graw-Hill, 405-417 y 55:J-565
2. Testur L. Anatoma Humana. Barcelona. Espaa. Edil.
Sal val. 1980: p. I 169-l:J20

Fig, 16, Piso plvico, visto desde abajo. Plano profundo. P

Pubis U. Uretra V. vagina A. Ano (seccin). C. Coxis. I.kl
pubococcigeo 2.M. tteococcigeo 3. M.Coccigeo.

3. Moore K. Anatoma COn orientacin clnica. Buenos Aires.

Argentina 1"Edicin 1982. Editorial Mdica Panamericana,
p. 257-:1:19

4. Rock J, Thornpson J (Edit) Ginecologa quirrgica de T

Linde. 8" Edicin. Buenos Aires 1998. Argentina: Editorial
Mdica Panamericana. p. 67-99

5. Goslin JA, Harris PF.Humprerson JR. Whitrnore I. Willan

P. Anatoma Humana. 2' Edicin. Barcelona 1998. Espaa:
Edil. Mc Graw-Hill.
6. Bouchet A, Cuilleret J. Anatoma descriptiva, topogrfica
y funcional. Regin retroperitoneal. pelvis menor y perineo.
S" Reimpresin. Buenos Aires 1994. Argentina: Editorial
Mdica Panamericana, p. J 87-229 Y p. 106-326.

52

V;)IHL~LSflO

Ciclo menstru

Introduccin

La menstruacin es la descarga hemtica mensual, peridica y espontnea que se presenta en la hembra de

especie humana cuando llega a la maduracin de su eje hipotlamo-hipfisis-ovario. Representa el desprend
miento cclico del endometrio secretor ocasionado por la progresiva disminucin en la produccin de estradi
y progesterona debido a la regresin del cuerpo lteo.

La primera menstruacin se denomina Menarquia y por lo general es un hecho tardo de la pubertad. Este prim
perodo puede ser corto o largo, y el ciclo menstrual es generalmente irregular, a veces ocurre cada varios mese
otras demasiado frecuentemente. La regularidad del ritmo usualmente se establece unos 2 a 3 aos despus de
menarquia. La normalidad de un ciclo se juzga por su duracin, cuanta y periodicidad del flujo menstrual. L
ltima menstruacin se denomina Menopausia y representa el final de la capacidad reproductiva de la mujer.

Creencias y tabes

Caractersticas de la menstruacin normal

La Menstruacin es an objeto de creencias y tabus

en nuestro pas y en el resto del mundo y nos viene
desde muy antiguo. Por lo general exista un marcado
miedo a la mujer con menstruacin y lo que la sangre
menstrual poda acarrear.

Para estudiar la menstruacin normal estudiaremos

intervaloy duracin del sangrado, la cantidad de sang
que mensualmente se pierde y su composicin.

Aristleles afirmaba que si ocurra durante un eclipse,

cualquier cantidad de maleficios podan ocurrir; y una
mirada de una menstruante poda quitar el brillo del
espejo. que luego poda embrujar a quin se mirara
en l. Zarathustra deca que era obra del mal y Plinio
sostena que la sangre menstrualera un veneno mortal,
que privaba a las semillas de su fertilidad.
Los indostanosManu sostenanque los hombres que se
acercaban a una menstruanteperdansu fuerza,energa
y sabidura. Para los Arahuacos Pemones, si los hom
bres se acercaban,se les hincharan las piernasy donde
caminaran las plantas se secaran.
#':

En la Biblia se,concibe como "sucia" a la mujer

durante la menstruacin, por lo que se deba apartar.
Los primitivos cristianos no permitan que asistieran
a las comuniones.
Las relaciones sexuales estaban prohibidas durante la
menstruacin, porque se tema que podan engendrar
monstruos, epilpticos, cretinos y leprosos.
An hoy el vulgo cree que durante la menstruacin
no se debe estar al "sereno", ni baarse, porque estos
hechos la "cortan", con consecuencias desagradables,
y no debe lavarse el cabello ni practicar deportes.
Estas falsas creencias deben combatirse. Se debe
explicar. especialmente a las nias y adolescentes.
que la menstruacin no es una forma de excretar
humores dainos, sino que es la manifestacin de
"ser mujer", y que no representa una restriccin
para su vida cotidiana, que no es motivo de bochorno,
de inferioridad ni representa peligro alguno para el
sexo masculino.

Inll'nalo ., dnral'i,n (h'l ... an~rado. Durante la etap

reproductiva el intervalo ms comn entre los cicl
menstruales es 28 das. La asociacin de la menstru
cin con el ciclo lunares una antigua nocin romntic
que ciertamente no tiene ninguna base en la causalid
ni en la realidad. Cada mujer tiene su propio ritm
el cual puede cambiar despus del matrimonio o d
parto. Se acepta como normal cualquier ciclo regul
de 3 a S semanas aunque algunas mujeres menstr
menos frecuentemente y an as gozan de perfec
salud y fertilidad. Para cada mujer la duracin de l
ciclos puede variar entre l y 4 das cada mes, siend
el ler da del ciclo definido como el ler da del sa
grado. Solamente el 50% de las mujeres tienen cicl
comprendidos entre los 26 y 30 das (1). En gener
las menstruaciones se inician a la edad de 12 a
(1,2), rango normal entre 8-16, lo cual es consisten
para las diferentes regiones del mundo y cesan a l
SO aos, rango entre 45-55 aos. La mayor regularid
de los ciclos existe entre los 20 y 40 aos de edad. E
los primeros aos despus de la menarquia y poc
antes de la menopausia los ciclos son menos regulare
tanto en intervalo como duracin. En general cicl
de duracin inferior a los 24 das se denominan Po
menorrea, y aquellos que duran ms de 35 das com
Oligomenorrea, Ha sido demostrado que la mayor
de estos ciclos que se escapan de la normalidad so
anovulatorios (3). La duracin del sangrado menstru
ovulatorio es generalmente de 3 a 7 das. Duracion
ms cortas, denominadas Hipomenorrea o ms larga
Hiperrnenorrea, son consideradas anormales.

( 'anllllad. Es difcil estimar la cantidad de prdid

total de sangre durante la menstruacin, ya que

apreciacin de la misma que hacen las mujeres es
general tan inexacta como su apreciacin en relaci

exce de los SO mL se ob ser va una d isminucin e n

las cifras de Hb y de los valor es de Fe pla smtico.
Esta disminuc i n tambin puede o bservarse cuando
la prdida es de 60 m, o ms. La m uje r durante la
menstruaci n req uiere 2 l rnicrog/K g/d a (l,4 mg) de
hier ro para evitar anerni zarse (4) . La nica manera
prctica de monit oriz ar la prdid a sangunea menstru al
es la de investigar la aparicin de anemi a.

Compo sicin
La prd ida menstrual, tambi n lla mada Catarnenia,
no se coa g ula y no contiene fibringeno. Comienza
com o un flujo rojizo que au me nta dur ante el segun
do y ter cer d a. c ua ndo toma su co lor carac terstico
roj o o bsc uro y est co ns tituido po r glbu los roj os,
tejid o e ndo metrial, moco cerv ica l, c lulas vagina les
y ce rvica les, bacte ria s y e nzima s. De esta s lt im as
se han ide ntificado las fosfat asas ci das y alcal inas.
altos niveles de ~-glucoronid a s a . ca tape psina O ci
da, plasmingeno y fibrinoli sin a. Es ta prdida tien e
un olor caracterstico, cau sado parcialmente por las
se crec iones de las glndulas se bce as y apocrinas de
la vulva qu e se me zcl an con ella.

56

La fluidez de la sa ngre me nst rual y la fal ta de form a

cin de gra ndes cog ulos dent ro de l tero se puede
e xp lica r po r la rpida act ivac i n de los siste mas
fibrinolticos intrauterinos. Aunque la falt a de fibrin
ge no e n la prdida menstrual est bien documentada.
la form acin de pequeos cog ulos e n la vagina es
o bse rvada e n un 50% de las mujere s. Estos cogulos
no es tn co mpues tos por fibrina (5) : son agregaciones
de c lulas roja s a subs tanc ias mu coid es, rnucop ro
te nas y glicgeno . Co g ulos asociado s a sang rado
di sfun cional co n importante prd ida sang unea so n
e n tod o ig uales a los men str uales, pe ro de spu s de
un c ure taje los cogulos son de fibrina.

sa , y
de d is
hilo d
ex tra
despu
in fec
uso d
m izar
puede
d a. E
vu lva
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Ciclo menstru

A
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c:./l.:h. c., . .. ~ f , \, u

Fig. l . A . Hipot lamo y sus principales n cleos, relacin

con la hipfisis a travs del tal/ o. B. Hipfisis . dibuj o esque-

ya que se asumi que la menstruacin coincid a con

la ovulacin,
Estudios realizados en el siglo XX, particularmente
despus de la pri!1Jera mitad (6- 10). permiten com
prender las co mplejas interacciones neuroe ndocrinas
existentes entre hipot lamo. hipfisis y ovarios, y los
sistemas de retroalimentacin positivos y negativos
que interactan en esos rganos.
A nivel del endomerrio, bajo la influencia de los es
tr geuos, el aparato de Golgi de las clulas epiteliales
se hace progresivamente ms co mplejo. El nmero
de lisosomas y otras vescu las que cont ienen enzimas
de cido hidroltico aumentan. Estos cambios son
verdaderamente importantes en la fase secretora tar
da. Al no producirse la gestacin, el cuerpo amarillo
involuciona y los estrgenos y progesteron a dismi
nuyen drsticamente. Se desencadenan entonces una
serie de procesos desintegradores del endometrio:
1) Dismi nuci n de l apor te sanguneo ocas ionado
por fuertes contracciones de las arterias espiraladas
y por la deprivacin hormonal; 2) La hipoxia re
sultante ocasiona un aumento de la fragilidad de la
membrana de los lisosomas, co n liberacin de las
enz imas hidrolticas; 3) Se incrementa la digestin

de las membranas celulares por la accin de es

enzimas destructoras, lo cual ocasiona ruptura d
endotelio de las pequeas arteriol as y vnulas c
salida de glbulos rojos. Se liberan los activadores d
plasmingeno de los lisosomas. el cual se convierte
plasmina q ue digiere la fibrina y quizs al fibringe
antes de la polimerizacin de la fibrina. Las enzim
de cido hidrol ico y el sistema fibrinoltico que
han activado por la necrosis celular, ocasionan
consumo de los factores de la coagulacin del pla
ma co n disminucin de los factores [1. VIl Y X
la sangre menstrual, ausencia de fibrina y aumen
de los productos de degrad acin del fibrin geno.
Las prostag landinas endom etriales, PGF2, PG
y PGE2 cuya sntesis aument a por la prese ncia d
cido araquid nico liberado por la disrupcin de
membranas celulares, ocasionan vasoconstricci
con la consiguiente disminucin del flujo sangun
en las lagunas venosas del endometr io, permitien
as un aumento de la agregacin de las plaqueta
nivel de las rupturas vasculares formando especie
tapones que impiden una excesiva prdida sangun
y aseguran una ordenada descamacin del endomet
en los procesos de digestin de los tejidos. 5) El tap
de plaquetas reforzado por peque as cantidades
fibrina monme ra, es atacado por la plasrnina, la cu
digie re el cog ulo de fibrina, la trornbina es lisada
sangre de nuevo vuelve a fluir desde las roturas de
vasos endometriales hasta que nuevamente se vuelv
forma r el tapn de plaquetas y as el proceso se rep
hasta que el endornetrio es descamado gradual men
hasta su basa l. La actividad fibrinolt ica desencad
nada por estos fenmenos, contribuye a la comple
disgregacin del fibringeno y de la fibrina an tes
que la sangre abandone la cavidad uterina. Cuan
la actividad fibrinoltica es inadecuada y la fibrina
es digerida completamente. se deposita en el estrom
y puede ocurrir sangrado anormal, asoc iado co n de
camacin incompleta del endornetrio

Para que esta seri e de fenmenos de destruccin

renovacin del endometrio se produzcan mensu
mente, repitindose una y otra vez la misma cade
de eventos, es necesario que el Sistema Nervio
Central por intermedio del hipotlamo. la hipfi
y los ovarios produzcan e induzcan la sntesis
difere ntes y poderosas hormonas y compuestos afin
cuya finalidad es la preparacin del endometrio pa
recibir al vulo fec undado, siendo la menstruaci
la resultante de la falla de la fec undacin co n
co nsiguiente interrup cin de estos mecanismos
simultneamente desencadenant e del reinicio
todo el proceso.

cidas que actan sobre la adenohipfisis, la hormona

liberadora de gonadotrofina (GnRH) tambin llamada
liberadora de la hormona luteinizante (LHRH), es la
responsable de la regulacin de la secrecin de las
hormonas folculoestimulante y luteinizante (FSH y
LH) (McCann, Rettori, 1987).
Las neuronas que producen GnRH estn localizadas
en los ncleos hipotal rnicos intersticiales y prep
ticos y en el ncleo arcuato localizado en la porcin
ventral del hipotlamo j usto por encima de la emi
nencia media. La secrecin de gonadotrofina por el
ncleo arcuato es estimulada por una seal generadora
de pulsaciones o pulsos (1 1) que normalmente esti
mulan la liberacin tambin pulstil intermitente y
horaria de LH y FSH. Es indispensable, para obtener
una ptima secrecin de las gonadotro finas, que se
mantenga la frecuencia y amplitud de los pulsos de
GnRH en intervalos entre 0,5 y I hora. Intervalos ms
cortos o ms largos provocan importantes alteraciones
en la secrecin gonadotrpica.

cicl
hip
pos
te la
por
niv
12
de

La secrecin de GnRH parece estar modulada por la

accin que ejercen directamente el estradiol y la pro
gesterona sobre las neuronas hipotalmicas. Tambin
pueden afectarla directa o indirectamente los neuro
transmisores doparnina, norepinefrina y seroton ina,
y los ppt idos opio ide s como la ~ -endo rfi na ( 12) .
La 13-endorfina acta sobre el hipotlamo influencian
do los pulsos de GnRH, lo cual trae una disminucin
de la frecuencia de los pulsos de LH en la fase luteal
del ciclo (Fiddes.Talmadge, 1984).

Hipfisis y hormonas gonadotrficas

Sil

La hipfisis o pituitaria es una pequea glndula

que descansa en una cavidad del hueso esfenoides
denominada sella turcicn o silla. turca. Mide 6 por
10 por 13 mm y pesa 0,5 g. Est compuesta por dos

Fig
de /
gln
pset

Ciclo menstrua

Ovarios: estrgenos y progesterona

qu e las go nado tro nas SOH glicoprote nas. cada una

co mpuesta por dos s ub-unidades: alfa y beta , siend o
la beta la que les da especifici dad biolgica porque
es tn co dificada s po r gen es separados ( 13. 14) .

La ac tividad hormo nal reprodu cti va de los ova rios n

se inic ia sino hasta la pu bert ad . c ua ndo los oo cito
det enidos en la profase mei tica rein ician la me iosi
en e l period o preovulato rio de cad a cic lo men stru a
e n respues ta a l incr em ent o bru sco de LH . E l cre
ci m iento fo licul ar se acom paa de pro d ucc i n d
estrg enos. particularm ent e e l estradiol, que alcan z
un pico pre ov ulatori o qu e di spara la producc in d
LH q ue ind uce la ov ulaci n y formaci n del cue rp
a marillo el c ua l se cre ta la pro ges terona dur a nte tod
su v ida fun ci on al.

Estas ho rmon as actan sobre los ov ari os ind uc iendo

e l crec im iento de gru pos de folculos. de modo tal que
en el tie mpo de la ovulacin se encuentran folculos en
todas las etapas de crec im iento y uno solo va a ovul ar.
Mient ras d ura la ov ulac in , los dem s fol culo s se
hacen atrsicos. Esta acci n se atribuye a la LH la cua l
mantiene el cuerpo lteo hasta que OCUlTe e l emb arazo.
En ausencia de ste. el cuerpo lteo entra en regresin ,
los es trge nos y pro ge ste ron a d ecl inan , se inicia la
men strua ci n y un nuevo c ic lo co mien za .

El fin co mn d e la fun cin e ndocrina e n el c ic lo men

strua l es la de preparar cclicamente e l e ndo me trio
para el e mbar azo. y ocasio nar su regresi n cua nd
ste no ocu rre. El estr adiol es timu la la proli fe raci
y for maci n de las g l nd ulas e ndo me tria le s y e
desa rroll o vascular. Ad ems au menta sus propio
rec ep to res intr acelul ares y estimul a el desa rroll o d

Sobre los diferentes mecanismos y acciones de la hipfi

sis y sus hormonas quedan an muchas dud as por aclarar
y co n Mu rad y Kuret se puede decir : "El mayor misterio
es la natural eza cclica y pulstil relativamente precisa
de la secrecin hipofisaria de gonadotr ofinas..."

Fig. 3. End ometrio en f ase pro li-ferativ

I
i

:0::: ... ...

..

..

....

__

__

temp ran a . Las glndulas son esc asas

est rechas )' rectas . Al curte trans versal s
ob ser van circu lares. {Aume nto 150 X I.

Fig. 4. Fase p rolifercuiva intermed ia: e

endom ctrio se en gruesa, las glndula

se ha cen lige ram en te tort uosa s, lo

f~ -

l'> ~ .r .......... ..-.,..

cl ulas muestran numero sa s mitosi

v la pseudoestra- ufic ac in se ha c

,,-- ,.,....-,

" ' '-1' .

" s . l lIlarcada. (A umeJ1l o I50 X .

bien es con stant e, presenta importantes variaciones,

as, en la primera mitad del cic lo, los estrgen os
ejercen la mayor acc in la cua l se traduce en cambi os
prol iferativos, que se deno mina n fase prol ifera tiva. En
la segunda mitad de l cic lo, desp us de la ovulacin,

Fig . 5. Fas e proliferati va

a van zada: las gl nd ulas son
tortu osas, el estroma es denso,
Hay pseudoe st rotif ic ac i n y
mitosis nu cleares. (Aum ent o

60

Fig .6. Fase sec retora inicial:

El citoplasma est por encima
de los n cleos tos cuales son
emp ujados po r las vacuolas.
Hay menos pseudocstratific a
ci n y mit osis. Las vacu o/as
basales son el signo morfo logi
co ms temprano de ovulacin
(Aumento 150 X).

25 m
produ
este m
de la
gicam

Ciclo menstru

Cuadro l. Clasificacin del Sndrom e de Tensin premenstrual

A braltam (1983 )
A.

Dan forth ( I98 2)

A . Sinttnnas por retencin acuosa:

A nsiedad:
Tensin ner viosa
Cambios de car cter
Irri tabilidad

Edema de las extremidades

Hinchazn de] abdo men

Aumento de peso
Ma stodini a

B.

r
C.

D.

A nh elos:
Cefale a
Antoj o de dulces
Aumento del apetit o
Fatiga
Mareos o sensacin de desmayo

Irritabi lidad

Depresi n
Insomnio

Dificultad para razonar

Seniimie nto s de irrealidad y pnico

Dep rcs i n :
Tendencia al olvido
Llanto fc il
Confusin
Insomnio

Sntomas relacionados

B. Sntomas de inestabilidad emocional:

C. Cefalea.

COIl

retencin acuosa:

Aum ento de peso

Edema de las extremidad es
Mas todinia
Distensi n abdo mina l

En el proceso ccl ico de la menstruac in so lamente

intervie nen las capas funcionales.

C uando no hay fu ncin ovarica , el sa ngrado men

strua l puede ser inducido por la admi nistracin y

pos ter ior sus pensin de estrgenos. Cu and o se ap lica

un trata miento continuado con estrgenos y luego se

administra progestero na, la menstruaci n se prod uce

y no puede ser prevenida aunque se incremente gran

demente la dos is de estrgeno.

Patologa de la menstruacin
Gene ralmente
la menstru acin ov ulatoria se aco mpaa de peq uea s
molestias fsicas y ner viosas, pe ro la intensidad de
la mo lestia dep end e en buen a part e de la manera
co mo la mujer af ronta es te proceso fisiol gico y a
su det erm inaci n de imped ir que el mismo inter fiera
co n su ac tividad co tidia na. M ientras ms inestab le
sea emociona lmente la muj er, ms exagerado s se rn
los sntomas de male star. Estas manifestacion es de
tipo ge neral ocurren ma yorm ent e antes del inicio de
la mens truac in y son englobad as bajo el trmin o de
Si ndro me de tensin premenstrual (STP). Abrah am
orde n los diferentes signos y sn tom as en cu atro
ca tego ras, mientras que Danforth los agrupa en 3
como se observa en la Cuadro l .

En un 50 % de las mujeres oc urre n ca mbio s e n

fu ncin intestina l , el ms com n es el estre imien
co n diste nsi n abdo m inal, co n resti tucin de u
buena mot ilidad intes tinal durante la menstru aci
Tambin puede producirse una mayor frecuencia
e l nmero de micci ones. Cambios en la piel inc luy
sombras debaj o de los ojos, aparicin de erupcion
o de acn en la cara, espaldas y pech o.

En el diagnstico del STP debe inves

gar la existencia de problemas psiqui tricos cr nico
ya q ue parece dep end er de un tipo de personalid
es pec fico. aparenteme nte heredab le, q ue respon
exag era damente cuando es t sometida a est mu l
que pueden se r con side rados nor males. Cuan do co
curre en muje res que presentan depres in o an sied
grave s, deben se r referid as para q ue reciban so por
psiqu itri co. Es te sndro me desafa la hab ilidad d
clnico para su manejo (Freema n et a l. 1985).

S u etiologa no es an bien co mpre nd

da. Dive rsas teoras se ha n pro pue sto : exce so
est r-genos, defic iencia de proges terona, retenci
de fluidos, hiperprol actin emi a, alergias hormona le
de ficiencia de vitamina B6 y anor malidades de l
pro s- taglandinas, pero ningu na ha sido com prob
da. Una teora actual bastante acep tada es la de
interacc in de la progesterona o metabolit os de

sec recin en el lume n glandular . No hay m itosis 11; pseu

doest ra tijicttcion . Las clulas del es troma son ms gra nde s
y ha edema en el mismo. Se inicia lo reacci n deci dual
(A um ent o 400 X) .

Fig. 8A. Fase secretora avanzada: Las glndulas estn bien

desa rrolladas y contienen la sec recin de las c lulas. U f
dijerenciaci n prcdecidual del estroma es m s impo rtante
(Alimento 150 X).

62

Fig . 8B. El edema del estroma est desaparecien do . Nu

merosos arteriolas espiraladas acompaiiau a las gl nd ulas
(Aumento 200 X).

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situa
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dolo
p lv

Ciclo menstru

hipot lamo-hip fisis-ovario, Existen otros factores q

es

puede n modular la accin de las prostaglandinas en

tero como: la disminucin del flujo sanguneo uteri
que puede ocurrir en el eje rcicio extremo realiza
durante la menstruacin, puede ocasio nar aumento
la severidad de la dismenorrea: la ingesta de cafe
puede, en algunas mujeres, disminuir la dismenorr
porque aumenta los niveles de adenosina monofosfa
cclica que disminuye el tono uterino.

111

I
~s

11

11

Fig. 9. Fase pretnenstrual .I nici o de la necrosisfocal de la

prc-decidua .con I'(!({S de pequeas hem orrag ias. Rupturade
las glndulas. Infi ltraci n extensa del estroma po r leucocitos
polimorjonurlca res (Aumen to 200 X) .

patologa plvica o uterina como: cndo-metrios is.

plipos uterinos, enfe rmedad inflamatoria p lvicu,
leiomiomas uterinos.
. , ,11u-11,
El dol or comien za co n la
menstruacin y dura por 24 a 48 horas. raramen te tres
das. Es ms intenso el primer da, luego decrece pau
latinamente. Se localiza en el bajo vientre y es de tipo
clico intenso puede irradiarsc a cader as y muslos.
Frecue ntemente se aco mpa a de nuseas, vmitos,
diarrea, ce falea e intenso malestar general.

'iol"
Existen evidencias de que la dismenorrea
primaria est relacionada con la liberacin de prosta
glandinas F2alfa lp'G F 2) y E 2 (PGE 2) por el endome
trio en el momento de la menstruacin. El endometrio.
bajo la influencia secuencial de los estr genos y luego
de la progesterona. en la fase luteal incrementa d ra
mticamente la produccin de prostaglandinas. cuya
secrecin es mxima al comien zo de la menstruacin.
La presencia de progesterona. es necesaria para que
se produzca la dismenorrea primaria, es decir que el
ciclo sea ovulatorio. Las prostaglandinas inducen la
cont raccin de la muscu latura uterina ocas ionando
dolores de tipo c l ico , dolor abdomina l bajo y de las
caderas similares a los del trabajo de parro. Mientras
mayores sean las concentraciones de prostaglandinas
en el cndo metrio. mayor ser la intensidad de la dis
menorrea. Dado que la producci6n de prostaglandinas
endo metriales necesita de la estimulacin secuencial
del endometrio po r estrgenos y proge srerona, la
aparicin de dismenorrea en las adolescentes dos a
tres aos despu s de su menarqui a, se expiica por
los ciclos a novulatorios q ue generalmente oc urren
durante esos primeros aos por la inmadurez del eje

Con el mej or entendimiento de la eti

loga de la d ismenorrea primaria, actualmente es po
ble orientar el tratamiento hacia la causa. y as evi
el uso de analgsicos inespecficos. drogas endocrin
y tratamiento quirrgico. El uso de inhibido res de
sn tesis de las prostaglandi nas como el ibuprofen
usualmente controla los sntomas ms severos.
algunos casos el uso del calor local y drogas con pr
piedades analgsicas y sedantes y antiespas mdic
distribucin racio nal de l trabajo, g imnasia. tambi
so n efectivas (18). El trat ami e nto e ndo c rino de
dismenorrea es aconsejab le reservarlo para aque ll
caso s que no responden a los inhibidores de la s
tesis de pros tag landinas y el dolor es incompatib
co n la ac tividad cotidiana. Agentes progest gen
solos han sido utilizado con moderado x ito. Si
co ntracepcin est indicada, los contraceptivos oral
so n una terap ia co nveniente para la dismenorrea.
persistencia de los sntomas mientras la pacie nte es
toma ndo inhibidore s de la ovu laci n s ug ie re que
trata de una psiconeu rosis de fijacin que puede es
asociada a falta de adecuada informa ci n (2), o u
cau sa fsica o mecnica secundaria . La neurectom
presacra interrumpe quini rgicarnente la inervacin d
tero y por consiguiente logra el alivio casi comp le
del dolo r en e l 70% de las muj eres con dismenorr
intratab le . Debe se r co nsiderada co mo el lti m
recurso teraputico (3) .

Se ca racteriza: a) p
presentarse despus de los 20 aos; b) se hace pr
gresivamente ms intensa con el transcurrir el tiemp
e) frecuente mente acom paa el sangrado menstru
mientras ste dure. A pesar de la pato loga plvi
frecuentemente asoc iada a la dismenorrea sec undar
no sie mpre e l examen fsico muestra alteracio n
evide ntes, como ocurre en las adhe rencias p lvic
ade nomiosis y end ome triosis en el estadio 1. En est
casos el diagnstico debe realizarse con la ayuda
ultrasonido, laparoscopia d iagnstica, velocidad
sedimentaci n . cuenta y frmula blanca, entre otro
Cuando el examen fsico gineco lg ico revela alte
c iones evidentes , deber definirse la etiolog a de
patologa para establecer la teraputica apro piada

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Jeffcoates Principies ofGynaecology, London, Butterwor
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64

15.
syste

17.

blind

Am J

18.

Kistn

Medi

Parte
11

IkJ I.

li

u.

110

eal

!Io

FISIOLOGA DEL EMBARAZO

--l.

Ihe

Id .

I1d

s.

Ovognesis, espermatognesis y fecundacin

Aspectos inmunolgicos

Placenta y anexos

O',.

Ultraestructura de la placenta humana

Unidad feto-placentaria

Lquido amnitico

Gentica

aal

In:
k

O vog nesis, espe rma tog nes is y fecu ndac

Embriognesis gonadal
Las g na das aparecen m uy tempra na me nt e e n e l
d e sa rroll o fet a l. Las cl ulas ge rm ina les pu e de n
ide ntificarse e n e l saco v ite lino d esde e l dci mo
d a despus d e la fertili zac i n co mo c lulas gra nde s
co n c ito p las ma claro. d espus, migra n a l intes tin o
pr imiti vo y lue go pasar n a la g nada p rim iti va
(T uchrna n n- D up less is y H aeg el, 19 80) .
La s g nadas han inici ado su e mb riog nesis e n la
ca ra med ial d e los me son efro s, d o nde se di fere n
cian co mo una re a d e ma yor co lor ac i n y mayor
nmer o d e c lu las . El epite lio ce l m ico se hace
cilnd r ico e inv ad e a l mes nquima s ubyace nte.
di sp o ni nd ose e n hileras para fo rma r los co rdo nes
sex ua les p rimarios al rede dor de la S"semana de vida
embrio naria (Fig. J).
Par a este mom ento la g na da es ind ifere nciada , co n
sus compo ne ntes de cordo nes se xua les, mes nquirna
y gonoci tos primo rd iales .
La di feren c iaci n e n se ntido testicular u o v rico de
la g nada es t deter mi nada por e l cro mosoma Y. ya
que su presen cia condi c iona e l desarrollo del testculo
y s u ausenc ia la del ovari o. De no estar present e el
crom osoma y se desarroll a la po rci n cortical de la
gnada , mient ras qu e la med ular disminu ye formando
e l ova rio (Cooke.l 988).

Ovog nesis
Se de fin e co mo la sec uen cia de even tos medi a nte
lo s cua les se fo rma u n ovoci to a partir d e u na
ovogonia,
~

La s c l ulas germ ina les qu e se e nc ue n tra n e n la

co rte za alca nz an, al re ded o r d e la s 8 se ma nas , e l
nmero tot a l de ovogonias. e ntre 500 000 Y600 000.

Pa ra las 20 semanas es de 6 a 7 millones. pos terio

nac im ie nto e l nmero dismin uye a 1 2 millone
c ua ndo OC UlTe la menarq uia osc ilan e ntre 300 00
40 0 00 0. d e las c ua les se liberaran e n la ov ulac i
so la me nte en tre 400 y 500 .

Las c lulas ge rmi nales s uf re n una serie de d i

sio nes. Pri m ero ocurre la fas e mit tica de la p
lifer acin de las c lulas ge r m ina les q ue termin
a n tes del nac imi e nt o . Haci a e l 5 mes de vida fet
tod as las ovogonias han entrado e n su primera d ivisi
mei tica y s ta se det ien e a l final de l di plote no de
profase I y a n much os a os d esp us se co ntina
prime ra d ivisi n rnei tica e n cada ovoc ito antes de
ovulacin. La seg unda div isin rnei tica se co mpl
s lo despus de la fecu nd acin (1 ,2).

Las dos clul a s hij a s q u e res ult an de las d

d iv isio ne s m e it icas re c iben igu al c a ntida d
ma terial ge n tico , pe ro no rec iben ig ua l ca ntid
de c ito plas ma . En ca da d iv is i n ce lu la r ca s i to
e l cito plas ma de l oo c ito p rimari o d eri vad o de
oogo nias se co ncent ra en una d e la s c lulas hij
La co nce ntrac in del ci toplas m a es ne cesar ia d
bido a que la fun c in pr inc ipa l del v ul o ma d u
es n utr ir al e m b ri n en desarrollo des pus d e
fe cu nd ac i n.

En la prim e ra a nafa se mei tica de la oog nesis

separa n las tt radas de l ooc ito p rim ario y las d ad
se desplazan hacia los polos op uestos. En la prim
telofase. Ias dadas presentes e n un polo se se paran,
dead as por muy poco ci toplasma, par a form ar el prim
co rp sculo polar. La otra c lu la hija que se prod uce
esta primera divisin me it ica rec ibe la mayor a d
cito plas ma y se de no mina oocit o secundario .

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(1 AA
O O
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O
:o.,

." t O"

Fig. l.
Migroci n de
lo s gonocitos.
Migra cin de los
gonoc iros desd e el
intestino pri miti vo
y su prolife raci n
desde el mes nquima
subyacente {JI
epitelio celom ico
(5' semalla de vida
emb riona rio J.

(3- 5). co mo se muestra e n el (Fig. 2).

bprma!ogonlo

C~dml.nt o /Madu.r3

:o-.~

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Esparmatocncs

secuncanos

Melod~ 1

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70

Fig. 2. Meiosis.

".

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DI'ftC'ncLadn

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Espenn dUd.u

vul o

Ovognesis, espermaognesis y fecundaci

de

u-

~o

ro

Fig. 3. HE-45X Folculos primordiales.

Fig.4. HE. 45X Folculos primarios

DS

desarrollado. El primer paso consiste en un aumento

del tamao del oocito y del nmero de clulas de la
granulosa, formando mltiples capas que envuelven
el oocito. al mismo tiempo se forma una cubierta
glicoproteca denominada Zona pelcida.
En las clulas de la granulosa durante este perodo
se desarrollan receptores especficos para FSH,
estrgenos y testosterona. as como la formacin
de uniones o contactos intercitoplasmticos a travs
de los cuales se realiza un intercambio celular y se
coordina la respuesta de las clulas de la granulosa
con la estimulacin hormonal.
En esta etapa se inicia la migracin del folculo de

Fig. 5. f-J E. 45X Folculo secundario. Formacion de

antro.

la corteza a la mdula y comienza la formacin de

la teca interna. la cual consiste en capas de clulas
secretoras alargadas. tejido conjuntivo y capilares
sanguneos. expo~ i endo por primera vez el folculo
al medio perifrico. Este folculo primario (Fig.4)
ya completamente diferenciado con sus receptores y
por accin de las gonadotropinas inicia una serie de
cambios estructurales y bioqumicos que resultan en
la formacin del folculo secundario.
Folicul.. sccunduri.. Il anlra!. Los cambios ms
importantes son la diferenciacin de la teca interna:
muy vascularizada. que posee clulas con gran desa
rrollo del retculo endoplsmico liso. mitocondrias
tubulares las cuales empiezan a secretar estrgeno,
en tanto que la teca externa es menos desarrollada y
compacta.
Concomitantemente ocurre la formacin de lquido
entre las clulas de la granulosa, creando espacios que
aumentan de tamao por coalescencia para formar una
cavidad llamada antro. Este lquido folicular tiene
gran cantidad de cido hialurnico y es ligeramente
viscoso (Fig.5).

Fig. 6. HE. 45X Folculo preovulatono.

El oocito est situado lateralmente, rodeado de c

lulas de la granulosa que se denominan cumulu

oophorus (Erikson,1986).

Hay otros cambios que son importantes: la inducci

de sistemas enzimticos aromatizan tes, induccin d

receptores para LH y la aparicin de receptores par

te
po
bi

Co
la
bi
ov

La
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U
be
al
G
de
de

El
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72

Fig. 7. Proceso de /0 Ovog nesis hasta /0 fecunda cin A.

Ovocito primario, B. Ovocito secundario, C. Ovoci to prean
tral , D. O I'OcilO maduro, E. Granulosa, F. Teca, G. Corona
radiada, H. Primer cuerp o potar. 1. Segundo cue rpo pO/G/:

Fi

Ovoguesls. cspermal08,nesis \' re cu nd aci

CI-

r.

el

Ial
e
s.

a
n

. 1::

D-

a
a
la

la primera fase de meiosi s 1 y produ ce una alt eraci n

es truc tura l de l folcul o. En el rea de la pared del
folc ulo qu e es t e n co ntac to co n e l e pite lio ge rm inal
se produce un adelga zami e nto y cambios cir culat o
rios imp ort antes sobre e l rea del est igma que es una
pro trusin c nica en la s uperfic ie de l ova rio ( Fig.S).
S im ult neam e nte ha y una ac tivida d proteo ltica de
va rios agent es co mo e l activador del plasmin geno
y la colagen asa, prost agl andinas , vasodilatad ores y
fact o res de crecimie nto.
Ta mbi n ha y ca mbios e n la per meabilida d capilar y
pro liferaci n de nuevos vasos san gu neo s. Inm edia
tame nte des pus de la o vulacin, las fimbrias de la
trom pa e ntran e n ntimo co ntac to co n e l ova rio y los
c ilios del e pite lio tub ri co atr ae n hacia e l ovidu c to el
vulo rod eado del cum ul us oophorus.
De igual fo rma , el folculo expe rime nta una seri e de
procesos co mo prol iferac in , vasc ularizac i n, madu
rac in y regresin q ue lo co nvierte en una estr uct ura
s lida con oci da como cue r po lteo.
Las pa redes del fol c ulo co lapsan y se lle nan de sa n
gre . Las c lulas de la gra nulosa y de la teca inte rna
po r ac cin de la LH sufre n ca mbios morfo lg icos y
bioq um icos q ue llevan a la luteinizuci n celula r. S u
funcin pri ncipa l es la prod ucc in de proges tero na,
au nque tam bin prod uce es trg e nos y and rgenos.
T ie ne un p ro me dio de vida de 14 d as e n la no e m
barazada. Se cree qu e la prostaglan d ina tiene gra n
resp on sabilidad e n la dege nera c i n de los restos de
los c ue rpos lteos qu e pe rsisten e n e l ov ario y se de
nom ina n co rpu s albican s, las c ua les son estruc turas
de tej ido conj untivo mu y denso.
Se puede co ncl ui: que a n no se co noce claramen te
e l me cani sm o por e l c ua l un g rupo de fo lc ulos
primord ia les es ac tivado a crecer y formar parte de
una coho rte de donde se se lec cio na r e l fo lc ulo do
mi na nte. proceso q ue se inici en c ic los an te rior es.
a l fina l de la fase ltea. co n la ca da de los es tero ides
ov ricos y de la inhibin a qu e libera a la h ipfisi s. El
proce so medi an te el cu al e l folculo do minante inhi be
e l desar roll o de l resto de los folc ulos de la coho rte
pa rece se r d e o rige n ce ntra l, por inh ibici n de la
secrec i n gonadotrpica q ue co nlleva a un aum ent o
e n la producc in de est radi ol e inhibin a por part e del
fo lc ulo do min ante. S lo aq ue llos dot ad o s de mayor
ca ntida d de rece ptor es pa ra FS H e n s u s u pe rficie
sern capa ces de sobrevivir a la cad a bru sca de FSH
q ue ocurre e n ca da ciclo y ser sele cc io nados de un
g rupo de folcu los reclut ados pa ra domina r y ov ular.
Es te proceso se inic ia co n tres c ic los de a nte rio ridad
e involucra mecanis mos de interacc in autocrinos y
para crinos (A spery, 1974 ) (6).

Fig, 9. Esquema del epitelio gcrntinativo.

Espcrmato gncsis

Se de no m ina al proceso de fo rmac i n de l es pe rm

tozoid e a part ir de la esp erm atogonia. Este proces
se di vide en 2 partes:. la prim e ra de nomi nada Espc

ma toc irog nesis, qu e se inic ia co n la es pe rmatogo n

y ter mina co n la fo rmacin de la es perm tide y
seg un d a, Esp e rrn io g nesis. q ue se ini ci a co n lo

ca mbi os que s ufre la espermtide hasta la formac i

de l es perma tozo ide .

D e igua l man era com

su ced e e n la ov o g nesis, las c lulas g e rmina le

pri mo rdiales. ori gi nada s e n e l e ndode rmo vite lin

alc an zan e l es bozo go nada l indi fere nte hac ia fina l

de la 5' se mana. co ns tituye ndo los cordon es sexuale
e l mes nquirna y los go noc itos primo rd ia les. fo rma
do as la glnd ula se xua l ind iferente .

Co mo ya seal am os. e l fac tor co noc ido q ue rig

la di fe renc iac in e n se ntido test icular es la carg

heterocromos rnica Y. A pa rt ir de la 7" se mana s

a prec ia una tn ica a lbug nea testicular precoz , co

proliferacin del mes nquima inte rcordo nal, lo qu
perm ite una cl ara del im itaci n de los cor do nes pre

existen tes y la difere ncia ci n de las c lulas de Leyd

en e l inters ticio . A nive l de la pared de lo s cordo ne

ap arece n las clul as de Sertoli entre los go noc ito

(Tuch mann-Deplerssis, Ha egel , 1980).

zoides en un proc eso q ue se conoce, como se seal

a nterio rmen te, co mo espe rma tognesis y qu e dura
ap roxi mada men te 74 da s.

( dula ' 1111 prolcruutc- , llamadas clulas de Sertoli,

q ue SO I1 irr egul ares co n much as ex tensio nes cito plas
rnticas, que permite n su contac to con o tras c lulas
de Sert oJi adyace nte por medio de un iones tipo "gap"
(uniones co m unica ntes. q ue pe rm ite n la d ifusi n
selectiva de mol culas) y de sm osom a fo rman do
un sincicio q ue e ng loba las c lulas pro lifera nte s,
creando as dos compart imientos, uno basal do nde se
encuentran las esper rnatogon ias y los esperm atocitos
prel e ptot nicos, mientras q ue los de ms es perma to
citos prima rios, los secundarios y las esperrntidas
es tn en el compartimiento luminal, creando as un
micro ambiente mu y particular y ai slado , ev it ndo se
as la inf ertili dad autoi nrnune (7). Las funciones de
es tas c lulas so n pr incipal ment e de sostn, fagoct ica
y secrecin de la sustanc ia inhi bidora de los condu ctos
de Mll er (Fig. 9).
I vpvr uuuo 'lt(t~I'lw~i Las esperma togonias so n
clulas d ip loides , co n 46 cro moso ma s, las cua les
mediante sucesi vas divisio nes mit ticas no s lo ori
ginan a los esperrnatocitos pri ma rios , sino ta mbi n ,
ms cl ulas mad res , es dec ir, espermatog onias.
Las es permatogonias pueden dividi rse en tre s grupos
seg n su aspecto nuclear:

1 ;llIhs \ "'llInl~. So n las espe r mato go nias madres

74

y dan or igen por mitosi s a clulas A plida s, qu e son

clu las hijas y/o cl ulas madres.

a
p

';llIla~
palidas. Dan orige n po r mitosis a ms
conglomerados de clulas hij as uni das por puen tes
prot opl asmticos.

E
m
g
c
t
l

Es tas c lulas madu ra n dand o origen a clulas tipo

B, que se dividen po r mito sis para dar orige n a ma
yor cantid ad de c lulas B, que ma dura n fo rmando

Ovognesls, esper rnatognes is y fecund ac

horas la segunda divisin mei tica dando origen a las

Espenntid as haploides. Las esperrn tidas mediante
una serie de cambios en el desarrollo se convierte en
espermatozoides mviles y altamente especializa
dos, a este proceso se le denomina, como se sealo
anteriormente, Espermiognesis. Este proceso dura
aproximadamente 23 das ( Fig. l O).
Durante esta etapa la morfologa de la esper rntida va
a modificarse, ya que inicialmente son clulas redon
deadas y tras una serie de transformaciones se alarga
progresivamente debido a la reorganizacin de sus
constituyentes dando lugar a los espermatozoides,
Esta transformacin se puede resumir en 4 eventos:
!' r i.nr-r
,. ,H', aparece n grnulos PAS-po sitivos
en el aparato de Golgi que se fusionan para formar
una vescula acrosmica rodeada por una membra
na nuclear, esta vescula aumenta de tamao y su
localizacin marca lo que ser el polo anterior del
espermatozoide.
('111<1, los dos centrolos migran hacia el
polo opuesto o posterior, para iniciar la formacin del
complejo axon r ni co de la cola del espermatozoide.
Luego, la vescula acros rn ica engloba la mitad ante
riordel ncleo y se convierte en la caperuza acros mi
ca, seguidamente el ncleo se aplana y alarga.

,;;" " 111011

14.'IT'" vruo, el polo anterior queda incluido en la

superficie luminal de la clula de Sertoli y el polo
pos te rio r de la espe rm tida rico en citoplasma pro
truye en la luz tubular.

Los centrolos forman el cuello, unin entre la cabeza

y la cola, ste cqnt ina sintetizando el complejo axo
nrn ico de la cola. produciendo un complejo tubular
regular formado por 2 microtbulos centrales y 9
dobletes perifricos.
Clla 1'1o , "'lIt1 , se produce agregacin de mitocondrias
perifricamente a los rbulos, originando el denomina-

Espace
pcrNttellno

do segmento medio. Al final, el citoplasma excede

entre el cuello y el segmento medio es fagocitado
las clulas de Sertoli. Los espermatozoides an inm
duros se separan de las clulas de Sertoli y qued
libres en la luz del uibulo seminfero, hecho que ma
el fi nal de la espenniognesis (Clermont, 1972).

El espermatozoide liberado en el tbulo seminf

debe permanecer en el epiddimo entre 8 a 10 d
para adquirir movilidad y para que su membra
plasm tica sufra una se rie de modificaciones que
ayuden a reconocer las cubiertas ovocitarias. Slo
el espermatozoide podr ascender por las vas ge
tales femeninas, unirse a la zona pelcida, penetra
y finalmente fusionarse con la membrana plasmt
del vulo tras la reaccin acrosmica .Este proce
es la fecundaci n (Cuadro 1).

Fecundacin

Es el proceso mediante el cual el espermatozo

penetra al ovocito para fcrtilizar!o. Existen cier
caractersticas estructurales que deben cumplir los
metos antes de que ocurra la fertilizacin, stas so

( , .. jlo. Su maduracin en el ovario adulto depen

de se ales hormonales especficas. Se inicia cuan
la capa de clulas que rodea al ovocito comie
zan a dividirse y diferenciarse dando lugar a las c
las de la granulosa. La capa ms interna se comun
directamente con el ovocito a travs de digitacion
que terminan en su membrana plasmtica.

Las clulas de la granulosa que rodean al ovocito

denominan en conjunto cumulus oophorus. Cerca
a la ovulacin, las clulas de la granulosa comienza
secretar una matriz extracelular mucosa que contie
casi exclusivamente cido hialurnico (8). El ovoc
por su parte, secreta otra matriz extracelular que es
zona pe lcida . que es secretada y depositada en
las digitaciones del cumulus, Cuando se reinicia
meiosis se retraen las digitaciones y se pierde la c
municacin entre el ovocito y estas clulas somtic
Otro componente de maduracin son los grnu
corticales que se derivan del aparato de Golgi y s
transportados a una localizacin cortical durante
maduracin ovocitaria (Fi g. 11).

I 'Jll' r matnmid,', Presenta una estructura tripart

compuesta de cabeza , pieza intermedia y cola.
acrosorna maduro consta de dos subdivisiones:
segmento principal y el ecuatorial.
~.5

I~~~c.ml
Fig. 11. Ovocito maduro.

Olson y Winfrey (9) han sugerido que los domin

acrosomales podran dar lugar a una liberacin cont
lada de enzimas durante la reaccin acrosmica, q
pudieran originar una importante secuencia especf

(aument a el citoplasma y menos mvil

9. Cuando mad ura, es una de las clulas ms
grandes del cuerpo
10 . Con tufertilirac nadquiere las membranas plasma
ticas del espermatozo ide

de activi dad enzim tica para la penetraci n de la zo na

pel cida y la co nsecue nte fusi n de los game tos. La
rea cci n acr osmi ca es un reg ulad or de l proce so de
ferti lizacin , con trolado espac ial y tempora lmente,
que tiene dos consecue ncias import antes: la liberacin
del co ntenido acro soma l y la creacin de vesculas
hbridas compuestas de membran as extern as acros
mica y p lasmtica que permanecen a l margen ex terno
de la zo na pel cida, a medida que el esper ma tozo ide
se desp laza a travs de la ma triz.
Se co nsidera qu e el esperma tozoide es cap az de vivi r
n horas y que el ovocito es fer tilizable en tre 24 y 48
hor as, Sera lgico su poner q ue el perodo fr til sera
ent re el 4" y 5 da peri -ovulatorio. Sin embargo, una
reci ente revisin det ermin que este per odo qu eda
limitado a los 5 das pre-o vulatorios y el da en que
se produce la ovu lacin.
Una vez que el espermatozoide y el ovocito se en
cu entran en la unin mpulo-strnica del ovid ucto
ocurre la fertili zacin o fecundacin . Se trata de un
complejo proce so cuya duracin apro ximada es de
24 ho ras y q ue involu cra etapas suces ivas qu e se
describen a co ntinuac i n.

A. Maduracin epididimaria de los

espermatozoides

76

Los esperma tozo ides que sa len del testc ulo no son
capaces de fecundar el vu lo, sino ha sta qu e alcan
zan el ep iddimo ca uda l. Uno de los cambios ms
import antes de est a madurac in es la adquis ici n de
movi lidad ,

H. C

e
9. C
d
IO.C

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cu

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de

Ovog nesls, csper ruatog nesis y fecund aci

que el espermatozoid e pe net re e l cu mulus, pero e l

pa trn de movil idad per se no de te rmi na el acceso.
Ni los es pe rma tozo ides progresivos no ca pac itados ,
ni los hiper act ivados pe ne tra n e l c u rnulus . en co n
traste, los espermatozo ides ca pac itados que prese nta n
a lgunos de es tos patrones de motili dad , pe ne tra n o
progresan a travs de es ta ca pa, a unque los hipe rac
tivado s parecen ten e r una ventaja mec nica s us tanc ia l
(Ka rz y co l 1984).
De ntro de los meca nism os molecu lares usados por
el esperm a toz o ide para pen e trar e l cu mulus se ha
involucrado recientemente a la prot e na es permtica
PH-20. Se cree que esta pr otena de membrana me
dia la unin del esperm a tozoid e, reaccion ando co n
la zona pelcida, ad e ms pa rec iera que degrada el
c ido hialurnico y d ispersa la ma triz ex trace lular
del cumulus (l O).

D, Interaccin espermatozoide - zona pelcida

La zona pel cida es t co nstituida po r tres prote nas gli
co siladas de alto peso mo lecular: ZP 1, ZP2 y ZP 3 ( 11).
Estas pro tenas sec retadas por el ovoc ito e n creci mie nto
form an un a matri z a lrededor de l mis mo. La ZP2 y ZP3
forma n filame ntos ram ificad os, mient ras q ue la unin
ZP I refu erza los dmeros de ZP2-ZP 3 cump liendo
as un rol estru ctural. Esta s ltimas pa rec en ten er una
funcin de unin al esperma tozoide y de bloqu eo a la
poli spennia. Se postula adem s que ZP3 es e l gatillo
para la reaccin acros mi ca (Cross y col 1986 ).
Unin primaria y unin secundaria . E l Z P3 se une a
la cabeza del espermatozoide co n e l acrosoma intac to
y no a los espermato zo ides reacc ionad os, sin em bar
go , ZP2 se une a los es pe rm atozo ides reaccion ados
inte rac tuando co n las me mbranas acros micas y/o
sus co ntenido s. La un i n prima ria indicar a en tonces
la inter acc in e ntre los rece ptores de las mem bran as
plas m ticas y Z P3 , e n ca mbio. la uni n sec unda ria
implica la interaccin e ntre recept or es de la mem
bran a acrosm ica y/o co ns tituye ntes del co nte nido
acroso ma l y ZP 2 ( 12).
E l esperm atozo ide
de be completar la reaccron acros rnica a nt es de
pen e trar la zo na peJci da y a travs de es te paso
pierd e todos los co mpo nentes acros rnicos me nos
el se gmento ecua tori al y la membran a acrosrn ica
interna. Durante la pen etr aci n, e l es pe rma tozo ide
golpea vigorosamente su cola, lo cua l es ese ncia l para
una penetracin exitosa y va dej an do u na hendid ura
en la zona. Hay dos hip tesis que inte nta n ex plicar
c mo los espermatozo ides de ma mferos a traviesan
la zo na pe lcida:

La pe netrac i n espe rmtic

a travs de las e nvo lturas del vulo es pura men t
mec nica . La n ica funci6 n de las e nzimas acros6
micas es iniciar o asistir la reacci n acrosmi ca
e l prop6sito de la reacc i n ac ros mic a es exp o ne
e l p erfor atium , q ue es la membra na acros6m ic
intern a deli nead a por e l m ateri al s ubac rosomal. A
medida que e l es perma tozo ide go lpea vigoro sa men
te su co la, e l punti agudo perfora tium corta mecni
camente la zo na pelcid a (Sc hultz y col 1988).

La hial ur odin asa de su

perficie o acrosornal , lib erad a du ra nte el paso de
espermatozoid e a trav s de l c urnulus, sirve d
lubricante para que pueda pasar el es pe rmatozo ide
Otras en zim as de la super ficie de l es per m atozo id
median la adhesi n esperm tica a la s upe rficie d
la zo na . La acrosina no dis ue lve la zo na per se sin
q ue hidroliza las gJico pro te nas espec ficas pa r
suaviza r la zo na ( 13).

Ta nto u na h ip tes is co mo la o tra tien e n punto

dbil es, lo ms probab le es qu e e l es pe rmatozoid
ut ilice a mbos recursos para a travesa r la zo na. Ra n
y co l pla ntea n una terce ra hip tesi s, que den omin a
de unin-li beraci n, seg n la cua l las mol cu las d
zo na (Z P) y las proten as espe rm ticas de unin a l
zo na (ZBP) ex per imenta n una unin de a lta afin idad
seguida de un a di solu c in de la uni n po r prot ena
espermticas, en tonc es la Z BP es t li bre para unirs
a otra ZP, aqu es don de e l mo vimiento es pe rm tic
desempea su ro l, qu e sin mov imiento progres ivo de
espermatozoide, no habr Z P sustrato dispon ible pa r
la prxima uni n y no ocurrir pen e trac in.

E. Fu sin vulo- espermatozoide

La mem bran a plas m tica de la cabeza de l es pe rma

tozo ide, q ue se e nc ue ntra por enc ima de l seg me nt
ec ua tor ia l, es la qu e pr ime ro se fusiona co n la me m
bra na del vulo . Esta mem bran a s lo es capaz d
fusio na rse co n e l vulo un a ve z que ha oc urrid o l
reacci n ac rosm ica. La entrada de la ca be za del es
perma tozoi de al vulo es se guida de la incorp orac i
grad ua l de la co la.

La membrana pl asm t ica del espe rmatozoide pasa

formar parte de la membran a plasm tica de l huevo
durante la fertili zacin (14) .

F. Eventos posfu sin

De spus de la fus i n con e l es pe rma tozo ide se pro

duce la ac tivacin de l hue vo , q ue puede ev ide nc iars
por la exocitosis de grnulos co rtica les y la rea sunc in
de la meiosi s. Po steri or men te se form an los pron

vulos maduros, conti enen enzimas hidrolticas que

son liberadas de la co rteza del vulo dur ante la activa
c in del mism o y so n capaces de alterar las carac ters
ticas fsicas y qum icas de la zo na pelcida, de maner a
que se hace refractar ia a la penetracin esperm tica .
es to se ha den omin ado reaccin de zona.
Ade ms de la rea cc in de zona pa ra evitar la poJis
perrn ia, la membrana p lasmtica del v ulo tiene la
habilidad de rechazar a los es permatozo ides, lo que se
ha llamado bloqueo viteJino o bloqueo de la membra
na plasm tica del vul o. Los vulos hum anos in vitro
parece n tener una reaccin de zona mu y fuerte. Sin
embargo, la polispermia en el humano pued e ocurrir
debido a las siguientes razones: exoci tosis retardada
de los grnulos corti cales. inm adurez del v ulo en
el mo me nto de la penetracin es permtica, vulo s
viejo s en cultivos y/o defectos inherentes a la zona. La
exocitosis de algunos gr nulos corticales se produ ce
cuando el vulo an est en el ovario. lo cual se cree
que tiene dos funcione s: contribuir a la formacin
del es pacio perivitelino y hacer la zona pelcida y la
memb rana plasmtica del vulo ms res istentes a la
penetracin , de man era que s lo un esper matozoide
muy mvil y vigo roso pueda atravesa rla (16).
l.

78

. D ur a nt e la maduraci n
es permtica en el ep iddimo, se pro ducen en laces
disulfuro entre las pro tam in as nucleares, lo que hace
que el ncleo del esp erm atozoide tenga una rigidez
elstica que es beneficiosa para el pa so mecnico del
esperm atozoide a trav s de la zona pel cida. Uno de
los prime ro s evento s que ocurre n cuando el ncleo
espe rmtico es incorp orado al citoplas ma del vulo
madu ro es la rpida desint egracin de la envoltura
nuclear. La cro matina esperm tica comienza a per
der las protaminas rpid ament e, la sntesis de ANO

Ovognesis, espermatognesis y fecundacin

11. Liang LF, Dean 1. Oocyte developmcnt: molecular biolo

gy of the zona pellucida. Vitam Horm. 1993; 47: 115-159.
12. Mortillo S. Wassarman PM. Differenlial binding of
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Characterization of a protei

egg:maturation-dependent differences in cortical granule

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inositol 1,4,5-triphosphate and an aciivator of protcin kinase

C. Biol Reprod. 1993; 48:1251-1257.

14. Takano H, Yanagimachi R, Urch U. Evidence that aero

sin acrivity is important for the devclopment of Iusibility of

Aspectos inmunolgicos del embar

Introdu ccin

En los ltimos aos, el estudio de las interacciones entre los sistemas inmunolgico, endocrino y reproduc
durante el embarazo, se ha intensificado y ampliado el entendimiento de la inmunobiologa del mismo. Al
nas hormonas modulan la secrecin de ciertas citocinas y viceversa. La fertilizacin en s debe ocurrir en
ambiente inmunolgico hostil, puesto que involucra la asociacin ntima del espermatozoide y el vulo his
incompatibles. El establecimiento del cigoto con sus genes paternos y maternos y el desarrollo subsiguiente
la placenta son eventos que en teora deberan provocar respuestas inmunolgicas maternas antagnicas.
embargo, en todas las especies no consanguneas, la gestacin es un hecho que parece transgredir las leyes
transplante de rganos. El embarazo representa un acto de equilibrio inmunolgico en el cual el sistema inmu
de la madre permanece tolerante ante antgenos paternos, permitiendo al feto semi-alognico sobrevivir, a la
que mantiene intacta la competencia inmune normal de defensa contra microorganismos.
Varios mecanismos humorales y celulares han sido descritos para explicar por qu ocurre la tolerancia transito
local hacia el producto de la concepcin. Factores bloqueantes inducidos por la progesterona (FB IP) sobre
actividad de las clulas NK uterinas, produccin local de factores supresores tales como TGF-fJ, ILl, PGE
etc., la presencia de un nmero importante de clulas T-yen la decidua durante etapas tempranas de la gestac
y la supresin de la respuesta inmune mediada por clulas T maternas, restringidas al CPH son algunos de es
mecanismos. En el presente captulo se resumen los conceptos actuales sobre la inmunologa del embarazo
describe al feto como aloinjerto, los mecanismos de resistencia del trofoblasto a la citotoxicidad materna y
respuesta inmunorregulatoria materna durante el embarazo normal, entre otros aspectos.

El feto como aloinjerto

Las consideraciones modernas del feto como un
ala-injerto, es decir, un tejido perteneciente a un in
dividuo genticamente diferente de la misma especie
implantado en el tero materno, se han desarrollado a
partir de los postulados iniciales de Medawar, Brent
y Billingham (Johnson PM, 1989), de los cuales se
derivaron las investigaciones sobre la tolerancia de
transplantes. En ese entonces se hicieron las siguien
tes propuestas: a) El feto puede no ser inmunognico,
b) El embarazo/ puede alterar la respuesta inmune,
e) El tero puede ser un sitio inmunolgicamente
privilegiado y el) La placenta puede ser una barrera
inmunolgica efectiva entre la madre y el feto. Estas
propuestas estuvieron influenciadas por los estudios
realizados por Owen (1945), quien demostr la tole
rancia del transplante entre gemelos dicigticos, los
cuales comparten una placenta y un flujo sanguneo
comn, en modelos animales.
En 1958, Woodruff evidenci que ratas embarazadas
podan reaccionar inmunolgicamente en contra del
tejido fetal removido de un embrin e injertado en
el msculo de una extremidad, mientras el embrin
intrauterino remanente no fue afectado. Esto demos
tr que el "privilegio de transplante" referido a la
unidad fero-placentaria en el embarazo depende de
mecanismos intrauterinos. Sin embargo, estudios
posteriores en animales experimentales, han demos
trado que transplantes de tejido, como injerto de

piel, localizado dentro del tero, no estn exen

de rechazo inmunolgico, aunque un aumento en
tiempo de supervivencia del injerto puede ocurrir. A
el tero grvido no es un sitio inmunolgicame
privilegiado. Adems est claro que el feto sobreviv
normalmente en un husped materno con altos nive
de ala-inmunidad preexistente, ya sea por inmu
zacin natural, embarazos previos o transfusio
sanguneas, o inmunizacin experimental con clu
fetales o paternas (1,2).

