Lisbeth Berrueta Carrillo

IDIC-ULA, 2009

Causas virales de Hepatitis

Como manifestaciones de infeccin general

EBV, Herpes, Citomegalovirus ,fiebre

amarilla, fiebre hemorrgica
Como una manifestacin de uno de los virus
hepatotropos

Hepatitis B
Hepatitis A
Hepatitis C
Hepatitis E
Hepatitis D

Cirrosis heptica
con fibrosis

Receptores celulares para virus: conexin entre

tropismo y patognesis
Entrada del virus:
Fusin a la superficie celular

Independiente del pH
Fusin dependiente de pH a
endosomas acdicos
Endocitosis de virus no encapsulados
Cambios conformacionales que lleven
al desempacamiento del virus

Pasos para la entrada de los

virus a la clula blanco

Tropismo heptico: papel de los

receptores
Receptor celular para VHA (HAVcr-1): Glicoprotena de

membrana anloga a la mucina de clase I. PH bajo durante la

endocitosis induce cambios conformacionales en la capside
para desempacamiento viral. El receptor se expresa en
mltiples rganos
El VHB se une a un factor HBV BF de 50 kDa, metaloproteinasa
neutra, la cual escinde la porcin N-terminal de la protena de
envoltura pre-S2 y probablemente induce cambio
conformacional en pre-S1 que facilita la unin del virus a la
clula. El tropismo de VHB puede ser determinado por este
proceso de activacin de la envoltura viral
La captura del DHB se realiza a travs de la carboxipeptidasa
D, una protena residente del golgi recircula entre la superficie y
el interior de la clula y puede contribuir a la endocitosis del
virus
Schneider-Schaulies .Journal of General Virology, 2000 81.

 HCV miembro nico de la familia

Hepacivirus genus dentro de Flaviviridae
170 millones de infectados en el mundo
Reservorio principal: Hepatocitos
Desarrollo del sistema de seudopartculas
retrovirales (HCVpp) y capacidad de la
cepa JFH-1 para liberar partculas
infecciosas en cultivos celulares (HCVcc)
Entrada del virus mediante acoplamiento a
receptor (Tropismo)
HCVpp solo infecta clulas humanas
derivadas del hgado
Por lo menos 3 molculas son importantes para

la entrada: CD81, SR-B1 y la protena de las

uniones estrechas (TJ- CLDN1: Claudina 1)

 CD81 se expresa en la mayora

de los tejidos, se localiza en

superficie basolateral de
lneas celulares polarizadas
SR-B1 se localiza en regin
apical y basolateral
CLDN1 participa en la
formacin de TJ y se expresa
en forma elevada en el hgado
TJ separan el dominio apical
(canalicular-secrecin biliar)
del basolateral (sinusoidalsecrecin proteica)
Funcin importante en
defensa contra infecciones

Subpoblaciones linfocitarias en el
microambiente heptico

0,5% 1%

10% 15%

5% 5%

30% 12%
30% 15% 15% 30%

20% 25%

Infecciones crnicas por virus hepatotropos:

Mecanismos de alteracin de la respuesta inmune
celular
Dao inflamatorio heptico proviene de la respuesta
inmune del hospedador
Respuesta CD4+ y CD8+ especficas contra VHB y
VHC se mantiene por dcadas en curados mientras
que es dbil o limitada en pacientes con infeccin
crnica
Disminuida capacidad de secretar citocinas en
infecciones crnicas y reducida capacidad citotxica
Respuesta celular deficiente asociada con elevados
ttulos de antgenos virales (al igual que en LMCV).
Agotamiento de respuesta celular (exhaustion)
Contacto frecuente entre clulas T y antgenos
virales en infecciones por VHC y VHB
Seminars in Liver Disease. 2007, 27:2

Infecciones crnicas por virus hepatotropos:

Mecanismos de alteracin de la respuesta inmune
celular
Cantidades elevadas del HBeAg son secretadas en la

sangre y se han implicado en la tolerancia neonatal

El core de VHC disminuye la produccin de IL-12, inhibe
proliferacin, IL-2 e IFN- por unin a C1q
En hepatitis crnica (LCMV) se requiere de la
cooperacin de CD40
Mutaciones virales interfieren con el procesamiento de
eptopes de T
Respuesta de T contra eptopes virales dominantes
tiende a desaparecer en las infecciones crnicas mientras
que persiste la respuesta contra eptopes
subdominantes. Cambios en jerarqua de eptopes
Seminars in Liver Disease. 2007, 27:2

