EL CONTEXTO DE LAS POLITICAS

PUBLICAS Y EL SISTEMA TOTAL

DE SALUD

Martín de Lellis
PROFESOR TITULAR
Cátedra Salud Pública y Salud Mental,
Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires

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INTRODUCCION

El RÉGIMEN FEDERAL DE GOBIERNO Y LAS POLITICAS PUBLICAS DE SALUD

En torno a las políticas públicas

Los orígenes institucionales

La centralización sanitaria: pensamiento y obra de Ramón Carrillo

El proceso descentralizador: del impulso sanitario al sesgo economicista

Balance: los años recientes

ATENCION Y PROTECCION SANITARIA SEGÚN FUENTE DE FINANCIAMIENTO

Subsector Público

Subsector de la Seguridad Social

Subsector Privado

Impacto de la reforma sectorial

LA DIVISION DE PODERES Y SU RELACION CON EL CAMPO DE LA SALUD

Poder Ejecutivo: rectoría de las políticas públicas

Poder Legislativo: derechos para la inclusión social y reivindicación de lo público

Poder Judicial: fallos emblemáticos para la protección del derecho a la salud

El caso específico de Salud Mental y Adicciones

CRISIS Y EMERGENCIA SANITARIA: PROMULGACIÓN DEL PLAN FEDERAL DE SALUD

LOS PROBLEMAS FUNDAMENTALES DEL SISTEMA TOTAL DE SALUD

COMENTARIOS FINALES

BIBLIOGRAFIA
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INTRODUCCION

“No puede haber política sanitaria sin política social.”

Ramón Carrillo (1952)

Con la finalidad de introducirnos en los importantes problemas y desafíos que se

plantean en el contexto de las políticas sanitarias en Argentina, trazaremos inicialmente
una caracterización del régimen federal de gobierno y su incidencia en las decisiones
adoptadas en materia de salud.

Como forma de gobierno, el federalismo ha permitido resolver innumerables

problemas de organización política, pero también ha generado otro cúmulo de
problemas que se vinculan directamente con el alto grado de autonomía y
descentralización en la toma de decisiones que, en este régimen de gobierno, conservan
los estados subnacionales.

La centralización y descentralización, como conceptos de la gestión administrativa y

sanitaria son dos polos de un proceso dinámico, a través de las cuales se tratan de
resolver demandas múltiples en el marco de situaciones altamente dinámicas y
complejas.

La adopción de decisiones políticas de alcance federal han estado directamente

condicionadas por los vaivenes que, en relación con la centralización y/o
descentralización en la toma de decisiones, han adoptado las distintas gestiones
gubernamentales que se han sucedido desde el período independentista hasta la fecha.

En un momento fundacional en materia de salud pública se observaba en nuestro país

un escaso desarrollo de las capacidades institucionales, predominando los esfuerzos
erráticos y poco coordinados de muy distintos actores sociales, basados muchos de
ellos en principios axiológicos como la filantropía y la caridad.

De allí que la unificación ejecutiva en un organismo público que representara a todas

las provincias permitió ensayar respuestas coherentes y sistemáticas para situaciones
que reflejaban notorias disparidades territoriales, étnicas y culturales. Facilitó, además,
la concentración del poder público para ejercer incipientes tareas de rectoría, y para
asegurar el control y fiscalización de aquellos procesos que conllevaban riesgos y
amenazas para la salud pública: abastecimiento seguro de los elementos indispensables
para la vida -aire y agua libre de polución-, control de desechos o residuos peligrosos,
fiscalización del ejercicio de las profesiones vinculadas al arte de curar.

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En segundo término, por la importancia que reviste en la prestación de servicios
caracterizaremos la configuración del sistema de atención y protección sanitaria en el
país, actualmente diferenciado según fuente de financiamiento en tres subsectores: a)
público, b) semipúblico o del seguro social, c) privado.

Con la expansión del fenómeno inmigratorio desde el año 1880 en adelante, y tras el
acelerado proceso de industrialización que transformó la fisonomía del país y añadió
mayor heterogeneidad a la sociedad argentina se intensificaron las tendencias hacia
una mayor protección social de la clase trabajadora, fenómeno que se había iniciado en
Europa –más precisamente, en Alemania- durante las últimas dos décadas del siglo XIX.

Respecto de la atención sanitaria, la expansión incesante de los seguros sociales por la

adscripción al trabajo, que se prolongó desde comienzos de siglo hasta los años ‘40,
contribuyó a conformar un régimen de protección basado en un modelo contributivo -
de acuerdo a la pertenencia y al monto de los aportes laborales- y fue complementada
con la configuración progresiva de un sistema de salud regido según el principio de
gratuidad y universalidad en el acceso.

Este sistema de protección social y sanitaria complementaba las distintas formas de

mutualismo organizados previamente por pertenencia étnica o comunidad de origen,
las formas incipientes e inorgánicas de organización gremial, la atención privada –
basada en el gasto de bolsillo de la clase media y alta que conformaba la clientela
habitual de la medicina liberal- y la provisión de servicios directos a través de un
conjunto de hospitales públicos e instituciones privadas de beneficencia.

En la medida que el movimiento de trabajadores aspiraba a gestionar sus propias

prestaciones sociales, las asociaciones gremiales desarrollaron emprendimientos en
infraestructura edilicia y equipamiento sanitario para dar atención exclusivamente a
los afiliados de las obras sociales sindicales.

El fortalecimiento del asociativismo gremial fue potenciado aún más con el

protagonismo adquirido por el movimiento obrero argentino, que tuvo su correlato
político con el liderazgo ejercido por Juan Domingo Perón, quien desde el año 1943 y al
frente de la Secretaría de Trabajo y Previsión propició el acceso de trabajadores a
cargos públicos y a niveles inéditos de decisión institucional.

Este proceso terminó de consumarse políticamente durante el año 1949 con la reforma
de la Constitución Nacional, en la que se introdujeron importantes cambios atinentes al
acceso de amplios contingentes poblacionales a derechos sociales, económicos y
culturales que superaban los derechos civiles y políticos contemplados en la
Constitución del año 1853.

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El sistema de salud, que se configuró en la posguerra con un gran protagonismo
asumido por el sector público, atravesó desde los años ´70 profundas reformas de orden
económico, político y cultural que se implantaron en toda la región de América Latina
orientadas según los principios sostenidos por los Organismos de Crédito
Internacional: descentralización, desregulación, privatización y focalización de
servicios.

En tercer lugar, desarrollaremos brevemente algunos efectos a ser observados en la

atención de la salud que se desprenden del carácter republicano de gobierno, ya que
por mandato constitucional Argentina ha consagrado la división y control recíproco de
los tres poderes del Estado: ejecutivo, legislativo, judicial.

Las más recientes transformaciones que se produjeron en el campo de la salud y que

han sido adoptadas por el Poder Ejecutivo han tenido origen y/o respaldo en iniciativas
formuladas en el ámbito del poder legislativo y también en sentencias judiciales que
han servido como antecedente, como legitimación o ratificación de muchas de las
medidas aplicadas.

El equilibrio que debe fraguarse en la relación entre los tres poderes puede precisarse
al discernir cuáles son los roles específicos que cada uno de ellos detenta en el campo
de la salud, lo que haremos en los apartados subsiguientes.

En relación al Poder Ejecutivo, y para ejemplificar el importante rol regulatorio del

Estado nacional tomaremos algunos lineamientos específicos que han caracterizado a
las políticas públicas de salud durante las últimas décadas y, muy específicamente, el
caso de la salud mental.

Pero también es importante detenerse en la ampliación y diversificación de derechos

que, sostenidos por una abundante legislación sobre problemáticas sociales y sanitarias
emergentes, han incidido de modo directo sobre las políticas públicas en áreas tales
como los problemas de salud reproductiva, la salud mental, las adicciones, las violencias
y la discapacidad.

Por otra parte, es útil detenerse también en el papel que ha desempeñado la

Administración de Justicia a través de fallos, sentencias y otras medidas de protección
jurídica que han abordado temas de particular relevancia e interés sanitario: impacto
de la contaminación ambiental sobre la salud y el bienestar, cobertura de personas
afectadas por la enfermedad de HIV SIDA, descriminalización del consumo de
sustancias, protección de las personas con trastornos mentales severos en procesos de
internación involuntaria y de larga estadía en Instituciones de encierro.

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Haremos seguidamente una mención a la emergencia sanitaria suscitada en el período
de crisis del final de milenio, y a la formulación de medidas que, como el Plan Federal,
resultan aún más esenciales a partir del desencadenamiento de la pandemia y las
medidas de aislamiento obligatorio establecidas durante el bienio 2020-2021.

En la parte final del trabajo enunciaremos, a modo de síntesis, alguno de los problemas
y desafíos más candentes para las políticas sanitarias en nuestro país.

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El RÉGIMEN FEDERAL DE GOBIERNO Y LAS POLITICAS PUBLICAS DE SALUD

“Lo que sobra a unos, falta a otros”

Mahatma Gandhi (1947)

En torno a las políticas públicas

Un aspecto fundamental que corresponde relacionar con la cuestión federal es que aún
cuando no es posible concebir las políticas públicas sin una participación del Estado, de
ningún modo puede reducirse al accionar estatal y, menos aún, a la labor desempeñada
de forma excluyente por el Poder Ejecutivo pese a que, entre los tres poderes de
gobierno, es el que se halla más expuesto al escrutinio público.

En primer lugar, políticas públicas no es sólo la acción del Estado ni de los funcionarios
que componen la Administración Pública, sino que es la resultante del accionar de muy
distintos actores, movimientos y/o fuerzas sociales que se movilizan ante cuestiones
socialmente problematizadas.

El Estado, que necesariamente debe intervenir en el caso de tratarse de políticas

públicas, debe concebirse como parte de una red o trama compleja de acciones
adoptadas en la cual, desde una concepción estratégica, predominan tres dimensiones
fundamentales: incertidumbre, dinamismo y poder compartido (Matus, 1985).

Pero lo que complejiza el interjuego de relaciones que se plantean en todo campo social
es el pluralismo de actores que no sólo se sustentan en perspectivas distintas sino que
persiguen objetivos, movilizan recursos y establecen relaciones de intercambio
atravesadas por el acuerdo y/o el conflicto de posiciones. Acaso sea el conflicto el
aspecto más destacado en las relaciones que se trazan entre los actores, porque pone
de relieve la diferencia y la irreductible alteridad, así como obliga a pensar
estratégicamente la toma de decisiones –consensuadas o no- en espacios públicos.

El segundo aspecto que cabe señalar es que, de acuerdo a un clásico enfoque reconocido
como el ciclo de las políticas públicas (Parsons, W. 2007), estas se despliegan a través
de una serie de momentos o etapas que se van integrando procesualmente. Siempre
desde esta perspectiva, son varios los aspectos que deben ser reconocidos: a) Que toda
política pública surge inicialmente en un proceso de problematización social en la cual
está comprendida la perspectiva y el accionar de las organizaciones de la sociedad civil
y del propio estado, b) Que, de acuerdo a cómo se definan y/o problematicen las
cuestiones sociales, distintos serán los cursos o lineamientos de acción; c) Que la
evaluación atraviesa todos el ciclo y/o los distintos momentos de las políticas públicas.

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Por ejemplo, durante la década del `70 y del `80 se impuso una perspectiva sobre el
tema de las adicciones que se hallaba fuertemente sesgada por la preocupación en torno
al tráfico ilícito de sustancias, y en el control de las organizaciones delictivas que
actuaban en el consumo de sustancias y producían hechos de ostensible violencia social
(Ruchansky, 2005).

Tanto las leyes como la formulación e implementación de políticas públicas ha sido

consistente con dichas definiciones: en Argentina (y en casi toda América Latina) se
instituyeron Organismos rectores de políticas públicas cuya visión ha estado
atravesada por el eje de la seguridad, no por una visión fundada en la perspectiva de
salud pública.

Se carecía de un enfoque epidemiológico y de planificación sanitaria que permitiese dar

prioridad y ofrecer respuestas eficaces a problemas que afectaban a los colectivos
profesionales. La respuesta sanitaria, por ende, era inexistente pues se limitaba al
problema del consumo de alcohol y a través de Comités sin capacidad ejecutiva ni
presupuesto acorde.

La incorporación de una perspectiva sanitaria ha sido gradual, y aún no se ha

conformado en una visión potente, capaz de sustituir al viejo paradigma punitivo. En
esta visión confluían actores judiciales, fuerzas de seguridad y todas aquellas
organizaciones que, predicando o imponiendo un régimen de estricto abstencionismo,
empleaban métodos basados en el aislamiento y/o en la explotación con fines
aparentemente terapéuticos.

Al considerar el rol asumido por el Estado en el diseño, implementación y/o evaluación

de políticas públicas suele ponerse el foco en los niveles más centralizados de decisión
y tomarse en cuenta, como indicadores agregados, la existencia de un Plan Nacional, un
presupuesto asignado a un determinado tema de interés en un área de gobierno;
pronunciamientos de funcionarios de la administración pública o líderes sociales
respecto de las decisiones adoptadas en dichas instancias centralizadas.

Pero si bien por el alcance de su poder decisorio cobra mayor relevancia el nivel central
de gobierno, también resulta importante atender a los actores públicos y privados que
operan en el nivel local, pues allí acaban modulándose los principios y lineamientos que
se promuevan desde las instancias más centralizadas, facilitando que se tomen también
en consideración aquellas dimensiones políticas que impactan sobre la vida cotidiana
en los niveles más descentralizados de decisión.

Además, la diferenciación de distintos niveles de agregación no debe eximirnos de

reconocer que, aunque los roles y responsabilidades difieran entre sí, todos los agentes

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del Estado están concernidos por la dimensión política, que se expresa en las decisiones
de un legislador, un ministro o secretario de estado pero también en las prácticas
adoptadas por un referente que, en un establecimiento de salud, da cumplimiento a una
directriz programática centralizada o a quienes como agentes estatales prestan
servicios de asistencia directa –por ejemplo, en un establecimiento de salud- a los
destinatarios de una política pública.

Como señaláramos anteriormente, cada uno de los actores -estatales y/o de la sociedad
civil- persigue objetivos e intereses muy diversos, y pugna por la consecución de los
mismos movilizando los recursos de que dispone. Por ello, la formulación e
implementación de una política pública debe considerarse como resultado de las
relaciones establecidas entre los distintos actores participantes, en una situación de
poder compartido y en un escenario en el cual se plantea el juego de alianzas y
negociaciones tejidas entre los mismos.

Estas cuestiones, relativas al grado de implicación en los distintos niveles de gobierno

de acuerdo a su alcance territorial, cobran especial relevancia en los regímenes
federales de gobierno, pues allí se plantean tres aspectos fundamentales: a) las
asimetrías o desigualdades en la concentración de recursos entre las distintas regiones;
b) las diversidades históricas, étnicas y culturales de cada territorio; c) los mecanismos
previstos por el estado para hallar una forma equitativa de redistribución entre las
jurisdicciones y/o los territorios locales.

Cada tema o cuestión social se problematiza en un contexto determinado, porque se

vuelcan allí las concepciones y significaciones que permiten comprender qué sentido y
qué propiedades adquieren para los distintos actores sociales las distintas cuestiones
que les afectan.

Una cuestión puede problematizarse socialmente a muy distintos niveles, pero es en los
más generales o centralizados de decisión en los que adquiere mayor visibilidad y peso
estratégico, ya que suele expresarse en Documentos estratégicos o programáticos que
afectan o tratan de incidir sobre un mayor número de personas y/o extendiendo su
alcance temporal/espacial.

Cuando, durante el proceso de formulación, la cuestión problematizada tiene un mayor

alcance temporal y/o espacial, suele alcanzar también una mayor cobertura mediática,
ya que se presupone el interés de un número más significativo de personas.

Durante los procesos de implementación también se presentan múltiples

escalamientos, pues es a través de las políticas públicas que se implican actores cuyos

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niveles de intervención conciernen a ámbitos muy distintos de decisión: organismos
públicos nacionales, regionales, locales, etc.

Los orígenes institucionales

El principal antecedente en la conformación institucional del país ha sido la concreción

de un pacto confederal al que adhirieron casi todas las unidades jurisdiccionales que
constituían el mapa político-administrativo de la etapa colonial –en su mayoría,
ciudades- y que, tras la Declaración de Independencia, hizo posible la gestación de una
nueva entidad política: las Provincias Unidas del Río de La Plata.

Ya desde el incipiente período de organización nacional, se advertía la existencia de

grandes desigualdades y desequilibrios territoriales en la distribución de recursos y en
el reparto de la riqueza que, como indican los estudios comparativos sobre la
conformación de los estados federales en América Latina, ha resultado un aliciente para
la integración de regiones con una gran diversidad histórica, étnica, ambiental y
cultural en proyectos de nación con voluntad de unificación (Shumway. 2023).

Esta desigualdad se ha constatado, por ejemplo, en la alta concentración de capacidades

productivas y bienes naturales en la región de la pampa húmeda y de la capital porteña,
mientras que en muchas regiones del interior con menor desarrollo económico-social
–por ejemplo, en vastas zonas del noreste y del noroeste del país –se planteaba por
entonces una gran penuria material.

Desde el punto de vista político-administrativo, el planteamiento de un régimen federal

ha supuesto una soberanía compartida entre la nación, con jurisdicción general, y las
provincias que la integran, con jurisdicción local.

A diferencia de un régimen unitario en el cual los roles del nivel central y local se
definen de una forma jerárquica y predominan relaciones de autoridad y
subordinación, en un régimen federal las relaciones tienden a una mayor
horizontalidad, debiendo la nación y las jurisdicciones establecer procesos de
negociación permanente, dado los frecuentes conflictos de posiciones ante temas de
interés común. Este proceso de coordinación termina siendo, más que el resultado de
las previsiones formales de la legislación, instrumentos surgidos de las continuas
negociaciones e interacciones entre el gobierno nacional y los gobiernos provinciales
(Vassallo. 2002)

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Si bien la cuestión federal cobró renovada vigencia con la ampliación de la participación
cívica y social de las grandes mayorías conformadas a partir de las corrientes
inmigratorias que llegaron al país en la segunda mitad del siglo XIX. debemos señalar,
no obstante, que la configuración política y territorial del país era muy distinta de la
actual.

Se hallaba dividido administrativamente en: a) provincias históricas que, además de

manifestar autonomía, eran tributarias de la organización trazada por la Corona
durante la época colonial; b) aquellas regiones que, dominadas o directamente
arrasadas por campañas militares sobre los pueblos originarios fueron incorporándose
en distintos momentos históricos. bajo la denominación de territorios nacionales, a la
organización político-administrativa del país. (Chiaramonte, 1993).

El análisis de la experiencia internacional demuestra que, aún en los países donde las
políticas de salud se hallan descentralizadas y son de carácter federal, como es el caso
de Brasil o Canadá, el gobierno central ha ocupado y ocupa un rol decisivo en la
determinación de los principios básicos a los que deben atenerse las políticas
jurisdiccionales y, también, refuerza su papel de redistribuidor mediante programas
destinados a equilibrar las disparidades interjurisdiccionales (Hernández Chávez.
2003); (Love, 2003).

