I lISAND

ｾ EDITORIAL
=1111 DISINLIMED
Av. Los Ilustres, Ed
Valle Abajo.
CARACAS -VENEZ
Apartado Postal: 4
ISBN : 958·35·0603 ·6
ISBN·13 : 958· 35·0603·6 Telf: (0212) 693.100

I
9789583 5 06 03 1
Fax: (0212) 693.11
E-mail : pabloluqet
Diseño de Portada
Diseño y Diagrama
 Clínica
Obstétrica
Segunda Edición
Aumentada y Corregida

Itic Zighelboim
Profesor Titular, Cátedra de Clínica Obstétrica B.
"Escuela Luis Razetti", Facultad de Medici na, U.C.V. Caracas .

Domenico Guariglia
Profesor Titular, Cátedra de Clínica Obstétrica B.
"Esc uela Luis Razetti", Facultad de Medicina, U.C.V. Caracas.

Disinlimed, C.A. - 2007

Caracas
Valle Abajo, Caracas 1040, Venezuela
Telfs: (0212) 6931003, 661 3280
Fax: (02 12) 693 1147,693 3789
Apartado Postal 47237 Caracas 1040, Venezuela
E-Mail: pa blolug tistelcel.net.ve
Dirección Científica: Dr. Pederico Guillermo Klinkert
Médico Cirujano (U.c.Y.) Médico y Doctor en Medicina de
Ex-Coordinador Docente Médico-Quirúrgico Universidad de
Ed itor Coordina do r: Abg. Henry Lugo R.
Ilu st raciones Méd icas: DI. Domenico Guariglia y Dra. Susy
Diseño y Diag rama ción: Giovanni A. Chacón H., E-Ma il:
Diseño de Port ad a: Rosario Fuentes
Im pre so por: Editorial Nomos, S.A. , Colombia

Hecho el depósito de ley

ISBN: 978-958-35-0603-6
Deposito Legal: If59620046 102522

NOTA
Los autores y los editores han hecho todo lo posible para aseg urar
incluyendo la elección de fármacos y su dosis, estén de acuerd o con
publicación. Sin em bargo, como tanto la investigación como las reg
se insta al lector que examine el prospecto del producto incluido c
advertencias y co ntraindicac iones, lo que es particularmente importa

FOTOCO P IAR ES UN DE LITO

Este libro, está legalmente protegido por los derechos de propiedad in
por la legislación vigente, sin e l consentimiento del editor, es ilegal.
traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de al

Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo

editores...) El principa l beneficiario de este esfuerzo es el lector que ap
y contribuye a la " no" existencia de nuevas ediciones; además, a corto
A nuestro s padre s, esposas, hijo s y hermanos, por el amor
y la comprensión que siempre nos han brindado.

A la mujer, es pecialme nte la venezo lana, a qu ién tenem os

el privilegio de atende r y la obligac ión de preservar y
restaurar su salud.
 INTRODUCCIÓN

L
a Obstetricia ha evolucionado de tal man era en las últim as décadas,
que es prácticam ente imposible que un solo especialista pueda do-
minar cabalmente todos los temas. Por este motivo, cuando plani-
ficamos la elaboración de este texto, dirigido a estudiantes de pregrado y a
los médicos en formación dentro de la espec ialidad, creímos conveniente
solicitar la colaboración de gineco -obstetras y de otros espec ialistas venezo -
lanos, co n experiencia especial en determinados temas para que colaboraran
en este proyecto.

El criterio para seleccionar estos colaboradores no era fácil, porqu e afor-

tunadamente contamos co n muchos y mu y buenos exper tos nacional es en
todas las especialidades. Pero incluirlos a todos era imposi ble, por lo cual los
criterios para seleccionarlos e invitarlo s a participar requería, además del ne-
cesario nexo de amist ad, el conocimiento por nuestra parte de su exper iencia
en determin ado tema, que hayan hecho contribucio nes personales sobre el
mismo y que fueran profeso res universitarios, lo que permitía asegurar que los
temas se redactarían en forma did áctica y de fáci l co mpre nsión. Solicitamos
a los colaboradores que sus contribuciones reflejaran fundamentalmente la
literatura nacional y latinoamericana. Esto último tenía por obje tivo aseg urar
q ue el texto iba a transmitir a los lectores la partic ularidad nacional de los
mismos y la manera co mo se enfocan y manejan estos aspectos entre no-
sotros. Con esto perseguim os transmitir una información específic a, llevar
tanto a los estudiantes co mo a los futuros espe cialistas, sobre cada tema y su
particularidad en nuestro país, que co nsidera mos una obligac ión para quién
tiene la vocac ión y la responsa bilidad de hacer docencia de pre y postgrado,
máxime que en los libros existentes la ense ñanza se basa generalmente en
experie ncias en otras latitudes, con cas i total om isión de las importantes y
particulares contribucio nes nacionales y latinoamericanas.
 La ciencia y el arte son los caminos de perfección d
una feliz unión de la ciencia y arte del obstetra. E
la medicina venezolana.

Me regocija encontrar en estas páginas reflejado el

las aleja de ser una mera recolección de apuntes d
conocer que existe ya un relevo de altura para l
nuestra especialidad. Leopoldo Ag uerrevere, Gu
ge, Odoa rdo Leó n Ponte, Domínguez Siseo, Car
Chacín, Osear Agüero, entre muchos más.

No se es Clínico Superior, por llegar a trasponer l

de práctica médica, sino por avalar esa experie n
profundo del hombre y el mundo. Este es un libro

Sólo me resta felicitar muy sinceramente al grupo

que han participado de una u otra forma en la con
tísima obra obstétrica, que, sin duda alguna, habr
dentro del ámbito editorialista de textos médicos e
co n todas las fuerzas de mi corazó n, el calor que l
Palacios y los médicos pioneros de esta rama de
puesto en la formación de un vasto núcleo de es
cidos a lo largo y ancho de nuestra patria, cump le
mundo a los ciudadanos necesarios a nuestro lum

Profesor Titular del Departament o de

Universidad del Zulia, Maracai
10
 PÓRTICO A LA SEGUNDA EDICIÓN

Nuestro esfuerzo de aproximadamente tres años, dedicados a la elaborac ión de la prim era
edición, comenzaron a darnos satisfacciones en los primeros días de enero del año 2000,
con exhibición para la venta de los primeros ejemplares del libro en las librerías de DISIN-
LIMED, C.A , la Editorial que acog ió nuestro sueño.
Oficialmente el libro se iba a presentar el día 23 de marzo del 2000 durante el XV III Congreso
Nacio nal de Obstetricia y Gineco logía, en la ciudad de Maracaibo, Estado Zulia. Nuestra
sorpresa fue que días antes de viaja r a esa ciudad el Abogado Henry Lugo, directivo de la
editorial, nos informó que no disponía de eje mplares y que había solicitado a la imprenta una
remesa con carácter urgente. Esto nos produjo sentimientos de satisfacción por una parte y
de co ntrariedad por la otra al no disponer de eje mplares para presentarlos en el Co ngreso.
La recepti vidad del libro fue tan favo rable y nos produj o agradable desconcierto el número
tan elevado de colegas, amigos y discípul os que so licitaro n les dedicáramo s sus recién ad-
quiridos eje mplares que, por cierto se agotaron ese mismo día .
Estas gratas y sorpresiva experiencias aunadas a los comentarios y críticas de colegas y
alumnos, nos demostraron que el esfuerzo y la dedicación invertidos en la prim era edición
cayeron en terreno fért il y que debíam os corregir los errores y gaza pos y subsa nar las omi-
siones de la impre sión inicial. A esta tarea y a revisión y actualizac ión de los tópicos tratados
en la primera edició n, hemos dedicado los veinte meses, co n la entusiasta cooperación de
los colaboradores iniciales y la no meno s activa y emprendedora particip ación de los autores
de los diez nuevos capítulos que enriquece n la actual versión, ade más de nuevas fotografías,
dibuj os y cuadros .
Las satisfacc iones que nos deparó la anterior publi cación acrecienta nue stro entusiasmo y
nos inclina a supo ner que esta obra no sólo llena una necesidad, sino que está llamad a a
perdurar en el tiemp o. Espera mos que éste sea el ju ez de nuestro optimismo.

Itic Zig helboim

Domenico Guariglia
Ca racas, 2005
 Deo ntolo
María Diez Ewald
Médica f1em atóloga Régulo G
Investigadora Sección de Hem atología, Instituto de Médico In
Investigaciones Clínica s. Ex Docen
Facultad de Medicina, Universidad de Zulia, Maracaibo, y Posgrad
Edo. Zuli a, Venezuela Co ncepc i

Pablo Duarte José Ram

Prof. Asociado, Jefe de Cátedra de Obstetrícia. Escuela Médico N
de Medicina JM Vargas. Facultad de Medi cin a.UCV. Prof. Aso
Tórax, H
Roger Escalona Alarcón Medicina
Prof. Agregado Cá tedra de Cirugía 1, Escuela Lui s Estudios
Razetti , Facultad de Medicina, UCv.
Médi co Adj unt o al Ser vicio de C irug ía, Hospit al Mauricio
Ge neral del Oeste , Caracas . Prof. Titu
Sección d
Eva Essenf'eld Sekler Esc uela J
Medica Internista
Prof, Asociado de Med ic ina Int ern a. Escuela Luis AIí Gonz
Razetti , Facult ad de Medicina , UCV. Jefa de Clínica Médico N
Médica ll , Directora del Posgrado de Medicina Interna, Pra f. Titu
Hospital General del Oeste, Caracas. Tó rax, Ho

Javier Enrique Fajardo Guti érrez Domeníc

Médi co Neurólogo Prof. Titu
Prof, Asistente Cátedra de Neurolog ía, Escuela Luis Medicina
Razetti, Fac ultad de Medicina, Hospital Universitario
de Caracas. José Luis
Ex - Doce
Aida Beatriz Falcón de Vargas Ob ste tri c
Médic a Ge neti sta (PhD) Graduado
Jefa de la Unidad de Ge nética, Servicio de Patología Jefe del S
Clínica. Servicio Autónomo Hospital Vargas de Caracas. MCP.

Pedro José Faneite Antique Carlos Jo

Prof, Titular Departamento de Obstetricia y Ginecología, Médico A
Facultad de Ciencias de la Salud, Extensión Puert o Ser vicio d
Ca bello. Universidad de Carab obo. Hospital P
14

Abraha rn Krivoy
Prof. Titu lar Neurocirugía, Escuela de Medicina Luis
Razetti, UCv.
J aime Krivoy
Prof. Instructor, Cáted ra de Neurociru gía, Escuela de
Medicina Luis Razetti, UCv. Médico Adjunto al Servicio
de Neu rocirugía, Hospital Universitario de Ca racas.
:\Iaur id o Krivoy
Prof. Instructor, Cáted ra de Neuroc irugía, Esc uela de
Medicina Luis Razetti, UCv. Médico Adjunto al Servicio
de Neurocirugía, Hospital Universitario de.Caracas.
Jesús Lin ares Gori
Ex -Doce nte Asistencial, Posgr ado de Hernatología,
Comisión para Graduados Facultad de Medicina, UCV.
Jefe del Servicio (Jub ilado) de Hematología y Banco de
Sangre MCP. Ex Director del Banco Mu nicipal de Sangre
de l Distrito Ca pita l, Carac as.
Josefina Longhí de Kir iakidis
Prof. Agregado Gineco-obstetricia, Escuela de Medicina.
Universidad Centrocc ide ntal Lisa ndro Alvarado.
Jefa del Servicio de Gi neco logía. Hospital Anton io Maria
Pineda. Barquisimeto, Edo. Lara, Venezuela.
José Alfonso López :\Iora
Prof. Asociado , Jefe de Cátedra Clínica Ob stétrica A.
Escuela de Medicina Luis Razetti, UCv.
Alberto Mackelt
Médico Intern ista. Medicina Tropical
Prof. Titular (Jubilado), Cátedra de Medicina Tropical, Jefe
de la Sección de Inmunología Instituto de MedicinaTropical,
Escuela Luis Razetti, Facultad de Medicina. UCv.
Giuseppe Mandolñ: SpetáIe
Gineco-obstetra, Abogado
Docente Asistencia l, Curso de Posgrado Obstetricia y
Ginecolog ía, MCP, Co misión para Graduados Facultad
de Medicina, UCV / MCP.
Médico Adjunto al Servicio de Planificación Familiar, MC?
Pedro l\Ianeiro
Médico Jefe del Servicio Prenatal (Jubilado), MCP.
Ex-Docente Asistencial, Curso de Posgrado de Obstetricia
y Ginecologí a de la MCP, Comi sión para Grad uados
Facultad de Medicina, UCV
Jesús l\lata Vallenilla
Prof. Asistente, Cá tedra de Psiqui atría, Escuela Lu is
Razetti, Facultad de Medic ina, UC v.
\ lédico Jefe del Servicio de Psiquiatría MCP (Jubilado).
Jesús Vléndez Quijada
\lédico Adjunto, Servico de Psiqu iatría, MC P.
Colaboradores
Rafael Molina Vflchez
G inec o Ob stetra , Hospi tal M anu el No riega Tr igo ,
Maracaibo, Edo Z ulia
Ex Docente de Semiología Gine cología, Fac ultad de
Medicina, Universidad de l Z ulia. Miem bro de Número,
Aca dem ia de Med icina del Edo, Zulia.
Israel Montes de Oca
Prof.Titular (Jubilado) Cátedra de Clínica Medica B, Escuela
de Medicina Luis Razetti, Facultad de Medicina, UCv.
Aníbal Montesinos Serrano'
Prof. Asociado (Jubilado) de Ob stetricia. Universidad
de Carabobo , Extensión Maracay, Jefe de Departament o
y Servicio de Obstetricia Hospital Ce ntral de Maracay,
Edo. Aragua, Venezuela.
Jairo Morales Andrade
Médico Jefe , Ser vicio de Ginecología y O bstetricia.
Hospit al Adolfo Pons. Instituto Venezolano del Seguro
Social. Maracaibo, Edo. Zulia.
Rafa el Muci- Mendoza
Médic o Intern ista. Ne uro-oftalmó logo Clín ico.
Prof. Titular, Cátedr a de Clí nica Médica y Terapéutica B,
Escuela de Me dicina José María Vargas ,UC v.
Director de la Unidad de Neuro-oftalmología, Hospital
Vargas de Caracas.
Individuo de Número , Academia Nacional de Medicina.
Osear Noya Gon zá lez
Mé dico Para sitólogo (PhD)
Prof. Titular, Jefe de Cá tedra de Parasito logía.
Director del Instituto de Medi cina Tro pical, Escuela de
Medicina Luis Razetti, UCv.
José Nuñez Troconis
Prof.Titular del Departamento de Obstetricia y Ginecología.
Facultad de Medicina, Universidad del Zulia. Maracaibo,
Edo. Zulia, Venezuela.
José Joaquín Oberto Leal
Prof. Asoc ia do C átedra de Gin ec o Ob ste trici a l .
Fac ultad de Medicin a, Universidad de l Zulia. Médico
Adj unto al Ser vicio de Reproducción Humana Hospit al
Chiquinquirá, Maracaibo, Edo . Zulia.
Luisa Obregón
Prof. Agregado, Cátedra de Clínica Obstetrica B, Esc uela
Luis Razetti, Facul tad de Medicina, UCv.
Senaide Paiva
Je fa del Se rv ic io d e A na tomía Pa to ló g ic a M CP ,
(Jubilada) .
Ex-Docente Asistencial, Curso de Posgrado de Ob stetricia
y Ginecología, MCP Co misión para Graduados Facultad
de Med icina, UCV
15
 Prof. Titu lar de la Cátedra de Ob stetrici a y Gin ecología Prof. Ag
11, Escuela de Med icina, Universidad de los Andes, Edo. Hospital G
Mérid a, Venezu ela. Caracas.

Tomás Rodríguez Rojas Rafael E

Prof. Asociado de la Cátedra de Obstetricia y Ginecología Médi co I
[1, Es c uela de Medi cin a , Uni ver sid ad del Z uli a , Prof. Titu
Maracaibo, Edo. Zuli a, Venezu ela Escue la V
Jefe de Ser vici o del Dep art am en to de O bstetrici a y Je fe del
Ginecología del Hospital Universitario de Ma raca ibo. Caracas.

Williams Sánchez Ramírez Nelly Vá

Prof. Agregad o, Cátedra de Clínica Obstetrica B. Escuela Médica A
de Medicina Luis Razetti , Facult ad de Medicin a, UCv. de Sangr
Doce nte A
Manuel Silva Córdoba de Sangre
Prof, Titular (J ubilado ) Departam en to de O bstetricia y Gineco
ginecología. Universidad de Oriente, Ciuda d Bolivar, Faculta d
Edo. Bolivar, Venezu ela.
Nelson V
Luis Alberto Sosa Lozano Prof. Aso
C iruja no Genera l y Oncó logo Ginecolo
Pro f. Asistente Cátedr a de Histología y Embriología. de Repro
Departamento de Cien cias Morfológicas, Esc uela de Maracaib
Medicina Luis Razetti , UCv.
Diamant
Ramón Francisco Soto Sánchez Prof. Titu
Médico Inte rnista-Intensivista de Medic
Prof. Agregado (Jubilado ) Cá tedra de Clínica Ob stétrica Al varad o
B, Escuela de Med icina Luis Razett i, UC V
Itic Zigh
Darío Suárez Ocando Prof. Titu
Prof. Titu lar, Depart am ent o de Gineco Ob st etricia, Escuela L
Facultad de Medicin a, Univers idad del Z ulia, Cabimas,
Edo. Zu lia, Venezuela. Mario Z
Ex-Docen
Efraím Sukerman Voldman y Gineco l
Médico Internista y Cardiólogo de Medic
Pro f. Titu lar, Jefe de Cá tedra de Medicina 11, Facult ad Médico A
Ciencia s de la Salud, Universidad de Carabobo. Jefe de la
16
Itic Z lghe lho irn y Domenico G ua r iglia Terna r io

PARTE I
l. HISTORIA DE LA OBSTETRICIA EN VENEZUELA
Osear Agüero 27
2. ANATOMÍA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO
Ricardo Blaneh 39
3. CICLO MENSTRUAL
Josefina Longh í de Kiriakidis 55

PARTE 11. FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO

4. OVOGÉNESIS , ESPERMATOGÉ NESIS y FECUNDACIÓN
Luis Alberto Sosa Lozano 69
s. ASP ECTOS INMUNOLÓGICOS
Alcira Torres L Nieolas E Bianeo C 83
6. PL ACENTA Y ANE XOS
Senaide Paiva 93
7. ULTR AESTRU CTURA D E LA PLACENTA HUMANA
Olivar C. Castejó n S 101

s. UNIDAD FETO-PLACENTARIA
Nelson Velásquez y Rafael A. Molina Vílehez 107

9. LÍQUIDO AMNIÓTI CO
Dornenico Guariglia e Itie Zighelboim 121
10. GENÉTICA
Aída Falcón de Vargas 129

PARTE 111. EMBARAZO NORMAL

11. DIAGNÓSTICO DE EM BARA ZO
Dornenico Guariglia 141
12. NUTRI CIÓN DURANTE EL EMBARA ZO
Diamantino Viegas 149
13. CAMBIOS Y MOLESTI AS DURANTE EL EMBARAZO
Itie Zighelboim y Dornenico Guarig lia 159
17
 44 . ROTURA PREMATURA DE MEMBRAN
Williams R Sánehez Ramírez y Wikt or Szez

PARTE IX. REPRODUCCIÓN EN EDA

45 . REPRODUCCÍON EN EDADES EXTRE
Itie Zighelboim y Ofeli a Uzeá teg ui Uzeá teg

PARTE X. INTERVENCIONES OBSTÉ

46 . VACIAMIENTO UTERINO DEL PRIMERO
Carlos Brieeñ o Peréz

47. INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

!tie Zighelb oim

4X. FÓRCEPS OBSTÉTRICO

Osear Ag üero

49 . ESPÁTULAS
Darío Su árez Oeand o

50 . VENTOSA OBSTÉTRICA
Tomás Rodríguez Rojas

5 1. CESÁREA

Darío Suárez Oeand o

52. HISTERECTOMÍA OBSTÉTRICA
Ovidi o Deje sús
20
Ir lc Z ighcluoim y Dorn enic o G ua rig lia Temario

PARTE XI. ANTICONCEPCIÓN POSPARTO

53 . ANTICONCEPCIÓN POSPARTO
Wiktor Szc zedrin e Itic Zi ghelboim 605

PARTE XII. PATOLOGÍAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS

A. MÉDICAS
54 . CAMBIOS EN LA PIEL Y ENFERMEDADES CUTÁNEAS
Mauri ci o Go ihma n-Yhar. 6 1S

55 . ANEMIA Y EMBARAZO

Rafael A Molin a Víl ch ez, Marí a Diez Ewald y Ger ard o Fern ánd ez 625

56. TRASTORNOS OCULARES EN EL EMBARAZO

Rafael Mu ci-M end oza 63 5

57 . PATOLOGÍA TIROIDEA
José Lu is Ce vallos 643

58 . PATOLOGÍA PULMONAR Y EMBARAZO

Alí Gonzá lez Pach eco y José Ramón García Rodríguez 6SS

59 . CARDIOPATÍA Y EMBARAZO
Regul o García Mach ado 66 3

60. DIABETES
Alfon zo López Mora y Manu el Camej o 67 1

61. HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA

Efra ín S uker ma n Voldman 68 1

62 . NEFROPATÍAS
Ra fael E Vargas A re nas 69 1

63 . INFE CCIÓN URINARIA

Eva Esse nfe 1d-Sek ler 705
64 . COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
Daría C uriel Ca rías 7 15

65 . ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

José Nuñez Trocon is 72 9

66 . PATOLOGÍA TROPICAL
Alb ert o Maekel t. 745
21
 71 . PATOLOGÍA NE UROQUIRÚRGICA
Ab raha m Kr ivoy, Jaime Krivoy y M aur ici o K
72. PATOLOGIA MAMARIA
Fra ncisco Arci la Romero
73 . ENFERMEDADE S BENIGNAS DE LA V
M anuel Sil va Córd ova y A na Battistini de Br
7-1-. CÁNCER GIN ECOLÓGICO Y EMBARA
J J Oberto Leal.
75. PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS ABDOM
Jaim e Dí az Bo laños
76. TRAUMA Y EMBARA ZO
Roger Esca lona Alarcón

PARTE XIII
77 . IATROGENIA
lt ic Zighelboim
n . ASPECTOS LEGALES Y DEONTOLÓGICO
Gi useppe Mand olfo Sp etale y Freddy G arcía Flor

ÍNDi CE

22
 Parte  
1

o Historia de la obstetricia en Venezuela

ｾ
{IJ o Anatomía del aparato reproductor

ｾ femenino
ｾ Ｎ

ｾ o Ciclo Menstrual

u
 Historia de la obstet ricia en Venezuela

Introducci ón
En Vene zuela ex isten muc has publicacio nes ded icadas a la historia de la obste tr icia qu e se pract icó e n d iversas
é poca s. Gran pa rte de es a histor ia ha sid o concentrada por G utiér rez Alfaro y Arc hila (1), Suárez He rre ra (2 ) y
nosotros (3) .
En estas contribucio nes, as í como en las que se e nc uentra n en la obra ed itada po r el co lombiano Sánc hez Tor res
(4), re lativas a La tinoamérica , se sigue una d ivisió n del tie mpo en tres pe ríod os :
Pe ríodo preC ristoba l Col ó n o ind ígena
Períod o co lonia l espa ñol
Per íodo pos indepe nde ncia .
1. Período preCristóhal Col ón o indígena b. Se  supo ne  q ue  esta   última  me nc ión  se  re fie re  a 
ces áre a postmortem , q ue vi no a ser obligatoria por 
Los ind íge nas venezo lano s no estaba n e n el mis mo
nive l de desarroll o de los de l Per ú, Gu ate ma la. Méxi- la Rea l Cédu la de l rey  Carlos IV, de fec ha trece de 
co  y  no  dejaron  re presen tac ion es  de  em bara zadas  y  abri l de  1804, e n Ara njue z. 
parturient as  (a lfarería  y  di bujos)  comparables  a  las 
que abun dan  en  los tre s  países ci tado s, no so la me nte 
111. Período pusindependcncia 
en  cua nto a núme ro. s ino  también  en relaci ó n co n la  La enseñ an za unive rsita ria de medi cina había sido ini-
cali dad del  d ibuj o o de  la obr a de mano .  ciada e n 176:1 , po r el espa ño l Lo renzo Cam pins y Ba -
lIeste r, pera hubo q ue espe rar hasta  J 8:12, c uando José 
En  las  e xcavacion es  realiz adas  por  inves tigado res 
venezo lano s e n d ive rsas regi on es del país.  espec ial- M aría  Vargas (178 6  ­ 1854 )  inaugura  la Cát ed ra de 
ment e e n la zo na de Tacarigua (Estado  Ca rabobo). se  C irugía  y Ob ste tricia . Varga s  ( Fig . 3)  fue. no só lo el 
hall aron  las figuras  que  se  muestran  (Fig. I Y 2). "R efo rmador " de los es tud ios  médicos e n Venezuela, 

S in e m bargo,  es  rica  la  trad ici ón  de  las co stum bres 
ind ígenas re laci o nadas  con e l em ba razo,  parto . puer-
per io  y  recié n  nacido.  las  c uales  fueron  rese ñadas 
exte nsa me nte  po r los co nq uistado res y exp loradores 
que  recor rie ron el  país  después de  Co lón. 
Ellas es tán a mplia me nte descritas en  los citados libros 
de Gutiérrez Alfara  y Archil a ( 1) YSuárez (2 ), quie nes 
les dedica n 225  y 28  pág inas, respectiva ment e. 

11. Período colonial espa ñol 

Españ a co ntribuyó  poco al progreso de la ob stet ric ia 
y  de  la  med icin a  en  ge ne ral.  En  lo  que  se  re fiere  a 
ﾡ ｾＮ  
ob ste trici a,  fue  uno  de  los  paíse s  e uro peos  que  má s 
tardí am en te  ace ptó  la  ac tuación  de  los  médi cos  e n 
los  partos.  por  su stentar el  criter io  seg ún el cual es a 
" ind ig na" acti vidad  deb ía se r relegada a las mujeres, 
a las co madro nas , aun cuando és tas fuera n e mpí ricas. 
De es te  período  sól o son  mencionables: 
a.  El  ara ncel  establecido  en   J79:1,  por  e l  protomédi-
co,  Doctor  Felipe  Tamariz,  con  los  honorar ios  que 
podr ían  perc ibir  las  com adro nas  y  los  "cirujanos 
co mad rones" por aco mpañar a las parturi entas y por la 
realización de ciertas operaciones , co mo extraccione s 
de fetos vivos o  m uertos, de placentas, pubiotomía s. 
ces áreas. Es de  notar que  por  la ext racción del feto,  Fig. J. Petroglifo. Escena de fiar/ o. (Tom ado de Gut iérre;
la tasa era de vein ticinco  pesos.  la operación sobre la  A ljaro PA, A rchila R. La obste/ricia en veneruela. Carac as;
sínfisis. doce  pesos y por cesárea, cuatro;  Editorial Ragon C.A., 1955). 27 
 (;lIill('nl
el mejo r
conocer
Su conte
de enseñ
propuest
al del fra
lanuvl
los ho m
(Fig, 6).
Fig . 2.  Ge st ante, (Toma do de Guti érre : AU'"D PA,
Arch il a R. La obst e t ricit, e n s/ene zu el u; Ca ra eas: en Venez
Editorial Rago n C A" 1955). primera e

sino el pionero  de  la enseñanza obstétrica. apoyado 

en  los  conocimientos  adq uiridos  en  sus  pasantías 
por  ho spi ta les  de  Ingl aterra  y  Fra ncia.  Trae  por 
primera  vez  al país el fórceps obstétrico  y  enseña y 
difunde  su  práctica  entre  sus  discípulos.  (No  se  ha 
podido precisar, hasta ahora. cuál  modelo de fórceps 
introdujo  Vargas. si el inglés, clásico, de  Smellie o 
el  francés,  tamb ién  clásico,  de  Le vre t);  propone  la 
adopció n de  la  posición  lateral para  la  atención del 
parto: instruye  a  las co madronas  para  la  prevenció n 
de l tétanos neonatal y hace la primera descrip ción de 
torac ópagos  y  de  hermafro ditismo. S,1  mencionado 
"Tratado  co mpleto  de  obstetricia"  para  estud iantes 
(5,6) no ha sido enco ntrado. 

Pr imer a ces área 

Antes de que Vargas iniciase la docencia universitaria 
de obstetricia,el médico español Alonzo Ruiz Moreno. 
realizó  en  Curna ná,  en  1820, la  primera  cesárea  en 
embarazada  viva. con  muerte  de  la  madre  a  las  48
horas, pero con sobrevida del recién  nacido. Aparen-
teme nte, ésta es la primera cesárea en mujer viva, que Fig. 3. Jos
28  se hizo en el conti nente americano (7). Trae eI.lál

en  Venezuela  había  sido  hecha  en  Maracaibo,  por 
Francisco Eugenio  Bustamante, en  1874). Indagó  las 
edades de aparición  de la rnenarquia y la menopausia,  '/
respectivamente,  en  mujeres  de  Caracas,  datos  estos 
que están incluidos en su "Tratado elemental y práctico 
de ginecología", impreso  en Curazao  en  1891 (13).
(1853 - 194 I)  fue  otra  de  las grandes 
figuras de los siglos  19 y 20 (Fig. 7),  primero en prac-
ticar sinñsiotomías en 1902, cesárea-histerectomía en
1907, cesárea baja en 1910. Comenzó la docencia en
de Clínica Obstétrica y Ginecológica en 1895, en el
Hospital Vargas de Caracas, del cual fue su director
ad-honorem durante varios años.
( 1861 - 1924), destacado profesor de
Clínica Obstétrica y Ginecológica, posición que
alternó con Miguel Ruiz. Tuvo títulos doctorales
revalidados en Washington y Nueva York. Realizó
la primera histerectornía por infección puerperal
grave, en Venezuela en 1908 (14). Fue rector de la
Universidad Central, cargo que desempeñaba cuando
murió a los 63 años.
(1862 - 1932), infatigable propulsor
de la medicina venezolana (Fig. 8), fundador de la
Academia Nacional de Medicina y de la Gaceta Mé-
dica de Caracas, gran cirujano, polemista brillante.
Publicó el mayor número de trabajos sobre obstetricia
en el siglo XIX yen el primer tercio del XX, entre
ellos su excelente libro "La exploración externa en
Fig. ,J. NicanorGuardia. Profesor de Obstetricia. in/NVI,,"!'
en e! primer cmbara;o ectopico abdominal en venetuela.
Historia de la obstetricia en Venezuela
Fig. 5. Guillermo Mi chel e na, Noiabt e cirujano,
Autor del primer texto de obstetricia.
obstetricia"( 15). Profesor de obstetricia. Cambió el
mencionado texto de obstetricia de Cazeaux por el
más amplio de Ribernont y Dessaignes (16). Con su
habitual vehemencia, participó en controversias sobre
el uso de la quinina en la palúdica embarazada, aborto
terapéutico, hemorragias en el embarazo, tratamiento
de la eclampsia, indicaciones de la cesárea. Aparen-
temente fue el primero en ligar las trompas uterinas
en el curso de una cesárea ( 17).
Fuera de Caracas, muchos otros médicos tuvieron
destacada actuación en obstetricia y ginecología: en
Maracaibo, Francisco Eugenio Bustamante (Fig. 9) rea-
liza la primera ovariectornía en el país en 1874, es pues
el iniciador de la cirugía ginecológica en Venezuela:
Manuel Dagnino Dassori hace la segunda histerec-
romía abdominal en 1894: Adolfo D''Empaire (Fig.
10) YRafael Belloso hacen la tercera y cuarta cesáreas
segmentarias en 1933 y 1934, respectivamente. En
Valencia, fueron notables Luis Pérez Carreño y Luis
Ravelo Pérez. En Barquisimeto, José de Jesús Freites
es el primero en utilizar el fórceps y Antonio María
Pineda, transforma el antiguo Hospital de Caridad y
redacta revistas médicas. En Mérida, Ramón Parra
Picón y Antonio José Uzcátegui. En Ciudad Bolívar,
Pedro Ignacio Aguerrevere y lM. García Parra.
Estos personajes dominaron la escena obstétrica
nacional durante la segunda mitad del siglo XIX
29
y comienzos del XX. No eran especialistas, sino
 fórceps. Se radi có definitiva me nte e n G uatemala y ción apar
allí murió. 2) Ric ardo Espina. tambi én grad uado en d iciem bre
Ca rac as. hace cursos e n Europa, rev ali da en la Uni- de no viem
versidad San Marcos, de Lima, asc ie nde a Pro fesor d ic ie mb r
de Obstetri c ia po r co ncurso de oposició n. Volvió a as iste el p
Venezuela y aq uí fallec ió.
El ed ilicio
de 100 ca
Asis tencia obst étrica en hospitales
una ci uda
La asiste ncia o bsté trica, hasta fines del sig lo X IX e ra secc iones
real izada casi tot al mente e n los do micilios por co ma- do al Seg u
d ron as e mpíricas . Los médi cos e ra n so licitados só lo aislamien
c uando hab ían co mplicacio nes. con frecuencia g raves. ta mbién r
Co n la puesta en marc ha en 1891. del Hospital Vargas
e n Ca racas y de su Sala de Maternidad , co mienza una
amp lia la bor asistencial. docente y de investigac ión
clínica e n obs tetr icia q ue se ex te nd ió hasta 1938.

Fig.6. Manuel M. Pont e. Autor de 1111 extenso tratado de Fig . 7. M

30 ginecolog !«. segmenta r
 Historia de la obstetricia en Venezuela

Fig. 8. Lui s Rarcni. Prolífico escr itor sob re nu m erosos Fig. 9. Franci sco Eugen io Bustantante. Prim era extirpacion
top icos obs tét rico-ginecológicos. AUlOr del libro "La ex- de quiste de ova rio en 1874, en Maracaib o.
!tÚJraó ón externa en obs tetricia ''. 

era crítica y, ante e l fracaso de un a pro yect ad a " M ate r- l\ '1' l., .k '<"'II,'i" uni. ,'r,il;¡ri;¡ de pr egrad o de ob ste tri-

idad del Es te" , los go bierno s Naci o nal y Muni c ipal , cia y de pedi atr ía, des de el momento mismo de su puesta
in iciaro n el es tud io de los planes de un nuev o bloq ue, en marc ha en enero de 1938; igualmente de posgrad o en
pre via dem o lici ó n de l ante rior de "aisla mie nto". Este ob stetri cia y gineco logí a y en neon atol ogía .
ooem bloque , den o minado "M atern ida d Nu eva ", fue I}()r 1;1 "l';l!i¡,ll"illl de" 1l1l1lIl'I'(,.,U" I..·-, wdill-, , muchos
co menzado a co ns tru ir e n ma rzo de 1957 y termi nado de e llos si n a ntec eden tes en Ven ezuel a .
en dicie mb re del m is mo año , pero su inau g ur ac ión
por !:l1'l2•.J1irll.:illll d\.. (111;1 oihliotc,, ,.· -,pL,I..·ialil
oii c ia L por d ive rsas razones, fue retr asada hasta el
qu e má s tar de pasó a se r Bibl iot eca "Manuel Antonio
cu atro de e ne ro de 1959 ( 18).
Sánch ez Ca rvaj al" de la Soc ied ad de Ob stet rici a y
La Materni da d Concepción Palacios co ntinuó y mul- Ginecolog ía de Ven ezuela.
tipl icó la labor qu e inició la Sa la de M aternid ad del pI)r ',1' '" "',Ic-, desde su nac im ient o en 1940.
Hospita l Vargas, de ta l forma q ue puede a firmarse , sin de d icha Sociedad y de la edic ió n de la Revista de
exage racio nes, qu e e llo signifi có un vu elco total en la Ob stetricia y G ineco log ía de Venezu el a.
concepci ón o bs té trica de l paí s e n mu ch os asp ect os:
Por todos e stos aspec tos . la Maternidad Co nce p-
ci ón Palaci os fue e l núcleo ce ntral y principal de l
Entre 1939 Y 1987 se había: m ovimient o o bs té trico naci on al , qu e se expandió
por medi o de reunion e s, cong resos , c ursos, con-
Ad m itido I 4 65 739 embara zad as.
fe ren cias, c re ació n de secc ionales dentro del pa ís,
As is tido 1 JI 7 4 19 part os vagi na les conex io nes co n e l ex ter ior , afililac ión a co nex io nes
As istido 254 625 ab ortos inte rn ac io na les.
As istido 3 998 e mba razos ect ó picos Durante mu chos añ o s la M at ernidad Concep ción
Rea lizado 89 697 cesáreas Pal aci o s so po rtó la ma yor pa rte de la ca rga de la
as ist encia de Carac as y su s a lrede do res y a un de
Regi str ad o 1 195 690 nacidos vivos
si tios muy a leja dos. Co n el tran scurrir de l tiempo , se
fueron agregando o tro s se rv ic ios o bstétricos : Hospital
En 1972 , fue la maternid ad q ue más partos a te nd ió Uni versitari o , Migu el Pérez Ca rre ño , Jo sé G regorio
en e l mun do : 47 .757 ( J9) . Hernánd ez, José Ign aci o Bald ó , Líd ice , Cari cu ao, 31
 natologí
Hospit a
en marc
pautas, c
del edifi
méd ica

Fig, 10. Ado/lo D ·EI1l/", ;re. Gran li gura de /a medicina v segundo

la obstetricia m Mora caib o. brillante
de la rad
obstetr ic
las cesár
ele Núm
M inistro
cargo co
tricia y G
apoyo ec
e interna
del Hosp
tedra de
también
In.
organiza
primera
en Vene
primera
tern idae
histeroto
uti lizaci
en el ens
locó Ja c
1111 ·1

lifacético
Fig. 11. Leopoldo Aguerre vcre. Primero en dedicarse e.t- privaela.
ctusiva mente a obstetricia. Profesor de Clinica OIJ,1IIh,­ica.  para su g
32 Prim er Director de la Matornidar! Concrpcion Palaci os. ele Obste
 Hislnria de la obstetr tcia en Venez uela

ble  bibliófilo  M anu el  Seg undo Sán chez. la  pas ión 

libros y revistas y logró la formación de un excele nte 
ut ilísima colección  de  publicaciones es pec ializada s. 
( 1907  ­ 1980 ). Había tra ba -
'O en los se rv icios obs tét ricos del Hosp ital Vargas.
ru z Roja Venezo lana e In stituto Simón Rodrígu ez .
- leg ra el g ru po in ic ial de la Mat ernid ad Co ncepc ió n
lac io s y a llí desa rroll ó una e xtra or d inaria lab or
isiencial y admini st rativa (fue su Direct or durante
años consecutivos). Incansable trabaj ador . no tenía
a rio res tring ido , ac udía al ho spital a cua lqu ier
de l dí a o la noch e c uan do era llam ad o po r los
ide nte s o adj unto s . Con León Ponte , de sd e e l
s pita l Vargas, e l Instituto Si món Rodríg uez y luego
la Ma te rni da d , contribuyó a la má s apropiada rea-
ac i ón de la cesárea segrnenrari a. tant o e n la técnica
. -rna. como en sus indicac io nes. No o bs ta nt e se r un
il ej ec uto r de op er ac io nes o bs tétr icas vag ina les
cÓl'c eps. ve rsio ne s internas, ex tracc io nes podáli cas,
a ñsioromías ). co m pre nd ió qu e h ah ía llegad o e l Fig , 12. Pedro Antonio Gut i érre; Alfara. Prof eso r de
m e n to d e a ba ndo nar pa ul a tin amente aquellas Clíni ca Obst étrica. Pionero de la rad iolog ía Obst étrica-
"'erw nc io nes que sign ificaba un trauma severo para ginecológica.
re y niño. C uando la Segunda Gu err a Mundial
ó las relaci on e s m édica s con Fr an ci a , nues tra
Sociedad de Obstetricia y Ginecología de
ipa l fu ente de in fo rm ac ión , Domíng uez Si seo se
Venezuela
vi ó hacia e l co no sur de Améri ca e im po rtó libros y
is tas médicas de Arge ntina , Uru gu ay y Chi le. Del grupo in ici al de la Mat erni d ad Co nce pc ió n Pa -
laci os surgió la idea de la fund ación de la So ci ed ad.
(19 10 - 1991 ) ingresa, rec ié n
Pa ra ello , en 1940. invita ron a un grupo de notable s
uado al servi cio del Profesor Leopoldo Agu err e-
de fu er a de l hospital y, reuni dos el 24 de febrer o en
y com ie nza con sus ca rac te rísticas de homb re
la M aternidad decid iero n s u cr e ación . De sd e e nton -
t ód ico, seren o , pausado y perfeccio nista" . una
ce s, de m an er a ininterrum p id a y sos te nida mc nte .
. de contribucio nes so bre m orf ol og ía pé lvica , pel-
la Soc ieda d ha diri gid o e l mo vi mi e nto o bst étrico
tría c línica y radiológi ca , estud io de la pa rej a co n
- g ineco lóg ico - perinato lógi co del país, m ed iante
sernas de infertilidad. Sus co noc imie ntos y su tesón
su s m últi pl e s ac tiv id ades y lo ha in corporad o al
le van a inau gu rar en la M aternidad Co ncep ció n
terren o internac io na l.
ios, la posiblement e pri me ra consulta hospit alari a
est erilidad matrimoni al e n Venezuela. e n 19 50 . Fue Ya liemos m e nc io nado q ue la Bibli o teca de esta
Pro fes o r de CI ín ica O bs té trica y Jefe de S e rv ic io e n S oc ied ad , una de las m ás comp le tas, dentro de la
ｾｉ｡  ｴ  ･  ｲｮ   ｩ   ､  ｡  ､   y e n e l Hosp ital Uni ver sitar io . Otros es pec ia lida d , e n Latinoam ér ica , fue un a in ic ia tiva de
icos dejaro n huell a de su paso po r la Matern idad Leopol do Ag ue rreve re, a poyada y a m p liada lu ego
proyectaro n naci o nal e internac iona lmen te. co mo hast a SU ex te ns ió n actu al po r la So c ieda d .
ｾ   Ma ría Aurrecoech ea , e n la resid en ci a y e n la Otro prod ucto de ese núcl eo in ici al de la Maternid ad
su lta prenatal, Juli o Calcaño. Profesor de C línica y de la Soc iedad fue la Revi st a de O bste tri cia y Gine-
""'''étrica. artífice de la "Maternidad Nu e va", Ra fael col og ía de Vene zuela, in ici ad a e n 194 1, act ua lme nte
so Pi ttaluga , exce le nte ci ruja no , co n g ra n se ntido e n su año 6 1 de publi caci ón co nti nua .
ico . A lbe rto Domíngu ez G all egos, reo rgani zad or Comparte co n la Gacet a Méd ica de Ca racas , los Al"
rvicio de Gin ecol og ía, etc . chivo s Ve nezo lan os de P uer icu ltura y Ped iatría . GEN
｣ｾ   el resto de l país , mu chos colegas con tri buyeron al y Revista Venezolana de Cirugía el privilegio de es ta r
gre so de la ob stetrici a y debiera alguien e n ca da entre las únicas c inco revist as médicas venezolanas. vi-
e: ",i Óll dar a conocer su labo r. gentes hoycon más de 50 años de apar ic ió n regul ar. 33
 Esta d
Docencia Obstétrica luego d
Matern
La  ense ña nza  de  la  obst etri cia  en  la  Universidad 
bajo la
Centra l ha sido  recopilad a  por  Bruni Ce lli (20).  Se-
nada s
ñala que José Mar ía Vargas , en la Cátedra de Ciru gía
luego .
decre tada en J 832. ten ía en su progra ma un "Curso
de d ur
de Partos". ade m ás de tem as de " Patolog ía, Clínica
1959. h
y Terapéutica Quirúrgicas" . Vargas ren uncia en 184 7
para lo
y es sustituido por Eliseo Acosta y luego por Carl os
princip
Arv e lo, hij o e, interinament e éste po r Guillermo
se logr
Michelena. En 1855. se crea la Cátedra de Medicina
Operatori a y Obstetrici a, la cual fue regentada por la
.1",:1

G uillermo Michelena hasta 1863. suplido entonces recono

por Nica nor Gua rdia hasta 1888. Desde este año progra
hasta 1895. hubo varios interinatos. desem peñados
entre otro s. por Guillermo Mo ra les, Manuel María Publi
Ponte y Luis Razetti. Las pu
Hasta entonces la enseñ anza era enteramente teórica. en su
Por decreto del Presidente Joaquí n Cres po del 31 de revisio
enero de 1895. se establecen las C átedras de Clínica s teóri ca
y. entre ellas, la de Ginecolog ía y Obstetricia, cuyo tigació
primer profeso r fue Miguel Ruiz. Despué s ocurrieron Ponte
una serie de div isiones y por ella desfilaron, en tre la men
otros, David Lobo, Luis Razett i. Tomás Ag uerrevere de hos
Pacanins . Cruz Lepage, ademá s de los nombrados de emb
anter iorme nte. observ
de dic h
La docencia de pregrado se ha rea lizado y se realiza.
hospita
bás icame nte en los Hospi tales Vargas, Maternidad
raron t
Concepc ión Palacios y Hosp ital Universi ta rio de
e l s ig lo
Caraca s.
clínica
En lo que se refiere a Maracaibo y Mérida. tomamos los tan pro
siguientes datos de Gutiérrez Alfara y Archila ( 1): marcha
A) Maracaibo. El Colegio Naciona l de Maracaibo extraor
inicia en 1860 , una asignatura deno minada Medicina sos est
34  Legal y Obste tric ia, con José María Valbuena como rinanci

·  obstante estas limitaciones, pudimos recopilar (21,22).  lO, Michelena G. Nueva teoría sobre el mecanismo del parto.
partir de  la primera comunicación  de  Vargas en  1828  Nueva York: Imprenta Hallet y Breen, 1869.
--",la diciembre de  1990,5071  contribuciones escritas con  1L Cazeaux P. Tratado teórico y práctico de obstetricia 9a.
ac laratoria de no estar  incluidas todas  por las dificulta-
de la búsqueda bibliográfica entre nosotros.
ferencias
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la. Caracas: Editorial Ragón, C.A, 1955.
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bracaibo: Talleres Gráficos LUZ, 1961.
3..Agüero O. Venezuela. En: Sánchez Torres F (editor) His-
'3 de la Obstetricia y la Ginecología en Latino-américa.
ｾｯ ｴ ￡  Ｚ   Imprenta Distriial 1970: 349 - 369.
·t Sánchez Torres F.. Editor.Historiade la Obstetricia y la Gine-
gía en Latinoamérica. Bogotá: Imprenta Disirital 1970.
: . Villanueva L. Biografía del Dr. José Vargas. Caracas:
renta Editorial de Méndez y Cía, 1883.
· Bruni Celli B. Doctor José Vargas. Obras Completas Vol.
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, Fórceps. Eco. Cient Venez 1857; 1:34 -36
· G uardia N. Preñez extrauterina. Extracción del feto a
= és de las paredes del vientre. Gastrotonua. Escuela
'<'<11874;2: 7-12.
Historia de la obstetricia en Venezuela
Edición. Madrid: Imprenta de los Señores Rojas. 1876.
12. Ponte MM. Tumor fibroso del útero. Histerotomía.
(Primera operación de esta especie en Venezuela). Gac Cient
Venez 1881:4:20-24.
13. Ponte MM. Tratado elemental y pnicuco eleginecología.
Curazao: Librería de A. Bethencourt, 1891.
14. Lobo D. Histerectomía abdominal total por infección
puerperal. Gac Méd Caracas 1908; 15:49-52.
15. Razeui L. La exploración exrerna en obstetricia. Caracas:
Tipografía Universal. 190 l.
16. Ribemont-Dessaignes A, Lcpage G. Precis d'obsretrique,
París, G. Masson, 1894.
17. Razeui L. Indicaciones de la operación cesárea. Rev
Med Cir 1927; I:217.
18. Agüero O, Sánchez Carvajal MA. Torres JI. Historia
de la Maternidad Concepción Palacios. Caracas: Tipografía
Lux S.A; 1963.
19. Nearly 50 000 deliveries ayear. Contemp Ob/Gyn
1974;3 (junio): 68-91
20. Bruni Celli B. Historia de la Facultad de Medicina de
Caracas. Rev Soc Venez Hist Med 1958;6: 1-414.
21. Agüero O. Publicaciones obstétrico-ginecológicas
perinatológicas venezolanas. Vol. 1 (1828 -1979). Caracas:
Editorial Atcproca; 1993.
35
ｖｾｉｈｌｾ ｓｈｏ
 Anatomía del aparato re productor femenino 

traducción 
o decía Fernel  "La Anatomía es a la Fisiología lo que la Geografía es a la Historia" (1). por )0 cual la corn-
si ón cabal de cualquier área de la medicina comienza con el estudio de su sustrato anatómico. En el área de
ginecoobsterricia son muchos los órganos involucrados directamente e indirectamente todos.
jetivo de este tema es revisar la parte anatómica relacionada directamente con el eje rcicio de la especialidad.
Se tratará de dar un enfoque eminentemente práctico que por su secuencia. ilustraciones y comentarios clínicos,
de máxima utilidad para el estudiante y el médico en ejercicio.
｟ ｾ   modifi caciones anatómicas que aparecen durante el embarazo, así como la embriología y la fi siología del
carato genital serán tratadas en otros capítulos.

ed abdominal (l-S ) su ascenso se hacen intramusculares y es allí donde se

com prensi ón de la topografía de la pared abdo- anastomosan con las mamarias internas. la circulación
al en la mujer es de gran importancia, no sólo venosa es calcada de la arterial y se deben tener en
- - 03 la palpación y el examen físico, sino que rcpre- cuenta las mismas consideraciones.
ta la puerta de entrada para casi toda la cirugía Estos vasos siguen la misma dirección que las fi bras
ecológica y obsté trica, tanto tradicional como del músculo, explicando por que su ligadura, en caso
oscópica. de sangrado debe hacerse perpendicular a dichas
__ pared abdominal anterolat eral está constituida fibras.
;..iac ipalrnente por los músculos anchos del abdomen
Su inervaciónestá dada por los 6 últimos
, 5US aponeurosis, su irrigación es segmentaría y con
nervios intercostales que viajan entre el oblicuo menor
has conexiones; conocer su distribución nos evita-
y el transverso, hasta llegar a su borde externo donde
ｾ   ias desagradables complicaciones de un hematoma
ared, eventraciones y abscesos. se dividen siguiendo la distribución metam érica. La
rama abdominal del ilioabdorninal. anastomosada con
to anterior del abdomen
" ,3 un músculo par. simétrico. situado en la ca ra
;;,:erior del abdomen, que se extiende desde el pubis
-, ta el esternón y las costillas medias
'innvv : La inserción inferior es sobre el pubis,
ｾｳ､ ･  
la espina hasta la sín fis is y se realiza por un
'eooón aplanado de unos 3 centímetros, hecho que
tomarse en cuenta en caso de ser necesaria su
esinserci ón. Su inserción superior se lleva a cabo
ＺＭ ｾ   la S' , 6' y 7' costilla y en el apéndice xifoide del
esternón. Se dirigen a ambos lados de la línea media
guiendo el eje longitudinal del cuerpo, separándose - - - - -9
6... __
' geramente para dar paso a los elementos que forman
icatriz umbilical.
run; La irrigación del recto anterior está
; 3I'antizada principalmente por dos arterias que se
stomosan en forma término-terminal o inoscula-
. ión. que son la mamaria interna. rama de la subclavia
la epigástrica, rama de la ilíaca externa.
s epigástricas, a su salida de la ilíaca externa se
_irigen hacia la línea media, alcanzando la hoja Fig . 1. Pared abd omin al an terio r. l . M. recio ant, 2. M.
posterior de las vainas de los rectos perf orándola y trans verso 3. N. il ioinguinal e itioaodominat a . M . o b l i -
e u o menor 5. M. oblicu o m a y or 6. A . c irc unfl ej o
r nn aneciendo en el espacio submuscular, lo que
p ro! 7. M. recto ant. (seccion ado) 8.A. epigástrica pro!
-"'uiere de especial cuidado cuando se incide esta
9. A. epigástrica superficial.
a y cuando se usan separadores (Fig. 1J. Luego en 39
 tillas y apófisis tra nsve rsas de las vé rte bra s lumba res. pe netra
hasta la líne a blanca y la c res ta i líaca por abajo . S us
inserc ione s infer iores forma n part e importan te de la
Transv
pa red anterio r del trayecto inguinal (Fig. 1). Es el m
Es suplida por ram as de las arte rias inter- de l ab d
cos ta les 9", IO". 11" Y 12' Yde las art er ias lumbares l ' fibra s.
Y4". Todas estas ramas pen etr an por la par te posterior
de l mú sc ulo y siguen el trayecto de sus fibra s. Ex is te 6 últim
una rama de la circunflej a ilíaca p rofunda qu e penet ra ilíaca y
e n el mús c ulo por su pa rte po sterior a uno s 3 c m po r Tod as e
den tro de la esp ina ilíaca ant ero sup eri o r. qu e puede se dirig
ser les ion ad a e n la inc is ión pa ra a pe nd icec to m ía rect o m
o e n la pro lo ngació n de las inci siones tra nsversa s blanca p
infraumbilicales (Fil{. 1). y por d
Prov iene de los c uatro últimos ne rvios produ ce
interc osta les y los ner vios ilioab dominal e inguinal , tran s ve r
qu e pene tran al múscul o por s u ca ra profunda .

Oblicuo mcnor
M úscul o ancho de la pared abdo mina l ant ero late ra l.
situado po r debajo del ant eri or . DG
Describ iremos al gunos de tall es an atómi co s de es pe-
c ia l interé s e n la cirug ía gin ecoob sr étri ca.
S u inserci ón de ori gen abarca la c res ta
ilíaca en su labi o inter me d io, llega nd o hasta la espi-
na ilíac a a ntero su pe rior y te rci o late ral de la arca da
ｾ
c ru ra l. de a llí las fibras se di rig en o blic ua me n te ｾ
hac ia arri ba, por med io de s us fascícu lo s posterio res.
hasta los cart ílagos cos ta les. Los fascíc ulos medios
termi na n en una a nch a apo ne urosis que se di rige a la
línea media y al encon trar se co n e l borde ex terno del
rec to ant erior, se comporta de d ist inta manera e n sus
tres c uartos superiores en do nde se d ivide en 2 hojas.
un a ante rior que pasa por de lante de l rec to anterio r Fig , 2.
fusio ná ndose co n la de l ob lic uo may or y term ina ndo A. Sccci
e n la línea bla nca y la hoj a po ster io r pasa por de trás p or en c
40 d e los re c tos y se fusiona co n la apo ne uros is de l mayor 3.
 Anatomía del 3e.arato reproductor  femenin o 

es  fác ilme nte  visible  c uan do  se  se pa ra  la te ralm ent e 
e l rect o may or dur ant e  la ciru gí a. 
Viene  dada  por  ramas  co la terales  de  la 
mam ari a  inte rna  y  la e pigá strica . 
Está iner vado  por los últim os 4 nervios 
inte rcost a les, ilioabdo mina l e ilio inguinal. penet rando 
por  su ca ra s uperfic ia l. 

Genitale s externos (1­3,6­8) .  

Los ge n ita les  externo s  feme nino s se  co noc e n co lec- 
tivame nte com o vulva.  La vulva co mpre nde e l mon te  
de Venu s. los  labios  may ores, los la bios men ores,  el   A
ves tíbulo de la vag ina, el clítoris. e l bulbo de l vestí bu- 
lo y  las g lánd ulas  vestibula res  mayores  (Fig.3 -A.3-B
Y Fig. 4).

Monte del pubis o monte de Vcnus

Se  co noce  co n  es te  no mb re  la  porc ió n  de  pie l y  te- 
jido celul ar  subc utá neo  q ue  recu bre  al  pu bis  y  está  
lim itado  la te ra lmen te  por los  pliegues ing uinales , se  
con tinúa  hac ia  e l  hipogastr io  sin  una  línea  precisa  
de  de ma rcació n.  
Está  irrigado  por  las  pu dendas  ex te rnas,  ramas de  la   B
arteria fem oral co mún y e l dre naje venoso se  reali za  
a  través  de  las  ve nas  de l  mismo  nombre,  que  va n  a  
Fig, 3.  Genitales ExternorA , vista general B. vista d e/ a-
dre nar al cay ado de la sa fe na o directa me nte a la ve na  
liada l . Monte d e v en us 2. La bi os ma y or es 3. Labi os
fe mora l. Los  linf ático s se  di rigen  directa me nte  a  los   menor es 4.  Perin é5. Clito ris 6.  Mem o uretral 7. vestibnlo
gang lios ingu ina les s uper ficia les . La ine rva ción  llega   8. Carúnculas hime neales 9.fos illa na vicula r 10. Horqu illa
a través del o rific io extern o del co ndu c to ing uinal por   Fu/val'  pos terior: /111. labi os me no res.

e l nervio  ilioi nguin a l.  

El depósito  de  grasa  e n es ta  región  y  e l cr ecimiento   ve llos  y  g ra n canti dad  de  glán d ulas  seb áceas, sud o-
de l  vell o  pub ia no  co ns tituye  la  puba rqu ia,  q ue  es   ríparas y apoc rinas , Su rico  dre naj e  ven oso  hace  qu e 
uno  de  los ca rac teres  se xuales sec unda rios  a  reseña r   su  trauma tis mo  p ued a  traer  co mo  co nsecue nc ia  la 
e n e l exa me n físico.  Este ve llo  tien e un a di sp osición   fo rmac ió n de  hem atom as de  di fíc il man ej o . 
trian gul a r de base  sup eri or. Ot ro deta lle a determi na r  
e n  un  buen  ex a me n  físico es  la  pre se nc ia  de  hernias   Labios menore s 
ingui nale s, poco  frecue ntes e n la  mujer y los qui stes  
So n dos de lgados  plieg ues de  pie l si n g rasa  ni  ve llo, 
de  N uck.  prod uc ido s  por  la  pe rsiste nc ia  de  los  co n- 
pe ro co n g lándulas se báceas y s udorípa ras . Los lab ios 
duc tos  del  mi smo  no mbre.  qu e  pued e n  llegar  hasta  
menores e nc ierra n e l vestíbu lo  de  la  vag ina y  se  en -
e l po lo  super ior  de  los  labi os  may ores.  
c ue ntran  a cad a  lado  de l orific io  vag ina l. Se  unen  e n 
Labios mayores la  horq uilla  vulvar a nte rior  para fo rmar e l capuc hó n 
So n  dos  pl ieg ues  re don deados  de  tejid o  ad ipo so  del  clítori s y  su  fren illo  (Fi g. 3-A y 3-B ).
c ubie rtos de  piel. qu e se ex tie nden a part ir de l mo nte  Co nstituyen junto  co n  los  lab ios  ma yores  un  meca-
de Venus y haci a at rás a a mbos  lados de la he nd idura  nismo  de  de fensa  importa nte  ca lm a  las  infecciones , 
vag ina l, y  se  ha  men c ion ado qu e  los  ligame ntos  re- a l oclui r e l orifici o exte rno  de  la  vagin a.  Las arteri as 
don dos  te rm inan e n s u bo rde superi or  (Fig. 3-A ). de  los labi os me nores provienen a l igua l que los labio s 
En  la  nulípara .  la  ca ra  inte rna  es  hú meda , pare cién- mayores de  las  pud end as externa s super ior e  infe rio r 
dose  a  un a  me mbra na  muc osa,  mi entras  qu e  e n  la  y de  la  pude nda  interna,  ram a  de  la hip ogástrica.  Las 
mul típara  presen ta  un  aspec to  pa reci do  al  de  la  piel.  venas forman una rica red que se  mezclan con las venas 
La  piel  qu e  los  recubre  pos ee  va ria ble  ca ntidad  de  de  los  labios  mayores  y  co n  las  de l bulb o  vestibular. 
 Fig , 4.  Periné. Plano muscular superficial. Obs érvese el Fig , 5.
M. bulboca vemoso set cionado a fin de notar las glándulas 2. O var
vestibulares. 1. M. bulhocave moso 2. Bulbo del vcstibulo. 7. Vag
3. GI. Bartholin 4.  M. transverso superficial 5.  M. isquio-
ca vernoso 6.  M. elevador del ano.

Los linfáticos son tributarios de los ganglios inguinales  Glánd
superficiales,  generalmente  los del grupo s üpero­in-
Tambié
terno. Los nervios provienen de la rama perineal del
o glánd
nervio pudendo interno.
a ambo
biertas
Vestíbulo
excreto
Es el espacio limitado a ambos lados por los labios la fosa
menores, hacia adelante por el clítoris y el meato uri- produc
nario, hacia adentro por elorificio inferior de la vagina genera
y hacia atrás por la fosa navicular (Fi g.3-B ). En este
espacio, que carece de glándulas propias, desembocan Himen
las glándulas parauretrales de Skene y las glándulas Según
vulvo-vuginales, en la horquilla vulvar posterior. Es de en el lí
especial importancia clínica por la frecuencia con que constit
son sede de infecciones por clamidias o gonococos, epitelio
las skenitis, bartolinitis. aspecto
El him
Meato uretral
a herna
Localizado a 2 cm posterior al clítoris e inmediata- exame
mente por delant e del orificio vaginal. El orificio
uretral externo generalmente es una hendidura media Clítor
con bordes en contacto el uno con el otro. Conoce r Organo
su localización es importante a la hora de cateterizar y anter
la vejiga o explorar la uretra, por expresión en el anterio
caso de uretritis o skenitis. La carúncula uretral es frenillo
una eversión de su mucosa que puede presentarse cavern
en mujeres de edad avanzada e inclusive produc ir suspen
42 obstrucción (Fig. 3- B). bulbov
 Anatomía del aparato reproductor femenino

radas  por la hendidura vaginal.  Su irrigación  arterial  IlTigadolll' ¡m'l"' ariou. La vascularización del tercio
está garantizada por 2 arterias  cavernosas y 2 arterias  superior de la vagina está garantizada por las ramas
dorsales,  ramas  de la  pudenda.  El drenaje  venoso  es  vésicovaginales de la arteria uterina, originadas antes
múltiple,  en  el  cual  intervienen  los  territorios  de  la  del cruce con el uréter y las cérvicovaginales, origi-
pudenda,  la safena  y los plexos  venosos de Santorini.  nadas después del cruce del uréter. El tercio medio
Los linfáticos se dirigen unos a los ganglios inguinales  está irrigado básicamente por la vaginal larga, arteria
superficiales  y otros directamente a los profundos, en 
par que aborda la vagina por ambas caras laterales,
forma  bilateral,  lo que ensombrece el pronóstico del 
rama de la hipogástrica. La arteria hemorroidal me-
afortunadamente raro  carcinoma de clítoris. 
dia, ｲ｡ｾｮ   de la hipogástrica, contribuye con algunas
La  inervación  proviene  del  nervio  pudendo  interno,  ramas a la vascularización de la cara posterior del
a  través  de  los  nervios  dorsales  del  clítoris.  Se  han  tercio inferior, junto con algunas ramas de la pudenda
descrito  una gran  variedad de corpúsculos táctiles en  interna (Fig. 6-A).
el glande,  lo que le confiere  una especial  importancia 
en  la sexualidad.  Las venas se agrupan en plexo venosos laterales a la
vagina, que drenan en las venas uterinas, hemorroi-
Genitales internos (2,4,6,9, 10) dales medias y pudendas internas (Fig,6-B),
Están  constituidos  por: 

Vagina
Conducto músculo membranoso  que va desde el útero 
a la vulva. Por las características  de sus paredes es su-
mamente distensible y elástica. Sirve de comunicación
entre el útero y el exterior por lo que permite la salida
del flujo menstrual y del producto de la gestación en el
del parto. Su principal objetivo es el de recibir el pene
durante el coito, permitiendo que los espermatozoides
del eyaculado se depositen en la vagina y el cuello
uterino y de allí continúen su ascenso.
Está situada por
detrás y parcialmente por debajo de la base de la cara
posterior de la vejiga, por delante y por arriba del Fig, 6-A, Sistema arterial de los árganos genitales internos
recto pelviano (Fig.5), formando respectivamente el l. A.ovárica 2. A. uterina 3. A vaginal Y SIlS ramas 4. A.
pudendo interna y ramas vaginoles 5. A. Hemorroidal
tabique vésicovaginal o fascia de Halban. El tabique media y ramas vaginales 6.Atubárica ex/o 7. /vtubárico
recto vaginal a los lados tiene tejido subperitoneal y los int. 8. A del ligamento redondo Ue Urétcr.
paracolpos, que son una prolongación de los pararne-
trias y consiste en engrosamiento del tejido conjuntivo,
por donde viaja la arteria vaginal larga, rama de la
hipogástrica. En su tercio inferior se abre paso, a través
de fascículos del elevador del ano que se fijan a sus
paredes, constituyendo uno de sus principales medios
de fijación, por eso su relajación explica la aparición
de descenso de la pared vaginal o prolapso.
En su tercio superior, hacia su cara posterior se hallan
fijados los ligamentos útero sacro y la inserción al
cuello uterino, para formar los fondos de saco vagi-
nales, de los cuales el más profundo es el posterior,
sitio de elección para la colpotomía que da acceso al
fondo de saco recto uterino, sitio mas declive de la Fig, 6-8. Sistema Venoso de los órganos genitales internos
l. V. ovárica 2. Plexo pampiniforme 3. V. uterina 4. Plexo
cavidad peritoneal (Fig. 5).
vaginal.
 toman muestras para la determinación de actividad Los bo
hormonal y para descartar lesiones inflamatorias o la hoja
neopl ásicas del cuello uterino. B) Una muscular. for- donde
mada por una capa superfi cial longitudinal y una capa Con re
profunda circ ular especialmente desarrollada a nivel to sup
del orificio inferior. C) Una adventicia fibrocelular delante
delgada y poco desarrollada. pero reforzada en su por la f
tercio superior por la fascia endop élvica proveniente
couteri
de la aponeurosis superior del elevador del ano. y latera
Norma lmente está cubierta por el tejid
una serie de repliegues transversales o crestas vagina- adelan
les más notables en la nulípara. Está marcada también explica
por 2 eminencias longitudinales: las columnas de la cáncer
vagina, una posterior poco pronunciada y otra anterior por enc
más clara y engrosada en su extremo inferior donde adentro
forma el tubérculo vaginal. Esta columna anterior dos ple
se bifurca hacia arriba describiendo sobre la pared los linf
anterior de la vagina el triángulo de Pawlick que se cuello
corresponde en la vejiga al triángulo de Lieutaud, plexo h
formado por la desembocadur a de los dos uréteres y
El seg
la salida de la uretra.
en la c
Útcrn saco v
interm
Organo de la gestación, está formado principalmente
fondo
por paredes musculares y una pequeña cavidad recu-
bierta de endometrio. Presenta importantes variacio- co n lo
nes morfológicas y funcionales durante el embarazo. ginal l
De aspecto piriforme, tiene un vértice inferior o vagina
cuello uterino, en el cual se inserta la cúpu la vaginal 5 Y Fig
y una parte superior o cuerpo, unidos por una porción
intermedia o istmo. en el se
Está situado por arriba de la vagina en la en su m
parte media de la cavidad pelviana, por delante de la firme y
ampolla rectal y por arriba de la vejiga. Su posición triangu
coincide con el eje de la pelvis aunque pueden existir Al Cue
44 variaciones, no sólo en cuanto a su posición con rela- hacia a
 Anatomía del apa ra to  reprodu ctor  femenino 

arriba cons tituye e l fondo , de su s ángu lo s s upero late- es  de  5  cm  a l ni vel  de l  fo ndo  y  un  d iám et ro  antero-
ra les o cue rnos uter inos se desp rende n hac ia ade la nte  posterior de 3 c m, 
e l  liga ment o  redond o ,  haci a  atrás  la  trom pa  uter ina  Es tá  fo rm ado  po r  3  c a pas ,  q ue  so n 
y  el  liga men to  úte ro  ová rico  y  sus  bo rde s  g rueso s  y  de  la  su pe rficie  hac ia  adentro .  se rosa.  musc ular  y 
redon deado s da n inserc ión  a  los  ligam e ntos  a nc hos .  mu cosa. 
B) Cuello, parte  inferior de l útero . es tá unido a l cuerpo  form ad a por  e l pe ritone o se  es tu- 
por  e l  is tmo.  Es  de  forma  cilínd rica  y  co ns istenc ia  diará co n  los  medi os de  fijac ión.  
firme , da  inserción  a  la  cúpula  vaginal.  por  lo  tanto 
su  segmento inferior es  intravagi nal  y  puede  se r ex- C lásica mente se describen  
3  capas:  A)  Ex terna,  la  más  delgada,  constituida  
plorado  mediante  el  espéculo,  co lposc opi o  y  tacto 
vag ina l. Está  perforado en el cen tro por e l co nduc to  por  fascículo s  de  d ire c ci ón  tran s ver sal  que  se  
ce rvica l, que  va  desde el  or ificio  cervical  ex terno  a l  prolonga n  sob re  lo s  liga me nto s  redond o s  y  los  
orificio cerv ica l intern o. M ide a pro ximad am ente 2,5  liga men tos úte ro sac ros. B) Med ia,  la  más grue sa ,  
c m. La  form a de es te o rific io sue le varia r de acuerdo  formada  po r  fibra s  ple xifo rm es  e ntre mezcladas,  
a l número de part o s. En su porción  intrava gi na l está  qu e  se  ad hie re n  a  lo s  va so s,  las  c ua les  puede n  
recubie rto de un e pite lio plano estratificad o , simila r a l  ce rra r  su  luz  a l co ntraerse  forma ndo  e nto nces  las  
de  la vag ina, hasta  la unión esca rno­co lumnar, do nde  c lásicas  ligadur as  de  Pinard .  e) Inte rna. circular.  
es te epi te lio  plano  cam bia a l  epite lio c ilíndrico  de l  más  desarroll ada  a  nive l  de  los or ific ios  tubárico s  
e ndoc ervix ( Fig. 7), sitio dond e tie ne su sede el cá ncer  y de  la part e  inferior  del  is tmo . A  nive l del  cuello  
de cue llo  uterin o e n una e levad ísima  prop orc ión . Es te  predomina e l tej ido  fibroso.  
epite lio ci líndrico que  recubre e l cond uc to e ndo­ ce r- Present a variaciones topográficas impor- 
vica l tie ne  la  muy  importante fun ció n de  produci r e l  tantes: A nivel de l cu erp o co ns tituye el endometrio  
moco  cerv ic a l,  fundamental  para  e l  asce nso  de  los  tapizand o  e l  conjunto  de  la  cav idad  uter ina ,  se  
espe rmatozoi des y la fecund ació n; e n la fase proges- continúa hac ia aniba co n la muco sa tubárica y hac ia  
raci on a l este  moco cumple fun c io nes de prot ecció n.  abajo co n e l epit e lio c ilíndrico de l cue llo. Es de tipo  
En  la  nulípara  tiene de  6  a  8  cm  de  largo.  un  anc ho  gland ular  ricamente  vascu lar izado se  d ifere ncian  
de 4 c m. A l nivel del  fo ndo su espeso r de  2,5 c m. La  2  capas.  un a  profunda  o  basal  y  o tra  su pe rficia l  
lo ng itud del c ue llo es de 2.5 c m, la del c ue rpo 3.5 c m  o  fun cion al ,  que  sufre  profu nda s  modi ficaci on es  
y  la  de l istm o  I  c m.  e n e l cur so  de l ci clo  menstrua l. A  nivel  de l c ue llo  
En  la  multípa ra  e l  ist mo  tien de  a  bo rrarse  y  s us  di - e ncontramos  un  epitelio  c ilíndrico  produc tor  de  
men si one s se  mod ifican.  El c uerpo tie ne una  lo ng itud  moco  y  pro visto  de  invagi naci ones,  denominadas  
de  5 a  6 c m  y  el  c ue llo  3 cm , mie ntras  que  el  anc ho  g lándulas  e ndocervicales.  hasta  llegar  a  la  unión  
escarno­columnar, donde se trans for ma en epitelio  
plano estratifi cad o .  
La ca vidad uterin a puede  es-
tud iars e en el vivo  med ia nte la h isterograffa o h istero-
sal pingogra fía y tamb ién  por  visión di recta usa ndo e l 
histe roscop io . Oc upa e l cue rpo y e l c ue llo. A nivel del 
cuerpo, es  mu y a pla nada  e n se ntido  a nteropos terior, 
adopta una  form a triang ular de  base supe rior. a brié n-
dose  a cad a  lad o a l orifi cio  uterino de  las  tro mp as  y 
B de  vért ice  infe rio r  es tre ch o ,  co ntinuándo se  al  nivel 
de l istm o con  e l con ducto ce rv ica l  (Fig .5).
A  nivel  del  cu ello  la  cavida d  uterina  es tá  formada 
por  el conducto cervi cal , de  form a c ilíndri ca, de unos 
25  mm  de  largo  y  1­2  mm  de  diá met ro . Su s  paredes 
e  anterior es y po steri ores est án oc upadas  po r 2 col um-
Fig. 7. Cuello Uterino A, Corretransversal. EII el recuad ro, nas  lo ng itudina les.  de  donde  parten  hac ia  los  lados 
la unión escamo -columnar B. Detalles de la uni án eSClllllO· plie gue s  ra m ificado s  qu e  co ns tituye n "el  á rbo l de  la 
COIUIII IIW: C. Cuello uterino, vis10de frente. Se obse rva la vida " . El co nduc to cervi ca l se  abre  hacia  abajo e n  la 
ectop ia. con la unión escamo-columnar visible.
vagi na  por  e l or ific io  ce rvica l e xte rno . 
 nace
adosan en tre sí formando un tabique transversal, que
porcio
se extiende desde el borde del útero hasta la pared
abaj o
pelviana. sobre la cual hacen reflexión y constituye
impor
el ligament o ancho.
de un
Está fijado a nivel del istmo y teniendo ligam
corno eje este punto fijo, el cuello y el cuerpo pueden co n e
realizar movimientos important es. Esta fijación se ef ec t ú
haya asegurada por: unos
a) Una cincha de sostén co nstituida por el conducto ele la
vag inal, sólidamente fija al piso pelviano. El cuerpo la arte
uter ino descansa así sobre la vejig a sostenida por para d
la vagina, mientras que el cuello se apoya sobre la útero.
cara posterior de ésta y por su intermedio sobre el vesica
núcleo fibroso central del perin é y la cara anterior Traye
del recto. ramas
de su
b) Un verdadero sistema de suspensión de disposición
de la t
cruciforme ( Fig. 8) tija sólidamente el istmo y el cue-
llo a las paredes pelvianas. Este sistema está formado
en el sentido transversal por el pararnetrio. masa de
tej ido celular denso, correspondiente al tabique de la
arteria uterina y de la arteria vaginal larga. Se extiende
transversalmente en la base del ligament o ancho por
arriba del elevador del ano, desde la cúpul a vaginal y
el cuello por dentro hasta la pared pelviana lateral por
fuera, forma así el ligamento de Mackenrodt. Por de-
trás, los ligamentos útero sacro s. insertos sobre la cara
anterior del sacro, se dirigen hacia abajo y adelante,
cruzan las caras laterales del recto y van a perderse en
la cara superior del cuello y de la cúpula vaginal. Por
delante, los ligamentos pubov ésico-utcrinos mucho
menos diferenciados.
Un sistema de orientación que está constituido por: Fig. 8
la parte superior del ligamento ancho o rnesornetrio y [asci
Lig a m
y principalmente por los ligamentos redondos. Estos les 3.
46 2 cordones fibrornusculares que se desprend en de
 Anatomía del aEarato rep rodu ctor Femenino

de l fo ndo se distribuye porel cuerno co rres pondiente 
ｾ   e l fondo uterino, y la tub árica interna se anastomosa 
con la arteri a ová rica de su lado. Esto se realiza en e l 
borde externo de l ligamento ancho, anasromos ándose 
por insaculación.  formando  un arco  arter ial ubicad o 
e n  el  mesosal pinx.  Frec uente men te  un a  peq ueña 
arteria , nacida en la epigástrica, recor re el ligamento 
redo ndo y se anastomosa con  las ramas term ina les de 
la uterina  (Fig. 6-A).
Las  venas  úte rovag inales  se  originan  e n 
los  plexos  uterino  y  vag inal,  que  en  realidad,  dad a 
sus intimas  vinculaciones  form an  una  unidad. Estos 
5--
plexos  se  ana stomos an  adelante  con  los  vesicales, 
que  a su vez están en  co nexión  co n e l de  Sautorini,  4-'
hacia  atrás con  los  hemorroidales  y hac ia arriba con 
el  parnpini forrne.  Las  venas  uteroov áricas  son  el 
resultado  de  las  provenientes  del  fond o  uteri no. de 
la trompa y de l ligamen to redond o, que co n las redes 
venosas del  ovario, componen e l plexo  pa rnpinifor-
me que luego formará la vena ovárica, A la de rech a
terminan en In vena cava inferior y a la izquierda en
la vena renal ( Fig . 6-8).
Fi g , 9. Drenaje lillf áli co de l OP(//ülO gonita! tesquctnáti -
Los linfáticos que proceden de las disti ntas capas. col: UT UINO VA. Vogillo vu. vulva l . GI. linffemoraí es
forman en la superfic ie exterior una red co lec tora 2. ." J. GI. lin]. ing uinal es super]. '-l. GI. linf. obturad ores.
periuterina. Los de la mitad superi or de l cue rpo y de l 5. GI. l in]. il iaco s int ern os 6. GI. lin]. lliacos exte rnos.
fondo se reúnen en varios troncos, co nsti tuye ndo el 7. l. in]. del li g, red on do 8. GI . l in]. tnmbo-rui nicos .
ped ículo linfático superio r. Desde cada cue rno uteri-
no parte un pequ eño pedículo linfático anteri or. que Ligadura de la arteria hipogástrica
sigue las venas de l ligamento redondo y va hac ia los Es e l med io más ef ica z y ráp ido de suprimir la
ganglios ing uinales super ficiales. Los del cuello con hemorragia pelviana grave. Para ligar la arteria hi-
los inferiores del cuer po y los de la bóveda vaginal pogástrica se incide el perito neo en el lado externo
configuran el ped ículo linfático inferior; tran scurre n de la arteria ilíaca primitiva, ce rca de la bifurcación
por la base del lignmcnro ancho y sigu iendo los de ésta. quedando el uréter en t i co lgajo interno. Es
\ aSOS uterinos term inan en los grupos ga nglionares preciso identificar la rama posterior antes de eleg ir el
hipogástricos , ilíacos ex ternos y de la bifurcac ión de pun to para la dob le ligadura . para la c ual se emp lea
la ilíaca. Una parte de los linf áticos ce rvica les forma una sutura no abso rbible y se liga por part ida doble,
un pedículo posterior. que siguie ndo la base de I liga- no siendo esencial cortar la arter ia. Co mo la arte ria
mento útero sac ro finaliza en los ganglios presacros uter ina es la primera rama visce ral de la arteria hi-
y de l promontorio (Fig . 9). pogástrica. en ciertas ocasiones es posible identificar
La mayoría de los órganos intrapelvianos esta arteria y ligarla por separado. Este procedimiento
están inervados por e l gang lio hipogástrico. Al dividir- puede resultar mucho más difícil que ligar la arteria
, e la aorta en su rama ilíacas. los elemen tos nerviosos hipogástrica y no debería intenta rse cuando se presen-
pre-a órticos de l s istema vegetativo se agr upan en un ta una hemorragia p élvica masiva (Fig. // ).
:ordón plano. el nervio presacro, que penetran al útero
Uréter pelviano
a través de los liga mentos úterosacros , recib iendo
el nombre de ner vio hipogástr ico, que termina en La relación topográfica ele los ur éteres en la pel vis
una lam ina irreg ular, el gangl io hipogástrico situado resulta tan import ante que merece una descripc ión
detrás del útero y de la vagina, mien tras que su borde es pecia l. El uréter pé lvico mide entre I J y 15 c m de
anterior se relaciona con el pararnet rio. Los nervios longitud y recorre la cara anterior del músculo psoas.
provenientes de l ganglio hipogá strico, también se El derecho cruza a la arteria ilíaca primitiva. exacta-
d istrib uye n por los órganos vec inos co mo recto. mente en su bifurcac ión. Aqu í se extiende a lo largo
vejiga y uréter (Fig . / 0). de l elevado r del ano dond e pasa por debajo de las
 superior de los conductos paramesonéfricos de Müller.
Es un conducto músculo-membranoso par y simétrico
que se desprende del cuerno uterino para dirigirse trans-
versalmente hacia fuera y cuya luz comunica la cavidad
uterina con la cavidad peritoneaJ (Fig. 13).
Se le puede estudiar durante una lapara-
tomía o una laparoscopia, o mediante repleción con
contraste en una histerosalpingografía. Recientemente
a través del útero se ha cateterizado su luz con muy
pequeñas fibras ópticas para estudia r los detalles del
endosalpinx. De una longitud de 10-12 cm. con cali-
bre externo de 2-3 mm, que varía según el segmento
Fig. 10
a estud iar, es un conducto flexible, de aspecto muy
PPA. P
vascularizado y de co nsistenc ia blanda y friable. Se pogástr
descri ben clásicamente 4 segmentos, evidenciables inferior
en el curso de una histero salpingograffa. Estos seg- lumbare
mentos son de adentro hacia afuera:
•de aproximadamente 1 cm de largo, es
el que atravie sa la pared uterina y está rodeado por
el miometri o, el cndosalpinx, formado por células
secretoras y ciliadas que forman 4 o 5 pliegues
creando un aspecto estrellado cuya luz mide unas
400 micras. La presencia de un esffnter a este nivel
está pobrem ente docum entada.
. es el tercio proximal ele la parte extrauterina,
está rodeado de una grue sa capa muscular. si se le 4--

comprara con su luz. En el endosalpinx predominan

las células secre toras sobre las ciliaelas. Mide de
3-4 cm de longitud y 2 a 4 mm de diámetro.
I 1 , co nstituye sus
2/3 dista les, es muy flexible. tiene de 7-8 cm de
largo y un diámetro de 7-8 mm. El endosalpinx Fig. /1
tiene muchos piiegues y predo minan las células lE. A. Il
llio-lum
ciliadas . Es mucho más importante que el istmo
turatri;
para la reproducció n. Inedia 8
48  A. Vesic
 Anatomía del aparato re productor femenino 

histerectomía, de  ser  posible debe dejarse acompaña-

do de su respectiva trompa. Las venas tubarias drenan
por un arco infratubario hacia las venas ováricas y las
venas uterinas (Fig. 6 E). Los linfáticos en la porción
distal van a drenar en los linfáticos ováricos. llegando
con ellos a la región lumbar, su porción proximal va
a drenar en los linfáticos del útero (Fig. 9).
Proviene de una parte del plexo ovárico
originado en la región lumbar preaórtica, y del nervio
lateral del útero, rama del plexo hipogástrico (Fig. 10).