Las clulas T especficas contra virus muestran

defectos endgenos durante infecciones
crnicas
La respuesta proliferativa de CD8 anti-HBV

puede ser restaurada si la carga viral es reducida

con tratamiento previo a vacunacin. Esto no
ocurre en HCV
En el modelo murino de LCMV la reestimulacin de clulas T especficas contra el
virus con APC de ratones no infectados no
restaura la capacidad proliferativa
Seminars in Liver Disease. 2007, 27:2

Papel de PD-1 en la activacin de

linfocitos T

Taku Okazaki and Tasuku Honjo International Immunology,, 2007. 19: 7, 813824

Mecanismos Endgenos de Control de clulas

T: Como revertirlos?
Va PD1/PD-L1/PD-L2: mecanismo inhibitorio de clulas T a

travs de CD28. PD-L1 est constitutivamente expresado en

APC, clulas endoteliales del sinusoide heptico, clulas de
kupffer, en clulas estrelladas.
PD-L1 es inducido adems por IFN La interaccin PD-L1/PD-1 disminuye actividad de T anti-viral, disminuye

produccin de IFN En el modelo de LMCV, el bloqueo de PD-1 o PD-L1 restaura la actividad

proliferativa, produccin de citocinas y citotoxicidad de CD8 especficas
anti-LCMV
En hepatitis C crnica los niveles de PD-1 permanecen elevados,
declinando en los casos de resolucin de la infeccin

Seminars in Liver Disease. 2007, 27:2

Mecanismos Endgenos de Control de

clulas T: Como revertirlos?
IL-10: Producido por una variedad de clulas
Inhibe la funcin de APC y de clulas T
Promueve apoptosis de clulas dendrticas plasmocitoides
Niveles incrementados de IL-10 en plasma y en biopsias hepticas de

pacientes infectados con VHC

Niveles incrementados en clulas CD4+FoxP3+ en pacientes infectados
con HBV
Bloqueo de IL-10 restaura respuesta inmune anti-viral

CD27-CD70: Familia de TNF. Durante la infeccin aguda por LCMV

CD70 se expresa en un grupo de clulas T, B y APC. La sealizacin
crnica a travs de CD27 conduce a deplecin de T
Seminars in Liver Disease. 2007, 27:2

Barboza L et al, Virology. 2007 Nov 10;368(1):41-9

Distribucin mundial de la infeccin por VHA

Transmisin del VHA

Contacto cercano personal (ej:

contacto casero, contacto sexual,

guarderas)

Indigentes malos hbitos

higinicos

Alimentos contaminados, agua

(ej:manipuladores de alimentos

Exposicin a sangre y derivados (Es

rara: hemoflicos, usuarios de

drogas endovenosas,
popsttransfusional)

Eventos bioqumicos e inmunolgicos

durante la infeccin por VHA

Diagnstico de Laboratorio de la
infeccin aguda por VHA
Deteccin de IgM anti-HAV mediante Elisa
Deteccin de antgeno o del genoma viral en muestras de

heces

La inmunidad anti-VHA es confirmada mediante la

determinacin de niveles de inmunoglobulinas en suero

(IgG)

Atencin: Falsos positivos ante reacciones de IgM

positiva post vacunacin

Epidemiologa de la
Hepatitis B

O.M.S.: 2 millardos de
personas infectadas
350 millones portadores
crnicos

Venezuela:
Prevalencia
intermedia
(1-5%)
Zonas de riesgo:
Delta Amacuro

Barinitas
Amazonas
Zulia
Zuckermnan A.J., 1999. Chsari F., 2000. Pujol F., 2000

Genoma Viral (VHB)

El VHB pertenece a la familia
Hepadnaviridae
Est compuesto por un genoma de
doble cadena helicoidal
de ADN de 3.2 Kb
Tiene capacidad de replicacin por
transcripcin reversa
El ADN del virin contiene 4 ORF (S,
C, P y X)
Aprovechamiento del material
gentico: 7 protenas virales
Partculas vacas circulantes

Bruguera C, M. (1996). Medicina Interna. 315 - 323.

Chen, H., M. Kew, et al. (1992). Journal of Virology 66: 5682 - 84.
Chsari F, 2000

Ciclo de vida del VHB

Reherman B. and Nascimbeni. Nat Rev Immunol 2005 5:215

Maini et al., 2000 , Guidotti and Chisari, 2001, Zheng et al., 2004, Thio et al., 2003. Tang et al , 2003

VACUNACIN ANTI-VHB
Preparaciones de HBsAg

altamente purificadas

La eficacia protectora

relacionada con el desarrollo

de anticuerpos anti-HBsAg

Aproximadamente entre 4 a

10% de adultos sanos

inmunocompetentes, no
producen niveles protectores
de anticuerpos anti-HBsAg

Poster for first African trial of HB Vaccine

Senegal, early 1980s

Respuesta deficiente a la vacunacin

Repertorios de linfocitos T y B defectuosos

(destruccin de clonas especficas mediado

por CTL)
Tolerancia inmunitaria y defectos funcionales
en la cooperacin dependiente de los
linfocitos CD4, necesaria para la produccin
de inmunoglobulinas
Alteraciones en los perfiles de citocinas
producidas por linfocitos T CD4+ en
respuesta al HBsAg
Livingston et al., 1999 Vingerhoets et al., 1994