En un país federal y altamente descentralizado como los Estados Unidos, la fijación de

políticas generales o la regulación del mercado de medicamentos y alimentos descansa
en una única autoridad de aplicación, que actúa en el nivel nacional. En este último caso,
ninguno de los productos puede ser comercializado, aún dentro de cada estado federal,
sin la correspondiente autorización nacional.

Uno de los aspectos importantes a considerar en nuestro país es cómo se ha ido

conformando la agenda de temas prioritarios, y cuáles han sido los mecanismos
previstos para hacer viable la coordinación política e institucional entre el nivel central
y los estados jurisdiccionales, cuyos roles han estado continuamente sujetos a arreglos
y negociaciones.

La provisión de servicios públicos se encuentra entre aquellas facultades no delegadas

al Estado Nacional: en tal sentido, han sido históricamente las jurisdicciones
provinciales o municipales las que concentraron la responsabilidad primaria por
asegurar atención directa para la protección, prevención, cuidado y restablecimiento
de la salud.

Tal como expresamente lo señala el Art. 14º de la Carta Magna, “cada una de las
provincias conservan todo el poder no delegado por la Constitución al Gobierno Nacional

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y el que expresamente se hayan reservado en los pactos especiales al momento de su
incorporación”: en términos más específicos, todo lo que no es mencionado en el
Capítulo 4º de la Constitución, donde se establecen las atribuciones del Congreso,
resulta facultad de las provincias.

Debe señalarse sin embargo que dicha autonomía no ha sido nunca del todo completa,
y que tanto en la teoría como en la práctica se ha visto afectada por el grado de
influencia y control que ejerce el poder político nacional. A lo largo de la historia el
Estado Nacional ha tenido un rol altamente significativo en la creación de
establecimientos, en la provisión de servicios de atención y/o en la fijación de reglas
para orientar el desempeño de los actores que integran el sistema de salud.

En tal sentido, en el Art. 75º de la Constitución Nacional se establecen distintas

alternativas que refuerzan la facultad de sancionar legislación federal en materia de
salud, mientras que se afirma el derecho de todos los habitantes a gozar un ambiente
sano, equilibrado, apto para el desarrollo humano, donde se establece que corresponde
a la Nación “dictar las normas que contengan los presupuestos mínimos de protección”
(Constitución de la Nación Argentina. Art.º 41º). mientras que las provincias son
responsables de dictar la legislación complementaria.

Cabe agregar que, en el caso de la regulación específica de productos (por ejemplo,

medicamentos) y servicios (por ejemplo, la medicina prepaga) relacionados con la
salud, los usuarios se ven amparados por el texto de la Constitución Nacional: “Los
consumidores y usuarios de bienes y servicios tienen derecho, en la relación de consumo,
a la protección de su salud, seguridad e intereses económicos; a una información
adecuada y veraz; a la libertad de elección, y a condiciones de trato equitativo y digno.”
(Constitución de la Nación Argentina. Art.º 42).

La autoridad nacional conserva por lo tanto responsabilidades asociadas con la

negociación intersectorial, o bien el establecimiento de las políticas, prioridades y
programas con financiamiento nacional que abarquen todo el territorio del país,
mientras que las autoridades pro vinciales y locales conservan las responsabilidades
asociadas a la gestión, provisión y supervisión de la atención sanitaria.

Veremos seguidamente cuáles han sido los principales vaivenes centralizadores y

descentralizadores que han signado las políticas públicas en nuestro país, y cómo ello
incidió en la reconfiguración de los roles que han asumido el estado nacional y los
estados jurisdiccionales en los distintos momentos históricos.

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La centralización sanitaria: pensamiento y obra de Ramón Carrillo

En el extenso dominio del país, la dispersión territorial y la fragilidad técnica de las

instituciones asistenciales, muchas de las cuales descansaban en los principios rectores
de la filantropía y la caridad, obligaban a una respuesta estatal que concentrara
recursos y facilitara la toma de decisiones para afrontar los cada vez más graves y
candentes problemas sanitarios.

Los distintos brotes epidémicos de cólera y fiebre amarilla desatados hacia mediados
del siglo XIX pusieron más de relieve aún la carencia de una adecuada respuesta
institucional para afrontar los problemas sanitarios, en un territorio por entonces muy
despoblado y con grandes extensiones que no se habían anexado jurisdiccionalmente
al Estado argentino (Scenna, 2009).

A partir de estos eventos traumáticos para el colectivo social, el Estado nacional

encarnó la cuestión sanitaria como un asunto que debía alinear las voluntades políticas
de las denominadas provincias históricas y, para este fin, se institucionalizaron dos
organismos de gestión pública nacional que tuvieron a su cargo importantes labores
sanitarias -el Departamento Nacional de Higiene, constituido en el año 1880, y la
Comisión de Asilos y Hospitales Regionales (CAyHR) instituida por ley durante el año
1893- que tenían la facultad potencial de intervenir sobre los poderes institucionales
locales.

Si bien el sector público fue aumentando crecientemente su nivel de diferenciación y

complejidad, se puso también al descubierto la frágil capacidad de respuesta con que
contaba el Estado nacional para afrontar técnica e institucionalmente tales desafíos.
Ubicó, como una prioridad inmediata, la necesidad de dotar de recursos económicos e
institucionales que permitieran asumir los nuevos requerimientos de conducción y
gestión, así como lograr procesos redistributivos eficaces entre la nación y las
provincias que mitiguen o reviertan los problemas de inequidad territorial.

Desde la década del 1880 en adelante se fundaron importantes establecimientos

públicos que darían respuesta a los problemas epidémicos y a los males sociales de la
época. La obra sanitaria encarnada por la gestión de José Penna en el combate a las
principales epidemias, la creación del Instituto Malbrán y todos aquellos asilos u
hospitales regionales creados durante la época en la cual ejerció su liderazgo
institucional Domingo Cabred dan cuenta de este esfuerzo sostenido para asegurar
mayor asistencia sanitaria para la población general.

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No obstante, las jurisdicciones se hallaban en situaciones muy distintas: aquellas con
mayor tradición histórica y con mayor nivel de riqueza eran las que se mostraron más
celosas de su autonomía, y resistían con más celo las interferencias del nivel central,
mientras que las más pobres – principalmente, los territorios nacionales- planteaban
una mayor dependencia al Estado nacional.

Excepto en las áreas del Litoral y en la región Centro -sobre todo, en Buenos Aires-
durante la primera década del siglo XX la cobertura médica era muy restringida, y los
hospitales públicos dependían o eran administrados por la Sociedad de Beneficencia,
una entidad filantrópica compuesta por entidades de la sociedad civil y cuya tarea
estaba sujeta a la recepción de subsidios gubernamentales (Di Liscia, 2017)

Si bien el sector público expandió a principios del siglo XX la cantidad de

establecimientos sanitarios merced a la obra de Cabred, ello no resultaba suficiente
para asegurar cobertura sanitaria de carácter público a la gran masa de inmigrantes
que continuaban llegando al país, de manera tal que el esfuerzo de asistencia
representado por las organizaciones de comunidad o bien por las incipientes obras
sociales significaban un gran alivio para las arcas del Estado, poco dispuesto a realizar
significativas erogaciones en materia de asistencia pública.

El impulso unificador, necesario para cierta etapa de la institucionalización sanitaria,

perdió gravitación tras la interrupción constitucional del año 1930 y, en el caso de la
CAyHR, por el fallecimiento de Domingo Cabred, quien fuera su principal promotor y
gestor, al punto tal que este período recibió la denominación de descentralización no
regulada (Arce, 2020).

Dado que no se había consolidado aún una respuesta sanitaria basada en la

planificación estatal que permitiera superar la división entre lo sanitario y lo social,
durante la década del ´40 se fue creando un clima favorable a la constitución de un
organismo que condensara y ampliara las atribuciones de carácter nacional,
conjugando ambas áreas de la gestión estatal.

Así, terminaron por constituirse organismos de gestión nacional que procuraban lograr
una unidad de comando con mayor jerarquía administrativa: cabe mencionar en primer
término a la institucionalización de la Dirección de Salud Pública y, en segundo término,
al Departamento de Salud Pública, antecedentes del más importante hito institucional
de este período: la creación administrativa, en el año 1946, del Ministerio de Salud de
la Nación.

Si bien la oferta de servicios de asistencia pública era deficitaria en comparación con

aquella brindada por los sistemas de seguro social o bien de carácter mutualista, esta

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realidad se revirtió decisivamente tras la Segunda Guerra Mundial, pues con la obra de
Ramón Carrillo se expande la obra pública y se estabiliza, pero no decae, la oferta
sanitaria brindada por las obras sociales y el mutualismo de comunidad.

Al momento de iniciarse el primer período de gobierno peronista, durante el año 1945,

existía una situación heterogénea en las distintas provincias del país, ya que muchas de
ellas reflejaban notorios déficits en las capacidades de gestión para desarrollar
funciones que habían sido delegadas de hecho en la autoridad sanitaria nacional,
mientras que otras provincias contaban con una trayectoria de políticas consistentes
en la materia, que habían precedido incluso a las medidas adoptadas por el Gobierno
nacional, tal como fue el caso específico de la provincia de Santa Fe.

Pero sin duda que uno de los aspectos salientes que cabe destacar en el inicio de su
gestión es la jerarquización administrativa del área, ya que pasa a constituirse
inicialmente como Dirección de Salud Pública y Previsión Social y, más tarde, como
Secretaría de Salud Pública con rango de Ministerio por el Decreto Nº 14807/46. Tras
la Reforma Constitucional producida en el año 1949 y modificada la Ley de Ministerios
mediante la Ley 13529/49, la Secretaría adquirió definitivamente el rango de
Ministerio de Salud de la Nación (MSAL), designándose como primer ministro de salud
a Ramón Carrillo.

El proceso de centralización sanitaria alcanzó entonces su cenit durante la gestión de

Ramón Carrillo al frente del Ministerio de Salud entre los años 1946 y 1955, en el cual
la política nacional estuvo signada por una concepción y un accionar basado
doctrinariamente en los postulados de la salud pública, la cual abarcó, en su
implementación, extensos territorios del país. Esta voluntad centralizadora alcanzó una
mayor intensidad durante la primera gestión del Ministerio de Salud nacional, como
parte del ascendente movimiento político de masas, el cual contó con el alineamiento
de la gran mayoría de las unidades políticas subnacionales.

Al frente del MSAL, cuya gestión debía basarse en las innovadoras herramientas de la
salud pública como la epidemiología, la planificación y/o la administración hospitalaria,
Ramón Carrillo conjugó el planteo centralizador con la idea de asegurar la mayor
descentralización ejecutiva, articulando los recursos sociales, institucionales y políticos
de forma tal que pudiera responderse con mayor eficacia a las necesidades locales de
salud (Carrillo, 1951).

El gobierno volcó durante más de una década ingentes recursos para la creación de obra
pública y para la adquisición del equipamiento o infraestructura sanitaria
indispensable. Ello permitió contar con un significativo número de camas asistenciales
cuya gestión, en la medida que aspiraba a regir en todo el territorio nacional, se

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acompañó con decisiones tales como la apertura de delegaciones federales en cada una
de las provincias (Flores, 2007).

El Estado Social, encarnado por el movimiento justicialista, desplazó progresivamente

a la Sociedad de Beneficencia, y logró tener un notable liderazgo federal en materia
sanitaria, basado en el atento y dispuesto alineamiento de las provincias a los mandatos
políticos nacionales (Golbert, 2010).

A través del Ministerio de Salud, organismo de gobierno con roles de planificador,

ejecutor y rector, el cual contó con un presupuesto significativamente mayor que
cualquier otro organismo precedente en la materia, pudo implementarse una obra
pública de vastas proporciones a las que podrían acceder por derecho los ciudadanos
que habitaran el territorio nacional y cuyos inobjetables logros, alcanzados en un largo
período de gestión, ameritarían un extenso trabajo adicional.

La concentración del poder decisional se fundaba en distintas razones: a) integrar las

respuestas fragmentadas e inorgánicas de la sociedad civil, imponiendo una autoridad
pública legítima con poder de imponer decisiones sobre el colectivo social; b) coordinar
la labor de diversos organismos de la administración pública nacional, ya que existían
múltiples agencias con objetivos y/o acciones divergentes y/o superpuestas; c) acordar
y coordinar acciones sobre el conjunto de las jurisdicciones territoriales; d) habilitar la
intervención en situaciones de emergencias y/o desastres, e) lograr una mayor
regulación de los servicios sanitarios; f) impulsar una actuación más coordinada para
combatir las principales endemias y epidemias que asolaban el país; f) alentar la
formación de recursos humanos que den respuesta técnica a las nuevas demandas
sanitarias.

Durante su gestión se manifestó un denodado intento por revertir la asimetría y

desigualdad entre jurisdicciones y asistir principalmente a las necesidades sanitarias
de las zonas rurales más desprotegidas, así como afrontó el desafío de regular y
coordinar la labor que en todo el país ejercían las Obras Sociales, las cuales brindaban
protección a los trabajadores según rama de ocupación laboral.

Se logró, con erogación presupuestaria nacional y adhesión de las provincias,

incrementar la cobertura sanitaria del subsector público y desarrollar obras de
infraestructura sanitaria que comprendían hospitales con diverso grado de
complejidad y una red de centros ambulatorios emplazados en cada una de las regiones
con el objeto de atender los problemas prevalentes.

Ante el panorama institucional prexistente, reflejado en una oferta abundante pero

también desordenada e inequitativa, Carrillo bregó por una cierta unificación sistémica,

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pero chocó con las resistencias expresadas por los representantes de los intereses del
ámbito sindical, que hallaba propicios interlocutores y un ámbito rector más específico:
la Secretaría de Trabajo y Previsión de la Nación.

No obstante ello, en un balance general se puede calificar la gestión de Carrillo como

extraordinaria, pues además de consumarse tan importantes logros sanitarios, sentó
las bases de una política sanitaria que ha sido recobrada, más cercanamente en el
tiempo, por otras gestiones de gobierno.

El proceso descentralizador: del impulso sanitario al sesgo economicista

Tras la caída de Perón se impuso la perspectiva liberal encarnada por la

autodenominada Revolución Libertadora, cuyos máximos referentes sanitarios
criticaron la gestión de Carrillo al caracterizarla de hiperburocrática y, asimismo,
porque se habría producido el avasallamiento a las autonomías provinciales en materia
de salud.

Los cuestionamientos al gigantismo e hipertrofia estatal que supuestamente habrían

caracterizado la gestión de Carrillo resultó funcional al poder hegemónico, que
comenzó a preparar un conjunto de medidas cuyo objetivo era disminuir la
participación del estado central y profundizar la liberalización económica.

Así, las élites dirigentes fueron sosteniendo desde entonces una prédica constante
acerca del necesario achicamiento de la burocracia sanitaria y sobre las bondades de la
descentralización, medida que fue también alentada por la incipiente tecnoburocracia
que se desempeñaba en los organismos sanitarios internacionales y que abogaba por
una profunda reestructuración de los servicios de salud.

Durante el año 1958 la OPS produjo un Informe Técnico a solicitud del Estado nacional,
en el cual se puso el acento en la superposición de funciones entre los órganos
nacionales y provinciales, y en el cual se pregonaba la necesidad de una profunda
reestructuración organizativa y funcional del área administrativa de salud (Veronelli,
Veronelli Corech, 2004).

A finales de la década de los ´60 en la región de América Latina, y trascendiendo las

particularidades nacionales, emerge y se consolida la descentralización como
paradigma que intenta dar respuesta a un nuevo modelo de la gestión pública,
alentando procesos de cooperación y coordinación entre el nivel nacional y el nivel

17
subnacional para favorecer un mayor grado de autogestión y participación a nivel local
(Ugalde, & Homedes, 2002).

Se apoyaba en el cuestionamiento de la "excesiva centralidad del Estado con respecto a

la sociedad en términos reales de acumulación de recursos económicos, funciones
administrativas y poder social" (Coraggio, 1989: 64), y en el caso específico de su
aplicación al sistema de salud se consideraba que la centralización era responsable de
las principales distorsiones que lo aquejaban crónicamente desde mucho tiempo atrás:
ineficiencia, ineficacia, baja participación social y política de la ciudadanía.

Afianzada en dicha concepción, comienza entonces un gran período descentralizador,

con la transferencia de establecimientos de la órbita nacional a la jurisdiccional, que se
prolongó durante más de tres décadas: así fue cómo, en pleno período de reformas
sectoriales adoptados en toda la región de América Latina con un decisivo sesgo político
liberal, se efectuó la transferencia de establecimientos que antes se concentraban en el
Estado Nacional pero que pasaron a depender, a partir de entonces, de cada jurisdicción
provincial.

Como veremos, este prolongado proceso de descentralización, justificado en su origen

por la racionalidad propia de la gestión sanitaria, cambia de rumbo en las décadas
subsiguientes y empieza a subordinarse acusadamente a propósitos de orden fiscal o
económico.

Cabe mencionar durante este proceso los siguientes hitos:

Durante el año 1957 se produjo una primera e importante transferencia de

establecimientos del nivel nacional al provincial, pero a poco de realizarse se reveló su
bajo grado de sustentabilidad, ya que los establecimientos transferidos fueron
reintegrados debido a la baja capacidad financiera y técnica de las provincias.

Ya hacia el comienzo de los años ’60, a través de la Ley N° 16.432 del Presupuesto 1962,
un importante número de hospitales públicos de nivel nacional son transferidos
también a las órbitas provinciales y de la Ciudad de Buenos Aires, pero bajo la
modalidad de desconcentración de las gestiones operativas, excepto lo atinente a la
asignación y contratación del recurso humano.

En el año 1967 se dio impulso al proyecto de creación de los “Servicios de Atención

Médica Integral para la Comunidad” (SAMIC) mediante la Ley N° 17.102, que previó la
transferencia de hospitales a las provincias de Santa Cruz, Formosa, Tucumán y
Córdoba. Esta norma resultó innovadora porque estableció personería jurídica para los
hospitales, lo que contribuía a dotarlos de capacidad decisoria para actuar de manera
descentralizada.
18
Durante el año 1971 se sancionó la Ley N° 19.337 de Descentralización Hospitalaria e
institución de los Hospitales de la Comunidad (luego modificada por la Ley N° 20.222),
que propiciaba la delegación de competencias administrativas a las provincias con el
objetivo de lograr mayor autonomía financiera en los establecimientos hospitalarios. Si
bien se intentaba promover una mayor independencia financiera de los hospitales y
lograr una mayor coordinación entre los tres subsectores (público, privado y de la
seguridad social), una serie de factores políticos, económicos y organizativos
obstaculizaron su avance tal y como lo preveía la legislación.

Un poco más adelante, durante el año 1978 y en plena dictadura militar, el Estado
nacional recobró la política de descentralización y la impuso a los delegados
provinciales a través de la Ley N° 21.883, que habilitaba la realización de convenios
suscriptos entre el Ministerio de Bienestar Social de la Nación y las jurisdicciones. En
este período se transfirieron 65 establecimientos nacionales a provincias de Entre Ríos,
Salta, Santa Fe, Tucumán, Santiago del Estero, Buenos Aires y Catamarca, sin
compensación presupuestaria.