Ovario
Se desarrollan a partir de la cresta genital. Consti-
tuye la gónada femenina, con una muy importante
función endocrina y no menos importante función
reproductiva.
• De forma ovalada. ligeramente aplanada.
se ha comparado su forma con una almendra, siendo
sus dimensiones de 4 cm de largo, por 2 cm de ancho
y 1 cm de espesor. En la adulta su peso aproximado
Fig. 12. Uréter pelviano \' sus relaciones: 1.1' Uréteres 2. es 6-8 g. De color blanco rosado, tiene consistencia
Lig. infundibulopélvico 3. Trompa uterina desplazada por Arme pero muy friable. Su superficie casi lisa en la
erinas 4. Orario 5. Úlero 6. Vejiga urinaria seccionada 7. niña se vuelve irregular en la adulta, a causa de las
A. lliaca interna o hipogástrica 8. A. Iliaca externa 9. A.
uterina. "Sitios vulnerables de lesión ureteral.
cicatrices que dejan las ovulaciones. Después de la
menopausia toma una apariencia atrófica.
Está revestido por un epitelio que des-
cansa sobre una lámina conjuntiva gruesa. que forma
la albugínea, que rodea su parénquima. Comprende
2 partes: la cortical, formada por un estroma con-
juntivo denso que contiene los folículos ováricos en
los diferentes estadios de su evolución y la medular,
constituida por tejido conjuntivo laxo que contiene,
aparte de los vasos y los nervios. algunos restos em-
brionarios y sobretodo la rete ovaris. (Fig. 14).
Muy móvil, tiene una situación variable.
En la nulípara está situados por detrás del ligamento
A ancho. contra la pared lateral de la pelvis, cerca de la
bifurcación de los vasos ilíacos. En la multípara esta
Fig. 13. Trompa uterina, Secciones A. A nivel intersticial situado más abajo y tiende a descender en dirección
B. A nivel istmico C. A nivel amputar al fondo del saco de Douglas. Su movilidad explica
la posibilidad de torsiones y en caso de desarrollarse
Son  laxos, ya  que  se  trata de  un  un tumor importante, su desplazamiento en dirección
órgano  sumamente  móvil  y  lo  forman:  su  inserción  de la cavidad abdominal.
en  el  cuerno  uterino,  el  mesosalpinx  y  el  ligamento 
Como ya se ha dicho, es un
tuboovárico. 
órgano sumamente móvil, está totalmente desprovisto
....í .1·  e  Situadas en  el  mesosalpinx provienen de  de peritoneo y su superficie externa se halla situada
2  fuentes.  por  fuera  la  arteria  ovárica,  que  emite  la  realmente en el interior de la cavidad abdominal. Sus
rama tu baria externa por dentro la arteria uterina, que  medios de fijación son: 1) El mesoovario cuyas 2
da  la  rama  tubaria  interna,  estas  2  ramas  forman  un  hojas se fijan al nivel del borde anterior del ovario
rico  plexo solidario del  ovario (Fig. 6-A). razón por  la  formando la línea de Farre, 2) El ligamento uteroová-
cual siempre que  se  desee preservar el  ovario en  una  rico que une su polo inferior al cuerno uterino, 3) El
 externa destinada a la trompa y la arteria ová rica que
En la
pe netra en e l hilio. La arteria uterina emite a nivel del
import
cuerno uterino una rama ovárica interna que contornea
mo s su
al ligamento úteroovarico y va a ter minar tambi én
se han
e n el hilio ( Fíg. 6 -A). Las ve nas ováricas tienen una
e l pub
disposición análoga a la de las arterias. se reagrupan
efecto s
a nivel del hilio formando un denso plexo que drena
relacio
por las vena s ováricas, llegando del lado derecho a
la vena cava inferior y de l lado izquie rdo en la vena Los ha
renal izquierda. En su parte interna el arco drena en pub is
parte en las ve nas uterin as (Fig. 6-8). clásico
penet r
Los linfático s aco mpañan a los vasos ovár icos y se
man a
vuelcan a la derecha en los ga nglios Iaterocavos y a
cerca n
la izquierda en los gang lios lareroa órticos
de fi br
' l e ' I Está garantizada al igual que en la trompa,
del an
por una parte por el plexo ovárico prea órtico cuyas ra- interno
mas siguen e l trayecto de la arteria ovárica y por la otra la part
por las ramas or iginadas en el nervio lateral de l útero, cara ex
que proceden del plexo hipogástrico ( Fig. 10). diri gen
cen tral
fibras q
ro dean
verd ad
poster
la pres
cac ión
Durant
del fet
E per mit
del ele
F ig. 14. Ova rio. Corte sagiu¡'. Diag rama de 1(/1 corte sag ital ingresa
de ova rio que muestra el desarrollo secuencial de unfolicu- inferio
lo. A . Fol. primordiales B. A JI. en des arrollo C. Fol. madu ro Otros
D. Fol. rolo E. ClI<'I'pOamarillo j oven v madu ro F. Cu erp o p élvico
50  albicans . \10= \l(I SOS ováricos G. Estroma ovárico. pelvis.
 Anatomía del aparato reproductor femenino

I Los  describire-
mos separadamente:
Se origina cerca
de la tuberosidad isquiática, viajando hacia la línea
media para encontrarse en el núcleo tendinoso del
periné. Están inervados por una rama perineal del
pudendo interno (Fig. 15).
Se origina en el núcleo tendinoso
del periné y se dirigen hacia adelante rodeando la
parte inferior de la vagina. cubren en su trayecto el
bulbo vestibular terminando en el pubis y dorso del
clítoris (Fig. 15)
Se originan en la cara interna de
la rama isquiática atravesando la raíz del clítoris. Fig. 15. Piso pélvico. \'iSIIIdesde abajo. Plano superficial.
contribuyen a la comprensión de la misma para l. i\!l. isquiocavernoso 2.1\1. bulbocavernoso J. I\I/. transverso
superficial del perint: 4. Núcleo fibroso del i'eriné 5. M.
mantener su erección (Fig. 15).
Pubococcigco 6. Aparato esfinteriano del al/o 7. M. glúteo
Están integrados mayor S. /v!. iteococcige».
por (Fig. 16):
Se inserta en la
parte interna de la rama isquiática. de allí sus fibras
se dirigen hacia el núcleo tendinoso del periné y a la
pared lateral de la vagina
Se origina en la cara interna de
la rama inferior del pubis y rodea a la uretra par-
cialmente a (ambos lados) y a la vagina. No actúa
como esfínter ya que la vagina y la uretra están
fusionadas.
En el parro se pueden lesionar las estructuras de
sostén de la vejiga, uretra. vagina y recto. La porción
pubocoxígea del elevador del ano es obstétricamente
importante porqu erodea la uretra, vagina y ano y los
sostiene.La episiotomía involucra al musculo transver-
so superficial del periné, centro tendinoso del periné
Fig, 16, Piso pélvico, visto desde abajo. Plano profundo. P
y a menudo la porción pubocoxígea del elevador del Pubis U. Uretra V. vagina A. Ano (sección). C. Coxis. I.kl
ano. Enla episiotomía medio lateral u oblicua se com- pubococcigeo 2.M. tteococcigeo 3. M.Coccigeo.
promete el músculo bulbo cavernoso y posiblemente
el músculo transverso profundo del periné y no se
compromete el centro tendinoso del periné. 3. Moore K. Anatomía COn orientación clínica. Buenos Aires.
Argentina 1"Edición 1982. Editorial Médica Panamericana,
El descenso de la pared vaginal anterior acompañada p. 257-:1:19
del descenso de la uretra, puede traer como conse-
4. Rock J, Thornpson J (Edit) Ginecología quirúrgica de T
cuencia la incontinencia urinaria de esfuerzo. Linde. 8" Edición. Buenos Aires 1998. Argentina: Editorial
Médica Panamericana. p. 67-99
Referencias
5. Goslin JA, Harris PF.Humprerson JR. Whitrnore I. Willan
P. Anatomía Humana. 2' Edición. Barcelona 1998. España:
1. Rahilly R O Edil. Anatomía de Gardner Pared abdominal Edil. Mc Graw-Hill.
y Genitales ferneninos.S" Edición. México 1986. Edit Tnte- 6. Bouchet A, Cuilleret J. Anatomía descriptiva, topográfica
ramericana Me Graw-Hill, 405-417 y 55:J-565 y funcional. Región retroperitoneal. pelvis menor y perineo.
2. Testur L. Anatomía Humana. Barcelona. España. Edil. S" Reimpresión. Buenos Aires 1994. Argentina: Editorial
Sal val. 1980: p. I 169-l:J20 Médica Panamericana, p. J 87-229 Y p. 106-326.
52 
ｖ［Ｉｉｈｌｾ ｓｦｬｏ
 Ciclo menstru

Introducción
La  menstruación es la descarga hemática  mensual,  periódica y espontánea  que se presenta en la hembra de 
especie humana cuando llega a la maduración de su  eje hipotálamo­hipófisis­ovario.  Representa el desprend
miento cíclico del endometrio secretor ocasionado por la progresiva disminución en la producción de estradi
y progesterona debido a la regresión del cuerpo lúteo.
La primera menstruación se denomina Menarquia y por lo general es un hecho tardío de la pubertad. Este prim
período puede ser corto o largo, y el ciclo menstrual es generalmente irregular, a veces ocurre cada varios mese
otras demasiado frecuentemente. La regularidad del ritmo usualmente se establece unos 2 a 3 años después de
menarquia. La normalidad de un ciclo se juzga por su duración, cuantía y periodicidad del flujo menstrual. L
última menstruación se denomina Menopausia y representa el final de la capacidad reproductiva de la mujer.

Creencias y tabúes Características de la menstruación normal

La Menstruación es aún objeto de creencias y tabués
en nuestro país y en el resto del mundo y nos viene
desde muy antiguo. Por lo general existía un marcado
miedo a la mujer con menstruación y lo que la sangre
menstrual podía acarrear.
Aristóleles afirmaba que si ocurría durante un eclipse,
cualquier cantidad de maleficios podían ocurrir; y una
mirada de una menstruante podía quitar el brillo del
espejo. que luego podía embrujar a quién se mirara
en él. Zarathustra decía que era obra del mal y Plinio
sostenía que la sangre menstrualera un veneno mortal,
que privaba a las semillas de su fertilidad.
Los indostanosManu sosteníanque los hombres que se
acercaban a una menstruanteperdíansu fuerza,energía
y sabiduría. Para los Arahuacos Pemones, si los hom-
bres se acercaban,se les hincharían las piernasy donde
caminaran las plantas se secarían.
#':
En la Biblia se,concibe como "sucia" a la mujer
durante la menstruación, por lo que se debía apartar.
Los primitivos cristianos no permitían que asistieran
a las comuniones.
Las relaciones sexuales estaban prohibidas durante la
menstruación, porque se temía que podían engendrar
monstruos, epilépticos, cretinos y leprosos.
Aún hoy el vulgo cree que durante la menstruación
no se debe estar al "sereno", ni bañarse, porque estos
hechos la "cortan", con consecuencias desagradables,
y no debe lavarse el cabello ni practicar deportes.
Estas falsas creencias deben combatirse. Se debe
explicar. especialmente a las niñas y adolescentes.
que la menstruación no es una forma de excretar
humores dañinos, sino que es la manifestación de
"ser mujer", y que no representa una restricción
para su vida cotidiana, que no es motivo de bochorno,
de inferioridad ni representa peligro alguno para el
sexo masculino.
Para estudiar la menstruación normal estudiaremos
intervaloy duración del sangrado, la cantidad de sang
que mensualmente se pierde y su composición.
Inll'nalo ., dnral'i,ín (h'l ...Ｎｯ､｡ｲｾｮ   Durante la etap
reproductiva el intervalo más común entre los cicl
menstruales es 28 días. La asociación de la menstru
ción con el ciclo lunares una antigua noción romántic
que ciertamente no tiene ninguna base en la causalid
ni en la realidad. Cada mujer tiene su propio ritm
el cual puede cambiar después del matrimonio o d
parto. Se acepta como normal cualquier ciclo regul
de 3 a S semanas aunque algunas mujeres menstrú
menos frecuentemente y aún así gozan de perfec
salud y fertilidad. Para cada mujer la duración de l
ciclos puede variar entre l y 4 días cada mes, siend
el ler día del ciclo definido como el ler día del sa
grado. Solamente el 50% de las mujeres tienen cicl
comprendidos entre los 26 y 30 días (1). En gener
las menstruaciones se inician a la edad de 12 añ
(1,2), rango normal entre 8-16, lo cual es consisten
para las diferentes regiones del mundo y cesan a l
SO años, rango entre 45-55 años. La mayor regularid
de los ciclos existe entre los 20 y 40 años de edad. E
los primeros años después de la menarquia y poc
antes de la menopausia los ciclos son menos regulare
tanto en intervalo como duración. En general cicl
de duración inferior a los 24 días se denominan Po
menorrea, y aquellos que duran más de 35 días com
Oligomenorrea, Ha sido demostrado que la mayor
de estos ciclos que se escapan de la normalidad so
anovulatorios (3). La duración del sangrado menstru
ovulatorio es generalmente de 3 a 7 días. Duracion
más cortas, denominadas Hipomenorrea o más larga
Hiperrnenorrea, son consideradas anormales.
( 'anllllad. Es difícil estimar la cantidad de pérdid
total de sangre durante la menstruación, ya que
apreciación de la misma que hacen las mujeres es
general tan inexacta como su apreciación en relaci
 exce de los SO mL se ob ser va una d isminución e n sa , y
las cifras de Hb y de los valor es de Fe pla smático. de d is
Esta disminuc ió n también puede o bservarse cuando hilo d
la pérdida es de 60 mí, o más. La m uje r durante la ex tra
despu
menstruaci ón req uiere 2 l rnicrog/K g/d ía (l,4 mg) de
in fec
hier ro para evitar anerni zarse (4) . La única manera
uso d
práctica de monit oriz ar la pérdid a sanguínea menstru al
mizar
es la de investigar la aparición de anemi a.
puede
Compo sición dí a. E
La pérd ida menstrual, tambi é n lla mada Catarnenia, vu lva
no se coa g ula y no contiene fibrinógeno. Comienza les po
com o un flujo rojizo que au me nta dur ante el segun- bien
do y ter cer dí a. c ua ndo toma su co lor carac terístico Aunq
roj o o bsc uro y está co ns tituido po r glóbu los roj os, la me
tejid o e ndo metrial, moco cerv ica l, cé lulas vagina les es inf
y ce rvica les, bacte ria s y e nzima s. De esta s últ im as a lg un
se han ide ntificado las fosfat asas áci das y alcal inas. Much
altos niveles de ｾＭｧｬｵ｣ｯｲｮｩ､  ｡  ｳ  ｡  Ｎ   ca tape psina O áci- raza
da, plasminógeno y fibrinoli sin a. Es ta pérdida tien e mens
un olor característico, cau sado parcialmente por las la me
se crec iones de las glándulas se báce as y apocrinas de o acti
la vulva qu e se me zcl an con ella. pues
e incl
La fluidez de la sa ngre me nst rual y la fal ta de form a-
ción de gra ndes coág ulos dent ro de l úter o se puede Ftsío
e xp lica r po r la rápida act ivac ió n de los siste mas
El sa
fibrinolíticos intrauterinos. Aunque la falt a de fibrin ó- algun
ge no e n la pérdida menstrual está bien documentada. no se
la form ación de pequeños coág ulos e n la vagina es cua nd
o bse rvada e n un 50% de las mujere s. Estos coágulos e ndo
no es tán co mpues tos por fibrina (5) : son agregaciones se lib
de cé lulas roja s a subs tanc ias mu coid es, rnucop ro - el e m
te ínas y g licógeno . Coá g ulos asociado s a sang rado la pe r
di sfun cional co n importante pérd ida sang uínea so n de la
e n tod o ig uales a los men str uales, pe ro de spué s de co n l
56 un c ure taje los coágulos son de fibrina. de es

A enzimas  destructoras,  lo  cual  ocasiona  ruptura  d
ｾ ｴＭ Ｍ ＭＢＴＬｴ
ｾ Ｂｩ｜ｬＭ
Ｎ ＭＴ ｾ Ｚｈ
Ｍｲ
., ,,}
ｾ  
ｾ Ｚ［］
B y PGE2 cuya síntesis aument a por la prese ncia d
c:./l.:h. c., . .. ｾ  ｦ  Ｌ   ｜Ｌ
Fig. l . A . Hipot álamo y sus principales nú cleos, relación
con la hipófisis a través del tal/ o. B. Hipófisis . dibuj o esque-
ya que se asumió que la menstruación coincidí a con
la ovulación,
Estudios realizados en el siglo XX, particularmente
después de la pri!1Jera mitad (6- 10). permiten com-
prender las co mplejas interacciones neuroe ndocrinas
existentes entre hipot álamo. hipófisis y ovarios, y los
sistemas de retroalimentación positivos y negativos
que interactúan en esos órganos.
A nivel del endomerrio, bajo la influencia de los es-
tr ógeuos, el aparato de Golgi de las células epiteliales
se hace progresivamente más co mplejo. El número
de lisosomas y otras vesícu las que cont ienen enzimas
de ácido hidrolítico aumentan. Estos cambios son
verdaderamente importantes en la fase secretora tar-
día. Al no producirse la gestación, el cuerpo amarillo
involuciona y los estrógenos y progesteron a dismi-
nuyen drásticamente. Se desencadenan entonces una
serie de procesos desintegradores del endometrio:
1) Dismi nuci ón de l apor te sanguíneo ocas ionado
por fuertes contracciones de las arterias espiraladas
y por la deprivación hormonal; 2) La hipoxia re-
sultante ocasiona un aumento de la fragilidad de la
membrana de los lisosomas, co n liberación de las
enz imas hidrolíticas; 3) Se incrementa la digestión
Ciclo menstru
de  las  membranas  celulares  por  la  acción  de  es
endotelio  de  las  pequeñas arteriol as  y  vénulas  c
P':' n'·'F,I,. Nv,\ salida de glóbulos rojos. Se liberan los activadores d
! plasminógeno de los lisosomas. el cual se convierte
Ｍ ＭＫ Ｍ ｐ Ｎｵ  ｾ  ｶＧｮ Ｇ  ｙ  ﾡ｣Ｎ  ｵ｜  
Ｍ Ｍ｜［ ｣Ｍ Po JCÚ 0 1' plasmina q ue digiere la fibrina y quizás al fibrinóge
ｉｩＭＺ｣ｃＢＡＧ ＮＬ Ｂ Ｌ ＱＩ  ｣ｗ ｾ ｴ  ｊ ｩ  Ｎｊ   antes de la polimerización de la fibrina. Las enzim
］ｾ ..
ｾ Ｂ  ｲ nl"ol'l'"
Ófti<. J
1... ...1
de  ácido hidrol úico y el sistema  fibrinolítico que
-,'--- ' r- - __--'.''P'lot'il l han  activado  por  la  necrosis  celular,  ocasionan
consumo de  los  factores de  la coagulación del pla
ma co n disminución de los factores [1. VIl Y X
la sangre menstrual, ausencia de fibrina y aumen
de los productos de degrad ación del fibrin ógeno.
Las prostag landinas endom etriales, PGF2, PG
ácido araquid ónico liberado por la disrupción de
membranas celulares, ocasionan vasoconstricci
con la consiguiente disminución del flujo sanguín
en las lagunas venosas del endometr io, permitien
así un aumento de la agregación de las plaqueta
nivel de las rupturas vasculares formando especie
tapones que impiden una excesiva pérdida sanguín
y aseguran una ordenada descamación del endomet
 ｵ   en los procesos de digestión de los tejidos. 5) El tap
de plaquetas reforzado por peque ñas cantidades
fibrina monóme ra, es atacado por la plasrnina, la cu
digie re el coág ulo de fibrina, la trornbina es lisada
sangre de nuevo vuelve a fluir desde las roturas de
vasos endometriales hasta que nuevamente se vuelv
forma r el tapón de plaquetas y así el proceso se rep
hasta que el endornetrio es descamado gradual men
hasta su basa l. La actividad fibrinolít ica desencad
nada por estos fenómenos, contribuye a la comple
disgregación del fibrinógeno y de la fibrina an tes
que la sangre abandone la cavidad uterina. Cuan
la actividad fibrinolítica es inadecuada y la fibrina
es digerida completamente. se deposita en el estrom
y puede ocurrir sangrado anormal, asoc iado co n de
camación incompleta del endornetrio
Para que esta seri e de fenómenos de destrucción
renovación del endometrio se produzcan mensu
mente, repitiéndose una y otra vez la misma cade
de eventos, es necesario que el Sistema Nervio
Central por intermedio del hipotálamo. la hipófi
y los ovarios produzcan e induzcan la síntesis
difere ntes y poderosas hormonas y compuestos afin
cuya finalidad es la preparación del endometrio pa
recibir al óvulo fec undado, siendo la menstruaci
la resultante de la falla de la fec undación co n
co nsiguiente interrup ción de estos mecanismos
simultáneamente desencadenant e del reinicio
todo el proceso.
 cidas que actúan sobre la adenohipófisis, la hormona cicl
liberadora de gonadotrofina (GnRH) también llamada hip
liberadora de la hormona luteinizante (LHRH), es la pos
responsable de la regulación de la secreción de las te la
hormonas folículoestimulante y luteinizante (FSH y por
LH) (McCann, Rettori, 1987). niv
Las neuronas que producen GnRH están localizadas 12
en los núcleos hipotal árnicos intersticiales y preóp- de
ticos y en el núcleo arcuato localizado en la porción
ventral del hipotálamo j usto por encima de la emi-
nencia media. La secreción de gonadotrofina por el
núcleo arcuato es estimulada por una señal generadora
de pulsaciones o pulsos (1 1) que normalmente esti-
mulan la liberación también pulsátil intermitente y
horaria de LH y FSH. Es indispensable, para obtener
una óptima secreción de las gonadotro finas, que se
mantenga la frecuencia y amplitud de los pulsos de
GnRH en intervalos entre 0,5 y I hora. Intervalos más
cortos o más largos provocan importantes alteraciones
en la secreción gonadotrópica.
La secreción de GnRH parece estar modulada por la
acción que ejercen directamente el estradiol y la pro-
gesterona sobre las neuronas hipotalámicas. También
pueden afectarla directa o indirectamente los neuro-
transmisores doparnina, norepinefrina y seroton ina ,
y los pépt idos opio ide s como la ｾ  Ｍ･ｮ､ｯ  ｲｦｩ   ｮ｡   Ｈ   ＱＲＩ  Ｎ  
La 13-endorfina actúa sobre el hipotálamo influencian-
do los pulsos de GnRH, lo cual trae una disminución
de la frecuencia de los pulsos de LH en la fase luteal
del ciclo (Fiddes.Talmadge, 1984).

Hipófisis y hormonas gonadotróficas

La hipófisis o pituitaria es una pequeña glándula Fig
de /
que descansa en una cavidad del hueso esfenoides glán
denominada sella turcicn o silla. turca. Mide 6 por pset
Sil 10 por 13 mm y pesa 0,5 g. Está compuesta por dos

qu e las go nado tro ñnas SOH glicoprote ínas. cada una
co mpuesta por dos s ub-unidades: alfa y beta , siend o
la beta la que les da especifici dad biológica porque
es tán co dificada s po r gen es separados ( 13. 14) .
Estas ho rmon as actúan sobre los ov ari os ind uc iendo
e l crec im iento de gru pos de folículos. de modo tal que
en el tie mpo de la ovulación se encuentran folículos en
todas las etapas de crec im iento y uno solo va a ovul ar.
Mient ras d ura la ov ulac ión , los dem ás fol ículo s se
hacen atrésicos. Esta acció n se atribuye a la LH la cua l
mantiene el cuerpo lúteo hasta que OCUlTe e l emb arazo.
En ausencia de éste. el cuerpo lúteo entra en regresión ,
los es tróge nos y pro ge ste ron a d ecl inan , se inicia la
men strua ció n y un nuevo c ic lo co mien za .
Sobre los diferentes mecanismos y acciones de la hipófi-
sis y sus hormonas quedan aún muchas dud as por aclarar
y co n Mu rad y Kuret se puede decir : "El mayor misterio
es la natural eza cíclica y pulsátil relativamente precisa
de la secreción hipofisaria de gonadotr ofinas..."
I .
i _ :0::: ... ... .. ..
ｦ ｾ   Ｍ ｬＧ＾  ｾ  Ｎｲ   .......... ..-.,.. ,,-- ,.,....-,
Ciclo menstrua
Ovarios: estrógenos y progesterona 
La ac tividad hormo nal reprodu cti va de  los ova rios n
se  inic ia  sino  hasta  la  pu bert ad . c ua ndo  los  oo cito
det enidos en  la  profase  mei ótica rein ician  la  me iosi
en  e l  period o  preovulato rio  de  cad a  cic lo  men stru a
e n  respues ta  a l  incr em ent o  bru sco  de  LH .  E l  cre
ci m iento fo licul ar se acom paña de pro d ucc ió n d
estróg enos. particularm ent e e l estradiol, que alcan z
un pico pre ov ulatori o qu e di spara la producc ión d
LH q ue ind uce la ov ulaci ó n y formaci ón del cue rp
a marillo el c ua l se cre ta la pro ges terona dur a nte tod
su v ida fun ci on al.
El fin co mún d e la fun ción e ndocrina e n el c ic lo men
strua l es la de preparar cíclicamente e l e ndo me trio
para el e mbar azo. y oca sio nar su regresió n cua nd
éste no ocu rre. El estr adiol es timu la la proli fe ració
y for mació n de las g lá nd ulas e ndo me tria le s y e
desa rroll o vascular. Ad emás au menta sus propio
rec ep to res intr acelul ares y estimul a el desa rroll o d
Fig. 3. End ometrio en f ase pro li-ferativ
temp ran a . Las glúndulas son esc asas
est rechas )' rectas . Al curte trans versal s
! I ob ser van circu lares. {Aume nto 150 X I.
• .... __ __ I
Fig. 4. Fase p rolifercuiva intermed ia: e
endom ctrio se en gruesa, las glándula
se ha cen lige ram en te tort uosa s, lo
cél ulas muestran numero sa s mitosi
v la pseudoestra- ufic ac ián se ha c
I . " ' '-1' . J " s. l lIlarcada. (A umeJ1l o I50 X ¡.
 bien es con stant e, presenta importantes variaciones, 25 m
así, en la primera mitad del cic lo, los estrógen os produ
ejercen la mayor acc ión la cua l se traduce en cambi os este m
prol iferativos, que se deno mina n fase prol ifera tiva. En de la
la segunda mitad de l cic lo, desp ués de la ovulación, gicam

Fig . 5. Fas e proliferati va

a van zada: las glá nd ulas son
tortu osas, el estroma es denso,
Hay pseudoe st rotif ic ac i án y
mitosis nu cleares. (Aum ent o

Fig .6. Fase sec retora inicial:

El citoplasma está por encima
de los n úcleos tos cuales son
emp ujados po r las vacuolas.
Hay menos pseudocstratific a-
ci án y mit osis. Las vacu o/as
basales son el signo morfo logi-
co más temprano de ovulación
60  (Aumento 150 X).
 Ciclo menstru

Cuadro l. Clasificación del Síndrom e de Tensión premenstrual

A braltam (1983 ) Dan forth ( I98 2)
A. A nsiedad: A . Sinttnnas por retencián acuosa:
Tensión ner viosa Edema de las extremidades
Cambios de car ácter Hinchazón de] abdo men
Irri tabilidad Aumento de peso
Mastodini a
B. A nh elos:
B. Síntomas de inestabilidad emocional:
e  Cefale a
Irritabi lidad
Antoj o de dulces
Depresi án
Aumento del apetit o
Insomnio
Fatiga
r Dificultad para razonar
Mareos o sensación de desmayo
Seniimie nto s de irrealidad y pánico
C. Dep rcs i án :
Tendencia al olvido C. Cefalea.
Llanto fác il
Confusión
Insomnio
D. Síntomas relacionados COIl retención acuosa:
Aum ento de peso
Edema de las extremidad es
Mas todinia
Distensi án abdo mina l

En  el  proceso  cícl ico  de  la  menstruac ión  so lamente  En  un  50 %  de  las  mujeres  oc urre n  ca mbio s  e n 
intervie nen  las capas  funcionales.   fu nción intestina l , el más comú n es el estre ñimien
C uando  no  hay  fu nción  ovarica ,  el  sa ngrado  men-  co n  diste nsió n  abdo m inal,  co n  resti tución  de  u
strua l  puede  ser  inducido  por  la  admi nistración  y   buena  mot ilidad  intes tinal  durante  la  menstru ació
pos ter ior sus pensión de estrógenos. Cu and o se ap lica   También puede producirse una  mayor frecuencia 
un trata miento continuado con  estrógenos y luego se   e l número de micci ones.  Cambios en  la piel inc luy
sombras debaj o de los  ojos, aparición de erupcion
administra progestero na, la menstruaci ón se prod uce  
o de  acné  en  la cara,  espaldas y pech o. 
y no puede  ser prevenida aunque se incremente gran - 
demente la dos is de  estrógeno.   En el diagnóstico del STP  debe inves
gar  la existencia de problemas psiqui átricos cró nico
Patología de la menstruación  ya  q ue  parece  dep end er  de  un  tipo  de  personalid
Gene ralmente  es pecí fico.  aparenteme nte  heredab le,  q ue  respon
la menstru ación ov ulatoria se aco mpaña de peq ueña s  exag era damente  cuando  es tá  sometida  a  est ímu l
molestias  físicas  y  ner viosas,  pe ro  la  intensidad  de  que pueden se r con side rados  nor males. Cuan do co
la  mo lestia  dep end e  en  buen a  part e  de  la  manera  curre en muje res que presentan depres ión  o  an sied
co mo  la  mujer  af ronta  es te  proceso  fisiol ógico  y  a  grave s, deben  se r referid as  para q ue  reciban so por
su  det erm inaci ón de imped ir que el mismo  inter fiera  psiqu iátri co.  Es te  síndro me  desafía  la  hab ilidad  d
co n  su  ac tividad  co tidia na.  M ientras  más  inestab le  clínico  para su manejo (Freema n et a l.  1985). 
sea emociona lmente la muj er, más exagerado s se rán  •  S u  etiología  no  es  aún  bien  co mpre nd
los  síntomas  de  male star.  Estas  manifestacion es  de  da.  Dive rsas  teorías  se  ha n  pro pue sto :  exce so 
tipo  ge neral ocurren ma yorm ent e antes del  inicio  de  est ró­genos,  defic iencia  de  proges terona,  retenci ó
la mens truac ión y son englobad as bajo  el términ o de  de  fluidos,  hiperprol actin emi a, alergias  hormona le
Si ndro me  de  tensión  premenstrual  (STP).  Abrah am  de ficiencia  de  vitamina  B6  y  anor malidades  de  l
orde nó  los  diferentes  signos  y  sín tom as  en  cu atro  pro s­ taglandinas,  pero  ningu na  ha  sido  com prob
ca tego rías,  mientras  que  Danforth  los  agrupa  en  3  da. Una  teoría  actual  bastante acep tada es  la de 
como se  observa en  la  Cuadro l . interacc ión  de  la  progesterona  o  metabolit os  de 
 sec reción en el lume n glandular . No hay m itosis 11; pseu-
doest ra tijicttcion . Las células del es troma son más gra nde s med
y ha» edema en el mismo. Se inicia lo reacci ón deci dual situa
(A um ent o 400 X) .
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Fig. 8A. Fase secretora avanzada: Las glándulas están bien
desa rrolladas y contienen la sec reción de las cé lulas. U f
La p
dijerenciaci án prcdecidual del estroma es m ás impo rtante gic a
(Alimento 150 X). flujo
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Fig . 8B. El edema del estroma está desaparecien do . Nu- cund

merosos arteriolas espiraladas acompaiiau a las glá nd ulas dolo
62  (Aumento 200 X). p élv
 Ciclo menstru

es  hipot álamo-hip ófisis-ovario, Existen otros factores q

111  que puede ocurrir en el eje rcicio extremo realiza
I durante la menstruación, puede ocasio nar aumento
ｾ ｳ   la severidad de la dismenorrea: la ingesta de cafeí
11
Fig. 9.  Fase pretnenstrual .I nici o de la necrosisfocal de la
prc-decidua .con Ú I'(!({S de pequeñas hem orrag ias. Rupturade
las glándulas. Infi ltraci án extensa del estroma po r leucocitos
11  polimorjonurlca res (Aumen to 200 X) .
patología  pélvica  o  uterina  como:  cndo­metrios is. 
pólipos  uterinos,  enfe rmedad  inflamatoria  p élvicu, 
leiomiomas uterinos. 
. ,  ,11u­11,  El  dol or  comien za  co n la  tesis de pros tag landinas y el dolor es incompatib
menstruación y dura por 24 a 48 horas. raramen te tres  co n la ac tividad cotidiana. Agentes progest ágen
días. Es más intenso el primer día, luego decrece pau-
latinamente. Se localiza en el bajo vientre y es de tipo
cólico intenso puede irradiarsc a cader as y muslos.
Frecue ntemente se aco mpa ña de náuseas, vómitos,
diarrea, ce falea e intenso malestar general.
'iol" Existen evidencias de que la dismenorrea
primaria está relacionada con la liberación de prosta-
glandinas F2alfa lp'G F 2) y E 2 (PGE 2) por el endome-
trio en el momento de la menstruación. El endometrio.
bajo la influencia secuencial de los estr ógenos y luego
de la progesterona. en la fase luteal incrementa d ra-
máticamente la producción de prostaglandinas. cuya
secreción es máxima al comien zo de la menstruación.
La presencia de progesterona. es necesaria para que
se produzca la dismenorrea primaria, es decir que el
ciclo sea ovulatorio. Las prostaglandinas inducen la
cont racción de la muscu latura uterina ocas ionando
dolores de tipo c ól ico , dolor abdomina l bajo y de las
caderas similares a los del trabajo de parro. Mientras
mayores sean las concentraciones de prostaglandinas
en el cndo metrio. mayor será la intensidad de la dis-
menorrea. Dado que la producci6n de prostaglandinas
endo metriales necesita de la estimulación secuencial
del endometrio po r estrógenos y progesrerona, la
aparición de dismenorrea en las adolescentes dos a
tres años despu és de su menarqui a, se expiica por
los ciclos a novulatorios q ue generalmente oc urren
durante esos primeros años por la inmadurez del eje
puede n modular la acción de las prostaglandinas en
útero como: la disminución del flujo sanguíneo uteri
puede, en algunas mujeres, disminuir la dismenorr
porque aumenta los niveles de adenosina monofosfa
cíclica que disminuye el tono uterino.
Con el mej or entendimiento de la eti
logía de la d ismenorrea primaria, actualmente es po
ble orientar el tratamiento hacia la causa. y así evi
el uso de analgésicos inespecíficos. drogas endocrin
y tratamiento quirúrgico. El uso de inhibido res de
sín tesis de las prostaglandi nas como el ibuprofen
usualmente controla los síntomas más severos.
algunos casos el uso del calor local y drogas con pr
piedades analgésicas y sedantes y antiespas módic
distribución racio nal de l trabajo, g imnasia. tambi
so n efectivas (18). El trat ami e nto e ndo c rino de
dismenorrea es aconsejab le reservarlo para aque ll
caso s que no responden a los inhibidores de la s
solos han sido utilizado con moderado éx ito. Si
co ntracepción está indicada , los contraceptivos oral
so n una terap ia co nveniente para la dismenorrea.
persistencia de los síntomas mientras la pacie nte es
toma ndo inhibidore s de la ovu laci ó n s ug ie re que
trata de una psiconeu rosis de fijación que puede es
asociada a falta de adecuada informa ció n (2), o u
cau sa física o mecánica secundaria . La neurectom
presacra interrumpe quini rgicarnente la inervación d
útero y por consiguiente logra el alivio casi comp le
del dolo r en e l 70% de las muj eres con dismenorr
intratab le . Debe se r co nsiderada co mo el últi m
recurso terapéutico (3) .
Se ca racteriza: a) p
presentarse después de los 20 años; b) se hace pr
gresivamente más intensa con el transcurrir el tiemp
e) frecuente mente acom paña el sangrado menstru
mientras éste dure. A pesar de la pato logía pélvi
frecuentemente asoc iada a la dismenorrea sec undar
no sie mpre e l examen físico muestra alteracio n
evide ntes, como ocurre en las adhe rencias p élvic
ade nomiosis y end ome triosis en el estadio 1. En est
casos el diagnóstico debe realizarse con la ayuda
ultrasonido, laparoscopia d iagnóstica, velocidad
sedimentaci ón . cuenta y fórmula blanca, entre otro
Cuando el examen físico gineco lóg ico revela alte
c iones evidentes , deberá definirse la etiolog ía de
patología para establecer la terapéutica apro piada
 5. Tindall VR. The Menstruation. In: Tindall VR (editor) 15.
Jeffcoates Principies ofGynaecology, London, Butterwor- syste
ths, 1986, p. 80-102.
16. Z
6. Ryan KJ. The endocrine pattern and control ofthe ovulatory Ginec
cycle. In: InslerV, Lunenfeld B (editors) lnfertility: Male and
17.
Female. New York, Churchill Livingstone, 1986, p.57-n.
blind
7. Sawyer CH. Anterior pituitary neura1 control concepts. In: suppo
McCann SM (editor) Endocrinology, People and Ideas. Bethe- Am J
sda, MD, American Physiological Society, 1988, p. 23-39.
18.
8. McCann SM. Ref. 7, p. 41-62. Kistn
9. McCann SM, Rettori V. Physiology of luteinizing Medi

64 
IkJ I.  Parte 
li-
u.

110-
11
eal
!Io-
--l. FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO
Ihe

Id .

I1d

s.
o Ovogénesis, espermatogénesis y fecundación
aal

In:
o Aspectos inmunológicos
k

o Placenta y anexos

O',. Ultraestructura de la placenta humana

o Unidad feto-placentaria

o Líquido amniótico

o Genética
 O vog énesis, espe rma tog énes is y fecu ndac

Embriogénesis gonadal Pa ra las 20 semanas es de 6 a 7 millones. pos terio

Las  gó na das  aparecen  m uy  tempra na me nt e  e n  e l  nac im ie nto e l número dismin uye a 1 ó 2 millone
d e sa rroll o  fet a l.  Las  cél ulas  ge rm ina les  pu e de n  c ua ndo OC UlTe la menarq uia osc ilan e ntre 300 00
ide ntificarse  e n  e l  saco  v ite lino  d esde  e l  déci mo  40 0 00 0. d e las c ua les se liberaran e n la ov ulac i
d ía después d e la fertili zac ió n co mo  cé lulas  gra nde s  so la me nte en tre 400 y 500 .
co n c ito p las ma claro. d espués,  migra n a l intes tin o  Las cé lulas ge rmi nales s uf re n una serie de d i
pr imiti vo  y  lue go  pasar án  a  la  gó nada  p rim iti va  sio nes. Pri m ero ocurre la fas e mitó tic a de la p
(T uchrna n n­ D up less is  y H aeg el, 19 80) . 
lifer ación de las cé lulas ge r m ina les q ue termin
La s  gó nadas  han  inici ado  su  e mb riog é nesis  e n  la  a n tes del nac imi e nt o . Haci a e l 5° mes de vida fet
c a ra  med ial  d e  los  me son efro s,  d o nde  se  di fere n- tod as las ovogonias han entrado e n su primera d ivisi
cian co mo una á re a d e ma yor co lor ac ió n y mayor mei ótica y és ta se det ien e a l final de l di plote no de
númer o d e cé lu las . El epite lio ce ló m ic o se hace profase I y a ún much os a ños d esp ués se co ntinúa
cilínd r ico e inv ad e a l mesé nquima s ubyace nte. prime ra d ivisi ó n rnei ótica e n cada ovoc ito antes de
di sp o nié nd ose e n hileras para fo rma r los c o rdo nes ovulación. La seg unda div isión rnei ótica se co mpl
sex ua les p rimarios al rede dor de la S"semana de vida só lo después de la fecu nd ación (1 ,2).
embrio naria (Fig. J).
Las dos célul a s hij a s q u e res ult an de las d
Par a este mom ento la gó na da es ind ifere nciada , co n
d iv isio ne s m e iót ic as re c iben igu al c a nt ida d
sus compo ne ntes de cordo nes se xua les, mes énquirna
ma terial ge né tico , pe ro no rec iben ig ua l ca ntid
y gonoci tos primo rd iales .
de c ito plas ma . En ca da d iv is ió n ce lu la r ca s i to
La di feren c iació n e n se ntido testicular u o vá rico de e l cito plas ma de l oo c ito p rimari o d eri vad o de
la gó nada es tá deter mi nada por e l cro mosoma Y. ya oogo nias se co ncent ra en una d e la s cé lulas hij
que su presen cia condi c iona e l desarrollo del testículo
La c o nce ntrac ión del ci toplas m a es ne cesar ia d
y s u ausenc ia la del ovari o. De no estar present e el
bido a que la fun c ión pr inc ipa l del óv ul o ma d u
crom osoma y se desarroll a la po rció n cortical de la
es n utr ir al e m b rió n en desarrollo des pués d e
gónada , mient ras qu e la med ular disminu ye formando
fe cu nd ac ió n.
e l ova rio (Cooke.l 988).
En la prim e ra a nafa se meió tica de la oog énesis
Ovog énesis
separa n las tét radas de l ooc ito p rim ario y las d íad
Se de fin e co mo la sec uen cia de even tos medi a nte se desplazan hacia los polos op uestos. En la prim
lo s cua les se fo rma u n ovoci to a partir d e u na telofase. Ias díadas presentes e n un polo se se paran,
ovogonia, dead as por muy poco ci toplasma, par a form ar el prim
ｾ  

La s cé l ulas germ ina les qu e se e nc ue n tra n e n la co rp úsculo polar. La otra cé lu la hija que se prod uce
co rte za alca nz an, al re ded o r d e la s 8 se ma nas , e l esta primera división me iót ica rec ibe la mayor ía d
número tot a l de ovogonias. e ntre 500 000 Y600 000. cito plas ma y se de no mina oocit o secundario .

O
r> ,(1 AA O O
ｾ :o.,Ｎｏ   O
Fig. l.
Migroci án de
lo s gonocitos.
Migra ción de los
gonoc iros desd e el
intestino pri miti vo
y su prolife raci án
desde el mes énquima
." t • O" subyacente {JI

ｾ   epitelio celom ico

(5' semalla de vida
emb riona rio J.
 (3­ 5).  co mo  se  muestra  e n el  (Fig. 2). m

bp€rma!ogonlo

ｃｾ､ｭｬＮｮｴ  ｯ  Ｏｍ｡､ｵＮｲＳＨＬ

=--< Esparmatocncs  
ＺｯＭＮ ｾ   secuncanos  

ｍ･ｬｯ､ｾ  1

lsp3rN1lOCftoJ
ｾｵｮ､ＮＬＩｲｩ ｯ ｳ   sK

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DI'ftC'ncLadón

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70 Fig. 2. Meiosis.
 Ovogénesis, espermaíogénesis y fecundació

de 
u­

a 

ｾ ｯ  

ro 

Fig. 3.  HE-45X Folículos primordiales. Fig.4. HE. 45X Folículos primarios
DS 

desarrollado.  El  primer paso consiste en  un aumento 

e  
del  tamaño del  oocito y  del  número de  células de  la 
granulosa,  formando  múltiples capas que envuelven 
el  oocito.  al  mismo  tiempo  se  forma  una  cubierta 
glicoproteíca denominada Zona pelúcida. 
En  las  células  de  la  granulosa  durante  este  período 
se  desarrollan  receptores  específicos  para  FSH, 
estrógenos  y  testosterona.  así  como  la  formación 
de  uniones o  contactos intercitoplasmáticos a  través 
de  los  cuales  se  realiza  un  intercambio  celular y  se 
coordina  la  respuesta  de  las  células  de  la  granulosa 
con  la estimulación hormonal. 
Fig. 5.  f-J E. 45X Folículo secundario. Formacion de
En  esta  etapa  se  inicia  la  migración  del  folículo  de  antro.
la  corteza  a  la  médula  y  comienza  la  formación  de 
la  teca  interna.  la  cual  consiste  en  capas  de  células 
secretoras  alargadas.  tejido  conjuntivo  y  capilares 
sanguíneos.  ･ｸｰｯ ｾ  ｩ   ･ ｮ ､ ｯ   por  primera  vez  el  folículo 
al  medio  periférico.  Este  folículo  primario  (Fig.4)
ya  completamente diferenciado con  sus  receptores y 
por  acción de  las  gonadotropinas inicia  una  serie de 
cambios estructurales y bioquímicos que  resultan en 
la  formación  del  folículo  secundario. 

Folicul.. sccunduri..  Il anlra!. Los  cambios  más 

importantes  son  la  diferenciación de  la  teca  interna: 
muy  vascularizada. que  posee células con  gran  desa-
rrollo  del  retículo  endoplásmico  liso.  mitocondrias 
tubulares  las  cuales empiezan a secretar estrógeno,  Fig. 6.  HE. 45X Folículo preovulatono.
en  tanto  que  la  teca  externa es  menos desarrollada y 
compacta.  El  oocito  está  situado  lateralmente,  rodeado  de  cé
Concomitantemente ocurre  la  formación  de  líquido  lulas  de  la  granulosa  que  se  denominan  cumulu
entre las células de la granulosa, creando espacios que  oophorus (Erikson,1986). 
aumentan de tamaño por coalescencia para formar una 
cavidad  llamada  antro. Este  líquido  folicular  tiene  Hay otros cambios que son  importantes: la inducció
gran  cantidad de  ácido hialurónico  y es  ligeramente  de  sistemas enzimáticos aromatizan tes,  inducción d
viscoso  (Fig.5). receptores para  LH  y  la aparición de  receptores par
 te
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Co
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bi
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La
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Fig. 7.  Proceso de /0 Ovog énesis hasta /0 fecunda ción A.

Ovocito primario, B. Ovocito secundario, C. Ovoci to prean-
tral , D. O I'OcilO maduro, E. Granulosa, F. Teca, G. Corona
radiada, H. Primer cuerp o potar. 1. Segundo cue rpo pO/G/:
72  Fi
 Ovogéuesls. cspermal08,énesis \' re cu nd aci 

CI- la primera  fase  de  meiosi s 1 y produ ce una alt eració n 

r. es truc tura l  de l  folícul o.  En  el  área  de  la  pared  del 
e l  folíc ulo qu e es tá e n co ntac to co n e l e pite lio ge rm inal 
Ial  se  produce  un  adelga zami e nto  y  cambios  cir culat o-
e  rios  imp ort antes sobre e l área del  est igma  que  es una 
s.   pro trusión có nica en la s uperfic ie de l ova rio  ( Fig.S).
S im ultá ne am e nte  ha y  una  ac tivida d  proteo lítica  de 
va rios  agent es  co mo  e l  activador  del  plasmin ógeno 
y  la  colagen asa,  prost agl andinas ,  vasodilatad ores  y 
y
fact o res  de  crecimie nto. 
Ta mbié n  ha y ca mbios  e n  la  per me abilida d  capilar  y 
a   pro liferaci ón  de  nuevos  vasos san gu íneo s.  Inm edia-
tame nte  des pués  de  la  o vulación,  las  fimbrias  de  la 
trom pa e ntran e n íntimo  co ntac to co n e l ova rio  y los 
n
c ilios  del e pite lio  tub ári co atr ae n hacia e l ovidu c to el 
óvulo  rod eado del  cum ul us oophorus. 
De  igual  fo rma , el folículo expe rime nta  una  seri e  de 
proce sos co mo  prol iferac ión , vasc ularizac i ón, madu -
rac ión y  regresión  q ue  lo co nvierte  en  una estr uct ura 
. 1:: 
só lida con oci da  como cue r po  lúteo. 
D-
Las pa redes del  folí c ulo co lapsan y se  lle nan  de  sa n-
a  Fig, 9.  Esquema del epitelio gcrntinativo.
gre .  Las  cé lulas  de  la  gra nulosa  y  de  la  teca  inte rna 
po r ac ción  de  la  LH  sufre n ca mbios  morfo lóg icos  y 
a  bioq uím icos q ue  llevan  a  la  luteinizuci ón celula r. S u 
la función  pri ncipa l es  la  prod ucc ión de  proges tero na, 
Espcrmato géncsis 
au nque  tam bién  prod uce  es tróg e nos  y  and rógenos.  Se  de no m ina  al  proceso  de  fo rmac ió n  de l es pe rm
T ie ne  un  p ro me dio  de  vida  de  14  d ías  e n  la  no  e m- tozoid e  a  part ir  de  la  esp erm atogonia.  Este  proces
barazada.  Se  cree  qu e  la  prostaglan d ina  tiene  gra n  se  di vide en  2  partes:. la  prim e ra de nomi nada  Espc
resp on sabilidad  e n  la  dege nera c ió n  de  los  restos  de  ma toc irog énesis, qu e se inic ia co n la es pe rmatogo n
los c ue rpos lúteos qu e pe rsisten e n e l ov ario  y se de- y  ter mina  co n  la  fo rmación  de  la  es perm útide  y 
nom ina n co rpu s albican s, las c ua les son estruc turas  seg un d a,  Esp e rrn io g énesis.  q ue  se  ini ci a  co n  lo
de  tej ido  conj untivo mu y denso. 
ca mbi os que s ufre la espermátide  hasta  la formac ió
Se  puede  co ncl ui:  que  a ún  no  se  co noce  claramen te  de l es perma tozo ide . 
e l  me cani sm o  por  e l  c ua l  un  g rupo  de  fo líc ulos 
primord ia les  es  ac tivado  a  crecer  y  formar  parte  de  D e  igua l  man era  com
una  coho rte  de donde  se se lec cio na rá e l fo líc ulo do- su ced e  e n  la  ov o gé nesis,  las  cé lulas  g e rmina le
mi na nte.  proceso  q ue  se  inició  en  c ic los  an te rior es.  pri mo rdiales.  ori gi nada s  e n  e l  e ndode rmo  vite lin
a l fina l de  la fase lúte a. co n la ca ída  de los es tero ides  alc an zan  e l es bozo go nada l indi fere nte  hac ia  fina l
ová ricos y de  la  inhibin a qu e  libera a  la h ipófisi s. El  de la 5'  se mana. co ns tituye ndo  los cordon es sexuale
proce so medi an te el cu al e l folículo do minante inhi be  e l mes énquirna y los go noc itos primo rd ia les. fo rma
e l desar roll o de l resto de  los folíc ulos de  la coho rte  do  así la glánd ula se xua l ind iferente . 
pa rece  se r  d e  o rige n  ce ntra l,  por  inh ibici ón  de  la 
Co mo  ya  señal am os.  e l  fac tor  co noc ido  q ue  rig
secrec ió n  gonadotrópica  q ue  co nlleva a  un aum ent o 
la  di fe renc iac ión  e n  se ntido  test icular  es  la  carg
e n la producc ión  de est radi ol e  inhibin a por part e del 
heterocromos órnica  Y. A  pa rt ir  de  la  7" se mana  s
fo líc ulo do min ante. Só lo aq ue llos dot ad o s de  mayor 
a prec ia  una  tún ica  a lbug ínea  testicular  precoz ,  co
ca ntida d  de  rece ptor es  pa ra  FS H  e n  s u  s u pe rficie 
serán capa ces de sobrevivir a la caíd a bru sca  de  FSH  proliferación  del  mes énquima  inte rcordo nal,  lo  qu
q ue  ocurre  e n  ca da  ciclo  y  ser  sele cc io nados  de  un  perm ite  una  cl ara  del im itació n de  los  cor do nes  pre
g rupo de  folícu los reclut ados pa ra domina r y ov ular.  existen tes y la difere ncia ció n de  las cé lulas de Leyd
Es te  proceso se  inic ia co n tres c ic los  de a nte rio ridad  en e l inters ticio . A  nive l de  la  pared  de  lo s cordo ne
e  involucra  mecanis mos  de  interacc ión  autocrinos  y  ap arece n  las  célul as  de  Sertoli  entre  los  go noc ito
para crinos (A spery,  1974 )  (6).  (Tuch mann­Deplerssis, Ha egel , 1980). 
 zoides en un proc eso q ue se conoce, como se señaló
a nterio rmen te, co mo espe rma togénesis y qu e dura
ap roxi mada men te 74 día s.
( dula ' 1111 prolücruutc- , llamadas células de Sertoli,
q ue SO I1 irr egul ares co n much as ex tensio nes cito plas-
rnáticas, que permite n su contac to con o tras cé lulas
de Sert oJi adyace nte por medio de un iones tipo "gap"
(uniones co m unica ntes. q ue pe rm ite n la d ifusió n
selectiva de molé culas) y de sm osom a fo rman do
un sincicio q ue e ng loba las cé lulas pro lifera nte s,
creando así dos compart imientos, uno basal do nde se
encuentran las esper rnatogon ias y los esperm atocitos
prel e ptot énicos, mientras q ue los de más es perma to-
citos prima rios, los secundarios y las esperrnátidas
es tán en el compartimiento luminal, creando así un
micro ambiente mu y particular y ai slado , evitá ndo se
as í la inf ertili dad autoi nrnune (7). Las funciones de
es tas cé lulas so n pr incipal ment e de sostén, fagocít ica
y secreción de la sustanc ia inhi bidora de los condu ctos
de Müll er (Fig. 9).
I vpvr uuuo ＧｬｴＨ ｾｉ Ｇｬｷｾｩ   • Las esperma togonias so n
células d ip loides , co n 46 cro moso ma s, las cua les
mediante sucesi vas divisio nes mit óticas no só lo ori -
g inan a los esperrnatocitos pri ma rios , sino ta mbi én ,
más cél ulas mad res , es dec ir, espermatog onias.
Las espermatogonias pueden dividi rse en tre s grupos
segú n su aspecto nuclear: F
1 ;llIhs \ Ｂﾷ ＧｬﾷｉｮｾＮ   So n
las espe r mato go nias madres
y dan or igen por mitosi s a células A pálida s, qu e son a
célu las hijas y/o cél ulas madres. p
Ｇ［ｬ ｉ ｡ｾ   palidas. Dan orige n po r mitosis a más E
conglomerados de células hij as uni das por puen tes m
prot opl asmáticos. g
Es tas cé lulas madu ra n dand o origen a células tipo c
B, que se dividen po r mito sis para dar orige n a ma- t
74 yor cantid ad de cé lulas B, que ma dura n fo rmando l

horas la segunda división mei ótica dando origen a las  do segmento medio. Al final, el citoplasma excede
Espennátid as haploides. Las esperrn átidas  mediante  entre el cuello y el segmento medio es fagocitado
una serie de cambios en el desarrollo se convierte en  las células de Sertoli. Los espermatozoides aún inm
espermatozoides  móviles  y  altamente  especializa-
dos, a este proceso se le denomina, como se señalo
anteriormente, Espermiogénesis. Este proceso dura
aproximadamente 23 días ( Fig. l O).
Durante esta etapa la morfología de la esper rn átida va
a modificarse, ya que inicialmente son células redon-
deadas y tras una serie de transformaciones se alarga
progresivamente debido a la reorganización de sus
constituyentes dando lugar a los espermat ozoides,
Esta transformación se puede resumir en 4 eventos:
!' r i.nr-r ,. ,H', aparece n gránulos PAS-po sitivos
en el aparato de Golgi que se fusionan para formar
una vesícula acrosómica rodeada por una membra-
na nuclear, esta vesícula aumenta de tamaño y su
localización marca lo que será el polo anterior del
espermatozoide.
,;;" " 111011('111<1, los dos centríolos migran hacia el
polo opuesto o posterior, para iniciar la formación del
complejo axon ér ni co de la cola del espermatozoide.
Luego, la vesícula acros órn ica engloba la mitad ante-
riordel núcleo y se convierte en la caperuza acros ómi-
ca, seguidamente el núcleo se aplana y alarga.
14.'IT'·" vruo, el polo anterior queda incluido en la
superficie luminal de la célula de Sertoli y el polo
pos te rio r de la espe rm átida rico en citoplasma pro-
truye en la luz tubular.
Los centríolos forman el cuello, unión entre la cabeza
y la cola, éste cqnt inúa sintetizando el complejo axo-
nérn ico de la cola. produciendo un complejo tubular
regular formado por 2 microtúbulos centrales y 9
dobletes periféricos.
Clla 1'1o , "'¡lIt1 , se produce agregación de mitocondrias
periféricamente a los rúbulos, originando el denomina-
Espacíe
pcrNttellno
ｾ ＮＵ  
ｉｾ ｣Ｎｭ ｬ 
Fig. 11. Ovocito maduro.
Ovogénesls, esper rnatogénes is y fecund ac
duros se separan de las células de Sertoli y qued
libres en la luz del uibulo seminífero, hecho que ma
el fi nal de la espenniogénesis (Clermont, 1972).
El espermatozoide liberado en el túbulo seminíf
debe permanecer en el epidídimo entre 8 a 10 d
para adquirir movilidad y para que su membra
plasm ática sufra una se rie de modificaciones que
ayuden a reconocer las cubiertas ovocitarias. Sólo
el espermatozoide podrá ascender por las vías ge
tales femeninas, unirse a la zona pelúcida, penetra
y finalmente fusionarse con la membrana plasmát
del óvulo tras la reacción acrosómica .Este proce
es la fecundaci ón (Cuadro 1).
Fecundación
Es el proceso mediante el cual el espermatozo
penetra al ovocito para fcrtilizar!o. Existen cier
características estructurales que deben cumplir los
metos antes de que ocurra la fertilización, éstas so
( , .. ·jlo. Su maduración en el ovario adulto depen
de se ñales hormonales específicas. Se inicia cuan
la capa de células que rodea al ovocito comie
zan a dividirse y diferenciarse dando lugar a las cé
las de la granulosa. La capa más interna se comun
directamente con el ovocito a través de digitacion
que terminan en su membrana plasmática.
Las células de la granulosa que rodean al ovocito
denominan en conjunto cumulus oophorus. Cerca
a la ovulación, las células de la granulosa comienza
secretar una matriz extracelular mucosa que contie
casi exclusivamente ácido hialurónico (8). El ovoc
por su parte, secreta otra matriz extracelular que es
zona pe lúcida . que es secretada y depositada en
las digitaciones del cumulus, Cuando se reinicia
meiosis se retraen las digitaciones y se pierde la c
municación entre el ovocito y estas células somátic
Otro componente de maduración son los gránu
corticales que se derivan del aparato de Golgi y s
transportados a una localización cortical durante
maduración ovocitaria (Fi g. 11).
I 'Jll' rmatn·mid,', Presenta una estructura tripart
compuesta de cabeza , pieza intermedia y cola.
acrosorna maduro consta de dos subdivisiones:
segmento principal y el ecuatorial.
Olson y Winfrey (9) han sugerido que los domin
acrosomales podrían dar lugar a una liberación cont
lada de enzimas durante la reacción acrosómica, q
pudieran originar una importante secuencia específ
 (aument a el citoplasma¡ y menos móvil H. C
9. Cuando mad ura, es una de las células más e
grandes del cuerpo 9. C
10 . Con tufertilirací ánadquiere las membranas plasma - d
ticas del espermatozo ide IO.C

de activi dad  enzim ática para la penetraci ón de la zo na  u

pel úcida  y  la co nsecue nte fusió n de los  game tos.  La  Lo
rea cció n acr osómi ca es  un  reg ulad or de l proce so  de  pa
ferti lización ,  con trolado  espac ial  y  tempora lmente, 
fu
que tiene dos consecue ncias import antes: la liberación 
ta
del  co ntenido  acro soma l  y  la  creación  de  vesículas 
ex
híbridas compuestas de membran as extern as  acros ó-
al 
mica y p lasmática  que permanecen  a l margen ex terno 
de
de  la zo na  pel úcida, a medida que el esper ma tozo ide 
cia
se desp laza  a través de  la  ma triz. 
in
Se co nsidera qu e el esperma tozoide es cap az de vivi r  qu
n horas y que el ovocito es fer tilizable en tre 24 y 48  co
hor as, Sería lógico su poner q ue el período fér til sería  la 
ent re el 4" y 5° día  peri ­ovulatorio. Sin embargo,  una  qu
reci ente revisión  det ermin ó  que  este  per íodo  qu eda  rea
limitado  a los  5 días pre­o vulatorios  y el  día en  que  ca
se  produce  la ovu lación.  se
Una  vez  que  el  espermatozoide  y  el ovocito  se  en- pro
cu entran  en  la  unión  ámpulo­ístrnica  del  ovid ucto  (S
ocurre  la  fertili zación  o  fecundación . Se  trata de  un  Ad
complejo  proce so  cuya  duración  apro ximada  es  de  se
24  horas  y  q ue  involu cra  etapas  suces ivas  qu e  se  liz
describen  a co ntinuac ió n.  tu
A. Maduración epididimaria de los  pa
espermatozoides  esp
y s
Los  esperma tozo ides  que  sa len del  testíc ulo  no  son 
capaces  de  fecundar  el  óvu lo, sino  ha sta  qu e  alcan - C.
zan  el  ep idídimo  ca uda l.  Uno  de  los  cambios  más  cu
import antes de est a madurac ión  es  la adquis ici ón de  Cu
76  movi lidad ,  de
 Ovog énesls, csper ruatog énesis  y fecund ació

que  el  espermatozoid e  pe net re  e l  cu mulus,  pero  e l  La  pe netrac ió n  espe rmátic
pa trón  de  movil idad  per  se  no  de te rmi na  el  acceso.  a  través  de  las  e nvo lturas  del  óvulo  es  pura men t
Ni  los  es pe rma tozo ides  progresivos  no  ca pac itados ,  mecá nica . La ún ica funci6 n de  las e nzimas acros6
ni  los  hiper act ivados  pe ne tra n  e l  c u rnulus .  en  c o n- micas es  iniciar o  asistir  la reacció n acrosómi ca 
traste, los espermatozo ides ca pac itados  que prese nta n  e l prop6sito de  la reacc ió n ac rosó mic a es exp o ne
a lgunos  de  es tos  patrones  de  motili dad ,  pe ne tra n  o  e l  p erfor atium ,  q ue  es  la  membra na  acros6m ic
progresan  a  través de  es ta  ca pa, a unque  los  hipe rac- intern a  deli nead a  por  e l m ateri al s ubac rosomal. A
tivado s parecen ten e r una ventaja  mecá nica s us tanc ia l  medida que e l es perma tozo ide go lpea  vigoro sa men
(Ka rz y c o l  1984).  te su co la, e l punti agudo perfora tium corta mecáni
camente  la zo na  pelúcid a  (Sc hultz  y col  1988).  
De ntro  de  los  meca nism os  molecu lares  usados  por 
el  esperm a toz o ide  para  pen e trar  e l  cu mulus  se  ha  La  hial ur odin asa  de  su
involucrado recientemente a  la  prot e ína es permática  perficie o  acrosornal , lib erad a  du ra nte  el paso  de
PH­20.  Se  cree que  esta  pr oteína  de  membrana  me- espermatozoid e  a  travé s  de l  c urnulus,  sirve  d
dia  la  unión  del  esperm a tozoid e,  reaccion ando  co n  lubricante para que pueda pasar el es pe rmatozo ide
la  zona  pelúcida,  ad e más  pa rec iera  que  degrada  el  Otras en zim as de  la super ficie de l es per m atozo id
ác ido  hialurónico  y d ispersa  la  ma triz  ex trace lular  median  la  adhesió n esperm ática  a  la  s upe rficie  d
del  cumulus  (l O).  la zo na . La acrosina no dis ue lve la zo na per se sin
q ue  hidroliza  las  gJico pro te ínas  especí ficas  pa r
D, Interacción espermatozoide ­ zona pelúcida  suaviza r la  zo na  ( 13).  
La zona pel úcida es tá co nstituida po r tres prote ínas gli- Ta nto  u na  h ipó tes is  co mo  la  o tra  tien e n  punto
co siladas de alto peso mo lecular: ZP 1, ZP2 y ZP 3 ( 11).  débil es,  lo  más  probab le  es  qu e  e l  es pe rmatozoid
Estas pro teínas sec retadas por el ovoc ito e n creci mie nto  ut ilice  a mbos  recursos  para  a travesa r  la  zo na.  Ra n
form an un a matri z a lrededor de l mis mo. La ZP2 y ZP3  y co l pla ntea n una  terce ra  hip ótesi s,  que  den omin a
forma n filame ntos ram ificad os, mient ras q ue la unión  de  unión­li beraci ón,  seg ún  la  cua l  las  mol écu las  d
ZP  I  refu erza  los  dímeros  de  ZP2­ZP 3  cump liendo  zo na  (Z P)  y las proteín as espe rmá ticas  de  unión  a  l
as í un  rol  estru ctural. Esta s últimas pa rec en ten er  una  zo na  (ZBP) ex per imenta n una unión de a lta afin idad
función de  unión al esperma tozoide y de  bloqu eo a la  seguida de  un a  di solu c ión  de  la  uni ón  po r prot eína
poli spennia.  Se  postula  adem ás que  ZP3 es  e l gatillo  espermáticas, en tonc es  la Z BP  es tá  li bre  para  unirs
para  la reacción acros ómi ca (Cross y col 1986 ).  a otra  ZP,  aquí es don de  e l mo vimiento  es pe rm átic
Unión primaria y unión secundaria . E l Z P3 se une a  desempeña su ro l, qu e sin mov imiento progres ivo de
la cabeza del  espermatozoide co n e l acrosoma intac to  espermatozoide,  no habr á Z P sus trato  dispon ible pa r
y no a los  espermato zo ides reacc ionad os, sin em bar- la  próxima  unió n  y no  ocurrirá  pen e trac ión. 
go , ZP2  se  une  a  los  es pe rm atozo ides  re accion ados  E. Fu sión  óvulo­ espermatozoide 
inte rac tuando  co n  las  me mbranas  acros ómicas y/o 
La mem bran a plas má tica de  la cabeza de l es pe rma
sus co ntenido s. La un ió n prima ria indic ar ía en tonces 
tozo ide,  q ue  se  e nc ue ntra  por  enc ima  de l seg me nt
la  inter acc ión e ntre  los rece ptores de  las  mem bran as 
ec ua tor ia l, es  la qu e  pr ime ro se  fusiona co n la  me m
plas má ticas  y  Z P3 ,  e n  ca mbio.  la  uni ón  sec unda ria 
bra na  del  ó vu lo .  Esta  mem bran a  só lo  es  capaz  d
implica  la  interacción  e ntre  recept or es  de  la  mem -
fusio na rse  co n  e l  ó vulo  un a  ve z  que  ha  oc urrid o  l
bran a  acrosóm ica  y/o  co ns tituye ntes  del  co nte nido 
reacci ón ac rosóm ica.  La entrada de  la ca be za del es
acroso ma l y ZP 2 ( 12). 
perma tozoi de al ó vulo es se guida de la incorp orac ió
E l esperm atozo ide  grad ua l de  la  co la. 
de be  completar  la  reaccron  acros órnica  a nt es  de 
pen e trar  la  zo na  peJúci da  y  a  través  de  es te  paso 
pierd e  todos  los  co mpo nentes  acros órnicos  me nos  La  membrana pl asm át ica  del  espe rmatozoide  pasa 
el  se gmento  ecua tori al  y  la  membran a  acrosórn ica  formar  parte  de  la  membran a  plasm á tica  de l  huevo
interna.  Durante  la  pen etr ació n,  e l  es pe rma tozo ide  durante la  fertili za ción  (14) . 
golpea vigorosamente su cola, lo cua l es ese ncia l para  F. Eventos posfu sión 
una  penetración exitosa  y  va dej an do  u na  hendid ura 
De spués de la  fus ió n con  e l es pe rma tozo ide  se pro
en  la  zona.  Hay  dos  hip ó tesis  que  inte nta n  ex plicar 
duce la ac tivación  de l hue vo , q ue puede ev ide nc iars
có mo  los  espermatozo ides  de  ma míferos  a traviesan 
por  la exocitosis de gránulos co rtica les y la rea sunc ión
la  zo na  pe lúcida: 
de  la  meiosi s.  Po steri or men te  se  form an  los  pronú
 óvulos  maduros, conti enen enzimas  hidrolíticas que 
son liberadas de la co rteza del óvulo dur ante la activa-
c ión del mism o y so n capaces de alterar las carac terís-
ticas físicas y quím icas de la zo na pelúcida, de maner a
que se hace refractar ia a la penetración espermá tica .
es to se ha den omin ado reacción de zona.
Ade más de la rea cc ión de zona pa ra evitar la poJis-
perrn ia, la membrana p lasmática del óv ulo tiene la
habilidad de rechazar a los es permatozo ides, lo que se
ha llamado bloqueo viteJino o bloqueo de la membra-
na plasmá tica del óvul o. Los óvulos hum anos in vitro
parece n tener una reacción de zona mu y fuerte. Sin
embargo, la polispermia en el humano pued e ocurrir
debido a las siguientes razones: exoci tosis retardada
de los gránulos corti cales. inm adurez del óv ulo en
el mo me nto de la penetración es permática, óvulo s
viejo s en cultivos y/o defectos inherentes a la zona. La
exocitosis de algunos grá nulos corticales se produ ce
cuando el óvulo aún está en el ovario. lo cual se cree
que tiene dos funcione s: contribuir a la formación
del es pacio perivitelino y hacer la zona pelúcida y la
memb rana plasmática del óvulo más res istentes a la
penetración , de man era que só lo un esper matozoide
muy móvil y vigo roso pueda atravesa rla (16).
l.

. D ur a nt e la maduraci ón
es permática en el ep idídimo, se pro ducen en laces
disulfuro entre las pro tam in as nucleares, lo que hace
que el núcleo del esp erm atozoide tenga una rigidez
elástica que es beneficiosa para el pa so mecánico del
esperm atozoide a travé s de la zona pel úcida. Uno de
los prime ro s evento s que ocurre n cuando el núcleo
espe rmático es incorp orado al citoplas ma del óvulo
madu ro es la rápida desint egración de la envoltura
nuclear. La cro matina espermá tica comienza a per-
78  der las protaminas rápid ament e, la síntesis de ANO

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 Aspectos  inmunológicos  del embar

Introdu cción

En  los últimos  años,  el  estudio de  las  interacciones entre los  sistemas  inmunológico,  endocrino  y  reproduc
durante el  embarazo,  se  ha  intensificado y  ampliado el  entendimiento de  la  inmunobiología del  mismo. Al
nas hormonas modulan la secreción de ciertas citocinas y viceversa. La fertilización en sí debe ocurrir en
ambiente inmunológico hostil, puesto que involucra la asociación íntima del espermatozoide y el óvulo his
incompatibles. El establecimiento del cigoto con sus genes paternos y maternos y el desarrollo subsiguiente
la placenta son eventos que en teoría deberían provocar respuestas inmunológicas maternas antagónicas.
embargo, en todas las especies no consanguíneas, la gestación es un hecho que parece transgredir las leyes
transplante de órganos. El embarazo representa un acto de equilibrio inmunológico en el cual el sistema inmu
de la madre permanece tolerante ante antígenos paternos, permitiendo al feto semi-alogénico sobrevivir, a la
que mantiene intacta la competencia inmune normal de defensa contra microorganismos.
Varios mecanismos humorales y celulares han sido descritos para explicar por qué ocurre la tolerancia transito
local hacia el producto de la concepción. Factores bloqueantes inducidos por la progesterona (FB IP) sobre
actividad de las células NK uterinas, producción local de factores supresores tales como TGF-fJ, ILlü, PGE
etc., la presencia de un número importante de células T-yÓen la decidua durante etapas tempranas de la gestac
y la supresión de la respuesta inmune mediada por células T maternas, restringidas al CPH son algunos de es
mecanismos. En el presente capítulo se resumen los conceptos actuales sobre la inmunología del embarazo
describe al feto como aloinjerto, los mecanismos de resistencia del trofoblasto a la citotoxicidad materna y
respuesta inmunorregulatoria materna durante el embarazo normal, entre otros aspectos.

