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Alteraciones de La Placenta

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Alteraciones de la placenta Malformaciones placentarias

Si bien la frecuencia de las anomalías morfológicas de la placenta esta representada en la mayoría delas estadísticas por un índice numérico despreciable, ello se debe a que esos trabajos se basaron, general, en datos obtenidos de archivos en cuyas historias clínicas no se había consignado y clasificado la totalidad de placentas anómalas consideradas. Investigaciones modernas hechas en forma sistemática indican una incidencia de más del 9%, lo que justifica que se les preste atención y se trate de darles significación clínica. Para facilitar su clasificación y estudio, nos referimos a las anomalías puras, sin olvidar que en general es dable encontrar en una sola placenta varias anomalías asociadas.

Placenta múltiple
Se denomina así cuando en un embarazo único la masa placentaria se halla formada por dos o mas partes iguales o desiguales, dentro de esta anomalía, la más común es la placenta bilobulada. Debemos ante todo, aclarar la nomenclatura utilizada, pues existe una gran confusión y disparidad entre diferentes autores. Dentro de las placentas bilobuladas, reconoceremos:
a) Placenta bilobata, aquellas que constan de una masa cotiledonica

única, con dos lobulaciones bien notables y en dependencia circulatoria.
b) Placenta bipartita. Consiste en dos masas o discos placentarios unidos

por un puente membranoso y sin vasos y cuya circulación es independiente, reservándose el nombre de placenta dimidiata para aquellos casos enque las masas placentarias tienen una extensión semejante.
c) Placenta succenturiada. Cuando separados de la masa placentaria

principal existen uno o varios cotiledones accesorios o aberrantes, unidos por vasos que recorren las membranas y que salen, por lo general, del borde de la placenta. De esta clasificación se desprende la de las placentas multilobuladas, denominándose en la misma forma las placentas lobatas ( tri- o multilobatas y a las partitas (tri o multipartitas).

Estas placentas con mas de dos lobulos son raras y están con frecuencia asociadas a otras anomalías, como inserción velamentosa o existencia de cotiledones o de vasos aberrantes, es decir, de vasos que cursan por fuera del borde de la placenta y regresa a ella despuesd haber recorrido un trayecto variable por las membranas. Etiología. No bien aclarada, parece explicarse por la implantación placentaria sobre el borde lateral, en el que se reúnen las paredes uterinas anterior y posterior y donde la delgada caduca posee una capacidad nutritiva deficiente para las vellosidades, lo que obliga a la placenta a crecer excéntricamente hacia el fondo o hacia ambas paredes, con atrofia en ese punto intermedio. En el caso de la succenturiada, la existencia de cotiledones accesorios se explicaría por la persistencia de un grupo de vellosidades del corion leve.

Significación clínica. Tanto las placentas lobatas como las partitas carecen en general de significación clínica, no asi las succenturiadas , en las que la ,ayor adherencia a la caaduca de los cotiledones accesorios puede ser origen de hemorragias del alumbramiento, lo que obliga frecuentemente a practicar su desprendimiento artificial. También suelen ocasionar hemorragias de la segunda mitad de la gestación al implantarse el cotiledón accesorio en el segmento inferior y construir una forma de placenta previa. Por otra parte, los vasos que conectan la masa placentaria aberrante , al recorrer las membranas, pueden atravesar el orificio interno de del cuello. La rotura de estos vasa previa da lugar a hemorragias difíciles de cohibir.

Placenta zonaria
Se caracteriza porque las vellosidades toman una zona de implantación de extensión anormal , disponiéndose en forma de anillo en torno de la cavidad uterina. Este anillo puede ser completo , y entonces se denomina placenta anular , o incompleto, por lo que recibe el nombre de placenta reniformeo en herradura. Etiología: la situación preferente de la placenta zonaria en el, polo inferior explicaría su génesis en la atrofia secundaria de las vellosidades alrededor orificio interno, dadas las malas condiciones de nutrición que les ofrece la decidua de esa zona.

Se supone, sin embargo, que en mujeres que han padecido d endometritis la implantación del huevo se hará mas superficial, lo que originaria una decidua refleja delgada que, al degenerar prematuramente, permite la supervivencia de las vellosidades por ella cubiertas y su contacto posterior e implantación en la caduca vera. Esta teoría deberá recordarse, pues explica también la formación de la placenta difusa o membranosa. Significación clínica. La importancia clínica de la placenta zonaria reside en la posibilidad de hemorragias durante la segunda mitad de la gestación, al actuar como placenta previa. También es frecuente la retención placentaria, que requiere su extracción manual.

Placenta difusa o membranosa.