El concepto del feto como un aloinjerto ha sido diri

do actualmente hacia hechos especializados de clu
trofoblsticas fetales que parecen conferir protecc
al trausplaute, permitiendo la reproduccin.

El trofoblasto es el primer tipo celular que su

diferenciacin luego de la ferti Iizacin y forma
lnea celular de la placenta y membranas extrae
brinicas que envuelven al feto: representa la contin
interfase tisular fetal en contacto directo con san
materna y tejido de la decidua. En humanos la ca
ms externa del trofoblasto del vello corinico
la placenta, el sinciciotrofoblasto, una capa celu
continua sin uniones intercelulares, la cual tiene u
capa citotrofo-blstica mononuclear inmediatame
por debajo, entre la estructura vellosa. Es a travs
sinciciotro-foblasto que el feto "se alimenta, resp
y sobrevive" y la expresin molecular de stas clu
refleja la amplia variedad de funciones biolgi
esenciales que lleva a cabo. Hay una poblacin

84

y donde clulas inmunocompetentes maternas estn

cercanamente en contacto con clulas de origen fetal
(4). Morfol gicarncnte la decidua est constituida por
glndulas endornetriales, vasos sanguneos, arteriolas,
capilares, lagunas, diferentes tipos celulares como
clulas epiteliales de las glndulas endo metriales,
clulas estromales y numerosas clulas originadas
de la mdula sea. La decidua es rica en clulas lin
foides y los linfocitos grandes granulares (LGG) son
la poblacin linfocitaria dominante en el momen to
de la implantacin y durante el primer trimestre. La
frecuencia de estas clulas disminuye en el segundo
y tercer trimestre y estn pr cticamente ausentes al
trmino del embarazo. implicando su limitada capa
cidad de autorrenovaci n (4).Aungue estos linfocitos
expresan el marcador de clulas NK CD56 difieren de
las clulas NK de sangre perifrica en no expresar el
marcador CD 16 (Lanier er al, 1986). Hay evidencias
claras que los LGG no poseen potencial citot xico
contra el trofoblasto, pero pueden lisar las clulas
K562, blanco de las clulas NK (5-7). La segunda
poblacin celular ms grande en la decidua son los
Jinfocitos T representando el 20 al 30% del total
de leucocitos en el primer trimestre del embarazo
humano (6). Ms del 25% de los linfocitos T de la
decidua son TCR yo + y aunque su funcin en esta
regin anatmica es desconocida, estudios recientes
sugieren gue los linfocitos T yo deciduales de ratones
especficamente reconocen antgenos trofoblsticos y
suprimen la respuesta materna antifetal a travs de la
produccin de TGF- ~, sugiriendo un rol regulatorio
de estas clulas (S).
La reproduccin en mamferos es iniciada por la unin
de dos individuos con distintos genotipos. El polimor
fismo de los antgenos de histocompatibilidad (HLA)
es una expresin de la individualidad gentica. En ge
neral, la respuesta inmunolgica se ha dividido en dos
grandes ramas: la respuesta inmunolgica mediada por

Aspectos inmunolgicos del emba ra

la

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Resistencia del trofoblasto a la citotxidad

materna
El trofoblasto ha desarroll ado algunos mecanismo s
por medio de los cuales puede protegerse del ataque
citotxico materno. Primero . como ya se mencion, el
citotrofo blasto velloso humano y el sinciciotrofoblas
to no expresan ninguno de los antgenos del Complejo
Principal de Histocomp atibilidad clase I o clase II
polim rficos clsicos, como el HLA-A.-B.-C-DQ o
-DR y la expresin de stos antgenos no puede se r
inducida por regulado res ex genos o citocinas. La
falta de expresin de mo lculas CPI-l clase 1en este
sitio en humanos y prim ates superiores es de suma
importancia en la protecci n de la interfase tisular
fetal del ataque citotxico materno por c lulas T o alo
anticuerpos. En contraste. en roedores gestantes hay
evidencia de expresin placentaria de estos antgenos
de CPH c lase 1; las implicaciones inmunobiolgicas
de este hallaz.go no estn claras ( 10).
Se ha demostrado que la poblacin del citotrofablasto
extravelloso en human os selectivamente expresa el
antgeno de histocompatibilid ad clase I no clsico
HLA-G, el cual tiene un polimorfismo limitado y
est desprovisto de un sitio de unin funcional de la
molcula CD8 (Kovats et al, 1988). Hasta la fecha , la
expresin de HLA-G no ha sido detectada en tejidos
adultos y puede haber evo lucionado para una funcin
inmunogentica especializ.ada en el e mbarazo. Ha
habido especulacin de que el HLA-G podra servir
como una molcula de reconocimiento intercelular
involu-crada en la invasin de trofoblasto y prolife
racin en el tejidoendornetri al o co rno una molcula
CPH clase r de ;;perficie pasiva. la cual sirve para
proteger a esta poblacin celular del ataque citotxico
materno, por CTL u otras clulas involucradas en
la inmunidad natural no restringidos por molculas
CPH, co mo los linfocitos cir ot x icos naturales ( Ko
vats el al. 1988).
Adems de la ausencia de antgenos pol im rficos del
CPH, otros mecanismos a travs de los cuales el feto
semi-alognico no es rechazado. es la inmunosupre
sin sistmica y/o local que algunos han sugeri do. Las
hormonas secretadas durante el embarazo representan
fac tores inrnun osu presores ines pec ficos; pueden
causar inmun osupresin local a nivel de la unidad
matern o-fetal y tambin pueden actuar co mo regu
ladores de las clulas involucradas e n las respuestas
inmunolgicas en ge neral.
Por ms de un siglo se ha estudiado la influencia de los
esreroides sexuales y otras hormonas so bre algunos

de los rganos linfoides, en es pecial sobre el tama

y actividad del timo. La atrofia tmica se observa
los estados donde los niveles de estrgenos circulan
es tn elevados y al menos en parte la involuci n
mismo es revertida despu s de la castracin ( 11).
Durante el embarazo los niveles de progesterona a
mentan antes de los niveles de estrgenos y posteri
mente las dos hormona s permanecen elevadas hasta
parto. Even tos dramticos acompaan la involuc i
tnica durante el e mbarazo. Existe ev idencia que
actividad y no la inacti vidad es una ca racterstica d
timo en la gestaci n, mientras, la corteza tmica
con trae, la md ula se alarga y rearreg la para cre
un microambiente con un nmero incrementado
timocitos maduros. Esto ha sugerido, que las clula
recientemente derivadas del timo podran represen
una poblacin de clula s con funciones supreso
q ue aparece n dur ante el embarazo y co ntribuyen
la supresin inmuno lgica de la madre contra an
genos pare mos y fetal es. Por otra parte, la involuci
cortical del timo asociad a al e mbarazo puede refle
la eliminac in de clonos co n reactividad potenc
co ntra antgenos paternos y/o fetales ( 11l.

Las hormonas e1el embarazo. estrge nos y proge

tero na. pueden actuar como reg uladores negativ
de la linfopoyes is, a travs de sus efec tos sobre
micro-ambiente de los rganos linfoides, Durante
embarazo se ha encontrado una d isminucin select
del nmero de precursores del linaje de linfocitos
especialmente de aquellos en estado de diferenciaci
sensibles a algunos factores reguladores, ci toc in
producidos por clulas accesorias de la mdul a s
que puede n regular de manera positiva o negativa
linfopoyesis de clulas B, cuyo equilibrio puede s
alterado por accin de las horm onas esteroideas.
descenso en el nmero de los linfocitos pre-B duran
el emba razo puede reflejar reduccin de la mitos
alteracin de la supervivencia, de la migracin, de
rearreglos genticos y expresin de las in rn uno-glo b
linas de superficie de los precursores ms tempran
de los linfoc itos B, ya que los linfocitos que alcanz
el es tado de madurez no suelen estar afec tados. Un
de las citocinas ms influenciada por las hormon
es teroideas es la IL-7, la cual se encuentra dram
ca mente disminuida duran te la gestaci n, mecanism
a travs del cual pudiera explicarse la dism inuci
de los linfocitos pre-B. Esto podra facilitar el es
bleci miento de la tolerancia materno-fetal durante
embarazo ( 12, 13). Nuevos roles de la progestero
han sido evaluados y en el Congreso Internacion
de Inmunologa de la Reproduccin en 1998, se e
pusieron evidencias que se alan que la progestero

citoc inas , pa rti cu lar men te el fac tor tra nsformado r

de crec imiento ~ ( TGF-~ ) Y la IL-l, los c ua jes
junto a la PGE2 probablem ent e co ntribuye n a man
tener el e mbarazo (4 ). El teji do decidual conti en e
agregados se mej a ntes a fol cu los linfoides dond e
la cooperac i n cel ula r lle va a la ac tivac i n de lin
foci tos T y linfocitos ci tot xicos naturale s (LCN ).
Estos fo lc ulos so n locali zados e n la vec inda d de
las gl ndu las end om e trial es. sugirie ndo qu e las c
lulas ep iteliales so n importa ntes e n es te pro ceso de
activac i n. Las clul as epi telia les podran secr et ar
ci toc inas y/o expresar antge nos que generan reac
cio nes inmunolgic as. Ad em s, una ruta de entrada
de an tge nos dentro de l tejido dec idua l podra ser a
travs del e pi te lio glan du lar. La s c lulas ef ectoras
ge nera das por la ac tivac in local , in clu yen c lulas
T ci to tx icas co n recep tor es de antge nos (TC R) ,
con cad e nas yb, cl ula s T sec re tora s co n TC R+ ,
LC N, clulas T CD 8+ co n TCR + y posiblemen te
c lulas supresoras nat ur ales. Es tas clulas tie nen
nti mo contacto con los otros tipos celulares e n
el tejido decidual, pe ro prefer entemente con las
clu la s ep iteli ales gla ndu lare s. As, la int er acci n
e ntre c lula s e p i te l ia les y li nfoc itos deci du ales
aparente me nte es req uer ida para e l ma nte nim iento
del e mba razo . Una posibil idad es qu e c lulas TTCR
yo + y LC N prote jan la un idad ma terno fetal de las
infecciones y junto con clulas s upresoras naturales
tambin regulen el crecimi ento del trofoblasto y la
fo rmaci n de la placent a, mi entras que clulas T
CD8 +T CR a~ di sminu yan de manera selecti va la
a lo-reac tividad ( 15- 17) .

86

O tro mecan ism o a travs del cual el trofobl asto se pro

tege de la ci to tox icidad matern a, por la ex pres in de
altos nivel de pro ten as reg ulad o ras del complemen to
en su supe rficie, princip alm ent e la protena cofactor
de membrana (MCP;CD4 6), la cual acta como un

Aspectos inmunolgicos de l em bara

e-

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fetales CPH clase 1positivas pueden ser detectadas en

la circulacin materna en humanos, pero no ha sido
confirmado. Otra forma de explicar la produccin
de anticuerpos contra antgenos de histocornpati
bilidad es que las molculas CPH clase 1 y clase II
solubles pueden ser liberadas de la superficie de las
clulas fetales, tales como macrfagos placentarios,
difundir a travs del trofoblasto y ser atrapadas por
clulas presentador as de antgenos en el tejido linfoi
de materno organizado. La circulacin de antgenos
fetales de histocompatibilidad en la madre durante el
embarazo no ha sido estudiada, pero clulas viables
normales liberan antgenos de histocompatibilidad en
cultivos y estos antgenos circulan en muchos, si no
en todos, los individuos normales. El procesamiento
y la presentacin de las molculas CPH podr a llevar
a la activacin de las clulas T cooperadoras y a la
produccin de anticuerpos en contra de antgenos de
histocompatibilidad. A pesar de los altos niveles en
la circulacin, particularmente en multparas, los an
ticuerpos antifetales no tienen aparentemente efectos
negativos sobre el desarrollo del feto (9).
Aunque los altos niveles de complejos inmunolgicos
detectados en embarazadas sugiere que el complejos
antgeno-anticuerpo son formados con antge nos
fetales solubles en la circulacin materna, algunos
anticuerpos antifetales pueden evitar su eliminacin
de esta forma y entrar a la placenta j unto con anticuer
pos contra antgenos ambientales. Los anticuerpos
del isotipo IgG son selectivamente transportados a
travs del trofoblasto por medio de receptores para
la porcin Fc de la IgG presente en algunas clulas,
como los macrfagos placen tarios. Sin embargo,
mientras anticuerpos contra antgenos ambientales
pasan a travs de la placenta a la circulacin fetal y
proveen proteccin al recin nacido durante la fase
de desarrollo del sistema inmunolgico, anticuerpos
potencialmente dainos aparentemente son removidos
en el camino. Eltrofoblasto es una barrera entre la cir
culacin maternofetal y el mes nquima fetal, el cual
contiene gran cantidad de macrfagos y generalmente
separa eltrofoblasto de los vasos sanguneos fetales.
Los anticuerpos anti-fetales que entran a la placenta
son removidos como complejos antgeno-anticuerpo
por macrfagos placentarios.Ya que los receptores Fc
tienen mayor afinidad por complejos inmunolgicos
que por molculas de IgG libres, otras molculas de
IgG no se unen y son transportadas a la circulacin
fetal (9).
Inrnuuidud cclut.u . Como se mencion anteriormen
te, el rechazo de injertos es mediado primariamente

por linfocitos T CD8+. Los antgenos solubles g

neralmente no estimulan respuestas inmunolgic
que llevan al rechazo de inje rtos, ya que no activ
a las clulas T CD8+. Los antgenos que estimul
res pues tas inmunolgicas med iad as por clu
son sintetizados endg enamente por c lulas p
sentadoras de antgenos viables, a diferencia de
antgenos que entran a las clulas presentadoras
antgenos a travs de vas endocticas. Las respues
inmunolgic as contra esos antgenos endgenos s
mediados por clulas T CD8+, luego de su prese
tacin en asociacin con molculas CPH clase
Adems, clulas presentadoras de antgenos u otr
clulas expresando complejos antgeno-CPH-cla
1 son marcadas para la destruccin por CTL CD
activados o son estimulados por citocinas derivad
de clulas T para destruir parsitos intracelular
(9). Esto significa que para generar una respuesta
rechazo fetal, las clulas presentadoras de antgen
deben salir del feto y migrar al tejido linfoide mater
organizado, lo cual es extremadamente importan
El nico tipo celular fetal que entra a la circulaci
materna claramente demostrado, es el trofoblasto
ste no expresa antgenos CPH clase 1 ni clase I
as es incapaz de funcionar directamente en la p
sentacin antignica. Si como han sugerido algun
estudios, una pequea proporcin de clulas feta
CPH clase 1 positivas circulan en sangre matern
entonces es difcil explicar la ausencia de respues
inmunolgicas restringidas por molculas CPH cla
1 contra antgenos fetales durante el embarazo.
podra invocar la presencia de factores locales pa
explicar la falta de rechazo, pero las embarazadas
estn inmunosuprimidas sistmicamente y las clu
circulantes podran estimular respuestas sistmic
Lo ms probable, es que clulas fetales no circul
en la sangre materna, debido a que el trofoblasto fu
ciona como una barrera fsica entre la madre y el fe
en todas las especies mamferas. As, la presentaci
de antgenos fetales que podra inducir respues
de rechazo inmunolgico aparentement e no ocur
Por otra parte, la exocitosis de grnulos citotxic
perforinas, granzirn as, etc., y el entrecruzami ento
FAS y FASL son 2 de los principales mecanism
utilizados por los linfocitos T citotxicos y clul
NK para eliminar blancos va apoptosis; ambos m
canismos juegan un importante papel en la decidu
protegiendo a la unidad fetomatema contra patgen
controlando la invasin de trofoblasto extravello
fetal y creando una inmunotolerancia transitoria loc
hacia el producto de la concepcin semialog n
(19). Estudios recient es en ratones deficientes
perforina y FASL, han demostrado que la ausencia

c las e 1. S in e m ba rg o, lo s m ecani sm os de proteccin

de l fe to co nt ra el rech azo in m unolg ico materno son
proba ble m en te mu ltifactori ale s (20).

Respuesta inmunolgica materna y desarrollo

de la unidad feto-placentaria

88

La o bservaci n de qu e los linfo cit os T m edi an s us

func iones a travs de la secreci n de c itoci nas, h a lle
vad o a la hip tes is de qu e un a respu esta inmunol gi ca
matern a ap rop iada pu ed e influir e n e l crecim ie nto y
supe rvive nc ia de la unid ad fe to- p lace nta ria, por la
prod uccin local de ciiocin as, product os so lub les de
los lin foc itos, medi ad ores de m ltiples efec tos de la
re s puesta inmunol g ica ce lula r. El funda me nto de
es ta hip t esis fue o bte nido cuando se det ermin qu e
c itoc inas co mo e l facto r es tim ulan te de colon ias de
granulocitos-rnacr agos (GM -CSF) , interleucina 3 y
CS F- l puede n pro mo ver el crec im iento y/o difere ncia
ci n del tro fobl asto hum ano o de ratones. E n contraste,
citoci nas tales como in terl euci na 2 (lL-2), factor de
nec ros is tumo ral (TNF) e int erfern y tienen efectos
de le t reos, llevan do a la pe rdida fe tal. As ha emergido
e l co nce pto de q ue hay citoc inas que pueden aumentar
el cr ec imi ento y supe rvive nc ia fetal y citocinas que
pued en co m pro meter e l embarazo, produciendo la
mu erte de la unid ad fe to-p lacentar ia (21).
A unq ue los lin focit os T pueden ser un importante
orige n de c itoc inas reguladoras positivas y negativas,
est udio s han locali zado la produccin de citocinas
reg u ladoras po sit iva s en co m po nentes no inmuno
lgi cos de l tract o reprod uc tor, in cluyen do el epi telio
uterino y el tej ido tro fo bl s tico. Los lin foci tos T m a
te rnos puede n in te rac tua r co n es os tejido s en un a red
reg ulado ra de c itoci nas ; s in embargo , las va s exactas
de es as inte raccion es no est n claras (22, 23).
Un o de los mecan ismos de l dao fet al en respue sta
a la prod ucc i n de c itoc inas . p uede ser la inducc in

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1-

Aspect os inm unol gicos del emb ara

mediad a por c lu las y so n co nsideradas deletreas
pa ra e l e mbarazo . EIINF no s lo promu eve el desa
rroll o de lin focitos c ito t xico s s ino ta m bi n inhi be el
de sarroll o de c lulas B. L as c lulas T coo pe rado ras
tipo 2 se cr e tan IL-4, IL- 5, IL -6 e IL- l O. Las prime ras
tres citocin as estn inv olu cradas en vari as fases del
de sarrollo de las clulas B. L as c lulas T co o perador as
tipo J y tipo 2 so n mutu al mente inh ibi to rias. Este
con cep to ha dem ost rad o se r til en explicar la res is
tencia versus suscept ibilidad a d iversas infe cc io nes e n
ratones y en humanos (25 ). De esta man era la unidad
fe to-p lace ntaria podra sec re tar citocin as tipo 2 , qu e
in hi be n las respuestas in mu no lg ica s ce lu la res tipo
1 las c ua les pueden co m pro me ter la s upe rv ive nc ia
del feto, co mo respu estas tipo 1 pod r an g uia r a ex
cesiva act ivacin de lin focitos citotxicos naturales
e n el t ero , lo cua l podra daar el desarrollo del
trofobl asto (2 6) y ac tua lme nte se plan tea qu e inmu
nidad TH l es t invo luc rada e n aborto s e spo ntneos
recurrent e s ( 14 ).
E stud ios e n anim ales han dem ostrado que tejidos de
la unid ad fet oplac entari a prod uce n c itoc inas tal es
corn o IL-4 , IL -5, IL- IO d urante todos los trimestre s
del embara zo : otros han e nco ntrado qu e la citocin a
dominante e n la pla cent a es la ILA , y q ue los ni
veles de INF-y se enc ue ntran dismi nuidos al inic io
del emba razo y luego haci a las ltimas se ma nas se
produce un inc rem e nto. Es ta ltim a c itoci na ret ard a
el crecimiento intrauteri no y se han im pl icado vari os
mecani s mos de este efec to : activacin de linfocitos
c ito tx ico s natu ra le s, inhibic i n de la sec rec i n de
GM-CS F de l e pite lio uterin o y pod ra dir ect amente
daar la inte Lfas"'del tej ido trofobl stico . As, se ha
postul ado que el est ado inm unolgico materno m s
benfico para la reprodu ccin es m an tenido por la
sec rec i n local de c itoc inas tipo 2 . Por otra par te, la
efecti vidad de la re spuesta de los LCN y c itoc inas
tale s co mo T NF e INF e n la inte rrupc in del emba
razo sustent a la posibilid ad que el pa rto podra se r
la co nsec ue nc ia de una r pida rev ersin de citocin as
tipo 2 hac ia c itocinas tipo 1; es ta pos ib ilidad ha sido
suge rida po r va ria s o bse rv ac io nes : la prod ucc i n
tero- place ntaria de TNF e sta incr eme ntad a d ura nte
la ge staci n, pero pu ede se r localment e neutralizad a
por la ex pre si n del receptor de TNF por e l sin cicio
trofobl asto ; la e xpres in de es te receptor di sm inu ye
al final de l e m bara zo , inc re me nt ndose los nivel es de
TNF circula nte s, e l cua l puede inic iar c ontracc ion es
uterinas me dia nte la estirnulacin de pro staglandin as
asoci adas co n la indu cci n del trab aj o de parto. Por
o tro lad o, a lg unos estu dio s han e nco ntrado au m ento
en los nivel es de [NF a l final del e m barazo, lo qu e

pudiese co nt ribu ir a la ac t ivac i n de LC N y p

co nsig uient e la destrucci n tisular. Sin e m bargo ,
di stin c i n de sub - po blac io nes de lin focit os T CD
e n hum an os es bastant e co ntro vers ia l ac tua lme nte
hacen fal ta mayo res estu d ios para co rrobo ra r es
planteami e ntos (21.26,27 ).

Conclusin

El. feto e n de sarro llo apa rente me nte es pro teg ido
la gener aci n de inmun idad celular m aterna en
nivel afere nte por la pr e sent acin antigni ca estri
para la ge ne rac i n de linfo cit os T CD8+ . Las clu
trofobl sticas co n o po rtu nida d de sinte tiza r y p
se nta r antge nos fetal es a lin focitos T res tring id
por mol cul as CPH cl ase I matern as, no expres
a ntge nos polimrficos cl ase I o cla se II de l CPH ,
c ua l pud iese ind ica r la ada ptac i n evol uci o nis ta q
protege a l feto se m ia log n ico del ataq ue inm uno
g ico cel ular m aterno . Igu alm ente se ha s uge rido q
clulas supres o ras o fact or es supresor e s so n gene
dos para pro tege r al fe to . E l tero no co ntie ne clu
supres o ras de la re spu esta inmunol g ica in vi tro , pe
co ntiene altas co nce ntrac io nes de pote ntes inh ibid or
de la respu esta inmun ol g ica , tales co mo TGF- ~ , I
10 Y pr ostagl andina E2. As mismo, la pr es e nc ia
una alta pro por ci n de linfocit os T y en la de ci d
en e ta pa s te mp ra na s de la ges tac i n, s uprim ie ndo
respu esta m ate rn a ant ifet a l a travs de la prod ucc i
de TGF- ~ , s ug iere qu e es tos inhibid o res, tienen
papel importante en la s upres i n de la respue
inmunol gi ca. Se ha pla nteado adem s , e l e fec
s upresor de los este ro ides sex ua les e n la respue
inmunolgica e n gen er al y de la pro gester cn a direct
indirectam ente protegi end o al feto, es tos so n factor
que pud ie ra n co ntr ibuir e n la protecc in del feto
la respu e sta inmunitaria m aterna . Todos es tos mec
ni smos pudie ran ex plica r e l x ito de un e m barazo
un fe to histoincornpatib le en el tero de un a mad
inmunocornpetente.

A pe sar de las int en sas inves tiga ci o nes reali zad

en mod el os a nimales y humano s co n res pec to a
inmun o b iol oga del em ba ra zo . la m ay ora de l
resultad os so n actu alm ente poco c lar os, lo que
ge nerad o q ue la expl ic aci n de es te proc e so s
cada vez ms co m pleja. P robabl em ente e l x ito d
em barazo sea e l resul tad o de intrincadas interacci
nes , dond e intervien en m lt iple s co mp o nen te s d
sistema inmunolgico, e ndocrino y rep roductor q
finalmente dar n lu gar a l crec im ie nto , desa rro llo
so bre vida de l fet o se m ia log nico .

5. Mincheva L, Ha rnmarstrorn S, Hamrnarstrom M. Human

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90

Placenta v a nex

Introduccin

La place nta es uno de los rga nos ms fci lme nte disp oni bles par a su estud io, aun as, no est sujeta a exmen
de rut ina ( 1). Sin e m bargo, su patol oga podra ex plicar las causa s de morbilidad y morta lidad per ina tal en
alto porcenta je de los ca sos.

A pes ar de los adelant os cie ntficos de la poca ac tual, los cua les puede n a plica rse e n e l anlisis de es te rgan
la sim ple inspe ccin macroscpica y un sencillo examen histol gico re vela toda un a gam a de datos que condu c
a un diagnstico t il para el especialista ya sea es te obstetra, ped iat ra o patlogo.

Hay tres ind icaciones primo rd iales para el envo de la plac en ta a un la bor atorio de A natom a pa tolgica:

En todos los casos de morbili dad y morta lidad perina tal.

E n e mbarazos mlti ples.
C uando se ap recie una a no rmalidad macr osc pica .

Para realizar un estud io co mpleto y adecuado de la placenta, sta debe ser enviada en fresco, e n un en vase cerrado
co n toda la informaci n clnica posible, ya que la patologa place ntaria depende de la historia materna. de los event
suced idos dur ante el trabajo de parlo, e l momento de la expulsin y de las cond iciones del feto o recin nacid o

Divisin , componentes y anexo s

S im pli ficare mos el estudio de este rga no d ivid in
do lo en tres gr and es parte s:

a) Peso.
b) Forma .

a) Supe rficie fe tal.

bl Superficie de co ne.
c) Superficie mate rna .

a) Cord n um,9 ilical.

b) Mem branas ex traco riales ,
Lo s ca mbio s place ntarios enco ntrad os en estas tres
partes aunad os a los datos clnicos son ensa mblados
para el diagnstico definitivo.
1) La placenta como un todo

Al final de la ges tacin osc ila e ntre 450 y

600 g, dep ende de l ta ma o del feto y es proporc ional
a s te . Est descr ita una prdida de l peso place ntario
en las prim e ras 12 a 48 hor as de sp us del parto e n un
4 a 10%.La s placen tas por debajo del percentil 10, as
como las que estn por encima del perc entil 90, deben
alertar ace rca de un trasto rno fet al y/o ma te rno. Un
peso placen tario bajo, es t a me nudo prese nte e n
madr es co n preeclam psia-eclam psia y e n c ua lq uie r
o tra e nfe rmedad e n la qu e se e ncue ntra una in
suficie ncia vasc ular peri fr ica , as co mo a no malas
cong nitas ( 1). Placenta s de peso elevado se a prec ian
en diabetes mell itus, isoinmunizaci n por Rh y en
ede mas placen tarios por ane mia.

Es ge ne ra lme nte o vo ide y ra ra men

redo ndeada (2 ,3) , pero pued e prese nta r difer e nt
formas, muchas de ellas no tie nen significacin cl n
y so n de bidas a los tipo s de place ntacin, por lo cu
se han descrito una gran varied ad. tales como la p
cen ta e n ani 11 0; la fenestrada, co n aus encia de cori
vel loso e n su parte central ; con lbulos acc esori os
succe nturiada, don de hay un disco place ntar io pr
cipa l unido a o tro men or por me mb ra nas y vasos,
cord n e n este caso se insert a e n la masa ma yor.
bilo bulada co nsiste en dos lbulos placent arios m
men os de igu al tamao. con ectados por un puen te
tejid o cori nico, donde se inserta el cordn umbilic
Estas dos ltimas form as tien en importancia clni
ya que e n ellas existe n reas de me mbran as por don
co rren vasos si n proteccin , los cuales pueden prese
tar ruptura y co nsec ue nte sa ngrado ( 1.2,4).

2) Componentes placentarios

Co mo todo rgano del cue rpo humano la place n

puede pr esentar anomalas co ng nitas, infeccion
trastorn os vas cu lares y tumor es. E nf ocaremos l
parl es de la placen ta desde ese pun to de vis ta y
es a sec uenc ia.

(Fig. J-A). Esta c ubie

por el amnios, el cual puede presentar las siguie n
alteraciones: a) Hiperplasia de sus clulas como cam b
reactivo a impregnacin meconi al. b) Infecciones
corioamni on itis. Son respuestas a proces os infeccios
asce ndentes . Macrosc picam ent e el amn ios puede s
normal, pero oca sionalmente puede ser o paco y mal
lient e (4 l. Histolgicamente se carac teriza por cmu
de pol irno rfon ucleares matern os q ue se extienden
travs del ca ria n y amn ios hacia la cavidad amn i
ca, produciendo vasculitis fe tal en dicha rea;

Fig. 1. En A se muestra cara fe tal)' en B cara materna .

Ba ndas amniticas : so n plieg ues de tej ido conjuntivo

ext raem brio nar io reve s tido por epitel io am n it ico
desprend ido de la superficie fetal. Estas bandas pue de n
comp rimir par tes fe tales hasta lle gar a la amput acin
o producir defe ctos grave s e n la morfolog a externa;
d) Amnios nod oso : co nsiste en ndulos de 1-2 nun de
di metro, con st itu idos por clulas epite liales planas de
la piel del fe to y pe los , localizad as sobre la supe rficie
a mn itica, dist intas a la meta piasa esc a mosa, lo cua l
es una variante normal (S). Se deb e a una com presin
de mate ria l prese nte e n el liquido amn itico o de la
pie l fe tal so bre el amn ios, co nstituye una de las ca rac
ter sticas del 01 igoh idram nios (4).

94

I "1111' in I (" ..te. Pocas so n las lesiones ma cros

cpicas vis ibles , entre e llas tenemos principalme nte
el trombo inter vellos o, el c ual con sis te en un coa gulo
san gu ne o e n el espac io interve lloso (Fi g. 2-A) . Su
aspe cto de pe nde de l tie mpo de instalacin : los rec ientes
so n de color rojo osc uro, los antiguos u organizados so n
de color ros ado p lido . En es te l timo ca so , el tejido
pl acent ari o c irc u ndante al trom bo s ufre cam bios
isq u mico s. Es te fenm eno se ob serva en inco mpa
tib ilidad por Rh o en la precJ ams ia-ecJampsi a, aunque
tam bin se ha observad o e n embarazos norm ales . El

Placent a

.1' anex

28

!e

D
~

Fig.2. Pat olog a place ntari a: Trombos tnterv ellosos (2A). hemang iomu (2B ), infa rtos pl ace ntarios (2e) y placenta acr e/
completa (2D J.

3) Anexos
al Cord n umbilical. Con stitu ido por e l am nios e n
su s uperfi cie ex tern a y tres vasos: dos arterias y una
vena. incluidas e n un estro ma mixo matoso lla mado
ge latina de Wha rto n. Lo pri mero qu e hay que tom ar
e n cuent a es su long itud . Se co nsidera un co rdn cort o
aquel men or de 32 cm y largo may or de 72 cm. El
co rd n co rto puede presentarse en anom al as fe tales
tales co mo el o nfalocele y puede produ cir secue las
neurolgicas tardas y alte raci n en la fo rm a de los
miembros inferior es debido a di sminucin de los
movi mientos fetales . est asociado a o ligohidra mnios.
El co rd n largo puede presen tar nudos. procidenc ia.
prol apsos y co mpres io nes, ge nera lment e est asoc ia
do a polihidrarnnios ( 1).

La torsin del cordn so bre su eje es otra alteraci n

frecuente y ca usa muerte fetal debid o a la obstrucci n
del flujo, as co mo las co nstricciones co n disminu cin
congnita marcada de la gelatina de Wharton a ese
nivel (F ig 3-A). La presencia de falsos nudos puede
conducir a trom bosis de los vasos y los nudos verdadero s
(Fig. 3-B) no slo pueden producir obstrucc in del flujo
vascular sino que en los casos no ap retad os. co nducen
a trom bosis. La presencia de arteria umbilical nica. la
ms [recuente de las anomalas con gn ita, vasculares.

se ve asociada e n un 20% co n anomal as co ngnitas

el feto e incre mentan la morbilidad y la mortalidad . L
bridas del cordn constan de pliegu es de am nios q
se extienden desde el cord n hasta la superficie fe ta
limita los movimien tos de ste y su posible co mpro mi
circulatorio (FigA).

Insercione lid corrlon: stas son clasi ficadas co m

ce ntra l, la ms rara: paraccntral, la ms frecue n
marginal (Fig 3 -C ) y velame ntosa, las c uales son l
de ma yor sig nificacin c lnica. La inse rcin margin
es aqu ell a qu e llega al borde place ntario lla mndose
en es e ca so placenta en raqueta y la vela me nto
aq uella q ue se inse rta so bre las me mb ranas . en
c ual Jos vasos no est n c ubiertos por la ge latina
Wh arto n y es t n co loca dos entre am nios y cari a
hasta alcan za r el di sco place ntario. Estos dos ltim
tipo s de insercin pueden sufrir laceraciones. com
presi n y tro mbo sis de los vas os y p rdida de sang
fetal en forma alar ma nte. es pecialme nte cuando for m
par te de la prese ntacin , lo cual se co noce co mo va
previa (8-10) .

L as infeccio nes del co rd n se llam an funicu lit

pueden se r aguda s y se ca rac teriza n por prese nt
neutr filos en las pa redes de los vasos los c uales inf
tran la gela tina. Est e tip o de infla macin se conside

Fig. 3. Anomalas del cordn: Contriccin (3A), nudo

verdadero 13B) e insercin marginal (3C).

una respuesta fetal a una infeccin intraarnnitica y

la llamada funiculitis subaguda necrotizante, donde
puede haber calcificaciones de la pared. Ambos tipos
de infeccin se identifican por la opacidad de las pa
redes vasculares, las cuales pueden verse a travs de
la gelatina de Wharton. Algunos casos de infecciones,
tales como la Candidiasis, presentan un moteado
blanquecino en la superficie del cordn (L),

96

son extremadamente raros, entre

ellos el hemangioma, constituido por proliferacin
neoplsica de vasos sanguneos en la gelatina, los cua
les pueden presentar un patrn capilar o cavernoso.

F
1

Placenta r anex

Ot ro tumor an ms raro es el teratom a, derivado de

las c lulas germ inales .
En est as ha y que
precisar el sitio de ruptura de las mismas y med ir su
porcin ms corta hasta el borde del disco placentario,
lo cual nos va a indicar el nivel de su impl antaci n en
e l tero. S i la ruptura est j usto en el borde se trata
de una placenta de inserci n marginal. Su examen
exh austivo nos puede mostrar la presencia de fetos
pa pirceos en un embarazo gemelar no sospechado.
La inser cin de las membrana s de be ser marginal.
si e llas no llegan al borde del disco , estamo s en pre
senc ia de una placen ta extracorial, la cual al forma r
un rodete po r el pliegue de las membranas sobre si
mismas, se la deno mina circunvalada ( Fig. 5-A), si
este rod ete est ausente se trata de una placenta cir
cunmargi nada ( Fig. 5 -B). La significacin clnica de
estos casos est muy debatida, pero ah ora est c laro
que la placent a circunmarginada no tiene importancia
funcio nal. mientras qu e la circunvalada est asociada
frecuenteme nte a nio s de bajo peso y a un leve in
cremento de mal formaciones cong nitas (5) .

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Ultraes truc tura de la p'lacen ta hum

lntroduccirin

La s mue stra s de tej ido placentario humano para o bserva cin microsc pica se ob tie nen, e n ge ne ra l. e n e l pue rp
inmediato de pa rto e spon t neo , ce s rea o po saborto , S i bie n la biops ia cor i n ica y los m todos no invasi vo
o bservaci n intrauterina como u ltraso nido , reso na nc ia magn tica nucl ear y tomografa cornputa riza da han s
apl icados a la placenta human a con m uy bue nos res ul tados , e l m todo qu e va mos a co nside rar pe rm ite e stu
la comp leja arqu itec tur a de este rga no . qu e escapa a los procedimientos se a lados.

Se reco m ie nd a to ma r en Sala de pa rto s pequ ea s bio psi a s de 4 x l x I mm . con hoji ll as de a fei tar nu e
la vad a s e n so luc i n sa lina o solu ci n 0 ,2 M de s ue rosa e n O, I M de Buffer cacodi lato dura nte I S m in u
y repetir e l lavado tres vec e s. Pos te rio rm e nte debe fija rse en so l uci n al 2 % de gl utara lde h id o e n Bu
cacodilato. el cual d eb e perm a ne ce r fro . La m ue stra a s o bte n ida perd ura vari as seman as y puede
procesada en un laboratorio de M ic ro sco p a E lec tr nica para seg uir los pasos de rutina para est e ti po
estudios. La anatoma mi cro sc pica desc ript iva , act ua lmente se co mp le me nta con una combinacin de Mic
co pa Electrnica de Tran smi sin (MET) , de Barrido (MEB) , C itoq u mic a y Citoenzimologa, radioautogra
a nivel ultraestru ctural y e l uso de in rnuno rnarcaje pa ra ident ificar las c lulas (1 J. El patrn de ramificac
tr id ime ns io na l del co m plejo rbo l ve llo so plac entari o , requi ere de la tcni ca de microscopa electrnica de
rrid o . co n la cual pod emos exp lo ra r g rand e s reas de tejid o a e levada magn ificacin y resolucin, con rela
rapidez , ob ten iend o im ge ne s en tres dimen sion es , co n ma yor profun di dad de ca m po que la proporcionad a
la mi cro sco pa de luz (M L), (2) . Es por es to q ue utili zar em os las im ge nes de MEB , complementando co n
im ge nes obten idas previ am ente co n M L y M ET.

La p lace nta huma na a tr m ino. prese nt a un co mpo ne nte incluido e n la pare d ute rina de no m inada placa basal
o tro opuesto . q ue perma nece e n con tacto co n e l a m nios. q ue se de nomin a p laca co rin ica. Intimarne nte asoc i
a la placa co ri nica est e l cordn umbi lical. La es truc tura m icroscpi ca de es tos tres com po ne ntes o bserv
co n la M EB y M ET se r motivo de es te ca p tulo.

Las imgene s o bte nida s co n MEB proc ed e n de p lacentas, q ue fueron fijadas inmed iatame nte des pus de l pa
deshi dr ata da s. de secadas e n un desecador de pu nto crtico HCP-2 HITACHI , cubierta s co n Pt-Pd en un El K l B
ob se rvada s con un M icroscopio Electrnico de B3ITido H ITACHI S2300. Las ob te nida s co n MET fuero n pre fija
en g luta ra ldehido y posfij adas e n cido smico a l 1% , desh id ratadas, incl uidas e n ara ld ita. te idas con c itra to
plom o y ace tato de uranil o y exa mi nadas en un Microscopio Elect r nico de Tran sm isin Hit ach i H-SOO.
Est ub icada e n e l lado mat erno de la
place nta. se observa en la mi cro fot ogra fa de bar rido
de la Fi g , l . Es t co m pues ta po r las s ig uie ntes ca pas :
co bert ura de si nc itiotrofob lasto. ca pa de tejid o co njun
tivo sup erfi c ia l, ca pas de c lulas X , ca pa de fibrin o ide
de Nirabu ch y dec id ua (3 ). No s ie m pre s ue le n verse
todas al mismo tiem po , e n a lg unos casos pu ed e esta r
ausente la regi n de Ni tabu cb , Levantami e ntos de la
placa basal de fo rma cn ica o irreg ular. co ns titu ye n
el septum plac entari o q ue se int rod uc e e n e l es pac io
entre las vellosidade s co rinica s. Su e le ob serv ar se e n
esta zona de la plac a basa l. vaso s sang u neos y restos
de glndula s del e ndo rnet rio .
Es de inters la prese ncia del teji do co nj unt ivo super
ficial . e n el cual corre n las vell osid ad es de anc laje q ue
se fijan a la porc in mat ern a de la placent a y tienen su
origen en la placa cori nic a. El sinc itiotrofobl asto suele
ca recer de m ic rovel losidades y so po rta las presi on es y
co mpres iones qu e se producen e n el es pac io in ter ve
lioso . po r las co ntracc iones uterinas d urant e el trabajo
de parto. Debajo del mism o se o bse rva una pob laci n
de c lulas X de d ife ren te s Formas y tam aos , una de

ellas se ex hibe en la Fig. 2A. M uc has de estas c lu

co rresponde n a trofo blasto inter sticia l, rem an ent e
las c lulas q ue en eta pas tem pran as del e mbarazo co
tituan la envo ltu ra c ito trofobls tica . Alguna s de e
son m ultin ucleadas y co nt ie ne n ve rdadero s de smo
mas intracitoplasmticos, cu ando se observan con M

(4). La Mi c ro sco pa Electrni ca de Tran sm isi n

Fig, J. Obser vas e el "in cilio (fl echa ltena ) .r la superf

de separacin placentaria (flecha ancha ). A lo derecha
O b H >rI'WJ vellosidades coriale s.

2 A'
reve lado e n estas clu la, la presen cia de una " maq ui
nan a" s ubcelular a pta para la biosfntesis y secreci n.
Esta s clu las se obse rva n en alg unos casos uni das por
desmoso rnas y e n ot ros. aislad as por una s ubstan cia de
mat riz g ra nulo -fila me ntos a co mplej a. la c ua l ha s ido
de nom inada Fibr ino ide (5 ). Las c lulas X s ufre n un
proce so de e nveje c imie nto y pos te rior necrosrs (6).
que dando sep ultadas por est e tipo de sub sta ncia . As.
restos ce lulares se observa n tam bin en la plac a basal.
A veces se o bse rva n cl ula s trofo bls ucas gigant es
q ue tam bi n co ntie ne n des moso mas dentro del c ito
plas ma . Se co noce q ue las c lulas X so n m uy ricas e n
e lem entos de l c itoe sq uc lcto (4 1 y contie nen til ame n-

Fig . 3. Pi ll ea corurn ica (P C) . COII !'asos ( V) vell osidad

co rt nica troncal ( VCT). sinci cio 51 l' vellosidad ttleclu
c urva ). En la parte superior H 110 1(/ el anuuos (flec ha ) v
aneiacto: t astenscos t.
j

102

to

id

L
n
c

L
c
c
ce
L
c
d
c

F
re

Ultraes tructura d e la I!lacenta huma

clula s identificadas previamente con la micros co

pa e lectrnica de transmis in (7) , se reconocen por
tener prolongaciones de la superfic ie de la mem brana
ce lular, en forma de raqueta o de pequ eas vejigas,
sostenidas por prolongaciones pedunculares (Fig 28 ).
Estos cuerpo s, e lectr n densos, limitados por mem
brana s, observa dos en la periferia cel ular, sugieren
un modo de secrecin merocrina en estas c lulas.
Las clulas decidua les suelen estar rodeadas por una
matri z ex trace lular que co ntiene colgeno , fibrina ,
fibrinoide y restos cel ulares.
(Fig. 3). Est cubierta por el amnios
cuyas c lulas cuboidales (Fig. 4) han ganado a ltura.
transform ndose en cuerpos polidri cos sos tenidos
por una ca pa s ubyacen te de tejido co njuntivo. Se
compone esta placa de una masa de tejido conj untivo
grueso (Fi g.3). que con tiene las ram ificac iones de
arteria s y venas umbi licales. Este tej ido es continuo
con e l del amnios, como resultado de su fusin durante
la etapa del e mbarazo tempr ano,

La placa cori nica. ubicada en el lado fetal de la placen

ta, queda construida por este tejido conjunt ivo comn y
por el trofoblusto con sus dos capas de citouofoblasto
y sinc itiotrofoblasto. Durante el desar rollo placenta
rio. en etapas muy tempranas del embarazo. el tej ido
mesen quimal levanta al trofoblasto. or iginando una
organizacin muy compleja de vellosidades corinicas.
similar a la de un tronco de rbol principal con sus
ramas primarias. secundarias y terciarias. Estas vello
sidades, de di ferentes tamaos y formas. constituyen la
substancia principal de la placenta y quedan rodeadas
por sangre maier.u en el espacio intervelloso. Vario>
tipos de vellosidades cori nicas, con la misma estruc
tura bsica . pero de d iferente especializacin funcional
han sido caracter izadas en esta compleja organizacin

Fig. 5. Secci n ! HI11SI' e r S({ ! de /fI /O vellosidad con es/roma de

y !JI'C's{'IlC;O de copilurcs ('JI la !JerUtl/';(I.

escasas fib r:

(1) : vellosidades troncal es, vellosidades intermed

maduras (Fig. 5 y 6) e inmaduras , vellosidades t

minales, vellosidades de fijacin, de unin o ancla
brotes sinciciales, conforman la nomenclatura. Es
sufren durante el embarazo calcificacin districa
e infartaci n vellosa (9).

Los vasos sanguneos que COITen por la placa cori u

no tienen las caractersticas o rasgos de organi zaci
de las arterias y venas de otros tej idos. Se parecen a
vasos del cordn umbilical y se ident ifican fcilmen
como vasos sanguneos, pero se dificulta distingu
cuales vasos son ram as de una arteria umbilica
cuales son tributarios ele una vena ( 10 ).

t Fig.7). Est compuesto por amni

tejido conjuntivo mucoide, dos arterias y una vena. Cer
de su conexin fetal puede contener restos fibrosos d
alantoides y saco vitelina. El amnios se compone de u
capa de clulas aplanadas sobre una membrana ba
ntimamen te asociada al tejido conj untivo subyacen
a diferencia del amnios que est sobre la superficie

Fig. 6. A {o ia/l/iN do rl sinciciotr o jobinsto .l' o lo derec

citotrojob las o. Zona de capil ure s (' JI el e .r I I"(' II/{) interi
derec ho (Borm= ().5 utn).

Fig. 7. Ntese el cuunios (ftrcha) , En 0 1/<'11111 inferior

observe. co n e tni nsversa! de arte ria nmb ilira! CO I1 p/il!/:f
de S il ntima .

o tra circular exte rna. Las mem branas e ls ticas es tn

pobrement e desarr o llada s e n es to s vasos y pueelen
estar aus e ntes ( 10). La ve na umbilical tambin cumple
es te patr n y prese nta un sistema colagen oso elefibras
di spu estas en espira l a lre dedor de s u capa mu scul a r.
El e ndo telio ele la ntima de es tos vasos suele presentar
pl iegu es. los c ua les se a line an lon gitudinalm ent e, e n
la d irecci n de l fluj o sang uneo. Por deb ajo de s te
se o bserva una organizac in subendote lial de fibras
col ge nas.

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104

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Unidad feto-placenta

I nt r od ucci n

Cuatro perodos o sistemas relacionados se pueden ident ificar en refe rencia a la endoc rinolog a del embara
preimplanraci n. implantacin propiamente dicha. posimp lanraci n. y el sistema endoc ri no-metab lico-home
t r ico (Cua d ros /,2,3,4). El de preimplantacin controla la game tog nesis, la co nducta sexual. la ovulaci
concepcin y probablemente la imp lantacin. En l intervienen hormonas adenohipofisiarias: la estimulante
folculo o FSH. trficu para el folculo ovrico y la luteinizante o LH, que acta sobre la ovulacin y el cue
lteo. Aqu existe un alto grado de integracin neu roendocrina. co ntrolada por el Sistema Nervioso Central

El de implantacin. comienza cuando el concepto llega al endo rnetri o predecid ual y por perforacin tisular lo
contactar la sangre materna y finaliza con el co mienzo de la funcin placen taria. El embrin se muestra m
invasivo y proliferativo aunque no haya an una circulacin propia. Alguno s de los eventos de este pero
puede n ser. al menos parc ialmente. depend ientes del genoma paterno , por los procesos llamados dc impres
ge n rnica ( 1). El tej ido de la mola co mpleta. por ejemplo. der iva totalmente del genorna patern o. La mola
fuertemente agresiva. invasiva y proliferativa, al igual que algunos tumores slidos embrionarios (retinoblas
ma, tumor de Wilms) en los que hay retencin del cromosoma paterno y prdida del materno. Se desco noc
la implanta cin depende del control materno o del mismo embrin. pero algunas experiencias sugieren que
ge noma paterno puede mediar este proceso. Entre los genes relacionados con la imp lantacin, se han estudia
el TG F 11. Xist, el polipptido M asociado a la ribo nucleop roteina de ncleo pequeo, el H 19.el de inactivac
del cromoso ma X y el de -hCG (2.3).

Con la implan tacin del blastocisto. se produce apoptosis del epitelio endo mctrial, el estroma se eJ ecidualiz
aparecen clulas inflarnarorias. productoras de citocinas importantes co mo el Factor de Crecimiento Epidrmi
el Facto r Transformador del Crecimiento. el Factor de Crecimiento Epidrmico que se une a heparina y el
Necrosis Tumoral.

Los eventos posirnp lantaci n, tienden al mantenimiento del embarazo. el desencadena miento del parto y
amamantamiento del neonato. Existen las mismas hormonas que en la preimplantaci n, pero con funcio
nicas del embarazo. El cuerpo lteo cclico . pasa a ser cuerpo lteo gesracional. con actividades especfi
tanto en lo cualitativo como en lo cuantitativo. Adems, aparecen otras hormonas co mo gonadot rofinas plac
tarias, esteroides feto-p lacentarios. hormonas metablicas placentarias como el HPL citocinas y otros pptid
Como en los primates. en el humano se pudiera extirpar la hi p fi sis y los ovarios a poco tiempo despus de
implantacin. ya que la funcin endocrina mantenedora de la gestaci n. es asum ida por el feto y la placen
En especies inferiores como el mapu rite, los apareamientos estriles pudieran conducir a un seudoembara
indistinguible del embarazo normal en duracin y estado endocrino.
.,

El cuarto sistema, el endocr ino-metab lico-homeosttico, provee la adap tacin del organismo materno a
cambios impuestos por la gestacin. facilitando el proceso reproductivo y manteniendo el control del me
interno. Algunas funciones se relacionan directamente con el embarazo, como la producci n de Tirotrofin
TSH placentaria y de Somat omamotrofina Cori nica Humana o hCS. Otros estn ligados a cambi os matern
inducidos por esteroides, como el aumento de la protenas transportadora de Tiroxina y Cort isol: efecto
estrgeno y la mod ifi caci n de la funcin renal producida por la progesterona.

De las hormonas del sistema poslrnplantaci n. dos parece n ser esenciales para el mantenimiento de la gestaci
Estrgeno y prcgestero na. Mientras que las necesicl ades de progesterona son Illuy claras, ya que no existe espe
en la que el embarazo persista sin ella. es menos clara la necesidad de estrgeno. puesto que en algunos anima
pueden ex tirparse los ovarios y mantenerse slo con la adm inistracin ex gena de progesteron a, sin eviden
de fuentes estrog nicas maternas. Se o btiene una mejor evolucin del embarazo dando una mezcla de am
hormonas; pero en ani males cuya gestaciones son de co rta duracin. basta con la progesrerona.

Unidad fetu-placcntaria
El co nce pto de Unidad feto-placentar ia, fue estable
cido por Diczfalusy en 1964 y revisado extensamente
por l mismo en 1969. En l se establece que placenta
y feto form aran una unidad funcional para llevar a
cabo la sntesis de esteroides neutros en conjun to,

ya que cada uno de ellos por s solo sera incap

de co mpletarla, partiendo de pequeas molcu
co mo lo hace el testculo. el ovario o la glnd
suprarrenal del ad ulto .

As. la sntesis de estrgenos, compuestos que pose

18 tomos de carbono C 18, depende tanto de

Progesterona

Ova rios

Impresin genomica

Paterno

Genes ,'
IG F IJ
H- 19
tna ctivado r del cromo soma X

Pate rno

-----dJ:Jj -h ce
Imn re.'fr JI1 eenomica
Ap opt osis endometrial
Citoquinas

Mat e rno
Mat erno

EPF
TCF
EPF de hepa rina
TN F

IC F /1= Factor de crecimient o purecido a la insulinn l l. EP

TC F= Facto r transf or mador del crecimiento. TNF = Factor

Cu ad ro 3. S istem
f( OR l IO S A,
Gon adot rofina corion ica

Placenta

Pro gestero nu

Ov ario

Est rogeno

Ova rio y Pl acenta

Som at omamotrofina

COI 'fn ica

Tirotropina co ri nica

108

ORI(;;.\'
Adenohipotisis

LH

Placen ta

Placenta
Placenta

Oxit ocina

N eurohin fisis

Prol act ina

Adeno hipofisis

Reiaxina

Ovari o

Unidad reto-placenta
Cuadro 4. Sistema metablico homeost tico
llOln!o:\.1.

(JRI(;E:\

LI.\1II10S 111 RA:\TE EL

E\ 11Ilo IU ZO

Tirotrofina

A de noh ip fisis

Tiroxina

Tiroides

Somatotrofina

Adcnohipfi sis

Adre nocort icotr ooina

Adenoh ip fisis

Conisol

Corteza suprarrenal
Corteza suprarrenal
Pncreas

A ldo sterona

Insulina

Catec olarninas
Paratohorm on a

I Vasopres ina
Melanocitoestimuladora

Mdul a suprarrenal
Paratiroides
Neur ohip fisis

Adenohipfi sis

Concentracin aumentada
T3 total aumentada
Dependiente de la glucosa
sangunea
Sin cambio
Aumentado
Aumentada'
Al principio, actividad
aumentada, luego disminuye
la actividad sobre la slucosa
No bien establecidos
Actividad aumentada
durante embarazo y lactancia
No bien establecida
Actividad aumentada

corte za suprarrenal fetal como de la placenta. Esta

carece de la enzima 17.20 desmol asa. nece saria
para la conversin de pregnenolona y progesterona a
elementos andrognicos, C 19. que son los precursores
de los estrogenos. Sin embargo, la corteza suprarre
nal fetal puede sintetizar C 9, que son transferidos
a la placent a. donde se aro matizan a estrge nos .
Estas obser vaciones han sido corr obor adas por la
experimentacin. de tal forma que cuando se incu
ban separadamen te tejido materno y fetal, ninguno
produce estrgeno. pero al mezclarlos s. La sntesis
de androstenodio na ha sido demostrada en estudios
in vitro en puercas y ovejas. y en vivo e in vitro en la
Macaca mulata. La contribucin de la madre es bsica
para la sntesis de esteroides, ya que la placent a no
puede hacerlo "de novo" con el colestero l, el cual pro
viene de la LDL materna, aunque tambin contribuye
en muy pequea proporcin a la formacin de sulfato
de dehidroepiandrosterona ya que la suprarrenal fetal
la produce 10 veces ms, siendo la produccin total
feto-p lacen taria -materna de 2 000 mg/da.
En la Fig. 1 se muestra en forma esq uemtica la
produccin de esteroides por la unidad feto-placento
materna, y se aprecia que la progesterona procede del
colesterol materno, suplido por la lipoproteina de baja
densidad que se co nvierte primero en pregneno lona y
rpida y eficientemente en progesterona, la que alcan
za al final del embarazo una produccin de 250 mg/
mLlda y una concentracin de 30 mg/mL en sangre.
Para formar estrgenos, la placenta utiliza andrgenos
que en la mayor parte proviene del feto, pero tambi n
de la madre, porque posee una capacidad activa de

nxrn,

Sobre el tiroides
Metablica
Sobre el crecimiento y
metabolismo
Corteza suprarrenal
Metablica
Balance de agua y electrolitos
Metabolismo de glucosa
y agua
Horneostas is

Metabolismo de calcio
y fsforo
Metabolismo del agua
Pigmentacin

aromatizacin, siendo el andrgeno ms importan

el sulfato de dehidro epiandrosterona que provie
de la suprarrenal fetal en su mayor parte. Adem
tiene abundantes sulfatas as que separan el sulfato
la dehidroepiandrosterona (DHEA-S), para dejar
hormona libre o no conj ugada (DHEA). Luego
es transformada a Androstenodiona (A2), ms ta
a Testosterona (T) y posteriormente a Estrona (E 1
l7 betaestradiol (E2); empero, durante el embarazo
estrgeno ms importante es el Estriol (E3). Cuan
el DHEA-S de origen feta l llega a la placen ta,
forman estrona y estradi ol y muy poco estriol, ya q
el DHEA -S debe ser hidroxilado en el hgado feta
secundariamente en las suprarrenales. Sobre el sulf
de 16 alfa hidroxiepiand rosterona acta la sulfara
qui tand o el sulfato, producind ose 16 alfa-hid
xiepiandrosterona no conjugada y luego aromati za
para formar estriol, que en el hgado materno va a
conj ugado a sulfato y otro co mpuesto mixto: el s
foglucosiduronato de estri ol, que es como se excr
en la orina materna. Una parte del estriol queda lib
en el plasma y es la base para algunos estudios de
funcin fet o-placenro-rnaterna.

Por medio de procesos bioqumicos, la unidad fe

placentaria puede inactivar los esteroides que sintet
y en este sentido j uega un papel sobresaliente
hgado fetal, pero tambin lo hacen los pulmones
piel y el intestino.

Los estrge nos inducen un incremento de la LD

materna y promueven la actividad enzimtica de la
tocromo p450. Algunos datos obtenidos en mandril

G/.UCOSIDURONJo TO

DE

ES T RI OL

SJ.JLFAT O

'1

DE

16

OEHIDROEPIANOROS

SU LF ATo
DE

DOl lORDfPI ANDROS Tf RONA

DE HIDROf P IAN O RO

Fig. l . Producci n de esteroide s por la unidadfeto-plocentaria.

P ~ fG

ES TE RONA

.------
~
[hCG]
i

AC Tl VI N AS

E
I NHI 81N AS

\)

lGnRH]

CI TO OUI NAS

SINC/ CIOTROI"OBL AST O

CITOTROl"08L AS TO

sugie re n qu e los esirgcnos placen tario s desempean

un pape l mu y impo rtante e n el man tenimie nto de la
funci n suprarre nal fetal. Aunqu e la ACTH ha sido
el n ico factor de mos trado c la rame nte. no parece ser
e lla so la qui en la regul a. La placenta . por med io de
sus es trgenos al inhibir la ac tivida d de la 3-beta-hi
drox ies teroi de- de shidrogenasa . pudi er a se r un factor
regu lador de la zon a feta l de la co rteza suprarre nal.

111I

Los co ncep tos e mit ido s e n e l pasado e n re lac in a

la deno minad a unidad feto- place ntaria ha n sido
rev isados ms recie nteme nte por otro s investigadores.
e incl usive. puestos e n d uda algun os de ellos. Wi nte r

(
e
u
f
i
p
d
a
p

N
d
e

Unid ad feto-pl acent

do gestacin de d urac in nor ma l e n casos muy raros

de insufcienci a p lace ntaria en ause ncia congnita de
glndulas suprarr en ale s fe ta les.
Los estudi os gen ticos, de bio log a molecular. de
inmu nol o g a y de inge nie ra ge n tic a molecul ar ,
prob able ment e con tri buya n e n e l futuro a es c larecer
mu ch o s de los asp ec tos de la fisio log a del e mba razo
no resu elt os.