El feto como aloinjerto
Las consideraciones modernas del feto como un
ala-injerto, es decir, un tejido perteneciente a un in-
dividuo genéticamente diferente de la misma especie
implantado en el útero materno, se han desarrollado a
partir de los postulados iniciales de Medawar, Brent
y Billingham (Johnson PM, 1989), de los cuales se
derivaron las investigaciones sobre la tolerancia de
transplantes. En ese entonces se hicieron las siguien-
tes propuestas: a) El feto puede no ser inmunogénico,
b) El embarazo/ puede alterar la respuesta inmune,
e) El útero puede ser un sitio inmunológicamente
privilegiado y el) La placenta puede ser una barrera
inmunológica efectiva entre la madre y el feto. Estas
propuestas estuvieron influenciadas por los estudios
realizados por Owen (1945), quien demostró la tole-
rancia del transplante entre gemelos dicigóticos, los
cuales comparten una placenta y un flujo sanguíneo
común, en modelos animales.
En 1958, Woodruff evidenció que ratas embarazadas
podían reaccionar inmunológicamente en contra del
tejido fetal removido de un embrión e injertado en
el músculo de una extremidad, mientras el embrión
intrauterino remanente no fue afectado. Esto demos-
tró que el "privilegio de transplante" referido a la
unidad fero-placentaria en el embarazo depende de
mecanismos intrauterinos. Sin embargo, estudios
posteriores en animales experimentales, han demos-
trado que transplantes de tejido, como injerto de
piel, localizado dentro del útero, no están exen
de rechazo inmunológico, aunque un aumento en
tiempo de supervivencia del injerto puede ocurrir. A
el útero grávido no es un sitio inmunológicame
privilegiado. Además está claro que el feto sobreviv
normalmente en un huésped materno con altos nive
de ala-inmunidad preexistente, ya sea por inmu
zación natural, embarazos previos o transfusio
sanguíneas, o inmunización experimental con célu
fetales o paternas (1,2).
El concepto del feto como un aloinjerto ha sido diri
do actualmente hacia hechos especializados de célu
trofoblásticas fetales que parecen conferir protecc
al trausplaute, permitiendo la reproducción.
El trofoblasto es el primer tipo celular que su
diferenciación luego de la ferti Iización y forma
línea celular de la placenta y membranas extrae
briónicas que envuelven al feto: representa la contin
interfase tisular fetal en contacto directo con san
materna y tejido de la decidua. En humanos la ca
más externa del trofoblasto del vello coriónico
la placenta, el sinciciotrofoblasto, una capa celu
continua sin uniones intercelulares, la cual tiene u
capa citotrofo-blástica mononuclear inmediatame
por debajo, entre la estructura vellosa. Es a través
sinciciotro-foblasto que el feto "se alimenta, resp
y sobrevive" y la expresión molecular de éstas célu
refleja la amplia variedad de funciones biológi
esenciales que lleva a cabo. Hay una población
 y donde células inmunocompetentes maternas están
cercanamente en contacto con células de origen fetal
(4). Morfol ógicarncnte la decidua está constituida por
glándulas endornetriales, vasos sanguíneos, arteriolas,
capilares, lagunas, diferentes tipos celulares como
células epiteliales de las glándulas endo metriales,
células estromales y numerosas células originadas
de la médula ósea. La decidua es rica en células lin-
foides y los linfocitos grandes granulares (LGG) son
la población linfocitaria dominante en el momen to
de la implantación y durante el primer trimestre. La
frecuencia de estas células disminuye en el segundo
y tercer trimestre y están pr ácticamente ausentes al
término del embarazo. implicando su limitada capa-
cidad de autorrenovaci ón (4).Aungue estos linfocitos
expresan el marcador de células NK CD56 difieren de
las células NK de sangre periférica en no expresar el
marcador CD 16 (Lanier er al, 1986). Hay evidencias
claras que los LGG no poseen potencial citot óxico
contra el trofoblasto, pero pueden lisar las células
K562, blanco de las células NK (5-7). La segunda
población celular más grande en la decidua son los
Jinfocitos T representando el 20 al 30% del total
de leucocitos en el primer trimestre del embarazo
humano (6). Más del 25% de los linfocitos T de la
decidua son TCR yo + y aunque su función en esta
región anatómica es desconocida, estudios recientes
sugieren gue los linfocitos T yo deciduales de ratones
específicamente reconocen antígenos trofoblásticos y
suprimen la respuesta materna antifetal a través de la
producción de ｔｇｆＭ ｾＬ   sugiriendo un rol regulatorio
de estas células (S).
La reproducción en mamíferos es iniciada por la unión
de dos individuos con distintos genotipos. El polimor-
fismo de los antígenos de histocompatibilidad (HLA)
es una expresión de la individualidad genética. En ge-
neral, la respuesta inmunológica se ha dividido en dos
84 grandes ramas: la respuesta inmunológica mediada por
 Aspectos  inmunológicos  del emba ra

la Resistencia del trofoblasto a la citotóxidad de los órganos linfoides, en es pecial sobre el tama

materna y actividad del  timo. La atrofia tímica se observa
El  trofoblasto  ha  desarroll ado  algunos  mecanismo s  los estados donde los niveles de estrógenos circulan
ｾ   por medio de los cuales  puede protegerse del ataque  es tán elevados y al menos en parte  la  involució n 
!{) 
citotóxico materno. Primero . como ya se mencionó, el  mismo es revertida  despu és de  la castración ( 11).
citotrofo blasto velloso humano y el sinciciotrofoblas- Durante el embarazo  los niveles de progesterona a
to no expresan ninguno de los antígenos del Complejo  mentan antes de los niveles de estrógenos y posteri
Principal  de  Histocomp atibilidad  clase  I o  clase  II mente las dos hormona s permanecen elevadas hasta
polim órficos clásicos, como el HLA­A.­B.­C­DQ o  parto. Even tos dramáticos acompañan la  involuc i
­DR y la expresión de éstos antígenos no  puede  se r  túnica durante el e mbarazo. Existe ev idencia que
inducida  por  regulado res  ex ógenos  o  citocinas.  La  actividad y no la inacti vidad es una ca racterística d
falta de expresión de  mo léculas CPI­l  clase  1en este  timo  en  la  gestació n,  mientras,  la  corteza  tímica
sitio en  humanos y  prim ates superiores  es  de  suma  con trae,  la  méd ula  se  alarga  y  rearreg la  para  cre
re importancia  en  la  protecci ón  de  la  interfase  tisular  un  microambiente  con  un  número  incrementado 
fetal del ataque citotóxico materno por cé lulas T o alo- timocitos maduros. Esto ha sugerido, que las célula
le  anticuerpos. En contraste. en roedores gestantes hay  recientemente derivadas del timo podrían represen
evidencia de expresión placentaria de estos antígenos  una  población  de  célula s  con  funciones  supreso
es  de CPH c lase  1; las implicaciones  inmunobiológicas  q ue  aparece n dur ante  el embarazo  y  co ntribuyen
le de este hallaz.go no están claras ( 10). la  supresión  inmuno lógica  de  la  madre  contra an
genos pare mos y fetal es. Por otra parte, la involuci
Se ha demostrado que la población del citotrofablasto  cortical del timo asociad a al e mbarazo puede refle
extravelloso  en  human os  selectivamente  expresa  el  la  eliminac ión  de  clonos  co n  reactividad  potenc
a  antígeno  de  histocompatibilid ad  clase  I no  clásico  co ntra antígenos paternos y/o  fetales ( 11l. 
HLA­G,  el  cual  tiene  un  polimorfismo  limitado  y 
10  está desprovisto de  un sitio  de unión  funcional de  la  Las  hormonas  e1el  embarazo.  estróge nos  y  proge
molécula CD8 (Kovats et al, 1988). Hasta la fecha , la  tero na.  pueden  actuar  como  reg uladores  negativ
expresión de HLA­G  no ha sido detectada en tejidos  de  la  linfopoyes is,  a  través  de  sus  efec tos  sobre 
le adultos y puede haber evo lucionado para una función  micro­ambiente de  los órganos  linfoides,  Durante
inmunogenética  especializ.ada  en  el  e mbarazo.  Ha  embarazo se ha encontrado una d isminución select
habido especulación de que el  HLA­G  podría servir  del número de precursores del  linaje de linfocitos 
es como  una  molécula  de  reconocimiento  intercelular  especialmente de aquellos en estado de diferenciaci
10  involu­crada en la invasión de  trofoblasto y prolife- sensibles  a  algunos  factores  reguladores,  ci toc in
e­ ración en el tejidoendornetri al o co rno una molécula  producidos por células accesorias de la médul a ós
) 5  CPH  clase  r de  ¿;;perficie  pasiva.  la  cual sirve  para  que puede n regular de  manera positiva o negativa
proteger a esta población celular del ataque citotóxico  linfopoyesis de células  B, cuyo equilibrio  puede  s
materno,  por  CTL  u  otras  células  involucradas  en  alterado  por acción de  las  horm onas esteroideas. 
la  inmunidad  natural  no  restringidos  por  moléculas  descenso en el número de los linfocitos pre­B duran
10  CPH, co mo  los  linfocitos  cir ot óx icos naturales  ( Ko- el emba razo  puede  reflejar  reducción de  la  mitos
fa  vats el al. 1988).  alteración de la supervivencia, de la migración, de 
rearreglos genéticos y expresión de las in rn uno­glo b
a   Además de la ausencia de antígenos pol imó rficos del  linas de superficie de los precursores más tempran
CPH, otros mecanismos a través de los cuales el feto  de los linfoc itos B, ya que los linfocitos que alcanz
semi­alogénico no es rechazado. es la inmunosupre- el es tado de madurez  no suelen estar afec tados. Un
le   sión sistémica y/o local que algunos han sugeri do. Las  de  las  citocinas  más  influenciada  por  las  hormon
hormonas secretadas durante el embarazo representan  es teroideas es la  IL­7,  la  cual se encuentra dramá
la   fac tores  inrnun osu presores  ines pec íficos;  pueden  ca mente disminuida duran te la gestaci ón, mecanism
causar  inmun osupresión  local  a  nivel  de  la  unidad  a  través  del  cual  pudiera  explicarse  la  dism inuci
matern o­fetal  y  también  pueden  actuar co mo  regu- de los linfocitos  pre­B. Esto  podría  facilitar el  es
ladores de  las células  involucradas e n las respuestas  bleci miento de la tolerancia materno­fetal durante
inmunológicas en ge neral.  embarazo  ( 12, 13). Nuevos  roles de  la  progestero
han  sido  evaluados  y  en  el  Congreso  Internacion
IS   Por más de un siglo se ha estudiado la influencia de los  de  Inmunología de la Reproducción en  1998, se e
esreroides sexuales  y otras  hormonas so bre algunos  pusieron evidencias que señ alan que la progestero
 citoc inas , pa rti cu lar men te el fac tor tra nsformado r
de crec imiento ｾ   Ｈ ｔ ｇｆ Ｍｾ   ) Y la IL-lü, los c ua jes
junto a la PGE2 probablem ent e co ntribuye n a man-
tener el e mbarazo (4 ). El teji do decidual conti en e
agregados se mej a ntes a folí cu los linfoides dond e
la co operac ió n cel ula r lle va a la ac tivac ió n de lin-
foci tos T y linfocitos ci totó xicos naturale s (LCN ).
Estos fo líc ulos so n locali zados e n la vec inda d de
las g lá ndu las end om e trial es. sug irie ndo qu e las cé-
lulas ep iteliales so n importa ntes e n es te pro ceso de
activac ió n. Las célul as epi telia les podrían secr et ar
ci toc inas y/o expresar antíge nos que generan reac-
cio nes inmunológic as. Ad em ás, una ruta de entrada
de an tíge nos dentro de l tejido dec idua l podría ser a
través del e pi te lio g lan du lar. La s cé lulas ef ectoras
ge nera das por la ac tivac ión local , in clu yen cé lulas
T ci to tóx icas co n recep tor es de antíge nos (TC R) ,
con cad e nas yb, cél ula s T sec re tora s co n TC R+ ,
LC N, células T CD 8+ co n TCR + y posiblemen te
cé lulas supresoras nat ur ales. Es tas células tie nen
ínti mo contacto con los otros tipos celulares e n
el tejido decidual, pe ro prefer entemente con las
célu la s ep iteli ales gla ndu lare s. Así, la int er acció n
e ntre cé lula s e p i te l ia les y li nfoc itos deci du ales
aparente me nte es req uer ida para e l ma nte nim iento
del e mba razo . Una posibil idad es qu e cé lulas TTCR
yo  + y LC N prote jan la un idad ma terno fetal de las
infecciones y junto con células s upresoras naturales
también regulen el crecimi ento del trofoblasto y la
fo rmació n de la placent a, mi entras que células T
CD8 +T CR ｡ｾ   di sminu yan de manera selecti va la
a lo-reac tividad ( 15- 17) .

O tro mecan ism o a través del cual el trofobl asto se pro-

tege de la ci to tox icidad matern a, por la ex pres ión de
altos nivel de pro teín as reg ulad o ras del complemen to
86  en su supe rficie, princip alm ent e la proteína cofactor
de membrana (MCP;CD4 6), la cual actúa como un
 Aspectos  inmunológicos  de l em bara

e­ fetales CPH clase 1positivas pueden ser detectadas en  por  linfocitos T  CD8+.  Los  antígenos  solubles  g
il<J  la circulación materna en humanos, pero no ha sido  neralmente  no  estimulan respuestas  inmunológic
confirmado.  Otra  forma  de  explicar  la  producción  que  llevan al rechazo de  inje rtos, ya que no activ
e  de  anticuerpos  contra  antígenos  de  histocornpati- a las células T  CD8+. Los  antígenos que estimul
el  bilidad es que las moléculas CPH clase  1 y clase  II  res pues tas  inmunológ icas  med iad as  por  célu
n  solubles pueden ser liberadas de la superficie de las  son  sintetizados  endóg enamente  por  cé lulas  p
re  células  fetales, tales como  macrófagos placentarios,  sentadoras de antígenos  viables, a diferencia de 
difundir  a través del  trofoblasto y ser atrapadas por  antígenos que entran a las células  presentadoras 
células presentador as de antígenos en el tejido linfoi- antígenos a través de vías endocíticas. Las respues
nr  de materno organizado. La circulación de antígenos  inmunológic as contra esos antígenos endógenos s
e­ fetales de histocompatibilidad en la madre durante el  mediados por células T  CD8+,  luego  de su  prese
embarazo no ha sido estudiada, pero células viables  tación  en  asociación  con  moléculas  CPH  clase
lo  normales liberan antígenos de histocompatibilidad en  Además, células presentadoras  de antígenos  u otr
cultivos y estos antígenos circulan en muchos, si no  células  expresando  complejos  antígeno­CPH­cla
el  en todos, los individuos normales. El procesamiento  1 son marcadas  para  la destrucción  por CTL  CD
ｾ Ｕ  
y la presentación de las moléculas CPH podrí a llevar  activados o son estimulados  por citocinas derivad
te  a la activación de las células T  cooperadoras y a la  de  células  T  para  destruir  parásitos  intracelular
lr  producción de anticuerpos en contra de antígenos de  (9). Esto significa que para generar una respuesta 
ｾ Ｍ
histocompatibilidad. A pesar de los altos niveles en  rechazo fetal, las células presentadoras de antígen
la circulación, particularmente en multíparas, los an- deben salir del feto y migrar al tejido linfoide mater
ticuerpos antifetales no tienen aparentemente efectos  organizado, lo cual es  extremadamente  importan
(¡  negativos sobre el desarrollo del feto (9).  El único  tipo celular fetal que entra a la circulaci
:n  materna claramente demostrado, es el trofoblasto
Aunque los altos niveles de complejos inmunológicos  éste  no expresa  antígenos CPH clase 1 ni clase  I
detectados en embarazadas sugiere que el complejos  así es  incapaz de  funcionar  directamente en la  p
antígeno­anticuerpo  son  formados  con  antíge nos  sentación antigénica. Si como han sugerido algun
fetales  solubles  en  la circulación  materna,  algunos  estudios, una pequeña proporción de células feta
anticuerpos antifetales pueden evitar su eliminación  CPH  clase  1 positivas  circulan  en  sangre  matern
ｾ  
de esta forma y entrar a la placenta j unto con anticuer- entonces es difícil explicar la ausencia de respues
pos  contra  antígenos  ambientales.  Los  anticuerpos  inmunológicas restringidas por moléculas CPH cla
L1 
del  isotipo  IgG  son  selectivamente  transportados  a  1 contra  antígenos  fetales  durante  el embarazo. 
través del  trofoblasto  por  medio de receptores para  podría invocar la  presencia de factores locales  pa
la porción Fc de la IgG  presente en algunas células,  explicar la falta de rechazo, pero las embarazadas 
como  los  macrófagos  placen tarios.  Sin  embargo,  están inmunosuprimidas sistémicamente y las célu
mientras  anticuerpos  contra  antígenos  ambientales  circulantes  podrían estimular respuestas sistémic
pasan a través de la placenta a la circulación fetal y  Lo  más  probable, es que células fetales no circul
¡¡ 
proveen  protección  al recién  nacido durante la fase  en la sangre materna, debido a que el trofoblasto fu
n 
de desarrollo del sistema inmunológico, anticuerpos  ciona como una barrera física entre la madre y el fe
potencialmente dañinos aparentemente son removidos  en todas las especies mamíferas. Así, la presentaci
n 
en el camino. Eltrofoblasto es una barrera entre la cir- de  antígenos  fetales  que  podría  inducir  respues
culación maternofetal y el mes énquima fetal, el cual  de rechazo inmunológico  aparentement e no ocur
e  Por otra parte, la exocitosis de gránulos citotóxic
contiene gran cantidad de macrófagos y generalmente 
separa eltrofoblasto de los vasos sanguíneos fetales.  perforinas, granzirn as, etc., y el entrecruzamiento
s   Los anticuerpos anti­fetales que entran a la placenta  FAS  y FASL son 2  de  los  principales  mecanism
son removidos como complejos antígeno­anticuerpo  utilizados  por  los  linfocitos  T  citotóxicos  y célul
por macrófagos placentarios.Ya que los receptores Fc  NK para eliminar blancos vía apoptosis; ambos m
tienen mayor afinidad por complejos inmunológicos  canismos juegan  un importante  papel en la decidu
que por moléculas de IgG libres, otras moléculas de  protegiendo a la unidad fetomatema contra patógen
IgG no se  unen y son transportadas a la circulación  controlando  la  invasión  de  trofoblasto  extravello
fetal (9).  fetal y creando una inmunotolerancia transitoria loc
hacia  el  producto  de  la  concepción  semialog én
Inrnuuidud cclut.u . Como se mencionó anteriormen- (19).  Estudios  recient es  en  ratones  deficientes 
te, el rechazo de injertos es mediado primariamente  perforina y FASL, han demostrado que la ausencia
 c las e 1. S in e m ba rg o, lo s m ecani sm os de protección El
de l fe to co nt ra el rech azo in m unológ ico materno son m
proba ble m en te mu ltifactori ale s (20). tic
es
Respuesta inmunológica materna y desarrollo an
de la unidad feto-placentaria in
La o bservaci ó n de qu e los linfo cit os T m edi an s us la
func iones a través de la secreción de c itoci nas, h a lle- ca
vad o a la hip ótes is de qu e un a respu esta inmunol ógi ca de
matern a ap rop iada pu ed e influir e n e l crecim ie nto y do
supe rvive nc ia de la unid ad fe to- p lace nta ria, por la tub
prod ucci ón local de ciiocinas, product os so lub les de so
los lin foc itos, medi ad ores de m últiples efec tos de la gr
re s puesta inmunol óg ica ce lula r. El funda me nto de
es ta hip ót esis fue o bte nido cuando se det erminó qu e En
c itoc inas co mo e l facto r es tim ulan te de colon ias de da
granulocitos-rnacr óíagos (GM -CSF) , interleucina 3 y in
CS F- l puede n pro mo ver el crec im iento y/o difere ncia- un
ció n del tro fobl asto hum ano o de ratones. E n contraste, an
citoci nas tales como in terl euci na 2 (lL-2), factor de pa
nec ros is tumo ral (TNF) e int erferón y tienen efectos de
de le t éreos, llevan do a la pe rdida fe tal. Así ha emergido ge
e l co nce pto de q ue hay citoc inas que pueden aumentar cu
el cr ec imi ento y supe rvive nc ia fetal y citocinas que los
pued en co m pro meter e l embarazo, produciendo la el
mu erte de la unid ad fe to-p lacentar ia (21).
A unq ue los lin focit os T pueden ser un importante Lo
o rige n de c itoc inas reguladoras positivas y negativas, m
est udio s han locali zado la producción de citocinas in
reg u ladoras po sit iva s en co m po nentes no inmuno- pr
lógi cos de l tract o reprod uc tor, in cluyen do el epi telio la
uterino y el tej ido tro fo bl ás tico. Los lin foci tos T m a- da
te rnos puede n in te rac tua r con es os tejido s en un a red di
reg ulado ra de c itoci nas ; s in embargo , las vía s exactas co
de es as inte raccion es no est án claras (22, 23). re
Un o de los mecan ismos de l daño fet al en respue sta lin
a la prod ucc ió n de c itoc inas . p uede ser la inducc ión y
88 

mediad a  po r  cé lu las  y  so n  co nsideradas  deletéreas  pudiese co nt ribu ir a la ac t ivac ió n de LC N y p
pa ra e l e mbarazo .  EIINF  no  só lo  promu eve  el  desa-
rroll o de lin focitos c ito tó xico s s ino ta m bié n inhi be el
de sarroll o de cé lulas B. L as cé lulas T coo pe rado ras
tipo 2 se cr e tan IL-4, IL- 5, IL -6 e IL- l O. Las prime ras
tres citocin as están inv olu cradas en vari as fases del
de sarrollo de las células B. L as cé lulas T co o perador as
tipo J y tipo 2 so n mutu al mente inh ibi to rias. Este
con cep to ha dem ost rad o se r útil en explicar la res is-
tencia versus suscept ibilidad a d ive rsas infe cc io nes e n
ratones y en humanos (25 ). De esta man era la unidad
fe to-p lace ntaria podría sec re tar citocin as tipo 2 , qu e
in hi be n las respuestas in mu no lóg ica s ce lu la res tipo
1 las c ua les pueden co m pro me ter la s upe rv ive nc ia
1­ del feto, co mo respu estas tipo 1 pod rí an g uia r a ex-
cesiva act ivación de lin focitos citotóxicos naturales
e n el út ero , lo cua l podría dañar el desarrollo del
trofobl asto (2 6) y ac tua lme nte se plan tea qu e inmu-
nidad TH l es tá invo luc rada e n abo rto s e spo ntáneos
recurrent e s ( 14 ).
E stud ios e n anim ales han dem ostrado que tejidos de
la unid ad fet oplac entari a prod uce n c itoc inas tal es
corn o IL-4 , IL -5, IL- IO d urante todos los trimestre s
ｾ    del embara zo : otros han e nco ntrado qu e la citocin a
dominante e n la pla cent a es la ILA , y q ue los ni -
veles de INF-y se enc ue ntran dismi nuidos al inic io
r   del emba razo y luego haci a las últimas se ma nas se
produce un inc rem e nto. Es ta últim a c itoci na ret ard a
el crecimiento intrauteri no y se han im pl icado vari os
mecani s mos de este efec to : activación de linfocitos
c ito tóx ico s natu ra le s, inhibic ió n de la sec rec ió n de
GM-CS F de l e pite lio uterin o y pod ría dir ect amente
dañar la inte Lfasé"'del tej ido trofobl ástico . Así, se ha
postul ado que el est ado inm unológico materno m ás
benéfico para la reprodu cción es m an tenido por la
sec rec ió n local de c itoc inas tipo 2 . Po r otra par te, la
efecti vidad de la re spuesta de los LCN y c itoc inas
tale s co mo T NF e INF e n la inte rrupc ión del emba-
razo sustent a la posibilid ad que el pa rto podría se r
la co nsec ue nc ia de una rá pida rev ersión de citocin as
tipo 2 hac ia c itocinas tipo 1; es ta pos ib ilidad ha sido
suge rida po r va ria s o bse rv ac io nes : la prod ucc ió n
útero- place ntaria de TNF e sta incr eme ntad a d ura nte
la ge staci ón, pero pu ede se r localment e neutralizad a
por la ex pre sió n del receptor de TNF po r e l sin ci cio-
trofobl asto ; la e xpres ión de es te receptor di sm inu ye
al final de l e m bara zo , inc re me ntá ndose los nivel es de
TNF circula nte s, e l cua l puede inic iar c ontracc ion es
uterinas me dia nte la estirnulación de pro staglandin as
asoci adas co n la indu cci ón del trab aj o de parto. Po r
o tro lad o, a lg unos estu dio s han e nco ntrado au m ento
en los nivel es de [NF a l final del e m barazo, lo qu e
Aspect os inm unol ógicos del emb ara
co nsig uient e la destrucci ón tisular. Sin e m bargo , é
di stin c ió n de sub - po blac io nes de lin focit os T CD
e n hum an os es bastant e co ntro vers ia l ac tua lme nte
hacen fal ta mayo res estu d ios para co rrobo ra r es
planteami e ntos (21.26,27 ).
Conclusión
El. feto e n de sarro llo apa rente me nte es pro teg ido
la gener aci ón de inmun idad celular m aterna en
nivel afere nte por la pr e sent ación antigéni ca estri
para la ge ne rac ió n de linfo cit os T CD8+ . Las célu
trofobl ásticas co n o po rtu nida d de sinte tiza r y p
se nta r antíge nos fetal es a lin focitos T res tring id
por mol écul as CPH cl ase I matern as, no expres
a ntíge nos polimórficos cl ase I o cla se II de l CPH ,
c ua l pud iese ind ica r la ada ptac ió n evol uci o nis ta q
protege a l feto se m ia logé n ico del ataq ue inm uno
g ico cel ular m aterno . Igu alm ente se ha s uge rido q
células supres o ras o fact or es supresor e s so n gene
dos para pro tege r al fe to . E l ú tero no co ntie ne célu
supres o ras de la re spu esta inmunol óg ica in vi tro , pe
co ntiene altas co nce ntrac io nes de pote ntes inh ibid or
de la respu esta inmun ol óg ica , tales co mo ｔｇ ｆ Ｍ ｾ  Ｌ   I
10 Y pr ostagl andina E2. Así mismo, la pr es e nc ia
una alta pro por ció n de linfocit os T yÓ en la de ci d
en e ta pa s te mp ra na s de la ges tac ió n, s uprim ie ndo
respu esta m ate rn a ant ifet a l a través de la prod ucc i
de ｔｇ ｆＭ ｾ  Ｌ   s ug iere qu e es tos inhibid o res, tienen
papel importante en la s upres ió n de la respue
inmunol ógi ca. Se ha pla nteado adem ás , e l e fec
s upresor de los este ro ides sex ua les e n la respue
inmunológica e n gen er al y de la pro gester cn a direct
indirectam ente protegi end o al feto, es tos so n factor
que pud ie ra n co ntr ibuir e n la protecc ión del feto
la respu e sta inmunitaria m aterna . Todos es tos mec
ni smos pudie ran ex plica r e l éx ito de un e m barazo
un fe to histoincornpatib le en el útero de un a mad
inmunocornpetente. 
A pe sar de las int en sas inves tiga ci o nes reali zad
en mod el os a nimales y humano s co n res pec to a
inmun o b iol ogía del em ba ra zo . la m ay oría de l
resultad os so n actu alm ente poco c lar os, lo que
ge nerad o q ue la expl ic ació n de es te proc e so s
cada vez más co m pleja. P robabl em ente e l éx ito d
em barazo sea e l resul tad o de intrincadas interacci
nes , dond e intervien en mú lt iple s co mp o nen te s d
sistema inmunológico, e ndocrino y rep roductor q
finalmente dará n lu gar a l crec im ie nto , desa rro llo
so bre vida de l fet o se m ia logé nico .
 5.  Mincheva L, Ha rnmarstrorn S, Hamrnarstrom  M. Human 
e1ecidu al  leucocyres  from  ea rly  pregna ncy  contai n  hig h 
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90 
 Placenta v a nex

Introducción
La place nta es uno de los órga nos  más fáci lme nte disp oni bles par a su estud io, aun  así, no está sujeta a exámen
de rut ina ( 1). Sin e m bargo,  su patol ogía podría ex plicar las causa s de morbilidad  y morta lidad per ina tal en 
alto  porcenta je de  los ca sos.  
A pes ar de  los adelant os cie ntíficos de la é poca  ac tual, los  cua les puede n a plica rse e n e l análisis de es te ó rgan
la sim ple inspe cción  macroscópica y un sencillo examen  histol ógico re vela toda un a gam a de datos que condu c
a un diagnóstico út il para  el especialista  ya sea  es te obstetra, ped iat ra o  patólogo.  
Hay tres  ind icaciones  primo rd iales para el  envío de  la  plac en ta a  un la bor atorio de Anatom ía  pa tológica:  
En  todos  los casos de  morbili dad y  morta lidad  perina tal. 
E n e mbarazos  múlti ples. 
C uando se  ap recie  una a no rmalidad  macr oscó pica . 
Para realizar un estud io co mpleto y adecuado de la placenta,  ésta debe ser enviada en fresco, e n un en vase cerrado
co n toda  la informaci ón clínica posible, ya que la patología place ntaria depende  de la historia materna. de los event
suced idos dur ante  el trabajo de parlo,  e l momento de la expulsión y de las cond iciones del feto o recién  nacid o

División , componentes y anexo s Es  ge ne ra lme nte  o vo ide  y  ra ra men

redo ndeada  (2 ,3) ,  pero  pued e  prese nta r  difer e nt
S im pli ficare mos  el estudio de  este  ó rga no  d ivid ién-
formas, muchas de ellas no tie nen significación clí n
do lo en  tres  gr and es  parte s: 
y so n de bidas  a los tipo s de  place ntación,  por lo cu
se  han descrito una  gran  varied ad.  tales  como la  p
a) Peso.  cen ta  e n ani 11 0; la fenestrada, co n aus encia de cori
b) Forma .  vel loso e n su parte central ; con  lóbulos acc esori os
succe nturiada, d on de  hay  un disco  place ntar io  pr
cipa l unido a o tro men or por  me mb ra nas  y  vasos,
a) Supe rficie fe tal.  cord ón  e n  este caso se insert a e n la  masa ma yor. 
bl Superficie de co ne.  bilo bulada co nsiste en dos lóbulos placent arios má
c) Superficie mate rna .  men os de igu al tamaño. con ectados por un  puen te
tejid o cori ónico, donde se inserta el cordón umbilic
Estas dos  últimas form as tien en  importancia clíni
a)  Cordó n um,9 ilical.  ya que e n ellas existe n áreas de me mbran as por don
b) Mem branas ex traco riales ,  co rren vasos si n protección , los cuales pueden  prese
Lo s  ca mbio s  place ntarios  enco ntrad os  en  estas  tres  tar  ruptura  y co nsec ue nte sa ngrado ( 1.2,4). 
partes aunad os a  los datos  clínicos son  ensa mblados  2) Componentes placentarios
para el  diagnóstico definitivo.  Co mo  todo  órgano  del  cue rpo  humano  la  place n
1)  La placenta como un todo puede  pr esentar  anomalías  co ngé nitas,  infeccion
Al  final  de  la  ges tación  osc ila  e ntre  450  y  trastorn os  vas cu lares  y  tumor es.  E nf ocaremos  l
600 g,  dep ende de l ta ma ño del feto y es proporc ional  parl es  de  la  placen ta  desde  ese  pun to  de  vis ta  y 
a és te . Está descr ita una  pérdida de l peso place nta rio  es a sec uenc ia. 
en  las prim e ras  12 a 48 hor as de sp ués del  parto e n un  (Fig. J-A). Esta c ubie
4 a  10%.La s placen tas por debajo del percentil 10, as í  por  el amnios,  el  cual  puede  presentar  las  siguie n
como las que  están por encima del perc entil 90, deben  alteraciones: a) Hiperplasia de sus células como cam b
alertar ace rca  de  un  trasto rno  fet al  y/o  ma te rno. Un  reactivo  a  impregnación  meconi al.  b)  Infecciones
peso  placen tario  baj o,  es tá  a  me nud o  prese nte  e n  corioamni on itis. Son respuestas a proces os infeccios
madr es co n preeclam psia­eclam psia  y  e n  c ua lq uie r  asce ndentes . Macrosc ópicam ent e el amn ios  puede s
o tra  e nfe rmedad  e n  la  qu e  se  e ncue ntra  una  in- normal,  pero oca sionalmente  puede ser o paco y mal
suficie ncia  vasc ular  peri fér ica ,  así  co mo  a no malías  lient e (4 l. Histológicamente se carac teriza por cúmu
congé nitas ( 1). Placenta s de peso  elevado se a prec ian  de  pol irno rfon uclea res  matern os  q ue  se  extienden
en  diabetes  mell itus,  isoinmunizació n  por  Rh  y  en  través del  ca ria n  y  amn ios  hacia  la cavidad  amn ió
ede mas  placen tarios  por  ane mia.  ca,  produciendo  vasculitis  fe tal  en  dicha  área; 
 Fig. 1.  En A  se muestra cara fe tal)' en B cara materna .

Ba ndas amnióticas : so n plieg ues de  tej ido conjuntivo 

ext raem brio nar io  reve s tido  por  epitel io  am n iót ico 
desprend ido de la superficie fetal. Estas bandas pue de n 
comp rimir  par tes  fe tales  hasta  lle gar  a  la amput ación 
o  producir  defe ctos grave s  e n la  morfologí a  externa; 
d) Amnios nod oso: co nsiste en nódulos de  1­2 nun de 
diá metro, con st itu idos por células epite liales planas  de 
la  piel del fe to y  pe los , localizad as sobre la supe rficie 
a mn iótica, dist intas a  la  meta piasía esc a mosa, lo  cua l 
es  una variante  normal  (S). Se  deb e a una com presión 
de  mate ria l  prese nte  e n  el  liquido  amn iótico  o  de  la 
pie l fe tal so bre el amn ios, co nstituye  una de las ca rac-
terí sticas del 01 igoh idram nios (4).
I "1111' in  I (" ..te. Pocas so n las lesiones macros-
cópicas vis ibles , entre e llas tenemos principalme nte
el trombo inter vellos o, el c ual con sis te en un coa gulo
san gu íne o e n el espac io interve lloso (Fi g. 2-A) . Su
aspe cto de pe nde de l tie mpo de instalación : los rec ientes
so n de color rojo osc uro, los antiguos u organizados so n
de color ros ado pá lido . En es te úl timo ca so , el tejido
pl acent ari o c irc u ndante al trom bo s ufre cam bios
isq ué mico s. Es te fenóm eno se ob serva en inco mpa-
tib ilidad por Rh o en la precJ ams ia-ecJampsi a, aunque
94 tam bién se ha observad o e n embarazos norm ales . El
 Placent a  .1' anex

¡o  28 
!e 

1-

Fig.2. Pat olog ía place ntari a: Trombos tnterv ellosos (2A). hemang iomu (2B ), infa rtos place ntarios (2e)  y placenta acr e/
completa (2D J. 

D   3) Anexos  se ve asociada e n un 20% co n anomal ías co ngénitas 

al  Cord ón umbilical. Con stitu ido  por e l am nios e n 
el feto e incre mentan  la morbilidad y la mortalidad . L
bridas  del  cordón  constan  de  pliegu es  de  am nios q
D   su s uperfi cie ex tern a  y  tres  vasos: dos arterias  y  una 
se extienden desde  el cordó n hasta  la superficie fe ta
D  vena.  incluidas e n  un estro ma  mixo matoso  lla mado 
ge latina de  Wha rto n. Lo  pri mero  qu e  hay que  tom ar  limita los movimien tos de éste y su posible co mpro mi
ｾ  
e n cuent a es su long itud . Se co nsidera  un co rdón cort o  circulatorio  (FigA).
n 
aquel  men or  de  32  cm  y  largo  may or  de  72  cm.  El  Insercione« lid corrlon: éstas son clasi ficadas co m
co rdó n co rto  puede  presentarse en  anom alí as  fe tales  ce ntra l, la  más  rara:  paraccntral,  la  más  frecue n
e   tales  co mo  el o nfalocele  y  puede  produ cir  secue las  marg inal  (Fig 3 -C ) y  velame ntosa,  las  c uales son  l
neurológicas  tardías  y  alte ració n en  la  fo rm a  de  los  de  ma yor sig nificación c línica. La inse rción  margin
miembros  inferior es  debido  a  di sminución  de  los  es aqu ell a qu e llega al borde place ntario lla mándose
movi mientos fetales . está asociado a o ligohidra mnios.  en  es e  ca so  placenta  en  raqueta  y  la  vela me nto
El  co rdó n largo  puede  presen tar  nudos. procidenc ia.  aq uella  q ue  se  inse rta  so bre  las  me mb ranas .  en 
prol apsos y co mpres io nes, ge nera lment e está asoc ia- c ual  Jos  vasos  no  está n c ubiertos  por  la  ge latina 
do  a  polihidrarnnios ( 1).  Wh arto n  y  es tá n  co loca dos  entre  am nios  y  cari a
La  torsión  del cordón  so bre  su  eje  es  otra  alteraci ón  hasta alcan za r el di sco place ntario. Estos dos  últim
frecuente  y ca usa  muerte fetal  debid o  a la obstrucci ón  tipo s  de  inserción  pueden  sufrir  laceraciones.  com
del  flujo, así co mo las co nstricciones co n disminu ción  presió n y  tro mbo sis de  los vas os  y pé rdida de sang
congénita  marcada  de  la  gelatina  de Wharton  a  ese  fetal en forma alar ma nte. es pecialme nte cuando for m
nivel  (F ig 3-A). La  presencia  de  falsos  nudos  puede  par te de la prese ntación , lo cual se co noce  co mo va
conducir a trom bosis de los vasos y los nudos verdadero s  previa (8­10) . 
(Fig. 3-B) no sólo pueden producir obstrucc ión del flujo  L as  infeccio nes  del  co rdó n  se  llam an  funicu lit
vascular sino que  en los casos no ap retad os. co nducen  pueden  se r  aguda s  y  se  ca rac te riza n  por  prese nt
a trom bosis. La presencia de arteria umbilical única. la  neutr ófilos en las pa redes de  los vasos los c uales inf
más  [recuente de  las anomalías con gén ita,  vasculares.  tran  la gela tina. Est e tip o de infla mación se conside
 F

Fig. 3.  Anomalías del cordón: Contricción (3A), nudo

verdadero 13B) e inserción marginal (3C). 

una  respuesta  fetal  a  una  infección  intraarnniótica  y 

la  llamada funiculitis  subaguda  necrotizante,  donde 
puede haber  calcificaciones de la pared.  Ambos  tipos 
de  infección se identifican por  la opacidad de  las pa-
redes vasculares, las cuales pueden verse a través de
la gelatina de Wharton. Algunos casos de infecciones,
tales como la Candidiasis, presentan un moteado
blanquecino en la superficie del cordón (L), 
son extremadamente raros, entre
ellos el hemangioma, constituido por proliferación
neoplásica de vasos sanguíneos en la gelatina, los cua- F
96  1
les pueden presentar un patrón capilar o cavernoso.
 Placenta r  anex

Ot ro tumor  aún más raro  es el teratom a, derivado de  2. Agüero O . Anom a lías morfológicas de la placenta y

las cé lulas germ inales .  significa do clí nico . Car aca s. Ed il Artegraf ía . 1957.

En  est as  ha y  que  3. H urtado G, Ortiz M, Q uija da J. Estudi o morfológi co

precisar  el  sitio de ruptura de las  mismas y med ir su  pla centa y cordón umb ilical. Análisi s de 210 cas os. Ar
porción más corta hasta el borde del disco placentario,  Med G uaya na. 1988; 2: 37-46.
lo cual nos va a indicar el nivel de su impl antaci ón en  4. Gersell D, Kraus F. Diseases 01'the placenta. In: Kur m
e l útero.  S i la  ruptura  está j usto  en el  borde  se  trata  R, Ed il. Pathology 01' the fe male ge nita l trae r. 4'"  ed . Ne
de  una  placenta  de  inserció n  marginal.  Su  examen  York 1994. Ed il. Spri nger-Verlag, p. 975-1048.
exh austivo  nos  puede  mostrar  la  presencia  de  fetos 
S. Rushton 1.Pathology of placenta. En: Wigglesworth JS,Si ng
pa piráceos en un embarazo  gemelar no  sospechado. 
La  inser ción  de  las  membrana s  de be  ser  marginal.  D, Edir.Textbook of fetalard perinatal parhology. Edit. Blackw
si e llas  no  llegan al borde del disco , estamo s en pre- Science . 2"d edil. Malden Mass, USA, 1998, p. 145-187.
senc ia de una placen ta extracorial, la cual al forma r 6. Fox H. Placenta! patholog y, abnor rnal placeruation , a
un rodete po r el pliegue de las membranas sobre si c1inical sig nificance. In: Re ece E, Hobbins J, Mahon ey M
mismas, se la deno mina circunvalada ( Fig. 5-A), si Pctrie R, Edi l. Med icine 01' Ihe fetus and mo ther, 1" e
este rod ete está ausente se trata de una placenta cir- Phil adelphi a 1992 , Ed il. Sp ringer-Verlag. p. 67-77 .
cunmargi nada ( Fig. 5 -B). La significación clínica de
7. Cabrera C , Kízer S, Tachon G . Si lvei ra M , Reliman W
estos casos está muy debatida, pero ah ora está c laro
Co riangiosi s de la placenta. Prese ntación de un caso. R
que la placent a circunmarginada no tiene importancia
O bs lel G inecol Venez. 1988; 48: 2 10-21 1.
funcio nal. mientras qu e la circunvalada está asociada
frecuenteme nte a niño s de bajo peso y a un leve in- 8. Zighelboim 1, Kízer S, González Ser va A. Vasa prev
cremento de mal formaciones congé nitas (5) . parto vag inal con niña viva. Co munic ación de l primer caso
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a
 Ultraes truc tura  de la p'lacen ta hum

lntroduccirin 
La s mue stra s de tej ido placentario humano para o bserva ción  microscó pica se ob tie nen, e n ge ne ra l. e n e l pue rp
inmediato de  pa rto  e spon tá neo , ce sá rea  o  po saborto , S i bie n  la  biops ia cor ió n ica  y  los  mé todos  no  invasi vo
o bservació n intrauterina como u ltraso nido , reso na nc ia magn é tica nucl ear y tomografía cornputa riza da  han  s
apl icados a la placenta human a con  m uy bue nos res ul tados , e l mé todo qu e va mos a co nside rar pe rm ite e stu
la comp leja  arqu itec tur a de este  órga no . qu e escapa a los procedimientos  se ña lados. 
Se  reco m ie nd a  to ma r  en  Sala  de  pa rto s  pequ eña s  bio psi a s  de  4 x l x I  mm .  con  hoji llas  de  a fei tar  nu e
la vad a s  e n  so luc ió n  sa lina  o  solu ci ón  0 ,2  M  de  s ue rosa e n  O, I  M  de  Buffer  cacodi lato dura nte  I S  m in u
y  repetir e l  lavado  tres  vec e s.  Pos te rio rm e nte  debe  fija rse  en  so l ució n  al  2 %  de  gl utara lde h id o  e n  Bu
cacodilato.  el  cual  d eb e  perm a ne ce r  frío .  La  m ue stra  a sí  o bte n ida  perd ura  vari as  seman as  y  puede 
procesada  en  un  laboratorio  de  M ic ro sco p ía  E lec tr ónica  para  seg uir  los  pasos  de  rutina  para  est e  ti po
estudios. La anatomía mi cro scó pica desc ript iva , act ua lmente se co mp le me nta con  una combinación de Mic
co pía Electrónica de Tran smi sión (MET) , de Barrido (MEB) , C itoq uí mic a y Citoenzimología, radioautogra
a nivel ultraestru ctural y e l uso de in rnuno rnarcaje pa ra ident ificar las cé lulas (1 J. El patrón de ramificac
tr id ime ns io na l del co m plejo árbo l ve llo so plac entari o , requi ere de la técni ca de microscopía electrónica de
rrid o . co n la cual pod emos exp lo ra r g rand e s áreas de tejid o a e levada magn ificación y resolución, con rela
rapidez , ob ten iend o im áge ne s en tres dimen sion es , co n ma yor profun di dad de ca m po que la proporcionad a
la mi cro sco pía de luz (M L), (2) . Es por es to q ue utili zar em os las imá ge nes de MEB , complementando co n
im áge nes obten idas previ am ente co n M L y M ET.
La p lace nta huma na a tér m ino. prese nt a un co mpo ne nte incluido e n la pare d ute rina de no m inada placa basal
o tro opuesto . q ue perma nece e n con tact o co n e l a m nios. q ue se de nomin a p laca co rión ica. Intimarne nte asoc i
a la placa co ri ónica está e l cordón umbi lical. La es truc tura m icroscópi ca de es tos tres com po ne ntes o bserv
co n la M EB y M ET se rá motivo de es te ca p ítulo.
Las imágene s o bte nida s co n MEB proc ed e n de p lacentas, q ue fueron fijadas inmed iatame nte des pués de l pa
deshi dr ata da s. de secadas e n un desecado r de pu nto crítico HCP-2 HITACHI , cubierta s co n Pt-Pd en un El Kü l B
ob se rvada s con un M icroscopio Electrónico de B3ITido H ITACHI S2300. Las ob te nida s co n MET fuero n pre fija
en g luta ra ldehido y posfij adas e n ácido ósmico a l 1% , desh id ratadas, incl uidas e n ara ld ita. te ñidas con c itra to
plom o y ace tato de uranil o y exa mi nadas en un Microscopio Elect ró nico de Tran sm isión Hit ach i H-SOO.

Está ub icada e n e l lado mat erno de la ellas se ex hibe en la Fig. 2A. M uc has de estas cé lu
place nta. se observa en la mi cro fot ogra fía de bar rido co rresponde n a trofo blasto inter sticia l, rem an ent e
de la Fi g , l . Es tá co m pues ta po r las s ig uie ntes ca pas : las cé lulas q ue en eta pas tem pran as del e mbarazo co
co bert ura de si nc itiotrofob lasto. ca pa de tejid o co njun- tituían la envo ltu ra c ito trofoblás tica . Alguna s de e
tivo sup erfi c ia l, ca pas de cé lulas X , ca pa de fibrin o ide son m ultin ucleadas y cont ie ne n ve rdadero s de smo
de Nirabu ch y dec id ua (3 ). No s ie m pre s ue le n verse mas intracitoplasmáticos, cu ando se observan con M
todas al mismo tiem po , e n a lg unos casos pu ed e esta r (4). La Mi c ro sco pía Electróni ca de Tran sm isi ón
ausente la regi ón de Ni tabu cb , Levantami e ntos de la
placa basal de fo rma cón ica o irreg ular. co ns titu ye n
el septum plac entari o q ue se int rod uc e e n e l es pac io
entre las vellosidade s co riónica s. Su e le ob serv ar se e n
esta zona de la plac a basa l. vaso s sang uí neos y restos
de glándula s del e ndo rnet rio .
Es de interés la prese ncia del teji do co nj unt ivo super-
ficial . e n el cual corre n las vell osid ad es de anc laje q ue
se fijan a la porc ión mat ern a de la placent a y tienen su
origen en la placa cori  ónic a. El sinc itiotrofobl asto suele
ca recer de m ic rovel losidades y so po rta las presi on es y
co mpres iones qu e se producen e n el es pac io in ter ve-
lioso . po r las co ntracc io nes uterinas d urant e el trabajo
Fig, J. Obser vas e el "in cilio (fl echa ltena ) .r la superf
de parto. Debajo del mism o se o bse rva una pob laci ón de separación placentaria (flecha ancha ). A  lo derecha
de cé lulas X de d ife ren te s Formas y tam años , una de O b H >rI'WJ vellosidades coriale s.
 2 A'

reve lado e n estas célu la, la presen cia  de  una " maq ui- to
nan a" s ubcelular a pta para la biosfntesis y  secreció n. id
Esta s célu las se obse rva n en alg unos casos uni das por L
desmoso rnas y e n ot ros. aislad as por una s ubstan cia de n
mat riz g ra nulo -fila me ntos a co mplej a. la c ua l ha s ido c
de nom inada Fibr ino ide (5 ). Las cé lulas X s ufre n un L
proce so de e nveje c imie nto y  pos te rior necrosrs  (6). cé
que dando sep ultadas por est e tipo de sub sta ncia . Así. c
restos ce lulares se observa n tam bién en la plac a basal. ce
A veces se o bse rva n cél ula s trofo blás ucas gigant es L
q ue tam bié n co ntie ne n des moso mas dentro del c ito- c
plas ma . Se co noce q ue las cé lulas X so n m uy ricas e n d
e lem entos de l c itoe sq uc lcto (4 1 y  contie nen til ame n- c

Fig . 3. Pi ll ea corurn ica (P C) . COII !'asos ( V) vell osidad

co rt única troncal ( VCT). sinci cio ¡51 l'  vellosidad ttleclu¡
F
c urva ). En la parte superior H 110 1(/  el anuuos (flec ha ) v
j

re
102 aneiacto: t astenscos t.

célula s  identificadas  previamente  con  la  micros co-
pía e lectrónica de transmis ión (7) ,  se reconocen por
tener prolongaciones de la superfic ie de la mem brana
ce lular, en forma de raqueta o de pequ eñas  vejigas,
sostenidas por prolongaciones pedunculares (Fig 28 ).
Estos cuerpo s, e lectró n densos, limitados por mem -
brana s, observa dos en la periferia cel ular, sugieren
un modo de secreción merocrina en estas cé lulas.
Las células decidua les suelen estar rodeadas por una
matri z ex trace lular que co ntiene colágeno , fibrina ,
fibrinoide y restos cel ulares.
(Fig. 3). Está cubierta por el amnios
cuyas cé lulas cuboidales (Fig. 4) han ganado a ltura.
transform ándose en cuerpos poliédri cos sos tenidos
por una ca pa s ubyacen te de tejido co njuntivo. Se
compone esta placa de una masa de tejido conj untivo
grueso (Fi g.3). que con tiene las ram ificac iones de
arteria s y venas umbi licales. Este tej ido es continuo
con e l del amnios, como resultado de su fusión durante
la etapa del e mbarazo tempr ano,
La placa cori ónica. ubicada en el lado fetal de la placen-
ta, queda construida por este tejido conjunt ivo común y
por el trofoblusto con sus dos capas de citouofoblasto
y sinc itiotrofoblasto. Durante el desar rollo placenta-
rio. en etapas muy tempranas del embarazo. el tej ido
mesen quimal levanta al trofoblasto. or iginando una
organización muy compleja de vellosidades coriónicas.
similar a la de un tronco de árbol principal con sus
ramas primarias. secundarias y terciarias. Estas vello-
sidades, de di ferentes tamaños y formas. constituyen la
substancia principal de la placenta y quedan rodeadas
por sangre maier.u en el espacio intervelloso. Vario>
tipos de vellosidades cori ónicas, con la misma estruc-
tura básica . pero de d iferente especialización funcional
han sido caracter izadas en esta compleja organización
Fig. 5. Secci ón ! HI11SI' e r S({ ! de /fI /O vellosidad con es/roma de
escasas fib r«: y !JI'C's{'IlC;O de copilurcs ('JI la !JerUtl/';(I.
Ultraes tructura d e la I!lacenta huma
(1) :  vellosidades troncal es, vellosidades intermed
maduras (Fig. 5 y 6) e inmaduras , vellosidades t
minales, vellosidades de fijación, de unión o ancla
brotes sinciciales, conforman la nomenclatura. Es
sufren durante el embarazo calcificación distróíica
e infartaci ón vellosa (9).
Los vasos sanguíneos que COITen por la placa cori óu
no tienen las características o rasgos de organi zaci
de las arterias y venas de otros tej idos. Se parecen a
vasos del cordón umbilical y se ident ifican fácilmen
como vasos sanguíneos, pero se dificulta distingu
cuales vasos son ram as de una arteria umbilica
cuales son tributarios ele una vena ( 10 ).
t Fig.7). Está compuesto por amni
tejido conjuntivo mucoide, dos arterias y una vena. Cer
de su conexión fetal puede contener restos fibrosos d
alantoides y saco vitelina. El amnios se compone de u
capa de células aplanadas sobre una membrana ba
íntimamen te asociada al tejido conj untivo subyacen
a diferencia del amnios que está sobre la superficie
Fig. 6. A {o ia/l/iN do rl sinciciotr o jobinsto .l'  o lo derec
citotrojob las ¡o. Zona de capil ure s (' JI el e .r I I"(' II/{) interi
derec ho (Borm= ().5 utn).
Fig. 7. Nátese el cuunios (ftrcha) , En 0 1/<'11111 inferior
observe. co n e tni nsversa! de arte ria nmb ilira! CO I1 p/il!/:f
de S il íntima .
 o tra circular exte rna. Las mem branas e lás ticas es tán
pobrement e desarr o llada s e n es to s vasos y pueelen
estar aus e ntes ( 10). La ve na umbilical también cumple
es te patr ón y prese nta un sistema colagen oso elefibras
di spu estas en espira l a lre dedor de s u capa mu scul a r.
El e ndo telio ele la íntima de es tos vasos suele presentar
pl iegu es. los c ua les se a line an lon gitudinalm ent e, e n
la d irecció n de l fluj o sang uíneo. Por deb ajo de és te
se o bserva una organizac ión subendote lial de fibras
col áge nas.

J. Panigel M. A naiomy and morfhology. In: Chard T (Edit)

C linics in Obsretrics ano Gynaecology. The human Placenta .
London, 1986. W. B. Saunders Como 13:421-445.

104
ｾＭＬ  ｉ   ｲ Ｍ Ｂ  ＢＧﾷ ｾﾷＧ Ｂ ﾷ Ｂ ＧＢ  
o

ｾ Ｂｑ  Ｂ  Ｎｊ   ｦＢ ｃＢ  Ｂ Ｇ ｾ  ｬｑ Ｂ ｃＺ ｈ ｊ  ｉｽ  

'''O..ｊ､ｬ  ￓｬ ｣ Ｂｲ  Ｇ ｾ ｊｏ  ＧＧ ｏ  Ｌ ｗｊ ｏ   ­ ＢＩｏ＾Ｍｾｉ   f  OJ  r ,  Y"J 

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OJ.:1.:I
 Unidad feto­placenta

I nt r od ucci ón 
Cuatro períodos o sistemas relacionados se pueden  ident ificar en refe rencia a la endoc rinolog ía del embara
preimplanraci ón. implantación propiamente dicha. posimp lanrac i ón. y el sistema endoc ri no­metabé lico­home
t ár ico  (Cua d ros /,2,3,4).  El  de  preimplantación  controla  la  game tog énesis,  la co nducta  sexual.  la ovulaci
concepción y probablemente la imp lantación. En él intervienen hormonas adenohipofisiarias:  la estimulante
folículo o FSH.  tróficu para el folículo ovárico y la luteinizante o LH, que actúa sobre la ovulación y el cue
lúteo. Aquí existe un alto grado de integración neu roendocrina. co ntrolada por el Sistema Nervioso Central
El de implantación. comienza cuando el concepto llega al endo rnetri o predecid ual y por perforación tisular lo
contactar  la sangre  materna  y finaliza  con el  co mienzo de  la función placen taria. El embrión se  muestra  m
invasivo y  proliferativo  aunque  no  haya  aún  una  circulación propia. Alguno s de  los eventos de  este  perío
puede n ser. al menos parc ialmente. depend ientes del genoma paterno , por los procesos  llamados dc impres
ge n órnica ( 1). El tej ido de  la mola co mpleta.  por ejemplo. der iva  totalmente del genorna  patern o. La  mola
fuertemente agresiva. invasiva y proliferativa, al igual que algunos tumores sólidos embrionarios (retinoblas
ma, tumor de Wilms) en los que hay retención del cromosoma paterno y pérdida del materno. Se desco noc
la implanta ción depende del control materno o del mismo embrión. pero algunas experiencias sugieren que
ge noma paterno puede mediar este proceso. Entre los genes relacionados con la imp lantación, se han estudia
el TG F 11. Xist, el polipéptido M asociado a la ribo nucleop roteina de núcleo pequeño, el H 19.el de inactivac
del cromoso ma X y el de -hCG (2.3).
Con la implan tación del blastocisto. se produce apoptosis del epitelio endo mctrial, el estroma se eJ ecidualiz
aparecen células inflarnarorias. productoras de citocinas importantes co mo el Factor de Crecimiento Epidérmi
el Facto r Transformador del Crecimiento. el Factor de Crecimiento Epidérmico que se une a heparina y el
Necrosis Tumoral.
Los eventos posirnp lantaci ón, tienden al mantenimiento del embarazo. el desencadena miento del parto y
amamantamiento del neonato. Existen las mismas hormonas que en la preimplantaci ón, pero con funcio
únicas del embarazo. El cuerpo lúteo cíclico . pasa a ser cuerpo lúteo gesracional. con actividades específi
tanto en lo cualitativo como en lo cuantitativo. Además, aparecen otras hormonas co mo gonadot rofinas plac
tarias, esteroides feto-p lacentarios. hormonas metabólicas placentarias como el HPL citocinas y otros péptid
Como en los primates. en el humano se pudiera extirpar la hi p ófi sis y los ovarios a poco tiempo después de
implantación. ya que la función endocrina mantenedora de la gestació n. es asum ida por el feto y la placen
En especies inferiores como el mapu rite, los apareamientos estériles pudieran conducir a un seudoembara
indistinguible del embarazo normal en duración y estado endocrino.
.,
El cuarto sistema, el endocr ino-metabó lico-homeostático, provee la adap tación del organismo materno a
cambios impuestos por la gestación. facilitando el proceso reproductivo y manteniendo el control del me
interno. Algunas funciones se relacionan directamente con el embarazo, como la producció n de Tirotrofin
TSH placentaria y de Somat omamotrofina Cori ónica Humana o hCS. Otros están ligados a cambi os matern
inducidos por esteroides, como el aumento de la proteínas transportadora de Tiroxina y Cort isol: efecto
estrógeno y la mod ifi cac i ón de la función renal producida por la progesterona.
De las hormonas del sistema poslrnplantaci ón. dos parece n ser esenciales para el mantenimiento de la gestaci
Estrógeno y prcgestero na. Mientras que las necesicl ades de progesterona son Illuy claras, ya que no existe espe
en la que el embarazo persista sin ella. es menos clara la necesidad de estrógeno. puesto que en algunos anima
pueden ex tirparse los ovarios y mantenerse sólo con la adm inistración ex ógena de progesteron a, sin eviden
de fuentes estrog énicas maternas. Se o btiene una mejor evolución del embarazo dando una mezcla de am
hormonas; pero en ani males cuya gestaciones son de co rta duración. basta con la progesrerona.

Unidad fetu-placcntaria
El co nce pto de Unidad feto-placentar ia, fue estable-
cido por Diczfalusy en 1964 y revisado extensamente
por él mismo en 1969. En é l se establece que placenta
y feto form arían una unidad funcional para llevar a
cabo la síntesis de esteroides neutros en conjun to,
ya que cada uno de ellos por sí solo sería incap
de co mpletarla, partiendo de pequeñas molécu
co mo lo hace el testículo. el ovario o la glánd
suprarrenal del ad ulto .
Así. la síntesis de estrógenos, compuestos que pose
18 átomos de carbono C 18, depende tanto de
ó
 Progesterona Ova rios

Impresión genomica Paterno

Genes ,'
IG F IJ
H- 19 Pate rno
tna ctivado r del cromo soma X 
-----dJ:Jj -h ce
Imn re.'fr JI1 eenomica Mat e rno
Ap opt osis endometrial Mat erno
Citoquinas

EPF
TCF
EPF de hepa rina
TN F

IC F /1= Factor de crecimient o purecido a la insulinn l l. EP

TC F= Facto r transf or mador del crecimiento. TNF = Factor

Cu ad ro 3.  S istem

f( OR l IO S A, ORI(;¡;.\'
LH Adenohipotisis
Gon adot rofina corion ica Placenta
Pro gestero nu Ov ario V Placen ta
Est rogeno Ova rio y Pl acenta

Som at omamotrofina COI 'fón ica Placenta

Tirotropina co ri ánica Placenta
Oxit ocina N eurohin áfisis
Prol act ina Adeno hipofisis
Reiaxina Ovari o

108 
 Unidad reto­placenta

Cuadro 4.  Sistema metabólico homeost ático

llOln!o:\.1.  (JRI(;E:\  LI.\1II10S 111  RA:\TE EL 

nxrn», 
E\ 11Ilo  IU ZO 
Tirotrofina  A de noh ip ófisis  Concentración aumentada  Sobre el tiroides 
Tiroxina  Tiroides  T3 total aumentada  Metabólica 
Somatotrofina  Adcnohipófi sis  Dependiente de la glucosa  Sobre el crecimiento y 
sanguínea  metabolismo 
Adre nocort icotr ooina  Adenoh ip ófisis  Sin cambio  Corteza suprarrenal 
Conisol  Corteza suprarrenal  Aumentado  Metabólica 
A ldo sterona  Corteza suprarrenal  Aumentada'  Balance de agua y  electrolitos
Insulina  Páncreas  Al principio, actividad  Metabolismo de glucosa 
aumentada, luego disminuye  y agua 
la actividad sobre la slucosa 

I Catec olarninas 
Paratohorm on a 
Médul a suprarrenal 
Paratiroides 
No bien establecidos 
Actividad aumentada 
durante  embarazo y  lactancia 
Horneostas is 
Metabolismo de calcio 
y  fósforo 
I Vasopres ina  Neur ohip ófisis  No bien establecida  Metabolismo del agua 
Melanocitoestimuladora  Adenohipófi sis  Actividad aumentada  Pigmentación 

corte za  suprarrenal  fetal  como  de  la  placenta.  Esta  aromatización, siendo el andrógeno más importan
carece  de  la  enzima  17.20  desmol asa.  nece saria  el sulfato de dehidro epiandrosterona que provie
para la conversión de pregnenolona y progesterona  a  de la suprarrenal fetal en su mayor parte. Adem
elementos androgénicos, C 19. que son los precursores  tiene abundantes sulfatas as que separan el sulfato
de  los estrogenos. Sin embargo, la corteza suprarre- la dehidroepiandrosterona (DHEA-S), para dejar
nal fetal puede sintetizar C ¡ 9, que son transferidos hormona libre o no conj ugada (DHEA). Luego é
a la placent a. donde se aro matizan a estróge nos . es transformada a Androstenodiona (A2), más ta
Estas obser vaciones han sido corr obor adas por la a Testosterona (T) y posteriormente a Estrona (E 1
experimentación. de tal forma que cuando se incu- l7 betaestradiol (E2); empero, durante el embarazo
ban separadamen te tejido materno y fetal, ninguno estrógeno más importante es el Estriol (E3). Cuan
produce estrógeno. pero al mezclarlos sí. La síntesis el DHEA-S de origen feta l llega a la placen ta,
de androstenodio na ha sido demostrada en estudios forman estrona y estradi ol y muy poco estriol, ya q
in vitro en puercas y ovejas. y en vivo e in vitro en la el DHEA -S debe ser hidroxilado en el hígado feta
Macaca mulata. La contribución de la madre es básica secundariamente en las suprarrenales. Sobre el sulf
para la síntesis de esteroides, ya que la placent a no de 16 alfa hidroxiepiand rosterona actúa la sulfara
puede hacerlo "de novo" con el colestero l, el cual pro- qui tand o el sulfato, produciénd ose 16 alfa-hid
viene de la LDL materna, aunque también contribuye xiepiandrosterona no conjugada y luego aromati za
en muy pequeña proporción a la formación de sulfato para formar estriol, que en el hígado materno va a
de dehidroepiandrosterona ya que la suprarrenal fetal conj ugado a sulfato y otro co mpuesto mixto: el s
la produce 10 veces más, siendo la producción total foglucosiduronato de estri ol, que es como se excr
feto-p lacen taria -materna de 2 000 mg/día.
en la orina materna. Una parte del estriol queda lib
En la Fig. 1 se muestra en forma esq uemática la en el plasma y es la base para algunos estudios de
producción de esteroides por la unidad feto-placento- función fet o-placenro-rnaterna.
materna, y se aprecia que la progesterona procede del
Por medio de procesos bioquímicos, la unidad fe
colesterol materno, suplido por la lipoproteina de baja
placentaria puede inactivar los esteroides que sintet
densidad que se co nvierte primero en pregneno lona y
y en este sentido j uega un papel sobresaliente
rápida y eficientemente en progesterona, la que alcan-
hígado fetal, pero también lo hacen los pulmones
za al final del embarazo una producción de 250 mg/
piel y el intestino.
mLldía y una concentración de 30 mg/mL en sangre.
Para formar estrógenos, la placenta utiliza andrógenos Los estróge nos inducen un incremento de la LD
que en la mayor parte proviene del feto, pero tambi én materna y promueven la actividad enzimática de la
de la madre, porque posee una capacidad activa de tocromo p450. Algunos datos obtenidos en mandril
 G/.UCOSIDURONJo  TO  DE ES  T RI OL 
SJ.JLFAT O
'1
DE 16
OEHIDROEPIANOROS

SU LF ATo  DE
DOl lORDfPI ANDROS Tf RONA DE HIDROf P IAN O RO

Fig. l .  Producciú n de esteroide s por la unidadfeto-plocentaria.

ｐ ｾ   fG ES TE RONA
I

/ AC Tl VI N AS

/  E

ｾ
_ I NHI 81N AS

\) .-------
[hCG] lGnRH]
i
CI TO OUI NAS

SINC/ CIOTROI"OBL AST O CITOTROl"08L AS TO

L-

sugie re n qu e los esirógcnos placen tario s desempeñan  (

un  pape l mu y  impo rta nte e n el  man tenimie nto  de  la  e
funci ón suprarre nal  fetal. Aunqu e  la ACTH  ha  sido  u
el ún ico  factor de mos trado c la rame nte. no parece ser  f
e lla  so la qui en  la  regul a.  La  placenta .  por  med io  de  i
sus es trógenos al inhibir la ac tivida d de  la 3­beta­hi·  p
drox ies teroi de­ de shidrogenasa . pudi er a se r un factor  d
regu lador de la zon a feta l de la co rteza  suprarre nal.  a
p
Los  co ncep tos  e mit ido s  e n  e l  pasado  e n  re lac ión  a 
la  deno minad a  «unidad  feto­ place ntaria »  ha n  sido  N
rev isados más recie nteme nte por otro s investigadores.  d
111I e incl usive. puestos e n d uda algun os de  ellos. Wi nte r  e
 Unid ad feto-pl acent

do gestación de d urac ión nor ma l e n casos  muy  raros  de a llí la importan ci a de la de te rm inac ión es pecí
de  insufícienci a p lace ntaria en ause ncia congénita de  de la subunidad beta.
glándulas suprarr en ale s fe ta les. 
Se ha a islado una sustancia s imilar a la G nRH
Los  estudi os  gené ticos,  de  bio log ía  molecular.  de  potalárnica producida por el cit o tro fob last o y
inmu nol o gí a  y  de  inge nie ría  ge né tic a  molecul ar ,  pro bab leme nte se a la cau sa del increme nto de G n
prob able ment e con tri buya n e n e l futuro  a es c larecer  e n sa ng re de e mba razada s. Este aume nto va par a
mu ch o s de  los asp ec tos de  la  fisio log ía del e mba razo  a l de hCG y a l ag regar a los me d ios de cultivo
no  resu elt os.  s us ta nc ia a n tag o n is ta de Gn RH , se di s mi nuy
co nce ntrac ió n de hCG a l inh ibirse la conce ntrac
Hormonas  proteicas,  p éptidos,  ueurop épti- de G n RH . Mi en tras q ue la G nRH place ntar ia inh
dos, factures reguladores del crecimiento y  la s ínte sis de cstr ógenos y pro ge steron a, la hC G
cítnquinas es timu la, so bre todo la de p rogestero na (Fig.2)
Hemos analizado la s íntes is de es tero ide s plac en ta- qu e ind uce a pen sar que exi st e un asa regulad
rios, pero se ha señ a lado la ex istenc ia de más de 30 en tre las se crecio nes de GnR H, hC G y es tero
hormonas producid as po r la p lace nta a las cuales se place nta rios (5).
han car ac teriza do sus rece ptore s. E ntre ellas , ad e más
O tra s s us tanc ias, las inhib inas, prod uc ida s po
de lo s es tero ide s, se e ncuentra n ho rm on as protei cas,
c itotrofo blas to , parece que tam bién modu lan la se
péptidos, neu rop ép tidos, factor es de crec im ie nto y
ció n de hCG a tra vés de s us recep tores placen tar
c itoq u inas . Todo s es tos ele me ntos d ebe n ac tuar e n
de mane ra a uto y paracrin a. La in hibina di sm in
perfe ct a a rmo n ía par a e l de sa rro llo fe tal. As í por
la sec re c ión de hCG ind uci da po r Gn RH , m ie n
eje m plo , de be ex istir una perf ecta coordi nac ió n e ntre
que la Ac tivi na (Ba Ba) la inc rem e nta. Es pro ba
en do metrio y blastoci s to par a qu e se produ zca la
que es te s iste ma regu lado r de la sec rec ión de h
imp lanta ci ón. De no se r as í, se ex plicaría la pérdi da
pud ie ra es tar regul ad o a su vez po r ca teco la rni
natural de l 50 % de los e mbrio nes . y e l aborto pos-
pro s tag la ndin as, fac to re s de c reci mi en to y ueu
implantación de m ás de l 30 % (4 ).
pépt idos prod uc idos loc alm ent e. El p éptido int es t
Hormona gonudntr épica y  su regulación vasoac tivo (VIP) y el Neuropépt ido Y es tim ula
liberaci ón de inhibinas: La insul ina , la adre na lina
La hormona G onadotr ópica Co riónica Humana (hCG)
prostagland inas PGE y PGE2. e l factor de crec imie
es una pro teín a prod uc ida por e l s inc itio trofob las to
epiderrnal y el mi smo VIP e stimu lan la libe rac
y sec retad a a l esp ac io interve llos o , q ue aume nta con
placen taria de Gn R H. Las hormo nas es te ro ide a
rap idez los prime ro s día s pos imp lan tac ió n, llega a
péptidos e ndóg e nos op ioides, ta mb ién mo d u la
un máx imo de 100 000 U I/L ) a la 9' se mana, para
sec rec ió n de G nR H y e n co nsec uenc ia la de h
descend er a l fíiial de l e m barazo a I 000 UUL . En
El es trad io l y e l es triol po te nc ian la 8 bromo- cA
los embarazo s ge me lares, dupl ica su co nce ntración
e n los cu ltivo s de cé lu las de placen ta . e n tant o
a la 5' se man a. Su sí ntesis se correlaciona bie n co n
el nivel de ade n ilcic lasa durante la diferen c iació n
del trofobl asto . Se ha lla e n la mayoría de los tejidos
humanos nor males, en la orina de mujeres u hombres, INSULINA
ANGIOSTE51NA Ir 
y en algunos tipos de cé lulas ca nce rosas.

e
a
La hC G es tá co m pues ta po r dos subunid ades: la al fa.
de 92 amin oác idos. y la be ta de 14 5 ; ambas unidas
e n for ma no cova len te. La horm on a co mp le ta y s us
subunid ade s so n sec re tad as po r e l trofobl asto d urant e ｾ
1 ｱＭ
1----
+ 
ｾ  ｏ  ｉ  ｎ  ｏｒ

ｇ  Ｎｾ  
 ｆ  Ｏｎａ

R.F
 

tod o e l e m ba razo no rm al y por tum o re s de rivad os

hPGH I <J­.­... 
t--- r­ ss
de é l, mal ignos o be nig no s. Ade más, ex is te n o tras
dos fracci ones libre s de la hC G qu e pu ed en ten er
importan ci a en la act ividad biológic a o inmu nológica,
que son : e l pép tid o Ca rbox ilo-term ina l que aba rca la
fracción C te rm inal de la subunid ad beta (C PT-B)
SI Ne /C/O T RO FOBLAS TO CI TO TR QFO B LA 5 T O
y el denomi nado " fragm ento del centro beta", q ue
corresponde a l 70 -90 % de la hCG inmunorreactiva de
Fig. 3. Mo dulaci án de la secreción de hPGH.· hes.
la orina. La subunidad a lfa es co m ún a la LH y TSH ,
 altamente lact ogén ica en anima les e inmunológ ica-
ment e re lac ionada co n la Horm on a de crec imie nto
hipofisiaria, a la c ual llam aron Lac tóge no Placent ar io
Humano (hPL). c uyas propi edades Iactog énicas no
han sido bien dem ostrad as e n e l hum ano. En la actua-
lidad . se co noce co mo So mato-rnarnotropina Corióni-
ca Hum ana (hCS) y es una hormon a pol ipep tídica co n
una so la cade na de 191 ami noácidos produ cida por
el si nc itio tro fob lasto. Su ge n se local iza e n el brazo
la rgo de l c ro mosoma 17, mientras q ue el de la PR L
d
se sitúa e n el cromosoma 6, e n el mismo locu s del
c
Ant ígen o Leu cocit ar io Humano (HL A) (6).
Se ha identifi cado un p éptido q ue se d ifere ncia e n
13 de los 191 a minoác idos de la Hormona de Creci - e
miento Hipofisiari a, y se ha denom inado Hormon a de g
Crecimiento Placent ari a Hu mana (hPG H).
C
Existen evid en ci as de q ue la sorna tos ta tina (S S) d

Cuadro 5. Proteina s pla sm ática

NOMBRES r SJ¡\'ÓNIMOS
Proteína plasm ática A asociada al embarazo : PAl'P-A
Proteinas plasmática B asociada al embarazo : PAPP-B.
Schwangerschalftsprot ein 1 ó SP 1 • f roteíl/a plasmática C aso
embarazo ó PAPP -C. Glicoproteina B ; Específica del embar
Globulina B Específica de l trofo blasto TSG .
Schwan ge rscnalftsprotein 2 ó SP,. Globulina de uni án de aste
ó SHB G. Proteina de uni án de esteroides : SBP
Schw angerschalftsp rotein 3 ó SP). A lfa2. Globu lina asociada
ó a2 -PEG. Proteina zonal del embarazo: pAM .
Mocroglobulina B asociada al embarazo: B1- PANl .
Macroglobulina A, asoc iada a/ embaruzo : a2-PAM.
Proteína placentaria PI' / al 1'1'2/
1,2,3,4.5,6.7,8.9, /0 .1 /./ 2./3, /4.15, / 6./ 7, / 8,19.20.21.
112 Factor Temp rano del embarazo : EpF.

incr em e ntand o  la  lipó lisis  y  los  nive les  de  cetona s.  Cuadro 6. Diagn óstico temprano del embarazo
Co n  una  sos te nida  e  inadecu ada  ingesta  de  g lucos a  Marcador
duran te el e mba razo, se puede  ca usar ce tosis y dañar  (dctecci án)
el desa rro llo  y  la  funció n ce rebral.  La  progestc ro na,  EPF
los  es trógenos  y  la  hPL,  correlacion an  sus  conc en-
traciones po sitivam e nte a los cambios p lasmá ticos de
lípidos. lipo protei nas y apo lipoprot cinas, que ocurren
....  d ura nte el emba razo no rmal, pero pa rtic ula rmen te
con la hCS .
En síntesis, la hCS es diabct ógena,  insulinolftica y
lipol ítica.
Proteínas placentarias
Dura nte el emb arazo ex iste un grupo de prot eínas
qu e aparecen só lo co n él o aum e nta n en for ma im-
po rta nte e n la c irculació n mat ern a. Se han llamado
prot eí nas específi cas, asoc iada s o re lacionadas co n el
e mba razo, aunque no so n prod ucid as exc lusivam e nte
por la place nta. ya qu e e l cndome trio , la dec idua y
ra  los tejidos fe tales tambié n lo hacen . Se en cue ntra n
e n mí nimas cantidades en líq uido folic ula r y plasm a
...  se minal. Se conoce mu y poco de su bio logía, funci o-
nes o a plicacion es c línicas. La s más estud iada s han
sido: Sc hwangerscha fspro tein o g licopro tei na beta - t
específica del em barazo (SP 1); la proteí na place nta ria
A asociada al embarazo (PA PP A) , las proteínas 5.
!O, 12 Y  14 (PP5. PPIO, PPI 2 y PP I4) Y el factor
tem pran o de l e m ba ra zo (EPF) . Su de nom ina ción
está liga da a alguna de sus func ion es o al ord en de
su descubrim ien to. S us pesos mo lec ulares osc ilan
e ntre 366 k Y 750 k. En el Cu adro 5 aparece una lista
1- de esas sustancias .
SPl
Die z años despu és del reporte inicial del hal lazgo de la
Soma to marnotrofi na Coriónica huma na (hPL ó hCS),
se aisló la SP 1, llamada al principio Glicopro te ína
be ta-l específica del em barazo, por su trad ucc ión ale-
mana. Inmed iata me nte después se pub licó el hallazgo
de la PAPP A y. suces iva me nte PAPP B, PA PP C y
PAPP D. La SPI ha sido local izada e n el cit opl asma
del sincitio trofoblas to. pero no e n el citotrofo blasto
y se desconocen muc has de sus fun ciones bio lóg icas;
pero " in vitro" , se sabe qu e se une dé bilment e a l
est rio l y tiene acti vidad inhibit or ia sobre las cé lulas
linfo cí ticas T. Podría teor izars e que se a un facto r de
ate nuac ió n inmun ol ógica, evita ndo el rech azo de l
co nceptus. En favo r de es to, se ha obse rvado qu e las
mo nas cy no mo lgus y co nejas inm uniza das co ntra
la SP 1, a bort an o no se embaraza n. También se ha
es ta blecido qu e act úa so bre e l c rec im ie nto ce lular
y placentario.
Unidad reto-Elacenla
Dias pos-ovulaci án
1
Pro -renina 10-12
/¡ ce  9·11
SP 18-23
Soco gestacional 21
PAPP-A 28·33
PP 42
Latidos cardiacos fet ales 42
Ya qu e a parece en e l plasma a los 20 dí as de l p
ovul ato rio de LB, podría uti lizarse en el d iag nóst
te mpra no de l em ba razo, pero las dete rmi naciones
la subunidad be ta de la hCG se han s imp lificado y
demostrado exce lente util idad práct ica, de modo q
el uso de la S P 1, de be ría reser var se a las paci e n
qu e reciben hCG, la cual e nmascararía el d iagn
tico precoz. La medició n seriada de la SP 1, ha s
ensayad a para predecir la evo lución de e m bara
a mena zado s y. com o se e ncue ntra e levada en su
de por tadora s de feto s co n sín dro me de Dow n, a
qu e no en el líquido amniótico, se ha pen sado en
utili dad diag nóstica . La SP 1. se encu e ntra dis m inu
e n casos de retar do de crecim ie nto intrauterino . a
ciado o no a la pre ec larnp sia. lo qu e tambi é n pod
abri r un ca mino de utilidad práctica. Se ha se ñala
su uso co mo mar cador tumoral, e n la e nfe rmed
del trofob lasto, en tum ores malignos mamarios.
pulmón , estó mago, col o n. rec to, ov ar io, tes tíc u
mieloma múl tiple y sarco ma .
PP 5
Fu e ex tra ída de place ntas a térmi no po r Bohn
Wi nckle r e n 1977 . Se e ncue ntra en el cito y sinci
tro fo blasto te mprano s , aunq ue ta mbié n e n cé lu
e ndo te lia les , de e ndo met rio y e n e l líqui do fo licu
de ovarios so breestimulados. Se ha con side rado co
un análogo de la an titro mbi na 111, po rqu e ade más
inh ibir las pro teínas, lo hace igualmen te co n la pl
mina y  la tripsi na. Fuera del em bara zo, se pre su
que actúe en e l mecanismo men stru al yen la motil id
espe rmática. Se ha e nsa yado como ind icador de f
ción placentari a, pero se req uiere mayor info rmaci
Au nqu e se le ha encon trado buena correlac ió n con
peso fe tal, parece no se r útil para estudi ar retardo
crecimi ento intraut er ino.
PI' 10
Se ori gi na tanto en endo me trio co mo e n trofo blas
 tér mi no y aumenta más dur ant e el trabaj o de parto .
Está aume ntada e n el em barazo ge me lar, ause nte e n el
síndro me de Cornell de La nge y, los result ados en pre-
ec la mpsia y diabetes mellitus son co ntrad ictor ios.