Hacia mediados de la década del ´80, con el retorno a la democracia, se puso de

manifiesto la deteriorada situación fiscal de la Argentina, con una deuda externa que se
había quintuplicado desde el comienzo de la dictadura militar hasta esa fecha y con una
situación muy regresiva en términos de la infraestructura disponible para afrontar la
grave crisis sanitaria. En ese marco, durante el año 1986 y a partir de una resolución
ministerial, se consuma la descentralización administrativa de hospitales durante los
años subsiguientes.

Así, durante la década del ´90 se produjeron las últimas transferencias de

establecimientos nacionales mediante la Ley de Presupuesto Nº Ley 24061/91 desde el
estado nacional hacia las siguientes jurisdicciones subnacionales: CABA, Buenos Aires
y Entre Ríos; quedando bajo la órbita nacional sólo 16 establecimientos, 9 con
internación y 7 sin internación.

En virtud de que no se pudo concretar la transferencia de determinados

establecimientos al Gobierno de la Provincia de Buenos Aires, el Estado Nacional
conservó la responsabilidad y la gestión en el financiamiento de ciertos institutos
especializados que pasaron luego a constituir la Administración Nacional de
Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS), del Instituto Nacional para la Rehabilitación
de personas con discapacidad (INAREPS), del Hospital general de agudos Gervasio
Posadas, del Asilo psiquiátrico Colonia Nacional Montes de Oca, y del Baldomero
Sommer, una colonia para leprosos reconvertida durante las últimas décadas en un
establecimiento general de salud.

19
Un caso paradigmático en este punto ha sido la política desplegada en torno a los
entonces denominados Hospitales de Autogestión. Si bien se trató de un programa
formulado con la intención explícita de basar las acciones hospitalarias en la estrategia
de APS, en la práctica quedó subordinada a otras prioridades tales como lograr el
recupero de gran parte del subsidio encubierto del sector público a los restantes
subsectores, pues las personas – que ya contaban con la protección de un seguro social
o bien de un seguro privado- no utilizaban los servicios de tales entidades de protección
y/o atención sino de aquellos que eran ofertados por el subsector público.

La reforma constitucional del año 1994 ratificó, en gran medida, el fortalecimiento de

la autonomía federal y otorgó mayor legitimidad aún al proceso descentralizador, sobre
todo en la provisión de servicios públicos a cargo de las distintas jurisdicciones
territoriales.

Balance: los años recientes

Si la descentralización ha sido una propuesta sanitaria trazada desde los años ´60 con
el objetivo explícito de lograr una mayor accesibilidad a servicios, su implementación
desde mediados de la década del ´80 ha estado colmada de reservas, pues han
terminado de prevalecer las prioridades económicas del gobierno nacional -tales como
cumplir con las obligaciones financieras ante organismos internacionales-, o bien
renegociar los arreglos fiscales entre nación y provincias.

El proceso descentralizador, que comprendió la transferencia de la casi totalidad de los

centros de salud hacia las provincias y la Ciudad de Buenos Aires, fortaleció sin duda la
autonomía decisional de las jurisdicciones, pero afectó la eficacia y equidad de la
atención, porque se efectuó sin considerar el indispensable apoyo presupuestario y,
tampoco, el necesario fortalecimiento y delegación de capacidades técnicas de parte de
los organismos rectores, tanto nacionales como provinciales, que se constituían en
responsables directos de la provisión de servicios.

Además de la descentralización de servicios públicos, que fue erosionando las

capacidades del Ministerio de Salud Nacional hasta convertirlo en una instancia
primordialmente rectora y/o regulatoria, las Obras Sociales comienzan a experimentar
una crisis profunda por varios factores que se fueron suplementando: déficit de
financiamiento, baja de salarios, precarización laboral.

20
Asimismo, el proceso de desconcentración y desfinanciamiento del sector público
anticipó los principios de la reforma del sector salud que, como movimiento
internacional, se planteó hacia fines de los años ´80 desde una perspectiva
economicista, lo cual favoreció el crecimiento del sector privado en el mercado de la
salud.

Los Organismos de Crédito Internacional comenzaron a desarrollar políticas que, con

el objetivo de promover la estabilización financiera, incluyeron la cesión de préstamos
en áreas claves del desarrollo social, la educación y la salud, pero condicionadas a la
imposición de reglas económicas en favor de los intereses de mercado (Mencklen, D.
2010).

Dado que el Estado nacional contaba con presupuesto específico o bien era la
contraparte del endeudamiento público ante organismos de crédito internacional y
debía asegurar su administración y ejecución volcada a obras y/o a programas de
acción que permitieran fortalecer los procesos institucionales en las jurisdicciones
locales, hallaba mayores oportunidades de intervenir en los procesos de gestión
provinciales, tal como fue el caso de los Programas Materno-infantiles financiados por
el Banco Interamericano de Desarrollo.

Tras un período que se prolongó durante tres décadas, las provincias terminaron
absorbiendo las mayores responsabilidades en la provisión directa de servicios, pero
dado que en muchas de ellas las funciones sanitarias habían sido ejercidas “de hecho”
por el Estado nacional y no se había contemplado guiar un proceso regulado de
delegación, el proceso de descentralización puso al descubierto la debilidad para
ejercer los roles de rectoría y de regulación estatal.

Los análisis realizados sobre el proceso descentralizador en el país remarcan el

carácter insatisfactorio de las medidas adoptadas durante este período por los
resultados arrojados: a) varios establecimientos continuaron bajo la dependencia del
Estado nacional; b) su implementación no tomó en cuenta las asimetrías y
desigualdades regionales; c) careció de la adecuada asistencia técnica y financiera, y no
se produjeron las redistribuciones necesarias que permitieran el logro de una mayor
equidad sanitaria. d) no fue acompañada por ningún mecanismo de compensación
financiera; e) no se tomaron en cuenta los perfiles epidemiológicos, los determinantes
sociales y la capacidad de respuesta institucional con que contaba cada jurisdicción, f)
no existió un proceso concertado de acuerdos en las decisiones, lo cual produjo un
rápido deterioro de las gestiones jurisdiccionales (Bisang y Cetrángolo. 1998);
(Maceira, D. 2008); (Cetrángolo O, Devoto F. 1998).

21
A lo largo de este proceso fue poniéndose de relieve también una cuestión fundamental:
que para fortalecer los procesos de atención y al mismo tiempo respetar las autonomías
de las provincias, el Estado Nacional debía ejercer tareas de unificación e integración
que requerían un alto grado de liderazgo en la conducción de las políticas de salud y ha
puesto de manifiesto, al mismo tiempo, la necesidad de incrementar las competencias
de los Estados provinciales para reasumir funciones históricamente delegadas, muchas
veces de hecho, en el nivel Central.

Por ello, quizás, el aspecto más relevante a destacar es que, al debilitarse la figura y los
roles que efectivamente concentraba la autoridad nacional, esto le quitó legitimidad el
proceso descentralizador, agudizó los endémicos problemas de fragmentación y la falta
de coordinación sistémica entre las distintas unidades políticas territoriales.

22
ATENCION Y PROTECCION SANITARIA SEGÚN FUENTE DE
FINANCIAMIENTO
“La Seguridad Social no puede darle todo a todos ni debe darle todo a algunos,
pero sí debe darle algo a todos”

Willam Beveridge (1942)

Subsector Público

A lo largo de la historia, el Estado ha atravesado diferentes etapas en lo relativo a su

mayor o menor grado de intervención sobre las relaciones sociales y económicas.

Al Estado “gendarme”, producto del modelo económico liberal imperante hasta las
primeras décadas del siglo XX, le sucede a partir de los años `30 el denominado Estado
Providencia (Rosanvallon, 1999) o Welfare State, tal como se popularizó en su
denominación anglosajona, y que se caracterizó por una fuerte intervención de las áreas
de gobierno sobre la economía para contrarrestar las crisis cíclicas del capitalismo
industrial y por la regulación de múltiples aspectos que conciernen a las condiciones de
vida de los ciudadanos.

Por Estado de Bienestar se entiende una forma de organización socioeconómica de la

sociedad, caracterizada porque el sector estatal asume el protagonismo en la
promoción y estímulo de la economía, mediante la asunción de amplias
responsabilidades en la prestación de un gran volumen de servicios de carácter social
a fin de proteger la salud, el bienestar y la seguridad, tratando de elevar la calidad de
vida del común de los ciudadanos. Manifiesta una nueva concepción que ha permitido,
en el devenir de las siguientes décadas, la conformación de un sistema de seguro
contributivo y compulsivo, la prestación de contribuciones y beneficios de valores fijos
de carácter universal -al nivel de la subsistencia económica- y el estímulo a suplementar
este mínimo por el ahorro voluntario.

Los orígenes del Estado de Bienestar se ligan históricamente con el conflicto de clases
y el creciente empoderamiento de la clase trabajadora, como resultado de la lucha
directa o a través de la representación en partidos de masas para lograr conquistas que
finalmente se consagraron como derechos adquiridos, de difícil reversión en la medida
que se institucionalizaron como leyes que comenzaron a proteger de los riesgos
laborales y anticiparon un mayor bienestar para la clase trabajadora. Se podría
reconocer al Estado de Bienestar como un emergente histórico disruptivo, ya que aún

23
sin salir del esquema capitalista típico le puso un freno a una de sus lógicas principales:
la centralidad del mercado (Fleury, 1997).

Al promediar la segunda guerra mundial se da a conocer el Informe Beveridge (1942),

que actuó como herramienta de presión en la opinión pública inglesa para que los
dirigentes –de cuño conservador- adopten medidas urgentes que permitieran revertir
el “desempleo masivo, la incapacidad de la población para sufragar la asistencia de salud
y la pobreza originada por las enfermedades, la viudez y la vejez” (Pérgola, 2004). Este
Informe se difundió rápidamente por todo el mundo durante la etapa inmediatamente
posterior al final de la segunda guerra, y sirvió como herramienta de presión para que
los estados occidentales adoptaran soluciones urgentes ante la apremiante cuestión
social, en parte el saldo de seis años de conflicto mundial.

En las décadas subsiguientes a la segunda guerra mundial, el Estado comienza a tener

un rol más definido aún en la organización y rectoría del sistema de seguridad social,
mediante la supervisión y fiscalización de entidades públicas o privadas a través de
organismos especializados.

En Inglaterra se expresaron a través de la ley de Educación, la ley del Seguro Nacional

y la ley del Servicio Nacional de Salud. En este país se colocaron así las bases
institucionales de lo que sería considerado entonces el sistema social más avanzado del
mundo, cuya estructura básica persiste hasta la actualidad. En el caso del Servicio
Nacional de Salud británico se basaba en la idea de que las personas que convivían en
un determinado territorio y, en cuanto tal, por su condición de ciudadanía, tenían
derecho a los servicios y las prestaciones de atención médica o sanitaria brindadas por
el Estado nacional.

Dentro de este marco internacional el Estado asumió en nuestro país la responsabilidad

por la provisión directa de servicios a la población: salud, educación, agua potable, luz,
gas, petróleo, etc., ya sea a través de entes públicos tales como hospitales, escuelas o
bien a través de empresas del Estado.

La tendencia de protección y atención sanitaria de inspiración universalizante se

encarnó, durante la primera presidencia de Perón, a través de la obra desarrollada por
el Ministro Carrillo, a cuya gestión se sumaron e integraron las entidades de asistencia
sanitaria pública a las modalidades corporativas preexistentes, condicionando de
hecho a situaciones de doble cobertura o, aún más, de triple cobertura, para el caso de
un sujeto que se hallaba cubierto por el Estado, la Seguridad Social y alguna otra forma
de protección mutual.

24
Precisamente una de las políticas públicas y uno de los sectores de la administración
pública que más diferenciación ha alcanzado ha sido el sector de los servicios de salud,
pues ha existido un extendido consenso en torno a que la vigilancia y protección de los
riesgos (ej: desechos de residuos hospitalarios, otros riesgos ambientales) y el control
de los prestadores de servicios o proveedores de tecnología sanitaria (ej:
medicamentos) debía estar reservada fundamentalmente a la acción de organismos
estatales.

Si bien la atención sanitaria del subsector público se inspiró en los principios de una
cobertura universal, no se registran históricamente antecedentes de una canasta básica
de prestaciones unificada y consensuada como tal para que los sujetos dispusieran de
un conocimiento cabal acerca de qué derechos les correspondían, y tampoco existía una
nominalización de la población a cargo, procedimiento de gestión que se implementaría
lentamente en el subsector de la seguridad social.

Su fuente de financiamiento han sido los recursos provenientes del sistema impositivo,
y ha estado conformado políticamente por las autoridades sanitarias que comprenden
a las distintas jurisdicciones federales y cuya provisión de servicios descansa en
instituciones prestadoras con distinto grado de capacidad resolutiva que dependen del
gobierno nacional, los gobiernos provinciales y los gobiernos municipales.

El subsector público ha estado encargado tradicionalmente de proveer servicios

financiados por el presupuesto estatal a través de la red de establecimientos de salud
destinados a todas las personas que habitan el suelo argentino con un criterio de
gratuidad y universalidad, independientemente del régimen de cobertura de que tales
personas dispongan, producto de la afiliación a una obra social y/o aseguradora
privada.

Dichas instituciones de acuerdo a muy distintos niveles o grados de complejidad

resolutiva y emplazados en los centros urbanos y también en los más remotos confines
del país de acuerdo a una distribución territorial que facilitó asegurar una cobertura de
servicios más adecuada, así como en el aseguramiento de los medios necesarios para el
funcionamiento operativo de dichos establecimientos.

Comprende actualmente a instituciones prestadoras que dependen de las 24

jurisdicciones, y que suman aproximadamente unos 8300 establecimientos con y sin
internación, los que pueden clasificarse de acuerdo a su capacidad resolutiva en:

a) Establecimientos que actúan en el primer nivel de atención (ej: Centros de Atención

Primaria de la Salud, Centros Integradores Comunitarios, Puestos sanitarios) que

25
 atienden a personas de bajo riesgo y se hallan emplazados en el nivel local más
cercano a los ámbitos y donde la población vive, se recrea, se educa y/o trabaja.

b) Los establecimientos del segundo nivel de atención, tales como los hospitales
generales, que atienden a la población de mediano riesgo y que consta de un conjunto
articulado de servicios especializados, entre los cuales deben incluirse los servicios
de salud mental; y que se hallan emplazados por lo general en las ciudades más
importantes de cada una de las jurisdicciones.

c) Establecimientos más centralizados territorialmente que actúan en el tercer nivel de

atención, a través de servicios que cuentan con un alto nivel de especialización
tecnológica y calificación de sus recursos humanos para atender las situaciones de
más alto riesgo.

Los establecimientos correspondientes a cada uno de dichos niveles deben coordinar

la atención mediante procedimientos de referencia para aquellos casos que no pueden
ser resueltos en los niveles más básicos -o menos especializados para su resolución-
hacia los niveles que disponen de mayor capacidad resolutiva, así como procedimientos
de contrareferencia de los niveles más especializados y/o complejos para que la
supervisión y seguimiento de los casos se realice en las instituciones del primer nivel
de atención, más próximas a los lugares en el que transcurre la vida cotidiana de las
personas.

Por ejemplo, un centro de atención primaria de la salud suele atender una gran
diversidad de problemas de bajo riesgo, que ameritan una capacidad básica de
resolución, y se abocan a la realización de acciones de inmunización y/o educación para
la salud cuyo objetivo es la promoción de la salud y la prevención primaria de la
enfermedad.

Un hospital general debe ampliar significativamente la oferta de servicios

especializados disponibles para la población, resolviendo situaciones de mediano
riesgo por la mayor capacidad resolutiva de que dispone – en virtud de la mayor
calificación y especialización de los recursos humanos, sofisticado equipamiento
tecnológico, servicios diagnósticos de apoyo- y, por lo tanto suele recibir derivaciones
de aquellos casos que en las unidades del primer nivel de atención no pueden ser
resueltos de acuerdo a la capacidad disponible con la que cuentan.

Para todos aquellos casos de mediano o alto riesgo que excedan la capacidad resolutiva
de los niveles restantes, deben actuar los establecimientos sanitarios con mayor nivel
de especialización y/o calificación técnica -hospitales de referencia en cada
especialidad- que pueden abocarse más satisfactoriamente a su resolución.

26
Existen además un conjunto de instituciones que componen el sistema de servicios
públicos de salud tales como laboratorios, institutos diagnósticos, nodos de
investigación, puestos sanitarios, servicios de emergencia; que contribuyen en tareas
de apoyo, diagnósticas y/o en el tratamiento y resolución de emergencias vinculadas
con la salud.

Si bien los servicios públicos son de carácter universal, su cobertura asciende

aproximadamente al 40% de la población argentina, si se exceptúan aquellos grupos
poblacionales cubiertas por otras formas de seguro social y/o privado.

Entre los roles insustituible e insoslayables del sector público se hallan aquellos que
remiten a las funciones de rectoría, que se desarrollarán, más adelante, sobre la división
de poderes y su impacto sobre la garantía del derecho a la salud.

Subsector de la seguridad social

Desde su origen y en el transcurso de su evolución ha podido observarse cómo el

sistema de la seguridad social se ha fundado en los principios de solidaridad que
emergieron como respuesta espontánea de la sociedad civil, impulsada y sostenida
luego por la acción continua del aparato estatal conforme se consolida el Estado de
Bienestar en los países de Occidente.

La Seguridad Social o, dicho de otro modo, las distintas modalidades de protección

social corporativa, se consolidaron durante ese período en Europa –más precisamente,
en Alemania- para proteger a los trabajadores de las contingencias que podían
amenazar su existencia: la vejez, la enfermedad, la jubilación, el accidente, la viudez y/o
la muerte.

De acuerdo a Sonia Fleury (1997, op.cit), alguno de los factores que permitirían explicar
la emergencia de este sistema de protección en Alemania son los siguientes:

a) La ausencia de una sólida tradición liberal -que existía, por ejemplo, en Inglaterra-,
y que centraba la solución a la incertidumbre asociada a eventos contingentes o de
riesgo en la dimensión estrictamente individual.

b) La existencia de una burocracia poderosa y calificada -que tomó su modelo en el

ejército prusiano- para gestionar los nuevos desafíos técnicos que se le planteaban
al Estado.

27
Así fue como en dicho país el Seguro de Salud fue aprobado en 1883, el Seguro de
accidentes en 1884 y el Seguro de vejez e invalidez en 1889. La protección social
aparece entonces asociada a la idea de riesgo, y a la disminución de la incertidumbre
vinculada a la posibilidad de que ocurra un evento que resulte catastrófico por la
incapacidad económica de los individuos y/o las familias para afrontar los gastos
requeridos en el proceso de curación.

Este modelo de aseguramiento, propio de la sociedad salarial (Castel, 2007), y que aún
subsiste en muchos estados nacionales fue conocido en todo el mundo como
contributivo, ya que hacía depender los beneficios del aporte que empleados y
empleadores hubieren realizado durante el transcurso de la vida laboral activa de las
personas.

En Argentina, las formas incipientes de protección social se vincularon con las oleadas
inmigratorias de finales del siglo XIX e inicios del XX, y a través de la formación de
múltiples asociaciones basadas en la ayuda mutua, lo que dió lugar a la creación de
instituciones tales como los hospitales de comunidad nucleados de acuerdo al país de
origen -Italiano, Francés, Sirio libanés, Británico-, que se han emplazado en la ciudad de
Buenos Aires y en las principales metrópolis del interior del país.

