UNA APROXIMACION AL SISTEMA

TOTAL DE SALUD EN ARGENTINA

MARTIN DE LELLIS
2014

INDICE
INTRODUCCION
1.

EL CARCTER FEDERAL

2.

LA DIVISION DE PODERES
2.1. Rol del componente gubernamental: cumplimiento de las
funciones esenciales de la salud pblica
2.2. Rol del componente legislativo
2.3. Rol del componente judicial

3. CONFIGURACION DEL SUBSISTEMA DE ATENCION EN SALUD

3.1. Subsector pblico
3.2. Subsector de la seguridad social
3.3. Subsector privado
3.4. Gasto y cobertura de servicios
4. PRINCIPALES PROBLEMAS Y DIFICULTADES
BIBLIOGRAFIA

INTRODUCCION:
El presente trabajo se inicia con una referencia al carcter federal y a la
divisin de poderes (propia del carcter republicano) que define la forma de
gobierno establecida constitucionalmente en Argentina, dada la importancia
que ello reviste para la comprensin del sistema total de salud (Saforcada, E.
2000).
La descripcin del carcter federal resulta necesaria tanto para comprender
la autonoma del componente gubernamental en cada uno de los estados
provinciales (incluyendo la administracin pblica), el carcter regionalizado
de la administracin de justicia y de los poderes legislativos y la dependencia
jurisdiccional de las instituciones que integran el subsistema de atencin de
salud de las personas.
La divisin y el equilibrio de poderes nos permite avanzar en la
caracterizacin de los roles que deben adoptar cada uno de los tres
componentes del estado (gubernamental, legislativo y/o judicial) en un rea
tan relevante de la vida social como es el campo de la atencin en salud.
Seguidamente se realiza una caracterizacin del subsistema de atencin de la
salud de las personas, incorporando al anlisis los tres componentes que lo
integran: el subsector pblico, privado y de la seguridad social,
establecindose luego una breve caracterizacin de las principales relaciones
entre los mismos.
Finalmente, y a la luz de lo expuesto precedentemente, se realiza una sntesis
de los principales problemas y dificultades que afectan el desempeo del
sistema total de salud, y algunas propuestas bsicas tendientes a su
resolucin.

1) EL CARCTER FEDERAL
El primer aspecto importante a destacar es la organizacin federal del sistema
de gobierno argentino, establecida en el Art. N1 de la Constitucin Nacional.
En virtud del carcter federal que presenta el sistema de gobierno argentino,
el componente gubernamental presenta una divisin segn jurisdicciones
(nacional, provincial, municipal), que aade complejidad al necesario proceso
de coordinacin entre cada una de las unidades polticas territoriales y en su
relacin con el nivel central o nacional en el diseo y la implementacin de
las polticas de salud.
En tal sentido, y de acuerdo a lo que seala el Art. 14, cada una de las
provincias que conforman el pas conservan todo el poder no delegado por la
Constitucin al Gobierno Federal y el que expresamente se hayan reservado
en los pactos especiales al momento de su incorporacin. En lo que refiere al
Estado argentino, se halla constituido por el Gobierno nacional, veinticuatro
jurisdicciones (veintitrs provincias y la Ciudad Autnoma de Buenos Aires) y
3

alrededor de unos dos mil cuatrocientos municipios que ejercen la jurisdiccin

local en todo el territorio del pas.
Mientras que en un gobierno unitario los roles del nivel central y local se
definen de una forma jerrquica en las que predominan relaciones de
autoridad y subordinacin, en un gobierno federal se establecen de modo ms
horizontal, y la autoridad central debe llevar adelante procesos de
coordinacin, negociacin e interaccin que garanticen el logro de objetivos
comunes (Vassallo, C. 2002).
Dado que los consensos federales permiten lograr un mayor compromiso en
torno al cumplimiento de los objetivos comunes, es oportuno diferenciar los
roles especficos que se espera adopten el nivel central y cada una de las
provincias.
La autoridad nacional o federal conserva responsabilidades asociadas con la
rectora, la negociacin intersectorial, el respeto de los Tratados
Internacionales que adquieren jerarqua constitucional ( entre los cuales debe
incluirse el derecho a la preservacin de la salud), la implementacin de
planes y programas con financiamiento nacional focalizados en poblaciones de
alto riesgo, mientras que las provincias y/o municipios conservan
responsabilidades asociadas a la gestin y provisin de los servicios de
atencin sanitaria a travs de la red asistencial y la implementacin local de
los programas sociales y sanitarios nacionales, entre otros roles diferenciados
(ver cuadro n 1).
Cuadro N 1: Roles del nivel nacional y provincial en salud.
Nivel nacional

Nivel provincial

Planificacin y diseo de programas de

promocin y prevencin de la salud
nacionales

Administracin y gestin local de programas

de promocin y prevencin de la salud
nacionales

Financiamiento
e
implementacin
de
programas nacionales de asistencia social

Administracin y gestin local de programas

nacionales de asistencia social

Regulacin de Obras Sociales nacionales

Administracin de Obras Sociales pblicas

provinciales

Cobertura de patologas de baja incidencia y

alto costo

Administracin y gestin de hospitales y

otros establecimientos pblicos de salud

Regulacin de productos farmacuticos y

tecnologa sanitaria

Regulacin del poder de polica sanitaria y

bromatolgica

Administracin y gestin de laboratorios de

investigacin y produccin sanitaria

Regulacin de matriculacin y habilitacin de

servicios privados

En el caso de Argentina el COFESA (Consejo Federal de Salud) es el organismo

destinado a promover la articulacin entre los diferentes niveles de gobierno.
4

Este rgano es presidido por la autoridad sanitaria nacional, actualmente el

Ministro de Salud, e integrado por los Ministros Provinciales del rea de salud
pblica.
El COFESA es el mbito institucional para la generacin de consensos y
acuerdos federales entre la Nacin y la jurisdicciones, para la definicin de
metas en salud y la articulacin de estrategias, planes y programas
desarrollados en todo el territorio nacional en las distintas reas que
intervienen en el proceso de atencin de la salud.
2) LA DIVISION DE PODERES
Dado su carcter republicano, el sistema de gobierno en Argentina presenta la
divisin y control recproco de los tres poderes del Estado: ejecutivo,
legislativo, judicial.
El equilibrio que debe fraguarse en la relacin entre los tres poderes puede
precisarse al discernir cules son los roles especficos que cada uno de ellos
detenta en el campo de la atencin en salud, lo que haremos en los apartados
subsiguientes.
Debe aadirse al anlisis de los componentes estatales la relacin de este con
las organizaciones de la sociedad civil, las cuales persiguen objetivos muy
diversos, ya que comprenden a empresas con fines de lucro (productores de
insumos, tecnologas), asociaciones nucleadas para representar a un sector
social en particular (ej: asociaciones profesionales, organizaciones en defensa
de los derechos de los pacientes mentales) y entidades de la sociedad civil
(fundaciones, mutuales, Cooperadoras Hospitalarias) que han tenido
histricamente una presencia protagnica en asegurar la atencin de la salud
de la poblacin con mayores dificultades econmicas.
Cada uno de los actores (estatales y/o de la sociedad civil) persigue objetivos
e intereses muy diversos, y pugna por la consecucin de los mismos
movilizando los recursos de que dispone. Por ello, la formulacin e
implementacin de una poltica pblica debe considerarse como resultado de
las relaciones establecidas entre los distintos actores participantes, en una
situacin de poder compartido y en un escenario de potencial acuerdo y/o
conflicto de intereses en el cual se plantea el juego de alianzas y
negociaciones tejidas entre los mismos.
Como ha sido sealado previamente, en la caracterizacin del sistema total
de salud adoptaremos la clasificacin propuesta por Saforcada (2000), que
incluye los componentes gubernamental, legislativo y judicial y, como parte
del componente formal, el subsistema de atencin de la salud con sus tres
subsectores intervinientes: pblico, privado, de la seguridad social.
2.1. El concepto de lo pblico en salud: contexto histrico

