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Una década más tarde, en la conferencia que marcó el antes y durante el embarazo, aumentan su vulnerabilidad
10.° aniversario de la iniciativa, dos de los mensajes de a las complicaciones que hacen peligrar sus vidas y limitan
acción clave sobre la maternidad sin riesgo implícitamente su capacidad de buscar y recibir atención de buena calidad.
reconocían el fracaso de estos enfoques (panel).6 Los Sin embargo, para enfrentar todos estos factores
dos mensajes contribuyeron a desplazar la atención de complejos y profundamente arraigados, con frecuencia
la Iniciativa por una Maternidad sin Riesgo; muchos se diseñaron vastos planes de acción nacionales de
donantes y gobiernos comenzaron a restar importancia maternidad sin riesgo que eran complicados y costosos.
a los programas a gran escala de formación de parteras Los donantes no estuvieron dispuestos a apoyar estos
tradicionales, y a priorizar en su lugar las intervenciones en enormes proyectos, y a menudo no había un liderazgo
el sector de la salud para aumentar el acceso de las mujeres claro dentro de cada país. Se esperaba que los ministerios
a la atención médica profesional, especialmente en el caso de salud, de educación y de asuntos para la mujer,
de complicaciones que pusieran en peligro sus vidas. así como una variedad de grupos de la sociedad civil
Hubo otras decisiones estratégicas, en los años iniciales tuvieran un rol, pero, en la realidad, las rivalidades por
de la iniciativa, que tuvieron consecuencias negativas fondos, visibilidad y control conspiraron en contra del
imprevisibles, aunque hayan sido bien intencionadas. Una desarrollo y la implementación de estrategias realistas
de ellas fue el hincapié puesto en la muerte materna como para la reducción de la mortalidad materna.
problema multisectorial, con un énfasis parejo en la amplia A veces, estas rivalidades tuvieron resonancia a nivel
gama de problemas directos e indirectos que provocan una internacional. A diferencia de la supervivencia infantil
salud materna deficiente. Los defensores de los derechos o la planificación familiar, temas que caían claramente
de la mujer—y muchos profesionales médicos7—notaron dentro de los mandatos de las agencias específicas de la
que las muertes maternas no eran el mero resultado de ONU, la maternidad sin riesgo era un tema que cortaba
una atención médica escasa o inaccesible, sino de una larga transversalmente. La OMS, el UNFPA, Unicef, el PNUD y el
cadena de problemas: falta de educación para las niñas; Banco Mundial se apropiaron de él y lo incluyeron dentro
matrimonio temprano; falta de acceso a la anticoncepción; de sus mandatos institucionales. Esta propiedad múltiple
nutrición pobre; y bajo estatus social, económico y legal de la maternidad sin riesgo debió ser beneficiosa y a veces
de las mujeres. Estos factores, de manera individual y lo fue: todas las agencias trataban el tema a través de sus
colectiva, contribuyen a la salud deficiente de las mujeres programas nacionales, y todas trabajaron juntas—en
particular a nivel global a través del Grupo Interagencial Los próximos 12 a 18 meses serán críticos para la
para una Maternidad sin Riesgo—para articular las abogacía de la maternidad sin riesgo, ya que ofrecen una
prioridades estratégicas y los mensajes de abogacía. Es oportunidad sin precedentes para reparar los errores del
probable que el 10.° aniversario de la iniciativa (1997– pasado y aprovechar nuevas oportunidades. Ésta surge
1998) fuera el período en que el grupo trabajó en forma de la publicación de la serie actual sobre salud materna de
conjunta de manera más efectiva, desarrollando los The Lancet, el 20.° aniversario (en 2007) del lanzamiento
diez mensajes de acción para la maternidad sin riesgo6 de la Iniciativa por una Maternidad sin Riesgo, la
y colaborando con una campaña de abogacía amplia reafirmación en 2005 de los Objetivos de Desarrollo del
y a gran escala que aumentó considerablemente la Milenio, incluyendo el ODM-5 sobre el mejoramiento de
visibilidad y el apoyo a la salud materna. la salud materna, y también, en 2005, el lanzamiento de
Pero, a pesar de estos logros, la iniciativa no generó la Alianza para la Salud de la Madre, el Recién Nacido y el
el efecto a gran escala que se esperaba y que estaba Niño, un nuevo consorcio global que adoptará el objetivo
implícito en el gran objetivo, expresado en 1987, de de reducir la mortalidad materna y lo integrará a los
“reducir la mortalidad materna en 50% para el año 2000”. temas estrechamente ligados a la mortalidad del recién
Se ha apelado a una gama de racionalizaciones para nacido y del niño, en un continuo de atención.
explicarlo: la dificultad técnica de estimar la mortalidad La alianza se enfrenta a una variedad de desafíos, algunos
materna, que vuelve problemática la medición de de los cuales existen desde que se lanzó la iniciativa y otros
progreso y la evaluación de impacto programático; la que son nuevos. Pero tiene la ventaja de construir sobre
carencia de un líder y defensor global de alta visibilidad, los últimos 20 años de logros y lecciones aprendidas. Las
como lo fue Jim Grant para la supervivencia infantil; la lecciones clave para seguir adelante incluyen:
carencia de un claro consenso universal sobre una serie de • Adecuar los mensajes a los distintos públicos,
intervenciones técnicas; las sensibilidades políticas con enfocándolos en la equidad y los derechos humanos,
respecto a los componentes clave de la maternidad sin así como en los beneficios económicos y sociales
riesgo, especialmente el aborto en condiciones de riesgo de salvar las vidas de las mujeres (incluyendo los
y el embarazo adolescente; y la falta de compromiso beneficios para la primera infancia y la niñez).
entre los dirigentes políticos (con frecuencia atribuible al • Promover la participación de todas las partes
hecho de que la muerte materna es “cosa de mujeres”). interesadas y asegurar el compromiso por parte de
Además, a nivel global y nacional, el movimiento por los socios clave y a todos los niveles—los miembros
los derechos de la mujer nunca se movilizó para apoyar de la alianza deben apoyar los mensajes y estrategias
la maternidad sin riesgo; si bien vieron con agrado clave—: desde los jefes de agencia hasta el personal
que se hiciera énfasis sobre las causas profundas de la en las oficinas nacionales.
deficiencia en la salud materna, la mayoría nunca se • Crear vínculos con otros temas clave de salud y
sintió cómoda con el término maternidad sin riesgo, y su desarrollo, como el VIH/SIDA y la erradicación de la
énfasis implícito en la función reproductora de la mujer. pobreza, para asegurar que la salud de la madre, el
La percepción de que la Iniciativa por una Maternidad recién nacido y el niño se mantenga en la agenda, y
sin Riesgo fracasó es quizá entendible desde una persp- que las estrategias reciban el apoyo necesario.
ectiva superficial, dado que la cifra global de muertes • Enfrentar abiertamente los desacuerdos técnicos y
maternas ha seguido relativamente constante desde negociar los consensos: no todas las agencias necesitan
que se lanzó la iniciativa. Sin embargo, esa percepción es implementar exactamente las mismas intervenciones,
infundada e inaceptable, y debe ser desafiada de manera pero si los gobiernos van a abordar el tema y si los
insistente y en voz alta. Si bien pueden haberse cometido donantes van a financiar los programas, todos los
errores, hoy, hay mucha más claridad y consenso sobre participantes institucionales clave, incluyendo las
las estrategias efectivas para reducir la mortalidad agencias de la ONU, los donantes, las asociaciones
materna, y un mayor reconocimiento de los beneficios de profesionales de la salud, las organizaciones no
de invertir en salud materna para los sistemas de salud, gubernamentales y las instituciones académicas y de
las familias y las comunidades. Los costos de la falta de investigación, deberán respaldar una lista básica de
acción son devastadores. recomendaciones clave.
• Invertir en la obtención de los datos necesarios, y Family Care International cumplió la función de secretariado para el Grupo
Interagencial para una Maternidad sin Riesgo entre 1987 y 2004. Actualmente
tener cuidado de qué manera se utilizan. No deberán es copresidente de la Alianza para la Salud de la Madre, el Recién Nacido y el
usarse estimaciones imprecisas para graduar países Niño. Declaro no tener conflicto de intereses.
o evaluar intervenciones y habrá que esforzarse más 1 Rosenfield A, Maine D. Maternal mortality—a neglected tragedy. Where is
the M in MCH? Lancet 1985; 2: 83–85.
para desarrollar metodologías de evaluación que 2 Otsea K. Progress and prospects: the safe motherhood initiative, 1987–92.
sean costo efectivas. Nueva York: Family Care International, 1992.
3 International Conference on Population and Development Programme of
• Armonizar los esfuerzos a nivel nacional y Action, párr. 8.19–8.27. http://www.unfpa.org/icpd/icpd_poa.htm
regional con los gobiernos nacionales, liderando (consultado el 13 de septiembre de 2006).
4 UNDP. About the MDGs: basics—what are the Millennium Development
el establecimiento de prioridades; la colaboración Goals? http://www.undp.org/mdg/basics.shtml (consultado el 4 de junio
de 2006)
entre agencias dentro de los países es esencial para
5 Starrs A. Preventing the tragedy of maternal deaths: a report on the
la implementación a escala de las intervenciones international safe motherhood conference. Nueva York: Family Care
International, 1987.
necesarias. 6 Starrs A, en representación del Grupo Interagencial por una Maternidad
Sin Riesgo. The safe motherhood action agenda: priorities for the next
decade. Nueva York: Family Care International, 1998.
Ann M Starrs 7 Fathalla MF. The long road to maternal death. People 1987; 14: 8.
Family Care International, Nueva York, NY 10012, Estados Unidos
planificación familiar. La necesidad justificable de una en los años cincuenta y sesenta, la mayoría de los países
mayor atención para la mujer contribuyó a minimizar de África y Asia invirtieron en la atención hospitalaria
el vínculo entre la salud materna y la salud infantil a tal para gente rica en los entornos urbanos. Durante los
punto que los diez puntos de acción para una maternidad años setenta y ochenta se experimentó una reacción a
sin riesgo definidos en 19973 no mencionaban el esta política y se ubicó el énfasis en la atención primaria
propósito de la maternidad: un bebé recién nacido vivo de salud para todos, por medio de la capacitación de
y sano. Entre tanto, los programas de salud infantil trabajadores comunitarios de salud (TCS) y parteras
se centraban principalmente en las enfermedades tradicionales (PT). En muchos casos, la capacitación de
infecciosas, ignorando las causas de cuatro millones los TCS y las PT fue muy superficial y luego se los dejó sin
de muertes neonatales cada año.5 La separación de los supervisión y sin un sistema funcional de referencia.
programas de salud materna y salud infantil resultó en Hacia fines de los años noventa, el interés en los
una falta de atención a la salud de los recién nacidos.16 sistemas de salud comunitaria disminuyó y la atención
Enfrentar las madres a los hijos es una dicotomía falsa mundial se dirigió hacia los enfoques verticales,
y perjudicial. Las madres, los recién nacidos y los niños tipificados por los fondos globales para vacunas y
se benefician todos de un sistema de salud funcional que enfermedades infecciosas específicas. En los programas
proporciona intervenciones a lo largo del continuo de de maternidad sin riesgo se enfatizaba vigorosamente
atención, incluyendo la atención antes de la concepción, la necesidad de una atención calificada y una atención
pasando por el embarazo, el parto y el período posparto, obstétrica de emergencia, a menudo sin esfuerzos
hasta la primera infancia y la niñez.14 El reconocimiento paralelos para promover la demanda de atención. Se
reciente de este beneficio mutuo ha dado lugar a un solicitó a los gobiernos que dejaran de formar PT.14
cambio de la SMI a la SMNI (salud materna, neonatal No obstante, aun en los países que se esforzaban por
e infantil);14,17 esto da visibilidad a las muertes de aumentar la atención calificada había una brecha
recién nacidos—anteriormente ignoradas—, pero aún temporal inevitable: llenar la brecha mundial de
no reconoce plenamente al menos tres millones de 330.000 parteras requiere profesores y escuelas nuevas
mortinatos.18 de parteras; y lleva tiempo, especialmente para alcanzar
La disparidad y la rivalidad de las voces, dirigidas a las comunidades rurales más pobres.14
independientemente a los resultados relacionados con El conflicto entre las políticas de atención calificada
la madre, el recién nacido y el niño, han contribuido a y las de atención comunitaria es otra falsa dicotomía.
crear una situación en la que, aunque mueren 11 millones Ambas son importantes para tener un sistema eficaz de
por año, la financiación para la salud de la madre, el salud. Es más, el modelo de sistemas de salud de la OMS
recién nacido y los niños es mucho más baja que aquélla incluye a la comunidad como un componente clave. Los
para otros temas de salud de perfil alto, pero con servicios comunitarios fuertes fomentan la demanda de
menos muertes. Lamentablemente, las estructuras de una atención calificada. Las evaluaciones del manejo
muchas agencias financiadoras producen el efecto no integrado de las enfermedades infantiles (MIEI)20 indican
intencionado de crear una rivalidad entre la salud materna que tanto el fortalecimiento de los sistemas clínicos
y la infantil, en lugar de priorizar una inversión a largo como las actividades comunitarias por sí solas tienen
plazo que beneficie a ambas. Una voz unida que demande un efecto limitado y que los mayores éxitos ocurren
inversión en SMNI dentro de los sistemas de salud sería cuando ambas estrategias están vinculadas. La exclusión
más efectiva que varias voces compitiendo internamente; de la atención comunitaria deja a las mujeres y los bebés
éste es el principio fundacional de la Alianza por la Salud más vulnerables y sin opciones por muchos años por
de la Madre, del Recién Nacido y del Niño.19 venir.21 Al aplicar un enfoque por etapas, los servicios
La rivalidad entre las políticas de atención clínica o comunitarios y familiares pueden ahora evitar hasta
atención comunitaria para la maternidad sin riesgo un 37% de las muertes neonatales22 y la mayoría de las
también tiene su historia. El interés mundial ha fluctuado muertes infantiles,23 y también beneficiar a la salud
entre la atención hospitalaria y la atención comunitaria, materna, aun si el impacto de la mortalidad es bajo.24
y ha frenado el avance hacia la creación de sistemas de En Nepal, el empoderamiento de grupos comunitarios
salud integrales. En el amanecer de su independencia de mujeres y el fortalecimiento simultáneo del sistema
de salud dieron lugar a un incremento de conductas así como de otros programas clave como el HIV/SIDA y la
saludables y a la adopción de la atención prenatal y malaria (ver tabla). Si bien los riesgos más altos de muerte
la atención calificada del parto, con una reducción para madre e hijo ocurren durante el parto y las 24 horas
considerable en las muertes tanto neonatales como subsiguientes, salvar el máximo número de vidas requiere
maternas.25 Varios estudios han demostrado la una atención continua desde antes del embarazo, durante
efectividad de los TCS bien capacitados y respaldados el embarazo, el parto y el período posnatal y hasta los
en la reducción de la mortalidad neonatal, en especial la servicios de salud infantiles, y la promoción de vínculos
tardía.26,27 Aunque un meta-análisis de la capacitación de efectivos entre las comunidades y los centros de salud.17 El
PT indica una pequeña pero significativa disminución efecto en cada período depende de las bases establecidas
de la mortalidad perinatal (8%) y la mortalidad en el período anterior. Por ejemplo, es más probable que
neonatal debida a la asfixia durante el parto (11%),28 se acceda a la atención intraparto y se salven vidas si esto
no se ha identificado el efecto de la capacitación de PT ocurre a continuación de una atención prenatal eficaz.
en la mortalidad materna.7 El fracaso en la detección de El costo-efectividad de las intervenciones esenciales de
un efecto bien puede estar relacionado con la ausencia atención prenatal y posnatal es muy alto, porque el costo
de un resultado o con los enormes desafíos que implica es bajo y el número de vidas salvadas, alto; especialmente
la medición de un efecto modesto sobre un evento si se incluyen las muertes de recién nacidos además de las
poco frecuente.6,7 Sea cual fuere el caso, los intentos de muertes maternas.22,30 Es más, la atención prenatal llega a
excluir a las PT de todo rol en las comunidades—donde tener una cobertura relativamente alta (68% de mujeres
han sido responsables de los partos durante largos africanas visitan una clínica de atención prenatal al menos
años—pueden ser contraproducentes. Los roles de una vez) y proporciona una plataforma para proveer otras
las PT pueden redefinirse—por ejemplo, en Burundi, intervenciones basadas en evidencia, incluyendo las de
la participación de PT en la promoción de la atención malaria y VIH.
calificada ha aumentado los partos hospitalarios Las compañías que se enfocan solamente en las
en un distrito.29 Malasia ha utilizado exitosamente prioridades a largo o corto plazo tienen índices altos de
la formación de PT como un paso hacia la atención bancarrota, y lo mismo se aplica a los sistemas de salud.
calificada.8 Necesitamos alcanzar un equilibrio entre las inversiones
El énfasis sobre el continuo de la atención reemplaza en enfoques comunitarios y atención clínica, entre
las demandas competitivas para la madre o el niño, y se paquetes simples que permitan un éxito temprano—
concentra en una cobertura amplia de intervenciones y reduciendo de esta manera las muertes en las
paquetes eficaces y en la integración de los servicios SMNI, comunidades pobres a un costo relativamente bajo22—,
mientras que trabajamos para lograr una cobertura 3 Starrs AM. Safe motherhood: 20 years and counting. Lancet 2006; publicado
en línea el 28 de septiembre. DOI:10.1016/S0140-6736(06)69385-9.
mayor de la atención más compleja, incluyendo, a largo 4 Black RE, Morris SS, Bryce J. Where and why are 10 million children dying
plazo, la atención calificada del parto. Sin estos dos every year? Lancet 2003; 361: 2226–34.