Tales instituciones, que en un principio sólo ofrecían servicios a los miembros de la

comunidad por pertenencia a una misma etnia y/o país de origen, fue brindando
progresivamente servicios al resto de la comunidad, y comenzaron a actuar como
prestadores de las obras sociales y demás formas de aseguramiento privado.

En forma progresiva se fue incorporando la protección social ligada a la adscripción

laboral fundadas en los principios colectivistas que comenzaron a regir el
agrupamiento de los trabajadores en Europa hacia fines del siglo XIX y principios del
XX y que portaron los grupos de inmigrantes que arribaban al país. Esta primera etapa
se nutrió de modalidades voluntarias y espontáneas y se basaba en el principio de
solidaridad entre pares unidos en su condición de trabajadores, pero progresivamente
el financiamiento del Sistema de Seguridad Social pasó de la voluntariedad a la
compulsividad, comprendiendo los aportes de trabajadores y empleadores, de acuerdo
a las negociaciones pautadas en los convenios colectivos de trabajo.

A medida que se fue organizando la fuerza de trabajo, los sindicatos comenzaron a

ofrecer servicios sociales de diverso tipo -pensiones, recreación, turismo, prestaciones
de salud- e incluyeron progresivamente la oferta de prestaciones de salud a través de
la creación de establecimientos: Hospital Ferroviario, Bancario, Policlínico Metalúrgico,
entre otros.

28
Este proceso, que se halló reflejado en la sanción de legislación protectora de los
trabajadores como aquella que reguló el descanso dominical, la protección de la
insalubridad, la prohibición del trabajo nocturno para mujeres y niños o la cobertura
de accidentes y enfermedades profesionales; se tradujo además en la
institucionalización de seguros para las principales contingencias y/o riesgos que
pudieran afectar la vida de los trabajadores y sus redes de proximidad: el accidente, la
enfermedad, la supervivencia, la vejez o la maternidad.

Pero, a la par de este gran esfuerzo, se potencia el sistema de protección y atención

sanitaria desarrollado por las obras sociales sindicales, las que conformarán las bases
del seguro social en Argentina. Ello se materializó en la construcción de
establecimientos y en la oferta de una gran cantidad de servicios volcados a realizar
prestaciones diagnósticas, de tratamiento o rehabilitación, así como dación de
medicamentos para los propios afiliados cubiertos por el seguro social.

En el año 1944 el Estado Nacional instituye una Comisión de Servicio Social cuyo
objetivo es promover la implementación de servicios sociales y de salud en los
establecimientos de cualquier rama de actividad humana en la que presten tareas
retributivas y, más adelante, adquiere protagonismo en la promoción e
institucionalización de las denominadas “obras sociales”, sobre la base de las
estructuras organizativas creadas y sostenidas por los sindicatos.

Durante las décadas que sucedieron a la posguerra continuó la expansión del sistema
de obras sociales como fruto de las políticas de pleno empleo y el fortalecimiento del
aparato sindical que administraba los fondos provenientes de los aportes de
trabajadores y empleadores.

En las décadas del ´50 y ´60, al calor de la hegemonía del movimiento peronista, se
consolidan las obras sociales como entidades dependientes de los sindicatos obreros,
como fruto de las políticas de pleno empleo y el fortalecimiento del aparato sindical que
administra los fondos que provienen de aportes de trabajadores y empleadores.

Se produce la creación, durante la década del ´70, de las primeras obras sociales para el
personal de dirección, que compiten sobre un segmento poblacional similar al que se
dirigían las primeras entidades de medicina prepaga, razón por la cual estas comienzan
a focalizarse sobre las capas medias no cubiertas o insatisfechas por los servicios
brindados a través de la Obra Social. A partir de esta década, la prestación y/o el
aseguramiento de servicios de carácter privado comienza a corporativizarse de manera
creciente hasta configurar un sector financiero, organizativo y prestacional que pasa a
constituirse como uno de los subsectores fundamentales del sector salud.

29
La separación de funciones de financiación y prestación data también de este período,
pues si bien, como hemos señalado, las obras sociales con mayor volumen de afiliados
poseían establecimientos prestadores propios a través de los cuales canalizaban una
gran proporción de la oferta de servicios para sus afiliados, para el resto de las
prestaciones se optaba por contratar a prestadores privados, tales como las
Federaciones Médicas o bien las Clínicas o Sanatorios.

En el año 1996 se crea la Superintendencia de servicios de Salud mediante la sanción

del Decreto Nº 1615, que fusiona el INOS, el ANSSAL y la DINOS, constituyéndose como
organismo descentralizado de la Administración Pública Nacional con un régimen de
autarquía administrativa, económica y financiera y con un rol de supervisión,
fiscalización y control de los agentes que integran el Sistema Nacional del Seguro de
Salud.

En la actualidad, el subsector de la seguridad social comprende a las obras sociales

enmarcadas en la ley 23660 y la 23661 que crea el Seguro Nacional de Salud, a las obras
sociales nacionales que no se hallan incluidas en el régimen que se establece para tales
leyes -ej: de las fuerzas armadas y/o de seguridad- y por las obras sociales de las
provincias.

Está compuesto por un alto número de instituciones heterogéneas en término de la

población que agrupan, el monto de la contribución financiera por afiliado y los
servicios que brindan, incluyéndose trescientas obras sociales nacionales y
aproximadamente veinticuatro institutos provinciales de obra social, mientras que la
clase pasiva o en situación jubilatoria está cubierta por el Instituto del Servicio Social
para jubilados y pensionados (PAMI), regido por la ley nacional 19032.

Subsector privado

Los profundos cambios sociales, epidemiológicos, demográficos y tecnológicos que

conllevaron las dos guerras mundiales produjeron un fuerte impacto sobre la sociedad,
generando como consecuencia el aumento de la cobertura por la Seguridad Social y el
avance de formas de aseguramiento propiciadas desde el sector privado.

Desde hace ya unas cuatro décadas, la medicina prepaga se ha constituido como parte
integrante del subsistema privado de la salud, y su forma más actual de manifestación.
Dado su crecimiento y expansión, desde los ámbitos de generación de las políticas de
salud se ha impuesto la necesidad de actuar sobre un subsector cuya existencia tiene

30
hoy una amplia repercusión sobre la salud de la población, así como también sobre los
restantes subsectores del sistema de atención.

Los seguros privados de afiliación voluntaria surgieron en Argentina a principios del

siglo XX, y sus antecedentes pueden situarse en las mutuales de comunidad de base
solidaria o en las mutualidades agrupadas por oficio o rama laboral que atravesaron el
período colonial y la constitución de la República.

Tales seguros de carácter mutualista captaban aquella franja de la población

representada por los sectores no asegurados formalmente o bien aquellos de mayores
ingresos, instrumentando un sistema de abonos voluntarios que originalmente cubrían
atención médica, atención fúnebre y consumo de medicamentos.

Esto representa la primera etapa en el desarrollo de las organizaciones aseguradoras

privadas de afiliación voluntaria que hoy se reconocen bajo el término de prepagas.
Entre otros aspectos, estos sectores deseaban mantener la relación médico-paciente
bajo el estilo del subsector privado, financiando el costo de los servicios a través de un
pago periódico, fijo y conocido con antelación.

En su génesis se advierte la iniciativa de grupos profesionales y hospitales privados,

quienes advirtieron la necesidad de mantener su cartera de pacientes frente a
transformaciones que la ponían en riesgo, tales como la plétora profesional, la
extensión de cobertura semipública y/o el incremento de los costos por la
incorporación de tecnología más sofisticada y costosa. Al mismo tiempo surge la
iniciativa de parte de la conducción de sanatorios privados, que ante la capacidad ociosa
de sus instalaciones promueven la creación de prepagos sanatoriales, tales como el
Centro Médico Pueyrredón, el Sanatorio Metropolitano o la Policlínica Privada (Ahuad,
A. et al. 1999)

Las primeras empresas de medicina prepaga propiamente dicha inician sus actividades
en la década del 60, hallando un hito importante con la creación de AMSA (Asistencia
Médica Social Argentina), que implementa un sistema cerrado en el que se oferta una
cartilla de profesionales con atención en sus consultorios particulares, estudios de
diagnóstico y/o tratamiento en distintos institutos especializados o bien en sanatorios
ubicados en un área geográfica próxima a la residencia del afiliado. Ante el avance
tecnológico, también resultaba necesario acotar los riesgos de gastos en cirugías o
enfermedades prolongadas que hasta entonces no se conocían, recibiendo los servicios
de distintos efectores en forma coordinada.

Aunque seguirán siendo un sector marginal continúan su expansión por los resquicios
del sistema: “Las empresas de pre-pago, tanto gremiales como privadas, se afirman en los

31
límites del sistema y en las múltiples lagunas que progresivamente se van ampliando en
su mismo interior. La población de mayores ingresos, los sectores medios insatisfechos con
los servicios ofrecidos por las instituciones de afiliación obligatoria, proporcionan un
cierto caudal financiero que permite a las empresas afirmar algunas bases de
sustentación en el mercado” (Belmartino y Bloch, 1993).

Hacia mediados de la década del 60 se forma la Cámara de Instituciones de Medicina

Prepaga (CIMAP). La mayoría de las instituciones que allí se nuclearon estaban
organizadas por profesionales que incorporaron a su práctica específica los métodos y
procedimientos administrativos y organizativos de la actividad empresaria con la
finalidad de lograr mayor eficiencia en la utilización de los recursos atento al impacto
en los costos del desarrollo de la tecnología médica. La eficiencia en la administración
permitiría dar cobertura a vastos sectores de la población que no tenían acceso a la
medicina privada, con la ventaja de la libre elección del profesional y centro de salud.
Se consolida de esta manera la tendencia empresarial y modernizante que imprimen
estas organizaciones que van consolidando cada vez mayores niveles de integración y
vinculación con el aparato estatal.

Como resultado de su dinámica de funcionamiento, caracterizada por la diferenciación

de producto, la segmentación de nichos de mercado no cubiertos por los restantes
sistemas de atención, este subsector fue ampliando progresivamente su dotación
tecnológica y su capacidad operativa desde fines de los años ´70 e inicios de la década
del ´80.

Muchas de las empresas del sector que inicialmente realizaban servicios de

aseguramiento, con el correr del tiempo desarrollaron capacidad instalada propia, tales
como centros médicos, laboratorios y sanatorios. Se advierten entonces distintas
modalidades de integración vertical: promovida por algún sanatorio u hospital de
comunidad que comienza a ofrecer modalidades de aseguramiento para mantener o
expandir su clientela, o bien se integra hacia delante, adquiriendo capacidad instalada
propia.

Todo ello sumado a las mayores exigencias de los asociados, la mayor capacidad de
negociación de las compañías que otorga el capital financiero frente a los prestadores y
la caída del nivel de calidad de los servicios en los Hospitales Públicos y Obras Sociales
hicieron que las empresas de medicina prepaga fueran incorporando nuevos servicios
a sus planes de cobertura, entre los cuales cabe citar los descuentos en la compra de
medicamentos, los servicios de urgencias domiciliarias y la cobertura de salud
bucodental y mental.

32
Con el tiempo también fue creciendo el tamaño de las cartillas de prestadores y, en los
últimos años, fue la competencia entre las propias empresas la que desencadenó una
explosión en la oferta de servicios, que incluían desde cobertura de asistencia al viajero
hasta servicios de sepelio, acceso a clubes deportivos o asistencia legal.

Una mención aparte cabe hacer para las empresas internacionales que han ingresado
en la década anterior para competir en el nuevo escenario abierto con el proceso de
reforma. La ventaja comparativa de este grupo está representada por su mayor
potencia económica y su experiencia en el desarrollo de negocios concebidos según
economías de escala, pero su mayor debilidad relativa ha quedado demostrada por su
escaso conocimiento del mercado local y la dificultad para operar con coberturas
amplias pero con aportes reducidos.

La tendencia que se ha ido planteando desde hace aproximadamente una década es la

creciente incorporación de actores provenientes del ámbito financiero, quienes han
centrado el interés en un sector que resulta, bajo ciertas condiciones, un área atractiva
para la inversión económica y la obtención de rentabilidad. Entre los agentes
financieros cuya presencia se destaca como novedosa están los representantes de la
banca internacional, el mercado asegurador y los administradores de redes o
gerenciadoras que cobran de la entidad aseguradora un monto capitado y subcontratan
a su vez prestadores a los cuales les pagan por prestación.

Las entidades de la sociedad civil -ONGs, mutuales, Cooperadoras Hospitalarias, Ligas

para la acción sobre ciertas patologías- han tenido históricamente una presencia
protagónica en asegurar la atención de la salud de la población con mayores dificultades
para el acceso, afirmando con su presencia el valor inalienable del derecho a la salud.
Agrupadas más recientemente en los foros que nuclean a las instituciones del Tercer
Sector o el Sector Social y organizadas a su vez en Asociaciones o Federaciones con
mayor cobertura territorial y complejidad organizativa, se han convertido en
interlocutores insoslayables para la formulación e implementación de políticas públicas
en salud que abarquen tanto al sector público como al privado.

Con el tiempo las entidades de medicina prepaga fueron cobrando una mayor presencia
pública y actuando como grupo de presión, lo cual queda reflejado a través de la
intensiva presencia en los medios masivos de sus referentes y por la inclusión de sus
principales referentes en los más altos cargos ejecutivos del Gobierno Nacional, Esto ha
sido ejemplificado en la asunción de Alberto Mazza, quien fuera presidente de la
presidente fundador de la Asociación de Entidades de Medicina Privada durante diez
años (1981-1991), como Secretario de Salud de la Nación en el año 1991. y al asumir el

33
presidente Carlos Menem su segundo mandato, en 1995, como Ministro de Salud y
Ambiente hasta el final de su mandato constitucional.

En este escenario, las EMP se terminaron constituyendo como alternativa de cobertura

prestacional para quienes no disponen de ella, o bien en directa competencia con la
población asegurada en el sistema de Obras Sociales. Así es como la cantidad de
usuarios y los recursos movilizados por los sistemas de prepagos con administración
privada aumentó abruptamente posicionándose como una competencia para las obras
sociales del personal de dirección de empresas y los prepagos gremiales, ya que tal
ampliación se produjo por los esfuerzos de captación de los sectores con mayores
ingresos.

Según las últimas estimaciones, existen 6,3 millones de personas en Argentina que
tienen medicina prepaga como su principal opción de cobertura médica (OPC, 2021).
Esto representa que poco más del 7% de la población cuenta con cobertura médica
privada. El subsector de aseguramiento privado está conformado por un conjunto de
organizaciones prestadoras y aseguradoras cuyas características se presentan como
altamente heterogéneas, razón por la cual resulta tan difícil efectuar una acción
regulatoria común sobre las mismas.

Impacto de la reforma sectorial

La alta conflictividad y fragmentación del campo de la salud se ha puesto de manifiesto

recientemente, en la medida que la escasez de recursos incrementó la puja distributiva
entre los distintos actores –sobre todo privados- y se ha hecho más evidente la
inequidad de la respuesta sectorial (Katz,; Muñoz, 1988).

A partir de los nuevos marcos ideológicos dominantes en el mundo desde la década del
´90 se plantearon un conjunto de amenazas a la concepción en torno de lo público
reflejada en el Estado de Bienestar y, por ende, un cambio de visión respecto de los roles
del Estado y la sociedad civil. En virtud de que uno de los supuestos principales de esta
concepción proponía que la empresa privada, regida por las leyes de la oferta y la
demanda y por abiertos mecanismos de competencia podía ser más eficiente en la
prestación de idénticos servicios, comenzó una década de políticas desregulación,
privatización y desmantelamiento de la oferta pública que conformaban los cimientos
del Estado de Bienestar.

34
Con la exacerbación del neoliberalismo, este proceso de fragmentación e inequidad
recrudeció todavía más y, como un elemento agravante, la Nación carecía de una
autoridad sanitaria con suficiente poder rector para el desarrollo de políticas públicas
que tuvieran impacto en el vasto territorio nacional. En el marco de esta reforma del
Estado de corte más general, se ha ido produciendo un desplazamiento en la concepción
acerca de la salud, conformándose un criterio general en el cual la salud –por acción u
omisión- pasó a considerarse un tema de incumbencia mayormente individual y regido
por las reglas del mercado.

La protección social y sanitaria entró en crisis, lo cual produjo un impacto en la

demanda de asistencia a los hospitales públicos de contingentes poblacionales antes
cubiertos por el sistema de seguridad social. Un libro editado en los años `90, titulado
“La pobreza en la Argentina” y escrito por Minujin y Kessler (1999), describe con
precisión no sólo la emergencia de nuevos fenómenos representados por la emergencia
de nuevos pobres en el país, sino el efecto que ello producía en la demanda sanitaria.

Durante este período, al mismo tiempo que se debilita el sistema de protección que
aseguraban las Obras Sociales, se incrementó el nivel de cobertura que alcanzó el
sistema de medicina prepaga, que en el transcurso de pocas décadas llegó a cubrir un
número de casi tres millones de afiliados.

El sistema de protección social (conformado por lo público, lo privado y lo relativo a la

seguridad social) fue reflejando la transformación económica del país, las cuales
manifestaban un creciente nivel de empobrecimiento y desigualdad: sector público
desfinanciado para los más carecientes, seguridad social para quienes estaban
integrados formalmente por la vía del trabajo, sector privado para quienes
demostraran solvencia y capacidad de pago.

Pero el problema que escondía este reparto de coberturas eran las injusticias que
encubrían: el seguro social se declaró muchas veces insolvente y el subsector privado
impuso carencias que eximían al asegurador de la responsabilidad de atender diversas
situaciones sanitarias: SIDA, enfermedades infecto-contagiosas como la tuberculosos,
problemas epidémicos. El sector público ejercía, de hecho, una función de reaseguro
para todas aquellas prestaciones que no eran cubiertas por los restantes subsectores.

Tales problemas dieron lugar a importantes intentos por integrar el sistema de salud
que, si bien registran como antecedente la formulación del SNIS durante el año 1973,
se plasmaron más adelante en las iniciativas de un gobierno con distinto signo político,
a través de los intentos desarrollados por Aldo Neri como ministro de salud del
gobierno de Raúl Alfonsín, en el período de recuperación democrática (de Lellis, 2017).

35
El sistema tradicional de protección y aseguramiento sanitario era puesto en jaque por
diversos factores, entre los que se destacaban: a) El desempleo y la precarización
laboral, que afectó a los sistemas de aseguramiento por la vía del trabajo; b) La
mercantilización de las protecciones sociales, tras un largo proceso que, con la
consolidación del Estado de Bienestar, se fortalecieron los seguros públicos
universales; c) La revolución demográfica, es decir el envejecimiento, que impuso
mayor carga de sostenimiento a la fuerza laboral económicamente activa.

Así fue cómo la desregulación, la descentralización y privatización de servicios que

afectaron el desempeño del Estado tuvieron también impacto sobre los servicios de
Educación y Salud, y las herramientas de regulación estatal estuvieron más al servicio
de los intereses privados que del conjunto de la ciudadanía. Mediante diversas medidas
institucionales -leyes, decretos, normativas institucionales- las políticas públicas de
salud fueron arrastradas por aquella visión ideológica que establecía cómo debían regir
en tales dominios los incuestionados principios neoliberales, y se adoptaron medidas
que, en muchos casos, profundizaron la desigualdad.