EPF o Factor temprano del embarazo

A parece a las 24 horas de la co nce pci ón y su acti-
vidad se elev a e n la pri me ra mitad del e mba razo,
para desa parecer e n el terce r trim estr e. Es el úni co
mar cado r de la ferti lizac ión q ue es posit ivo cua ndo
tod av ía el cigo to es tá en la tro mpa. Si se e ncue ntra
tra nsito riamente en una fase luteal, deb e con siderarse
q ue ha habid o una pérdida temp rana del em brió n.
Co mo la hCG aparece e n el plasma a los 9 u 11 día s
posov ula torio s, el EPF pud ier a dar lugar a una prueba
de em ba razo mucho más precoz.
Las o tras prot eí nas asociadas al embarazo , no ha n
sido es tudia das e n detalle. En e l Cuadr o 6, se se ña la
e l momento de aparic ió n de algun as y su relac ió n con
hallazgos II 1trasonográfi cos.

Pro-Renina plasmática
Hay ev ide ncias de una g ra n pro po rció n de a bo rto s
espo ntá neos durante el pe ríod o de pre-implantaci ón,
la c ual di sminuye al apa rec er los latidos car díac os
feta les y como ex iste n pocas pru e bas para la deter-
minación mu y preco z del embarazo se ha tratado de
investigar si la con centrac ión plasm át ica de pro-re nina
pud iese ser una prue ba de ello y su posib le uti lidad
c línica co mo pron óst ico e mbr iona rio . Un estud io
rec iente ha demost rado qu e niveles pla smá ticos de
pro-renina medidos por método s inrnunorradio mé-
trice s de 550 uM/mL o superio res puede predecir
co n exactitud un e m barazo normal, antes de ser de-
tectados niveles de hCG o la a parició n de los la tidos
ca rd íacos (7) .
114
 Unidad feto­nlacent

r  Sin embargo hay que co nsiderar la posibilidad de ovu- peligro fetal" de Spelacy. co n la muerte del SO al 8
lación y fec undación  retardadas, en c uyo caso vale la  de los fetos. Otros investigadores. por el contrario,
e  pena espe rar una  se mana y repetir los estudios.  enco ntrado un alto porcentaje de falsos negativo
Cuando  existen  niveles  elevado s  de  B­hCG  y creci- cuanto al desarrollo de acidosis, hipoxia y sufri mi
miento  uterino no acorde con  la edad gestaciona l, se  que  no  fuero n  antici pados  por  la  con centr acio
debe sospechar la presencia de embarazo múltiple y/o  de hPL.  Nielsen y co l  ( 1977)  un emba razo de c
ta  enfermedad  del  trofoblasto; el número de  sacos  en  co mpleta mente  normal con virtual au sencia de  h
ro ;  el primer caso y la imagen en  "cop os de nieve" en el  Teniendo  en cuenta  que  hay  fetos  de  menos  de 
:;u  segundo darán el diagnós tico definitivo por ecografía;  gramos que sobreviven, en algunos casos pudieran
&o,  no se justi fican errores ecográficos en embar azos de  de valor pronóstico los niveles de hPL, estriolo pépt
. e  más de nueve  se manas.  placentarios. En alías anteriores, las determinacione
En los niveles de pro gesterona y estrógc nos totales en o
Los  co njugado s  es trogé nicos  urinarios  fueron  uti-
lizados  e n  prueba s  de  funcionalismo  de  la  unid ad  o de hPL plasmáticos fueron utilizadas como prue
fctoplace ntari a  ( 10),  pero  no  dieron  los  resul tados  de bienestar fetal o de reserva placentaria en embar
es pe rados y más tarde se determinaba en el suero sus  complicados; pero el amplio rango de sus concentra
fracc iones  libres  no  unidas a  proteína  de  transporte  nes y su variabilidad en el transcurrir del embarazo
pero también han perdido vige ncia para ser reemp la- como  la interferencia en su producción, que ocurr
e 
zadas por  pruebas no endocr inas ( 11,12).  casos de insuficiencia hepática materna y  al admini
La  estre na  com ienza  a  elevarse  a  la  6'  semana  de  algunas drogas como rifampicina, ampicilina, cort
gestación, pero su amplio rango de normalidad  impide  des, entre otras;  le resta confiabilidad clínica y la 
su uso clínico. La concentración de estradiol varía de  relegado, en búsqueda de otras alternativas. De fo
6  a  40  mg/m L a  las  36  semanas y desde allí  hay  un  similar ocurrió cuando se  utilizó  la determinació
aumento  acelerado hasta  el térmi no,  proviene  tanto  las fracciones libres de las hormonas, de las cuale
de la madre co mo del feto a partir de la dehi droepian- estriol en plasma fue la mas útil, pero fueron sustitu
d ros­te rona  sérica (DHEA­S)  por  lo que  su  utilidad  por  métodos  biofísicos. Sin  embargo, aun cuand
clínica ha sido relegada . El estriol es detectabl e a la 9' uso  ha sido restringido es válida su determinació
la  embarazos de alto riesgo si se comprueba un desce
semana, paralelamente a los precurso res suprarrenales 
del feto; sus concentraciones hacen un " platean" a las  plasmático, puede existir indicación de interrupción
, a  embarazo, pero debería rea lizarse prueba de tolera
3 1­35  semana s, alca nzando  cifras  varios  miles  más 
a  a las contracciones, o del reto a la oxitocina o pru
altas que  en  la no embarazada . 
no cstre sa ntes  de  bienestar  fetal. fácilmente realiz
Algunos  defectos  co ngénitos  o  ge néticos,  com o  e l 
en cualquier centro a muy bajo costo. 
síndrome de  ｄ ｣ｩ ｾ ｮ  Ｌ   se sospechan al e ncontrar niveles 
de  B­hCG  y alfafetoproteina elevadas con  es trio l  no  Como  he mos expresado  anteriormente,  los es tu
conjugado  bajo,  pudien do  disminuir  el  número  de  endocri nológicos utilizados para  la evaluació n d
ia  arn nioce ntesis  en  mujeres  menores  de  35  años  con  actividad  funcional de la placenta y del bienestar f
determin aciones en rango normal ( 13).  antenatal en orina, plasma  o  líquido amniótico,
En  la  medid a  que  el  emb arazo  a vanza,  com o  por  sido  reemplazad as por  las llamad as pruebas  elec
la   eje mplo  e ntre  las  8  y  20  se manas,  ya  las  de termi- nicas o perfiles biofísicos, para lo cual es fundame
naciones hormo nales seriadas o no, van dejand o de  el uso de equipos de ultrasonografía .  Este reempl
ser  útile s  para  su  e valuaci ón ,  por  el  am plio rango  es debido a varias razo nes: las co ncentracio nes 
de  sus  co ncentrac iones  y  acá  el juicio clínico  y  la  monales esteroideas presentan amplias variacione
ecosono­gra fía  son  de  mejor  utilidad. Al  principio  gran  co mplej idad tecnológica  para determ inarla
se  sugirió  q ue  los  altos  niveles  de  B­hCG  unido  a  carácter repet itivo y su alto costo,  entre otras. 
z   niveles  bajos  de  horm ona  lactógeno  place ntaria  AIgunas de estas pruebas electrónicas han sido de
(hPL), pudieran ser caracterí sticos de enfermedad del  minadas es tresantes o no cstresanres de acuerdo 
rrofoblasto, pero se han reportado niveles elevados de  producen o no esrimulaci ón  de la contr acc ión uter
ambas hormonas.  también llamada s pruebas de reactivi dad feta l.  E
La  medición  de  las conce ntraciones  sé ricas  de  hPL  ellas  se  mencionan:  la  de  los  mov imientos  feta
r. descri ta por Sado sky  y analizada en detalle por
ha sido utilizada como un indicador de bienestar fetal 
y  los  valores por  debajo  de 4  ng/mL  despu és de  las  yburn ( 1985 );  la prueba de esfuerzo por contracc
30 seman as de gestación corresponden a la  "zona de  con  la  oxitocina  o  del  reto  a  la  oxit ocina  (OC
 Endomctrio, Drridu« y .1I<'1nhra n as l'ctulc»,
Prolactina (PRL).
Relaxin o
Pro staglan d inas (PG ).
1.25 de hid roxicolecatciferot (1.25  (O H) , D,J.
A lfafetoproteina.

I'<'ptidos dI' la [umilia de las inhihinas.

lnhi bin a A  y B (He te rod ime ro} .
BAA Y B" ( Homodim ero).
A ctivina.

I', ;p/id"" relacinnudt»: CIIn la A(,TII.

Proopi omelanocortina (POMC).
Frag me ntos de ACTH
Betaendo rfinas
M ethioni na -enc efu tina human a (Met -en c)
Dinorfina.
Factores de crecimiento y  Citoqninas/Protooncúgcnas.
Fact or transforma do r del crecimi ento Beta (T GF-B)
Facto r de Crec imiento Parecido a la insulina/Somat
Factor de Crecimien to Epidér mi co (EPF).
Facto r de Crecimiento derivado de plaquetas (PDG
Facto r de Crecimiento del Fibro blasto (E GF).
lnt erl euquina 1 y 6  (!L,-IL/

Otro» p<'ptidos n o placentarios.

P éptido Precursor de la Renina/P rorrenina
P éptido Na triurético A trial (AN P) .

las  qu e  pro vocan  s u  libe raci ón  e ndógena  co mo  la 

esrimulaci ón  de l  pezó n  ( 14) ;  las  qu e  a ume ntan  la 
ac tiv ida d  cardíaca  y/o  movimiento s  fet ales,  co mo 
la  pru eb a  de  estirn ulaci ón  por  sonido y  vibrac ió n  y 
hay  gran  ex per ienc ia  en  relación  al  perfil  biofís ico 
fetal  (15­17 ). 
Por  otro lado la so nog ra fia, y mejor aún su uso tran s-
vaginal, ha pe rmiti do confirma r y eva luar la ge stació n
116 mu y tem pr an am ente ; así se pued e co m p ro ba r la
 Unid ad  feto­pl acent

El  s iste ma  doppler  pul sado  a  co lor.  ha  perm i tido  4 .  Cross  Je.  Wer b  Z,  Fisher  SJ .  Impl antarion  a nd
mos tra r  c urvas  de  fluj o  sang uíneo s  en  di fere ntes  placenta .Key  pieces  01'  the  develo prnent  PUZZléS.  Scie
áreas  ma te rnas­fe tales ; embrión,  placent a, art e rias  y  1995;  I  508­ 1 518 . 
venas  ute rinas. cordón  umbilical  y  feto; co n e llo  se  5. Jalfe RB. Hormonas prot éicas de la placenta. la decid
ha  pod ido  de mos trar  una  co rrelación  posi tiva  en tre  las membranas  fetales. En: Yen SSC, Jaffe RB, edi tores.
las eleva cio nes de  los índices de resistenc ia  vasc ula r  docrinología de la Reprod ucción. Fisiología,  Fisiopatol
y manejo clín ico.  Bue nos Aires  1993,  Edil. Panamerica
y  la  prese ncia de  hi poxia,  hiperc apn ia,  hipe rlac tac i-
p. 945­ 962. 
de mia .  Algunos  ind ican  interrupció n del  e mbarazo 
al e nco nt rar  fases  dia stó licas  bo rrad as (FD B),  o tros 
6. Yen SSc. Adapt aciones endócri nas y metaból icas dur
el emba razo. En: Yen SSC.  Jaffe RB , Ref. 5 
han  lla mado  la  atención  so bre  difere ntes  sig nos  de 
alar ma como  la variabilidad del  ñujo, elev ados  índ i- 7.  Dirn feld  M,  Sagy  S.  Kahana  L,  Gold rnan  S,  Go
Y,  Abra movic i  H.  Plasma  prote in  dur ing  the  very  e
ces  sistó lico s/d iastólico s,  patrón  bim odal  o  m ixto. 
irnplantation  period  (Day  [0­ 12  post  ET) may pred ici
fases  d ias tó licas  reve rsas  (FD R)  y  FD B,  algu nos  outcome of preg nancy.  (abstr),  Proc. 52th Annual Mee
de  es tos  pued en  mej ora rse  co n  la  ad mini strac ión  de  American Society  for Rep roductive Medicine , Bosto n  19
droga s  vaso dilatado ras  ( 18, I9).  Massa chu sseus.  p. 2­6. 
En  nue stro  serv icio  de  hos pita li zac ió n  caela  vez  8. Rísquez F, Pérez J. Kovacs A, Trias A. Zorn JR, Rodrig
hacem os  men os  determi nacio nes  ele  es trio l  libre  AO.  La  ecografia  transvaginal )' determinación  de  n­b
plasmát ico  po rqu e  con tamos  co n  las  pr ue bas  de  e n embarazo  por ferti lización asistida. Rev Obstet Gin
Venez.  1992; 52: 241­2 44. 
reserva  place nta ria  estr esan tes  o  no  y  las  prue bas 
de  mo nitoreo  electró nico  feta l.  Co mo  cas os  anec- 9.  Zorn  JR, Rísquez  F,  Mignor TM  BOyer  P,  Gui chard
Cedard  l.  Diagnostic  ultrn ­precoce  de  la  grossesse  ex
dót icos  pode mos  ci tar  el  cas o  de dos  gestantes,  una 
ut érine.  Methodes  e t  indicaiions .  Gynecologie.  1989;
q ue  sufrió  un  c hoq ue  eléctrico  y  o tra  q ue  des pert ó 
49: 3­4.  
e n  un a mb iente de  hum o  po r estall ido  del a ire acon -
lO.  Montiel  MR.  Evaluac ión  qui mico­fisi ológica  d
dic ionado.  a mbo s  prod uctos  naciero n  sa nos,  se  les 
unidad feto placentaria humana. Rev Fac Med (Maraca i
determinó  es triol  libre  e l  c ual  fue  reportado  como 
1971; 4:  102­1 18. 
norma l; pu d iese est ar  ind icada  su  de term inació n  e n 
11. Sosa  OA.  Vigilanci a  fetal  ani e natal.  En:  Sosa 
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V3IHL:¡ILSflO 
 Liquido amnió

lutrnducci ón  
El líquid o amnió tico (L.A .) conte nido e n el a mnios cubre el emb rió n desde el du odéc imo día de fecundació n h
el nacimient o. Es cristal ino al principi o, pero con  el pro greso de la ge stación ca mbia de aspecto, por  el depó
de  cé lulas.  Janugo  retal  y otros  compon entes .  torná ndo se  gr umoso  al  térm ino  del  e mbar azo . E n  prese nci
a nox ia tom a un tinte verdoso . c uya  intensid ad  varía desde verde  te nue hasta ve rde osc uro  tipo " so pa de arve
c uyo significado  c línico se a naliza en  el  ca pítulo  Pato log ía del  líq uido  a mniótico .  
E l volum en es variabl e. depe nd ie ndo de la  edad ges racio na l  en  la c ual se mide . y el es tado fisioló gico o
ca mbios pato ló gicos prese ntes. Su estudi o es  una vent a na abi ert a para la evalu ación clínic a deJ fe to y su relac
co n la  mad re. po r lo c ua l es  un  fiel  reflejo  de  la  un idad  feto­place ntaria.  
El  volume n e n exceso  o déficit. co noc idos  respectiva ment e co mo  Po lihid ramnios  y O ligo hidra m nios. so n a
rac iones do nde  pued en  ex ist ir com prom isos  mate rnos y/o feta les. por  lo c ua l se es tud ia rán  en o tro capítulo
Med ia nte mu estras del  L.A . se  pueden efe ctuar estud ios para  de tectar anom alías ge né ticas,  trastornos me ta
lico s,  bioquím ico s e  inm uno lógicos  de  or ige n  ma tern o. fe tal  o  place ntario.  por  lo  que  su  func ión  no  se  lim
única me nte a  la  pro tecc ió n fetal. co mo  se c re ía a nter ior me nte.  

Origcn y circulaci ón  mat ern o de bido a su baja  conc entración  elec trolít
El saco a mniótico se obser va por primera vez e ntre los  pero  co ntie ne má s úrea,  c rea rinina  y ác ido  úrico 
9 y  12 d ías de la form ación del cigoto. cuando se inic ia  e l  plasma  ( 1­3).  La  age nesia  re nal.  ge nera lme
la hendidu ra e n la hoja ectodé rmic a. El agrandam iento  condu ce a oligohidra rnnios. 
de esta hendidura y la fusión del  amni os primero co n  Des pués  de  la  se ma na  18  inte rvien e  el  cordón 
e l ta llo corporal y lueg o con  el corion, forma n el saco  bili cal  por  el cu al  pasa  líquid o.  co mo  se  demo
a mnió tico.  qu e  c rece  de  tama ño,  mie ntras  e l  saco  med ia nte  trazador es  radioactivos  (Ple nt.  196 1)
vitel ino  y e l a lantoides  invol uc io nan .  sabe  q ue  la  ge latina  de  Wart on  se  co ntinúa  co
La  génesi s  de l  L.A.  no  es tá  to talme nte  dilucidada  esp acio  co nj untivo  subarn niótico,  y  e n  estos  s
( 1­3).  Se  sa be  que  en  su  fo rmación  in terv ie ne n  los  se  puede n almacen ar  líquidos  procede ntes  ta nto
siguie ntes ó rga nos  (Fig l }: L.A. co mo del cordón umbi lical  ( 1,2). 
Desde de la se ma na 20 e mpiezan a a parece r los Ií
­ Mem branas ov ulares y  place nta  dos traqu eo­bron quiales  y al veola res. La s sustan
­ Cordón u mbilical  más  im portantes  que  co mpo nen  estos  líqui dos 
­ Riñón  fe tal  fosfol ípidos. co n actividad su rfacta nte, qu e contr
­ Co nduc to  tráqu eo­bron qu ial  ye n a la madurez pulmo nar fetal. Pero  la producc
de  es ta s  sec recio nes  es  esca sa  y  co ntribuye  m
Al comien zo del embarazo el L.A.  es  la resu ltante de  poco  e n  la  form ació n  y  manten imi ento  del  L
la d iálisis del suero materno a través de las membranas  ya  qu e  e l  50 %  qu e  sale  de  la  tráq uea  es  deglu
amnióticas que c ubre n  la  place nta  y e l co rdó n  um bi- inm ed iata ment e (2) ; s in em bargo, basta co n reco
lical. de  tal  mane ra  que  su os molaridad  es  similar  al  la estrec ha  relación  ex iste nte en tre  o ligo hid ra rn n
plasma  materno.  El  corioamni os  se  co mpor ta  por  lo  agen esia rena l e hipo plasia pulmon ar par a pe rca t
tanto com o una membrana semiperm eable, que permi te  de  su  imp orta nc ia. 
el paso de agua. electrólitos, úrea , creati nina, glucosa y 
otras  sustancias de  bajo  peso  molecula r ( 1­3).  Reabsorci ón  ｾ Ｎ   clirniuaci úu 
La  pie l  fe tal  inte rv iene  e n  el  intercam bio  de  agu a,  Los  meca nis mos  más  imp ort a ntes  de  produ cc
e lectró litos ,  úre a  y crc atin ina,  hast a  e l co mie nzo  de  rea bsorc ión .  se  es que ma tizan  e n  la  Fig.  l .  E
su que rarini zaci ón, que oc urre aproximada me nte a la  los  procesos  de  reab sorc ión  merecen  dest acarse
se mana 20 . Pero  ya a las  13 o  14 se ma nas . se inicia la  siguientes : 
part icipación del riñón fetal. que se hace más eviden te 
e im portante a pa rtir de la se mana 20 . c uando cam bia  Es  la  princ ipal  vía  de  elim inac
e l volumen  y co mposición de l L.A . por  la excrec ión  de  la  ca vidad  am niótica  y  co mien za  a  par tir  d
de  la  orina  y  és ta  se  co nvie rte  e n  la  pr ime ra  fue nte  se ma na  16. El  feto  deg lute a proximada me nte  de
de su  produ cció n ( 1.2) . Co n medi cion es se riadas. se  70  ml.zh, o  sea  unos  500 m L/dí a. q ue  se  absorb
calcula su prod ucción en  I 200 mU d ía (Rabinowi tz  tra vés de  su  tra cto  ga stro intes tina l y se exc re ta n
y co l.  1989 ). Esto  se  puede evide ncia r po r ecograf ía  sus  riñon es  o  transfer idos  a  la  madre  a  través  d
o radi olog ía de  la vejiga  fe tal , medi an te  la inyec ción  place nta  (2) . La  a use nc ia  de  deg lució n, com o  e
intra ve nosa  de  un  med io  de  co ntraste  a  la  mad re .  a tresia  es ofág ica o  estenos is d uoden al. es  un a ca
La  ori na  fetal es  más  hip otóni ca q ue  su  plas ma  y e l  import an te de  polihid ra mnios. 
 Fig.T. Fo rmaci án v reab so rcion del L.A: / = Piel. 2= Ori na.
3 = Cordón . 4=Apo l'(((() respiratorio .r digestivo 5 = Trons -
me mb rano so y ú= lntramemb ranoso.

A  tra vés  de  e llas 

puede  pasar  a  la  circulación  materna  por  la  pared 
uterina. favorecido po r el gradiente  y pasar tambi én 
en  sentido  co ntrario,  lo  que  se  conoce  co mo  " Vía 
rransmcrn branosa" .  Esto  también  acontece  a  nivel 
de  la placa  cor ial de  la p lacenta  y  se conoce  como 
" Vía  intramembranosa"  (1­3). Se  le  ha dado  mucha 
importa ncia  al  espacio  co n juntivo  suba mni ótico. 
porque  puede  almace nar  líquido  procedente  de  la 
placa corial. a mnios o  vasos del co rdó n, a través de 
la gelatina de Warton (2). 

Por el  mismo  pasa por difu-

sión simple. Moviliza volúmenes de hasta 50 mU h.
El L.A. que atraviesa la ge latina de Warton. entra a los
vasos umbilicales, al teji do conj untivo sub-amniótico
y de ahí a los vasos subcoriales ( I).

Los movimi ent os

res piratorios, que aparecen a part ir de la se mana I 1,
favorecen el paso deI L.A, al feto, pero este mecan is-
mo es menos importante. porque la cantidad absorbida
es pequeñ a e inconstante ( 1J.
El L.A. se renueva cada 3 horas en forma completa.
a una rata de 460 ml. zh. El 40o/r de este interca mbio
incluye part icipación fetal (1,3).
En general se sostiene que el mayor intercambio entre
el compartimiento amniótico y la circulacion marerna
se realiza a través de las membra nas ovulares. mien-
tras que la permuta entre el feto y el L.A, varía a lo
largo de la gestación : piel, cordón umbilical, riñón,
122 secreción pulmonar y deglución ( J ,3).
 Liquido amnió

pido  es  la  lecitina  y  le  sigue  en  importancia  la esfin  Pasa  al  L
ｾ ＮＺ  ｴ ｯ ｳ  
gomielina, la cual desciende porcentualmente a partir  por  simple  difusión  y  su  concentración  aum
de las 35 semana, mientras que  la lecitina asciende en  continuamente  hasta  las  36  semanas,  descendie
forma  importante a partir  de la misma  semana,  hasta  después  hasta  el  momento  del  parto  (Berle.19
la semana 37,  luego  lo hace  más  lentamente.  Crosignani.1972).  Al  igual  que  el  E,.  su  estudio
Mediante cromatografía en capa tina de L.A. obtenido  cedido el  paso  a otras  pruebas,  más  confiables. 
por arnnioceutesis. se obtiene  el índice de lecitina­es- Las E, y F, a  se han cuantif
ñngornielina (L/E).  Si es mayor de 2 a las 35 semanas  do en L.A en diferentes etapas  del  embarazo. Pasa
indica madurez  pulmonar fetal. Una  modificación sen- L.A  a  través  de  la orina  fetal,  líquidos  pulmonar
gá-
cilla de la prueba es conocida como Test de  Clemcnrs el cordón  umbilical. Intervienen conjuntamente co
azo 
(6­9).También se han hecho determinaciones de otros  descenso de  la progesterona y el aumento relativo
en 
fosfolípidos.  de  fracciones  pequeñas del  surfactante  los estrógenos en e] inicio  del  trabajo de  parto. 
go 
pulmonar,  como  el  fosfatidil  inositol  y  el  fosfatidiJ  Desde  los  estudios  de  Casper  y
glicerol.  siendo  el  primero aún  más  sensible que  la  (1970),  se ha podido detectar por radioinmunoens
relación  L/E  para  diagnóstico de  madurez  (10).  a partir de la semana  16,aumentando luego pau lat
Los ácidos grasos  no csterificados y el colesterol libre  mente.  Procede  del feto, ya que no atraviesa  la bar
no experimentan  modificaciones importantes,  mien- placentaria. Los valores en L.A son muy variables
en 
tras  que  los  triglicéridos  y  los  ésteres  del  colesterol  las diabéticas. entre  las 32 y 42 semanas, es tres v
sta 
presentan  un aumento progresivo.  mayor que  en  embarazada no diabéticas. 
sra
.  en 
Aumenta  con  el  progreso  del  Las  más estudiadas han  sido  la 
ú-
embarazo. Una  concentración",  2,03  mg/%  indican  rninooxidasa,  la fosfatasa  alcalina  termoestable 
del  peso fetal",  2 50 I g y/o  una gestación",  36 semanas. 
ión  oxitocinasa,  Las  fosfarasas  alcalinas aumentan  h
Está relacionada con  la madurez renal y peso fetal. Su  la semana 28­30  y luego  se estabilizan. Por ahora
de  cuantificación en L.A.  ha sido utilizada extensamente 
e s,  tienen  aplicación  clínica. 
como  prueba  de  madurez fetal en  la era  preecográfica 
:'.o n (11­16).  
én   Se  han  identi ficado  en  L.A. 
e s­ proporfirina TTT,  biliverdina. urobilinógcno, etc.
Entre  las más estudiadas se encuen-
as  le  ha  atribuido  mayor  importancia  a  la  bilirrub
tran el cortisol,  17 ceto.I 7 hidroxiesteroides, pregnan-
CJ. 
No  se  conoce  su  origen  en  L.A.  Predomina  la  i
dial.  dehidrocpiandrosrcrona,  esuiol,  gonadoirofina 
e  recta,  cuya  detección  ya  es  posible  en  la semana
coriónica  (hCG),  prolacrina. lactógeno  placentario, 
en  y alcanza su máxima  concentración entre  las  16 
insulina,  prostaglandinas,  etc.  Comentario  especial. 
o  semanas y desaparece a  las 36  semanas.  Se deter
por sus implicaciones diagnósticas y pronosticas, nos 
1- na  por  espectrofotometría  y  ha  sido  utilizada  co
merecen  las  siguientes  hormonas: 
prueba  de  madurez  fetal  (17,18).  Su  determinac
Es el que  más se ha empleado en clínica. 
la  es  extraordinariamente  importante  en  el  control
Las determinaciones de Estriol  (E) y Estetrol  (E) en 
las  isoinmunizaci6n  Rh. 
LA, tienen  gran  variabilidad, tanto en casos normales 
8  como patológicos (Scommegna y col. 1973 y Sciarra 
d e  y  col,  1974).  Sus  determinaciones  en  suero  se  han  Componentes no  orgánicos 
e  utilizado  para  la  evaluación  de  la unidad  feto­pla-
;0  centaria,  ya  que  diminuye en  casos de  anencefaiia.  Las  concentraciones de  sodio,
j y retardo  de crecimiento intrauterino e isoinmunización  tasio  y  cloro  son  similares a  las  del  plasma  feta
Rh. Actualmente en desuso, por disponer de  pruebas  el  primer  trimestre.  Se  reducen  al  final  del  segu
más  fidedignas  para  este  fin.  trimestre, al  igual que la osmolalidad de] L.A, deb
a  Su  mayor  concentración  se  encuentra  en  probablemente a la dilución del  L.A  por aument
placenta,  suero  materno  y  el  cordón  umbilical.  La  volumen  de  la orina  fetal. 
del  L.A . proviene de  la circulación  materna, a través 
" de  la  membrana  corioarnniótica.  Su  concentración  Provie
e­n  al igual que  la de  la prolactina disminuye después de  principalmente de  la piel  fetal.  como células, lan
las 20 semanas.  y  unto  sebáceo.  También  hay  células del  amnio
Está  presente en el  L.A. en  concen- orofaringe  y  la  vejiga  urinaria.  Hay  básicamen
traciones,  "'  10 000  ng/mL  a las 20 semanas, cuando  tipos  ele células:  a)  Las  células  naranja  o  lipídi
empieza a descender.  Se produce a nivel de la decidua.  provenientes de las glándulas sebáceas fetales y b)
No  se conoce actualmente su  función.  células azules o cianófilas, originadas de los epite
 El volumen promedio estimado, es el siguiente ( 1): d
l
d
50 12
200 16
400 20 c
1 000 36-38 d
800 40 1
500 42 o
d
La regulación del vo lumen en los em barazos nor-
males, está determi nado por: A) El paso de agua y
soluros a través de las membranas , B) El intercambio
de líquidos entre el feto y la cavidad amniótica, donde s
influyen no sólo la cantidad de orina producida y la de- d
glución, sino el efecto modul ador de sustancias co mo n
la aldos terona. ang iotensina JI a nivel del riñ ón fetal
y la vasopresina y ep inefrina e n el árbol respiratorio
y C) El aum ento de l cort isol plasmá tico, que puede
disminuir el volume n al final de l e mbarazo (3).
Para su med ición se ha em pleado la inyección intra-
amniótica de colorantes como Índigo carmí n. Rojo
Congo, Azul de Evans etc" sustituidos actualmente
por el ultrasonido, con similar precisión. La fuente de
error por ultrasonido es por la inclusión de pequeñas
partes fetales o circulares del cordón en el área de me-
dición.Actualmente la med ición ccográfica se realiza
median te los siguientes proced imientos:

1. i\ l étodn su bj etivo
Co nsiste en estimar la cantidad de liquid o amniótico
sin ecos en su interior en un espacio, llamado "lago"
o "bo lsillo" y comp ararlo con otro ocu pado por la pla-
centa y el feto, y valorar si es tá dis minuido , normal o
aumentado. Requ iere de un ccoso nografista de mucha
ex periencia. y al no utilizar valores numéricos, varía
de un observ ador a otro (2). F
d
124
 Liguido amniótic

culares que pasan por el  ombligo (Fig 2).  Según este  gases y pH, durante el trabajo de parto en sospech
estudio, el  volumen del  L.A podría ser (2,3,):  de sufrimiento fetal. Actualmente está en desuso, p
disponer de otros procedimientos menos invasivo
o  La Histeroscopia se ha empleado para sustituir
ｾ  Ｇ･ｾ  
Amnioscopia, por requerir menor dilatación cervic
y porque permite explorar las membranas mucho má
Oligohidrarnnios  :5  5  allá del polo inferior, pero con poca difusión por ten
(" :,  los mismos riesgos.
u   Bajo  >5 ­ :5 8 
En las dos últimas décadas, en algunos centro
Normal  ;,,8  ­ :5  18  especializados se ha practicado la Fetoscopia, un
Ｌｾ Ｉ 
endoscopia intrauterina transabdominal, realizad
ｾｮ   Polihidramnios  >18 generalmente con una cánula de 2,4 mm y lente d
oe  1,7 mm, que si bien permite observar las caracterí
Los  valores  de  [LA  en  embarazos  gemelares,  son  ticas del L.A., su indicación principal es diagnostic
f  comparables a  los  de  embarazos simples (27).  anormalidades fetales y placentarias, realizar biops
m  de los tejidos, tomar muestras de sangre del cordó
Se  han  evaluado extensamente los diferentes métodos  umbilical del feto y realizar procedimientos quirú
mencionados  en  cuanto  a  su  eficacia  diagnóstica  y  gicos correctivos (36). Las principales indicacione
clínica  y  se  ha  llegado  a  la  conclusión  que  el  más  de los estudio invasivos se estudian en los capítulo
adecuado,  útil  y  confiable es  la  técnica de  los  4  cua- Técnicas diagnósticas y terapéuticas invasivas
drantes o [LA, sobre todo si se establecen los rangos Embarazo múltiple.
normales para cada edad gestacional. La mayoría de
a los autores sugiere el uso del percentil5 como límite
Referencias
para la detección del oligohidramnios y el 95 para
polihidramnios (2,26,28-33). 1. Gi lbert WM, Brace RA. Amniotic fluid volume an
normal flows ro and from amniotic cavity. Semin Pcrinato
Otros estudios 1993; 17;150-157.
Además de los estudios ecosonográficos menciona- 2. Moore TR. Valoración clínica del líquido amniótico. Cl
dos, se pueden emplear procedimientos invasivos Obxtet Ginecol N. A. 1997; 2; 281-290.
como: 3. Brace RA. Fisiologíade la regulación del volumen de líqu
do amniótico. Clin Obstet Ginecol N. A. 1997; 2; 261-268
para determinación de la ma- 4. Muller de Soyano A, Suárez R, Guevara F, Celli B
durez fetal y para- amniorreducción y  amnioinfusión,  Velasco E, Pons M De. Niveles de alfa feto proteínas y aceti
colinesterasa en diferentes edades gestacionales, Memoria
en polihidrarnnios y oligohidramnios respectivamente,
del X Congreso Venezolano de Ciencias Médicas. Caraca
como veremos en el capítulo respectivo (6-21). 1987, Talleres Tip. de MA García e hijo p.I27-143.
5. Maestri D, Sanseverino M TV, Cueinquer N, Correia M
consiste en introducir, previa amnio- CM, Kessler RG, Magalhaes J A de Azevedo. Alfaproteína
centesis, sustancias radio-opacas en el saco amniótico valores  norrnais  no líquido amniótico entre  ]4  e 21 semana
para identificar características especiales del líquido, Rev Assoc Med Bras. 1992; 44: 273-276.
feto y placenta. En el feto, por deglución, se puede es- 6. Sánchez Ruíz R, Montiel R, González Govea F, Fernánde
tudiar el tracto gastrointestinal. Cuando se utiliza para Paz J, Fernández BJ. Valoración de la relación lccitina/e
diagnosticar mola hidatidiforme se observan imágenes fingomielina comparada con otros parámetros bioquímico
Uso de un revelador modificado. Rev Facultad Méd Zuli
de urografía por eliminación, en panal de abejas o Mo-
1976;8:131-137.
lagrafía si se emplea contraste oleoso (34,35).
7. Sosa Olavarría A, Ramirez Moy L,  González Silva R
Faneite Antique P. La relación LfE como índice de mad
consiste en la visualización de las
urez pulmonar fetal. Rev Obstet Ginecol Venez. 197
características del L.A, a través de las membranas 37: 151-157.
ovulares integras, mediante el uso de un equipo co- 8. Lodeiro Carne J, Sosa Olavarría A, Inaudy Bolívar
nocido como amnioscopio. que se introduce a través Valoresde lecuina /esfingomiel ina en gestantes de alto riesg
del cuello uterino permeable o previa dilatación (Sa- perinatal. Diag Perinar. 1981: 1:137-152.
ling, 1973). Su indicación básica es detectar líquido 9. Guada Torrealba J, Inaudy Bolívar E, Sosa Olavarría A
amniótico meconial en las últimas semanas y tomar Relación entre el Test de Clernenrs y el índice lecitina/e
muestra de sangre del cuero cabelludo para determinar fingomielina. Diag Perinat. 1981; 1:153-162.
 madurez fetal: Relación entre intestino grado-t. fosfolípidos
del líquido amniótico (Test de Clements) y creutinina. Rev
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líquido amniótico en el pronóstico de madurez feta l. Gin
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(mica del bolsillo vertical mayor. Rev Chil Ohstet Gineco l.
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126 
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01.

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CLÍNICA  OBSTÉTRICA 
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Aída Falcón de Vargas

 G en ét

Introducci én 
La  frecu encia relativa de  las enfermedades de  causa genética  aumenta  a medi da que se  co ntro lan los trastorn
de causa ambiental,  como ocurre en  países  desarrollados o en vías de desarrollo,  en Jos que  surge n clínicas
Genética Médica (GM)  y de  asesoramiento gen ético (AG).  En  muchos  países, Ven ezu ela incl uida, se  han  es
blecido programas para el diagnóstico de En ferm edades Hered itari as (EH) relativamente frec uentes.
Desde aproximadamente 10 años, ha surgido lo que se ha llamado "l a nueva genética" lo cua l se refiere al es
dio molecul ar de la herencia. Los proced im ient os y técnica s biomoleculares permi ten aislar los genes, preci
finamente su es tructura y analizar la función de los mism os in vitro .

Concepto mal formaciones múltipl es. Los fen otipos de más

Las Mal formac iones Co ngé nitas (MC) so n defe ctos
estructura les present es desde el nacimiento .
Clasificaci ón
Pueden c lasifica rse en intern as o ex ternas; única s o
múlti ples ; hereditar ias o no hereditarias y seg ún su
magn itud y s ignificac ión clínica , en mayores o me-
nores. Aún cua ndo están present e al nacim iento, cabe
ac larar q ue no todo lo congénito es hered itario ni todo
250 trastorn os monogéni cos inclu yen co n frecu en
y co nsistenteme nte MC mayores. Las e nfermedad
matern as so n resp on sabl es aproxi mada me nte
3% de las MC, tal es el caso de la diabetes ins ulin
de pend iente, alco ho lismo , epi lepsia , fen ilcetonur
rel acion ados e n unos casos , co mo e n la di abe
insulin o-dcpendi eruc, co n la ca lidad del co ntrol de

t _·.ti, 
lo heredit ario co ngé nito. Las MC secundarias se ori-
ｩｾ  Ｍ ｊ   -
,  ".  1 •
ginan en cualq uier estadio de la ges tación, después de
iniciar la morfogénesis. Las deformaciones también
rr-'
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ｾ  
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¡1 •
, - ii "" ) )

se origina n después del período embrionario y son

alteraciones de la for ma , debidas a fuerzas mecánicas
co mo las sec undarias a bridas amnióticas. : J ｾ   ; ;  .   ｾ Ｎ ｾ   . - ; e
.. .  .  .._.­ ;.... , ­ \:  , «
ｾ  
... .
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Frecuencia
Alred edor del 2% de los nacid os vivos tienen algún ｄ Ｍ ｔ Ｍ ｾ   ［   Ｇ 
_. • . t  "".. : i - : ._.- : ..  ｾ   ＮＭ

tipo de defor mación y una tercera parte de éstos .  ' . 

tien en deformaci on es. Las malformaciones y de-
fo rmacio nes pueden coe xistir y en presen cia de una .­­­{'­­ r,...- - - .' t ··--- - c - o

mal fo rmac ió n ma yor , e l riesgo qu e haya también

deformaciones aumenta al 8%. Las MC co nstituyen
la tercera causa de morb imorta lidad e n la infancia en • •
los países desarrollados, que han logrado co ntrolar las Valor Modal: ｾ ｾ ｟  Ｎ ｟ ... , l 
enfermeda des infecci osas y nutri cionales ( 1,2) . Alre- Fórmula. 4Ｖ ｾ ｾ ｟  x x 
dedo r de l 14% de los recié n nacid os vivos tienen una
malform ación menor única , el 3 % una malforma ción
mayor úni ca y  e l 0,7% múltipl es malform ac iones
mayores y men ores. La frecuen cia de las MC mayores
es apro ximadamente de J0% en mortin atos y de 15%
A
¡{- i(- H: B¡¡-if. ,  
en los ab ortos espo ntáneos .
C•
j- ::Ｚ Ｍ
f . ... . .. ｾ  

ｕ Ｍ ｾ   ｦＬ Ｍ ｾ   ｮ Ｍ Ｚ ｾ   ｾ Ｍﾡ ｾＭ
Etiología
 
En e l 60% de los casos se desconoce la etiología de las 7 B  9 10 1t  12 
Me. Entre las ca usas co noc idas más comunes de Me.
la tercera part e la co ns tituye n las de orige n genético, o . _ . E
.t)". 1\ 6- .loJ.- -"' I - '  Ｎｲ Ｍ ｾ   Ｇ 
mu ltifactoriales 20 %, monogénicas 7,5% Y cromo- ""  •.• ｾ   Ｚｴ   ｾ   ....  R:\
1J
,. is te 17
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sómica 6%. Las du pli caciones o deficiencias visibles
del ADN de cualq uiera de los autosorn as se asocia, F. 1 - °/ " G ......._ , ｬＮＭｾ
19 20  2 1  22 
cas i in variabl em ente, co n ret ardo m ental (RM),
crecimiento pre o posnatal deficiente, dismorfias y Fig. l. Cariotipos nonnal es j emenino (A) y masculino (B
 x  y 

ＭﾷＢ｡ Ｍ ﾡＧ   Ｍｾ

V&Iof ModaL.
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Fig.2. Cromosomopatias por anorm alidad numérica: Sín-

130 dromes de D O WI1 (A). de Klinefelt er (B) y Turner (C) .
 '\  Gen

tos  un pape l im porta nte co mo  causa  de abort o  ha b

Las anor ma lidade s  de  los cro mosomas sex ua les so n 
ros  menos  frec uente s  excepto  la  mon osom ía 45 X.  que  Dos  más  abortos  es pontá neos  tempranos  en
ó 

de  se  encue ntran  en  e l  lO % de  los  abo rtos  del  primer  pareja, ju stificanla realización de estudio citogen
en-
trim estr e.  en ambos có nyuge s. particularmente en los ca s
eque  q ue  ade más  de  los  abo rtos, se  han  present ado 
Los  Los  port adores  de  inver sion es  peri céntricas  ge ne-
ralm ente  so n normales  fenot ípicam ent e, pero  tienen  pérdid as  reprodu cti va  co mo  mortinatos o  hijo
Para  síndro mes cro mosó micos ( 1­3,6­8). 
de  riesgo de tener hijos desbalancead os, so bre tod o si la 
os,  inversión abarca una posición extensa del cromosoma. 
Prevenci ón ｾ Ｎ   tratamiento de  las enferm
El  riesgo  pue de  variar si  el  portador  de  la  inversión 
.exta  des hereditarias.
I(:ión  pericéntrica  es  el  padre  o  la  madre.  La  inversión 
per icéntrica de l cro mos oma 9 es  la más frecu en te en  con siste  en  propo rc
s 6 
pob lac ión  ge neral, alrededor del  1%.  informació n  so bre  el  riesgo  de  que  ocurra  o  re
0-
Las  inversi one s  paracéntricas  no  se  mani fiestan  una enfe rme dad genética en una famili a. Es nece
s y 
fen otipicame nte,  pero  si  hay  entrecruzamien to  en  1) Cont ar con el diagnóstico preciso de la enferm
el segmento invertido.  el grado de  desequilibrio q ue  cons ultada, 2) Conocer la enfermedad y su trans m
se  genera  es  de  ta l  magnitud  que  ca si  siem pre  es  hered itaria,  3)  Obtener  el  árbol  gen ealógico 
incompat ible  con  la  via bilidad .  Las  translocaciones  fami lia,  4)  Co nocer  los  riesgos  de  recurrencia 
e sta  enfer medad y 5) Comunicar claram ente en que co
rden  balanceadas  son  la  ano rmal idad  más  frecu ente  des -
pués de  las inversio nes per icé ntricas . Los  port ad ores  este riesgo y de las opciones  terap éuticas si los hub
as  Deben  tom arse en cuen ta otros factores diferentes
de una translocación ba lance ada sue len ten er fenotipo 
to - aspec tos médicos: Culturales, emocionales. religi
nor mal pero hijos desbalanceados cro mosó mica men -
JaS  familiares, eco nómicos , legales y soc iales entre o
te. Algun os de estos so n aborta dos  pero otros  nace n 
por  ya que  la ex periencia ha  demostrado que en  las 
co n  síndromes  más o  menos  defini dos. Aún cua ndo 
po  siones  que  toman  las  parejas,  inter vienen  de  m
un gran  núm ero  de  hijos  de  un port ador  ba lanceado 
46  important e.  La  fi losofía del  Aseso ramiento  ge n
debería ser  crornos órnicamente desbalanceado, algu-
nos factores  co mo  la inviabilid ad de algunos  de esos  es la de q ue "e l derecho de  fundar  una fami lia es
nen  embrio nes y la se lección natur al de los ga metos  hacen  side rado  inviolable  y  esta  autono mía  reproducti
yor  que  el  número  de  hijos afectados  sea  men or  que  el  defe ndida  en  el Asesoramiento  Ge nético,  proce
_ fre- el que se  en fatiza  la  libe rtad  de escogencia y  rev
es perado. El riesgo empírico de ten er hijos afectados 
los  de pe nde  del  tipo  de  la translocación y de cual de  los de las alternativas  posibles en orden de enriq uec
.­\C,  dos  progenitores sea  el  portador balan cead o.  proceso de selección, pero  en el que se consider
. S.  lo  pareja  so berana en su capacidad de decisión (6,7
Las cromosomopatías pueden deberse 
aicas  a ano rmalidades numéricas o estructurales. Las numé-
del  rica s más  frec uen tes son  las trisomía  21 ó Sínd rome  I '" .. L . • ,"
Ｍ ｾ   ­D­­·B
.. ｾ   .
cia 
los 
tra 
de  Down  (Fi g. 2A). la  18 ó Sín drom e de Edwards, la 
13 ó Sín dro me  de Pat au  y las  tripl oi días ; 4 7 XY Y, 
47  XXV ó Síndro me  de  Klinefelter (Fig . 28) Y 45  X
J " -- , .. V -¡" ·..
.....

ｾ   ｾ  
,
ｾ  ａ   ｾ 

ti
/l."

.'"
os 
é);
ó S índro me de Tu rner  ( Fig. 2e).
Las debid as a alteraciones es tructurales, más frecuen-
ＳＶ  Ｍ ｾ  ｾ Ｍ Ｎ   c';.. ｾ   ｦ ｾ  
ｾ   ｾ  ; .;
ido 
tes  so n  las  monosom ía 4p,  la  Sp  o  Sín dro me  de  Cr i 
00, 
­00;  du chal ó de l maullido de gato (Fig . 3).  •• • ｉ Ｍ Ｍ Ｍ Ｍｾ   De - ·-, ··\ • "\ "; 'f.':., ..
s:  Aborto  por causa  cromos émica 
1/3
x es,  De l  15 al  20%  de  los embarazos  termin an en  aborto  Ｍ ﾷ   Ｍ Ｂ  ﾷ Ｍ ｆＭ ｾ  - ,. __o. •­_.­G­........ ..
es po ntá neo.  Se  ha  encontrado  relació n  entre  edad 
os  materna  avanz ada  y  las  trisorn ías  autos órnicas  e n  '!'>i 
16  abo rtos  es pontáneos. En  estudios en  proge nito res  se 
_q ue  Valor  ｍｯ､ ｡ｊ Ｚ  ＢＧ  ﾿ ＡＺ ｍ  Ｂ   ｾ Ｇ Ｇ ｟  Ｇ ｾ  
ha  demostrado  que  alrededor del  10­ l 5% de  ellos, 
nos  Fórmula:_ _'_6.xv. 5 (p-} x  v
uno  de  los  progenitores  tiene  algun a  anorma lida d 
os,  cromosórnica, en  su  mayoría  tran slocaciones  balan- Fig. 3.  Delecián del brazo corto del cromosoma 5. Sínd
cea das,  lo que indica que esta s anorma lidades juegan  de Crí du charo
 Cuando la historia
famili ar sugiere herencia materna, especialmente en
aq uellas pacientes co n clínica de defecto rnit ocon-
drial, debe confirmarse el diagnóstico y recomendar
la realización de análisis moleculares de ADN mito-
co ndrial (mtDNA). Más de 50 mutaciones parog é-
nicas en el mtDNA asociadas a un amplio espectro
de presentaciones clíni cas han sido re port adas, Es
importante confirmar el diagnóstico para realizar un
correcto asesoramiento genético (3- 10).
La mayoría so n
esporádicas y el riesgo de recurren cia es bajo. En los
errores de no-disyunción crornos ómica, el riesgo está
en relación co n la edad materna y varía de acuerdo a
ella. En el síndrome de Down por ejemplo, varía de
0,08% en las de 25-29 años, 1,45% en las de 40-44
años y 3,45% en las mayores de 45 años.
En las rranslocaciones, cuando uno de los progeni-
tores es portador de una translocación balanceada el
riesgo es elevado. Si la mad re es portadora de una
translocación D;G el riesgo teórico es de 33%, pero
en la práctica se ha demostrado que el riesgo real es
de 12% cuando la mujer es la portadora y 5% cuando
es el hombre ( 1,2,5- 10).

Diagnóstico prenatal 
Ade más de enfermedades cromosómicas y heredi-
tarias, en el período prenatal pueden diagnosticarse
algun os defectos del nacimi ento asociados al de-
sarro llo embrionario, como los de fectos del tubo
neural, Se han utilizado varios métodos para ob te-
ner muestras o imágenes destinadas a la de tección
selectiva prenatal, tales como la amniocente sis, la
biopsia de vellosidades cor iales, l a ecografía y la
132  fetoscopia. Además se utilizan diversas técnicas para
 Gené

no cultivadas, utilizando sondas específicas para cada  de un crom osoma, pero  en  los que  todavía  no se

uno  de  los  cromosomas.  Entre  las  pruebas  rápidas  aislado el  gen, co mo en  la Enfermedad  poliquís
prenatales para la detección de  aneuploidias para los  rena l. Aún es un método menos seguro que el aná
cromosomas X,Y, 2 1, 13 Y18 ha sido reportada unaque  directo del gen ( 1.2, 15,16).  
utiliza la reacción cuantitativa fluorescente en cadena 
En enfermedades rnitocondriales, el número de pun
de  la polimerasa (QF­PCR) en células amnióticas no 
de mutacion es esta blecidas es cada vez mayor y p
cultivadas con resultados diagnósticos confiables a las 
soportar el diagnóstico clínico en pacientes con c
24  horas de la extracción del líquido amniótico (16). 
dro de enfermedad mitocondr ial, se real izan estud
n 
Otra prueba rápida que recientemente se está utilizando  en  diversos  tej idos  utilizando PCR sensibilizada
­ 0 ­
es la Hibridación Genómica Comparativa (Comparati- diagnóstico prenatal en enfermedades relacionad
­a­ ve Genornic Hibridizarione f' Gl­ll; con esta técnica se  mtDNA, con deleciones o duplicaciones de porcio
estudia el ADN de las células amnióticas  de  líquido  de  mtDNA,  puede  realizarse  en  líquido  amni ót
amniótico  no  cultivado  para  identificar aneuploidias  pero  e l  es tudio  en  tejido  fet al  o  en  vellos ida
con  resultados  coincidentes  con  los  estudios  citoge- coriales para mutaciones de mtADN  aporta mejo
néticos convencionales. siendo también  considerada  resultados  ( 10) .  
ca 
como una posible prueba diagnóstica  prenatal rápida 
1) 
y segura  para  la identificación de aneuploidias auto- Pruebas dc  paternidad  
s ómicas o sexuales ( 17). 
'es  La determinación de  paternid ad y su determi nac
El  ADN  ex traído  por  las huellas digitales  del ADN  (DNA  Bioprin
a  del  núcleo  de cél ulas  fetales. como  es  el  de  las  ve- Los  marcadores  genéticos  humanos  de  importan
llosidades  coriales,  se  trata  con  algun a  enzima  de  antropológica son los consid erados como poli mor
restricción, cuya elección depende del gen a  estudiar,  mos genéticos, es decir, aquellos en que la frec uen
la 
y se hibridizan los fragmentos resultantes con so ndas  del fenotipo más raro excede al  1% de  la poblaci
o  específicas para el gen. Para diagnóstico prenata l se  El estudio de los polimo rfismos genéticos es utiliz
puede  recurr ir a análisis  directo  o  indirecto del gen  en medic ina legal para la investigación de exclus
mediante  estudios  de  ligamiento  con  algún  marca- de  paternida d.  El  grupo  de  antígenos  de  membr
dor  genético. La  localización  crornos órnica  del gen  leucocitaria, es  decir, el sistema  HLA es  uno  de
responsable  de  la  Fib rosis  Quística  (FQ)  sobre  el  mejores  sistemas  de  marcadores  genéticos  para 
brazo largo del cro mosoma 7 (banda q 3 1) se conoce 
terminar paternidad y cigocidad en problemas leg
desde  1985. gracias al análisis del ligamento gené tico 
ya que, por  las características del sistema  HLA
mediante el empleo de marcadores polimórficos. Esto 
probabilidad de que dos  individuos  no relaciona
permit ió  la  detección de  familiares  portadores  y su 
compartan sus  dos  haplotipos  es  remota,  inferio
diagnóstico prenatal (1,2). 
1 en 20  millones, de  modo que  la determinación
Una  técnica  reciente  en  el  diagnóstico  prenata l, es  antígenos (Ags) HLA es de los únicos análisis ac
el  "diagnóstico  genético  pre­imp lantatorio"  que se  tados para  deterrninar paternidad.  
puede hacer 3 ó 4 días después de la fecundación. Los 
Los  fragmentos de AD N pueden  presentar una  l
óvulo s se  fecundan in  vitro o después de una fertili-
gitud variable en individuos diferentes y se co no
zación natural  seguida de recuperació n embrionaria 
co mo  FRLP .  El  ge no tipo  de  un  indi viduo  pu
por  lavado  uterino, y se espera a que  se  desarrollen 
co ­nocerse  emp leando  FRLP.  determin ado  po
en una placa de cultivo durante 3 días. Luego se retira 
método de So uthern o el de PCR .  
por  microdisecci ón una de las 6 a 8 células embrio-
narias.  se extrae el ADN  de esa célula y se analiza.  El inglés Alec Jeffreys (1985), desarrolló sondas m
Se amplifica el ADN por medio del PCR y se utiliza  leculares radioactivas capaces de reconocer regio
para  conocer  la  dotación genética  del  embrión.  Las  de  gran  variabilidad  en el ADN  y  revelar  patro
técnicas  de  hibridización  in situ se  utilizan  para  el  individuo­específicos a los cuales denominó " Hue
análisis  cro rnos ómico.  Los  embriones  no  afec tados  digitales  del  ADN"  (HD­ADN). Sergio  Pena  y 
se  trasplantan  para  que  prosiga  el  embarazo.  Con  (1988),  en  la  Universidad Federal  de  Mina s  Ge
esta  prueba  se  puede diagnosticar  Fibrosis quística,  (UFMG),  adop ta ADN de todas las personas  invo
distrofia  muscular,  síndrome  de  Lesch­Nyhan  y  la  cradas. En la mayoría de los casos se usa ADN de
hemo filia ( 1.2). Otra técnica se basa en el análisis de  leucocitos  de  sangre  periférica.  de  fácil obtenci
los FRLP. Se  utiliza en casos  en que  se ha cartogra- No  obstante, el examen puede  hacerse en  cualqu
fiado un proceso hereditario en una región específica  otro  tejido  que  contenga ADN  co mo  piel,  fol ícu
 usados para autopsia o me d iante exhumación del
cadáve r. Las huellas de ADN del niño se compara n
co n las de la madre y e l padre. Todas las band as
presente s en el niño deben procede r de la madr e y
el padre. Si e l niño pres ent a bandas que no están ni
en la madre ni en el padre , la posible paternidad está
exc luida. Si e l padr e posible posee todas las band as
del niño que no es tán present es en la madre, la pater-
nidad está pro bada. La con fiabilidad de la inclu sión
de la paternid ad o prueb a de pa ternidad basa da en el
es tud io de las HD-ADN es de 99 ,99%. Si la madr e
es tá ausente, se usa la co mbinación de los datos de
HD-ADN y PCR , lo cual permite definir siempre la
paternidad con abso luta seg uridad. La de terminación
prenatal de la paternid ad pued e realizarse en el ADN
de las célul as fetales presentes en el liquido am nió-
tico a las 16 se ma nas o en las células de la plac ent a
ob ten idas medi ante biop sia de vello sidades cori ales
a las 9 se ma nas ( I,2, 15, 16).

Terup éutica gen ética

Desde que disponernos de se res clonados, se co nside-
ra que es posible aborda r la reparación de los defectos
hereditarios en humanos, ree mplazando los genes
defectuosos por copias de genes norm ales. El empl eo
de esta terap éutica g énica (TG) para tratar proc esos
hered itarios es una ampl iación de otras terapéut icas
qu e ya se es tán usando . El fundam ento de la TG
está en que en vez de tratar un pro ceso hereditario
co n productos del gen, e l defecto pued a co rregirse
co n el prop io gen , con stitu yend o un tratamiento que
cura la enfe rmedad. La TG de célul as so máticas se
circunscribe al individuo que está siendo tratado y no
alcanza a sus futuros descendi ente s.
Aunque la TG para las células somáticas ha sido acep-
tada ampliam ente y la ma yoría de los aspectos éticos
134 sobre su empleo están resueltos, no se ha logrado la
 Gen

las  recientemente los National Institute of Health (NIH),  The  significance  oí  ullrasonographically  diagnosed

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 Parte 
111  
EMBARAZO NORMAL

o  Diagnóstico de embarazo 

o  Nutrición durante el embarazo 

o  Cambios y  molestias durante el embarazo 

<)  El  feto in utero: Actitud, situación, posición

presentación fetal 

o  Control prenatal 

o  Medicamentos y  embarazo 
 Diall.nóstico  de embarazo

Introducción 
El diagn óstico  de  e mbaraz o  es  de  impor ta ncia  re levant e  tan to  para  la  pacient e  co mo  par a e l  médico.  El  trata -
mien to co n algunos f árm aco s, e l efecto de rad iaciones . las vac unac iones . infecc ione s virales et c., poten cialm ent e
teratogénicos, so bre  todo e n e l prim e r trim estre. requ ier e de  es ta seg uridad diagn óstica. Así m ism o, e n pacient e
e n  pa to logías crónicas  co mo  hipert en sión  art eri al.  diabetes  y  patologí as  del  pr imer  trimestre  co mo  a me naza 
de  abort o, e m barazo ectóp ico y mol a, e l d iagnóstico  precoz de ges tac ión es  funda me nta l para su vig ilancia y
poster ior  co nducta. 
El o bje tivo  de este ca pítulo  es ad iestra r al  es tud iante de  med icin a  y a l méd ico  en su d iagnósti co,  med iant e  el
exa me n c línico, de  laborato rio y co mple mentar io. 

Clínica 
Los  sig nos  y  sí ntomas  de  embarazo  se  divid en  en: 
Al  Pr esu ntivos.  B)  Pro ba bles  y  Cl  de  Ce rteza  o 
positi vos. 
A )  Presuntivos 
Son subjetivos y de valor re lativo. Se perciben a partir 
de  la 5'  semana  pud ien do  llegar hasta la  semana 20. 
Los  más  comun es so n: 
Son  precoces  y  ge nera lme nte 
matutinos. Pu eden  progre sar desde  náu seas  simples 
a  vóm itos  incoercibles,  e ntidad  co noc ida  co rno  Hi-
perem esis gravíd ica . 
Tam bién  preco ces, se deben 
a  la  dist en sión  ves ica l  y  su  co mpres ió n  a  med ida 
q ue  el úte ro  a ume nta  de  tam a ño . Hay  qu e  descartar 
infe cción  urin ari a  baja. 
A  
, se se ña la n 
e n  otro  capítulo. 
Se acom paña de aumento de 
la  sen sibil idad ,  areo la  sec undaria  y  c reci mie nto  de  ...  .../­ - - -u
las  glánd ulas  se báceas  de  las  areo las,  los  llam ados 
tubércul os de  Mo ntgo me ry.  ｉ   ｾ｟   ｾ ｾ   'V

8 ) Probables 
Dependen  de  la exploración  clínica  y de  las pruebas  
de  laboratorio. Consiste n e n:  
al  Atraso men stru al.  
b)  Cambios a  nivel  de  vag ina  y  úter o.  
el  Pruebas de  la borat orio.  
En  toda  pacient e  en  edad  re-
pro duc tiva  con  activ idad  sex ua l,  cic los  me nstrua les 
regulares  y  que  presente  a traso ,  hay  q ue  pen sar  e n 
B 
em bar azo  y  util izar  todos  los  métodos  d ispo nibles 
Fig. 1.  Diagnosti co de embarazo A =  Signo de Piskas ek,
para  co nfirma rlo o  descar tarlo .  E= Siti o de impl antaci án del em barazo, V=Secció lI de la
La  du ración  de l  e mba razo  y  la  fec ha  del  parto  se  pa red anterio r de la vagina. Nó tese la asi metria uterina por
aumento de volumen en el sitio de implantaci án. B= Signo de
ca lculan  a  partir  de  la  última  regl a .  La  an amn esis 
Noble , U=Útem, V=,'iección de la pared anteriorde la vagina.
es  muy  imp o rtant e,  ya  qu e  la  pac iente  pu ede  negar  Nó tese la dificultad de intro ducir lo.' dedo s en los fo ndos de
este signo y hay que desca rta r otras ca usas  de atraso.  sacos laterales por aumento de volumen del útero.
 de implantación del huevo (Fig. 1-A).
Es la prominencia lateral del cuerpo
ut er in o , que se detecta al final del tercer mes de
emb arazo (Fig. 1-B).
Es el más conocido y que másse busca
Consiste en la fácil compresión digital del istmo uterinopor
palpación bimanual, debidoa su reblandecimiento (Fig. 2).

Fig, 2. Signo de Hegar.

Cuadro 1. Pruebas inmuno

,\lét" d" .ltm a iah

Aglutinaci án directa Suero 1/ orilla +  Particu!
recubi ertas con anti- hti G
Suero 11 orina +  anti /¡C
ln hib ici án de aglutinaci án + 
Eritrocitos sensibilizado
142  Partículas de látex cub ie
 Diagnóstico de emb

ión  Inmunológicas  (Enzime Linked Inmunoabso

'!:'d u­ Se basan en que la hCG, por ser una proteína, tiene Assay).
r el  una alta capacidad antigénica y por lo tanto produc- Es un procedimiento muy sensible que consiste e
teína  tora de anticuerpos. Pueden realizarse: inmunoglobulina anti-hCG monoclonalligada
ca e  soporte de fase sólida, que une a las sub-unidade
nas  1) Sin isótopo s:  ｾ   de la hCG de la muestra. Luego se añade un seg
l.H) anticuerpo, anti-hCG 19, ligado a una enzima,
e ca- En ambos casos se utiliza fosfatasa alcalina, la cual se une a una de las sub
una orina o suero de embarazada. En el primero se une a dades libres, formando una estructura de tres cap
es se  una preparación de partículas de látex cubiertas con añadir el substrato de la enzima aparece por la rea
IrnZ O anti-hCG y si se produce aglutinación demuestra que una coloración azul, cuya intensidad es proporcio
pre- hay hCG y por lo tanto embarazo. En el segundo caso la cantidad de la enzima y por consiguiente a la
re l és se unen a un suero que contiene anticuerpos anti-hCG y dad del segundo anticuerpo, el cual a su vez reflej
r,() xi- partículas de látex o hematíes de camero marcados con cantidad de hCG en la muestra. Tiene una sensib
ri ón. hCG, son respectivamentela prueba sobre portaobjetos de 2S-S0 mUIImL (3,4).
ｾ  ｧ  ｯ   y la prueba del tubo de ensayo. Se considera positiva Mide la can
alo- o embarazo, cuando al unir la orina con el suero con de fotones de los marcadores fluorescentes de
anticuerpos anti-hCG y luego con otra solución que cuerpos anti hCG monoclonales. Es menos usad
'IZO contiene partículas de látex o hematíes de camero, las anteriores, sin embargo es un método muy sen
en la cubiertos con hCG, no se produce aglutinación, debido comparable al radioinmunoanálisis (S).
do a que las partículas de látex o los hematíes de camero
11 ) Con  isótopos: 
v n,  se unen a la hCG (Cuadro 1J.
Utiliza téc
Estas pruebas,sobre todo las basadas en la inhibición avanzadas de radioinmunoensayo para detemin
en el de la aglutinación, se pueden adquirir en kits, para cuantitativa de hCG y su subunidad ｾＮ   Se u
pruebas caseras en muestras de orina y se hacen un anticuerpo de la subunidad ｾＬ   el cual es
positivas a partir de los 8-10 días de la primera falta específico, ya que no tiene reacción cruzada c
ento 
menstrual.Tienen limitaciones con respecto a su pre- LH. Se hace positivo muy precozmente y de
este-
cocidad y sensibilidad, la cual es variable, 2S0 a I 400 niveles tan bajos como I mUIImL. Consis
as
mUIImL. Actualmente se han sustituido en parte por emplear una cantidad conocida de hCG mar
las pruebas inmunoenzimáticas o por radioinmunoa- con radioisótopos (l"') y una cantidad fija d
ebas nálisis, sobre todo si se busca precisión, cuantificación ticuerpos (anti hCG- 19 o anti ｾ   hCG- 19), q
y control, com..o ocurre en algunas patologías como ponen en contacto con la muestra de suero u o
la mola y el embarazo ectópico.
es,
lli ­
as,
fin
de
lOS
.idas
más ----
­­..

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.., ｾ..ｾ _. .ｾ :":::'-:
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-=!::-
. . ｾ  ＺＭ
.....

Fig. 3.  Diagnóstica ecográfico de embarro U= Ú/ero (Corte sagital), SC  =  Saca Gestacional, E= Embrión.
 los inmunoenz imá tico s o los de ma rcad ores co n
part ículas só lidas, tan sens ibles co mo los anterio res,
má s asequibles, econó micos y no radi oact ivos.

e) De certeza 
Con sisten e n la co mpro bac ión de la exi stencia de l
embrión o feto, lo c ual se puede log rar media nte:
Se de ter mina la presencia de saco ges-
tacio nal a partir de la 5' se mana por vía abdomi na l
y 4' tran svagina lment e (6) . Tiene la ventaja de se r
inocu o, precoz y no invas ivo (Fig. 3) . Se trata en el
ca p ítulo Ultra sonid o .
Puede se r perci -
bido mediante el estetoscopio de Pinard a parti r de
la semana 17-18 y co n Doppler con tinuo a partir de
la 10' semana. Actualment e la ecografía de tie m po
real permite ver los latid os ca rd íacos a partir de la
5' semana por vía vagin al y la 6' con el transa bdo-
minal. También se puede utili zar el Doppler de flujo
a color (7).
P uede hacerse
por palpación de la pared abd omi nal a parti r de la
semana 18 y por el ultra sonid o de tiemp o real y po r el
Dopplercontinuo, a las 8-9 sema nas y 13-14 sema nas ,
respectivamente.
Permite visuali zar el esq ueleto feta l
en el segundo y tercer trimestre . Si no se d ispo ne de
ecogra fía puede fac ilita r el diag nóstico de emba razo
múl tiple , de malform acion es co mo hidrocefa lia y
anen cefali a, etc. Este fin di agn óstico ha sido despla-
zada por la ecogra fía .
Con el primero se
de tec ta la e nergía eléc trica del corazón feta l a través
del a bdo men matern o o d irectame nte con un electrodo
144 co necta do al c uero ca belludo (7 ). El segun do co nsis te
ｖＳｉｈｌｾ ｓｈｏ  ｖ Ｓ ｉ ｎ Ａ Ｗ ｾ
 Nutrición durant e cl emb

Introducción 
Durante  el embarazo  aum ent an  los  requerimi entos  de  todos  los  nutr ientes,  los  cuales  son  necesari os  par
incorporados y usados por el feto, placenta, útero, mamas,  líquid o amniótico y aum ent o del volumen sa ngu
Conocer  estos requerimi ent os  forma  parte  del  co ntrol prenatal  rutinari o y asegurar su ingesta dará  lugar 
adec uada salud fet al y  mat erna. Una guía se ncilla. construida co n recome ndacio nes de la Academia  Nac
de C iencias, EE. UU  ( 1) se presenta  en el Cuadro l .

Calorías  peso . Adolescentes a ún e n crecimiento requ

mayor cantidad: 1.7 g de I 1-]4 años y 1.5 g d
La adulta no embarazada necesita unas 35 Kcal/peso/ 
a 18 años.
al día. Al embarazarse, se agreg an 300  Kcalldía a las 
que co rrespondan por el peso. por 10 que dur ant e todo  Vitaminas
el e mbarazo se espera un gas to energético de unas 80  Se postul a que el embarazo necesita ca ntidad ad
000  Kca l: 300 Kcal diar ias du rante 270 días, dado por  nal de vitaminas para uso fetal y el metabol ism
el  aum ent o del  metab ol ismo  materno,  la  ad ició n del  carb ohidratos, prot eí nas y grasas con sumid os p
metabolismo  fetal  y una gananc ia neta  de peso entre  madre . La alimentaci ón normal tiene mayor ca n
2  a  4  Kg, entendiendo  co mo  tal  la  diferencia  entre 
de vitaminas que el aume nto de los requerimi e
peso pregestación y peso posparto, alm acen ada co mo  exce pto qui zás ác ido fólico y vitamina B , 2, es
tejid o ad iposo. necesaria para se r usada co mo energía  tima espec ialmente en person as vege tarianas o
dur ante la lactanc ia. Para lograr esto se estim a que una 
deficiencia en su abso rció n intestinal . y de be
gestant e  con  un  peso  ideal  de  58  Kg  necesita  2  300 
suplementadas a lo largo del embarazo cua nd
Kcalldí a. Peso  por  deb ajo de  lo normal  al co mienzo 
sospech en estas condiciones, ya que niveles baj
del  emba razo  y/o acti vidad  física  mayor de  lo  habi-
ácido fólico se asocia n con re tardo en el creci m
tual, requi eren mayor energía dia ria. intrauterino (2,3) .
Proteínas Minerales
Los requ erimientos proteicos varían según la mas a Fósforo. magnesio y zinc están cont enidos en
corp oral. caleulandose 1,3 g de proteína por Kg de diet a balanceada y no requiere n sup lernenta

Cuadro l . Requerimientos nutricionales diario s

Nutrrrntcs i\lujer Adulta Gestante Adulta Gestante Adolesce

Energía (Kcal) 2 000 2300 2500
Proteínas (g ) 44 74 82
Vitamina A (UI) 4000 5 000 5000
D (UI) 200 400 600
B1 (mg) 1.0 1,4 1.5
B2 {mg¡ 1,2 1,5 1,5
B6 (mg¡ 2,0 2,6 2,6
B12 (mg) 3 4 4
C (mg ) 60 80 80
E(mg) 8 la 10
Ni acina (mg} 13 15 17
Acido fálico (mcgr} 400 800 800
Hierro (mg ) 18 60 60
Zinc(mg) 15 20 20
Yodoim cg r) 150 175 175
Magnesio(mg ) 300 450 450
Calcio yfásforo(mg) 800 1200 1.600
 de zin c, co bre y magnesio y complicaciones del
embarazo (4).

Importancia  de la  nutrlcl én adecuada 

Comenzar el embarazo con bajo peso, au-
menta el riesgo de parir un recién nacido de bajo peso
para la edad gestac ional (5). La presencia de signos
clínicos de desnutrición, relación peso/talla baja y/o
pliegue tricipital por debajo del promedio se asocian
con recién nacidos de peso inferior a 3 000 g (6) y
constituyen un factor de riesgo para parto prematuro
(7) . Los recién nacidos con peso inferior al esperado
para su patrón de crecimiento, determinado por ultra-
sonido en el tercer trimestre, tienen un mayor índice
de complicaciones periparto, medidas en términos de
monitoreo fetal anormal, líquido amniótico rneconial,
puntuación de Apgar menores y mayor necesidad de
reanimación neonatal y referencia a la unidad de cuida-
dos intensivos (8). El bajo peso al nacer se ha asociado
con el desarrollo de diabetes en el adulto (9).
La o bes ida d afecta adversamente el
em barazo , el parto, al neonato y puerperio. Se ha
observado una relación directa entre índice ponderal
pregestación elevado e hipertensión arterial y diabetes
gestacionales ( 10, 11). Mientras que las embarazadas
delgadas co n diabetes gestacional muestran una
hipoinsulin ernia relativa: deficiencia en la reserva
de insulina: las obesas muestran hiperinsulinemia:
resistencia periférica aumentada, la cual disminuye
mediante reducción de peso (12) . Durante el parto las
obesa s tienen una mayor frecuencia de macrosomía
fetal, fetos co n peso mayor de 4 000 g, lo que a su vez
genera mayor índice de cesáreas y fórceps por despro-
porción feto-pélvica y trabajo de parto prolongado, al
igual que retención de hombros, con mayor frecuencia
de co mplicaciones neonatales: hipoglicemia s, trau-
150 matismos, especialmente fractur as de clavícula, de
 Nutrición durante el embaraz

de  Anemia y deficiencia de  hierro  durante el  otras fórmulas de PTl, es el que mejor correlaciona co
gar  embarazo se asocian con placentas de mayor peso al  el estado nutricional fetal, neonatal y materno (20) .
rna,  correspondiente  para el peso  fetal,  lo que  seña la  la  Consideramos desnutrición todo peso real inferio
es de  deficiencia nutricional  como una causa para la discor- al 10% del PT[ y obesidad cuando el peso real e
a la dancia entre el crecimiento fetal y placentario (17) .  superior al 20 % del PTl. La conducta se define e
cia La relación peso placentario/p eso fetal es importante base a las 3 alternativas posibles:
al. actualmente como predictivo de hipertensión arter ial
ay en el adulto (9).  PT[ bajo «  l 0% del PTl): se considera que exis
n­  desnutrición e iniciamos:
Evaluaci ón nutricional durante el  embarazo
n la Recomendaciones dietéticas: folleto explicativ
.• t  de Se realiza a través de los marcador es nutricionales. de los grupos de alimentos.
e por El Cuadro 2 resume los habitualmente usados en la
evaluación nutricional en general, de los cuales, los Co mplemento nutricional: polvo para prepar
por
más usados en la rutina prenatal , son las medidas como aporte calórico/proteico adicional a la al
ma-
antropométricas (peso/talla, pliegue tricipital, circun- mentación diaria.
mo
los ferencia braquial) y las determina ciones proteicas: Suplemento polivitamínico y mineral, tipo med
los albúmina, hemoglobina y transferrina. Siempre es came ntos con hierro y ácido fólico.
ido conveniente combinar ambos tipos de medidas, ya
Paralelamente se explora mediante interrogatorio dir
os que es frecuente encontr ar biometrías normales con
gido si existen factores de riesgo nutricionales que ex
-azo. valores humorales alterados o viceversa ( 18, l 9).
pliquen la situación (Cuadro 4) , ya que algunos puede
rsa En nuestra consulta empleamos como metodología ser modificables: hábitos, dietas selectivas, expulsió
cado  de evaluación nutricional la relación pesoltalla y la de parásitos,etc. Rutinariamente solicitamos exame
in gananc ia de peso mensual, en conj unto con algunos de heces en todas las desnutridas. Conviene ademá
parámetros bioquími cos, básicamente hemoglobina tener parámetros humorales del grado de desnutrició
y prot einernia , relacionándolos entre sí de la siguiente los cuales nos servirán de referencia para comprob
la
forma: En la primera consulta, se realiza el examen la evolución, al efecto se practican contaje blanc
za
físico inicial que comprende peso y talla y su relación
Ha,  hemoglobina y proteinemia fraccionada.
ideal. Empleamos el cálculo del Peso Teórico Ideal
stá El obje tivo en las gestantes de este grupo es recuper
(PTI) para laTalla según la fórmula [MC, ajustando el
ma peso de la embarazada según la edad gestacional, como su PTl a la brevedad posible y luego mantener un
00 ganancia de peso normal el resto del embarazo.
se expone en el Cuadro 3. El !MC comparado con
La
esgo
Cuadro 2. Marcadores nutricionales
el
ás Tipo de marcador Eva luacion principal
be ANTR( )/'().\1L 1Rr \ : Desruuri cion calórico/proteica
r- Talla y peso Masa tisular en. general
la Pliegue tri cipit al Dep ósitos grasos periféricos
do Circunferencia mediob raqui al Ma sa muscular corporal
a. índice creasinina -talla Reserva corporal de proteínas
de !J1O(juíMICA : Desnutrición proteica
ia, Proteín as: Composición proteica visceral
o Albúm ina Pérdida proteica crán ica
re Hemoglobina Pérdida proteica mediano plazo
va  Transfe rrina Pérdida proteica mediano plazo
\' 0 
Prealb úmina - tiroxina Pérdida proteica diaria
la Proteina- retinol Pérdida proteica aguda
Potasio corporal toral Masa ce lular corporal
o
Balance nitrogena do Relación ganancia/pé rdida prote ica
"'Ii.re
Metil histidina urinaria Pérdid a masa mu scular
las
INM UNtJl.(}(;í,\ : Desnutrici án calórica/proteica
que
Con taje total de tinfo citos Pérdida proteica
\' 0 
Pruebas intrad érmicas Pérdida ma sa celular
 / ,64  48,0 53,8 
1,66  49,6  55, / 
1,68  56,4  72,0
1,70 52,0 57,8 
1,72  53,3  59,2 
1,74  54,5  60,0
1.76  55,8  62,0

" Calculando  1,6 Kg/mes en 2' " y 3" trimestre. Al PT I (20x  talla') 

la edad gestaciona l, lo q ue da el PTI ajustado a la EG (edad gesta
en desnu trida u obesa s, respectivamente.