5 Lawn JE, Cousens S, Zupan J. 4 million neonatal deaths: when? where? why?
elementos no podremos lograr la reducción importante Lancet 2005; 365: 891–900.
de mortalidad que se necesita para lograr los ODM, en 6 Ronsmans C, Graham WJ. Maternal mortality: who, when, where and why.
Lancet 2006; publicado en línea el 28 de septiembre. DOI:10.1016/S0140-
particular la reducción de la mortalidad materna. 6736(06) 69380-X.
Hay progreso. En África, en los últimos tres años, 7 Campbell O, Graham WJ. Strategies for reducing maternal mortality: getting
on with what works. Lancet 2006; publicado en línea el 28 de septiembre.
35 países iniciaron su propio recorrido para reducir DOI:10.1016/ S0140-6736(06)69381-1.
las muertes maternas y de recién nacidos.29 Países 8 Koblinsky M, Matthews Z, Hussein J, et ál. Going to scale with professional
skilled care. Lancet 2006; publicado en línea el 28 de septiembre.
como Colombia, México, Honduras y Vietnam están DOI:10.1016/S0140- 6736(06)69382-3.
haciendo buen progreso en la reducción de la mortalidad 9 Borghi J, Ensor T, Somanathan A, Lissner C, Mills A. Mobilising financial
resources for maternal health. Lancet 2006; publicado en línea el 28 de
materna, neonatal e infantil, a pesar de contar con septiembre. DOI:10.1016/S0140-6736(06)69383-5.
10 Lawn JE, Cousens SN, Darmstadt GL, et ál. 1 year after The Lancet Neonatal
recursos limitados.31 El Comentario2 sobre el ODM-5 de Survival Series-was the call for action heard? Lancet 2006; 367: 1541–47.
Allan Rosenfield y sus colegas destaca las inspiraciones 11 Hill K, AbouZhar C, Wardlaw T. Estimates of maternal mortality for 1995.
Bull World Health Organ 2001; 79: 182–93.
tanto en los hospitales como en las comunidades; pero 12 AbouZhar C, Wardlaw T. Maternal mortality in 2000: estimates developed
éstas son desparejas: ¿trabajará la comunidad global para by WHO, UNICEF and UNFPA. 2003: http://www.who.int/reproductive-
health/publications/maternal_mortality_2000/index.html (consultado el
que estas inspiraciones se transformen en la norma? 12 de septiembre de 2006).
Esta serie de The Lancet y la próxima mayoría de edad de 13 UNICEF. State of the World’s Children 2006. Nueva York: UNICEF, 2005.
14 OMS. The world health report: make every mother and child count. 2005:
la maternidad sin riesgo proporcionan una oportunidad http://www.who.int/whr/2005/en/index.html (consultado el 7 de
septiembre de 2006).
para marcar un cambio en las dicotomías poco útiles que
15 Li XF, Fortney JA, Kotelchuck M, Glover LH. The postpartum period: the key
retrasan la acción en los países, ahogan la financiación to maternal mortality. Int J Gynaecol Obstet 1996; 54: 1–10.
y, al final, cobran vidas—madre versus hijo, atención 16 Martines J, Paul VK, Bhutta ZA, et ál. Neonatal survival: a call for action.
Lancet 2005; 365: 1189–97.
calificada versus enfoques comunitarios, intraparto 17 Tinker A, Hoope-Bender P, Azfar S, Bustreo F, Bell R. A continuum of care to
save newborn lives. Lancet 2005; 365: 822–25.
versus el resto del continuo de atención, el corto alcance
18 Stanton C, Lawn JE, Rahman H, Wilczynska-Ketende K, Hill K. Stillbirth rates:
versus el largo alcance (tabla). El equipo de la serie delivering estimates in 190 countries. Lancet 2006; 367: 1487–94.
19 The Partnership for Newborn, Maternal & Child Health. www.pmnch.org
hace un llamado a acelerar el progreso, aumentando la (consultado el 14 de septiembre de 2006).
atención calificada del parto8 y nosotros respaldamos 20 Bryce J, Gouws E, Adam T, et ál. Improving quality and efficiency of facility-
based child health care through Integrated Management of Childhood
este llamado vinculando la atención calificada con Illness in Tanzania. Health Policy Plan 2005; 20(suppl 1): i69–76.
comunidades empoderadas. Se requiere de una inversión 21 Knippenberg R, Lawn JE, Darmstadt GL, et ál. Systematic scaling up of
neonatal care in countries. Lancet 2005; 365: 1087–98.
sostenida para una ampliación sistemática y en etapas 22 Darmstadt GL, Bhutta ZA, Cousens S, Adam T, Walker N, De Bernis L.
de las intervenciones SMNI esenciales, integradas en Evidence-based, cost-effective interventions: how many newborn babies
can we save? Lancet 2005; 365: 77–88.
el continuo de atención. Esto salvará la mayoría de las 23 Jones G, Steketee RW, Black RE, Bhutta ZA, Morris SS. How many child
vidas maternas, neonatales e infantiles. Como dicen los deaths can we prevent this year? Lancet 2003; 362: 65–71.
24 Costello A, Osrin D, Manandhar D. Reducing maternal and neonatal
cameruneses: “Cuando el elefante y el rinoceronte se mortality in the poorest communities. BMJ 2004; 329: 1166–68.
pelean, es el pasto el que sufre”. 25 Manandhar DS, Osrin D, Shrestha BP, et ál. Effect of a participatory
intervention with women’s groups on birth outcomes in Nepal:
cluster-randomised controlled trial. Lancet 2004; 364: 970–79.
26 Sazawal S, Black RE. Effect of pneumonia case management on mortality in
* Joy E Lawn, Anne Tinker, Stephen P Munjanja, neonates, infants, and preschool children: a meta-analysis of community-
Simon Cousens based trials. Lancet Infect Dis 2003; 3: 547–56.
Saving Newborn Lives/Save the Children-USA, Pinelands, 27 Bang AT, Bang RA, Baitule SB, Reddy MH, Deshmukh MD. Effect of home-
based neonatal care and management of sepsis on neonatal mortality: field
Ciudad del Cabo 7405, Sudáfrica (JL, AT); Harare Hospital, Harare, trial in rural India. Lancet 1999; 354: 1955–61.
Zimbabwe (SPM); y London School of Hygiene and Tropical 28 Sibley L, Ann ST. What can a meta-analysis tell us about traditional birth
Medicine, Londres, Reino Unido (SC) attendant training and pregnancy outcomes? Midwifery 2004; 20: 51–60.
29 Lawn JE, Kerber K eds. Opportunities for Africa’s newborns: practical data,
JL y AT fueron financiados por la Bill & Melinda Gates Foundation por medio de policy and programmatic support for newborn care in Africa. Ciudad del
The Saving Newborn Lives Initiative of Save the Children-USA. Declaramos no Cabo: PMNCH, Save the Children, UNFPA, UNICEF, USAID, OMS, 2006.
tener conflicto de intereses. 30 Adam T, Lim SS, Mehta S, Bhutta ZA, et ál. Cost effectiveness analysis of
1 Rosenfield A, Maine D. Maternal mortality—a neglected tragedy. Where is strategies for maternal and neonatal health in developing countries. BMJ
the M in MCH? Lancet 1985; 2: 83–85. 2005; 331: 1107.
2 Rosenfield A, Maine D, Freedman L. Meeting MDG-5: an impossible dream? 31 Save the Children. Saving the lives of mothers and newborns. 2006: http://
Lancet 2006; publicado en línea el 28 de septiembre. DOI:10.1016/S0140- www.savethechildren.org/publications/SOWM_2006_final pdf#search=% 2
6736(06) 69386-0. 2state%20of%20the%20worlds%20mothers%202006%22
(consultado el 7 de septiembre de 2006).
Resumen
Lancet 2007; 370: 1338–45 Antecedentes La información sobre la incidencia del aborto inducido es crucial para identificar las necesidades de
Instituto Guttmacher, Nueva contar con políticas y programas destinados a reducir los embarazos no planeados. Dado que el aborto realizado en
York, NY, Estados Unidos condiciones de riesgo es causa de morbilidad y mortalidad maternas, la medición de su incidencia también es
(G Sedgh ScD, S Henshaw PhD,
S Singh PhD); Organización
fundamental para dar seguimiento al progreso hacia el quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio. Presentamos
Mundial de la Salud, Ginebra, nuevas estimaciones mundiales de las tasas y las tendencias del aborto, y analizamos sus implicaciones en las políticas
Suiza (E Åhman MA, y los programas dirigidos a reducir los embarazos no planeados y los abortos realizados en condiciones de riesgo y a
I H Shah PhD) aumentar el acceso al aborto seguro.
Enviar correspondencia a:
Dr Gilda Sedgh, Guttmacher
Institute, New York,
Métodos Las incidencias mundiales y regionales de abortos seguros en 2003 se calcularon a través de informes de los
NY 10038, USA sistemas nacionales oficiales de información, encuestas representativas a nivel nacional y estudios publicados. Las
gsedgh@guttmacher.org tasas de abortos realizados en condiciones de riesgo en 2003 se calcularon a partir de datos de hospitales, encuestas y
otros estudios publicados. Se aplicaron técnicas demográficas para estimar la cantidad de abortos y calcular las tasas
y las razones para 2003. Las estimaciones realizadas por la ONU de las poblaciones de mujeres y de nacidos vivos
fueron la fuente para los denominadores de las tasas y las razones, respectivamente. Las regiones están definidas de
acuerdo con la clasificación de la ONU. Se presentan las tendencias en las tasas y las incidencias del aborto entre 1995
y 2003.
Hallazgos En 2003 se indujeron una cantidad estimada de 42 millones de abortos, en comparación con 46 millones
en 1995. La tasa de abortos inducidos en 2003 fue de 29 por mil mujeres entre 15 y 44 años de edad, menos que los
35 por mil de 1995. Las tasas de abortos más bajas (12 por mil mujeres) fueron las de Europa Occidental. Las tasas
calculadas fueron de 17 por mil mujeres en Europa Septentrional, 18 por mil mujeres en Europa Meridional, y 21 por
mil mujeres en América Septentrional (Estados Unidos y Canadá). En 2003, 48% de todos los abortos en el mundo
fueron realizados en condiciones de riesgo, y más de 97% de todos los abortos realizados en condiciones de riesgo se
practicaron en los países en desarrollo. En todo el mundo hubo 31 abortos por cada 100 nacidos vivos en 2003, y
Europa Oriental tuvo la razón más elevada (105 por cada 100 nacidos vivos).
Interpretación Las tasas de abortos en general son similares en el mundo desarrollado y en el mundo en desarrollo,
pero el aborto realizado en condiciones de riesgo se concentra más en el segundo. Asegurar que se satisfacen las
necesidades de anticonceptivos y que todos los abortos sean seguros reducirá considerablemente la mortalidad
materna y protegerá la salud materna.
corrección variaron de 1,5 (Estados Unidos) a (ENDESA) con representatividad nacional realizadas
3,0 (Bangladesh). El factor de inflación para Bangladesh en 1996 y 2003 indican que la tasa de abortos se
fue elevado porque las estadísticas oficiales de ese país mantuvo estable o creció levemente, y los expertos
incluyen sólo los procedimientos de regulación menstrual indican que se produjo un aumento de abortos
(el único procedimiento legalmente permitido), la realizados en clínicas particulares y en hospitales
mayoría de los cuales no se declara. públicos pero no registrados. Las estadísticas oficiales
Varios países donde el aborto suele estar permitido no reflejan estas cifras. Aplicamos la tasa de cambio
legalmente no cuentan con sistemas precisos de anual basada en las encuestas a nuestra estimación
información sobre el aborto; sin embargo, aparecen para 1995, calculada según estadísticas estatales, para
declaraciones de las mujeres en las encuestas nacionales. obtener un cálculo para 2003. Hay información más
En estos casos utilizamos el número de abortos detallada sobre las fuentes de datos utilizadas para
inducidos estimado por las encuestas. Dado que las calcular los abortos seguros.8
encuestas estructuradas alcanzan a registrar como
mucho entre 80 y 85% del aborto, incrementamos 20%
Panel 2: Lista de países por región geográfica de acuerdo a
las cifras de las encuestas, un cálculo conservador del
la ONU
grado de subregistro.7
Para algunos países de Asia y Europa Oriental, los datos África
sobre los abortos se obtuvieron de dos fuentes: encuestas África Oriental
de hogares para períodos cercanos a 2003 y estadísticas Burundi, Comores, Djibouti, Eritrea, Etiopía, Kenia,
gubernamentales para los años intermedios entre las Madagascar, Malawi, Mauricio, Mozambique, Reunión,
encuestas y 2003. En los países donde las encuestas Rwanda, Somalia, Tanzania, Uganda, Zambia, Zimbabwe
mostraron más abortos de los contados por las estadísticas
África Central
oficiales, consideramos que las estimaciones de las
Angola, Camerún, República Centroafricana, Chad, Congo,
encuestas eran más completas, ya que es sabido que
República Democrática del Congo, Guinea Ecuatorial, Gabón,
incluso éstas subestiman el número de abortos.8
Santo Tomé y Príncipe
Utilizamos la línea de tendencia de las estadísticas
oficiales para proyectar los cálculos desde el año de la África Septentrional
encuesta hacia 2003. Argelia, Egipto, Libia, Marruecos, Sudán, Túnez,
Para aquellos países que cuentan con estadísticas o Sahara Occidental
datos de encuestas para un año comprendido en los
África Meridional
cuatro años anteriores a 2003 (o sea, entre 1999 y 2003) y
Botswana, Lesotho, Namibia, Sudáfrica, Swazilandia
sin información sobre cambios en los niveles de aborto a
lo largo del tiempo, aplicamos la tasa correspondiente al África Occidental
año disponible a la cifra de población de 2003 y así Benín, Burkina Faso, Cabo Verde, Côte d’Ivoire, Gambia,
calculamos el número de abortos en 2003. Para algunos Ghana, Guinea, Guinea-Bissau, Liberia, Mali, Mauritania,
países que carecían de datos suficientes, ya sea de Níger, Nigeria, Senegal, Sierra Leona, Togo
estadísticas oficiales o de encuestas, aplicamos una tasa
Asia
de aborto de variante baja, media o alta, según la
Asia Oriental
prevalencia de anticonceptivos y las tasas de fecundidad.
China, Hong Kong Región Administrativa Especial de China,
En el caso de dos países, los métodos subyacentes a
Macao Región Administrativa Especial de China,
las estimaciones merecen un análisis especial debido a
Corea del Norte, Japón, Mongolia, Corea del Sur
su extensa población y a la dificultad de estimar la
cantidad de abortos seguros. En India, aunque es sabido Asia Meridional-Central
que las estadísticas oficiales sobre aborto legal omitieron Afganistán, Bangladesh, Bután, India, Irán, Kazajstán,
numerosos abortos seguros realizados por médicos, Kirguistán, Maldivas, Nepal, Pakistán, Sri Lanka, Tayikistán,
existía poca base para estimar la incidencia de abortos Turkmenistán, Uzbekistán
seguros en 1995. Un estudio de 2002 proporcionó un
cálculo nacional de los abortos basado en una encuesta Asia Sudoriental
en centros médicos de seis estados.9 El estudio indicó Brunei, Birmania, Camboya, Timor-Leste, Indonesia, Laos,
Malasia, Filipinas, Singapur, Tailandia, Vietnam
que se realizaron 6,4 millones de abortos en India, de
los cuales 2,4 millones fueron seguros. El total fue Asia Occidental
similar a nuestro cálculo para 1995, pero el número Armenia, Azerbaiyán, Bahrein, Chipre, Georgia, Irak, Israel,
estimado de abortos seguros en 2003 fue muy superior Jordania, Kuwait, Líbano, Territorio Palestino Ocupado,
a nuestro cálculo para 1995 (1,1 millón). En Vietnam, Omán, Qatar, Arabia Saudita, República Árabe Siria, Turquía,
los datos oficiales muestran un fuerte descenso en el Emiratos Árabes Unidos, Yemen
número de abortos desde mediados de los años noventa. (Continúa en la siguiente página)
Sin embargo, las Encuestas de Demografía y Salud
América Latina y el Caribe Tabla 1: Número estimado de abortos inducidos y tasas de aborto, a
nivel mundial y regional 2003 y 1995
Caribe
Bahamas, Barbados, Cuba, Dominica,
República Dominicana, Guadalupe, Haití, Jamaica, La OMS calcula periódicamente la incidencia de abortos
Martinica, Antillas Neerlandesas, Puerto Rico, Santa Lucía, realizados en condiciones de riesgo para cada región y
San Vicente y las Granadinas, Trinidad y Tobago, subregión del mundo, y lo ha hecho durante los últimos
Islas Vírgenes de Estados Unidos 20 años. Los abortos realizados en condiciones de riesgo
sólo pueden calcularse con técnicas indirectas que
América Central recurren a toda la evidencia disponible, incluida la
Belice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, información sobre las complicaciones tratadas en
México, Nicaragua, Panamá hospitales, los estudios sobre las condiciones del aborto
América del Sur realizado en condiciones de riesgo y lo que informan las
Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Ecuador, mujeres a través de las encuestas.10 Estas estimaciones se
Guayana Francesa, Guyana, Paraguay, Perú, Suriname, corroboran nuevamente con datos sobre tasas de
Uruguay, Venezuela fecundidad,11 en relación con la prevalencia de
anticonceptivos12,13 y las tendencias, y la necesidad
América del Norte insatisfecha de planificación familiar, cuando estos datos
Canadá, Estados Unidos están disponibles.14–16 Como existen brechas en la base de
Oceanía evidencias, hay un grado de incertidumbre e imprecisión
Australia y Nueva Zelandia en los cálculos específicos para los países, los cuales, por
Australia, Nueva Zelandia lo tanto, se emplean exclusivamente con el propósito de
agregación para los niveles regionales y subregionales.