Hormonas proteicas, p ptidos, ueurop pti

dos, factures reguladores del crecimiento y
ctnquinas
Hemos analizado la s ntes is de es tero ide s plac en ta
rios, pero se ha se a lado la ex istenc ia de ms de 30
hormonas producid as po r la p lace nta a las cuales se
han car ac teriza do sus rece ptore s. E ntre ellas , ad e ms
de lo s es tero ide s, se e ncuentra n ho rm on as protei cas,
pptidos, neu rop p tidos, factor es de crec im ie nto y
c itoq u inas . Todo s es tos ele me ntos d ebe n ac tuar e n
perfe ct a a rmo n a par a e l de sa rro llo fe tal. As por
eje m plo , de be ex istir una perf ecta coordi nac i n e ntre
en do metrio y blastoci s to par a qu e se produ zca la
imp lanta ci n. De no se r as , se ex plicara la prdi da
natural de l 50 % de los e mbrio nes . y e l aborto pos
implantacin de m s de l 30 % (4 ).

Hormona gonudntr pica y su regulacin

La hormona G onadotr pica Co rinica Humana (hCG)
es una pro ten a prod uc ida por e l s inc itio trofob las to
y sec retad a a l esp ac io interve llos o , q ue aume nta con
rap idez los prime ro s da s pos imp lan tac i n, llega a
un mx imo de 100 000 U I/L ) a la 9' se mana, para
descend er a l fiial de l e m barazo a I 000 UUL . En
los embarazo s ge me lares, dupl ica su co nce ntracin
a la 5' se man a. Su s ntesis se correlaciona bie n co n
el nivel de ade n ilcic lasa durante la diferen c iaci n
del trofobl asto . Se ha lla e n la mayora de los tejidos
humanos nor males, en la orina de mujeres u hombres,
y en algunos tipos de c lulas ca nce rosas.

La hC G es t co m pues ta po r dos subunid ades: la al fa.

de 92 amin oc idos. y la be ta de 14 5 ; ambas unidas
e n for ma no cova len te. La horm on a co mp le ta y s us
subunid ade s so n sec re tad as po r e l trofobl asto d urant e
tod o e l e m ba razo no rm al y por tum o re s de rivad os
de l, mal ignos o be nig no s. Ade ms, ex is te n o tras
dos fracci ones libre s de la hC G qu e pu ed en ten er
importan ci a en la act ividad biolgic a o inmu nolgica,
que son : e l pp tid o Ca rbox ilo-term ina l que aba rca la
fraccin C te rm inal de la subunid ad beta (C PT-B)
y el denomi nado " fragm ento del centro beta", q ue
corresponde a l 70 -90 % de la hCG inmunorreactiva de
la orina. La subunidad a lfa es co m n a la LH y TSH ,

de a ll la importan ci a de la de te rm inac in es pec

de la subunidad beta.

Se ha a islado una sustancia s imilar a la G nRH

potalrnica producida por el cit o tro fob last o y
pro bab leme nte se a la cau sa del increme nto de G n
e n sa ng re de e mba razada s. Este aume nto va par a
a l de hCG y a l ag regar a los me d ios de cultivo
s us ta nc ia a n tag o n is ta de Gn RH , se di s mi nuy
co nce ntrac i n de hCG a l inh ibirse la conce ntrac
de G n RH . Mi en tras q ue la G nRH place ntar ia inh
la s nte sis de cstr genos y pro ge steron a, la hC G
es timu la, so bre todo la de p rogestero na (Fig.2)
qu e ind uce a pen sar que exi st e un asa regulad
en tre las se crecio nes de GnR H, hC G y es tero
place nta rios (5).

O tra s s us tanc ias, las inhib inas, prod uc ida s po

c itotrofo blas to , parece que tam bin modu lan la se
ci n de hCG a tra vs de s us recep tores placen tar
de mane ra a uto y paracrin a. La in hibina di sm in
la sec re c in de hCG ind uci da po r Gn RH , m ie n
que la Ac tivi na (Ba Ba) la inc rem e nta. Es pro ba
que es te s iste ma regu lado r de la sec rec in de h
pud ie ra es tar regul ad o a su vez po r ca teco la rni
pro s tag la ndin as, fac to re s de c reci mi en to y ueu
ppt idos prod uc idos loc alm ent e. E l p ptido int es t
vasoac tivo (VIP) y el Neuroppt ido Y es tim ula
liberaci n de inhibinas: La insul ina , la adre na lina
prostagland inas PGE y PGE2. e l factor de crec imie
epiderrnal y el mi smo VIP e stimu lan la libe rac
placen taria de Gn R H. Las hormo nas es te ro ide a
pptidos e ndg e nos op ioides, ta mb in mo d u la
sec rec i n de G nR H y e n co nsec uenc ia la de h
E l es trad io l y e l es triol po te nc ian la 8 bromo- cA
e n los cu ltivo s de c lu las de placen ta . e n tant o

INSULINA
ANGIOSTE51NA

~
qhPGH I <J-.-...

SI Ne /C/O T RO FOBLAS TO

1---
+

Ir

~ O I N OR F /NA

G .~

R.F

t-- r- ss

CI TO TR QFO B LA 5 T O

Fig. 3. Mo dulaci n de la secrecin de hPGH. hes.

altamente lact ogn ica en anima les e inmunolgica

ment e re lac ionada co n la Horm on a de crec imie nto
hipofisiaria, a la c ual llam aron Lac tge no Placent ar io
Humano (hPL). c uyas propi edades Iactog nicas no
han sido bien dem ostrad as e n e l hum ano. En la ac tua
lidad . se co noce co mo So mato-rnarnotropina Corini
ca Hum ana (hCS) y es una hormon a pol ipep tdica co n
una so la cade na de 191 ami nocidos produ cida por
el si nc itio tro fob lasto. Su ge n se local iza e n el brazo
la rgo de l c ro mosoma 17, mientras q ue el de la PR L
se sita e n el cromosoma 6, e n el mismo locu s del
Ant gen o Leu cocit ar io Humano (HL A) (6).
Se ha identifi cado un p ptido q ue se d ifere ncia e n
13 de los 191 a minoc idos de la Hormona de Creci
miento Hipofisiari a, y se ha denom inado Hormon a de
Crecimiento Placent ari a Hu mana (hPG H).
Existen evid en ci as de q ue la sorna tos ta tina (S S)

d
c

e
g

C
d

Cuadro 5. Proteina s pla sm tica

NOMBRES

r SJ\'NIMOS

Protena plasm tica A asociada al embarazo : PAl'P-A

Proteinas plasmtica B asociada al embarazo : PAPP-B.

Schwangerschalftsprot ein 1 SP 1 f rotel/a plasmtica C aso

embarazo PAPP -C. Glicoproteina B ; Especfica del embar
Globulina B Especfica de l trofo blasto TSG .

Schwan ge rscnalftsprotein 2 SP,. Globulina de uni n de aste

SHB G. Proteina de uni n de esteroides : SBP

Schw angerschalftsp rotein 3 SP). A lfa2. Globu lina asociada

a2 -PEG. Proteina zonal del embarazo: pAM .
Mocroglobulina B asociada al embarazo: B1- PANl .
Macroglobulina A, asoc iada a/ embaruzo : a2-PAM.
Protena placentaria PI' / al 1'1'2/
1,2,3,4.5,6.7,8.9, /0 .1 /./ 2./3, /4.15, / 6./ 7, / 8,19.20.21.

112

Factor Temp rano del embarazo : EpF.

Unidad reto-Elacenla

....

incr em e ntand o la lip lisis y los nive les de cetona s.

Co n una sos te nida e inadecu ada ingesta de g lucos a
duran te el e mba razo, se puede ca usar ce tosis y daar
el desa rro llo y la funci n ce rebral. La progestc ro na,
los es trgenos y la hPL, correlacion an sus conc en
traciones po sitivam e nte a los cambios p lasm ticos de
lpidos. lipo protei nas y apo lipoprot cinas, que ocurren
d ura nte el emba razo no rmal, pero pa rtic ula rmen te
con la hCS .
En sntesis, la hCS es diabct gena, insulinolftica y
lipol tica.

Cuadro 6. Diagn stico temprano del embarazo

Marcador

Dias pos-ovulaci n
(dctecci n)

EPF
Pro -renina

/ ce
SP
Soco gestacional
PAPP-A
PP
Latidos cardiacos fet ales

1
10-12
911

18-23
21
2833
42
42

Protenas placentarias

ra

...

Dura nte el emb arazo ex iste un grupo de prot enas

qu e aparecen s lo co n l o aum e nta n en for ma im
po rta nte e n la c irculaci n mat ern a. Se han llamado
prot e nas especfi cas, asoc iada s o re lacionadas co n el
e mba razo, aunque no so n prod ucid as exc lusivam e nte
por la place nta. ya qu e e l cndome trio , la dec idua y
los tejidos fe tales tambi n lo hacen . Se en cue ntra n
e n m nimas cantidades en lq uido folic ula r y plasm a
se m inal. Se conoce mu y poco de su bio loga, funci o
nes o a plicacion es c lnicas. La s ms estud iada s han
sido: Sc hwangerscha fspro tein o glicopro tei na beta - t
especfica del em barazo (SP 1); la prote na place ntaria
A asociada al embarazo (PA PP A) , las protenas 5.
!O, 12 Y 14 (PP5. PPIO, PPI 2 y PP I4) Y el factor
tem pran o de l e m ba ra zo (EPF) . Su de nom ina cin
est liga da a alguna de sus func ion es o al ord en de
su descubrim ien to. S us pesos mo lec ulares osc ilan
e ntre 366 k Y 750 k. En el Cu adro 5 aparece una lista
de esas sustancias .

SPl
Die z aos despu s del reporte inicial del hal lazgo de la
Soma to marnotrofi na Corinica huma na (hPL hCS),
se aisl la SP 1, llamada al principio Glicopro te na
be ta-l especfica del em barazo, por su trad ucc in ale
mana. Inmed iata me nte despus se pub lic el hallazgo
de la PAPP A y. suces iva me nte PAPP B, PA PP C y
PAPP D. La SPI ha sido local izada e n el cit opl asma
del sincitio trofoblas to. pero no e n el citotrofo blasto
y se desconocen muc has de sus fun ciones bio lgicas;
pero " in vitro" , se sabe qu e se une d bilment e a l
est rio l y tiene acti vidad inhibit or ia sobre las c lulas
linfo c ticas T. Podra teor izars e que se a un facto r de
ate nuac i n inmun ol gica, evita ndo el rech azo de l
co nceptus. En favo r de es to, se ha obse rvado qu e las
mo nas cy no mo lgus y co nejas inm uniza das co ntra
la SP 1, a bort an o no se embaraza n. Tambin se ha
es ta blecido qu e act a so bre e l c rec imie nto ce lular
y placentario.

Ya qu e a parece en e l plasma a los 20 d as de l p

ovul ato rio de LB, podra uti lizarse en el d iag nst
te mpra no de l em ba razo, pero las dete rmi naciones
la subunidad be ta de la hCG se han s imp lificado y
demostrado e xce lente util idad prct ica, de modo q
el uso de la S P 1, de be ra reser var se a las paci e n
qu e reciben hCG, la cual e nmascarara el d iagn
tico precoz. La medici n seriada de la SP 1, ha s
ensayad a para predecir la evo lucin de e m bara
a mena zado s y. com o se e ncue ntra e levada en su
de por tadora s de feto s co n sn dro me de Dow n, a
qu e no en el lquido amnitico, se ha pen sado en
utili dad diag nstica . La SP 1. se encu e ntra dis m inu
e n casos de retar do de crecim ie nto intrauterino . a
ciado o no a la pre ec larnp sia. lo qu e tambi n pod
abri r un ca mino de utilidad prctica. Se ha se ala
su uso co mo mar cador tumoral, e n la e nfe rmed
del trofob lasto, en tum ores malignos mamarios.
pulmn , est mago, col o n. rec to, ov ar io, tes tc u
mieloma ml tiple y sarco ma .

PP 5

Fu e ex tra da de place ntas a trmi no po r Bohn

Wi nckle r e n 1977 . Se e ncue ntra en el cito y sinci
tro fo blasto te mprano s , aunq ue ta mbi n e n c lu
e ndo te lia les , de e ndo met rio y e n e l lqui do fo licu
de ovarios so breestimulados. Se ha con side rado co
un anlogo de la an titro mbi na 111, po rqu e ade ms
inh ibir las pro tenas, lo hace igualmen te co n la pl
mina y la tripsi na. Fuera del em bara zo, se pre su
que ac te en e l mecanismo men stru al yen la motil id
espe rmtica. Se ha e nsa yado como ind icador de f
cin placentari a, pero se req uiere mayor info rmaci
Au nqu e se le ha encon trado buena correlac i n con
peso fe tal, parece no se r til para estudi ar retardo
crecimi ento intraut er ino.

PI' 10

Se ori gi na tanto en endo me trio co mo e n trofo blas

tr mi no y aumenta ms dur ant e el trabaj o de parto .

Est aume ntada e n el em barazo ge me lar, ause nte e n el
sndro me de Cornell de La nge y, los result ados en pre
ec la mpsia y diabetes mellitus son co ntrad ictor ios.

EPF o Factor temprano del embarazo

A parece a las 24 horas de la co nce pcin y su acti
vidad se elev a e n la pri me ra mitad del e mba razo,
para desa parecer e n el terce r trim estr e. Es el ni co
mar cado r de la ferti lizac in q ue es posit ivo cua ndo
tod av a el cigo to es t en la tro mpa. Si se e ncue ntra
tra nsito riamente en una fase luteal, deb e con siderarse
q ue ha habid o una prdida temp rana del em bri n.
Co mo la hCG aparece e n el plasma a los 9 u 11 da s
posov ula torio s, el EPF pud ier a dar lugar a una prueba
de em ba razo mucho ms precoz.
Las o tras prot e nas asociadas al embarazo , no ha n
sido es tudia das e n detalle. En e l Cuadr o 6, se se a la
e l momento de aparic i n de algun as y su relac i n con
hallazgos II 1trasonogrfi cos.

Pro-Renina plasmtica
Hay ev ide ncias de una g ra n pro po rci n de a bo rto s
espo nt neos durante el pe rod o de pre-implantaci n,
la c ual di sminuye al apa rec er los latidos car dac os
feta les y como ex iste n pocas pru e bas para la deter
minacin mu y preco z del embarazo se ha tratado de
investigar si la con centrac in plasm t ica de pro-re nina
pud iese ser una prue ba de ello y su posib le uti lidad
c lnica co mo pron st ico e mbr iona rio . Un estud io
rec iente ha demost rado qu e niveles pla sm ticos de
pro-renina medidos por mtodo s inrnunorradio m
trice s de 550 uM/mL o superio res puede predecir
co n exactitud un e m barazo normal, antes de ser de
tectados niveles de hCG o la a parici n de los la tidos
ca rd acos (7) .

114

Unidad feto-nlacent
r
e

ta

ro ;
:;u

&o,

.e

En

la

,a
a

ia

la

r.

Sin embargo hay que co nsiderar la posibilidad de ovu

lacin y fec undacin retardadas, en c uyo caso vale la
pena espe rar una se mana y repetir los estudios.
Cuando existen niveles elevado s de B-hCG y creci
miento uterino no acorde con la edad gestaciona l, se
debe sospechar la presencia de embarazo mltiple y/o
enfermedad del trofoblasto; el nmero de sacos en
el primer caso y la imagen en "cop os de nieve" en el
segundo darn el diagns tico definitivo por ecografa;
no se justi fican errores ecogrficos en embar azos de
ms de nueve se manas.
Los co njugado s es trog nicos urinarios fueron uti
lizados e n prueba s de funcionalismo de la unid ad
fctoplace ntari a ( 10), pero no dieron los resul tados
es pe rados y ms tarde se determinaba en el suero sus
fracc iones libres no unidas a protena de transporte
pero tambin han perdido vige ncia para ser reemp la
zadas por pruebas no endocr inas ( 11,12).
La estre na com ienza a elevarse a la 6' semana de
gestacin, pero su amplio rango de normalidad impide
su uso clnico. La concentracin de estradiol vara de
6 a 40 mg/m L a las 36 semanas y desde all hay un
aumento acelerado hasta el trmi no, proviene tanto
de la madre co mo del feto a partir de la dehi droepian
d ros-te rona srica (DHEA-S) por lo que su utilidad
clnica ha sido relegada . El estriol es detectabl e a la 9'
semana, paralelamente a los precurso res suprarrenales
del feto; sus concentraciones hacen un " platean" a las
3 1-35 semana s, alca nzando cifras varios miles ms
altas que en la no embarazada .
Algunos defectos co ngnitos o ge nticos, com o e l
sndrome de Dci~ n , se sospechan al e ncontrar niveles
de B-hCG y alfafetoproteina elevadas con es trio l no
conjugado bajo, pudien do disminuir el nmero de
arn nioce ntesis en mujeres menores de 35 aos con
determin aciones en rango normal ( 13).
En la medid a que el emb arazo a vanza, com o por
eje mplo e ntre las 8 y 20 se manas, ya las de termi
naciones hormo nales seriadas o no, van dejand o de
ser tile s para su e valuaci n , por el am plio rango
de sus co ncentrac iones y ac el juicio clnico y la
ecosono-grafa son de mejor utilidad. Al principio
se sugiri q ue los altos niveles de B-hCG unido a
niveles bajos de horm ona lactgeno place ntaria
(hPL), pudieran ser caracter sticos de enfermedad del
rrofoblasto, pero se han reportado niveles elevados de
ambas hormonas.
La medicin de las conce ntraciones s ricas de hPL
ha sido utilizada como un indicador de bienestar fetal
y los valores por debajo de 4 ng/mL despu s de las
30 seman as de gestacin corresponden a la "zona de

peligro fetal" de Spelacy. co n la muerte del SO al 8

de los fetos. Otros investigadores. por el contrario,
enco ntrado un alto porcentaje de falsos negativo
cuanto al desarrollo de acidosis, hipoxia y sufri mi
que no fuero n antici pados por la con centr acio
de hPL. Nielsen y co l ( 1977) un emba razo de c
co mpleta mente normal con virtual au sencia de h

Teniendo en cuenta que hay fetos de menos de

gramos que sobreviven, en algunos casos pudieran
de valor pronstico los niveles de hPL, estriolo ppt
placentarios. En alas anteriores, las determinacione
los niveles de pro gesterona y estrgc nos totales en o
o de hPL plasmticos fueron utilizadas como prue
de bienestar fetal o de reserva placentaria en embar
complicados; pero el amplio rango de sus concentra
nes y su variabilidad en el transcurrir del embarazo
como la interferencia en su produccin, que ocurr
casos de insuficiencia heptica materna y al admini
algunas drogas como rifampicina, ampicilina, cort
des, entre otras; le resta confiabilidad clnica y la
relegado, en bsqueda de otras alternativas. De fo
similar ocurri cuando se utiliz la determinaci
las fracciones libres de las hormonas, de las cuale
estriol en plasma fue la mas til, pero fueron sustitu
por mtodos biofsicos. Sin embargo, aun cuand
uso ha sido restringido es vlida su determinaci
embarazos de alto riesgo si se comprueba un desce
plasmtico, puede existir indicacin de interrupcin
embarazo, pero debera rea lizarse prueba de tolera
a las contracciones, o del reto a la oxitocina o pru
no cstre sa ntes de bienestar fetal. fcilmente realiz
en cualquier centro a muy bajo costo.

Como he mos expresado anteriormente, los es tu

endocri nolgicos utilizados para la evaluaci n d
actividad funcional de la placenta y del bienestar f
antenatal en orina, plasma o lquido amnitico,
sido reemplazad as por las llamad as pruebas elec
nicas o perfiles biofsicos, para lo cual es fundame
el uso de equipos de ultrasonografa . Este reempl
es debido a varias razo nes: las co ncentracio nes
monales esteroideas presentan amplias variacione
gran co mplej idad tecnolgica para determ inarla
carcter repet itivo y su alto costo, entre otras.

AIgunas de estas pruebas electrnicas han sido de

minadas es tresantes o no cstresanres de acuerdo
producen o no esrimulaci n de la contr acc in uter
tambin llamada s pruebas de reactivi dad feta l. E
ellas se mencionan: la de los mov imientos feta
descri ta por Sado sky y analizada en detalle por
yburn ( 1985 ); la prueba de esfuerzo por contracc
con la oxitocina o del reto a la oxit ocina (OC

Endomctrio, Drridu y .1I<'1nhra n as l'ctulc,

Prolactina (PRL).
Relaxin o
Pro staglan d inas (PG ).
1.25 de hid roxicolecatciferot (1.25 (O H) , D,J.

A lfafetoproteina.

I'<'ptidos dI' la [umilia de las inhihinas.

lnhi bin a A y B (He te rod ime ro} .
BAA Y B" ( Homodim ero).
A ctivina.
I', ;p/id"" relacinnudt:

CIIn

la A(,TII.

Proopi omelanocortina (POMC).

Frag me ntos de ACTH
Betaendo rfinas
M ethioni na -enc efu tina human a (Met -en c)

Dinorfina.

Factores de crecimiento y Citoqninas/Protooncgcnas.

Fact or transforma do r del crecimi ento Beta (T GF-B)
Facto r de Crec imiento Parecido a la insulina/Somat
Factor de Crecimien to Epidr mi co (EPF).
Facto r de Crecimiento derivado de plaquetas (PDG
Facto r de Crecimiento del Fibro blasto (E GF).
lnt erl euquina 1 y 6 (!L,-IL/
Otro p<'ptidos n o placentarios.
P ptido Precursor de la Renina/P rorrenina
P ptido Na triurtico A trial (AN P) .

las qu e pro vocan s u libe raci n e ndgena co mo la

esrimulaci n de l pez n ( 14) ; las qu e a ume ntan la

ac tiv ida d cardaca y/o movimiento s fet ales, co mo
la pru eb a de estirn ulaci n por sonido y vibrac i n y
hay gran ex per ienc ia en relacin al perfil biofs ico
fetal (15-17 ).

116

Por otro lado la so nog ra fia, y mejor an su uso tran s

vaginal, ha pe rmiti do confirma r y eva luar la ge staci n
mu y tem pr an am ente ; as se pued e co m p ro ba r la

la

Unid ad feto-pl acent

El s iste ma doppler pul sado a co lor. ha perm i tido

mos tra r c urvas de fluj o sang uneo s en di fere ntes
reas ma te rnas-fe tales ; embrin, placent a, art e rias y
venas ute rinas. cordn umbilical y feto; co n e llo se
ha pod ido de mos trar una co rrelacin posi tiva en tre
las eleva cio nes de los ndices de resistenc ia vasc ula r
y la prese ncia de hi poxia, hiperc apn ia, hipe rlac tac i
de mia . Algunos ind ican interrupci n del e mbarazo
al e nco nt rar fases dia st licas bo rrad as (FD B), o tros
han lla mado la atencin so bre difere ntes sig nos de
alar ma como la variabilidad del ujo, elev ados nd i
ces sist lico s/d iastlico s, patrn bim odal o m ixto.
fases d ias t licas reve rsas (FD R) y FD B, algu nos
de es tos pued en mej ora rse co n la ad mini strac in de
droga s vaso dilatado ras ( 18, I9).
En nue stro serv icio de hos pita li zac i n caela vez
hacem os men os determi nacio nes ele es trio l libre
plasmt ico po rqu e con tamos co n las pr ue bas de
reserva place nta ria estr esan tes o no y las prue bas
de mo nitoreo electr nico feta l. Co mo cas os anec
dt icos pode mos ci tar el cas o de dos gestantes, una
q ue sufri un c hoq ue elctrico y o tra q ue des pert
e n un a mb iente de hum o po r estall ido del a ire acon
dic ionado. a mbo s prod uctos naciero n sa nos, se les
determin es triol libre e l c ual fue reportado como
norma l; pu d iese est ar ind icada su de term inaci n e n
ca so de asp iraci n de gases t xicos u otros agentes
de toxic idad feta l ignor ada (Bom bas lacr img en as,
hum o por incenelio, e tc ).
Q ueda po r definir el pa pel de la de term inac in de
los pp tidos Y. pro ten as es pecficas p lace nta ri as
y susta ncia s re lacionad as co n e llas e n e mba razos
norm ales o patolgico s.
Ya q ue e l fac tor temprano del e mba razo a parece a
las 24 hor as ele la co ncep cin, es tiI en casos de
fe rtilizaci n as istida. cuan do se ha utili zado la hCG
exgena. q ue puede co nd uc ir 3 fa lsa s prueba s ele
e mbarazo posit ivas o embarazos bioq umi cos.

Referencias

o
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V3IHL:ILSflO

Liquido amni

lutrnducci n

El lquid o amni tico (L.A .) conte nido e n el a mnios cubre el emb ri n desde el du odc imo da de fecundaci n h
el nacimient o. Es cristal ino al principi o, pero con el pro greso de la ge stacin ca mbia de aspecto, por el dep
de c lulas. Janugo retal y otros compon entes . torn ndo se gr umoso al trm ino del e mbar azo . E n prese nci
a nox ia tom a un tinte verdoso . c uya intensid ad vara desde verde te nue hasta ve rde osc uro tipo " so pa de arve
c uyo significado c lnico se a naliza en el ca ptulo Pato log a del lq uido a mnitico .

E l volum en es variabl e. depe nd ie ndo de la edad ges racio na l en la c ual se mide . y el es tado fisiol gico o
ca mbios pato l gicos prese ntes. Su estudi o es una vent a na abi ert a para la evalu acin clnic a deJ fe to y su relac
co n la mad re. po r lo c ua l es un fiel reflejo de la un idad feto-place ntaria.

El volume n e n exceso o dficit. co noc idos respec tiva ment e co mo Po lihid ramnios y O ligo hidra m nios. so n a
rac iones do nde pued en ex ist ir com prom isos mate rnos y/o feta les. por lo c ua l se es tud ia rn en o tro captulo
Med ia nte mu estras del L.A . se pueden efe ctuar estud ios para de tec tar anom alas ge n ticas, trastornos me ta
lico s, bioqum ico s e inm uno lgicos de or ige n ma tern o. fe tal o place ntario. por lo que su func in no se lim
nica me nte a la pro tecc i n fetal. co mo se c rea a nter ior me nte.

Origcn y circulaci n
El saco a mnitico se obser va por primera vez e ntre los
9 y 12 d as de la form acin del cigoto. cuando se inic ia
la hendidu ra e n la hoja ec tod rmic a. El agrandam iento
de esta hendidura y la fusin del amni os primero co n
e l ta llo corporal y lueg o con el corion, forma n el saco
a mni tico. qu e c rece de tama o, mie ntras e l saco
vitel ino y e l a lantoides invol uc io nan .
La gnesi s de l L.A. no es t to talme nte dilucidada
( 1-3). Se sa be que en su fo rmacin in terv ie ne n los
siguie ntes rga nos (Fig l }:
- Mem branas ov ulares y place nta
- Cordn u mbilical
- Rin fe tal
- Co nduc to trqu eo-bron qu ial
Al comien zo del embarazo el L.A. es la resu ltante de
la d ilisis del suero materno a travs de las membranas
amniticas que c ubre n la place nta y e l co rd n um bi
lical. de tal mane ra que su os molaridad es similar al
plasma materno. El corioamni os se co mpor ta por lo
tanto com o una membrana semiperm eable, que permi te
el paso de agua. electrlitos, rea , creati nina, glucosa y
otras sustancias de bajo peso molecula r ( 1-3).
La pie l fe tal inte rv iene e n el intercam bio de agu a,
e lec tr litos , re a y crc atin ina, hast a e l co mie nzo de
su que rarini zaci n, que oc urre aproximada me nte a la
se mana 20 . Pero ya a las 13 o 14 se ma nas . se inicia la
part icipacin del rin fetal. que se hace ms eviden te
e im portante a pa rtir de la se mana 20 . c uando cam bia
e l volumen y co mposicin de l L.A . por la excrec in
de la orina y s ta se co nvie rte e n la pr ime ra fue nte
de su produ cci n ( 1.2) . Co n medi cion es se riadas. se
calcula su prod uccin en I 200 mU d a (Rabinowi tz
y co l. 1989 ). Esto se puede evide ncia r po r ecograf a
o radi olog a de la vejiga fe tal , medi an te la inyec cin
intra ve nosa de un med io de co ntraste a la mad re .
La ori na fetal es ms hip otni ca q ue su plas ma y e l

mat ern o de bido a su baja conc entracin elec trolt

pero co ntie ne m s rea, c rea rinina y c ido rico
e l plasma ( 1-3). La age nesia re nal. ge nera lme
condu ce a oligohidra rnnios.
Des pus de la se ma na 18 inte rvien e el cordn
bili cal por el cu al pasa lquid o. co mo se demo
med ia nte trazador es radioactivos (Ple nt. 196 1)
sabe q ue la ge latina de Wart on se co ntina co
esp acio co nj untivo subarn nitico, y e n estos s
se puede n almacen ar lquidos procede ntes ta nto
L.A. co mo del cordn umbi lical ( 1,2).
Desde de la se ma na 20 e mpiezan a a parece r los I
dos traqu eo-bron quiales y al veola res. La s sustan
ms im portantes que co mpo nen estos lqui dos
fosfol pidos. co n actividad su rfacta nte, qu e contr
ye n a la madurez pulmo nar fetal. Pero la producc
de es ta s sec recio nes es esca sa y co ntribuye m
poco e n la form aci n y manten imi ento del L
ya qu e e l 50% qu e sale de la trq uea es deglu
inm ed iata ment e (2) ; s in em bargo, basta co n reco
la estrec ha relacin ex iste nte en tre o ligo hid ra rn n
agen esia rena l e hipo plasia pulmon ar par a pe rca t
de su imp ortanc ia.

Reabsorci n

~.

clirniuaci u

Los meca nis mos ms imp ort a ntes de produ cc

rea bsorc in . se es que ma tizan e n la Fig. l . E
los procesos de reab sorc in merecen dest acarse
siguientes :

Es la princ ipal va de elim inac

de la ca vidad am nitica y co mien za a par tir d
se ma na 16. El feto deg lute a proximada me nte de
70 ml.zh, o sea unos 500 m L/d a. q ue se absorb
tra vs de su tra cto ga stro intes tina l y se exc re ta n
sus rion es o transfer idos a la madre a travs d
place nta (2) . La a use nc ia de degluci n, com o e
a tresia es ofg ica o estenos is d uoden al. es un a ca
import an te de polihid ra mnios.

Fig.T. Fo rmaci n v reab so rcion del L.A: / = Piel. 2= Ori na.

3 = Cordn . 4=Apo l'(((() respiratorio .r digestivo 5 = Trons
me mb rano so y = lntramemb ranoso.

A tra vs de e llas
puede pasar a la circulacin materna por la pared
uterina. favorecido po r el gradiente y pasar tambi n
en sentido co ntrario, lo que se conoce co mo " Va
rransmcrn branosa" . Esto tambin acontece a nivel
de la placa cor ial de la p lacenta y se conoce como
" Va intramembranosa" (1-3). Se le ha dado mucha
importa ncia al espacio co n juntivo suba mni tico.
porque puede almace nar lquido procedente de la
placa corial. a mnios o vasos del co rd n, a travs de
la gelatina de Warton (2).
Por el mismo pasa por difu
sin simple. Moviliza volmenes de hasta 50 mU h.
El L.A. que atraviesa la ge latina de Warton. entra a los
vasos umbilicales, al teji do conj untivo sub-amnitico
y de ah a los vasos subcoriales ( I).

122

Los movimi ent os

res piratorios, que aparecen a part ir de la se mana I 1,
favorecen el paso de I L.A, al feto, pero este mecan is
mo es menos importante. porque la cantidad absorbida
es peque a e inconstante ( 1J.
El L.A. se renueva cada 3 horas en forma completa.
a una rata de 460 ml. zh. El 40o/r de este interca mbio
incluye part icipacin fetal (1,3).
En general se sostiene que el mayor intercambio entre
el compartimiento amnitico y la circulacion marerna
se realiza a travs de las membra nas ovulares. mien
tras que la permuta entre el feto y el L.A, vara a lo
largo de la gestacin : piel, cordn umbilical, rin,
secrecin pulmonar y deglucin ( J ,3).

Liquido amni

~.: t o s

azo
en
go

en
sta

sra
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CJ.

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o
1-

la
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de

;0
j y

"

e-n

pido es la lecitina y le sigue en importancia la esfin

gomielina, la cual desciende porcentualmente a partir
de las 35 semana, mientras que la lecitina asciende en
forma importante a partir de la misma semana, hasta
la semana 37, luego lo hace ms lentamente.
Mediante cromatografa en capa tina de L.A. obtenido
por arnnioceutesis. se obtiene el ndice de lecitina-es
ngornielina (L/E). Si es mayor de 2 a las 35 semanas
indica madurez pulmonar fetal. Una modificacin sen
cilla de la prueba es conocida como Test de Clemcnrs
(6-9).Tambin se han hecho determinaciones de otros
fosfolpidos. de fracciones pequeas del surfactante
pulmonar, como el fosfatidil inositol y el fosfatidiJ
glicerol. siendo el primero an ms sensible que la
relacin L/E para diagnstico de madurez (10).
Los cidos grasos no csterificados y el colesterol libre
no experimentan modificaciones importantes, mien
tras que los triglicridos y los steres del colesterol
presentan un aumento progresivo.

Pasa al L
por simple difusin y su concentracin aum
continuamente hasta las 36 semanas, descendie
despus hasta el momento del parto (Berle.19
Crosignani.1972). Al igual que el E,. su estudio
cedido el paso a otras pruebas, ms confiables.
Las E, y F, a se han cuantif
do en L.A en diferentes etapas del embarazo. Pasa
L.A a travs de la orina fetal, lquidos pulmonar
el cordn umbilical. Intervienen conjuntamente co
descenso de la progesterona y el aumento relativo
los estrgenos en e] inicio del trabajo de parto.
Desde los estudios de Casper y
(1970), se ha podido detectar por radioinmunoens
a partir de la semana 16,aumentando luego pau lat
mente. Procede del feto, ya que no atraviesa la bar
placentaria. Los valores en L.A son muy variables
las diabticas. entre las 32 y 42 semanas, es tres v
mayor que en embarazada no diabticas.

Aumenta con el progreso del

embarazo. Una concentracin", 2,03 mg/% indican
peso fetal", 2 50 I g y/o una gestacin", 36 semanas.
Est relacionada con la madurez renal y peso fetal. Su
cuantificacin en L.A. ha sido utilizada extensamente
como prueba de madurez fetal en la era preecogrfica
(11-16).

Las ms estudiadas han sido la

rninooxidasa, la fosfatasa alcalina termoestable
oxitocinasa, Las fosfarasas alcalinas aumentan h
la semana 28-30 y luego se estabilizan. Por ahora
tienen aplicacin clnica.

Entre las ms estudiadas se encuen

tran el cortisol, 17 ceto.I 7 hidroxiesteroides, pregnan
dial. dehidrocpiandrosrcrona, esuiol, gonadoirofina
corinica (hCG), prolacrina. lactgeno placentario,
insulina, prostaglandinas, etc. Comentario especial.
por sus implicaciones diagnsticas y pronosticas, nos
merecen las siguientes hormonas:
Es el que ms se ha empleado en clnica.
Las determinaciones de Estriol (E) y Estetrol (E) en
LA, tienen gran variabilidad, tanto en casos normales
como patolgicos (Scommegna y col. 1973 y Sciarra
y col, 1974). Sus determinaciones en suero se han
utilizado para la evaluacin de la unidad feto-pla
centaria, ya que diminuye en casos de anencefaiia.
retardo de crecimiento intrauterino e isoinmunizacin
Rh. Actualmente en desuso, por disponer de pruebas
ms fidedignas para este fin.
Su mayor concentracin se encuentra en
placenta, suero materno y el cordn umbilical. La
del L.A . proviene de la circulacin materna, a travs
de la membrana corioarnnitica. Su concentracin
al igual que la de la prolactina disminuye despus de
las 20 semanas.
Est presente en el L.A. en concen
traciones, "' 10 000 ng/mL a las 20 semanas, cuando
empieza a descender. Se produce a nivel de la decidua.
No se conoce actualmente su funcin.

Se han identi ficado en L.A.

proporfirina TTT, biliverdina. urobilingcno, etc.

le ha atribuido mayor importancia a la bilirrub

No se conoce su origen en L.A. Predomina la i

recta, cuya deteccin ya es posible en la semana
y alcanza su mxima concentracin entre las 16
semanas y desaparece a las 36 semanas. Se deter
na por espectrofotometra y ha sido utilizada co
prueba de madurez fetal (17,18). Su determinac
es extraordinariamente importante en el control
las isoinmunizaci6n Rh.

Componentes no orgnicos

Las concentraciones de sodio,

tasio y cloro son similares a las del plasma feta
el primer trimestre. Se reducen al final del segu
trimestre, al igual que la osmolalidad de] L.A, deb
probablemente a la dilucin del L.A por aument
volumen de la orina fetal.

Provie
principalmente de la piel fetal. como clulas, lan
y unto sebceo. Tambin hay clulas del amnio
orofaringe y la vejiga urinaria. Hay bsicamen
tipos ele clulas: a) Las clulas naranja o lipdi
provenientes de las glndulas sebceas fetales y b)
clulas azules o cianfilas, originadas de los epite

El volumen promedio estimado, es el siguiente ( 1):

50
200
400
1 000
800
500

12
16
20
36-38
40
42

La regulacin del vo lumen en los em barazos nor

males, est determi nado por: A) El paso de agua y
soluros a travs de las membranas , B) El intercambio
de lquidos entre el feto y la cavidad amnitica, donde
influyen no slo la cantidad de orina producida y la de
glucin, sino el efecto modul ador de sustancias co mo
la aldos terona. ang iotensina JI a nivel del ri n fetal
y la vasopresina y ep inefrina e n el rbol respiratorio
y C) El aum ento de l cort isol plasm tico, que puede
disminuir el volume n al final de l e mbarazo (3).
Para su med icin se ha em pleado la inyeccin intra
amnitica de colorantes como ndigo carm n. Rojo
Congo, Azul de Evans etc" sustituidos actualmente
por el ultrasonido, con similar precisin. La fuente de
error por ultrasonido es por la inclusin de pequeas
partes fetales o circulares del cordn en el rea de me
dicin.Actualmente la med icin ccogrfica se realiza
median te los siguientes proced imientos:

1. i\ l todn su bj etivo
Co nsiste en estimar la cantidad de liquid o amnitico
sin ecos en su interior en un espacio, llamado "lago"
o "bo lsillo" y comp ararlo con otro ocu pado por la pla
centa y el feto, y valorar si es t disminuido , normal o
aumentado. Requ iere de un ccoso nografista de mucha
ex periencia. y al no utilizar valores numricos, vara
de un observ ador a otro (2).
124

d
l
d

c
d
1
o
d

s
d
n

F
d

Liguido amnitic
culares que pasan por el ombligo (Fig 2). Segn este
estudio, el volumen del L.A podra ser (2,3,):

o
~ 'e~

Oligohidrarnnios

:5

Bajo

>5 -

:5

Normal

;,,8 -

:5

18

Polihidramnios

>18

(" :,

,~ )

~n

oe
f

Los valores de [LA en embarazos gemelares, son

comparables a los de embarazos simples (27).

Se han evaluado extensamente los diferentes mtodos

mencionados en cuanto a su eficacia diagnstica y
clnica y se ha llegado a la conclusin que el ms
adecuado, til y confiable es la tcnica de los 4 cua
drantes o [LA, sobre todo si se establecen los rangos
normales para cada edad gestacional. La mayora de
los autores sugiere el uso del percentil5 como lmite
para la deteccin del oligohidramnios y el 95 para
polihidramnios (2,26,28-33).

Otros estudios
Adems de los estudios ecosonogrficos menciona
dos, se pueden emplear procedimientos invasivos
como:
para determinacin de la ma
durez fetal y para- amniorreduccin y amnioinfusin,
en polihidrarnnios y oligohidramnios respectivamente,
como veremos en el captulo respectivo (6-21).
consiste en introducir, previa amnio
centesis, sustancias radio-opacas en el saco amnitico
para identificar caractersticas especiales del lquido,
feto y placenta. En el feto, por deglucin, se puede es
tudiar el tracto gastrointestinal. Cuando se utiliza para
diagnosticar mola hidatidiforme se observan imgenes
de urografa por eliminacin, en panal de abejas o Mo
lagrafa si se emplea contraste oleoso (34,35).
consiste en la visualizacin de las
caractersticas del L.A, a travs de las membranas
ovulares integras, mediante el uso de un equipo co
nocido como amnioscopio. que se introduce a travs
del cuello uterino permeable o previa dilatacin (Sa
ling, 1973). Su indicacin bsica es detectar lquido
amnitico meconial en las ltimas semanas y tomar
muestra de sangre del cuero cabelludo para determinar

gases y pH, durante el trabajo de parto en sospech

de sufrimiento fetal. Actualmente est en desuso, p
disponer de otros procedimientos menos invasivo
La Histeroscopia se ha empleado para sustituir
Amnioscopia, por requerir menor dilatacin cervic
y porque permite explorar las membranas mucho m
all del polo inferior, pero con poca difusin por ten
los mismos riesgos.

En las dos ltimas dcadas, en algunos centro

especializados se ha practicado la Fetoscopia, un
endoscopia intrauterina transabdominal, realizad
generalmente con una cnula de 2,4 mm y lente d
1,7 mm, que si bien permite observar las caracter
ticas del L.A., su indicacin principal es diagnostic
anormalidades fetales y placentarias, realizar biops
de los tejidos, tomar muestras de sangre del cord
umbilical del feto y realizar procedimientos quir
gicos correctivos (36). Las principales indicacione
de los estudio invasivos se estudian en los captulo
Tcnicas diagnsticas y teraputicas invasivas
Embarazo mltiple.

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126

ter

01.

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CLNICA OBSTTRICA

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Ada Falcn de Vargas

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Introducci n

La frecu encia relativa de las enfermedades de causa gentica aumenta a medi da que se co ntro lan los trastorn
de causa ambiental, como ocurre en pases desarrollados o en vas de desarrollo, en Jos que surge n clnicas
Gentica Mdica (GM) y de asesoramiento gen tico (AG). En muchos pases, Ven ezu ela incl uida, se han es
blecido programas para el diagnstico de En ferm edades Hered itari as (EH) relativamente frec uentes.

Desde aproximadamente 10 aos, ha surgido lo que se ha llamado "l a nueva gentica" lo cua l se refiere al es
dio molecul ar de la herencia. Los proced im ient os y tcnica s biomoleculares permi ten aislar los genes, preci
finamente su es tructura y analizar la funcin de los mism os in vitro .

Concepto
Las Mal formac iones Co ng nitas (MC) so n defe ctos
estructura les present es desde el nacimiento .

Clasificaci n
Pueden c lasifica rse en intern as o ex ternas; nica s o
mlti ples ; hereditar ias o no hereditarias y seg n su
magn itud y s ignificac in clnica , en mayores o me
nores. An cua ndo estn present e al nacim iento, cabe
ac larar q ue no todo lo congnito es hered itario ni todo
lo heredit ario co ng nito. Las MC secundarias se ori
ginan en cualq uier estadio de la ges tacin, despus de
iniciar la morfognesis. Las deformaciones tambin
se origina n despus del perodo embrionario y son
alteraciones de la for ma , debidas a fuerzas mecnicas
co mo las sec undarias a bridas amniticas.

mal formaciones mltipl es. Los fen otipos de ms

250 trastorn os monogni cos inclu yen co n frecu en
y co nsistenteme nte MC mayores. Las e nfermedad
matern as so n resp on sabl es aproxi mada me nte
3% de las MC, tal es el caso de la diabetes ins ulin
de pend iente, alco ho lismo , epi lepsia , fen ilcetonur
rel acion ados e n unos casos , co mo e n la di abe
insulin o-dcpendi eruc, co n la ca lidad del co ntrol de

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Frecuencia
Alred edor del 2% de los nacid os vivos tienen algn
tipo de defor maci n y una tercera parte de stos
tien en deformaci on es. Las malformaciones y de
fo rmacio nes pueden coe xistir y en presen cia de una
mal fo rmac i n ma yor , e l riesgo qu e haya tambin
deformaciones aumenta al 8%. Las MC co nstituyen
la tercera causa de morb imorta lidad e n la infancia en
los pases desarrollados, que han logrado co ntrolar las
enfermeda des infecci osas y nutri cionales ( 1,2) . Alre
dedo r de l 14% de los reci n nacid os vivos tienen una
malform acin menor nica , el 3 % una malforma cin
mayor ni ca y e l 0,7% mltipl es malform ac iones
mayores y men ores. La frecuen cia de las MC mayores
es apro ximadamente de J0% en mortin atos y de 15%
en los ab ortos espo ntneos .

Etiologa
En e l 60% de los casos se desconoce la etiologa de las
Me. Entre las ca usas co noc idas ms comunes de Me.
la tercera part e la co ns tituye n las de orige n gentico,
mu ltifactoriales 20 %, monognicas 7,5% Y cromo
smica 6%. Las du pli caciones o deficiencias visibles
del ADN de cualq uiera de los autoso rn as se asocia,
cas i in variabl em ente, co n ret ardo m ental (RM),
crecimiento pre o posnatal deficiente, dismorfias y

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Fig.2. Cromosomopatias por anorm alidad numrica: Sn

dromes de D O WI1 (A). de Klinefelt er (B) y Turner (C) .

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Las anor ma lidade s de los cro mosomas sex ua les so n

menos frec uente s excepto la mon osom a 45 X. que
se encue ntran en e l lO % de los abo rtos del primer
trim estr e.
Los port adores de inver sion es peri cntricas ge ne
ralm ente so n no rmales fenot picam ent e, pero tienen
riesgo de tener hijos desbalancead os, so bre tod o si la
inversin abarca una posicin extensa del cromosoma.
El riesgo pue de variar si el portador de la inversin
pericntrica es el padre o la madre. La inversi n
per icntrica de l cro mos oma 9 es la ms frecu en te en
pob lac in ge neral, alrededor del 1%.
Las inversi one s paracntricas no se mani fiestan
fen otipicame nte, pero si hay entrecruzamien to en
el segmento invertido. el grado de desequilibrio q ue
se genera es de ta l magnitud que ca si siem pre es
incompat ible con la via bilidad . Las translocaciones
balanceadas son la ano rmal idad ms frecu ente des
pus de las inversio nes per ic ntricas . Los port ad ores
de una translocacin ba lance ada sue len ten er fenotipo
nor mal pero hijos desbalanceados cro mos mica men
te. Algun os de estos so n aborta dos pero o tros nace n
co n sndro mes ms o menos defini dos. An cua ndo
un gran nm ero de hijos de un port ador ba lanceado
debera ser crornos rnicamente desbalanceado, algu
nos factores co mo la inviabilid ad de algunos de esos
embrio nes y la se leccin natur al de los ga metos hacen
que el nmero de hijos afectados sea men or que el
es perado. El riesgo emprico de ten er hijos afectados
de pe nde del tipo de la translocacin y de cual de los
dos progenitores sea el portador balan cead o.
Las cromosomopatas pueden deberse
a ano rmalidades numricas o estructurales. Las num
rica s ms frec uen tes son las trisoma 21 Snd rome
de Down (Fi g. 2A). la 18 Sn drom e de Edwards, la
13 Sn dro me de Pat au y las tripl oi das ; 4 7 XY Y,
47 XXV Sndro me de Klinefelter (Fig . 28) Y 45 X
S ndro me de Tu rner ( Fig. 2e).
Las debid as a alteraciones es tructurales, ms frecuen
tes so n las monosom a 4p, la Sp o Sn dro me de Cr i
du chal de l maullido de gato (Fig . 3).

un pape l im porta nte co mo causa de abort o ha b

Dos
ms abortos es pont neos tempranos en
pareja, ju stificanla realizacin de estudio citogen
en ambos c nyuges. particularmente en los ca s
q ue ade ms de los abo rtos, se han present ado
prdid as reprodu cti va co mo mortinatos o hijo
sndro mes cro mos micos ( 1-3,6-8).

Prevenci n ~. tratamiento de las enferm

des hereditarias.

con siste en propo rc

informaci n so bre el riesgo de que ocurra o re
una enfe rme dad gentica en una famili a. Es nece
1) Cont ar con el diagnstico preciso de la enferm
cons ultada, 2) Conocer la enfermedad y su trans m
hered itaria, 3) Obtener el rbol gen ealgico
fami lia, 4) Co nocer los riesgos de recurrencia
enfer medad y 5) Comunicar claram ente en que co
este riesgo y de las opciones terap uticas si los hub
Deben tom arse en cuen ta otros factores diferentes
aspec tos mdicos: Culturales, emocionales. religi
familiares, eco nmicos , legales y soc iales entre o
ya que la ex periencia ha demostrado que en las
siones que toman las parejas, inter vienen de m
important e. La fi losofa del Aseso ramiento ge n
es la de q ue "e l derecho de fundar una fami lia es
side rado inviolable y esta autono ma reproducti
defe ndida en el Asesoramiento Ge ntico, proce
el que se en fatiza la libe rtad de escogencia y rev
de las alternativas posibles en orden de enriq uec
proceso de seleccin, pero en el que se consider
pareja so berana en su capacidad de decisin (6,7

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Aborto por causa cromos mica

De l 15 al 20% de los embarazos termin an en aborto
es po nt neo. Se ha encontrado relaci n entre edad
materna avanz ada y las trisorn as autos rnicas e n
abo rtos es pontneos. En estudios en proge nito res se
ha demostrado que alrededor del 10- l 5% de ellos,
uno de los progenitores tiene algun a anorma lida d
cromosrnica, en su mayora tran slocaciones balan
cea das, lo que indica que esta s anorma lidades juegan

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Fig. 3. Delecin del brazo corto del cromosoma 5. Snd

de Cr du charo

Cuando la historia
famili ar sugiere herencia materna, especialmente en
aq uellas pacientes co n clnica de defecto rnit ocon
drial, debe confirmarse el diagnstico y recomendar
la realizacin de anlisis moleculares de ADN mito
co ndrial (mtDNA). Ms de 50 mutaciones parog
nicas en el mtDNA asociadas a un amplio espectro
de presentaciones clni cas han sido re port adas, Es
importante confirmar el diagnstico para realizar un
correcto asesoramiento gentico (3- 10).
La mayora so n
espordicas y el riesgo de recurren cia es bajo. En los
errores de no-disyuncin crornos mica, el riesgo est
en relacin co n la edad materna y vara de acuerdo a
ella. En el sndrome de Down por ejemplo, vara de
0,08% en las de 25-29 aos, 1,45% en las de 40-44
aos y 3,45% en las mayores de 45 aos.
En las rranslocaciones, cuando uno de los progeni
tores es portador de una translocacin balanceada el
riesgo es elevado. Si la mad re es portadora de una
translocacin D;G el riesgo terico es de 33%, pero
en la prctica se ha demostrado que el riesgo real es
de 12% cuando la mujer es la portadora y 5% cuando
es el hombre ( 1,2,5- 10).

Diagnstico prenatal

132

Ade ms de enfermedades cromosmicas y heredi

tarias, en el perodo prenatal pueden diagnosticarse
algun os defectos del nacimi ento asociados al de
sarro llo embrionario, como los de fectos del tubo
neural, Se han utilizado varios mtodos para ob te
ner muestras o imgenes destinadas a la de teccin
selectiva prenatal, tales como la amniocente sis, la
biopsia de vellosidades cor iales, l a ecografa y la
fetoscopia. Adems se utilizan diversas tcnicas para

Gen
no cultivadas, utilizando sondas especficas para cada
uno de los cromosomas. Entre las pruebas rpidas
prenatales para la deteccin de aneuploidias para los
cromosomas X,Y, 2 1, 13 Y18 ha sido reportada unaque
utiliza la reaccin cuantitativa fluorescente en cadena
de la polimerasa (QF-PCR) en clulas amniticas no
cultivadas con resultados diagnsticos confiables a las
24 horas de la extraccin del lquido amnitico (16).
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Otra prueba rpida que recientemente se est utilizando

es la Hibridacin Genmica Comparativa (Comparati
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estudia el ADN de las clulas amniticas de lquido
amnitico no cultivado para identificar aneuploidias
con resultados coincidentes con los estudios citoge
nticos convencionales. siendo tambin considerada
como una posible prueba diagnstica prenatal rpida
y segura para la identificacin de aneuploidias auto
s micas o sexuales ( 17).
El ADN ex trado
del ncleo de cl ulas fetales. como es el de las ve
llosidades coriales, se trata con algun a enzima de
restriccin, cuya eleccin depende del gen a estudiar,
y se hibridizan los fragmentos resultantes con so ndas
especficas para el gen. Para diagnstico prenata l se
puede recurr ir a anlisis directo o indirecto del gen
mediante estudios de ligamiento con algn marca
dor gentico. La localizacin crornos rnica del gen
responsable de la Fib rosis Qustica (FQ) sobre el
brazo largo del cro mosoma 7 (banda q 3 1) se conoce
desde 1985. gracias al anlisis del ligamento gen tico
mediante el empleo de marcadores polimrficos. Esto
permit i la deteccin de familiares portadores y su
diagnstico prenatal (1,2).
Una tcnica reciente en el diagnstico prenata l, es
el "diagnstico gentico pre-imp lantatorio" que se
puede hacer 3 4 das despus de la fecundacin. Los
vulo s se fecundan in vitro o despus de una fertili
zacin natural seguida de recuperaci n embrionaria
por lavado uterino, y se espera a que se desarrollen
en una placa de cultivo durante 3 das. Luego se retira
por microdisecci n una de las 6 a 8 clulas embrio
narias. se extrae el ADN de esa clula y se analiza.
Se amplifica el ADN por medio del PCR y se utiliza
para conocer la dotacin gentica del embrin. Las
tcnicas de hibridizacin in situ se utilizan para el
anlisis cro rnos mico. Los embriones no afec tados
se trasplantan para que prosiga el embarazo. Con
esta prueba se puede diagnosticar Fibrosis qustica,
distrofia muscular, sndrome de Lesch-Nyhan y la
hemo filia ( 1.2). Otra tcnica se basa en el anlisis de
los FRLP. Se utiliza en casos en que se ha cartogra
fiado un proceso hereditario en una regin especfica

de un crom osoma, pero en los que todava no se

aislado el gen, co mo en la Enfermedad poliqus
rena l. An es un mtodo menos seguro que el an
directo del gen ( 1.2, 15,16).

En enfermedades rnitocondriales, el nmero de pun

de mutacion es esta blecidas es cada vez mayor y p
soportar el diagnstico clnico en pacientes con c
dro de enfermedad mitocondr ial, se real izan estud
en diversos tej idos utilizando PCR sensibilizada
diagnstico prenatal en enfermedades relacionad
mtDNA, con deleciones o duplicaciones de porcio
de mtDNA, puede realizarse en lquido amni t
pero e l es tudio en tejido fet al o en vellos ida
coriales para mutaciones de mtADN aporta mejo
resultados ( 10) .

Pruebas dc paternidad

La determinacin de paternid ad y su determi nac

por las huellas digitales del ADN (DNA Bioprin
Los marcadores genticos humanos de importan
antropolgica son los consid erados como poli mor
mos genticos, es decir, aquellos en que la frec uen
del fenotipo ms raro excede al 1% de la poblaci
El estudio de los polimo rfismos ge nticos es utiliz
en medic ina legal para la investigacin de exclus
de paternida d. El grupo de antgenos de membr
leucocitaria, es decir, el sistema HLA es uno de
mejores sistemas de marcadores genticos para
terminar paternidad y cigocidad en problemas leg
ya que, por las caractersticas del sistema HLA
probabilidad de que dos individuos no relaciona
compartan sus dos haplotipos es remota, inferio
1 en 20 millones, de modo que la determinacin
antgenos (Ags) HLA es de los nicos anlisis ac
tados para deterrninar paternidad.

Los fragmentos de AD N pueden presentar una l

gitud variable en individuos diferentes y se co no
co mo FRLP . El ge no tipo de un indi viduo pu
co -nocerse emp leando FRLP. determin ado po
mtodo de So uthern o el de PCR .

El ingls Alec Jeffreys (1985), desarroll sondas m

leculares radioact ivas capaces de reconocer regio
de gran variabilidad en el ADN y revelar patro
individuo-especficos a los cuales denomin " Hue
digitales del ADN" (HD-ADN). Sergio Pena y
(1988), en la Universidad Federal de Mina s Ge
(UFMG), adop ta ADN de todas las personas invo
cradas. En la mayora de los casos se usa ADN de
leucocitos de sangre perifrica. de fcil obtenci
No obstante, el examen puede hacerse en cualqu
otro tejido que contenga ADN co mo piel, fol cu

usados para autopsia o me d iante exhumacin del

cadve r. Las huellas de ADN del nio se compara n
co n las de la madre y e l padre. Todas las band as
presente s en el nio deben procede r de la madr e y
el padre. Si e l nio pres ent a bandas que no estn ni
en la madre ni en el padre , la posible paternidad est
exc luida. Si e l padr e posible posee todas las band as
del nio que no es tn present es en la madre, la pater
nidad est pro bada. La con fiabilidad de la inclu sin
de la paternid ad o prueb a de pa ternidad basa da en el
es tud io de las HD-ADN es de 99 ,99%. Si la madr e
es t ausente, se usa la co mbinacin de los datos de
HD-ADN y PCR , lo cual permite definir siempre la
paternidad con abso luta seg uridad. La de terminacin
prenatal de la paternid ad pued e realizarse en el ADN
de las clul as fetales presentes en el liquido am ni
tico a las 16 se ma nas o en las clulas de la plac ent a
ob ten idas medi ante biop sia de vello sidades cori ales
a las 9 se ma nas ( I,2, 15, 16).

Terup utica gen tica

Desde que disponernos de se res clonados, se co nside
ra que es posible aborda r la reparacin de los defectos
hereditarios en humanos, ree mplazando los genes
defectuosos por copias de genes norm ales. El empl eo
de esta terap utica g nica (TG) para tratar proc esos
hered itarios es una ampl iacin de otras teraput icas
qu e ya se es tn usando . El fundam ento de la TG
est en que en vez de tratar un pro ceso hereditario
co n productos del gen, e l defecto pued a co rregirse
co n el prop io gen , con stitu yend o un tratamiento que
cura la enfe rmedad. La TG de clul as so mticas se
circunscribe al individuo que est siendo tratado y no
alcanza a sus futuros descendi ente s.

134

Aunque la TG para las clulas somticas ha sido acep

tada ampliam ente y la ma yora de los aspectos ticos
sobre su empleo estn resueltos, no se ha logrado la

Gen

las
zati
sus

te

Illfa S

recientemente los National Institute of Health (NIH),

la Food and Drug Administration (FDA), el Centro
de Investigacin en Terapia Gnica (GTRC) y la

Servicios Humanos (HHS)

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Parte

111

EMBARAZO NORMAL

Diagnstico de embarazo

Nutricin durante el embarazo

Cambios y molestias durante el embarazo

<)

El feto in utero: Actitud, situacin, posicin

presentacin fetal

Control prenatal

Medicamentos y embarazo

Diall.nstico de embarazo

Introduccin

El diagn stico de e mbaraz o es de impor tancia relevant e tan to para la pacient e co mo par a e l mdico. El trata
mien to co n algunos f rm aco s, e l efecto de rad iaciones . las vac unac iones . infecc ione s virales et c., poten cialm ent e
teratognicos, so bre todo e n e l prim e r trim estre. requ ier e de es ta seg uridad diagn stica. As mism o, e n pacient e
e n pa to logas crnicas co mo hipert en sin art eri al. diabetes y patolog as del pr imer trimestre co mo a me naza
de abort o, e m barazo ectp ico y mol a, e l d iagnstico precoz de ges tac in es funda me nta l para su vigilancia y
poster ior co nducta.