De forma previa a la caracterizacin histrica en torno a los distintos

componentes del sistema total de salud, es necesario precisar el concepto
acerca de lo pblico que sirve de fundamento para la comprensin de las
acciones adoptadas por los poderes de estado en la atencin de la salud.
De acuerdo a Rabotnikof, N (2008) lo pblico guardar relacin con algunas
dimensiones conceptuales bsicas, articuladas con el tradicional concepto de
polis que proviene de la cultura helnica, y que nos permitir luego su
vinculacin al campo de la salud:
a) Lo que atae a la comunidad en contraposicin con aquello que refiere a
la utilidad y el inters individual. Comprende este concepto la prestacin
de servicios que conciernen al inters pblico y sobre los cuales, por lo
tanto, debe limitarse la influencia que pueda ejercer el inters privado o
sectorial. Por ejemplo el medio ambiente, la educacin y la salud son
bienes pblicos sobre los cuales las autoridades estatales deben actuar
tratando de evitar que impere el inters o los fines del lucro privado,
cuando ello amenaza afectar la produccin y/o distribucin equitativa
del bien o servicio.
b) Lo que es visible, manifiesto y ostensible en contraposicin con aquello
que es secreto, preservado, oculto. En tal sentido, una de las principales
demandas que se plantean actualmente es dotar de la mayor
transparencia posible la administracin y el gobierno en el mbito
pblico con el objetivo de evitar las prcticas de corrupcin y
arbitrariedad que suelen asociarse a la opacidad y falta de control de los
actos de decisin.
c) Lo que es de uso comn, abierto y sin barreras econmicas que limiten la
accesibilidad del pblico en general. As es cmo la provisin de servicios
pblicos se halla fuertemente asociada al concepto de gratuidad o de
accesibilidad y de universalidad para la obtencin de los bienes y/o
servicios necesarios. Se vincula estrechamente este aspecto al derecho
que tienen los ciudadanos en las sociedades modernas de recibir tales
servicios, y por lo tanto la exigibilidad de los mismos con un criterio de
equidad social.
d) Podemos aadir, a las dimensiones antes sealadas, una de las
distinciones ms difundidas y que es la representacin acerca de lo
pblico objetivado en las instituciones estatales que encarnan el inters
y el ejercicio de lo pblico, aquello que es de todos pero es al mismo
tiempo de nadie, en oposicin al mbito de lo que es propiedad de los
particulares como las instituciones pertenecientes a la sociedad civil,
con o sin fines de lucro.
A fin de establecer una contextualizacin histrica del surgimiento y
desarrollo de las polticas pblicas en salud, debemos sealar que hacia fines
del siglo XIX y durante el transcurso del siglo XX se configur el denominado
Estado de Bienestar. Por tal se entiende una forma de organizacin
socioeconmica de la sociedad, caracterizada porque el Estado aplica
polticas que estimulan la generacin de empleo y la prestacin de un gran
volumen de servicios (en salud, educacin y otras reas) cuyo objetivo es
promover el bienestar social y elevar la calidad de vida del comn de los
6

ciudadanos. Mediante estas polticas en las sociedades occidentales se logr

un crecimiento sostenido y una distribucin ms equitativa del ingreso,
reducindose la pobreza y la marginalidad.
En este contexto histrico, el Estado asumi la responsabilidad de la provisin
directa de servicios a la poblacin (por ejemplo educacin, transporte, agua
potable, luz, gas, petrleo), ya sea a travs de entes pblicos tales como
hospitales, escuelas o bien a travs de empresas productoras de servicios.
Precisamente uno de los sectores de la administracin pblica que ms
diferenciacin ha alcanzado ha sido el sector de los servicios de salud, pues ha
existido un extendido consenso en torno a que la vigilancia y proteccin de los
riesgos (ej: ambientales, desechos de residuos hospitalarios) y el control de
los prestadores de servicios o proveedores de tecnologa sanitaria debe estar
reservada fundamentalmente a la accin estatal.
Sin embargo, a partir de los nuevos marcos ideolgicos dominantes en el
mundo desde la dcada del 90 se plantearon un conjunto de amenazas a la
concepcin en torno de lo pblico reflejada en el Estado de Bienestar y, por
ende, de un cambio de visin respecto de los roles del Estado y la sociedad
civil. En virtud de que uno de los supuestos principales de esta concepcin
propona que la empresa privada, regida por las leyes de la oferta y la
demanda y por abiertos mecanismos de competencia poda ser ms eficiente
en la prestacin de idnticos servicios, comenz una dcada de polticas
focalizadas, desregulaciones, privatizaciones y desmantelamiento de la oferta
pblica que conformaban los cimientos del Estado de Bienestar.
Un ejemplo de ello son las polticas focalizadas en oposicin a las polticas
universales.
Las polticas universales se hallan sustentadas en un principio que,
proveniente de la concepcin en torno a los derechos de segunda generacin
consagrados por diversos ordenamientos constitucionales y reflejado en las
conquistas del Estado de Bienestar, se expresaron histricamente en el acceso
a protecciones bsicas que remediaban la contingencia e incertidumbre
asociada a la siniestralidad en el trabajo, la vejez, la enfermedad y la
muerte.
Las polticas focalizadas trataron de impugnar tales supuestos sealando que,
detrs de dicha prdica universalista, se escondan realidades que
profundizaban la equidad y la desigualdad (Soldano y Andrenacci, 2006).
Fue as entonces que se disearon, como respuesta a tales presupuestos
ideolgicos, orientaciones de poltica pblica que reconocan en la
focalizacin uno de los principios fundamentales para la organizacin de las
acciones.
La focalizacin no slo se conceba como estratgica a los fines operativos,
sino que resolvera los problemas que afectaban las polticas pblicas
antecedentes: si las capas medias eran las que mejores condiciones
manifestaban para acceder a los recursos y a los servicios provistos por la
asistencia pblica haba que segmentar con mayor rigor y precisin los
destinatarios directos de las acciones; precisamente all donde se detectara el
mayor grado de necesidad o privacin relativa. En otros trminos, cuantos
ms recursos dispusieran los grupos de la sociedad, ms chances existiran
7

para acceder a los servicios y prestaciones requeridas, independientemente

del grado de urgencia o severidad asociada a la necesidad que demandaba
asistencia.
Pero como consecuencia de estas medidas se erosion la concepcin de
titularidad de derechos con la cual se sustentaba el acceso a las prestaciones
o beneficios sociales. Estos ya no se sustentaban en la idea de ciudadana sino
en la condicin de pobre (y, en particular, de quien poda dar cuenta
fehaciente de sus necesidades bsicas) para obtener los beneficios sociales.
De tal manera, uno de los efectos de las polticas focalizadas ha sido reforzar
el estigma y la discriminacin de las poblaciones ms carecientes, quienes
deben certificar su cualidad de pobres para recibir un beneficio que,
histricamente, deba ser concedido slo por la condicin de ciudadano.
Por otra parte, las modalidades habitualmente descritas bajo el rtulo de
privatizacin en relacin con los servicios sociales se refirieron a la
transferencia de funciones estatales a la gestin privada; o bien la
transferencia de innovaciones administrativas propias del mbito privado a la
gestin estatal; en cuyo caso se presion a los organismos del Estado para que
adopten formas de gerenciamiento propias de una economa de mercado.
Estos procesos han obligado a redefinir los roles del Estado nacional y de la
sociedad civil, dada la necesidad de proteger el derecho a la salud de los
ciudadanos y el logro de un adecuado cumplimiento de los roles de la
administracin sanitaria para asegurar la atencin eficaz de la salud de las
personas.
Si bien fue concebida como un remedio a los males de la administracin
pblica y a todos los problemas del sistema de salud argentino, la
privatizacin gener nuevos problemas asociados con:
a) El debilitamiento de las capacidades del Estado para asegurar y
reivindicar la defensa de lo pblico como un valor rector en las polticas
de salud (Abad, S.; Cantarelli, M. 2010);
b) La ineficacia en el logro de adecuados resultados sanitarios;
c) Un incremento en la desigualdad en el acceso a los servicios de salud.
Durante este proceso se ha ido produciendo un desplazamiento en la
concepcin histrica acerca de la salud, conformndose un criterio general en
el cual el cuidado y proteccin de la salud pasa a considerarse ms un tema
de incumbencia principalmente individual que un derecho colectivo ligado con
el deber del Estado para garantizar su aseguramiento,