PT l normal (entre -9 a + 19 % de l PTl): Se co nsider a

qu e su esta do nu trici onal es nor mal, no hacemos
ningun a reco me ndación d ietética es pec ial, la em -
plazamos a que co ntinúe co n sus co midas hab ituales
e indicamos supleme nto min era l a base de hierro
y ácido fó lico, de rut ina para todas las gestantes.
So licitam os exámenes comp lementarios de rutin a,
que inc luyen hemogl ob ina, pero no otros parám etr os
nutricionales,
PTI alto (> 19% del PT I): Se ca taloga co mo emba-
razada obesa. Damos recomendaciones dietét icas en
el se ntido de dism inui r el apo rte ca lórico a unas 2
300 Kcal/d ía. Soli citamos prueba de toler ancia a la
glucos a y examen de orina para evaluar ceto sis, La
idea es des cartar diabetes asocia da a la obe sidad y
evitar metabolismo negativo por sus efe ctos dañinos
sobre e I feto.
En las co nsultas suces ivas. hab itualm en te con una
frecuencia mensual, se rea liza la mism a eva luació n:
PT I ajustado para la edad ges tac ional, co loca ndo la
gesta nte en una de las 3 posi bilidades : des nutrida ,
normal u obesa, y agrega mos la ganancia de peso du-
152  rante el mes com o factor de conducta, tom ando como
 Nutrició n durante el emb a

Cuadro 4.  Factores de Riesgo Nu tricional

A L COM I E NZ O DEL EM BA RA Z O:
A DOLESCENTE s  de 3 a ños postmenarquia
EMBARAZOS SU CESIVOS s  de I Olio del últim o parto
CONDICIÓN SOCIO ECONÓMICA lng resos.familio,vivienda
HÁ BITOS ALIMENTI CIOS Vegetariano. dietas
CIG ARRILLO 20 o má s al día
AL COH OL 150 mi. whisky, 500 I1l L vino, I L cerveza/día
DROGADIC CIÓN
PARASITOS IS
ENFERMEDAD CRÓNICA S ISTÉMICA Rena l. en docr ina

DURA NTE E L EMBARAZO:

HEMOGLOBINA s  1/ g/dL
GANANCIA PESO IN SUFI CI ENTE s  I Kg/ mes

Cuad ro 5,  Eva l ua ci án nutricional por ga na ncia de p eso

GA.\ASCl,1 I}[, I'ESO MI ,,,"SI :I L

( 'alegoría lnsnjicíentc Normal Excesiva
1'1'/  ­ /  I\g /1IIl'S I a 3  Ｑ｜ｾＯｭＨＧｓ   +3 Á'g/mn 
Obesa Alim enta ción igual
Suolemento nutri cional
Alimentación igual
I Restricción calórica
Sun lemento nutricional

ra 
­.es 
Nor ma l

Desnutrida
I Alimentaci án igual
Sunlemcnto nutricional
Recomendación diet ética
Alimentaci án igu al

Alimentación igua l
Restri cción caló rica
Suolemento nutricional
Alimentaci án igual
Comp lemento nutricional Complemento nutricional Complemento nutricional
Suplemento nutricional Sup lemento nutricional Suplemento nut ricional
el 
· ' e; 
Cuadro 6. Estudio lon git udi nal de 225 gestantes norm ales en Barqu isim eto, 1994.
3 
Promedio DS Rango
Peso pregestacionol ( Kg ) 58,95 9, 77 39 .9- 100
a 
Tall a (cm) 158 6.1J 145-1 79
al 
de  EG prim era co nsulta (Semanas) 9. 19 2,05 5- 12

EG última (Semanas) 38,51 1,33 37·4 1

·...,.5: 
Número consu ltas reali zadas 7,25 1,16 4-10
Duración del embarazo 39,44 J.l 2 3 7-4 1

res  Peso real inicial (PRI ) (Kg) 58,79 10,14 44,4- 100,0
a  Peso real fi nal (P RF ) (Kg) 70,22 9,94 5 1.6- / /4,1
,;¡ia. 
Aum ent o de pe so (Kg) Ji ,43 2,8 1 4,6 - 17,9
gre 
Peso ideal inicial para EG 54,43 3,8 1 % PRI = -8,0
Peso  ideal fina l para  EG  63,56 3,79 % PRF =- II ,O
l-

o 
6 : 
s 
Intervención  nutrlchmal  nos de nutrición materna o fetal en gestantes de 
rral  No  hay  evidencias  que  la  intervención  nutricional  proporcionado  para  la talla y con ganancia adec
al  sistemática, en forma de complemento calórico/pro- del mismo durante el embarazo; aunque sí lo hac
teínico, mejore los resultados del embarazo en térmi- estascondiciones no se cumplen. La conductaadec
 peso es un resul tado frecuente en embarazadas ado les-
ce ntes , esp ecial mente en men ores de 15 años (24,25),
ex istiendo una relación inversa entre eda d y bajo peso
al nacer : a men or edad, mayor índice de recién nacidos
de bajo peso (25) . La ado lescente qu e se embaraza
en fase de c rec imie nto tiene mayores necesid ades de
proteí nas, es timánd ose las necesid ad es diari as e n 1,7
g por Kg de peso de II a l4 años y 1,5 g por Kg de
peso de 15 a 17 años, ade más de un aume nto de las
nece sidade s de energía, vitami nas y minerales, co mo
señalamos en el Cuadro 1. Si no se ing ieren las ca nti-
dade s adecuad as se pued e retrasa r el crecimiento y/o

Cuadro 7. Peso pr

Adolescentes hasta 15 mios

7(1110 -11} % rrt
(m) (Desnutridas¡ l\¡;

1,41 36,9 40,9

1,42 37,3 41,4
1,43 37,7 41,9
1,44 38,3 42,6
1,45 38,6 42,9
1,46 39,2 43,6
1,47 39,5 43,9
1,48 39,9 44,4
1,49 40,4 44,9
1,50 40,8 45,4
1,51 41,4 46,0
1,52 41,8 46,5
1,53 42,3 47,1
1,54 43,1 47,9

154  1,55 43,7 48,6


q ue ma dr es fum ad o ras de men o r peso y ta lla qu e qui en es
los no lo hac e n (30). 
a de Redu cción signi ficativa en e l peso del reci én
nacido sól o se o bs erva c uando la ge s ta nte in g ier e
gra ndes ca ntidades de alcoh ol : 30 mL o más al d ía, sin
em bargo. se ha demostrad o q ue aún me nor es can tida-
des, afectan el desarroll o feta l cuando se ingieren los
yos
2 pr im eros meses, no así el res to de la ge s tac ió n (31 ) .
rn íni-
Ade más, no infrecuentemente el co ns umo de a lco ho l
de las
suplanta la ingesta de o tros nut rientes , co nd uc iendo
a la mal nut rici ón matern a,
Enfermedades y  nutrici ún
des
La Fe nilcetonuria materna no trat ada
fla rto puede resultar en reci én nacidos no ce to núricos co n
. si n retardo m en tal, microcef ali a, card io pa tías y bajo peso .
existe El tratam ien to di etético , pr e feribl e m en te ini c iad o
unos- a ntes de la co nce pció n, q ue co ntro le e l de fect o bioquí-
ｾ   café mico matern o, es de val o r pa ra dis m inu ir la tasa de
ｾ flujo
rec ié n nacid os co n anom al ías congénit as (32). 
na l,
D ro ga s anti epil épti c a s : d if en ilhidan-
peso
to ína y carba ma ze pina, ad min istradas juntas o po r
se par ado, af ec tan el met a boli smo de la vitamin a D
de
y la horn eostasis del cal ci o durante e l em barazo, por
ada, lo qu e es recom end abl e la su ple me ntació n rutina ria
ento
co n viam in a D en e stas paciente s. L o s hijos de
de epilé ptic as e n tratamiento a ntico nv ulsi vante , tien en
una inciden cia de malform aciones con génitas may or
qu e la po bl ac ión ge ne ral , lo qu e se atribuy e a las
droga s anticon vul siva s , c uya ac tiv ida d teratogén íca
parece se r eje rc ida in ter firiendo con e l me ta bo lis mo
del ácido fó lico . Hay un a co rre lac i ón inversa en tre
las co nce ntrac io nes sé rica s de fenote ín as y fol at os ,
s ie ndo más frec ue nte la a ne m ia e n las e m ba raza da s
epilépti cas (33),  probablem ente por es ta ca usa . Es-
tudios pro sp ectivos han demostrado qu e añad ir ácid o
fólico al regimen anti con vul sivo , bloqu ea el ef ect o
te rat ogén ico , recom endándose sup le me ntac ió n co n
ác ido fól ico a toda epil épti ca que desea e m ba ra zarse ,
manteniénd ola a lo largo del embarazo (34 ).
Soporte nutrlcional vital
La ne cesid ad de so po rte nutri c ion al vita l du rante
e l embar azo es una situac ió n rara . Se ha usado e n
gesta ntes co n hiperernesis severa, trauma y lesione s
cra nea les , lesi ones gastro-esof ág icas , lesi ones infl a-
mat ori a s inte stinal es, pan cr eatitis , a no rex ia ne rvosa
y operac ion es quirúrgi cas para terapia de o bes idad .
Se ha empl eado exitosam ente las vi as endoven osa ,
so nda gá stric a y micro yeyunostom ía (3 5).
Nutrición durante el emba
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Domenico Guariglia
 Cambios  y  molestias durante el embar

Introducci ón 
Lo s  cambios  maternos  que  ocurren  durante  e l embarazo , en  esp ecial  los  qu e  mo tivan múltiples co nsultas 
parte de las pacientes y su s fam iliare s, ha n sido obj eto de preocupación de los o bste tras de todas  las é pocas, ta
en su aspec to  terapéuti co, co mo en la  relac ión  que  pued a exis tir entre es tos  trastornos y la favo rab le o adve
evol ución  de  la ges tación. Por eso  no es  de extrañar qu e ya Michelena ( 1), autor del  prime r texto de  Obs tetri
en Venezuela, se ocupara  de este  asp ecto. 
Si  bien la  sintomatología de es tas  molest ias  no ha cambia do, sí han mejorad o los recu rsos  terapéuticos , de b
al mejor con oci miento  de  su etiol og ía y comprensión  de  la fisiop atolog ía de  la mayor ía de  ella s. 
Du rante  la  pre ñez  se  prod uce n  cam bios  hom eostático s  acep tados  po r  todo s  los  autores,  pero  con  variacion
nacion ales y hasta regio nales. Las variables  anatorno­fi siológicas  du rante  la ges tació n han sido recopil ados
nuestro medi o po r Agü ero (2). De esa publicación entre sacamos en el Cuadro 11as mod ificaciones cuantificab
relacionadas co n este capítulo. 
Las modifi caciones fisiológicas y fisiopatológicas de los diferent es apa ratos y sistemas se tratan en los respec ti
capítulos, po r lo cual  nos  limitaremos aquí  al estudio de  las  molest ias  más  frecuentes  dura nte  la gestación q
se espec ifican en  el  Cuadro 2.
Analizaremo s suc intamente  las  molestias seña ladas en  el  Cuadro 2.

Trastornos gastroesofágicos  éstos . El  ptialismo , que  es  un  aumento exagerado

En tre  estos  se  incl uye n  la  salivació n,  náuseas,  vó-
mitos, reflujo gastroesofág ico, pirosis y per versión
del gusto.
Aco mpa ña ge neralmente a las náuseas y
vómitos y suele res ponder al mismo tratam iento que
la  salivación,  que  puede  llegar  hasta  la  secreció n
2 L/d ía y obligar a la paciente a llevar co nsigo
recipiente para su recolección. Es una hiperacti vid
rara y di urna de las glándulas salivales, que comie
a las 2-3 semanas de gesta ción, suele se r progresiv
desaparece en puerperio. Puede recurri r en embara

Cu ad ro 1. Valore s no rmales durante el em barazo

Variab le Autores Valores

Hemat ies P áe; y G ámez: (3 ).Ag üe ro y La yrisse( 4) 3 568 000- 4 044 000 mm )
Hb Páe; y G áme; (J ).Agüero y Layrisse( 4) 10,8 1 - 12,03 gldL
Hcto "<.. Páe: y G áme; (3), A güero y La yrisse (4 ) 36.4- 42.3 0/0
Leu cocitos Dao (5) 7 200 - 10 OOO lmm'
Fe sérico Agüero y co l(6) P áe; Pumar y col (7 ) 69,8 ± 24 -100 ± 42 mg/dl:
VSG lturbe (8). Dao (5) 36 -97 mm
Glucemia De Venan zi y col (9) .Agüero y col( LO) 64,4 ± 1,7- 70 ±18,7 mg/d l:
Fibri n ágeno Agüero y Lug o ( 11) 277-4 75 mgl dL
Folato sérico Diez Ewald y Malina ( 12) 5 nglmL
Rh negat ivo Trocon is Tamayo( 13) Y P áe: Rincón (14) 5.8-9,4%
Fosfa tasa alcalina Ra ven (/5 ) 3.35 ± 1,1 2 Uds
Transam inasa oxalacética Agüero y Cas tellanos ( 16). Castel/anos ( 17) 24 ± 9 Uds
Transa minasa pirúvica A güe/a y Castellanos (16).Catellallos (1 7) 14± 6 Uds
Calc io Rav en ( 15), M énde ; Ríos y col ( 18) 4.48±0.52- 8.65±1.15 mEqlL
Fósforo De Venallzi y Dom ( 19),Méndez Ríos y col( 18) 3.65 ±0, 11-3.65 ±0.90 m EqlL *
Sodi o Pla: Bruz ual (20) 140,3±5,90-143,2 ±4,72 mEql L *
Potasio Pla; Bru zual (20) 4,23 ±0,55 mEql L*
Lact áeeno olacentari o Gonz ález Mora/es (2 /1 0 60 -833 me/mi. *

* Incrementan del 1° a 3er trimestre

 psíquicos. 
No afecta la salud materno­fetal , pero es muy molesta. 
Suele mejorar  con  la med icación  empleada para  las 
náuseas  y  vómitos,  como  belladona,  fenobarbital, 
atrop ina o sus derivado s. 
Estos síntomas, en espe-
c iall a pirosis, se puede pre sentar hasta en un 50-75%
de las gesta ntes (22), gener almente de predo minio
matutino. Por lo cual desde la antigüedad se han to-
mado como síntomas cardinales de embarazo. Es más
frecuente en primigestasjóvenes con menor instrucción
y menos frecue nte e n multíparas (2 3 ). 
Si se presenta n en el tercer trimestre, suelen dism inuir
progresivamen te de la 3 1" semana al término y su
fre-cuenci a es aproximadame nte 60% de pirosis, 16% 
náuseas y 7% vómi tos. No representan mayor riesgo
de malform aciones o deformacion es (K lebanoff, 
1986). Son más molestos que preocupan tes.
Su génesis es multi factorial: disminución del tono
mu scular, aumento del refluj o gas troesofág ico .
disminución del tono del esfínt er eso fág ico inferior.
aume nto de la presión gástrica, reflujo duod enal-
gástrico, retardo del tránsito intestinal (22). aum ento
del to no vagal y di smin ución del ton o atribuido
al aume nto de la proges teron a y .de gonadotro fina 
co rió nica, espec ialmente e n gestaciones múltiples,
mola hidatidiforrne, hipcrtiroidi smo, embarazo no
deseado, mala relació n de pareja, fami liar o labora l,
o presencia de Helicobacter pylori .
El tratamiento debe comenzar por explicar a la pacien-
te que es ta sintomatología es frecuent e. que su ges ta-
ción es normal y que las molestias que prese nta no son
indicadoras de malformaci ón fetal. Recomendarle que
evite las comidas con grasas, picante s y aque llas con
160  olores que le desagradan. Aclararle que, al con trar io
 Cambios y  molestia s durante  el embaraz
Ｎｾ  

es  Estas prácticas. generalmente ocultas por vergüenza o  Epistaxis 

por temor que puedan dañar al feto so n muy antiguas.  La similitud entre la mucosa nasal y la vaginal explic
Hipócrates y Aristóteles (Parry­Jones,  1992 ) se refie-
la ocurren cia de edema e hiperemia, especialment
ren a la pagofagia (del gr. pagos, hielo), el consumo
en la porción anterior del septo nasal, como respuest
excesivo de hielo, nieve o bebidas heladas.
a la estimulación hormonal del embarazo. Esto aclar
En la pica por ingesta se incluye el gusto por la pi- también la ocurrencia de epistaxis, como manifesta
mienta, cal, carbón, pagofagia (hielo, nieve, escarcha ción de ruptura de vasos superficiales.
m il'  de refrigerador), goma de borrar, yeso, crema dentífri-
e no La epistaxis y los pól ipos suelen verse con mayo
ca, levadura, talco, desinfectantes. arena, etc. Entre las
ejor frecuencia en el 10 y 20 trimestre. En ausencia d
olfatorias se menciona el oler medicamentos, gasoli-
las hipertensión arterial, se debe recomendar la com
na, etc. Tamb ién puede haber cambi o de gusto.co rno 
eve- presión digital del septo nasal co n el cartílago latera
rechazo a ju gos, frutas, cereales. pasteles. pescado.
pera por varios minutos. Si no cede, hay que tranquil iza
carne y alimentos que le gustaban previamente.
e le la paciente, ya que este signo raras veces se deb
En la génesis de esta anormalidad intervienen fac- a patolog ía maligna en mujeres jóvenes y se deb
es
tores étnicos. regionales, psicológicos, culturales y recomendar la consulta con un otorrinolaringólog
sy
socio-económicos. Como es un hábito que se oculta, para el diagnó stico y tratamiento adecuado.
-C O.
su incidencia exacta no se conoce. Para Walker y col
Es excepcional que este tipo de hemorragia sea
(1985) su frecuencia en Surafrica oscila entre 67-84%
da manifestación de una trombocitopenia por carencia d
y la aversión entre 45-81 %. Ambas son más frecuentes
a. ácido fólico , en la cual pel igra la vida de la gestant
en negros del área rur al y urbana, que en blancos, 44 y
iris como el caso descrito por Poelm ann y Aarnouds
38,3 % respectivamente y sólo en 5% en hindúes.
las ( 198 6), puesto que en nuestro medio la prescripció
En la encuesta prenatal de Smuli an y co l (26) su fre- prenatal de ácido fólico es prácticamente rutinaria.
Lo ya
cuencia fue de 14,4%, sin relación co n raza y edad.
lí- Otros moti vos de consulta so n la tupid ez nasal
El 33,3 % la presentaban desde la infancia y 56,6%
es secreció n acuosa, generalmente en el 20 y últim
lo presentaba antes del embarazo. En un 56% otros
nu- trimestre. Pueden ser la manifestación de una Rin
miembros del entorno también tenían pica.
aro tis vasomotora , de origen emotivo o hormonal, qu
Es No se ha demostrado relación entre este hábito y suele ceder espontáneamente en el puerperio o co
al patología del embarazo y parto, salvo anemia en antihistamínicos por vía ora l. De persistir o ser mu
ía. mujeres aparentemente bien nutrida s. con valores de molesta, se refer irá la paciente al especialista.
las Hb bajos en ellas y el neonato,  por lo cual los nutri-
cionistas y dietistas deben investigar pica en anémi- Cansancio  e insomnio 
cas embarazada s con aparentes buenas co ndiciones Son frecuent es en e l primero y últim o trimestr e
hi-
nutricionales (27) . respectivamente. El primero está relacionado co n lo
]-
B arton y co l ( 1992 ) refieren un caso de pica por efectos hormonales y suele desaparecer alrededor d
de
levadur a, asociada a hiperten sión, hi pocalcernia y las 12 semanas, mientras que el insomnio se debe a
':ora
aumento de las pruebas de funcionami ento hepático, aumento uterino y los movimiento fetales. A lo ante
rta-
que semej aba una Hipertensión inducida por el em- rior hay que agregar la preoc upació n por la evolució
a.
barazo y cuya sintornatología cedió con la corrección del embarazo y del parto.
l-

en de la alteración hidroelectrolítica y la supresión de Palpitaciones  y  lipotimias 

ener ingesta de levadura .
Episodio s ocasionales y desagradables de percepció
de Constipación  y  hemorroides  de los latidos cardíacos, así como disnea espontán e
Ila La aparición y agravamiento de estas molestias son o de esfuer zo. mareos o pérdida parcial o total de
po co munes en la gestación. co nocimiento, lipotimi a y síncope respectivamente
en embarazadas jóvenes y sin antecede ntes no so
Se estima que un tercio de las gestantes acusan co ns-
criteri os de cardiopatía.
tipación, que es más frecuente en multíparas (28,29) .
a, Su incidencia, así como la de patología hemorroidal Es conocido que las palpitaciones son un síntom
25) es mayor en el tercer trimestre y en el puerperio. La que puede presentarse durante el embarazo, así com
esta conducta durante el embarazo es similar a la empleada en la fase lútea del ciclo menstrual, el climaterio o l
en el puerper io. menopausia, debido a efectos hormonales y a hiper
 Las lipotim ias pueden present a rse e sp ec ia lme nte en
e l prim e r trime st re . deb ido . ade má s de las ca usas
seña ladas, a hipoglice rn ia por omis ió n o retard o en
la periodi cid ad de las com idas . asoci ada o no a la fre-
c uente hip oten sión o bse rva da dura nte el e m ba razo. Si
la anumnes is y e l exame n físico pe rmiten supo ner otro
o rigen o esto s ep isodios se repiten. debe rá descartar se
una pat ol ogía subyacente .

Parestesias y calambres 
OCUlTen más e n el últim o trimestre y s ue le n ser noc-
turnos y ves pertinos. Se atribuye n a la ingesra exc esiva
de lec he y d ifos fa to de calcio. El tra ta miento con siste
en dismi nu ir e l co nsu mo de lech e. sus tituir e l difosfa ro
por hidr ó xido de ca lcio y alumin io , la movili za c ión
y masaj e de la extremi dad. dormir co n las piern as
ligerame nte e levada s y ana lgés icos s uaves. De no
c ede r co n las medidas a nte riores se de be invest igar
pa to log ía subyace nte co mo diabet es mellitu s, artri tis
reumatoidea y polineu ropat ías (34 ).

Polaquiuria 
Es tal vez e l s ínto ma qu e le s igue e n frecu en ci a a las
náuseas ma tut inas corno carac terístic a que ac o mp aña
e l inicio del e m barazo . Se atribuy e a la presión del
útero sobre la c ara poster io r de la vej iga, por lo c ua l
no sue le req ue rir trat ami ento . o'e aco m pa ñar se co n
otros s ín tomas, corno di su ria y ten es mo habrá q ue
descartar causas corn o in fección urin ari a y diabete s.

Flujo 
Se obse rva co n más frec ue ncia e n el trim estre inic ial y
final. Su e tio log ía gen e ralmente es por e fec to hormo-
nal en pri rnigrávidas y en las multíparas además de los
fact ore s horm on a les puede hab er ecrropió n cerv ical.
S iem pre hay qu e desc art ar infecc ión . es pec ialme nte
162  por cán di da.
 Cambios y  molestias durante el embar

Antes de iniciar tratamiento. se debe indagar sobre su 14. Páez Rincón H. EriLroblastosis fetal. Rev Obstet Gine
comienzo, si es pregcstacional y las circunstancias de Venez. 1953; 13:481-493.
r­...ＧｬＮｾ  

su aparición y exacerbación. Se debe recomendar la 15. Raven F. Determinación de valores de fosfarasa alcal
adopción de posturas adecuadas, evitar los movimien- calcio, fósforo sérico en embarazadas y en adultos varo
tos que incrementan la lordosis, recomendar que relaje y hembras embarazadas. Rev Fac Farmacia (Los And
a  I956;.'i:5 1-72.
los músculos con el empleo de taburetes para reposar
las piernas alternadarnente. Recomendar consulta con 16. Agüero O. Catellanos R. Transaminasas en Obstetr
normal y  patológica. En: Gutiérrez Murillo E,Vásq
.....･
fisiatra. que la observe durante su actividad habitual
ｾ   Benítez E. Temas actuales en Gineco-Obstetricia. Méx
y recomiende los ejercicios adecuados. para evitar Impresiones Modernas 1976: p. 367-380.
el peso y lordosis excesiva. Descartada la patología
[;;  17. Castellanos G R. Transarninasas en Obstetricia norm
orgánica. este especialista puede aplicar esrirnulación y patológica. Rev Obstet Ginecol Venez.  1971;3 r  13-28
':lI1 
eléctrica transcutánea o recomendar algún cinturón
18. Méndez Ríos J. Zamora Ron A. Marcano G, Zam
trocantéreo,  según el caso. Ron M, Arechavaleta H, Uzcátegui O. Niveles de cal
al 
Se debe aconsejar el uso de zapatos con tacón bajo y total, fósforo, magnesio, proteínas totales y fracciona
. 00 
en la hipertensión inducida por el embarazo. Rev  Ob
base ancha. aplicar calor o hielo local. dependiendo
Ginecol Venez. 1989;49: 152-155.
­ o  cual suministra mayor alivo,  En otras oportunidades
19. De Venanzi  F. Dorn J. El fósforo inorgánico  del su
....1:'5  será necesario indicar analgésicos tipo. acetaminofén
en mujeres embarazadas. Rev Obstet Ginecol Ven
a dosis apropiada a la intensidad del dolor.
"­'jo  1949;9:25ti-2ti2.
ede  20. Plaz Bruzual R. El sodioy  el potasio en el embara
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 El feto  in útero: Actit ud , situació n, posición )' presentaci ó

Actitud , postura  o hábito 
Es la for ma de flexión ge ne ra lizad a e n la cual se co loca e l fet o e n la cav idad uterin a , para ada ptarse a su c
ne nte y oc upa r el men or espacio. Suele ser co n la c abe za y c ue llo inc linad os sobre e l pech o , los brazos c
do s y flexion ad os sob re su tóra x, las piern as dobladas y c ruza das sobre la ca ra po ste rio r de los mu slo s y
fle xion ado s so bre e l abdo men, con la colu mna verte bra l e n má xima fle xió n . Esto le co nfie re a l feto un a f
ovoi de, c uyo eje esta forma do por e l tó ra x, ab do me n y ex tre mi dade s. c uyos extremos o polo s, so n la ca b
la reg ió n g lútea (Fig. 1).
La ac titud dep end e de fac tores a mb ienta les y fetale s. Entre los pr im eros es tán e l vo lume n de líq u ido amn i
la for ma del utero,  la ca pac ida d pe lvia na y la ton ic ida d de la pa red abdo m ina l matern a , y ent re los segu
destacan e l vo lume n ce fálico y su rel aci ón con la pe lvis, as í co mo la pre se ncia o ause ncia de ma lfo rmacio
Es d e s upo ne r q ue es ta pos tu ra es có m oda y le c on fiere pro tecc ió n co ntra po sib les tra umas s o bre el ab do
ma terno . El adu lto la ado pta en sit uac ion es de dolor , frío y ci rc uns tancias qu e a me na za n a su integrid
s upe rv ive ncia .

Situación 
Exc ep cion alm ente , fe tos prem aturos o de bajo
Es la re laci ón q ue g uarda e l eje lo ngitudinal del en muj er es co n pel vis m uy amp lia. pueden pr
ovoi de fet a l co n el de la ma dre . Puede se r de 3 tipos: tar se de hom bro o acrornion, En raras c irc unsta
longitudinal, si co inc ide o sig ue e l eje longitudinal pued e efec tuar se e l part o en esta forma . El feto
matern o, transversal cuando la longi tudin al del ovoide en la pélvis y realiza e l me cani s mo del part o en fl
fe tal for ma un áng ulo de 90° con el eje lon gitudinal ex tre ma de su co lumn a ve rteb ral. Este tipo de
de la madre y ob licua , si e l áng ulo fo rma do por est os se den om ina "Condup l icato corpore" , 
eje s es me no r o mayor al transvers al. Es ta últ ima e s
Es la más frecue nte s, se ob se rva
un a var iedad generalm en te tran sit o ri a, po r lo c ua l, de
96.5% , seguida por la pod álica co n una incide nc
mane ra espontán ea o al iniciarse e l trabajo de parto se
riable. entre e l 1.95 al 3,4%, e n nuestro medi o (3
tra nsform a e n s ituac ión trans ver sal o lon g itudinal.
La cabeza fe tal se puede d ividi r e n c rá neo y c a
E n la s ituación trans ve rsal no hab rá ni ng un po lo en
primero se subdiv ide e n bóveda y base. La bó
e l es trec ho pe lvia no . mie ntras qu e e n la co locac ió n
es tá formada po r los 2 hue sos frontale s. 2 pa rie
lon gitud inal puede pre se ntar se e n pol o ce fá lico o
2 te mpora les y e l occipit al, lo s c uales están se pa
podá lico. La situac ió n long itud inal es la más co mún,
e ntre sí por suturas y fontanelas. qu e les pe rm iten
m ie ntras q ue la tra ns ver sa l e s rar a , e ntre un 0,28 y
to gra do de movi lida d y ca balgamien to. Estos hu
0,4 1 % ( 1,2).
suturas y fonranelas se se ñala n e n la Fig. 2 .
Posición 
Es la relación entre e l do rso fe ta l y los lados maternos. @) @> 
Pued e ser de 4 tipos: izq u ie rda , de rec ha , anterior y
po steri or , aún cua ndo en la prác tica és tas suelen ser
pos icion e s co m bina das : izqu ierda o dere cha. anterior
o po s te rio r, debid o pro ba ble me nte a la for ma del
útero . La co rrespondenc ia entre e l dor so fet al con el
lad o materno es igu al pa ra las tod as las presentac iones
y sit uac io nes . La izq uie rda a nte rior, la más co m ún. le ­ - - _ .- - - Posición
sigue la de rec ha a nter ior , m ie ntr as qu e la s ot ras so n
poco frecuentes (Fig. 1).
En las transversas las más frec ue nte son las dorso an te-
rior e inferior, seg uida s por la superio r y poster ior (2) .

Presentación 
Es la parte fetal que penetra e n el estrecho superior de la
pe lvis ma te rna y e s ca paz de rea lizar e l mecani sm o del D.G. 

par to . Genera lme nte son los pol os ce fá lico y podálico. Fig. 1. El feto in útero.
 Fig.Z. Calotafetal: l . Sutura lambdo idea,2 .SlIIlIrasagital,3.
Sut ura co ronaria .a.Stnura fronta l.S. Fon-tanela posterio r o
mellOJ;  6. Fontanela anterior o mayor. 

A  
B  

e   o  
Fig. 3.  Actit udes del f eto en prese ntac ión cefálica :
168 A.  Vértice. B. Bregma, C. Frente, D. Cara.
 El feto in útero:  Actitud,  situación, posición  y  presentació

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Fig. S-E. Variedades de posición. Presentación cef
curre  vértice:OIlA=Occípito ilíaca izquierda anterior, OIDA=
de vérrice:OIlP= Occípito ilíaca izquierda poste
Occtpito ilíaca derecha anterior, OIlT=Occípito ilíaca
OIDP=Occípito ilíaca derecha posterior. OP=Occ
izquierda transversa, Ol ñ'Tv Occtpito ilíaca derecha
púbica,OS=Occípito sacra.
transversa.

',3  de 
transversa (OIDT)  Y occípito  ilíaca derecha anterior  posición, se  diagnostican  mediante el  tacto  va
e rre s  (OIDA), como se  muestra en  la  (Fig. 5A Y 58). El examen por  vía  rectal debe reservarse, como
elvis.  señalaba  Michelena en  1869  (11),  para  " .... 
nual  Encajamiento  teración  de  la  vagina,  existencia del  himen  y 
e s en  tumor, que deba precisarse si está en  el  tabique
Es  el  grado o profundidad del  descenso de  la presen-
ertice  tación dentro de  la pelvis. Así,  en  la presentación ce- vaginal o en  los  huesos". 
oc ei- fálica se hablará de encajamiento cuando el diámetro  El grado de descenso de la presentación dentro 
laca  biparietal atravesó el estrecho superior de la pélvis  y el  estrechos de  la pelvis, se  puede determinar med
cerda  occipucio está a  nivel  de  las  espinas ciáticas y en  las  palpación abdominal, poco utilizada actualment
íac a  podálicas, cuando el diámetro bitrocantéreo ha hecho  forma  más  precisa mediante el  tacto vaginal, p
'echa  lo mismo. Tanto el encajamiento como la variedad de  métodos ideados por los  profesores norteameri
 Hugh Leno x Hod ge ( 1869 ) Y Joseph B o lívar De Lee 
(193 7) . El de  Hod ge es el trad icion alment e usado e n 
nuestro med io y se basa e n determi nar el de scen so de 
la presentación  e n 4  plan os  imagin arios, para lelos, a 
una d istan cia 2,5­3 c m e ntre ello s. Es tos so n: Primer 
plano,  va  de sde  la  e mine ncia  sac rove rteb ral  o  pro-
mo nto rio al bo rde superior del pubi s y co incide co n el
di á metro prornonto-suprapúbico, Segund o plano, se
ex tie nde des de la cara anteri or de la 2" vértebr a sac ra
al reborde inferio r de l pubi s, Tercer plano, desde
la cara ant er io r de la 3" o 4" vé rtebra sac ra, al borde
infer ior del agujero isq uio pubiano, pasan do por la
espina ciática y el C ua r to pl ano, se ex tie nde desde
la articulació n sac roc ox ígea, pasa po r deba jo de la
tube rosid ad isquiá tica para termi nar en los ge nitales
ex te rnos . En la práct ica, la relación ent re la pre se nta-
ción y los re fe ridos pla nos es, respectivamente , móvi l,
ins inuada , encaj ada, profun dam ente encajad a o en
expulsió n (Fig. 6-A).
Med ia nte e l procedim ien to de De Lee se pre te nde
medir la d istancia, e ntre la pres enta ció n y lí nea ima-
g inaria que pasa por las es pinas ciát icas, qu e se tom a
co mo cero. Enci ma de es te di ám e tro, la relación será
negativ a, e in d ica aus e ncia de descen so y de bajo de
la misma positiva (Fig . 6­8) . La es cala es e ntre 3 y
5 c m, seg ún los d ifer en tes hos p ital es . Es te pro-
ce d im ien to es m uy uti lizad o e n las institucion es
esta do unide nses , pero , que sepamos, no gozó nunca
de pop ularidad e ntre nosot ros.
Exploración abdominal 
Perm ite precisa r la pos tur a o ac titud . situac ió n,
posi ción , pr ese ntación y gr ado de desce nso de la
prese ntac ió n. Debe ser sistemá tica, sig uiendo Jos
siguie ntes pa sos:

170 
 El reto  in útero: Actitud , situación, posición  y  presentac

Per mite identificar  los latido

les y sus ca racterísticas.  y localizar  la place n

ｾ 
los  ruidos  típicos  de  su  circulación.  Con el c
estetosco pio de Pinard esto era posible alreded
cuarto  mes.mientras que co n los act uales equi
ultrason ido Doppler se puede identificar la frec
/   cardíaca desde las  j 0­12 se manas en la casi to
de los embarazos. al igual que el  soplo funicul
movimientos fetales, el  soplo placentario, 
El punto de mejor auscu ltación es el dorso feta
2  presentación de vértice y las mentoni anas ante
se  hará encima  y por fuera del  ombligo mater
las  variedades.  posteriores  ta nto  de  vért ice
'e Lee.
menton ianas.  la  percepción  de  los  latidos  se
jo r  debajo  de  este  lugar  y  cerca  de  la  ingle.
. a que  /  prese ntación pelviana, la auscultación se debe
o. se  encima  del  ombligo  y  cerca  de l fondo  uterin
cuerpo  las  transversas debe  buscarse  debaj o de l omb
lípara  fuera de la línea med ia. 
lumi-
adas,  Referencias 
ientre 
. mien- 1. Crespo González H . Presentació n transversa.  Rev
4 
gerirá  Gineco l Venez.  1956;16:1 1­35. 
ientos  Fig. 7.  Maniob ras de Leopold: l . Prim era maniob ro. 2. Agüero O . Ame  M . Presentac ión de ho mbro en
;:ie l por  2.Segullda ma niobra. J.  Tercera maniobra , d.Cunrto ierni dad  Co ncepc ión  Palacios.  Rev  Obstet G inecol 
nosa.  maniob ra. 1964 ;24:72 3­747 . 
ional  peque ñas partes. Si se localiza en un lado la cabeza y  3 .  L ópez G ómez Jk , Humphrey EC, De Rienz o F. Br
tiple o  en el otro los glúteos. se trata de una situación trans- L ópez C. Presentación pelvia na cn el Ser vicio de Obs
de l Hospital Dr Adolfo Prince Lara, de Puerto Cabello
versal, cuyo dorso  podrá  ser superior. que es  el  más 
1982.Rev  Obstet Gin ecol Venez.  1986:46: 126­1 30.
as  de  co mún. o inferior que  es menos frecuente. 
4.  Uzc átegui  O,  Toro  M  .1 ,  Rivas  de  Montilla  L. 
l.  Las  ('!,""  m.uuuhru:  co n  una  mano  abierta  se  trata  morta lidad  per inatal  en  prese ntac ión  podá lica.  Rcv
irando  de  aga rrar  la  presentac ión ,  para  averiguar  por  sus  Ginecol Venez.  1978; 38:25·28 . 
­enrido  características si se trata del polo ce fálico o podálico  5.  Ascani o  R. Estud io com para tivo entre dos  series
y  su  movilidad . Si  la  presentación se  encuentra  por  d álicas en  la Mat ern idad Co nce pció n Palac ios. Re v
Gi neco l Venez.  1963; 23:82 3·8 34. 
fondo  debajo del pubis y no es moviJizable. la presentació n 
está encajada . Si la maniobra no perm ite asir ningún  6. Agüero  O .  Kízer S.  Presentación  de  fren te.  Rev
ecisar  a 
Gineco l Venez .  1973 ,33:67­ 80 
ides  y  polo  fe tal,  se  trata  seguramen te  de  una  situaci ón 
transversal.  7 .  Viso  Piualuga  R .  Present ació n  de  cara  en  la 
inoso,  nidad  Conc epción  Pa laci os.  Rev  Obs tet  Ginccol 
ico. si  ,  I  ,,,  se  trata  de  introducir  los  dedos  1947;7: 198­209. 
la  del  extendidos  de  ambas  manos  en  la  pelvis. desde  las  8.  Agüero  O .  Kíze r S.  Prese ntac ión  de  cara.  Rev 
. upe el  eminencias  ileo pect íncas.  Permite determinar el tipo  G incco l Venez.  1971 ;3/ :281­29 1. 
de  prese ntació n,  posición ,  lado  al c ual  se  dirige  la  9 . Ag üero O . Kízer S . Present ación de  Bregrna.Rev
as ma- presentaci ón  y  si hay  descen so  de  la  misma.  En  la  Gineco l Venez.  1973:33 :8 1­87 . 
domen.  presentación cefálica  se puede diagnosticar su grado  10.Agüero  O. Kízer S. Presentación ce fálica deflej a
a que  de flexión o de flexión (Fig. 7). Libro  bornenaje  al  DI' A lberto  Duarte  Contreras.  B
Edit Stella,  1974. p.  127­1 55. 
e. que  Es  útil  uni carnente  si  se  sospec ha 
­Jestn a  11.Michel ena G. Nueva teoría sobre el mecani smo de
polihidramnio s. que se  identifica  por el signo de  la 
New York: Hallet  &  Breen.  1869. p.32. 
ades o  o leada. 
 Control e.ren

Introducción 
La preparación  para la maternidad co mienza en la infanc ia co n la educac ión de la niña para su rol reproducti
Debe  comprender  adem ás de  una  adecuada alim entación,  cont rol  pedi átrico  periódico,  adquisición  de  háb
higi énicos  y educación sexu al, para  que acceda a la mate rn idad en forma responsable . en buenas condi cione
conocer la importa ncia del Co ntrol prenatal ( 1). 
El e mbarazo es considerado como  un es tado fisiológico en la vida de la  mujer,  pero  la gran va riedad y comp
jidad de los cam bios anatómi cos. funcionales y psicológicos inducid os por la ges tación. hacen que no sea m
precisa la dem arcac ión entre la sa lud y la enfermed ad. ya que existen numerosos factores de riesgo que pue
influir desfavorableme nte la evolución y culminac ión del mismo y porque sue le dejar sec ue las co mo es tr
hipe rpig men raci ón  y cica trices, por lo cua l a lgunos tienden a considera rlo un evento no fisiológico (2).
La Co nsulta prenata l (CPl constituye uno de los grandes logros de la medicin a prevent iva de! sigl o XX .
Venezue la com ie nza con la Casa Prenatal María Teresa Toro , fundada en Car aca s el 2 de mayo de 1936. po
Asoc iación Venezolana de Mujeres. Posteriorment e. e l Mini ster io de Sa lud y Desarro llo Soc ia l (MSDS¡ extie
este avance med iante el control primero y la poster ior eliminación de las coma dro nas e mpíricas y divulga
ventajas que representa para la embarazada. su hijo, su gm po familiar y la sociedad, al dism inuir la morb i-rn
talidad mate rno-fe tal. Act ual mente su valo r preven tivo y curat ivo no tiene discusión, siend o ace ptado por ig
por la población. las enti dades educat ivas)' sanitarias ( I).

Concepto 
Se de nomina Co ntrol prenatal a la atenció n siste-
matizada y multidiscipl inaria de la gestante, con la
finalidad de obtener el máximo grado de salud física
y mental de la madre, del hijo y reducir al mínim o
la morbi-mortalidad de ambos. Su buena rea lización
permite detectar co mplicaciones, preven ir la única
enfermedad propia de la gestac ión humana que es
la Eclampsia. mediante el diagnóstico y tratamient o
oportuno y e ficaz de la Preeclampsia . A lo anterior se
debe agregar. especialmente en los países en desarroll o,
charlas sobre educación sexual. profilaxis de enferme-
dades de transmisión sexual. rnarernidad )' paternidad
responsable, planificación familiar y atención adecuada
de las parejas adolesce ntes.
Un C P eficiente debe ser precoz . pe-
riódico e integral y tan pr011l0 como se sospeche o
diagnos tique el embarazo, prefe rentemente antes de
las 12 semanas. en e l cual se cumplan los principios
de promoción . conservación y restitución de la salud.
Para curn plir con estas condiciones, hay que divul gar
su valor preven tivo entr e la población de menores
recursos soc ioec onómicos. que menas asiste al CP
por no estar informada sobre sus alcan ces o no tener
acce so a un buen centro (3-5) .
El número de co nsultas prena tales para un embara-
zo norm al varía entre 8- 10. pero se conside ra co mo
bueno 6 controles en nuestros hospita les púb licos (5¡,
cn los cuales 40 al 79,8 % de las pacientes carecen de
CP o és te es deficiente ( 1.4-7).
Compartirnos e l criterio de Sá nchez Torres (8), que la
efica cia del CP se debe medir, entre otros parámetros.
por las tasa s de morta lidad materna , que var ían
func ión del nivel socioecon ómico, cultura l y  sanita
de los distintos países: a mayor desar rollo, mejor
y por ende menor morbi-rno rtalidad.
El cálculo de mortalidad materna es impreciso po
subrcg istro e n los pa íse s desarr oll ados (9) y ma
aún, en países en evo lución como Venezuela, do nd
falta de este contr ol se estim a en un 50% ( 10), seg
la Organización Pan americana de la Salud (OPS¡.
la Maternidad Co ncepc ión Palacios (MC P¡ la mo
lidad mate rna glob al se incrementó de 159 a 186
100 000 nacidos vivos en lo s pe r íodos 1939-197
1975-1981 ( 11.12 ), respectivame nte. Esto también
observó en e l Hospit al José Gregorio Hernánd ez
Ca racas, al pasa r de 5 1,8 en 1973-1980 a 80 por
000 nacidos vivos en el lapso 1981-1994 (13. 14).
otra s regio nes del pa ís estas cifras de mort alidad m
terna son tambi én basta nte dramát icas )' varía n en
45 a 137 muertes materna s por 100 000 nac idos vi
( 15-21 ). Seguram ente es to es un reflejo de la gr
situación hospital aria corno lo señalan Uzc átegui y
( 14¡ Yel severo deter ioro socioecon óm ico  de nue
poblac ión , como destaca n Mal ina Vílchez y col ( 1
Por es to no es de ext rañar que las c ifras se ña la
sup e ren las de México, Col ombia, Argentin
a lg unos pa íses ce ntroa merica nos ( 10).
En todas las publicac iones nacionales se resalta
falta de CP y las causas más importante s de dec
son sepsis. hipertensión inducida por el e mbar
(HIEl y hemorragias. salvo en e l Hospit al Ado
Pince Lara de Puert o Cabe llo, donde causa les
mortalidad materna en los últimos año s  son hem
 diabetes,  hipert ensión 
arterial, enfermedade s genéticas, heredo­ familiares, 
embarazos múltiples, cardiopatías y tuberculosis. 
patología urinaria, hiperten-
sión cr ónica o inducida por el embarazo, cardiopatía,
endocrinopatías, hematopatías, trastornos neurológicos
y respiratorios, enfermedades de transmisión sexual,
intervenciones quirúrgicas abdominales,alergias, hábitos
nocivos, uso de medicacióno drogas psicotrópicas, etc.
número de gestaciones,
paridad, abortos, partos prematuros, mortinatos, nú-
mero de hijos vivos, complicaciones hernorr ágicas del
embarazo, parto o puerperio y anomalías congénitas.
menarqui a, tipo de
menstruación, uso de anticonceptivos y tipo, lactancia
e infertilidad previa.
precisar la fecha de la última regla
(FUR), para calcular la edad del embarazo y la fecha
probable de parto, mediante la regla de Naegele, que
consiste en sumar 7 días al primer día de la última
menstruación y restar 3 al mes en que ésta comenzó.
La edad gestacional y la fecha probable de parto se
deben informar a la paciente. Cuando la gestante
desconoce la FUR se recurrirá a la ecografía para
precisar la edad gestacionaJ.
Debe ser integral, ya que en muchos
casos es la primera exploración médica desde la úl-
tima consulta pediátrica. Se deben anotar talla, peso
y signos vitales. La presión arterial se debe tomar
en varias posiciones, siendo preferible el decúbito
lateral izquierdo en el tercer trimestre. Durante la
exploración de las glándulas mamarias, para descartar
tumoraciones y anomalías , se debe aconsejar acerca
de la lactancia. Inspeccionar la columna vertebral y
176  pelvis, para detectar patología que pueda alterar el
 Control  p'ren

índice  de  la  evo luc ión  del  embarazo,  pero  está  in- Es  un signo de creci mie nto  fet al
fluenci ad a  por  e l  pan ícul o  ad iposo ,  el  volumen  de  rea liza  para  evaluar el  feto  in  úte ro,  si  está  aco
líquido a mn iótico , e l núm ero de fetos  y la pre sen ci a  co n  la  am enorrea  y  si  es  may or  que  ésta  ha
de  miom as  uter ino s.  que  descartar  embarazo  múl tipl e,  poli hid ram nio
tumoraci ón uterina  y  abdominal.  S i es  meno r 
e l pol o ce fá lico es  fác il de  locali zar 
espe rada , se deb e de scartar error en  la FU R,  reta
a partir  del  quinto  mes y des de  el  sé ptimo se  d eb en 
de  c rec imie nto,  ruptura  prematura  de  mem bran a
hacer  las  man iobras de  Leop old  para  evaluar  e l feto 
ób ito  feta l. 
in útero . Además  perm ite  identificar  los movimi en -
tos  fet ales.  La  frecu en ci a  ca rdíaca  fet al  ind
ade más  de  vi ta lid ad  y  s ufrim iento  feta l,  la  posib
co n el estetoscopio de  Pin a rd se  da d  de  ca rd iop a tía  fetal  qu e  deb e rá  co nfir ma rse 
percibe despu és de l c uarto  me s y mediante e l Doppl er  eco grafía y/o  eco­Doppl er. 
se puede ausc u ltar  la ac tivid ad cardíaca a partir de las 
generalmente  pr etibi al es  y/o  e n  reg
10 seman as  y  a  las  12 se manas  es  audible en  la  casi 
lurn bo­ sacra.  Su  aparición  pu ed e  ser  signo  pre
totalidad de los casos (24,2 5) . La frecuencia cardíaca 
de  preeclampsia. 
normal  var ia e ntre  120­160 latidos/mino 
Exámenes complementarios:  
Consultas sucesivas  Per m iten  preci sar  el  estado  de  sa lud  ge nera l d
En e l e mbara zo norm al se reco mien da que sea men sual  madre  y  su  producto,  det ect ar  infecci one s  y  d
hasta  las  28  semanas,  qu incenal  hasta  las  36  y  luego  aju stes  horm on ales  etc  (25) . En  la  primera  co ns
sema nal hasta el co m ienzo del trabajo de parto  (26).  En  se  so lic itarán  los  sig uie ntes  exámenes:  hem atol o
las gesta ntes de alto riesgo  es tas sec uenc ias se ajustarán  co mple ta ,  gr upo  sa ng uíne o  y  Rh ,  se ro log ía  p
a cada caso en part icular. Se interro gará sobre síntomas ,  lúe s  e  in muno de ficienc ia  hum an a  adq uirida  (V
con es pecia l refe rencia  a  la  frecuencia  e  inten sidad  de  g luce m ia,  hierro  séri co ,  c rea tini na,  o rina  y  he
los  mo vim ientos  feta les ,  presencia  de  cefal ea,  visión  Depend iendo  de  los  resu lta dos  de  esto s exá me ne
borrosa, dolor abdo minal, sangrado genital, alteracion es  de  la  patolog ía  que se sos peche se ind icará n ot
co mo  c uantificac ión  de  aglut inin as a m i Rh y f
de  la diur esis, co nstipac ión,  insomnio,  flujo,  vómitos, 
c ión  B­hCG,  anticuerpos  para  Ru béol a,  uroc ult
fiebre  y ede mas . Se debe  realizar registro  de: 
prueb as  de  funcionalismo  hep áti co , de  coag ulaci
1',.,  algunos  duda n de su utilidad (27),  mientras que  e tc. A  las 32  semanas de  embarazo  es  recomen da
otro s sos tiene n q ue or ienta resp ecto al estado nutri cio- rep etir la  Hb,  Ht  Y en  casos de  riesgo,  las sero log
nal  y  la  re tenc ión  hídrica . El  aume nto  ge ne ralme nte  para  lúes y V IH.  
aceptad o e ntre noso tros es de un  Kg/rnes, sin exc eder 
Lo s  pro cedimientos  esp e ci a les  como  ecogra
los  12  Kg. Se  ha  en contrad o  un a  ga na nc ia  lineal  de 
Doppl er ,  a mn ioc e ntes is  para  estu dio  c itoge nét
304  g de  las 8­20  se ma nas  y 48 8 g  se ma na l de spu és 
in muno lóg ico  y vira l, evalu aci ón  de vita lida d y bi
de  es ta  fech a  y sos tie ne n qu e  el  aumento,  no  es  pre-
estar fe ta l, radi olo g ía, reso na nci a magnética nucl
dict ivo  de  bajo  peso a l nacer. Parker y A brams (28), 
et c., tien en  indic aci ones esp ecí ficas.  
por  e l  co ntrar io,  e nc ue ntra n  una  inciden cia  c ua tro 
Se  debe soli c itar  a  la  ges tan te  que tra iga  o  recol e
ve ce s  mayor de  neon atos  de  bajo  peso  para  s u edad 
una muestra  de  orina en ca da co ns ulta, para e xam
gestaci on al, e n las q ue tuvieron escaso aumento y  las 
co n ci nta  es pec ial de  pH,  albúm ina, gluco sa,  sa n
que  gan aron un peso super ior al promedio presentaron 
oc ulta,  pigmentos  biliares, cu erpos ce tó nicos, etc
ｾ Ｌ 
mayor  inc idencia de fetos voluminosos y de cesáreas. 
Ad em ás, la mujer ac tua l y en especial las  multíparas,  Recomendaciones generales:  
a  las c ua les se  les  hace  más  difícil recuperar e l peso 
'1 '",11'11' ' '  Involucra recomendaci on es import ante
pre ge st aci o nal ,  desea  co nse rvar  su  figura  y  s ue le 
la  pro moc ión  y  conserv ación de  la  sa lud  e  infor
seg ui r las recome ndacio nes dietéticas, para  evit ar e l 
so bre  lo s  co nce ptos  erróneos  resp ec to  a  rie sgo s 
a ume nto excesivo  de  peso. 
represent an diversas co nd icion es en re lación a la g
l'  la e mbarazada normal ge ne ralmente  tación , sin qu e esto  implique un ca mbio radical  e
es  hip oten sa . Un  a ume nto  de  la  sistó lica  e n  30  mm  v ida co tid ianas. Entre  las o rie ntacio nes a s uminis t
Hg  y  la  dia stó lica  en  15  mm  Hg ,  en  do s  tom as  co n  merecen  se ña larse  las siguient es:  
inter va lo de 6h , pued en  indi car el in icio  de  hip ert en -
t :  "  '"'"  'ioll'  Reviste gran importa ncia  . Se  d
sión ge stac iona l o  preeclampsia.  inform ar que  la alim entación deb e ser la ha bitual ,
 que no tiene asidero la creencia que los baños de mar b
ocasionan abortos. que esto se debe a la asociación c
del vulgo entre las frecuentes lipotimias en el primer e
trimestre. con el riesgo de morir por inmersión. Las r
duchas o lavados vaginales no representan peligro s
especial, salvo para las que han presentado sangrado. m
pero se deben efectuar con bolsas y no introducir las c
cánulas más de 2-3 cm en la vagina y evitar las peras E
que eycctan el líquido a alta presión. p
El lavado del cabello debe ser diario o interd iario. Su i
teñido y las permanente s no están co ntraindicadas. p
s
Debe se confortable. acorde al clima. sin
e
afectar [a buena apariencia. Es recomendable evitar
e
ropas y las ligas de las medias excesivamente ajusta-
d
das. que pueden afectar el retorno venoso y favorecer
u
la aparición de edema y várices. La ropa interior debe
n
cambiarse con frecuencia. Los sostenes no deben ser
a
ajustados y cumplir su función de suspensión, especial-
mente en mulnparas con mamas voluminosas o péndu-
las. El aseo de los pezones y el tratamiento precoz de q
grietas evita molestias y complicaciones innecesarias. e
La tracción de los pezones. es inofensiva. pero no se ha b
demostrado que los haga más aptos para la lactancia . c
Las que tienen abdomen péndulo. por multiparidad o l
embarazo múl tiple, se pueden beneficiar del uso de s
una faja no muy ajustada. p
q
Informar que las cremas publicitadas para la preven-
m
ción de estrías no tienen acción terapéutica y sólo la
y
no gana ncia excesiva de peso evita en cierto modo su
d
acentuación o aparición.
c
El calzado debe ser cómodo. con suela antirresbalan- q
te. La altura de los tacones depende de la preferencia d
de cada mujer. salvo las que presenten lumbalgia p
por acentuación de la lordosi s. A ésta s se puede
S
recomendar calzado co n tacón de base ancha que no e
178 
 Control Erena

múltiples  y antecedentes de  partos  pretér mino, Es tas  fet al.  Se  esti ma  que  por  ca da  I  00 0  partos  pued
mujeres se  puede n be ne ficiar más  de  pequeñas ca m i- oc urrir  3­ 4  lesi ones  qu e  po nen  e n pelig ro  la  vida
natas . segu idos  de cor tos reposos q ue la post rac ión .  la ge stan te y requieren de c uidados inten sivos (33 ,3
­t  No se debe rest ringir . aú n c ua ndo  En  gene ral.  la  mue rte  feta l es  siem pre  sec undar i
sue le dism inuir e n e l prime r tri mest re por  la presen c ia  la  mat erna . 
de  nau seas  y vómitos.  En e l segundo  trimestre  s ue le  Las lesiones  por es ta llid o gástrico y  vej iga. por co
se r  alt ame nte  sati sfac to rio .co n  orgasm os  de  mayor  pre sión a bdo mina l. so n má s fre cu entes en  e mba ra
intensidad y durac ión  y a lgunas  experimentan orgas- das ,  pero  s ue len  te ne r  mejor  tolera ncia  a  la  pérd
mos  múltiples. En e l último tri mestre e l co ito se torna  sangu ínea. con choque más tard ío. q ue req uiere may
inco modo  y  ob liga  a  adopta r posic ione s  dife re ntes  re posición  de líquid o. Se debe descartar lesión  uteri
a  las  habituales.  desprendi m ien to place ntari o y la frac tura  de l crá n
Hay  que  informar a las  pareja s sobre la fal ac ia que la  feta l  en  frac turas  de  pé lvis.  Es  infrecu ente  que 
ac tividad  sexua l pue de  ind uci r ab ortos. he rir  al fe to  trau mas de abdo men ocasione n  lesiones de l cord
o  prec ipi tar  e l  par to.  Só lo  se  deb e  proh ibir  c ua ndo  y  parto  pret érmin o,  co rno  se  se ña la  e n  e l  ca pit
hay  ame naza  de  aborto .  sangrado  ge nital.  ruptura  sobre es te  tema. 
prematura de  membranas . a me naz a  de  parto  prema- La s  rec om endac iones  ge ne ra
turo.  inic io  de  tra bajo  de  par to  y  e n  los 30  día s  del  en  cuanto  a  vac unaciones  durante  e l  emba razo  s
puerperio.  Al gun os  prohi ben  el  coito  las  últi mas  4  las  siguientes (35): 
se manas . por los te mores se ña lados. per o nosotros no  1.   Vacuna s  c o n  v iru s  vivo s,  como  sa ra mp ió
he mos obse rvado co mp licac iones (3 1.32).  rubéo la ,  paro tid iti s,  vari ce la­zos ter  e tc.  es
En  ca sos  de  ab ortos  previos.  recom endamos  e l  uso  co ntraind ica das.  por q ue  atrav iesan  la  pla ce
del condón durante  los  pri meros cuatro meses,  par a  y  pueden  oc asion a r  infe cc ión  fe ta l.  E l  ries
evitar  pos ible  dese ncad en a miento  de  con tracciones  de  cmbriopa tía  por  vac u na ció n  inad vertid a
po r las pro stag land inas  de l se men .  red uc ido  y no ju sti fica la inte rrupción de l e m
razo . La vacuna con tra  la fiebre a marill a. se de
' ia k ··  T radi ciona lmen te  se  proh ib ían .  espec ia l-
rese rvar  para  viaj es  imposrergables  a  zo nas 
mente  e n  tr a ns porte s  púb l icos  q ue  im pli c ab an 
a lta  en dern icidad. 
movi mien tos  bru scos como  mo toc icle tas .  ve híc ulo s 
2.   Vacunas  con  virus  inacti vos. co mo  la  a ntirráb
con  tracc ión  e n  las  c uatro  rue da s.  lan ch as  y  bo tes . 
y  he pat itis  B,  se  rese rva n  pa ra  las  ex posic io
Actu almente se ad mite qu e  los  viaje s no  re present an 
rec ientes y la anti ­inñuenza se e mplea  unicame
riesgo ad icio nal.  pero  se  de be  insistir e n la CP  sob re 
en  la e nfer meda d de bilitant e  muy  sev e ra. 
e l  uso  de  los  med ios  de  co nte nc ió n,  especia lme nte 
e l  ci ntu rón  de  seg uri dad  por  de baj o  del  abdome n,  3.   Vacunas  con  bacte rias  inac tivadas,  co mo  cól e
por  rep resentar  me nos  ri esgo  de  daño  materno  y  se ind ican sí es req uisito ind ispensabl e para via
fetal  durante  un acc idente  (]3) .  Muc has  co mpa ñías  La s  de  fieb re  ti foidea  y  peste  pa ra  las  qu e  es
mu y expu estas. La a nti­ne u mococos tie ne igua
aéreas  pe rm iten  los  viaj es  hast a  las  39  sema nas.  si 
indi ca ci on es qu e en  no gesta ntes , pero se  pre fi
no  hay  co ntra ind ica ció n  méd ica  expresa, a  pesa r de 
no  ad mi nist rarla  e n  e l  prim er  trime s tre .  por 
los inconvenien tes y pe ligros que puede oca sionar un
efec tos  sec undarios  so bre  la  madre . 
parto  en un  am biente inadecuado. 
4.   Los  toxoides  para  tétanos  y  d ifteria , se  res er v
r  11m  rlr' 11  So n fre c uentes, desde simples ca ídas 
pa ra  ca so  de  riesgo  de  con trae r los.  El  MS
has ta  lesion es mú ltiple s. La  mayor ía  son  e n reg ió n 
ap lica  las  3  do sis  de l  toxo ide  tetán ico  de  ru t
gl útea  o del  costado, como consecuen cia  de  las  alt e-
en  las  con su ltas  pre na tales,  es pec ialme nte  en
raci on es de  la ma rc ha o hipoglu cemi as. Provocan a n- med io ru ral. 
gustia po r temor a posi ble lesión fet a l. Se debe evaluar 
5.   G lo b ul ina s  hipe rinmun e s ,  pa ra  profila x is 
la  vital ida d  fe ta l  para  poder  asegurar qu e  no  hub o 
ex posició n a rabia, té ta nos y hepatiti s B, se  ad m
lesión , e n es pecia l durante e l primer trim estre. c uando 
nis tra n a do si s de  0 ,6  mLl Kg/lM  inm ed iata me
el  vul go  aso ci a  los  traumas  co n  aborto  y  exp licarl e 
des p ués  de  la exposición y se  repite a  los 30 dí
q ue  la  re lac ión  es  sólo  de coincidenc ia. 
En hep atitis A  y  sa rampió n la dos is es  0.02­0
Los asaltos  acompa ñados de  agresion es  físicas  y  los  mLlK g  y e n va rice la se  usa dentro de  las 96  h
acci de ntes  aut om ovilístico s  represe ntan  los  tra uma- la expos ició n y la am i Rh , se gún las  ind icac ion
tism o s  más  se veros ,  co n  pos ible  lesi ón  materna  y/o  se ña ladas e n e 1 Capítu lo  res pectiv o. 
 cionado con bajo peso al nacer, en consumidoras de
más de 3 tazas diarias (37). Por esto es deseable la
reducción durarue el emb arazo.
Su consumo por mujeres jóvenes es en
forma de cigarrillos. Sus efectos perjudiciales se deben
fundamentalmente a la nicotina y al monóxido de carbo-
no. Es de creciente consumo en población femenina, un
30% en los países desarrollados y 80 % lo continúan en
el embarazo. Se presume que en países desarrollados el
consumo es menor que en Venezuela, donde oscila entre
el 35 y 38,6 % Y sólo un tercio de las consumidoras de 
II o mas cigarrillos lo suspendan durante el embarazo
(38,39). La nicotina refuerza el hábito, creando depen-
dencia, haciendo difícil su abandono.
En el embar azo produce disminuci ón del estradi ol
y de gonad otrofina coriónica en el primer trimestr e,
oca siona infart os, alt eracione s fibri noid es en las
arterias, vellosidade s avasc ulares, adelgazamiento
de la basal del trofoblasto y necrosis de la placenta.
Aumenta la frecuencia card íaca matern a y la presión
arterial media y disminu ye la ganancia de peso, por
inapetencia. La concentración de carboxihemoglobina
en el cordón umbilical es 2,5 mayor a la materna,
pudiendo ocasionar hipoxia crónica. La disminuci ón
del zinc, por unión con el cadmio, podría explicar
el RCJU.
La nicotina ocas iona aumento de la frecuencia respi-
ratoria y cardí aca y disminu ción de los movimient os
fetales. Estas alteraciones pueden producir abortos,
sin cromosomopatías, cuya frecuencia aumenta 1,5
veces por cada 10 cigarrill os/día y el peso al nacer
será menor en aproximadamente 200 g al consumi r
de lO a 20 cigarrill os diarios. Puede ocasionar RCIU
a expensas de la dismin ución de la masa muscular
periferica, de los depósitos de grasa y del volumen
180  hepático. Tiene alta asociación con prernaturid ad
 Control p

d  inocua para el feto y el mome nto menos perjudicia l

Cuadro l . li L TO RIESGO A.
para el consumo. Como suele asociarse a otros hábitos
dañino s como inadecuada alimentación, fumar y hasta l. Anterrdrntrs obstétricos:
Dos o má s abo rtos o pa rtos prem atu ros
el uso de drogas ilícita s, es reco mendab le evitar su
Morti natos y mu erte neona tal preco z
mo.  con sumo durante e l em ba.razo .
Ne ona tos a t érmino con peso s 2 500g o
de  El increme nto ac tua l del co nsumo ｾ Ｓ   500 g
de es tas dro gas, fue ra y durante el emb arazo , es alt a- 11. Patología médica nsociada:
nto  mente preocupante (45) , por sus graves repercusiones Enf erm edades heredita rias
srni- sociales y médicas. Afeccián de aparatos o/y sistemas
n  la Cáncer actu al
El estud io individualizado de es tas drogas es muy In fe ccion es
for- difícil, ya que en la mayo ría de los cas os se suman fac- Ma tnu trici án
ido tores co mo de snutrició n, háb ito de fuma r, co ns umo Exposició n a terat ágen os
de licor, ausencia de co ntro l prenatal . e nfermeda des A dicci ones
de transmisión se xual y uso simul táneo de varias Enfermedades que incrementan el peligro
Es-
de mu ert e
los drog as, lo que aumenta las compl icaciones.
111.   Alteracion es de l embarazo actual:
mo An alizaremos brevement e las más perjudi ciales y sus A lteración de l patrón de cre cimiento f etal
ｲ ｾ ･ ｰ  ﾭ
repe rcusiones o bs tétricas y neonatales: Poli u oligo hidramnios
son Hip erten sion
Extraída delárbol suramericano Erythroxylon
o  se Hem orragia genital (Ame na za de abono.
coca, es un potente anestésico y vasoconstric tor local, inse rción plac enta ria baja)
estimulante del sistema nervioso central, por libe- Emba razo múl tiple
recto rac ión de dop amin a y del sistem a simpático. Se usa Amenaza de pa rro p rematuro
sin- por vía intran asal, endovenosa o fum ado, produce alto Hidrops jetali s
ndo grado de eufor ia, dism inuye el apet ito y es altamente Malfo rma ci ánfe tal
rna- adictiva. Su acció n dura de 4 a 6 horas. Es la droga A L TO RIE SGO B
do más usada en EE UU (45,46) y en la M C P (47 ). Se l. Antecedentes obstétricos:
.'Je el de tecta en la orina, meconio y cabello. Hipert ensión inducida por la gestación
.an- En gestantes además de infarto del miocardio, arrit-
Hijos con enfermedades cong énit as
cee Enfermedad del trofoblasto
mias, ruptura de aorta, temblores, a lucinac io nes, Gran multipa ridad (;;,. 6 partos)
. con hem orragia subarac noidea y muert e súbita. al igua l A lteración del líq uido amniótico
ntes q ue e n otras adicc iones , puede ocasionar despr en - Cirugía p revia (C esárea, embarazo ect ápico
con d imiento pre matu ro de placent a, parto prema turo, conizacion. cura de pro lapso. rumo r de
de RC JU debi do a la hipertensión . trombosis e infarto ova rio )
. de Es terilidad O infertilidad
de vasos placentarios y malformaciones co ngénitas
Viola ción o inces to
,por:t e co mo atre si a int est inal segme ntarí a , fo co me lia ,
clina, 11. Pato logía médica asociada:
malformaci ones cardíacas, ce re bra les y del tracto
Incom patibilidad de grupo (A BO)
stitu- urin ario. En e l neon aro ocasiona mayor inciden cia Rh negat i vo no sens ibilizado
idad de trastornos neuroconductu ales. irritab ilidad. llan to lnfecci ón urinaria
para fácil , alteración de l sueño, etc ., (46,47). Vá rices y hemorroides
.a dos Matnutric ián y/a nem ia
Su ingr ediente ac tivo es el Psico y neurop atias
los
tetrahidrocan ab inol , extraído de la planta Canabis Neumopatias
Il iza-
saliv a . Se co nsu me en form a de cig arr illos. A los Cán cer 110 ginecológ ico, reci én de tectad o
Esto pocos minutos, prod uce disminución de la actividad 11I. Conipticacione, del embarazo acuutl:
os,
de las neu ronas co linérgicas inducien do sensació n de Adolesce nte s y maduras
ño,
bienesta r, re lajación , desperson alización , eva sión de Edad ges tac ional inc ierta
del la realidad, aumen to de l apetito, a lucinaciones, para- Fibromatosis uterina
ma- noia, bronc oespasmo y disminución transitoria de los
Tumor de o vari o
e se Portadora de dispos iti vo intrauterin o
niveles de las hormonas sexuales. No hay evidenc ias Hiperem esis gra vidica
atal, de que ocas ione malformaciones congé nitas . Se han Prolap so genital
rfia descrit o a lteraciones de la co nd ucta y de la vis ió n Cirugía gineco lóg ica o genera l reciente
eci ón e n los recié n naci dos de grande s co nsumido ras, que Cáncer ginecológ ico
zidad suelen desaparecer al año de nac imie nto (48) .
 SUCES IVAS "A"

UNIDAD ES PECIAL  
Ecourofi a Ir nive l Exploraciones y terapi
Co1l11"O/ electrónico jeta!
Pe/Ji! bíofisico
...
Ecog rofiu nuesvaginat

derivad o  semisintético  de  la  mo rfi na . Sea 

por  vía  e ndoveno sa .  En  el  hígado  es  hid rol izad a  a 
mor fin a en  30  m inu tos y se di s tribu ye e n todo e l o rga-
nis mo , prin ci palm e nte cerebro y a traviesa la  p lacenta. 
Es un pot e nte ana lgé s ico . q ue ocas iona  so m no le nc ia. 
náuseas .  vó m itos , c on stipaci ón ,  mi osi s.  hip otens ión 
ortostá tica,  impot e nci a .  e uf o ria .  depresi ón  y  paro 
resp iratorio  por  so bredos is.  Pued e  ocas iona r  RC IU 
y  aumento  de  mort al idad  perin at al.  El  40 ­80%  de 
las  consumidora s  p ueden  pr e sen tar  s índ ro me  de 
abstinencia en  e l  terc er  tri mest re .  c arac te rizado  por 
irritabilidad , temblores, vómit os, fieb re , diarrea y co n-
vulsiones, que  persisten hasta por 3 se ma nas . Adem ás 
se  pueden  pr es entar  alterac ion es  neuroc o ndu ctu ales 
q ue  persisten  d ur ante  toda  la  vida .  Se  re co m ienda 
trata rlas co n metad o na, ya que es te sínd ro me aume nta 
la  mo rta lida d  fet al (49 ). 
El die til amida de l ác id o lis érgi co es el alca lo ide 
s intético de mayor uso de las d roga s aluc inó ge nas,  co n 
accio nes  m últip les so bre e l s is tem a nervi oso cen tra l y 
peri fé rico . Ac túa so bre lo s receptore s de  la S­ hidroxi-
tripta rnina, al te ra ndo  la percepció n se nso rial, ocasio-
na  megal omanías , alu ci naciones y desin tegración de 
la  per sona lidad  qu e  pu ede cond ucir  a l  suic id io .  No 
se  conocen bien s us  efectos  so bre  e l em barazo .  Hay 
evidencias de acc ió n teratog énica, por  fragme ntación 
182  de  cromosomas en  ad ic tos  y s us  hij os  (49). 
 Control pr

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ｾＩＺｄ］ＢＧｊ

Ｈ ｾ Ｑｆ ｕ
''l'rJMIl'ftIS
 Medic amentos v emb a

Introducción 
El gran desarrollo de la síntesis de productos farmaceúticos por la Industr ia del ramo en los últimos 30 años
uso y abuso de éstos por parte de la profesión médica para tratar diferen tes enfermedades, hace que los rie
de  daño  que  pueden  produc ir  los  fármacos  sean cada  vez  mayor;  pero  este problema  se  hace  crítico  cua
estos productos van a ser utilizados en el curso de un embarazo  y la razón fundam ental es la limitación étic
utilizarlas en  forma ex perimental en el embarazo; ya co nocemos que  las medicinas que se  indican  para  c
quier enfermedad, previamente aprobada por organismos internacionales de salud. advierten sobre su us
el emb arazo, por su potencial efecto dañino a la madre como al feto y en ningún momento se puede determ
que alteración puede n ocasionar.
La aparición de alguna enfermedad o condición que ponga en peligro tanto la vida fetal como la materna, ob
al especialista a indicar un determinado med icamento y debe racionalizar su uso, aplicando un adecuado cri
clínico al hacer el diagnóstico de la enfermedad que va a ser tratada ( 1).
La embarazada, puede padecer las enfermedades propias de la gestación. así como [as de la población general
lo tanto podrá requerirse para su cuidado los servicios de variados especialistas, incluyendo médicos gener
Todos deberán tener la responsabilidad. baj o esta premisa, de conocer la fisiopatología propia de la enferme
y poseer los conocimientos farmacológicos esenciales. con el obje to de produci r el menor claño posible s
la unidad feto-materna.
Los fármacos tienen variado efecto sobre la concepción dependiendo del período de desarrollo . En el Iel
ríodo, que va de O a 15 días, pueden producir daños, causando o no muerte de la misma. Muchas veces p
células son dañadas y ninguna anormalidad ocurre. El 2° período, que va de 15 a 56 días, se caracteriza
intensa diferenciación celular, existe la posibilidad en esta fase de cambios teratogénicos, que dependerán
desarrollo en que se encuen tra el tejido en el momento de la exposición. El período más sensible empieza e
los 13 a 15 días, cuando la mujer ignora a veces estar embarazada; algunos ubican el período de la 3" a
semana como el de mayor riesgo (2).
Los tej idos más susceptibles son: Sistema Nervioso Central (SNC) entre los 15 y 25 días, corazón entre lo
y 40 días y las extremidades entre los 24 a 46 días. Después del 1" trimestre. todos los órganos están forma
y el efecto teratogénico desa parece casi por co mpleto. Pueden existir efectos tóxicos sobre órganos genita
dientes y sobre la maduración del SNC.
Los diferentes da ños feto-maternos que una droga puede producir se clasifican en 5 grandes grupos: 1)  Ter
génesis (3%) cuando se produce daño estructura l fetal, 2) Mutagénicos cuando la lesión es en el genoma ( 13
existen 2 tipos esenciales de cambios est ructurales genéticos, uno de mutación a través de la de tecci ón. inser
o sustitución de una base dentro del DNA y otro por ruptura o escis ión del cromoso ma, con daños ge nético
posteriores generaciones; 3) Carcinogen éticos. 4) Tóx icos y 5) Acción mixta (85%).
La teratog éuesis es muy dificil de predecir, ya que no es lo mismo lo acontecido en experimentación anim
en el embarazo por la misma drog a. Una droga puede ser terarog énica en especies anim ales y no serlo pa
unidad feto-materna humana y a la inversa; y deben pesarse los riesgos y beneficios que se van a producir
el uso de fármacos. El médico tiene la responsabilidad de comun icar a la madre el potencial efecto que pu
tener cada medicamento, después de un ajustado criterio clínico.
La carc inogénesis producida por las drogas pueden ocurrir co n una simple dosis y se dividen en 3 tipos: Pri
rias, secundaria y co-carcinog énesis.
Los métodos modernos como la amnioce ntesis, cordoce ntesis y la ecografía permiten hacer cliagnóstico pre
de algunas de las alteraciones, pero a pesar de elJo no se puede predecir el daño que produce una droga. Cua
se conoció el efecto teratog énico producido por la talidomida en embarazadas, no se pudo comprobar que
droga también lo ten ía sobre animales, lo mismo oc urrió con otras drogas como la sulfanilamida que prod
nefroroxicidad, el cloramfeni col ocasionando el Síndrome gris, la aminopteri na, busulfan y andrógenos, po
ciales teratógenos; existe por otra parte una predisposición genética que hace que las malformaciones aparez
con más frecuencia en estas condiciones.
El increment o de las indicaciones de medicam entos, ha representado un potencial aumento de la frecuenci
aparición de daño fetal (3).
 Hasta 1960 se le daba impon ancia a las drogas indicada en
utilizada  co mo tranquil izante e hipnótic o, se derrumb ó el
de  prevención, necesario  hoy más que  nunca  por  parte  d
efecto s deletéreos de las sustancias sobre el feto, incluyend
y alcohol,  ya que el feto es un receptor de todas  ellas. 
El seguimiento del embarazo hasta el  posparto, es fundam
Recordar que  un  teratógeno  puede  producir  múltiples  m
puede  ser ca usada por  múltiples  drogas y una droga  a pe
hacerlo  en otro, por eso no se puede evaluar una droga sin
de cambi os permanentes y la predisposi ción a efectos  de 
neficioso para la madre  pero no para el feto. 
El 60% de malformaciones congénitas tienen una causa no
de  ingesta de droga s, más del  80% de  las embarazadas  h
cuenta que una enfermedad en la madre puede repercutir  sobre
Datos  de Estados  Unidos de  Norteamérica (6) demuestran
1977, el  1,6% tenían  menos de 2  Kg de peso.  El  proble
crom osomas menos del 3% y factore s ambientales , incluy

Furmacologia 
La  embarazada  present a  diferencias  en  el  metabo-
lismo  de  las  drogas,  debido  a  los  cambios  morfo-
fisiológicos  de  su organismo  así como  los  del  feto 
y  los órganos que  se constituyen en  "blanco"  de  su 
acción, con un efecto a veces no aparente,  reversible 
o irreversible. 
Son variados los factores a tomar en cuenta en cada 
droga. La absorción, dosis, concentración plasmática, 
biodisponibilidad  tisular, metaboli smo y excreción. 
Todos estos factores  pueden  estar  influenciados  por 
los camb ios  fisiológicos  propios  de  la  embarazada, 
pero  también por el receptor  que es  el feto. 
Los estudi os dirigidos a estudiar la farmacología  de 
medicamentos en embarazadas, sólo  permite precisar 
sus niveles en orina, plasma o suero y  otros tejidos 
188  durant e y desp úes del embarazo, con una especifica 
 Medicam ent os v em