Melanesia Para los países que cuentan con datos sobre la cantidad
Fiji, Nueva Caledonia, Papúa-Nueva Guinea, Islas Salomón, de mujeres hospitalizadas por complicaciones derivadas
Vanuatu del aborto, la incidencia del aborto realizado en
Micronesia condiciones de riesgo se calculó mediante una técnica
Guam, Micronesia ampliamente utilizada, que ajusta esas cifras al porcentaje
estimado de mujeres que se practican abortos y que no
Polinesia necesitan o no reciben tratamiento.17
Polinesia Francesa, Samoa, Tonga Ocasionalmente, las respuestas de las mujeres en las
Regiones desarrolladas encuestas de hogares proporcionan tasas de aborto de las
América del Norte, Europa, Japón, Australia y cuales se puede estimar la cantidad nacional de abortos.
Nueva Zelandia Algunas encuestas de hogares informan sobre el
porcentaje de mujeres, en edad reproductiva, que alguna
Regiones en desarrollo vez se realizó un aborto en condiciones de riesgo, y esos
África; Américas, con exclusión de Canadá y Estados Unidos; porcentajes fueron convertidos a tasas anuales. Cuando
Asia, con exclusión de Japón; y Oceanía, con exclusión de se obtuvieron los datos de un estudio hospitalario
Australia y Nueva Zelandia subnacional o un estudio comunitario, los resultados
fueron ponderados a la población del país para ajustarlos
También debemos señalar que el nivel de riesgo nuestra investigación hemos podido estimar las tasas y
asociado con el aborto realizado en condiciones de riesgo las tendencias del aborto por región geográfica y de
varía según las circunstancias y puede cambiar con el acuerdo a la seguridad del procedimiento. El contar con
paso del tiempo. En Perú y Filipinas, la tasa de investigaciones adicionales que examinen las variaciones
hospitalización por complicaciones derivadas del aborto dentro y entre las regiones, y a lo largo del tiempo en la
ha descendido, aunque la ley sobre el aborto siguió incidencia de los embarazos no planeados, los tipos de
siendo restrictiva y la tasa de abortos permaneció procedimientos de aborto usados y la gravedad de las
constante.17,30–32 El acceso a métodos más seguros de consecuencias del aborto realizado en condiciones de
aborto (especialmente los realizados con misoprostol riesgo, ayudaría a identificar dónde se necesitan más
exclusivamente) y a personal mejor capacitado hizo que mejoras en los servicios y si están en descenso los
los abortos sean, en cierto grado, más seguros en esos riesgos para la salud asociados con el aborto realizado
países.30,31 La legalización del aborto puede tener un efecto en condiciones de riesgo. En virtud de los recientes
sustancial en la seguridad del procedimiento: en mandatos de los organismos intergubernamentales, las
Sudáfrica, la incidencia de infecciones derivadas del tecnologías ahora disponibles para la anticoncepción y
aborto descendió 52% cuando entró en vigor una ley más para el aborto, y las estimaciones presentadas en este
permisiva sobre el aborto en 1997.33 artículo, la prevención del aborto realizado en
A nivel mundial, la tasa de abortos realizados en condiciones de riesgo es una meta imperativa para la
condiciones de riesgo descendió levemente entre 1995 y salud pública.
2003, pero la proporción de todos los abortos llevados a Contribuyentes
cabo en condiciones de riesgo creció de 44 a 48% en el GS participó en la recolección de los datos y la estimación de la
mismo intervalo. Estas conclusiones refuerzan la incidencia del aborto seguro, la redacción de partes del artículo, la
edición del mismo y la preparación de las tablas. SH, SS e IHS
necesidad de asegurar que los recursos existentes para participaron con asistencia técnica durante la recolección y el análisis de
reducir las tasas de abortos realizados en condiciones de los datos, la redacción de partes del artículo y la edición del mismo.
riesgo se empleen en todo su potencial. La OMS difundió EÅ participó en la recolección de los datos y la estimación de la
una guía técnica y política para ayudar a que los países incidencia del aborto realizado en condiciones de riesgo, la redacción de
partes del artículo y la edición del mismo.
logren que el aborto seguro sea accesible al grado máximo
permitido por la ley;34 ésta incluye: el uso de métodos Declaración de conflicto de intereses
Declaramos que no tenemos conflictos de intereses.
seguros ahora accesibles para los abortos realizados
durante el primer trimestre, en particular la extracción Reconocimientos
Este estudio fue financiado por la OMS y el Banco Mundial.
por aspiración manual y eléctrica y el aborto médico; la
capacitación al personal de salud sobre prácticas de Referencias
1 Henshaw SK, Singh S, Haas T. The incidence of abortion
aborto seguras y asépticas; la capacitación a profesionales worldwide. Int Fam Plann Perspect 1999; 25: S30–S38.
de salud de nivel medio para realizar estos procedimientos 2 Grimes DA, Benson J, Singh S, et ál. Unsafe abortion: the
al grado permitido por la ley; la existencia del preventable pandemic. Lancet 2006; 368: 1908–1919.
3 OMS. Unsafe abortion: global and regional estimates of the
equipamiento y los suministros necesarios para realizar incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2000.
procedimientos seguros y apropiados; y la atención Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 2004.
posaborto de alta calidad, que incluye consejería y 4 Fondo de Población de las Naciones Unidas y University of
Aberdeen. Maternal mortality update 2004: delivering into good
servicios de anticoncepción. hands. Nueva York: Fondo de Población de las Naciones
En el origen del aborto inducido está el embarazo no Unidas, 2004.
planeado. Un número estimado de 108 millones de 5 Department of Making Pregnancy Safer, OMS. Annual report 2005.
Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 2006.
mujeres casadas en los países en desarrollo tienen una
6 OMS. The prevention and management of unsafe abortion: report
necesidad insatisfecha de anticonceptivos,35 y cada año se of a technical working group. Ginebra: Organización Mundial de la
dan 51 millones de embarazos no planeados en esta Salud, 1992.
región, en mujeres que no utilizan métodos 7 Singh S, Henshaw SK, Berensten K. Abortion: a worldwide
overview. En: Basu AM, ed. The sociocultural and political aspects
anticonceptivos. Veinticinco millones de embarazos of abortion. Westport, CT: Praeger Publishers, 2003: 15–47.
adicionales se producen a raíz del uso incorrecto o 8 Sedgh G, Henshaw SK, Singh S, Akinrinola B, Drescher J.
inconsistente del anticonceptivo o por la falla del Legal abortion worldwide: incidence and recent trends.
Int Family Plann Perspect 2007; 33: 106–116.
método.36 El satisfacer la necesidad de anticonceptivos y
9 Duggal R, Ramachandran V. Summary and key findings, Abortion
mejorar la eficacia de su uso entre las mujeres y las Assessment Project India. Mumbai, India: Center for Enquiry into
parejas que ya los utilizan son pasos cruciales para Health and Allied Themes (CEHAT) y Healthwatch, 2004.
reducir la incidencia de los embarazos no planeados. 10 Llovet JJ, Ramos S. Induced abortion in Latin America: strategies
for future social research. Reprod Health Matters 1998; 6: 55–63.
Las estimaciones de la incidencia y las tendencias del 11 Departamento de Asuntos Económicos y Sociales de las Naciones
aborto son medios necesarios para dar seguimiento y Unidas, División de Población. World population prospects: the
responder a sus causas, incluida la necesidad insatisfecha 2004 revision. Nueva York: Naciones Unidas, 2005.
12 División de Población de las Naciones Unidas. World contraceptive
de anticoncepción, y, en el caso del aborto realizado en use 2001. Nueva York: Naciones Unidas, 2002.
condiciones de riesgo, responder a sus consecuencias, 13 División de Población de las Naciones Unidas. World contraceptive
tales como la morbilidad y la mortalidad materna. En use 2005. Nueva York: Naciones Unidas, 2006.
14 Westoff CF, Ochoa LH. Unmet need and the demand for family 26 Marston C, Cleland J. Relationships between contraception and
planning. DHS Comparative Studies No. 5. Columbia, MD: abortion: a review of the evidence. Int Fam Plann Perspect 2003;
Institute for Resource Development/Macro International, 1991. 29: 6–13.
15 Westoff CF, Bankole A. Unmet need: 1990–1994. DHS Comparative 27 Henshaw SK. Unintended pregnancy and abortion: a public health
Studies No. 16. Calverton, MD: Macro International, 1995. perspective. En: Paul M, Stubblefield PG, Grimes DA, Lichtenberg
16 Westoff CF. Unmet need at the end of the century. DHS ES, Borgatta L, eds. A clinician’s guide to medical and surgical
Comparative Reports No. 1. Calverton, MD: ORC Macro, 2001. abortion. Nueva York: Churchill Livingstone, 2006: 11–22.
17 Singh S, Wulf D. Estimated levels of induced abortion in six Latin 28 Chang J, Elam-Evans LD, Berg CJ, et ál. Pregnancy-related mortality
American countries. Int Fam Plann Perspect 1994; 20: 4–13. surveillance—United States, 1991–1999.
18 OMS. Unsafe abortion: global and regional estimates of the MMWR Surveillance Summaries 2003; 52: 1–8.
incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2003, 29 Singh S. Hospital admissions resulting from unsafe abortion:
5a ed. Ginebra: Organización Mundial de la Salud (en prensa). estimates from 13 developing countries. Lancet 2006;
19 Leridon H. Human fertility: the basic components. Chicago: 368: 1887–1892.
University of Chicago Press, 1977. 30 Ferrando D. Prevalencia del aborto inducido en el Perú. Lima, Perú:
20 Henshaw SK, Singh S, Haas T. Recent trends in abortion rates Pathfinder International y Flora Tristan, 2001.
worldwide. Int Fam Plann Perspect 1999; 25: 44–48. 31 Juarez F, Cabigon J, Singh S, Hussain R. The incidence of induced
21 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y ORC Macro. abortion in the Philippines: current level and recent trends.
Reproductive, maternal and child health in Eastern Europe and Int Fam Plann Perspect 2005; 31: 140–149.
Eurasia: a comparative report (revised 2005). Atlanta y Calverton, 32 Singh S, Cabigon JV, Hossain A, Kamal H, Perez AE. Estimating
MD: CDC y ORC Macro, 2003. the level of abortion in the Philippines and Bangladesh.
22 Westoff CF. Recent trends in abortion and contraception in Int Fam Plann Perspect 1997; 23: 100–107.
12 countries. DHS Analytical Studies No. 8. Princeton, NJ y 33 Jewkes R, Rees H, Dickson K, Brown H, Levin J. The impact of age
Calverton, MD: Office of Population Research, Princeton University on the epidemiology of incomplete abortions in South Africa after
y ORC Macro, 2005. legislative change. BJOG 2005; 112: 355–359.
23 Agadjanian V. Is “abortion culture” fading in the former Soviet 34 OMS. Safe abortion: technical and policy guidance for health
Union? Views about abortion and contraception in Kazakhstan. systems. Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 2003.
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republics: a detailed analysis. Presented at the International Union for not using a method. Nueva York: Guttmacher Institute, 2007.
for the Scientific Study of Population (IUSSP) XXV International 36 Singh S, Darroch JE, Vlassoff M, Nadeau J. Adding it up: the
Population Conference, Tours, Francia, 18–23 de Julio, 2005. benefits of investing in sexual and reproductive health care. Nueva
25 Westoff CF. New estimates of unmet need and the demand for York: The Alan Guttmacher Institute y Fondo de Población de las
family planning. DHS Comparative Reports No. 14. Calverton, MD: Naciones Unidas, 2003.
Macro International, 2006.
Supervivencia Materna 2
Estrategias para reducir la mortalidad materna: avanzar con
lo que funciona
Oona M R Campbell, Wendy J Graham, en representación del Grupo Rector de la serie sobre supervivencia materna de The Lancet*
El concepto de saber lo que funciona en cuanto a la reducción de la mortalidad materna se ve complicado por una Lancet 2006; 368: 1284–99
enorme diversidad de contextos nacionales y de determinantes de la salud materna. En este artículo intentamos Publicado en línea
demostrar que, a pesar de esta complejidad, sólo es necesario hacer unas pocas elecciones estratégicas para reducir la 28 de septiembre de 2006
DOI:10.1016/S0140-
mortalidad materna. Comenzamos por presentar la lógica que está detrás de nuestras opciones estratégicas. Esta
6736(06)69381-1
lógica sugiere que la prioridad incuestionable es la implementación de una estrategia eficaz de atención durante el
*La lista de los miembros del
intraparto. También analizamos las configuraciones alternativas de tal estrategia y, haciendo uso de las mejores Grupo Rector aparecen al final
pruebas disponibles, priorizamos una estrategia basada en la prestación de servicios en las instituciones de nivel del informe
primario (centros de salud), respaldada por el acceso a instituciones de nivel de referencia. Pasamos luego a analizar Éste es el segundo de una Serie
las estrategias que complementan la atención durante el parto. Concluimos analizando la inexplicable vacilación en la de cinco artículos sobre
toma de decisiones después de casi 20 años de programas de maternidad sin riesgo; para alcanzar el quinto Objetivo supervivencia materna
de Desarrollo del Milenio (ODM) lo que debe priorizarse es muy obvio. Las demoras en avanzar con lo que funciona Department of Epidemiology
and Population Health,
ponen en duda el compromiso de los decisores políticos con este objetivo. London School of Hygiene and
Tropical Medicine, Londres,
“Sabemos lo que funciona”1 es una frase engañosamente la salud materna y sus determinantes, esta complejidad WC1E 7HT, Reino Unido
sencilla, y se emplea a menudo en las acciones de no es muy sorprendente. Este informe aborda esta (O M R Campbell PhD);
Department of Obstetrics and
abogacía internacional dirigidas a reducir la carga de la complejidad para mostrar que, en el caso de la mortalidad Gynecology, University of
mortalidad materna en los países en desarrollo. Las materna, sólo se necesitan escoger unas pocas opciones Aberdeen, Reino Unido
estrategias que afectan esta carga han resultado ser de estratégicas clave. Nuestro objetivo es reafirmar lo que (Prof W J Graham DPhil)
los esfuerzos más exitosos para abordar un conjunto funciona, y así ayudar a reconstruir la confianza y el Enviar correspondencia a:
específico de causas de muerte, gracias a los cuales se ha compromiso de todos los interesados para trabajar tanto Dr Oona M R Campbell
Oona.Cambell@lshtm.ac.uk
reducido el riesgo de mortalidad materna en 90 a 99% a nivel nacional como internacional. Hemos procurado
en los países desarrollados y algunos países en desarrollo. hacer esto en un contexto donde persisten brechas
Las 1.000 muertes por cada 100.000 nacidos vivos o el sustanciales en la evidencia y la investigación así como
riesgo aún mayor de mortalidad materna observado en dilemas genuinos en la toma de decisiones sobre políticas
el pasado en los países desarrollados, y ahora en los y programas de salud.
países en desarrollo más pobres, se ha reducido a una
cifra tan baja como 10 por cada 100.000. Aún sin llegar a
la erradicación de la mortalidad materna, estas Panel 1: Mensajes clave
reducciones impresionantes son similares a la • La salud materna tiene muchos resultados de valor, pero
indiscutible eficacia de intervenciones de salud pública, enfocar la atención en la mortalidad materna es crucial en
como la inmunización contra la polio (95%) o la áreas donde la carga de la mortalidad es alta
anticoncepción oral (97%). • Se dispone de muchas intervenciones únicas, pero
Sin embargo, al mismo tiempo, son bien reconocidos ninguna por sí sola puede reducir la tasa de mortalidad
los obstáculos sustanciales de los países pobres para el materna en una población
logro de la meta de mortalidad materna del ODM-5,2,3 • Las estrategias funcionarán si los paquetes de
pues algunas evaluaciones estiman que el progreso se ha componentes son eficaces y los medios empleados para
detenido.4,5 su distribución consiguen una cobertura amplia del grupo
La necesidad de decir “sabemos lo que funciona”1 objetivo que se quiere alcanzar
resume la promoción del optimismo esencial para • La epidemiología de la mortalidad materna requiere que
mantener el compromiso de los que tienen el verdadero se priorice el período intraparto
poder de actuar:6 decisores políticos, donantes, agencias • Una estrategia de atención del intraparto en centros de
de Naciones Unidas y organismos profesionales. En este salud puede justificarse como la mejor forma de reducir
nivel de abogacía, necesariamente se simplifican y las altas tasas de mortalidad materna
asumen muchas cuestiones, sobre todo con respecto a • Existen otras oportunidades para modificar los riesgos de
cómo pueden ser implementadas las intervenciones que muerte materna aparte del período intraparto: la atención
funcionan. Pero detrás de este mensaje de primera línea prenatal, la atención posparto, la planificación familiar y el
hay una realidad más compleja. En vista de la diversidad aborto en condiciones seguras.