2.2. Rol del componente gubernamental: cumplimiento de las funciones

esenciales de la salud pblica
Tales amenazas al derecho a la salud han colocado en el centro del debate la
exigencia de hallar una mayor capacidad institucional para implementar las

roles fundamentales que le competen (principal pero no excluyentemente) a

la autoridad sanitaria nacional (Muoz, F y cols. 2000).
A comienzos del milenio y en el marco de la iniciativa denominada La salud
pblica en las Amricas la OPS avanz en la definicin y medicin de las
funciones esenciales de la salud pblica, definidas como aquellas destinadas a
proteger y mejorar la salud de la poblacin mediante la accin colectiva,
tanto del Estado como de la sociedad civil.
Esta postulacin se basa en un concepto de la salud pblica como prctica de
carcter interdisiplinaria, que incluye tanto a las intervenciones poblacionales
o comunitarias como la responsabilidad de asegurar el acceso y calidad de las
prestaciones en salud, y su propsito es identificar aquellas reas que ms
necesidades plantean para su fortalecimiento a travs de los recursos y
capacidades institucionales necesarias.
Si bien el logro de metas en salud pblica excede la responsabilidad que debe
asumir el Estado y comprende tambin a organizaciones de la sociedad civil,
dado que el actor estatal basa sus acciones en los fundamentos de
universalidad y legitimidad para la representacin del inters ciudadano, es
quien mayores responsabilidades debe asumir en el cumplimiento directo y/o
en garantizar el ejercicio de tales funciones.
La Organizacin Panamericana de la Salud coincide con esta perspectiva
cuando afirma Las reformas del sector se enfrentan al desafo de fortalecer
la funcin de rectora de las autoridades sanitarias y una parte importante de
ese papel rector consiste en dar cumplimiento a las funciones esenciales de la
salud pblica (FESP) que competen al Estado en sus niveles central,
intermedio y local (Muoz, 1999)
Las FESP comprendern las siguientes funciones esenciales: promocin y
prevencin, vigilancia y control de enfermedades, proteccin ambiental,
regulacin, atencin de salud para grupos vulnerables, mitigacin del impacto
de las emergencias y desastres, rectora sobre otras jurisdicciones o bien
sobre los restantes actores institucionales que participan en el sistema.
En el caso del sector salud, los organismos que cumplen el rol ms importante
en la toma de decisiones para lograr el cumplimiento de tales funciones son:
a) Ministerio y Secretaras de Salud de la Nacin: b) Ministerios y Secretaras
de Salud de las 24 jurisdicciones; c) Organismos descentralizados que
dependen del Ministerio de Salud de la Nacin, tales como el ANMAT; el
INCUCAI, la Superintendencia de Servicios de Salud; el Servicio Nacional de
Rehabilitacin, slo para citar a los ms importantes.
El componente gubernamental comprende tambin a las Universidades del
Estado que orientan los procesos formativos de los profesionales de la salud que integran los equipos interdisciplinarios de salud (ej: mdicos, psiclogos,
odontlogos) quienes imparten los procesos de formacin tanto en el nivel de
grado como de posgrado (ej: residencias, concurrencias, rotaciones, estudios
de especializacin) y a las agencias ocupadas de su certificacin y control.
2.3.

Rectora estatal

Del conjunto de funciones esenciales, nos detendremos especficamente en la

rectora, y caracterizaremos las principales funciones que se desprenden de
esta importante funcin sanitaria.
La rectora es definida como el proceso mediante el cual el Estado Nacional,
regional o local es capaz de proponer iniciativas u orientaciones que permitan
alinear a los distintos organismos pblicos y al resto de las organizaciones
sociales en la definicin de polticas y prioridades para la accin.
De acuerdo a los documentos publicados recientemente por la OPS (2007),
comprende las siguientes tareas:
a. Conduccin: Implica la decisin de fijar metas y prioridades
sectoriales.
Como garante de la salud de la poblacin y a travs de sus organismos
correspondientes el rol de rectora del Estado debe ejercerse en cada uno de
los mbitos provinciales a fin de conducir eficazmente este complejo sistema
que comprende mltiples y heterogneos actores pblicos o privados.
El ejercicio de la funcin de conduccin implica el desarrollo de estrategias y
acciones que permitan la instalacin de las cuestiones priorizadas en la
agenda pblica, el fortalecimiento de programas y equipos de trabajo en cada
una de las provincias y la convocatoria de las organizaciones de la sociedad
civil para la formulacin concertada de las polticas nacionales de salud.
De particular importancia resulta la bsqueda de los instrumentos jurdicos
y/o normativos ms adecuados para poder ofrecer un marco de desempeo
institucional que fortalezca las propuestas de atencin de la salud y
promuevan su adecuada institucionalizacin.
b. Regulacin: Supone definir reglas de juego bsicas que orienten la
prestacin de servicios segn parmetros tcnicos y ticonormativos vigentes en la materia.
En el rea de la salud pblica el rol regulador cobra importancia por la
necesidad de asegurar la proteccin de la poblacin ante riesgos no
suficientemente conocidos, o bien la proteccin de ciertos grupos vulnerables
insuficientemente organizados para la defensa de sus derechos, tales como las
personas con discapacidad, las vctimas de violencia o bien las personas con
trastornos mentales.
Comprenden todas aquellas medidas estatales cuyo fin es imponer a otros
actores obligaciones y requerimientos, tales como la sancin y aplicacin de
normas para la produccin y comercializacIn de medicamentos, el manejo de
datos personales de salud (ej: confidencialidad de datos de las historias
clnicas), la habilitacin de establecimientos, y/o los lineamientos para la
adopcin de medidas de educacin orientadas a la adopcin de conductas
saludables. (Castro, B; Casal, A; de Lellis, M. 2006).

10

c. Financiamiento: es definido como el proceso de obtencin de

recursos financieros para la ejecucin de un gasto o inversin
orientada a la obtencin de un fin determinado.
Implica garantizar la asignacin de los recursos de acuerdo a las prioridades y
metas establecidas por el nivel nacional y/o por las provincias, y tambin la
sustentabilidad de los mismos para el cumplimiento de las acciones
programadas. En tal sentido, una de las herramientas principales para cumplir
con esta funcin es la asignacin y ejecucin presupuestaria, ya que es la va
econmico-financiera de que disponen los organismos pblicos para el
cumplimiento de las acciones y metas que enmarcan su accionar.
d. Coordinacin de servicios: se trata del conjunto de criterios y
procedimientos acordados por las instituciones integrantes de una
red de servicios y que orientan los procesos de atencin en salud.
En un pas tan extenso, diverso y complejo como es Argentina, para el
ejercicio de las funciones esenciales de la salud pblica el Estado nacional
debe promover la conformacin de una red de servicios como mbito
territorial y establecer medidas que favorezcan su coordinacin, tales como:
a) Definir qu servicios son necesarios en cada regin; b) Los roles y
obligaciones de los prestadores que conforman una red asistencial; c)
Establecer procedimientos para organizar racionalmente el proceso de
atencin entre instituciones cuya capacidad resolutiva es diferente (por ej:
entre hospitales especializados y hospitales generales, entre estos y los
centros del primer nivel de atencin).
f. Planificacin y evaluacin de acciones sanitarias: es definida como
el proceso mediante el cual se define y organiza operativamente
las decisiones adoptadas como parte de una poltica de salud.
Consideramos que debe incluirse en el rol de rectora estatal las funciones
ligadas con el formulacin y evaluacin de polticas y planes en salud, y que
se resumen en los siguientes aspectos fundamentales: a Seguimiento,
Evaluacin y Anlisis de la Situacin de Salud y de sus determinantes; b)
Identificacin de las necesidades de salud; c.) Definicin de los objetivos
nacionales de salud pblica; b) Planificacin estratgica a escala nacional y
apoyo a la planificacin en niveles regionales y/o locales; c. Evaluacin del
cumplimiento de planes, y del desempeo del sistema y de los servicios de
salud. Mejoramiento de la promocin de salud y calidad de vida.
g. Desarrollo y formacin de los recursos humanos: comprende los
procesos de planificacin, gestin, capacitacin bsica y continua de
los recursos humanos que aplicarn conocimientos y tcnicas ligadas
con la promocin, prevencin y/o recuperacin de la salud, y se
concreta en las siguientes acciones:
Educacin, capacitacin y evaluacin de las necesidades de los servicios de
salud pblica y atencin de la salud
11

 Definicin de requerimientos para la formacin de grado y para la

adopcin de programas de actualizacin y mejoramiento continuo de los
recursos humanos ya integrados al sistema de atencin
Desarrollo de competencias para el trabajo interdisciplinario en salud
pblica
Promocin de alianzas activas con universidades y/o programas
perfeccionamiento en la formacin de posgrado que aseguren
capacitacin y evaluacin del personal de salud pblica con el fin
identificar las necesidades de los servicios de salud, enfrentar
problemas prioritarios y evaluar acciones en materia de salud pblica.