Por otro lado, paralelamente a estos procesos de reforma, cuyo objetivo central fue el
achicamiento en las funciones del Estado, resultaba necesaria una redefinición del rol
regulatorio y de fiscalización que el mismo debía ejercer. Ello resultaba aún más
imperativo en aquellas áreas sociales en las cuales el retroceso del Estado como garante
de los servicios podía incrementar los niveles de riesgo entre la población, pero también
subyacían valores acerca de la importancia de la salud pública, a la luz de una nueva
redefinición de las relaciones entre el estado y la sociedad Civil.

La reforma no se concentró solamente en modificaciones administrativas, sino que

trató de instaurar una nueva relación entre el Estado y la sociedad. “La reforma deja de
ser un proceso principalmente intraburocrático y pasa a ser, esencialmente, un nuevo
tratado sobre los límites legítimos que deben trazarse entre ambas esferas. El alcance de
la reforma estatal tiende a involucrar al conjunto de la sociedad civil, en la medida en que
las fronteras se corren, se adjudica nuevos roles a diferentes grupos o actores sociales o se
priva a otros de los beneficios de la actividad del Estado” (Oszlak. 1994. pág.57).

Coincidentemente, en ese mismo periodo la Organización Panamericana de la Salud o

la Organización Mundial de la Salud, encargados de formular los lineamientos generales
de políticas públicas de salud asisten a una declinación de su hegemonía, iniciando los
organismos financieros internacionales (como el Banco Mundial o el BID) su periodo de
influencia sobre el sector.

Un indicador sintomático de dicha situación han sido los variados documentos

publicados por tales organismos, que procuraban constituirse en la fuente rectora de

36
las políticas de salud, tales como el Informe Anual del Banco Mundial del año 1993 cuyo
título fue Invertir en Salud (Banco Mundial. 1993) Allí se proponen orientaciones para
la reforma del sector salud, fundamentalmente para los países en vías de desarrollo, y
se proponen medidas tales como ajustar las prestaciones según un esquema de
prioridades -prestaciones mínimas o básicas-, el incentivo a la competencia y/o la
descentralización de servicios.

Como en la mayoría de los países, la reforma del sector salud en la Argentina se justificó
por el crecimiento de los costos y la creciente insatisfacción de los usuarios. Así lo
expresa un Documento conjunto elaborado por diversas agencias internacionales “La
reforma sectorial es un proceso orientado a introducir cambios sustantivos en diferentes
instancias del sector salud, sus relaciones y las funciones que llevan a cabo, con el
propósito de aumentar la equidad de sus beneficios, la eficiencia de su gestión y la
efectividad de sus prestaciones para la satisfacción de las necesidades de salud de la
población. Se trata de un proceso dinámico, complejo e intencionado realizado durante
un período determinado de tiempo y a partir de coyunturas que lo justifican y lo
viabilizan” (BID, BIRF, CEPAL, OEA, OPS/OMS, UNFPA, UNICEF y USAID 1995, pág.6.).

Una síntesis de este enfoque hegemónico, se encuentra claramente expresada en la

presente cita: “La premisa central es que a partir de los años 80, en todo el mundo, los
diferentes países se comprometieron en un profundo proceso de reformas, pautadas por
el recurso a la tecnología institucional defendida por la perspectiva neoliberal,
hegemónica en ese momento. Así, la necesidad de reducir el desequilibrio fiscal y crear
condiciones macroeconómicas más sustentables se centró en los esfuerzos para disminuir
el tamaño del sector público, aislar al Estado de las presiones de los intereses particulares,
adecuar su actividad a reglas y no a decisiones discrecionales, y delegar decisiones a
agencias independientes que no tuvieran incentivos para someterse a presiones políticas”
(Almeida, 2001).

A primera vista, las reformas encaradas por los países de la región latinoamericana
parecen muy distintas unas de otras, pero pueden observarse una serie de tendencias
generales, sostenidas y promovidas por la acción de expertos, asesores y funcionarios
que se desempeñaban en la órbita del Estado, las organizaciones sociales yo los
organismos mundiales dedicados a la asistencia sanitaria o financiera.

La reforma del sector salud propició la especialización de funciones como un principio

primordial para aumentar los niveles de eficiencia, incorporando los principios
gerenciales dominantes en la última década, basada en el supuesto de que cada
institución debía concentrarse en el desarrollo de las funciones que le eran específicas,
y delegar o tercerizar aquellas que no le competían.

37
En la discusión acerca del nuevo rol del Estado primó la idea de que se debía abandonar
la prestación directa de servicios para pasar a financiarlos cuando necesariamente los
servicios debían ser públicos, como la salud o la educación, pero promoviendo la opción
de que sean prestados por entes privados.

Las obras sociales comenzaron así un proceso de ajuste y achicamiento de sus propias
estructuras, desprendiéndose de su dotación de clínicas y sanatorios propios. Siguiendo
la misma línea, y en los años subsiguientes, las obras sociales comenzaron a delegar
también las funciones de gerenciamiento, contratando para ello a otras organizaciones
que, como consecuencia de este mismo proceso, recibieron la denominación de
gerenciadoras. Esto desencadenó un aumento en la cadena de intermediación que, en
definitiva, contribuyó negativamente a la racionalización y eficiencia en el uso de los
recursos, desviándolos de sus principales destinatarios: los beneficiarios del sistema.

Como parte del diagnóstico formulado por los líderes políticos de la reforma se
asignaba la principal responsabilidad por el pobre desempeño del sistema de servicios
de salud a las relaciones de poder edificadas por los principales actores que
conformaron el sector durante las décadas pasadas, y proponía como principal medida
de reforma una desregulación que facilitara el mecanismo de la libre elección y,
consiguientemente, la mayor primacía de las reglas de mercado.

Uno de los supuestos fundamentales ha sido que la conformación de poblaciones

cautivas (ej: beneficiarios de las Obras Sociales Sindicales) privaba a los afiliados de la
posibilidad de elegir libremente el seguro médico que más se adecuaba a sus
expectativas, lo cual restaba incentivos para que tanto los aseguradores como los
prestadores por estos contratados pudieran brindar una mejor calidad de atención.

Esta concepción se tradujo en la modificación establecida en el régimen de seguro

obligatorio nacional (leyes 23.660 y 23.661) para otorgar a los trabajadores la
posibilidad de elegir el agente asegurador –que podría incluir también a las entidades
de medicina prepaga - hacia el cual dirigir los aportes obligatorios. El otorgamiento de
esta opción, además de fundamentarse en el derecho del trabajador a elegir la
institución en la cual asegurar a la familia, apuntaba a introducir mecanismos de
competencia entre las aseguradoras para retener a sus afiliados y lograr, por esta vía,
elevar el nivel de eficiencia y calidad de los servicios.

En este marco se alentaba la competencia entre aseguradores y/o prestadores, ya que

estos estarían entonces habilitados para competir, según alguna de las propuestas, no
sobre la base de precios, servicios cubiertos o calidad sino por resultados sanitarios
(Tobar, 1999, op.cit). Esto se haría factible incentivando la oferta de contratos por
cápita ajustada según riesgo de la población (edad y sexo de la población) para así evitar

38
procesos de selección adversa y para que los aseguradores desplacen su interés hacia
las acciones de promoción y protección de la salud.

En síntesis, al cabo de aproximadamente una década, la reforma del sector salud

presentó resultados altamente desalentadores, si bien conservó algunos lineamientos
estratégicos que resultaron decisivos.

Uno de los propósitos centrales de quienes impulsaron el proceso de reforma sanitaria

era debilitar el pacto corporativo que se había asentado históricamente entre los
actores sectoriales (Belmartino, 1999) como marco institucional e ir sustituyéndolas
progresivamente por relaciones de libre mercado.

En el caso de Argentina es una opinión generalizada que, aún con el firme propósito
gubernamental de iniciar las reformas, éstas resultaron siendo parciales y se
caracterizaron por un proceso de avances y retrocesos en su implementación, como
resultado de la presión ejercida por los principales actores sectoriales sobre las
autoridades gubernamentales, según la órbita de los intereses en cuestión. También
cabe decir que en la agenda se había incluido fundamentalmente a uno de los
subsectores del sistema de salud -la Seguridad Social- a través de las medidas de
desregulación (Del Prete, 2001), y que el carácter federal del país imponía una
diversidad de rumbos de acuerdo a una tendencia general planteada por el proceso de
reforma.

39
LA DIVISION DE PODERES Y SU RELACION CON EL CAMPO DE LA
SALUD
Todos los hombres tienen igual derecho a la vida y a la salud.
Ramón Carrillo (1946)

“Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure,

así como a su familia, la salud y en especial la alimentación, el vestido,
la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios".

Declaración Universal de Derechos Humanos (Artículo 25º)

Asamblea General de las Naciones Unidas
(1948)

PODER EJECUTIVO

Rectoría de las políticas públicas

La crítica neoliberal ha insistido en una visión del Estado moderno que destaca, entre
otros, los problemas de la hipertrofia, el gigantismo, la ineficiencia y la corrupción.

Aún cuando muchas de estas aseveraciones y supuestos debieran ser objeto de un

análisis más razonado en el que se evalúe el carácter de estos procesos y si son
imputables sólo al ámbito de lo público, han perseguido como propósito justificar un
proceso de ajuste cuya drasticidad e imprevisión agravó a menudo el problema que dio
origen a la intervención.

En el marco de esta embestida ideológica se ha reintroducido el debate acerca del

contenido de la reforma y el rol regulador del Estado, tema que amerita un tratamiento
pormenorizado que se fundamente en los antecedentes y evidencias que existen en
muchas esferas de la acción pública.

La debilidad regulatoria del Ministerio de Salud ha sido un diagnóstico coincidente

entre los principales analistas del sector, a la vez causa y efecto de la escasa
visualización que han tenido las cuestiones propias del sector salud en la agenda
pública y estatal.

Varias cuestiones se han conjugado para generar dicha situación: a) los procesos de
desregulación que se han realizado durante la década pasada y que han profundizado
la fragmentación en el propio aparato del Estado; b) el desplazamiento en el eje de

40
poder hacia las organizaciones y agencias que, alineadas con un enfoque de sesgo
económico, han cobrado mayor hegemonía en las decisiones políticas sobre el Sector
Salud.

Sin embargo, las tendencias de reforma anteriormente revisadas suponen el

fortalecimiento del rol de rectoría del Estado Nacional, mediante un proceso en el cual
el Estado Nacional propone iniciativas u orientaciones que permitan alinear a las
distintas autoridades subnacionales y al resto de las organizaciones sociales en la
definición de políticas y prioridades para la acción.

Como puede apreciarse en la explicitación de los ejes de reforma, se planteó una

reformulación importante en el rol del Estado, desplazándose el eje desde una actividad
más centrada en la provisión directa de servicios hacia un rol centrado en la rectoría
del sistema y el desarrollo de nuevos roles regulatorios.

La Organización Panamericana de la Salud coincide con esta perspectiva cuando afirma

“Las reformas del sector se enfrentan al desafío de fortalecer la función de rectoría de las
autoridades sanitarias y una parte importante de ese papel rector consiste en dar
cumplimiento a las funciones esenciales de la salud pública (FESP) que competen al
Estado en sus niveles central, intermedio y local” (Muñoz, 1999).

A comienzos del milenio y en el marco de la iniciativa denominada “La salud pública en

las Américas” la OPS avanzó en la definición y medición de las funciones esenciales de la
salud pública, definidas como aquellas destinadas a proteger y mejorar la salud de la
población mediante la acción colectiva, tanto del Estado como de la sociedad civil.

Esto permitiría establecer y evaluar operativamente cuáles deben ser las decisiones
adoptadas como parte de una política de salud, e incluye las funciones ligadas con el
formulación y evaluación de políticas y planes en salud: a) Seguimiento, evaluación y
análisis de la situación de Salud y de sus determinantes; b) Identificación de las
necesidades de salud, c) Planificación estratégica a escala nacional y apoyo a la
planificación en niveles regionales y/o locales; d) Evaluación del cumplimiento de
planes, y del desempeño del sistema y de los servicios de salud; e) Mejoramiento de la
promoción de salud y calidad de vida; f) promoción y prevención; g) vigilancia y control
de enfermedades, h) protección ambiental, i) atención de salud para grupos
vulnerables, j) mitigación del impacto de las emergencias y desastres; k) asignación y
ejecución presupuestaria, ya que es la vía económico-financiera de que disponen los
organismos públicos para el cumplimiento de las acciones y metas que enmarcan su
accionar.

41
En un país federal, extenso y con tal diversidad cultural como Argentina, para el
ejercicio de las funciones de rectoría el Estado nacional debe promover la conformación
de una red de servicios en el ámbito territorial y establecer medidas que favorezcan su
coordinación, tales como definir qué servicios son necesarios en cada región; cuáles son
los roles y obligaciones de los prestadores que conforman una red asistencial y/o
establecer procedimientos para organizar racionalmente el proceso de atención entre
instituciones cuya capacidad resolutiva es diferente (por ej: entre hospitales
especializados y hospitales generales, entre estos y los centros del primer nivel de
atención).

En el caso del sector salud, los organismos que cumplen el rol más importante en la
toma de decisiones para lograr el cumplimiento de tales funciones son: a) Ministerio y
Secretarías de Salud de la Nación: b) Ministerios y Secretarías de Salud de las 24
jurisdicciones; c) Organismos descentralizados que dependen del Ministerio de Salud
de la Nación, tales como el ANMAT; el INCUCAI, la Superintendencia de Servicios de
Salud; el Servicio Nacional de Rehabilitación, sólo para citar a los más importantes.

La rectoría sanitaria a cargo del Poder Ejecutivo puede proponerse metas referidas a la
mejora de indicadores sanitarios de la población, la disminución de las brechas e
inequidades en el tratamiento, la garantía de calidad en la atención, la promoción de
ambientes saludables o la protección a los ciudadanos en sus relaciones con el sistema
de salud.

El componente ejecutivo incluye también a las Universidades del Estado que orientan
los procesos formativos de los profesionales de la salud –y que integrarán o integran
los equipos interdisciplinarios de salud (ej: médicos, psicólogos, odontólogos)- tanto en
el nivel de grado como de posgrado (ej: residencias, concurrencias, rotaciones, estudios
de especialización) y a las agencias oficiales responsables de su certificación,
matriculación y/o control.

Debe añadirse a estos roles la relación del Ejecutivo con las organizaciones de la
sociedad civil, las cuales persiguen objetivos muy diversos, ya que comprenden a
empresas con fines de lucro (productores de insumos, tecnologías, medicamentos),
asociaciones nucleadas para representar a un sector social en particular (ej:
asociaciones profesionales, organizaciones en defensa de los derechos de los pacientes)
y entidades de la sociedad civil (fundaciones, mutuales, Cooperadoras Hospitalarias)
que han tenido históricamente una presencia protagónica en asegurar la atención de la
salud de la población con mayores dificultades económicas.

Si bien el logro de metas en salud pública comprende también a organizaciones de la

sociedad civil. dado que el sector estatal basa sus acciones en los fundamentos de

42
universalidad y legitimidad para representar el interés ciudadano, es quien mayores
responsabilidades debe asumir en su cumplimiento directo y/o indirecto.

Regulación de servicios

Del conjunto de funciones esenciales, por su particular relevancia nos detendremos

específicamente en la regulación, ya que permite caracterizar un conjunto de acciones
prioritarias que se desprenden de esta importante función sanitaria.

De acuerdo a los documentos publicados recientemente por la Organización

Panamericana de la Salud (OPS/OMS, 2007), la regulación comprendería todas aquellas
medidas estatales cuyo fin es imponer a otros actores obligaciones y requerimientos,
tales como la sanción y aplicación de normas para la producción y comercializacIón de
medicamentos, el manejo de datos personales de salud (ej: confidencialidad de datos
de las historias clínicas), la habilitación de establecimientos, y/o los lineamientos para
la adopción de conductas saludables (Castro, B; Casal, A; de Lellis, M. 2006).

Si nos atenemos a la dimensión fundamentalmente económica de la regulación,

señalaremos que se trata de un conjunto de normas y leyes dictadas por el Estado -
independientes de las propias reglas de juego del mercado- que constituyen el marco
en que se inscribe la actividad de los sujetos económicos. En tal sentido, la regulación
incluye aspectos tales como la defensa de la competencia, la evitación de prácticas
monopólicas, o el aseguramiento de mecanismos de transparencia de la información
para paliar la asimetría entre el oferente de bienes y/o servicios y el
consumidor/usuario de los mismos.

En un enfoque más amplio, ya que no se restringe a los aspectos estrictamente

económicos, la regulación se define en los términos de bienes sociales o valores
normativos que influyen sobre ciertos tipos de actividad económica. En este enfoque,
los valores normativos son el punto de partida y el principal interés mientras que la
eficiencia económica ocupa un segundo lugar de importancia. Selznick fue un precursor
durante los años `50 del nuevo enfoque predominante de la regulación definiéndola
como “el control focalizado y sostenido, ejercido por una agencia del estado sobre
actividades que son socialmente valiosas” (Ferreiro Yazigui. 2001).

En similar línea de análisis, Chang (1992) define a la regulación como “la actividad del
gobierno que afecta directamente el comportamiento de los actores del sector privado,
con el fin de alinearlos con el interés público”. Esta definición, no obstante, omite

43
aspectos importantes tales como aquel tipo de regulación que ejercen sectores privados
o bien aquella generada desde y hacia agencias del Estado. Se pretende, además de
garantizar la solvencia financiera y estándares de calidad asistencial y administrativa,
el cumplimiento de objetivos de eficiencia y equidad, tratando de influir sobre el
proceso de asignación, organización y distribución de los recursos y productos,
compensando así las ineficiencias e inequidades del mercado (Rubio Cebrián. 2000).

La regulación es concebida, entonces, como un hecho eminentemente político, en la cual

se expresan ideas y valores que sustentan quienes ejercen y/o legitiman dicha
actividad, cabe ser comprendido de formas complementarias, que expondremos
brevemente a continuación:

a) La regulación no se limita a una acción lineal y discreta sino que, contrariamente a

ello, se trata de un proceso continuo que presenta grados diversos y variables de
intervención política de parte del Estado u otras organizaciones delegadas. La
regulación se ejerce sobre el supuesto (a menudo implícito) de que en un área de
la vida social existe un bajo grado de control y normatización, y la desregulación se
ejerce como respuesta a lo que se considera un excesivo grado de normatización y
control. De tal manera, es muy difícil comprender el sentido que adopta el término
regulación (o su contrario, desregulación) si no se comprende el escenario en el
cual se está ejerciendo la función regulatoria, la concepción ideológica y los fines
que persiguen cada uno de los actores implicados. Por otra parte, todo proceso de
desregulación conlleva necesariamente la introducción de nuevas medidas
regulatorias; de forma tal que lo concebido como desregulación es en realidad una
nueva forma de regulación.

b) La regulación de servicios de salud supone una relación entre entidades

prestadoras de los servicios (públicas, privadas, de la seguridad social, mutuales y
cooperativas, ONGs, etc.), usuarios, beneficiarios, pacientes y/o clientes -según las
diferentes concepciones- y el Estado. Estos actores poseen combinaciones diversas
de recursos materiales, de información, de coerción e ideológicos que sustentan las
decisiones y los comportamientos que adoptan y que se ponen en juego en la
relación con los otros. Por ello, una política pública no puede concebirse solamente
como resultado de la acción ejercida por un solo actor (ej: el Estado) sino que debe
considerarse como el interjuego entre los distintos actores participantes, en un
escenario de potencial conflicto de intereses. Esta situación de poder compartido
le imprime a la realidad social una dinámica de alta incertidumbre, dado que no
pueden anticiparse los resultados finales reconstruyendo el propósito de un solo
actor sino más bien a partir de las relaciones, alianzas y negociaciones tejidas entre
los mismos.