El o bje tivo de este ca ptulo es ad iestra r al es tud iante de med icin a y a l md ico en su d iagnsti co, med iant e el
exa me n c lnico, de laborato rio y co mple mentar io.

Clnica
Los sig nos y s ntomas de embarazo se divid en en:
Al Pr esu ntivos. B) Pro ba bles y Cl de Ce rteza o
positi vos.
A)

Presuntivos

Son subjetivos y de valor re lativo. Se perciben a partir

de la 5' semana pud ien do llegar hasta la semana 20.
Los ms comun es so n:
Son precoces y ge nera lme nte
matutinos. Pu eden progre sar desde nu seas simples
a vm itos incoercibles, e ntidad co noc ida co rno Hi
perem esis gravd ica .
Tam bin preco ces, se deben
a la dist en sin ves ica l y su co mpres i n a med ida
q ue el te ro a ume nta de tam a o . Hay qu e descartar
infe ccin urin ari a baja.

, se se a la n
e n otro captulo.
Se acom paa de aumento de
la sen sibil idad , areo la sec undaria y c reci mie nto de
las glnd ulas se bceas de las areo las, los llam ados
tubrcul os de Mo ntgo me ry.

... .../- - -u
I ~_

~~

'V

8 ) Probables
Dependen de la exploracin clnica y de las pruebas

de laboratorio. Consiste n e n:

al Atraso men stru al.

b) Cambios a nivel de vag ina y ter o.

el Pruebas de la borat orio.

En toda pacient e en edad re

pro duc tiva con ac tiv idad sex ua l, cic los me nstrua les
regulares y que presente a traso , hay q ue pen sar e n
em bar azo y util izar todos los mtodos d ispo nibles
para co nfirma rlo o descar tarlo .
La du racin de l e mba razo y la fec ha del parto se
ca lculan a partir de la ltima regl a . La an amn esis
es muy imp o rtant e, ya qu e la pac iente pu ede negar
este signo y hay que desca rta r otras ca usas de atraso.

Fig. 1. Diagnosti co de embarazo A = Signo de Piskas ek,

E= Siti o de impl antaci n del em barazo, V=Secci lI de la
pa red anterio r de la vagina. N tese la asi metria uterina por
aumento de volumen en el sitio de implantaci n. B= Signo de
Noble , U=tem, V=,'ieccin de la pared anteriorde la vagina.
N tese la dificultad de intro ducir lo.' dedo s en los fo ndos de
sacos laterales por aumento de volumen del tero.

de implantacin del huevo (Fig. 1-A).

Es la prominencia lateral del cuerpo
ut er in o , que se detecta al final del tercer mes de
emb arazo (Fig. 1-B).

Es el ms conocido y que msse busca

Consiste en la fcil compresin digital del istmo uterinopor
palpacin bimanual, debidoa su reblandecimiento (Fig. 2).

Fig, 2. Signo de Hegar.

Cuadro 1. Pruebas inmuno

,\lt" d"

Aglutinaci n directa

ln hib ici n de aglutinaci n

142

.ltm a iah

Suero 1/ orilla + Particu!

recubi ertas con anti- hti G

Suero 11 orina + anti /C

+
Eritrocitos sensibilizado
Partculas de ltex cub ie

Diagnstico de emb

in
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en el

ento

esteas

ebas

Inmunolgicas
Se basan en que la hCG, por ser una protena, tiene
una alta capacidad antignica y por lo tanto produc
tora de anticuerpos. Pueden realizarse:

1) Sin istopo s:
En ambos casos se utiliza
orina o suero de embarazada. En el primero se une a
una preparacin de partculas de ltex cubiertas con
anti-hCG y si se produce aglutinacin demuestra que
hay hCG y por lo tanto embarazo. En el segundo caso
se unen a un suero que contiene anticuerpos anti-hCG y
partculas de ltex o hemates de camero marcados con
hCG, son respectivamentela prueba sobre portaobjetos
y la prueba del tubo de ensayo. Se considera positiva
o embarazo, cuando al unir la orina con el suero con
anticuerpos anti-hCG y luego con otra solucin que
contiene partculas de ltex o hemates de camero,
cubiertos con hCG, no se produce aglutinacin, debido
a que las partculas de ltex o los hemates de camero
se unen a la hCG (Cuadro 1J.
Estas pruebas,sobre todo las basadas en la inhibicin
de la aglutinacin, se pueden adquirir en kits, para
pruebas caseras en muestras de orina y se hacen
positivas a partir de los 8-10 das de la primera falta
menstrual.Tienen limitaciones con respecto a su pre
cocidad y sensibilidad, la cual es variable, 2S0 a I 400
mUIImL. Actualmente se han sustituido en parte por
las pruebas inmunoenzimticas o por radioinmunoa
nlisis, sobre todo si se busca precisin, cuantificacin
y control, com..o ocurre en algunas patologas como
la mola y el embarazo ectpico.

(Enzime Linked Inmunoabso

Assay).

Es un procedimiento muy sensible que consiste e

inmunoglobulina anti-hCG monoclonalligada
soporte de fase slida, que une a las sub-unidade
~ de la hCG de la muestra. Luego se aade un seg
anticuerpo, anti-hCG 19, ligado a una enzima,
fosfatasa alcalina, la cual se une a una de las sub
dades libres, formando una estructura de tres cap
aadir el substrato de la enzima aparece por la rea
una coloracin azul, cuya intensidad es proporcio
la cantidad de la enzima y por consiguiente a la
dad del segundo anticuerpo, el cual a su vez reflej
cantidad de hCG en la muestra. Tiene una sensib
de 2S-S0 mUIImL (3,4).

Mide la can
de fotones de los marcadores fluorescentes de
cuerpos anti hCG monoclonales. Es menos usad
las anteriores, sin embargo es un mtodo muy sen
comparable al radioinmunoanlisis (S).

11 ) Con istopos:

Utiliza tc
avanzadas de radioinmunoensayo para detemin
cuantitativa de hCG y su subunidad ~. Se u
un anticuerpo de la subunidad ~, el cual es
especfico, ya que no tiene reaccin cruzada c
LH. Se hace positivo muy precozmente y de
niveles tan bajos como I mUIImL. Consis
emplear una cantidad conocida de hCG mar
con radioistopos (l"') y una cantidad fija d
ticuerpos (anti hCG- 19 o anti ~ hCG- 19), q
ponen en contacto con la muestra de suero u o

es,
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as,
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de
lOS

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Fig. 3. Diagnstica ecogrfico de embarro U= /ero (Corte sagital), SC = Saca Gestacional, E= Embrin.

los inmunoenz im tico s o los de ma rcad ores co n

part culas s lidas, tan sens ibles co mo los anterio res,
m s asequibles, econ micos y no radi oact ivos.

e) De certeza
Con sisten e n la co mpro bac in de la exi stencia de l
embrin o feto, lo c ual se puede log rar media nte:
Se de ter mina la presencia de saco ges
tacio nal a partir de la 5' se mana por va abdomi na l
y 4' tran svagina lment e (6) . Tiene la ventaja de se r
inocu o, precoz y no invas ivo (Fig. 3) . Se trata en el
ca p tulo Ultra sonid o .
Puede se r perci
bido mediante el estetoscopio de Pinard a parti r de
la semana 17-18 y co n Doppler con tinuo a partir de
la 10' semana. Actualment e la ecografa de tie m po
real permite ver los latid os ca rd acos a partir de la
5' semana por va vagin al y la 6' con el transa bdo
minal. Tambin se puede utili zar el Doppler de flujo
a color (7).
P uede hacerse
por palpacin de la pared abd omi nal a parti r de la
semana 18 y por el ultra sonid o de tiemp o real y po r el
Dopplercontinuo, a las 8-9 sema nas y 13-14 sema nas ,
respectivamente.
Permite visuali zar el esq ueleto feta l
en el segundo y tercer trimestre . Si no se d ispo ne de
ecogra fa puede fac ilita r el diag nstico de emba razo
ml tiple , de malform acion es co mo hidrocefa lia y
anen cefali a, etc. Este fin di agn stico ha sido despla
zada por la ecogra fa .

144

Con el primero se
de tec ta la e nerga elc trica del corazn feta l a travs
del a bdo men matern o o d irectame nte con un electrodo
co necta do al c uero ca belludo (7 ). El segun do co nsis te

V3IHL~LSHO V

Nutricin durant e cl emb

Introduccin

Durante el embarazo aum ent an los requerimi entos de todos los nutr ientes, los cuales son necesari os par
incorporados y usados por el feto, placenta, tero, mamas, lquid o amnitico y aum ent o del volumen sa ngu
Conocer estos requerimi ent os forma parte del co ntrol prenatal rutinari o y asegurar su ingesta dar lugar
adec uada salud fet al y mat erna. Una gua se ncilla. construida co n recome ndacio nes de la Academia Nac
de C iencias, EE. UU ( 1) se presenta en el Cuadro l .

Caloras

peso . Adolescentes a n e n crecimiento requ

mayor cantidad: 1.7 g de I 1-]4 aos y 1.5 g d
a 18 aos.

La adulta no embarazada necesita unas 35 Kcal/peso/

al da. Al embarazarse, se agreg an 300 Kcallda a las
que co rrespondan por el peso. por 10 que dur ant e todo
el e mbarazo se espera un gas to energtico de unas 80
000 Kca l: 300 Kcal diar ias du rante 270 das, dado por
el aum ent o del metab ol ismo materno, la ad ici n del
metabolismo fetal y una gananc ia neta de peso entre
2 a 4 Kg, entendiendo co mo tal la diferencia entre
peso pregestacin y peso posparto, alm acen ada co mo
tejid o ad iposo. necesaria para se r usada co mo energa
dur ante la lactanc ia. Para lograr esto se estim a que una
gestant e con un peso ideal de 58 Kg necesita 2 300
Kcalld a. Peso por deb ajo de lo normal al co mienzo
del emba razo y/o acti vidad fsica mayor de lo habi
tual, requi eren mayor energa dia ria.

Se postul a que el embarazo necesita ca ntidad ad

nal de vitaminas para uso fetal y el metabol ism
carb ohidratos, prot e nas y grasas con sumid os p
madre . La alimentaci n normal tiene mayor ca n
de vitaminas que el aume nto de los requerimi e
exce pto qui zs c ido flico y vitamina B , 2, es
tima espec ialmente en person as vege tarianas o
deficiencia en su abso rci n intestinal . y de be
suplementadas a lo largo del embarazo cua nd
sospech en estas condiciones, ya que niveles baj
cido flico se asocia n con re tardo en el creci m
intrauterino (2,3) .

Protenas

Minerales

Los requ erimientos proteicos varan segn la mas a

corp oral. caleulandose 1,3 g de protena por Kg de

Fsforo. magnesio y zinc estn cont enidos en

diet a balanceada y no requiere n sup lernenta

Vitaminas

Cuadro l . Requerimientos nutricionales diario s

Nutrrrntcs
Energa (Kcal)

Gestante Adulta

Gestante Adolesce
2500

2 000

2300

44

74

82

A (UI)

4000

5 000

5000

D (UI)

200

400

600

B1 (mg)

1.0

1,4

1.5

B2 {mg

1,2

1,5

1,5

B6 (mg

2,0

2,6

2,6

Protenas (g )
Vitamina

i\lujer Adulta

B12 (mg)
C (mg )

60

80

80
10

la

13

15

17

400

800

800

Hierro (mg )

18

60

60

Zinc(mg)

15

20

20

Yodoim cg r)

150

175

175

Magnesio(mg )

300

450

450

Calcio yfsforo(mg)

800

1200

1.600

E(mg)
Ni acina (mg}

Acido flico (mcgr}

de zin c, co bre y magnesio y complicaciones del

embarazo (4).

Importancia de la nutrlcl n adecuada

Comenzar el embarazo con bajo peso, au
menta el riesgo de parir un recin nacido de bajo peso
para la edad gestac ional (5). La presencia de signos
clnicos de desnutricin, relacin peso/talla baja y/o
pliegue tricipital por debajo del promedio se asocian
con recin nacidos de peso inferior a 3 000 g (6) y
constituyen un factor de riesgo para parto prematuro
(7) . Los recin nacidos con peso inferior al esperado
para su patrn de crecimiento, determinado por ultra
sonido en el tercer trimestre, tienen un mayor ndice
de complicaciones periparto, medidas en trminos de
monitoreo fetal anormal, lquido amnitico rneconial,
puntuacin de Apgar menores y mayor necesidad de
reanimacin neonatal y referencia a la unidad de cuida
dos intensivos (8). El bajo peso al nacer se ha asociado
con el desarrollo de diabetes en el adulto (9).

150

La o bes ida d afecta adversamente el

em barazo , el parto, al neonato y puerperio. Se ha
observado una relacin directa entre ndice ponderal
pregestacin elevado e hipertensin arterial y diabetes
gestacionales ( 10, 11). Mientras que las embarazadas
delgadas co n diabetes gestacional muestran una
hipoinsulin ernia relativa: deficiencia en la reserva
de insulina: las obesas muestran hiperinsulinemia:
resistencia peri frica aumentada, la cual disminuye
mediante reduccin de peso (12) . Durante el parto las
obesa s tienen una mayor frecuencia de macrosoma
fetal, fetos co n peso mayor de 4 000 g, lo que a su vez
genera mayor ndice de cesreas y frceps por despro
porcin feto-plvica y trabajo de parto prolongado, al
igual que retencin de hombros, con mayor frecuencia
de co mplicaciones neonatales: hipoglicemia s, trau
matismos, especialmente fractur as de clavcula, de

Nutricin durante el embaraz

de
gar
rna,
es de
a la
cia
al.
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n-

n la
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ma
mo
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los
ido
os
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-azo.

rsa
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in

la
za
Ha,
st
ma
00

La
esgo
el

Anemia y deficiencia de hierro durante el

embarazo se asocian con placentas de mayor peso al
correspondiente para el peso fetal, lo que sea la la
deficiencia nutricional como una causa para la discor
dancia entre el crecimiento fetal y placentario (17) .
La relacin peso placentario/p eso fetal es importante
actualmente como predictivo de hipertensin arter ial
en el adulto (9).

Evaluaci n nutricional durante el embarazo

Se realiza a travs de los marcador es nutricionales.
El Cuadro 2 resume los habitualmente usados en la
evaluacin nutricional en general, de los cuales, los
ms usados en la rutina prenatal , son las medidas
antropomtricas (peso/talla, pliegue tricipital, circun
ferencia braquial) y las determina ciones proteicas:
albmina, hemoglobina y transferrina. Siempre es
conveniente combinar ambos tipos de medidas, ya
que es frecuente encontr ar biometras normales con
valores humorales alterados o viceversa ( 18, l 9).
En nuestra consulta empleamos como metodologa
de evaluacin nutricional la relacin pesoltalla y la
gananc ia de peso mensual, en conj unto con algunos
parmetros bioqumi cos, bsicamente hemoglobina
y prot einernia , relacionndolos entre s de la siguiente
forma: En la primera consulta, se realiza el examen
fsico inicial que comprende peso y talla y su relacin
ideal. Empleamos el clculo del Peso Terico Ideal
(PTI) para laTalla segn la frmula [MC, ajustando el
peso de la embarazada segn la edad gestacional, como
se expone en el Cuadro 3. El !MC comparado con

Tipo de marcador

ANTR( )/'().\1L 1Rr \ :

la
do
a.
de
ia,
o
re

!J1O(juMICA :

va
\' 0

la
o

"'Ii.re

las
que
\' 0

Consideramos desnutricin todo peso real inferio

al 10% del PT[ y obesidad cuando el peso real e
superior al 20 % del PTl. La conducta se define e
base a las 3 alternativas posibles:

PT[ bajo l 0% del PTl): se considera que exis

desnutricin e iniciamos:

Recomendaciones dietticas: folleto explicativ

de los grupos de alimentos.

Complemento nutricional: polvo para prepar

como aporte calrico/proteico adicional a la al
mentacin diaria.

Suplemento polivitamnico y mineral, tipo med

came ntos con hierro y cido flico.

Paralelamente se explora mediante interrogatorio dir

gido si existen factores de riesgo nutricionales que ex
pliquen la situacin (Cuadro 4) , ya que algunos puede
ser modificables: hbitos, dietas selectivas, expulsi
de parsitos,etc. Rutinariamente solicitamos exame
de heces en todas las desnutridas. Conviene adem
tener parmetros humorales del grado de desnutrici
los cuales nos servirn de referencia para comprob
la evolucin, al efecto se practican contaje blanc
hemoglobina y proteinemia fraccionada.

El obje tivo en las gestantes de este grupo es recuper

su PTl a la brevedad posible y luego mantener un
ganancia de peso normal el resto del embarazo.

Cuadro 2. Marcadores nutricionales

s
be

otras frmulas de PTl, es el que mejor correlaciona co

el estado nutricional fetal, neonatal y materno (20) .

INM UNtJl.(}(;,\ :

Eva luacion principal

Desruuri cion calrico/proteica

Talla y peso
Pliegue tri cipit al
Circunferencia mediob raqui al
ndice creasinina -talla

Masa tisular en. general

Dep sitos grasos perifricos
Ma sa muscular corporal
Reserva corporal de protenas

Desnutricin proteica
Proten as:
Albm ina
Hemoglobina
Transfe rrina
Prealb mina - tiroxina
Proteina- retinol
Potasio corporal toral
Balance nitrogena do
Metil histidina urinaria

Composicin proteica visceral

Prdida proteica crn ica
Prdida proteica mediano plazo
Prdida proteica mediano plazo
Prdida proteica diaria
Prdida proteica aguda
Masa ce lular corporal
Relacin ganancia/p rdida prote ica
Prdid a masa mu scular

Desnutrici n calrica/proteica
Con taje total de tinfo citos
Pruebas intrad rmicas

Prdida proteica
Prdida ma sa celular

/ ,64

48,0

53,8

1,66

49,6

55, /

1,68

56,4

72,0

1,70

52,0

57,8

1,72

53,3

59,2

1,74

54,5

60,0

1.76

55,8

62,0

" Calculando 1,6 Kg/mes en 2' " y 3" trimestre. Al PT I (20x talla')

la edad gestaciona l, lo q ue da el PTI ajustado a la EG (edad gesta

en desnu trida u obesa s, respectivamente.

PT l normal (entre -9 a + 19 % de l PTl): Se co nsider a

qu e su esta do nu trici onal es nor mal, no hacemos
ningun a reco me ndacin d iettica es pec ial, la em
plazamos a que co ntine co n sus co midas hab ituales
e indicamos supleme nto min era l a base de hierro
y cido f lico, de rut ina para todas las gestantes.
So licitam os exmenes comp lementarios de rutin a,
que inc luyen hemogl ob ina, pero no otros parm etr os

nutricionales,
PTI alto (> 19% del PT I): Se ca taloga co mo emba
razada obesa. Damos recomendaciones diett icas en
el se ntido de dism inui r el apo rte ca lrico a unas 2
300 Kcal/d a. Soli citamos prueba de toler ancia a la
glucos a y examen de orina para evaluar ceto sis, La
idea es des cartar diabetes asocia da a la obe sidad y
evitar metabolismo negativo por sus efe ctos dainos
sobre e I feto.

152

En las co nsultas suces ivas. hab itualmen te con una

frecuencia mensual, se rea liza la mism a eva luaci n:
PT I ajustado para la edad ges tac ional, co loca ndo la
gesta nte en una de las 3 posi bilidades : des nutrida ,
normal u obesa, y agrega mos la ganancia de peso du
rante el mes com o factor de conducta, tom ando como

Nutrici n durante el emb a

Cuadro 4. Factores de Riesgo Nu tricional
A L COM I E NZ O DEL EM BA RA Z O:
A DOLESCENTE

EMBARAZOS SU CESIVOS

CONDICIN SOCIO ECONMICA

de 3 a os postmenarquia
de I Olio del ltim o parto
lng resos.familio,vivienda

H BITOS ALIMENTI CIOS

Vegetariano. dietas

CIG ARRILLO

20 o m s al da

AL COH OL

150 mi. whisky, 500 I1l L vino, I L cerveza/da

DROGADIC CIN
PARASITOS IS
ENFERMEDAD CRNICA S ISTMICA

Rena l. en docr ina

DURA NTE E L EMBARAZO:

s 1/ g/dL
s I Kg/ mes

HEMOGLOBINA
GANANCIA PESO IN SUFI CI ENTE

Cuad ro 5, Eva l ua ci n nutricional por ga na ncia de p eso

GA.\ASCl,1 I}[, I'ESO MI ,,,"SI :I L

( 'alegora
1'1'/

- / I\g /1IIl'S

Obesa

ra
-.es

Nor ma l
Desnutrida

Alim enta cin igual

Suolemento nutri cional
Alimentaci n igual
Sunlemcnto nutricional
Recomendacin diet tica
Comp lemento nutricional
Suplemento nutricional

Excesiva

Normal
I a 3 1\~/m('S

lnsnjicentc

+3 'g/mn

Alimentacin igual
Alimentaci n igu al
Alimentacin igua l
Complemento nutricional
Sup lemento nutricional

Restriccin calrica
Sun lemento nutricional
Restri ccin cal rica
Suolemento nutricional
Alimentaci n igual
Complemento nutricional
Suplemento nut ricional

el
' e;

Cuadro 6. Estudio lon git udi nal de 225 gestantes norm ales en Barqu isim eto, 1994.

3
a

al
de

Promedio
Peso pregestacionol ( Kg )

9, 77

39 .9- 100

158

6.1J

145-1 79

9. 19

2,05

5- 12

38,51

1,33

374 1

7,25

1,16

4-10

39,44

J.l 2

3 7-4 1

(Kg)

58,79

10,14

44,4- 100,0

Peso real fi nal (P RF )

(Kg)

70,22

9,94

5 1.6- / /4,1

Aum ento de pe so

(Kg)

Ji ,43

2,8 1

4,6 - 17,9

EG prim era co nsulta (Semanas)

Nmero consu ltas reali zadas

Duracin del embarazo

res
a
,;ia.
gre
l

o
6:

s
rral
al

Rango

58,95

Tall a (cm)

EG ltima (Semanas)

...,.5:

DS

Peso real inicial (PRI )

Peso ideal inicial para EG

54,43

3,8 1

% PRI = -8,0

Peso ideal fina l para EG

63,56

3,79

% PRF =
II ,O

Intervencin nutrlchmal
No hay evidencias que la intervencin nutricional
sistemtica, en forma de complemento calrico/pro
tenico, mejore los resultados del embarazo en trmi

nos de nutricin materna o fetal en gestantes de

proporcionado para la talla y con ganancia adec
del mismo durante el embarazo; aunque s lo hac
estascondiciones no se cumplen. La conductaadec

peso es un resul tado frecuente en embarazadas ado les

ce ntes , esp ecial mente en men ores de 15 aos (24,25),
ex istiendo una relacin inversa entre eda d y bajo peso
al nacer : a men or edad, mayor ndice de recin nacidos
de bajo peso (25) . La ado lescente qu e se embaraza
en fase de c rec imie nto tiene mayores necesid ades de
prote nas, es timnd ose las necesid ad es diari as e n 1,7
g por Kg de peso de II a l4 aos y 1,5 g por Kg de
peso de 15 a 17 aos, ade ms de un aume nto de las
nece sidade s de energa, vitami nas y minerales, co mo
sealamos en el Cuadro 1. Si no se ing ieren las ca nti
dade s adecuad as se pued e retrasa r el crecimiento y/o

Cuadro 7. Peso pr
Adolescentes hasta 15 mios
7(1110

(m)

154

-11} %
(Desnutridas

rrt
l\;

1,41

36,9

40,9

1,42

37,3

41,4

1,43

37,7

41,9

1,44

38,3

42,6

1,45

38,6

42,9

1,46

39,2

43,6

1,47

39,5

43,9

1,48

39,9

44,4

1,49

40,4

44,9

1,50

40,8

45,4

1,51

41,4

46,0

1,52

41,8

46,5

1,53

42,3

47,1

1,54

43,1

47,9

1,55

43,7

48,6

Nutricin durante el emba

q ue
los
a de

yos
rn ni
de las

Referencias

Redu ccin signi ficativa en e l peso del reci n

nacido sl o se o bs erva c uando la ge s ta nte in g ier e
gra ndes ca ntidades de alcoh ol : 30 mL o ms al d a, sin
em bargo. se ha demostrad o q ue an me nor es can tida
des, afectan el desarroll o feta l cuando se ingieren los
2 pr im eros meses, no as el res to de la ge s tac in (31 ) .
Ade ms, no infrecuentemente el co ns umo de a lco ho l
suplanta la ingesta de o tros nut rientes , co nd uc iendo
a la mal nut rici n matern a,

1. National Acaderny of Scie nce. Nutri tion During Pregn

Enfermedades y nutrici n
des

fla rto
. si n
existe
unos
~ caf
~

ma dr es fum ad o ras de men or peso y ta lla qu e qui en es

no lo hac e n (30).

flujo
na l,
peso
de

ada,
ento
de

La Fe nilcetonuria materna no tratada

puede resultar en reci n nacidos no ce to nricos co n
retardo m en tal, microcef ali a, card io pa tas y bajo peso .
El tratam ien to di ettico , pr e feribl e m en te ini c iad o
a ntes de la co nce pci n, q ue co ntro le e l de fecto bioqu
mico matern o, es de val or pa ra dis m inu ir la tasa de
rec i n nacid os con anom al as congnit as (32).
D ro ga s anti epil pti c a s : d if en ilhidan
to na y carba ma ze pina, ad min istradas juntas o po r
se par ado, af ec tan el met a boli smo de la vitamin a D
y la horn eostasis del cal cio durante e l em barazo, por
lo qu e es recom end abl e la su ple me ntaci n rutina ria
co n viam in a D en e stas paciente s. L o s hijos de
epil ptic as e n tratamiento a nticonv ulsi vante , tien en
una inciden cia de malform aciones con gnitas may or
qu e la po bl ac in ge ne ral , lo qu e se atribuy e a las
droga s anticon vul siva s , c uya ac tiv ida d teratogn ca
parece se r eje rc ida in ter firiendo con e l me ta bo lis mo
del cido f lico . Hay un a corre lac i n inversa en tre
las co nce ntrac io nes s rica s de fenote n as y fol atos ,
s ie ndo ms frec ue nte la a ne m ia e n las e m ba raza da s
epilpti cas (33), probablem ente por es ta ca usa . Es
tudios pro sp ectivos han demostrado qu e aad ir cid o
flico al regimen anti con vul sivo , bloqu ea el ef ecto
te rat ogn ico , recom endndose sup le me ntac in co n
c ido fl ico a toda epil pti ca que desea e m ba ra zarse ,
mantenind ola a lo largo del embarazo (34 ).

Soporte nutrlcional vital

La ne cesid ad de so po rte nutri c ion al vita l du rante
e l embar azo es una situac i n rara . Se ha usado e n
gesta ntes co n hiperernesis severa, trauma y lesione s
cra nea les , lesi ones gastro-esof g icas , lesi ones infl a
mat ori a s inte stinal es, pan cr eatitis , a no rex ia ne rvosa
y operac ion es quirrgi cas para terapia de o bes idad .
Se ha empl eado exitosam ente las vi as endoven osa ,
so nda g stric a y microyeyunostom a (3 5).

Nation a l Acad e mic Press, Washington DC , 1990.

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.<ilion
y
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,:Ir

eine

trol

reue

987;

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"' ; 10:
0

df~C I

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CLNICA OBSTTRICA

sults
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IS:

"

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Itic Zighelboim
Domenico Guariglia

Cambios y molestias durante el embar

Introducci n

Lo s cambios maternos que ocurren durante e l embarazo , en esp ecial los qu e mo tivan mltiples co nsultas
parte de las pacientes y su s fam iliare s, ha n sido obj eto de preocupacin de los o bste tras de todas las pocas, ta
en su aspec to teraputi co, co mo en la relac in que pued a exis tir entre es tos trastornos y la favo rab le o adve
evol ucin de la ges tacin. Por eso no es de extraar qu e ya Michelena ( 1), autor del prime r texto de Obs tetri
en Venezuela, se ocupara de este asp ecto.

Si bien la sintomatologa de es tas molest ias no ha cambia do, s han mejorad o los recu rsos teraputicos , de b
al mejor con oci miento de su etiol og a y comprensin de la fisiop atolog a de la mayor a de ella s.

Du rante la pre ez se prod uce n cam bios hom eosttico s acep tados po r todo s los autores, pero con variacion
nacion ales y hasta regio nales. Las variables anatorno-fi siolgicas du rante la ges taci n han sido recopil ados
nuestro medi o po r Ag ero (2). De esa publicacin entre sacamos en el Cuadro 11as mod ificaciones cuantificab
relacionadas co n este captulo.

Las modifi caciones fisiolgicas y fisiopatolgicas de los diferent es apa ratos y sistemas se tratan en los respec ti
captulos, po r lo cual nos limitaremos aqu al estudio de las molest ias ms frecuentes dura nte la gestacin q
se espec ifican en el Cuadro 2.
Analizaremo s suc intamente las molestias sea ladas en el Cuadro 2.

Trastornos gastroesofgicos
En tre estos se incl uye n la salivaci n, nuseas, v
mitos, reflujo gastroesofg ico, pirosis y per versin
del gusto.
Aco mpa a ge neralmente a las nuseas y
vmitos y suele res ponder al mismo tratam iento que

stos . El ptialismo , que es un aumento exagerado

la salivacin, que puede llegar hasta la secreci n
2 L/d a y obligar a la paciente a llevar co nsigo
recipiente para su recoleccin. Es una hiperacti vid
rara y di urna de las glndulas salivales, que comie
a las 2-3 semanas de gesta cin, suele se r progresiv
desaparece en puerperio. Puede recurri r en embara

Cu ad ro 1. Valore s no rmales durante el em barazo

Valores

Autores

Variab le

3 568 000- 4 044 000 mm )

Hemat ies

P e; y G mez: (3 ).Ag e ro y La yrisse( 4)

Hb

Pe; y G me; (J ).Agero y Layrisse( 4)

10,8 1 12,03 gldL

Pe: y G me; (3), A gero y La yrisse (4 )

36.4- 42.3 0/0

Leu cocitos

Dao (5)

7 200 - 10 OOO lmm'

Fe srico

Agero y co l(6) P e; Pumar y col (7 )

69,8 24 -100 42 mg/dl:

VSG

lturbe (8). Dao (5)

36 -97 mm

Glucemia

De Venan zi y col (9) .Agero y col( LO)

64,4 1,7- 70 18,7 mg/dl:

Fibri n geno

Agero y Lug o ( 11)

277-4 75 mgl dL

Hcto

"<..

Folato srico

Diez Ewald y Malina ( 12)

5 nglmL

Rh negat ivo

Trocon is Tamayo( 13) Y P e: Rincn (14)

5.8-9,4%

Fosfa tasa alcalina

Ra ven (/5 )

3.35 1,1 2 Uds

Transam inasa oxalactica

Agero y Cas tellanos ( 16). Castel/anos ( 17)

24 9 Uds

Transa minasa pirvica

A ge/a y Castellanos (16).Catellallos (1 7)

14 6 Uds

Calc io

Rav en ( 15), M nde ; Ros y col ( 18)

4.480.52- 8.651.15 mEqlL

Fsforo

De Venallzi y Dom ( 19),Mndez Ros y col( 18)

3.65 0, 11-3.65 0.90 m EqlL *

Sodi o

Pla: Bruz ual (20)

140,35,90-143,2 4,72 mEql L *

Potasio

Pla; Bru zual (20)

4,23 0,55 mEql L*

Lact eeno olacentari o

Gonz lez Mora/es (2 /1

0 60 -833 me/mi. *

* Incrementan del 1 a 3er trimestre

psquicos.
No afecta la salud materno-fetal , pero es muy molesta.
Suele mejorar con la med icacin empleada para las
nuseas y vmitos, como belladona, fenobarbital,
atrop ina o sus derivado s.
Estos sntomas, en espe
c iall a pirosis, se puede pre sentar hasta en un 50-75%
de las gesta ntes (22), gener almente de predo minio
matutino. Por lo cual desde la antigedad se han to
mado como sntomas cardinales de embarazo. Es ms
frecuente en primigestasjvenes con menor instruccin
y menos frecue nte e n multparas (2 3 ).
Si se presenta n en el tercer trimestre, suelen dism inuir
progresivamen te de la 3 1" semana al trmino y su
fre-cuenci a es aproximadame nte 60% de pirosis, 16%
nuseas y 7% vmi tos. No representan mayor riesgo
de malform aciones o deformacion es (K lebanoff,
1986). Son ms molestos que preocupan tes.
Su gnesis es multi factorial: disminucin del tono
mu scular, aumento del refluj o gas troesofg ico .
disminucin del tono del esfnt er eso fg ico inferior.
aume nto de la presin gstrica, reflujo duod enal
gstrico, retardo del trnsito intestinal (22). aum ento
del to no vagal y di smin ucin del ton o atribuido
al aume nto de la proges teron a y .de gonadotro fina
co ri nica, espec ialmente e n gestaciones mltiples,
mola hidatidiforrne, hipcrtiroidi smo, embarazo no
deseado, mala relaci n de pareja, fami liar o labora l,
o presencia de Helicobacter pylori .

160

El tratamiento debe comenzar por explicar a la pacien

te que es ta sintomatologa es frecuent e. que su ges ta
cin es normal y que las molestias que prese nta no son
indicadoras de malformaci n fetal. Recomendarle que
evite las comidas con grasas, picante s y aque llas con
olores que le desagradan. Aclararle que, al con trar io

Cambios y molestia s durante el embaraz

.~

es

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-C O.

da
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las
Lo ya
l
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nu
aro
Es
al
a.
las
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Estas prcticas. generalmente ocultas por vergenza o

por temor que puedan daar al feto so n muy antiguas.
Hipcrates y Aristteles (Parry-Jones, 1992 ) se refie
ren a la pagofagia (del gr. pagos, hielo), el consumo
excesivo de hielo, nieve o bebidas heladas.
En la pica por ingesta se incluye el gusto por la pi
mienta, cal, carbn, pagofagia (hielo, nieve, escarcha
de refrigerador), goma de borrar, yeso, crema dentfri
ca, levadura, talco, desinfectantes. arena, etc. Entre las
olfatorias se menciona el oler medicamentos, gasoli
na, etc. Tamb in puede haber cambi o de gusto.co rno
rechazo a ju gos, frutas, cereales. pasteles. pescado.
carne y alimentos que le gustaban previamente.
En la gnesis de esta anormalidad intervienen fac
tores tnicos. regionales, psicolgicos, culturales y
socio-econmicos. Como es un hbito que se oculta,
su incidencia exacta no se conoce. Para Walker y col
(1985) su frecuencia en Surafrica oscila entre 67-84%
y la aversin entre 45-81 %. Ambas son ms frecuentes
en negros del rea rur al y urbana, que en blancos, 44 y
38,3 % respectivamente y slo en 5% en hindes.
En la encuesta prenatal de Smuli an y co l (26) su fre
cuencia fue de 14,4%, sin relacin co n raza y edad.
El 33,3 % la presentaban desde la infancia y 56,6%
lo presentaba antes del embarazo. En un 56% otros
miembros del entorno tambin tenan pica.
No se ha demostrado relacin entre este hbito y
patologa del embarazo y parto, salvo anemia en
mujeres aparentemente bien nutrida s. con valores de
Hb bajos en ellas y el neonato, por lo cual los nutri
cionistas y dietistas deben investigar pica en anmi
cas embarazada s con aparentes buenas co ndiciones
nutricionales (27) .

de

':ora

rta

a.
l

en
ener
de
Ila
po

a,

25)

esta

B arton y co l ( 1992 ) refieren un caso de pica por

levadur a, asociada a hiperten sin, hi pocalcernia y

aumento de las pruebas de funcionami ento heptico,

que semej aba una Hipertensin inducida por el em
barazo y cuya sintornatologa cedi con la correccin
de la alteracin hidroelectroltica y la supresin de
ingesta de levadura .

Constipacin y hemorroides
La aparicin y agravamiento de estas molestias son
co munes en la gestacin.
Se estima que un tercio de las gestantes acusan co ns
tipacin, que es ms frecuente en multparas (28,29) .
Su incidencia, as como la de patologa hemorroidal
es mayor en el tercer trimestre y en el puerperio. La
conducta durante el embarazo es similar a la empleada
en el puerper io.

Epistaxis

La similitud entre la mucosa nasal y la vaginal explic

la ocurren cia de edema e hiperemia, especialment
en la porcin anterior del septo nasal, como respuest
a la estimulacin hormonal del embarazo. Esto aclar
tambin la ocurrencia de epistaxis, como manifesta
cin de ruptura de vasos superficiales.

La epistaxis y los pl ipos suelen verse con mayo

frecuencia en el 10 y 20 trimestre. En ausencia d
hipertensin arterial, se debe recomendar la co m
presin digital del septo nasal co n el cartlago latera
por varios minutos. Si no cede, hay que tranquil iza
la paciente, ya que este signo raras veces se deb
a patolog a maligna en mujeres jvenes y se deb
recomendar la consulta con un otorrinolaringlog
para el diagn stico y tratamiento adecuado.

Es excepcional que este tipo de hemorragia sea

manifestacin de una trombocitopenia por carencia d
cido flico , en la cual pel igra la vida de la gestant
como el caso descrito por Poelm ann y Aarnouds
( 198 6), puesto que en nuestro medio la prescripci
prenatal de cido flico es prcticamente rutinaria.

Otros moti vos de consulta so n la tupid ez nasal

secreci n acuosa, generalmente en el 20 y ltim
trimestre. Pueden ser la manifestacin de una Rin
tis vasomotora , de origen emotivo o hormonal, qu
suele ceder espontneamente en el puerperio o co
antihistamnicos por va ora l. De persistir o ser mu
molesta, se refer ir la paciente al especialista.

Cansancio e insomnio

Son frecuent es en e l primero y ltim o trimestr e

respectivamente. El primero est relacionado co n lo
efectos hormonales y suele desaparecer alrededor d
las 12 semanas, mientras que el insomnio se debe a
aumento uterino y los movimiento fetales. A lo ante
rior hay que agregar la preoc upaci n por la evoluci
del embarazo y del parto.

Palpitaciones y lipotimias

Episodio s ocasionales y desagradables de percepci

de los latidos cardacos, as co mo disnea espontn e
o de esfuer zo. mareos o prdida parcial o total de
co nocimiento, lipotimi a y sncope respectivamente
en embarazadas jvenes y sin antecede ntes no so
criteri os de cardiopata.

Es conocido que las palpitaciones son un sntom

que puede presentarse durante el embarazo, as com
en la fase ltea del ciclo menstrual, el climaterio o l
menopausia, debido a efectos hormonales y a hiper

Las lipotim ias pueden present a rse e sp ec ia lme nte en

e l prim e r trime st re . deb ido . ade m s de las ca usas
sea ladas, a hipoglice rn ia por omis i n o retard o en
la periodi cid ad de las com idas . asoci ada o no a la fre
c uente hip oten sin o bse rva da dura nte el e m ba razo. Si
la anumnes is y e l exame n fsico pe rmiten supo ner otro
o rigen o esto s ep isodios se repiten. debe r descartar se
una pat ol oga subyacente .

Parestesias y calambres
OCUlTen ms e n el ltim o trimestre y s ue le n ser noc
turnos y ves pertinos. Se atribuye n a la ingesra exc esiva
de lec he y d ifos fa to de calcio. El tra ta miento con siste
en dismi nu ir e l co nsu mo de lech e. sus tituir e l difosfa ro
por hidr xido de ca lcio y alumin io , la movili za c in
y masaj e de la extremi dad. dormir co n las piern as
ligerame nte e levada s y ana lgs icos s uaves. De no
c ede r co n las medidas a nte riores se de be invest igar
pa to log a subyace nte co mo diabet es mellitu s, artri tis
reumatoidea y polineu ropat as (34 ).

Polaquiuria
Es tal vez e l s nto ma qu e le s igue e n frecu en ci a a las
nuseas ma tut inas corno carac terstic a que ac o mp aa
e l inicio del e m barazo . Se atribuy e a la presin del
tero sobre la c ara poster io r de la vej iga, por lo c ua l
no sue le req ue rir trat ami ento . o'e aco m pa ar se co n
otros s n tomas, corno di su ria y ten es mo habr q ue
descartar causas corn o in feccin urin ari a y diabete s.

Flujo

162

Se obse rva co n ms frec ue ncia e n el trim estre inic ial y

final. Su e tio log a gen e ralmente es por e fec to hormo
nal en pri rnigrvidas y en las multparas adems de los
fact ore s horm on a les puede hab er ecrropi n cerv ical.
S iem pre hay qu e desc art ar infecc in . es pec ialme nte
por cn di da.

Cambios y molestias durante el embar

Antes de iniciar tratamiento. se debe indagar sobre su

r-...'l.~

Venez. 1953; 13:481-493.

su aparicin y exacerbacin. Se debe recomendar la

15. Raven F. Determinacin de valores de fosfarasa alcal

adopcin de posturas adecuadas, evitar los movimien

calcio, fsforo srico en embarazadas y en adultos varo

y hembras embarazadas. Rev Fac Farmacia (Los And
I956;.'i:5 1-72.

tos que incrementan la lordosis, recomendar que relaje

los msculos con el empleo de taburetes para reposar
las piernas alternadarnente. Recomendar consulta con

.....e~

fisiatra. que la observe durante su actividad habitual

y recomiende los ejercicios adecuados. para evitar
el peso y lordosis excesiva. Descartada la patologa

[;;

':lI1

al
. 00

orgnica. este especialista puede aplicar esrirnulacin

elctrica transcutnea o recomendar algn cinturn

trocantreo, segn el caso.

Se debe aconsejar el uso de zapatos con tacn bajo y
base ancha. aplicar calor o hielo local. dependiendo

-o
....1:'5

"-'jo
ede

cual suministra mayor alivo, En otras oportunidades

ser necesario indicar analgsicos tipo. acetaminofn
a dosis apropiada a la intensidad del dolor.

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Nueva York. Imprenta Hallet & Grccn, 1869. p. 39-48.

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a
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1993: 38:233-234.

El feto in tero: Actit ud , situaci n, posicin )' presentaci

Actitud , postura o hbito

Es la for ma de flexin ge ne ra lizad a e n la cual se co loca e l fet o e n la cav idad uterin a , para ada ptarse a su c
ne nte y oc upa r el men or espacio. Suele ser co n la c abe za y c ue llo inc linad os sobre e l pech o , los brazos c
do s y flexion ad os sob re su tra x, las piern as dobladas y c ruza das sobre la ca ra po ste rio r de los mu slo s y
fle xion ado s so bre e l abdo men, con la colu mna verte bra l e n m xima fle xi n . Esto le co nfie re a l feto un a f
ovoi de, c uyo eje esta forma do por e l t ra x, ab do me n y ex tre mi dade s. c uyos extremos o polo s, so n la ca b
la reg i n g ltea (Fig. 1).

La ac titud dep end e de fac tores a mb ienta les y fetale s. Entre los pr im eros es tn e l vo lume n de lq u ido amn i
la for ma del utero, la ca pac ida d pe lvia na y la ton ic ida d de la pa red abdo m ina l matern a , y ent re los segu
destacan e l vo lume n ce flico y su rel aci n con la pe lvis, as co mo la pre se ncia o ause ncia de ma lfo rmacio

Es d e s upo ne r q ue es ta pos tu ra es c m oda y le c on fiere pro tecc i n co ntra po sib les tra umas s o bre el ab do
ma terno . El adu lto la ado pta en sit uac ion es de dolor , fro y ci rc uns tancias qu e a me na za n a su integrid
s upe rv ive ncia .

Situacin
Es la re laci n q ue g uarda e l eje lo ngitudinal del
ovoi de fet a l co n el de la ma dre . Puede se r de 3 tipos:
longitudinal, si co inc ide o sig ue e l eje longitudinal
matern o, transversal cuando la longi tudin al del ovoide
fe tal for ma un ng ulo de 90 con el eje lon gitudinal
de la madre y ob licua , si e l ng ulo fo rma do por est os
eje s es me no r o mayor al transvers al. Es ta lt ima e s
un a var iedad generalm en te tran sit o ri a, po r lo c ua l, de
mane ra espontn ea o al iniciarse e l trabajo de parto se
tra nsform a e n s ituac in trans ver sal o lon g itudinal.
E n la s ituacin trans ve rsal no hab r ni ng un po lo en
e l es trec ho pe lvia no . mie ntras qu e e n la co locac i n
lon gitud inal puede pre se ntar se e n pol o ce f lico o
pod lico. La situac i n long itud inal es la ms co mn,
m ie ntras q ue la tra ns ver sa l e s rar a , e ntre un 0,28 y
0,4 1 % ( 1,2).

Exc ep cion alm ente , fe tos prem aturos o de bajo

en muj er es co n pel vis m uy amp lia. pueden pr
tar se de hom bro o acrornion, En raras c irc unsta
pued e efec tuar se e l part o en esta forma . E l feto
en la plvis y realiza e l me cani s mo del part o en fl
ex tre ma de su co lumn a ve rteb ral. Este tipo de
se den om ina "Condup l icato corpore" ,
Es la ms frecue nte s, se ob se rva

96.5% , seguida por la pod lica co n una incide nc

riable. entre e l 1.95 al 3,4%, e n nuestro medi o (3

La cabeza fe tal se puede d ividi r e n c r neo y c a

primero se subdiv ide e n bveda y base. La b
es t formada po r los 2 hue sos frontale s. 2 pa rie
2 te mpora les y e l occipit al, lo s c uales estn se pa
e ntre s por suturas y fontanelas. qu e les pe rm iten
to gra do de movi lida d y ca balgamien to. Estos hu
suturas y fonranelas se se ala n e n la Fig. 2 .

Posicin
Es la relacin entre e l do rso fe ta l y los lados maternos.
Pued e ser de 4 tipos: izq u ie rda , de rec ha , anterior y
po steri or , an cua ndo en la prc tica s tas suelen ser
pos icion e s co m bina das : izqu ierda o dere cha. anterior
o po s te rio r, debid o pro ba ble me nte a la for ma del
tero . La co rrespondenc ia entre e l dor so fet al con el
lad o materno es igu al pa ra las tod as las presentac iones
y sit uac io nes . La izq uie rda a nte rior, la ms co mn. le
sigue la de rec ha a nter ior , m ie ntr as qu e la s ot ras so n
poco frecuentes (Fig. 1).

@)

@>

- - _ . - - Posicin

En las transversas las ms frec ue nte son las dorso an te

rior e inferior, seg uida s por la superio r y poster ior (2) .

Presentacin
Es la parte fetal que penetra e n el estrecho superior de la
pe lvis ma te rna y e s ca paz de rea lizar e l mecani sm o del
par to . Genera lme nte son los pol os ce f lico y podlico.

D.G.

Fig. 1. El feto in tero.

Fig.Z. Calotafetal: l . Sutura lambdo idea,2 .SlIIlIrasagital,3.

Sut ura co ronaria .a.Stnura fronta l.S. Fon-tanela posterio r o
mellOJ; 6. Fontanela anterior o mayor.

Fig. 3. Actit udes del f eto en prese ntac in ceflica :

168

A. Vrtice. B. Bregma, C. Frente, D. Cara.

El feto in tero: Actitud, situacin, posicin y presentaci

ci n
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Fig.4. Presentacin podlica: A. Completa, B.Franca de nalgas, C.lncompleta modo pie.

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rerniFig. S-A. Variedades de posicin, Presentacin ceflica de

vrtice:OIlA=Occpito ilaca izquierda anterior, OIDA=
Occtpito ilaca derecha anterior, OIlT=Occpito ilaca
izquierda transversa, Ol 'Tv Occtpito ilaca derecha
transversa.

de

transversa (OIDT) Y occpito ilaca derecha anterior

(OIDA), como se muestra en la (Fig. 5A Y 58).

',3

e rre s
elvis.

nual

e s en

ertice

oc ei
laca
cerda
aca
'echa

~
OP

Has.
curre

Encajamiento
Es el grado o profundidad del descenso de la presen
tacin dentro de la pelvis. As, en la presentacin ce
flica se hablar de encajamiento cuando el dimetro
biparietal atraves el estrecho superior de la plvis y el
occipucio est a nivel de las espinas citicas y en las
podlicas, cuando el dimetro bitrocantreo ha hecho
lo mismo. Tanto el encajamiento como la variedad de

Q:,

~,
os

Fig. S-E. Variedades de posicin. Presentacin cef

de vrrice:OIlP= Occpito ilaca izquierda poste
OIDP=Occpito ilaca derecha posterior. OP=Occ
pbica,OS=Occpito sacra.

posicin, se diagnostican mediante el tacto va

El examen por va rectal debe reservarse, como
sealaba Michelena en 1869 (11), para " ....
teracin de la vagina, existencia del himen y
tumor, que deba precisarse si est en el tabique
vaginal o en los huesos".

El grado de descenso de la presentacin dentro

estrechos de la pelvis, se puede determinar med
palpacin abdominal, poco utilizada actualment
forma ms precisa mediante el tacto vaginal, p
mtodos ideados por los profesores norteameri

Hugh Leno x Hod ge ( 1869 ) Y Joseph B o lvar De Lee

(193 7) . El de Hod ge es el trad icion alment e usado e n
nuestro med io y se basa e n determi nar el de scen so de
la presentacin e n 4 plan os imagin arios, para lelos, a
una d istan cia 2,5-3 c m e ntre ello s. Es tos so n: Primer
plano, va de sde la e mine ncia sac rove rteb ral o pro
mo nto rio al bo rde superior del pubi s y co incide co n el
di metro prornonto-suprapbico, Segund o plano, se
ex tie nde des de la cara anteri or de la 2" vrtebr a sac ra
al reborde inferio r de l pubi s, Tercer plano, desde
la cara ant er io r de la 3" o 4" v rtebra sac ra, al borde
infer ior del agujero isq uio pubiano, pasan do por la
espina citica y el C ua r to pl ano, se ex tie nde desde
la articulaci n sac roc ox gea, pasa po r deba jo de la
tube rosid ad isqui tica para termi nar en los ge nitales
ex te rnos . En la prct ica, la relacin ent re la pre se nta
cin y los re fe ridos pla nos es, respectivamente , mvi l,
ins inuada , encaj ada, profun dam ente encajad a o en
expulsi n (Fig. 6-A).
Med ia nte e l procedim ien to de De Lee se pre te nde
medir la d istancia, e ntre la pres enta ci n y l nea ima
g inaria que pasa por las es pinas cit icas, qu e se tom a
co mo cero. Enci ma de es te di m e tro, la relacin ser
negativ a, e in d ica aus e ncia de descen so y de bajo de
la misma positiva (Fig . 6-8) . La es cala es e ntre 3 y
5 c m, seg n los d ifer en tes hosp ital es . Es te pro
ce d im ien to es m uy uti lizad o e n las institucion es
esta do unide nses , pero , que sepamos, no goz nunca
de pop ularidad e ntre nosot ros.

Exploracin abdominal
Perm ite precisa r la pos tur a o ac titud . situac i n,
posi cin , pr ese ntacin y gr ado de desce nso de la
prese ntac i n. Debe ser sistem tica, sig uiendo Jos
siguie ntes pa sos:

170

El reto in tero: Actitud , situacin, posicin y presentac

Per mite identificar los latido

les y sus ca ractersticas. y localizar la place n
los ruidos tpicos de su circulacin. Con el c
estetosco pio de Pinard esto era posible alreded
cuarto mes.mientras que co n los act uales equi
ultrason ido Doppler se puede identificar la frec
cardaca desde las j 0-12 se manas en la casi to
de los embarazos. al igual que el soplo funicul
movimientos fetales, el soplo placentario,

2
'e Lee.

. a que
o. se
cuerpo

lpara
lumi

adas,
ientre
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gerir
ientos
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nosa.
ional
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fondo
ecisar a
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inoso,
ico. si
la del
. upe el

as ma
domen.
a que
e. que
-Jestn a
ades o

El punto de mejor auscu ltacin es el dorso feta

presentacin de vrtice y las mentoni anas ante
se har encima y por fuera del ombligo mater
las variedades. posteriores ta nto de vrt ice
menton ianas. la percepcin de los latidos se
jo r debajo de este lugar y cerca de la ingle.
prese ntacin pelviana, la auscultacin se debe
encima del ombligo y cerca de l fondo uterin
las transversas debe buscarse debaj o de l omb
fuera de la lnea med ia.

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peque as partes. Si se localiza en un lado la cabeza y

en el otro los glteos. se trata de una situacin trans
versal, cuyo dorso podr ser superior. que es el ms
co mn. o inferior que es menos frecuente.

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('!,""

m.uuuhru: co n una mano abierta se trata

de aga rrar la presentac in , para averiguar por sus

caractersticas si se trata del polo ce flico o podlico
y su movilidad . Si la presentacin se encuentra por
debajo del pubis y no es moviJizable. la presentaci n
est encajada . Si la maniobra no perm ite asir ningn
polo fe tal, se trata seguramen te de una situaci n
transversal.
,
I
,,,
se trata de introducir los dedos
extendidos de ambas manos en la pelvis. desde las
eminencias ileo pect ncas. Permite determinar el tipo
de prese ntaci n, posicin , lado al c ual se dirige la
presentaci n y si hay descen so de la misma. En la
presentacin ceflica se puede diagnosticar su grado
de flexin o de flexin (Fig. 7).

Es til uni carnente si se sospec ha

polihidramnio s. que se identifica por el signo de la
o leada.

4. Uzc tegui O, Toro M .1 , Rivas de Montilla L.

morta lidad per inatal en prese ntac in pod lica. Rcv
Ginecol Venez. 1978; 38:2528 .

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11.Michel ena G. Nueva teora sobre el mecani smo de

New York: Hallet & Breen. 1869. p.32.

Control e.ren

Introduccin

La preparacin para la maternidad co mienza en la infanc ia co n la educac in de la nia para su rol reproducti
Debe comprender adem s de una adecuada alim entacin, cont rol pedi trico peridico, adquisicin de hb
higi nicos y educacin sexu al, para que acceda a la mate rn idad en forma responsable . en buenas condi cione
conocer la importa ncia del Co ntrol prenatal ( 1).

El e mbarazo es considerado como un es tado fisiolgico en la vida de la mujer, pero la gran va riedad y comp
jidad de los cam bios anatmi cos. funcionales y psicolgicos inducid os por la ges tacin. hacen que no sea m
precisa la dem arcac in entre la sa lud y la enfermed ad. ya que existen numerosos factores de riesgo que pue
influir desfavorableme nte la evolucin y culminac in del mismo y porque sue le dejar sec ue las co mo es tr
hipe rpig men raci n y cica trices, por lo cua l a lgunos tienden a considera rlo un evento no fisiolgico (2).

La Co nsulta prenata l (CPl constituye uno de los grandes logros de la medicin a prevent iva de! sigl o XX .
Venezue la com ie nza con la Casa Prenatal Mara Teresa Toro , fundada en Car aca s el 2 de mayo de 1936. po
Asoc iacin Venezolana de Mujeres. Posteriorment e. e l Mini ster io de Sa lud y Desarro llo Soc ia l (MSDS extie
este avance med iante el control primero y la poster ior eliminacin de las coma dro nas e mpricas y divulga
ventajas que representa para la embarazada. su hijo, su gm po familiar y la sociedad, al dism inuir la morb i-rn
talidad mate rno-fe tal. Act ual mente su valo r preven tivo y curat ivo no tiene discusin, siend o ace ptado por ig
por la poblacin. las enti dades educat ivas)' sanitarias ( I).

Concepto
Se de nomina Co ntrol prenatal a la atenci n siste
matizada y multidiscipl inaria de la gestante, con la
finalidad de obtener el mximo grado de salud fsica
y mental de la madre, del hijo y reducir al mnim o
la morbi-mortalidad de ambos. Su buena rea lizacin
permite detectar co mplicaciones, preven ir la nica
enfermedad propia de la gestac in humana que es
la Eclampsia. mediante el diagnstico y tratamient o
oportuno y e ficaz de la Preeclampsia . A lo anterior se
debe agregar. especialmente en los pases en desarroll o,
charlas sobre educacin sexual. profilaxis de enferme
dades de transmisin sexual. rnarernidad )' paternidad
responsable, planificacin familiar y atencin adecuada
de las parejas adolesce ntes.
Un C P eficiente debe ser precoz . pe
ridico e integral y tan pr011l0 como se sospeche o
diagnos tique el embarazo, prefe rentemente antes de
las 12 semanas. en e l cual se cumplan los principios
de promocin . conservacin y restitucin de la salud.
Para curn plir con estas condiciones, hay que divul gar
su valor preven tivo entr e la poblacin de menores
recursos soc ioec onmicos. que menas asiste al CP
por no estar informada sobre sus alcan ces o no tener
acce so a un buen centro (3-5) .
El nmero de co nsultas prena tales para un embara
zo norm al vara entre 8- 10. pero se conside ra co mo
bueno 6 controles en nuestros hospita les pb licos (5,
cn los cuales 40 al 79,8 % de las pacientes carecen de
CP o s te es deficiente ( 1.4-7).
Compartirnos e l criterio de S nchez Torres (8), que la
efica cia del CP se debe medir, entre otros parmetros.

por las tasa s de morta lidad materna , que var an

func in del nivel socioecon mico, cultura l y sanita
de los distintos pases: a mayor desar rollo, mejor
y por ende menor morbi-rno rtalidad.

El clculo de mortal idad materna es impreciso po

subrcg istro e n los pa se s desarr oll ados (9) y ma
an, en pases en evo lucin como Venezuela, do nd
falta de este contr ol se estim a en un 50% ( 10), seg
la Organizacin Pan americana de la Salud (OPS.
la Maternidad Co ncepc in Palacios (MC P la mo
lidad mate rna glob al se increment de 159 a 186
100 000 nacidos vivos en lo s pe r odos 1939-197
1975-1981 ( 11.12 ), respectivame nte. Esto tambin
observ en e l Hospit al Jos Gregorio Hernnd ez
Ca racas, al pasa r de 5 1,8 en 1973-1980 a 80 por
000 nacidos vivos en el lapso 1981-1994 (13. 14).
otra s regio nes del pa s estas cifras de mort alidad m
terna son tambi n basta nte dramt icas )' vara n en
45 a 137 muertes materna s por 100 000 nac idos vi
( 15-21 ). Seguram ente es to es un reflejo de la gr
situacin hospital aria corno lo sealan Uzc tegui y
( 14 Yel severo deter ioro socioecon m ico de nue
poblac in , como destaca n Mal ina Vlchez y col ( 1
Por es to no es de ext raar que las c ifras se a la
sup e ren las de Mxico, Col ombia, Argentin
a lg unos pa ses ce ntroa merica nos ( 10).

En todas las publicac iones nacionales se resalta

falta de CP y las causas ms importante s de dec
son sepsis. hipertensin inducida por el e mbar
(HIEl y hemorragias. salvo en e l Hospit al Ado
Pince Lara de Puert o Cabe llo, donde causa les
mortal idad materna en los ltimos ao s son hem

diabetes, hipert ensin

arterial, enfermedade s genticas, heredo- familiares,
embarazos mltiples, cardiopatas y tuberculosis.
patologa urinaria, hiperten
sin cr nica o inducida por el embarazo, cardiopata,
endocrinopatas, hematopatas, trastornos neurolgicos
y respiratorios, enfermedades de transmisin sexual,
intervenciones quirrgicas abdominales,alergias, hbitos
nocivos, uso de medicacino drogas psicotrpicas, etc.
nmero de gestaciones,
paridad, abortos, partos prematuros, mortinatos, n
mero de hijos vivos, complicaciones hernorr gicas del
embarazo, parto o puerperio y anomalas congnitas.
menarqui a, tipo de
menstruacin, uso de anticonceptivos y tipo, lactancia
e infertilidad previa.
precisar la fecha de la ltima regla
(FUR), para calcular la edad del embarazo y la fecha
probable de parto, mediante la regla de Naegele, que
consiste en sumar 7 das al primer da de la ltima
menstruacin y restar 3 al mes en que sta comenz.
La edad gestacional y la fecha probable de parto se
deben informar a la paciente. Cuando la gestante
desconoce la FUR se recurrir a la ecografa para
precisar la edad gestacionaJ.

