FICHA DE SINTOMATOLOGÍA DE LA COVID-19 PARA EL INGRESO A LA

EESP PUKLLASUNCHIS

DECLARACIÓN JURADA SIMPLE

APELLIDOS Y NOMBRES DEL ESTUDIANTE

Fecha NIVEL INI PRIM SEC GRAD SECCIÓ
O N

En los últimos 15 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Indicadores SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Dolor de garganta
3. Tos, estornudos o dificultad para respirar
4. Expectoración o flema amarilla o verdosa
5. Diarrea
6. Pérdida de gusto y/o olfato
7. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de
COVID-19 en los últimos 07 días.
8. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles):

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud del
personal de la ESCUELA, asumiendo las responsabilidades que correspondan.

NOMBRES Y APELLIDOS DEL DECLARANTE

DNI N°

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