44
c) La regulación debe concebirse como proceso, atendiendo a los distintos momentos
o fases que se plantean en la relación entre el ente regulador y el comportamiento
de los actores que se sitúan bajo la órbita de la regulación. En este sentido, se suele
distinguir una instancia de formulación de políticas y determinación del marco
normativo; un segundo momento de implementación de las mismas; y una tercer
instancia en la cual se evalúan los resultados de la acción regulatoria, tanto los que
fueran previstos como los resultados no deseados. En síntesis, la implementación
de este proceso se opera gradualmente y como fruto de medidas que se adoptan de
manera incremental, no pudiendo concebirse entonces como la aplicación de una
medida que actúe aisladamente y de manera lineal sobre el campo de regulación.

d) Finalmente, se requiere un conjunto de capacidades políticas e institucionales que,

en un sentido amplio, incluyen un marco normativo favorable, apoyos políticos
oportunos, un esquema organizativo adecuado, insumos en cantidad y calidad
suficientes y recursos humanos altamente capacitados. Por lo general, esta tarea de
diseño institucional se desarrolla paralelamente a la propia puesta en marcha de la
actividad regulatoria, lo cual explica en parte los déficits de capacidad que revela la
organización y el funcionamiento de las agencias reguladoras.

En el área de la salud pública el rol regulador cobra importancia por la necesidad de

asegurar la protección de la población ante riesgos no suficientemente conocidos, o
bien de ciertos grupos vulnerables insuficientemente organizados para la defensa de
sus derechos, tales como las personas con discapacidad, las víctimas de violencia o bien
las personas con trastornos mentales.

Desarrollo y formación de los recursos humanos

A lo largo de la historia institucional del país las políticas sanitarias no han reconocido
lo suficiente la gran incidencia que tienen los procesos de formación de profesionales y
trabajadores en la formulación e implementación de programas y/o acciones en salud.

Un conjunto de factores podría explicar, al menos provisoriamente, esta ausencia de

problematización y los escasos acuerdos sistemáticos entre las instancias formadoras
(ej: escuelas superiores, instituciones técnicas de nivel terciario, universidades públicas
y/o privadas) y aquellas dependientes del sector sanitario que tienen a su cargo la
provisión de servicios de salud.
45
Acaso el énfasis tan declarado en torno a los principios de la autonomía universitaria,
que originalmente ha permitido a las instituciones académicas superiores gozar de una
menor injerencia directa de los poderes públicos, a fin de dictarse sus propias reglas y
establecer los contenidos y prioridades de su agenda académica en un contexto social e
histórico en el que dichas intromisiones resultaban harto frecuentes (Novaes y
Dagnino, 2013), ello también ha conducido a un cierto aislamiento e incoordinación
entre las áreas sustantivas involucradas.

Ha contribuido también a esta disociación los escasos instrumentos de rectoría

necesarios para fijar las políticas educativas en acuerdo con las demandas y
requerimientos de las políticas sanitarias, lo cual se manifestó en un déficit de las
competencias requeridas para cumplir con las funciones esenciales de salud pública, a
cargo de las autoridades nacionales y/o jurisdiccionales.

Aquellas iniciativas de política pública tendiente a la fijación de cupos para la formación

en áreas saturadas de la oferta profesional o estimular desarrollo de competencias para
afrontar nuevos problemas y desafíos en el área productiva, tecnológica y de gestión de
los servicios sanitarios no se han constituido como prioridades del área educativa.

Este problema se agravó en el período que transcurrió entre el golpe militar del año 76
y los inicios del siglo XXI, conforme se produjera el achicamiento del Estado Social y,
por ende, un cambio de visión respecto de la importancia de preservar bienes públicos
esenciales para el bienestar de la sociedad.

Tales procesos de desencuentros y omisiones, que datan de muchas décadas, se han

puesto claramente de manifiesto en el campo de las políticas públicas generales, en
ocasión de un conjunto de procesos que se pusieron en marcha desde hace dos décadas
y que es necesario consignar:

En primer lugar, la emergencia de cuestiones que, antes invisibles, han sido

problematizadas socialmente y colocadas en la agenda pública de modo inédito y con
un efecto disruptivo sobre el contexto social: (por ejemplo, violencia de género, trata de
personas, discapacidad, adicciones, trabajo infantil, salud mental) dando lugar, en la
mayoría de los casos, al desarrollo de políticas públicas activas que se proponen
sustituir una prolongada historia de omisiones y abandonos de los poderes públicos en
la materia.

En segundo término, que tales políticas se sustentan en una visión paradigmática que
cuestiona e interpela el orden instituido y, como tal, no sólo se propone importantes
transformaciones en las normativas o en las reglas institucionales sino también en la
formación de los profesionales y técnicos que prestan servicios de salud.

46
En tercer lugar, que para implementar tales políticas públicas es necesario contar con
capacidades institucionales y profesionales adecuadamente calificadas desde el punto
de vista ético y científico-profesional.

Tal como señaláramos en anteriores trabajos (de Lellis; Pomares; Da Silva: 2015) las
universidades han sostenido, en los procesos de formación de los profesionales de la
salud un enfoque asistencialista, centrado en el ejercicio liberal de la profesión que ha
producido enormes brechas y desequilibrios persistentes: sobreoferta de profesionales
calificados para el trabajo clínico de nivel individual, pero que no reúnen las
competencias básicas para desarrollar prácticas sanitarias que cubran los diferentes
momentos del proceso de atención: promoción, prevención temprana, cuidados
continuos e integración social.

La formación de pregrado es monodisciplinaria y enciclopedista, lo cual impide a los

futuros profesionales revisar críticamente las condiciones de formulación y/o
implementación de los saberes adquiridos, y que contemple los nuevos perfiles
epidemiológicos desde una perspectiva que articule diversos escenarios, niveles y
estrategias de intervención (de Lellis; 2014).

Por otro lado, las omisiones del subsistema regulador que debiera definir la
oficialización de profesiones a través de los procesos de certificación y/o matriculación,
la acreditación de establecimientos y/o especialidades, así como el establecimiento de
incentivos que promueven cubrir las áreas de vacancia en la formación han producido
otros fenómenos preocupantes que deben ser reconocidos, tales como el surgimiento
de perfiles aún no regulados y la certificación educativa equivalente para trayectos
formativos distintos (de Lellis & Saforcada, 2019)

Este cúmulo de desafíos impone la necesidad de fortalecer la interrelación entre las

autoridades ejecutivas el Estado en su rol regulatorio y la formación que imparte
Universidad, a fin de que la orientación formativa no adopte como eje rector la oferta y
demanda del mercado, sino que se inspire en los requerimientos del conjunto de la
sociedad desde principios sustentados en la calidad, la equidad y la accesibilidad de los
usuarios a los servicios de salud.

De acuerdo al planteo anteriormente referido a las funciones esenciales de la salud

pública (OPS, 1999), comprende los procesos de planificación, gestión, capacitación
básica y continua de los recursos humanos que aplicarán conocimientos y técnicas
ligadas con la promoción, prevención y/o recuperación de la salud, y se concreta en las
siguientes acciones:

47
 a) Educación, capacitación y evaluación de las necesidades de los servicios de salud
pública y atención de la salud

b) Definición de requerimientos para la formación de grado y para la adopción de

programas de actualización y mejoramiento continuo de los recursos humanos ya
integrados al sistema de atención

c) Desarrollo de competencias para el trabajo interdisciplinario en salud pública

d) Promoción de alianzas activas con universidades y/o programas de

perfeccionamiento en la formación de posgrado que aseguren la capacitación y
evaluación del personal de salud pública con el fin de identificar las necesidades
de los servicios de salud, enfrentar los problemas prioritarios y evaluar acciones
en materia de salud pública.

e) Formación ética del personal de salud pública con especial atención a principios
y valores tales como la solidaridad, la igualdad y el respeto a la dignidad de las
personas

El caso específico de Salud Mental y Adicciones

En el campo de la atención especializada en salud mental, el diagnóstico de situación

planteado en numerosos documentos nacionales ha señalado insistentemente que la
inclusión del componente salud mental ha sido a menudo problemática y, en la mayoría
de los casos, fallida por las siguientes razones:

a) La constitución de las instituciones asilares se planteó a contramano de la

configuración del sistema de atención. Herederos de las instituciones que atendían
las que por entonces se consideraban enfermedades “malditas”, los asilos
neuropsiquiátricos se establecieron apartados de los centros urbanos y
desarticulados del resto de las instituciones que conformaban el sistema de
atención.

b) Las instituciones del primer nivel de atención no incorporaron adecuadamente

profesionales de la salud mental que, integrados con el resto de los profesionales
del equipo de salud, deberían brindar respuestas efectivas al conjunto de
problemas que impacta en dicho nivel: por ejemplo, problemas asociados a la
ocurrencia de crisis vitales, trastornos de aprendizaje, problemas vinculares o
asociados a conductas no saludables como el consumo excesivo de sustancias.

48
 c) Los problemas de más difícil resolución y que ameritaban un tratamiento en
términos de la resolución de emergencias y/o urgencias eran derivados al segundo
nivel de atención, el cual se suponía que podría brindar una adecuada contención a
las problemáticas que allí eran derivadas. Las dificultades existentes para atender
y resolver adecuadamente tales problemáticas llevaron a que en el ámbito de los
hospitales generales se efectuara una derivación a aquellas instituciones
monovalentes que en definitiva no producían otra cosa que una progresiva
cronificación de los pacientes asilados.

Esta depositación de casos sociales, rápidamente cronificados en el ámbito de las

instituciones asilares, se planteaba de forma concurrente con la desarticulación de este
tipo de instituciones monovalentes del resto de las instituciones integrantes del sistema
de atención.

La ley insta enfáticamente a la adopción de un modelo comunitario de abordaje,

sustitutivo del modelo asilar, y a la reconstrucción de las redes sociales e institucionales
que hagan más efectivas las respuestas de los efectores.

En relación a este aspecto, conviene enfatizar que, en cumplimiento de la ley 26.657, el

Plan Nacional de Salud Mental sancionado en el año 2013 se ha propuesto recuperar
los valores rectores, principios y componentes de la estrategia de Atención Primaria de
la Salud a través de las siguientes iniciativas.

Por un lado, mediante el fortalecimiento de las respuestas brindadas por el primer nivel
e integración del componente salud mental en los equipos generales de salud. Ello
Implica dotar a los centros de salud con menor nivel de especialización de recursos
humanos calificados para atender las problemáticas habitualmente consideradas como
“de salud mental”, tales como las adicciones, intentos de suicidio, crisis vinculadas a
psicosis, violencias, o bien promoviendo competencias básicas para tratar tales
situaciones en aquellos recursos humanos que no poseen calificación especializada: ej:
médicos generales, enfermeros y/u otros integrantes del equipo de salud.

Otra de las propuestas contenidas en el Plan es el fortalecimiento de los Centros de

Salud y otras instituciones del primer nivel de atención, con el objetivo de lograr que
estas establezcan una estrecha dependencia con las restantes instituciones que cuentan
con mayor capacidad resolutiva. Entre las acciones comprendidas está la promoción y
prevención en salud mental, la asistencia y rehabilitación de patologías mentales, la
atención en situaciones de crisis, la capacitación y/o asesoramiento al resto de los
integrantes del/los equipos de salud, la promoción/apoyo y/o transferencia de
información a usuarios y familiares.

49
También debe señalarse la estrategia, recomendada enfáticamente en la Declaración de
Caracas, consistente en el fortalecimiento y/o desarrollo de servicios de salud mental
en los hospitales generales para que no se someta a los padecientes mentales al
aislamiento/segregación y estigma propios de las instituciones totales, y puedan recibir
los beneficios de una atención sanitaria integral, con los recursos especializados que
deberían concentrarse en las instituciones especializadas.

Por ello alguna de las medidas que han sido adoptadas y que continuarían fortaleciendo
las propuestas regulatorias en Salud Mental son:

a) Incentivos financieros para aquellas instituciones que adoptan estrategias

asistenciales que se hallen orientadas según las pautas formuladas en la Ley
nacional y en el Plan Nacional de Salud Mental.

b) Normas y directrices para la habilitación y fiscalización de instituciones

prestadoras -ej: clínicas, sanatorios- o aseguradoras -ej: medicina privada- bajo el
marco de las normativas vigentes y políticas públicas actuales en materia de salud
mental.

c) Fijación de los estándares mínimos de calidad para cada establecimiento de salud

mental -unidades de salud mental en centros del primer nivel de atención, en
hospitales generales, servicios habitacionales y de rehabilitación psicosocial, entre
otros-, sugiriendo el equipamiento mínimo y estructura física requerida y el equipo
básico de profesionales para su funcionamiento.

e) Regulación de la formación necesaria para acreditar el título de especialista en

Salud Mental, con el objetivo de que se adecúe a una perspectiva acorde a la ley
nacional y teniendo sede en efectores acreditados para tal fin.

f) Lineamientos y orientaciones destinadas a las Universidades públicas y privadas,

para que, en el marco de su autonomía, se involucren en los necesarios procesos de
adecuación de los contenidos curriculares de formación de pregrado y posgrado,
en el entendimiento de que la Ley Nacional Nº 26.657, se encuentra vigente y es de
orden público.

g) Regulación de otros prestadores incorporados al subsistema de atención de la salud

(obras sociales, sector privado) ya que, durante un período muy prolongado. la
salud mental no ha sido incorporada como prioridad al momento de establecer
recursos y fijar lineamientos para la atención. Así, continúan siendo escasas las
prácticas en salud mental incorporadas como prestaciones de los seguros sociales
y/o privados de salud.

50
PODER LEGISLATIVO: DERECHOS PARA LA INCLUSIÓN SOCIAL

El poder legislativo tiene un rol esencial en el establecimiento de las leyes que rigen la
convivencia social, y en el resguardo de los derechos que asisten a las personas por
imperio de las normas vigentes.

Al hallarse el campo de la salud tan atravesado por principios éticos, criterios técnicos,
pautas administrativas y valores culturales, es necesario revisar peso de las normas
más relevantes que han sido sancionadas durante el período reciente en nuestro país
tendientes a la protección de derechos y a la implementación de las acciones necesarias
para incidir en la transformación del sistema de salud.

Dado el carácter federal anteriormente mencionado, y en la medida que se reproduce

la organización legislativa en cada provincia, resulta necesario realizar adhesiones o
armonizaciones de las leyes cuando se trata de cuestiones afectan en particular a cada
jurisdicción, siempre procurando que en cada región se adopte como un piso básico de
derechos aquello que está legislado a nivel nacional.

Diversos instrumentos internacionales tales como la Declaración Universal de

Derechos Humanos, la Declaración Americana de los Derechos del Hombre y el Pacto
Internacional de Derechos económicos sociales y culturales (PIDESC), reconocen
derechos humanos universales e indivisibles entre los cuales queda comprendido el
derecho a la salud de todas las personas.

En la Convención Americana sobre Derechos Humanos – Pacto de San José de Costa Rica
– se expresa que “toda persona tiene derecho a que se respete su vida”, mientras que la
Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre señala en su Art. 11º que
“toda persona tiene derecho a que su salud sea preservada” y en el párrafo 1 del Artículo
12 del Pacto reconocen “el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible
de salud física y mental” y en su Art. 12º se indica las “medidas que deberán adoptar los
Estados partes a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho”.

A partir de la reforma de la Constitución nacional en el año 1994 se incorporaron

algunas importantes medidas normativas que se alinean con Convenciones y
Declaraciones que integran el sistema internacional de los derechos humanos. En el
Artículo 41 se incluye expresamente el derecho “a un medio ambiente sano, equilibrado,
apto para el desarrollo humano (….) que satisfagan las necesidades presentes sin
compromiso de las generaciones futuras, y tienen el deber de preservarlo”…. y en el
Artículo 42 se incorpora a la salud como uno más de los derechos de los/as
consumidores/as. También en dicho artículo se establece que los instrumentos
51
internacionales de derechos humanos como los anteriormente citados tienen jerarquía
superior a las leyes, es decir que adquieren jerarquía constitucional.

Sólo a modo de ejemplo de la importancia que reviste el componente legislativo,

citaremos a continuación las principales leyes sancionadas en la última década, de alto
impacto y relevancia porque constituyen un paso importantísimo y de largo alcance por
la protección de la salud de la población basándose en la perspectiva de derechos
anteriormente señalada.

Comprenden, entre otras, a las siguientes dimensiones:

a) El derecho a recibir atención equitativa y de calidad cuando la persona atraviesa

una situación que implica algún grado de dolencia, malestar, padecimiento o
enfermedad

b) El derecho a disponer de condiciones y recursos para la promoción de la salud y la

prevención de la enfermedad, incluyendo la exposición a un medio ambiente libre
de riesgos que amenacen la condición de salud.

c) El derecho a recibir información para la adopción de decisiones relativas a la

promoción, cuidado y recuperación de la salud

d) El derecho a participar en el proceso de toma de decisiones en cuestiones relativas

a la salud propia y de la comunidad.

Ley 25.929 (2004). Derecho de la madre y del recién nacido a un parto

humanizado: Garantiza los derechos de la madre y el niño en las instancias vinculadas
al nacimiento evitando su vulneración por la aplicación de métodos y técnicas de
tratamiento que privilegian al sistema médico y atentan contra la realización de un
parto humanizado. Estos derechos se aplican tanto al embarazo, trabajo de parto, parto
y posparto.

Ley 26061 (2005). Protección integral de los derechos de los niños, niñas y
adolescentes. Esta ley está basada en antecedentes propios del ordenamiento jurídico
nacional y de los tratados internacionales. Procura que la niñez no sea objeto de
amenaza o daño de parte de terceros, sobre todo en aquellos casos en los que se
advierte una asimetría de poder entre quien brinda la protección y quien la recibe, y
hace mención a todos aquellos procesos o situaciones que resulten amenazas a la
infancia (abuso sexual, explotación y trata, falta de libertad), e incrementen su situación

52
de vulnerabilidad. Señala que las medidas excepcionales (por ejemplo, la internación
en ámbitos sustitutivos al familiar) deben ser limitadas en el tiempo y sólo se pueden
prolongar mientras persistan las causas que les dieron origen (Art.39).