de
la
de
los

Formacin tica del personal de salud pblica con especial atencin a

principios y valores tales como la solidaridad, la igualdad y el respeto a la
dignidad de las personas
1.2. Rol del componente legislativo
El componente legislativo tiene un rol esencial en el establecimiento de las
leyes que rigen la convivencia social, y en el resguardo de los derechos que
asisten a las personas por imperio de las normas vigentes.
Al hallarse el campo de la salud tan fuertemente atravesado por normativas
ticas, tcnicas, administrativas y culturales, resulta un tema fundamental
revisar el importante rol que juegan las normas ms relevantes que han sido
sancionadas durante el perodo reciente en nuestro pas tendientes a la
proteccin de derechos y a la implementacin de las acciones necesarias para
incidir en la transformacin del sistema.
Durante el proceso de tratamiento y/o formulacin de un proyecto de ley
tambin suele plantearse una instancia de debate y discusin entre actores
comprometidos (ej: audiencias pblicas), principalmente a travs del trabajo
en las comisiones especficas abocadas a su elaboracin.
Dado el carcter federal anteriormente mencionado, y en la medida que se
reproduce la organizacin legislativa en cada provincia, resulta a menudo
necesario realizar adhesiones o armonizaciones cuando se trata de cuestiones
que no tienen un tratamiento anlogo en cada jurisdiccin, siempre
procurando que las provincias adopten como un piso bsico de derechos
aquello que est legislado a nivel nacional.
Slo a modo de ejemplo de la importancia que reviste el componente
legislativo, citaremos a continuacin las principales leyes sancionadas en la
ltima dcada, de alto impacto y relevancia en el campo de la salud, con un
brevsimo resumen de su contenido.
En dicha presentacin seguiremos la clasificacin adoptada en un trabajo
recientemente publicado sobre el tema (Castro, B.2013):

12

GRUPO A: Leyes vinculadas a la incorporacin del enfoque de derechos en

el campo de la salud
Se trata del grupo de leyes ms importantes que se pueden destacar del
periodo bajo anlisis, las cuales remiten a derechos bsicos de las personas en
su vinculacin con el sistema de salud y en su condicin de pacientes.
Este conjunto de leyes, dictados en un brevsimo perodo de tiempo, han
constituido un paso importantsimo y de largo alcance por su contribucin a la
proteccin de la salud de la poblacin.
Se exponen a continuacin las leyes que integran este grupo.
Ley 25.929
Derecho de la madre y del recin nacido a un parto humanizado
Garantiza los derechos de la madre y el nio en las instancias vinculadas al
nacimiento evitando su vulneracin por la aplicacin de mtodos y tcnicas de
tratamiento que privilegian al sistema mdico y atentan contra la realizacin
de un parto humanizado. Estos derechos se aplican tanto al embarazo, trabajo
de parto, parto y posparto.
Ley 26.529
Derechos del paciente, historia clnica y consentimiento informado
Plantea el acceso a la informacin sanitaria adecuada y la necesidad de
adoptar medidas bsicas tales como el consentimiento Informado o las
directrices anticipadas de tratamiento para resguardar los derechos de los
pacientes ante las instituciones y profesionales de la salud. El consentimiento
informado es tambin un punto central de la ley en tanto garantiza que el
paciente ha accedido a la informacin y, en base a ello, da su conformidad a
la realizacin de ciertas prestaciones.
Ley 26.657
Derecho a la proteccin de la Salud Mental
La ley se constituye en un marco normativo que obliga a los poderes polticos
y a las organizaciones sociales a emprender las reformas que son
absolutamente prioritarias en el campo de la Salud Mental, y que respecto del
modelo de atencin se condensan sintticamente en las siguientes: a)
Modalidad de abordaje (Captulo V): en la cual se define el carcter
interdisciplinario del equipo de salud, la orientacin comunitaria, el trabajo
intersectorial y el requerimiento del consentimiento informado para la
atencin de los pacientes y b) Internaciones (Captulo VII): se establecen los
13

requisitos que deben cumplir las mismas en materia de consentimiento

expreso del paciente, condiciones para el alta, dictmenes de los
profesionales que deben participar en la decisin de internar, rol de la
justicia, periodicidad de los informes a cargo de las instituciones
asistenciales, prohibicin de creacin de nuevos manicomios, necesariedad de
efectuar la internacin en hospitales generales.
Ley 26.682
Marco regulatorio de la medicina prepaga
Concebida como una norma sanitaria, estableci un marco de funcionamiento
para las denominadas usualmente Empresas de Medicina Prepaga, con el
objeto de proteger los derechos de sus usuarios, quienes hasta la sancin de
la Ley slo tenan abierta la va judicial frente al incumplimiento de los
contratos. En este sentido la regulacin de las entidades es una instancia
complementaria para garantizar que sus usuarios sean respetados en sus
derechos, y que tales establecimientos puedan integrarse ms plenamente
como prestadores al sistema de servicios de salud.
Ley 26.742
Muerte digna. Derechos del paciente en su relacin con los profesionales e
instituciones de la salud
De acuerdo a esta normativa, el paciente que presente una enfermedad
irreversible, incurable o se encuentre en estado terminal, o haya sufrido
lesiones que lo coloquen en igual situacin, tiene el derecho a manifestar el
rechazo de procedimientos quirrgicos o de reanimacin artificial cuando sean
extraordinarias o desproporcionadas en relacin con la perspectiva de
mejora, o produzcan un sufrimiento desmesurado. En todos los casos la
negativa o el rechazo de los procedimientos mencionados no significar la
interrupcin de aquellas medidas y acciones para el adecuado control y alivio
del sufrimiento del paciente.
Ley 26.743
Identidad de gnero
Reconoce la identidad sexual en funcin del concepto de gnero y no de sexo
biolgico y en tal sentido admite el cambio de sexo otorgado al nacimiento.
Define como identidad de gnero a la vivencia interna e individual del gnero
tal como cada persona la siente, la cual puede corresponder o no con el sexo
asignado al momento del nacimiento, incluyendo la vivencia personal del
cuerpo. Esto puede involucrar la modificacin de la apariencia o la funcin
corporal a travs de medios farmacolgicos, quirrgicos o de otra ndole,
siempre que ello sea libremente escogido.
14

GRUPO B: Leyes que enfatizan el carcter pblico de la salud

En consonancia con la revalorizacin de lo pblico por sobre lo privado
tambin pueden identificarse un conjunto de leyes cuya orientacin se basa
en medidas de salud pblica. La creacin de institutos pblicos, el apoyo a
laboratorios pblicos mediante subsidios, la obligacin de expender el
medicamento por su droga teraputica y no por la marca comercial, la puesta
del transporte privado al servicio de operativos de trasplante, son ejemplos
de esta clase de normativas, que se han constituido como relevantes en el
ltimo perodo de gobierno.

Ley 25.649
Promocin de la utilizacin de medicamentos por su nombre genrico
Tiene por objeto la defensa de consumidor de medicamentos y drogas
farmacuticas obligando al profesional mdico a prescribir los mismos
mediante su nombre genrico o denominacin comn internacional. Si bien
tambin est facultado a sugerir una marca comercial, en el momento de la
adquisicin el profesional farmacutico est obligado a ofrecer otra
especialidad medicinal de menor precio que contenga los mismos principios
activos, concentracin, forma farmacutica y similar cantidad de unidades.
Establece similares obligaciones para los laboratorios respecto de prospectos y
envases as como tambin respecto de los farmacuticos en lo vinculado al
expendio de medicamentos.
Ley 25.673
Creacin del Programa Nacional de Salud Sexual y Procreacin Responsable
Se inscribe en el marco del ejercicio de los derechos y obligaciones que
enmarcan la cuestin de la patria potestad. En todos los casos se considera
primordial la satisfaccin del inters superior del nio en el pleno goce de sus
derechos y garantas consagrados en la Convencin Internacional de los
Derechos del Nio en relacin con la salud sexual y procreacin responsable.

Ley 25.926
Requisitos para exponer temas relacionados con la salud en los medios de
radiodifusin
Prescribe que, cuando se expongan temas relacionados con la salud los
servicios de radiodifusin deben informar o exhibir en forma clara y legible, el
15

nombre apellido y nmero de matrcula profesional de la persona convocada.