1965  están limitados por razones de peligro de iatrogenia De los mecanis mos farmacodin ámicos, pro
os,  ya expuestos, pero deben tomarse en cuenta algunos mente los que tienen que ver con la interrupc
'e ntes  aspectos conocidos de la madre, como el aumento la nutrición y los trastornos vasculares o circula
de sangre, flujo y filtración renal. son los más import antes, por las secuelas que p
Se pueden hacer determinaciones de drogas en el producir en el feto. Cada agente actuaría en una
plasma materno, pero no fetal; el efecto de la droga en específica, dependiendo de su mecanismo de
ógi-
éste puede ser simple, directo, reversible, irreversible y muchos medicamentos pueden no ser perjud
• todo 
o complejo, dependiente de la edad del feto. Además para la madre, pero sí para el feto.
la exposición al feto puede ser mas cualitativa que Otra eliminación además de la renal es la bilis
ifico.
cuantitativa o a la inversa, dependiendo de la droga, por otras vías de metabolización ya sea por oxid
pero de cualquier manera es dificil el estudio farma- hidroxilaci ón, demetilación y conjugación. El p
ial- cológico (1 - 5) . la droga del feto a la madre indica que ella se eli
estres, través de la circulación materna por la metaboli
ravés Los protocolos aceptados, son realizados en gestantes
que voluntariamente van a tener aborto, terapéutico o en órganos maternos. El 90% de la droga que p
legal. Clinícamente: por pulso, la frecuencia cardíaca, feto no puede ser rnetabol izada en éste y se con
ida, en una sustancia potencialmente tóxica. La pl
respiración del recién nacido, la torna de muestra
epto puede rnetabolizar algunas drogas pero en form
de la madre y el recién nacido, por amni ocentesis 
5 los limitada. Los medicamentos siempre actúan má
o cordocentesis. Se requieren investigaciones con
feína do en la madre porque hay retardo en la transfer
drogas aplicando el sentido común y el buen juicio
así por ejemplo la thiopental y otros anestési
clínico (7) . 
ión. tardan 15 minutos para establecer un equi libr
ión Biológica y funcionalmente se ha realizado una cla- terno-fetal y por eso es un buen anestésico para
ede sificación de las sustancias de acuerdo al mecanismo la depresión fetal durante el parto.
ión de su paso placentario:
Un factor importante es la capacidad de la dro
be- 1) Esenciales para la vida. unirse a las proteinas fetales, algunas lo hacen r
2)  Nutricionales para el feto. mente como los esteroides, otros como alguno
oria 3)  Reguladoras del metabolismo. bióticos (penicilina, estreptomicina) requieren d
en 20 minutos para establecer el equilibrio. La amp
4)  Macromoleculares de tipo inmunológicas.
se retiene en placentay requiere 90 minutos para
s en Existen algunas sustancias de mayor concentración lance. Una vez cumplido el efecto de la droga en
en el feto que en la madre ej : Sodio, fosfato inor- regresa a la circulación mat ern a para su elimi
gánico, calcio, hierro, aminoacidos, que deben ser pero otras se eliminan por el ri ñen  fetal y abs
transportados en ocasio nes co ntra un gradiente de por el mismo a través del líquido amniótico.
icos concentración.
De acuerdo a la distribución del medicamento.
esiade El Cuadro 1 resume los factores farmacológicos que disponibilidad va a depender de los comporta m
ｾｯ  ｲｭ  ｡  
influyen sobre el feto. tisulares. En el embarazo existen 3 compart imi
el'  el Tisular materno y otro fetal que se pueden deno
Cuadro l. Factores que infl uye n sobre el fe to profundo o superficial, dífi cil es de estudiar y o
gas  rrespondiente al plasma, designado como cent
1. Tipo de droga denominacion asignada de profundo o superfic
2. Dosificac ión la madre y el feto va a depender de la concent
de la droga en ambas circulaciones que sirv
3. Vía de administración
establecer un índice de concentración feto-ma
4 . Concentraci án libre
El compartimiento para que sea superficial o pro
5. Distribución mad re-fet o (fisiológicas)
va a tener relación importante, co n el tipo de m
6. Promedio de transf erencia placentaria (Ley de Pi« ) mento utilizado, al considerar todos los facto
7 . Biotransfonnacion por la placenta la farmacocinesia de dicha droga en la circu
8. Tiempo circulación en plasma feta l
feto-materna. El concepto es importante tene
cuenta sobre todo cuando se van a elaborar prot
9. Eliminación, depuración en mad re y feto
de estudios en embarazadas y recién nacidos.
ttores
 importan tes  son : J)  Hendidura  en  la  placenta.  2) Pi-
nocit osis , 3) Fluj o mas ivo que se tra nsfiere por pres ón
hid rostática y os mótica. 4 ) Difu sió n, mecanismo más
fr ec uente j u nto co n el transport e acti vo y 10  hace
por grad ie nte de co nce ntrac ió n y sin nece sid ad de
e ne rg ía, S) Tran sporte act ivo o transferencia de una
sustanc ia co ntra un gradiente de co nce ntrac ión, co n el
recurso de energía . por ejem plo: glucosa, bilirrubina
y s us ta ncias hid ros ol ubl es ,
D iferen tes fac tore s desde e l punto c irc ulato rio in-
flucnci a n la tra nsferenc ia y di fusión de las dr ogas.
La circul ación mate rna se hace a tra vés de la art eria
ut er ina q ue ap ort a la circ ulac ió n d e llegad a c o n
u na co nce ntración mat erna de la dro ga (C M ), la
ci rc ulac ión fetal recibe la dro ga y la com un icac ión
c irc ulato ria se distribu ye por la vena umbilical y as i
se esta blece la co nce ntrac ión fetal (CF) . La ar te ria
ute rina libera la s us tanc ia y la ve na umbil ical la capta.
La arter ia umbil ical reg resa la c irculac ión fet al a la
membran a y la vena uterina la retorna a la mad re.
La Ley de difu sión de Fick dem ostr ad a po r una fór-
muja sir ve para int e rpretar la tran sferen cia-difu sión
de las drogas a tra vés de la placenta :

Ct= K A CM-CF dond e:

X 
Ct= Pro medio de difusió n, K= C ons tan te de di fusión
y de mem bran a. A= Área de placent a dispo nible par a
tran sfer encia. CM = Con centración en sangre materna
de droga libre, CF= Con centraci ón en sangre fe ta l de
droga lib re y X= Eng rosa mie nto de la membran a.
Durante el e mbarazo exis te un a ume nto de sa ngre e n
el útero , al comienzo de SOmLlminuto y 500 m L al
término de l e mbarazo (20% del gas to ca rdíaco) de
es a cantidad e l 80% va a la pl acenta. La san gre del
190
cordón umbili cal repre sent a el40% del gasto cardíaco
 Medicamentos v emb

2 ) Conc entración y unión proteica, 3 ) Peso molecular,  de  preferencia  las conocidas y no  nuevas y hac

4) Equili brio de concentración feto­madre. 5) Niveles  registro completo. 
séricos en el feto.  6) Capacidad metab ólica y enzima- El médico, se ve en muchas oportunidades obl
tica del  feto y la madre, 7 ) Actividad  enzim ática  del  a  indicar  medi camentos  para  tratar  enf e rmed
hígado  materno.  8) La  glucuronizac ión, conju gación  que  ponen en peligro tanto  la vida de  la madre c
y  oxidació n en  el  feto,  9) Excreción  re nal del  feto.  al feto  (9) . Esas e nfermedades  puede n ser ag u
10)  Biodisponib ilidad  en  la  madre  y  11 )  Excreción  crónicas  y de  pronóstico  a  veces  muy  reser va
renal  o intestinal  en la madre.  no  so n  comba tidas  oportun amente.  Es  impor
El Cuadro 2.  indica algunas formas de dism inuir los  recur rir  a  los  siguientes  recursos  que  ayuda
riesgos de los efectos tóxicos.  diagnosticar,  tratar  y  hacer  pron óstico  de  esa
::la  ferrnedades:  1)  Historia  clínica  co n  exa men  f
sfe- Guía general  com pleto.  2) Historia  de  ingesta  de  drogas  an
"  ).  Al  prescribi r  un  medi cam ent o  a  una  e mba razada  durante  el  emb arazo.  3)  Evo lución  del  emba
deben  tenerse  en  cuenta  los  siguientes  mecanismos  4 ) Métodos prenatales que le permitirán diagno
_ el 
e  informa ción:  1)  El efecto farmacológico es  similar  anomalías en  relación a droga s. 
da d 
en el feto y  la madre, 2) Un porcentaje alto  atraviesa 
feto,  Medicamentos más  usados 
la  placenta,  excepto  los  de  alto  peso  molecular,  3)
"ad 
El paso  a  la placenta  depende  de  su  liposolubil idad.  Es  co nven ie nte  present ar  una  c lasificació n  d
por 
4) El efecto sobre el feto puede ser más dañino en el  enfermedades  tomando en cuen ta su aparición e
su 
i ón  primer trimestre y muchas lo son en cualquier período,  lación a la edad de l embarazo . sean de carácter a
incluyendo la lactación. 5) Los ca mbios son estructu- o c rónico  y de  acuerdo  a estos criterios  pueden
rales y órgano­funcionales. en las últimas se manas, 6) Enfermedades preexistentes. las que aparecen du
rocial  Es indispensable clasificar  y caregorizar  a  la droga  el embarazo y las del puerperio  (Cua dro J ).
c tos  de  acuerdo a  los efectos  potenciales. desde la  inocua  Para las d rogas  no ex iste una clasificación espe
o. A hasta la totalmente contraindicada y  7)  Se debe mini- y su relación co n el e mbarazo para tratar determi
no- mizar  la exposición del feto y neonaro a través de los  tipo  de  enfermeda des.  no  obs tante  se  recom
a.  siguientes aspectos:  tener  e n  cuenta  la  clasificació n  del  Cuad ro
. son  Al La e mbarazada  debe estar  infor mada  y educada  deseable  co mentar que  dichos  grupos  son  una
nte.  sobre el efecto de las droga s o medicamentos y enten- ge nera l  (7) , que  deben  aplicarse  en  cada  situ
rlasi- der que cualquiera, incluid o, alcohol y tabaco produ- en especial. 
nas,  cen defectos en el feto, B ) Deben sopesarse los riesgos 
La Agencia de Administración de Alimentos y D
erales  y co nocer que existen diferencias  ínter­individuales 
de Estados Unidos. recomienda una clasificación 
­i vos,  en la biodispos ición y que la eliminación  es alterada 
drogas en S categorías, cuando  van a ser indicadas
m éti- en el embarazo , o debe  ajustarse  la dosis con  moni-
embarazo (8) y constituye una orientación para el 
pre- toreo en plasma espec ialmente para aq uellas que son 
y riesgo de rerarog énesis o dismorforg énesis: Cate
usadas durante mayor tiemp o. C)  Las ad ministradas 
A= Ningún riesgo. Categoría 8=  No se ha demos
por  via  intravenosa en el trabajo  de  parto, deben  ser 
son  riesgo y sin estudios controlados, Categoría C=Ef
tomadas en cuenta el tiempo entre la administración 
uvan-
y el  parto para disminuir el efecto sob re el feto y el 
ecisar  Cuadro 2.  Forma s de disminnirlos riesgos de los m
recién nacido. Esto es importante con los anes tésicos, 
en de  camentos en  el Jeto. 
narcóticos, tranquilizantes.  barbitúricos  que pueden 
-go la 
modi fi car  la horneosrasis. 8) Recordar la interacción  1.   Educaci án 
éticos 
de drogas. que  puede n  incrementar  su efecto sobre  2 .   Conside rar si existe verdade ra indicación  y su
ｾ  ｳ ｯ ｮ  
el feto.  9)  Pueden  interferir  con  el  sup lemento  nu- riesgos 
00tri-
tricional  del  feto  y  produ cir  efec tos  reratogénicos  3.   COI/oca previamente lufarnurcologia 
alías 
o su  muerte,  10 ) Pueden  afectar la circulac ion feto-
malte  4.   Recoger una  historia  completa de  los 
placentari a  y  la  co ntrac tilida d  uterin a.  El  déficit 
medicamentos 
enzimatico. el bajo nivel de proteinas, excreción renal 
ｾ ｧ  ｩ ｣ ｯ  Ｌ  
5. Conoce r/as cond iciones funciona les ma ternas
disminuida . establecen una acción más prolongada de 
establece r el  equilibrio cn  la concentra ci  án  de
lo una  las d rogas. Una guía genera l para  indicar  una droga 
medicamento 
urez son  las siguientes: Usarla el menor tiem po  posible y 
terna. 
6. Obse rvaci ón inmediata del neonuto. 
a dosis terapéut icas,  vía ora l preferibl emente  y usar 
 efectos im port ante s sob re el feto . En el Cuadro 6,
muestran los más resalt an tes.
La aspi rina, es el mas usado de los sa licilados y
acetaminofen es, tal vez la droga más indicada de l
antipirético s, sin dem ostración de efectos ad verso
Los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas s
recomendados en oportunidades en amenaza de par
prematuro, pero el uso prolongado está asociado a u

Cuadro 3. Enfermedades asociadas

1. Hipert ensión arterial

2. Infecciones
3. Cardiopatías
4. Diabet es me llitus
5. Del tejido conectivo
6. Reuma tismo articular agudo
7. Cáncer
8. Epilep sia
9. Hemogl obinopatias
10. Adi cción
11. Tromboetnbolia s pulm ona r
12. Otras

Cuadro 4. Medicamentos en enfermedades asociadas

1. Antibióticos
2. Antipir éticos y anti-inji amatorios
3. Esteroides y hormonas
4. Antihipertensivos
5. Antiarritmicos
6. Anti con vulsivante s
7. Ant icoagulante s
8. Antineopl ásicos
9. An estésicos
192 10. Mis cel áneos
 Medicam entos  y  emb
l 

prolon- Cuadro S,  Drogas y su relació n COII el em bara zo

y  post 
O ),  Ba]» riesgo
eridina,  Droga Toxicidad Farmacología
ro en 
rfo ló- Materna Fe/al Niveles séricos Excrecion lác
Penicilinas A le rgia Desconocido ｾ   Trazas
Cefa los po rinas A trrg ia ｾ   Trazas

iectos   Base de la eritromic ina No Des conocido ｾ   Si 

O  (7) ,   Am inoglic ásidos Ototoxicidad Ototoxicidad Si 
Clinda micina Nefro toxi cidad
Desconocido Trazas
mana,  A lergia/co litis
ｾ  La hi- Etambutol Neuritis óptica Si 
sulina  lsoniazida Al ergia Ne uropat ia
ernia  Convulsi án Si
Hcpatoxicidad
hipo­ Rifampicina Hepatoxicidad Si
Sulfas A lergia Kernict erus
lega les  Si
Cristaluria Hemolisis
so  del 
Mediano riesgo

Droga Toxicidad Farmacología

va scu-
Materna Fe/al Niveles séricos Excreci án lá
Aminoglicásidos Ototox ici da d Ototoxidad Sí 
lí d icos, 
Ctindamicina Nefrotoxicid ad
como  Desconocido Trazas
Alergia/col itis
l  (11) , 
do se  Etambutol Neuritis áptica Sí 
•  hiper - lsoni arida A lergia Neuropatia
Sí 
gnesio ,  Hcpatoxicidad Convulsión
Rifampicina Hep ato xi cido d Sí 
s  inhi- SlIlfas A lerg ia Kemicterus
Sí
inducir  Cris ta luria Hem álisis
y parto 
A lto riesg o
.os  'beta 
de  Hi- Droga Toxicidad Farmacología
­rm edad 
Materna Fe/al Niveles s éricos Excrecián lá
el asma 
nde rse  Metronidazol Hip ersensible Desconocido Si 
Ctoramfenicol Discrasia song uinea Síndrom e gris Si 
res pi-
a  e n  e l  Erit romicina ( Esto luto) Hep atot áxica Desconocido ｾ  
n co n  Áci do nal idixi co Presi án ?  ? 
sos  han  int racra n éan a
men to  Norfioxaci na (Quinotonas ) A lergias Hemolisis ｾ   Trazas
Tetra ciclinas Neu ropatia.Toxici- Malformaciones
dad hepdto-renal Descolcific. de nta / Si
D ispl asia. Da ño cree
pasa  la 
encía  de  Trime tropin Hipersensibilidad Teratog énico Si
de bajo 
puede 
J. 
 Síndro me de VACTERM: Acelcroci án CII
Esteroides Fisura palatina

Dietilestilbestroí Lesiones vagin

Progrst ágenos Pseudo herma

Andráge nos Musculin it nci

Insuli na Sin efe cto f eta

prod uc ir  mort ina tos :  de be  usa rse  c uando  tie ne  una 
indica c ió n  ab so luta ,  co mo  la  tro m boern bol ia  pul-
monar si sté mi ca: per o nunca usar warfa rina u otros
anticoag ula nres o ra les ya que puede n prod uc ir a no r-
malida des oc u lares. atro fi a ó ptica , h ipopl a sia nasal
y elel pa lad a r. lesio nes óseas del tipo g ran ulac iones
cp ifi sarias, En e l feto se puede n produ cir he mo rrag ias.
e s pec ia lme nte e n SN C.
Anest ésicos
Los anest ési co s y su s p rinc ipale s mecanism os por
Jo s c ua les prod uce n s u acc ió n fe ta l tie ne n fac to res
pre dis po ne rue s. Se re comi end a s ie mp re un a co rta
ex pos ic ió n de c ua lqu iera de ello s. El halotano puede
prod uc ir ac idosi s fe ta l y e l óx ido nitroso hi porrefle-
xia. M uc hos narcóticos. bar bitúrico s; tranqu ilizant es
(5) y sedan tes utilizad os junto ,1 los ane stésicos pro-
duc e n depres ión respi rator ia fetal.

Anticonvulsivantes
Los anricon vulsivant e s, ind icad os en ep ile psia o para
e l tra tami ent o de la ec la mp s ia se mues tran e n e l Cua -
dro 9, as í co mo s us pot e nc ia le s e fec tos so bre e l feto .
U na actu a lización so bre su uso ( 12 ) e stable ce qu e
tie ne n u na co nce ntrac ió n y ex creci ón difer en te en la
e m ba raz a da. e s pec ia lme nte la fe nito ina qu e tien de
194 a se r men or. Se reco m iend a e l uso de ác ido f ólico
 Medicame nt os v em

Cuadro 8. Drogas de efecto cardiovascular en el embarazo

Tipo Efecto

Diuréticos Inerci a uterina, trombocitopeniafctaí. liquido meconial. deprrsián méduta áseu, mo rta
pe rina tal, pancreatitis. malformaciones p ulmonares. hipergjiremia e  hipe ruric emia

Antihipertensivos
Reserpin a Teratog énesis , letargia, cianosis. muert e neonatal
M etlld opa Recomendable S I/ l/ SO

Hidmlaiina Síndrome de lupus

Beta -bloqueadores Retardo crecimiento intrauterino, mo rtalidad perinat al, bradicardia, hipoglu cemi a
Anti-nrrttmicos
Lidocaina A cidosisfetal. depresiá n ca rdiova scular
Quinidino Toxi cidadjetal
Fenitoina Micro cefalia. hipoptasia faringe. hemorragia. hiporalcemia, def ect os SNC

Digi t álico s Ning úno: pero hay resistencia a su acci án en el feto

ie rat og énic os.  Los  inrnunosu preso res  tipo  azathi o- embarazada. que pueden tener efec tos sec unda
prina  puede n  e levar  la  tera tog énesis  hasta  un  90/,..  te ratog énico s. Así,  productos co mo  metales pe
Los  ant i metabol i tos:  Ami nop terina.  metotre xato,  se c las ifican como elem entos co mpletamente d
SFU. 6MP, pueden  producir aborto. deformidades  y  durante el e mbarazo. por  su com probada  capa
defectos  congénitos como hidrocefalia. paladar  hen- rerarog énica. De Jos antieméticos. la trirnetoben
dido  y  meningorni elocele hasta en el  50% así como  na produce malformacion es; de los broncodilat
malformaciones de  miembros.  la  terbutalina  inhibe  la  acti vidad  uter ina.  Al
los 
Míscelaneos  antitiroideos  pueden  ocasionar  atresia  intestin
fe- litio prod uce 3 veces mas malform aciones  card
it.  Es cos tumbre entre los obstetras y demás clínicos in-
culares que  en  la  población general.  El  1-1 31
al.  dicar  vitamina s y minerales en for ma indiscrimin ada 
demostrado que  puede  indu cir neo plasias. 
o  de 
(14) , deben  tener presen te que en ocasiones  produce 
efectos secundarios. Se ha  demostrado  (5-7) que  la El  a lcoho l  tien e  e l  riesgo  de  un  40%  de  pr
El 
Vitamina  D induce  un  aumento  de  peso  tant o en  la  e l  Síndrome  alcohó lico  fetal (2) .  mani festad
,- a lteraciones como son: microcefalia, retardo m
madre como en el feto. Estadísticamente se ha demos-
trado  que 600  000  U de  Vit D. cada  7  u 8 sema nas.  taq uicard ia por defectos ca rdíacos , nariz corta. 
ad  lar hipoplástico. micrognatia, retardo del crec im
mejoran  los niveles de ca lcio)' fósforo, así com o una 
rro­ y  ano malías  de  geni tales  externo s  y  defec to
disminución de fosfatasas alca linas en la madre)' en 
, )' neurodesarrollo,
las  muestras de cordón ( 15) . 
Por otra parte al tomar med ica mentos que  contien en  Los antidiabéticos o hipo glucemlantes, tipo su
retinoides en  el  1"  trimestre, pueden  aparecer mal- midas, producen  con  frecu encia  muerte  intrau
formaciones congé nitas e n SNC y  ca rdiovascu larcs.  y malformaciones. 
)'
ier  por lo tanto la reco mendación es indicarl o sólo en los  El  ocrreotidc,  un  análogo  de  la  somatos tatin
últimos períodos del e mbarazo .  se e mplea e n el tra tamiento de ade nomas pitu
lar  
la   El efecto que  prod ucen  los  supleme ntos  de  multivi- sec retantes  de  tirot rofina,  traspasa  la  placen
s e  raminas,  inclu yend o  12  vitaminas  con ácido  fól ico.  difusión pasiva. pero  parece no a fectar e l feto
las  4  minerales y 3 oligoe lemenros, en  la produ cción de  Las  sustancias  ílic itas ,  que  produ cen  adicc ió
]á- embarazo múlt iple fue mayor en e l grupo que recib ió  e  ind ucen  efecto s  tant o  e n  e lla  co mo  en  e
.j ido  todos estos e lementos. comparado con el de los oligo- puede n c lasificarse  en 2  tipos co mo son los e
n)'
elementos.  pero a pesarde su significancia estadí stica,  farmacológicos  y  teratog énesis,  e  incluye  adi
requiere  otro s es tud ios  porque este  hallazgo  puede  abstinencia, parto prematu ro. retardo del crecim
haber  ocurrid o por  azar.  infección  transplacentaria y traum a: entre las d
Iki-
Se  agru pan  una  amplia  cantidad  de  medicam entos  que  comunmcnte  produ cen  dichos  daños  está
.•ltes 
llamados misceláneos, algunos de uso cotidiano en la  dantes,  narcót icos , tabaco.  marihuana,  anfetam
 c io nado,  es  tal  vez  la  co mplicac ió n  más  frecu ent e ,
lo  mismo sucede  con  la  co caína  (2 , 15) .  Además de 
toda s  las sus ta nc ias ant eri ores, la ca fe ína e n ca ntida-
des  moderadas  es  libr e  de  efectos  dañinos;  pero  e n 
ca ntida des  super iores a  150 rng/d ía. aument a el riesgo 
de  embriotoxicid ad  y a bor to. 
Las  benzodiazepinas  (7 ) ,  barbit úric os  y  sim ila res 
producen  efe c tos  propi os  y  Apga r  di sminu ido.  La 
coca ína,  di sminuye e l pes o fe ta l. 
Los  a luc inó ge nos  tipos  LSD , presumiblemente pro-
duce n  efec tos  teratog énicos.  La  heroín a  actú a  sobre 
el  crecimi ento  fet al  y  j unto  con  los  psicofarmacos, 
exce pto  las  ben zodia zepinas,  producen  e l S índrome 
de ab stine ncia  fetal (2). El  uso de  marihua na en for ma 
regul ar  tien e  los  mism os efect os que la  nicoti na  ( ! 5) . 
Las  vac unas  antivariólicas, antisararnpión. antirub éo-
la,  no deb e n aplica rse  durante  el  e mbarazo.  A lgunas 
co mo  a ntiinftue nza,  antipo lio  no  represe ntan  ningún 
ries go. E s  preferib le esperar e l 2° o 3° trimestre par a 
apli car  cua lq uier vac unac ión. 
Uno  de  los  ries gos  más  grande  qu e  pu ede tener  una 
em ba raza da,  espe c ialme n te  en  e l  1"  trim estre ,  es 
so me terse  al efecto  de  las  radiaci ones, se a por  acci -
de nte, por  tratam iento o por  o tros  prop ósito s de tipo 
dia g nósti co  ( 15­ 18). 
Durante  la lactancia,  e l me canism o de e lim inac ión de 
drogas  a  travé s de  la  leche se  hace  por  tran sferen cia 
y  di fusión  (17),  dependiendo  de  las  características 
físico  qu ím icas  de  la  droga  co mo  so n  la  ioni zac ión , 
liposolubilidad  y  peso  molecular.  En  e l  Cuadro JO
se  en umera n las rec omendaci o nes al  indi ca r alg unas 
dro ga s  qu e  son  fre cu ent ement e  elim i nad as  por  la 
lech e  y  depe ndie ndo  d e  su  conce ntración  pued en 
pro du cir  efec to  tó xico  so bre  el  niño . 
Un a conducta, para contrarrestar e l efecto de dife rentes 
196 drogas, es saber que c ua lq uiera de e llas y dependi end o
 Medicamentos  y  emba ra

Cuadro 11.  Medicación y riesgo en el embarazo

Medicamentos Sin riesgo Bajo riesgo Mediano riesgo Alto riesgo

Antibiotiros Penicil inas Cloranfenicol Tetracicinas

Cejalosporina Nitrofurantoina
Metronidazole
Diuréticos Tiazidicos
Furosemida
Antihipertensivos Metildopa Diazoxide Reserpina
Hidra/aúna
Beta-bloqueadores
Antiemético Trimetobenramina
Anticoagulantes Heparina Dipiridamol \'IOIjarina
Hipoglucemiantes Insulina Su ljas
Antipiréticos y
Anti-inflamatorios
Broncodilatadores
Antineoplásicos e
Acetaminofén Aspirina

Terbutalina
AINES (*! 

Azathioprino
..".
Aminopterina
lnmunosupresores Agentes alkilantes
Antimetabolitos
Anticonvulsivantes Bcnzodiazepinas Benrodiazepinas Talidomida
Sedantes e Hipnóticos Antidepresivos
Acido valproico
Fenitoina
Hormonas Anticonceptivos Esteroides
Andrógenos
Estrágenos
Vacunaciones Polio Infiuenza Rubéola
Porotiditis
Sarampión
Alcohol +++ 

('")  AINES: Anti-inftcunatarios no esteroideos

Referen cia s  5. Troccoli ML Quintero CR. Morón E, Arana e. U

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Eng  Parte
­ew 

tu s 
IV
s. 

ur 
ﾡｨ  ｾ  

VALORACIÓN DEL BIENESTAR FETAL

t5 
ｾｾＧ    o  Ultrasonido

E­i  o  Técnica diagnóstica y  terapéutica prenat

CIJ 
ｾ   invasivas

t5  o  Monitorización fetal 

ｾＬ   o  Perfil biofisico y  Hemodinámico fetal 
tj 
o  Radiología en obstetricia 
a 
 Ultraso

Introducción 
El ultrason ido es  hoy en día  el  método  paraclínico  más  útil  de  evaluac ión y  pesqui sa de  pato logía  obstét
Ningún  otro  proced imiento  no invasivo tiene la capacidad de aporta r tanta  información  como éste. y aunqu
se han estab lecido conclusiones defini tivas ace rca  de su inocuid ad en el  prime r trimestre del embarazo, no
evidencias concluyentes de efec tos de letéreos imputab les al mismo ( 1­3). 
Se  han sugerido diversos esque mas de evaluaci ón de l emba razo con ultraso nido. llegá ndose  a reco mend
práctica  de  un  estudio  en  cada  control  prenatal.  La  ve ntaja  más  importante  de  este  proceder  es  la  detec
oportuna de anorm alidades y ma lfor macion es fetales no sospechadas. Se han argumentado distintas razone
contra de esta prác tica, como la falta de estu dios que de muestren su be nefici o. d udas sobre la inocu idad, care
de perso nal preparado para cubrir una gran pob lación y el costo que  representaría (3,4 ). 
Probablemente  un programa básico de evaluación ultrasonogr áfico. de bería incluir un estudio en cada trime
El primer examen te ndría co mo propósito co nfirmar la presencia del embarazo. su localización. número  de
briones y su vitalidad. Las otras dos evaluaciones agregarían dato s sobre edad de la ges tación, malformaci
co ngénitas, bienestar y madure z fetal.

Bases  físicas   tos transductores. al emitir las ondas. emplean cr

El sonido es una forma de energía cinét ica rnectinicu,
que se propaga en forma ondulatoria, prod ucienelo
ciclos de comp resión y descomp resión en la distri-
bución molecul ar del medio en el cual se propaga.
La longitud de onda está formada por un solo cic lo
de comp resión-desc om presión y la frecu encia es el
número de ciclos por segundo. Cada ciclo se conoce
co rno Hert zio (Hz).
El so nido aud ible por el o ído humano tiene una
frecuencia de 15 000 a 20 000 Hz ( 15-20 KHz) y el
ultrasonido es mayor de 20 000 Hz. En Obstetricia
se usan frecue ncias entre 3,5 y 7 Mcgahertz (MHz)
(5) . Un MHz equi vale a un millón de ciclos por
segundo.
Cuando las ondas ultrasónicas chocan con tra una
superficie, descr iben tres haces: el de incidencia, de
reflexión y de refracción. con sus respectivos ángulos.
Una propor ción de l haz es absorbida por el tejido y
otra es reflejada, ésta última depe nde de la impedancia
acústica, que es la resistencia que opone el med io al
paso del haz sónico (5).
les com o el cuarzo. con pro piedades piezoeléct
que al co mprimirlo con una determ inada pre
emite un potencial eléctr ico. y al estimularlo co
potencial eléctrico e mite una onda ultrasónica. d
manera que se produce una interconversión de so
y energía eléctrica.
Los transductores pueden emitir el haz ultrasó
en forma cont inua o interm itente; e n el primer c
utilizado en los equipos de Doppler para ausculta
ca rdíaca, existe un cristal emisor y a iro recepto
el segundo caso el mismo cristal ac túa como em
y recep tor. así un pulso eléctrico hace vibrar el cr
y produce un haz ultrasónico y las ondas se refle
regresan al cabezal co rno eco s. integrando imág
en el osciloscopio. que pueden se r el e modo A. S
YDoppler.
Tipo  de imagenes 
El modo A es unidimensional, no se usa en obstet
El S es bidimensional, puede ser estático o d iná
(tiempo real), sie ndo este último, co n el agre
de la esca la de grises. el más usado actualment

Cuadro J. Ecosouografia. Com paraci án de los tra n sduct ores

Trunsa bdominal Transvaginal

Transductor 3,5 MHz 5 M H z o mayor
vejiga urinaria Llena y" cía.
Obesas Mala  resoluci án Bueua resolución.
Dispositivo para punción No Sí
Uso en virgen u obstrucci án vagina l Sí No
Orient acion de la imagen Simp le Más compleja
Evutu acion Abdomin o-p élvica P élvica
 Ultraso

previa sangrante y en vírgenes. Sin embargo no supera
las dos técnicas anteriores en reso lución (6),
-11 Evaluación en el  primer trimestre  esta  etapa  del  embarazo  son:
El estudio en el primer trimestre co n sonda transab-
dorninal y sobre todo con la transvaginal ha sido el
desarrollo tecnológico más irnp ortante en la ecog rafía
:!.I obstétrica, exc luye ndo el Doppler a co lor, actua i-
mente e n evaluación en es ta etapa oel embarazo. Ha
ar permitido ve rificar la existencia de em barazo y la
medi ción precisa de las estructu ras embrionarias.
el diagnóstico más exacto de edad ges tacional. del
número de embriones y su vitalidad.
la La ecografía en este trimestre también ha servido
para evaluar la estructura y conte nido uterino y los
anexos, lo cual ha permitido diagnosticar precoz mente
ge stación ectópica, e nfer med ad de l trof oblasto y
$ - patología ginecológica asoc iada al embarazo, como
Es tumores anexia les, malformaciones co ngé nitas ute-
'"lno rinas y fibromi omas.
la Ha permitido igualm ente e l desarro llo de métodos
la
diagnósticos  y  terapéuticos  invasivos  como, la 
niocentesis genética,  la biopsia  corial  etc. 
Las princip ales imágenes. que pueden  obser vars
 
Es visible a las cuatro semana
la última  menstr uac ión , co mo  una  imagen  ves ic
de  3  mm de diámet ro con el transductor transvag
y  con  e l  transabdomin al  se  visua liza  a  partir  d
se manas. como  una image n eco lúcida  bie n de fin
de do ble halo. formada  internamente por e l cari
externamen te por la reacción decidual . con  diám
de  5­6  mm  (Fig, 1) Y crecerá ce rca de  1,2 mm/d
A la 5'  sem ana, por vía transvaginaL puede apreci
en el interior del  saco  gestacional el  saco  vitelin
cual  consta  de  una  pared ecogé nica  bien  definid
un área interna ecolúc ida. Esta es tructura confirm
form a absoluta el diagnóstico de e mbarazo.  El 
vite lina c rece hasta  10'  semana y alcanza un diám
de  5,5  mm.  C ualquier  alteración  en  su  tamaño
asocia con trastornos cromos ómicos y alto riesg
aborto  espontáneo. 

Fíg.3. Hue vo muerto ret enido de 12 semanas : / . Embrión C011  alte racio nes HlO lfo/()gicns,  2. Saco gcstacio nal co n bord

•
irregulares .

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Fig , 4.  Emb orazo y fi bromiomatosis merino: / . S i/CO gestaci onal de 12 semanas. 2.  Miomufúndico.
 Cualqui er a lte rac ió n de las estructur as o de la sec uen-
ci a descri ta . ind uce a sospec har anormalid ades de l
em bara zo . Así , la ause nc ia de saco ges tacio na l int rau -
terino por vía rransvagina l y va lores f)- hC G superio res
a 3 000 Ul/m L, sug ie re n em ba razo ec tópico . En es ta
c ircun s ta ncia se pu ed e ap reciar un a image n eco lúc i-
da intr aut erina. denomi nada pseudosaco , q ue pue de
indu c ir a diag nósticos erró neos .D icho pse udo- saco
es un e ngrosa m ie nto del endorne trio decidu ali z ado ,
dife ren ci ánd ose del saco ge sta cio na l por la a use nc ia
del do ble hal o (8 - JO).
En los em bara zos múl tiples incip ie ntes , es im port an te
el cont rol ecogr áfico s ucesivo . que puede re vel ar la
di smi nu ci ón del núm er o de sacos. Este fe nóme no se
de nom ina Ge me lo fant asm a o Ge me lo evan escente , se
deb e a la reabsorción de un o o m ás de los sacos.
En e l hu e vo anern bri ón ico o hu er o, ade má s de la
au se nci a de l e m brió n, no hay sac o v itelina y s u cre-
cimi e nto se reduce a 0, 2 m m/d ía o meno s.
En la mo la hidatidifo rm e se aprecia, adem ás de la
a use nci a de sac o ge s tac io na l y e m b rió n, una imagen
ecog énica irregula r, qu e re pre se nta las ves ícu las . L as
m ol as e rnbrio nadas so n escasas , a penas el 2% ( 11J.
El Ab o rto diferido o Hu evo m uer to reteni do (H M R).
se di agn ost ica ecográfi c am enr e por la a use ncia de
ac tiv ida d c ar díaca des p ués de las 7 seman as, y antes
de es a fech a por la o bservació n del saco ges tacio na l
de fo rm ad o ( F ig . 3 J, ante s de la desap aric ión de los
sí ntomas de e m barazo o la a pa ric ión de clínica su-
gestiva de aborto.
E l ultr asonido tran svagin al e s de gran ay ud a p ara el
diagnóstico de malformaci on es ferales en el p rim er
tr im est re . lo c ua l requ ier e un co noci m ien to po r parte
del ex amina do r de la cam bia nte a nato m ía e m brio na-
206 
ria . Las ma lfo rmaciones m ás pr ecoces y fácile s de
 Ultrasonid

econegativa de forma rectangular, seguida hacia atrás  en sentido anteroposterior y estrecho en el transvers

por dos imágenes redondeadas, una a cada  lado de la  lo inverso ocurre en la braquicefalia. La microcefalia e
línea media, que corresponden a los tálamos (Fig. 5 ), un desarrollo inadecuado del cerebro, cuyo diagnóstic
l ocalizadas estas estructuras, la medici ón se realiza  mediante el DBP es difícil. lográndose precisar  mejo
n la pane  más ancha de l ovoide, perpendicular a  la  mediante la medida de la circunferencia. 
ínea media. desde  el lím ite externo de la pared ósea  La obstrucción  del  fluj o del  líquido cefalorraquíd e
más próxima al transductor hasta el límite interno de  ( 13,14 ) origina un aumento anor mal del DBP, cono
:1  pared opues ta (12).  
cido como  hidrocef alia, que se eviden cia por la dila
Estn medida puede estar alterada por las variaciones nor-  tación del sistema cercbroventricular y la consecuen
males del ovoide craneal. como la dolicocefalia, alargado   compresión de la corteza cerebral (Fig , 6 ).

Fig. 5
¡\1(!dici fln del di ámetro
bip ur ietul.
A. Ant erior
P Posterior
_ .
"1  ｾ ｾ ｾ  ­'-=:--
Ｍ ｾ Ｍ ｾ  
1 1 .. 2.  Tálamos
3. Septum pelucidutn

Fi g . 6.  Dilauu-i án de los vcnt riculos tat eralesv co nip resi án Fig.7. Il1w gen econcga tiva que' ab arc« el do rso embrio-
o{ tej ido cerebral (A ). Pie "a ro ( BrCortcsia, Unitkut de nario. corresponde ({  halo () tmshucncia. (Cortesía.
urasonirto. u c> Unidad de Ult rason ido. M C? )

Fig. 8.
gen ca rdiaca
Sfts ':¡' enma ra s:
C. Colum na ve rtebra l
1. Auricula ii qui erd«
D . A uricul« derecha
'D, Ventric ulo derech o
'f. I entriculo izq nicrdo.
'f\E  \ 'dh'll Üt (/U rfC II/O
en tricu la r
'. S epnnn int e rve ntricular .
 E l desarrollo im p er fec to de l tu bo neura l pu ed e o rig i-
nar defecto s ab ie rtos . a través de los c ua les oc urre n
he rni aci on es de las m e ninges y s us ta nc ia ce rebra l. e l
e nce fa locele o de la méd ula, e l mie lomeningoce le .
E l d iagn ós tico ecog r áfico de es tas a no m alía s. gen e-
ra lme nte aco mpañadas de hid rarn nio s , dep end e de la
dem ostrac ió n del defect o e n la e struc tura normal d el
crá neo o de la es pina dor sal (13. 14).
En la agenesia par c ia l del s iste ma nervioso . co mo
a ne nce falia, e stá n ausentes lo s hu esos de la bóv eda
y las es tr uc tura s cerebra les es tá n s ustituida s por un a
m asa ecorn ixta irreg u lar. En e l acr á neo se a prec ia
flotar la masa encefál ica por la ausen cia de los huesos.
En la hol op ro sen ce fal ia , caracteri zada por la ause ncia
de las e st ruc tu ras de la línea m edi a ce rebra l, se ob -
serva un ve ntrículo cere bra l úni co ce ntra l y tál a mos
fusionados (15, 16).
En el macizo faci al , la fal ta de co rre lac ió n e ntre las
distancias interorbitarias intern a y ex tern a co n la edad
gestacional, conocid as como hip er o hip ot el ori sm o ,
están asociadas frecu entem ente con el Sí ndrome de
Down , holoprosencefali a, etc . E l cris ta lino se pued e
observar dentro de la ó rbita ocu la r. co n ecoge nicidad
y tamaño aumentados e n la catarata congé nita ( 17). La 
revisión de la cara permi te también evide nc ia r labio
leporino y pal ad ar he ndido ( 18) .
El c uel lo de l fet o , de tray ecto co rto y fle xi onado
sobre e l tó rax, perm ite revi sa r el ca nal medul ar. Se
puede n enco nt rar anorm a lid ad es , co m o de sarroll o
imp erfect o del sistema linfá tico de la zo na , c arac te -
ri zado por una imagen anecoica, hacia la nuc a fe tal ,
co n de lga do s ta biqu es y un se ptum en la línea medi a ,
co noc ido co mo h igroma q u ísti co ( 19) . Lo s ter atomas
a es te nive l, se observa n co mo im áge nes eco rnixras
irreg u lares , m ás fre cu e ntes e n e l ár ea sac rocoxí gea y
208  la líne a de la colum na . Una im agen eco negativa q ue
 Ultraso

Fig .9.
M edición del
d iám etro transve r
abdominal:
C. Columna
vertebral
E. Est átmago
Vu. Vena um bilica
DTA. Di ámetro 
trans verso
bG  abdo m inal.

de 

.tu-
n 

as.  
o  

ás 
ue 
­al'  
por  .{.O ｾ Ｍ ｾ Ｎ 
ｾ .<:::: < ＬＭｚ［ ｾ ＧＮ  ＮｾＨ   ­ Ｇｾ Fig .lO.
ｾ  ;'.=0:­ !"':' ':'  . 7,  . " _,'. '<:';';:'" Grados de madure
ｾ  (."  Ｂ  Ｇ Ｎ｜Ｌｯﾡ｜ ＮＧｾ［  Ｚ ｾＧ  ･＾  ..ｾ  Ｎ     Ｚ  Ｇ Ｚ ｾ  ｲ ..ｾ  Ｚ  ｾ Ｎｬ［Ｌｾ ｟   ｾ Ｇ ｾ   ＬＢ  ＮＺ  Ｚ   Ｇ ＮＺ Ｎ
o s 
intestinal :
'd io  
ｉＮ ｮ  ＧＷＺ［Ｎ ｾ
.:":.'.... :.",;
Ｂ Ｌ ｾ ,｜   Ｎ   .ＢｾＺ:  ;..;;/ 
Ｂ   Ｑ   ..'  • 
....

  Ｂ Ｂｴ ｾ］ ［ Ｎ  ［  
. 1 : \  A:  Grado 1,
Ida    Ｇ Ｂ   < 

［  ｾ ｾ Ｇ   Ｚ   Ｇｾ ﾻＧＺ  ｾｲ  '.' 

....  t:'S   " " '­.: :  _  _ Intestino de lgado

s.  
ni­ 
ma  
Ｇ ｦｬ ｾ  . ,'.'  ｾ
, .
\":  .'.  ｾＮＬ
,  .< .  ­ 
 
i    ¿
ecorrefri geran te
B: Grado 1/.  
Áreas econegativa
aisladas de intesti
e l  delgado ( 1).  
'e- Segmentos cortos
de co lon (2)

.•.le. 
na- El  o nfalocele  y  la  gas trosq uis is,  son  trastornos  del  e l  intestino  del ga do  fe tal,  pu e den  ca usar  dila ta
ivel  c ie rre de  la pa red ab do m ina l. El o nfalo ce1e oc ur re por  de trás  del  defecto.  Así, e n  la  atresia  d uo dena l s
de  falta de retracción de l intes tino desd e s u locali zación  desc rito  la imagen de "dob le burbuj a" , ocasi onada
9).  e n e l co rdó n umbi lica l y la subsecue nte  he mi ac ión  la  d isten sión  de  duod e no  y  es tó mago,  es trec ha
la   del  co nte nido  a bdo mina l  a  un  saco  perito nea l.  La  nivel de l píloro. Este signo se ha asociado a l síndr
inser ció n del cordón umbilical ay uda en el diagn óstico  de  Down . La s o bst rucc iones intestin ales baja s, c
dife re ncial co n  la  gas tros q uis is,  e n  la  cual  no  exi ste a no  i mperforado,  so n  más di fíci les de  evide nc ia
/ 0-
a  cubi e rta  pe rito neal  y  se  aprec ia  una  masa  ecom ixta 
..1 )  La  vej iga  uri naria  se  aprecia a  partir de  las  14 se
i ón  irregul ar  ad yacent e a  la  base  del  cordón  (25,26). nas, co mo  una  ima gen  p élvica,  med ia l econe ga
os  El  estóm ag o  co mienza  a  ve rse  cerca  de  las  catorce  que  pu ed e  aumentar o  d isminuir de  tam año  de
se ma nas. a l lJenarse  de líqui do . Las  obstruccio nes en  d iendo de  las  miccion es  del  fe to . Ex isten  im ág
 F ig . 11.  Quis te ovárico. Im{/ge n econega tiva que ocupa
purt« C!r! la pelvi: .\ fioJlco derecho. (Cortcsio. Unid ad de
Ultraso nid o. M C? ).

p élvica s  ano rma les  q ue  puede n  co nfund irse  con  la

vej iga. es pec ialme nte c uando ésta  se encue ntra  vacía ,
como los qu istes ov áricos (Fig, 11) Ylos raro s qui stes
mese nté ricos. 
Los riñones puede n  verse a partir de las  16 se ma nas.
co mo estru c turas ovoid es. paravertebra les bi laterales.
210  Cuando es to no ocurre, debe plan tearse e l dia g nóst ico
 Ultras
­ ­-

" .';;;­
,. 

Fi g. 13.
: Genitales
externos masculinos:
l . Balsas escrotales .
l . Pene.
B: Genitales
extern os femeninos:
Ll J. Lab ios
",ayores.
L Labios
enores.

Fig. 15.  Detatles jaciotes.

abdo minal. Los  riñones  multiqu ísticos,  tam bié

n « 14. En A. pell e y testlculo y B. vulva.
Co rres/a. Ora, A S.I'lII llO Mas cara }.
men tados de tamaño. son fácilm ent e ide ntifi
por las imágenes econegativas de diver so d iá
loca lizadas en su mayoría hacia los límites ex
de l riñó n ( Fi g. 12).
Las o bstrucc iones del fluj o de la o rina, van a pro
d ila tac ió n de las vías urinari as, unila te ral c ua
o bstrucción es e n el trayecto pielou reteral y bi
en los casos de defecto ure tral. Las ob strucc
bila ter ales pued en co nd ucir a la di splasia re
po r el o ligo hidr a m nios cons ec uente. a hi po
pulmo nar.
 fé mur (F ig. 16) es ac tua lme nte la más ut ilizada .
unió n de l DB P. La prese nc ia y la medi c ión de l núc
de os ificaci ón di stal del fém ur, tambi én es de uti lid
pa ra e stablecer la edad de la ge stac ió n y eva lua
grado de mad urez fe taJ (28- 30) .
Una variedad de dis p lasias esq uelét ica s (3 1),  en
e llas la osteog énesis imp e rfe cta , las foco melias (3
la acondroplas ia , e l e nanis mo ta na tofór ico (33­
et c. , pu eden afe ct ar el normal cr ec imi en to de
hue sos lar gos. La fo rma y  lon g itud de los huesos,
de nsidad , la pre sen c ia de frac turas o la a use nc ia
ciertos hu eso s, perm ite el diagn óst ico difere ncial (3
C iertas posturas inusua les, así co mo al teraciones
los movimi en tos de las extr emi da de s, pueden s uge
la exi s ten cia de trastornos, co mo artrogriposi s,
eq uino (Fig. 6) y m a lforma cio nes cau dale s como
s ire nomelia.

Cua dro 3

Edad Gestacional Placa coria

(sem anas)

Gnulo t) Menor de 30 Lisa

Grado I 31 a 35 Leves ondulacio

Grado 11 36 038 Moderadas

ond ulacione s

Mayor de 38 Marcadas
ondulaciones

212 * Grannum, Berkowit z , Hobbins ( 1979).

 Ultras

ｾ 
ｾ  
ｾ  :::=::­ ---/
ｾ   Ｌ   . .. . Pl ｾ  

ｩ＾ ｾ ｾ ｾ ｜ 
Fig.17.
Madurez pl acentar
A: Grad o O.
Parénqu ima hom og
con pl aca  cori al po
defrnida, sin ondula
'f' "  \: B: Grado J.
Placa ca rla! bien
definida . Parénquim
áreas ecorrefringen
dispersas.
DG

Fig.17.
Madurez placentar
t Continuaci án¡
C: Grado 11. 
Placa corta! con
ondu la ciones.
Parénqu ima CO I1 
num erosas á reas
eco rre fringentes y
linea les, que parten
de la placa co rial.
Ecorrefrin genci a li
la placa basal.
D:  Grado JJJ :
Marcadas ond ulaci
de la placa corial. L
cco rrefringentes ha
placa basal . Forma
de anillos.
--=- PL: Place nta
LA: Líquid o am niót
 rez placen taria. sobre la base de su as pec to cc og rá fico. 
Los g rado s  han  sido  c lasi ficados  por  Gra nnurn  y  co l 
del  O '1 1 ][[  (C uadro 3) , so bre  la  base  de  las  caracte-
rísticas de  la placa  coria l, el  pa rén q ui ma  o  s us ta ncia 
place ntar ia  y  la  placa  basa l (Fig. / 7,A, B, c.  O). El 
hallazgo  de  un  grado de  madure z  inferior a  lo espe-
rado en el último mes de ges tac ión. se ha asociado a 
probable inmadurez pulm on ar. mientras que  un grado 
mayor en  embarazos  pret érmino.  se  ha  relacionado 
co n  insuficiencia  placen taria.  so bre  todo  si  aparece 
un p unte ado  ec orr efr ingent e  fino . reflejo de  áreas de 
inf arto  place nta rio.  asoc iación  és ta  que  ta mbién  se 
den omin a e nvejecim iento  placen tario . 
En  un  co rte  tra nsve rsa l  las  2 
a rte rias  y  la  ve na  se  ven  co mo  imágen es ecol úcidas 
c irculares  sep ara das  (Fi¡;. / 8) . El  núm ero  y  disp osi-
c ió n  de  los  vasos  debe  precisa rse  por q ue  se  asoc ia 
co n an omalías cardíacas y  ur ina rias. 
Se pueden diagnosticar  procúbito, c irculares  y nudos 
del  cordón,  los  dos  últim os  revisten  es pe c ia l  impor-
ta nc ia en  gemelos mon oamniótic o s. 
Debe  formar 
parte de  todo estudi o ecográfico para dete rm inac ió n 
de bienes ta r y madurez fe tal (38 ). como ya  lo de mo s-
tra ro n  Mannin g  y  co l  y  Cha mbc r lain  y  col  ( 1984). 
Un  mét od o  apro ximado es la a preciac ión sub jetiva 
de  la  rel ación  e ntre  e l vo lume n de  líquido  y  fet o. En 
e l p rimer trim estr e  es  acep tab le  una  rel ación  de  2 : I 
a favo r de] líquido , e n e l seg undo la relaci ón tiend e 
a  igualarse,  para  invertirse  a  favor  del  fe to  al  final 
del embarazo. Lo ant es  descr ito  puede servir co mo 
método de  pesqui sa,  per o  se  ha n definido esquemas 
de evaluación tant o volumé tricos  com o sernicuantita-
tivos,  cuando se  requi e re  co noce r con  más  precisión 
este  aspecto,  co mo  se  se ña la e n  e l capítulo Líquid o 
214  a mn iótico . 
 Técnic as dia gnóstic as y  terapéuticas pr enatales in

Introducción 
Desde la década de  los sete nta se han venid o empleando y perfeccio nando técnicas para el diagnóstico tem
y prec iso de una gran variedad de patologfas ma terno­feta les, partiendo de la inform ación bioqu ímica, fisi
y genética que suministran estos  procedimi entos para una mejor comprensión y tratami ento de diferente
log ías fetal es. El auge de estos  procedimientos en esa é poca se debió  a la aparición de  mater iales de  co
inocuos que per mitían la  prácti ca de la Amn iografí a. propue sta treinta años antes por Mene es, Miller y
que  era  un  requi sito  indispensab le  para  la  transfusión  fetal  in  útero  rec ién  pro puesta  por  Liley  ( ¡ 963)
tratam iento de  la  isoin rnunizaci ón Rh. 
Grac ias a  lo antes señalado  desapareció  e l tab ú de  la inviolabili dad del c laustro fetal y se com enzaron  e
diagnósticos  med iante amniografía para localización  place ntaria y de tección de  malform aciones fetales 
intestinales y de l co ntorno  fetal e n hidra mn ios, así como el  an álisis  de los componentes del líquid o am
para determin ar si había algun a relación ent re ésto s y  la  madur ez  fetal ( 1­24). Algunos de  ésto s, com o 
ce ntrac ión de c reatinina y la relación  lecitina/es fingomiel ina en líquido amn iótico (L.A .) fueron de gran
diagnóstica de  madu rez. Co n la aparición de  la ecografía que  permite  visualizar e l conte nido  uterino y d
minuciosa mente  al  fe to y sus  órganos, con  mayor  precisión que  la amn iografía  y  la fetografía y sin ries
procedimientos anteriores quedaron relegados a situaciones muy espec ífic as y poco frecuentes. La ultras on
ha permitid o la aplicació n de procedimi entos invasivos co n instrumentos y ag ujas con  menos co mplica
ya  que se  mantiene  un control visual rigu roso de  los  mismos,  desde  su  penetrac ión por  la piel  hasta su 
al s itio  requerido  para cada técnica (25­ 36). 
Por  lo ya señalado. somos de la opinión que los cent ros de atención  prenatal terciaria deben co ntar co n p
entrenado y estar dotados de recursos de laboratorio para la realización de los actuales procedim ientos diagn
y  ter apéut icos  y estar capa citados  para  la orientación  y expli cación  de  los  riesgo s y  beneficios que  rep
cada ex ploración en especial. para que la gestante y su cónyuge puedan plantear todas sus dudas y ace pt
según sus principios re ligiosos y morales, e l o los  proced imientos que se les proponen . 
La realiz ación de es tas técnic as debe n efectuarse en co ndiciones de estri cta asepsia, previa  determinaci ó
edad de gestació n, vita lidad, desarrollo. número de fetos. ca ntidad de líqui do amniótico , localización plac
y la determ inación de otros factores tales como  posición fetal, presencia de turnoraciones uter inas o abdom
obesidad. etc., que  pudieran  influir en  la realización  ex itosa de una  técnica determin ada. 

Ind icaciones   con bajo  riesgo de lesión placentaria. Se realiz

En el  Cuadro I se  seña lan las  indicacion es  más  fre- ralmente por vía vaginal. pero pudiera usarse la
cuentes,  de  las  pruebas  diagn ósticas  y  terapéuti cas  bdornin al. Previamente se debe confirmar la vi
que se descr iben en este capítulo. En muchas circuns- las carac terísticas y relaciones co n e l amnios, c
tancias se combinan varias indicaciones para efectuar  corial, saco vitelina e inserción del cordón. 
una  misma prueba.  Baj o visión ecográfica se introduce una aguj a 
20 G a través de l fond o de saco  posteri or o  l
Técnicas  abdominal.  La  via  abdom ina l  ev ita  las  a
Las técnicas de mayor uso en la actualidad se señalan  uterinas  y  la  vejiga.  La aguj a se  posiciona  le
en el Cuadro 2, donde se aprecia que salvo la Biopsia  saco , cond ucto  vitelino  y del  amnios,  para e
de Vellosidades Coriales (BCY ), todas requieren como  obstrucció n de su bisel al practicar la punción 
paso previo  la práctica de  la amniocentesis (25).  Se  aspira  a  mínima  succión  con  inyccrad or
mL  y  se  descartan  las  primeras  go tas,  para
Celioceutesis  cont am inac ión con cé lulas  matern as.  
Co nsiste  en  la  obtención  de  líquido  de  la  cavidad  La  tasa  de  pérdida  fetal  es  alre dedor  del  25
exocel ómica. Se ha demostrado que las caracte rísticas  máxima utilidad es el d iagnóst ico de enferm
bioquími cas y celulares de este líquido son similares a  ligadas al sexo y en desórdenes  autos órnicos
las del  L.A . y por lo tanto deb e suministrar la misma  nantes, en los cuales la afección fetal llega a
inform ación.  
Amnioccntcsis 
Tiene parec idas dificultades a  la de  biopsia 
de vellosidades coriales y la amn iocentesi s tempran a,  Es el procedimiento de perforar el amnios, genera
 2 )  AMN IOCENTES IS 
con aguj
3)  CORDOCENTES IS 
usaba co
4 )  BIOPSI A  FETAL  severos, 
5 )  BIOPS IA DE VEL LOSIDAD CORlA L (B VC)  populare
6)  T RA NSF US IÓN  INTRAUT ERINA (T IU)  liquido a
y para am
7 )  DRE NAJ ES Y  DER IVAC IONES 
El cari ot
8)  AMNIOINFUSIÓN 
cia lment
9)  EMBR IO­ FETORREDUCCIÓN  la mayo
10)  OTRA S  cro moso
s iguen e
Cuadro 3.  Indicacione s de estudio ge né tico reditar io
potencia
1. Edad mat erna en desco
2 . Riesgo de cromosomopatia por marcadores droga dic
(fi-11CG-E2-A FP) En los de
por ultr a
3. Antece dentes pe rsonales o fam iliares de
minación
cromosom oputia o malforma ciones
embargo
4 . Exposición a radiación o mut ágenos de l car io
5. Grupo especi al: a)  Patología materna que se Co nstitu
agra va () amenaza Sil  vida rnultidisc
b )  Fe/os que se tratarán in útero ten la vid
embaraz
Cuadro 4.  In dicaci on es para m uestra de sang re f etal primer y
el retar do
1)  Estudio gen ético (Cuadros 2 y 3 ) que van
2)  lsoinmun izacion Rh mientos
3)  Hydrops no inmunológico
de la ma
en el neo
5) Patolog ia plaq uetaria
Actualm
6) Hemoglobinopatias
ció n de c
7) Inf ecciones nas, pue
220  8) Otras para est
 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ｾ ｔ Ｇ｟ ･ Ｂ c",n-"i"c"a"-
s,,-,,diagnóstica s v terapé uticas prena tales ill

cua ntifica r la AFP y la acet ilco lines te rasa . Ade

A
la fina lidad ge né tica y e l desca rte DT N. es tá in
en la isoin m unizac ión Rh, para estudiar alg un
cesos infecc io sos. in mun ológicos y pa ra de te
madure z pulmon ar fe tal.
El si tio de abordaje dep ender á de l
de la ge s tac ió n y la eval uac ió n ecográfica
para evita r lesion ar al fe to o la placen ta. Se
efect uar de sde las 12 se manas hasta e l tér m
e m ba razo , dependi en do de la finalid ad de l e
La ec og rafía per mi te la se lecc ió n de un e spac
abunda nte L.A. , e n lo posi b le a lejado de la pl
y las pa rtes fetale s. Se proce de a la asepsia de
inal e inser c ió n baj o con tro l ecogra fico de una aguj
de 2 1 ó 22 G de di ámet ro y 3 Y2 pulg adas de lo
prev ia anes tes ia o no de la zona sel ecci on ada
se  extracc ió n de 2 ml. de L.A .. que se descarta
muy  e vita r co nta minac ión c o n sa ng re o tej id o m
muy  se ex trae n de 20 a 30 m l, de L.A .. qu e se e nvi
ｾ  ､ ･   labora torio (Fig. 2).
gicos  La arnni ocentesis temprana (AT) . antes de
sema nas, no mu es tra diferenc ias importantes
e.;pe- núme ro y pot en ciali dad de crec imiento celula
oa s í e n los nive les de AFP y aceti lcol inestera sa,
pu d iera altera r la se ns ibilida d e n de tect a r DT
tras
debe ten er en cuenta q ue la fusió n de l corio
, le
am n ios no se ha co mpl e tado , pudiendo prod uc
he-
efecto " tie nda" con la ag uja y no entrar e n la c
eja a
amni ót ica. Esto se res uelve impri mi en do may
s ire,
s ión a la ag uja para pe rforarlos.
ido
En e m barazo s m últ iples la arnni ocent esi s del
sac o es igual a la de scr ita , pero de sp ués de e
｟   ｾ ､ｯ  ｳ  
la m uest ra de L. A . para aná lis is. se puede in
ter-
. sin
e 2 a 5 mL de un colorante, tipo índi go ca rm ín
saco y s i al rea liza r la punc ió n en el segu ndo s
ión
ex trae líquido c laro. se procede de igu al ma ne
co n e l primero y así suces iva me nte co n lo s d
ejo No e s recomen dable e l uso de a zul de metil e
me - q ue puede ocasion ar me rahem ogl obi nemia, a
.on el hemol ítica o atr es ia int es tinal. Otra forma de
" de l dualiz ar los sacos amn iót icos es introduc ir una
as. e n cada un o y con firma r por ultr aso n ido la pre
. e lC.. sim ultá ne a de e llas; es to ha s ido útil e n e mb
.edi- trip les y de ma yo r núme ro .
vida
La muestra debidamente ide ntificada se puede co
gía  a tempe ratura am bient e hasta por tres días, pero e
menda ble enviarla a l laboratorio lo antes pos ible
ina-
El 1% de los cultivos de amn iocitos pued e fall
ma- Fig. 2. Arnniocentesis. Dibujo esquemá tico del procedimien-
tonces se pue de repetirel procedi mie nto varia s se
ocitos to (A) . Pue de ob ser varse en la imag en ecog ráfica (B) y en
el esquema (e) la pe netra ció n de la aguj a (A) a través de después o practi car co rdocente sis, dep endiend
puede
la placenta (PL) en cl Hquido amniotico (LA ). urge nc ia en determinar e l cariotipo .
 Fig. 3.  Biopsia de vellosidades coria les: transcervical (Al y  transabdomina

Conc luido el procedimiento se debe n  verificarl as co n- realiza  a

d iciones fetal es u ov ulares  y tom ar las previ sio nes de  un es péc
cad a caso. co mo  la administ ración de inmunog lobuli- mold ea e
na anti  O a la pacient e  Rh  negativo  no se ns ibilizada.  y se  intro
para  no  mencion ar  sino  un ejemp lo.  hasta ven
Este es  un  procedi miento a mbulator io. pe ro se de be  hasta lleg
instrui r a la paciente  sobre las posi bles comp licac io- se  retira
nes y recomendarl e reposo y abstine ncia sexua l  po r  con tie ne
24  a 4 8  horas.  suaves m
la prese n
Biopsia  de vellosidad  corial  (BVC)  micro sco
bronquia
La toma  de  una  muest ra de vellosidad coria l, se realiza 
entre  las 9 y  12 semanas de la última mens truac ión, lo 
ideal es a las  10 semanas. Permit e la pro nta de te rmina- troduce 
ción del cariotipo fetal  y el análisis bioqu ímic o de ADN  placenta
con obtención  rápid a de  los resultados. reduciendo  los  transcerv
efectos emoci onale s del diag nóstico de una anomalía e n  Esta  técn
el segundo  trimestre del embarazo (25.28.3 1J.  razo . esp
La  m ues tra se  puede  ob te ner por  vía  tran sce rvical  o  es difí cil
tran sabd ominal:  En la vía
de  tej ido
Medi ant e  ultrasoni do  se  prec isa  la 
tran sccrv
posici ón  del  útero  y  e l  c ue llo.  q ue  perm itirá  guiar 
la  inse rción  del  ca téter.  S i e l  úte ro  se  e ncue ntra  e n  En  caso 
a nteve rsión for zada . e l llenado de  la vejiga facilitará  locali zac
el  proce d imiento.  Se  debe  efectuar fuer a  de  la  co n-  e n vídeo,
pert en ec
tracción  ute rin a.  
unid os  y
Un a  ve z  lograd as  las  con di c ion e s  fav o rab les.  se   minac ió n
222  ac ues ta  la  pa ciente  en  pos ició n  gin ecol ógica  y  se   otro  proc
 Técnica s dia gnósticas y ter apéuticas pre na tales in

se pueden toma r las muestras por com binación de

ambas técnicas. A
Se reco mie nda determina r AF P s érica matern a a
las 16 semanas de embar azo para el despistaje de
DTN.
Aspectos de laboratorio: La muestra debe contener de
15 a 30 mg de vellosidades. estar limpia de decid ua
y sangre. esto último debe confi rmarse bajo visión
microscó pica. antes de transferir la muestra a la
cápsula de cultivo.
El análisis citogenético se puede hacer de dos mane-
ras. medi ante método directo sobre el c itotrofoblasto.
con resultados en tres a cuatro días y poca probabi-
lidad de con taminación con decid ua materna, y por
cultivo, que tarda de seis a ocho días, susceptible el e
contaminarse con células maternas. La mayoría de los
",..  laboratorios emplean ambos procedim ientos.
Los mismos diag nósticos bioquímicos que se hacen
D.G.
por cultivos de amniocitos se obtienen por el cultivo
de vellosid ades y en menor tiempo.
Cordocentesis
La cordocentesis o fun icul ocen tesis es la obtención de
loca  una muestra de sangre del cordó n umbilical. Se con-
. Se  sidera superior a la fcroscopi a, a la cua l ha sustituido.
para este propósi to. Otros sitios para extracción de
éter 
sangre fetal son la vena hep ática y e l corazón. Tiene
ical 
indicaciones precisas (25-29,32,33) que se señalan
rno, 
en el Cuadro 4.
nro 
Se puede realizar desde las 19 semanas hasta el tér-
que 
mino. para deter minación de carioupo o estud io de
con 
ADN. Se considera poco práct ico hacerla desp ués
­tata 
de las 30 semanas. Se culti va un pro medio el e 10
ljo el 
metafases de linfocitos. El resultado se obtiene entre
­­ecro  2 y 7 días. Además pueden hacerse todos los análisis
de sangre. pero se debe tomar en cuenta que no se
in- han estand arizado los valores, por lo cual se debe n
de la interpretar con cautela (25-33). e

Ｕ ［ Ｚ  ＺＧ ［ｾ ［ｾ Ｇｾ｢
n la Practi cada la amniocentesis se dirige la

ba-
aguja hacia el extremo placentario del cordón , bajo
control ecográfico. a 3 cm de su inserción, por te-
 
Ｚ［ Ｚ   ｾ ｾ ｾ   , . .-e--:
Ｇｊ   ｾ Ｚｾ  ［  ［ ｾＧｻ Ｏ ｾ ｩ ｾ  
nde ner menor desplazamiento en este sitio, también se
siso puede realizar en una asa libre o en el extremo fetal
'dad (Fig. 4) . Se descartan 1-2 mL iniciales y en inyecta- ｩｾ﾿ Ｍｾ   Ｍｾ   ［ｾ Ｍ
ｫ ｾ ｷ ｾ
en la dora co n anticoag ulantc. se extraen de 2 a 3 mL para
ro.
r la
el estudio genético y I ml, para dete rminar el VCM.
Para otros estudios como virales, hormonales, pH, etc,
se debe conside rar las condiciones de cada caso. DG
 
las
saco De primordial importancia es la verificació n de la Fig. 4. Cordocentesis. Esq uema del procedimiento:
muy pureza de la muestra. La punta dc la aguja se observa la aguja (A) penetrando el cordón umb ilical (CU
ta- muy bien dentro del vaso. que tiene turbulencia en ccogra nta ( B) ." en el esquema (C ) se muestra 'lile l
r por su trayecto. que se acentú a al paso de la solución anuviesa la placenta (PL) v el liquido amniotico (L
ién fi siológica. La forma precisa de verificar la muestra,
llegar al cordon nmbilical (e. U.).
 e n zon
cuale s
ficos d
ascitis ,
co n diá
mayor 
co n c if
20  %.
trados 
a SOOO
I (1  11

ase ps ia
hep átic
Se tom
guíneo,
Fig. 5.  Esquema del procedimi ento de hiopsia fctol . tran sfu
del gru
es  la det erm inaci ón  del  vo lume n co rpusc u lar  m ed io  de  S a
( VC M) , qu e e n todas las cond ic io nes es  mayor a  100  de  tran
volú men es , a l contra rio  que e n el ad ulto .  peso fe
intrava
La  mu estra  pu ed e  co ns er varse  a  4°  C  por  2­3  día s , 
fó rm ul
pero  se  reco m iend a  s u  tra slad o  al  lab o rat o r io  e n  e l 
me no r  tie m po  po sibl e .  D ura nt
med ia 
En  co ndi ciones óptim as, sin  contaminación co n  L.A. 
fina lida
o san gr e  m ate rna,  no  habrá  fall a  en  e l culti vo  de  los 
30­ 40 
lin foc ito s  pa ra  det e rmin ar  ca rioti po  y  a lte racio nes 
de l A DN .  Se  repi
el caso
Biopsia  fetal  gr upo 
S us ind icacio nes es tá n limit adas a pa to logía de  la piel,  ev itar 
mú sc ulo e hígad o (C uadro S). Pocos centros  di sponen  fracc io
de  pat ó logos  e special izados  par a  la  int e rpre tac ión  tres dí a
de  est as  muestras,  por  lo  qu e  se  req uie re  e nv iarlos  infusi ó
a l ext eri o r (2 5).  La  téc
Se puede  re alizar desd e las 17 se ma nas hasta e l térmi- lim itac
no pero , ig ua l qu e en la co rdocentesis,  no e s prác tic o  ben efic
224  de s pué s de las 30 se ma nas.  tánea o
 Técnicas diagnósticas y  terapéuticas prenatales ín

ecci ón  Para la transfusión de plaquetas  se siguen  los mismos   Se torna muestra  de líquido o sangre fetal para

;(;lpeso  pasos  y se efectúa de  las 38 a 40  semanas.   minación  de cariotipo. Se puede  hacer amnioin
.í:!  "Tru- Terminado el procedimiento, generalmente se indican   en rotura  prematura de membranas, para man
...:c.eUudo  antibióticos y  úteroinhibidores,  por  una  semana.   medio  fetal e introducir antibióticos, incluso  d
el trabajo de parto, para mejorar la frecuencia c
Los signos  ecográficos suelen  mejorar en un lapso de  
2 a 7 días,  con  mejoría  o desaparición de las lesiones   fetal  y diluir  el  meconio. 
y restablecimiento de todos los parámetros de bienes- 
Drenajes  y derivaciones 
Rh.  en  tar fetal.  La sobrevida fetal  con  la TIU  intravascular  
ámica  es de 70 a 85  % en hidrópicos  y de 85­ 95  % en  no   Son susceptibles de ser drenados, por punción 
virus  hidrópicos.   o  por  la  colocación  de  catéteres  hacia  el  L
ron ) con  obstrucción  urinaria  baja  debido  a  valva  de
No  se  11a  reportado  hemorragia  cerebral  fetal  en  
transfundidos con concentrado plaquetario  preparto,   posterior,  quiste  adenomatoso  de  pulmón,  se
en madres con  PTI.   broncopulmonar,  hidrotórax,  quiste  de  mese
en  los 
epiplón  y ovario. 
ai  ótico .  Arnnioinfusi ón  
'.  en los  Cada  caso  debe  ser  evaluado  individual
El  oligoamnios,  del  segundo  y  tercer  trimestre,  sin   cumpliendo  los  requisitos  genéticos,  funcion
­onogra-
rotura de membranas, constituye una indicación para   anatómicos. para justificar la intervención. 
galia, 
la inyección  de líquido  en la cavidad amniótica. Esto  
bilicaJ  Se realizan entre las  14 y 34 semanas  de embar
permitirá una mejor  visión  ultrasonográfica del  feto,  
ｾ   grosor  que posterior a ella es más conveniente extraer 
diagnosticar posibles  malformaciones  y  mejorar  las  
...onados 
condiciones  rnicroarnbientales y prevenir la hipopla-  Se  visualiza  la  lesión  y  se  introdu
ferior a  sia  pulmonar (35,36).   aguja  de  amniocentesis.  se  aspira  el  líquido
't"O ncen-
Se  realiza  entre  las  14 y  las  34  semanas,  después   tumoración,  hasta  reducirla  lo  más  posible
ｾ  ｲ ･ ｲ  ｩ ｯｲ ･ ｳ  
de  este  lapso  es  más  recomendable  interrumpir  el   procedimiento  se  puede  repetir  las  veces  q
embarazo.   necesario, pero  generalmente  no se reproduce
estricta 
Un  índice  de  líquido  amniótico  menor  a 8 cm,  es  el   En caso de colocación de catéteres, el procedi
la vena 
parámetro  que  indica  el  momento  para  la  amnioin-  es  similar;  sólo  varía  el  tipo  y  grosor  del  tro
"!'tIronio. 
fusión.   que  tienen  diámetros  de  14 a  18  G,  posee  fo
po san-
En  un  espacio  con  L.A.,  o en  su  defecto,  tirabuzón  para  garantizar su  inmovilidad  y a
ienza a 
entre los miembros  fetales se realiza  la amniocentesis.  la  comunicación  entre  la  tumoración  y  la  c
". Du­o 
Se comprueba la ubicación de la aguja  por aspiración  amniótica  (Fig. 6).
. a razón 
lumen  o inyección  de líquido, que  mostrará  turbulencia alre- Todas  las muestras  se deben  someter a estudio
dedor de la punta de la aguja.  Se continúa inyectando  gico,  para establecer su origen.  En el caso de  o
por 30 el 
solución  fisiológica  a  temperatura  ambiente,  hasta  deben  practicar  pruebas de funcionalismo rena
."fusión 
lograr  un  índice  de L.A.,  mayor  de  8 cm,  si la madre  Na, CL Ca, P04 y  osrnolaridad.  igualmente se
­mplea  la 
tolera  el  procedimiento, sin  exceder los  250  mL.  medir el  volumen/hora de  excreción  urinaria. 
10. 
lía  inter-
que  la  B 
_ g  Hb  Y 

5,  según 
1mismo 
s.  para 
. ornienda 
cada 2­3 
'da, con 

tiene  la  
%, con  
. simul­  Fig. 6.  Punción de quiste abdominalfetal.En el ecosonograma (A) y en el esquema (B), se observa
la aguja (A), atravesando el líquido amniótico (LA) y penetrando al quiste (Q).
 y cu mpl ir con las normas ho spitalarias y legales . En b
au se nci a de és tas, es recomen dabl e la as eso r ía de u
un a junta de es pec ialistas, par a ten er c ierto a mpa ro p
pro fesio na l y é tico , co mo pre visi ón de qu e rell as e n e
cas o de co mp licac io nes . E
La e mbriorred ucci ón se prac tica e ntre la sem a na 6 d
y 9 Y la fetor redu cción en tre y las 10 y 28 se ma nas. to
Só lo se indi ca en em barazo s polici góticos. Es in di s- p
pe nsa ble es tablece r si ex iste co m unicac ión e ntre las in
circ ulaci ones fetales. Se de be co nsta tar la ausenc ia de E
act ividad card íaca posterior a l proce d im ie nto. p
p
Se rea liza arnniocentesis e n e l o los sacos
m
em brio nar ios qu e se desea n redu cir y se in st ila 0,5 - 1
mL  de cloruro de potasio e n cada saco, dej and o dos L
o má s inta ct os, según ac uerd o prev io co n la parej a. 1
En e l ca so de fetorreducci ón se rea l iza cordo o ca r- le
d ioce ntes is de l feto afe c tado y se inst ilan de 3- 5 mL d
de c loruro de potasio . Ta mbién se pu ed e hacer por p
fe tosco pia y ocl us ió n del cordón um bilic al. d
e
Complicaciones  c
A medi da q ue la técni ca es más co mp lej a ma yo r a
se rá la pro bab ilidad de co mp licac io nes. Así, a los c
proced im ientos qu e req uie re n a mn ioce ntesi s, se d
ag rega n ad e más de la s co mp lic ac io nes matern as, e
q ue va n desde có licos leve s en las primeras ho ras, e
hema toma, de la pared abd o mina l e infec c ión, desde L
am nion itis hasta c hoq ue séptico en una po r mil, pé r- d
dida de líquido a mnióti co o san gre por los gen itales fe
e n 2 -3% , gen eral ment e tran sit oria. Se ha re lac ionado r
tambi én co n a borto , parto prema turo e incr em en to de e
isoinmunizac íón. La lesión fe ta l es de un a por mil, a
ha bién do se reportado d isloc aci ón de la cadera , he-
morragi a fetal, atresia intestina l, fís tu la ileo- cu tán ea, F
ga ng re na d e un miembro , ce g ue ra uniocul ar, q uis te E
226  porencefá lico, le sión de nerv ios per iféri co s y hasta la
 Téc nicas diagnós ticas y terapéuticas  prenata les inva

ratoria   eritrocitos nucleados y cé lulas del trofoblasto. En todas  14 .  Teppa  Trujill o  P.  Garrá n  de  Te ppa  D,  Sánchez
ellas se pueden practicar análisis genéticos por reacción  Mo ruoy PT. Cre atini a en líquido amniótico según técnic
de cade na de  poli merasa, hibridación  fluorescente  in  Bonsens y To inssky, Acta  Med  Venez.  1975;22: 172­1
rps se-
siru,  marcadores  nucleare s,  citoplasm áticos  y cultivo  15.  Posadas Acosta B, Salcedo de Lugo T, Higuerey Ca
ios, 
celular  (25,28).  110 P, Acuña Lezarna G. Predicción del Sindrome de Di
"CI ia en  tad Respiratoria a través Amniocentesis. Evaluación del
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­ otros  lógicas  y en  los errores  innatos del  metabo lismo.  se  16. M uller G, Rodríguez A,  Rodríguez A, Bravo de Mul
riones  está desarrolland o e l transplante  de cé lulas  hemato- León Segura C, Monroy Piu aluga T y co l. Creatinina y m
poyét icas  madre  o  "stern  celis"  de  hígado  o  sangre  rez fetal. Rev Ob stet Ginecol Venez.  1976 ; 36:5 13­5 18
fetal  a médula ósea  de adulto .  17.  Sosa  O la varria  A.  Ram írez  Moy  L.  Gonz ález 
es  a 
Igual  avance  se  está  dand o  en  la  aplicación  y  per- R.  Fa neite  An tiq ue  P.  La  re lación  L/E  como  índic
­ectos 
fec cio namien to  de  los  drenaj es  en  hidroce fal ia,  mad urez pulmon ar  fetal  Re v Ob stet  Ginecol Ve nez. 
fetal  37 : 15 1­ 157 . 
hidro nefro sis  e  hidrotórax. así como en cirugía fetal 
a  c ie lo  abierto  y  por  fe toscopia,  para  tratamiento  18.  Brandt Pacheco  F,  Linares J. Marca no Rivas A.  Z
:rom- L, Jim énez Villegas  E. López G. El test de  Cle ments 
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DC iIOS,  170:70 I­706. 
CLÍNICA  OBSTÉTRICA 

ｉｎｓｃｒｐＱＰ  ｾ  

­­v­viB
AA1
A­58 
I 

sobre ,.\)

Rafael Ríos Añez

 M

Introducci ón 
A  pesar de  la disminución considerable de  la  mortalidad perinatal, el  parto sigue siendo el  mo
la aparición de  una  serie  de  complicaciones neurológicas que  se  proyectan a  lo  largo  de  la  vid
En las últimas décadas, tres  importantes hitos  han  venido  a marcar de forma  decisiva la conducta
parto:  el  mejor conocimiento de  la fisiopatología  materno­fetal, el  concepto de  feto  de "riesgo e
miento de la Perinatología. Estos hechos han condicionado la necesidad de un mayor control de
Actualmente la condición del feto puede ser monitorizada durante el embarazo en forma clín
biofísica y durante el trabajo de parto mediante el registro continuo de la frecuencia cardíaca
tracciones uterinas y la medida del pH sanguíneo.
Los signos clásicos del sufrimiento fetal son insuficientes para diagnosticar estados de hip
afectar las estructuras neurológicas cerebrales. El registro electrónico del feto representa un
Obstetricia, comparado con la era del estetoscopio, ya que cuando las contracciones uterinas
un sufrimiento transitorio, representado por un enlentecimiento de su frecuencia cardíaca. ge
detectable con el estetoscopio, a menos que el enlentecimiento sea tan prolongado que se exti
de reposo entre las contracciones uterinas.
La medida de la frecuencia cardíaca fetal con el ECG fetal, iniciada independientemente por
(1965) y Han (1967). puede realizarse con equipos disponibles en el comercio y no requiere ex
Se puede registrar la frecuencia continuamente, mientras que con el estetoscopio sólo se pue
intervalo de las contracciones uterinas.