Representa, como la zonaria, una anomalía de extensión de las vellosidades, en las que la gran disminución de espesor es compensada por extensión en superficie. la ausencia de torta decidual ha permitido rotularla como falta d placenta. Etiología: como ya dijimos obedecer al mismo mecanismo que la placenta zonaria, en relación con las condiciones nutritivas de la caduca y la persistencia de las vellosidades que están por debajo de la decidua refleja, en este caso mas extendida. Significación clínica. Si bien su estructura membranosa con frecuencia no perturba la nutrición del huevo, puede ser causa de abortos y hemorragias que hacen pensar en placenta previa. Su normal adherencia a la caduca torna dificultosa su extracción manual.

Placenta fenestrada.
Las condiciones nutritivas deficientes de la decidua pueden llevar a la hipoplasia limitada de las vellosidades coriales. Ello permite la existencia de zonas de tamaño variable, en las que se ven únicamente las membranas, razón por la cual recibe la denominación de placenta fenestrada. Al mismo mecanismo obedecen las llamadas cavernas o grutas placentarias, que no son sino fenómenos regresivos que originan espacios huecos en el espesor d los cotiledones. Estas anomalías carecen de significación clínica y no se encuentran vinculados con ninguna patología de la preñez.

Placenta marginada y placenta circunvalada.
Se denomina placenta marginada a una anomalía bastante frecuente, caracterizada por la presencia de un anillo fibrinoso situado a cierta distancia del borde, sobre la cara fetal; se le ve en el embarazo extra membranoso. Cuando el anillo es saliente y a su nivel se produce un repliegue d las membranas ovulares, que se denomina placenta circumbalada. En ambas anomalías, la detención de las membranas a nivel del anillo deja una porción de placenta extracorial, o sea, sin la cubierta habitual de amnios y corion, que queda solo tapizada por la caduca. Etiología. Se han propuesto varias teorías para explicarla. Se piensa que si el corion frondoso es escaso para las exigencias ovulares, esta limitación primaria en la extensión obliga a las vellosidades a proliferar oblicuamente; las mismas socavan así la decidua subyacente y originan una hemorragia. La sangre, al invadir la placa coriónica, provocara la aparición a ese nivel del anillo fibrinoso, característico de la placenta marginada. Este anillo separa la placen de las membranas. Si solamente se separa el borde placentario, se incurvará sobre si mismo y, mas tarde, a medida que el corion y el amnio se doblen sobre él por el crecimiento del saco fetal, el borde incurvado se aplanará hasta formar el anillo típico de la placenta circumvalada. Significación clínica. Si bien su frecuencia puede fijarse en el 1%, el significado clínico de estas anomalías es muy dispar entre diferentes autores. En general se acepta una incidencia mayor de hemorragia durante la gestación, asi como también una mas alta frecuencia de partos prematuros.

Enfermedades de la placenta.
Si bien las enfermedades que afectan a la placenta son numerosa, no todas plantean, afortunadamente, problemas al obstetra. Descartadas las alteraciones producidas por la sífilis, tuberculosis y otras como la degeneración hidrópica de las vellosidades o mola, estudiadas en otras secciones y capítulos, nos referiremos al edema, a las adherencias anormales de la placenta, a los procesos degenerativos ( infiltración calcárea infartos y quistes) y a los tumores placentario.

Edema
La placenta edematosa, por su gran volumen, colorpalidoy consistencia friable, recuerda a la placenta sifilitica ; pero el examen histológico, al mostrar los espacios intervellosos reducidos por la hipertrofia de las vellosidades y la estroma infiltrada de serosidad, aclara fácilmente el cuadro. La encontramos en cardiopatías descompensadas y nefropatías que se acompañan de retención hídrica, en la eritroblastosis , en el gemelar univitelino tranfundido, en la retención de feto muerto y macerado y cuando existe un obstáculo en la circulación placentaria por acodadura, torcion o nudos del cordón.