176

Debe ser integral, ya que en muchos

casos es la primera exploracin mdica desde la l
tima consulta peditrica. Se deben anotar talla, peso
y signos vitales. La presin arterial se debe tomar
en varias posiciones, siendo preferible el decbito
lateral izquierdo en el tercer trimestre. Durante la
exploracin de las glndulas mamarias, para descartar
tumoraciones y anomalas , se debe aconsejar acerca
de la lactancia. Inspeccionar la columna vertebral y
pelvis, para detectar patologa que pueda alterar el

Control p'ren
ndice de la evo luc in del embarazo, pero est in
fluenci ad a por e l pan cul o ad iposo , el volumen de
lquido a mn itico , e l nm ero de fetos y la pre sen ci a
de miom as uter ino s.
e l pol o ce f lico es fc il de locali zar
a partir del quinto mes y des de el s ptimo se d eb en
hacer las man iobras de Leop old para evaluar e l feto
in tero . Adems perm ite identificar los movimi en
tos fet ales.
co n el estetoscopio de Pin a rd se
percibe despu s de l c uarto me s y mediante e l Doppl er
se puede ausc u ltar la ac tivid ad cardaca a partir de las
10 seman as y a las 12 se manas es audible en la casi
totalidad de los casos (24,2 5). La frecuencia cardaca
normal var ia e ntre 120-160 latidos/mino

Es un signo de creci mie nto fet al

rea liza para evaluar el feto in te ro, si est aco
co n la am enorrea y si es may or que sta ha
que descartar embarazo ml tipl e, poli hid ram nio
tumoraci n uterina y abdominal. S i es meno r
espe rada , se deb e de scartar error en la FU R, reta
de c rec imie nto, ruptura prematura de mem bran a
b ito feta l.

La frecu en ci a ca rdaca fet al ind

ade ms de vi ta lid ad y s ufrim iento feta l, la posib
da d de ca rd iop a ta fetal qu e deb e r co nfir ma rse
eco grafa y/o eco-Doppl er.

generalmente pr etibi al es y/o e n reg

lurn bo- sacra. Su aparicin pu ed e ser signo pre
de preeclampsia.

Exmenes complementarios:

Consultas sucesivas
En e l e mbara zo norm al se reco mien da que sea men sual
hasta las 28 semanas, qu incenal hasta las 36 y luego
sema nal hasta el co m ienzo del trabajo de parto (26). En
las gesta ntes de alto riesgo es tas sec uenc ias se ajustarn
a cada caso en part icular. Se interro gar sobre sntomas ,
con es pecia l refe rencia a la frecuencia e inten sidad de
los mo vim ientos feta les , presencia de cefal ea, visin
borrosa, dolor abdo minal, sangrado genital, alteracion es
de la diur esis, co nstipac in, insomnio, flujo, vmitos,
fiebre y ede mas . Se debe realizar registro de:

~,

1',., algunos duda n de su utilidad (27), mientras que

otro s sos tiene n q ue or ienta resp ecto al estado nutri cio
nal y la re tenc in hdrica . El aume nto ge ne ralme nte
aceptad o e ntre noso tros es de un Kg/rnes, sin exc eder
los 12 Kg. Se ha en contrad o un a ga na nc ia lineal de
304 g de las 8-20 se ma nas y 48 8 g se ma na l de spu s
de es ta fech a y sos tie ne n qu e el aumento, no es pre
dict ivo de bajo peso a l nacer. Parker y A brams (28),
por e l co ntrar io, e nc ue ntra n una inciden cia c ua tro
ve ce s mayor de neon atos de bajo peso para s u edad
gestaci on al, e n las q ue tuvieron escaso aumento y las
que gan aron un peso super ior al promedio presentaron
mayor inc idencia de fetos voluminosos y de cesreas.
Ad em s, la mujer ac tua l y en especial las multparas,
a las c ua les se les hace ms difcil recuperar e l peso
pre ge st aci o nal , desea co nse rvar su figura y s ue le
seg ui r las recome ndacio nes dietticas, para evit ar e l
a ume nto excesivo de peso.
l'
la e mbarazada normal ge ne ralmente
es hip oten sa . Un a ume nto de la sist lica e n 30 mm
Hg y la dia st lica en 15 mm Hg , en do s tom as co n
inter va lo de 6h , pued en indi car el in icio de hip ert en
sin ge stac iona l o preeclampsia.

Per m iten preci sar el estado de sa lud ge nera l d

madre y su producto, det ect ar infecci one s y d
aju stes horm on ales etc (25) . En la primera co ns
se so lic itarn los sig uie ntes exmenes: hem atol o
co mple ta , gr upo sa ng une o y Rh , se ro log a p
le s e in muno de ficienc ia hum an a adq uirida (V
g luce m ia, hierro sri co , c rea tini na, o rina y he
Depend iendo de los resu lta dos de esto s ex me ne
de la patolog a que se sos peche se ind icar n ot
co mo c uantificac in de aglut inin as a m i Rh y f
c in B-hCG, anticuerpos para Ru bol a, uroc ult
prueb as de funcionalismo hep ti co , de coag ulaci
e tc. A las 32 semanas de embarazo es recomen da
rep etir la Hb, Ht Y en casos de riesgo, las sero log
para les y V IH.

Lo s pro cedimientos esp e ci a les como ecogra

Doppl er , a mn ioc e ntes is para estu dio c itoge nt
in muno lg ico y vira l, evalu aci n de vita lida d y bi
estar fe ta l, radi olo g a, reso na nci a magntica nucl
et c., tien en indic aci ones esp ec ficas.

Se debe soli c itar a la ges tan te que tra iga o recol e

una muestra de orina en ca da co ns ulta, para e xam
co n ci nta es pec ial de pH, albm ina, gluco sa, sa n
oc ulta, pigmentos biliares, cu erpos ce t nicos, etc

Recomendaciones generales:

'1 '",11'11' ' ' Involucra recomendaci on es import ante

la pro moc in y conserv acin de la sa lud e infor
so bre lo s co nce ptos errneos resp ec to a rie sgo s
represent an diversas co nd icion es en re lacin a la g
tacin , sin qu e esto implique un ca mbio radical e
v ida co tid ianas. Entre las o rie ntacio nes a s uminis t
merecen se a larse las siguient es:

t : " '"'"
'ioll' Reviste gran importa ncia . Se d
inform ar que la alim entacin deb e ser la ha bitual ,

que no tiene asidero la creencia que los baos de mar

ocasionan abortos. que esto se debe a la asociacin
del vulgo entre las frecuentes lipotimias en el primer
trimestre. con el riesgo de morir por inmersin. Las
duchas o lavados vaginales no representan peligro
especial, salvo para las que han presentado sangrado.
pero se deben efectuar con bolsas y no introducir las
cnulas ms de 2-3 cm en la vagina y evitar las peras
que eycctan el lquido a alta presin.
El lavado del cabello debe ser diario o interd iario. Su
teido y las permanente s no estn co ntraindicadas.
Debe se confortable. acorde al clima. sin
afectar [a buena apariencia. Es recomendable evitar
ropas y las ligas de las medias excesivamente ajusta
das. que pueden afectar el retorno venoso y favorecer
la aparicin de edema y vrices. La ropa interior debe
cambiarse con frecuencia. Los sostenes no deben ser
ajustados y cumplir su funcin de suspensin, especial
mente en mulnparas con mamas voluminosas o pndu
las. El aseo de los pezones y el tratamiento precoz de
grietas evita molestias y complicaciones innecesarias.
La traccin de los pezones. es inofensiva. pero no se ha
demostrado que los haga ms aptos para la lactancia .
Las que tienen abdomen pndulo. por multiparidad o
embarazo ml tiple, se pueden beneficiar del uso de
una faja no muy ajustada.
Informar que las cremas publicitadas para la preven
cin de estras no tienen accin teraputica y slo la
no gana ncia excesiva de peso evita en cierto modo su
acentuacin o aparicin.

178

El calzado debe ser cmodo. con suela antirresbalan

te. La altura de los tacones depende de la preferencia
de cada mujer. salvo las que presenten lumbalgia
por acentuacin de la lordosi s. A sta s se puede
recomendar calzado co n tacn de base ancha que no

b
c
e
r
s
m
c

E
p
i
p
s
e
e
d
u
n
a

q
e
b
c
l
s
p
q
m
y
d
c
q
d
p

S
e

Control Erena
mltiples y antecedentes de partos pretr mino , Es tas
mujeres se puede n be ne ficiar ms de pequeas ca m i
natas . segu idos de cor tos reposos q ue la post rac in .

-t
No se debe rest ringir . a n c ua ndo
sue le dism inuir e n e l prime r tri mest re por la presen c ia
de nau seas y vmitos. En e l segundo trimestre s ue le
se r alt ame nte sati sfac to rio .co n orgasm os de mayor
intensidad y durac in y a lgunas experimentan orgas
mos mltiples. En e l ltimo tri mestre e l co ito se torna
inco modo y ob liga a adopta r posic ione s dife re ntes
a las habituales.
Hay que informar a las pareja s sobre la fal ac ia que la
ac tividad sexua l pue de ind uci r ab ortos. he rir al fe to
o prec ipi tar e l par to. S lo se deb e proh ibir c ua ndo
hay ame naza de aborto . sangrado ge nital. ruptura
prematura de membranas . a me naz a de parto prema
turo. inic io de tra bajo de par to y e n los 30 da s del
puerperio. Al gun os prohi ben el coito las ltimas 4
se manas . por los te mores se a lados. per o nosotros no
he mos obse rvado co mp licac iones (3 1.32).
En ca sos de ab ortos previos. recom endamos e l uso
del condn durante los pri meros cuatro meses, par a
evitar pos ible dese ncad en a miento de con tracciones
po r las pro stag land inas de l se men .
' ia k T radi ciona lmen te se proh ib an . espec ia l
mente e n tr a ns porte s pb l icos q ue im pli cab an
movi mien tos bru scos como mo toc icle tas . ve hc ulo s
con tracc in e n las c uatro rue da s. lan ch as y bo tes .
Actu almente se ad mite qu e los viaje s no re present an
riesgo ad icio nal. pero se de be insistir e n la CP sob re
e l uso de los med ios de co nte nc i n, especia lme nte
e l ci ntu rn de seg uri dad por de baj o del abdome n,
por rep resentar me nos ri esgo de dao materno y
fetal durante un acc idente (]3) . Muc has co mpa as
areas pe rm iten los viaj es hast a las 39 sema nas. si
no hay co ntra ind icaci n md ica expresa, a pesa r de
los inconvenien tes y pe ligros que puede oca sionar un
parto en un am biente inadecuado.
r 11m rlr' 11

So n fre c uentes, desde simples ca das

has ta lesion es m ltiple s. La mayor a son e n reg i n
gl tea o del costado, como consecuen cia de las alt e
raci on es de la ma rc ha o hipoglu cemi as. Provocan a n
gustia po r temor a posi ble lesin fet a l. Se debe evaluar
la vital ida d fe ta l para poder asegurar qu e no hub o
lesin , e n es pecia l durante e l primer trim estre. c uando
el vul go aso ci a los traumas co n aborto y exp licarl e
q ue la re lac in es slo de coincidenc ia.
Los asaltos acompa ados de agresion es fsicas y los
acci de ntes aut om ovilstico s represe ntan los tra uma
tism o s ms se veros , co n pos ible lesi n materna y/o

fet al. Se esti ma que por ca da I 00 0 partos pued

oc urrir 3- 4 lesi ones qu e po nen e n pelig ro la vida
la ge stan te y requieren de c uidados inten sivos (33 ,3
En gene ral. la mue rte feta l es siem pre sec undar i
la mat erna .

Las lesiones por es ta llid o gstrico y vej iga. por co

pre sin a bdo mina l. so n m s fre cu entes en e mba ra
das , pero s ue len te ne r mejor tolera ncia a la prd
sangu nea. con choque ms tard o. q ue req uiere may
re posicin de lquid o. Se debe descartar lesin uteri
desprendi m ien to place ntari o y la frac tura de l cr n
feta l en frac turas de p lvis. Es infrecu ente que
trau mas de abdo men ocasione n lesiones de l cord
y parto pret rmin o, co rno se se a la e n e l ca pit
sobre es te tema.

La s rec om endac iones ge ne ra

en cuanto a vac unaciones durante e l emba razo s
las siguientes (35):

1. Vacuna s c o n v iru s vivo s, como sa ra mp i

rubo la , paro tid iti s, vari ce la-zos ter e tc. es

co ntraind ica das. por q ue atrav iesan la pla ce
y pueden oc asion a r infe cc in fe ta l. E l ries
de cmbriopa ta por vac u na ci n inad vertid a
red uc ido y no ju sti fica la inte rrupcin de l e m
razo . La vacuna con tra la fiebre a marill a. se de
rese rvar para viaj es imposrergables a zo nas
a lta en dern icidad.

2. Vacunas con virus inacti vos. co mo la a ntirrb

y he pat itis B, se rese rva n pa ra las ex posic io
rec ientes y la anti -inuenza se e mplea unicame
en la e nfer meda d de bilitant e muy sev e ra.

3. Vacunas con bacte rias inac tivadas, co mo cl e

se ind ican s es req uisito ind ispensabl e para via
La s de fieb re ti foidea y peste pa ra las qu e es
mu y expu estas. La a nti-ne u mococos tie ne igua
indi ca ci on es qu e en no gesta ntes , pero se pre fi
no ad mi nist rarla e n e l prim er trime s tre . por
efec tos sec undarios so bre la madre .

4. Los toxoides para ttanos y d ifteria , se res er v

pa ra ca so de riesgo de con trae r los. El MS

ap lica las 3 do sis de l toxo ide tetn ico de ru t
en las con su ltas pre na tales, es pec ialme nte en
med io ru ral.

5. G lo b ul ina s hipe rinmun e s , pa ra profila x is

ex posici n a rabia, t ta nos y hepatiti s B, se ad m
nis tra n a do si s de 0 ,6 mLl Kg/lM inm ed iata me
des p us de la exposicin y se repite a los 30 d
En hep atitis A y sa rampi n la dos is es 0.02-0
mLlK g y e n va rice la se usa dentro de las 96 h
la expos ici n y la am i Rh , se gn las ind icac ion
se a ladas e n e 1 Captu lo res pectiv o.

cionado con bajo peso al nacer, en consumidoras de

ms de 3 tazas diarias (37). Por esto es deseable la
reduccin durarue el emb arazo.
Su consumo por mujeres jvenes es en
forma de cigarrillos. Sus efectos perjudiciales se deben
fundamentalmente a la nicotina y al monxido de carbo
no. Es de creciente consumo en poblacin femenina, un
30% en los pases desarrollados y 80 % lo continan en
el embarazo. Se presume que en pases desarrollados el
consumo es menor que en Venezuela, donde oscila entre
el 35 y 38,6 % Y slo un tercio de las consumidoras de
II o mas cigarrillos lo suspendan durante el embarazo
(38,39). La nicotina refuerza el hbito, creando depen
dencia, haciendo difcil su abandono.
En el embar azo produce disminuci n del estradi ol
y de gonad otrofina corinica en el primer trimestr e,
oca siona infart os, alt eracione s fibri noid es en las
arterias, vellosidade s avasc ulares, adelgazamiento
de la basal del trofoblasto y necrosis de la placenta.
Aumenta la frecuencia card aca matern a y la presin
arterial media y disminu ye la ganancia de peso, por
inapetencia. La concentracin de carboxihemoglobina
en el cordn umbilical es 2,5 mayor a la materna,
pudiendo ocasionar hipoxia crnica. La disminuci n
del zinc, por unin con el cadmio, podra explicar
el RCJU.

180

La nicotina ocas iona aumento de la frecuencia respi

ratoria y card aca y disminu cin de los movimient os
fetales. Estas alteraciones pueden producir abortos,
sin cromosomopatas, cuya frecuencia aumenta 1,5
veces por cada 10 cigarrill os/da y el peso al nacer
ser menor en aproximadamente 200 g al consumi r
de lO a 20 cigarrill os diarios. Puede ocasionar RCIU
a expensas de la dismin ucin de la masa muscular
periferica, de los depsitos de grasa y del volumen
heptico. Tiene alta asociacin con prernaturid ad

SUCES IVAS "A"

UNIDAD ES PECIAL

Ecourofi a Ir nive l
Co1l11"O/ electrnico jeta!
Pe/Ji! bofisico
Ecog rofiu nuesvaginat

Exploraciones y terapi

...

derivad o semisint tico de la mo rfi na . Sea

por va e ndoveno sa . En el hgado es hid rol izad a a
mor fin a en 30 m inu tos y se di s tribu ye e n todo e l o rga
nis mo , prin ci palm e nte cerebro y a traviesa la p lacenta.
Es un pot e nte ana lg s ico . q ue ocas iona so m no le nc ia.
nuseas . v m itos , c on stipaci n , mi osi s. hip otens in
ortost tica, impot e nci a . e uf o ria . depresi n y paro
resp iratorio por so bredos is. Pued e ocas iona r RC IU
y aumento de mort al idad perin at al. El 40 -80% de
las consumidora s p ueden pr e sen tar s nd ro me de
abstinencia en e l terc er tri mest re . c arac te rizado por
irritabilidad , temblores, vmit os, fieb re , diarrea y co n
vulsiones, que persisten hasta por 3 se ma nas . Adem s
se pueden pr es entar alterac ion es neuroc o ndu ctu ales
q ue persisten d ur ant e toda la vida . Se re co m ienda
trata rlas co n metad o na, ya que es te snd ro me aume nta
la mo rta lida d fet al (49 ).

182

El die til amida de l c id o lis rgi co es el alca lo ide

s inttico de mayor uso de las d roga s aluc in ge nas, co n
accio nes m ltip les so bre e l s is tem a nervi oso cen tra l y
peri f rico . Ac ta so bre lo s receptore s de la S- hidroxi
tripta rnina, al te ra ndo la percepci n se nso rial, ocasio
na megal omanas , alu ci naciones y desin tegracin de
la per sona lidad qu e pu ede cond ucir a l suic id io . No
se conocen bien s us efectos so bre e l em barazo . Hay
evidencias de acc i n teratog nica, por fragme ntacin
de cromosomas en ad ic tos y s us hij os (49).

SUCES IVAS "A"

UNIDAD ES PECIAL

Ecourofi a Ir nive l
Co1l11"O/ electrnico jeta!
Pe/Ji! bofisico
Ecog rofiu nuesvaginat

Exploraciones y terapi

...

derivad o semisint tico de la mo rfi na . Sea

por va e ndoveno sa . En el hgado es hid rol izad a a
mor fin a en 30 m inu tos y se di s tribu ye e n todo e l o rga
nis mo , prin ci palm e nte cerebro y a traviesa la p lacenta.
Es un pot e nte ana lg s ico . q ue ocas iona so m no le nc ia.
nuseas . v m itos , c on stipaci n , mi osi s. hip otens in
ortost tica, impot e nci a . e uf o ria . depresi n y paro
resp iratorio por so bredos is. Pued e ocas iona r RC IU
y aumento de mort al idad perin at al. El 40 -80% de
las consumidora s p ueden pr e sen tar s nd ro me de
abstinencia en e l terc er tri mest re . c arac te rizado por
irritabilidad , temblores, vmit os, fieb re , diarrea y co n
vulsiones, que persisten hasta por 3 se ma nas . Adem s
se pueden pr es entar alterac ion es neuroc o ndu ctu ales
q ue persisten d ur ant e toda la vida . Se re co m ienda
trata rlas co n metad o na, ya que es te snd ro me aume nta
la mo rta lida d fet al (49 ).

182

El die til amida de l c id o lis rgi co es el alca lo ide

s inttico de mayor uso de las d roga s aluc in ge nas, co n
accio nes m ltip les so bre e l s is tem a nervi oso cen tra l y
peri f rico . Ac ta so bre lo s receptore s de la S- hidroxi
tripta rnina, al te ra ndo la percepci n se nso rial, ocasio
na megal omanas , alu ci naciones y desin tegracin de
la per sona lidad qu e pu ede cond ucir a l suic id io . No
se conocen bien s us efectos so bre e l em barazo . Hay
evidencias de acc i n teratog nica, por fragme ntacin
de cromosomas en ad ic tos y s us hij os (49).

Control pr

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~):D):~="'

(~ F1U
''l'rJMIl'ftIS

Medic amentos v emb a

Introduccin

El gran desarrollo de la sntesis de productos farmaceticos por la Industr ia del ramo en los ltimos 30 aos
uso y abuso de stos por parte de la profesin mdica para tratar diferen tes enfermedades, hace que los rie
de dao que pueden produc ir los frmacos sean cada vez mayor; pero este problema se hace crtico cua
estos productos van a ser utilizados en el curso de un embarazo y la razn fundam ental es la limitacin tic
utilizarlas en forma ex perimental en el embarazo; ya co nocemos que las medicinas que se indican para c
quier enfermedad, previamente aprobada por organismos internacionales de salud. advierten sobre su us
el emb arazo, por su potencial efecto daino a la madre como al feto y en ningn momento se puede determ
que alteracin puede n ocasionar.

La aparicin de alguna enfermedad o condicin que ponga en peligro tanto la vida fetal como la materna, ob
al especialista a indicar un determinado med icamento y debe racionalizar su uso, aplicando un adecuado cri
clnico al hacer el diagnstico de la enfermedad que va a ser tratada ( 1).

La embarazada, puede padecer las enfermedades propias de la gestacin. as como [as de la poblacin general
lo tanto podr requerirse para su cuidado los servicios de variados especialistas, incluyendo mdicos gener
Todos debern tener la responsabilidad. baj o esta premisa, de conocer la fisiopatologa propia de la enferme
y poseer los conocimientos farmacolgicos esenciales. con el obje to de produci r el menor clao posible s
la unidad feto-materna.

Los frmacos tienen variado efecto sobre la concepcin dependiendo del perodo de desarrollo . En el Iel
rodo, que va de O a 15 das, pueden producir daos, causando o no muerte de la misma. Muchas veces p
clulas son daadas y ninguna anormalidad ocurre. El 2 perodo, que va de 15 a 56 das, se caracteriza
intensa diferenciacin celular, existe la posibilidad en esta fase de cambios teratognicos, que dependern
desarrollo en que se encuen tra el tejido en el momento de la exposicin. El perodo ms sensible empieza e
los 13 a 15 das, cuando la mujer ignora a veces estar embarazada; algunos ubican el perodo de la 3" a
semana como el de mayor riesgo (2).

Los tej idos ms susceptibles son: Sistema Nervioso Central (SNC) entre los 15 y 25 das, corazn entre lo
y 40 das y las extremidades entre los 24 a 46 das. Despus del 1" trimestre. todos los rganos estn forma
y el efecto teratognico desa parece casi por completo. Pueden existir efectos txicos sobre rganos genita
dientes y sobre la maduracin del SNC.

Los diferentes da os feto-maternos que una droga puede producir se clasifican en 5 grandes grupos: 1) Ter
gnesis (3%) cuando se produce dao estructura l fetal, 2) Mutagnicos cuando la lesin es en el genoma ( 13
existen 2 tipos esenciales de cambios est ructurales genticos, uno de mutacin a travs de la de tecci n. inser
o sustitucin de una base dentro del DNA y otro por ruptura o escis in del cromoso ma, con daos gentico
posteriores generaciones; 3) Carcinogen ticos. 4) Tx icos y 5) Accin mixta (85%).

La teratog uesis es muy dificil de predecir, ya que no es lo mismo lo acontecido en experimentacin anim
en el embarazo por la misma drog a. Una droga puede ser terarog nica en especies anim ales y no serlo pa
unidad feto-materna humana y a la inversa; y deben pesarse los riesgos y beneficios que se van a producir
el uso de frmacos. El mdico tiene la responsabilidad de comun icar a la madre el potencial efecto que pu
tener cada medicamento, despus de un ajustado criterio clnico.

La carc inognesis producida por las drogas pueden ocurrir co n una simple dosis y se dividen en 3 tipos: Pri
rias, secundaria y co-carcinog nesis.

Los mtodos modernos como la amnioce ntesis, cordoce ntesis y la ecografa permiten hacer cliagnstico pre
de algunas de las alteraciones, pero a pesar de elJo no se puede predecir el dao que produce una droga. Cua
se conoci el efecto teratog nico producido por la talidomida en embarazadas, no se pudo comprobar que
droga tambin lo ten a sobre animales, lo mismo oc urri con otras drogas como la sulfanilamida que prod
nefroroxicidad, el cloramfeni col ocasionando el Sndrome gris, la aminopteri na, busulfan y andrgenos, po
ciales teratgenos; existe por otra parte una predisposicin gentica que hace que las malformaciones aparez
con ms frecuencia en estas condiciones.

El increment o de las indicaciones de medicam entos, ha representado un potencial aumento de la frecuenci

aparicin de dao fetal (3).

Hasta 1960 se le daba impon ancia a las drogas indicada en

utilizada co mo tranquil izante e hipntic o, se derrumb el
de prevencin, necesario hoy ms que nunca por parte d
efecto s deletreos de las sustancias sobre el feto, incluyend
y alcohol, ya que el feto es un receptor de todas ellas.

El seguimiento del embarazo hasta el posparto, es fundam

Recordar que un teratgeno puede producir mltiples m
puede ser ca usada por mltiples drogas y una droga a pe
hacerlo en otro, por eso no se puede evaluar una droga sin
de cambi os permanentes y la predisposi cin a efectos de
neficioso para la madre pero no para el feto.

El 60% de malformaciones congnitas tienen una causa no

de ingesta de droga s, ms del 80% de las embarazadas h
cuenta que una enfermedad en la madre puede repercutir sobre

Datos de Estados Unidos de Norteamrica (6) demuestran

1977, el 1,6% tenan menos de 2 Kg de peso. El proble
crom osomas menos del 3% y factore s ambientales , incluy

Furmacologia
La embarazada present a diferencias en el metabo
lismo de las drogas, debido a los cambios morfo
fisiolgicos de su organismo as como los del feto
y los rganos que se constituyen en "blanco" de su
accin, con un efecto a veces no aparente, reversible
o irreversible.
Son variados los factores a tomar en cuenta en cada
droga. La absorcin, dosis, concentracin plasmtica,
biodisponibilidad tisular, metaboli smo y excrecin.
Todos estos factores pueden estar influenciados por
los camb ios fisiolgicos propios de la embarazada,
pero tambin por el receptor que es el feto.

188

Los estudi os dirigidos a estudiar la farmacologa de

medicamentos en embarazadas, slo permite precisar
sus niveles en orina, plasma o suero y otros tejidos
durant e y desp es del embarazo, con una especifica

Medicam ent os v em

1965
os,
'e ntes

gi

todo

ifico.

ial
estres,
ravs
ida,
epto
5 los

fena
in.
in
ede
in
be

estn limitados por razones de peligro de iatrogenia

ya expuestos, pero deben tomarse en cuenta algunos
aspectos conocidos de la madre, como el aumento
de sangre, flujo y filtracin renal.
Se pueden hacer determinaciones de drogas en el
plasma materno, pero no fetal; el efecto de la droga en
ste puede ser simple, directo, reversible, irreversible
o complejo, dependiente de la edad del feto. Adems
la exposicin al feto puede ser mas cualitativa que
cuantitativa o a la inversa, dependiendo de la droga,
pero de cualquier manera es dificil el estudio farma
colgico (1 - 5) .
Los protocolos aceptados, son realizados en gestantes
que voluntariamente van a tener aborto, teraputico o
legal. Clincamente: por pulso, la frecuencia cardaca,
respiracin del recin nacido, la torna de muestra
de la madre y el recin nacido, por amni ocentesis
o cordocentesis. Se requieren investigaciones con
drogas aplicando el sentido comn y el buen juicio
clnico (7) .
Biolgica y funcionalmente se ha realizado una cla
sificacin de las sustancias de acuerdo al mecanismo
de su paso placentario:
1) Esenciales para la vida.
2) Nutricionales para el feto.

oria
en

3) Reguladoras del metabolismo.

4) Macromoleculares de tipo inmunolgicas.

s en

icos

esiade
~o rm a

el'

Existen algunas sustancias de mayor concentracin

en el feto que en la madre ej : Sodio, fosfato inor
gnico, calcio, hierro, aminoacidos, que deben ser
transportados en ocasio nes co ntra un gradiente de
concentracin.
El Cuadro 1 resume los factores farmacolgicos que
influyen sobre el feto.

el
Cuadro l. Factores que infl uye n sobre el fe to

gas
1. Tipo de droga
2. Dosificac in
3. Va de administracin
4 . Concentraci n libre
5. Distribucin mad re-fet o (fisiolgicas)
6. Promedio de transf erencia placentaria (Ley de Pi )
7 . Biotransfonnacion por la placenta
8. Tiempo circulacin en plasma feta l
9. Eliminacin, depuracin en mad re y feto

ttores

De los mecanis mos farmacodin micos, pro

mente los que tienen que ver con la interrupc
la nutricin y los trastornos vasculares o circula
son los ms import antes, por las secuelas que p
producir en el feto. Cada agente actuara en una
especfica, dependiendo de su mecanismo de
y muchos medicamentos pueden no ser perjud
para la madre, pero s para el feto.

Otra eliminacin adems de la renal es la bilis

por otras vas de metabolizacin ya sea por oxid
hidroxilaci n, demetilacin y conjugacin. El p
la droga del feto a la madre indica que ella se eli
travs de la circulacin materna por la metaboli
en rganos maternos. El 90% de la droga que p
feto no puede ser rnetabol izada en ste y se con
en una sustancia potencialmente txica. La pl
puede rnetabolizar algunas drogas pero en form
limitada. Los medicamentos siempre actan m
do en la madre porque hay retardo en la transfer
as por ejemplo la thiopental y otros anestsi
tardan 15 minutos para establecer un equi libr
terno-fetal y por eso es un buen anestsico para
la depresin fetal durante el parto.

Un factor importante es la capacidad de la dro

unirse a las proteinas fetales, algunas lo hacen r
mente como los esteroides, otros como alguno
biticos (penicilina, estreptomicina) requieren d
20 minutos para establecer el equilibrio. La amp
se retiene en placentay requiere 90 minutos para
lance. Una vez cumplido el efecto de la droga en
regresa a la circulacin mat ern a para su elimi
pero otras se eliminan por el ri en fetal y abs
por el mismo a travs del lquido amnitico.

De acuerdo a la distribucin del medicamento.

disponibilidad va a depender de los comporta m
tisulares. En el embarazo existen 3 compart imi
Tisular materno y otro fetal que se pueden deno
profundo o superficial, dfi cil es de estudiar y o
rrespondiente al plasma, designado como cent
denominacion asignada de profundo o superfic
la madre y el feto va a depender de la concent
de la droga en ambas circulaciones que sirv
establecer un ndice de concentracin feto-ma

El compartimiento para que sea superficial o pro

va a tener relacin importante, co n el tipo de m
mento utilizado, al considerar todos los facto
la farmacocinesia de dicha droga en la circu
feto-materna. El concepto es importante tene
cuenta sobre todo cuando se van a elaborar prot
de estudios en embarazadas y recin nacidos.

importan tes son : J) Hendidura en la placenta. 2) Pi

nocit osis , 3) Fluj o mas ivo que se tra nsfiere por pres n
hid rosttica y os mtica. 4 ) Difu si n, mecanismo ms
fr ec uente j u nto co n el transport e acti vo y 10 hace
por grad ie nte de co nce ntrac i n y sin nece sid ad de
e ne rg a, S) Tran sporte act ivo o transferencia de una
sustanc ia co ntra un gradiente de co nce ntrac in, co n el
recurso de energa . por ejem plo: glucosa, bilirrubina
y s us ta ncias hid ros ol ubl es ,
D iferen tes fac tore s desde e l punto c irc ulato rio in
flucnci a n la tra nsferenc ia y di fusin de las dr ogas.
La circul acin mate rna se hace a tra vs de la art eria
ut er ina q ue ap ort a la circ ulac i n d e llegad a c o n
u na co nce ntracin mat erna de la dro ga (C M ), la
ci rc ulac in fetal recibe la dro ga y la com un icac in
c irc ulato ria se distribu ye por la vena umbilical y as i
se esta blece la co nce ntrac in fetal (CF) . La ar te ria
ute rina libera la s ustanc ia y la ve na umbil ical la capta.
La arter ia umbil ical reg resa la c irculac in fet al a la
membran a y la vena uterina la retorna a la mad re.
La Ley de difu sin de Fick dem ostr ad a po r una fr
muja sir ve para int e rpretar la tran sferen cia-difu sin
de las drogas a tra vs de la placenta :
Ct= K A CM-CF

dond e:

X
Ct= Pro medio de difusi n, K= C ons tan te de di fusin
y de mem bran a. A= rea de placent a dispo nible par a
tran sfer encia. CM = Con centracin en sangre materna
de droga libre, CF= Con centraci n en sangre fe ta l de
droga lib re y X= Eng rosa mie nto de la membran a.

190

Durante el e mbarazo exis te un a ume nto de sa ngre e n

el tero , al comienzo de SOmLlminuto y 500 m L al
trmino de l e mbarazo (20% del gas to ca rdaco) de
es a cantidad e l 80% va a la pl acenta. La san gre del
cordn umbili cal repre sent a el40% del gasto cardaco

Medicamentos v emb
2 ) Conc entracin y unin proteica, 3 ) Peso molecular,
4) Equili brio de concentracin feto-madre. 5) Niveles
sricos en el feto. 6) Capacidad metab lica y enzima
tica del feto y la madre, 7 ) Actividad enzim tica del
hgado materno. 8) La glucuronizac in, conju gacin
y oxidaci n en el feto, 9) Excrecin re nal del feto.
10) Biodisponib ilidad en la madre y 11 ) Excrecin
renal o intestinal en la madre.

El Cuadro 2. indica algunas formas de dism inuir los

riesgos de los efectos txicos.
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" ).

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lo una
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terna.

Gua general
Al prescribi r un medi cam ent o a una e mba razada
deben tenerse en cuenta los siguientes mecanismos
e informa cin: 1) El efecto farmacolgico es similar
en el feto y la madre, 2) Un porcentaje alto atraviesa
la placenta, excepto los de alto peso molecular, 3)
El paso a la placenta depende de su liposolubil idad.
4) El efecto sobre el feto puede ser ms daino en el
primer trimestre y muchas lo son en cualquier perodo,
incluyendo la lactacin. 5) Los ca mbios son estructu
rales y rgano-funcionales. en las ltimas se manas, 6)
Es indispensable clasificar y caregorizar a la droga
de acuerdo a los efectos potenciales. desde la inocua
hasta la totalmente contraindicada y 7) Se debe mini
mizar la exposicin del feto y neonaro a travs de los
siguientes aspectos:

Al La e mbarazada debe estar infor mada y educada

sobre el efecto de las droga s o medicamentos y enten
der que cualquiera, incluid o, alcohol y tabaco produ
cen defectos en el feto, B ) Deben sopesarse los riesgos
y co nocer que existen diferencias nter-individuales
en la biodispos icin y que la eliminacin es alterada
en el embarazo , o debe ajustarse la dosis con moni
toreo en plasma espec ialmente para aq uellas que son
usadas durante mayor tiemp o. C) Las ad ministradas
por via intravenosa en el trabajo de parto, deben ser
tomadas en cuenta el tiempo entre la administracin
y el parto para disminuir el efecto sob re el feto y el
recin nacido. Esto es importante con los anes tsicos,
narcticos, tranquilizantes. barbitricos que pueden
modi fi car la horneosrasis. 8) Recordar la interaccin
de drogas. que puede n incrementar su efecto sobre
el feto. 9) Pueden interferir con el sup lemento nu
tricional del feto y produ cir efec tos reratognicos
o su muerte, 10 ) Pueden afectar la circulac ion feto
placentari a y la co ntrac tilida d uterin a. El dficit
enzimatico. el bajo nivel de proteinas, excrecin renal
disminuida . establecen una accin ms prolongada de
las d rogas. Una gua genera l para indicar una droga
son las siguientes: Usarla el menor tiem po posible y
a dosis teraputicas, va ora l preferibl emente y usar

de preferencia las conocidas y no nuevas y hac

registro completo.

El mdico, se ve en muchas oportunidades obl

a indicar medi camentos para tratar enf e rmed
que ponen en peligro tanto la vida de la madre c
al feto (9) . Esas e nfermedades puede n ser ag u
crnicas y de pronstico a veces muy reser va
no so n comba tidas oportun amente. Es impor
recur rir a los siguientes recursos que ayuda
diagnosticar, tratar y hacer pron stico de esa
ferrnedades: 1) Historia clnica co n exa men f
com pleto. 2) Historia de ingesta de drogas an
durante el emb arazo. 3) Evo lucin del emba
4 ) Mtodos prenatales que le permitirn diagno
anomalas en relacin a droga s.

Medicamentos ms usados

Es co nven ie nte present ar una c lasificaci n d

enfermedades tomando en cuen ta su aparicin e
lacin a la edad de l embarazo . sean de carcter a
o c rnico y de acuerdo a estos criterios pueden
Enfermedades preexistentes. las que aparecen du
el embarazo y las del puerperio (Cua dro J ).

Para las d rogas no ex iste una clasificacin espe

y su relacin co n el e mbarazo para tratar determi
tipo de enfermeda des. no obs tante se recom
tener e n cuenta la clasificaci n del Cuad ro
deseable co mentar que dichos grupos son una
ge nera l (7) , que deben aplicarse en cada situ
en especial.

La Agencia de Administracin de Alimentos y D

de Estados Unidos. recomienda una clasificacin
drogas en S categoras, cuando van a ser indicadas
embarazo (8) y constituye una orientacin para el
y riesgo de rerarog nesis o dismorforg nesis: Cate
A= Ningn riesgo. Categora 8= No se ha demos
riesgo y sin estudios controlados, Categora C=Ef

Cuadro 2. Forma s de disminnirlos riesgos de los m

camentos en el Jeto.

1. Educaci n

2 . Conside rar si existe verdade ra indicacin y su

riesgos
3. COI/oca previamente lufarnurcologia

4. Recoger una historia completa de los

medicamentos

5. Conoce r/as cond iciones funciona les ma ternas

establece r el equilibrio cn la concentra ci n de

medicamento

6. Obse rvaci n inmediata del neonuto.

efectos im port ante s sob re el feto . En el Cuadro 6,

muestran los ms resalt an tes.

La aspi rina, es el mas usado de los sa licilados y

acetaminofen es, tal vez la droga ms indicada de l
antipirtico s, sin dem ostracin de efectos ad verso

Los inhibidores de la sntesis de prostaglandinas s

recomendados en oportunidades en amenaza de par
prematuro, pero el uso prolongado est asociado a u
Cuadro 3. Enfermedades asociadas

1.

Hipert ensin arterial

2.
3.

Cardiopatas

Infecciones

4.

Diabet es me llitus

5.

Del tejido conectivo

6.
7.
8.
9.
10.

Reuma tismo articular agudo

Cncer
Epilep sia
Hemogl obinopatias
Adi ccin

11. Tromboetnbolia s pulm ona r

12. Otras

Cuadro 4. Medicamentos en enfermedades asociadas

1.
2.

Antibiticos

3.

Esteroides y hormonas
Antihipertensivos

4.

192

Antipir ticos y anti-inji amatorios

5.
6.
7.
8.

Antiarritmicos

9.

An estsicos

Anti con vulsivante s

Ant icoagulante s
Antineopl sicos

10. Mis cel neos

Medicam entos y emb

prolon
y post

Cuadro S, Drogas y su relaci n

O ),

Toxicidad

Droga

ro en
rfo l

Materna

La hi
sulina

Fe/al

Niveles sricos

Excrecion lc

Trazas

Si

A le rgia

Cefa los po rinas

A trrg ia

Base de la eritromic ina

No

Des conocido

Am inoglic sidos

Ototoxicidad

Ototoxicidad

Si

Clinda micina

Nefro toxi cidad

A lergia/co litis

Desconocido

Trazas

Etambutol

Neuritis ptica

lsoniazida

Al ergia
Hcpatoxicidad

ernia

hipo-

Farmacologa

Penicilinas

mana,
~

el em bara zo

Ba] riesgo

eridina,

iectos

O (7) ,

COII

Rifampicina

Hepatoxicidad

Sulfas

A lergia
Cristaluria

lega les
so del

Desconocido

Trazas

Si
Ne uropat ia
Convulsi n

Si
Si

Kernict erus
Hemolisis

Si

Mediano riesgo
Droga

va scu

l d icos,
como
l (11) ,
do se
hiper
gnesio ,

s inhi

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a en el
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puede

J.

Niveles sricos

Excreci n l

Fe/al

Aminoglicsidos

Ototox ici da d

Ototoxidad

Ctindamicina

Nefrotoxicid ad
Alergia/col itis

Desconocido

Trazas

Etambutol

Neuritis ptica

lsoni arida

A lergia
Hcpatoxicidad

Rifampicina

Hep ato xi cido d

SlIlfas

A lerg ia
Cris ta luria

S
Neuropatia
Convulsin

S
S

Kemicterus
Hem lisis

A lto riesg o
Droga

Farmacologa

Toxicidad

Materna

Fe/al

Niveles s ricos

Metronidazol
Ctoramfenicol

Hip ersensible
Discrasia song uinea

Desconocido
Sndrom e gris

Erit romicina ( Esto luto)

Hep atot xica

Desconocido

Presi n

ci do nal idixi co

sos han
men to

Farmacologa

Toxicidad
Materna

Excrecin l
Si
Si

int racra n an a

Norfioxaci na (Quinotonas )

A lergias

Hemolisis

Tetra ciclinas

Neu ropatia.Toxicidad hepdto-renal

Malformaciones
Descolcific. de nta /
D ispl asia. Da o cree

Si

Hipersensibilidad

Teratog nico

Si

Trime tropin

Trazas

Sndro me de VACTERM:
Esteroides

Acelcroci n CII
Fisura palatina

Dietilestilbestro

Lesiones vagin

Progrst genos

Pseudo herma

Andrge nos

Musculin it nci

Insuli na

Sin efe cto f eta

prod uc ir mort ina tos : de be usa rse c uando tie ne una

indica c i n ab so luta , co mo la tro m boern bol ia pul
monar si st mi ca: per o nunca usar warfa rina u otros
anticoag ula nres o ra les ya que puede n prod uc ir a no r
malida des oc u lares. atro fi a ptica , h ipopl a sia nasal
y elel pa lad a r. lesio nes seas del tipo g ran ulac iones
cp ifi sarias, En e l feto se puede n produ cir he mo rrag ias.
e s pec ia lme nte e n SN C.

Anest sicos
Los anest si co s y su s p rinc ipale s mecanism os por
Jo s c ua les prod uce n s u acc i n fe ta l tie ne n fac to res
pre dis po ne rue s. Se re comi end a s ie mp re un a co rta
ex pos ic i n de c ua lqu iera de ello s. El halotano puede
prod uc ir ac idosi s fe ta l y e l x ido nitroso hi porrefle
xia. M uc hos narcticos. bar bitrico s; tranqu ilizant es
(5) y sedan tes utilizad os junto ,1 los ane stsicos pro
duc e n depres in respi rator ia fetal.

Anticonvulsivantes

194

Los anricon vulsivant e s, ind icad os en ep ile psia o para

e l tra tami ent o de la ec la mp s ia se mues tran e n e l Cua
dro 9, as co mo s us pot e nc ia le s e fec tos so bre e l feto .
U na actu a lizacin so bre su uso ( 12 ) e stable ce qu e
tie ne n u na co nce ntrac i n y ex creci n difer en te en la
e m ba raz a da. e s pec ia lme nte la fe nito ina qu e tien de
a se r men or. Se reco m iend a e l uso de c ido f lico

Medicame nt os v em
Cuadro 8. Drogas de efecto cardiovascular en el embarazo
Tipo

Diurticos

Efecto

Inerci a uterina, trombocitopeniafcta. liquido meconial. deprrsin mduta seu, mo rta

pe rina tal, pancreatitis. malformaciones p ulmonares. hipergjiremia e hipe ruric emia

Antihipertensivos
Reserpin a

Teratog nesis , letargia, cianosis. muert e neonatal

M etlld opa

Recomendable

Hidmlaiina

Sndrome de lupus

Beta -bloqueadores

S I/ l/ SO

Retardo crecimiento intrauterino, mo rtalidad perinat al, bradicardia, hipoglu cemi a

Anti-nrrttmicos

Lidocaina

A cidosisfetal. depresi n ca rdiova scular

Quinidino

Toxi cidadjetal

Fenitoina

Micro cefalia. hipoptasia faringe. hemorragia. hiporalcemia, def ect os SNC

Digi t lico s

Ning no: pero hay resistencia a su acci n en el feto

ie rat og nicos. Los inrnunosu preso res tipo azathi o

los
fe

it.

al.
de
El

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ad
rro, )'

)'

ier
lar

la

se

las

]
.j ido
n)'

Iki.ltes

prina puede n e levar la tera tog nesis hasta un 90/,..

Los ant i metabol i tos: Ami nop terina. metotre xato,
SFU. 6MP, pueden producir aborto. deformidades y
defectos congnitos como hidrocefalia. paladar hen
dido y meningorni elocele hasta en el 50% as como
malformaciones de miembros.

Mscelaneos
Es cos tumbre entre los obstetras y dems clnicos in
dicar vitamina s y minerales en for ma indiscrimin ada
(14) , deben tener presen te que en ocasiones produce
efectos secundarios. Se ha demostrado (5-7) que la
Vitamina D induce un aumento de peso tant o en la
madre como en el feto. Estadsticamente se ha demos
trado que 600 000 U de Vit D. cada 7 u 8 sema nas.
mejoran los niveles de ca lcio)' fsforo, as com o una
disminucin de fosfatasas alca linas en la madre)' en
las muestras de cordn ( 15) .
Por otra parte al tomar med ica mentos que contien en
retinoides en el 1" trimestre, pueden aparecer mal
formaciones cong nitas e n SNC y ca rdiovascu larcs.
por lo tanto la reco mendacin es indicarlo slo en los
ltimos perodos del e mbarazo .
El efecto que prod ucen los supleme ntos de multivi
raminas, inclu yend o 12 vitaminas con cido fl ico.
4 minerales y 3 oligoe lemenros, en la produ ccin de
embarazo mlt iple fue mayor en e l grupo que recib i
todos estos e lementos. comparado con el de los oligo
elementos. pero a pesarde su significancia estad stica,
requiere otro s es tud ios porque este hallazgo puede
haber ocurrid o por azar.
Se agru pan una amplia cantidad de medicam entos
llamados miscelneos, algunos de uso cotidiano en la

embarazada. que pueden tener efec tos sec unda

te ratog nico s. As, productos co mo metales pe
se c las ifican como elem entos co mpletamente d
durante el e mbarazo. por su com probada capa
rerarog nica. De Jos antiemticos. la trirnetoben
na produce malformacion es; de los broncodilat
la terbutalina inhibe la acti vidad uter ina. Al
antitiroideos pueden ocasionar atresia intestin
litio prod uce 3 veces mas malform aciones card
culares que en la poblacin general. El 1-1 31
demostrado que puede indu cir neo plasias.

El a lcoho l tien e e l riesgo de un 40% de pr

e l Sndrome alcoh lico fetal (2) . mani festad
a lteraciones como son: microcefalia, retardo m
taq uicard ia por defectos ca rdacos , nariz corta.
lar hipoplstico. micrognatia, retardo del crec im
y ano malas de geni tales externo s y defec to
neurodesarrollo,

Los antidiabticos o hipo glucemlantes, tipo su

midas, producen con frecu encia muerte intrau
y malformaciones.

El ocrreotidc, un anlogo de la somatos tatin

se e mplea e n el tra tamiento de ade nomas pitu
sec retantes de tirot rofina, traspasa la placen
difusin pasiva. pero parece no a fectar e l feto

Las sustancias lic itas , que produ cen adicc i

e ind ucen efecto s tant o e n e lla co mo en e
puede n c lasificarse en 2 tipos co mo son los e
farmacolgicos y teratog nesis, e incluye adi
abstinencia, parto prematu ro. retardo del crecim
infeccin transplacentaria y traum a: entre las d
que comunmcnte produ cen dichos daos est
dantes, narct icos , tabaco. marihuana, anfetam

c io nado, es tal vez la co mplicac i n ms frecu ent e ,

lo mismo sucede con la co cana (2 , 15) . Adems de
toda s las susta nc ias ant eri ores, la ca fe na e n ca ntida
des moderadas es libr e de efectos dainos; pero e n
ca ntida des super iores a 150 rng/d a. aument a el riesgo
de embriotoxicid ad y a bor to.
Las benzodiazepinas (7 ) , barbit ric os y sim ila res
producen efe c tos propi os y Apga r di sminu ido. La
coca na, di sminuye e l pes o fe ta l.
Los a luc in ge nos tipos LSD , presumiblemente pro
duce n efec tos teratog nicos. La heron a act a sobre
el crecimi ento fet al y j unto con los psicofarmacos,
exce pto las ben zodia zepinas, producen e l S ndrome
de ab stine ncia fetal (2). El uso de marihua na en for ma
regul ar tien e los mism os efect os que la nicoti na ( ! 5) .
Las vac unas antivarilicas, antisararnpin. antirub o
la, no deb e n aplica rse durante el e mbarazo. A lgunas
co mo a ntiinftue nza, antipo lio no represe ntan ningn
ries go. E s preferib le esperar e l 2 o 3 trimestre par a
apli car cua lq uier vac unac in.
Uno de los ries gos ms grande qu e pu ede tener una
em ba raza da, espe c ialme n te en e l 1" trim estre , es
so me terse al efecto de las radiaci ones, se a por acci
de nte, por tratam iento o por o tros prop sito s de tipo
dia g nsti co ( 15- 18).
Durante la lactancia, e l me canism o de e lim inac in de
drogas a travs de la leche se hace por tran sferen cia
y di fusin (17), dependiendo de las caractersticas
fsico qu m icas de la droga co mo so n la ioni zac in ,
liposolubilidad y peso molecular. En e l Cuadro JO
se en umera n las rec omendaci o nes al indi ca r alg unas
dro ga s qu e son fre cu ent ement e elim inad as por la
lech e y depe ndie ndo d e su conce ntracin pued en
pro du cir efec to t xico so bre el nio .

196

Un a conducta, para contrarrestar e l efecto de dife rentes

drogas, es saber que c ua lq uiera de e llas y dependi end o

Medicamentos y emba ra
Cuadro 11. Medicacin y riesgo en el embarazo
Medicamentos

Sin riesgo

Antibiotiros

Bajo riesgo

Mediano riesgo

Alto riesgo

Penicil inas

Cloranfenicol

Tetracicinas

Cejalosporina

Nitrofurantoina
Metronidazole

Diurticos

Tiazidicos

Furosemida
Antihipertensivos

Metildopa

Reserpina

Diazoxide
Hidra/ana
Beta-bloqueadores

Antiemtico

Trimetobenramina

Anticoagulantes

Heparina

Hipoglucemiantes

Insulina

Antipirticos y
Anti-inflamatorios

Acetaminofn

Broncodilatadores

\'IOIjarina

Dipiridamol
Su ljas
Aspirina

AINES (*!

Terbutalina

Antineoplsicos e

..".

Azathioprino

lnmunosupresores

Aminopterina
Agentes alkilantes

Antimetabolitos
Anticonvulsivantes

Bcnzodiazepinas

Sedantes e Hipnticos

Benrodiazepinas

Talidomida

Antidepresivos
Acido valproico

Fenitoina
Hormonas

Anticonceptivos

Esteroides
Andrgenos
Estrgenos

Vacunaciones

Polio

Infiuenza

Rubola
Porotiditis
Sarampin

Alcohol

+++

('") AINES: Anti-inftcunatarios no esteroideos

Referen cia s
1. Davis R Ultrasound diagnosis imaging for fetal abnormali
ties.Univcrsity Alabarna at Birrninghan, USA. 1996, p. 8-9.
2. Whelan Al. Pregnaney and medical therapcutics. In: Ed

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28 th Edition. Boston 1995, Liule Brown Corn p. 13-16.
3. Marcus R. Coulston AN. The vitamins. In:Hardman lG,

Limbird LE. Molinoff PB. Ruddon RW,Goodman Gilrnan

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01' therapeurics Ninth Edition 1996 Inrernational Edirion
McGraw Hill New York USA, p. I 547- 1 553.
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1991: 56: 293-300

5. Troccoli ML Quintero CR. Morn E, Arana e. U

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Farmacia, Hospital Vargas de Caracas 1992, Edil Cedime
Facultad de Farmacia, UCV.

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Copper RL. Reduced incidence 01' prctcrm delivery wi

metronidazole and crythrornycin in women with bacteri
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pregnant wornen. N Engl 1 Med. 1996: 335: 257-265.

9. Broide Ml, Dichter MA. Drug therapy arniepileptic dru

N Engl 1 Med. 1996: 334: 168-176.

Parte
IV

Eng
-ew

tu s
s.
ur
h ~

VALORACIN DEL BIENESTAR FETAL

t5
~
'~
E-i

Ultrasonido

Tcnica diagnstica y teraputica prenat

CIJ

t5

,~
tj

invasivas

Monitorizacin fetal

Perfil biofisico y Hemodinmico fetal

Radiologa en obstetricia

Ultraso

Introduccin

El ultrason ido es hoy en da el mtodo paraclnico ms til de evaluac in y pesqui sa de pato loga obstt
Ningn otro proced imiento no invasivo tiene la capacidad de aporta r tanta informacin como ste. y aunqu
se han estab lecido conclusiones defini tivas ace rca de su inocuid ad en el prime r trimestre del embarazo, no
evidencias concluyentes de efec tos de letreos imputab les al mismo ( 1-3).

Se han sugerido diversos esque mas de evaluaci n de l emba razo con ultraso nido. lleg ndose a reco mend
prctica de un estudio en cada control prenatal. La ve ntaja ms importante de este proceder es la detec
oportuna de anorm alidades y ma lfor macion es fetales no sospechadas. Se han argumentado distintas razone
contra de esta prc tica, como la falta de estu dios que de muestren su be nefici o. d udas sobre la inocu idad, care
de perso nal preparado para cubrir una gran pob lacin y el costo que representara (3,4 ).

Probablemente un programa bsico de evaluacin ultrasonogr fico. de bera incluir un estudio en cada trime
El primer examen te ndra co mo propsito co nfirmar la presencia del embarazo. su localizacin. nmero de
briones y su vitalidad. Las otras dos evaluaciones agregaran dato s sobre edad de la ges tacin, malformaci
co ngnitas, bienestar y madure z fetal.

tos transductores. al emitir las ondas. emplean cr

les com o el cuarzo. con pro piedades piezoelct
que al co mprimirlo con una determ inada pre
emite un potencial elctr ico. y al estimularlo co
potencial elctrico e mite una onda ultrasnica. d
manera que se produce una interconversin de so
y energa elctrica.

Bases fsicas
El sonido es una forma de energa cint ica rnectinicu,
que se propaga en forma ondulatoria, prod ucienelo
ciclos de comp resin y descomp resin en la distri
bucin molecul ar del medio en el cual se propaga.
La long itud de onda est formada por un solo cic lo
de comp resin-desc om presin y la frecu encia es el
nmero de ciclos por segundo. Cada ciclo se conoce
co rno Hert zio (Hz).

Los transductores pueden emitir el haz ultras

en forma cont inua o interm itente; e n el primer c
utilizado en los equipos de Doppler para ausculta
ca rdaca, existe un cristal emisor y a iro recepto
el segundo caso el mismo cristal ac ta como em
y recep tor. as un pulso elctrico hace vibrar el cr
y produce un haz ultrasnico y las ondas se refle
regresan al cabezal co rno eco s. integrando img
en el osciloscopio. que pueden se r el e modo A. S
YDoppler.

El so nido aud ible por el o do humano tiene una

frecuencia de 15 000 a 20 000 Hz ( 15-20 KHz) y el
ultrasonido es mayor de 20 000 Hz. En Obstetricia
se usan frecue ncias entre 3,5 y 7 Mcgahertz (MHz)
(5) . Un MHz equi vale a un milln de ciclos por
segundo.
Cuando las ondas ultrasnicas chocan con tra una
superficie, descr iben tres haces: el de incidencia, de
reflexin y de refraccin. con sus respectivos ngulos.
Una propor cin de l haz es absorbida por el tejido y
otra es reflejada, sta ltima depe nde de la impedancia
acstica, que es la resistencia que opone el med io al
paso del haz snico (5).

Tipo de imagenes

El modo A es unidimensional, no se usa en obstet

El S es bidimensional, puede ser esttico o d in
(tiempo real), sie ndo este ltimo, co n el agre
de la esca la de grises. el ms usado actualment

Cuadro J. Ecosouografia. Com paraci n de los tra n sduct ores

Trunsa bdominal

Transvaginal

Transductor

3,5 MHz

5 M H z o mayor

vejiga urinaria

Llena

y" ca.

Obesas

Mala resoluci n

Bueua resolucin.

Dispositivo para puncin

No

Uso en virgen u obstrucci n vagina l

No

Orient acion de la imagen

Simp le

Ms compleja

Evutu acion

Abdomin o-p lvica

P lvica

Ultraso

-11

:!.I
ar

la

Es

'"lno
la

previa sangrante y en vrgenes. Sin embargo no supera

las dos tcnicas anteriores en reso lucin (6),

diagnsticos y teraputicos invasivos como, la

niocentesis gentica, la biopsia corial etc.

Evaluacin en el primer trimestre

Las princip ales imgenes. que pueden obser vars

esta etapa del embarazo son:

El estudio en el primer trimestre co n sonda transab

dorninal y sobre todo con la transvaginal ha sido el
desarrollo tecnolgico ms irnp ortante en la ecog rafa
obsttrica, exc luye ndo el Doppler a co lor, actua i
mente e n evaluacin en es ta etapa oel embarazo. Ha
permitido ve rificar la existencia de em barazo y la
medi cin precisa de las estructu ras embrionarias.
el diagnstico ms exacto de edad ges tacional. del
nmero de embriones y su vitalidad.

Es visible a las cuatro semana

la ltima menstr uac in , co mo una imagen ves ic
de 3 mm de dimet ro con el transductor transvag
y con e l transabdomin al se visua liza a partir d
se manas. como una image n eco lcida bie n de fin
de do ble halo. formada internamente por e l cari
externamen te por la reaccin decidual . con dim
de 5-6 mm (Fig, 1) Y crecer ce rca de 1,2 mm/d

La ecografa en este trimestre tambin ha servido

para evaluar la estructura y conte nido uterino y los
anexos, lo cual ha permitido diagnosticar precoz mente
ge stacin ectpica, e nfer med ad de l trof oblasto y
patologa ginecolgica asoc iada al embarazo, como
tumores anexia les, malformaciones co ng nitas ute
rinas y fibromi omas.
Ha permitido igualm ente e l desarro llo de mtodos

A la 5' sem ana, por va transvaginaL puede apreci

en el interior del saco gestacional el saco vitelin
cual consta de una pared ecog nica bien definid
un rea interna ecolc ida. Esta es tructura confirm
form a absoluta el diagnstico de e mbarazo. El
vite lina c rece hasta 10' semana y alcanza un dim
de 5,5 mm. C ualquier alteracin en su tamao
asocia con trastornos cromos micos y alto riesg
aborto espontneo.

la

Fg.3. Hue vo muerto ret enido de 12 semanas : / . Embrin C011 alte racio nes HlO lfo/()gicns, 2. Saco gcstacio nal co n bord
irregulares .