Concepto   en el efecto Doppler. En cambio la a

La monitorización fetal es la observación. medida y
registro continuo de variables biológicas. usualmente
consideradas como buenos indicadores de la con-
dición fetal, como frecuencia cardíaca fetal (FCF),
registro simultáneo de la contractilidad uterina y el
equilibrio ácido-base en la sangre fetal.
La monitorización electrónica permite obtener infor-
mación en forma continua y con estrecha supervisión
durante el trabajo de parto, para detectar deterioro
fetal rápidamente, mientras que la auscultación clínica
fetal y la palpación uterina, son imprecisas, menos
confiables, discontinuas. consumen mucho tiempo y
pueden cansar al explorador.
Indicaciones  contracciones.
La probabilidad de que aparezca sufrimiento, aumenta
con el número de factores de riesgo presentes durante
el embarazo y el parto. En condiciones ideales, todas
las parturientas deberían ser monitorizadas electróni-
camente, puesto que en cualquier parto pueden surgir
complicaciones que pongan en peligro la integridad
fetal. Pero como esto es demasiado costoso para la
mayoría de los hospitales, se restringe actualmente a
las pacientes de alto riesgo.
Au scultaci ón convencional  los Dip II o Desaceleración tardía,
El latido cardiaco fetal se monitoriza por auscultación
con estetoscopio de Pinard o con ultrasonido basado
zón fetal se vigila registrando contin
con E C G directa o con el Fonoca
Cuando la auscultación con estetos
método disponible para monitoriza
dos cardiacos se cuentan durante 1
contracciones: el número obtenido
4, dando un valor medio del ritmo
latidos por minuto (Iat/rnin).
Este método presenta dos desven
lugar da un valor medio del ritmo c
segundo lugar es discontinuo. ya q
mente una fracción de la informació
las variaciones en el ritmo cardiaco
Caldeyro-Barcia creó un método
frimiento fetal mediante auscultac
contar los latidos durante dos minut
útero está completamente relajado.
medio de la frecuencia cardiaca p
de 15 segundos. con 5 segundos
duración de la contracción uterina s
pación abdominal. Esto permite co
de F C F y su relación con la contr
de la F C F que comienza despué
contracción (Fig./ J.
 o;::
¡¡jo 30
Wz  20 ,,­­­­­­­ _._ ­­
[ ｾ  
10 
O 
O  20  ' O 60 80  100  120  1'0  160  160  200  n
TIEM PO  EN  SEGUN DOS 
'­­

EL CARDIOTOCOGRAFO Un co
metro
Se pu
do  y
latido

medi
tran sa
so bre
del  m

Técn
Fig. 2.  Monitor o cardlotocografo. Fuente:Hew lett Packanl. La ac
se pu
gra fía
fetal (
Principios  de monitorización 
el efe
Es  un  aparato  con  que  p
un  componente  para reg istrar  la  frecu encia  ca rdíaca 
fetal y uno materno, para reco nocer las contracciones   Term
uterin as  ( Fig.2) . De sd
Existen  tres  señal es  he mo
prim arias para la deter minación de la F C F: la on da  frecu
" R" del electroca rdiogra ma  (ECG), la señal generada  fácil ,
por el  movimiento de  las  válvula s  y paredes del  co- num e
razón , q ue se registra co n ultrasoni dos  y e l principio   qu e  l
Doppler  y so nidos  o  ruidos  car díacos  por  me dio  de  base,
232  un micrófo no.  ca mb
 Monit orización

TACOMETRO 
INTEGRADOR 

ｉｾ  
DOPTDNE  ® 

A­58 
sob re  "D 
(re-
con

có-
g.3).
ectro-
120  mmHg
,,­

Fig. 3. Ay
Ca rd íorac á
(Con permi
!  I  del CLA P).

Las clasificaciones más conocidas son las de Caldeyro-
Barcia y col (1973), ( Fig . 5), Edward Han (1967 ) y
Konrand Hammacher (1968), cuya revisión crítica
escapa de la finalidad de este capítulo, por lo cual nos
limitaremos a señalar la terminología que empleamos
en el Hospital Universitario Los Andes .
Se observa en ausencia de trabajo
de parto y en los intervalos entre las contracciones
uterinas, sin movimiento s fetales ni otras alteracio-
nes.Se determ ina promediando intervalos de diez
minutos aproxi madamente. De la siguiente forma: A  B
1) Selección de un minuto posibles para el cálculo, 2)
Se anota la F C F máxima y mínima en los minutos
seleccionados y se calcula la media para cada minuto y Fig.4. Cardiotocogrofia.En A  Externa .Tocotransdu ct
presión (J j, Transductor de ultrasonidot Z¡ y en B In
3) Se saca la media de todos los minutos. en un período
Calé/el' intraomni ático conectado a transductor de p
de diez minut os.tornand o es te promedi o como lí- ( J j. Electrodo en cuero cabelludo f e/a l conectado a
nea base (Fig . 6­A) .  d iotac áme tro (2).
 Fig. 5. Frecuencia cardíaca f etal. Clasificación de Calde-
yro-Barc ia y col.

B
BR AD I CAR D IA DE LA
L I NEA DE &Ast .

D ibl.ljOIRa1 •• 1 a í oe •

c 
TAQU I CAR OIA  DE  ｬｾ  
LI  NEA  DE  BAS E . 

Oi  bujo : R.  f a e  1  R1C 

Fig. 6. Frecuencia cardíaca fet al: Basal (A), Bradicardia

l B) Y Taquicardia IC).

El rango normal está comprendido entre 120 y 160

lat/min. Frecuencias superiores a 160 lat/m in se
consideran Taquicardias (Fig. 6 B) Y menores de 120
latlmin como Bradicardias (Fig. 6 C).
Son variaciones del ritmo instan-
táneo que aparece n entre latidos consecutivos. En
234 algunos casos se observa una línea irregular saltatoria
 Monitorizaci

_ de la Cuadro l. Mecanismo fisiopntologico del Dip l Cuadro 2. Mecanismo jisiopatológico del Dip II
ｾ  ｃ   ｆ  
CONTRACCION UTERINA COMPRIME CONTRACCION UTERINA COMPRIM
VASOS 
ce la
[ ,­­.­­­­­­­' 
'\ BEZA  FETAL 

. 
r-

• 
I NTRAMI OM ETR
y que  - - -- - -

•po de HI PERT ENSION  REDUCCIO N T RA NSITORIA  DE

ecuen- ENDQCRANEAf'..'A FLUJO A TRAVES  DEL  ESPACIO

patr ón t  . 
I NT ERvELLOSO 

ｾ   habla
para
o rm e,
­­, 
DI SMI NUC ION  DEL  RUJO 
SAN GU INEO  CEREBRAL CAlDA TRANSITORIA DE LA . 0, FETA
.
te la
. cu- .
POR DEBAJ O DEL  NrVEl.  CRITICO 

ón, Es
cie nes
o'!! "V".
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CENT RO VAGA L
• acele-

•  •  .
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rina y
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, • , Bl.O QUEADO  POR L A 

ATROprNA 

CAIIlA HE LA FRECUENCIA CARIlIACA FETAL (IlI P TI PO . I

CAlDA TRANSITORIA DE LA F.c.F. (DIPTIP
Fuente: Servicio de Fisiología Obstétrica. Centro

Cuadro 3. Mecanismo fisiopruologico de la desacel

eriódico Fuente: Servicio de fisiología Obstetrica del Centro La- variable
er pu-ra tino Americano de Perinatologia. Montivideo. Uruguay.
CONTRACCION UTERINA

inicio tardío o retraso aumentado ("decalage" ) con

t 
en: COM PRENSIO N DEL CO RDON UM BILI CA l. 
respecto a ellas es mayor de dieciocho segundos y su
uente
la ca-
profundidad está relacionada con la intensidad de la
Trastornos ｈｃｉＱｾ､ｩｬＧ￭｣ｯＮＬ
ｾ   rl
 
=  H­,P
­O­ x­ I­A­ F­E
contracción. La desaceleración tardía es frecuente en de la Circulación Fetal .
•iones
ea fe-tal
la insuficiencia placentaria, híperdinamias, hipoten- t 
éad res-
..misma
siones y en todas las situaciones en que se comprome-
tan los intercambios placentarios materno-fetales .
Carece de homogenei-
ESTl MU L AClO N  VAGA L 

｣ｭｬ､ＢｃＧｏｾｲＶｘ
Sistema de Estirnulación
't  Bloqueado  por Arropma 

Depresión M
1
dad, su inicio y "decalage" son variables respecto a
a corn-
la contracción uterina. El aspecto de las caídas difiere
terina,
en duración, profundidad y forma en cada contrac- DESACEl. ERACION  VAKIABl.E 
:oa con
ción. Representa la descarga vagal en respuesta a la
ebral, lo Cuadro 4. Prueba de Reactividadj'etal
compresión del cordón umbilical.
en lente-
Compresiones prolongadas llevan a una cierta difi- CRITERIO DE EVALUACION ANTEPAR
'J.
cultad para los intercambios metabólicos madre-feto.
- de la
pro-vacando una desaceleración sostenida en forma Reacti va No  R
as , pero
de "U" o "V". Su mecanismo fisiopatológico se señala
na fetal,
en el Cuadro 3, donde se puede observar que la des-
bida a
aceleración por ser de origen vagal, es susceptible de
rios, El
modificar por la atropina y el oxígeno.
acipales
tología :\Ionitorización electrónica anteparto (1-4)
El creciente interés por la monitorización fetal ante-
¡ por ser pano se basa en que la mayorfa de los sufrimientos
ｾ  ｲｩ  ｮ  ｡  Ｌ   de fetales diagnosticados durante el parto no son otra cosa Fuente: Los Angeles Country-University ofSouthern
que agudizaciones de una disfunción feto-placentaria fomia Medica! Ccnter Evenson, L. Schijnn, S. )' Poi
 Señaladas por  las  flechas  transversales  y  se  indican  los  ascensos

Fig. 7. lvl oniloreoJelCll antep orto /10  estresante. Test Reac tivo
(Ascel/sos transitorios).

que lleva mes es o se manas actuando. Es necesario

record ar que aproxi mada me nte las dos terceras partes
de las muerte s fetales ocu rren antes del trabajo de parto
y en su rnayo ría se deb en a Insu ficiencia placentaria.
qu e hub iera podido d iagn osticarse med iante proc ed i-
mien tos adec uados.
La evaluació n ante na tal es importan te no sólo para
iden tificar Jos fet os qu e se encu entran e n peli g ro
dur ant e el em barazo. sino tamb ié n a aqu ell os qu e
pued an morir a l iniciarse e l par to.
Enl a ac tualidad existe una metod ol ógica qu e per mi te
la eval uación antepar to m uy preci sa de la rese rva res-
pir atoria feto placentari a me d iante la monitorización
biofísica antenatal, diri gid a a las gestaciones de riesgo
elev ado. obstétrico, médi co, econ óm ico o social y en
las que el feto corre may or peligro qu e el habit ual. Las
prue bas más co munes pa ra detectar riesgo fetal so n:

el/adro 5.  Prueba de

Interpretucion : Patron Reacti vo

Línea de Base 120 -160 lat/m tn
Variabilidad > de 5I(1//mi/1
Aceleraciones de la F.c. F. >6 en JOmin
Dura ción > de 15 seg
Amp litud > de 15 lat/min
Movimientosfetales »de 5 en 20 min

236
 Monit oriza

in  fetal. 
la  fre-
xales  y  a 
ca pac i-
4). 
ne s  de 
s cen sos 
fetal  y 
­­;ó com o 
idad ,  se 
ian  mas 
s  fetales 
usenc ia 
18 3 0 1 1 

req u ie re 
r i ón,  s in  Fig, 8.  Moni toreo l era! antc parto no es tresante . Tes t no Fig. !OA . Mon itoreo fe tal no estresante . TeS/ l/O
eces sea  satisfactorio.
­uebas de 
izado.  210 .­.­ ­ ­
ｾ   ｉ Ｍ .[.-
­ Ｍ ＧＭ ｾ   Ｑ ￜＧ   _ •• .  ­­ ­­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ﾷ   Ｍ ｩ Ｂｴ［ Ｑ "ﾡ  ｾ ｴ .  ｐｊ［ ｴ Ｍ［ＧＺ ｾ /P
Ｍ Ｍ Ｍ Ｍ Ｍ

ito r  fe - . .   .  f"¡; 771¿ <:'$ 110  __ o ­ '  ­ '  • • ' : ' ­ Ｍ Ｍ Ｍ ＭＧＭ Ｗ ｙＱ ｗ ｩ
ｾＧＭ ﾷＭ ｉﾡＩｾﾷＭ Ｇ［ＢＭ ｾ｟ ﾷ  ­­ ­ ­ ­ ­-
F
la  FCF.  . l  : _  ¡,Ji ·_  ,A, 180  ­­. ­­ ­ ­ ­­ ­.­

eri na  po r  :  ..  l ' (1'  Ｍ ｾＡ Ｍ Ｍ ｟ . .__..­.. _­ / ­­­"­­­­ ­.,1 ­­­­l . ­ __

,o  ｟ ｾ   ­v  "­; •...;",  l

uros  las  ｾＱﾡ ＼ ｾ Ｇ   ﾷ   Ｇ   Ａｾ Ｇ ｾ Ｚｾｭﾡｶ ｾ ＡＺＴ ＱＢｾ Ｂ   ｾ ﾷ  ﾡ Ｍｾｴ ｦｊＧＭ ﾷｾ   ISO­ ­­­:­­­. - ¡-(T l-

Ｂｾ ｾ  ｯ  Ｍ Ｏ ｩ﾿Ｌ ｱ ｴＭＡＮ ＮＤ ｐＵ   ＷＺｬ＿ ＸＯＡ Ｇ ｓ ＯｬＺ ＼＾ ﾡ［ ｾ  ｩｊＧ ｌ

Ｇ  Ｚ   ｾ ｾ［ﾡ Ｒ ｾ
nt o  y la 
.  . ....  ­r 

­­­ ­­­­ fiO­ ­­ ­ o  ,

er. 2 horas  ｾＨＩｳＷｖﾡ  ＧＨＩ ＷＱＮ   ＮｉｊＺ  ＮＢ Ｎ［ﾡ  

puede n 
TEST ＬＮ･ ｅｬ ｫ ｔ ..z¡z­y e s'7f! 
3O­­­­­­­­­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­
ｾ ＡＬＺ ＧＺ   _ ]0  ­­­ " 
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rvaci ón  O:}.1U  ULT ·ÍI!'I  1  CfM·IW  .zr ?;rRtt ｏ  ｦ ｴＮｾ  Ｒ   uLT­A!1  1 c >im lll 
F E< '¡¡11..  03;01fOO  11'"  $ L  )  (,  SE:)1¡?,y1}5 01" "  " )(1  í'R¿­ECL8Hfs¡;9 . 
.oc od ina- ­ ­­ ¡o[) ':·_­ ­ ­­ ..­ ­_ ... ._ ._ .­ ­+­ ­ ­ ­­ ­ ­ ­ ..  ｬｏ  Ｇ ｾ Ｍ "­"0­ ­ ­ ­ " ­­ .­­­­­­ ­ "­­ ­­
ZZ<;Bm  
.J" 'p/f /f 11  
im ientos  35 ＮｳｆｬＭＯｾｉｶ Ｇｬｊ  ｓＮ  
prueba, 
árnetros: 
­abiTid ad 
..'"'. . " ,:'. Ｎｽ  ｉ ｜ ｾ  ［Ｎ Ｎ ｊ Ｇ  ｾ Ｌ Ｚ   Ｏ ｜ ｬ ｴ ｾ  
­ ­ ­ . . . (1 ­ ­­ ­­ ­
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­ ­­ ­ . '-
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,',,­""'­­ ......ＭＮ Ｍ Ｍ｟ Ｎ Ｌｾ Ｎ Ｍ  Ｌ ­ __
...... ...... .'

fetales.  B5 
Fig. 9. Monitoreo fe tal ant eparto 110 estresa nte. Tes! reacti vo. Fig. l OBo Moni torco j era! aut cparto /l O  estresan
reacti vo. Trazado silente. Dip /l. 

He  c reído co nve n iente estab lece r e n nue stra U nida d  Una  pru eb a  R eactiva  (Fi g.  9)  indi ca  buen
un a c las ifica c ió n de ap licació n c línica de  fác il acceso  d ad  del  s iste ma  card io vasc u lar  fe ta l  para  r
(Cuadro 5 ). a l  es tím ulo  s im pático ,  co n fiere  un  bue n  m

=i   Ex iste  un  pat ró n  lla mad o  S in usoid a l.  cu yas carac-

te ríst icas  so n:  línea  base  de  la  FCF e ntre  120­ T60 
la t/ mi n, c o n un a Variabi lid ad  menor de 2 Iat /m in. 
seg uri dad de  bienestar  feta l y se asoc ia co n s
fetal  de  una  se ma na o m ás e n e l 99 % de  los 
Se  re pite a la se mana. a men os qu e oc urra un

===J   c o n  fre c ue nc ia  de  c ic los  on du lato r ios  de  2 ­5  po r 

minut o  y  d u rac ió n  de  10 ­2 0  se g u ndo s ,  con  una 
progres ivo  de  la  salud  ma tern a o  fe ta l.  

En  a use ncia  de  rep o so ,  s ueño  o  in madu

==i  
amp litud  de  5­ 15  lat /m in,  s i n  ace le rac iones  ni 
medica m en to s  o  hipog licemi a  ma terna.  l
movim ie ntos  fe ta les . 
No  Reacti va  (Fig. /O A y B) indi ca Insuficien
La prue ba cuyo  trazad o de FC F no permite interpreta- placentari a c ró ni ca  co n  hip ox ia  fet al.  
ción  de  los fen óm en os qu e la acompañan, se denomina  El  patrón sinusoidal se o bserva. preferentem
R eactivid ad incierta  o TRF insatisfactorio (Fig.S}. casos  de  Er itrob lastosi s  fe ta l  o  Ge stosi s  gr
 tu ra so bre esta  prueb a y se ñalan qu e e l fet o co nsume 
e ntre 30 al 40 % del tiemp o para  dormi r. Estim an qu e 
la  E  V  A  es  una  alterna tiva  par a  estimular  al  fet o, 
co mo se  hac e co n la glucosa, los olo res o  las  mani o-
bras externa s. Se  necesit a  un estí mulo  qu e  te nga  un 
promedio de  100 decibeles de intensid ad con duración 
de  3  a  5  seg undos  y  una  frecu encia  de  J  a 5 y  deb e 
interpretarse  como  un  comportamiento  a  la  ca rdio -
ace lerac ión; tal co mo se  inte rpre ta la  reac tividad,  los 
res ultado s serán  positivos o  negativo s. 

Se  real iza  c ua ndo  se  pr esent a  una  ind ica ció n  de 
mo ni­torizar  la  F CF  asoc iada  a  las  co ntraccio nes 
uteri nas. Lo s  patr on es  de  FCF  normal  se  se ñalan  en 
la  (Fig. 11) .
Un  fe to  con  estas  caracte rísticas  en  los  últimos  30 
rnin de l parl o  será  vigoroso al  nacer  co n una  confía-
bilidad  de 19S­99% ¡,i el part o oc urre inmedi atamen te 
des pués  de  ese  patrón  ( 1).  Pero  la  situac ión  inver sa 
no es cierta y un  trazado  de  FCF anor mal no aseg ura 
un  neo nato  dep rimi do . 
Cie rtos  trazad os  de  FCF  se  han  descri tos  co mo 
" o minosos" ,  per o  los  niños  co n  tales  patr o nes  na-
ciero n  vigo rosos  ,  tra tá ndose  pr obablemente  de  un 
e rror  inherent e  al  d iagnóstico  de  Su frimi e nto  fe tal . 
a l  no  tom ar  e n c uen ta  los  valo res  co rrespon dient es 
al equ ilibrio ácido­base. posiblem ent e represen tativo 
de  una di stribu ción  normal dentro de! g rupo de  ni ños 
co n tales ca racterística s. 
1
Co n mayor experie ncia  se hace evide nte qu e el g rupo 
"anormal"  puede  dic oto rn izarse  sobre  la  base  de  la 
H
varia bilidad  de  la  FCF,  siendo  esta  variabilidad  un 
aspecto vali oso  qu e perm ite determi nar cu ajes niñ os 
co n patro nes a normales de FCF  no está n se riamente 
asfixiados. 
238  F
Preferimos la clasificación adoptada  por Cifue ntes  (S,9): 
 Monitoriza

c.   Desaceleraciones  variables o umbilicales  (Fig. 12) Los  resultados  pueden  variar  según  la  c
d.   Disminución de  la variabilidad  fetal,  como  en  el caso  de  una  Preeclarnpsia
e.   Desaceleraciones prolongadas con:  del crecimiento. etc. 
_> uteri-
Anestesia epidural  Durante el parto,  la presencia de  patrones  a
­;  feta- Anestesia paracervical  de  FCF  es  indicativo  de  tomar  muestras  d
Hipotensión  supina  fe­tal  para  equilibrio ácido­base,  si los  valo
dentro de la normalidad  puede continuarse 
Examen  vaginal  o  manipulación  fetal 
de parto, en caso contrario averiguar el estado
Comprensión prolongada del cordón  umbilical  materno,  que  de  ser  anormal  debe  corregirs
cual  pueden  mejorar  las condiciones fetales
la salud  materna  es  normal,  el  reto se  debe
a.   Desaceleraciones tardías  o  Dip  TI  con  pérdida  de  con  la mayor  prontitud  mediante cesárea. 
la variabilidad con  o sin  taquicardia 
icaid b.  Desaceleraciones  variables  con  pérdidas  de  la 
variabilidad  y taquicardia  Referencias 
e  . Bradicardia prolongada o sostenida 
d.  Trazado  sinusoidal  con  ausencia de  variabilidad  1. Faneite P. Evaluación de la salud fetal.Caraca
ｾ   . 
.......­ Italgráfica SRL. [992. p. [15­133. 
Criterios de evaluación   2. FaneiteP. Monitoreo antenatal noestresante en
de  alto riesgo. En: Actualidades en  Medicina
Se  dispone  de  varios  esquemas  para  el  manejo  se-  Valencia,  Venezuela;  Editorial Bakler Publicida
cuencial  perinatológico  de  la  madre  y  feto  con  los   189­222. 
resultados  de  las  pruebas  anteparto  e  intraparto.   3.  Sosa A. Pruebas de  salud fetal. Valencia.  V
Con  pruebas  anormales  TRF  y  PTC  anteparto,  se   Editorial Tatum.  1990.  p. 51­95 
._ 5 '?ir
»» han  desarrollados  dos  esquemas, el de  la Unidad  de   4. SosaA,InaudyB, RíosR, Gavina J. Urdanera 
'¡J4i7}S
Perinatología del  HULA  y  otro en el Medical Center   sos transitorios de la frecuencia cardiacafetal. D
de  la  County  University  of  Southern  California  en   perinatal.  1981;  1:71­88. 
Los Angeles.   5.  Ríos AI1ez  R.lmportancia de  la  monitoriza
5 
Utilizando  nuestro  esquema  una  paciente con  com-  en la evaluación  perinatal,  Unidad de Publicaci
Facultad  de Medicina.  Universidad  de los Ande
." 
promiso  de  salud  fetal  con  una  Prueba  reactiva,  se   Venezuela.  1999. 
­­­­ debe  repetir ésta  semanalmente, y cada  prueba  debe  
6. Sosa A, Inaudy E. Testde reaciividad  fetal.  D
interpretarse individualmente. De resultar no reactivo,   Perinatal.  1981;  1:29­45. 
no rmal.
se practicará  una Prueba  con estimulación vibroacús- 
7. CifuentesR.Obstetricia deAlto Riesgo. IV Edi
tica y si persiste la no reactividad se realiza una prueba   Colombia;EditAspromédica.  1994.  p. 285­299
de Tolerancia a las cont.racciones  uterinas.  
8. Cifuentes R.GÓmez G, Artúz A (Edit). Manu
1:  De  la  misma  manera,  con  la  presencia  de  pruebas   tetricia y Ginecología.  Primera  Edición. Cali. 
anormales  de  FCF,  la  decisión  de  interrumpir  el   HospitalUniversitario El Valle.  1996.  p.75­123
embarazo  dependerá  de  la  madurez  pulmonar fetal.   9.  Zimmer E, Divon M. Fetal  vibroacustic st
De modo que, si el feto tiene  madurez  pulmonar y Un   Obstet Gynecol.  1993;  8 I : 451­457. 
resultado de la Prueba de Pose positivo, puede elegirse   10.. Sosa A. Monitorización de la frecuencia  car
efectuar el  parto;  pero  si  los  pulmones  están  inma-  duranteel pano.Diagnóstico Perinatal. Valencia, 
duros,  debe  decidirse si el feto estará  mejor  fuera del   Grupo Edit 1982.  p. 231­292. 
útero o necesita  mayor evaluación,  ya que el resultado  
de  la prueba  puede  ser un  falso  positivo.  

e
V:JUlL:¡lLSflO ｶＺｊｉｎ Ｗｾ
 Perfil  biofísico  y 

Introducción 
El perfil  biofísico fetal  (PBF) es un métod o que  tie ne co mo o bje tivo fund ame ntal conocer e
fetal anteparto.  
Las  variables  q ue  se  es tud ian  son : el mo vim ien to  fetal  y  su  to no,  movim ientos  respirato rio
del  liquido a mniótico y la  rea cti vid ad  cardíac a feta l.  
La imp ortancia de l e mp leo de  este  método  en embarazo  a  riesgo  de  mo rbimorta lidad  pe rina
princ ipal  fac tor de  daño  es el  hip ox érnico,  llegando  hasta el 57  %  e n e l period o  fetal y el 3
( 1). por  lo  cua l es  necesario  imple me ntar  estrategia s de d iag nós tico  pre coz y seg uridad  ace
An te  estas  circunstanc ia  so n  d iversa s  variables  o  parámetros  los  re lacio nados  co n  e l  bien
de  hipo xia,  los  más  impo rtan tes  fo rman  parte  del  perfi l  biofísico  fetal.  Estos.si  se  e mpl
aislada. da n una  seg ur idad d iagnó stica baja  a med ia na, pero  a l co mbinarlos se eleva substa nc
qu e a pro vecha e l perfi l biofísico  fetal.  
Por o tra  parte se han e mplead o  mé tod os que  tienden a co noce r es ta situació n feta l, ellos  so n
no es tre sa nte. la prueba de estim uJación  vib roac ústica fe tal. co ntro l de mov im ientos,  la pru
uterina, el dopp ler pu lsado. y en  particular e l pe rfil  biofísico  fetal.  
E n efec to, el perfi l biofísico fetal  tiene  la ventaj a sob re los ref er idos métod os e n que su se
da men os falsos posi tivos, mejor sensibilidad. y predicción d iagn óstica . Se puede  obtener e
es  una  prueb a  no  invasiva, bien  tolerada.  pudi énd ose  repe tir a criterio  médi co . no se co noce
y  a l  esta r  e mpleá ndose  un  ecóg rafo,  podría mos  obt en er  ad icion alm ente  de tall es  feta les 
situaci ón.presentaci ón. ade más de aspectos de  la  place ntas. etc .  

T écnicas   Cuadro 2;  se  ha  pla ntead o  simp

e l uso  de l mon ito reo  dent ro  del  e
El perfil biofísico fe tal fue inicialme nte presentado por 
( 5)  Yo tro g rupo de auto res recom
Mann ing y co l e n 1980  inc luye ndo los pa ráme­tro s 
la  variable o par ám etro de  ma yor 
re feridos ante riorme nte, dá ndo le una  pun tua lización 
de  2 o  O de  ac uer do  a  su  prese ncia; Vintzileos  y co l  co mo se rían: el registro  de  la acti
e n  1983  repo rtan  un  esq ue ma  similar  co n  la  inco r- los movimie ntos res pira torios , el 
po ración de la imagen  ecog ráfica placentaria co nser- amniótico  (6) ; es  c riterio  de  nos o
va ndo el sistema de  puntuac ió n. lo cual co me nta mos  e mp leo  de l  esq uema  propuesto 
previament e  y a ho ra  resu mimo s en  e l Cuadro J (2); co n  prueb a  vibroacúsrica  por  cu
otro s autores han suge rido el e mp leo de  la prueba de  mayor  ex periencia  ac umulada  y
estirn uluci ón  vibroacús tica para eleva r la reactividad  pub licados (2­4  ,7). 
cardiaca fe tal. co n lo c ual se ab rev iaría tiempo y dis - Noso tro s  e m plea mos  un  ec óg ra
minui rían aú n más los falsos pos itivos delmonitoreo  di ca l,  S cann er  1100 ,  M aastri c
no es tresa nte (3,4 ). El proce d imie nto se muestra en el  mon itor  e lect rón ico  fe tal  (Cor

Cua dro / .  Perfi l biofisico Fetal. Mo difica do de Manu ing y col (2)

Variable Puntuoci ún 2 Pun

Movimiento respiratorio Movimiento durante 30 seg.
cuando mellos en 30 mili. < de 30 se
Movi mi entos co rpo rales 2:  3  en30 min. ,,; 2  en30 m

Tono Un mo vimie nto de Flexión o Extensión

extensión y retorn o o  ausencia

Reactividad 2:  2  acele raciones J5  lot/min,

con ｾ   J movimiento en 40 m in. <  2 aceler
Volu men de líquido amnl át ico 2:  /  cm en dos plan os perpendicul ares < /  cm en
Puntu ación máx ima /0
 h)  Durante el registro 
146, C on n

1.   Verificar calidad de registro.  I nterpreta c

2.  Los fenómenos de aceleración o desaceleración  ci ón del  pe
deben registrarse en el  alg uno s  de
papel.  de s pué s  de
gen era lmen
el   lnterpretucl én Iinul 
za n,  ta mbi
l.   Prueba Reactiva.  circ ad ia no 
Dos aceleraciones cardiacas fetales por lo menos  e l  feto  tien
quince latido por minuto y de duración mínima 
úti l  descart
de treinta segundos , o una aceleración de por lo 
se dantes , ta
menos qu ince  latidos por minuto y que dure por lo 
pasar desa p
menos  un minuto. 
anorm a l  se
2.   Prueba  no reac tiva. 
q ue  hay es 
Imposibilidad de lograr los criterios anteriores. 
En  e l  Cuad
basa d o  en 

Cuadro 3.  lnterpretacián y tratami en

Resultados  Interpretuci én 
10 de  10  muy raro el peligro de asfixia  S
8 de  J O(líquido normal)  m
8 de 8 (no se realizó MNE*)  N
8 de  10 (liquido anormal)  Probable deterioro fetal crónico.  D
i
6 de  la  (líquidos normal)  Prue ba equivoca y posible asfixia  F
r
P
I
6  de  10 (liquido anormal)  probable asfixia  I
4 de  JO  Gran probabilidad de asfixia  I
2 de  10  Asfixia casi segura  I
Ode  10  Asfixia segura  I

244  * MNE  =  monitoreo no estresante. 


"[e  e l  Se ha co mpro ba do una rel ac ió n entre la puntuació n
idad  y e l gra do de hipo x ia y ac idos is fet al ( 10 - 13), por
otr a part e se ha refer ido la grad ualid ad de la hipoxia
mico 
a l desapa recer inicia lmente la rea c tividad card íaca y
entes 
movimientos res piratorio s feta les, así co mo la se re-
e ba. 
nidad de l prob lem a si se acompaña de dism inución
fisi-
del líquido amni ót ico ( 14. 15).
sario
e se
Resultados
[ros.
En nuestro país la úni ca exp e rien ci a public ad a es
n  la
la nuestra (2)  ,  obtuvimos un a morta lidad perina ta l
d e la
ele 12,3 x 1000 al manej ar 164  e mba raza das de alto
e lÍstica
riesgo. no hubo mortalid ad fet al co n perfi l biofísico
ificial
normal, mientras qu e la mor tali dad perinatal  para el
-"i a les
resto del hospital era de 40 x 1000 e n la mism a é poca .
e lo
Para el momento act ua l he mo s asis tido a más de mi l
ges tantes de riesgo y la c ifra referid a se mantien e
re ta-
osci lando e ntre 9  y 14 x 1000. 
ocer
Los as pec tos e pide miológ icos mu es tran que aún no
zorno;  ex is ten ev idencias para usar e l pe rfil biofí sico co mo
ci ón
pr ueba de bien es tar fet al e n e mba razos de alto riesgo
.: lIla ri- (7, 16- 18), co rno oc ur re con la prue ba vibroacú s tica
iento fet al ( 19).  c iarse media nte e l es tudio de las onda s Do pp
ud iar,
o. es Perfil hemodinámico fetal
zro de Eva lúa los te rritor ios vasc ulares , útero ­placentari o,  hem odin ámi ca feta l. La eta pa inicia l perifé
' ueden umbilic al y fet al. co n e l ultrasoni do Do pp ler para
rueba de te rmina r su ve loc ime tría , co n e l o bje to de co noce r
d lo co nd ic io nes fisiol óg icas o patol óg icas . S u utilidad
esta ría e n e l d iag nóstico y manej o de patolog ías o bs-
-te ncia tétric as que a ltere n e l fluj o vasc ular, co mo s uce de e n
｟ ｾ   (9).  la hipertensión induc ida po r e l em barazo, hipert ensi ón  ppl er a nor ma l se asocian co n ret ardo de cre
a rterial cr ón ica y dia betes co n co mpo ne nte vasc ular.
qu e pue den afec ta r la arter ia ute rina y e l fluj o úte ro-
placent ar io , las c ua les puede n llevar al reta rdo de c re-
cimi en to fetal intraute rino. e l e mba razo prolon gad o y
oligoamn ios. Ad em ás tien e ap licaci ó n e n el es tud io
de malform aci ó n ca rdiovusc ula r fet a l, pat o log ías
placentarias y de vaso s del co rdó n um bilica l.
Fundamentos fisiológicos y  patológicos
Usualmente e l trofoblasto invade la pared de la arteria
uterina a lo largo de tod as las arterias esp ira ladas
alrededor de las 20 sem an as de ges tac ión. Al perder
su capa mu scul ar. las arter ias adq uieren mayor disten -
sibilidad , d is minuyen su resiste nc ia, au me ntando así
el flujo haci a e l espa c io intervel lo so. En co ndicio nes
pa tológicas. es te ree mplazo no se pro duce por lo que
aumenta la resi ste nc ia al flujo sa ng uíneo . Alrededo r de
las 30 se manas , comi en za a completarse e l desarro llo
de las ve llosidades terc iarias, que es de terrni nante en
la resisten cia vasc ular place ntaria . Una disminució n
del gas to card íaco fe ta l ó aum ento en la resiste nc ia
placen taria llevarán a una caí da e n el fluj o umbi lical.
Perfil bio ñsico )' hemodinám
Al produ cir se un men o r apor te sa ng uíneo de
a l feto. e l mism o reacc iona co nd uc iendo a u
tribuc ión c irculato ria. a través de la esti mul
qu imi orreceptores ca rotídeos y aó rticos . se
vasod ilatac i ón e n las a rter ias ca rótidas , co
y suprarre nales. y vasoc o nstricci ón a nivel
descen dent e y terri to rio mú scul o esque lé tic
Me di ante este me c an ismo el fet o se aseg
bue na ox ige nac ió n de lo s órganos nob les. D
sodilataci ón no pare ce ser un signo omi no so
re flejo de una co mpe nsac ió n hemodinám ica
tomarse co mo se ñal de alerta para efec tuar
lan ci a cuida dos a de la salud fetal. Si se ma
hipoxia, aume nta aún más la redistribución ,
a la a parición de oligohidramnios, por dism
de l flujo a nivel renal, con disminución de la
feta l; ta mbién se produce retardo de crecim
trauterino po r menor aporte sanguíneo a las
umbilicales. Fin alm ente, al no poder co mp
hipoxia. ca e el flujo en arterias carótidas, por
de la resi ste ncia a rte rial, llevando a la desco
c ión fina l qUé;ju stifi c aría una condu cta act iv
Este pro ceso fisiopato lóg ico evol u tivo puede
sea co n s us índ ice s o morf olo g ía. De es ta m
fac tible es ta blecer las e ta pas de de scomp
toqu e fet al , va desd e la a use ncia de signos va
a la ev ide ncia real e n la arte ria umbil ical. Lu
a la ce ntra lizac ión, co n imágen es e n la a rte ria
med ia. du ctu s ve noso , ace ntuá ndo se lo e xpr
la a rteria umbili cal. Las co nfig urac io nes de o
y sufrimie nto fet al. En la ac tua lidad es ta té
está uti lizan do co mo instrume nto coa dy uva
la eva luac ión y seg uim ie nto de fe tos co n
mor bimorta lida d (20, 2 1J.
Evaluación de la onda de velocidad d
Doppler
Se realiza un a ná lisis sernicuantitat ivo de es ta
media nte num erosas fórmulas e índices descrip
ma yoría de ellos expresan el grado de pulsatili
onda de velocidad. Algunos sólo emplean dos
la curva: la relación sístole/ diástole (SID). o
de resist encia (IR) S-DID; otros incluyen el c
la velocidad media a lo largo del ciclo cardía
e l índice de pulsatilidad (lP).
Tod os est os índices son ángulo independiente
tivos de las onda de velocidad de flujo . espec
va lidados para territorio arterial. Reflejan resi
imp ed ancia a l flujo producido por el lecho m
c ular distal al si tio de medi c ión . De esta ma
índices serán mayo res en cuanto mayor es la re
al flujo sanguíneo del territorio dista l irrigad
 Por 
alto 
no  D
espe
so sp
una 
Ta m
de  p
adv e
resp
o ce
2 1/0 3 /9366 :47 :5 4 resu
eraa  4HHz C358
V.ÓlC  e .315.1.
0 .136.1.
para

I 
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Vd 0 .136.1.
Tttt1érx 0 .218. 1.
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C. O 
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16e. 
GD78 . .  '.  ｾ

. § 
 
G  3.  Ref
. .  . ' .  I  ｉ   ﾷ ｾ ﾡ Ｚ  
1. Fa
TTO 
Ado
Fig. l . Flujo norm al: A. Art eria ce rebral y B, Art eria
Cara
uterina .
2. Fa
Una  fo rma  se nc illa  de  ap ro ximación  y  recorda to rio  biofí
es la siguiente : hacia el final del e mb arazo los valores  Edit 
críti cos  pa to lóg ico  del  índ ice  S/D  par a  las  art erias  3. Fa
uterinas  y  um bil ical  son z. 3, para  la cerebral med ia  Prue
me nor a tres, y para  e l du ct us venoso on da  de sísto le  valor
auri cul ar e n reversa.  Rev 
Aspectos relati vos a la exploración, técnica, factores  4 .  In
inter fe ren tes, eq uipa mie nto, e tc., lo obviamos so n del  viob
domi nio de  los es pecialistas (20, 2 1).  biop
Los  trabajos iniciales en el país correspo nde n a Or tega  5. M
y co l (22, 23) Ymuestra n resu ltados ale ntadores. O tros  lile s
han diri gido los es tud ios a territorios más es pecífico s,  Gyne
246 
 Radiol ogía en

Introducci én  
C ie rtos proce d im ientos radiol ógicos  utili zados  en o bste tric ia. c om pe ten  tanto al G ineco­ob ste tra c
di ólogo , po rq ue indepen d ien tem ent e de qui én de e llos rea lice un de terminado est udi o, de be  ha ber u
co mun icac ió n en tre ambos , es pecialme nte e n los casos o bsté tricos co mp lejo s  y en los es tudi os radi
difícil inter pretaci ó n y esta col aboraci ó n bene fic iará a a mbo s es pec ialistas  y  se  traduc irá  e n una mej
de  la  pac iente .  
En el  tran scu rso de  los  90  a ños que  se  vie ne  e mplea ndo  la  Radi olog ía  en  O bste tricia. han  ca mbiad
d im ie ntos  y  las  indicaciones  de  los  estudios  y  algunos  se  han  abando nado,  por  la  a paric ión  de  nu
di mien tos  di agn ósticos  más  prec isos  e  ino cuo s  qu e  la  radi ología , como  Ultr aso nografía,  Tomog
Cornput arizada (TAC) y Reson ancia  magnét ica (RM) , q ue ha n co nduc ido a l aband on o d e a lg unos proc
tra d ic iona les, a pesar que los nuevo s eq uipos  rad iológicos so n más potent es, está n d otados de tub os
y  án odo  rotator io,  po see n  Pot ter­B uck y  y  las  pel ículas  rad iográfica s  son  más  sen sibles,  per m ite n
dosis d e radi aci ón e n las d iferen tes  técn icas. 
A  pesar de  las  inno vac iones  rad iológ icas  ya  me ncionad as,  pe rsi ste  la  preocu pac ión  seria  so bre  el 
la  rad iaci ón  representa par a  la  gestante  y  e n esp ec ial  para  e l feto. lo c ua l ha  ge nerado  tem or y  hast
por  mala  prá ctica e  inclu so  se  ha  reco mend ado  la  inte rrup ci ón del  e mbara zo  pa ra  pre ve n ir  los  posib
tera togén icos  a co rto  y  largo  plazo . 
El efect o de las rad iacione s depe nde de mú ltiples fac tores, e ntre los cu al es deben destacarse  la edad de
a la c ual se rea liza e l es tud io y la do s is de radiac ión  recib ida ta nto por la ma dre co mo por e l fe to.
radi o lóg ic os sob re a mbos de pend er á de  la edad  ge sta c iona l a  la c ua l se  realiza e l proced imiento, e l 
pare d a bd om ina l materna. la pos ición  fe ta l, la di stanc ia a la c ua l se e ncue ntra la fue nte de rad iac ión
de exp osici ó n, para  no  ci tar  más qu e  los  fac tore s obvios. 
Ac tua lme nte so n exce pc io na les, por  inju st ific ad os, los es tudi os radi ológ ico s e n el pri me r y se gundo
gestaci ón para  di ag nós tico de e mbara zo , situac ió n fe tal, de mola  hid atid iform e o hemorrag ia ges tac i
menos prec isos qu e la ec ografía. La  mayor ía de los procedim ie ntos rad iológ icos ac tua les por ind ica
trica se  rea liza n a  térm ino o ce rca nos  a l mismo, pe ríod o en  e l c ua l las gó nadas  ma ternas y  feta les, a
de  presen tac ió n podá lica , es tá n fuera de l a lcance  de la exposici ón rad iogr áfica d irect a, por razones
y  po r e l recurso ele colimac ión de  la radi ación.  La  Rad io pc lvimc tría. q ue es  la  técn ica  radi ol ógica qu
mayo r  vige nc ia, se efec túa  precisame nte  a l final  del  e mbarazo  o  d urante  e l tra baj o  de  part o. En es
embarazo no hay posi bilidad de indu c ir  ma lfo rmac iones, pero e xiste la co ntrove rsia sobre la  oncog
especi al mente leu cemia. señ alada  en  los estud ios de  Ste wart  y co l (1970. 1973), aún cua ndo  otro s a
sostie ne n qu e dicha mali gnid ad pued e ele berse a fact ores am bientales ante y po snat ales. tan to mat e rn
e ntre  los  c ua les  no  deb e  ign or arse  e l  hábi to  de  fumar.  Esto s  aspectos  han  sido  obje to  de  e xce le nte
tan to por  Brent (3) como po r Cu nni ngh am  y co l (4) , que co inc ide n que e l peli gro es  m ás  po te nc ia l
La dosis de radi aci ón recib ida e n una radiopelv ime tría  oscil a e ntre 0.8­ I rad o sea 0 ,0 8 a 0 ,0 I Gray
Bre nt (3), dosis e n e l ran go de  1­5 rad de  exposi c ión aguda está n po r de baj o de l riesgo de abo rto e
mal formac iones y reta rdo  de l creci mi ent o, por lo c ua l no j ustifica  la  inte rrupció n del em ba razo e n m
han  recibido  est as  do sis  aún  a ntes  de  término y  sos tie ne  qu e  "  El  riesgo  máxi mo  atribuib le  a  una 
de  J  rad, es  a proximadamen te  0 ,003 %,  miles  de  veces  men or al  riesgo es pontáneo  de  ma lformac io
o  e nferm eda d  genética"  y  en  re lació n a  los se ña lam ientos  de  Stew art  y  co l sobre  e l riesgo de  leu ce
cánc eres  en  niños  de  mad res  some tidas  a  radiopelvirnetría,  a firma  q ue  es  de  112 000  fre nte  al  J/
pob lac ió n ge ne ra l, por lo cua l afirma qu e " Si uno es taría inclin ad o a reco me ndar el  abort o terapé u
la  probabilidad  de  desar roll ar  leucemi a  es  50 %  mayor,  se  re alizarían  abo rtos  en  1999  suj e tos  no 
leuc e mia, por cada suj eto  leuc émico.. .", S i bien estos co ntundentes argumentos so n tranq uilizad ore
red uc ir aún más la dosis req uer ida en la ce fa lo pe lvime tría, re ali zand o únic ame nte dos  pla c as, la ante
y  la  lateral  y e liminar la  late ral  de abd om e n q ue se  sue le hacer  e n  nuestr o  medi o. 
Cree mos  que  en  las  ac tua les  c irc unsta nc ias  de  la  evo lución  tec nológ ica  y  s u  d ispo nibilid ad  e ntre 
gran  variedad  de  proced imie nros  rad iográfico s qu e  se  pr ac tic aban  du rante  el  embarazo  qu e  fue ro n
ex te nsa me nte por  Landaet a Saj o (5). se redu ce n ac tua lme nte los sigui en tes procedimientos: 
 de la pelvi s y su re lac ión co n la ca beza fet al.
Los o pon entes a est e es tudi o alega n: a) la m adre y el
feto se irrad ian , b) la d ism inuc ió n de su e mpleo no
aume ntó la mortal idad neo natal , e) s u uso co nd uce
a trab aj os de parto más pro lo ngados y d) se em plea
como un me d io defensi vo doc um entad o.
S us defen sores sost ienen q ue hay may or prec isión
e n la medi ción de los d iám et ros pe lvia nos y ce fa li-
cos, cuy o co noc i mie nto pe rm ite a l obstetra manej ar
m ej or el trabajo de parto y a ntic ipar las di stoci as y
las cesá re as.
Hay quie nes se incl inan po r s u prác tica rutinaria e n
primi gestas. mien tras que otro s sostie ne n qu e de be
limit arse a ciertas ind icacion es co mo todo ex ame n
aux ilia r, e n cas os co mo : 1) Present aci ó n podá lica,
q ue se pien se ate nde r por vía vag inal. 2) Trab ajo de
par to previo prolo ngad o o dis tóc ic o, con aplica ci ón Fig . l. Posici ón de
de fórceps, 3) Embara zada s qu e hayan sufrido e n- Provecci án postero-a
ferm edad es o tra uma tism os pélvicos, 4 ) En edades
ex trema s de la vida reprodu cti va, 5) Ind ucci ón del
trabaj o de parto. 6) Sos pec ha de fetos rnacro s óm icos ,
7) C esárea anteri or. c uya ind icac ión se descon oce y 9)
Emba razo s p rodu c to de fert ilización asist ida .
En Ve nezu el a los mé tod os de pel vim etría má s usados
seg ún Mo rillo (10) so n el Snow, q ue es má s rad io ló-
g ico y el Co lc her-Suss rna n. Hoy e n día co ntinua mos
usa ndo la técn ica de S no w e n la Ma tern idad Co nce p-
ció n Pa lacios (MC P) a pesar de hab ers e introd ucido
otros . co mo e l Isom ét rico de Javerr y Mc Lean , qu e
s um inistra mayor e xac titud e n las med id as de los
d iáme tro pel vianos. pero poco cómo da, por lo cua l
su e mpl eo no lo recom en dam o s (1 2 ).
E n el mé tod o de S no w se to man dos placas : una
a nte ropos terio r y otra lateral (Fig. / ,2.3 )' 4). La plac a
a nte roposter ior se rea liza e n decúbi to dorsal , co n las Fig. 2. Medici ón de lo
252  rodillas levant ad as un os l O c m aprox ima dam e nte de anterior:
 ｌＢＧ  ｾ  ＢＢＧｉ   ｖｉ  ｖ  

bii squi ático  (BI) Y bitroca nté reo (BT ); es te últim o
divid ido por dos y restá ndole dos, dará el factor
de correc ción para medir los diá metros e n la placa
lateral (Fi g 2).
La placa lateral se toma co n la pacient e en decúbito
rod illo de bajo  lateral, co n (as piernas ex tend idas, ce ntrando e l tubo
orne ndada  de rayo s X  sobre el trocánt er mayo r. El chas is se
lente, para  coloca en posició n vertical en e l por ta chasis (Fig. 3).  (4) encuen tran q ue las pe lvis andro
de  rayos  X  En es ta placa se mide n los diámetros anteroposterio-
yecci ón  an- res: co nj ugado verdadero (CY ), ante ropos terior de l
es trec ho med io (AP -EM) y el sagita l po steri or del es·
a en forma
trech o inferior (SP); además del prornon to linea base
(P ·LB), cabeza línea base (CA-LB),el bici ático linea
os diámetros
base (B· LB), que van servir de facto res de correcc ión
ＢＧ［ ｾ  ｩ ￡ ｴ ｩ ｣ ｯ   (BC ),
para medir los diámetros tran sversos (Fi E? 4) .
La medi ció n de los diám etro s cefálicos en la placa
lateral y  pas tero-an terio r se harán con la regla de
Snow, uti lizando e l BT y el CA-LB respect ivamen-
te, como fac tore s de correción. Se tomará la medi a
de cada diáme tro, co mo d iám etro radio lógico de la
cab eza feta l.
En las (Fig. 5 Y 6) se muestran las medi cion es so bre
las placas radio gráficas, esquema tizada s en las (Fi g.
2 Y 4).
<, 
En nuestro med io se han hecho var ias evaluac iones
de este méto do y los resultados varían en cua nto al
pronóstico y tipo s de pelvis encontradas. Así Dornín-
---;;;¡g¡;/J guez Siseo y Agüero (8) encontraron que la predicci ón
radiológ ica se cumplió en un 71 % y Uzcátegui (12 ) en
J)G  dorsal y  las rodill as sernifle xionad
un 70% . E n cua nto al tipo de pe lvis, se ha enco ntrado
que la ginecoide fue la más frecue
Y la mayo r reducción se encu entra
medio , solo o acompañada de los ot
80 al 93 % (8,9, 14).
En un es tud io de 1 700 radiopel vim
P ( 12) encontra mos q ue el grupo má
pe lvis plati pel oides, mientras q ue C
pro pen sas a esta patolog ía.
Es necesar io tener presente que hay
pronóstica cuando los diáme tros a me
los a la placa y cuando se realiza la
dur ante el trabajo de parto.
E n cuanto a los diá met ros cefálic
es más precisa cuando la ca beza es
posición tra nsversa.
Es necesario tene r presente al evalu
todo de radiopelv imetría, que el pro
no só lo dep ende de l tama ño y fo rma
de otros factores como so n: a) tam a
fetal, b) capac idad de mo ldeami e n
e) variedad de posición y d) di nám
señalados por Menger ( 194 8).
La b
de es te método es el uso de una regla
corregir Jos diám etros pelvianos. Se
cas, una anreroposterior, co n la paci

iopelvinietria .

­­..:: 

)  

t>.G. 
eccion past ero- Fig. 3. Posición de la paciente pa ra la placa lateral de Fig.4. Medición de los diámetros matem
Rad iop el vimetria. p roye cciou radiográfica lateral .
 c ua ndo  se  ha
identifi car la desproporc ión  feropélvica. co mpa ra ndo  rad iope lvim é
la c abe za y c ircu nfere ncia  abdo minal de] feto co n los 
re presentar ía
estrecho s  pe lvia nos . 
a use nc ia  (20
Co nsiste e n co mbinar la  rad iope lvi rnetn a por  e l mé- insti tuciones
todo  de  Co lcner­S uss rnan co n  la  medi ción  ecoso no- de  los  eq uipo
grá fica de  la c irc unfe re ncia  cefáli ca  y a bdo minal. El  las  hace  proh
índ ice  result a de  restar las med ic iones ecográticas de 
las rad iológi cas de  los es trech os pe lvia nos  y si la re- 4. Malform
sulta nte es  posit iva  hay desp ro porci ón  leto­p élvica. 
La prese ncia 
Seg ún  s us  au tores  ( 15. 16)  es te  índi ce  es  un  buen  pondi ente a la
pre d ictor  de  despro po rc ión  fe to ­péJvica  y  es tar ía  la posibilidad
indicad o en pacientes de alto riesgo para cesárea com o  o  paraurerina
macro somía.  inducció n  de  pa rto.  tra bajo  de  pa rto  e induci rlo a
previo prolo nga do. 4 ) pru eba de trabajo de parto  y 5)  par a co nfirm
nulípar as co n sos pec ha de desp rop orc ión . 
La  radi ograf
En  el  Hos pital  Gen eral  del  Oeste  Dr  José  Gre gario  mien to diagn
H ern ández  de  Caracas, en saya mo s es te  índice . pero  po sibilidades
co n radio pelvimetría  po r e l método  de  Snow,  en  vez 
de l  Col cher­S uss ma n,  con  un a  predicción  correc ta 
de  86 %  ( 17).  e n co mpa raci ón  a l 89%  re porta do  po r 
sus  autores ( 15. 16). 

H g. 5.  Pla ca radiográfi ca postero-anterior; ro n/os diám e-

254  tros materno/erales. Fig. 6,  Placa k
 .,  Radiolo gía 

desplazado casi por completo este requerimiento, pero  5. Madurez fetal 
cuando  esta exploración detecta la posibilidad de una 
« ante fácil  Es  importante su determinación por  el 
malformación fetal externa  o del tracto gastro­intesti-
r trimestre  en  ciertos  casos  es  necesario  la interru
nal, puede requerirse además de la radiografía simple 
__pítulos de  barazo  o en  casos  de cesárea electiva,  p
la Amniografía, Fetografía o la combinación de ellas 
ｾ ｾｧ ｯ  Ｌ   en se- la  morbirnortal idad  teta I por  premarurc
para precisar el diagnóstico puesto  que  la utilidad  de 
.le  abdomen 
la Amniografía sola o combinada con la Fetografía ha  La  ecografía  permite  determinar  [a ed
de  fetos, 
sido de utilidad  en el diagnóstico de malformaciones  nal  con  gran  precisión  y  por  ende  la 
cientc. 
como  lo demostraron Hernández Medrano y col  (24)  embargo,  es  conveniente  que  Obstetra
Y Agüero  y Zighelboim  (25­30)  y  pensamos que  ac- tenga  conocimiento  de  estas  técnicas,
tualmente cuando se sospechan  monstruos unidos  se  las circunstancias los obliguen a su emp
como  en  podrá  recurrir a estos  procedimientos tanto con  fines  interpreten  estudios  radiológicos  de  g
iente  y  del  diagnósticos  como  de  pronóstico  de  una  eventual  puedan  identificar estos signos  los cuale
, pelvimeuí a  cirugía  neonatal.  de  utilidad  clínica. 
il  (18)  aun 
Desde  el  punto  de  vista  radiológico  las  malforma-
redirnientos 
ciones  fetales  se pueden  clasificar en  dos grupos:  a) 
ｾ｜  ｉ   (20), que  Los  métodos radiológicos usados
Óseas,  las cuales  pueden  verse en las radiografía y b) 
ÓIl  ( 19) o  su 
Tejidos  blandos,  difíciles de diagnosticar  radiológi- global  de las radiografías
e mpleo  en 
camente  sin  material  de contraste.  una  visión  general  del  feto:  su  tama
00  disponer 
Entre las primeras tenemos:  anencefalia, hidrocefalia,  ósea,  halo  perifetal.  Este  halo  o  línea
i<:\'ado costo 
microcefal ia, espina  bífida,  cráneo  lacunar,  acondro- rodea  al  feto  se  debe  a  la  grasa  corpo
pIasia  y  malformaciones  de  los  miembros,  posibles  aproximadamente  a  las  32  semanas.  S
de  detectar  con  una  cuidadosa  sonografía,  aún  en  el mayor  espesor es  más precoz en diab
el  primer  trimestre  cuando  la  radiología  es  de  poca  isoinmunización  Rh y en  los anencéfal
a la corres-
utilidad,  pero  si  no  se  dispone  del  recurso  ecográ-
ir al clínico 
fico o se ha practicado una  placa  simple de abdomen  del cráneo se obtiene  midiendo los diám
gía uterina 
por  otras  indicaciones,  tanto  el  Radiólogo  como  el  menor que se cruzan  en ángulo  recto y s
nes fetales, 
Obstetra  deben  estar  en  condiciones  de  identificar 
iagn ósricos  por el factor  3,14.  El feto a término  tien
las  malformaciones  óseas,  por  lo  cual  hacemos  su 
idades.  ferencia  de  34  a  35  cm.  
descripción sucinta: 
_ el  procedi- Los  diámetros  usados  son  el  occipito 
Se caracteriza por ausencia del cráneo, 
ei ón de estas  rietal  y suboccipito bregmático. 
o la presencia sólo del frontal  hasta  el borde  supraor-
ecografía ha  Se  mide  del  coxis  a
bitario,  con  ausencia de  los  parietales  y  el  occipital, 
excepto en  la porción  de la base del cráneo,  pero con  no se visualiza el coxis  por no estar osifi
buen desarrollo de  los huesos  faciales.  desde  borde  superior de  la parte  proxim
La columna cervical  suele  ser corta,  por lo que la ca- hasta  la parte  más prominente del cráne
beza parece  fija sobre  los hombros.  No hay desarrollo  tud de  30  a  32  cm  corresponde a un fet
de  los hemisferios  cerebrales  y en  la mayoría de  los  Se  sabe  que  los  h
casos  se acompaña de polihidramnios.  crecen  en  relación  al desarrollo  ponde
Hay  acumulación  de  líquido  bajo  el fémur,  tibia,  húmero,  cúbito y radio
presión  dentro  de  la cavidad  craneal.  Se  caracteriza  En [os estudios  realizados  en la M C P po
por:  a)  Cabeza  grande,  b)  Delgadez  de  los  huesos  (31)  Y Mendoza  y col  (32)  de  madure
del  cráneo,  c) Separación  marcada de  las suturas, d)  medición  de  huesos  largos  y  núcleos  d
aumento  de  la circunferencia  craneana  en  relación 
(32)  y  de  estos  parámetros  radiológico
con  la pequeña  masa facial,  e)  base  del  cráneo  plana 
ración  con  madurez  bioquímica  (31) 
y  f)  Suele  asociarse con espina  bífida. 
radiográfica fue correcta en  el 64,6%  y
l'  Esta  malformación  afortunadamente  casos.  Ambas  cifras  inferiores  a  la ma
es  poco  frecuente.  El  cráneo  es  pequeño  en  com- mica  por  determinación  de  la  creatini
paración  con  la cara,  los  hemisferios  cerebrales son  amniótico del  85,5%  (31) Yla determin
pequeños,  las  suturas  y  fontanelas  son  angostas  y  gestacional  ecográfica  que  se  utiliza 
JS yfetales. están  cerradas.  cuya  exactitud  varía en apenas una  sem
 Se  re
bien  definida c uando  es fúndi ca o  es tá inserta en los 
tales
bordes,  no  así  si  es  previ a  o  baj a.  S ue le  present ar 
a  trav
ca lcificacio nes e n un 35 % de los casos . Su  presencia 
se asocia con  fetos vivos y es más frecuent e observarla  En la
e n jóvenes de alto  nivel  socioecon ómico.  met r
tros a
Para hacer un diagn óstico de edad fetal , deben tom ar-
poste
se e n c ue nta tod os los par ám et ros c itados y la ce rteza 
los d
di agn ósti ca se rá supe rior mientras mayor  núm ero de 
par ámetros se  tomen  e n con sid eración .  Entr e
fácilm
fi.   Loralizaci ón placentaria 
el  fe
Se  idearo n  var ios  pr ocedimi entos  rad io lóg icos  con  pacie
la fnalid ad de e nco ntrar el de mayor  precisión  co rno  nient
cistografía, técn ica  de  teji do s  blandos , am niog raf fu, 
tomografía, art eriografía y adem ás de proced irnient os  Res
no radiológicos co mo histerosco pia, radioisóto pos y  No  s
Doppl er (33,34) c uya utilid ad  no se ju stifi ca actual- de  a
ment e  po r la exactitud qu e  suministra la ecogra fía  co nte
No  s
7.   Muerte fetal 
escas
Los sig nos de mue rte fetal  más comúnmente encon - etap a
trad os (35 ) son :  es  cl
a.   Inm ovilidad  fetal.  es el  más  preco z de  los signos  de su
(S ig no de Na ujoks).  su co
b,  Presencia de gas  e n grand es  vasos  fetale s (Sign o 
Refe
de  Roberts). 
c.   De scalc ificaci ón o pérdid a de de nsidad ósea (S ig-
1. Stj
no de  Rossi o de  Port es­ Blanche).  Mater
d .  Apeloton a miento  fetal  (Signo de  Hartl ey).  ca nce
2.  Mc
e.   Angulación  de  la  column a, por  pérdid a  del  tono 
CA , 
musc ula r  (Sig no  de  Tage r­Granzow),  car ece  de  study
validez  e n situación  tran sversa.  of aet
Child
f.   Colapso del  tórax (Sig no de  Matthe ws). 
3.  Be
g.   Cabalgami ent o de los huesos del cráneo, general- X­ray
256  ment e  los  más  afectados  so n  los  pari etales,  que  Isot op
 Pa
V

PARTO

ｾ  
ｾＧｾ    o  Mecanismo y  asistencia del parto

E­i 
CIJ  O  Analgesia y  anestesia 

ｾ   O  Puerperio normal y  pat ológico 

ｾ   O 
Ｇｾ  
El  recién nacido 

tj  O  Lactancia materna 
 Mecanismo v asis

Introducci ón 
Los estudios  de  fisiología  obstétrica  de  los  años  50  iniciados  principalm ente  por  Cald
permitido ac larar muchos aspectos del parto normal. sobre todo Jo relativo a la actividad c
papel de los estrógenos, progesterona y oxitocina. Posteriormente se ha demostrado la pr
dinas, recep tores uterinos y cambios hi sroqu írni cos a nivel del cuello uterino. Los trabajo
Friedman en la misma época y en 1978. permiti eron graficar las fases del trabajo de par
correspondientes a Trabajo de parto normal y patológico. Todo esto le ha dado sustento ci
natural, originalm ente conceptuado exclusivamente en forma mecanicista.
En Venezuela se ate ndieron 497 975 nacimientos vivos en j  996, de ellos 476 870 (95,7
lOS (4,24%) por personal no médico ( 1-4).
En este cap úulo  se resumen los co nocimientos básicos de fisiología. clín ica y conducta
parto norma 1.

Concepto s  Su comienzo e
Comprende los fenómenos mater- mente, por agentes mecánicos
nos y fetales, mecánicos y dinámicos, que permiten El feto se e
que éste se produzca.
La expul
Es el proceso que pone fin al embarazo, con la extremidad pelviana.
salida del feto y placenta fuera del útero. Expulsión o
Se exp ulsa un s
extracción de un feto con peso mayor de 500 g o de
22 o más semanas de gestación, vivo o muerto . Se obtienen
misma gestación.
Se señalan en el Cuadro l .
C
Los diferentes tipos de partos se definen de la siguente
complicaciones.
manera:
Durante la e
Es el que ocurre entre las semanas
una o más co mplicaciones.
22 y antes de las 37, con un recién nacido que pesa
entre 600 y 2 500g o menos. Se realiza por
de instrumentos extractores .
El que acontece entre las 37 sema-
nas co mpletas y antes de las 42 semanas. Es el parto por vía a

Se presenta a las 42 o más sema- Causa del  parto 

nas o igual o mayor de 294 días del inicio el e la última
menstruación. Entr e las teo rías sob re su in
pos tula que en el último trime
Se inicia de forma natural sin ción fetal con aumento de la
intervención de ca usas ex ternas . incremento de la ACT H y la o
Cuadro 1.  Tipos de parlo cen al aumento del co rtiso l
del feto, el cual condicion a u
Edad  ｾ･Ｌｴｩｮ｡ｬ   Pretérmino relac i ón estrógcno/prog cs ter
A término del primero . Esto provoca un
Post érrnin o
de receptores uterin os de ox i
Inicio  Espontáneo síntesis y liberación eleprostag
Inducido las membranas fetales y el m
Prescntaci ún Cefá lico pic ia la aparición de las co ntr
Podálico el contrario. la progesreron a
"Iúmen.  de  Idos  Simple de dicha s con tracc iones (5 l.
Múltiple En el cuello uterin o se han
Terrninacl ún Eutócico cambios morfológicos y enzim
Distócico colágena. que favorece n el d
Vin  Vaginal trabajo ele parto (6).
Cesárea
 Cuadro 2.  Bioquímica de la contracci án y relaja cián
del miom etrio. Sistema calcio-calm odulina

Sis tema ca lclo­calmodulina 

ATP
J  c­AMP  ........ ｃ ｾ  Ｋ  Ｋ  

ATPa, .
ｃ Ｈｬ   ｾ  ﾷ  
J 
ADP + P

ｍ ｊ  ｏ ｓｊ ａ ｾ｜  
J 
+ ACTINA 

ACTOMIO S/N,\ 
J 
CO NTRACCIÓN UTERINA
J  RELAJACiÓN UTERINA

F 
,..­ ­ ­ __"A__ ­­­­, 
,  , 
•  1 
:  I 
•  I
50 

Fig. 2.  Card

Fig. l . Cara cter ísticas de las contraccione s ut eri- de presión, 2
na s. EII el eje de las abscisas la pre si án int raut erina l . Catéter in
ell mmHg )'  en la ordena da el tiemp o ell m il/litas , presión. 2.  E
264  F=FreclIellcia, 1=llItell.,idad, T TOllO. D. Duracion. a  cardiotac ám
 Mecanismo y asistencia del pa

'1
­i  durante 

ｉＭｾ
spuestas 
. io favo-

  \J (
eptores 

a tes  ele-
j
ｾ ｩ ｡  ｬ   para 1 2 3
úsculo. ul "- v------- - "
ra formar A B
;erasa, la
Imodulina, Fig.B. Cambi os en los distintos segmentos uterinos durante el embarazo y el trabajo de parto: A = Útero no grávido;
B. Istmo, C. Cuello B = Útero grávido: 1= Útero a térm ino, 2= Ú,ero en trabajo de parto, período de di/oración , J
trabaj o de parto, pe ríodo expulsivo. a= CUerIJO, b= Segme nto, c= Cue llo uterino.d x anillo de retracci ánfunclona

El sis tema Ca -Cal modulina tran sfo rma el ATP en
2 ADP más fosfa to , por int ermed io de la ATPa sa ,
or iginando suficiente ene rgía para unir la ac tina a la
mio sina. La di sminución del ca lcio invierte e l proce-
,/ so, al suprimir la acc ión de la ATPasa , por lo cua l no
hay produ cción de energ ía y se ocas iona re lajac ión
muscular (S- l O). co mo se ob serva en el Cuadro 2 .
La con tracc ión uter ina tiene una regul ación neu ro-
horm onal. co ndicio nada por el reflejo de Fergu so n y
las horm onas. El primero consiste en la apari ci ón de
-: un arco reflejo, por la compresión de la pre sen tac ión
sobre el cuello uterino, el cual a través del plex o hi-
pogástri co y la médula espinal llega al hipotálamo, a
la hipófisis posterior y libera oxitocina. La s horm onas
está n repre sent ad as por:
A ) Relajante dcl  miometrlo
, principal relajante del múscul o uteri-
, 1
no. por disminución del K intracelular y e l potencial
de membrana (9, 10).
B) Estimulantes del miometrio  es de 200 seg undos. Presenta 2 fases: A) Co
­­­­2 
Pol ipépt ido de vida med ia co rta , pro-
ducid o por el hipotálamo , alm acen ado en el lóbulo
-: posterior de la hipófisis y liberado en form a discon-
tinu a en pequeñas cantidades, que aum ent an dur ante
el trabajo de parto . Se une a los receptores uterinos y
favorece el tran sporte activo de calcio (11-13 ).
I Se originan del ácid o araquid ó-
n.i co presente en altas concentraciones en la decidu a y
mem branas amnió ticas, donde se activa y tran sforma
en prostaglandin a E, y F,. Su activaci ón al final del
ransductor embarazo tales co mo, ca mbios cer vicales, rupt ura de
=  Intern a:
membranas o manipul aciones cervicale s. provoca el
ductor de
conectado inicio del trabajo de part o al aumentar la perm eabili -
dad de la membrana celular al calcio (14) .
Aumentan los rece ptor es
toc ina, la formación de puentes intercelul
co nducc ión muscular (10 ).
Aumenta el calcio libre al in
su liberación en el retícul o sarco plásmico
Puede ser cuantificada en todos sus compo nen
Es la menor pre sión en la fase de rep
contracciones. Su valor prom ed io es de 10
Es el número de co ntracc io
minutos. Varía de 1-5 contracciones, depen
la etapa del trabajo de parto y el tipo de pa
Es la presión má xim a obser va
co ntracc ión. Oscila entre 30 y 60 mmH g.
Se mide desde el inicio de la onda
hasta su terminaci ón. Clínicam ente dura e
seg undos, ya que el inici o y final de la co nt
se percib e por palp ación . pero su durac ión
o ascendente, de comienzo bru sco y asc
rectilíneo , dura ent re 40-50 seg y B) Re
de scendente. que se subdivide en fase rápi
y cuya duración es de 150 seg undo s.
Es el produ cto de la
por la frecuencia, expresada en Unid ades M
(UM). Su valor normal oscil a entre 90 y 2
La actividad contráctil puede ser registrada
mediante:
Por palpación del útero d urant e l
ció n, end urec imiento de l mismo, que es
más utilizado, co n lo cua l se estima la f
dura ción e intensidad apro ximad as.
 A preciso, si
riesgo de
En los cen
se combin
frec uenci
cabelludo
valiosa, n
por perso
Caracte
B El útero g
capa mus
prese nta e
segme nto
no grávid
co ntráctil
tiene esca
Fig. 4. Fontanelus p rinc ipales y diáme tros transversos ." 
longitudinales del polo cef álico, A= F0l1 /{111elas y di áme- tre el cuer
iros tra nsversos: L= Fontanela pos terior o lambda, B= retracción
Fontan e!a anteri or o bregma. A- A '= diá metro biparietol, a medida
B-B'=diámetI'U bit emp oral. B=Diál1l ('lms Iongitudinales:
C-C'= diámetm Suhoc ci-p ito bregnu itico .Ir -U ' <di ámen n Las contr
Occipiu: fr ontal, E- E '= di ámetro mrnto-occipitat.
cuernos.
forma de
La percepción de lo anter ior depende del lona basal intensidad
de la con tracción, el espesor de la pared abdom inal, la Se caract
edad gestacional y la experiencia del examinado r. de l sis te m
Se registra con rocot ran sduct or separadas
de presión colocado sobre el fondo uterino y conecta- d isminuy
do a un monitor. Se obtie ne un gráfico de los cambios 3) Rítmic
contr áctiles (Fi g. 2-A) . vas. por a
El registro est á influenciado por la ob es idad, los progreso
mo vimientos de la pac iente. co ntracciones de los
Existe act
músculos abdomin ales y la sensibili dad del equipo
cual se mo
empleado.
de la sema
No detec ta con exac titud el tono basal pero tiene la A y B. Las
266  ventaja de no ser invasivo. y frecuenc
 Mecanismo  y  a

Cuadro 4.  Diámetros cefálicos

ｾ  
'-da)
Diámetro
Longitudinales

Dimensiones Perimetro
ﾡ Ｚ   ｩ ｾ ［＼ ｲ   \// 
. , 
1[-' /
/ 
(cm) (cm) / 

Suboccipito-bregmático 'J,5 32  ,  ,/  rfJ

( sutura Occip ito-frontal 12  34 
Di/a / Occipito -me ntoniuno / 3,5  35 
Transversos
8 
// 

n mtrauterina. me- Diámetros Dimensiones (cm)

:Dembranas y la pared Biparietal 9,5 
cavidad amniótica, Bitemporal R.O
esión y a un sistema de
C':lS0 hay que romper
- íntegras. Es el más
sivo presenta mayor
palpación abdominal. Las de tipo B, o de Braxton­Hicks, 
tienen mayor intensidad (20 mmHg), mayor capacidad 
" ;\
CJ / 
ｾＢ   ,>/'
• •to¡; 

1Z.a e l trabajode parto,

de propagación y frecuencia de 1en 20 minutos. A partir  /  '1J

o n el registro de la
te electrodo en cuero
una documentación
uol clínico métodico
cciones
•..e rpo. con una gruesa
contráctil, que re-
. 1trabajo de parto, el
o del istmo del útero
. y con poca actividad
ce de contracciones y
zona de transición en-
.o noce como anillo de
uelve más manifiesto
de parto (Fig. 3).
en zonas del fondo y
pasos, se propagan en
.o n menor duración e
ｾ ｰ  ｲｯ  ｸ   ｩ   ｭ  ｡   al segmento.
luntari as, dependen
o. 2) Intermitentes.
de recuperación. que
az a el trabajo de parto,
orosas y 5) Progresi-
y frecuencia con el
" 
/ (ji
de la semana 37 las contracciones de Braxton­Hicks  se 
hacen más frecuentes e intensas. desaparecen las de tipo 
/  e 
A y alcanzan  una actividad  de  80 a  110 UM,  provo- Fig.5. TI/JOS de asinclitismo: A
cando las modificaciones a nivel del cuello uterino. Esta anterior. C=  Asinclitismo post
dinámica uterina corresponde al período que antecede
el trabajo de pano, preparto o período prodrómico, que
se caracteriza por:
­ Descenso  de  la presentación  y del  fondo  uterino 
­ Formación del  segmento  uterino 
­ Maduración  e inicio  del  borramiento cervical  \
- Expulsión del tapón mucoso
Durante el trabajo de parto la intensidad y la frecuen-
cia contráctil aumentan y pueden alcanzar 60 mmHg y
hasta 5- 6 contracciones en 10 minutos, en el período
expulsivo. El trabajo de pano establecido, como se
verá posteriormente, se caracteriza pOI':
- Borrarniento y dilatación cervical.
- Segmento uterino totalmente formado.
Fig. 6.  Estrechos de la pelvis:
- Formación de la bolsa de las aguas. trecho media, 3=  Estrecho inf
Cuadro 5.  Diámetros pelvianos
Di úmctrov Estrcchn superior ｊ  ｾ ｜ｉＢｬＧＨ Ｑ Ｐ   med io

Conjugado anat ómico I l.Scm

Antera-posteriores Conjugado obstétrico /1  CIII.
e todo el embarazo. la Conjugado diagonu!/2,5cm, /2,5 CIII Suhl
edad gestacional: antes
Transversos Transverso máximo J3 cm
_ ..¡JOs de contracciones: Tml/SI'eISa obstétrico 12 cm Biciático /0,5cm Biisq
;;.¡cnsidad «  4mmHg)
Oblicuos Derecho e izquierdo /2,5  cm /2 ,5 cm // c
- - 1' la paciente ni por
 Se de be se
nuye la fr
las co ntra
placentari

11.El fet
La parte m
sible es la
sab er iden
referenci a
Ge nera lm
y presen ta
feren te y
tran svers
(Cuad ro 4
Fig. 8.  Diá me tros ante ropost eriore s: A - B= Conjugado Ta mbié n
Verdadera. A-C= Conj ugado obstétrico , A- D= Conjugado late ro-flex
diagonal. E-D =A ntero post erior del estrecho medio, F-D=
y pos terio
Amero posterior del estrecho inferior:
otro ( F ig .
Los otro s
feto son l
hom bro s,
bitrocanté

111. Can
El canal d

pelvis me

cio nes:

y la vul va
Fig. 9.  Tipos de pe lvis: A= Ginecoide, Be Antropoide, C= 
An dro ide. Dr- Pla tip eloide.

268 
 Mecani smo y asisten
...
A) Canal óseo

ｾ  
La pelvis está co nstituida por los 2 huesos ilíacos, ｉ［  
el sacro y el cox is. Hay que difere nciar la pel vis i:-
mayor, que se extiende desde la línea innominada o

ｾ
'P
" ' . 

iliopectine a, los alerones del sacro y el promontorio

hasta las crestas ilíacas y la pelvis menor u obs tétrica
ｾ  
 
que se extiende desde la línea innominada hasta el
piso pelviano. Esta se divide clásicamente en: Es- A 
trecho superior o plano de entrada, estrecho medio
o excavación pelviana y estrecho infer ior o plano de
salida (Fig. 6).
ierior: B=Es/recho 1)  Estrecho superior
ｾ｜
ｾ
ri o r.
De forma ovalada transversalmente, está limitado por
detrás por el promontorio y los bordes anteriores de
miento dismi-
ta intensidad de
las aletas del sacro , a los lados por las articulaciones
sacro- ilíacas y las líneas innom inadas y por adelante
e
por las crestas pcctíncas  y el borde superior de la
sprendimiento
sínfisis.