Adherencias anormales de la placenta
Dentro de este cuadro debemos distinguir a la placenta adherente y a la placenta accreta Placenta adherente. Es aquella que por exageración conexiones fisiológicas queda retenida con frecuencia origina hemorragias, y su separación por alumbramiento manual es difícil pero no imposible, por existir un plano de clivaje. Se la encuentra en caducas atróficas, en la anomalía de tipo placenta difusa y en fenómenos degenerativos al final del embarazo. Placenta accreta. El huevo al implantarse y buscar fuente nutritivas, no pasa normalmente de la decidua. Si la hace, contrae adherencias anormales, las que dan lugar a la denominación de placenta accreta. La llegada de la vellosidad corial al miometro puede deberse a un mayor poder invasor o a que se implante en una decidua basal defectuosa o ausente. Es dable observar este fenómeno en zonas poco favorables, como el segmento o un cuerno, o cuando existe trastornos previos del endometrio que lo incapacitan para formar una caduca normal, como la hipoplasia congénita del endometrio, la endometritis y fibromas y las alteraciones producidas por curetajes anteriores, radioterapia, cesárea y miomectomias, lo que se halla corroborado po la mayor frecuencia de placenta accreta en multíparas. Puede ser parcial o total, según afecte un grupo o todos los cotiledones. Según la profundidad alcanzada por las vellosidades, distinguiremos:
a) Placenta accreta, cuando la vellosidad esta firmemente adherida al

miometro, pero sin penetrar en el.

b) Placenta increta, cuando se introduce en el musculo, pero sin atravesarlo. c) Placenta pecreta, cuando la vellosidad atraviesa el miometro y llega a la cerosa peritoneal. El diagnostico se efectúa al intentar practicar el alumbramiento artificia por retención total parcial de la placenta y no encontrar el plano de clivaje por la adherencia anormal. El pronostico es serio. El tratamiento de elección consiste en la histerectomía subtotal o total.

Infiltración calcárea Consiste en depósitos de sale de calcio y magnesio sobre la cara materna de la placenta. Se presenta como puntos o placas blanquecinas localizadas en el cotiledón o generalizadas en toda la placenta, que dan al tacto una dureza característica.se los visualiza ecográficamente como un puntillado eco refringente diseminado o confinado en la periferia de los cotiledones formando aréolas. Si bien se los ha interpretado como depósitos minerales de reserva, se piensa que serian la ultima etapa la organización de tejidos necrosados en placenta senecentes o en vías de maduración

Infartos Clásicamente se los divide en infartos blancos y rojos. Infartos blancos. Son, en realidad, seudoinfartos formados por nódulos de degeneración fibrinoide situado en pleno tejido placentario. De color blancoamarillenta o grisasea, de consistencia dura y rodeada de vellosidades degeneradas, son benignas y no influyen en el desarrollo fetal ni en el alumbramiento. En su patogenia intervienen las lesiones inflamatorias del endometrio, que producen un depósito de sustancias fibrinoide sobre la vellosidad debido a la respuesta del tejido conjuntivo ante la necrosis celular y la trombosis de las arterias vellositarias.

Infartos rojos. Consiste en múltiples núcleos de color rojo o negro, de consistencia firme, que hacen saliencia en la cara materna de la placenta. Cuando son muy numerosas le dan un aspecto característico, que motivó la denominación de placenta trufada. El color depende de la antigüedad de los infartos: al principio rojo, se organizan desde la periferia por trasformación fibrinosa y adquieren un color negruzco o grisáceo, con aspecto “inflado” y mayor consistencia. La placenta suele ser pequeña, aplastada y de espesor y peso reducidos. En el examen histológico encontraremos, en el centro sangre mas o menos modificada; luego, estratificación fibrinosa, y en la periferia, vellosidades aplastadas que forman una envoltura. Los infartos rojos se encuentran en madres con albuminuria e hipertensas, mientras que rara vez se los observa en mujeres no “toxemicas”. Respecto de su etiología se ha pensado que el arterioespasmo generalizados en la toxemia gravídica afectaría los vasos vellositarios y en forma consecutiva los interbellosos, lo que originaria la necrosis celular con liberación de aminas presoras e histamina que agravaría secundariamente el cuadro. Quistes placentarios Son formaciones de tamaño y numero variables que se encuentran en la cara fetal de la placenta, por lo general en la porción centra, alrededor del cordon. Ecográficamente dan la imagen de pequeñas aéreas eco negativas en “sacabocados”. Se distinguen dos tipos de: los subcoriales de mayor tamaño y contenido liquido, y los interbellosos, mas pequeños y de contenido gelatinoso, con frecuencia teñidos de color rosado por la mezcla en sangre. Estas formaciones son de origen decidual y están relacionadas con la nutrición insuficiente y la degeneracion y posterior licuefacción de elementos celulares, que levantan y distienden el corion fibroso. A pesar de su frecuencia, no se ha demostrado ninguna manifestación clínica imputable a este proceso degenerativo. Tumores

Son muy raros. Consiste en hemangiomas constituidos por la proliferación de vasos embrionarios de la cara fetal de la placenta y cuyo tamaño varia de un huevo de gallina a una cabeza de feto, y en teratomas o embrionomas de contenido variado, ya que se ha encontrado en su interior tejido nervioso, muscular, etcétera.

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