Seala como autoridad de aplicacin de dicha ley al Comit Federal de
Radiodifusin.
Ley 26.586
Creacin del Programa Nacional de Educacin y Prevencin sobre las
Adicciones y el Consumo Indebido de Drogas
Esta ley constituye un claro ejemplo de articulacin intersectorial en el
campo de la salud, tan necesaria en el caso de problemticas complejas y
multicausales como las adicciones y el consumo indebido de drogas. Tiene por
objeto orientar las prcticas educativas para trabajar en la educacin y
prevencin de las mismas a travs de la creacin de un programa que articula
distintos organismos pblicos vinculados a esta problemtica.
GRUPO C: Leyes vinculadas a una patologa especfica
En general responden en su dictado a la presin que ejercen las asociaciones y
grupos de pacientes y familiares que las padecen y que reclaman ser
incorporados de pleno derecho a la cobertura obligatoria ya prevista para
otras patologas, e incluso trascienden a menudo la cuestin especfica de la
patologa a regular, reclamando medidas ms integrales de intervencin.
Ley 24.788
Ley nacional de lucha contra el alcoholismo
Propone la desnaturalizacin del consumo excesivo de alcohol y el consumo
responsable desde los 18 aos. Formula un abordaje intersectorial cuyos
componentes son la autoridad sanitaria encargada de la formulacin del
programa, el control de alcoholemia a travs de medidas adoptadas por la
agencia de seguridad vial y medidas de educacin para la salud a desarrollar
en el mbito de las instituciones educativas.
Ley 26.279
Rgimen para la deteccin y posterior tratamiento de determinadas
patologas en el recin nacido
Contribuye a la prevencin de patologas que, detectadas tempranamente en
el momento del nacimiento, permiten disminuir su potencial daino a futuro,
as como detectar a las personas que las portan, las cuales quedan
automticamente incluidas dentro de la poblacin sujeta a tratamiento y
seguimiento. La necesidad del diagnstico abarca a todo nio recin nacido en
el momento del parto, independientemente del tipo de establecimiento que
16

se trate, pblico, privado o de la seguridad social. Las entidades financiadoras

de seguros de salud quedan obligadas a efectuar el diagnstico, proveer los
abordajes teraputicos para las mismas y disponer de los equipamientos y kits
de tratamientos necesarios.
Ley 26.689
Cuidado integral de la salud de las personas con enfermedades poco
frecuentes.
Se entiende por enfermedades poco frecuentes a aquellas cuya prevalencia en
la poblacin es igual o inferior a una en dos mil (1 en 2000) personas, referida
a la situacin epidemiolgica nacional, razn por la cual las personas que las
padecen son poco consideradas por los sistemas de atencin mdica. El
objetivo de la Ley es velar por el cuidado integral de la salud de estas
personas y mejorar la calidad de vida de ellas y sus familias. Establece que
todo ente financiador de la salud, (por ej: obras sociales entidades de
medicina prepagas), independientemente de su personera jurdica deber
contemplar la cobertura de estas enfermedades en su plan de prestaciones.
Ley 26.281
Declaracin de inters nacional a la prevencin y control de todas las
formas de transmisin de la Enfermedad de Chagas
La ley prohbe la realizacin de pruebas serolgicas a todo aspirante a un
puesto laboral y la utilizacin de informacin en menoscabo de personas
portadoras de Chagas ser considerada un acto de discriminacin. Obliga a las
obras sociales y entidades de medicina prepaga a reconocer en su cobertura
los test diagnsticos y el tratamiento de la enfermedad, y a los bancos de
sangre y tejidos humanos y servicios vinculados a trasplante de rganos a
realizar todas las pruebas serolgicas necesarias para la deteccin del virus en
las mismas.
Ley 26.687
Regulacin de la publicidad, promocin y consumo de los productos
elaborados con tabaco
Tras varios aos que Argentina no ratific el Convenio Marco de lucha contra
el tabaquismo, y sustentado en un cmulo de evidencias en las cuales quedan
definitivamente demostrados los daos a la salud que produce el tabaco
finalmente se sanciona una ley para la regulacin tanto de la publicidad,
como de la promocin y el consumo de los productos elaborados con tabaco.
Tambin se regula la composicin de los productos que integran el cigarrillo,
el contenido de los mensajes del paquete, la venta y distribucin, los lugares
17

habilitados para su consumo. Y obliga a las autoridades pblicas a realizar

actividades de educacin.

2.3. Rol del componente judicial

La Administracin de justicia ha devenido una de las instancias fundamentales
para la resolucin de conflictos entre personas jurdicas (privadas y/o
pblicas) en los que se ve afectada de hecho o potencialmente la salud de las
personas.
En este marco, diversas son las herramientas de intervencin que mediante
fallos y/o sentencias puede movilizar la administracin de justicia para
proteger el derecho a la salud:
a) La actuacin judicial sobre situaciones que vulneran derechos de los
particulares, ya sean originadas por demanda de parte o por oficio. Cubren
temticas tales como el acceso a la atencin sanitaria, el resultado de
tratamientos que producen daos lesivos para la persona (ej: casos de mala
praxis) o en aquellas situaciones en las que se identifica el impacto injurioso
de los determinantes de la salud (ej: incidencia de los agroqumicos sobre la
salud de las personas expuestas).
b) Brindando tutela ante situaciones de vulnerabilidad, asegurando formas
de representacin para aquellas personas que, en razn de su discapacidad,
vean restringida su capacidad jurdica. En el ejercicio de la tutela jurdica
pone en prctica diferentes herramientas (por ejemplo, el oficio, la
sentencia, el amparo, el hbeas data, el fallo en diferentes instancias del
aparato judicial) e inviste diferentes roles en el funcionariado (por ej: el
curador, el defensor, el perito de parte o de oficio) con la finalidad de
garantizar el cumplimiento de derechos cuyos estndares se hallan
consagrados por normativas nacionales e internacionales.
c) Estableciendo proteccin ante situaciones en las cuales se vulnera
potencialmente un derecho y la perentoriedad del caso amerita una respuesta
resolutiva de carcter urgente a travs de diferentes modalidades de amparo
que se tramitan en sede judicial (derecho a recibir un tratamiento en
condiciones de seguridad y calidad, a recibir un transplante si se dan las
condiciones de exigibilidad para ello, a ser provisto de la medicacin
necesaria en el proceso de tratamiento de una enfermedad terminal).
Resulta adems importante tomar en cuenta que la labor de los tribunales de
justicia no slo procuran resolver situaciones particulares a travs de fallos
judiciales, sino que estas puede sentar jurisprudencia para otros fallos o bien
(como es el caso de la Corte Suprema de Justicia de la Nacin) a travs de
recomendaciones que sientan un precedente y/o actan como factor de
presin para obligar la adopcin de decisiones en el ejercicio de los restantes
poderes (fallo que obliga al saneamiento del Riachuelo, a suministrar los
medicamentos o el tratamiento de una enfermedad a un asegurador, a
asegurar un tratamiento).
18

Mencionaremos a continuacin y slo a modo de ejemplo tres fallos recientes

de la Corte Suprema de Justicia de la Nacin que han tenido influencia en el
campo de la atencin en salud.
1. Hospital Britnico de Buenos Aires c/el Ministerio de Salud y Accin
Social del 13/3/2001.
Se trata de uno de los casos emblemticos para analizar la obligatoriedad
del/los seguros privados de salud ante los particulares de asegurar la
cobertura de prestaciones impuestas obligatoriamente por el Estado, y se
origina en las siguientes argumentaciones planteados por las entidades
aseguradoras para omitir su cumplimiento: a) Que la ley 24754 (Marco
regulatorio de la medicina prepaga) afectaba la libertad de contratacin entre
particulares al provocarle un costo excesivo a la empresa de medicina prepaga
y no le permita actuar en igualdad de competencia con las Obras Sociales; b)
Que patologas tales como la drogadependencia y el SIDA son provocadas por
la conducta autolesiva del enfermo; c) Que trasladaba a los particulares
obligaciones y competencias que histricamente haba resuelto el Estado
mediante el otorgamiento de prestaciones por intermedio de los hospitales
pblicos o de las Obras Sociales.
La Corte fall basndose en que las leyes que declaran de inters nacional la
lucha contra el SIDA e imponen la cobertura mdica obligatoria y tienden a
garantizar los derechos a la vida y a la salud se basan en la potestad del
Congreso Nacional para legislar y promover medidas de accin positiva que
garanticen la igualdad de oportunidades y trato, particularmente para
aquellos grupos vulnerables que han sido tradicionalmente postergados del
goce pleno de los derechos humanos fundamentales.
Ante el argumento de que tales obligaciones imponan restricciones a la
propiedad y a las actividades de los particulares, la Corte Suprema estableci
que tales restricciones son constitucionalmente vlidas, ya que tienden a
asegurar el orden y la salud colectiva, sin que adquieran preeminencia las
normas contractuales frente a las leyes de orden pblico.
2. Mendoza, Beatriz Silvia y otros c/ Estado Nacional y otros s/ daos y
perjuicios (daos derivados de la contaminacin ambiental del Ro
Matanza - Riachuelo).
La causa comenz en 2004 cuando vecinos afectados por la contaminacin se
presentaron a la Justicia acompaados por ONGs.
Hace cinco aos, la Corte Suprema innov con un histrico fallo en el que
oblig a los gobiernos nacional, porteo y de la provincia de Buenos Aires a la
realizacin de un plan integral de saneamiento del Riachuelo. El pedido
inclua polticas pblicas para las familias que viven muchas de ellas en
pobrsimas condiciones - sobre la ribera de la Cuenca que recorre CABA y 12
municipios de GBA.
La Corte consagr a travs de este fallo un nuevo paradigma en lo respectivo
a las relaciones entre poderes del Estado, ya que le exigi al Ejecutivo
19