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fff/ X

Fig , 4. Emb orazo y fi bromiomatosis merino: / . S i/CO gestaci onal de 12 semanas. 2. Miomufndico.

Cualqui er a lte rac i n de las estructur as o de la sec uen

ci a descri ta . ind uce a sospec har anormalid ades de l
em bara zo . As , la ause nc ia de saco ges tacio na l int rau
terino por va rransvagina l y va lores f)- hC G superio res
a 3 000 Ul/m L, sug ie re n em ba razo ec tpico . En es ta
c ircun s ta ncia se pu ed e ap reciar un a image n eco lci
da intr aut erina. denomi nada pseudosaco , q ue pue de
indu c ir a diag nsticos err neos .D icho pse udo- saco
es un e ngrosa m ie nto del endorne trio decidu ali z ado ,
dife ren ci nd ose del saco ge sta cio na l por la a use nc ia
del do ble hal o (8 - JO).
En los em bara zos ml tiples incip ie ntes , es im port an te
el cont rol ecogr fico s ucesivo . que puede re vel ar la
di smi nu ci n del nm er o de sacos. Este fe nme no se
de nom ina Ge me lo fant asm a o Ge me lo evan escente , se
deb e a la reabsorcin de un o o m s de los sacos.
En e l hu e vo anern bri n ico o hu er o, ade m s de la
au se nci a de l e m bri n, no hay sac o v itelina y s u cre
cimi e nto se reduce a 0, 2 m m/d a o meno s.
En la mo la hidatidifo rm e se aprecia, adem s de la
a use nci a de sac o ge s tac io na l y e m b ri n, una imagen
ecog nica irregula r, qu e re pre se nta las ves cu las . L as
m ol as e rnbrio nadas so n escasas , a penas el 2% ( 11J.
El Ab orto diferido o Hu evo m uer to reteni do (H M R).
se di agn ost ica ecogrfi c am enr e por la a use ncia de
ac tiv ida d c ar daca des p us de las 7 seman as, y antes
de es a fech a por la o bservaci n del saco ges tacio na l
de fo rm ad o ( F ig . 3 J, ante s de la desap aric in de los
s ntomas de e m barazo o la a pa ric in de clnica su
gestiva de aborto.

206

E l ultr asonido tran svagin al e s de gran ay ud a p ara el

diagnstico de malformaci on es ferales en el p rim er
tr im est re . lo c ua l requ ier e un co noci m ien to po r parte
del ex amina do r de la cam bia nte a nato m a e m brio na
ria . Las ma lfo rmaciones m s pr ecoces y fcile s de

Ultrasonid
econegativa de forma rectangular, seguida hacia atrs
por dos imgenes redondeadas, una a cada lado de la
lnea media, que corresponden a los tlamos (Fig. 5 ),
l ocalizadas estas estructuras, la medici n se realiza
n la pane ms ancha de l ovoide , perpendicular a la
nea media. desde el lm ite externo de la pared sea
ms prxima al transductor hasta el lmite interno de
:1 pared opues ta (12).

Estn medida puede estar alterada por las variaciones nor

males del ovoide craneal. como la dolicocefalia, alargado

en sentido anteroposterior y estrecho en el transvers

lo inverso ocurre en la braquicefalia. La microcefalia e
un desarrollo inadecuado del cerebro, cuyo diagnstic
mediante el DBP es difcil. logrndose precisar mejo
mediante la medida de la circunferencia.

La obstruccin del fluj o del lquido cefalorraqud e

( 13,14 ) origina un aumento anor mal del DBP, cono
cido como hidrocef alia, que se eviden cia por la dila
tacin del sistema cercbroventricular y la consecuen
compresin de la corteza cerebral (Fig , 6 ).

Fig. 5
\1(!dici fln del di metro

bip ur ietul.