de contextos nacionales y la naturaleza multifacética de
Población objetivo (paquete de intervenciones) Resultado de salud materna abordado Posibles medios de distribución
MM FA M E F PT TCS PPC CM PS CS H
Mujeres no embarazadas en edad reproductiva: todas
Suplemento de ácido fólico periconceptual (mujeres que planean Prevenir anemia x x x x x x x x x
embarazarse)16
Suplemento de hierro (en zonas con anemia por gran deficiencia de Prevenir anemia x x x x x x x x x
hierro)17
Yodación de la sal (zonas deficientes)17 Prevenir deficiencia de yodo x x
Acceso a atención para detectar o diagnosticar problemas de salud (por Detectar problemas médicos y prevenir complicaciones x x x
ejemplo, infestación por gusanos, anemia severa, esquistosomiasis, más graves
enfermedades cardíacas, VIH, asma, diabetes)*
Mujeres no embarazadas en edad reproductiva: enfermas
Tratamiento antihelmíntico (albendazol)17 Tratar infestación por gusanos; prevenir anemia x x x x x x x x
Tratamiento con hierro o folato por vía oral17 Tratar la anemia x x x x x x x x
Prazicuantel17 Tratar la esquistosomiasis; prevenir la anemia ? ? ? x x x x x
Antirretrovirales17 Tratar VIH/SIDA ? x x
Penicillina17 Tratar enfermedad cardíaca reumática ? x x
Inhaladores17 Tratar crisis asmáticas ? x x
Insulina17 Controlar diabetes ? x x
Mujeres no embarazadas en edad reproductiva: no quieren tener hijos
Método de amenorrea de la lactancia18 Prevenir embarazos; mortalidad por todas las causas ? x x x x x x
Métodos basados en el conocimiento de la fertilidad18 Prevenir embarazos; mortalidad por todas las causas ? x x x x x x
Condón, condón femenino, espermicidas, esponja, anillo vaginal, Prevenir embarazos; mortalidad por todas las causas x x x x x x x x
anticonceptivos orales, píldora de progesterona únicamente, parches,
anticoncepción de emergencia18
Anticonceptivos inyectables, implantes, dispositivos intrauterinos, Prevenir embarazos; mortalidad por todas las causas ? x x x x
diafragma18
Ligamento de trompas (laparoscopía; anestesia), esterilización masculina Prevenir embarazos; mortalidad por todas las causas x x
(equipo de cirugía)18
Mujeres embarazadas que no quieren tener hijos
Mifepristona/misoprostol18 Prevenir abortos inducidos de riesgo (sepsis; ? ? ? x x x
hemorragias)
Legrado por aspiración18 Prevenir abortos inducidos de riesgo (sepsis; x x x x
hemorragias)
Todas las mujeres embarazadas
Suplemento de ácido fólico15,16 Prevenir anemia x x x x x x x
Suplemento de hierro15,16 Prevenir anemia x x x x x x x
Suplemento de calcio (en zonas con bajos niveles de calcio)16 Reducir riesgo de preeclampsia x x x x x x x
Suplemento proteico-energético balanceado (en zonas con altos niveles Foco en neonatal x x x x x x x
de subnutrición)15
Dosis baja de aspirina (>75 mg)15 Prevenir preeclampsia; trastornos hipertensivos del x x x x x x x
embarazo
Tratamiento preventivo intermitente con sulfadoxina-pirimetamina Tratar malaria; prevenir anemia x x x x x x x
(en zonas con Plasmodium falciparum endémico)15,16
Tratamiento antihelmíntico (albendazol)15 Tratar infestación por gusanos; prevenir anemia x x x x x x x
Prazicuantel (en zonas con esquistosomiasis)17 Tratar esquistosomiasis; prevenir anemia ? ? x x x x x
Inmunización toxoide contra tétanos (2 dosis)14,15,16 Prevenir tétanos x x x x
Orientación para búsqueda de atención prenatal* Prevenir o detectar complicaciones prenatales x x x x x x x x
Orientación para buscar atención durante el intraparto normal15,16 Prevenir o detectar tempranamente complicaciones en x x x x x x x x
el intraparto
Orientación para la planificación de emergencias maternas; señales de Detectar tempranamente complicaciones en preparto, x x x x x x x x
peligro materno; derivación temprana por emergencias maternas15,16 intraparto o posparto
Orientación sobre ruptura prematura de membrana15 Prevenir sepsis x x x x x x x x
Orientación sobre derivación temprana por emergencias del recién Foco en neonatal x x x x x x x x
nacido16
MM FA M E F PT TCS PPC CM PS CS H
(Continúa en la página siguiente)
MM FA M E F PT TCS PPC CM PS CS H
(Continúa en la página siguiente)
MM FA M E F PT TCS PPC CM PS CS H
(Continúa en la página siguiente)
Información basada principalmente en tres revisiones de intervenciones eficaces (referencias 14–16). La viabilidad de estos medios de distribución difiere según el contexto y la voluntad de delegar
responsabilidades. Se han incluido medios que podrían no ser ampliamente aceptados, a condición de que haya una posibilidad de usarlos, ya que tales medios podrían aumentar la cobertura. *Implicado
en la atención pero no explícitamente declarado como una intervención eficaz. Donde hay mucha incertidumbre sobre la viabilidad de un medio de distribución, éstos están marcados con “?”.
MM= medios masivos; información, educación, comunicación. FA=fortificación alimentaria. M=mercadeo; mercadeo social; farmacias. E=prestación en centros educativos o empleo. F=familia. PT=parteras
tradicionales. TCS=trabajadores comunitarios de salud; distribución comunitaria; movilización co-munitaria. PPC=parteras profesionales a nivel comunitario (o atención calificada en el hogar). CM=clínicas
o servicios móviles. PS=puestos de salud (incluyendo atención antes y después del parto). CS=centros de salud (incluyendo atención antes, durante y después del parto). H=hospitales (incluyendo atención
antes, durante y después del parto).
Tabla 1: Estrategias e intervenciones basadas en pruebas para reducir la mortalidad materna y neonatal
distribución en particular (tabla 2) podría impedir ciertas paquete eficaz que se distribuye a una proporción
intervenciones. Por ejemplo, optar por la atención domi- considerable de la población objetivo, pero sin asegurar
ciliaria con una partera tradicional en vez de la atención la calidad, podría tener menos impacto que uno menos
hospitalaria con personal obstetra significa que no se eficaz cuya calidad se mantiene o que logra una mayor
puede realizar una cesárea. Del mismo modo, la inclusión cobertura. Para una eficacia dada, cuanto menores sean
de una intervención específica, como una transfusión de las exigencias de capacidad de las intervenciones que
sangre, limitará la elección de los medios de distribución. componen el paquete y más fácilmente se distribuya,
Si el mismo paquete de intervenciones puede ser mayores probabilidades de alcanzar calidad y cobertura.
distribuido por varios medios, aumenta la probabilidad La especificación de los componentes del paquete de
de lograr una mayor cobertura. Por ejemplo, los intervención, el grupo objetivo y los medios de
anticonceptivos orales y de barrera pueden ser distribución constituye una estrategia. La eficacia de una
distribuidos por medio del mercadeo social, por estrategia es, por tanto, una función de la eficacia del
trabajadores comunitarios incluso desde clínicas móviles, paquete (o paquetes) de intervenciones únicas y de la
o en puestos fijos como centros de salud y clínicas. Un cobertura lograda por los medios de distribución. Por su
Población objetivo Medios de distribución y tipo de paquete ( por ejemplo, información, insumos o medicamentos, o atención médica)
Todas Medios masivos (para información relativa a acciones en el hogar o cambio de conductas, por ejemplo preparación para el parto)
Todas Fortificación alimentaria o tratamiento del agua (para distribución de micronutrientes, por ejemplo yodo)
Todas Reuniones grupales comunitarias (para movilización comunitaria o involucramiento en actividades vinculadas a la salud u otras actividades políticas).
Orientación de pares (para información relativa a acciones en el hogar o cambio de conductas)
Todas (mujeres empleadas) Lugar de trabajo (para información relativa a acciones en el hogar o cambio de conductas). Distribución de insumos en el lugar de trabajo (y
posiblemente atención en salud)
Todas (mujeres en la escuela) Escuela (para información relativa a acciones en el hogar o cambio de conductas). También para distribución de insumos en la escuela (y posiblemente
atención en salud)
Todas las embarazadas, posparto Mercadeo, incluyendo mercadeo social (mercadeo subsidiado) y uso de farmacias o vendedores de medicamentos (para distribución de insumos e
información limitada sobre acciones en el hogar)
Todas las embarazadas, posparto Distribución en el hogar (comunidad) por trabajadores comunitarios de salud (o cualquier otra persona que visite los hogares, como trabajadores de
correos o de extensión agrícola) (para distribución de insumos e información limitada sobre acciones en el hogar)
Todas las embarazadas, intraparto, posparto Atención en el hogar por parteras tradicionales (para atención preparto, intraparto normal y posparto)
Todas las embarazadas, intraparto, posparto Atención en el hogar por trabajadores de salud comunitarios (para atención preparto, intraparto normal, posparto, atención del recién nacido y
planificación familiar)
Todas las embarazadas, intraparto, posparto Atención por curanderos tradicionales en su clínica/casa, o posiblemente en el domicilio de su cliente (para atención general por condiciones
específicas)
Todas las embarazadas, intraparto, posparto Atención en el hogar por trabajadores de la salud profesionales del sector público, como parteras, doctores o enfermeras (para atención preparto,
aborto, intraparto normal, primeros auxilios de intraparto, posparto, atención del recién nacido, salud infantil/control integral de enfermedades
infantiles y atención de la salud en general, incluyendo atención preventiva como la planificación familiar)
Todas las embarazadas, intraparto, posparto Atención en el hogar por médicos o parteras particulares (para atención preparto, aborto, intraparto normal, primeros auxilios de intraparto, posparto,
atención del recién nacido, salud infantil/control integral de enfermedades infantiles y atención de la salud en general, incluyendo atención preventiva
como la planificación familiar)
Todas las embarazadas, intraparto, posparto Atención comunitaria o en el hogar a través de clínicas móviles o servicios o campañas (por ejemplo, campañas de inmunización) (para atención
preparto, aborto, primeros auxilios de intraparto, posparto, atención del recién nacido, salud infantil/control integral de enfermedades infantiles
y atención de la salud en general, incluyendo atención preventiva como la planificación familiar). Por este medio de distribución se puede brindar
atención obstétrica de emergencia o atención de emergencia al recién nacido a través de médicos ambulantes y traslados de emergencia en
ambulancia desde el hogar al centro de salud
Todas las embarazadas, posparto Atención basada en puestos de salud del sector público (para paquetes de planificación familiar, preparto, posparto, generales e infantiles)
Mujeres cerca de la fecha de parto Hogares de espera para madres (para rápido acceso a la atención del intraparto)
Todas las embarazadas, intraparto, posparto Atención basada en centros de salud del sector público, con trabajadores de la salud profesionales (para planificación familiar, aborto, preparto,
intraparto normal, atención obstétrica de emergencia integral, atención al recién nacido normal/con complicaciones, posparto, general, control
integral de enfermedades infantiles)
Todas las embarazadas, intraparto, posparto Atención en hospitales del sector público, con trabajadores de la salud profesionales (para planificación familiar, aborto, preparto, intraparto,
atención obstétrica de emergencia integral, posparto, general, control integral de enfermedades infantiles)
Todas las embarazadas, intraparto, posparto Médicos/parteras particulares, atención en clínicas (para planificación familiar, aborto, preparto, intraparto normal, atención obstétrica de emergencia
integral, atención al recién nacido normal/con complicaciones, posparto, general, control integral de enfermedades infantiles)
Todas las embarazadas, intraparto, posparto Atención en hospitales del sector privado, con trabajadores profesionales (para planificación familiar, aborto, preparto, intraparto, atención obstétrica
de emergencia integral, posparto, general, control integral de enfermedades infantiles)
Tabla 2: Medios potenciales de distribución de las estrategias para reducir la mortalidad materna
parte, la eficacia del paquete depende de la eficacia de las eficaz de intervenciones, medios de distribución con
intervenciones que lo componen. Sin embargo, debido a potencial para lograr una cobertura alta, y aceptación por
las sinergias y los antagonismos entre las intervenciones, parte de las poblaciones y los gobiernos, pues así tendrá
sus ventajas individuales no pueden simplemente probabilidad de ser sustentable.
extrapolarse al paquete.
Los costos de la estrategia deberían comprender los Las estrategias de atención del intraparto deben
costos del paquete y los medios de distribución, pero el ser la prioridad
costo de la distribución a menudo se representa sólo en La figura 2 muestra las opciones estratégicas orientadas a
términos de costos marginales. Las estrategias simples— reducir la mortalidad materna. Algunas de éstas
que requieren pocos recursos del sistema de salud y son comparten el mismo grupo objetivo, mientras que otras
también económicas—tienen más probabilidades de ser son complementarias y centran su atención en diferentes
adoptadas por los gobiernos y donantes, y de ser mujeres.
sostenidas. A partir de los contextos nacionales es más La mayoría de las muertes maternas ocurren durante el
difícil hacer una generalización sobre la admisibilidad y trabajo de parto, el parto, o las primeras 24 horas después
la sustentabilidad culturales, legales e ideológicas de las del parto, y no es posible prevenir o predecir la mayor
estrategias, pero estas consideraciones son vitales. La parte de las complicaciones (ver el primer informe de
mejor estrategia es aquélla que consiste en un paquete esta serie). Las complicaciones individuales son muy
Todas las Todas las mujeres embarazadas, en intraparto o posparto Mujeres Mujeres que no quieren
mujeres embarazadas, tener hijos
(15–49 en intraparto
años) o posparto con
complicaciones
Planificación familiar
Atención prenatal
TSC en posparto
TSC en el hogar
no maternos
de 24 horas)
el hogar
AOEm
Educación, empoderamiento
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24 Author Lancet 2006; 368: 1284–99
Created by David
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exige que el personal calificado brinde los primeros en el hogar y, por tanto, enfrentarían los mismos
auxilios para las complicaciones por su cuenta o con la problemas de sustentabilidad. Si un país ya cuenta con
ayuda sólo de la familia—en lugar de contar con otros trabajadores de salud comunitarios presentes en los
proveedores como auxiliares o médicos de centros de partos, el pragmatismo obligaría a incluirlos, especial-
salud u hospitales—y que consiga transporte para la mente para facilitar el transporte a la atención obstétrica
referencia. de emergencia, por ejemplo.
La atención domiciliaria sin garantías de la existencia
de vínculos y transporte hacia servicios de emergencia Familiares o parteras tradicionales en el hogar
obstétrica en los centros de salud también limitará la La estrategia de atención del intraparto por defecto es la
eficacia de esta estrategia y podría comprometer la atención por parte de una persona sin formación
confianza de la comunidad en la partera. Los requisitos (familiares o parteras tradicionales) en el hogar, con
de supervisión también son más onerosos. Datos de escasa participación de servicios estatales. Este enfoque
Bangladesh indican, por ejemplo, que las parteras en la es característico de los países más pobres y de las
comunidad no prestan muchos servicios de atención a poblaciones rurales más pobres dentro de los países;
distancia, y prefieren en cambio atender a las mujeres además está casi invariablemente asociado a una
más cercanas a ellas.34 Aunque el tercer artículo de esta mortalidad materna alta. Un enfoque intermedio es el de
serie indica que la prestación domiciliaria tiene menos capacitar a las parteras tradicionales, reconociendo que
probabilidades de sustentarse a largo plazo, es poco en algunos lugares atienden numerosos partos. Existe
probable, no obstante, que la inversión en la capacitación una larga historia de programas de capacitación para
de este personal calificado sea una pérdida ya que puede parteras tradicionales. Un estudio sistemático37,38 respalda
redistribuirse en centros de salud. las conclusiones iniciales que sugieren que, sin el
respaldo de servicios de apoyo calificados, las parteras
Trabajadores de salud comunitarios en el hogar tradicionales capacitadas no reducen la razón de
Recientemente se ha renovado el interés a nivel mortalidad materna.39,40 El estudio concluye que la
internacional por el papel de los trabajadores inversión en este tipo de capacitación no se justifica como
comunitarios de salud, luego de haber decaído como
consecuencia de experiencias negativas en los años
ochenta.35 En particular, la idea de que los trabajadores Panel 4: ¿Qué valor tienen las estrategias de atención
de salud comunitarios visiten el hogar el día posterior al prenatal?
parto para brindar atención al recién nacido se promueve Tradicionalmente, la atención prenatal se consideró un
ahora como una estrategia eficaz, complementaria a la componente fundamental de los servicios de salud
basada en la atención por profesionales durante el maternoinfantil de rutina, y recibe la mayor parte de los
parto.16,36 La cuestión esencial es si este enfoque brinda la recursos presupuestarios en muchos países en desarrollo.11
oportunidad para abordar los resultados maternos, Estas estrategias están dirigidas a una población predomi-
especialmente la mortalidad. nantemente sana de mujeres embarazadas a fin de tamizar y
Este tipo de estrategia supone que los trabajadores de detectar signos tempranos o factores de riesgo de
salud comunitarios estén presentes en el momento del enfermedades y brindar intervención oportuna;13 así se
parto, lo cual depende de que las familias les hayan aspiraba originalmente a reducir la mortalidad y morbilidad
avisado del trabajo de parto, y también de su voluntad materna y perinatal.
para asistir. Si estos trabajadores de salud no están No obstante, la contribución de la atención prenatal
capacitados para la atención del parto y tienen poco que específicamente a la reducción de la mortalidad materna ha
ofrecer, no es realista suponer que asistirán. Además, a sido puesta en tela de juicio.49 Los beneficios reconocidos de
menos que la capacitación sea al nivel de un asistente la atención prenatal para el bebé en términos de crecimiento,
calificado, los trabajadores de salud comunitarios no riesgo de infección y supervivencia, empero, siguen en pie.