acciones concretas, fij plazos, estableci un procedimiento de control e

incluy a organizaciones para que fiscalizaran lo actuado. Bsicamente, su
lnea de accin se puede dividir en cuatro ejes: urbanizacin o reubicacin de
asentamientos, control de las empresas (o traslado en algunos casos),
infraestructura sanitaria (cloacas, principalmente) y limpieza del agua y los
mrgenes.
En el fallo se resolvi, entre otros aspectos, lo siguiente: a) Ordenar a la
Autoridad de Cuenca que contempla la ley 26.168 el cumplimiento del
programa establecido en los considerandos. B).- Disponer que el Estado
Nacional, la Provincia de Buenos Aires y la Ciudad Autnoma de Buenos Aires
son igualmente responsables en modo concurrente con la ejecucin de dicho
programa, c) Habilitar la participacin ciudadana en el control del
cumplimiento del Plan de Saneamiento y del programa fijado en el presente.
6.- Encomendar al Defensor del Pueblo de la Nacin la coordinacin de dicha
participacin, mediante la conformacin de un cuerpo colegiado en el que
participarn los representantes de las organizaciones no gubernamentales que
intervienen en esta causa en condicin de terceros interesados.
En el marco de la causa se cre la ACUMAR (Autoridad de la Cuenca Matanza
Riachuelo), un organismo autrquico con rango de Secretara que depende
directamente de la Jefatura de Gabinete de la Nacin. Tambin reserva lugar
para la participacin de los municipios abarcados por la Cuenca y de la
sociedad civil.

3. Caso A. F. s/medida autosatisfactiva (Aborto no punible)

La Corte Suprema de la Nacin confirm por unanimidad la sentencia del
Tribunal Superior de Justicia de Chubut que, en marzo de 2010, autorizara la
realizacin de la prctica de aborto respecto de la joven A.G, de 15 aos de
edad, quien quedara embarazada como consecuencia de haber sido violada
por su padrastro.
La Corte aclar que, no obstante que el aborto ya se haba realizado, se
configuraba uno de los supuestos de excepcin que, segn su jurisprudencia,
la autoriza a pronunciarse. Esto teniendo en cuenta: a) Que el tiempo que
implica el trmite judicial de cuestiones de esta naturaleza excede el que
lleva su decurso natural, b) Que era necesario el dictado de un
pronunciamiento que pudiera servir de gua para la solucin de futuros casos
anlogos; c) Estaba comprometida la responsabilidad internacional del Estado
Argentino.
Entre otros aspectos, en la decisin se tuvieron en cuenta la posicin de la
Organizacin Mundial de la Salud en la materia y distintos pronunciamientos
del Comit de Derechos Humanos y del Comit de los Derechos del Nio,
ambos de Naciones Unidas que marcaron la necesidad de garantizar el acceso
seguro a los abortos no punibles en nuestro pas y la eliminacin de las
barreras institucionales y judiciales que han impedido a las vctimas de una
violacin acceder a un derecho reconocido por la ley.
20

El fallo sent algunas reglas claras, entre las cuales sobresale:

a) Que la Constitucin y los tratados de derechos humanos no slo no
prohben la realizacin de esta clase de abortos sino que, por el contrario,
impiden castigarlos respecto de toda vctima de una violacin en atencin a
los principios de igualdad, dignidad de las personas y de legalidad.
Los jueces exhortaron a las autoridades nacionales, provinciales y de la
Ciudad Autnoma de Buenos Aires, a implementar y hacer operativos,
mediante normas del ms alto nivel, protocolos hospitalarios para la concreta
atencin de los abortos no punibles a los efectos de remover todas las
barreras administrativas o fcticas al acceso a los servicios mdicos y a
disponer un adecuado sistema que permita al personal sanitario ejercer su
derecho de objecin de conciencia sin que ello se traduzca en derivaciones o
demoras que comprometan la atencin de la requirente del servicio. En tal
sentido, los funcionarios pblicos (incluidos los psiclogos y/o mdicos
hospitalarios) son responsables civil, penal y administrativamente frente al
incumplimiento de los derechos que asisten a una mujer vctima de una
violacin a la realizacin de un aborto.
b) Que los mdicos en ningn caso deben requerir autorizacin judicial para
realizar esta clase de abortos, debiendo practicarlos requiriendo
exclusivamente la declaracin jurada de la vctima, o de su representante
legal, en la que manifieste que el embarazo es la consecuencia de una
violacin.
Asimismo, atendiendo a la gravedad y trascendencia social que reviste la
temtica abordada en el caso, los mencionados jueces sealaron la necesidad
de que tanto en el mbito nacional como en los provinciales se extremen los
recaudos a los efectos de brindar a las vctimas de violencia sexual, en forma
inmediata y expeditiva, la asistencia adecuada para resguardar su salud e
integridad fsica, psquica, sexual y reproductiva y el asesoramiento legal del
caso. Tambin sostuvieron que se consideraba indispensable que los distintos
niveles de gobierno de todas las jurisdicciones implementen campaas de
informacin pblica, con especial foco en los sectores vulnerables, que hagan
conocer los derechos que asisten a las vctimas de violacin y que se capacite,
en este sentido, a las autoridades sanitarias, policiales, educativas y de
cualquier otra ndole para que brinden a toda vctima de violencia sexual la
orientacin del caso.
En sntesis, la Corte Suprema tuvo en cuenta que el artculo 86 inciso 2 del
Cdigo Penal establece que: El aborto practicado por un mdico diplomado
con el consentimiento de la mujer encinta, no es punible: si el embarazo
proviene de una violacin o de un atentado al pudor cometido sobre una
mujer idiota o demente. En este caso, el consentimiento de su representante
legal deber ser requerido para el aborto. De este modo, sent las bases
para acceder a este derecho en el mbito de los servicios pblicos de salud.
3) CONFIGURACION DEL SUBSISTEMA DE ATENCION EN SALUD

21

Al hablar de sistema es oportuno recuperar la definicin ofrecida por von

Bertalanffy, quien define el sistema como La totalidad de elementos en
interaccin unos con otros o a la unidad que comprende partes
interdependientes, en mutua interaccin, las cuales operan con ciertas
reglas, de tal manera que producen un efecto total o final que no es la
simple suma de las partes que la componen, a sabiendas de que establecer
la estrecha dependencia y relacin entre las partes no implica
necesariamente un adecuado grado de coordinacin para el cumplimiento de
los fines que el mismo sistema debe alcanzar.
En Argentina el subsistema de atencin a la salud se ha organizado sobre la
base de su financiamiento y al rgimen de proteccin en salud de que
disponen los ciudadanos.
En tal sentido, tres son los subsectores sobre los cuales descansa la
responsabilidad en la atencin de la salud a travs de una vasta y compleja
red de prestadores de servicios:
a) El Subsector pblico, que comprende a las instituciones del gobierno
nacional, los gobiernos provinciales y los gobiernos municipales;
b) El subsector de la Seguridad social que, diferenciado del rgimen de
jubilaciones y pensiones, financia servicios de salud a los beneficiarios
directos y sus familias de acuerdo a cada rama laboral en la que efecten sus
aportes;
c) El subsector privado de atencin; los cuales se orientan hacia el
segmento poblacional de mayores ingresos. Este subsector presta servicios a
los afiliados a las obras sociales, a los usuarios que abonan a en forma
particular y otras modalidades de seguro mediante instituciones que brindan
servicios de salud (clnicas, sanatorios, institutos diagnsticos) distribuidos en
las distintas zonas del pas.
3.1. Subsector pblico
En primer lugar, detallaremos cul ha sido el rol del Estado en la prestacin
de servicios relacionados con la salud en pases de Occidente.
El Subsector pblico provee los servicios financiados por el presupuesto
estatal a travs de la red de establecimientos de salud destinados a todas las
personas que habitan el suelo argentino, con un criterio de inclusin y
universalidad, independientemente de cualesquiera otro rgimen de
cobertura de que tales personas dispongan (afiliacin a una Obra social o
aseguradora privada).
Tal como se desarrollar ms adelante, la prestacin de servicios individuales
en materia de salud se destaca como una de las principales reas de actividad
estatal, asociado a la organizacin de sistemas de servicios tales como
Hospitales y Centros del primer nivel de atencin dotados de muy diferente
nivel de complejidad y resolucin.
La red asistencial sanitaria que ofrece la prestacin de servicios personales
est conformada por instituciones que atienden a la poblacin de acuerdo a
22