A. Ant erior

"1

P Posterior

~~~

Fi g . 6. Dilauu-i n de los vcnt riculos tat eralesv co nip resi n

o{ tej ido cerebral (A ). Pie "a ro ( BrCortcsia, Unitkut de

urasonirto. u c>

Fig. 8.
gen ca rdiaca
Sfts ':' enma ra s:

C. Colum na ve rtebra l
1. Auricula ii qui erd
D . A uricul derecha
'D, Ventric ulo derech o
'f. I entriculo izq nicrdo.

'f\E \ 'dh'll t (/U rfC II/O

en tricu la r
'. S epnnn int e rve ntricular .

-'-=:-

-- ~- ~~

1 1 ..

2. Tlamos
3. Septum pelucidutn

Fig.7. Il1w gen econcga tiva que' ab arc el do rso embrio

nario. corresponde ({ halo () tmshucncia. (Cortesa.
Unidad de Ult rason ido. M C? )

E l desarrollo im p er fec to de l tu bo neura l pu ed e o rig i

nar defecto s ab ie rtos . a travs de los c ua les oc urre n
he rni aci on es de las m e ninges y s us ta nc ia ce rebra l. e l
e nce fa locele o de la md ula, e l mie lomeningoce le .
E l d iagn s tico ecog r fico de es tas a no m ala s. gen e
ra lme nte aco mpaadas de hid rarn nio s , dep end e de la
dem ostrac i n del defect o e n la e struc tura normal d el
cr neo o de la es pina dor sal (13. 14).
En la agenesia par c ia l del s iste ma nervioso . co mo
a ne nce falia, e st n ausentes lo s hu esos de la bv eda
y las es tr uc tura s cerebra les es t n s ustituida s por un a
m asa ecorn ixta irreg u lar. En e l acr neo se a prec ia
flotar la masa encefl ica por la ausen cia de los huesos.
En la hol op ro sen ce fal ia , caracteri zada por la ause ncia
de las e st ruc tu ras de la lnea m edi a ce rebra l, se ob
serva un ve ntrculo cere bra l ni co ce ntra l y tl a mos
fusionados (15, 16).
En el macizo faci al , la fal ta de co rre lac i n e ntre las
distancias interorbitarias intern a y ex tern a co n la edad
gestacional, conocid as como hip er o hip ot el ori sm o ,
estn asociadas frecu entem ente con el S ndrome de
Down , holoprosencefali a, etc . E l cris ta lino se pued e
observar dentro de la rbita ocu la r. co n ecoge nicidad
y tamao aumentados e n la catarata cong nita ( 17). La
revisin de la cara permi te tambin evide nc ia r labio
leporino y pal ad ar he ndido ( 18) .

208

El c uel lo de l fet o , de tray ecto co rto y fle xi onado

sobre e l t rax, perm ite revi sa r el ca nal medul ar. Se
puede n enco nt rar anorm a lid ad es , co m o de sarroll o
imp erfect o del sistema linf tico de la zo na , c arac te
ri zado por una imagen anecoica, hacia la nuc a fe tal ,
co n de lga do s ta biqu es y un se ptum en la lnea medi a ,
co noc ido co mo h igroma q u sti co ( 19) . Lo s ter atomas
a es te nive l, se observa n co mo im ge nes eco rnixras
irregu lares , m s fre cu e nt es e n e l r ea sac rocox gea y
la lne a de la colum na . U na im agen eco negativa q ue

Ultraso

Fig .9.

M edicin del

d im etro transve r
abdominal:

C. Columna
vertebral
E. Est tmago
Vu. Vena um bilica
DTA. Di metro

trans verso

abdo m inal.

bG

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..le.
na

El o nfalocele y la gas trosq uis is, son trastornos del

c ie rre de la pa red ab do m ina l. El o nfalo ce1e oc ur re por
falta de retraccin de l intes tino desd e s u locali zacin
de
e n e l co rd n umbi lica l y la subsecue nte he mi ac in
9).
del co nte nido a bdo mina l a un saco perito nea l. La
la
inser ci n del cordn umbilical ay uda en el diagn stico
dife re ncial co n la gas tros q uis is, e n la cual no exi ste
/ 0
cubi e rta pe rito neal y se aprec ia una masa ecom ixta
..1 ) a
irregul ar ad yacent e a la base del cordn (25,26).
i n

ivel

os

" " '-.: :

El estm ag o co mienza a ve rse cerca de las catorce

se ma nas. a l lJenarse de lqui do . Las obstruccio nes en

Fig .lO.

Grados de madure
intestinal :

A: Grado 1,
Intestino de lgado
ecorrefri geran te
B: Grado 1/.

reas econegativa
aisladas de intesti
delgado ( 1).

Segmentos cortos

de co lon (2)

e l intestino del ga do fe tal, pu e den ca usar dila ta

de trs del defecto. As, e n la atresia d uo dena l s
desc rito la imagen de "dob le burbuj a" , ocasi onada
la d isten sin de duod e no y es t mago, es trec ha
nivel de l ploro. Este signo se ha asociado a l sndr
de Down . La s o bst rucc iones intestin ales baja s, c
a no i mperforado, so n ms di fci les de evide nc ia

La vej iga uri naria se aprecia a partir de las 14 se

nas, co mo una ima gen p lvica, med ia l econe ga
que pu ed e aumentar o d isminuir de tam ao de
d iendo de las miccion es del fe to . Ex isten im g

F ig . 11. Quis te ovrico. Im{/ge n econega tiva que ocupa

purt C!r! la pelvi: .\ fioJlco derecho. (Cortcsio. Unid ad de
Ultraso nid o. M C? ).

p lvica s ano rma les q ue puede n co nfund irse con la

vej iga. es pec ialme nte c uando sta se encue ntra vaca ,
como los qu istes ov ricos (Fig, 11) Ylos raro s qui stes
mese nt ricos.

210

Los riones puede n verse a partir de las 16 se ma nas.

co mo estru c turas ovoid es. paravertebra les bi laterales.
Cuando es to no ocurre, debe plan tearse e l dia g nst ico

Ultras

- -

" .';;;-

,.

Fi g. 13.
: Genitales
externos masculinos:
l . Balsas escrotales .
l . Pene.
B: Genitales
extern os femeninos:
Ll J. Lab ios
",ayores.
L Labios
enores.

Fig. 15. Detatles jaciotes.

abdo minal. Los riones multiqu sticos, tam bi

men tados de tamao. son fcilm ent e ide ntifi
por las imgenes econegativas de diver so d i
loca lizadas en su mayora hacia los lmites ex
de l ri n ( Fi g. 12).

n 14. En A. pell e y testlculo y B. vulva.

Co rres/a. Ora, A S.I'lII llO Mas cara }.

Las o bstrucc iones del fluj o de la o rina, van a pro

d ila tac i n de las vas urinari as, unila te ral c ua
o bstruccin es e n el trayecto pielou reteral y bi
en los casos de defecto ure tral. Las ob strucc
bila ter ales pued en co nd ucir a la di splasia re
po r el o ligo hidr a m nios cons ec uente. a hi po
pulmo nar.

f mur (F ig. 16) es ac tua lme nte la ms ut ilizada .

uni n de l DB P. La prese nc ia y la medi c in de l nc
de os ificaci n di stal del fm ur, tambi n es de uti lid
pa ra e stablecer la edad de la ge stac i n y eva lua
grado de mad urez fe taJ (28- 30) .

Una variedad de dis p lasias esq uelt ica s (3 1), en

e llas la osteog nesis imp e rfe cta , las foco melias (3
la acondroplas ia , e l e nanis mo ta na tofr ico (33et c. , pu eden afe ct ar el normal cr ec imi en to de
hue sos lar gos. La fo rma y lon g itud de los huesos,
de nsidad , la pre sen c ia de frac turas o la a use nc ia
ciertos hu eso s, perm ite el diagn st ico difere ncial (3
C iertas posturas inusua les, as co mo al teraciones
los movimi en tos de las extr emi da de s, pueden s uge
la exi s ten cia de trastornos, co mo artrogriposi s,
eq uino (Fig. 6) y m a lforma cio nes cau dale s como
s ire nomelia.

Cua dro 3

Placa coria

Edad Gestacional
(sem anas)

Gnulo

212

Menor de 30

Lisa

Grado I

31 a 35

Leves ondulacio

Grado 11

36 038

Moderadas
ond ulacione s

Mayor de 38

Marcadas
ondulaciones

t)

* Grannum, Berkowit z , Hobbins ( 1979).

Ultras

:::=::- --/

, . .. . Pl ~

i>~~~\

Fig.17.
Madurez pl acentar
A: Grad o O.

Parnqu ima hom og

con pl aca cori al po

defrnida, sin ondula

B: Grado J.
Placa ca rla! bien
definida . Parnquim
reas ecorrefringen
dispersas.

'f' " \:

DG

Fig.17.
Madurez placentar
t Continuaci n
C: Grado 11.
Placa corta! con
ondu la ciones.
Parnqu ima CO I1
num erosas reas
eco rre fringentes y

linea les, que parten

de la placa co rial.
Ecorrefrin genci a li
la placa basal.
D: Grado JJJ :

Marcadas ond ulaci

--=

de la placa corial. L
cco rrefringentes ha
placa basal . Forma
de anillos.
PL: Place nta
LA: Lquid o am nit

rez placen taria. sobre la base de su as pec to cc og r fico.

Los g rado s han sido c lasi ficados por Gra nnurn y co l
del O '1 1 ][[ (C uadro 3) , so bre la base de las caracte
rsticas de la placa coria l, el pa rn q ui ma o s usta ncia
place ntar ia y la placa basa l (Fig. / 7,A, B, c. O). El
hallazgo de un grado de madure z inferior a lo espe
rado en el ltimo mes de ges tac in. se ha asociado a
probable inmadurez pulm on ar. mientras que un grado
mayor en embarazos pret rmino. se ha relacionado
co n insuficiencia placen taria. so bre todo si aparece
un p unteado ec orr efr ingent e fino . reflejo de reas de
inf arto place nta rio. asoc iacin s ta que ta mbin se
den omin a e nvejecim iento placen tario .
En un co rte tra nsve rsa l las 2
a rte rias y la ve na se ven co mo imgen es ecol cidas
c irculares sep ara das (Fi;. / 8) . El nm ero y disp osi
c i n de los vasos debe precisa rse por q ue se asoc ia
co n an omalas cardacas y ur ina rias.
Se pueden diagnosticar procbito, c irculares y nudos
del cordn, los dos ltim os revisten es pe c ia l impor
ta nc ia en gemelos mon oamnitic o s.

214

Debe formar
parte de todo estudi o ecogrfico para dete rm inac i n
de bienes ta r y madurez fe tal (38 ). como ya lo de mo s
tra ro n Mannin g y co l y Cha mbc r lain y col ( 1984).
Un mt od o apro ximado es la a preciac in sub jetiva
de la rel acin e ntre e l vo lume n de lquido y fet o. En
e l p rimer trim estr e es acep tab le una rel acin de 2 : I
a favo r de] lquido , e n e l seg undo la relaci n tiend e
a igualarse, para invertirse a favor del fe to al final
del embarazo. Lo ant es descr ito puede servir co mo
mtodo de pesqui sa, per o se ha n definido esquemas
de evaluacin tant o volum tricos com o sernicuantita
tivos, cuando se requi e re co noce r con ms precisin
este aspecto, co mo se se a la e n e l captulo Lquid o
a mn itico .

Tcnic as dia gnstic as y teraputicas pr enatales in

Introduccin

Desde la dcada de los sete nta se han venid o empleando y perfeccio nando tcnicas para el diagnstico tem
y prec iso de una gran variedad de patologfas ma terno-feta les, partiendo de la inform acin bioqu mica, fisi
y gentica que suministran estos procedimi entos para una mejor comprensin y tratami ento de diferente
log as fetal es. El auge de estos procedimientos en esa poca se de bi a la aparicin de mater iales de co
inocuos que per mitan la prcti ca de la Amn iograf a. propue sta treinta aos antes por Mene es, Miller y
que era un requi sito indispensab le para la transfusin fetal in tero rec in pro puesta por Liley ( 963)
tratam iento de la isoin rnunizaci n Rh.

Grac ias a lo antes sealado desapareci e l tab de la inviolabili dad del c laustro fetal y se com enzaron e
diagnsticos med iante amniografa para localizacin place ntaria y de teccin de malform aciones fetales
intestinales y de l co ntorno fetal e n hidra mn ios, as como el an lisis de los componentes del lquid o am
para determin ar si haba algun a relacin ent re sto s y la madur ez fetal ( 1-24). Algunos de sto s, com o
ce ntrac in de c reatinina y la relacin lecitina/es fingomiel ina en lquido amn itico (L.A .) fueron de gran
diagnstica de madu rez. Co n la aparicin de la ecografa que permite visualizar e l conte nido uterino y d
minuciosa mente al fe to y sus rganos, con mayor precisin que la amn iografa y la fetografa y sin ries
procedimientos anteriores quedaron relegados a situaciones muy espec fic as y poco frecuentes. La ultras on
ha permitid o la aplicaci n de procedimi entos invasivos co n instrumentos y ag ujas con menos co mplica
ya que se mantiene un control visual rigu roso de los mismos, desde su penetrac in por la piel hasta su
al s itio requerido para cada tcnica (25- 36).

Por lo ya sealado. somos de la opinin que los cent ros de atencin prenatal terciaria deben co ntar co n p
entrenado y estar dotados de recursos de laboratorio para la realizacin de los actuales procedim ientos diagn
y ter aput icos y estar capa citados para la orientacin y expli cacin de los riesgo s y beneficios que rep
cada ex ploracin en especial. para que la gestante y su cnyuge puedan plantear todas sus dudas y ace pt
segn sus principios re ligiosos y morales, e l o los proced imientos que se les proponen .

La realiz acin de es tas tcnic as debe n efectuarse en co ndiciones de estri cta asepsia, previa determinaci
edad de gestaci n, vita lidad, desarrollo. nmero de fetos. ca ntidad de lqui do amnitico , localizacin plac
y la determ inacin de otros factores tales como posicin fetal, presencia de turnoraciones uter inas o abdom
obesidad. etc., que pudieran influir en la realizacin ex itosa de una tcnica determin ada.

Ind icaciones
En el Cuadro I se sea lan las indicacion es ms fre
cuentes, de las pruebas diagn sticas y teraputi cas
que se descr iben en este captulo. En muchas circuns
tancias se combinan varias indicaciones para efectuar
una misma prueba.

Tcnicas
Las tcnicas de mayor uso en la actualidad se sealan
en el Cuadro 2, donde se aprecia que salvo la Biopsia
de Vellosidades Coriales (BCY ), todas requieren como
paso previo la prctica de la amniocentesis (25).

Celioceutesis
Co nsiste en la obtencin de lquido de la cavidad
exocel mica. Se ha demostrado que las caracte rsticas
bioqumi cas y celulares de este lquido son similares a
las del L.A . y por lo tanto deb e suministrar la misma
inform acin.

Tiene parec idas dificultades a la de biopsia

de vellosidades coriales y la amn iocentesi s tempran a,

con bajo riesgo de lesin placentaria. Se realiz

ralmente por va vaginal. pero pudiera usarse la
bdornin al. Previamente se debe confirmar la vi
las carac tersticas y relaciones co n e l amnios, c
corial, saco vitelina e insercin del cordn.

Baj o visin ecogrfica se introduce una aguj a

20 G a travs de l fond o de saco posteri or o l
abdominal. La via abdom ina l ev ita las a
uterinas y la vejiga. La aguj a se posiciona le
saco , cond ucto vitelino y del amnios, para e
obstrucci n de su bisel al practicar la puncin
Se aspira a mnima succin con inyccrad or
mL y se descartan las primeras go tas, para
cont am inac in con c lulas matern as.

La tasa de prdida fetal es alre dedor del 25

mxima utilidad es el d iagnst ico de enferm
ligadas al sexo y en desrdenes autos rnicos
nantes, en los cuales la afeccin fetal llega a

Amnioccntcsis

Es el procedimiento de perforar el amnios, genera

2 ) AMN IOCENTES IS

3) CORDOCENTES IS
4 ) BIOPSI A FETAL
5 ) BIOPS IA DE VEL LOSIDAD CORlA L (B VC)
6) T RA NSF US IN INTRAUT ERINA (T IU)

con aguj
usaba co
severos,
populare
liquido a
y para am

7 ) DRE NAJ ES Y DER IVAC IONES

8) AMNIOINFUSIN
9) EMBR IO- FETORREDUCCIN
10) OTRA S

Cuadro 3. Indicacione s de estudio ge n tico

1. Edad mat erna

2 . Riesgo de cromosomopatia por marcadores
(fi-11CG-E2-A FP )
3. Antece dentes pe rsonales o fam iliares de
cromosom oputia o malforma ciones
4 . Exposicin a radiacin o mut genos
5. Grupo especi al: a) Patologa materna que se
agra va () amenaza Sil vida
b ) Fe/os que se tratarn in tero
Cuadro 4. In dicaci on es para m uestra de sang re f etal
1)

220

Estudio gen tico (Cuadros 2 y 3 )

2)

lsoinmun izacion Rh

3)

Hydrops no inmunolgico

5)

Patolog ia plaq uetaria

6)

Hemoglobinopatias

7)

Inf ecciones

8)

Otras

El cari ot
cia lment
la mayo
cro moso
s iguen e
reditar io
potencia
en desco
droga dic

En los de
por ultr a
minacin
embargo
de l car io

Co nstitu
rnultidisc
ten la vid
embaraz
primer y
el retar do
que van
mientos
de la ma
en el neo

Actualm
ci n de c
nas, pue
para est

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

se
muy
muy
~ de

gicos

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tras
, le
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eja a
s ire,

ido
_ ~do s

in
ejo
me
.on el
" de l
as.
. e lC..

.edi
vida

ina

ocitos
puede

En e m barazo s m lt iples la arnni ocent esi s del

sac o es igual a la de scr ita , pero de sp us de e
la m uest ra de L. A . para an lis is. se puede in
2 a 5 mL de un colorante, tipo ndi go ca rm n
saco y s i al rea liza r la punc i n en el segu ndo s
ex trae lquido c laro. se procede de igu al ma ne
co n e l primero y as suces iva me nte co n lo s d
No e s recomen dable e l uso de a zul de metil e
q ue puede ocasion ar me rahem oglobi nemia, a
hemol tica o atr es ia int es tinal. Otra forma de
dualiz ar los sacos amn it icos es introduc ir una
e n cada un o y con firma r por ultr aso n ido la pre
sim ult ne a de e llas; es to ha s ido til e n e mb
trip les y de ma yo r nme ro .

La muestra debidamente ide ntificada se puede co

a tempe ratura am bient e hasta por tres das, pero e
menda ble enviarla a l laboratorio lo antes pos ible

ga

ma

cua ntifica r la AFP y la acet ilco lines te rasa . Ade

la fina lidad ge n tica y e l desca rte DT N. es t in
en la isoin m unizac in Rh, para estudiar alg un
cesos infecc io sos. in mun olgicos y pa ra de te
madure z pulmon ar fe tal.

La arnni ocentesis temprana (AT) . antes de

sema nas, no mu es tra diferenc ias importantes
nme ro y pot en ciali dad de crec imiento celula
s e n los nive les de AFP y aceti lcol inestera sa,
pu d iera altera r la se ns ibilida d e n de tect a r DT
debe ten er en cuenta q ue la fusi n de l corio
am n ios no se ha co mpl e tado , pudiendo prod uc
efecto " tie nda" con la ag uja y no entrar e n la c
amni t ica. Esto se res uelve impri mi en do may
s in a la ag uja para pe rforarlos.

e.;pe

ter

v terap uticas prena tales ill

E l si tio de abordaje dep ender de l

de la ge s tac i n y la eval uac i n ecogrfica
para evita r lesion ar al fe to o la placen ta. Se
efect uar de sde las 12 se manas hasta e l tr m
e m ba razo , dependi en do de la finalid ad de l e
La ec og rafa per mi te la se lecc i n de un e spac
abunda nte L.A. , e n lo posi b le a lejado de la pl
y las pa rtes fetale s. Se proce de a la asepsia de
e inser c i n baj o con tro l ecogra fico de una aguj
de 2 1 22 G de di met ro y 3 Y2 pulg adas de lo
prev ia anes tes ia o no de la zona sel ecci on ada
extracc i n de 2 ml. de L.A .. que se descarta
e vita r co nta minac in c o n sa ng re o tej id o m
se ex trae n de 20 a 30 m l, de L.A .. qu e se e nvi
labora torio (Fig. 2).

inal

. sin

~'_'e
T ""c",n-"i"c"
a"
s,,-,,diagnstica s

Fig. 2. Arnniocentesis. Dibujo esquem tico del procedimien

to (A) . Pue de ob ser varse en la imag en ecog rfica (B) y en
el esquema (e) la pe netra ci n de la aguj a (A) a travs de
la placenta (PL) en cl Hquido amniotico (LA ).

El 1% de los cultivos de amn iocitos pued e fall

tonces se pue de repetirel procedi mie nto varia s se
despus o practi car co rdocente sis, dep endiend
urge nc ia en determinar e l cariotipo .

Fig. 3. Biopsia de vellosidades coria les: transcervical (Al

Conc luido el procedimiento se debe n verificarl as co n

d iciones fetal es u ov ulares y tom ar las previ sio nes de
cad a caso. co mo la administ racin de inmunog lobuli
na anti O a la pacient e Rh negativo no se ns ibilizada.
para no mencion ar sino un ejemp lo.
Este es un procedi miento a mbulator io. pe ro se de be
instrui r a la paciente sobre las posi bles comp licac io
nes y recomendarl e reposo y abstine ncia sexua l po r
24 a 4 8 horas.

Biopsia de vellosidad corial (BVC)

La toma de una muest ra de vellosidad coria l, se realiza
entre las 9 y 12 semanas de la ltima mens truac in, lo
ideal es a las 10 semanas. Permit e la pro nta de te rmina
cin del cariotipo fetal y el anlisis bioqu mic o de ADN
con obtencin rpid a de los resultados. reduciendo los
efectos emoci onale s del diag nstico de una anomala e n
el segundo trimestre del embarazo (25.28.3 1J.
La m ues tra se puede ob tener por va tran sce rvical o
tran sabd ominal:
Medi ant e ultrasoni do se prec isa la
posici n del tero y e l c ue llo. q ue perm itir guiar
la inse rcin del ca tter. S i e l te ro se e ncue ntra e n
a nteve rsin for zada . e l llenado de la vejiga facilitar
el proce d imiento. Se debe efectuar fuer a de la co n

traccin ute rin a.

222

Un a ve z lograd as las con di c ion e s fav o rab les. se

ac ues ta la pa ciente en pos ici n gin ecol gica y se

transabdomina

realiza a
un es pc
mold ea e
y se intro
hasta ven
hasta lleg
se retira
con tie ne
suaves m
la prese n
micro sco
bronquia

troduce
placenta
transcerv

Esta tcn
razo . esp
es dif cil
En la va
de tej ido
tran sccrv

En caso
locali zac
e n vdeo,
pert en ec
unid os y
minac i n
otro proc

Tcnica s dia gnsticas y ter aputicas pre na tales in

se pueden toma r las muestras por com binacin de

ambas tcnicas.

Se reco mie nda determina r AF P s rica matern a a

las 16 semanas de embar azo para el despistaje de
DTN.
Aspectos de laboratorio: La muestra debe contener de
15 a 30 mg de vellosidades. estar limpia de decid ua
y sangre. esto ltimo debe confi rmarse bajo visin
microsc pica. antes de transferir la muestra a la
cpsula de cultivo.
El anlisis citogentico se puede hacer de dos mane
ras. medi ante mtodo directo sobre el c itotrofoblasto.
con resultados en tres a cuatro das y poca probabi
lidad de con taminacin con decid ua materna, y por
cultivo, que tarda de seis a ocho das, susceptible el e
contaminarse con clulas maternas. La mayora de los
laboratorios emplean ambos procedim ientos.

",..

Los mismos diag nsticos bioqumicos que se hacen

por cultivos de amniocitos se obtienen por el cultivo
de vellosid ades y en menor tiempo.

D.G.

Cordocentesis
loca
. Se
ter
ical
rno,
nro

que

con

-tata
ljo el
--ecro
in
de la

n la

ba
nde
siso
'dad
en la
ro.
r

la
las

saco
muy

ta
por
in

La cordocentesis o fun icul ocen tesis es la obtencin de

una muestra de sangre del cord n umbilical. Se con
sidera superior a la fcroscopi a, a la cua l ha sustituido.
para este propsi to. Otros sitios para extraccin de
sangre fetal son la vena hep tica y e l corazn. Tiene
indicaciones precisas (25-29,32,33) que se sealan
en el Cuadro 4.
Se puede realizar desde las 19 semanas hasta el tr
mino. para deter minacin de carioupo o estud io de
ADN. Se considera poco prct ico hacerla desp us
de las 30 semanas. Se culti va un pro medio el e 10
metafases de linfocitos. El resultado se obtiene entre
2 y 7 das. Adems pueden hacerse todos los anlisis
de sangre. pero se debe tomar en cuenta que no se
han estand arizado los valores, por lo cual se debe n
interpretar con cautela (25-33).
Practi cada la amniocentesis se dirige la
aguja hacia el extremo placentario del cordn , bajo
control ecogrfico. a 3 cm de su insercin, por te
ner menor desplazamiento en este sitio, tambin se
puede realizar en una asa libre o en el extremo fetal
(Fig. 4) . Se descartan 1-2 mL iniciales y en inyecta
dora co n anticoag ulantc. se extraen de 2 a 3 mL para
el estudio gentico y I ml, para dete rminar el VCM.
Para otros estudios como virales, hormonales, pH, etc,
se debe conside rar las condiciones de cada caso.
De primordial importancia es la verificaci n de la
pureza de la muestra. La punta dc la aguja se observa
muy bien dentro del vaso. que tiene turbulencia en
su trayecto. que se acent a al paso de la solucin
fi siolgica. La forma precisa de verificar la muestra,

5;: :':;~;~'~~b

:;: ~~~~ , . .-e--:

'J ~~:~ ; ;~'{/~i~

i~-~ ---~ ;~-

k~w~~~

DG

Fig. 4. Cordocentesis. Esq uema del procedimiento:

la aguja (A) penetrando el cordn umb ilical (CU
ccogra nta ( B) ." en el esquema (C ) se muestra 'lile l
anuviesa la placenta (PL) v el liquido amniotico (L
llegar al cordon nmbilical (e. U.).

e n zon
cuale s
ficos d
ascitis ,
co n di
mayor
co n c if
20 %.
trados

a SOOO
I

Fig. 5. Esquema del procedimi ento de hiopsia fctol .

es la det erm inaci n del vo lume n co rpusc u lar m ed io

( VC M) , qu e e n todas las co nd ic io nes es mayor a 100
vol men es , a l contra rio que e n el ad ulto .
La mu estra pu ed e co ns er varse a 4 C por 2-3 da s ,
pero se reco m iend a s u tra slad o al lab o rat o r io e n e l
me nor tie m po po sibl e .
En co ndi ciones ptim as, sin contaminacin co n L.A.
o san gr e m ate rna, no habr fall a en e l culti vo de los
lin foc ito s pa ra det e rmin ar ca rioti po y a lte racio nes
de l A DN .

Biopsia fetal
S us ind icacio nes es t n limit adas a pa to loga de la piel,
m sc ulo e hgad o (C uadro S). Pocos centros di sponen
de pat logos e special izados par a la int e rpre tac in
de est as muestras, por lo qu e se req uie re e nv iarlos
a l ext eri or (2 5).

224

Se puede re alizar desd e las 17 se ma nas hasta e l trmi

no pero , igua l qu e en la co rdocentesis, no e s prc tic o
de s pu s de las 30 se ma nas.

(1 11

ase ps ia
hep tic
Se tom
g uneo,
tran sfu
del gru
de S a
de tran
peso fe

intrava

f rm ul

D ura nt
med ia
fina lida
30- 40

Se repi
el caso
gr upo
ev itar
fracc io
tres d a

infusi

La tc
lim itac
ben efic
tnea o

Tcnicas diagnsticas y teraputicas prenatales n

ecci n

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". Du-o
. a razn
lumen
por 30 el
."fusin
-mplea la
10.
inter
que la
_ g Hb Y

Para la transfusin de plaquetas se siguen los mismos

pasos y se efecta de las 38 a 40 semanas.

Terminado el procedimiento, generalmente se indican

antibiticos y teroinhibidores, por una semana.

Los signos ecogrficos suelen mejorar en un lapso de

2 a 7 das, con mejora o desaparicin de las lesiones

y restablecimiento de todos los parmetros de bienes

tar fetal. La sobrevida fetal con la TIU intravascular

es de 70 a 85 % en hidrpicos y de 85- 95 % en no

hidrpicos.

No se 11a reportado hemorragia cerebral fetal en

transfundidos con concentrado plaquetario preparto,

en madres con PTI.

Arnnioinfusi n

El oligoamnios, del segundo y tercer trimestre, sin

rotura de membranas, constituye una indicacin para

la inyeccin de lquido en la cavidad amnitica. Esto

permitir una mejor visin ultrasonogrfica del feto,

diagnosticar posibles malformaciones y mejorar las

condiciones rnicroarnbientales y prevenir la hipopla

sia pulmonar (35,36).

Se realiza entre las 14 y las 34 semanas, despus

de este lapso es ms recomendable interrumpir el

embarazo.

Un ndice de lquido amnitico menor a 8 cm, es el

parmetro que indica el momento para la amnioin

fusin.

En un espacio con L.A., o en su defecto,

entre los miembros fetales se realiza la amniocentesis.
Se comprueba la ubicacin de la aguja por aspiracin
o inyeccin de lquido, que mostrar turbulencia alre
dedor de la punta de la aguja. Se contina inyectando
solucin fisiolgica a temperatura ambiente, hasta
lograr un ndice de L.A., mayor de 8 cm, si la madre
tolera el procedimiento, sin exceder los 250 mL.

Se torna muestra de lquido o sangre fetal para

minacin de cariotipo. Se puede hacer amnioin
en rotura prematura de membranas, para man
medio fetal e introducir antibiticos, incluso d
el trabajo de parto, para mejorar la frecuencia c
fetal y diluir el meconio.

Drenajes y derivaciones

Son susceptibles de ser drenados, por puncin

o por la colocacin de catteres hacia el L
obstruccin urinaria baja debido a valva de
posterior, quiste adenomatoso de pulmn, se
broncopulmonar, hidrotrax, quiste de mese
epipln y ovario.

Cada caso debe ser evaluado individual

cumpliendo los requisitos genticos, funcion
anatmicos. para justificar la intervencin.

Se realizan entre las 14 y 34 semanas de embar

que posterior a ella es ms conveniente extraer

Se visualiza la lesin y se introdu

aguja de amniocentesis. se aspira el lquido
tumoracin, hasta reducirla lo ms posible
procedimiento se puede repetir las veces q
necesario, pero generalmente no se reproduce

En caso de colocacin de catteres, el procedi

es similar; slo vara el tipo y grosor del tro
que tienen dimetros de 14 a 18 G, posee fo
tirabuzn para garantizar su inmovilidad y a
la comunicacin entre la tumoracin y la c
amnitica (Fig. 6).

Todas las muestras se deben someter a estudio

gico, para establecer su origen. En el caso de o
deben practicar pruebas de funcionalismo rena
Na, CL Ca, P04 y osrnolaridad. igualmente se
medir el volumen/hora de excrecin urinaria.

la

5, segn
1mismo
s. para
. o rnienda
cada 2-3
'da, con

tiene la

%, con

. simul-

Fig. 6. Puncin de quiste abdominalfetal.En el ecosonograma (A) y en el esquema (B), se observa

la aguja (A), atravesando el lquido amnitico (LA) y penetrando al quiste (Q).

y cu mpl ir con las normas ho spitalarias y legales . En

au se nci a de s tas, es recomen dabl e la as eso r a de
un a junta de es pec ialistas, par a ten er c ierto a mpa ro
pro fesio na l y tico , co mo pre visi n de qu e rell as e n
cas o de co mp licac io nes .
La e mbriorred ucci n se prac tica e ntre la sem a na 6
y 9 Y la fetor redu ccin en tre y las 10 y 28 se ma nas.
S lo se indi ca en em barazo s polici gticos. Es in di s
pe nsa ble es tablece r si ex iste co m unicac in e ntre las
circ ulaci ones fetales. Se de be co nsta tar la ausenc ia de
act ividad card aca posterior a l proce d im ie nto .
Se rea liza arnniocentesis e n e l o los sacos
em brio nar ios qu e se desea n redu cir y se in st ila 0,5 - 1
mL de cloruro de potasio e n cada saco, dej and o dos
o m s inta ct os, segn ac uerd o prev io co n la parej a.
En e l ca so de fetorreducci n se rea l iza cordo o ca r
d ioce ntes is de l feto afe c tado y se inst ilan de 3- 5 mL
de c loruro de potasio . Ta mbin se pu ed e hacer por
fe tosco pia y ocl us i n del cordn um bilic al.

Complicaciones

226

A medi da q ue la tcni ca es ms co mp lej a ma yo r

se r la pro bab ilidad de co mp licac io nes. As, a los
proced im ientos qu e req uie re n a mn ioce ntesi s, se
ag rega n ad e ms de la s co mp lic ac io nes matern as,
q ue va n desde c licos leve s en las primeras ho ras,
hema toma, de la pared abd o mina l e infec c in, desde
am nion itis hasta c hoq ue sptico en una po r mil, p r
dida de lquido a mniti co o san gre por los gen itales
e n 2 -3% , gen eral ment e tran sit oria. Se ha re lac ionado
tambi n co n a borto , parto prema turo e incr em en to de
isoinmunizac n. La lesin fe ta l es de un a por mil,
ha bin do se reportado d isloc aci n de la cadera , he
morragi a fetal, atresia intestina l, fs tu la ileo- cu tn ea,
ga ng re na d e un miembro , ce g ue ra uniocul ar, q uis te
porencef lico, le sin de nerv ios per ifri co s y hasta

b
u
p
e

E
d
to
p
in

E
p
p
m

L
1
le
d
p
d
e
c
a
c
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e
e

L
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fe
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e
a

E
la

Tc nicas diagns ticas y teraputicas prenata les inva

ratoria

rps

se

ios,
"CI ia en
~ ; I de
- otros

riones
es a
-ectos
fetal
:rom
eria
d . AI
- ender

eritrocitos nucleados y c lulas del trofoblasto. En todas

ellas se pueden practicar anlisis genticos por reaccin
de cade na de poli merasa, hibridacin fluorescente in
siru, marcadores nucleare s, citoplasm ticos y cultivo
celular (25,28).
En el caso de terapia gentica , enfermedades hemaro
lgicas y en los errores innatos del metabo lismo. se
est desarrolland o e l transplante de c lulas hemato
poyt icas madre o "stern celis" de hgado o sangre
fetal a mdula sea de adulto .
Igual avance se est dand o en la aplicacin y per
fec cio namien to de los drenaj es en hidroce fal ia,
hidro nefro sis e hidrotrax. as como en ciruga fetal
a c ie lo abierto y por fe toscopia, para tratamiento
de ma lformaciones ur inarias, herni a diafra gmt ica ,
ano ma las estruc tura les ca rd acas y co locac in de
marcapasos.

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CLNICA OBSTTRICA

INSCRIP10R ~

--v-viB

AA1
I

A-58
sobre

,.\)

Rafael Ros Aez

Introducci n

A pesar de la disminucin considerable de la mortalidad perinatal, el parto sigue siendo el mo

la aparicin de una serie de complicaciones neurolgicas que se proyectan a lo largo de la vid

En las ltimas dcadas, tres importantes hitos han venido a marcar de forma decisiva la conducta
parto: el mejor conocimiento de la fisiopatologa materno-fetal, el concepto de feto de "riesgo e
miento de la Perinatologa. Estos hechos han condicionado la necesidad de un mayor control de

Actualmente la condicin del feto puede ser monitorizada durante el embarazo en forma cln
biofsica y durante el trabajo de parto mediante el registro continuo de la frecuencia cardaca
tracciones uterinas y la medida del pH sanguneo.

Los signos clsicos del sufrimiento fetal son insuficientes para diagnosticar estados de hip
afectar las estructuras neurolgicas cerebrales. El registro electrnico del feto representa un
Obstetricia, comparado con la era del estetoscopio, ya que cuando las contracciones uterinas
un sufrimiento transitorio, representado por un enlentecimiento de su frecuencia cardaca. ge
detectable con el estetoscopio, a menos que el enlentecimiento sea tan prolongado que se exti
de reposo entre las contracciones uterinas.

La medida de la frecuencia cardaca fetal con el ECG fetal, iniciada independientemente por
(1965) y Han (1967). puede realizarse con equipos disponibles en el comercio y no requiere ex
Se puede registrar la frecuencia continuamente, mientras que con el estetoscopio slo se pue
intervalo de las contracciones uterinas.

Concepto
La monitorizacin fetal es la observacin. medida y
registro continuo de variables biolgicas. usualmente
consideradas como buenos indicadores de la con
dicin fetal, como frecuencia cardaca fetal (FCF),
registro simultneo de la contractilidad uterina y el
equilibrio cido-base en la sangre fetal.
La monitorizacin electrnica permite obtener infor
macin en forma continua y con estrecha supervisin
durante el trabajo de parto, para detectar deterioro
fetal rpidamente, mientras que la auscultacin clnica
fetal y la palpacin uterina, son imprecisas, menos
confiables, discontinuas. consumen mucho tiempo y
pueden cansar al explorador.

Indicaciones
La probabilidad de que aparezca sufrimiento, aumenta
con el nmero de factores de riesgo presentes durante
el embarazo y el parto. En condiciones ideales, todas
las parturientas deberan ser monitorizadas electrni
camente, puesto que en cualquier parto pueden surgir
complicaciones que pongan en peligro la integridad
fetal. Pero como esto es demasiado costoso para la
mayora de los hospitales, se restringe actualmente a
las pacientes de alto riesgo.

Au scultaci n convencional
El latido cardiaco fetal se monitoriza por auscultacin
con estetoscopio de Pinard o con ultrasonido basado

en el efecto Doppler. En cambio la a

zn fetal se vigila registrando contin
con E C G directa o con el Fonoca

Cuando la auscultacin con estetos

mtodo disponible para monitoriza
dos cardiacos se cuentan durante 1
contracciones: el nmero obtenido
4, dando un valor medio del ritmo
latidos por minuto (Iat/rnin).

Este mtodo presenta dos desven

lugar da un valor medio del ritmo c
segundo lugar es discontinuo. ya q
mente una fraccin de la informaci
las variaciones en el ritmo cardiaco
contracciones.

Caldeyro-Barcia cre un mtodo

frimiento fetal mediante auscultac
contar los latidos durante dos minut
tero est completamente relajado.
medio de la frecuencia cardiaca p
de 15 segundos. con 5 segundos
duracin de la contraccin uterina s
pacin abdominal. Esto permite co
de F C F y su relacin con la contr
los Dip II o Desaceleracin tarda,
de la F C F que comienza despu
contraccin (Fig./ J.

o;::
jo 30

Wz

[ ~

10

O
O

'--

,,------- _._ --

20

20

'O

60

80

TIEM PO

100

120

1'0

160

160

200

EN SEGUN DOS

EL CARDIOTOCOGRAFO

Un co
metro
Se pu
do y
latido

medi
tran sa
so bre
del m

Tcn
Fig. 2. Monitor o cardlotocografo. Fuente:Hew lett Packanl.

Principios de monitorizacin
Es un aparato con
un componente para reg istrar la frecu encia ca rdaca
fetal y uno materno, para reco nocer las contracciones
uterin as ( Fig.2) .

232

Existen tres seal es

prim arias para la deter minacin de la F C F: la on da
" R" del electroca rdiogra ma (ECG), la seal generada
por el movimiento de las vlvula s y paredes del co
razn , q ue se registra co n ultrasoni dos y e l principio
Doppler y so nidos o ruidos car dacos por me dio de
un micrfo no.

La ac
se pu
gra fa
fetal (
el efe
que p

Term

De sd
he mo
frecu
fcil ,
num e
qu e l
base,
ca mb

Monit orizacin

TACOMETRO
INTEGRADOR

I~I
DOPTDNE

A-58
sob re "D
(re

con

c
g.3).

ectro
120

mmHg

,,-

Fig. 3. Ay

Ca rd orac
(Con permi
I del CLA P).

Las clasificaciones ms conocidas son las de Caldeyro

Barcia y col (1973), ( Fig . 5), Edward Han (1967 ) y
Konrand Hammacher (1968), cuya revisin crtica
escapa de la finalidad de este captulo, por lo cual nos
limitaremos a sealar la terminologa que empleamos
en el Hospital Universitario Los Andes .
Se observa en ausencia de trabajo
de parto y en los intervalos entre las contracciones
uterinas, sin movimiento s fetales ni otras alteracio
nes.Se determ ina promediando intervalos de diez
minutos aproxi madamente. De la siguiente forma:
1) Seleccin de un minuto posibles para el clculo, 2)
Se anota la F C F mxima y mnima en los minutos
seleccionados y se calcula la media para cada minuto y
3) Se saca la media de todos los minutos. en un perodo
de diez minut os.tornand o es te promedi o como l
nea base (Fig . 6-A) .

Fig.4. Cardiotocogrofia.En A Externa.Tocotransdu ct

presin (J j, Transductor de ultrasonidot Z y en B In
Cal/el' intraomni tico conectado a transductor de p
( J j. Electrodo en cuero cabelludo f e/a l conectado a
d iotac me tro (2).

Fig. 5. Frecuencia cardaca f etal. Clasificacin de Calde

yro-Barc ia y col.

B
BR AD I CAR D IA DE LA
L I NEA DE &Ast .

D ibl.ljOIRa1 1 a

oe

c
TAQU I CAR OIA DE
LI NEA DE BAS E .

l~

Oi bujo :R. f a e 1 R1C

Fig. 6. Frecuencia cardaca fet al: Basal (A), Bradicardia

l B) Y Taquicardia IC).

El rango normal est comprendido entre 120 y 160

lat/min. Frecuencias superiores a 160 lat/m in se
consideran Taquicardias (Fig. 6 B) Y menores de 120
latlmin como Bradicardias (Fig. 6 C).

234

Son variaciones del ritmo instan

tneo que aparece n entre latidos consecutivos. En
algunos casos se observa una lnea irregular saltatoria

Monitorizaci

_ de la

Cuadro l. Mecanismo fisiopntologico del Dip l

Cuadro 2. Mecanismo jisiopatolgico del Dip II

~ C F

CONTRACCION UTERINA COMPRIME

ce la
y que
po de
ecuen

patr n
~ habla
para
o rm e,

te la
. cu
n, Es
cie nes

o'!! "V".

::.Jmin
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rina y
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..i

CONTRACCION UTERINA COMPRIM

VASOS
I NTRAMI OM ETR

'\ BEZA FETAL

[ ,--.-------'
r-

- - - - -

REDUCCIO N T RA NSITORIA DE
FLUJO A TRAVES DEL ESPACIO
I NT ERvELLOSO

HI PERT ENSION

ENDQCRANEAf'..'A

--,

DI SMI NUC ION DEL RUJO

SAN GU INEO CEREBRAL

.
.

CAlDA TRANSITORIA DE LA . 0, FETA

POR DEBAJ O DEL NrVEl. CRITICO

8 .----- '- -- ---,

, ,.

ESTIM UL ACION DEL

CENT RO VAGA L

Bl.O QUEADO POR L A

ATROprNA

CAlDA TRANSITORIA DE LA F.c.F. (DIPTIP

Fuente: Servicio de Fisiologa Obsttrica. Centro

CAIIlA HE LA FRECUENCIA CARIlIACA FETAL (IlI P TI PO . I

Cuadro 3. Mecanismo fisiopruologico de la desacel

eridico
er pu-ra

Fuente: Servicio de fisiologa Obstetrica del Centro La

tino Americano de Perinatologia. Montivideo. Uruguay.

en:

inicio tardo o retraso aumentado ("decalage" ) con

respecto a ellas es mayor de dieciocho segundos y su
profundidad est relacionada con la intensidad de la
contraccin. La desaceleracin tarda es frecuente en
la insuficiencia placentaria, hperdinamias, hipoten
siones y en todas las situaciones en que se comprome
tan los intercambios placentarios materno-fetales .

uente
la ca
iones
ea fe-tal
ad res

..misma
a corn

terina,

:oa con

ebral, lo

en lente

'J.

- de la
as , pero
na fetal,
bida a
rios, El
acipales

tologa
por ser
~ ri n a , de

Carece de homogenei
dad, su inicio y "decalage" son variables respecto a
la contraccin uterina. El aspecto de las cadas difiere
en duracin, profundidad y forma en cada contrac
cin. Representa la descarga vagal en respuesta a la
compresin del cordn umbilical.
Compresiones prolongadas llevan a una cierta difi
cultad para los intercambios metablicos madre-feto.
pro-vacando una desaceleracin sostenida en forma
de "U" o "V". Su mecanismo fisiopatolgico se seala
en el Cuadro 3, donde se puede observar que la des
aceleracin por ser de origen vagal, es susceptible de
modificar por la atropina y el oxgeno.

variable

CONTRACCION UTERINA

t
COM PRENSIO N DEL CO RDON UM BILI CA l.

Trastornos

HCII1~dill'l11ico..,

de la Circulacin Fetal

= H-,P
-O
- x- I-A- F-E

rl

t
ESTl MU L AClO N VAGA L

't

Bloqueado por Arropma

Sistema de Estirnulacin

Depresin M

cmld"CC'O"dc~~r6X'C'

DESACEl. ERACION VAKIABl.E

Cuadro 4. Prueba de Reactividadj'etal

CRITERIO DE EVALUACION ANTEPAR

Reacti va

No R

:\Ionitorizacin electrnica anteparto (1-4)

El creciente inters por la monitorizacin fetal ante
pano se basa en que la mayorfa de los sufrimientos
fetales diagnosticados durante el parto no son otra cosa
que agudizaciones de una disfuncin feto-placentaria

Fuente: Los Angeles Country-University ofSouthern

fomia Medica! Ccnter Evenson, L. Schijnn, S. )' Poi

Sealadas por las flechas transversales y se indican los ascensos

Fig. 7. lvl oniloreoJelCll antep orto /10 estresante. Test Reac tivo
(Ascel/sos transitorios).

que lleva mes es o se manas actuando. Es necesario

record ar que aproxi mada me nte las dos terceras partes
de las muerte s fetales ocu rren antes del trabajo de parto
y en su rnayo ra se deb en a Insu ficiencia placentaria.
qu e hub iera podido d iagn osticarse med iante proc ed i
mien tos adec uados.
La evaluaci n ante na tal es importan te no slo para
iden tificar Jos fetos qu e se encu entran e n peli g ro
dur ant e el em barazo. sino tamb i n a aqu ell os qu e
pued an morir a l iniciarse e l par to.
Enl a ac tualidad existe una metod ol gica qu e per mi te
la eval uacin antepar to m uy preci sa de la rese rva res
pir atoria feto placentari a me d iante la monitorizacin
biofsica antenatal, diri gid a a las gestaciones de riesgo
elev ado. obsttrico, mdi co, econ m ico o social y en
las que el feto corre may or peligro qu e el habit ual. Las
prue bas ms co munes pa ra detectar riesgo fetal so n:

el/adro 5. Prueba de

Interpretucion :

236

Patron Reacti vo

Lnea de Base

120 -160 lat/m tn

Variabilidad

> de 5I(1//mi/1

Aceleraciones de la F.c. F.

>6 en JOmin

Dura cin

> de 15 seg

Amp litud

> de 15 lat/min

Movimientosfetales

de 5 en 20 min

Monit oriza

in fetal.
la fre
xales y a
ca pac i
4).

ne s de
s cen sos
fetal y
--; com o
idad , se

ian mas
s fetales
usenc ia
18 3 0 1 1

req u ie re
r i n, s in
eces sea
-uebas de

Fig, 8. Moni toreo l era! antc parto no es tresante . Tes t no

satisfactorio.

izado.

210 .-.- - - '- ~ 1 '

ito r fe
la FCF.
eri na po r
uros las
nt o y la

er. 2 horas
puede n
rvaci n
.oc od ina

Fig. !OA . Mon itoreo fe tal no estresante . TeS/ l/O

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fetales.

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Fig. 9. Monitoreo fe tal ant eparto

110

estresa nte. Tes! reacti vo.

He c redo conve n iente estab lece r e n nue stra U nida d

un a c las ifica c i n de ap licaci n c lnica de fc il acceso
(Cuadro 5 ).
Ex iste un pat r n lla mad o S in usoid a l. cu yas carac
te rst icas so n: lnea base de la FCF e ntre 120- T60
la t/ mi n, c o n un a Variabi lid ad menor de 2 Iat /m in.
c o n fre c ue nc ia de c ic los on du lato r ios de 2 -5 po r
minut o y d u rac i n de 10 -2 0 se g u ndo s , con una
amp litud de 5- 15 lat /m in, s i n ace le rac iones ni
movim ie ntos fe ta les .

La prue ba cuyo trazad o de FC F no permite interpreta

cin de los fen m en os qu e la acompaan, se denomina
R eactivid ad incierta o TRF insatisfactorio (Fig.S}.

Fig. l OBo Moni torco j era! aut cparto

reacti vo. Trazado silente. Dip /l.

/l O

estresan

Una pru eb a R eactiva (Fi g. 9) indi ca buen

d ad del s iste ma card io vasc u lar fe ta l para r
a l es tm ulo s im ptico , co n fiere un bue n m
seg uri dad de bienestar feta l y se asoc ia co n s
fetal de una se ma na o m s e n e l 99 % de los
Se re pite a la se mana. a men os qu e oc urra un
progres ivo de la salud ma tern a o fe ta l.

En a use ncia de rep o so , s ueo o in madu

medica m en to s o hipog licemi a ma terna. l
No Reacti va (Fig. /O A y B) indi ca Insuficien
placentari a c r ni ca co n hip ox ia fet al.

El patrn sinusoidal se o bserva. preferentem

casos de Er itrob lastosi s fe ta l o Ge stosi s gr

tu ra so bre esta prueb a y se alan qu e e l fet o co nsume

e ntre 30 al 40% del tiemp o para dormi r. Estim an qu e
la E V A es una alterna tiva par a estimular al feto,
co mo se hac e co n la glucosa, los olo res o las mani o
bras externa s. Se necesit a un est mulo qu e te nga un
promedio de 100 decibeles de intensid ad con duracin
de 3 a 5 seg undos y una frecu encia de J a 5 y deb e
interpretarse como un comportamiento a la ca rdio
ace lerac in; tal co mo se inte rpre ta la reac tividad, los
res ultado s sern positivos o negativo s.

Se real iza c ua ndo se pr esent a una ind ica ci n de

mo ni-torizar la F CF asoc iada a las co ntraccio nes
uteri nas. Lo s patr on es de FCF normal se se alan en
la (Fig. 11) .
Un fe to con estas caracte rsticas en los ltimos 30
rnin de l parl o ser vigoroso al nacer co n una confa
bilidad de 19S-99% ,i el part o oc urre inmedi atamen te
des pus de ese patrn ( 1). Pero la situac in inver sa
no es cierta y un trazado de FCF anor mal no aseg ura
un neo nato dep rimi do .
Cie rtos trazad os de FCF se han descri tos co mo
" o minosos" , per o los nios co n tales patr o nes na
ciero n vigo rosos , tra t ndose pr obablemente de un
e rror inherent e al d iagnstico de Su frimi e nto fe tal .
a l no tom ar e n c uen ta los valo res co rrespon dient es
al equ ilibrio cido-base. posiblem ent e represen tativo
de una di stribu cin normal dentro de! g rupo de ni os
co n tales ca racterstica s.
Co n mayor experie ncia se hace evide nte qu e el g rupo
"anormal" puede dic oto rn izarse sobre la base de la
varia bilidad de la FCF, siendo esta variabilidad un
aspecto vali oso qu e perm ite determi nar cu ajes ni os
co n patro nes a normales de FCF no est n se riamente
asfixiados.

238

Preferimos la clasificacin adoptada por Cifue ntes (S,9):

Monitoriza
c. Desaceleraciones variables o umbilicales (Fig. 12)
d. Disminucin de la variabilidad
_> uteri

-; feta

e. Desaceleraciones prolongadas con:

Anestesia epidural
Anestesia paracervical
Hipotensin supina
Examen vaginal o manipulacin fetal
Comprensin prolongada del cordn umbilical

a. Desaceleraciones tardas o Dip TI con prdida de

la variabilidad con o sin taquicardia
icaid

b. Desaceleraciones variables con prdidas de la

variabilidad y taquicardia

Los resultados pueden variar segn la c

fetal, como en el caso de una Preeclarnpsia
del crecimiento. etc.

Durante el parto, la presencia de patrones a

de FCF es indicativo de tomar muestras d
fe-tal para equilibrio cido-base, si los valo
dentro de la normalidad puede continuarse
de parto, en caso contrario averiguar el estado
materno, que de ser anormal debe corregirs
cual pueden mejorar las condiciones fetales
la salud materna es normal, el reto se debe
con la mayor prontitud mediante cesrea.

Referencias

e . Bradicardia prolongada o sostenida

~

d. Trazado sinusoidal con ausencia de variabilidad

1. Faneite P. Evaluacin de la salud fetal.Caraca

Italgrfica SRL. [992. p. [15-133.

Criterios de evaluacin

2. FaneiteP. Monitoreo antenatal noestresante en

de alto riesgo. En: Actualidades en Medicina
Valencia, Venezuela; Editorial Bakler Publicida
189-222.

.......-

._ 5 '?ir

'J4i7}S

."

---no rmal.

1:

Se dispone de varios esquemas para el manejo se

cuencial perinatolgico de la madre y feto con los

resultados de las pruebas anteparto e intraparto.

Con pruebas anormales TRF y PTC anteparto, se

han desarrollados dos esquemas, el de la Unidad de

Perinatologa del HULA y otro en el Medical Center

de la County University of Southern California en

Los Angeles.

Utilizando nuestro esquema una paciente con com

promiso de salud fetal con una Prueba reactiva, se

debe repetir sta semanalmente, y cada prueba debe

interpretarse individualmente. De resultar no reactivo,

se practicar una Prueba con estimulacin vibroacs

tica y si persiste la no reactividad se realiza una prueba

de Tolerancia a las cont.racciones uterinas.

De la misma manera, con la presencia de pruebas

anormales de FCF, la decisin de interrumpir el

embarazo depender de la madurez pulmonar fetal.

De modo que, si el feto tiene madurez pulmonar y Un

resultado de la Prueba de Pose positivo, puede elegirse

efectuar el parto; pero si los pulmones estn inma

duros, debe decidirse si el feto estar mejor fuera del

tero o necesita mayor evaluacin, ya que el resultado

de la prueba puede ser un falso positivo.

3. Sosa A. Pruebas de salud fetal. Valencia. V

Editorial Tatum. 1990. p. 51-95

4. SosaA,InaudyB, RosR, Gavina J. Urdanera

sos transitorios de la frecuencia cardiacafetal. D
perinatal. 1981; 1:71-88.

5. Ros AI1ez R.lmportancia de la monitoriza

en la evaluacin perinatal, Unidad de Publicaci
Facultad de Medicina. Universidad de los Ande
Venezuela. 1999.

6. Sosa A, Inaudy E. Test de reaciividad fetal. D

Perinatal. 1981; 1:29-45.

7. CifuentesR.Obstetricia deAlto Riesgo. IV Edi

Colombia;EditAspromdica. 1994. p. 285-299

8. Cifuentes R.Gmez G, Artz A (Edit). Manu

tetricia y Ginecologa. Primera Edicin. Cali.
HospitalUniversitario El Valle. 1996. p.75-123

9. Zimmer E, Divon M. Fetal vibroacustic st

Obstet Gynecol. 1993; 8 I : 451-457.

10.. Sosa A. Monitorizacin de la frecuencia car

duranteel pano.Diagnstico Perinatal. Valencia,
Grupo Edit 1982. p. 231-292.

V:JUlL:lLSflO v:JINI

Perfil biofsico y

Introduccin

El perfil biofsico fetal (PBF) es un mtod o que tie ne co mo o bje tivo fund ame ntal conocer e
fetal anteparto.

Las variables q ue se es tud ian son : el mo vim ien to fetal y su to no, movim ientos respirato rio
del liquido a mnitico y la rea cti vid ad cardac a feta l.

La imp ortancia de l e mp leo de este mtodo en embarazo a riesgo de mo rbimorta lidad pe rina
princ ipal fac tor de dao es el hip ox rnico, llegando hasta el 57 % e n e l period o fetal y el 3
( 1). por lo cua l es necesario imple me ntar estrategia s de d iag ns tico pre coz y seg uridad ace

An te estas circunstanc ia so n d iversa s variables o parmetros los re lacio nados co n e l bien

de hipo xia, los ms impo rtan tes fo rman parte del perfi l biofsico fetal. Estos.si se e mpl
aislada. da n una seg ur idad d iagn stica baja a med ia na, pero a l co mbinarlos se eleva substa nc
qu e a pro vecha e l perfi l biofsico fetal.

Por o tra parte se han e mplead o m tod os que tienden a co noce r es ta situaci n feta l, ellos so n
no es tre sa nte. la prueba de estim uJacin vib roac stica fe tal. co ntro l de mov im ientos, la pru
uterina, el dopp ler pu lsado. y en particular e l pe rfil biofsico fetal.

E n efec to, el perfi l biofsico fetal tiene la ventaj a sob re los ref er idos mtodos e n que su se
da men os falsos posi tivos, mejor sensibilidad. y prediccin d iagn stica . Se puede obtener e
es una prueb a no invasiva, bien tolerada. pudi nd ose repe tir a criterio mdi co . no se co noce
y a l esta r e mple ndose un ecg rafo, podra mos obt en er ad icion alm ente de tall es feta les
situaci n.presentaci n. ade ms de aspectos de la place ntas. etc .

T cnicas
El perfil biofsico fe tal fue inicialme nte presentado por
Mann ing y co l e n 1980 inc luye ndo los pa rme-tro s
re feridos ante riorme nte, d ndo le una pun tua lizacin
de 2 o O de ac uer do a su prese ncia; Vintzileos y co l
e n 1983 repo rtan un esq ue ma similar co n la inco r
po racin de la imagen ecog rfica placentaria co nser
va ndo el sistema de puntuac i n. lo cual co me nta mos
previament e y a ho ra resu mimo s en e l Cuadro J (2);
otro s autores han suge rido el e mp leo de la prueba de
estirn uluci n vibroacs tica para eleva r la reactividad
cardiaca fe tal. co n lo c ual se ab rev iara tiempo y dis
minui ran a n ms los falsos pos itivos delmonitoreo
no es tresa nte (3,4 ). El proce d imie nto se muestra en el

Cuadro 2; se ha pla ntead o simp

e l uso de l mon ito reo dent ro del e
( 5) Yo tro g rupo de auto res recom
la variable o par m etro de ma yor
co mo se ran: el registro de la ac ti
los movimie ntos res pira torios , el
amnitico (6) ; es c riterio de nos o
e mp leo de l esq uema propuesto
co n prueb a vibroacsrica por cu
mayor ex periencia ac umulada y
pub licados (2-4 ,7).

Noso tro s e m plea mos un ec g ra

di ca l, S cann er 1100 , M aastri c
mon itor e lect rn ico fe tal (Cor

Cua dro / . Perfi l biofisico Fetal. Mo difica do de Manu ing y col (2)
Puntuoci n 2

Variable
Movimiento respiratorio

cuando mell os en 30 mili.

Movi mi entos co rpo rales

Tono

Reactividad

Pun

Movimiento durante 30 seg.

2:

3 en30 min.

< de 30 se

,,; 2 en30 m

Un mo vimie nto de Flexin o

Extensin

extensin y retorn o

o ausencia

2:

2 acele raciones J5 lot/min,

~ J movimiento en 40 m in.

con
Volu men de lquido amnl t ico

2: /

Puntu acin mx ima

/0

cm en dos plan os perpendicul ares

< 2 aceler
< / cm en

146, C on n

h) Durante el registro
1. Verificar calidad de registro.

2. Los fenmenos de aceleracin o desaceleracin

deben registrarse en el
papel.
el lnterpretucl n Iinul

l. Prueba Reactiva.
Dos aceleraciones cardiacas fetales por lo menos
quince latido por minuto y de duracin mnima
de treinta segundos , o una aceleracin de por lo
menos qu ince latidos por minuto y que dure por lo
menos un minuto.
2. Prueba no reac tiva.
Imposibilidad de lograr los criterios anteriores.

I nterpreta c
ci n del pe
alg uno s de
de s pu s de
gen era lmen
za n, ta mbi
circ ad ia no
e l feto tien
ti l descart
se dantes , ta
pasar desa p
anorm a l se
q ue hay es

En e l Cuad
basa do en

Cuadro 3. lnterpretacin y tratami en

Resultados
10 de 10

Interpretuci n

muy raro el peligro de asfixia

8 de J O(lquido normal)

8 de 8 (no se realiz MNE*)

8 de 10 (liquido anormal)

Probable deterioro fetal crnico.

6 de la (lquidos normal)

Prue ba equivoca y posible asfixia

244

6 de 10 (liquido anormal)

probable asfixia

4 de JO

Gran probabilidad de asfixia

2 de 10

Asfixia casi segura

Ode 10

Asfixia segura

* MNE = monitoreo no estresante.

Perfil bio sico )' hemodinm

"[e e l
idad

mico
entes
e ba.

fisi
sario

e se
[ros.
n la
d e la
e lstica

ificial

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re ta
ocer
zorno;

ci n

.: lIla ri
iento
ud iar,
o. es
zro de
' ueden
rueba
d lo
-te ncia
_ ~ (9).

Se ha co mpro ba do una rel ac i n entre la puntuaci n

y e l gra do de hipo x ia y ac idos is fet al ( 10 - 13), por
otr a part e se ha refer ido la grad ualid ad de la hipoxia
a l desapa recer inicia lmente la rea c tividad card aca y
movimientos res piratorio s feta les, as co mo la se re
nidad de l prob lem a si se acompaa de dism inucin
del lquido amni t ico ( 14. 15).

Resultados
En nuestro pas la ni ca exp e rien ci a publicad a es
la nuestra (2) , obtuvimos un a morta lidad perina ta l
ele 12,3 x 1000 al manej ar 164 e mba raza das de alto
riesgo. no hubo mortalid ad fet al co n perfi l biofsico
normal, mientras qu e la mor tali dad perinatal para el
resto del hospital era de 40 x 1000 e n la mism a poca .
Para el momento act ua l he mo s asis tido a ms de mi l
ges tantes de riesgo y la c ifra referid a se mantien e
osci lando e ntre 9 y 14 x 1000.
Los as pec tos e pide miolg icos mu es tran que an no
ex is ten ev idencias para usar e l pe rfil biof sico co mo
pr ueba de bien es tar fet al e n e mba razos de alto riesgo
(7, 16- 18), co rno oc ur re con la prue ba vibroac s tica
fet al ( 19).

Perfil hemodinmico fetal

Eva la los te rritor ios vasc ulares , tero -placentari o,
umbilical y fet al. co n e l ultrasoni do Do pp ler para
de te rmina r su ve loc ime tra , co n e l o bje to de co noce r
co nd ic io nes fisiol g icas o patol g icas . S u utilidad
esta ra e n e l d iag nstico y manej o de patolog as o bs
ttricas que a ltere n e l fluj o vasc ular, co mo s uce de e n
la hipertensin induc ida po r e l em barazo, hipert ensi n
a rterial cr n ica y dia betes co n co mpo ne nte vasc ular.
qu e pue den afec ta r la arter ia ute rina y e l fluj o te ro
placent ar io , las c ua les puede n llevar al reta rdo de c re
cimi en to fetal intraute rino. e l e mba razo prolon gad o y
oligoamn ios. Ad em s tien e ap licaci n e n el es tud io
de malform aci n ca rdiovusc ula r fet a l, pat o log as
placentarias y de vaso s del co rd n um bilica l.

Fundamentos fisiolgicos y patolgicos

Usualmente e l trofoblasto invade la pared de la arteria
uterina a lo largo de tod as las arterias esp ira ladas
alrededor de las 20 sem an as de ges tac in. Al perder
su capa mu scul ar. las arter ias adq uieren mayor disten
sibilidad , d is minuyen su resiste nc ia, au me ntando as
el flujo haci a e l espa c io intervel lo so. En co ndicio nes
pa tolgicas. es te ree mplazo no se pro duce por lo que
aumenta la resi ste nc ia al flujo sa ng uneo . Alrededo r de
las 30 se manas , comi en za a completarse e l desarro llo
de las ve llosidades terc iarias, que es de terrni nante en
la resisten cia vasc ular place ntaria . Una disminuci n
del gas to card aco fe ta l aum ento en la resiste nc ia
placen taria llevarn a una ca da e n el fluj o umbi lical.

Al produ cir se un men o r apor te sa ng uneo de

a l feto. e l mism o reacc iona co nd uc iendo a u
tribuc in c irculato ria. a travs de la esti mul
qu imi orreceptores ca rotdeos y a rticos . se
vasod ilatac i n e n las a rter ias ca rtidas , co
y suprarre nales. y vasoc o nstricci n a nivel
descen dent e y terri to rio m scul o esque l tic
Me di ante este me can ismo el fet o se aseg
bue na ox ige nac i n de lo s rganos nob les. D
sodilataci n no pare ce ser un signo omi no so
re flejo de una co mpe nsac i n hemodinm ica
tomarse co mo se al de alerta para efec tuar
lan ci a cuida dos a de la salud fetal. Si se ma
hipoxia, aume nta an ms la redistribucin ,
a la a paricin de oligohidramnios, por dism
de l flujo a nivel renal, con disminucin de la
feta l; ta mbin se produce retardo de crecim
trauterino po r menor aporte sanguneo a las
umbilicales. Fin alm ente, al no poder co mp
hipoxia. ca e el flujo en arterias cartidas, por
de la resi ste ncia a rte rial, llevando a la desco
c in fina l qU;ju stifi cara una condu cta act iv
Este pro ceso fisiopato lg ico evolu tivo puede
c iarse media nte e l es tudio de las onda s Do pp
sea co n s us nd ices o morf olo ga. De es ta m
fac tible es ta blecer las e ta pas de de scomp
hem odin mi ca feta l. La eta pa inicia l perif
toqu e fet al , va desd e la a use ncia de signos va
a la ev ide ncia real e n la arte ria umbil ical. Lu
a la ce ntra lizac in, co n imgen es e n la a rte ria
med ia. du ctu s ve noso , ace ntu ndo se lo e xpr
la a rteria umbili cal. Las co nfig urac io nes de o
ppl er a nor ma l se asocian co n ret ardo de cre
y sufrimie nto fet al. En la ac tua lidad es ta t
est uti lizan do co mo instrume nto coa dy uva
la eva luac in y seg uim ie nto de fe tos co n
mor bimorta lida d (20, 2 1J.

Evaluacin de la onda de velocidad d

Doppler

Se realiza un a n lisis sernicuantitat ivo de es ta

media nte num erosas frmulas e ndices descrip
ma yora de ellos expresan el grado de pulsatili
onda de velocidad. Algunos slo emplean dos
la curva: la relacin sstole/ distole (SID). o
de resist encia (IR) S-DID; otros incluyen el c
la velocidad media a lo largo del ciclo carda
e l ndice de pulsatilidad (lP).
Tod os est os ndices son ngulo independiente
tivos de las onda de velocidad de flujo . espec
va lidados para territorio arterial. Reflejan resi
imp ed ancia a l flujo producido por el lecho m
c ular distal al si tio de medi c in . De esta ma
ndices sern mayo res en cuanto mayor es la re
al flujo sanguneo del territorio dista l irrigad

2 1/0 3 /9366 :47 :5 4

4HHz C358

eraa

e .315.1.

V.lC

0 .136.1.
Vd
0 .136.1.
Tttt1rx 0 .218. 1.
. . IP
0 .821

IR
0 .569

VlIlln

St D
2 . 3 19

PROME 1

D2.5
R2. 26
VP2 . '1

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C. O
16e.
GD78
G 3.

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~
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I ;:
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~~

I ~:
TTO

Fig. l . Flujo norm al: A. Art eria ce rebral y B, Art eria

uterina .

246

Por
alto
no D
espe
so sp
una
Ta m
de p
adv e
resp
o ce
resu
para
Nin g
para
ob st
alto
valio

Una fo rma se nc illa de ap ro ximacin y recorda to rio

es la siguiente : hacia el final del e mb arazo los valores
crti cos pa to lg ico del nd ice S/D par a las art erias
uterinas y um bil ical son z. 3, para la cerebral med ia
me nor a tres, y para e l du ct us venoso on da de ssto le
auri cul ar e n reversa.
Aspectos relati vos a la exploracin, tcnica, factores
inter fe ren tes, eq uipa mie nto, e tc., lo obviamos so n del
domi nio de los es pecialistas (20, 2 1).
Los trabajos iniciales en el pas correspo nde n a Or tega
y co l (22, 23) Ymuestra n resu ltados ale ntadores. O tros
han diri gido los es tud ios a territorios ms es pecfico s,

Ref

1. Fa
Ado
Cara

2. Fa
biof
Edit

3. Fa
Prue
valor
Rev

4 . In
viob
biop

5. M
lile s
Gyne

Radiol oga en

Introducci n

C ie rtos proce d im ientos radiol gicos utili zados en o bste tric ia. com pe ten tanto al G ineco-ob ste tra c
di logo , po rq ue indepen d ien tem ent e de qui n de e llos rea lice un de terminado est udi o, de be ha ber u
co mun icac i n en tre ambos , es pecialme nte e n los casos o bst tricos co mp lejo s y en los es tudi os radi
difcil inter pretaci n y esta col aboraci n benefic iar a a mbo s es pec ialistas y se traduc ir e n una mej
de la pac iente .

En el tran scu rso de los 90 a os que se vie ne e mplea ndo la Radi olog a en O bste tricia. han ca mbiad
d im ie ntos y las indicaciones de los estudios y algunos se han abando nado, por la a paric in de nu
di mien tos di agn sticos ms prec isos e ino cuo s qu e la radi ologa , como Ultr aso nografa, Tomog
Cornput arizada (TAC) y Reson ancia magnt ica (RM) , q ue ha n co nduc ido a l aband on o d e a lg unos proc
tra d ic iona les, a pesar que los nuevo s eq uipos rad iolgicos so n ms potent es, est n d otados de tub os
y n odo rotator io, po see n Pot ter-B uck y y las pel culas rad iogrfica s son ms sen sibles, per m ite n
dosis d e radi aci n e n las d iferen tes tcn icas.

A pesar de las inno vac iones rad iolg icas ya me ncionad as, pe rsi ste la preocu pac in seria so bre el
la rad iaci n representa par a la gestante y e n esp ec ial para e l feto. lo c ua l ha ge nerado tem or y hast
por mala prctica e inclu so se ha reco mend ado la inte rrup ci n del e mbara zo pa ra pre ve n ir los posib
tera togn icos a co rto y largo plazo .

El efect o de las rad iacione s depe nde de m ltiples fac tores, e ntre los cu al es deben destacarse la edad de
a la c ual se rea liza e l es tud io y la do s is de radiac in recib ida ta nto por la ma dre co mo por e l fe to.
radi o lg ic os sob re a mbos de pend er de la edad ge sta c iona l a la c ua l se realiza e l proced imiento, e l
pare d a bd om ina l materna. la pos icin fe ta l, la di stanc ia a la c ua l se e ncue ntra la fue nte de rad iac in
de exp osici n, para no ci tar ms qu e los fac tore s obvios.

Ac tua lme nte so n exce pc io na les, por inju st ificad os, los es tudi os radi olg ico s e n el pri me r y se gundo
gestaci n para di ag ns tico de e mbara zo , situac i n fe tal, de mola hid atid iform e o hemorrag ia ges tac i
menos prec isos qu e la ec ografa. La mayor a de los procedim ie ntos rad iolg icos ac tua les por ind ica
trica se rea liza n a trm ino o ce rca nos a l mismo, pe rod o en e l c ua l las g nadas ma ternas y feta les, a
de presen tac i n pod lica , es t n fuera de l a lcance de la exposici n rad iogr fic a d irect a, por razones
y po r e l recurso ele colimac in de la radi acin. La Rad io pc lvimc tra. q ue es la tcn ica radi ol gica qu
mayo r vige nc ia, se efec ta precisame nte a l final del e mbarazo o d urante e l tra baj o de part o. En es
embarazo no hay posi bilidad de indu c ir ma lfo rmac iones, pero e xiste la co ntrove rsia sobre la oncog
especi al mente leu cemia. se alada en los estud ios de Ste wart y co l (1970. 1973), an cua ndo otro s a
sostie ne n qu e dicha mali gnid ad pued e ele berse a fact ores am bientales ante y po snat ales. tan to mat e rn
e ntre los c ua les no deb e ign or arse e l hbi to de fumar. Esto s aspectos han sido obje to de e xce le nte
tan to por Brent (3) como po r Cu nni ngh am y co l (4) , que co inc ide n que e l peli gro es m s po te nc ia l

La dosis de radi aci n recib ida e n una radiopelv ime tra oscil a e ntre 0.8- I rad o sea 0 ,0 8 a 0 ,0 I Gray
Bre nt (3), dosis e n e l ran go de 1-5 rad de exposi c in aguda est n po r de baj o de l riesgo de abo rto e
mal formac iones y reta rdo de l creci mi ent o, por lo c ua l no j ustifica la inte rrupci n del em ba razo e n m
han recibido est as do sis an a ntes de trmino y sos tie ne qu e " El riesgo mxi mo atribuib le a una
de J rad, es a proximadamen te 0 ,003 %, miles de veces men or al riesgo es pontneo de ma lformac io
o e nferm eda d gentica" y en re laci n a los se a lam ientos de Stew art y co l sobre e l riesgo de leu ce
cnc eres en nios de mad res some tidas a radiopelvirnetra, a firma q ue es de 112 000 fre nte al J/
pob lac i n ge ne ra l, por lo cua l afirma qu e " Si uno es tara inclin ad o a reco me ndar el abort o terap u
la probabilidad de desar roll ar leucemi a es 50 % mayor, se realizaran abo rtos en 1999 suj e tos no
leuc e mia, por cada suj eto leuc mico.. .", S i bien estos co ntundentes argumentos so n tranq uilizad ore
red uc ir an ms la dosis req uer ida en la ce fa lo pe lvime tra, reali zand o nic ame nte dos pla cas, la ante
y la lateral y e liminar la late ral de abd om e n q ue se sue le hacer e n nuestr o medi o.

Cree mos que en las ac tua les c irc unsta nc ias de la evo lucin tec nolg ica y s u d ispo nibilid ad e ntre
gran variedad de proced imie nros rad iogrfico s qu e se pr ac tic aban du rante el embarazo qu e fue ro n
ex te nsa me nte por Landaet a Saj o (5). se redu ce n ac tua lme nte los sigui en tes procedimientos:

de la pelvi s y su re lac in co n la ca beza fet al.

Los o pon entes a est e es tudi o alega n: a) la m adre y el
feto se irrad ian , b) la d ism inuc i n de su e mpleo no
aume nt la mortal idad neo natal , e) s u uso co nd uce
a trab aj os de parto ms pro lo ngados y d) se em plea
como un me d io defensi vo doc um entad o.
S us defen sores sost ienen q ue hay may or prec isin
e n la medi cin de los d im et ros pe lvia nos y ce fa li
cos, cuy o co noc i mie nto pe rm ite a l obstetra manej ar
m ej or el trabajo de parto y a ntic ipar las di stoci as y
las ces reas.
Hay quie nes se incl inan po r s u prc tica rutinaria e n
primi gestas. mien tras que otro s sostie ne n qu e de be
limit arse a ciertas ind icacion es co mo todo ex ame n
aux ilia r, e n cas os co mo : 1) Present aci n pod lica,
q ue se pien se ate nde r por va vag inal. 2) Trab ajo de
par to previo prolo ngad o o dis tc ico, con aplica ci n
de frceps, 3) Embara zada s qu e hayan sufrido e n
ferm edad es o tra uma tism os plvicos, 4 ) En edades
ex trema s de la vida reprodu cti va, 5) Ind ucci n del
trabaj o de parto. 6) Sos pec ha de fetos rnacro s m icos ,
7) C esrea anterior. c uya ind icac in se descon oce y 9)
Emba razo s p rodu c to de fert ilizacin asist ida .

Fig . l. Posici n de
Provecci n postero-a

En Ve nezu el a los m tod os de pel vim etra m s usados

seg n Mo rillo (10) so n el Snow, q ue es m s rad io l
g ico y el Co lc her-Suss rna n. Hoy e n da co ntinua mos
usa ndo la tcn ica de S no w e n la Ma tern idad Co nce p
ci n Pa lacios (MC P) a pesar de hab ers e introd ucido
otros . co mo e l Isom t rico de Javerr y Mc Lean , qu e
s um inistra mayor e xac titud e n las med id as de los
d ime tro pel vianos. pero poco cmo da, por lo cua l
su e mpl eo no lo recom en dam o s (1 2 ).

252

E n el m tod o de S no w se to man dos placas : una

a nte ropos terio r y otra lateral (Fig. / ,2.3 )' 4). La plac a
a nte roposter ior se rea liza e n decbi to dorsal , co n las
rodillas levant ad as un os l O c m aprox ima dam e nte de

Fig. 2. Medici n de lo
anterior:

L"' ~ ""'I VI V

rod illo de bajo

orne ndada
lente, para
de rayos X
yecci n an
a en forma
os dimetros
(BC ),

"';~ i ti c o

bii squi tico (BI) Y bitroca nt reo (BT ); es te ltim o

divid ido por dos y rest ndole dos, dar el factor
de correc cin para medir los di metros e n la placa
lateral (Fi g 2).

que la ginecoide fue la ms frecue

Y la mayo r reduccin se encu entra
medio , solo o acompaada de los ot
80 al 93 % (8,9, 14).

La placa lateral se toma co n la pacient e en decbito

lateral, co n (as piernas ex tend idas, ce ntrando e l tubo
de rayo s X sobre el trocnt er mayo r. El chas is se
coloca en posici n vertical en e l por ta chasis (Fig. 3).
En es ta placa se mide n los dimetros anteroposterio
res: co nj ugado verdadero (CY ), ante ropos terior de l
es trec ho med io (AP -EM) y el sagita l po steri or del es
trech o inferior (SP); adems del prornon to linea base
(P LB), cabeza lnea base (CA-LB),el bici tico linea
base (B LB), que van servir de facto res de correcc in
para medir los dimetros tran sversos (Fi E? 4) .

En un es tud io de 1 700 radiopel vim

P ( 12) encontra mos q ue el grupo m
pe lvis plati pel oides, mientras q ue C
(4) encuen tran q ue las pe lvis andro
pro pen sas a esta patolog a.

La medi ci n de los dim etro s ceflicos en la placa

lateral y pas tero-an terio r se harn con la regla de
Snow, uti lizando e l BT y el CA-LB respect ivamen
te, como fac tore s de correcin. Se tomar la medi a
de cada dime tro, co mo d im etro radio lgico de la
cab eza feta l.
En las (Fig. 5 Y 6) se muestran las medi cion es so bre
las placas radio grficas, esquema tizada s en las (Fi g.
2 Y 4).

<,

---;;;g;/J
J)G

En nuestro med io se han hecho var ias evaluac iones

de este mto do y los resultados varan en cua nto al
pronstico y tipo s de pelvis encontradas. As Dornn
guez Siseo y Agero (8) encontraron que la predicci n
radiolg ica se cumpli en un 71 % y Uzctegui (12 ) en
un 70% . E n cua nto al tipo de pe lvis, se ha enco ntrado

Es necesar io tener presente que hay

pronstica cuando los dime tros a me
los a la placa y cuando se realiza la
dur ante el trabajo de parto.

E n cuanto a los di met ros ceflic

es ms precisa cuando la ca beza es
posicin tra nsversa.

Es necesario tene r presente al evalu

todo de radiopelv imetra, que el pro
no s lo dep ende de l tama o y fo rma
de otros factores como so n: a) tam a
fetal, b) capac idad de mo ldeami e n
e) variedad de posicin y d) di nm
sealados por Menger ( 194 8).

La b
de es te mtodo es el uso de una regla
corregir Jos dim etros pelvianos. Se
cas, una anreroposterior, co n la paci
dorsal y las rodill as sernifle xionad

iopelvinietria .

--..::

t>.G.
eccion past ero

Fig. 3. Posicin de la paciente pa ra la placa lateral de

Rad iop el vimetria.

Fig.4. Medicin de los dimetros matem

p roye cciou radiogrfica lateral .

identifi car la desproporc in feroplvica. co mpa ra ndo

la cabe za y c ircu nfere ncia abdo minal de] feto co n los
estrecho s pe lvia nos .
Co nsiste e n co mbinar la rad iope lvi rnetn a por e l m
todo de Co lcner-S uss rnan co n la medi cin ecoso no
gr fica de la c irc unfe re ncia cefli ca y a bdo minal. El
nd ice result a de restar las med ic iones ecogrticas de
las rad iolgi cas de los es trech os pe lvia nos y si la re
sulta nte es posit iva hay desp ro porci n leto-p lvica.
Seg n s us au tores ( 15. 16) es te ndi ce es un buen
pre d ictor de despro po rc in fe to -pJvica y es tar a
indicad o en pacientes de alto riesgo para cesrea com o
macro soma. inducci n de pa rto. tra bajo de pa rto
previo prolo nga do. 4 ) pru eba de trabajo de parto y 5)
nulpar as co n sos pec ha de desp rop orc in .
En el Hos pital Gen eral del Oeste Dr Jos Gre gario
H ern ndez de Caracas, en saya mo s es te ndice . pero
co n radio pelvimetra po r e l mtodo de Snow, en vez
de l Col cher-S uss ma n, con un a prediccin correc ta
de 86 % ( 17). e n co mpa raci n a l 89% re porta do po r
sus autores ( 15. 16).

254

H g. 5. Pla ca radiogrfi ca postero-anterior; ro n/os dim e

tros materno/erales.

c ua ndo se ha
rad iope lvim
re presentar a
a use nc ia (20
insti tuciones
de los eq uipo
las hace proh

4. Malform

La prese ncia
pondi ente a la
la posibilidad
o paraurerina
e induci rlo a
par a co nfirm

La radi ograf
mien to diagn
po sibilidades

Fig. 6, Placa k

.,
ante fcil
r trimestre
__ptulos de

~~g o , en se
.le abdomen

de fetos,
cientc.

como en
iente y del
, pelvimeu a
il (18) aun
redirnientos
~\ I (20), que
Il ( 19) o su
e mpleo en
00 disponer
i<:\'ado costo

a la corres
ir al clnico
ga uterina
nes fetales,
iagn sricos
idades.
_ el procedi
ei n de estas
ecografa ha

Radiolo ga

desplazado casi por completo este requerimiento, pero

cuando esta exploracin detecta la posibilidad de una
malformacin fetal externa o del tracto gastro-intesti
nal, puede requerirse adems de la radiografa simple
la Amniografa, Fetografa o la combinacin de ellas
para precisar el diagnstico puesto que la utilidad de
la Amniografa sola o combinada con la Fetografa ha
sido de utilidad en el diagnstico de malformaciones
como lo demostraron Hernndez Medrano y col (24)
Y Agero y Zighelboim (25-30) y pensamos que ac
tualmente cuando se sospechan monstruos unidos se
podr recurrir a estos procedimientos tanto con fines
diagnsticos como de pronstico de una eventual
ciruga neonatal.
Desde el punto de vista radiolgico las malforma
ciones fetales se pueden clasificar en dos grupos: a)
seas, las cuales pueden verse en las radiografa y b)
Tejidos blandos, difciles de diagnosticar radiolgi
camente sin material de contraste.
Entre las primeras tenemos: anencefalia, hidrocefalia,
microcefal ia, espina bfida, crneo lacunar, acondro
pIasia y malformaciones de los miembros, posibles
de detectar con una cuidadosa sonografa, an en
el primer trimestre cuando la radiologa es de poca
utilidad, pero si no se dispone del recurso ecogr
fico o se ha practicado una placa simple de abdomen
por otras indicaciones, tanto el Radilogo como el
Obstetra deben estar en condiciones de identificar
las malformaciones seas, por lo cual hacemos su
descripcin sucinta:
Se caracteriza por ausencia del crneo,
o la presencia slo del frontal hasta el borde supraor
bitario, con ausencia de los parietales y el occipital,
excepto en la porcin de la base del crneo, pero con
buen desarrollo de los huesos faciales.
La columna cervical suele ser corta, por lo que la ca
beza parece fija sobre los hombros. No hay desarrollo
de los hemisferios cerebrales y en la mayora de los
casos se acompaa de polihidramnios.
Hay acumulacin de lquido bajo
presin dentro de la cavidad craneal. Se caracteriza
por: a) Cabeza grande, b) Delgadez de los huesos
del crneo, c) Separacin marcada de las suturas, d)
aumento de la circunferencia craneana en relacin
con la pequea masa facial, e) base del crneo plana
y f) Suele asociarse con espina bfida.

JS

yfetales.

l'
Esta malformacin afortunadamente
es poco frecuente. El crneo es pequeo en com
paracin con la cara, los hemisferios cerebrales son
pequeos, las suturas y fontanelas son angostas y
estn cerradas.

5. Madurez fetal

Es importante su determinacin por el

en ciertos casos es necesario la interru
barazo o en casos de cesrea electiva, p
la morbirnortal idad teta I por premarurc

La ecografa permite determinar [a ed

nal con gran precisin y por ende la
embargo, es conveniente que Obstetra
tenga conocimiento de estas tcnicas,
las circunstancias los obliguen a su emp
interpreten estudios radiolgicos de g
puedan identificar estos signos los cuale
de utilidad clnica.

Los mtodos radiolgicos usados

global de las radiografas

una visin general del feto: su tama
sea, halo perifetal. Este halo o lnea
rodea al feto se debe a la grasa corpo
aproximadamente a las 32 semanas. S
el mayor espesor es ms precoz en diab
isoinmunizacin Rh y en los anencfal

del crneo se obtiene midiendo los dim

menor que se cruzan en ngulo recto y s
por el factor 3,14. El feto a trmino tien
ferencia de 34 a 35 cm.

Los dimetros usados son el occipito

rietal y suboccipito bregmtico.

Se mide del coxis a

no se visualiza el coxis por no estar osifi
desde borde superior de la parte proxim
hasta la parte ms prominente del crne
tud de 30 a 32 cm corresponde a un fet

Se sabe que los h

crecen en relacin al desarrollo ponde
el fmur, tibia, hmero, cbito y radio

En [os estudios realizados en la M C P po

(31) Y Mendoza y col (32) de madure
medicin de huesos largos y ncleos d
(32) y de estos parmetros radiolgico
racin con madurez bioqumica (31)
radiogrfica fue correcta en el 64,6% y
casos. Ambas cifras inferiores a la ma
mica por determinacin de la creatini
amnitico del 85,5% (31) Yla determin
gestacional ecogrfica que se utiliza
cuya exactitud vara en apenas una sem

bien definida c uando es fndi ca o es t inserta en los

bordes, no as si es previ a o baj a. S ue le present ar
ca lcificacio nes e n un 35 % de los casos . Su presencia
se asocia con fetos vivos y es ms frecuent e observarla