podrán brindar la mayor parte de los elementos de un Hoy en día, la justificación de los beneficios para la madre ha
paquete eficaz de intervenciones. Por lo tanto, el grado y cambiado hacia un mayor énfasis en la promoción de la salud
el contenido de la capacitación actual, junto con el grado y de conductas generadoras de salud, incluyendo la
de multifuncionalidad del trabajador de salud preparación para el parto. Es más, dado que la atención
comunitario, son factores importantes. La implemen- prenatal es uno de los servicios de salud más extendidos y la
tación de un sistema y de un cuadro de tales trabajadores cobertura es por lo general alta, sirve cada vez más como
de salud a partir de cero y en gran escala necesitaría una medio de distribución de otros paquetes, como ser
inversión fuerte de recursos, lo que favorece—en medicamentos contra la malaria o terapia antirretroviral para
términos de costos de oportunidad—la campaña por el VIH/SIDA materno. Dado este rol cada vez más
personal calificado profesional. También argumentamos multipropósito de la atención prenatal, la elección de
que los requisitos de logística y supervisión de los indicadores de resultados para juzgar su éxito seguirá siendo
trabajadores de salud comunitarios implicarían recursos un asunto controvertido.
similares a los necesarios para ofrecer personal calificado
estrategia nacional aislada. En Pakistán, un estudio por sí sola también depende de un medio de distribución
clínico controlado aleatorio reveló que la capacitación de que asegure que su población objetivo—mujeres con
las parteras tradicionales y el apoyo a los centros de salud complicaciones, en particular complicaciones rápidas y
no generaron una reducción significativa de la mortalidad fatales del intraparto—pueda tener acceso a dicha
materna.22 Sin embargo, en evaluaciones realizadas en atención, idealmente en menos de dos horas. Esto
Indonesia, Guatemala y Brasil, las parteras tradicionales significa superar las demoras en el reconocimiento de las
identificaron señales tempranas de complicaciones complicaciones (la llamada primera demora) y en lograr
durante el trabajo de parto y el parto, y remitieron con acceso oportuno a un centro de atención de emergencias
éxito a las mujeres para su tratamiento.39,41,42 obstétricas (la segunda demora).45
Otra variante de la atención del intraparto en el hogar Si bien algunas familias pueden superar las demoras
sería entregar recursos y tecnologías a través de este sin ayuda externa, este enfoque supone una carga
personal lego o de parteras tradicionales. Los ejemplos considerable para las familias que están menos equipadas
propuestos incluyen la promoción del uso del misoprostol para lidiar con ellas. Los esfuerzos tendientes a apoyar
en el hogar luego del parto para reducir las hemorragias, una estrategia de atención obstétrica de emergencia se
y la comercialización de paquetes de equipamiento han centrado principalmente en la información, la
higiénicos para partos. El misoprostol puede ser utilizado educación y la comunicación para que las familias
de manera incorrecta y su uso en el hogar no ha sido reconozcan las señales de peligro, y en promover la
evaluado en gran escala. Nunca se ha demostrado que el preparación para el parto. Las evaluaciones sobre las
uso de paquetes de suministros higiénicos para partos intervenciones de información, educación y comunicación
haya tenido un efecto significativo en la reducción de indican que este enfoque no es particularmente efectivo
muertes debido a la sepsis. Estas tecnologías siguen en reducir demoras, en parte porque los mensajes sobre
siendo más una esperanza que una realidad eficaz. Una las señales de peligro son complejos.46 Las parteras
cobertura amplia con una tecnología o con un paquete de tradicionales capacitadas pueden realizar mejores
intervenciones barato pero ineficaz no reducirá la derivaciones, y se supone que el personal calificado en el
mortalidad materna, aunque brindará la ilusión de estar hogar puede reconocer las complicaciones y responder
haciendo algo. Si se desarrollaran tecnologías nuevas y con rapidez. No conocemos de la existencia de
eficaces que puedan ser entregadas por personas legas a evaluaciones sólidas sobre los efectos de los paquetes de
nivel domiciliario, entonces su distribución extendida preparación para el parto implementados a gran escala.
sería importante, incluida la distribución a través de Otros proyectos han buscado mejorar el transporte,
mecanismos comunitarios y mercadeo social. incluso por medio de la movilización de la comunidad,
pero por lo general son de pequeña escala y no han sido
Estrategias de atención obstétrica de emergencia evaluados rigurosamente.47,48
Un análisis inicial de las opciones para la reducción de la No hay evidencia sólida a gran escala que demuestre que
mortalidad materna43 ofreció argumentos racionales a la prestación adecuada solamente de un paquete de
favor de asegurar atención obstétrica de emergencia atención obstétrica de emergencia, con o sin una estrategia
suficiente—tanto en el centro de salud (atención para eliminar las barreras, pueda producir un descenso
obstétrica de emergencia básica) como en el hospital de considerable de la mortalidad materna. La capacidad de
referencia (atención obstétrica de emergencia integral)— brindar una atención obstétrica adecuada y oportuna es,
para tratar las complicaciones que causan la mayor parte sin embargo, lo mínimo que un sistema de salud está
de las muertes maternas. La estrategia dirigida a las éticamente obligado a garantizar para comenzar a enfrentar
mujeres con complicaciones que no integran la atención la mortalidad materna.
de rutina del intraparto, ha sido llamada estrategia de
atención obstétrica de emergencia. Estamos de acuerdo en Estrategias que complementan aquéllas
que la atención de emergencia es un requisito esencial dirigidas al período intraparto
para reducir en forma considerable la mortalidad Las estrategias de atención del intraparto son reconocidas
materna,44 y la estrategia que recomendamos de atención como el enfoque prioritario para la reducción de la
del intraparto en centros de salud la incorpora. mortalidad materna pero también es importante
Asegurar la entrega pronta del paquete de atención considerar el rol de las estrategias complementarias con
obstétrica de emergencia requiere que los centros de otros grupos objetivo, tales como las mujeres embarazadas
salud y hospitales estén equipados para lidiar con las o las mujeres que no desean embarazarse. Reconocemos
emergencias que les llegan, y que no se obstaculice la el potencial de cuatro de dichas estrategias—la atención
atención oportuna por la necesidad de pagar los prenatal, la atención posparto, la planificación familiar y
tratamientos por adelantado en casos de vida o muerte, el aborto en condiciones seguras—pero también
de comprar insumos y medicamentos esenciales fuera comentamos otras estrategias más amplias relacionadas
del centro, o de organizar donaciones de sangre. Todas con la salud de la mujer y el desarrollo en sí mismo.
las estrategias de intraparto tienen estos requisitos. Sin Mientras una estrategia de atención del intraparto es
embargo, el éxito de la asistencia obstétrica de emergencia universalmente relevante, algunas complementarias
tienen una relevancia que varía ampliamente en los de que es necesario que las estrategias de atención
diferentes países, en función de los perfiles de salud y de intraparto cubran el período de altísimo riesgo de hasta
los factores sociales, culturales y políticos. Es más, 24 horas después del alumbramiento.
algunas de estas estrategias complementarias se valoran Existe poca evidencia sobre el contenido de los paquetes
según otros resultados—no solamente de mortalidad de intervención para la atención posparto de rutina para
materna—y tienen menor potencial para afectar la la madre, o sobre cómo aprovechar los medios de
mortalidad que las estrategias de atención del intraparto. distribución de intervenciones de atención neonatal
como una oportunidad para brindar atención a la madre.13
Atención prenatal Sugerimos que se explore la prioridad de estas ideas para
La naturaleza y el fundamento de la atención prenatal se la investigación, algo particularmente urgente en
describen en el panel 4. Hay pruebas fehacientes de la poblaciones con una carga considerable de complicaci-
eficacia de las intervenciones únicas que pueden ones maternas indirectas, como el VIH/SIDA.58
brindarse a mujeres en preparto,49 y de la efectividad que
tienen cuatro o cinco contactos de atención prenatal en Planificación familiar
centros de salud para distribuirlas a la mayoría de las Con frecuencia, la prevención primaria se publicita como
mujeres.50 Sin embargo, los paquetes de intervenciones la medida de salud pública ideal, sin embargo, su
preparto tienen un potencial limitado para afectar las utilización para la reducción de la mortalidad materna
razones de mortalidad materna. La identificación de tiene poca fuerza (planificación familiar59), es
casos de alto riesgo durante la atención prenatal, como políticamente inaceptable para ciertos gobiernos y
forma de seleccionar a las mujeres para la atención donantes (aborto inducido), o tiene una efectividad
intraparto en centro de salud, no fue efectiva ni para dudosa (intervenciones en salud en general). Gran parte
mujeres que tuvieron riesgo alto ni para aquéllas que de la discusión sobre estrategias para reducir la mortalidad
tuvieron riesgo bajo cuando se presentaron por primera materna se concentra en la detección temprana de
vez para recibir atención prenatal.51 De la misma manera, problemas y la prestación inmediata de tratamientos para
la selección durante el preparto por parte de parteras impedir que se transformen en riesgos de vida, o en
tradicionales, basándose en riesgos demográficos—por tratamientos de complicaciones de riesgo de vida para
ejemplo, edad, paridad—ha demostrado ser ineficiente y impedir la muerte. Los resultados adversos en el embarazo
podría desbordar los centros de referencia.52 están condicionados por el embarazo mismo, por lo cual
La baja calidad de la atención prenatal de rutina, en es posible separar la prevención en dos etapas: la
términos de prevención, diagnóstico o tratamiento de prevención del embarazo mismo y la prevención de los
complicaciones, se ha detectado ampliamente por medio factores de riesgo por complicaciones y enfermedades.
de los estudios observacionales.53 A pesar de esto, existen Decir que sin el embarazo no habría muerte materna
niveles altos de cobertura de la atención prenatal en parece obvio, pero dado que el embarazo es un requisito
general, incluso en los países pobres: en promedio, 68% absoluto para la mortalidad materna, la prevención del
de las mujeres embarazadas realizan al menos una visita embarazo es una forma efectiva de prevención primaria,
de atención prenatal.54 Esta cobertura tan alta se explica si bien una que se aplica a un grupo objetivo restringido:
en parte por la existencia de múltiples puntos para la el de las mujeres que no desean más hijos.
provisión del servicio, un costo bastante bajo, y una Los nacimientos de paridad alta y en mujeres muy
ventana de tiempo amplia para solicitar la atención. Es jóvenes o mayores plantean riesgos mayores de
más, si bien existen diferencias en la adopción de la mortalidad materna. Estos patrones de fecundidad
atención prenatal según los niveles de pobreza,55 éstas pueden cambiarse potencialmente por medio de la
rara vez son tan marcadas como las diferencias en la planificación familiar, pero el efecto total no parece ser
adopción de atención calificada durante el parto.56,57 sustancial.60,61 Los resultados sobre si los intervalos de
2–5 años entre nacimientos reducen la mortalidad
Atención posparto materna son contradictorios,62,63 aunque están definiti-
Durante el período de posparto pueden surgir problemas vamente asociados a mejores resultados fetales.64
físicos, sociales y mentales, que indican la necesidad de En todo el mundo se han implementado programas de
estrategias que abarquen paquetes de intervención tanto planificación familiar consistentes en alrededor de una
preventivos como curativos. Para las afecciones con docena de tecnologías anticonceptivas eficaces (incluida
riesgo de vida durante o después del parto, las estrategias la anticoncepción de emergencia) y una variedad de
que incluyen paquetes de atención obstétrica de medios de distribución: las estrategias tradicionales
emergencia son la opción más efectiva y eficiente. El basadas en centros de salud, las clínicas móviles, la
riesgo de muerte, sin embargo, se reduce en forma distribución comunitaria y el mercadeo social.18 Aunque
gradual dos días después del parto, por lo cual los medios hay un pequeño riesgo asociado con la anticoncepción,
y los tiempos óptimos para la distribución de la atención todos los métodos son más seguros que el embarazo y el
posparto de rutina a lo largo de un período de seis parto. Globalmente, la cobertura de la anticoncepción es
semanas no están claros, más allá de la recomendación de 61%, mientras las necesidades no satisfechas de
anticoncepción van de 6% en Europa a 23% en África específicas, como después de una violación o en el caso
Subsahariana.65 A nivel mundial, 41% de los embarazos de una malformación fetal grave. La atención de
son no planeados, y 22% de éstos resultan en abortos complicaciones posaborto debería cubrirse con los
inducidos.66 Estos datos indican que entre un cuarto y paquetes de atención obstétrica de emergencia,
dos quintos de las muertes maternas podrían eliminarse independientemente del estatus legal del aborto inducido.
si se evitaran los embarazos no planeados y no deseados. Mundialmente, la mayoría de las mujeres viven en países
en los cuales el aborto inducido se permite en una amplia
Aborto en condiciones seguras variedad de casos, pero en algunas de esas naciones sigue
El fracaso en la prevención de embarazos no deseados existiendo una gran necesidad insatisfecha, pues el
lleva a algunas mujeres a inducir el aborto. La mortalidad derecho de las mujeres a un aborto seguro está
asociada con la terminación médica del embarazo en un severamente restringido.66 Si las estrategias de aborto
entorno seguro es más baja que la asociada con el parto a inducido fueran aceptables en un país, deberían ser una
término. En contraste, la mortalidad debida a abortos en prioridad sólo precedida por la planificación familiar.
condiciones de riesgo puede ser considerable, y se estima
en 330 por cada 100.000 abortos inducidos a nivel mundial, Estrategias más amplias relacionadas o no con la salud
lo que contribuye a cerca de 13% de las muertes maternas.66 La preexistencia de mala salud es un factor de riesgo para
Se dispone de tecnologías seguras para la inducción del la mortalidad materna, especialmente por causas
aborto, incluyendo abortos médicos (por ejemplo, con indirectas. Por lo tanto, todas las mejoras en el estado de
mifepristona o misoprostol), aspiración por vacío y salud general ayudan a prevenir algunas complicaciones
legrado. En sitios donde sea legal, y política y culturalmente y muertes. Estos argumentos se utilizan ampliamente en
aceptable, el aborto médico podría, en potencia, practicarse caso del estado nutricional, ya que se cree que mejoras
en el hogar y alcanzar una gran cobertura, evitando así en los niveles de hemoglobina, calcio o yodo pueden
una proporción considerable de muertes maternas. reducir los riegos de desarrollar hemorragias,
Algunos países en desarrollo, como Sudáfrica, han preeclampsia o parto obstruido. La evidencia en este
cambiado su legislación para asegurar un acceso más sentido es sin embargo débil y, de hecho, un exceso de
amplio al aborto en condiciones seguras. En otras nutrición en forma de obesidad es más problemático que
naciones, los programas se orientan a asegurar que el la desnutrición. Se estima que el efecto que puede tener
aborto sin riesgo pueda realizarse bajo circunstancias la prevención de estos riesgos sobre las tasas de
mortalidad es pequeño. Sin embargo, en contextos con
altos niveles de mortalidad materna—entre 1.000 y 500
por cada 100.000 nacidos vivos—, con escasos servicios
de atención intraparto, no queda claro si la variabilidad
en la magnitud se origina en un acceso variable a los
servicios obstétricos de emergencia o en una divergencia
de otros factores, entre los que se incluye el estado
general de salud. La mejora en los niveles de vitamina A
ha demostrado—en una prueba aleatoria—que puede
reducir la mortalidad materna en un 40% en sitios donde
ésta es deficiente, pero este efecto debe aún ser verificado.
Por último, la prevención o tratamiento de las infecciones
(por ejemplo, infecciones por estreptococos que causan
enfermedad cardíaca reumática, o VIH, sífilis o malaria)
o de las enfermedades crónicas (diabetes y asma) puede
ayudar a reducir las muertes maternas indirectas. El
efecto potencial de este tipo de medidas es aún incierto,
aunque algunas series históricas, en Malasia y en
Sri Lanka por ejemplo, insinúan que los programas de
control de la malaria pueden jugar un rol importante.
Conclusiones
En este artículo apuntamos a replicar para la supervivencia
materna lo que otras especialidades dentro de la salud
pública a nivel internacional han hecho tan bien: eliminar
las complejidades sobre qué hacer, y de esa manera
eliminar las excusas para la inacción. Y como en otras
Madre reciente y bebé: beneficiarios de la atención calificada en un centro de especialidades, esa eliminación implica simplificar los
salud urbano, Burkina Faso temas, haciendo suposiciones heroicas y un uso audaz de
las reivindicaciones y el lenguaje. Por cierto que la la cantidad de partos por medio de otra (por ejemplo, los
realidad es más compleja: la toma de decisiones con partos en el hogar con parteras tradicionales). El tema
recursos de salud escasos es cuestión de política, valores entonces se vuelve nuevamente una cuestión de cantidad
y recursos, y no se tiene toda la evidencia necesaria.69–71 de inversión.