muy distintos niveles o grados de complejidad resolutiva y emplazados de

acuerdo a una distribucin territorial que facilita asegurar una cobertura de
servicios ms adecuada para la poblacin.
En nuestro pas ello est asociado a la vez con la trascendental inversin en
obra pblica que ha permitido la construccin de hospitales y Centros de
Salud en los ms remotos confines del pas, y en el aseguramiento de los
medios necesarios para el funcionamiento operativo de dichos
establecimientos.
a) Instituciones del denominado primer nivel de atencin (ej: Centros
de Atencin Primaria de la Salud, Centros Integradores Comunitarios,
Dispensarios) que atienden a personas de bajo riesgo y se hallan
emplazados en el nivel local ms cercano a los mbitos adonde la
poblacin vive, se recrea, se educa y/o trabaja;
b) Las Instituciones o establecimientos del segundo nivel de atencin,
tales como los hospitales generales, que atienden a la poblacin de
mediano riesgo y que consta de un conjunto articulado de servicios
especializados, entre los cuales deberan incluirse los servicios de
salud mental; y se hallan emplazados por lo general en las ciudades
ms importantes de cada una de las jurisdicciones.
c) Las Instituciones del tercer nivel de atencin, que tradicionalmente se
ha configurado a travs de servicios con alto nivel de especializacin y
calificacin de sus recursos humanos para atender las situaciones de
ms alto riesgo.
Los establecimientos correspondientes a cada uno de dichos niveles deberan
coordinar la atencin mediante procedimientos de derivacin o referencia
para aquellos casos que no pueden ser resueltos en los niveles ms bsicos o
menos especializados para su resolucin en los niveles con mayor capacidad
resolutiva, as como procedimientos de contrarreferencia de los niveles ms
especializados o con mayor complejidad resolutiva para que la supervisin y
seguimiento de los casos se realice en las instituciones del primer nivel de
atencin, ms prximas a los lugares en el que transcurre su vida cotidiana.
Por ejemplo, un centro de atencin primaria de la salud suele atender una
gran diversidad de problemas de bajo riesgo, que ameritan una capacidad
bsica de resolucin, y se abocan a la realizacin de acciones de inmunizacin
y/o educacin para la salud cuyo objetivo es la promocin de la salud y la
prevencin de la enfermedad.
Un hospital general se caracteriza porque ampla significativamente la oferta
de servicios especializados disponibles para la poblacin, resolviendo
situaciones de bajo y tambin de mediano riesgo por la mayor capacidad
resolutiva de que dispone (recursos humanos, equipamiento tecnolgico,
servicio diagnstico de apoyo) y, por lo tanto suele recibir derivaciones de
aquellos casos que en las unidades del primer nivel de atencin no pueden ser
resueltas de acuerdo a la capacidad disponible con la que cuentan. Por
ltimo, y para aquellos casos de mediano o alto riesgo que excedan la
capacidad resolutiva de los niveles restantes, existen instituciones altamente
especializadas (hospitales de referencia en cada especialidad) que pueden
abocarse satisfactoriamente a su resolucin.
23

3.2. Subsector de la seguridad social

El Sistema de Seguridad Social se sustenta en los aportes obligatorios de
empleados y empleadores, financia los servicios de salud de los trabajadores
en relacin de dependencia y de sus grupos familiares inmediatos. Comprende
a las obras sociales enmarcadas en la ley 23660 y la 23661 que crea el Seguro
nacional de salud, a las obras sociales nacionales que no se hallan incluidas en
el rgimen que se establece para tales leyes (ej: de las fuerzas armadas y/o
de seguridad) y por las obras sociales de las provincias.
Desde su origen y en el transcurso de su evolucin se observa cmo el sistema
de la seguridad social se ha fundado en los principios de solidaridad que
emergieron como respuesta espontnea de la sociedad civil y que ha sido
sostenida luego por la accin continua del aparato estatal, conforme se
consolida el estado de Bienestar en los pases de Occidente.
En Argentina, las formas incipientes de proteccin social se vinculan con las
oleadas inmigratorias de finales del siglo XIX e inicios del XX, a travs de la
formacin de mltiples asociaciones basadas en la ayuda mutua, lo que ha
dado lugar a la creacin de instituciones tales como los hospitales de
comunidad basadas en la pertenencia nacional (Italiano, Francs, Sirio
libans, Britnico) que se han emplazado en la ciudad de Buenos Aires y en las
principales metrpolis del interior del pas. Tales instituciones, que en un
principio slo ofrecan servicios a los miembros de la comunidad por
pertenencia tnica, fue brindando progresivamente servicios al resto de la
comunidad, y comenzaron a actuar como prestadores de las obras sociales y
dems formas de aseguramiento privado.
En forma progresiva se fue incorporando la proteccin social de manera
coextensiva a la condicin de trabajo, la cual introdujo formas de proteccin
solidaria basadas en la adscripcin laboral fundadas en los principios del
socialismo y/o del comunismo que regan para los colectivos de trabajadores
en Europa hacia fines del siglo XIX y principios del XX.
Esta primera etapa de la proteccin social se nutri de modalidades
voluntarias y espontneas, pero a medida que se fue organizando la fuerza de
trabajo, los sindicatos comenzaron a ofrecer servicios sociales de diverso tipo
(pensiones, recreacin, turismo, prestaciones de salud) que incluyeron
tambin prestaciones de salud a travs de la creacin de establecimientos (ej:
Hospital Ferroviario, Bancario, Policlnico Metalrgico, entre otros).
El financiamiento de tales servicios se bas en aportes compulsivos de los
trabajadores y empleadores, de acuerdo a las negociaciones pautadas en los
convenios colectivos de trabajo.
De forma simultnea, durante la siguiente dcada contina la expansin del
sistema de Obras Sociales como fruto de las polticas de pleno empleo y el
fortalecimiento del aparato sindical que administra los fondos provenientes de
los aportes de trabajadores y empleadores.

24

Con el transcurrir de las dcadas el Estado comienza a tener un rol ms

definido en la organizacin y rectora del sistema de seguridad social,
desarrollando acciones de supervisin y fiscalizacin a travs de organismos
especializados.
En la actualidad, el subsector de la seguridad social, que se rige por las leyes
23660 y 23661 est compuesto por un alto nmero de instituciones
heterogneas en trmino de la poblacin que agrupan, el monto de la
contribucin financiera por afiliado y los servicios que brindan, incluyndose
300 obras sociales nacionales y aproximadamente 23 obras sociales
provinciales, las obras sociales del personal de seguridad, mientras que la
clase pasiva o en situacin jubilatoria est cubierta por el Instituto del
Servicio Social para jubilados y pensionados (PAMI), regido por la ley nacional
19032.

3.3. Subsector privado

Este subsector comprende un gran nmero de profesionales y organizaciones
prestadoras de servicios, que pueden clasificarse en dos grupos:
a) Las instituciones y/o establecimientos de salud que brindan
aseguramiento o prestacin directa de servicios (ej: Clnicas,
Sanatorios, institutos diagnsticos, centros especializados) a las
personas.
b) Los profesionales que desempean de manera independiente el
ejercicio de la profesin en consultorios privados y/o clnicas y
laboratorios propios a personas particulares con capacidad de pago, a
los asegurados por obras sociales y/o a los afiliados a empresas de
Medicina Prepaga.
c) Los seguros privados de afiliacin voluntaria (entidades de medicina
prepaga) que son administradoras de recursos destinados a la atencin
de la salud. Su nombre se deriva de que los asociados contratan
voluntariamente y sin barreras de salida un plan de cobertura mdica
con un variado conjunto de servicios.
El universo de la medicina prepaga cubre aproximadamente a casi cuatro
millones de beneficiarios (Castro, B; Casal, A., de Lellis, M. 2007), un
porcentaje significativo de los cuales son empleados de empresas privadas
(planes corporativos) y el restante se trata de afiliados individuales quienes se
comprometen a pagar sucesivamente una cuota peridica fija.
Los seguros privados surgieron en Argentina a principios del siglo XX, y sus
antecedentes pueden situarse en las mutuales de comunidad de base solidaria
o en aquellas que, agrupadas por oficio o rama laboral, atravesaron el
perodo colonial y los albores de la constitucin de la Repblica (primeras
dcadas del siglo XIX).
25

El subsector de aseguramiento privado est conformado por un conjunto de

organizaciones prestadoras y aseguradoras cuyas caractersticas se presentan
como altamente heterogneas, razn por la cual resulta tan difcil efectuar
una accin regulatoria comn sobre las mismas. Incluyen a mutuales,
cooperativas, fundaciones, hospitales cuyos afiliados se incluyen en calidad de
adherentes voluntarios y empresas con fines lucrativos, asociaciones de
profesionales u obras sociales que se focalizaron sobre las capas medias no
cubiertas o insatisfechas por los servicios brindados a travs de las Obras
Sociales.
El acceso a la cobertura por un sistema privado de aseguramiento puede
provenir de diferentes fuentes:
a) A travs de la contratacin individual de personas que deciden lograr
el aseguramiento a travs de una cuota dineraria fija que se abona
anticipadamente;
b) Colectiva, mediante acuerdos corporativos entre tales modalidades
de aseguramiento y la planta de recursos humanos de las empresas
con las cuales se establecen convenios de cobertura;
Cada empresa de medicina prepaga establece su propio contrato de
aseguramiento que define las condiciones de la cobertura, la cuota y los
requisitos exigidos. Se caracterizan por establecer un perodo de carencia
inmediatamente posterior a la afiliacin en el cual el usuario paga la cuota
pero hay ciertos beneficios que no recibe (ej: restriccin de atencin para
mujeres embarazadas). Por otra parte, excluyen un gran conjunto de
prestaciones: no se otorga proteccin a las patologas preexistentes y las
entidades que s admiten cobran planes con primas de mayor valor que el
resto de los usuarios. En general no realizan actividades de promocin y/o
prevencin.