Ley 26.529. (2009). Derechos del Paciente en su relación con los Profesionales e
Instituciones de la Salud. Plantea el acceso a la información sanitaria adecuada y la
necesidad de adoptar medidas básicas tales como el consentimiento Informado o las
directrices anticipadas de tratamiento para resguardar los derechos de los pacientes
ante las instituciones y profesionales de la salud. El consentimiento informado es
también un punto central de la ley en tanto garantiza que el paciente ha accedido a la
información y, en base a ello, da su conformidad a la realización de ciertas prestaciones.

Ley 24.788. (1997). Ley nacional de lucha contra el alcoholismo. Propone la

desnaturalización del consumo excesivo de alcohol y el consumo responsable desde los
18 años. Formula un abordaje intersectorial cuyos componentes son la autoridad
sanitaria encargada de la formulación del programa, el control de alcoholemia a través
de medidas adoptadas por la agencia de seguridad vial y medidas de educación para la
salud a desarrollar en el ámbito de las instituciones educativas.

Ley N° 26.485 (2009). Protección integral para prevenir, sancionar y erradicar la

violencia contra las mujeres. Esta ley tiene por objeto promover y garantizar la
eliminación de la discriminación entre mujeres y varones en todos los órdenes de la
vida, el derecho de las mujeres a vivir una vida sin violencia, las condiciones aptas para
sensibilizar y prevenir, sancionar y erradicar la discriminación y la violencia contra las
mujeres en cualquiera de sus manifestaciones y ámbitos, el desarrollo de políticas
públicas de carácter interinstitucional sobre violencia contra las mujeres, la remoción
de patrones socio-culturales que promueven y sostienen la desigualdad de género y las
relaciones de poder sobre las mujeres, el acceso a la justicia de las mujeres que padecen
violencia y la asistencia integral a las mujeres que padecen violencia en las áreas
estatales y privadas que realicen actividades programáticas destinadas a las mujeres
y/o en los servicios especializados de violencia.

Ley 26.657. (2010) Derecho a la protección de la Salud Mental. La ley se constituye

en un marco normativo que obliga a los poderes políticos y a las organizaciones sociales

53
a emprender las reformas que son absolutamente prioritarias en el campo de la Salud
Mental, y que respecto del modelo de atención se condensan sintéticamente en las
siguientes: a) Modalidad de abordaje (Capítulo V): en la cual se define el carácter
interdisciplinario del equipo de salud, la orientación comunitaria, el trabajo
intersectorial y el requerimiento del consentimiento informado para la atención de los
pacientes y b) Internaciones (Capítulo VII): se establecen los requisitos que deben
cumplir las mismas en materia de consentimiento expreso del paciente, condiciones
para el alta, dictámenes de los profesionales que deben participar en la decisión de
internar, rol de la justicia, periodicidad de los informes a cargo de las instituciones
asistenciales, prohibición de creación de nuevos manicomios, necesariedad de efectuar
la internación en hospitales generales.

Ley 26.687. (2011). Regulación de la publicidad, promoción y consumo de los

productos elaborados con tabaco. Tras varios años que Argentina no ratificó el
Convenio Marco de lucha contra el tabaquismo, y sustentado en un cúmulo de
evidencias en las cuales quedan definitivamente demostrados los daños a la salud que
produce el tabaco se sanciona una ley para la regulación tanto de la publicidad, como
de la promoción y el consumo de los productos elaborados con tabaco. También se
regula la composición de los productos que integran el cigarrillo, el contenido de los
mensajes del paquete, la venta y distribución, los lugares habilitados para su consumo.
Obliga además a las autoridades públicas a la realización de actividades educativas
orientadas a evitar la iniciación al consumo.

Ley 26.934. (2014). Plan Integral para el Abordaje de Consumos Problemáticos.

La ley se sustenta en un nuevo paradigma, pues deja de considerar a los adictos como
delincuentes y los considera sujetos de derechos a los cuales el Estado debe
garantizarles asistencia e inclusión social. El Estado incluirá mediante centros
comunitarios de prevención y tratamiento de las personas con consumos
problemáticos que estén en una situación de vulnerabilidad social que atente contra el
pleno desarrollo de sus capacidades y cuando tales circunstancias pongan en riesgo el
éxito de su tratamiento. Incorpora el modelo de reducción de daños para el tratamiento
de adicciones, que implica poder suministrar al paciente una droga menos dañina que
la que consume, con el objetivo de disminuir el daño en su salud.

54
PODER JUDICIAL: FALLOS EMBLEMÁTICOS PARA LA PROTECCIÓN DEL DERECHO
A LA SALUD

La Administración de justicia ha devenido una de las instancias fundamentales para la

resolución de conflictos entre personas jurídicas, privadas y/o públicas en los que se ve
afectado, de hecho o potencialmente, el estado de salud.

En este marco, diversas son las herramientas de intervención que mediante fallos y/o
sentencias, puede movilizar la administración de justicia para proteger el derecho a la
salud:

a) La actuación judicial sobre situaciones que vulneran derechos de los particulares, ya

sean originadas por demanda de parte o por oficio. Cubren temáticas tales como el
acceso a la atención sanitaria, el resultado de tratamientos que producen daños
lesivos para la persona (ej: casos de mala praxis) o cuando se identifica el impacto
injurioso de los determinantes de la salud (ej: incidencia de los agroquímicos sobre
la salud de las personas expuestas).

b) Brindando tutela ante situaciones de vulnerabilidad, asegurando formas de

representación para aquellas personas que, en razón de su discapacidad, vean
restringida su capacidad jurídica. En el ejercicio de la tutela jurídica la
administración de justicia pone en práctica diferentes herramientas (por ejemplo, el
oficio, la sentencia, el amparo, el hábeas data, el fallo en diferentes instancias del
aparato judicial) e inviste diferentes roles en el aparato judicial (por ej: el curador,
el defensor, el perito de parte o de oficio) a fin de garantizar derechos cuyos
estándares se hallan consagrados por normativas nacionales e internacionales.

c) Estableciendo protección ante situaciones en las cuales se vulnera potencialmente

un derecho y la perentoriedad del caso amerita una respuesta resolutiva de carácter
urgente a través de diferentes modalidades de amparo que se tramitan en sede
judicial: por ejemplo, derecho a recibir un tratamiento en condiciones de seguridad
y calidad, a recibir un trasplante si se dan las condiciones de exigibilidad para ello, a
ser provisto de la medicación necesaria en el proceso de tratamiento de una
enfermedad terminal.

Resulta además importante tomar en cuenta que la labor de los tribunales de justicia
no sólo tratan de resolver situaciones particulares a través de fallos judiciales, sino que
estas puede sentar jurisprudencia para otros fallos o bien -como es el caso de la Corte
Suprema de Justicia de la Nación- sientan un precedente y/o actúan como factor de
presión para obligar al Poder Ejecutivo para que adopte decisiones – ej: fallo que obliga

55
al saneamiento del Riachuelo, a suministrar los medicamentos o el tratamiento de una
enfermedad a un asegurador, a asegurar un tratamiento-.

Mencionaremos a continuación y sólo a modo de ejemplo cinco fallos recientes de la

Corte Suprema de Justicia de la Nación que han tenido influencia en el campo de la
salud.

Caso Hospital Británico de Buenos Aires c/el Ministerio de Salud y Acción Social
(2001)

La Corte falló basándose en que las leyes que declaran de interés nacional la lucha
contra el SIDA e imponen la cobertura médica obligatoria y tienden a garantizar los
derechos a la vida y a la salud se basan en la potestad del Congreso Nacional para
legislar y promover medidas de acción positiva que garanticen la igualdad de
oportunidades y trato, particularmente para aquellos grupos vulnerables que han sido
tradicionalmente postergados del goce pleno de los derechos humanos fundamentales.

Ante el argumento de que tales obligaciones imponían restricciones a la propiedad y a

las actividades de los particulares, la Corte Suprema estableció que tales restricciones
son constitucionalmente válidas, ya que tienden a asegurar el orden y la salud colectiva,
sin que adquieran preeminencia las normas contractuales frente a las leyes de orden
público.

Se trata de uno de los casos emblemáticos para analizar la obligatoriedad del/los

seguros privados de salud ante los particulares de asegurar la cobertura de
prestaciones impuestas obligatoriamente por el Estado, y se origina en las siguientes
argumentaciones planteados por las entidades aseguradoras para omitir su
cumplimiento: a) Que la ley 24754 (Marco regulatorio de la medicina prepaga) afectaba
la libertad de contratación entre particulares al provocarle un costo excesivo a la
empresa de medicina prepaga y no le permitía actuar en igualdad de competencia con
las Obras Sociales; b) Que patologías tales como la drogadependencia y el SIDA son
provocadas por la “conducta autolesiva del enfermo”; c) Que trasladaba a los
particulares obligaciones y competencias que históricamente había resuelto el Estado
mediante el otorgamiento de prestaciones por intermedio de los hospitales públicos o
de las Obras Sociales.

Caso Tufano s/internación (2005).

56
Se trata de otro caso relevante donde se vislumbra la entrada en consideración de
tratados de DDHH y de algunas disposiciones legislativas que tomaron en cuenta
aspectos relevantes tales como el respeto al debido proceso, tutela judicial efectiva y
deber del juez de continuar conociendo aun en el caso de declararse incompetente.

Ricardo Alberto Tufano padecía un trastorno psiquiátrico derivado del abuso de

sustancias tóxicas y por ese motivo fue internado contra su voluntad. Esta medida no
se sostuvo en un decreto fundado de internación involuntaria ni tuvo control sobre su
legalidad ni respecto de las condiciones de aquélla (considerando 3). Se reafirman un
puñado de garantías de gran relevancia: principios de inmediación inmediatez; debido
proceso; tutela judicial efectiva; entre otros aspectos.

La Corte resolvió que era competente el tribunal propio lugar de internación, pero
aprovechó la oportunidad del fallo para afirmar que de los antecedentes obrantes en el
caso surgía claramente que no hubo en la causa decreto fundado de internación
involuntaria ni control sobre su legalidad ni respecto de las condiciones en que se
efectuó el proceso de internación.

En esta sentencia, al referirse al respeto del debido proceso en cualquier actuación u

omisión de los órganos estatales dentro de un proceso, sea administrativo
sancionatorio o jurisdiccional, la Corte Suprema de Justicia de la Nación de Argentina
se remitió a las sentencias de la Corte Interamericana dictadas en los casos. Asimismo,
la Corte citó en forma expresa a los Principios para la Protección de los Enfermos
Mentales y el Mejoramiento de la Atención de la Salud Mental (1991), que establecen
estándares mínimos de derechos humanos para la práctica en el campo de la salud
mental representando el consenso de la opinión internacional sobre la materia.

Tufano se instituyó como punto de inflexión, ya que como caso testigo sentó las bases
del cambio que se proponía desde los sectores más críticos al modelo psiquiátrico. En
el fallo se establece que toda persona tiene el derecho a un recurso sencillo y rápido o
a cualquier otro recurso efectivo ante los jueces o tribunales competentes, establecidos
por ley, con las debidas garantías judiciales y dentro de un plazo razonable, que la
ampare contra actos que violen sus derechos humanos y libertades fundamentales,
como las que ocurren en el caso de personas privadas de su libertad en instituciones
psiquiátricas.

Caso Mendoza, Beatriz Silvia y otros c/ Estado Nacional y otros s/ daños y perjuicios
(daños derivados de la contaminación ambiental del Río Matanza-Riachuelo).
(2008).

57
La causa comenzó en 2004 cuando vecinos afectados por la contaminación se
presentaron a la Justicia acompañados por ONGs.

En el año 2006, la Corte Suprema innovó con un histórico fallo en el que obligó a los
gobiernos nacional, porteño y de la provincia de Buenos Aires a la realización de un
“plan integral de saneamiento” del Riachuelo. El pedido incluía políticas públicas para
las familias que viven ―muchas de ellas en pobrísimas condiciones― sobre la ribera de
la Cuenca que recorre CABA y 12 municipios de GBA.

La Corte consagró a través de este fallo un nuevo paradigma en lo respectivo a las

relaciones entre poderes del Estado, ya que le “exigió” al Ejecutivo acciones concretas,
fijó plazos, estableció un procedimiento de control e incluyó a organizaciones para que
fiscalizaran lo actuado. Básicamente, su línea de acción se puede dividir en cuatro ejes:
urbanización o reubicación de asentamientos, control de las empresas (o traslado en
algunos casos), infraestructura sanitaria (principalmente cloacas), limpieza del agua y
los márgenes.

En el fallo se resolvió, entre otros aspectos, lo siguiente: a) Ordenar a la Autoridad de

Cuenca que contempla la ley 26.168 el cumplimiento del programa establecido en los
considerandos; B) Disponer que el Estado Nacional, la Provincia de Buenos Aires y la
Ciudad Autónoma de Buenos Aires son igualmente responsables en modo concurrente
con la ejecución de dicho programa; c) Habilitar la participación ciudadana en el control
del cumplimiento del Plan de Saneamiento y del programa fijado en el presente; d)
Encomendar al Defensor del Pueblo de la Nación la coordinación de dicha participación,
mediante la conformación de un cuerpo colegiado en el que participarán los
representantes de las organizaciones no gubernamentales que intervienen en esta
causa en condición de terceros interesados.

En el marco de la causa se creó la ACUMAR (Autoridad de la Cuenca Matanza Riachuelo),

un organismo autárquico con rango de Secretaría que depende directamente de la
Jefatura de Gabinete de la Nación. También reserva lugar para la participación de los
municipios abarcados por la Cuenca y de la sociedad civil.

Caso "Arriola" (2009)

El caso Arriola alude al siguiente suceso. El 25 de agosto de 2009, la Corte Suprema de

Justicia de Argentina trató los casos de cinco consumidores de estupefacientes que
fueron detenidos por personal policial al salir de una vivienda que se estaba

58
investigando por comercio ilegal, hallándose entre sus ropas muy poca cantidad de
marihuana en cada uno de los casos.

La Corte resolvió por unanimidad declarar la inconstitucionalidad del segundo párrafo

del artículo 14 de la Ley (N° 23.737), que incrimina y reprime la tenencia de
estupefacientes para consumo personal con pena de prisión (sustituibles por medidas
educativas o de tratamiento), y hace extensiva la aplicación a aquellos casos de tenencia
para consumo personal que no traigan aparejado un peligro concreto o un daño a
derechos o bienes de terceros.

El principal argumento utilizado en el fallo es que penalizar la tenencia de

estupefacientes para consumo personal implica avanzar indebidamente sobre el
ámbito privado de las personas, afectando el derecho a la intimidad protegido por
normas constitucionales e instrumentos normativos del sistema internacional de
derechos humanos incorporados luego de la reforma constitucional de 1994.

Trascendiendo la solución específica del caso penal la Corte exhortó “a todos los poderes
públicos a asegurar una política de Estado contra el tráfico ilícito de estupefacientes y a
adoptar medidas de salud preventivas, con información y educación disuasiva del
consumo, enfocada sobre todo en los grupos más vulnerables, especialmente los menores,
a fin de dar adecuado cumplimiento con los tratados internacionales de derechos
humanos suscriptos por el país”.

Resulta importante considerar que la labor de los tribunales de justicia no sólo ha

procurado en estos casos resolver situaciones particulares a través de fallos judiciales,
sino que han sentado sentar jurisprudencia para otros fallos o bien -como es el caso de
la Corte Suprema de Justicia de la Nación- a través de recomendaciones que sientan un
precedente y/o actúan como factor de presión para obligar la adopción de decisiones
en el ejercicio de los restantes poderes públicos.

Caso “A. F. s/medida autosatisfactiva” (2012)

La Corte Suprema de la Nación confirmó por unanimidad la sentencia del Tribunal

Superior de Justicia de Chubut que, en marzo de 2010, autorizara la realización de la
práctica de aborto respecto de la joven A.G, de 15 años de edad, quien quedara
embarazada como consecuencia de haber sido violada por su padrastro.

La Corte aclaró que, no obstante que el aborto ya se había realizado, se configuraba uno
de los supuestos de excepción que, según su jurisprudencia, la autoriza a pronunciarse.
Esto teniendo en cuenta: a) Que el tiempo que implica el trámite judicial de cuestiones

59
de esta naturaleza excede el que lleva su decurso natural, b) Que era necesario el
dictado de un pronunciamiento que pudiera servir de guía para la solución de futuros
casos análogos; c) Estaba comprometida la responsabilidad internacional del Estado
Argentino.

Entre otros aspectos, en la decisión se tuvieron en cuenta la posición de la Organización

Mundial de la Salud en la materia y distintos pronunciamientos del Comité de Derechos
Humanos y del Comité de los Derechos del Niño, ambos de Naciones Unidas que
marcaron la necesidad de garantizar el acceso seguro a los abortos no punibles en
nuestro país y la eliminación de las barreras institucionales y judiciales que han
impedido a las víctimas de una violación acceder a un derecho reconocido por la ley.

El fallo sentó algunas reglas claras, entre las cuales sobresalen: a) Que la Constitución y
los tratados de derechos humanos no sólo no prohíben la realización de esta clase de
abortos sino que, por el contrario, impiden castigarlos respecto de toda víctima de una
violación en atención a los principios de igualdad, dignidad de las personas y de
legalidad; b) Que los médicos en ningún caso deben requerir autorización judicial para
realizar esta clase de abortos, debiendo practicarlos requiriendo exclusivamente la
declaración jurada de la víctima, o de su representante legal, en la que manifieste que
el embarazo es la consecuencia de una violación.

Si bien han existido antecedentes a lo largo de su historia, en la última década tuvieron

lugar diversos fallos sancionados por la Corte que han puesto en agenda la situación de
abandono y omisión de cuidados hacia las personas con trastornos mentales, y han
cuestionado aquellos criterios y modalidades de internación que vulneraban los
derechos de las personas asistidas.

Algunos de estos fallos recientemente sancionados, que invocan sentencias de la Corte

Interamericana de Derechos Humanos, otros instrumentos internacionales de
protección de derechos y de la propia Corte Suprema cuya aplicación resulta
completamente fundada para el caso de la internación forzosa e indebida de las
personas con trastornos mentales, al definirlas como formas de privación ilegítima de
la libertad (Oliveira Santos, B; Abreu Pontes, M.2017).

60
CRISIS Y EMERGENCIA SANITARIA: PROMULGACIÓN DEL PLAN
FEDERAL DE SALUD
Donde hay peligro, crece lo que nos salva…

Friedrich Holderlin

Como fuera señalado precedentemente, a finales del año 2001 la pérdida de legitimidad
que había sufrido la autoridad nacional, tras la devaluada y fallida experiencia de la
Alianza, dió lugar a que ciertos actores propusieran la desaparición del Ministerio de
Salud como instancia ejecutiva propia de la administración pública nacional.

Sin embargo, el gobierno nacional, que asumió en este contexto de emergencia social y
sanitaria se planteó como objetivo mitigar el impacto sanitario de la crisis, y para
lograrlo realizó además un gran esfuerzo por fortalecer a la autoridad sanitaria nacional
como entidad rectora.

Se reincorporaron y/o colocaron en agenda muchas cuestiones sanitarias que era

necesario resolver y que requerían de una ardua coordinación con las jurisdicciones
provinciales para lograr impacto al nivel territorial, y se plantearon lineamientos de
política pública en áreas claves como la promoción de la salud, el acceso a
medicamentos y el fortalecimiento del primer nivel de atención según la estrategia de
Atención Primaria de la Salud.