Pero la aceptación de la mortalidad materna como el Asegurar la prestación apropiada de la atención
resultado clave hace que los temas y las decisiones se obstétrica de emergencia es una característica esencial de
vuelvan mucho más claros. todas las estrategias de atención del intraparto, pero es
En vista de la secuencia de planteos audaces que crucial el acceso oportuno y, por tanto, deben discutirse
realizamos en el panel 1, el proceso de toma de decisiones las barreras físicas, culturales y financieras. Una opción
deberá lidiar con prioridades relativas y el marco de tiempo sería invertir en el contenido y la calidad del paquete de
disponible. Proponemos que la prioridad principal sea intervenciones asociado, en lugar hacer cambios en la
que las mujeres tengan la opción de dar a luz en centros cobertura. Sin embargo, esta opción está limitada por la
de salud, en otras palabras, por medio de una estrategia de naturaleza misma de los medios de distribución. La
atención del intraparto en centros de salud. Los países en efectividad potencial de los paquetes de intervención
los cuales este enfoque ya fue implementado tienen proporcionados por medios alternativos de distribución
razones de menos de 200 muertes por cada 100.000 es más alta para las estrategias en centros de salud,
nacidos vivos, en algunos casos aún menores. No seguidas por aquéllas de los asistentes calificados en el
sostenemos que el vínculo aquí sea sin reserva y hogar, y luego por los trabajadores comunitarios, las
directamente causal y que una estrategia de atención del parteras tradicionales y los legos. La mayor limitación
intraparto en centros de salud podrá por sí sola alcanzar el son la capacitación y las destrezas, el rasgo mismo que
ODM-5. Más bien, sobre la base del conocimiento actual, caracteriza a los distintos asistentes del parto.
recomendamos ésta como la estrategia ideal o la mejor, y Una segunda opción es aumentar la cobertura de las
sugerimos que sin esta estrategia es poco probable que estrategias de intraparto más efectivas sin adoptar la más
haya una reducción considerable en las tasas de mortalidad efectiva, o sea la estrategia de atención del intraparto en
materna en los próximos 10 a 20 años. centros de salud. Sin embargo, una estrategia de atención
La implementación de una estrategia de atención del del intraparto que utiliza personal calificado en el hogar
intraparto en centros de salud no puede lograrse de la necesita capacitar a más personal que una estrategia de
noche a la mañana, y una pregunta legítima es qué hacer atención del intraparto en un centro de salud; requiere
entre tanto. El papel de las estrategias complementarias un despliegue más complejo del personal y se enfrenta a
es más fácil de abordar, ya que no comparten el mismo mayores limitaciones de supervisión y logística. Una
grupo objetivo y, más allá de competir por recursos, estrategia de atención del intraparto que utiliza
aumentan más que socavan el progreso de una estrategia trabajadores de la salud en el hogar también requiere que
de atención del intraparto en centros de salud. Si ya se se capaciten muchos trabajadores, aunque los requisitos
están implementando estrategias complementarias, el de capacitación son menores cuando se emplea personal
tema es la escala de la inversión futura. Con una calificado. Para ser efectiva, dicha estrategia también
disponibilidad infinita de recursos, la recomendación necesita un aporte considerable de supervisión y logística,
sería implementarlas todas, aceptando que la estrategia y tiene la desventaja de que, a diferencia del personal
de aborto en condiciones seguras puede que no sea calificado, los trabajadores comunitarios de salud a la
aceptable en algunos países. El escenario más probable larga no siempre pueden ser redistribuidos en centros de
es el de recursos limitados y, por lo tanto, los aportes para salud. La atención del intraparto en el hogar, en particular
una de esas estrategias complementarias deben verse con personas legas, parteras tradicionales y trabajadores
como un costo de oportunidad tanto para las estrategias comunitarios, recarga a las familias con gran parte de la
de atención del intraparto en centros de salud como para responsabilidad de reconocer las complicaciones y
otras complementarias. En términos de mortalidad organizar el transporte, o sea, en los menos entrenados o
materna, sugerimos que las evidencias en relación con la diestros para estas responsabilidades. Si estas estrategias
proporción de muertes evitadas, la eficacia de los paquetes alternativas aún no existen, entonces sostenemos que no
y la capacidad de lograr una cobertura alta apunta hacia se justifica la inversión para implementarlas con el fin de
una priorización básica de la planificación familiar, reducir la mortalidad materna. En su lugar abogamos
seguida (donde sea posible) del aborto sin riesgo, la por la priorización de toda inversión futura para la
atención prenatal y la atención posparto (más allá de las supervivencia materna en una estrategia de atención del
primeras 24 horas después del parto, que están incluidas intraparto en centros de salud. Reconocemos que plantear
en la atención del intraparto). estos escenarios de manera audaz también quiere decir
Las estrategias de atención del intraparto necesitan hacerlo de forma sencilla, y que en última instancia las
compensarse mejor, ya que se dirigen al mismo grupo; principales interesadas—las mujeres y sus familias—
no es posible aumentar la distribución de partos por deben involucrarse, y los gobiernos nacionales deben ser
medio de una estrategia (por ejemplo, la estrategia de pragmáticos y equilibrar muchos factores para adoptar
atención del intraparto en centros de salud), sin disminuir dicha visión para el futuro.
La palabra clave es visión. Al adherir al ODM-5, los 8 Miller S, Sloan NL, Winikoff B, Langer A, Fikree FF. Where is the
países han manifestado su visión. Pero eso no tiene “E” in MCH? The need for an evidence-based approach in safe
motherhood. J Midwifery Womens Health 2003; 48b: 10–18.
ningún sentido a menos que se traduzca en una clara 9 Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support
estrategia para lograrla. Durante los 20 años de abogacía for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev 2003;
nacional e internacional por una maternidad sin riesgos, 3: CD003766.
10 OMS. Reproductive Health Library, version 9. Organización
se estima que 10 millones de mujeres murieron por Mundial de la Salud. http://www.rhlibrary.com/default.asp.
causas maternas. Que esto ocurra en un mundo en el (consultado el 5 de septiembre de 2006).
que declaramos que “sabemos qué funciona”1 y que 11 Gay J, Hardee K, Judice N, et ál. What works: a policy and program
guide to the evidence on family planning, safe motherhood, and
“88–98% de las muertes maternas son evitables”72 es STI/HIV/AIDS interventions: safe motherhood module 1.
obsceno. Otras especialidades de la salud pública no Washington, DC: Policy Project, 2003.
han sido tan temerosas en ser consecuentes con el 12 OMS. Managing complications of pregnancy and childbirth
lenguaje de la abogacía planteando recomendaciones (IMPAC): a guide for midwives and doctors. Ginebra: Organización
Mundial de la Salud, 2000.
claras sobre qué hacer, si bien en ocasiones le han 13 Bale J, Stoll B, Mack A, Lucas A. Improving birth outcomes:
quitado relevancia a algunos temas importantes como meeting the challenges in the developing world. Washington, DC:
es el de qué manera se implementan eficazmente las National Academy of Sciences e Institute of Medicine, 2003.
14 Adam T, Lim SS, Mehta S, et ál. Cost-effectiveness analysis of
intervenciones. Para la mortalidad materna, la misma strategies for maternal and neonatal health in developing countries.
comunidad de la maternidad sin riesgo, tan BMJ 2005; 331: 1107.
comprometida con el progreso, ha sido demasiado 15 Graham WJ, Cairns J, Bhattacharya S, et al. En: Disease control
priorities in developing countries. Nueva York: Oxford University
cuidadosa ante estas incertidumbres. Pero ¡ya basta! Si Press, 2006: 499–529.
la mortalidad materna es la prioridad acordada, entonces 16 Darmstadt DL, Bhutta ZA, Cousens S, Adam T, Walker N,
¿qué estamos esperando? de Bernis L. para Lancet Neonatal Survival Steering Team.
Evidence-based, cost-effective interventions: how many newborn
Grupo Rector de la serie sobre supervivencia materna de The Lancet babies can we save? Lancet 2005; 365: 977–88.
Carine Ronsmans, Jo Borghi, Oona Campbell, Veronique Filippi, 17 Jamison DT, Breman JG, Measham AR, et ál. Disease control
Wendy Graham, Marge Koblinsky, y Anne Mills. priorities in developing countries. Nueva York: Oxford University
Declaración de conflicto de intereses Press, 2006.
Declaramos que no tenemos conflictos de intereses. 18 Hatcher RA, Rinehart W, Blackburn R, Geller JS, Shelton JD. The
essentials of contraceptive technology. Baltimore: Johns Hopkins
Agradecimientos Bloomberg School of Public Health Population Information
Agradecemos a Zoe Matthews por su revisión rigurosa y aguda de una Program, 1997.
versión más temprana de este artículo; a todos los participantes de la 19 West KP, Katz J, Khatry SK, et ál, on behalf of the NNIPS-2 study
reunión de revisión de la serie sobre supervivencia materna realizada en group. Double blind, cluster randomised trial of low dose
Ginebra en enero de 2006, por sus útiles comentarios; a Julia Hussein, supplementation with vitamin A or βcarotene on mortality related
Rudolf Schumacher, Liliana Risi, Rajesh Khana, Francois Couturier, to pregnancy in Nepal. BMJ 1999; 318: 570–75.
Holmfridur Gardarsdottir y Vincent de Brouwere por sus aportes 20 The Magpie Trial Collaborative Group. Do women with pre-
clínicos y programáticos; y a Emily Freeman, Lauren Foster y eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate?
Yadigar Coskun por su ayuda en la preparación del manuscrito. The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet
El trabajo adicional para la serie recibió el apoyo directo del 2002; 359: 1877–90.
Departamento de Desarrollo Internacional del Reino Unido a través 21 Manandhar DS, Osrin D, Shrestha BP, et ál. Effect of a participatory
de una subvención al School of Hygiene and Tropical Medicine de intervention with women’s groups on birth outcomes in Nepal:
cluster-randomised cont rolled trial. Lancet 2004; 364: 970–79.
Londres, y de la Initiative for Maternal Mortality Programme
Assessment. Las fuentes de financiación no influyeron en el contenido 22 Jokhio AH, Winter HR, Cheng KK. An intervention involving
traditional birth attendants and perinatal and maternal mortality in
de este artículo y no tienen responsabilidad alguna por la información
Pakistan. N Engl J Med 2005; 352: 2091–99.
brindada o las opiniones expresadas en el documento. Oona Campbell
23 Koblinsky MA, Campbell O, Heichelheim J. Organizing delivery
recibió financiación del School of Hygiene and Tropical Medicine de
care: what works for safe motherhood? Bull World Health Organ
Londres, y Wendy Graham de la Universidad de Aberdeen y la Iniciativa 1999; 77: 399–406.
para el programa de evaluación de la mortalidad materna (Initiative for
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1: 13–14.
Supervivencia Materna 4
La movilización de recursos financieros para la salud materna
Jo Borghi, Tim Ensor, Aparnaa Somanathan, Craig Lissner, Anne Mills, en representación del Grupo Rector de la serie sobre supervivencia materna
de The Lancet*
Lancet 2006; 368: 1457–65 La cobertura de servicios de salud materna costo-efectivos sigue siendo mediocre debido a niveles insuficientes de
Publicado en línea oferta y demanda de estos servicios entre los sectores más pobres. Los hogares pagan un porcentaje excesivo de los
28 de septiembre de 2006
DOI:10.1016/S0140-
costos de servicios de salud materna, o no solicitan la atención porque no pueden pagarla. La evidencia existente
6736(06)69383-5 respalda el argumento a favor de la eliminación de las tarifas de usuario y la cobertura universal para las mujeres
*La lista de miembros del Grupo embarazadas, particularmente para la atención durante el parto. Para tener éxito, los gobiernos también deben
aparec e al final del informe reponer el ingreso perdido con la eliminación de las tarifas de usuario. Donde existan planes de aseguramiento será
Éste es el cuarto de una Serie necesario incluir la atención en salud materna en los paquetes de beneficios; además hará falta un diseño cuidadoso
de cinco artículos sobre para asegurar que las personas más pobres los adoptan. Los planes con vales deberán probarse en contextos de bajos
supervivencia materna.
ingresos, y sus costos y relativa rentabilidad tendrán que ser evaluados. Es necesario investigar sobre métodos para
Health Economics and financiar los costos derivados del transporte y el tiempo. La inversión actual en salud materna es insuficiente para
Financing Programme, London
School of Hygiene and Tropical
cumplir con el quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM), y se necesitan muchos más recursos para incrementar
Medicine, Londres WC1E 7HT, la cobertura de los servicios de salud materna y crear una demanda. Las estimaciones internacionales existentes son
Reino Unido (J Borghi PhD, demasiado burdas para utilizarse en la planificación a nivel nacional, ya que las necesidades de recursos son variadas;
Prof A Mills PhD); Institute of
primero, deben desarrollarse presupuestos en cada país. Los donantes tienen que aumentar sus contribuciones
Child Health, Londres, Reino
Unido (J Borghi); Department financieras a la salud materna en los países de bajos ingresos para ayudar a paliar las carencias de recursos. El
of Obstetrics and Gynaecology, seguimiento a los recursos, a nivel de los países y de los donantes, ayudará a que tanto países como donantes asuman
University of Aberdeen, la responsabilidad frente a sus compromisos de cumplimiento con el ODM sobre salud materna.
Aberdeen, Reino Unido
(T Ensor PhD); Institute of
Health Policy, Sri Lanka La escasez de recursos es una limitación importante nivel mundial está presente durante el parto una persona
(A Somanathan DSc); para lograr que todas las madres reciban sin demora las calificada para actuar en caso de complicaciones.
Department of Reproductive intervenciones necesarias. La demanda de servicios se Asimismo existen considerables inequidades en las
Health and Research, OMS,
ve afectada por barreras financieras, que interactúan tasas de mortalidad materna y la cobertura de atención
Ginebra, Suiza (C Lissner MBA)
con barreras geográficas y culturales. La combinación en salud materna dentro y entre las regiones de escasos
Enviar correspondencia a:
Prof Anne Mills de éstas con una calidad inadecuada de la atención en el recursos; la única excepción es Sri Lanka, donde
anne.mills@lstm.ac.uk sector formal de la salud, actúa para desestimular el uso prácticamente no existen diferencias entre los grupos
del servicio.1 Por ejemplo, sólo en la mitad de los casos a de diferentes ingresos (ver el tercer artículo de esta
serie). Con respecto a la oferta de servicios de salud
materna, la baja inversión implica que hay una cantidad
Estrategia de búsqueda y criterios de selección insuficiente de profesionales de la salud debidamente
Realizamos búsquedas en PubMed, Popline, Embase, IBSS, capacitados—los existentes cubren menos de 10% de lo
Paho y Lilacs entre 1990 y el 31 de julio de 2004. Los términos necesario en algunas zonas2—y centros de salud están
de búsqueda utilizados fueron: (Mother* O Matern* O mal equipados. Con el fin de incrementar las
Newborn O Neonat* O reproduct* O obstetric) y (fee O fees O intervenciones en salud materna y reducir la carga
charge O charges O insurance O insured O financ* O reform) y mundial de morbilidad materna es necesario un
(Africa O Asia O Latin O Caribbean O Soviet O Eastern Europe). esfuerzo concertado para llegar a quienes actualmente
En virtud de las numerosas reformas que se sucedieron en la están excluidas de dicha atención.
década de 1980, no incluimos los estudios publicados antes En este artículo comenzamos presentando el argumento
de 1990. Las búsquedas se limitaron a publicaciones en a favor de la inversión en salud materna. Luego
idioma inglés que tratan sobre seres humanos. También consideramos cómo se pueden canalizar los recursos
revisamos los sitios web de destacadas organizaciones financieros hacia la salud materna dentro de los países, y
internacionales que trabajan en salud reproductiva (Banco examinamos las limitaciones y los éxitos de los
Mundial, OMS, Partnerships for Health Reform, International mecanismos convencionales de financiación, así como
Planned Parenthood Federation, Population Council, de algunos métodos alternativos para prestar servicios de
Measure, Frontiers, Fondo de Población de las Naciones calidad y garantizar el acceso a los pobres. Aunque mucho
Unidas, Unicef y la Organización Panamericana de la Salud). se ha debatido acerca de la financiación de los servicios
Se revisaron las listas de todas las referencias identificadas en de salud en general, con la excepción de un estudio,3
busca de estudios adicionales. Todas las referencias relevantes hasta la fecha no se han discutido las repercusiones de
fueron extraídas a un archivo Endnote. los distintos mecanismos de financiación para la salud
materna. Concluimos con un resumen de los recursos
Año Producto interno bruto anual Parto normal en hospital Cesárea o complicaciones
por persona en 2006 (US$)
Costo (US$) % de producto interno Costo (US$) % de producto interno
bruto por persona bruto por persona
Benín19 2002 530 15–36 3–7% 60–269 11–51%
Ghana19 2002 380 19–23 5–6% 59–132 16–35%
Tanzania18 1997–98 330 9* 3% 10 3%
Bangladesh (rural)21 2000–01 278 31* 11% 250–385 90–138%
Bangladesh 1995 278 32* 12% 118 42%
(urbano)20
Nepal14 2004 260 67* 26% 132 51%
Tabla 1: Costos para los hogares de la atención durante el parto por país
sanitarias cuando son admitidas en un centro de salud personal. También se adoptó un plan de exenciones que
para el parto.18,19 El proceso de obtención de los materiales se aplicó a entre 4 y 7% de los pacientes durante el
y los medicamentos necesarios puede demorar el acceso estudio. Sin embargo, de manera más general, las
a la atención oportuna.22 Con frecuencia, los alimentos exenciones dirigidas a un segmento de la población
para la paciente son proporcionados por sus familiares;14 tienen escasa evidencia de éxito.
además se da obsequios o propinas a los miembros del Uno de los factores que limitan el uso de los servicios de
personal,19 o éstos pueden solicitarlos. salud materna ante la presencia de tarifas es la incapacidad
El uso de los servicios de salud materna es sumamente de los hogares para acceder al dinero en efectivo en el
sensible a las tarifas oficiales cobradas. Varios informes momento necesario, especialmente en las zonas rurales,
muestran que el uso descendió a partir de la incorporación donde la agricultura de subsistencia se caracteriza por la
de las tarifas de usuario.23–26 La situación es especialmente incapacidad temporal o zafral de realizar pagos. Al parecer,
grave para las personas de escasos recursos. En Nepal, ésta fue una limitante importante para entre 40 y 50% de
los más pobres tienen dos veces más probabilidades que los hogares de África Occidental.29 Las limitaciones de
los menos pobres de reducir el uso de los servicios de recursos no son exclusivas del medio rural. En el
salud infantil en respuesta al incremento del precio.27 Bangladesh urbano, 51% de las familias carecían de
El único estudio que mostró un incremento en el uso suficiente dinero en efectivo para pagar un parto normal y
luego de la incorporación de las tarifas se realizó en 74% no tenían suficiente para una cesárea, en ambos casos
Camboya.28 Se fijaron tarifas inferiores a los cargos debieron pedir prestado a un prestamista o un familiar.20 El
extraoficiales preexistentes, y los ingresos generados se tiempo dedicado a la búsqueda de dinero puede retrasar la
utilizaron como complemento de los salarios del decisión de solicitar la atención y reducir el acceso
oportuno,30 con consecuencias potencialmente graves para
la salud materna. Estudios en Nepal y Bangladesh
muestran que, aunque el monto pagado por un parto
normal en el hospital no fue diferente según grupos de
ingreso, las personas pobres pagaron significativamente
menos que las menos pobres a una partera tradicional
durante el parto domiciliario.31,32 Estos resultados sugieren
que los hogares ejercen más control sobre el precio que
pagan en la casa que sobre el que pagan en el hospital.