ｾ
2 ) Estrecho medio o excavación pelviana ｾ Ｌ  

 
,>
_ menos co mpre-
en el cual se debe
De forma redonda, se considera el centro de la pelvis
menor y está limitado por detrás por la cara anterior ｾ   Ｂｾ
ser el punto de del sacro y del co xis, a los lados por e l ag ujero
obturado r, las ramas isquiopubianas,  las superficies Fig. 10. Mecan ismo del parto en p
.!­A .r Cuadra 3).
de vértice: A=Acomodación al estre
retrocotil oideas y las espinas ciáticas y por delante
ei ón longitud inal de flex ión. Bc.Flexi on, desce nso
por la ca ra posterior de la sínfisis del pubis y sus Ro tac ión interna , D e-Exte nsi on. E
en actitud indi-
ramas horizontales. F e Exp uts í án.
ám etros cefálicos
observan en el 3) Estrecho inferior
Ovalado en direcció n antera-posterior, está limitado
s de actitud por adelante por la arcada pubiana y el borde inferior
nclitismo anterior
e un parietal que
de las ramas isq uio pubianas, a los lados por las
tuberosidades isquiáticas y por detrás por la punta
A 
del coxis.
" co nsiderar en el Los principales diámetros de los 3 estre-
transverso de los chos se señalan en el (Cuadro S y Fig 7 Y 8).
.: cm y diámetro
Ti¡ Cad well y Moloy ( 1933) la clasi-
fican, seg ún la forma del estrecho superio r y otras
características de los planos inferiores en 4 tipos
básicos: A) Ginecoide, B) Androide, C) Antropo ide
.: partes: y D) Platipcloidc, cuyas características se resume n

, estructuras de la
en el (Cuadra 6 y Fig. 9). Actu almente se acepta B 
que la pelvis prese ntan mezclas de los tipos antes
señalados.
vez por dos por- La pelvis es un tubo curvo, con la
concavidad abierta hacia delante y arriba, teniendo
uello, la vagina el estrec ho superio r forma ovalada transversalmente.
Fig. 1l. Bolsa serosangninea o "Capu
el medio forma redondeada y e l inferior ovalado en bera fe ta! ca" bolsa serosanguinea (b
sentido anrero-postcrior. Se co nsidera co mo eje de la parietales (pJcabalgado. B. Corte es
misma la línea imaginaria que pasa por el centro de f etal Cm/ 1m gran hematoma t h¡ por en
los 3 planos o estrechos. Parénquima cere bral (eJ.
 z 6
1. A
'e" 
e 4
·0
'ü 
B  Se h
ro  del d
ｾ   2 del e
o ACT
Ｎ ＧＢ ＧＭＫ ｾ Ｍｴ ＭＧ ＭＫ Ｍ Ｍ ＧｴＭＫ  
sema
O 2 4 6 8 10 inici
H oras
no es
de a
Fil;. 12. Curvas de Friedman del trab ajo de 1'" rl lI:A = En
primigcst«. D= En multípara. En ambas S(! se ñalan la f ase 2. F
/ (( I f:'I1/(' ."  acti va de la dila tación ce rvical.
La a
B) Canal blando las c
Con sta de una porción interna. más larga. co mpuesta prod
por el segmento inferior. c uello. vagina y vulva. y com
una externa más corta. for mada por los músculos occí
del piso pé lvico. bocc

Cnadru 6.  Tipos de p

Giuecoide A nd roide

Forma del segm ento

Redondll Triangular
po sterior (ES )"
Diám etro tran sverso (ES ) / 2 cm 12 cm
Diám etro ant ero-
l lcll1 I I cm
pos terior (ES)
Paredes latera les Rectas ｃｏｬＱ｜  ｬ  ･  Ｏ   Ｚ  ｾ  ＨＡｉＱＯ  ･  

E sp in as ci áticas No prominentes Promi nentes

Esc otadura sacroci ática Media Estrecha
In clinación del sac ro Media Án}illlo hacia
de /am e
Ángulo su bp úbico 9() 0 normal < 90°

270  ,', (Es) =  Estrecho snpe rior

 ...  Mecanismo y

pr esenta ción  de 

ahí la importancia de 
­pules eventos  son : 
superi or, 
.;V  l \ (    
ｾ ｾｽ   

en ocasio nes  simult á- 

ción tiene só lo razones   VaV   Fig, 14. Pe" - inw/I'Ía externa
ent re los tub erosuku!es i.\(/lI h

.,\- ,.­'  ＢＧ｜ｾＮ O(.Y' ¡ 

sub púb ico.

,q
uperior 
y  consiste en e l  paso 
indiferente. a través 
líparas  oc urre  2  a  3  " .  ?  ­''i",  .­:,'.' 

m ultípa ra  oc urre  al 

A " _­" 
•.­ _
3  " ' ' ­ｾＮＭ B 
ｾ   ·no . Si la su tura sag ital 
G 
' 0  y el pubi s. se ha bla 
Fig, ¡ J .  Borramiento y di /a/ucúJn. A =  Pritnigest a, B=
. ñ  anteriorme nte .  IVlu l /i'/w r u. D e I u J =  EWI){f.\, Obsérvese (fue en fu primi-
gesta. al contrario de ¡{(/J1Ullí/HIHI , primero se cornpletu el
borramiento y luego lo dilatcu.ián,
s forrna  por  efec to  de  
iexi ón  ace ntuad a.  Se   A 
_ac tua ndo  la colu mna   3. Descen so y  encajamieuto  
utuye  as í  el  diámetro   Es prog resivo y depend e de  las co ntracc iones uterinas.  
.  por  el  diámetro  su- de l tipo  de  pel vis. del  tam año  fetal  y  de  la  va riedad  
de  posición .  E l  di ám et ro  su bocc ípito­ breg má tico  
se or ienta  hac ia  uno  de  los d iámet ros oblicuos de  la  
pel vis. Es te de sce nso se de tiene en  el estrec ho med io  
cua ndo  ca mbia  la d irecci ón  de l eje  de  la  pe lvis.  
4. Rotación interna   Fig. 15. Pell'illl('/ría interna
tipe loid c dia gon al. El dedo medio s
Ocurre  s im ultá nea me nte  co n  e l  descen so.  La  ca-  B= Par(Ímell' (Jj' (/  evaluar:
beza  gira  a  la  varieda d  a nter ior  o  posteri o r,  siendo  elel me m.  3)Ca.l'is. 4 )Pllois
,  011.4  transversa lm en te más  co mún  la  pr ime ra , a  fin de  col oca r el  di ám et ro  innorninadu, 6)t."sp ill tls cirí l i
subocc ípito­breg má tico  e n  la  misma  dir ección  de l 
­ antero­po ste rio r de la pel vis. Este  mecanism o ocu rre 

ｾｾ Ｃ
po rque  el  diá me tro  mayor del  estrecho  medio  es  el 
ame ro­pos terio r  y  el  e je  de  la  pelvis  tiene  una  pro -
nunc iada c urvatura hacia  arriba y por  la resistencia de 

ｬｾ ､
los músc ulos de piso  pel viano,  sobre todo el elevador 
"'f! llles
­ del a no. Si  no se produce la rotación interna aparecen 
• 
­
_-11('
I8s d istoc ias  de  rotación .  v .  '7T¡F:­­­­:::!­'.
, r ----'-
Ｈ   ＮＺ ｟ ｾ ｾ

ｾ
5. Extensión  \ \  ( 
ｾＭ＼｜Ｎ
   La  cabeza  sale  por  ex tensión  provocada  por  las   
__ 
co ntracc io nes  uterinas  y  los  esfuerzos  expuls ivo 
vo luntarios,  prod uciéndo se  una  acción  tip o  pala nca. 
donde el occ ipuc io func iona co rno pivote o punt o fijo.  ｆ ｩｾ  Ｎ   J6.  Amnionésis.
 por debajo de la sínfisis púbi ca, poc o de spués se lo
produce el enc ajamiento del hombro posteri or, co n la
la distensi ón del perin é y la salida del mi smo . El ca
desprendimiento de los hombros es seguid o por la y
salida del cuerpo y las extremid ade s. 3­
Lu
Consi ste en la leve superposición de in
los borde s de los huesos de la calota , debido a la falta la
de osificac ión de suturas y fontanelas y por efecto de Ac
las contraccion es uterinas, qu e hacen desc ender al gr
feto y la resi stenc ia de las estructuras pelv iana s al de
Fr

la
bo
Ha
tra
ne
pr

du
do
ab
in
co
fre
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y
Al
Co
al

Pe
Se
Fig. 17.  Tipos de Episiotomia: A=  Oblicua derecha, B= B)
272  Mediana.
 Mecanismo y  asistencia d

co mo la
5 Cuadro 7. Ventajas y des ventajas del tipo de episiotom ia
oeurn" , que
Mediana Oblicua
abelludo
eneralmente Sutura Fáci l Más difícil
ejo de parto Cicatrizacion Buena A  veces defe ctuo sa
rciones e
Dispareunia No Frecu ent e
y encaja-
Sa ngrado Escaso Abundante

Resul tados ana tómicos Buenos A  veces poco sa tis

de parto y Desgar ro esfin ter ana! )' recto Frecuen te Ra ro

ied rnan, en
activa de
ｾ   primera se
rramiento
. n variable,
ea nulíparas.
frecuencia e
co mienza
l . 

lC', e regi stro bc.--

- 'e el trabaj o tS'-
curvas de

e teriza por
Ｌ  ｾ   provocan

o y falso
ontraccio-
ración y no
-. 18). Fig. 18.  Tipos de Episiotomta.O v Ob licua de rech a, M=Medialla. Bc e M úsculo bulbocavernoso, Ts= M ú
sup erfici al.
- -pacientes
ru dir al sitio A) Borramiento y  dilatación 
tal, en dieta
El borramiento cervical es el ade lgazamiento progre-
eiones. Estas
sivo, con desaparición del canal cerv ica l. Se expresa
ｾ  ｧ  ｨ  ･  ｬ   ｢  ｯ  ｩ   ｭ  y
en porcentaje de 0 %-100 % o si mpleme nte como
rre con igual
" borrá ndose" o "b orrado". La d ilat aci ón ce rv ical
indica el diám etro de l orificio ce rvical en centí metros
Ｂｾ   rasura del y es co mpleta cuando alca nza 10 cm.
'I1ema rectal
En la nulípara el borrami ento del canal ce rvical oc urre
e solucion es.
progresivament e de arri ba hacia abajo y la dilatación
em pieza una vez que el cuello esté totalmente borrado.
la pacient e En la multípara, por el co ntrario, el borr amiento y la
dilatación se suceden simultáneamente (F ig. 13) .
La vigilancia durante este período co nsiste en prac-
. dilatación, ticar control de frecuencia ca rdia ca fetal, dinámica
uterina cada 30 mino y examen vaginal cada 3-4 h, que Fig . 19.  Mani obra de Ritg en. Nó tese la pro
y regul aci án de la expu lsió n de la cabeza.
aume ntará n o se espa ciar án segú n el caso.
 ) 
B

Fig , l O. Mecan ism o del parto no nnal. Per íodo cxpu l-

sivo.  Maniob ra  para  la  extracción  de  los  homb ros .A = 
Encaj amiento  del homb ro ante rior por  debajo  del pub is y 
B= Exlroc ó ón del homb ro posterior. 

A  

Fig. 1 1. Tipos de  alumbromiento: A=Modo lidod  Schult ;« 

y B=  ,'v/odalidad Duncan.  Obsérvese el signo de la pérdida 
he nuiticu. 
274 
 Mecani sm o v asist en

: Í': a seg ún el

_Hoy se limita

ha infer ior.
do e ntr e la
e los c ua tro
rosidades.
di ámetro es
a nive l de l B
s so bre las
Jos mism os a
de 90°. Si es
-er estrec ha,
. o plana si

iza por tacto

- ana tó micos
_. ｉＯＱＮ /1·__._
Ｍ ｷ Ｎｾ .--' Ｇ ［   ﾷ 
Ｍ Ｈ Ｎ  ｾ  Ｌ  Ｂ   Ｎ  
11
\ ( DG (' .
I 
I
. :  Fig. 2./.  Período de ahu nbra mien to:
­, 
En ambas figurns /a II1W IO  JIO  h áb]
ｾｉ   cordon. En Ji  k¡ direrci án del m
Fi g , 23. Prriott«: {/"I ＨｊＱ  Ｑｉ  ＱｉＱｊｲＨｬｩｾ  ｬｉ  ｬｮ  Ｚ   Signo de descenso snn nnnihk :« es hacia atrá s .r arriba.
dr 1" pin;«. hacia atrás y abajo .

líqu ido a mniótico  prese nta alter a

Se mide desde el ex tre mo las  exploracio nes  pertinentes  pa
infer ior de la sínfis is p úbi ca  hasta e l promo ntori o c línico  (2 1.22) . 
del sacro. que no debe palpa rse . indi can do qu e este La  a na lgesia  y  a nestesia  obsté t
di ámetro es su fic ient e. Ca pítulo  respecti vo. 
A Sacro. Su cara a nte rior de be se r c urva o có ncava . En H) Expulsivo 
i11 
1 
caso co ntra rio ind ica es trec hez a nivel de la conca-
Se  inic ia co n la d ilataci ón co mpl
vidad pe lviana.
11 exp ulsión  fetal.  Es  breve . si dur a
Se evalúan si co nverge n m ás de lo se co ns ide ra  prolon gado. 
no rma l a med ida qu e se descie nde por la pa rte med ia
e in ferio r de la pelvis. Se  rea liza  e n  la  sala  de  pa rtos 
ase ps ia.  co n  la  pac ien te  e n  pos
Pued en pal pa rse . pe ro si so n muy se  pr actica  aseo  v ulvo pe ri nea
prom inen tes. si gnifica n un o bstáculo e n e l estrec ho ca mpo s.  Medi ant e  exa me n  gin
medio.
prueb a si el fet o está e n ex puls
Si es men or de 90° indic a prob a- no tie ne a nes tes ia co nd ucti va. se
ble estrec hez de los d iámetros transve rsos del estrec ho o bloq ueo puden do . S i la ex pu
infe rio r. Se puede co mpleme ntar co n la pclvirne rna se pued e ad minis tra r a nes tes ia
extern a. co mo se desc ribió ante rio rmente. infiltración local de la zo na d ond
la e pis ioto mía.
Se real iza con a m niotomo desca rtab le o c ualq uier S i la pacie nte está consc ien te p
.prcndimien-
instrume nto punza nte co mo pinza de disecci ón  o j a ndo. d ura nte la co ntracc ión ute
éste hacia
1" pla centa Crile bajo norm as de ase psia, co n dil atación cervi- vulva pe rinea l. La present ación p
cal ;" 3 c m y present ación e ncajada ( Fig. ¡(¡J. S i e l de l perin é y pod rá o bse rva rse e l
 limp
men
las c
se  s
exp
Para
tom
en  f
prim
ante
desp
El  t
mal
q ue 
brev
Se  p
pinz
e ) A
Fig, 25.  Episiorrafia:  A =  Sutura de la mu cosa vaginal. Co n
B= S utu ra del pl ano muscular a punt os separa dos. Hab
C=  Fin de la miorrofia . Se observa el tejido cel ular subcutá- pued
neo. D= Sutura continua del subcután eo, E= Fin de la sutura
del subc ut áneo . Se observan 2 puntos separados de piel, F= En l
Modalid ad de cierre de pi el con sutura intrad énnica. tivo
dete
Coo
La episi otom ía es la incisión de  la muc osa vaginal , del  des c
o rificio  vulvar  y  perin é,  antes  del  desprendimient o,  El  m
destinada  a  facilit ar  la  salida  del  pol o  fetal  y  evitar  con
desgarr os.  Se  real iza  de  rutina en la  prim ípar a y  se- de  la
g undige sta, en  multípara  c uand o  hay  inmin encia  de 
C lín
desgar ro y en los part os in strum entales  y mani obras 
to, d
ob stétr icas. 
Se practica la oblicua o la mediana. La incisión debe ser 
que 
única y precisa, de aproximadame nte 4 cm, partirá de la 
horqu illa vulvar y se dirigirá  hacia abajo  y afuera, en  la ca

276  ángulo de 45 grados,  en el caso de la obl icua (Fig.17). Al  e

Los  planos  anatómicos  seccion ados  corres ponden  a  sig u
 Mecanismo f asistencia

__ver­noso  y  A)  El  útero. se  torna globoso, asciende  por encima  La placenta debe ser examinada ma
" , En la me- de  la  cica triz  umbilical  y  se  lateraliza  hacia  la  Se suspende por el cordón umbilica
leo fibroso  derecha.  se precisa forma y dime nsiones, es
reciso para  branas e inserción umbilical. y en s
B)  El  "Signo  de  la  pérdida  hemática",  menos  fre-
ión precoz  comprueba integridad y regularida
cuente, es  la expulsión  de  una cantidad variable 
ía impide la  para finalizar con el cordón y sus v
de sangre por la vagina (Fig. 21). 
C) Si se sostiene el cordón umbilical con  una mano  A continuación se procede a la revi
desventajas 
y  con  la  otra se  desplaza  el  útero  hacia  arriba,  parto  y, si es  necesario,  una revis
apreciaremos que  la pinza asciende, si aún no se  cavidad uterina, la cual se realizará
periné  y se 
ha  desprendido.  mientras  que  en caso  contrario  Para terminar, se sutura la e pisioto m
no, procu-
sgarr os del  permanece inmóvil. ( Fig. 22). sangrantes del cuello uterino o del 
.n(Fig. 19). D)  La  transmisión  de  los  movimientos provocados  ese es el caso. 
del parto. se  del  útero,  a  la  mano  que  sostiene  la  pinza  del 
Episiorralia 
ede  digital- cordón  umbilical,  y  viceversa,  también  indican 
Idel cuello,  no desprendim iento.  Se utiliza sutura reabsorb ible tipo c
lo contrario  o 000 con aguja  atraum ática.  Se in
Existen 2 mecanismos de desprendimiento:  
.r facilitar  la  vaginal  a  medio centíme tro por  d
A)  Mecanismo  de  Schultze:  Cuando  la  placen ta  se   co n puntos cont inuos, o entrecruza
desprende en la parte central y aflora a la vulva por  bordes y se finaliza en las carú ncul
el operador 
su cara fetal. Representa el 75­80% de los casos.  plano muscular se afronta con pun
de  las manos 
. 110.  ejercerá  B)  Mecanismo  de  Duncan:  Cuando  la  placenta  se  catgut crómico 00 en uno o dos plan
el hombro  desprende  lateralmente  y  aflora  a  la  vulva  por  lar subcutáneo. con una sutura conti
a arriba para  su cara  materna.  Es el menos  frecuente  20­25%  o se sutura  directamente  la piel co
.­\  y B). (F ig. 21) 000, a puntos separados  (Fig. 25).

llegar  a  los  Cuidados pos parto 

tener al feto,  Se produce por las contracciones uterinas  Una vez atendida, la paciente perm
madre  por  y por el  peso de  la placenta, una  vez despendida.  y  vación por un corto periodo, presta
­e  del cordón.  caracterizado por el signo del descenso de la pinza.  signos vitales. tono uterino, aparici
:.ó.,  entre  dos  que ocluye el cordón umbilical (Fig. 23) . ya la recuperación de la anestesia c
El alumbramiento puede ser espontáneo o asistido. Se  se practicó. 
recomienda que suceda en forma espontánea, siempre  Si  el  caso  lo  amerit a,  se  indicará
sus  anexos.  que  no  exista  hemorragia.  La  maniobra  de  Brandt  oxitocina o ergotínicos, recordando
:ai!1utos, pero  ayuda al descenso y consiste en la presión suprapúbica  ser rutinario (20). 
hacia abajo  y atrás contra el cuerpo uterino con  una 
La antibioticoterapia profiláctica es
.0 1' Rh nega- mano y con la otra tracción suave del cordón umbilical 
•ord ón para la  en pacientes de riesgo (20). 
en dirección del eje del parto (Fig-24) .
,  y prueba de 
Cuando  la  placenta  se  Referencias 
uestra para  encuentra  a  nivel de  la  vulva, se  gira  sobre  su eje, 
para desprender las membranas. 
siste  en  la  1. OCEI. Anu ario  Estadí stico  de Venez
La cantidad de sangre perdida no debe sobrepasar los  2.  Faneite  P.  Sa lud  reproduc tiva  Obsté
ro. después 
500 mL. Un masaje  sobre el fondo  uterino estimula  1969­1996. Asi stenci a o bstétrica: nacim
la contracción con la aparición del clásico signo  del  Rev Ob stet  Gine co l Venez.  1997; 57 : 14
sorendimien-
"Globo de seg uridad  de Pinard". Si aparece este últi- 3.  Zam o ra R. La asistencia de  partos  e n
mo, no es necesario el uso rutinario de ergotínicos ni  Rev  Ob stet Ginecol Venez.  1941 ;  1: 137
d uterina.  oxitocina. En caso de sobredistensión uterina, corno se  4.  Valbue na 1, Suáre z P. Sánchez  l, Urda
y desgarra  observa  en gemelar, hidramnios, y  feto voluminoso,  Añez A . Villalobos N. T rauma o bsté tric
Adolfo  Pons", Instituto Venezolano del S
es  conveniente  administrarlos  profil ácti camente, a 
1995).  Rev Obst et Ginecol Venez.  1997
arios de los  menos que  se  trate de  pacientes hipertensas, en  las 
5.  Mazar M,  Hershkovitz  R, C haim  W
cuales no se deben usar ergotínicos. 
CLÍNICA  OBSTÉTRICA  

Carlos J. Jiménez Castillo

Douglas Cedeño
Itic Zighelboim
Introducción 
Como hec ho histór ico ca be seña lar que en nuestro medio  la ana lgesia en el trabajo  de parto
en  190 I  Y continuó  luego  con  diferentes  técni cas  (1­ 3), ent re  ellas  la  tiopentona  endoven
por los mismos obstetras y  vigil ada por enfermeras. Este proc edimiento no se justifica en 
riesg os que  implica. Máxime en  un  país co mo el nuestro, donde  la embar azada  tan to en  i
y especialmente en  las  privadas , suele  dispo ner de  uno  o  más anes tesiólogos  de  manera  p
obstétrica , ya que la anestesia obstétrica requiere de  espe cialistas es pecia lment e e ntrenado
realizac ión. y en algunos  países ya se  la cons idera  como una subespec ialidad. 
La ex istencia  de  dolor du rante  el  trab ajo  de  parto  es  aceptada  como  un  hecho  rea l y  su
mayor de 30  en la Escala de McGill, que va de O a 50 (Melz ac 1981). 
El dolor en el pr imer período  se deb e a la contracción del útero y a la dilatación cerv ical. Su
al  estímu lo de nociceptores, no bien cara cterizados o  rnecanorrecept ores que desencad en
(5). Cualquiera sea el rece ptor, se sabe que  hay una gran sec rec ió n de neurotransmisore s
ducen es tímulos nocicep tivos qu e par ten del cue llo y de la parte baja del útero y viaja n p
T I0,T11, T1 2 y la primera lumb ar (Bon ica 1986, Rarnanathan 1988). Du rante el segundo
estím ulos nacen del canal vaginal y de la dis tensión del peri né y su cond ucción se hace
desde S2 hasta S4.
Por esto el em pleo de bloqueos de las vías de conducción del dolor y de ciert as dro gas dis
efe ctos dolorosos. Se afirma tambi én que la preparación psico lógica para el parto puede d
del dolo r.
Por lo expuesto creemos que es muy imp orta nte que el estudi ante de pregrado, posgrado
conozca los recur sos analgo-anestésicos a los cuales pue de recurrir, sus indicaciones, limitac
adversas que se pueden prese ntar durante el empleo de la analges ia y an estesia para tratar e
durante el trabajo de pano, e l parto y el aborto.
Con es ta finalidad se presen tan en este capí tulo los co ncep tos básicos sobre los recurs os
las técn icas anestésicas más emplea das durante el pro ceso del parto, la cesárea y en interv
no obstétricas durante el em barazo.

Cambios fisiológicos  durante el embarazo   se recomienda la oxigenación, s

pato logía asociada que la ameri
So n bien conoc ido s los mú ltiples ca mbios q ue se
producen dur ante la gestación. A con tinuació n se de la satu ración de 0 2 mues tre
descri ben aquell os que pue de n dific ultar o complicar debajo de 95%, lo que es una
el curso del acto ane stésico: uso de oxígen o.

P, ",; Hay aume nto de la vascular idad de Se produce u

larin ge , farin ge y tráqu ea, qu e pued en facilitar su men sanguíneo de hasta un 50 %
sa ngrado . Esto, ju nto co n e l aumen to de peso con- de 45 % de l plasma y 20 % de
vierte a la embar azada en una "obesa " . Ade más el explica la anem ia por dil ución
aumen to del volumen ma mario, puede dificultar la 2° y 3" trimestre. Esto es benefic
intubación, por lo cual se debe tener en las salas de una mej or tolerancia a los cam
parto s los equi pos e instrume ntal apr opiado , como a la pérd ida sa nguí nea de unos
tubos e ndotraqueales de peq ueño ca libre , máscaras vaginal y hasta I 000 mL en la
laríngeas, cánu las oro farí ngeas, etc., para tratar estas el aumento de l gas to cardíaco,
eventualidades. mite tolerar la pérdida de volum
efec tos de la com presión aorta-
También hay que tener presente la disminución de la
los cambios de posición antes
tolerancia a la apnea y la tendencia marcada a una ligera
tesia, produ cien do abolición d
hipoxia, sobre todo en posició n supi na y de litotomía y
defe nsa, co n producció n de hip
el aumento del consu mo de oxígeno durante el embara-
puede co mprom eter desfavo rab
zo. Por lo cual es recomendable una oxigenación previa
utero- placentari a y por ende
de 3 minutos, lo ideal es 5 a 10 min, en la anes tesia
riesgo de hipoxi a fetal.
genera l. En la anestesia conductiva por lo general no
 Técnicas anestésicas para el trabajo de par-
to y el parto vaginal ob st
El alivio de l dol o r del parto, se pu ede log rar bie n usar
med iante ap oyo far maco lóg ico, usa ndo las e ndor- par t
fina s, neurot ransm isores inhi bitori os (G ABA) , q ue sino
dis min uyen la angust ia y el dolor, y las técni cas no Su p
farmaco lógica s, como la preparación psicológica du- com
rante el co ntr ol prena tal. Con esto se puede lograr en frec
algun as pacient es una mej or tolera ncia a la angu stia y to"
el do lor, q ue puede co nd ucir a un " parto natu ral". de l
Shn ider y Le vison (6) sost iene n qu e Re ad en sus gur g
o bras " E l parto natu ral" y "E l parto sin do lor" pu bli- que
cada s en 1933 y J 944, respectivamente, fue el primero Tod
e n hablar del parto indoloro . Afirm an que a pesar de quún
estas publica ciones no es sino hasta 1958 c uando prov
Larnaze pub l ica el texto "E l part o si n do lor" , q ue se cánd
popu lar iza e l mé todo del part o "Psi coprofi l áctico " , Esta
En nue stra experie ncia son muy pocas las mujeres de lo
q ue culmina n el trabajo y el par to única men te con en m
es tas técni ca s. d ías
Ot ro s pro cedim ie ntos no fa rmacol ógicos, como la dism
ac upu ntura (Bon ica , l 98 6 ), la e lec troest imulac ió n tran
nerviosa tran scu táne a o TENS (Hughes y co l, 1988) Los
y la hipnosis (Wahl y col 1974) tambi é n se han usado
sin muc ho éx ito.
vien
Técnicas furmacol égicas. prim
Con la fin al idad de e vitar o di smi nu ir el do lor y la do si
angustia dur ante el trabajo de pa rto y el parto se usa n oal
div er sos fárm acos sedantes y ana lg ésicos sólos o rat o
combinados. Hay qu e tener pres ente que és tos pue- y cu
den atra ves ar la placenta y ocas io nar efectos nocivos med
so bre la madre , el feto y neonato, relacio nado a la vía co m
de adm inistraci ón, dosis y tiem po. Los narcóticos y com
sedantes más em pleados son los sigu ie ntes: de 2
282 
 Analg

Es el narcó tico por excelencia para el tra- (Narcan"). Se cita por ser el an
bajo de parto (1 1).  Su empleo ha disminuid o por la narcóticos más usado actualmente. La d
­ ­ ­ ­ A 
depresión respiratoria que produce en la madre y e l es de 0.1 mg y en niños se emplean 0,0 1
a recién nac ido . La dosis aco nsej able es de 2-5 mg IV IV o 1M. su efecto dura aproximadame
- - - 4C
o 5-10 mg 1M.  Ocasiona un efecto anal gés ico rápido
---o Es  una  diazepina hidro
y bien tolerado. a las dosis señaladas.
emple a co mo ansiolítico. Debe emp le
E  Es un narcót ico relativamente reciente, con antes de l parto a dosis de  0,05  mg/ K g
mayor efecto ana lgésico y no ocasiona depres ión utiliza  en la inducción anest ésica para
respir atoria, a dosis de 25-1 00 ug IV o 1M. El efecto cirá depresión resp iratoria y flacidez
ana lgésico es más cort o que el depre sor. Cuando se Se usan generalmente e
'<> 
usan dosis mayores a las señaladas. hay que esta r pen- con nac óricos, es pecialm e nte la prorn
" e n e b ra l: dien te de l posible efecto depresor. No se recomi enda
-arillo, D=  Como el Ó.x ido
su empleo sin la prese nc ia de un espe cia lista ( J I l 
rama drc. G=  anestésicos autoadm inistrados han sid
ca paz de resol ver las co mp l icaciones  que se puedan
entr e nosotros por las analgesias regi
presentar. Su uso por vía subdural. al igu al que otros
no es tán exentos de riesgo y requiere
usados e n opioid es puede causar bradicardia fetal e incremental'
del espec ialista en anestesia,
.ialmente se la din ámica uterina.
trabajo de Analgesia peridural
(Nuba in") . Es agon ista y ant agoni sta.
analgésico
Vien e en ampo llas de 10 ug. Es meno s pote nte que Se ha popularizado en Venezuel a d
sionan (9).
los anteriores, pero tiene la ventaj a, que por ser ago- de los años 60 y es la técnica que se
. colaterales,
nista-antagonista la depresión respiratoria no es dos is com o la idea l.
ción de la
de pendiente. Así la depresión produci da con 30 ｾ  ｬ  ｧ   El es pacio peridura l se encuentra entr
-eas y v órni -
es similar a la ocasionada por 10 ug. Se recom ienda amarillo y la du ramadre y se extiende d
isminuci ón
co mo co mple me nto ana lgésico ya que solo no da cráneo hasta e l hiato sac ro (Fig. 1). Ti
buenos resu ltados. de 3-5 mm y una de sus característi
es la presencia de presión nega tiva. h
No presentan ventajas en
import ancia al real izar el procedi mien
des físico- comparación co n el Fentanil.
. pudiendo Técnica
cido, desta-
1. Se cate teriza una ve na del dorso d
co nductual.
antebr azo con catéter N°18 o 20
n con eluso
la infusión de entr e 500 a I 000 m
hid roe lectro lítica .

io son:

esi ón respi-
-e la pri mera
\, 
en nuestro
B ＮＭ
ｾ
Ｍ ｾ
ＭＪ ｦｾ  
 
._ 
rvado estas
medicación Fig. 2. Paciente en posicion apropiada para an estesia
B 
,,:ln Rl. a dosis conduct i va. En A  se se ñala la linea de Jacoby-Tuf fier v
en B se muest ra el efect o de la ft exi án sob re los espacios Fig. 3.  A.  Técni ca de lo anestesia ep idu
interve rtebrales. Touhy: 0 = espacio cpidura l, b e caté ter:
 trabajo de parto,  pero  la concentración no de be pasar  26  o 
de  1,5 %. Cuando la dilatación es compl eta y se va a  cefal
producir la  expulsión, o  se  van  a realizar  ma niobras  efect
manuales o instrumentales, se recomi end a una dosis  dosi s
adicion al al 2% para acentuar el bloqueo. Actualmente  La  lid
hay  la  tendencia  de  reempl azar  la  Iidocaína  por  bu- admi
pivacaín a y ropivacaína , porqu e éstas tienen  mayor  neuro
efec to a menor conc entración (12,1 3). 
Peri
Las co mplicaciones qu e pued en present arse co n es ta 
técni ca , so n hipoten sión , pun ción  acc ide ntal de dura  Es la 
ad vertida o  no, que  ocasion a  una raqui anestesia co n  siste e
ce falea por pe rfora ción  de la dur am ad re e  inyección  el esp
intravenosa,  que  pued e  conducir  hasta  el  paro  car- se int
díaco. Otras complicaciones so n  las der ivad as de  la  una a
colocación  del caté ter, co mo  su salida, obstrucc ión,  mayo
nudos  y hasta ruptura.  liquid
se  ex
Un efecto desfavorable muy discu tido es  la oligos is-
peridu
tolia,  que  puede prolongar el trabajo  de  parto,  y de 
zalo p
presentarse se debe  recurrir al  uso de oc itocina. 
anest
En  nuestra  experiencia, al igual que  otros (14),la pe-
ridural  precoz,  aplicada con dilatación de  1­2 cm, con 
bajas  concentraciones de  anestésicos,  no  prolonga  el 
trabajo  de parto  ni conduce a aumento de cesáreas. 
Muchos obstetras emplean en forma sistemática infusión 
de soluciones con  2,5 Uds. de ocitocina. Nosotros nos 
oponem os a esta rutina, porque com partimos la opinión 
de Agüero y col (1S) que los riesgos de complicaciones 
con este procedimient o no ju stifican este proceder. 
Los  cambios  actuales  en  la  técnica  peridu ral  y  las 
dro gas  utilizada s,  persiguen  que  las  prim eras  dosis 
no  produz can  bloqu eo  motor  ni  afecten  la  din ámica 
uterina , propor cion ando  analges ia suficiente sin blo-
Fig.4.
queo motor,  lo que  se conoce como  "Walk Per idural" 
vese c
284  o "Peridural con  deambulación" . Esto se logra  con el 
 Analg

fen tanil  o  La té cn ica co nsis te e n la iny e cci ón

bupivaca ína  a nes tésico , generalmente lidocaína 1
e  ser en  bolo  vagin a- cervical en dos o m ás de los sig
:;ua l  eficacia  del cue llo uterino. 3, 6, 9 y 12, seg ú n
ag ujas del reloj tradicion al. El e fec to
obti en e a los poco s minutos (Fig.5) .

a. e ra  poco  Anestesia para cesárea

;¡gía  al  pa rto  En casos de e merge ncia. en paciente
ilizaci ón  de  parto co n ana lgesia. la op er ación se
ｾ   au me ntado  con la misma técnica de bloqueo , co n a
m e  para  su  ce ntrac ión y do sis de la dro ga q ue se e
cefa le a  po s- En urgen cias pero sin anal gesia previ
co n mejore s en las elec tivas no hay co nsen so so bre
Ｇ ｾ ｏ ｄ   ca libres =
Fig. 5.  Técnica de la anestesia para cervi cal: A Cabeza terminada. Se pueden usar las mism as
e nte est as f etal, B=A r/eria uterin a, C=Uré/er, Dr.Cu elto uterino, vagin al , reco rda ndo que la a nes tesia p
Ee-Plexo cervical.
co s para e l sobre la mad re y el fet o (2 1). Los es t
fentani l,  a reflejan prefer en cia s por los bloqu eo s
.;j s de 10 ug. un 80 % (22). Cua ndo la indi cación es p
Bloqueo pudendo
ｾ  ｩ  ｣  ｡  ､  ｡  Ｌ  
deb e m aterna o feta l, la prefere nc ia po r la an
si ble e fec to Se u tiliza para fórce ps, episiorrafia y cure taje (:20,2 1l.
sub e a un 35% .
Lo rea liza casi ex clu sivam ente el obstetr a . Co nsis te
e n la infiltrac ió n de un a nes tésico local en el ca na l Anestesia general
'ca pud endo , que va a bloqu ear principalmente e l ner vio
Las madi ficac io nes fisiol ógicas de la e
pu dend o , pro venien te de las raíces sacras S2, S3 y S4,
c ritas , Co n- bran mayo r importanci a en es tas anes t
e l hem or roid al inferi or y los nervios an te rior y poste-
e t. a lcan zad o mente las respiratorias, por las posibl
rior del mu slo , qu e iner van los labios mayo res.
strar dro gas, para la int uba ción y e l riesgo de bro
:­' W I 6 0  17 El bloqu eo se pu ed e realizar po r v ía trans- Como todo pro cedimiento tie ne vent
: 6027. yde pe rineal o transvagin al . Entre nosotros se em plea taj as, co mo se señala en e l (Cuadro 1
la sal ida de más e l abordaj e tran svaginal, que consi ste e n: ide n- Las indic acion es para usar anestesia g
- narcótico y tificación por tac to vag inal, de las espinas isq uiáticas
1. Co ntrai ndicac ión de anestesia region
e el ca téte r y e l ligam ento sacro-es pi noso , detrás de los cua les
por la pacient e
-a par a util í- pasa e l ner vio pud end o , se introduce aq uí un a ag uja
2. ln es tabilid ad hemodin ám ica
las mezcl as la rga, N° 18 o 20 y se inyec ta n in ici alm ent e 6 mL de
lidoca ína al l 's %.luego se profundiza la ag uja 1-2 cm 3. Coagulo pa tías o recu ento plaquet
y se inyectan 2 mL adic io na les en cada reg ión , para 50 000
anes tes iar los otros dos nerv ios. Este pro ced im iento 4. Sufrimie nto fetal agudo. es rel ativ
se e fec túa en ambos lados (Fig. 4). 5. Hemorragia sev e ra
La princip al complicac ió n de es te procedimient o, es la La eva luac ión pre via por e l a nes tesió lo
inyección intra vascul ar de l anes tésico . Esta técni ca no importancia, es pe cialme nte el exa me
bloquea los efectos sistémicos de l dolor y el puj o, por lo rin ge, c ue llo , gra do de ob esid ad, com
cua l de be ser complem ent ada. con tranquili zantes.
Cuadro 1. Anestesia gener
1'­'  /  Bloqueo paracervical
VENTAJAS  DESV
1ｾ ｴ Ｚｾ Ｚ  Ｍ ﾷ  
Es poco e mpleado en nuestro medio. A nterior me nte se
recom endaba para c ure raje uterino .(5.19 ), pero la fre-
Rápid a inducción Intubaci
ｾ   Acce so quirú rgico inmed iato J3roncoa
c uenc ia c on qu e se present an co mplicacio nes, como
Control de la respiración Hipotoní
iny e cci ón intravasc ul ar ac c ide ntal del a nes tésic o
local, ha contribuido a su aba ndono. Actual ment e al- Estabil idad hemodinámica Depres ió
gunos gi ne có logos la utili zan para la hi ste roscop ia. Cont rol de convu lsiones Aument
 con narcóticos  mediante oxido  nitroso. La evaluación  
c ua
pediátrica demuestra que no hay mucha diferencia en la  
hi p
repercusión de estos  medicamentos sobre el neonato.  
efe
Anestesia Regional   nes
imp
Las técnicas reg ionales son principalment e narcóticos,  
reg
tipo fentanil, sobre todo en anestesia subdural o raquí- 
men
dea, porque mejora la calidad y prolonga  el bloqueo.  
Ot r
Anestesia  para intervenciones no obstétricas  e l  p
el a
Es posible que durante el embarazo 
per
se  necesite  una  anestesia  igual  a  las descritas  para  el 
adm
parto, pero los cambios son en la concentración y dosis 
pud
de la droga a utilizar. Así en la peridural con Iidocaína 
Co
en vez de admin istrarla al 1 o  1,5% se usa al 2%. Noso-
ma
tros empleamos  actualmente la doble técnica con muy 
hi p
buenos resultados.  La  combinación de los anestésicos 
tem
locales para intervenciones quirúrgicas, el objetivo del 
anestesiólogo es  administrar drogas anestésica,  que  le  Se 
g ic
garanticen una buena anestesia, que no afecte al  feto y 
evi
evite en lo posible el comienzo de un trabajo de parto pre-
co m
maturo. Cuatro puntos son importantes resaltar: 1) Evitar 
el  p
la cirugía cuanto sea posible, en el primer trimestre del 
es 
embarazo, por sus  cuestionados efectos teratog énicos,  rac
2) Emplear  una  técnica anestésica, con drogas que  no  las 
tengan  efecto  sobre  el  feto  o  que  éste  sea  el  menor,  tene
3) Evitar  la hipoxia y 4) Prevenir que se  desencadene 
Es 
el  parto  prematuro,  mediante  la  adm inistración  per  y 
em
posoperaroria  de  tocolíticos  y  buen  manejo  del  dolor  el a
posoperatorio, evitando la sedac ión. 
El o
Algunas operaciones quirúrgicas pueden ser inevitables  des
durante e l embarazo. Se calcula  en los EE.UU su fre- pos
cuencia en un 2%. Las intervenciones más frecuentes  las 
son  el cercla je cervical. apendicit is. colecistitis, neu- mie
roquirúrgicas y cardiovasculares. 

286 

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 Pu erperio norm

Introducción  
Es el período de aproximadamente 6 semanas, que va desde la expulsión  del feto y la placenta, 
sión de las modificaciones anatómicas y fisiológicas del  embarazo, mayor de 20 semanas. Se car
regreso al estado pregravídico y el establecimi ento de la lactancia.  
Se divide en inmediato, que abarca las primeras 24 boras posparto; mediato,  hasta la primera se
hasta la sexta semana. En este período pueden ocurrir dos complicaciones graves: hemorragia e
consiguiente, tanto el médico general como el especialista deben conocer su manejo.  

Puerperio normal  Su  regeneración  tarda  varias  semana

Los  cambios  involutivos que  ocurren  habitualmente  menos de 2 cm  hacia  la sexta semana
en los distintos aparatos y órganos son los siguientes:  entre la 8'  12'  semana. 
\Jl:  "'1"  ".,  I  Luego  de  la  expulsión  de  la  En esta etapa,  el  cuello  es  fácilment
placenta, el fondo uterino se puede palpar a nivel de  dos dedos. Los orificios cervicales int
la cicatriz umbilical, debido a la contracción  de las  se cierran a las 2'  y 4'  semana respect
fibras miometriales  lisas, que comprimen  los vasos  retroceder la unión escamocolumnar, s
sanguín eos,  fe nómeno  conoc ido  como  "glob o  de  canal endocervical. Elmiometrio a nive
seguridad  de  Pinard". que  permite  una  hernostasia  uterino se retrae y en semanas pasa a fo
eficaz y prevención de hemorragias. En las siguientes  Los  ligamentos  anchos  y  los  redondo
48  horas,  el  útero  involuciona  aproximadamente  2  prog resivamente  recuperan  su  estad
cm por día. Al tercer día se encuentra por debajo del  nal. Los pliegues vaginales reaparece
ombligo, al 5° entre el ombligo y la sínfisis púbica y  tercera semana, el introito es laxo y en
al décimo a nivel de la sínfisis. A los catorce días se  tono muscular disminuido. Los residuo
hace intrapélvico y adquiere su tamaño pregravídico  convierten en carúnculas mirtiformes.
alrededor de la quinta a sexta semana.  El útero  pos- ¡I/<",  ;.II'.lOlllll  11. Es laxa, bland
parto pesa aproximadamente  I  Kg, a la semana 500  en algunos casos, se observa diastasis
g Ya las 2 semanas 350 g Yllega hasta  J 00 g al final  que recuperan su tono con ejercicios. 
de la 6'  semana.  'Jarat ..  lIrillari n. La dilatación 
La separación de la placenta, se hace en la parte es- y  la  pelvis  renal  desaparece  en 3  a  6
ponjosa superior de la decidua. Durante los 2­3 días  mucosa vesical muestra edema, por el t
siguientes la porción basal  se  divide  en  2 capas: la  y parto. Su tono disminuye por la anest
superficial, con  infiltración  leucocitaria  y  de  tejido  de la progesterona, lo cual conduce a m
granuloso, que dará origen a los loquios y una capa  de distensión , facilitando  la retención
profunda o basal, que contiene los fondos glándulares,  infecciones urinarias. La tasa de filtra
de  la que  se  regenera  el  endometrio.  El estroma se  lar  es  alta  durante  la  primera  seman
forma a partir del tejido conjuntivo interglandular. El  incremento de  la diuresis. En las  prim
epitelio restante tapiza la superficie interna del útero  se  puede  presentar  glucosuria y  prote
en 7 a  10 días y la capa basal se restablece alrededor  20% y 50% de los casos,  respectivam
de la 3'  semana.  '1  1<;  ":I/di", .1'CUIa r. Se obser

Los loquios duran 3­6 semanas, con volumen prome- transitoria  durante  24­48h.  En  los  p
dio de 500 mi" que disminuye progresivamente. De  hay incremento del 15% de la volemia
olor peculiar, están compuestos por decidua necrótica,  minuto,  pudiendo  ocasionar  insuficie
sangre.  restos  de  tejido  de  granulación  y  exudado  en pacientes con  una reserva baja. Es
superficial. Existen 3 tipos de loquios: ])Hemáticos:  normalizan en 2 a 3 semanas. 
contienen  sangre. restos de  membranas,  vérnix,  la- 'lbll'rHa  "'II¡!lIl11l'n.  Hay  leucoc
nugo y meconio y duran 2­3 días. 2)Serohemáticos:  15000, con neutrofília, que dura 2 sem
co ntienen  menos  sa ngre,  más  exudado,  decidu a  en  cuenta  en  caso  de  infecc ión.  La
degenerada y grasa, aparecen el 4° día, hasta aproxi- sedimentación, el  fibrinógeno y los fa
madamente  la 2'  semana. 3) Serosos:  a  partir  de  la  plásticos, se  mantienen  moderadame
2'  semana, contienen mayor cantidad de leucocitos.  se normalizan alrededor de las 2­3 se
moco y microorganismos.  par",Ii' ､ｩｾｬＧｳｴ｜ｯＮ   Puede haber  ti
El  lecho placentario, de superficie elevada y rugosa  derado por 2 semanas,por disminución d
de 4­5 cm de espesor, está formado  por decidua ne- intestinal. Elapetitoestádisminuido y el e
er ótica y vasos trornbosados del espacio intervelloso.  común. Puedenpresentarse problemas h
 Los aspectos m ás import antes son: en las
Vigilar al principio cada 15 minu- vorece
tos y luego cada hora, por6 h. Un aumento inesperado imped
de la presión arterial puede deberse a eclam psia
posparto y un aumento de la frecuencia cardíaca efecto
a hemo rragia. tromboe mbolismo, infecciones y a nas y m
cardiopa tía descompensada. La temperatura no debe se sue
pasar de 37,5°C en las primeras 24 horas.
Las primeras 2h constitu yen los efe
el lapso más importante, porque se puede presentar asistid
hemorragia. Expulsada la placenta, se debe vigilar por ca
la sangre que se pierde. El útero debe tener co nsis- favore
tencia firme y formar globo, palpable por debajo del nal, el
ombligo, el llamado "globo de seguridad de Pinard", miemb
Si esto no ocurre, el masaje externo es la primera trombo
medida. En circunstancias normales no es necesario
administrar medicamentos. En algu nas institucio- lo Lac
nes se aco stumbra ad ministrar prof ilácticamente apretad
ocitocina (Pitocintlo) y/o ergotínicos( Methergin®). 2,5 rng
La primera se administra de 5-10 Uds 1M, con res- mg/día
puesta contractil a los 2-3 min, que dura 30-45 min, los efe
o 10-20 Uds IV, en ocasiones hasta 100Ud/500 mL
de solución glucosada o Ringer, 20-25 gotas/mino si hay
Nunca se debe administrar por vía endovenosa sin séptica
diluir, porque puede ocasionar hipotensión brusca, micció
hipoperfusi ón coronaria, cambios en el ECG y hasta sanitar
infarto en ca rdiópatas. La ergo novina y/o ergobasina
(Methergin®l , con sirrúlar acción sobre la fi bra ute- Si no
rina, actúa a los 7-8 rnin y puede durar varias horas. un cat
Se administran 1M o IV lentamente y luego vía Oral, laxante
cada 8- 12 h, por 48-72 h. Por ser simpaticorn irnéti- nacido
cas, no deben administrarse a hipertensas crónicas o
inducidas por el embarazo o cardiópatas. presió
La vigilancia debe ser en área de recuperación uterino
durante 2 h, antes del traslado a la habitación. En caso multíp
de mareos posanestesia o analgesia, se elevarán las
barandas de la camilla. Si presenta náuseas y vómitos, sensib
292 
 ­t  Puerp

:i ón.  De  present ar  específi ca  (I gG ) anti ­Rho  (D ), 1M . ante s de  las 72  h,  re cu rsos co mo  chorro  abie rt
u iliza rá  la  pac iente  si  e l rec ién  nacid o  es  posi tivo  y con  Co om bs di rec to  ag ua  fría.  En  cas o  co ntr ari
negativo.La  vac una  de  la  rub éola  y  e l  toxoide  anti- patol ogía  uretral ,  se  proced
, e debe  ve rifica r la  tetánico.  e n  caso  nece sar io.  se  puede  co locar  antes  con  so nda de Nel at on . Si no
de Pinard  y de sca rta r  de l a lta .  du rante las siguientes  12 h, co
Se solicitan en caso de  24 a 48 hora s, con ec tad a a un
b re  la  a paric ión  de  hem orragi a  impo rtant e  o  sos pec ha  de  infe cción .  se  pueden ad ministrar estimu
:'  son con tracc iones  Si  todos los paráme tros so n norma les se  vesi ca l tipo  parasimpaticomi
lsar  los  loq uio s  y  ind icar á a las 48 horas e n p rimigestas y antes e n mul - neo sti gm ina,  I ampo lla 1M ca
frec ue nte me n te  e n  típaras. En cesá reas y partos  instru me ntales laboriosos  o  Bromu ro  de  piridosrigmi n
sio ues am erita el uso  se pu ed e rea liza r a las 72  h. En algun os ca so s pued e n  hor as,  dura nte  3 d ías.  La  m
­ ­ e l  uso  de  faj as .  ya  c itarse  a  co ntro l a  los  7 días  o  par a  retirar  la  s utu ra  un ca te teris mo  vesical simpl
luc ió n uter ina . Los  e n ca so de ces áre a.  Los co ntro les s uces ivos  incluyen 
o  de  los  mú scul os  sign os  vitales.  involu c ión  uterin a, carac terísticas  de  Cuadro l .  Complicacione s
­ ­­,  a  pa rtir  del  mes ,  mam as.  loq uios.  episiorrafia,  m ie mbro s  infe rio res  y 
1. Hemorragias por:  Aton
herid a  de  cesárea. si fuera  e l ca so . 
Reten
micc ió n  espontá nea  
Desga
luci ón  precoz  la  fa-  Co mp ren de co ntrol de  peso . pres ió n arterial . exa me n  del pa
ed istendida.  puede   de  las  mamas,  perin é.  vagina. cue llo  uterin o.  tom ar  Rotur
fro tis para c ito logía  y tacto bimanu al para  precisar las  Invers
r  to lerada,  pasa do  e l   carac ter ísticas de l úte ro  y a nexos. Deb e  interrogarse  2,  Retención urinaria 
est ésicos, La  vitarn i-  so bre lactancia. sa ngrado y ac tiv idad sexua l y asesorar  3. Dolor, edemas y  hema to
r ;e  el control pre na ta l   so bre  pla nifica c ión  fa miliar.  o herid a operatoria 
A  veces  es  d ifíc il  det e rm ina r  la  fe ch a  de l  pri m er  4. Ingurg itación mamaria 
ecoz. al desa parece r   pe ríodo  me ns tru a l,  si n  em bar go .  la  me nstr uac ión  5. C risis  y  trombosis hemo
es tesia. A l pr inc ipio   s ue le  reaparece r e ntre  6­8 se ma nas,  si no a mama nta  6. Dep resión pospa rto 
venir  traumati sm os   o a l co ncl uir la lac tan c ia. Mu ch as prese ntan sang rado  7. Íleo pa ralítico 
­ión  ortost ática .  Esto  esca so .  mod erado o  intermitente.  8, Coxalgia  posparto 
.  e l  tránsito  intesti- Puede  presentar se  ov ulació n  entre  e l  día  36­42.  La 
retorno  ven oso  e n  los  ma yor  incid en cia ,  en  las  que  la ct an .  ocu rre  e nt re  Cuadro 2.  Complicaciones tard
.nuc ión  de l riesgo  de  los  60  y  90  días  (2).  Esto  sug iere  la  co nve nienc ia 
de  instau rar  un  métod o  antico nce ptivo  al  reini c iar  la  1.  Hemorragias 
ｾ   señalan en e l ca pítu- act ividad sexual. La am enorrea por  inh ibició n de pro- 2. Infecciones: 
. debe  usar sostc nes  lactina dur ante la  lactanc ia,  no  es s uficie nte  métod o  a. Vulvovaginirls y c
con bromocriptina,  anti co ncep tivo , si la  lact ancia no es exc lusiva.  b. Absceso y/o dehis
ｾ   días , oca bergo lina, 0 .5  Los  dep ortes  y  o tra s  activ idades  se  permi tirán.  un a  c. Absceso de laparat
i r a la  paci ent e  so bre  ve z eva luadas a  las se is se ma nas .  d. Endornetriti s 
El co mienzo de la ac tividad  sex ua l es variable. pu ed e  e. Salpingitis / salpin
El  aseo ,  más  aún  iniciarse  a  las  tres  semanas ,  una  ve z  c icatriza da  la  f.  Pararnet ritis 
,­e  con  so luc ión  ami - epi siorrafia  y  no  hay  loqui os  y  se  usa  mét odo  a nt i- g. Absceso pelviano
ano. despu és de  cada  co nceptivo.  h. Pelviperitonitis/se
esi vo  cam bio de toall as  Puerperio patológico  i.  Mastitis / absceso 
Co n  fines  d idá ctico s,  las  co mplicac iones  se  div iden  j.  Infección urinaria.
rse  a  esca sa  ingesta.  e n  te mp rana s.  q ue  oc urren  e n  las  prim eras  48  h  y  3. Trombosis /  tromboftebitis
se  pued e  adm inist rar  tardías que oc urre n des pués. co mo  se  muestr a e n  los  y  p élvica 
tener  presente  que  los  (Cuadros 1 y 2). 4.  Embolismo pulmonar 
. .che  y  afec tar  al  recié n  Su  ma nej o es  e l sig u ie nte :  5. Psicosis pu erp era l 
Complicaciones tempranas:  6. Cefalea 
ece  e l  au me nto  de  la  7. Síndro me de Sheeha n 
So n igu ale s  a  las de scri tas e n 
cre me nto  del  vo lum en  8. Tardías  de la episiorra lia 
e l ca pí tulo Alumbrami ent o. 
­)11  más  frec ue ntes  en 
,  Suele prese nta rse  e n  las  9. Otras : 
siruomárico.  a. Cardiomiopatía po
prime ras  12 horas, co n un globo vesical , asintom ático 
A las  Rh  negati vas no  b. Síndrome urémico
t 3.4) . Se debe fo menta r la micció n es po ntánea, qu e se 
isu nr gamma  g lobulina  c.  Pie caído / diástas
logra e n la mayor ía de los casos.  Si no ori na. utiliza r 
 to. ca lor local y aumento de la red venosa. Se debe de
promover Jo antes posible la lactancia, luego extraer m
la leche mediant e expresión manual, o con métodos fa
mecánicos como "tiraleches" y administrar ocitocina, su
5 a JO Uds, intramuscular. cada 12 horas. er
I I o.
1 liJO" h II 11'1 '" ; " , Las L
crisis ag udas dolorosas suelen ocurrir en el último p
trimestre del embara zo. Los esfuerzo s expulsivos del re
parto pueden ocasionar su prolapso. Deben reducirse m
al termin ar la episiorralia. Se tratan con baños de sa
asiento. analgésicos y cremas o supositorios a base de la
esteroides. Indicar una dieta baja en residuo s, rica en o
fibras. que favorecen las evacuaciones blandas. a
La trombosis hemorroidal se acompaña de dolor y
agudo y molestia s en región anal. El trat amient o c
consist e en trombe ctom ía o escisió n del paquete s
hemorr oidal, seg ún el caso. e
I I ,'. '" JlO 1.11 In Se trata en el Capítulo L
Aspect os psiqu iátricos. v
l .   h-o P' r ,1111<'0. Ocurre posce sárea y se ca- h
racteriza por distensión abdomin al, acompañ ada de g
náuseas y vóm itos. No es frecuent e si la intervención c
no se prolongó demasiado, no hubo manipul ación s
intestinal y la dearnbulaciónes precoz. Se indica dieta I
absolut a. hidr ataci ón , col ocar so nda nasogástrica h
conectada a gastroevacuador y medicament os que p
favorezcan el peristalti smo intestinal, como metoclo- d
prarnida, una ampolla IV c/ 8- 12 horas y corregir el t
desequilibrio hidroelectrolítico, si lo hubier a. a
x. { "·,,Igi' pI)',,,.. rto. Se presenta en las primeras t
48 horas con dolor que se exacerba al sentarse. Se L
debe a la retropul sión del coxis. durante el período g
expulsivo. Hay que descart ar hematomas de la episio- f
rrafia, problemas hemo rroidales y sutura inad vertida a
del recto. El cuadro es transitorio y cede con anal- p
gésicos y una pequeña almoh ada o goma redond a de
caucho para sentarse. f
294 
 Puerperio nor

Hay que descartar procesos neumónicos por aspira- Existen factores de riesgo co mo: dia

--e los 2 y 30 ción y atelectasia (15). También debe hacerse diag- tratamiento  con  cortico steroides,  in
__usa más fre- nóstico diferencial con patologías quirúr gicas co mo anemia,  hem atomas.  co rioa mnion
-, que puede n a pendicitis, colec istitis . .pancreariti s, obstrucción parto prolongado , rotura prolongada
:::;; póli po, entre  intestinal, etc. Su incidencia es de 0,84% a 6,59% tiempo operatorio prolon gado y exce
acompaña de poscesárea y 0.34% la pospar to ( 14). La principal sangre. 
e. causa de muerte materna es sepsis en el 49% y el El  tratamiento  consiste  en  drenaje  d
- rnanifestacio- 42,30 % de ellas se produce en el puerperio (13). toma de muestra para cultivo y  antibi
gía. hay que Estas infecciones se pueden clasificar, por su origen de la cavidad o limpieza quirúrgica, e
- jcal y cavidad y localización (Cuadro 3)  en: nidad de la fascia aponeurótica y anti
óstico, pero Ge neralmente por parenteral: penicilina co n gentamicin
vitarios, El infección de episiotomía y desgarros, no diagnos- o gentamicina u oxacilina con cefo
os y sangre, ticados o no suturados. La cervicitis puede ser por analgésicos y antipiréticos. En cesáre
reta roma, tipo desgarros infectados o por infección secundaria a nes quirúrgicas, salpingectomías y oo
s. ergotínicos vaginiti s y endomet ritis. Hay sig nos de flogosis y frecuencia de infección es 9% (22,23
-", gos mayores luego supuración. Suelen no revestir gravedad. cicatrizar por segunda intención o resu
. Otra causa, Es frecuente en nuestro exista infección (17,18), depend iendo
dec iduales, por medio, de fácil diagnóstico por presencia de dolor, eri- dad, extensión y planos anatóm icos i
Este cuadro tema e induración de los bordes de la herida y a veces existe dehiscencia parcial o total de
inistración de dehiscencia parcial o total con secreción purulenta. se debe suturar ésta, en forma continu
Suele ser polimicrobiana. Es recomendable que el per- con puntos de tensión, para evitar e
reparados, sonal en form ación efectúe la sutura del subcutáneo es más frecuente en las incisiones m
a mas vulva- y piel a puntos separados , ya que facilita el drenaje . Es la
.eri toneales, La Pueden provocar dehiscencia de la episiorrafia, hay temida fiebre puerperal. Su diagnós
Ｚ  ｾ  ﾡ ｸ ｬＡ   causa es el que hacer limpieza quirúrgica con antisépticos, dre- mente sencillo: fiebre igualo mayor
ia, sobre todo naje de la colección, usar antibióticos locales y por remit ent e, útero subinvolucionado,
..., que pueden vía oral, de amplio espectro, antiinflamatorios y dejar palpación y loquios fétidos. La infe
ｾｬ   elevador del que cicatrice por segunda intención, si es pequeña. En a nivel del lecho placentario, y lueg
astrumentales, dehiscencias mayores resuturar por planos. cuando no endometrio. El uso precoz de ant ibió
El tratamien to existan signos de infección (16- 19).
ra de los vasos Su
z-ioticoterapia y incidencia es de 3- 15%. Se presenta al 3°_4° día, co n
12).  dolor. eritema. induración. aumento de la temperatura
irea, se resuel- local y a veces drenaje espont áneo de secrec iones
nal meute  por purulentas, co n o sin fiebre (Fig 1). 
scartar causas Puede asociarse a endometritis, y ser resultante de
del puerperio, contamin ación con flora vaginal y exógenos prove-
iales, miom as nientes de la piel como el S. aureus u otros g érm enes,
resistentes a los betalactámicos.
Cuadro 3. Orig en y localizacián de las infecciones

rococo, seg ui-

las Enterobac- Vul vovaginitis
Ha. Prot eus y Localizad as Cervicitis
is, Pepto strep- Endometritis
rium. Absceso de episiorrafía
esada por pat ó- Absceso de herid a de la laparotom ía
1va al útero en Por Sal pingooforitis
obstétricas. El continuidad Pelv iper itonitis
a intraparto, en
s. el trabajo de Propagadas Linfática Paramet ritis
Peritoniti s Fig. l .A . Dehiscencia de laparo tomía med
nutricional son
Cicatri zación por segunda intenci ón. En
Hemática Tromb oflebitis para favo rece r granulación. Reprodu c
Sept icemia Mon roy (22) . con permiso.
 rios,  se  debe  prac tica r  froti s  y  c ultivo  e ndo me triaI. 
E ste  último  muy  di scutido,  por que  la  to ma  de  se-
creció n uterina  puede  contaminarse  con  secrecio nes  c
vag inales .  Para  ev itarlo  se  ha n  ideado  un a  serie  de 
instrume ntos  pa ra  o bte ne r  el  pu s  directam ent e  de  d
la  cavida d  uterina. Cuando  el c uadro  clí nico  es  más 
ava nzado se debe practic ar  hemocultivo. 
La  infecci ón  usualmente  es  po limicro bia na,  con 
pre do minio  de  flo ra  aeróbi ca  G ram  pos itiva .  Los 
gé r me nes  má s  frecuentes  so n  est repto co cos ,  es-
tafi lo cocos,  Escherichi a  co li,  dentro  de  los  Gram  H
negativos,  anaerobios  com o  Bacteroides  fragilis  y  to
en  un  porc ent aje  menor,  C la midias,  Ureapl asma  y  G
Micopl asm a. E l estafiloco co  pa ra  a lgunos es  el  má s  h
frec uente (23) .  in
(  ouductu, E n  la  Maternidad  Concepc ión  Palacios,  f
ge neralmente, se  utiliza el sig uie nte esq uema (20):  E
1. Hospitalización  a
m
'.
Cuadro 4.  Factores de riesgo de endom etriti s ra
q
A) Generales  s
­ Bajo nivel socio­económico  d
­ Nutrición deficiente  d
­ Anemia ferropénica 
ú
­ Diabetes­ obesidad 
­ Depresión sistema inmunológico  to
­ Vaginosis bacteriana  d
R
B) Dependientes del parto o cesárea  c
­ Trabajo de pano prolongado 
­ Ruptura prematura de membranas  d
­ Partos traumáticos o instrumentales  te
­ Desgarros y hematomas cérvicovaginales 
c
­ Tactos vaginales repetidos 
v
­ Corioamnionitis. 
­ Retención de restos placentarios  p
­ Extracción manual de placenta  y
­ Cuerpo extraño en vagina o útero  d
296 

mantener una vía
. sme ntos.
dosis, para evitar
_ｾ   ｩｯ ｳｯ   y evacuar los
IV en 500 mL de
: 0-25 gotas/rnin y
6/8h, para luego
n os esquemas de
.... 8h más un ami-
mg, IV, cada Sh,
- 5 mg.Iv, e 81l2h
vancomicina 500
! llKósido a la dosis
;:eneración, I g, IV,
17. 18).
k ial de 5-10 mi-
- es cada 4h, más un
biaría a penicilina
. eda 8-12h, 1M, por
oorinas de 2d" y sobre
ién sobre gélm enes
en anaerobios, si no
.enro inicial y si la
secreciones son muy
malas condiciones.
:3.5 0 que no se haya
res, la clindamicina,
;: IV, cada 6-8 horas.
Generalmente bilate-
ｾＺｲｩ ｴｩ  ｳ   no bien tratada,
en trompas o absce-
ico se caracteriza por
5:!.S iliacas y palpación
rosos, La ecografía es
evolucionar satisfac-
:' precoz y adecuado,
cir pelviperitonitis.
' n de betalactámico
.üna-sulbacram.
;:.ropagación linfática
:'ido conectivo periu-
parametrios o por
o de fondo de saco
=una tromboflebitis
;;;0 celulitis pélvica,
- y fribroareolar laxo
==1 ligamento ancho
Puerp
hasta la base o la pared lateral de la pelvis. En el pri- prevención con el cuidado del
mer caso se produce un absceso del ligamento ancho prenatal.Hay dolor al lactar, se
y en el segundo un absceso de la vaina hipogástrica. do escaso invisible,que se dem
Se caracteriz a por dolor en ambos flancos a la rno- leche. Favorecen la entrada de
vilización del útero y al palpar los fondos de sacos progresión a mastitis y poster
vaginales. La fiebre es alta y prolongada. rio. El tratamiento consiste e
'l') , 1I ' ;, '" Se produce general- antisépticas y utilizaciónde cr
mente por propagación de salpingooforitis, secundaria o Pantenol(1)que favorecen la
a una endometritis. Puede evolucionar a absceso luego de lactar y se retiraal rein
pelviano o peritonitis. utilizarse las pezoneras, para ev
La peritonitis se deriva de la diseminación linfática al del recién nacido con el pezón
peritoneo abdominal de infección uterina. del tejido La mastitis y el absceso mam
celular pélvico o por apertura de un absceso. El pus se una vez iniciada la lactanci
deposita en el fondo de saco posterior y en el espacio predisponentes las grietas de
subdiafragmático. Se caracteriza por dolor, distensión de la madre y del personal d
abdominal, íleo paralítico. vómitos y diarrea. Aunque tualmente son causadas por
en la peritonitis las condiciones generales son peores, frecuencia por S. epiderrnid
en ambos el tratamiento debe ser agresivo: hidratación La puerta de entrada puede
según balance hidroelectroJítico, antibioticoterapia de ciendo galactoforitis, o por
amplio espectro y luego antibioticoterapia específica Iinfangitis.
de acuerdo al resultado del cultivo. El tratamiento Su incidencia es de 2,5-3% (3
quirúrgico consiste en drenaje del absceso pelviano, y/o parenquimatosa.
generalmente por vía vaginal mediante colpotomía La intersticial, la más frecue
posterior y en ocas iones. laparotom ía exploradora junti vo interglandular, con
seguida de histerectomía, si no mejora con tratamiento dolor mamario unilateral en
médico. con eritema en uno o varios c
Fascui-, II<T ...ri/.alll Es potencialmente mortal , lofríos y malestar general. A
localizada en tejido subcutáneo y plano aponeurótico, adenopatías axilares. No hay
sin involucrar comúnmente el músculo. Entre los En la parenquimatosa están co
factores predisponentes se citan: diabetes mellitus, glandulares, la mama está m
alteraciones de la función inmunológica, enfermedad lóbulos glandulares son duro
vascular periférica, desnutrición, abuso de drogas bulos de pus en la leche. Si el
y enfermedades malignas. Su incidencia es de 1,8 confundirse o transformarse
por I 000. El tratamiento de la mastiti
Se han aislado estreptoco co hemolítico del grupo coterapia tipo oxacilina, clo
A y E. aureus, cuyas exotoxinas contribuyen a la o cefalosporinas de primera g
necrosis tisular, secundaria a vasculitis y trombosis, cada 6 horas, por 7- 10 días
característica de esta infección. analgésicos VO y suprimir la
El diagnóstico es difícil en los primeros días, la por la mama afectada y extra
rápida diseminación y la severidad del cuadro hacen o con tiraleche. La mejoría o
sospechar su presencia. Pueden presentarse equi- iniciada la terapia.
mosis, bulas y crepitación en la piel, a medida que Aproximadamente el 10% de
progresa la enfermedad. Hay necrosis de la herida a un absceso mamario, que
sin pus presente, sólo secreción clara, con edema zona fluctuante, roja y dolor
subcutáneo y ausencia de sangrado a la exploración se clasifican en (33):
quirúrgica, la cual debe hacerse apenas se sospeche ,,\. l, ,; o del pe
y bajo anestesia general. Puede presentarse "shock" fangíticos.
séptico, por toxinas estreptocócicas. I  'l.  '1,  ,Iinfang
El tratamiento incluye: debridamiento extenso, que ción, con compromiso d
puede repetirse en varias oportunidades, con antibió- denominan también in
ticoterapia simultanea de amplio espectro que cubra el tejido celular subcután
anaerobios y aerobios (30). ,utl'  uu Ul 11'"" " T
ta' dd 1"l....... lIla'llll' ", ... 11.. 111., Las parénquima glandular per
;rietas aparecen durante la lactancia. Lo ideal es la haber glóbulos de pus en
 fond o de la lesión , a fin de desc artar ca rcin om a infla-
matorio de la mama. Deb en admini strarse analgé sicos
y a ntip iréticos, a ntibió ticos men cion ad os en mas titis,
por vía parent er al , I g , cada 6 horas por 48-72 hor as
y luego seg uir co n el esq uema VO.

(34-35) . Las primer as so n

re la tivamen te frec ue ntes en pacientes co n varices
en miem bro s inferi ores , debido a la di smin ución de l
retorn o veno so, hip er coagul abil idad e increm ento de
la ag rega bilida d plaq uetari a al final del emb ara zo .
Hay que d iferenciar la superficial de la profu nda. En la
pri mera, más frec uente, las venas están endurecidas y
doloro sas esp ontáneamente, co n ede ma y ca lor local.
La evoluc ión es benig na y se resuelve con vendaje
elástico o med ias antiernb ólicas , elevación de los
mi embros, movili zaci ón , dea mbulación precoz y
an tiinflam atori os. Tienen poca capacidad em bol ígena ,
por lo tant o no requi eren tratami ent o co n a nticoa -
gul ante s.En la pro funda, e l tro mbo, adherido o no ,
oblitera parcial o totalm ent e el vaso , co n riesgo de
ern bolización. Hay dolor a la presión en el lugar del
trombo, palidez, frialdad y ede ma qu e pued e afec ta r
todo el mie mbro . A vece s se acompaña de impoten-
cia funcion al , po r es pas mo art eri al re flejo. El di ag-
nóstico puede hac erse por clíni ca, fle bog rafía, Eco
Doppler ,Tom ografía Computar izad a o Reson ancia
Magnéti ca de miembros inferi ores y pelvis . En es te
ca so, adem ás de las medi das men cion adas es nece-
sar io el uso de anti coagul ant es, por el mayor riesgo
de embo lis mo pulmo nar, inicialm ent e con hep ar ina
intr aven osa d urant e 7-14 días, luego hepa rin a calcica
su bcutáne a y poste riorm ente a nticoag ulantes po r vía
ora l, tipo warfa rina, qu e no se secreta por la leche.

(34 -40) . El proces o inici al es la inflam ación venosa de

las extre mid ades inferiores, tro rnboñ ebiti s superficial
298  o profunda, qu e puede pasar a trombosis . La trom bo-

:1  flcbotrombosis. 
el primer  evento,  descartar otras causas como hipertensi ón inducid a por
;  punto de  partida  el embarazo, hipertensión arterial cróni ca, j aqueca,
ión  del  proceso  accidente cerebrovascular, lesión de ocup ación de
ación. 
. Su incidencia  1. Campos Giral H. Tratamien
cesáreas,  I  por  con Panteno l. Bol Maternid
, y  I  por  200­400  1953;4: 195-196.
La  inflam aci ón  e  2. Moreno J. De Jorges J, Jor
útero  y  los  para-
la pared vasc ular.
enosa, a fecta más
- - renal izquierda ,
inferior si es la
ento ancho y por
debe sos pec har, en
--;,:¡ente. esca lofríos,
' 0 5. taqui cardia y
romo ansieda d, tos,
ｾ   ｾ   taquipnea, Se han
: Streptococo alfa
s. bacteroides sp. y
_ Klebsiella sp.
os IV de amplio
st é afebril por 24-
heparina. Esto ha
p lantando al trata-
-:ola alta mortalid ad.
fra casa el ant erior
ena cava inferi or y
En el pasado era
- la alta frecuen cia
es , por el reposo
uso de es tróge nos
es menos frecuen-
rea,
torio, ocasionado
... de la red venosa
o de la pelvis. La
uva y sólo mani-
terionn ente apa-
r- _'!:i-co y  en ocasiones
ｾ ＲＮＭＧ･  ｳ   arteriales, del
ｾ ＭＬ ｦ￭ ｡   computa-riza-
adecuadamente,
on trario puede
te es la preven-
Se tratan
- de la dur amadre
onductiva. Se
Puer
describe en el capítulo Analgesia y Anestesia. Hay que dolor suprapúbico, presenta
rotación externa de las pierna
en reposo absoluto e inmovi
recuperación es lenta pero sin
espacio, neurosis de conversión , etc .
Es una co mp licació n tardía Referencias
ocasio nada por hemorragias del alumbram ien to o
puerp er io, que pro voca necro sis del lóbulo ante rior
de la hipófisis, co n falla de los factores estimul adores
hormo nales y de los diferentes órga nos blanc o. Se
asoc ia a nive les bajos de co rtiso l, hormon as tiroid ea, Reuman W. Evaluación histoló
del crecim iento y pro lactin a. Es rara hoy y se deb e el puerperio. Rev Ob stet Ginec
referir al endoc rinó logo (4 1-43) . 3. Agüero O. Función vesical e
r"r  J Dispareuni a, qui stes de dad Concepción Palacios. 1951
inclusión , fístulas recto vaginales. incontin encia rec tal 4 . Agüero O. Retenciónde orina
y pequ eños focos de endo metriosis. Ginecol Venez. 1952 ; 12:349-35
1, , Entre estas, de baja frecu en- 5. Agüero O. Evolución de 1 00
Ginecol Venez. 194 9;9: 186-190
cia , se encuentra n:
6. Marcano Rivas A. Episiot
(44,45 ). Se trata en e l Venez. 1951 ;11:66-84.
cap ítulo Ca rdiopatía y embarazo. 7. Acuña G, Dávila M De, Gon
I,,,i.-o 11 1 r emu »  ,  "  ,Ií' . (46). De etiología Episiotom fas. Rev Obsret Gineco
8. Maneiro P, Za rnbra no O, M
desconocid a, puede ser mortal, está asociado a fenó-
menos trornb óticos,  alteraciones de la íntima de las J. Profilaxis de la sinequia uter
arter ias y arteriolas, con engrosamiento y obstrucción intr auterin o post-c uretaje . R
1973;33:325-334.
y cam bios a nivel del sistema fibrinolítico. Ocurre po-
9. Gon z ález  Garrnendia J, Ga
cos días después del parto, es de comienzo insidioso, Pacheco R, Somogyi L, Márqu
co n fiebre, adj udica da a otras causa s. Hay anemia posua um áuca. Rev Obstet Gin
hemol úica,  no relacion ada a hemor ragia y aumento 10. Moreno RomeroJ. Profi lax
del nitrógeno ureico con insuficienci a ren al aguda e Obstet Ginecol Ve nez. 1982 ; 42
hipertensión. La muerte ocurre en f01111 a súbita y el 11. León-Ponte O, Márquez C
tratamient o co n diálisis y anticoag ulantes es ineficaz. acerca de un caso de hematom
Caracas. 1935;1455-1461.
El diagnóst ico se co nfirma por la prese ncia de pro-
12, Suárez Herrera R. Uncasod
ductos de degradación de la fibrina en la orina. Rev Obsret Ginecol Venez. 195
13. Uzc átegui O. Centanni L, A
El pie ca ído oc urre en 1 por 2 500 partos y es por 1981-1 994. Rev Obster Gineco
co mp resión del tro nco lurnbo-sa cro por hem atom a, J4. Uzc átegui O, DautantN, Sá
la cabeza fetal e n parto prolon gado o aplicación de puerperal, Rev Obstet Ginecol
fórcep s laborioso y por compresión del ner vio pero - 15. García Machado R. Infec
neo por mala co locac ión de las piernas al momento Ginecol Venez. 197 1; 31 :83-89
16. Charles J, Charles D. Infecc
del parto . Hay pérdid a de la dorsiflexión del pie y de
Tyrrell DA, Weller TH, WolffS
la sensibilidad a lo largo de la superficie anterolateral de Enfermedades Infecciosas. I
de la pierna y pie, luego de un parto no complicado. rinarales. l' Edición. Madrid, E
Se recup era en un lapso de 1 a 12 semanas, sin dejar Libros, p. 6 1-85 .
secuelas. Co mo único tratamiento se inmoviliza en 17, Franzblau N, Witt K. Norm a
miembro afect ado . www.c mcdic ine. co m,
La diástasis de la sinfisis del pubis puede iniciarse duran- J 8. Rodríguez O, Lornbardía J
Fiebre puerperral. Semergen. 2
te el embarazo y es máxima al término del mismo. La
19. Wallis H. Resutura de episio
mayoría de las veces es sintomática, puede ser traumática Ve nez. 1952 ;12:2 16-2 30 .
o espontánea, Más frecuente en multíparas, se asocia 20, García Machado R, De M
también a partos distócicos, presentaciones anómala s, coterapia antiinfecciosa en Gin
uso de fórceps y posiciones inadecuadas de las piernas en Concepción Palacios. Ed. La
la mesa de partos. Hay dolor, edema y a veces equimosis Caracas, Venezuela.
al nivel de la sínfisis del pubis, al 200 día del puerperio, 21. Uzcátegui O, Aristoy P, Ga
operatoria en cesáreas. Rev O
no puede voltearse en la ca ma y alquerer levantarse hay
55: 14 3-147.