Milich et al., 1990. Kardar et al., 2002

Patrn
serolgico,
bioqumico
y virolgico de la
infeccin por VHB

Chang J et al. Immunology and Cell

Biol, 85, 16-23, 2007

Inmunopatogenia de la Hepatitis B
La patogenia es iniciada por

una respuesta inmune celular

que conduce a la eliminacin
de las clulas infectadas

Citocinas asociados con la

resolucin espontnea de la
hepatitis B aguda: patrn Th1
con predominancia de IL-2,
IFN- y TNF-

Respuesta celular restringida

en infeccin crnica,
Predominio de patrn Th2

Ian Nicholas Crispe Nature Reviews Immunology (2003)

Guidotti and Chisari, 2001. Chisari, 2000. Tang et al , 2003

RESPUESTA INMUNITARIA EN
HEPATITIS B: papel de NK y NKT
Clulas NK pueden limitar la replicacin del

virus
Actividad elevada de NK en fase aguda de
hepatitis B
Actividad disminuida in vitro por efecto de
HBsAg
Apoptosis dependiente de NK en hepatocitos
Ratones transgnicos infectados con VHB,
induccin intraheptica de IFN- producido
por NKT
See et al., 1997. Guidotti et al., 1999
Kakimi et al., 2000.

Estado Serolgico y Virolgico de los

individuos en estudio

Anlisis de las amplificaciones realizadas del VHB

mediante PCR en tiempo real
a muestras de pacientes HBV+ y controles

Anlisis mediante citometra de flujo

CD3+

CD4+
Muestra de sangre perifrica
Poblacin linfoide

Expresin de CD40L en CD4: PBL estimulados

con 5ug HBsAg, durante 48h
4%

7%

VNR

9%

27%

VR
(-)

(+)

Expresin intracitoplasmtica de IFN- en NK de VR: PBL

estimulados con 5ug HBsAg, durante 96h
14%
NKT

(-)

NK

(+)
Mononucleares SP
Ficoll

40%

Respuesta proliferativa en CMSP

7dias

HBsAg ( 5 g/mL)

PWM ( 3 g/mL)

IP

IP

-6,67
-0,07
0,6
-0,17
-0,4
0,7
-0,03
0,7

12.9
20,8
80
36,2
14,8
69,9
34,8
72,7

NV 1
NV 2
NV 3
NV 4
NV 5
NV 6
NV 7
NV 8

media

0.67

VNR 1
VNR 2
VNR 3
VNR 4
VNR 5
VNR 6
VNR 7

0,38
0,7
0,45
0,01
0,4
0,6
0,5

media

0.38

VR 1
VR 2
VR 3
VR 4
VR 5
VR 6
VR 7
VR 8
VR 9
VR 10
VR 11
VR 12
VR 13

media

1.4

0.18

3,03
10
1,7
2,23
18,5
11
13,6
26
2,71
2,9
9,88
1,34
2,24

8.08

3.62 (p < 0,05)

42.76

16.47

19,96
26,8
58,4
48,8
35,2
44,2
36,2

37.83

11.94

16,12
22
6,9
11,09
97,8
283,6
21,5
190,6
68,5
9,5
26,9
5,7
9,2

59.19

40.22

No vacunado

No respondedor

Respondedor

% de expresin

25

20
15

**

10
5
0

% de expresin

No vacunado

45
40
35
30
25
20
15
10
5
0

No respondedor

CD25/CD3

CD25/CD4

Respondedor

60

50
40
30
20
10
0
CD69/CD3

Respondedor

No respondedor

70

CD69/CD4

d
Media de la intensidad de
fluorescencia de las clulas positivas

CD69/CD3

No vacunado

Media de la intensidad de
fluorescencia de las clulas positivas

No vacunado

CD69/CD4

No respondedor

Respondedor

80
70
60

**

**

50
40
30
20
10
0
CD25/CD3

CD25/CD4

Induccin de los marcadores de activacin CD69 y CD25 en respuesta al HBsAg en un

grupo de individuos vacunados contra la hepatitis B (respondedores y no respondedores)
Goncalves L, et al. Virology. 2004 Aug 15;326(1):20-8

b
No respondedor

Respondedor

% de expresin

25

20
15
10
5

0
CD40L/CD4

No vacunado
Media de la intensidad de
fluorescencia de las clulas positivas

No vacunado

No respondedor

Respondedor

70

60

50
40
30
20
10
0
CD40LCD4

CD40L/CD4

CD40L/CD4

c
1

2.75%

5.16%
No respondedor

4.61%

23.37%
Respondedor

HBsAg (5 g/ml)