En principio, el embarazo dura un tiempo suficiente
como para que los hogares ahorren el dinero necesario
para pagar los servicios de atención. No obstante, la gran
dificultad para prever el resultado del parto (que varía
desde un parto normal a uno quirúrgico con
complicaciones graves) implica que el precio final de la
atención sea incierto, lo cual puede desalentar el ahorro
por parte de los hogares.14
Still Pictures
En el marco del Proyecto del Banco Mundial para los y Nepal,14 y 25% del de un parto con complicaciones.14 La
pobres,60 en varios países asiáticos se han empleado totalidad de los costos debidos al tiempo (de viaje y espera)
esquemas con vales para generar demanda y aumentar el se estimó entre 9 y 14% del total del gasto de los hogares
acceso de las mujeres pobres a la atención en salud por un parto en Nepal14 y entre 65 y 93% en Tanzania.18
materna y prenatal. Los planes apuntan a grupos Se han documentado varias iniciativas comunitarias
marginados específicos y los vales pueden canjearse por para recaudar fondos con el fin de mejorar el acceso al
servicios maternos gratuitos en los centros de salud dinero para pagar el transporte. Entre ellas, la generación
contratados previamente por el organismo que emite el de fondos recaudados con préstamos de emergencia62–64 y
cupón. Este tipo de planes superan el problema del la colaboración con grupos de transporte locales.65–67 La
acceso al dinero porque no exigen el pago de la atención limitada evidencia indica que este tipo de iniciativas
por adelantado. Así, el gasto del hogar se limita pueden incrementar el uso de los servicios de salud
exclusivamente a los costos (y la duración) del transporte. materna. Sin embargo, estos fondos presentan varias
Las licitaciones competitivas para contratar los centros de limitaciones. Uno de los planes tuvo dificultades para
salud pueden incluir incentivos para la atención de recaudar fondos y recuperó sólo entre 12 y 15% del
calidad y la eficacia.61 Sin embargo, aún no están presupuesto del vehículo.62 A menudo, los montos
disponibles los resultados de la evaluación de estos generados son insuficientes para cubrir el costo del
planes, así que no puede cuantificarse su efecto sobre el transporte y los integrantes del hogar deben realizar
uso de la atención en salud materna. Además, estos pagos posteriores.63 Otra dificultad es asegurar que los
planes fueron financiados hasta la fecha en gran medida fondos se utilicen con eficacia y para el objetivo previsto.
por fuentes donantes y funcionaron a pequeña escala, Otros problemas son la administración de los fondos, el
por lo cual queda por comprobarse su eficacia, costos y seguimiento a los morosos y el mantenimiento de
sustentabilidad financiera a gran escala. registros.67 Un fondo circulante para adquirir gasolina y
mejorar el transporte a los servicios obstétricos se acabó
Costos del transporte en un año porque no existía la capacidad para realizar el
Ninguno de los planes de financiación que hemos seguimiento a los morosos.68 El éxito de este tipo de
analizado, aparte del de Nepal, cubre los costos de planes depende de la movilización de la comunidad, cosa
transporte y tiempo, aunque éstos pueden ser importantes. que es más probable en comunidades con un liderazgo
Los costos del transporte representan casi la mitad del fuerte.62,64,66 La integración de este tipo de planes a
gasto total de un parto normal, según estudios en Tanzania18 esquemas de crédito ya existentes operados por grupos
Número de Intervenciones incluidas Cobertura Cálculo de costos Costos por Limitaciones Fuente de Fuente de
países incluidos para 2015 totales persona información información
sobre costos sobre eficacia
Informe sobre la Salud 75 67 intervenciones de 73% US$ 1000 millones de De US$ 0·22 Supuestos hechos para cerrar OMS Choice Encuestas
en el Mundo2 salud materna y prenatal recursos adicionales a 1·18 brechas en cobertura, ENDESA;
durante el embarazo, el en 2006 aumentando incidencia y prevalencia Promedios
parto y hasta 42 días de hasta US$ 6100 actuales. regionales de la
posparto millones en 2015 Se usó remuneración actual del Carga Global de
(US$ 39 000 millones personal; es improbable que Enfermedad;
en los próximos sea suficiente para reclutar, opinión de
10 años) retener y enviar al personal experto de OMS
donde sea más necesario en el Ídem
futuro.
Comisión sobre 83 Atención prenatal, 90% US$ 2100 De Incidencia y prevalencia de Revisión de la Revisión de la
Macroeconomía y tratamiento de (1600–2500) US$ 0·36–0·58 a enfermedades se suponen literatura literatura
Salud70 complicaciones durante millones en 2007 0·89–1·40 constantes.
el embarazo, atención aumentando a Los costos de salud materna no
calificada en el parto, US$ 5500 incluyen el costo de aumento
atención obstétrica de (4300–6700) de salarios o costos indirectos,
emergencia y atención millones en 2015 incluidos sólo en el cálculo para
posparto el paquete completo de las
intervenciones.
Los costos del Informe sobre la Salud en el Mundo y la Comisión sobre Macroeconomía y Salud no son fácilmente comparables. Tienen supuestos distintos sobre el tamaño de la población (75 países frente a 83) y
la cobertura final de los servicios de salud materna en los países (73% frente a 90%). Los costos de la Comisión sobre Macroeconomía y Salud se calculan al nivel de distrito y excluyen los costos incurridos en
niveles más altos.
Tabla 3: Cálculos del costo de incrementar las intervenciones de salud materna eficaces
de mujeres podría servir para asegurar su sustentabilidad El Informe sobre la Salud en el Mundo 2005 calculó el
y generar fondos comunes mayores. costo por persona entre US$ 0,22 y 1,18,2 mientras que la
En la medida en que la expansión de la infraestructura Comisión sobre Macroeconomía y Salud lo estimó entre
facilite el acceso de las comunidades a los centros de US$ 0,36 y 1,40.70 En términos agregados, el Informe
salud con equipamiento y personal suficiente, bajarán sobre la Salud en el Mundo estimó la necesidad en
los costos de transporte y de tiempo.69 Sin embargo, este US$ 1.000 millones adicionales en 2006, cifra que
proceso lleva tiempo y, entretanto, hacen falta más aumentaría a US$ 6.100 millones en 2015.2 La Comisión
medidas inmediatas para atender las limitaciones. La sobre Macroeconomía y Salud calculó que en 2007 se
tabla 2 muestra un panorama general de las estrategias necesitarían US$ 2.100 millones adicionales, que
de financiación que ayudan a canalizar los recursos a la aumentarían a US$ 5.500 millones en 2015.70 Esta cifra
salud materna, y un comentario sobre el grado de representa entre 12% y 15% del total de los costos a nivel
experiencia documentada. de distrito para ampliar la cobertura de un paquete de
intervenciones de alta prioridad, como por ejemplo la
Los costos de ampliar los servicios de salud prevención y el tratamiento de la malaria, el VIH, la
materna a gran escala tuberculosis y las enfermedades infantiles. El costo
Para aumentar la cobertura de los servicios de salud recurrente por persona para alcanzar 99% de la cobertura
materna es necesario abordar con urgencia la carga con servicios infantiles y prenatales combinados se
financiera que soportan muchos hogares durante el estimó en US$ 1,48.71
embarazo. La oferta de los servicios de salud materna Del total de costos del Informe sobre la Salud en el
también debe incrementarse para satisfacer la demanda Mundo, se calcula que los medicamentos y los suministros
adicional. Tomando 75 países prioritarios, para que se médicos se llevan la mayor proporción (48%), seguidos
cumplan los ODM, se calcula que será necesario capacitar de los salarios del personal (25%) y el desarrollo del
a unas 344.000 parteras adicionales—con un total de sistema de salud (incluidos el reclutamiento, la
700.000 para 2030—y mejorar las calificaciones de capacitación y la infraestructura; 22%).2
140.000 profesionales de la salud a nivel primario y de Ninguno de los conjuntos de estimaciones toma en
27.000 médicos a nivel terciario.2 Debido a incentivos y cuenta la necesidad de incentivos para el personal
salarios insuficientes, las limitaciones de los recursos (aunque el total de los costos de la Comisión sobre
humanos son especialmente graves en las zonas rurales Macroeconomía y Salud sí daba margen para el aumento
remotas, donde se necesitan mecanismos de apoyo para de los salarios). Incentivar la remuneración del sector
el reclutamiento y la retención del personal. público con el fin de alentar la atención adecuada es uno
Se han hecho varios cálculos del costo global o los de los elementos más importantes y, sin embargo, más
recursos anuales adicionales necesarios para ampliar las descuidados en la mayoría de las proyecciones financieras.
intervenciones maternas eficaces a gran escala (tabla 3).3 Es necesario además para asegurar la retención del
personal en las zonas rurales y mejorar la calidad de la La interrogante final es cómo deberían canalizarse
atención.72 La inclusión de estos costos puede aumentar hacia los países estos fondos adicionales de la cooperación
considerablemente los fondos necesarios. Es ineludible para la salud materna. Se ha sugerido que un fondo
revisar los acuerdos internacionales, como los del Fondo mundial para la salud materna e infantil es la mejor
Monetario Internacional, para asegurar que no limiten manera de asegurar los recursos necesarios para lograr
excesivamente la capacidad del gobierno para reclutar los ODM 4 y 5.76 La principal ventaja de este enfoque es
personal adicional o subir los salarios.73,74 que facilitaría la rendición de cuentas de los donantes.
La evidencia sobre el costo de incrementar la demanda Sin embargo, dado el grado de integración natural de los
de los servicios de salud materna es escasa. Estos costos servicios de salud materna en el sistema de salud general,
dependerán tanto del método utilizado (transferencias de sería preferible que los donantes canalizaran los fondos
dinero vs. eliminación de las tarifas o el seguro) como del mediante un aporte directo al presupuesto o a través de
incremento proporcional de la demanda (la cantidad de un financiamiento integrado al sector, dentro del
beneficiarios). El costo de proporcionar transferencias de contexto de un plan que brinde la debida prioridad a la
dinero en Nepal se presupuestó en £ 5,95 millones financiación de mejores servicios de salud materna.
(US$ 9,91 millones) a lo largo de 5 años.59 Este costo se Simultáneamente, los gobiernos deben cuantificar la
basó en un incremento anual previsto en el uso del necesidad de recursos en cada nivel del sistema de salud
servicio de 3,5% para los partos tanto domiciliarios como y presentar una estrategia explícita para proteger a las
institucionales. Si suponemos una población de mujeres de los costos de la atención en salud materna.
24 millones de personas, eso equivale a £ 0,05 (US$ 0,08)
anuales por individuo. Se necesita realizar más estudios Conclusiones
que calculen los costos de la eliminación de tarifas de los El argumento a favor de la inversión pública en salud
servicios maternos y demás medidas de generación de la materna es fuerte, en virtud de sus numerosos beneficios
demanda, así como el costo-efectividad relativo de cada sanitarios y sociales (panel 1). Los hogares pagan un
estrategia. porcentaje excesivo de los costos de los servicios de salud
materna, o no solicitan la atención porque no pueden
El papel de los donantes y las instituciones pagar los costos. Las tarifas de usuario han impedido el
internacionales acceso a la atención en salud materna, especialmente de
La capacidad de los países de bajos ingresos para los pobres. En consecuencia, varios gobiernos
obtener recursos adicionales importantes es implementan o consideran métodos de financiación
cuestionable. Por lo tanto, es probable que los donantes alternativos que ayudan a asegurar una mayor financiación
desempeñen un papel importante en la reducción de la para la salud materna y protegen a los hogares de los
brecha entre lo que se gasta en la actualidad y lo que se costos de la atención. Entre esos métodos de financiación
necesita para ampliar las intervenciones de comprobada se encuentran la eliminación de tarifas para las mujeres
eficacia a gran escala. Los donantes deberán aumentar embarazadas, financiada con fondos fiscales (como se
la inversión en el sector de la salud, en general, y de la aplicó en Ghana, algunos distritos de Nepal y Sudáfrica) o
salud materna, en particular. A pesar de las tendencias mediante el seguro de salud social (como en Bolivia); o la
crecientes de los últimos años, los compromisos de oferta de incentivos en dinero o vales a grupos
ayuda asumidos en general por los principales países determinados para estimular la adopción del servicio.
donantes siguen lejos de la meta de 0,7% del producto Los países deben decidir cuál estrategia se adapta mejor
interno bruto fijada en Monterrey, México, en 2002,75 y a su contexto local. La evidencia existente respalda
pocas naciones han adoptado un cronograma para contundentemente la eliminación de las tarifas de
alcanzar esa cifra. Asimismo, la salud materna usuario y la oferta de cobertura universal para las mujeres
representa una proporción diminuta del presupuesto embarazadas, especialmente para la atención durante el
global destinado a la cooperación. Se calcula que sólo parto. Para tener éxito, los gobiernos también deben
1% del presupuesto de cooperación de uno de los asumir el compromiso real de reponer los ingresos
principales países donantes se destinó directamente a perdidos debido a la eliminación de las tarifas de usuario.
la salud materna y, aunque los beneficios para esta área Las iniciativas en África Subsahariana deberían brindar
también se derivarían de las inversiones en el sistema valiosas lecciones a los demás países, siempre que estén
de salud en general, es difícil cuantificarlos.76 Si este debidamente documentadas y evaluadas.
monto es representativo para todos los donantes, la Donde existan planes de aseguramiento se deberá
inversión total de éstos en la atención de la salud incluir la atención de la salud materna en el paquete de
materna equivaldría a US$ 580 millones (a precios de beneficios, y se necesitará un diseño cuidadoso para
2003), muy lejos de lo necesario para cumplir los asegurar la captación y el uso del servicio por parte de
ODM.76 Los mismos investigadores sugieren que un los más pobres. Se deben invertir recursos suficientes
incremento de 0,01% del producto interno bruto para cubrir los costos administrativos y gerenciales
combinado de los principales donantes sería suficiente asociados con la recaudación de las primas del seguro y
para recaudar la financiación necesaria.76 asegurar su uso apropiado.