e n jvenes de alto nivel socioecon mico.
Para hacer un diagn stico de edad fetal , deben tom ar
se e n c ue nta tod os los par m et ros c itados y la ce rteza
di agn sti ca se r supe rior mientras mayor nm ero de
par metros se tomen e n con sideracin .

fi. Loralizaci n placentaria

Se idearo n var ios pr ocedimi entos rad io lg icos con
la fnalid ad de e nco ntrar el de mayor precisin co rno
cistografa, tcn ica de teji do s blandos , am niog raf fu,
tomografa, art eriografa y adem s de proced irnient os
no radiolgicos co mo histerosco pia, radioisto pos y
Doppl er (33,34) c uya utilid ad no se ju stifi ca actual
ment e po r la exac titud qu e suministra la ecogra fa

7. Muerte fetal
Los sig nos de mue rte fetal ms comnmente encon
trad os (35 ) son :
a. Inm ovilidad fetal. es el ms preco z de los signos
(S ig no de Na ujoks).
b, Presencia de gas e n grand es vasos fetale s (Sign o
de Roberts).
c. De scalc ificaci n o prdid a de de nsidad sea (S ig
no de Rossi o de Port es- Blanche).
d . Apeloton a miento fetal (Signo de Hartl ey).
e. Angulacin de la column a, por prdid a del tono
musc ula r (Sig no de Tage r-Granzow), car ece de
validez e n situacin transversa.

f. Colapso del trax (Sig no de Matthe ws).

256

g. Cabalgami ent o de los huesos del crneo, general

ment e los ms afectados so n los pari etales, que

Se re
tales
a trav

En la
met r
tros a
poste
los d

Entr e
fcilm
el fe
pacie
nient

Res

No s
de a
co nte
No s
escas
etap a
es cl
de su
su co

Refe

1. Stj
Mater
ca nce

2. Mc
CA ,
study
of aet
Child

3. Be
X-ray
Isot op

Pa
V
PARTO

~
'~

Mecanismo y asistencia del parto

CIJ

Analgesia y anestesia

Puerperio normal y pat olgico

El recin nacido

Lactancia materna

E-i

~
~

'~
tj

Mecanismo v asis

Introducci n

Los estudios de fisiologa obsttrica de los aos 50 iniciados principalm ente por Cald
permitido ac larar muchos aspectos del parto normal. sobre todo Jo relativo a la actividad c
papel de los estrgenos, progesterona y oxitocina. Posteriormente se ha demostrado la pr
dinas, recep tores uterinos y cambios hi sroqu rni cos a nivel del cuello uterino. Los trabajo
Friedman en la misma poca y en 1978. permiti eron graficar las fases del trabajo de par
correspondientes a Trabajo de parto normal y patolgico. Todo esto le ha dado sustento ci
natural, originalm ente conceptuado exclusivamente en forma mecanicista.

En Venezuela se ate ndieron 497 975 nacimientos vivos en j 996, de ellos 476 870 (95,7
lOS (4,24%) por personal no mdico ( 1-4).

En este cap ulo se resumen los co nocimientos bsicos de fisiologa. cln ica y conducta
parto norma 1.

Concepto s
Comprende los fenmenos mater
nos y fetales, mecnicos y dinmicos, que permiten
que ste se produzca.
Es el proceso que pone fin al embarazo, con la
salida del feto y placenta fuera del tero. Expulsin o
extraccin de un feto con peso mayor de 500 g o de
22 o ms semanas de gestacin, vivo o muerto .
Se sealan en el Cuadro l .
Los diferentes tipos de partos se definen de la siguente
manera:
Es el que ocurre entre las semanas
22 y antes de las 37, con un recin nacido que pesa
entre 600 y 2 500g o menos.
El que acontece entre las 37 sema
nas co mpletas y antes de las 42 semanas.
Se presenta a las 42 o ms sema
nas o igual o mayor de 294 das del inicio el e la ltima
menstruacin.
Se inicia de forma natural sin
intervencin de ca usas ex ternas .
Cuadro 1. Tipos de parlo
Edad

~e,tinnal

Pretrmino
A trmino
Post rrnin o

Inicio

Espontneo
Inducido

Prescntaci n

Cef lico

"Imen. de Idos

Simple
Mltiple

Terrninacl n

Eutcico
Distcico

Vin

Vaginal
Cesrea

Podlico

Su comienzo e
mente, por agentes mecnicos

El feto se e

La expul
extremidad pelviana.

Se exp ulsa un s
Se obtienen
misma gestacin.

C
complicaciones.

Durante la e
una o ms co mplicaciones.
Se realiza por
de instrumentos extractores .

Es el parto por va a

Causa del parto

Entr e las teo ras sob re su in

pos tula que en el ltimo trime
cin fetal con aumento de la
incremento de la ACT H y la o
cen al aumento del co rtiso l
del feto, el cual condicion a u
relac i n estrgcno/prog cs ter
del primero . Esto provoca un
de receptores uterin os de ox i
sntesis y liberacin eleprostag
las membranas fetales y el m
pic ia la aparicin de las co ntr
el contrario. la progesreron a
de dicha s con tracc iones (5 l.

En el cuello uterin o se han

cambios morfolgicos y enzim
colgena. que favorecen el d
trabajo ele parto (6).

Cuadro 2. Bioqumica de la contracci n y relaja cin

del miom etrio. Sistema calcio-calm odulina
Sis tema ca lclo-calmodulina

J
ATP
ATPa, .
C(l ~

........ C~ + +

c-AMP

ADP + P

MJ OSJA~\

J
J
J

+ ACTINA

ACTOMIO S/N,\

CO NTRACCIN UTERINA

RELAJACiN UTERINA

,..- - - __"A__ ----,

50

264

1
I

Fig. l . Cara cter sticas de las contraccione s ut eri

na s. EII el eje de las abscisas la pre si n int raut erina
ell mmHg )' en la ordena da el tiemp o ell m il/litas ,
F=FreclIellcia, 1=llItell.,idad, T TOllO. D. Duracion.

Fig. 2. Card
de presin, 2
l . Catter in
presin. 2. E
a cardiotac m

Mecanismo y asistencia del pa

-i

'1

durante

I--~ \J (

spuestas
. io favo
eptores
a tes ele
~ial

para

sculo. ul
ra formar
;erasa, la
Imodulina,

,/

-:

"A

El sis tema Ca -Cal modulina tran sfo rma el ATP en

ADP ms fosfa to , por int ermed io de la ATPa sa ,
or iginando suficiente ene rga para unir la ac tina a la
mio sina. La di sminucin del ca lcio invierte e l proce
so, al suprimir la acc in de la ATPasa , por lo cua l no
hay produ ccin de energ a y se ocas iona re lajac in
muscular (S- l O). co mo se ob serva en el Cuadro 2 .
La con tracc in uter ina tiene una regul acin neu ro
horm onal. co ndicio nada por el reflejo de Fergu so n y
las horm onas. El primero consiste en la apari ci n de
un arco reflejo, por la compresin de la pre sen tac in
sobre el cuello uterino, el cual a travs del plex o hi
pogstri co y la mdula espinal llega al hipotlamo, a
la hipfisis posterior y libera oxitocina. La s horm onas
est n repre sent ad as por:

, principal relajante del mscul o uteri

no. por disminucin del K intracelular y e l potencial
de membrana (9, 10).
B)

----2

-:

ransductor
= Intern a:
ductor de
conectado

v-------
B

"

Fig.B. Cambi os en los distintos segmentos uterinos durante el embarazo y el trabajo de parto: A = tero no grvido;
B. Istmo, C. Cuello B = tero grvido: 1= tero a trm ino, 2= ,ero en trabajo de parto, perodo de di/oracin , J
trabaj o de parto, pe rodo expulsivo. a= CUerIJO, b= Segme nto, c= Cue llo uterino.d x anillo de retracci nfunclona

A) Relajante dcl miometrlo

, 1

Estimulantes del miometrio

Pol ippt ido de vida med ia co rta , pro

ducid o por el hipotlamo , alm acen ado en el lbulo
posterior de la hipfisis y liberado en form a discon
tinu a en pequeas cantidades, que aum ent an dur ante
el trabajo de parto . Se une a los receptores uterinos y
favorece el tran sporte activo de calcio (11-13 ).
I
Se originan del cid o araquid
n.i co presente en altas concentraciones en la decidu a y
mem branas amni ticas, donde se activa y tran sforma
en prostaglandin a E, y F,. Su activaci n al final del
embarazo tales co mo, ca mbios cer vicales, rupt ura de
membranas o manipul aciones cervicale s. provoca el
inicio del trabajo de part o al aumentar la perm eabili
dad de la membrana celular al calcio (14) .

Aumentan los rece ptor es

toc ina, la formacin de puentes intercelul
co nducc in muscular (10 ).

Aumenta el calcio libre al in

su liberacin en el retcul o sarco plsmico

Puede ser cuantificada en todos sus compo nen

Es la menor pre sin en la fase de rep

contracciones. Su valor prom ed io es de 10

Es el nmero de co ntracc io
minutos. Vara de 1-5 contracciones, depen
la etapa del trabajo de parto y el tipo de pa

Es la presin m xim a obser va

co ntracc in. Oscila entre 30 y 60 mmH g.

Se mide desde el inicio de la onda

hasta su terminaci n. Clnicam ente dura e
seg undos, ya que el inici o y final de la co nt
se percib e por palp acin . pero su durac in
es de 200 seg undos. Presenta 2 fases: A) Co
o ascendente, de comienzo bru sco y asc
rectilneo , dura ent re 40-50 seg y B) Re
de scendente. que se subdivide en fase rpi
y cuya duracin es de 150 seg undo s.

Es el produ cto de la
por la frecuencia, expresada en Unid ades M
(UM). Su valor normal oscil a entre 90 y 2
La actividad contrctil puede ser registrada
mediante:

Por palpacin del tero d urant e l

ci n, end urec imiento de l mismo, que es
ms utilizado, co n lo cua l se estima la f
dura cin e intensidad apro ximad as.

preciso, si
riesgo de

En los cen
se combin
frec uenci
cabelludo
valiosa, n
por perso

Caracte

Fig. 4. Fontanelus p rinc ipales y dime tros transversos ."

longitudinales del polo cef lico, A= F0l1 /{111elas y di me
iros tra nsversos: L= Fontanela pos terior o lambda, B=
Fontan e!a anteri or o bregma. A- A '= di metro biparietol,
B-B'=dimetI'U bit emp oral. B=Dil1l ('lms Iongitudinales:
C-C'= dimetm Suhoc ci-p ito bregnu itico .Ir -U ' <di men n
Occipiu: fr ontal, E- E '= di metro mrnto-occipitat.

La percepcin de lo anter ior depende del lona basal

de la con traccin, el espesor de la pared abdom inal, la
edad gestacional y la experiencia del examinado r.
Se registra con rocot ran sduct or
de presin colocado sobre el fondo uterino y conecta
do a un monitor. Se obtie ne un grfico de los cambios
contr ctiles (Fi g. 2-A) .
El registro est influenciado por la ob es idad, los
mo vimientos de la pac iente. co ntracciones de los
msculos abdomin ales y la sensibili dad del equipo
empleado.

266

No detec ta con exac titud el tono basal pero tiene la

ventaja de no ser invasivo.

El tero g
capa mus
prese nta e
segme nto
no grvid
co ntrctil
tiene esca
tre el cuer
retraccin
a medida

Las contr
cuernos.
forma de
intensidad
Se caract
de l sis te m
separadas
d isminuy
3) Rtmic
vas. por a
progreso

Existe act
cual se mo
de la sema
A y B. Las
y frecuenc

Mecanismo y a
Cuadro 4. Dimetros ceflicos

Dimensiones

Perimetro

(cm)

(cm)

Suboccipito-bregmtico

'J,5

32

Occip ito-frontal
Occipito -me ntoniuno

12
/ 3,5

34
35

Dimetro

( sutura

Di/a /

: i~
;<r \//

Longitudinales

'-da)

.,

1Z.a e l trabajo

de parto,
o n el registro de la
te electrodo en cuero
una documentacin
uol clnico mtodico

cciones
..e rpo. con una gruesa
contrctil, que re
. 1trabajo de parto, el
o del istmo del tero
. y con poca actividad
ce de contracciones y
zona de transicin en
.o noce como anillo de
uelve ms manifiesto
de parto (Fig. 3).
en zonas del fondo y
pasos, se propagan en
.o n menor duracin e
~p ro x i m a al segmento.
luntari as, dependen
o. 2) Intermitentes.
de recuperacin. que
az a el trabajo de parto,
orosas y 5) Progresi
y frecuencia con el

e todo el embarazo. la
edad gestacional: antes
_ ..JOs de contracciones:
;;.cnsidad 4mmHg)
- 1' la paciente ni por

Dimetros

, ,/

rfJ

Transversos

n mtrauterina. me
:Dembranas y la pared
cavidad amnitica,
esin y a un sistema de
C':lS0 hay que romper
- ntegras. Es el ms
sivo presenta mayor

1[-'

//

Dimensiones (cm)

Biparietal

9,5

Bitemporal

R.O

"
;\
C
J
/
~" ,>/'
"/ e
to;

palpacin abdominal. Las de tipo B, o de Braxton-Hicks,

tienen mayor intensidad (20 mmHg), mayor capacidad
de propagacin y frecuencia de 1en 20 minutos. A partir
de la semana 37 las contracciones de Braxton-Hicks se
hacen ms frecuentes e intensas. desaparecen las de tipo
A y alcanzan una actividad de 80 a 110 UM, provo
cando las modificaciones a nivel del cuello uterino. Esta
dinmica uterina corresponde al perodo que antecede
el trabajo de pano, preparto o perodo prodrmico, que
se caracteriza por:

'1J

(ji

Fig.5. TI/JOS de asinclitismo: A

anterior. C= Asinclitismo post

- Descenso de la presentacin y del fondo uterino

- Formacin del segmento uterino

- Maduracin e inicio del borramiento cervical

- Expulsin del tapn mucoso
Durante el trabajo de parto la intensidad y la frecuen
cia contrctil aumentan y pueden alcanzar 60 mmHg y
hasta 5- 6 contracciones en 10 minutos, en el perodo
expulsivo. El trabajo de pano establecido, como se
ver posteriormente, se caracteriza pOI':
- Borrarniento y dilatacin cervical.
- Segmento uterino totalmente formado.
- Formacin de la bolsa de las aguas.

Fig. 6. Estrechos de la pelvis:

trecho media, 3= Estrecho inf

Cuadro 5. Dimetros pelvianos

Di mctrov
Antera-posteriores

Transversos
Oblicuos

Estrcchn superior
Conjugado anat mico I l.Scm
Conjugado obsttrico /1 CIII.
Conjugado diagonu!/2,5cm,
Transverso mximo J3 cm
Tml/SI'eISa obsttrico 12 cm
Derecho e izquierdo /2,5 cm

J ~\I"l'('110 med io

/2,5

CIII

Bicitico /0,5cm
/2 ,5 cm

Suhl

Biisq

// c

Se de be se
nuye la fr
las co ntra
placentari

11.El fet

La parte m
sible es la
sab er iden
referenci a

Ge nera lm
y presen ta
feren te y
tran svers
(Cuad ro 4
Fig. 8. Di me tros ante ropost eriore s: A - B= Conjugado
Verdadera. A-C= Conj ugado obsttrico , A- D= Conjugado
diagonal. E-D =A ntero post erior del estrecho medio, F-D=
Amero posterior del estrecho inferior:

Ta mbi n
late ro-flex
y pos terio
otro ( F ig .

Los otro s
feto son l
hom bro s,
bitrocant

111. Can

El canal d

pelvis me
cio nes:

y la vul va
Fig. 9. Tipos de pe lvis: A= Ginecoide, Be Antropoide, C=
An dro ide. Dr- Pla tip eloide.

268

Mecani smo y asisten

...
A) Canal seo
La pelvis est co nstituida por los 2 huesos ilacos,
el sacro y el cox is. Hay que difere nciar la pel vis
mayor, que se extiende desde la lnea innominada o
iliopectine a, los alerones del sacro y el promontorio
hasta las crestas ilacas y la pelvis menor u obs ttrica
que se extiende desde la lnea innominada hasta el
piso pelviano. Esta se divide clsicamente en: Es
trecho superior o plano de entrada, estrecho medio
o excavacin pelviana y estrecho infer ior o plano de
salida (Fig. 6).
ierior: B=Es/recho
ri o r.

miento dismi
ta intensidad de
sprendimiento

ei n longitud inal
en actitud indi
m etros ceflicos
observan en el

De forma ovalada transversalmente, est limitado por

detrs por el promontorio y los bordes anteriores de
las aletas del sacro , a los lados por las articulaciones
sacro- ilacas y las lneas innom inadas y por adelante
por las crestas pcctncas y el borde superior de la
snfisis.

De forma redonda, se considera el centro de la pelvis

menor y est limitado por detrs por la cara anterior
del sacro y del co xis, a los lados por e l ag ujero
obturado r, las ramas isquiopubianas, las superficies
retrocotil oideas y las espinas citicas y por delante
por la ca ra posterior de la snfisis del pubis y sus
ramas horizontales.

s de actitud por
nclitismo anterior
e un parietal que
" co nsiderar en el
transverso de los
.: cm y dimetro

Los principales dimetros de los 3 estre

chos se sealan en el (Cuadro S y Fig 7 Y 8).

.: partes:

vez por dos por

uello, la vagina

~~
'.

~\

~
~,

,>

"~

Fig. 10. Mecan ismo del parto en p

de vrtice: A=Acomodacin al estre
de flex in. Bc.Flexi on, desce nso
Ro tac in interna , D e-Exte nsi on. E
F e Exp uts n.

3) Estrecho inferior
Ovalado en direcci n antera-posterior, est limitado
adelante por la arcada pubiana y el borde inferior
de las ramas isq uio pubianas, a los lados por las
tuberosidades isquiticas y por detrs por la punta
del coxis.

, estructuras de la

~
i:

'P
"

1) Estrecho superior

2 ) Estrecho medio o excavacin pelviana

_ menos co mpre
en el cual se debe
ser el punto de
.!-A .r Cuadra 3).

I;

Ti
Cad well y Moloy ( 1933) la clasi
fican, seg n la forma del estrecho superio r y otras
caractersticas de los planos inferiores e n 4 tipos
bsicos: A) Ginecoide, B) Androide, C) Antropo ide
y D) Platipcloidc, cuyas caractersticas se resume n
en el (Cuadra 6 y Fig. 9). Actu almente se acepta
que la pelvis prese ntan mezclas de los tipos antes
sealados.
La pelvis es un tubo curvo, con la
concavidad abierta hacia delante y arriba, teniendo
el estrec ho superio r forma ovalada transversalmente.
el medio forma redondeada y e l inferior ovalado en
sentido anrero-postcrior. Se co nsidera co mo eje de la
misma la lnea imaginaria que pasa por el centro de
los 3 planos o estrechos.

Fig. 1l. Bolsa serosangninea o "Capu

fe ta! ca" bolsa serosanguinea (b

parietales (pJcabalgado. B. Corte es
f etal Cm/ 1m gran hematoma t h por en
Parnquima cere bral (eJ.
bera

z
'e"

1. A

e 4
0
'

Se h
del d
del e
sema
inici
no es
de a

ro

~ 2

ACT
.'""''-+-~--t----'---+--'t--+

10

H oras

Fil;. 12. Curvas de Friedman del trab ajo de 1'" rl lI:A = En

primigcst. D= En multpara. En ambas S(! se alan la f ase
/ (( I f:'I1/(' ." acti va de la dila tacin ce rvical.

B) Canal blando
Con sta de una porcin interna. ms larga. co mpuesta
por el segmento inferior. c uello. vagina y vulva. y
una externa ms corta. for mada por los msculos
del piso p lvico.

2. F

La a
las c
prod
com
occ
bocc

Cnadru 6. Tipos de p
Giuecoide

A nd roide

Forma del segm ento

po sterior (ES )"
Dim etro tran sverso (ES )

Redondll

Triangular

/ 2 cm

12 cm

l lcll1

I I cm

Dim etro ant ero

pos terior (ES)
Paredes latera les

Rectas

COl1\ l e / : ~ (!I1/ e

E sp in as ci ticas

No prominentes

Promi nentes

Esc otadura sacroci tica

Media

Estrecha

In clinacin del sac ro

Media

n}illlo hacia
de /am e

ngulo su bp bico

270

,', (Es) = Estrecho snpe rior

9() 0 normal

< 90

...
pr esenta cin de
ah la importancia de
-pules eventos son :
superi or,

en ocasio nes simult

cin tiene s lo razones

uperior
y consiste en e l paso

indiferente. a travs

lparas oc urre 2 a 3
~

m ultpa ra oc urre al
no . Si la su tura sag ital
' 0 y el pubi s. se ha bla
. anteriorme nte .

Mecanismo y

.;
~~}

V l\(

VaV

.,\- ,.-' ~.~\'"

O(.Y'

,q
" .

A " _-"
.- _

-''i",

Fig, 14. Pe" - inw/I'a externa

ent re los tub erosuku!es i.\(/lI h

sub pb ico.

.-:,'.'

" ' ' -~.-----

Fig, J . Borramiento y di /a/ucJn. A = Pritnigest a, B=

IVlu l /i'/w r u. D e I u J = EWI){f.\, Obsrvese (fue en fu primi

gesta. al contrario de {(/J1Ull/HIHI , primero se cornpletu el

borramiento y luego lo dilatcu.in,

s forrna por efec to de

iexi n ace ntuad a. Se

_ac tua ndo la colu mna

utuye as el dimetro

. por el dimetro su

A
3. Descen so y encajamieuto

Es prog resivo y depend e de las co ntracc iones uterinas.

de l tipo de pel vis. del tam ao fetal y de la va riedad

de posicin . E l di m et ro su bocc pito- breg m tico

se or ienta hac ia uno de los d imet ros oblicuos de la

pel vis. Es te de sce nso se de tiene en el estrec ho med io

cua ndo ca mbia la d irecci n de l eje de la pe lvis.

4. Rotacin interna

tipe loid c

011.4

transversa lm en te

"'f! llles
_-11('

Ocurre s im ult nea me nte co n e l descen so. La ca

beza gira a la varieda d a nter ior o posteri o r, siendo

ms co mn la pr ime ra , a fin de col oca r el di m et ro
subocc pito-breg m tico e n la misma dir eccin de l
antero-po ste rio r de la pel vis. Este mecanism o ocu rre
po rque el di me tro mayor del estrecho medio es el
ame ro-pos terio r y el e je de la pelvis tiene una pro
nunc iada c urvatura hacia arriba y por la resistencia de
los msc ulos de piso pel viano, sobre todo el elevador
del a no. Si no se produce la rotacin interna aparecen
I8s d istoc ias de rotacin .

5. Extensin
La cabeza sale por ex tensin provocada por las
co ntracc io nes uterinas y los esfuerzos e xpuls ivo
vo luntarios, prod ucindo se una accin tip o pala nca.
donde el occ ipuc io func iona co rno pivote o punt o fijo.

Fig. 15. Pell'illl('/ra interna

dia gon al. El dedo medio s
B= Par(mell' (Jj' (/ evaluar:

elel me m. 3)Ca.l'is. 4 )Pllois

innorninadu, 6)t."sp ill tls cir l i

~
l~d~#
v.
,
\ \ (

'7TF:----:::!-'.

r ----'-

( .::.._ ~
~

~--------<\...
__

Fi~ .

J6. Amnionsis.

por debajo de la snfisis pbi ca, poc o de spus se

produce el enc ajamiento del hombro posteri or, co n
la distensi n del perin y la salida del mi smo . El
desprendimiento de los hombros es seguid o por la
salida del cuerpo y las extremid ade s.
Consi ste en la leve superposicin de
los borde s de los huesos de la calota , debido a la falta
de osificac in de suturas y fontanelas y por efecto de
las contraccion es uterinas, qu e hacen desc ender al
feto y la resi stenc ia de las estructuras pelv iana s al

lo
la
ca
y

3-

Lu
in
la

Ac
gr
de
Fr

la
bo

Ha
tra
ne
pr

du
do
ab
in
co
fre

En
r
y
Al

Co
al

Pe
272

Fig. 17. Tipos de Episiotomia: A= Oblicua derecha, B=

Mediana.

Se
B)

Mecanismo y asistencia d
Cuadro 7. Ventajas y des ventajas del tipo de episiotom ia

co mo la
oeurn" , que
abelludo
5

Mediana

eneralmente

Sutura

Fci l

ejo de parto

Cicatrizacion

Buena

rciones e
y encaja

de parto y

Oblicua
Ms difcil

A vec es defe ctuo sa

Dispareunia

No

Frecu ent e

Sa ngrado

Escaso

Abundante

Resul tados ana tmicos

Buenos

A veces poco sa tis

Desgar ro esfin ter ana! )' recto

Frecuen te

Ra ro

ied rnan, en
activa de
~ primera se
rramiento
. n variable,

ea nulparas.
frecuencia e
co mienza
l.

lC', e regi stro

- 'e el trabaj o
curvas de

bc.-

tS'

e teriza por
provocan

,~

o y falso
ontraccio
racin y no
-. 18).

- -pacientes
ru dir al sitio
tal, en dieta
eiones. Estas
~ g he l bo i m

rre con igual

"~ rasura del

'I1ema rectal
e solucion es.

la pacient e

. dilatacin,

Fig. 18. Tipos de Episiotomta.O v Ob licua de rech a, M=Medialla. Bc e M sculo bulbocavernoso, Ts= M
sup erfici al.

A) Borramiento y dilatacin
El borramiento cervical es el ade lgazamiento progre
sivo, con desaparicin del canal cerv ica l. Se expresa
en porcentaje de 0 %-100 % o si mpleme nte como
" borr ndose" o "b orrado". La d ilat aci n ce rv ical
indica el dim etro de l orificio ce rvical en cent metros
y es co mpleta cuando alca nza 10 cm.
En la nulpara el borrami ento del canal ce rvical oc urre
progresivament e de arri ba hacia abajo y la dilatacin
em pieza una vez que el cuello est totalmente borrado.
En la multpara, por el co ntrario, el borr amiento y la
dilatacin se suceden simultneamente (F ig. 13) .
La vigilancia durante este perodo co nsiste en prac
ticar control de frecuencia ca rdia ca fetal, dinmica
uterina cada 30 mino y examen vaginal cada 3-4 h, que
aume ntar n o se espa ciar n seg n el caso.

Fig . 19. Mani obra de Ritg en. N tese la pro

y regul aci n de la expu lsi n de la cabeza.

)
B

Fig , l O. Mecan ism o del parto no nnal. Per odo cxpu l

sivo. Maniob ra para la extraccin de los homb ros .A =
Encaj amiento del homb ro ante rior por debajo del pub is y
B= Exlroc n del homb ro posterior.

Fig. 1 1. Tipos de alumbromiento: A=Modo lidod Schult ;

y B= ,'v/odalidad Duncan. Obsrvese el signo de la prdida
he nuiticu.

274

Mecani sm o v asist en

: ': a seg n el

_Hoy se limita

ha infer ior.
d o e ntr e la
e los c ua tro
rosidades.
di metro es
a nive l de l

s so bre las
Jos mism os a
de 90. Si es
-er estrec ha,
. o plana si
iza por tacto
- ana t micos

_.

/1__._
.--'
I/1.-w.~';

-(. ~ , " .

11

( DG (' .

.:

-,

Fi g , 23. Prriott: {/"I

dr 1" pin;.

(J11 1I 1I1Jr(llIIi~ lI ln : Signo

de descenso

Se mide desde el ex tre mo

infer ior de la snfis is p bi ca hasta e l promo ntori o
del sacro. que no debe palpa rse . indi can do qu e este
di metro es su fic ient e.
A

i11
1

11

Sacro. Su cara a nte rior de be se r c urva o c ncava . En

caso co ntra rio ind ica es trec hez a nivel de la conca
vidad pe lviana.
Se evalan si co nverge n m s de lo
no rma l a med ida qu e se descie nde por la pa rte med ia
e in ferio r de la pelvis.
Pued en pal pa rse . pe ro si so n muy
prom inen tes. si gnifica n un o bstculo e n e l estrec ho
medio.
Si es men or de 90 indic a prob a
ble estrec hez de los d imetros transve rsos del estrec ho
infe rio r. Se puede co mpleme ntar co n la pclvirne rna
e xtern a. co mo se desc ribi anterio rmente.

.prcndimien
ste hacia

1" pla centa

Se real iza con a m niotomo desca rtab le o c ualq uier

instrume nto punza nte co mo pinza de disecci n o
Crile bajo norm as de ase psia, co n dil atacin cervi
cal ;" 3 c m y present acin e ncajada ( Fig. (J. S i e l

Fig. 2./. Perodo de ahu nbra mien to:

En ambas figurns /a II1W IO JIO h b]
~I cordon. En Ji k direrci n del m
snn nnnihk : es hacia atr s .r arriba.
hacia atrs y abajo .

lqu ido a mnitico prese nta alter a

las exploracio nes pertinentes pa
c lnico (2 1.22) .

La a na lgesia y a nestesia obst t

Ca ptulo respecti vo.

H) Expulsivo

Se inic ia co n la d ilataci n co mpl

exp ulsin fetal. Es breve . si dur a
se co ns ide ra prolon gado.

Se rea liza e n la sala de pa rtos

ase ps ia. co n la pac ien te e n pos
se pr actica aseo v ulvo pe ri nea
ca mpo s. Medi ant e exa me n gin
prueb a si el fet o est e n ex puls
no tie ne a nes tes ia co nd ucti va. se
o bloq ueo puden do . S i la ex pu
se pued e ad minis tra r a nes tes ia
infiltracin local de la zo na d ond
la e pis ioto ma.

S i la pacie nte est consc ien te p

j a ndo. d ura nte la co ntracc in ute
vulva pe rinea l. La present acin p
de l perin y pod r o bse rva rse e l

limp
men
las c
se s
exp

Para
tom
en f
prim
ante
desp

El t
mal
q ue
brev
Se p
pinz

e)A
Fig, 25. Episiorrafia: A = Sutura de la mu cosa vaginal.
B= S utu ra del pl ano muscular a punt os separa dos.
C= Fin de la miorrofia . Se observa el tejido cel ular subcut
neo. D= Sutura continua del subcutn eo, E= Fin de la sutura
del subc ut neo . Se observan 2 puntos separados de piel, F=
Modalid ad de cierre de pi el con sutura intrad nnica.

La episi otom a es la incisin de la muc osa vaginal , del

o rificio vulvar y perin , antes del desprendimient o,
destinada a facilit ar la salida del pol o fetal y evitar
desgarr os. Se real iza de rutina en la prim par a y se
g undige sta, en multpara c uand o hay inmin encia de
desgar ro y en los part os in strum entales y mani obras
ob sttr icas.

276

Se practica la oblicua o la mediana. La incisin debe ser

nica y precisa, de aproximadame nte 4 cm, partir de la
horqu illa vulvar y se dirigir hacia abajo y afuera, en
ngulo de 45 grados, en el caso de la obl icua (Fig.17).
Los planos anatmicos seccion ados corres ponden a

Co n
Hab
pued

En l
tivo
dete
Coo
des c

El m
con
de la

C ln
to, d

que
la ca

Al e
sig u

Mecanismo f asistencia
__ver-noso y

" , En la me
leo fibroso
reciso para
in precoz
a impide la
desventajas
perin y se
no, procu
sgarr os del
.n(Fig. 19).

del parto. se
ede digital
Idel cuello,
lo contrario
.r facilitar la
el operador
de las manos

. 110. ejercer
el hombro
a arriba para
.-\ y B).

llegar a los
tener al feto,
madre por
-e del cordn.
:.., entre dos

sus anexos.
:ai!1utos, pero
.0 1' Rh nega

ord n para la

, y prueba de
uestra para
siste en la
ro. despus
sorendimien

d uterina.
y desgarra
arios de los

A) El tero. se torna globoso, asciende por encima

de la cica triz umbilical y se lateraliza hacia la
derecha.
B) El "Signo de la prdida hemtica", menos fre
cuente, es la expulsin de una cantidad variable
de sangre por la vagina (Fig. 21).
C) Si se sostiene el cordn umbilical con una mano
y con la otra se desplaza el tero hacia arriba,
apreciaremos que la pinza asciende, si an no se
ha desprendido. mientras que en caso contrario
permanece inmvil. ( Fig. 22).
D) La transmisin de los movimientos provocados
del tero, a la mano que sostiene la pinza del
cordn umbilical, y viceversa, tambin indican
no desprendim iento.
Existen 2 mecanismos de desprendimiento:

A) Mecanismo de Schultze: Cuando la placen ta se

desprende en la parte central y aflora a la vulva por

su cara fetal. Representa el 75-80% de los casos.
B) Mecanismo de Duncan: Cuando la placenta se
desprende lateralmente y aflora a la vulva por
su cara materna. Es el menos frecuente 20-25%
(F ig. 21)

La placenta debe ser examinada ma

Se suspende por el cordn umbilica
se precisa forma y dime nsiones, es
branas e insercin umbilical. y en s
comprueba integridad y regularida
para finalizar con el cordn y sus v

A continuacin se procede a la revi

parto y, si es necesario, una revis
cavidad uterina, la cual se realizar

Para terminar, se sutura la e pisioto m

sangrantes del cuello uterino o del
ese es el caso.

Episiorralia

Se utiliza sutura reabsorb ible tipo c

o 000 con aguja atraum tica. Se in
vaginal a medio centme tro por d
co n puntos cont inuos, o entrecruza
bordes y se finaliza en las car ncul
plano muscular se afronta con pun
catgut crmico 00 en uno o dos plan
lar subcutneo. con una sutura conti
o se sutura directamente la piel co
000, a puntos separados (Fig. 25).

Cuidados pos parto

Se produce por las contracciones uterinas
y por el peso de la placenta, una vez despendida. y
caracterizado por el signo del descenso de la pinza.
que ocluye el cordn umbilical (Fig. 23) .
El alumbramiento puede ser espontneo o asistido. Se
recomienda que suceda en forma espontnea, siempre
que no exista hemorragia. La maniobra de Brandt
ayuda al descenso y consiste en la presin suprapbica
hacia abajo y atrs contra el cuerpo uterino con una
mano y con la otra traccin suave del cordn umbilical
en direccin del eje del parto (Fig-24) .
Cuando la placenta se
encuentra a nivel de la vulva, se gira sobre su eje,
para desprender las membranas.
La cantidad de sangre perdida no debe sobrepasar los
500 mL. Un masaje sobre el fondo uterino estimula
la contraccin con la aparicin del clsico signo del
"Globo de seg uridad de Pinard". Si aparece este lti
mo, no es necesario el uso rutinario de ergotnicos ni
oxitocina. En caso de sobredistensin uterina, corno se
observa en gemelar, hidramnios, y feto voluminoso,
es conveniente administrarlos profil cti camente, a
menos que se trate de pacientes hipertensas, en las
cuales no se deben usar ergotnicos.

Una vez atendida, la paciente perm

vacin por un corto periodo, presta
signos vitales. tono uterino, aparici
ya la recuperacin de la anestesia c
se practic.

Si el caso lo amerit a, se indicar

oxitocina o ergotnicos, recordando
ser rutinario (20).

La antibioticoterapia profilctica es
en pacientes de riesgo (20).

Referencias

1. OCEI. Anu ario Estad stico de Venez

2. Faneite P. Sa lud reproduc tiva Obst

1969-1996. Asi stenci a o bsttrica: nacim
Rev Ob stet Gine co l Venez. 1997; 57 : 14

3. Zam o ra R. La asistencia de partos e n

Rev Ob stet Ginecol Venez. 1941 ; 1: 137

4. Valbue na 1, Sure z P. Snchez l, Urda

Aez A . Villalobos N. T rauma o bst tric
Adolfo Pons", Instituto Venezolano del S
1995). Rev Obst et Ginecol Venez. 1997
5. Mazar M, Hershkovitz R, C haim W

CLNICA OBSTTRICA

Carlos J. Jimnez Castillo

Douglas Cedeo
Itic Zighelboim

Introduccin

Como hec ho histr ico ca be sea lar que en nuestro medio la ana lgesia en el trabajo de parto
en 190 I Y continu luego con diferentes tcni cas (1- 3), ent re ellas la tiopentona endoven
por los mismos obstetras y vigil ada por enfermeras. Este proc edimiento no se justifica en
riesg os que implica. Mxime en un pas co mo el nuestro, donde la embar azada tan to en i
y especialmente en las privadas , suele dispo ner de uno o ms anes tesilogos de manera p
obsttrica , ya que la anestesia obsttrica requiere de espe cialistas es pecia lment e e ntrenado
realizac in. y en algunos pases ya se la cons idera como una subespec ialidad.

La ex istencia de dolor du rante el trab ajo de parto es aceptada como un hecho rea l y su
mayor de 30 en la Escala de McGill, que va de O a 50 (Melz ac 1981).

El dolor en el pr imer perodo se deb e a la contraccin del tero y a la dilatacin cerv ical. Su
al estmu lo de nociceptores, no bien cara cterizados o rnecanorrecept ores que desencad en
(5). Cualquiera sea el rece ptor, se sabe que hay una gran sec rec i n de neurotransmisore s
ducen es tmulos nocicep tivos qu e par ten del cue llo y de la parte baja del tero y viaja n p
T I0,T11, T1 2 y la primera lumb ar (Bon ica 1986, Rarnanathan 1988). Du rante el segundo
estm ulos nacen del canal vaginal y de la dis tensin del peri n y su cond uccin se hace
desde S2 hasta S4.

Por esto el em pleo de bloqueos de las vas de conduccin del dolor y de ciert as dro gas dis
efe ctos dolorosos. Se afirma tambi n que la preparacin psico lgica para el parto puede d
del dolo r.

Por lo expuesto creemos que es muy imp orta nte que el estudi ante de pregrado, posgrado
conozca los recur sos analgo-anestsicos a los cuales pue de recurrir, sus indicaciones, limitac
adversas que se pueden prese ntar durante el empleo de la analges ia y an estesia para tratar e
durante el trabajo de pano, e l parto y el aborto.

Con es ta finalidad se presen tan en este cap tulo los co ncep tos bsicos sobre los recurs os
las tcn icas anestsicas ms emplea das durante el pro ceso del parto, la cesrea y en interv
no obsttricas durante el em barazo.

Cambios fisiolgicos durante el embarazo

So n bien conoc ido s los m ltiples ca mbios q ue se
producen dur ante la gestacin. A con tinuaci n se
descri ben aquell os que pue de n dific ultar o complicar
el curso del acto ane stsico:
P, ",;
Hay aume nto de la vascular idad de
larin ge , farin ge y trqu ea, qu e pued en facilitar su
sa ngrado . Esto, ju nto co n e l aumen to de peso con
vierte a la embar azada en una "obesa " . Ade ms el
aumen to del volumen ma mario, puede dificultar la
intubacin, por lo cual se debe tener en las salas de
parto s los equi pos e instrume ntal apr opiado , como
tubos e ndotraqueales de peq ueo ca libre , mscaras
larngeas, cnu las oro far ngeas, etc., para tratar estas
eventualidades.
Tambin hay que tener presente la disminucin de la
tolerancia a la apnea y la tendencia marcada a una ligera
hipoxia, sobre todo en posici n supi na y de litotoma y
el aumento del consu mo de oxgeno durante el embara
zo. Por lo cual es recomendable una oxigenacin previa
de 3 minutos, lo ideal es 5 a 10 min, en la anes tesia
genera l. En la anestesia conductiva por lo general no

se recomienda la oxigenacin, s
pato loga asociada que la ameri
de la satu racin de 0 2 mues tre
debajo de 95%, lo que es una
uso de oxgen o.

Se produce u
men sanguneo de hasta un 50 %
de 45 % de l plasma y 20 % de
explica la anem ia por dil ucin
2 y 3" trimestre. Esto es benefic
una mej or tolerancia a los cam
a la prd ida sa ngu nea de unos
vaginal y hasta I 000 mL en la
el aumento de l gas to cardaco,
mite tolerar la prdida de volum
efec tos de la com presin aortalos cambios de posicin antes
tesia, produ cien do abolicin d
defe nsa, co n producci n de hip
puede co mprom eter desfavo rab
utero- placentari a y por ende
riesgo de hipoxi a fetal.

Tcnicas anestsicas para el trabajo de par

to y el parto vaginal
El alivio de l dol o r del parto, se pu ede log rar bie n
med iante ap oyo far maco lg ico, usa ndo las e ndor
fina s, neurot ransm isores inhi bitori os (G ABA) , q ue
dis min uyen la angust ia y el dolor, y las tcni cas no
farmaco lgica s, como la preparacin psicolgica du
rante el co ntr ol prena tal. Con esto se puede lograr en
algun as pacient es una mej or tolera ncia a la angustia y
el do lor, q ue puede co nd ucir a un " parto natu ral".
Shn ider y Le vison (6) sost iene n qu e Re ad en sus
o bras " E l parto natu ral" y "E l parto sin do lor" pu bli
cada s en 1933 y J 944, respectivamente, fue el primero
e n hablar del parto indoloro . Afirm an que a pesar de
estas publica ciones no es sino hasta 1958 c uando
Larnaze pub l ica el texto "E l part o si n do lor" , q ue se
popu lar iza e l m todo del part o "Psi coprofi l ctico " ,
En nue stra experie ncia son muy pocas las mujeres
q ue culmina n el trabajo y el par to nica men te con
es tas tcni ca s.
Ot ro s pro cedim ie ntos no fa rmacol gicos, como la
ac upu ntura (Bon ica , l 98 6 ), la e lec troest imulac i n
nerviosa tran scu tne a o TENS (Hughes y co l, 1988)
y la hipnosis (Wahl y col 1974) tambi n se han usado
sin muc ho x ito.

Tcnicas furmacol gicas.

282

Con la fin al idad de e vitar o di smi nu ir el do lor y la

angustia dur ante el trabajo de pa rto y el parto se usa n
div er sos frm acos sedantes y ana lg sicos slos o
combinados. Hay qu e tener pres ente que s tos pue
den atra ves ar la placenta y ocas io nar efectos nocivos
so bre la madre , el feto y neonato, relacio nado a la va
de adm inistraci n, dosis y tiem po. Los narcticos y
sedantes ms em pleados son los sigu ie ntes:

ob st
usar
par t
sino
Su p
com
frec
to"
de l
gur g
que

Tod
qun
prov
cnd
Esta
de lo
en m
d as
dism
tran

Los

vien
prim
do si
oal
rat o
y cu
med
co m
com
de 2

Analg

- A

4C

---o
E

'<>

" e n e b ra l:
-arillo, D=
rama drc. G=

usados e n
.ialmente se
trabajo de
analgsico
sionan (9).
. colaterales,
cin de la
-eas y v rni
isminuci n

des fsico
. pudiendo
cido, desta

Es el narc tico por excelencia para el tra

bajo de parto (1 1). Su empleo ha disminuid o por la
depresin respiratoria que produce en la madre y e l
recin nac ido . La dosis aco nsej able es de 2-5 mg IV
o 5-10 mg 1M. Ocasiona un efecto anal gs ico rpido
y bien tolerado. a las dosis sealadas.
Es un narct ico relativamente reciente, con
mayor efecto ana lgsico y no ocasiona depres in
respir atoria, a dosis de 25-1 00 ug IV o 1M. El efecto
ana lgsico es ms cort o que el depre sor. Cuando se
usan dosis mayores a las sealadas. hay que esta r pen
dien te de l posible efecto depresor. No se recomi enda
su empleo sin la prese nc ia de un espe cia lista ( J I l
ca paz de resol ver las co mp l icaciones que se puedan
presentar. Su uso por va subdural. al igu al que otros
opioid es puede causar bradicardia fetal e incremental'
la din mica uterina.
(Nuba in") . Es agon ista y ant agoni sta.
Vien e en ampo llas de 10 ug. Es meno s pote nte que
los anteriores, pero tiene la ventaj a, que por ser ago
nista-antagonista la depresin respiratoria no es dos is
de pendiente. As la depresin produci da con 30 ~ l g
es similar a la ocasionada por 10 ug. Se recom ienda
co mo co mple me nto ana lgsico ya que solo no da
buenos resu ltados.
No presentan ventajas en
comparacin co n el Fentanil.

(Narcan"). Se cita por ser el an

narcticos ms usado actualmente. La d
es de 0.1 mg y en nios se emplean 0,0 1
IV o 1M. su efecto dura aproximadame

Es una diazepina hidro

emple a co mo ansioltico. Debe emp le
antes de l parto a dosis de 0,05 mg/ K g
utiliza en la induccin anest sica para
cir depresin resp iratoria y flacidez

Se usan generalmente e
con nac ricos, es pecialm e nte la prorn

Como el .x ido
anestsicos autoadm inistrados han sid
entr e nosotros por las analgesias regi
no es tn exentos de riesgo y requiere
del espec ialista en anestesia,

Analgesia peridural

Se ha popularizado en Venezuel a d
de los aos 60 y es la tcnica que se
com o la idea l.

El es pacio peridura l se encuentra entr

amarillo y la du ramadre y se extiende d
crneo hasta e l hiato sac ro (Fig. 1) . Ti
de 3-5 mm y una de sus caractersti
es la presencia de presin nega tiva. h
import ancia al real izar el procedi mien

Tcnica

1. Se cate teriza una ve na del dorso d

antebr azo con catter N18 o 20
la infusin de entr e 500 a I 000 m

co nductual.

n con eluso

hid roe lectro ltica .

io son:

esi n respi
-e la pri mera
en nuestro
rvado estas
medicacin
,,:ln Rl. a dosis

\,

B
Fig. 2. Paciente en posicion apropiada para an estesia
conduct i va. En A se se ala la linea de Jacoby-Tuf fier v
en B se muest ra el efect o de la ft exi n sob re los espacios
interve rtebrales.

~-*f~

.---~

._

Fig. 3. A. Tcni ca de lo anestesia ep idu

Touhy: 0 = espacio cpidura l, b e cat ter:

trabajo de parto, pero la concentracin no de be pasar

de 1,5 %. Cuando la dilatacin es compl eta y se va a
producir la expulsin, o se van a realizar ma niobras
manuales o instrumentales, se recomi end a una dosis
adicion al al 2% para acentuar el bloqueo. Actualmente
hay la tendencia de reempl azar la Iidocana por bu
pivacan a y ropivacana , porqu e stas tienen mayor
efec to a menor conc entracin (12,1 3).
Las co mplicaciones qu e pued en present arse co n es ta
tcni ca , so n hipoten sin , pun cin acc ide ntal de dura
ad vertida o no, que ocasion a una raqui anestesia co n
ce falea por pe rfora cin de la dur am ad re e inyeccin
intravenosa, que pued e conducir hasta el paro car
daco. Otras complicaciones so n las der ivad as de la
colocacin del cat ter, co mo su salida, obstrucc in,
nudos y hasta ruptura.
Un efecto desfavorable muy discu tido es la oligos is
tolia, que puede prolongar el trabajo de parto, y de
presentarse se debe recurrir al uso de oc itocina.

26 o
cefal
efect
dosi s
La lid
admi
neuro

Peri

Es la
siste e
el esp
se int
una a
mayo
liquid
se ex
peridu
zalo p
anest

En nuestra experiencia, al igual que otros (14),la pe

ridural precoz, aplicada con dilatacin de 1-2 cm, con
bajas concentraciones de anestsicos, no prolonga el
trabajo de parto ni conduce a aumento de cesreas.
Muchos obstetras emplean en forma sistemtica infusin
de soluciones con 2,5 Uds. de ocitocina. Nosotros nos
oponem os a esta rutina, porque com partimos la opinin
de Agero y col (1S) que los riesgos de complicaciones
con este procedimient o no ju stifican este proceder.

284

Los cambios actuales en la tcnica peridu ral y las

dro gas utilizada s, persiguen que las prim eras dosis
no produz can bloqu eo motor ni afecten la din mica
uterina , propor cion ando analges ia suficiente sin blo
queo motor, lo que se conoce como " Walk Per idural"
o "Peridural con deambulacin" . Esto se logra con el

Fig.4.
vese c

Analg

La t cn ica co nsis te e n la iny e cci n

a nes tsico , generalmente lidocana 1
vagin a- cervical en dos o m s de los sig
del cue llo uterino. 3, 6, 9 y 12, seg n

fen tanil o
bupivaca na
e ser en bolo
:;ua l eficacia

ag ujas del reloj tradicion al. El efec to

obti en e a los poco s minutos (Fig.5) .

Anestesia para cesrea

a. e ra poco
;ga al pa rto
ilizaci n de

En casos de e merge ncia. en paciente

parto co n ana lgesia. la op er acin se
con la misma tcnica de bloqueo , co n a
ce ntrac in y do sis de la dro ga q ue se e
En urgen cias pero sin anal gesia previ

au me ntado
m e para su
cefa le a po s
co n mejore s
'~ OD ca libres
e nte est as
co s para e l

fentani l, a
.;j s de 10 ug.
~ ic ada ,

deb e
si ble e fec to

'ca
c ritas , Co n
e t. a lcan zad o

strar dro gas,

:-' W I 6 0 17
: 6027. yde
la sal ida de
- narctico y
e el ca tte r
-a par a util
las mezcl as

Fig. 5. Tcnica de la anestesia para cervi cal: A Cabeza

f etal, B=A r/eria uterin a, C=Ur/er, Dr.Cu elto uterino,
Ee-Plexo cervical.

Bloqueo pudendo
Se u tiliza para frce ps, episiorrafia y cure taje (:20,2 1l.
Lo rea liza casi ex clu sivam ente el obstetr a . Co nsis te
e n la infiltrac i n de un a nes tsico local en el ca na l
pud endo , que va a bloqu ear principalmente e l ner vio
pu dend o , pro venien te de las races sacras S2, S3 y S4,
e l hem or roid al inferi or y los nervios an te rior y poste
rior del mu slo , qu e iner van los labios mayo res.
El bloqu eo se pu ed e realizar po r v a trans
pe rineal o transvagin al . Entre nosotros se em plea
ms e l abordaj e tran svaginal, que consi ste e n: ide n
tificacin por tac to vag inal, de las espinas isq uiticas
y e l ligam ento sacro-es pi noso , detrs de los cua les
pasa e l ner vio pud end o , se introduce aq u un a ag uja
la rga, N 18 o 20 y se inyec ta n in ici alm ent e 6 mL de
lidoca na al l 's %.luego se profundiza la ag uja 1-2 cm
y se inyectan 2 mL adic io na les en cada reg in , para
anes tes iar los otros dos nerv ios. Este pro ced im iento
se efec ta en ambos lados (Fig. 4).
La princip al complicac i n de es te procedimient o, es la
inyeccin intra vascul ar de l anes tsico . Esta tcni ca no
bloquea los efectos sistmicos de l dolor y el puj o, por lo
cua l de be ser complem ent ada. con tranquili zantes.

1'-' /

1~t:~::-
~

en las elec tivas no hay co nsen so so bre

terminada. Se pueden usar las mism as
vagin al , reco rda ndo que la a nes tesia p
sobre la mad re y el fet o (2 1). Los es t

reflejan prefer en cia s por los bloqu eo s

un 80 % (22). Cua ndo la indi cacin es p
m aterna o feta l, la prefere nc ia po r la an
sub e a un 35% .

Anestesia general

Las madi ficac io nes fisiol gicas de la e

bran mayo r importanci a en es tas anes t
mente las respiratorias, por las posibl
para la int uba cin y e l riesgo de bro
Como todo pro cedimiento tie ne vent
taj as, co mo se seala en e l (Cuadro 1

Las indicacion es para usar anestesia g

1. Co ntrai ndicac in de anestesia region

por la pacient e
2. ln es tabilid ad hemodin m ica

3. Coagulo pa tas o recu ento plaquet

50 000

4. Sufrimie nto fetal agudo. es rel ativ

5. Hemorragia sev e ra

La eva luac in pre via por e l a nes tesi lo

importancia, es pe cialme nte el exa me
rin ge, c ue llo , gra do de ob esid ad, com

Cuadro 1. Anestesia gener

Bloqueo paracervical
VENTAJAS

Es poco e mpleado en nuestro medio. A nterior me nte se

recom endaba para c ure raje uterino .(5.19 ), pero la fre
c uenc ia c on qu e se present an co mplicacio nes, como

DESV

Rpid a induccin

Intubaci

Acce so quir rgico inmed iato

J3roncoa

iny e cci n intravasc ul ar acc ide ntal del a nes tsic o

local, ha contribuido a su aba ndono. Actual ment e al

Control de la respiracin

Hipoton

Estabil idad hemodinmica

Depres i

gunos gi ne c logos la utili zan para la hi ste roscop ia.

Cont rol de convu lsiones

Aument

con narcticos mediante oxido nitroso. La evaluacin

peditrica demuestra que no hay mucha diferencia en la

repercusin de estos medicamentos sobre el neonato.

Anestesia Regional

Las tcnicas reg ionales son principalment e narcticos,

tipo fentanil, sobre todo en anestesia subdural o raqu

dea, porque mejora la calidad y prolonga el bloqueo.

Anestesia para intervenciones no obsttricas

Es posible que durante el embarazo
se necesite una anestesia igual a las descritas para el
parto, pero los cambios son en la concentracin y dosis
de la droga a utilizar. As en la peridural con Iidocana
en vez de admin istrarla al 1 o 1,5% se usa al 2%. Noso
tros empleamos actualmente la doble tcnica con muy
buenos resultados. La combinacin de los anestsicos
locales para intervenciones quirrgicas, el objetivo del
anestesilogo es administrar drogas anestsica, que le
garanticen una buena anestesia, que no afecte al feto y
evite en lo posible el comienzo de un trabajo de parto pre
maturo. Cuatro puntos son importantes resaltar: 1) Evitar
la ciruga cuanto sea posible, en el primer trimestre del
embarazo, por sus cuestionados efectos teratog nicos,
2) Emplear una tcnica anestsica, con drogas que no
tengan efecto sobre el feto o que ste sea el menor,
3) Evitar la hipoxia y 4) Prevenir que se desencadene
el parto prematuro, mediante la adm inistracin per y
posoperaroria de tocolticos y buen manejo del dolor
posoperatorio, evitando la sedac in.
Algunas operaciones quirrgicas pueden ser inevitables
durante e l embarazo. Se calcula en los EE.UU su fre
cuencia en un 2%. Las intervenciones ms frecuentes
son el cercla je cervical. apendicit is. colecistitis, neu
roquirrgicas y cardiovasculares.

286

c ua
hi p
efe
nes
imp
reg
men

Ot r
el p
el a
per
adm
pud

Co
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Se
g ic
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co m
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es
rac
las
tene

Es
em
el a

El o
des
pos
las
mie

An algesia

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Pu erperio norm

Introduccin

Es el perodo de aproximadamente 6 semanas, que va desde la expulsin del feto y la placenta,

sin de las modificaciones anatmicas y fisiolgicas del embarazo, mayor de 20 semanas. Se car
regreso al estado pregravdico y el establecimi ento de la lactancia.

Se divide en inmediato, que abarca las primeras 24 boras posparto; mediato, hasta la primera se
hasta la sexta semana. En este perodo pueden ocurrir dos complicaciones graves: hemorragia e
consiguiente, tanto el mdico general como el especialista deben conocer su manejo.

Puerperio normal
Los cambios involutivos que ocurren habitualmente
en los distintos aparatos y rganos son los siguientes:
\Jl: "'1" "., I
Luego de la expulsin de la
placenta, el fondo uterino se puede palpar a nivel de
la cicatriz umbilical, debido a la contraccin de las
fibras miometriales lisas, que comprimen los vasos
sangun eos, fenmeno conoc ido como "glob o de
seguridad de Pinard". que permite una hernostasia
eficaz y prevencin de hemorragias. En las siguientes
48 horas, el tero involuciona aproximadamente 2
cm por da. Al tercer da se encuentra por debajo del
ombligo, al 5 entre el ombligo y la snfisis pbica y
al dcimo a nivel de la snfisis. A los catorce das se
hace intraplvico y adquiere su tamao pregravdico
alrededor de la quinta a sexta semana. El tero pos
parto pesa aproximadamente I Kg, a la semana 500
g Ya las 2 semanas 350 g Yllega hasta J 00 g al final
de la 6' semana.
La separacin de la placenta, se hace en la parte es
ponjosa superior de la decidua. Durante los 2-3 das
siguientes la porcin basal se divide en 2 capas: la
superficial, con infiltracin leucocitaria y de tejido
granuloso, que dar origen a los loquios y una capa
profunda o basal, que contiene los fondos glndulares,
de la que se regenera el endometrio. El estroma se
forma a partir del tejido conjuntivo interglandular. El
epitelio restante tapiza la superficie interna del tero
en 7 a 10 das y la capa basal se restablece alrededor
de la 3' semana.
Los loquios duran 3-6 semanas, con volumen prome
dio de 500 mi" que disminuye progresivamente. De
olor peculiar, estn compuestos por decidua necrtica,
sangre. restos de tejido de granulacin y exudado
superficial. Existen 3 tipos de loquios: ])Hemticos:
contienen sangre. restos de membranas, vrnix, la
nugo y meconio y duran 2-3 das. 2)Serohemticos:
co ntienen menos sa ngre, ms exudado, decidu a
degenerada y grasa, aparecen el 4 da, hasta aproxi
madamente la 2' semana. 3) Serosos: a partir de la
2' semana, contienen mayor cantidad de leucocitos.
moco y microorganismos.
El lecho placentario, de superficie elevada y rugosa
de 4-5 cm de espesor, est formado por decidua ne
er tica y vasos trornbosados del espacio intervelloso.

Su regeneracin tarda varias semana

menos de 2 cm hacia la sexta semana
entre la 8' 12' semana.
En esta etapa, el cuello es fcilment
dos dedos. Los orificios cervicales int
se cierran a las 2' y 4' semana respect
retroceder la unin escamocolumnar, s
canal endocervical. Elmiometrio a nive
uterino se retrae y en semanas pasa a fo
Los ligamentos anchos y los redondo
prog resivamente recuperan su estad
nal. Los pliegues vaginales reaparece
tercera semana, el introito es laxo y en
tono muscular disminuido. Los residuo
convierten en carnculas mirtiformes
I/<", ;.II'.lOlllll 11. Es laxa, bland
en algunos casos, se observa diastasis
que recuperan su tono con ejercicios.
'Jarat .. lIrillari n. La dilatacin
y la pelvis renal desaparece en 3 a 6
mucosa vesical muestra edema, por el t
y parto. Su tono disminuye por la anest
de la progesterona, lo cual conduce a m
de distensin , facilitando la retencin
infecciones urinarias. La tasa de filtra
lar es alta durante la primera seman
incremento de la diuresis. En las prim
se puede presentar glucosuria y prote
20% y 50% de los casos, respectivam
'1 1<; ":I/di", .1'CUIa r. Se obser
transitoria durante 24-48h. En los p
hay incremento del 15% de la volemia
minuto, pudiendo ocasionar insuficie
en pacientes con una reserva baja. Es
normalizan en 2 a 3 semanas.
'lbll'rHa "'II!lIl11l'n. Hay leucoc
15000, con neutroflia, que dura 2 sem
en cuenta en caso de infecc in. La
sedimentacin, el fibringeno y los fa
plsticos, se mantienen moderadame
se normalizan alrededor de las 2-3 se
par",Ii' di~l'sti\o. Puede haber ti
derado por 2 semanas,por disminucin d
intestinal. Elapetitoestdisminuido y el e
comn. Puedenpresentarse problemas h

292

Los aspectos m s import antes son:

Vigilar al principio cada 15 minu
tos y luego cada hora, por6 h. Un aumento inesperado
de la presin arterial puede deberse a eclam psia
posparto y un aumento de la frecuencia cardaca
a hemo rragia. tromboe mbolismo, infecciones y a
cardiopa ta descompensada. La temperatura no debe
pasar de 37,5C en las primeras 24 horas.
Las primeras 2h constitu yen
el lapso ms importante, porque se puede presentar
hemorragia. Expulsada la placenta, se debe vigilar
la sangre que se pierde. El tero debe tener co nsis
tencia firme y formar globo, palpable por debajo del
ombligo, el llamado "globo de seguridad de Pinard",
Si esto no ocurre, el masaje externo es la primera
medida. En circunstancias normales no es necesario
administrar medicamentos. En algu nas institucio
nes se aco stumbra ad ministrar prof ilcticamente
ocitocina (Pitocintlo) y/o ergotnicos( Methergin).
La primera se administra de 5-10 Uds 1M, con res
puesta contractil a los 2-3 min, que dura 30-45 min,
o 10-20 Uds IV, en ocasiones hasta 100Ud/500 mL
de solucin glucosada o Ringer, 20-25 gotas/mino
Nunca se debe administrar por va endovenosa sin
diluir, porque puede ocasionar hipotensin brusca,
hipoperfusi n coronaria, cambios en el ECG y hasta
infarto en ca rdipatas. La ergo novina y/o ergobasina
(Metherginl , con sirrlar accin sobre la fi bra ute
rina, acta a los 7-8 rnin y puede durar varias horas.
Se administran 1M o IV lentamente y luego va Oral,
cada 8- 12 h, por 48-72 h. Por ser simpaticorn irnti
cas, no deben administrarse a hipertensas crnicas o
inducidas por el embarazo o cardipatas.
La vigilancia debe ser en rea de recuperacin
durante 2 h, antes del traslado a la habitacin. En caso
de mareos posanestesia o analgesia, se elevarn las
barandas de la camilla. Si presenta nuseas y vmitos,

en las
vorece
imped

efecto
nas y m
se sue

los efe
asistid
por ca
favore
nal, el
miemb
trombo

lo Lac
apretad
2,5 rng

mg/da

los efe

si hay
sptica
micci
sanitar

Si no
un cat
laxante
nacido

presi
uterino
multp

sensib

Puerp

-t

:i n. De present ar
u iliza r la pac iente
, e debe ve rifica r la
de Pinard y de sca rta r
b re la a paric in de
:' son con tracc iones
lsar los loq uio s y
frec ue nte me n te e n
sio ues am erita el uso
- - e l uso de faj as . ya
luc i n uter ina . Los
o de los m scul os
- --, a pa rtir del mes ,
micc i n espont nea

luci n precoz la fa

ed istendida. puede

r to lerada, pasa do e l

est sicos, La vitarn i

r ;e el control pre na ta l

ecoz. al desa parece r

es tesia. A l pr inc ipio

venir traumati sm os

-in ortost tica . Esto

. e l trnsito intesti
retorno ven oso e n los
.nuc in de l riesgo de
~

sealan en e l ca ptu

. debe usar sostc nes

con bromocriptina,
das , oca bergo lina, 0 .5
i r a la paci ent e so bre
El aseo , ms an

,-e con so luc in ami

ano. despu s de cada

esi vo cam bio de toall as
rse a esca sa ingesta.
se pued e adm inist rar
tener presente que los
. .che y afec tar al reci n
ece e l au me nto de la
cre me nto del vo lum en
-)11 ms frec ue ntes en

siruomrico.
A las Rh negati vas no
isu nr gamma g lobulina

especfi ca (I gG ) anti -Rho (D ), 1M . ante s de las 72 h,

si e l rec in nacid o es posi tivo y con Co om bs di rec to
negativo.La vac una de la rub ola y e l toxoide anti
tetnico. e n caso necesar io. se puede co locar antes
de l a lta .
Se solicitan en ca so de
hem orragi a impo rtant e o sos pec ha de infe ccin .
Si todos los parme tros so n norma les se
ind icar a las 48 horas e n p rimigestas y antes e n mul
tparas. En ces reas y partos instru me ntales laboriosos
se pu ed e rea liza r a las 72 h. En algun os ca so s pued e n
c itarse a co ntro l a los 7 das o par a retirar la s utu ra
e n ca so de ces rea. Los co ntro les s uces ivos incluyen
sign os vitales. involu c in uterin a, carac tersticas de
mam as. loq uios. episiorrafia, m ie mbro s infe rio res y
herid a de cesrea. si fuera e l ca so .
Co mp ren de co ntrol de peso . pres i n arterial . exa me n
de las mamas, perin . vagina. cue llo uterin o. tom ar
fro tis para c ito loga y tacto bimanu al para precisar las
carac ter sticas de l te ro y a nexos. Deb e interrogarse
so bre lactancia. sa ngrado y ac tiv idad sexua l y asesorar
so bre pla nifica c in fa miliar.
A veces es d ifc il det e rm ina r la fe ch a de l pri m er
pe rodo me ns tru a l, si n em bar go . la me nstr uac in
s ue le reaparece r e ntre 6-8 se ma nas, si no a mama nta
o a l co ncl uir la lac tan c ia. Mu ch as prese ntan sang rado
esca so . mod erado o intermitente.
Puede presentar se ov ulaci n entre e l da 36-42. La
ma yor incid en cia , en las que la ct an . ocu rre e nt re
los 60 y 90 das (2). Esto sug iere la co nve nienc ia
de instau rar un mtod o antico nce ptivo al reini c iar la
act ividad sexual. La am enorrea por inh ibici n de pro
lactina dur ante la lactanc ia, no es s uficie nte mtod o
anti co ncep tivo , si la lact ancia no es exc lusiva.
Los dep ortes y o tra s activ idades se permi tirn. un a
ve z eva luadas a las se is se ma nas .
El co mienzo de la ac tividad sex ua l es variable. pu ed e
iniciarse a las tres semanas , una ve z c icatriza da la
epi siorrafia y no hay loqui os y se usa mt odo a nt i
co nceptivo.

Puerperio patolgico
Co n fines d id ctico s, las co mplicac iones se div iden
e n te mp rana s. q ue oc urren e n las prim eras 48 h y
tardas que oc urre n des pus. co mo se muestr a e n los

(Cuadros 1 y 2).
Su ma nej o es e l sig u ie nte :

Complicaciones tempranas:
So n igu ale s a las de scri tas e n
e l ca p tulo Alumbrami ent o.
,
Suele prese nta rse e n las
prime ras 12 horas, co n un globo vesical , asintom tico
t 3.4) . Se debe fo menta r la micci n es po ntnea, qu e se
logra e n la mayor a de los casos. Si no ori na. utiliza r

re cu rsos co mo chorro abie rt

ag ua fra. En cas o co ntr ari
patol oga uretral , se proced
con so nda de Nel at on . Si no
du rante las siguientes 12 h, co
24 a 48 hora s, con ec tad a a un
se pueden ad ministrar estimu
vesi ca l tipo parasimpaticomi
neo sti gm ina, I ampo lla 1M ca
o Bromu ro de piridosrigmi n
hor as, dura nte 3 d as. La m
un ca te teris mo vesical simpl

Cuadro l . Complicacione s

1. Hemorragias por: Aton

Reten
Desga
del pa
Rotur
Invers
2, Retencin urinaria
3. Dolor, edemas y hema to
o herid a operatoria
4. Ingurg itacin mamaria
5. C risis y trombosis hemo
6. Dep resin pospa rto
7. leo pa raltico
8, Coxalgia posparto

Cuadro 2. Complicaciones tard

1. Hemorragias
2. Infecciones:

a. Vulvovaginirls y c
b. Absceso y/o dehis
c. Absceso de laparat
d. Endornetriti s

e. Salpingitis / salpin
f. Pararnet ritis

g. Absceso pelviano
h. Pelviperitonitis/se
i. Mastitis / absceso
j. Infeccin urinaria.
3. Trombosis / tromboftebitis
y p lvica
4. Embolismo pulmonar
5. Psicosis pu erp era l
6. Cefalea
7. Sndro me de Sheeha n
8. Tardas de la episiorra lia
9. Otras :
a. Cardiomiopata po
b. Sndrome urmico
c. Pie cado / distas

to. ca lor local y aumento de la red venosa. Se debe

promover Jo antes posible la lactancia, luego extraer
la leche mediant e expresin manual, o con mtodos
mecnicos como "tiraleches" y administrar ocitocina,
5 a JO Uds, intramuscular. cada 12 horas.
I I
1
liJO"
h II 11'1 '" ; " , Las
crisis ag udas dolorosas suelen ocurrir en el ltimo
trimestre del embara zo. Los esfuerzo s expulsivos del
parto pueden ocasionar su prolapso. Deben reducirse
al termin ar la episiorralia. Se tratan con baos de
asiento. analgsicos y cremas o supositorios a base de
esteroides. Indicar una dieta baja en residuo s, rica en
fibras. que favorecen las evacuaciones blandas.
La trombosis hemorroidal se acompaa de dolor
agudo y molestia s en regin anal. El trat amient o
consist e en trombe ctom a o escisi n del paquete
hemorr oidal, seg n el caso.
I I ,'.
'" JlO 1.11 In Se trata en el Captulo
Aspect os psiqu itricos.
l.
h-o P' r ,1111<'0. Ocurre posce srea y se ca
racteriza por distensin abdomin al, acompa ada de
nuseas y vm itos. No es frecuent e si la intervencin
no se prolong demasiado, no hubo manipul acin
intestinal y la dearnbulacines precoz. Se indica dieta
absolut a. hidr ataci n , col ocar so nda nasogstrica
conectada a gastroevacuador y medicament os que
favorezcan el peristalti smo intestinal, como metoclo
prarnida, una ampolla IV c/ 8- 12 horas y corregir el
desequilibrio hidroelectroltico, si lo hubier a.
x. { ",,Igi' pI)',,,.. rto. Se presenta en las primeras
48 horas con dolor que se exacerba al sentarse. Se
debe a la retropul sin del coxis. durante el perodo
expulsivo. Hay que descartar hematomas de la episio
rrafia, problemas hemo rroidales y sutura inad vertida
del recto. El cuadro es transitorio y cede con anal
gsicos y una pequea almoh ada o goma redond a de
caucho para sentarse.

o.

294

de
m
fa
su
er
L
p
re
m
sa
la
o
a
y
c
s
e
L
v
h
g
c
s
I
h
p
d
t
a
t
L
g
f
a
p

Puerperio nor

--e los 2 y 30
__usa ms fre
-, que puede n
:::;; pli po, entre
acompaa de
e.
- rnanifestacio
ga. hay que
- jcal y cavidad
stico, pero
vitarios, El
os y sangre,
reta roma, tipo
s. ergotnicos
-", gos mayores
. Otra causa,
dec iduales, por
Este cuadro
inistracin de

reparados,
a mas vulva
.eri toneales, La
: ~ xl! causa es el
ia, sobre todo
..., que pueden
~l elevador del
astrumentales,
El tratamien to
ra de los vasos
z-ioticoterapia y
12).

irea, se resuel
nal meute por
scartar causas
del puerperio,
iales, miom as

Hay que descartar procesos neumnicos por aspira

cin y atelectasia (15). Tambin debe hacerse diag
nstico diferencial con patologas quirr gicas co mo
a pendicitis, colec istitis . .pancreariti s, obstruccin
intestinal, etc. Su incidencia es de 0,84% a 6,59%
poscesrea y 0.34% la pospar to ( 14). La principal
causa de muerte materna es sepsis en el 49% y el
42,30 % de ellas se produce en el puerperio (13).
Estas infecciones se pueden clasificar, por su origen
y localizacin (Cuadro 3) en:
Ge neralmente por
infeccin de episiotoma y desgarros, no diagnos
ticados o no suturados. La cervicitis puede ser por
desgarros infectados o por infeccin secundaria a
vaginiti s y endomet ritis. Hay sig nos de flogosis y
luego supuracin. Suelen no revestir gravedad.
Es frecuente en nuestro
medio, de fcil diagnstico por presencia de dolor, eri
tema e induracin de los bordes de la herida y a veces
dehiscencia parcial o total con secrecin purulenta.
Suele ser polimicrobiana. Es recomendable que el per
sonal en form acin efecte la sutura del subcutneo
y piel a puntos separados , ya que facilita el drenaje .
Pueden provocar dehiscencia de la episiorrafia, hay
que hacer limpieza quirrgica con antispticos, dre
naje de la coleccin, usar antibiticos locales y por
va oral, de amplio espectro, antiinflamatorios y dejar
que cicatrice por segunda intencin, si es pequea. En
dehiscencias mayores resuturar por planos. cuando no
existan signos de infeccin (16- 19).
Su
incidencia es de 3- 15%. Se presenta al 3_4 da, co n
dolor. eritema. induracin. aumento de la temperatura
local y a veces drenaje espont neo de secrec iones
purulentas, co n o sin fiebre (Fig 1).
Puede asociarse a endometritis, y ser resultante de
contamin acin con flora vaginal y exgenos prove
nientes de la piel como el S. aureus u otros g rm enes,
resistentes a los betalactmicos.

Existen factores de riesgo co mo: dia

tratamiento con cortico steroides, in
anemia, hem atomas. co rioa mnion
parto prolongado , rotura prolongada
tiempo operatorio prolon gado y exce
sangre.
El tratamiento consiste en drenaje d
toma de muestra para cultivo y antibi
de la cavidad o limpieza quirrgica, e
nidad de la fascia aponeurtica y anti
parenteral: penicilina co n gentamicin
o gentamicina u oxacilina con cefo
analgsicos y antipirticos. En cesre
nes quirrgicas, salpingectomas y oo
frecuencia de infeccin es 9% (22,23
cicatrizar por segunda intencin o resu
exista infeccin (17,18), depend iendo
dad, extensin y planos anatm icos i
existe dehiscencia parcial o total de
se debe suturar sta, en forma continu
con puntos de tensin, para evitar e
es ms frecuente en las incisiones m
Es la
temida fiebre puerperal. Su diagns
mente sencillo: fiebre igualo mayor
remit ent e, tero subinvolucionado,
palpacin y loquios ftidos. La infe
a nivel del lecho placentario, y lueg
endometrio. El uso precoz de ant ibi

Cuadro 3. Orig en y localizacin de las infecciones

rococo, seg ui
las Enterobac
Ha. Prot eus y
is, Pepto strep
rium.
esada por pat
1va al tero en
obsttricas. El
a intraparto, en
s. el trabajo de
nutricional son

Localizad as

Vul vovaginitis
Cervicitis

Endometritis
Absceso de episiorrafa
Absceso de herid a de la laparotom a
Por
continuidad

Sal pingooforitis
Pelv iper iton itis

Propagadas

Linftica
Peritoniti s

Paramet ritis

Hemtica

Tromb oflebitis
Sept icemia

Fig. l .A . Dehiscencia de laparo toma med

Cicatri zacin por segunda intenci n. En
para favo recer granulacin. Reprodu c
Mon roy (22) . con permiso.

rios, se debe prac tica r froti s y c ultivo e ndo me triaI.

E ste ltimo muy di scutido, por que la to ma de se
creci n uterina puede contaminarse con secrecio nes
vag inales . Para ev itarlo se ha n ideado un a serie de
instrume ntos pa ra o btene r el pu s directam ent e de
la cavida d uterina. Cuando el c uadro cl nico es ms
ava nzado se debe practic ar hemocultivo.
La infecci n usualmente es po limicro bia na, con
pre do minio de flo ra aerbi ca G ram pos itiva . Los
g r me nes m s frecuentes so n est reptococos , es
tafi lo cocos, Escherichi a co li, dentro de los Gram
negativos, anaerobios com o Bacteroides fragilis y
en un porc ent aje menor, C la midias, Ureapl asma y
Micopl asm a. E l estafiloco co pa ra a lgunos es el m s
frec uente (23) .
( ouductu, E n la Maternidad Concepc in Palacios,
ge neralmente, se utiliza el sig uie nte esq uema (20):
1. Hospitalizacin

Cuadro 4. Factores de riesgo de endom etriti s

A) Generales
- Bajo nivel socio-econmico
- Nutricin deficiente
- Anemia ferropnica
- Diabetes- obesidad
- Depresin sistema inmunolgico
- Vaginosis bacteriana

296

B) Dependientes del parto o cesrea

- Trabajo de pano prolongado
- Ruptura prematura de membranas
- Partos traumticos o instrumentales
- Desgarros y hematomas crvicovaginales
- Tactos vaginales repetidos
- Corioamnionitis.
- Retencin de restos placentarios
- Extraccin manual de placenta
- Cuerpo extrao en vagina o tero

H
to
G
h
in
f
E
a
m
'.
ra
q
s
d
d

to
d
R
c

d
te
c
v
p
y
d

Puerp

mantener una va
. sme ntos.
dosis, para evitar
_~ ioso y evacuar los
IV en 500 mL de
: 0-25 gotas/rnin y
6/8h, para luego
n os esquemas de
.... 8h ms un ami
mg, IV, cada Sh,
- 5 mg.Iv, e 81l2h
vancomicina 500
! llKsido a la dosis
;:eneracin, I g, IV,
17. 18).
k ial de 5-10 mi
- es cada 4h, ms un
biara a penicilina
. eda 8-12h, 1M, por

oorinas de 2d" y sobre

in sobre glm enes
en anaerobios, si no
.enro inicial y si la
secreciones son muy
malas condiciones.
:3.5 0 que no se haya
res, la clindamicina,
;: IV, cada 6-8 horas.
Generalmente bilate
~:riti s no bien tratada,
en trompas o absce
ico se caracteriza por
5:!.S iliacas y palpacin
rosos, La ecografa es
evolucionar satisfac
:' precoz y adecuado,
cir pelviperitonitis.
' n de betalactmico
.na-sulbacram.
;:.ropagacin linftica
:'ido conectivo periu
parametrios o por
o de fondo de saco
=una tromboflebitis
;;;0 celulitis plvica,
- y fribroareolar laxo
==1 ligamento ancho

hasta la base o la pared lateral de la pelvis. En el pri

mer caso se produce un absceso del ligamento ancho
y en el segundo un absceso de la vaina hipogstrica.
Se caracteriz a por dolor en ambos flancos a la rno
vilizacin del tero y al palpar los fondos de sacos
vaginales. La fiebre es alta y prolongada.
'l') , 1I '
;, '"
Se produce general
mente por propagacin de salpingooforitis, secundaria
a una endometritis. Puede evolucionar a absceso
pelviano o peritonitis.
La peritonitis se deriva de la diseminacin linftica al
peritoneo abdominal de infeccin uterina. del tejido
celular plvico o por apertura de un absceso. El pus se
deposita en el fondo de saco posterior y en el espacio
subdiafragmtico. Se caracteriza por dolor, distensin
abdominal, leo paraltico. vmitos y diarrea. Aunque
en la peritonitis las condiciones generales son peores,
en ambos el tratamiento debe ser agresivo: hidratacin
segn balance hidroelectroJtico, antibioticoterapia de
amplio espectro y luego antibioticoterapia especfica
de acuerdo al resultado del cultivo. El tratamiento
quirrgico consiste en drenaje del absceso pelviano,
generalmente por va vaginal mediante colpotoma
posterior y en ocas iones. laparotom a exploradora
seguida de histerectoma, si no mejora con tratamiento
mdico.
Fascui-, II<T ...ri/.alll Es potencialmente mortal ,
localizada en tejido subcutneo y plano aponeurtico,
sin involucrar comnmente el msculo. Entre los
factores predisponentes se citan: diabetes mellitus,
alteraciones de la funcin inmunolgica, enfermedad
vascular perifrica, desnutricin, abuso de drogas
y enfermedades malignas. Su incidencia es de 1,8
por I 000.
Se han aislado estreptoco co hemoltico del grupo
A y E. aureus, cuyas exotoxinas contribuyen a la
necrosis tisular, secundaria a vasculitis y trombosis,
caracterstica de esta infeccin.
El diagnstico es difcil en los primeros das, la
rpida diseminacin y la severidad del cuadro hacen
sospechar su presencia. Pueden presentarse equi
mosis, bulas y crepitacin en la piel, a medida que
progresa la enfermedad. Hay necrosis de la herida
sin pus presente, slo secrecin clara, con edema
subcutneo y ausencia de sangrado a la exploracin
quirrgica, la cual debe hacerse apenas se sospeche
y bajo anestesia general. Puede presentarse "shock"
sptico, por toxinas estreptoccicas.
El tratamiento incluye: debridamiento extenso, que
puede repetirse en varias oportunidades, con antibi
ticoterapia simultanea de amplio espectro que cubra
anaerobios y aerobios (30).
ta' dd 1"l....... lIla'llll'
",
... 11.. 111.,
Las
;rietas aparecen durante la lactancia. Lo ideal es la

prevencin con el cuidado del

prenatal.Hay dolor al lactar, se
do escaso invisible,que se dem
leche. Favorecen la entrada de
progresin a mastitis y poster
rio. El tratamiento consiste e
antispticas y utilizacinde cr
o Pantenol(1)que favorecen la
luego de lactar y se retiraal rein
utilizarse las pezoneras, para ev
del recin nacido con el pezn
La mastitis y el absceso mam
una vez iniciada la lactanci
predisponentes las grietas de
de la madre y del personal d
tualmente son causadas por
frecuencia por S. epiderrnid
La puerta de entrada puede
ciendo galactoforitis, o por
Iinfangitis.
Su incidencia es de 2,5-3% (3
y/o parenquimatosa.
La intersticial, la ms frecue
junti vo interglandular, con
dolor mamario unilateral en
con eritema en uno o varios c
lofros y malestar general. A
adenopatas axilares. No hay
En la parenquimatosa estn co
glandulares, la mama est m
lbulos glandulares son duro
bulos de pus en la leche. Si el
confundirse o transformarse
El tratamiento de la mastiti
coterapia tipo oxacilina, clo
o cefalosporinas de primera g
cada 6 horas, por 7- 10 das
analgsicos VO y suprimir la
por la mama afectada y extra
o con tiraleche. La mejora o
iniciada la terapia.
Aproximadamente el 10% de
a un absceso mamario, que
zona fluctuante, roja y dolor
se clasifican en (33):
,,\.
l, ,;
o del pe
fangticos.

I
'l. '1,
,Iinfang
cin, con compromiso d
denominan tambin in
el tejido celular subcutn
,utl' uu Ul 11'"" "
T
parnquima glandular per
haber glbulos de pus en

fond o de la lesin , a fin de desc artar ca rcin om a infla

matorio de la mama. Deb en admini strarse analg sicos
y a ntip irticos, a ntibi ticos men cion ad os en mas titis,
por va parent er al , I g , cada 6 horas por 48-72 hor as
y luego seg uir co n el esq uema VO.

(34-35) . Las primer as so n

re la tivamen te frec ue ntes en pacientes co n varices
en miem bro s inferi ores , debido a la di smin ucin de l
retorn o veno so, hip er coagul abil idad e increm ento de
la ag rega bilida d plaq uetari a al final del emb ara zo .
Hay que d iferenciar la superficial de la profu nda. En la
pri mera, ms frec uente, las venas estn endurecidas y
doloro sas esp ontneamente, co n ede ma y ca lor local.
La evoluc in es benig na y se resuelve con vendaje
elstico o med ias antiernb licas , elevacin de los
mi embros, movili zaci n , dea mbulacin precoz y
an tiinflam atori os. Tienen poca capacidad em bol gena ,
por lo tant o no requi eren tratami ent o co n a nticoa
gul ante s.En la pro funda, e l tro mbo, adherido o no ,
oblitera parcial o totalm ent e el vaso , co n riesgo de
ern bolizacin. Hay dolor a la presin en el lugar del
trombo, palidez, frialdad y ede ma qu e pued e afec tar
todo el mie mbro . A vece s se acompaa de impoten
cia funcion al , po r es pas mo art eri al re flejo. El di ag
nstico puede hac erse por clni ca, fle bog rafa, Eco
Doppler ,Tom ografa Computar izad a o Reson ancia
Magnti ca de miembros inferi ores y pelvis . En es te
ca so, adem s de las medi das men cion adas es nece
sar io el uso de anti coagul ant es, por el mayor riesgo
de embo lis mo pulmo nar, inicialm ent e con hep ar ina
intr aven osa d urant e 7-14 das, luego hepa rin a calcica
su bcutne a y poste riorm ente a nticoag ulantes po r va
oral, tipo warfa rina, qu e no se secreta por la leche.

298

(34 -40) . El proces o inici al es la inflam acin venosa de

las extre mid ades inferiores, tro rnbo ebiti s superficial
o profunda, qu e puede pasar a trombosis . La trom bo

Puer

:1

flcbotrombosis.

el primer evento,
; punto de partida
in del proceso
acin.

. Su incidencia
cesreas, I por
, y I por 200-400
La inflam aci n e
tero y los para
la pared vasc ular.
enosa, a fecta ms
- - renal izquierda ,
inferior si es la
ento ancho y por
debe sos pec har, en
--;,:ente. esca lofros,
' 0 5. taqui cardia y
romo ansieda d, tos,
~ ~ taquipnea, Se han
: Streptococo alfa
s. bacteroides sp. y
_ Klebsiella sp.
os IV de amplio
st afebril por 24
heparina. Esto ha
p lantando al trata
-:ola alta mortalid ad.
fra casa el ant erior
ena cava inferi or y
En el pasado era
- la alta frecuen cia
es , por el reposo
uso de es trge nos
es menos frecuen

rea,
torio, ocasionado
... de la red venosa
o de la pelvis. La
uva y slo mani
terionn ente apa
r- _'!:i-co y en ocasiones
~2.-'e s arteriales, del
~-,fa computa-riza
adecuadamente,
on trario puede
te es la prevenSe tratan
- de la dur amadre
onductiva. Se

describe en el captulo Analgesia y Anestesia. Hay que

descartar otras causas como hipertensi n inducid a por
el embarazo, hipertensin arterial crni ca, j aqueca,
accidente cerebrovascular, lesin de ocup acin de
espacio, neurosis de conversin , etc .
Es una co mplicaci n tarda
ocasio nada por hemorragias del alumbram ien to o
puerp er io, que pro voca necro sis del lbulo ante rior
de la hipfisis, co n falla de los factores estimul adores
hormo nales y de los diferentes rga nos blanc o. Se
asoc ia a nive les bajos de co rtiso l, hormon as tiroid ea,
del crecim iento y pro lactin a. Es rara hoy y se deb e
referir al endoc rin logo (4 1-43) .
r"r
J
Dispareuni a, qui stes de
inclusin , fstulas recto vaginales. incontin encia rec tal
y pequ eos focos de endo metriosis.
1, ,
Entre estas, de baja frecu en
cia , se encuentra n:
(44,45 ). Se trata en e l
cap tulo Ca rdiopata y embarazo.
I,,,i.-o 11 1 r emu , " ,I' . (46). De etiologa
desconocid a, puede ser mortal, est asociado a fen
menos trornb ticos, alteraciones de la ntima de las
arter ias y arteriolas, con engrosamiento y obstruccin
y cam bios a nivel del sistema fibrinoltico. Ocurre po
cos das despus del parto, es de comienzo insidioso,
co n fiebre, adj udica da a otras causa s. Hay anemia
hemol ica, no relacion ada a hemor ragia y aumento
del nitrgeno ureico con insuficienci a ren al aguda e
hipertensin. La muerte ocurre en f01111 a sbita y el
tratamient o co n dilisis y anticoag ulantes es ineficaz.
El diagnst ico se co nfirma por la prese ncia de pro
ductos de degradacin de la fibrina en la orina.
El pie ca do oc urre en 1 por 2 500 partos y es por
co mp resin del tro nco lurnbo-sa cro por hem atom a,
la cabeza fetal e n parto prolon gado o apli cacin de
frcep s laborioso y por compresin del ner vio pero
neo por mala co locac in de las piernas al momento
del parto . Hay prdid a de la dorsiflexin del pie y de
la sensibilidad a lo largo de la superficie anterolateral
de la pierna y pie, luego de un parto no complicado.
Se recup era en un lapso de 1 a 12 semanas, sin dejar
secuelas. Co mo nico tratamiento se inmoviliza en
miembro afect ado .
La distasis de la sinfisis del pubis puede iniciarse duran
te el embarazo y es mxima al trmino del mismo. La
mayora de las veces es sintomtica, puede ser traumtica
o espontnea, Ms frecuente en multparas, se asocia
tambin a partos distcicos, presentaciones anmala s,
uso de frceps y posiciones inadecuadas de las piernas en
la mesa de partos. Hay dolor, edema y a veces equimosis
al nivel de la snfisis del pubis, al 200 da del puerperio,
no puede voltearse en la ca ma y alquerer levantarse hay

dolor suprapbico, presenta

rotacin externa de las pierna
en reposo absoluto e inmovi
recuperacin es lenta pero sin

Referencias

1. Campos Giral H. Tratamien

con Panteno l. Bol Maternid
1953;4: 195-196.

2. Moreno J. De Jorges J, Jor

Reuman W. Evaluacin histol
el puerperio. Rev Ob stet Ginec
3. Agero O. Funcin vesical e
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