3.4. Gasto y cobertura de servicios

Dos aspectos fundamentales permiten evaluar el diferente rol que juegan los
distintos subsectores y/o jurisdicciones: la composicin del gasto y el nivel de
cobertura.
En trminos de cobertura, se observa cmo ms de la mitad de la poblacin
est cubierta por un sistema de seguro de carcter semipblico (Obra social) o
privado (ver Cuadro 2), an cuando existen mltiples casos de personas y/o
familias que reciben un doble o triple aseguramiento, ya que se hallan
cubiertos por la obra social asociada a su condicin laboral, pero eligen
voluntariamente ser cubiertos por algn tipo de seguro privado general y/o
parcial (ej: servicios de emergencia).
En el caso del subsector pblico, si bien las caractersticas de universalidad de
tales servicios los hace extensivos a la totalidad de las personas residentes en
el territorio argentino, aqu se toma como persona cubierta aquellos
individuos que no declaran ninguna otra modalidad alternativa de
26

aseguramiento; que resultan ser por regla general las personas que ms
carecen de recursos.
Tabla 1: Poblacin cubierta segn sistema de aseguramiento. Argentina.

Fuente: Gonzlez Garca, Gins. La salud de los argentinos. ISALUD.

No obstante, dichos niveles de cobertura no se corresponden con el

porcentaje de gasto pblico en salud correspondiente a cada uno de los
subsectores (ver tabla 2), pues un anlisis de su distribucin permite observar
que el mismo recae de manera importante en el subsector privado de
atencin, advirtindose a la vez que aproximadamente el 30% del mismo es
gasto privado de bolsillo, de aquellos individuos que no cuentan con ninguna
forma de aseguramiento que compense o mitigue los gastos que debe sufragar
de manera directa.
Este dato refleja aspectos muy preocupantes, pues el gasto de bolsillo en
salud1 es el gasto en salud resulta ser la fuente de financiamiento ms
inequitativo, pues son los hogares con menos recursos quienes destinan un
mayor porcentaje de su presupuesto a dicha asignacin del gasto, y donde las
2/3 partes corresponde a gastos en medicamentos.
TABLA 2.- Gasto en salud por jurisdiccin en 2010 (en millones de pesos) 9
Jurisdiccin

Gasto estimado

Pblica

36.140

27,3%

Obras sociales

48.314

36,6%

Medicina prepaga

7.449

5,6%

Gasto de bolsillo

40.301

30,5%

Total

132.204

100%

De acuerdo a la definicin aportada por la OMS, el gasto de bolsillo en salud comprende todos los tipos
de gastos sanitarios realizados en el momento en el que el hogar se beneficia de un servicio de salud, tales
como honorarios mdicos, compras de medicamentos, facturas de hospital, prcticas mdicas no
tradicionales destinados al cuidado o recuperacin de la salud. Es importante sealar que al gasto de
bolsillo debe ser deducido cualquier reembolso realizado por un seguro (WHO, 2005).

27

a) (a) En millones de pesos por ao. Paridad en 2010: US$ 1 = $ 3.81 a 3.99.
(b) Incluye Obras Sociales nacionales, provinciales y PAMI

Otro dato que resulta relevante considerar respecto del gasto pblico es que
aproximadamente parte es ejecutada por la Nacin y el resto por las
provincias, y dentro del Estado nacional se distribuye entre diferentes
carteras, por lo que el Ministerio de Salud nacional ejecuta menos del 4% del
gasto global del Sector.
Si bien hemos efectuado una caracterizacin analtica de cada uno de los
subsectores que componen el sistema de atencin, cada uno de ellos presenta
relaciones estables de vinculacin, que no siempre estn al servicio de
mejorar la atencin de salud de la poblacin.
A ttulo de ejemplo, si bien la red asistencial pblica ofrece servicios a todo
aquel que lo demande, en los hechos atiende a poblacin no cubierta por las
restantes formas de seguros (obras sociales y/o privados), y que est
constituida en su gran parte por las personas ms carecientes de la sociedad.
De hecho, acta como un reaseguro para cubrir la atencin de todas aquellas
patologas que son excluidas de las otras formas de seguro: enfermedades
crnicas, tuberculosis, SIDA y muchas otras que, vinculadas con la pobreza o
las malas condiciones de vida, requieren de una respuesta sanitaria y social
para su resolucin.
Por regla general, las obras sociales cubren especficamente a la poblacin
trabajadora y sus familias, pero la creacin y expansin de las Obras Sociales
no elimin el hecho de que la poblacin asegurada continuara asistiendo al
Hospital pblico por diversas razones: prestigio institucional, costumbre,
atencin de patologas no cubiertas por la seguridad social, en especial
crnicos, ancianos, infecciosos o de salud mental y en general la atencin de
emergencias.
El subsistema privado cubre a las personas que se adhieren voluntariamente
por el pago de una cuota dineraria fija, pero presentan a menudo carencias de
cobertura que obligan a sus adherentes o socios a demandar asistencia a
establecimientos pertenecientes a los restantes subsectores (pblico o de la
Obra social), lo cual plantea una inequidad en el acceso a los servicios.

4) PRINCIPALES PROBLEMAS Y DIFICULTADES

Enunciamos a continuacin, y a modo de sntesis, los principales problemas y
dificultades que hoy se ciernen sobre el sistema total de salud.
a) Alto grado de fragmentacin institucional y territorial, que atenta
contra el uso eficiente de los recursos y el logro de aceptables niveles
de equidad en su cobertura.

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b) Desarrollo de un sistema de aseguramiento orientado hacia el mercado

de la enfermedad, lo que condujo a incentivar prestaciones hacia la
curacin de lo patolgico, dado que plantean una mayor rentabilidad
econmica que trabajar en el mbito de lo daado.
c) Desigualdad en el acceso, ya que la seleccin de la poblacin por los
mtodos de aseguramiento privados y/o de la seguridad social se
realiza de acuerdo a su capacidad de pago, confirmndose aquello que
Tudor Hart describa como la ley de cuidados inversos: quienes ms
necesidades relativas padecen son quienes menos posibilidades tienen
de recibir una asistencia acorde con sus padecimientos.
d) Progresivo deterioro de las instituciones del sector pblico, por la
desinversin de recursos, la escasa dotacin de personal calificado y la
baja disponibilidad de insumos.
e) Escasos recursos y actividades destinadas a la prevencin y promocin
de la salud, pese al reconocido impacto que tienen sobre el bienestar
poblacional las polticas pblicas saludables.
f)

Disminucin en la calidad y cantidad de los servicios ofrecidos por las

obras sociales, como consecuencia de la cada del poder adquisitivo de
la poblacin empleada, la alta tasa de desempleo y la precariedad
laboral, que afortunadamente se ha ido revirtiendo en el transcurso de
la ltima dcada (2000-2010).

g) Escasa capacidad rectora de los Estados, en virtud del desplazamiento

en el eje de poder hacia las organizaciones y agencias multinacionales
de crdito que, alineadas con un enfoque de sesgo econmico, han
cobrado mayor hegemona en las decisiones polticas sobre los
gobiernos de la regin.
h) Escaso seguimiento de las leyes adoptadas, ya que a menudo se carece
del apoyo presupuestario para que tales normas sean aplicadas como
poltica pblica.
i)

Judicializacin de numerosos problemas vinculados con la falta de

cobertura de servicios de parte de los seguros privados o semipblicos.

j)

El campo de los recursos humanos en salud se destaca por su escaso

grado de planificacin, manifestado en la sobreoferta de ciertas
especialidades profesionales (ej: psiclogos, mdicos), la escasez
relativa de otras (ej: enfermera profesional), la inadecuada
distribucin geogrfica y la indefinicin de los objetivos de formacin
que deben regir a las profesiones que se incluyen en el campo de la
salud (de Lellis, M. 2006).

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