Universidad Andina del Cusco

Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela Profesional de Psicologa
Sexualidad Humana

CUESTIONARIO EVALUADOR DE LA FUNCIN SEXUAL DE LA

MUJER FSMEdad

: ______.

Fecha de nacimiento

: _____/______/_________.

Escuela Profesional

: ________________________________.

Estudios

: _______________________________________.

Fecha de cumplimentacin

: _____/______/_________.

Pregunta llave
0

HA TENIDO USTED ACTIVIDAD SEXUAL DURANTE LAS LTIMAS CUATRO SEMANAS?

SI
NO

Nota informativa: La actividad sexual puede ser en pareja o mediante estimulacin sexual
propia, incluyendo caricias, juegos, penetracin, masturbacin.
Si la respuesta es S cumplimente el cuestionario de funcin sexual marcando, en cada
pregunta, solo una casilla.
te
tems
Respuesta
ms
Nunca (1)
Raramente (2)
Durante las ltimas 4 semanas Ha tenido fantasas
A veces (3)
1
(pensamientos, imgenes....) Relacionadas con actividades
A menudo (4)
sexuales?
Casi siempre-siempre
(5)
Nunca (1)
Raramente (2)
Durante las ltimas 4 semanas Ha tenido pensamientos o
A veces (3)
2
deseos de realizar algn tipo de actividad sexual?
A menudo (4)
Casi siempre-siempre
(5)
Nunca (1)
Raramente (2)
Durante las ltimas 4 semanas Le ha resultado fcil excitarse
A veces (3)
3
sexualmente?
A menudo (4)
Casi siempre-siempre
(5)
Nunca (1)
En las ltimas 4 semanas, durante la actividad sexual, cuando
Raramente (2)
le han (o se ha) tocado o acariciado ha sentido excitacin
A veces (3)
4
A menudo (4)
sexual?, por ejemplo sensacin de ponerse en marcha, deseo
Casi siempre-siempre
de avanzar ms en la actividad sexual.
(5)
5
Durante las ltimas 4 semanas, cuando se sinti excitada
Nunca (1)
Raramente (2)
sexualmente not humedad y/o lubricacin vaginal?
A veces (3)
A menudo (4)

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Sexualidad Humana

7a

7b

10

11

En las ltimas 4 semanas, durante su actividad sexual, cuando

le han (o se ha) tocado o acariciado en vagina y/o zona genital
ha sentido dolor?
En las ltimas 4 semanas, durante su actividad sexual, la
penetracin vaginal (del pene, dedo, objeto...) poda realizarse
con facilidad? Instrucciones: no debe de contestar a esta
pregunta si no ha habido penetracin vaginal en las ltimas 4
semanas. En su lugar responda la pregunta 7b

Indique por qu motivo no ha habido penetracin vaginal

durante las ltimas 4 semanas?
Instrucciones: cumplimente esta pregunta solo si no contest a
la anterior (pregunta 7).

Durante las ltimas 4 semanas, ante la idea o posibilidad de

tener actividad sexual ha sentido miedo, inquietud,
ansiedad..........?

Durante las ltimas 4 semanas, ha alcanzado el orgasmo

cuando ha mantenido actividad sexual, con o sin penetracin?

En las ltimas 4 semanas cuntas veces ha sido usted quin

ha dado los pasos iniciales para provocar un encuentro sexual
con otra persona?
Nota informativa: el trmino con otra persona se refiere a su
pareja si la tiene, otra u otras personas, independientemente
de su sexo.

Durante las ltimas 4 semanas, se ha sentido confiada para

comunicar a su pareja lo que le gusta o desagrada en sus
encuentros sexuales?

N
Casi siempre-siempre
(5)
Casi siempre-siempre
(1)
A menudo (2)
A veces (3)
Raramente (4)
Nunca (5)
Nunca (1)
Raramente (2)
A veces (3)
A menudo (4)
Casi siempre-siempre
(5)
Por sentir dolor (a)
Por miedo a la
penetracin (b)
Por falta de inters
para la penetracin
vaginal (c)
No tener pareja
sexual (d)
Incapacidad para la
penetracin por
parte de su pareja (e)
Casi siempre-siempre
(1)
A menudo (2)
A veces (3)
Raramente (4)
Nunca (5)
Nunca (1)
Raramente (2)
A veces (3)
A menudo (4)
Casi siempre-siempre
(5)
Nunca (1)
Raramente (2)
A veces (3)
A menudo (4)
Casi siempre-siempre
(5)
Nunca (1)
Raramente (2)
A veces (3)
A menudo (4)
Casi siempre-siempre
(5)
No tengo pareja (0)

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12

Durante las ltimas 4 semanas cuntas veces ha tenido

actividad sexual?

13

Durante las ltimas 4 semanas, disfrut cuando realiz

actividad sexual?

14

En general, en relacin a su vida sexual durante las ltimas 4

semanas, se ha sentido satisfecha?

N
1-2 veces (1)
De 3 a 4 veces (2)
De 5 a 8 veces (3)
De 9 a 12 veces (4)
Ms de 12 veces (5)
Nunca (1)
Raramente (2)
A veces (3)
A menudo (4)
Casi siempre-siempre
(5)
Muy insatisfecha (1)
Bastante insatisfecha
(2)
Ni satisfecha ni
insatisfecha (3)
Bastante satisfecha
(4)
Muy satisfecha (5)