Mediante la convocatoria a la Mesa de Diálogo en Salud. el MSAL estableció consensos

transversales en los que se logró la adhesión de autoridades sectoriales, organizaciones
profesionales y de trabajadores, cámaras empresariales, Universidades y múltiples
organizaciones de la sociedad civil. En el marco de dicha convocatoria, un rol saliente
le cupo protagonizar al COFESA al devolver visibilidad a la autoridad ministerial tras la
declaración de la emergencia sanitaria nacional y afrontar y con criterio federal los
problemas sanitarios propios de la emergencia.

Durante marzo de 2003 se logró en el ámbito del CoFeSa suscribir el Acuerdo Sanitario
Federal de San Nicolás de los Arroyos, que constituyó uno de los antecedentes
inmediatos de las bases del Plan Federal de Salud, al establecer propósitos tales como
facilitar el acceso a medicamentos, disminuir la mortalidad materno-infantil acortando
brechas entre las provincias, acordar los programas prioritarios de salud y fortalecer la
estrategia de la APS.

En el mismo sentido, y debido a que desde el año 2003 el Ministerio de la Nación, se

transformó en Ministerio de Salud y Ambiente, esto contribuyó a la operacionalización
61
del Sistema Federal Ambiental mediante la implementación de políticas coordinadas de
ambiente y desarrollo sustentable.

Durante el año 2004 se suscribió, entre todas las provincias, las Bases del Plan Federal
de Salud, que luego fue avalado por la Presidencia de la Nación, y que a la par de
constituir una visión de largo plazo para el sector salud en Argentina planteó la
necesidad de lograr un sistema de salud equitativo e integrado en el corto plazo, con el
Estado como garante del bienestar de la población (Ministerio de Salud la Nación,
2004).

Para la formulación del Plan Federal de Salud se tomaron en cuenta tres problemas
recurrentes que afectaron la dinámica organizativa del sistema de salud, al
comprometer tanto al nivel central como a los niveles jurisdiccionales: a) la creciente
fragmentación institucional; dado el bajo grado de coordinación entre establecimientos
sanitarios emplazados en distintas zonas del territorio nacional; b) la puja corporativa
entre los distintos subsectores organizados según fuente de financiamiento –público,
privado, del seguro social; c) la necesidad de proteger, respetar y actuar en el
cumplimiento efectivo del derecho a la salud, lo cual añadió mayor intensidad a las
demandas exigibles ante los poderes públicos.

Entre los principales compromisos acordados entre quienes suscribieron el Plan

Federal pueden destacarse aquellos que han puesto el acento en los roles de rectoría
que debían asumir y coordinar tanto el Estado nacional como los Estados subnacionales
para:

a) Que se favorezca un mejor aprovechamiento de los recursos disponibles,

coincidiendo o no con los límites jurisdiccionales.

b) Que el Estado argentino debía asumir un rol central en la conducción de las

políticas sanitarias, tanto a escala nacional como provincial y municipal,
fortaleciendo su función de rectoría,

c) Que se establezca un sistema de vigilancia a escala nacional que permitiera la

evaluación periódica de los objetivos de políticas públicas en cada jurisdicción.

d) Que se organicen redes regionales de servicios públicas y privadas coordinadas

entre sí según niveles de atención, siempre en función de las necesidades y
demandas de la población a cargo.

e) Fortalecer a los Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS), para que pueda
allí implementarse un adecuado modelo de atención según la APS.

62
El impulso que tuvieron las políticas públicas de salud con un acento federal se
atenuaron en el transcurso del período siguiente de gestión. Durante la presidencia de
Cristina Fernández de Kirchner fue designada como ministra Graciela Ocaña, referente
política sin experiencia probada en la gestión sanitaria y en cuyo mandato se planteó
como objetivo primordial el control y/o persecución de irregularidades
administrativas, lo cual detuvo el funcionamiento de muchas áreas del Estado e
introdujo discontinuidades en programas sanitarios que ya habían arrojado resultados
significativos. La agenda del ministro que le continuó en el cargo, Juan Manzur, tampoco
reflejó ningún avance importante en la gestión de problemas sanitarios,
concentrándose fundamentalmente en la ampliación de los planes y el calendario oficial
de vacunación obligatoria.

Desde el año 2016 se verificó nuevamente un retroceso en diversas áreas de la gestión

estatal, de modo tal que el sector salud no constituyó como tal una excepción a dicha
regla; y los anuncios ministeriales en torno a implementar una política de cobertura en
salud no se reflejó en ninguna medida efectiva, y dicha iniciativa naufragó en un cúmulo
de inacciones que deslegitimaron aún más a la autoridad sanitaria nacional.

Así fue cómo, finalmente, la autoridad sanitaria perdió jerarquía ministerial y se

convirtió en Secretaría dependiente del área Social, unificada ahora como Ministerio de
Desarrollo Social y Salud, debilitando aún más el rol de rectoría que el Estado nacional
debía encarar ante las distintas jurisdicciones.

En la etapa actual de gestión presidencial recobró su liderazgo el ex ministro Ginés

González García, quien promovió restituir a Salud su rango ministerial, y comenzaron a
trazarse temas de agenda que era necesario reimpulsar en el marco de las políticas
públicas de salud.

Al comienzo de la gestión volvió a convocarse con mayor periodicidad al COFESA y a

plantearse con renovada intensidad los desafíos más candentes para la gestión
sanitaria, hasta que durante el año 2020 se desató la emergencia de la pandemia por
COVID 19, que se constituyó en un “hecho social total”, el cual obligó a reestructurar
una gran cantidad de esferas de la vida social y, también, de la gestión sanitaria.

La pandemia constituyó un desafío mayúsculo para la coordinación de todas las áreas

de gobierno nacional y para la necesaria articulación con la respuesta jurisdiccional en
la primera fase de multiplicación de casos, pues una vez adquirida la vacuna producida
en los países centrales se desplegó un arduo proceso de adquisición y distribución que
pudiera garantizar una cobertura poblacional adecuada en las distintas jurisdicciones.

63
Las denuncias de favoritismos, en la asignación de cupos para recibir la vacunación
contra el COVID-19, que cobraron rápidamente difusión mediática, precipitaron la
renuncia del entonces ministro González García y su reemplazo por la actual Ministra
de Salud, Carla Vizzotti, quien tomó a su cargo la mayor responsabilidad en la gestión
del último período de afrontamiento de la pandemia.

Desde ese período a la fecha, y a propósito de la experiencia pandémica, se ha instalado

nuevamente la necesidad impostergable de avanzar en la integración del sistema de
salud, principalmente en lo que atañe a la responsabilidad de financiamiento y de
prestación de servicios de parte de los tres subsectores: público, privado y del seguro
social.

64
LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DEL SISTEMA TOTAL DE SALUD
“Para todo problema complejo hay siempre una
solución fácil, clara, plausible y equivocada.”

Henry Mencken
(1934)

Como consecuencia de lo hasta aquí reseñado, el sistema de salud ha mostrado una

tendencia hacia la fragmentación, lo cual se ha visto además afectado por el escaso
grado de coordinación ejercido por parte de las autoridades sanitarias, lo cual se
expresa en indicadores que dan cuenta de falencias en el desempeño de los servicios.

1. Como existen distintos tipos de seguro que pueden cubrir formalmente a una
persona en un mimo corte del tiempo, los servicios requieren un especial
esfuerzo de coordinaciòn y evaluación. Un ejemplo de lo siguiente puede ser el
caso de una persona, pese a contar con un seguro formal, decide atenderse en
una guardia y/o emergencia pública por un cuadro de crisis aguda, decidiendo
más adelante continuar la atención de su problema de salud mediante la
consulta a un prestador (médico, psicólogo, kinesiólogo) de la Obra Social que lo
cubre en tanto trabajador formal, pero puede también solicitar una consulta
suplementaria a un prestador privado -mediante el gasto de bolsillo o, si está
asegurado por la medicina prepaga, a un profesional incluido en la cartilla de
prestadores de una institución de este tipo-. Todas estas prestaciones, al ser
cubiertos por distintos subsectores y hallarse escasamente coordinados entre sí,
suelen afectar el adecuado tratamiento y seguimiento de los casos que son
motivo de consulta.

2. Las personas aportan de forma compulsiva (si se trata de una obra social) o
voluntaria a un seguro, pero cuando estos seguros no los cubren suficientemente
– por ejemplo, ante enfermedades infecto-contagiosas como la tuberculosis o el
SIDA, enfermedades neurológicas con graves secuelas discapacitantes, de alto
costo y baja incidencia- deben acudir finalmente al subsector público, el único
que garantiza finalmente la atención. Esto se constituye en un subsidio
encubierto del sector público al resto de los subsectores, porque los afiliados
aportan normalmente a sistemas de seguro (privado, por obra social), pero del
cual no obtienen beneficios, dado que no resuelven a través de ellos sus
problemas y necesidades más acuciantes.

65
3. Los distintos territorios del país presentan muy altas disparidades
demográficas, epidemiológicas, geográficas y también muy distinta
disponibilidad de recursos sanitarios para la prevención o la asistencia. Por
regla general, en aquellas zonas del país en las que se presentan mayores
necesidades de asistencia (NOA, NEA) no se hallan suficientes recursos
sanitarios para atenderlas, mientras que en aquellas zonas más ricas y prósperas
-como CABA o los conglomerados urbanos de la región CENTRO- se hallan más
recursos disponibles para la asistencia. Este grado de inequidad confirmaría, así,
la ley de cuidados médicos inversos que ya fuera formulada hace cerca de 50 años
por el eminente sanitarista Tudor Hart: quien señalaba que aquellos con
mayores necesidades de asistencia sanitaria menores chances tenían de
recibirla.

4. Tras la reforma del sector salud, caracterizada por la descentralización, la

privatización y la desregulación de servicios, comienzan a predominar de forma
notoria los intereses financieros más que sanitarios y a ponerse en foco una
cuestión emergente, como es el surgimiento y consolidación de un nuevo
mercado altamente lucrativo: el de los servicios de salud. La mercantilización de
servicios de salud sigue una lógica de individualización cada vez más mayor
(Lipovetsky, 2007) porque se trata de explotar cada vez nichos de mercado más
segmentados ofreciendo servicios a menudo no prioritarios pero rentables, y de
acuerdo a una lógica según la cual las personas tendrán acceso a servicios de
salud de acuerdo a su capacidad de pago.

5. La concentración en la oferta y prestación de servicios resulta una tendencia que

responde al complejo médico-industrial y al capital financiero-especulativo,
mediante acciones apoyadas en tecnologías biomédicas sofisticadas y/o
complejas. Esta tendencia, que se había identificado en torno al problema de la
oferta concentrada en el área de los medicamentos, se ha manifestado también
en el área de los seguros y en la provisión de insumos (jeringas, material
descartable para curaciones) y/o equipamiento tecnológico (tecnologías que se
emplean para diagnóstico y/o tratamiento).

6. La lógica propia del mercado de la enfermedad ha colocado en un segundo plano

las prácticas -de promoción y/o protección de la salud- que requieren de
inversión pero son más efectivas en el mediano o largo plazo. Estas prácticas
también tienden a ser desalentadas por el alto nivel de rotación de las personas
cubiertas por los distintos tipos de seguro, ya que suelen desplazarse de una
modalidad a otra de cobertura (por ejemplo, una persona que pierde el trabajo

66
 y cobertura formal trata luego de asegurarse de forma privada, o alguien que
asegurado de forma privada busca por razones económicas un seguro de menor
costo). Desde este modelo que busca la rentabilidad econòmica, tampoco se
estimulan las actividades de cuidado que deben ser sostenidas en el tiempo y
que requieren el empleo de mano de obra intensiva -cantidad de horas hombre
dedicadas a las tareas de servicio y cuidado personalizado de aseo, higiene y
otros cuidados indispensables para la supervivencia diaria en el plano
doméstico-. Dichas tareas, que no emplean tecnología muy sofisticada, están a
cargo de personas con bajo nivel de acreditación y/o certificación a nivel formal,
y se hallan poco reconocidos o muy mal retribuidos por los sistemas de
seguridad social.

7. Se observa un progresivo deterioro de las instituciones del sector público y/o

semipúblico, sobre todo de la inversión necesaria que debe realizarse en
infraestructura, equipamiento hospitalario y disponibilidad de recursos
humanos para la atención. Eso influye de manera determinante en las barreras
cada vez mayores para la accesibilidad a servicios, fenómeno que se ha
agudizado durante la pandemia y que ha llevado a que muchas personas traten
de cubrirse a través de seguros privados de salud.

8. Si bien se ha producido un gran avance en materia legislativa, considerando la

sanción de una gran cantidad de normativas tendientes a la mayor protección y
diversificación de derechos, subsiste aún una gran la distancia entre lo que
prescriben las normas y las condiciones para su implementación efectiva. Puede
obedecer ello a múltiples razones, pero sintetizamos las más importantes: i) Por
la deficiente o insuficiente asignación presupuestaria para dar cumplimiento a
lo legislado; ii) Porque no se cuenta con las capacidades institucionales o
administrativas necesarias, o bien no existe la suficiente dotación de recursos
humanos calificados para su plena implementación; iii) Porque no existen
acuerdos entre las nación y las jurisdicciones para trazar prioridades y líneas
comunes de acción en todo el territorio nacional.

9. Aún cuando la intervención de la Justicia resulte necesaria para asegurar la

protección de ciertos derechos personalísimos, lo cual se ha visto reflejado en
diversas sentencias emitidas por tribunales locales o bien desde la Suprema
Corte de Justicia, se ha convertido también en un indicador de que ciertos
problemas de acceso a servicios se han agravado y no encuentran una vía normal
de resolución. Por ello, la judicialización, mediante recursos de amparo y/u otras

67
 medidas, se convierten en los medios habituales para expresar y hacer viable
tales demandas.

10. Escaso grado de planificación de los recursos humanos en salud, que se

manifiesta en la sobreoferta de ciertas especialidades profesionales y la escasez
relativa de otras -enfermería profesional-, la inadecuada distribución geográfica
y la indefinición de los objetivos de formación que deben regir a las profesiones
que se incluyen en el campo de la salud.

Tales problemas, que en muy apretada síntesis aquí resumimos, se constituyen al

mismo tiempo en desafíos políticos impostergables para reorientar las líneas que deben
nutrir el accionar del sistema total de salud.

COMENTARIOS FINALES

Como hemos visto a lo largo del trabajo, las políticas públicas que han tratado de dar
respuesta a los problemas sanitarios emergentes han incidido, y a la vez se han hallado
condicionadas por la configuración del sistema de servicios de salud, cuyos problemas
principales hemos tratado de caracterizar.

Los factores concurrentes que aquí se han descrito, como la autonomía jurisdiccional
en materia de salud propia del régimen federal de gobierno, la división de poderes y la
organización de distintos subsectores de acuerdo a la fuente de financiamiento, han
llevado a profundizar los problemas de fragmentación y desigualdad en los servicios de
salud.

El federalismo constituyó una respuesta acorde e insoslayable, en virtud de la

organización política e institucional de la historia del país, pero también se ha
convertido, en muchas circunstancias, en una razón justificatoria de la omisión de
políticas rectoras y redistributivas en el nivel nacional. Con el objetivo declarado de
resguardar tan celosamente la autonomía de cada jurisdicción, no se ha adoptado una
decidida intervención del Estado central, y se han agravado también los problemas de
inequidad en la accesibilidad a servicios.

Respecto de la división de los subsectores -público, semipúblico, privado-, se ha

consagrado una gran fragmentación en la oferta de servicios, que comprende
veinticuatro sistemas públicos provinciales de salud, más de veinte obras sociales
provinciales, más de veinte obras sociales universitarias y de las fuerzas de seguridad,

68
más de seiscientas entidades de medicina prepaga y el Instituto Nacional de Servicios
Sociales para jubilados y pensionados (PAMI), el de más amplia cobertura en toda
América Latina.

Y en relación al equilibrio y división de poderes, debe destacarse la importancia de las

iniciativas para promover en las últimas dos décadas la sanción de leyes de
cumplimiento obligatorio, que obligan a implementar las acciones de gobierno
necesarias de parte del Poder Ejecutivo y a la presencia e intervención del Poder
Judicial, para asegurar a través de sentencias y otros mecanismos el cumplimiento de
lo que es prescrito en la ley general.

Sin embargo, un análisis de lo que acontece en la práctica de las instituciones permite

identificar que las leyes no tienen un total y adecuado cumplimiento de parte del
Ejecutivo y que el Poder Judicial ha intervenido, usualmente, más para prevenir que
para facilitar la resolución de situaciones de crisis y/o emergencias cuyas causas siguen
sin ser removidas.

Desde hace cincuenta años que no se había planteado con tal intensidad la necesidad
de integración del sistema total de salud y, si bien aún resta mucho para avanzar en esta
dirección, es importante que se haya instalado en el debate público como una de las
cuestiones a las que debe darse un tratamiento prioritario.

En el campo específico de la Salud Mental y las Adicciones, debe tomarse en cuenta la

relevancia que tienen todos los factores descritos en el trabajo por las siguientes
razones:

a) Porque es necesario fortalecer la rectoría nacional en una temática tan

escasamente jerarquizada en el ámbito de las políticas públicas de salud;

b) Porque es necesario integrar y fortalecer la respuesta territorial en la práctica de

los servicios, ya que las necesidades sociales y sanitarias son muy diversas en cada
región del país.

c) Porque es cada vez más necesaria la integración de los poderes de gobierno -

legislativo, ejecutivo y judicial- para dar una respuesta concertada a los
principales problemas de Salud Mental.

En síntesis, la escasa coordinación de las acciones y la dilapidación de recursos, que se

agudizó durante el fenómeno pandémico, impiden dar una adecuada respuesta a los
problemas de salud más prioritarios y claman, también, por una integración más
efectiva del sistema de salud.

69
Las propuestas sanitarias que se han incorporado recientemente a la discusión política,
que exacerban el ideario ultraliberal y desechan de plano la capacidad rectora y
redistributiva del Estado, constituyen un discurso atractivo para grandes contingentes
de personas que, de hecho, se hallan fuera del acceso al circuito formal de derechos.

Pero si estas propuestas se llevan a la práctica en los términos que se formulan -

subsidio a la demanda, eliminación de entidades rectoras como el Ministerio de Salud
de la Nación, arancelamiento de los servicios que hoy son universales y gratuitos-,
corren el riesgo de agravarse aún más las condiciones de deficiencia estructurales del
sistema de salud.

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De Los Derechos De Las Niñas, Niños Y Adolescente. Boletín Oficial, 21 de octubre, 2005.

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Fallos judiciales

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CSJN. "Tufano". Sentencia 29/12/2005.

CSJN. R., M.J. s/ INSANIA. Sentencia 19/2/2008.

CSJN, “Mendoza, Beatriz Silvia y otros c/ Estado Nacional y otros s/ daños y perjuicios”
(daños derivados de la contaminación ambiental del Río Matanza - Riachuelo)-
Sentencia 8/7/2008.

CSJN. Arriola, Sebastián y otros s/ Recurso de hecho causa n° 9080, Sentencia

25/8/2009.

75
CSJN. JN “A. F. s/medida autosatisfactiva” (2012). Sentencia 13/3/2012

76