Expresin e induccin especfica de CD40L en respuesta a estmulo con el

HBsAg en sujetos vacunados y no vacunados contra la hepatitis B

Goncalves L, et al. Virology. 2004 Aug 15;326(1):20-8

No vacunado

No respondedor

Respondedor

30

% de expresin

25

20

15

10

IL-2/CD4

No vacunado

IL-4/CD4

INF- CD4

No respondedor

IL-13/CD4

Respondedor

35

% de expresin

30
25
20
15
10
5
0

TGF- CD8

Perfil intracelular de citocinas en respuesta a la estimulacin con el

HBsAg en clulas de individuos vacunados o no
Goncalves L, et al. Virology. 2004 Aug 15;326(1):20-8

No vacunado

No respondedor

18

Respondedor

Porcentaje

16
14
12
10
8
6
4
2
0
CD56bright

Porcentaje de expresin de la molcula CD56 en respuesta a HBsAg

en vacunados (respondedores o no)

Albarrn B, et al, APMIS. 2005 Jul-Aug;113(7-8):526-35

Novacunado

No respondedor

Respondedor

35

30

Porcentajes

25
20
15
10
5
0
NK

NKT
CD69

No vacunado

No respondedor

Respondedor

35

30

b
Porcentajes

25
20
15
10
5
0
NK

NKT
CD25

Induccin de los marcadores de activacin CD69 y CD25 en respuesta a HBsAg en

vacunados contra la hepatitis B (respondedores y no respondedores) y en sujetos no
vacunados
Albarrn B, et al, APMIS. 2005 Jul-Aug;113(7-8):526-35

No vacunado

No respondedor

Porcentajes

Respondedor

6
4
2
0
IFN- / NK cells

50

No vacunado

Respondedor

40

Porcentajes

No respondedor

30
20
10
0
IL-2

IFNNKT

Disminucin en la expresin de IL-2 e IFN en respuesta a

estimulacin con HBsAg en clulas NK y NKT de sujetos vacunados
no respondedores
Albarrn B, et al, APMIS. 2005 Jul-Aug;113(7-8):526-35

% expression of CD4/CD40L

Naturally immune subjects

Chronic hepatitis B patients

25

20
15
10
5
0

HBcAg
anti-CD28

+
-

5.5%

+
+

13.2%

16.7%

CD40L

Naturally immune
subject

5.2%

7.8%

8.08%

Chronic hepatitis
B patient
HBcAg
anti-CD28

+
+

CD4+ cells

Induccin del marcador CD40L en CD4+ en respuesta al HBcAg asociado al

estmulo va CD28, en un grupo de individuos curados e infectados crnicos
con VHB
Barboza L, Salmen S, Peterson DL, Montes H, Colmenares M, Hernndez M, Berrueta-Carrillo LE,
Berrueta L. Cell Immunol. 2009;257(1-2):61-8.

% expression of CD4/CD69

Naturally immune subjects

25

Chronic hepatitis B patients

20

15
10

HBcAg
anti-CD28

5
0

+
+

4/CD69

Induccin del marcador CD69 en CD4+ en respuesta al HBcAg asociado al

estmulo va CD28, en15
un grupo de individuos curados e infectados crnicos
con VHB
Barboza L, Salmen S, Peterson DL, Montes H, Colmenares M, Hernndez M, Berrueta-Carrillo LE,
Berrueta L. Cell Immunol. 2009;257(1-2):61-8.

10

Papel de Treg en infecciones virales

oza L et al, Virology. 2007 Nov 10;368(1):41-9

Barboza L et al, Virology. 2007 Nov 10;368(1):41-9

Hepatitis D
HDV contains a circular RNA genome of 1.7 kilobases, which

cant replicate on its own but requires HBV as the helper virus to
supply HBV surface antigen for the production of virus particles.
The genome sequence is nearly self-complementary such that
the viral RNA forms a rodlike double-stranded RNA structure
under the native conditions

Slide compliments of the Centers for Disease Control's

(CDC) presentation entitled: Epidemiology and Prevention

of Viral Hepatitis A to E: An Overview.

Estructura del VHC

Ciclo de vida

Lam, N. (1999)

Roberts, E. (2002)
Laurent, C. (2001)

Hamaia, S (2001)
Favre, D. (2005)

Petracca, R. (2000)
Lindenbach (2005)

Inmunopatogenia de la Hepatitis C

Respuesta Inmune anti-HCV

Barboza L, et al. Investigacin Clnica, 2008