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Las investigaciones orientadas al estudio de la conducta sexual y a la evaluación de las intervenciones para mejorar la Lancet 2006; 368: 1706–28
salud sexual se han incrementado en las últimas décadas. Los datos resultantes, no obstante diferencias regionales Publicado en línea
cuantitativas y cualitativas, brindan una oportunidad sin precedentes de describir patrones de conducta sexual y sus 1 de noviembre de 2006
DOI:10.1016/S0140-
implicancias en cuanto a los esfuerzos para proteger la salud sexual a comienzos del siglo XXI. En este artículo
6736(06)69479-8
presentamos un análisis original de los datos de conducta sexual de 59 países para los que existe información
Éste es el segundo de una Serie
disponible. Los datos muestran una gran diversidad de conductas sexuales por región y por sexo. No se comprueba de seis artículos sobre salud
una tendencia universal hacia las relaciones sexuales tempranas, pero el hecho de que los matrimonios sean más sexual y reproductiva
tardíos en la mayoría de los países ha llevado a un aumento de las relaciones sexuales prematrimoniales, cuya London School of Hygiene and
prevalencia es generalmente mayor en los países desarrollados que las naciones en en desarrollo, y mayor también en Tropical Medicine, Londres,
los hombres que en las mujeres. La monogamia es el patrón dominante en todos lados, pero tener dos o más parejas WC1E 7HT, Reino Unido
(Prof K Wellings FRCOG,
sexuales durante el último año es más común en los hombres que en las mujeres, y las tasas reportadas son más altas M Collumbien MSc,
en los países industrializados que en los no industrializados. La prevalencia del uso del condón creció en casi todas E Slaymaker MSc, Z Hodges MSc);
partes, pero las tasas siguen siendo bajas en muchos países en desarrollo. Guttmacher Institute,
La enorme variación regional indica principalmente factores sociales y económicos determinantes de la conducta Nueva York, Estados Unidos
(S Singh PhD); Population
sexual, que tienen implicancias para las intervenciones. Aunque el cambio de conducta individual es fundamental Services International,
para mejorar la salud sexual, también es necesario abordar determinantes de conducta sexual de más amplio alcance, Johannesburgo, Sudáfrica
especialmente aquéllos relacionados con el contexto social. La evidencia que surge de las intervenciones sobre la (D Patel PhD); e Institut
National de la Santé et de la
conducta señala que no existe ningún enfoque general de promoción de la salud sexual que sea efectivo en todas
Recherche Médicale (INSERM),
partes y que las intervenciones de componente único no funcionan en ningún lado. Se requieren intervenciones le Kremlin Bicetre, París,
sobre la conducta integrales que tomen en cuenta el contexto social en la implementación de programas a nivel Francia (N Bajos PhD)
individual, que promuevan la modificación de normas sociales para apoyar la adopción y la perseverancia de los Enviar correspondencia a:
cambios de conducta, y que aborden los factores estructurales que contribuyen a la conducta sexual de riesgo. Prof Kaye Wellings
kaye.wellings@lshtm.ac.uk
La capacidad de los individuos o las parejas de llevar una regulada en prácticamente todas las sociedades, pero
vida sexual satisfactoria y segura es fundamental para el resulta difícil su modificación con el fin de mejorar la
logro de la salud sexual. La creación de contextos salud sexual.
propicios en donde puedan desarrollarse conductas
sexuales seguras es vital para el logro de los Objetivos de Panel 1: Mensajes claves
Desarrollo del Milenio (ODM) relativos a la igualdad
sexual, la salud materna y el combate de VIH/SIDA.1 • La información sobre la conducta sexual es esencial para diseñar las estrategias
Convencionalmente, la salud pública se ha centrado en preventivas y corregir mitos en la percepción pública sobre la conducta sexual.
los resultados adversos de las conductas sexuales. Éstas El aumento de la investigación en esta área en las dos últimas décadas proporciona
contribuyen sustancialmente a la carga por enfermedad, una oportunidad sin precedentes para examinar la conducta sexual y los esfuerzos
en tanto constituyen determinantes importantes de los para protegerla a principios del siglo XXI. Aún existen brechas de conocimiento,
patrones de fecundidad y la propagación de enfermedades especialmente en Asia y Medio Oriente, donde persisten obstáculos a la investigación
de transmisión sexual.2–4 La década pasada fue testigo de sobre las conductas sexuales.
una atención creciente hacia los derechos sexuales en el • Las tendencias hacia una experiencia sexual más temprana son menos pronunciadas y
escenario político internacional, y se están formulando menos difundidas de lo que habitualmente se supone (en muchos países en desarrollo
nuevos estándares para la creación y el mantenimiento la propensión indica una iniciación más tardía de la actividad sexual en las mujeres),
de una sociedad sexualmente sana, al invocar valores de pero la del matrimonio tardío ha llevado a un incremento de la prevalencia de las
dignidad, respeto y libertad de elección.5 La información relaciones sexuales prematrimoniales.
sobre la conducta sexual es esencial para el diseño y la • La mayoría de las personas están casadas y la gente casada tiene más relaciones
evaluación de las intervenciones orientadas a mejorar la sexuales. La actividad sexual en las personas jóvenes solteras tiende a ser esporádica,
salud sexual. También es importante contar con pero es mayor en los países industrializados que en los en desarrollo.
evidencias empíricas para corregir los mitos que existen • La monogamia es el patrón dominante en la mayoría de las regiones; pero es más
en la percepción pública de tales conductas. Aun a pesar común que los hombres declaren haber tenido parejas múltiples que las mujeres y; en
de que se la estudia minuciosamente en todas partes, la general, esto también es más frecuente en los países desarrollados que en las
conducta sexual plantea desafíos al cuestionamiento naciones en desarrollo.
científico. La misma paradoja se puede ver con respecto (Continúa en la página siguiente)
a la intervención; la actividad sexual está fuertemente
de transmisión sexual y VIH a redes sexuales más Central y Occidental), y alta en América Latina y en
amplias. Incluimos el uso del condón como un indicador algunos países del Medio Oriente y el sudeste asiático.
de relaciones sexuales seguras. Para los hombres, la edad para la primera relación sexual
En casi todas partes, la actividad sexual comienza en la no se relaciona, en general, con la del matrimonio. En la
adolescencia tardía (15–19 años) para la mayor parte de mayoría de los países africanos y asiáticos, los hombres
los hombres y las mujeres, pero las variaciones regionales inician sus relaciones sexuales más tarde que las mujeres.
y por sexo son sustanciales (tabla 2). Para las mujeres, la Las diferencias debidas al sexo son más pronunciadas en
edad promedio de la primera relación sexual es baja en los países menos industrializados.
las regiones en donde el matrimonio temprano es la Ninguno de estos datos sugiere una tendencia
norma (por ejemplo, en Asia Meridional, África Oriental, universal hacia las relaciones sexuales en edad temprana.
Panel 2: Métodos
Estrategia de búsqueda
Examinamos investigaciones médicas, de salud pública y ciencias sociales de las bases de datos electrónicas Embase, MEDLINE, Popline, PubMed y Web of
Science buscando artículos publicados entre 1996 y 2006 utilizamos las palabras clave sexual behaviour (conducta sexual) y sexual behaviour change
(cambio de conducta sexual). También contactamos expertos en conducta sexual, buscamos en AIDS, The Lancet y Social Science and Medicine;
encontramos referencias citadas en documentos claves y accedimos a información de Internet en sitios web que se usan habitualmente en el contexto
de la salud sexual.
Buscamos análisis sistemáticos publicados en los últimos 10 años (a partir de 1996) en la Cochrane Database of Systematic Reviews y la Database of Abstracts of
Reviews of Effects. Los términos usados para identificar análisis en la Cochrane Database of Systematic Reviews y los que lograron identificar análisis relevantes
fueron usados posteriormente para buscar en la Database of Abstracts of Reviews of Effects: (términos MESH) sexual behaviour, contraception; (términos de
texto libre) sex*, sex* near behavio*, sex* near risk*, sex* near safe*, behavio*, barrier*. Incluimos análisis que informaban sobre los resultados de la conducta
sexual o consecuencias íntimamente asociadas con la conducta sexual, por ejemplo, parejas sexuales (reducciones en la cantidad de parejas, monogamia,
exclusividad), prácticas sexuales (abstinencia, uso de condones, sexo sin penetración), o cambios en los determinantes de la conducta asociados con cualquiera
de ellos (empoderamiento, eficacia personal, resistencia a la presión de pares, generación alternativa de ingresos para las y los trabajadores sexuales
comerciales). Los resultados se resumieron por grupos de población, con énfasis en los análisis más recientes y los que brindaban información útil relativa a los
componentes esenciales de las intervenciones exitosas.
Análisis de los datos de conducta sexual
Casi todas las estimaciones presentadas en este artículo se hicieron de acuerdo a los análisis originales de los datos de encuestas disponibles.8,14–18 Buscamos
conjuntos de datos de encuestas de población representativas a nivel nacional realizadas desde mediados de los años noventa. La tabla 1 muestra la cantidad de
países para los que existe información disponible y de donde se obtuvieron las estimaciones. Las principales fuentes de datos fueron las encuestas del proyecto
MEASURE DHS (Encuestas de Demografía y Salud8). También usamos datos de encuestas nacionales de Australia,14 Reino Unido,15 Francia,16 Estados Unidos,17 y de
la serie realizada en Europa Occidental con el patrocinio de la Unión Europea.18 Usamos estimaciones publicadas de encuestas de salud reproductiva,19–23 una
encuesta nacional de Chile,24 China25 y Estados Unidos.25,26
Encontramos más encuestas y más medidas estandarizadas de los países africanos que de cualquier otra región.8 Los datos de los países desarrollados y de
ingresos medios fueron los más difíciles de obtener porque esas encuestas no están estandarizadas y las realizan muchos grupos diferentes, que no homologan
los procedimientos de archivo. Los datos fueron analizados con Stata versión 9.2. Se ponderaron los datos de las encuestas respecto de las mujeres alguna vez
casadas para producir estimaciones de la edad del matrimonio para todas las mujeres. En todo el artículo, cuando nos referimos al matrimonio, incluimos todas
las relaciones de convivencia, independientemente del estado civil legal.
La elección de los indicadores estuvo guiada por la necesidad de describir aspectos claves de la conducta sexual relevantes a la salud sexual y reproductiva.
Informamos sobre la edad promedio de la primera relación sexual y el primer matrimonio. Describimos tendencias en la primera relación sexual usando el
porcentaje de población que tuvo su primera relación antes de los 15 años. Esta medida tiene ventajas comparada con la edad promedio de la primera relación
(la edad a la cual la mitad ha tenido sexo) ya que se puede calcular para una cohorte más joven. También calculamos la proporción de la población total que tuvo
relaciones sexuales antes del matrimonio o convivencia. Examinamos el ingreso al matrimonio usando métodos de tablas de vida, y describimos la progresión
desde la primera relación sexual al matrimonio en función de los años de vida por persona pasados en los diferentes estados (nunca tuvo sexo, tuvo sexo y
todavía no se casó).
Se describen los patrones de parejas sexuales combinando los datos de dos fuentes. Primero, usando datos de conductas sexuales, calculamos la proporción que,
en el año anterior a la encuesta, no tuvo pareja, tuvo una pareja y tuvo más de una pareja, por grupo etario para mujeres y hombres. Segundo, utilizamos
estimaciones de población de la base de datos de la División de Población de la ONU27 para todos los países con el fin de obtener pirámides de población sobre las
cuales se superpusieron los patrones de formación de parejas. Informamos sobre actividad sexual durante las cuatro semanas previas, por estado civil. Nuestra
única medida de sexo seguro, la proporción de hombres y mujeres sexualmente activos que usaron condón en su más reciente relación sexual, se presenta para
al menos dos puntos temporales.
(Continúa en la página siguiente)
Las tendencias son complejas y varían enormemente tendencias del tiempo promedio entre la primera
entre el sexo masculino y el femenino. La proporción de experiencia sexual y la vida en pareja (en matrimonio o
mujeres que informan sobre relaciones tempranas concubinato) resultan de cambios tanto en la proporción
(antes de los 15 años) disminuyó considerablemente o de personas que tienen la primera relación sexual antes
permaneció estable entre fines de los años setenta y del matrimonio como de la variación en el intervalo entre
fines de los noventa en cuatro de cinco países para los estos dos acontecimientos. Aunque está disminuyendo el
que se tiene información comparable (figura 1). En número de países en los que la primera relación sexual y
cuanto a los hombres, la proporción permaneció estable el matrimonio coinciden,39 sólo en muy pocos, especial-
o aumentó durante ese período. El aumento fue mente en los más industrializados, hay un claro aumento
significativo en varios países latinoamericanos y del período intermedio (figura 2).
africanos. En sociedades en las que la primera relación La mayoría de las personas están casadas y la gente
todavía ocurre principalmente dentro del matrimonio, casada tiene más relaciones sexuales (figura 5). La
la tendencia hacia el matrimonio tardío ha sido actividad sexual en las personas solteras tiende a ser
acompañada por una hacia la iniciación tardía de las esporádica y, en la mayoría de las regiones, mucho menos
relaciones sexuales en mujeres jóvenes;37 ésta es, en de la mitad de los individuos solteros no vírgenes informa
particular, una característica de los países de África y haber tenido relaciones sexuales en el mes anterior. Los
Asia Meridional (figura 2). En algunas naciones hombres y las mujeres solteros en muchos países
industrializadas, la actividad sexual antes de los 15 años africanos son bastante inactivos sexualmente: dos
se ha hecho más común en décadas recientes (aunque terceras partes informan haber tenido alguna actividad
la prevalencia es inferior que en otras regiones y, en sexual reciente, comparado con tres cuartas partes en los
general, el aumento no es significativo). países industrializados.
La tendencia hacia el matrimonio tardío en muchos Se habla mucho del efecto de la creciente prevalencia
países también se ha traducido en un aumento de la de las relaciones sexuales fuera del matrimonio en la
prevalencia de las relaciones sexuales prematrimoniales.38 salud sexual; sin embargo, el matrimonio no es garantía
Nuevamente, existen grandes diferencias entre regiones confiable de protección de la salud sexual. En Uganda,
y sexos (figura 3). Como se muestra en la figura 4, en las mujeres casadas constituyen el grupo de población
promedio, el tiempo transcurrido entre la primera en el cual la transmisión de VIH aumenta más
relación sexual y la vida en pareja es más largo para los rápidamente. Un estudio realizado en Kenia y Zambia
hombres que para las mujeres (de 3 a 6 años comparados mostró que las ventajas del matrimonio para la salud
con 0 a 2, respectivamente), excepto en los países sexual de las mujeres se contrarrestan con una mayor
industrializados, donde el tiempo es aproximadamente frecuencia de las relaciones sexuales, menores tasas de
el mismo para ambos (alrededor de 5 años). Las uso de condón y conductas de riesgo de sus maridos.40 A
las mujeres casadas les resulta más difícil que a las pareja sexual. Las parejas de estos hombres probablemente
solteras negociar relaciones sexuales seguras41,42 y pocas son las mujeres monógamas del grupo de menor edad.
usan condones para la planificación familiar.43 Tampoco La diferencia del promedio de edad entre cónyuges en
el matrimonio es garantía de una experiencia sexual África es alta: 9,2 años en África Occidental, 7,4 en África
temprana más segura. En los países asiáticos, donde se Septentrional y Central, y 5,5 en África Oriental y
fomenta el matrimonio temprano para proteger el honor Meridional—la edad de las parejas no conyugales no se
de la mujer joven, las experiencias sexuales tempranas registra—(tabla 3).
pueden ser coercitivas y traumáticas y, con respecto a los En contraste, en América del Sur (sobre todo en Brasil)
embarazos tempranos, peligrosas tanto para la madre más hombres que mujeres declaran haber tenido una o
como para el hijo.44 más parejas sexuales recientes en todos los grupos etarios.
La monogamia es el patrón dominante en la mayoría Estas conclusiones nos llevan a preguntarnos con quién
de las regiones del mundo (figura 6). Aunque existen tienen relaciones sexuales los hombres. Con una diferencia
variaciones regionales sustanciales en la prevalencia de de edad promedio de cuatro años entre los integrantes de
parejas múltiples, que es generalmente más alta en los la pareja, los patrones de formación de pareja entre edades
países industrializados, la mayoría de las personas diferentes y la estructura etaria no explican la diferencia, y
informan haber tenido una sola pareja sexual reciente. menos del 1% de los hombres brasileños incluyeron a un
Los datos muestran una pronunciada asimetría entre trabajador o una trabajadora sexual entre sus tres últimas
hombres y mujeres (figura 6). En todo el mundo, los parejas. La cultura machista latina podría animar a los
hombres informan de más parejas múltiples que las hombres a declarar de más y a las mujeres de menos en
mujeres; sólo en algunos países industrializados la relación con su actividad sexual.
proporción es más o menos igual. Una parte de la
diferencia entre los sexos puede ser sin duda explicada Existencia de Datos Estimaciones No se pudieron
por el sesgo de las respuestas.45 Sin embargo, en África, datos establecida obtenidos publicadas obtenidas incluir *
donde los jóvenes superan ampliamente en número a los Países con ≥1 encuesta de:
adultos (figura 6), la diferencia entre hombres y mujeres Todas las mujeres 76 48 7 20
puede en gran medida ser explicada por la estructura Mujeres alguna vez casadas 4 5† - -
etaria y los patrones de formación de parejas entre las Hombres 65 44 4 17
diferentes edades (es decir, hombres mayores que tienen Países con >1 encuesta de:
relaciones sexuales con mujeres más jóvenes). En los Mujeres 39 27 1 8
países africanos, en los grupos de menor edad (entre Hombres 25 18 1 4
15 y 19 años), la actividad sexual es más alta en las
Para tres países no fue posible obtener los datos más recientes o más completos, por lo que empleamos datos
mujeres; pues más hombres que mujeres declaran no alternativos. *Informe o conjunto de datos imposibles de obtener o estimaciones publicadas inadecuadas o ambos.
haber tenido ninguna pareja el año anterior. En los †Para un país, datos sobre todas las mujeres disponibles pero no accesibles; en su lugar, se presentan estimaciones
grupos de mayor edad (≥20 años) se da el caso contrario: tomadas de una muestra de mujeres alguna vez casadas.
las mujeres son en su mayoría monógamas, pero una Tabla 1: Disponibilidad de datos de encuestas
gran proporción de hombres declaran tener más de una
Hombres Mujeres
Edad promedio de % que tuvo RS Edad promedio del Edad promedio de % que tuvo RS Edad promedio del
la primera RS antes de los primer matrimonio la primera RS antes de los primer matrimonio
(años, rango 15 años (95% (años, rango (años, rango 15 años (95% (años, rango
intercuartil) intervalo de intercuartil) intercuartil) intervalo de intercuartil)
confianza) confianza)
África Central
República Centroafricana 17,5 (15,5–18,5) 23 (19,0–27,0) 15,5 (14,5–17,5) 30,3 (27,6–33,1) 17 (15,0–20,0)
Camerún 18,5 (16,5–20,5) 8,8 (6,6–10,9) 25 (21,0–30,0) 15,5 (14,5–17,5) 30,7 (27,8–33,5) 17 (15,0–20,0)
Chad 18,5 (16,5–20,5) 5,2 (2,6–7,8) 22,01 (19,0–25,0) 15,5 (14,5–17,5) 39 (36,3–41,8) 15,01 (14,0–18,0)
Egipto .. .. .. .. .. 19 (16,0–22,0)
Gabón 17,5 (14,5–18,5) .. 24 (20,0–29,0) 15,5 (14,5–17,5) .. 19 (16,0–25,0)
Marruecos 22 (17,0–30,0)
África Occidental
Benín 17,5 (15,5–19,5) 16,9 (13,6–20,2) 24 (20,0–28,0) 17,5 (15,5–18,5) 15,1 (13,2–17,0) 18,01 (16,0–21,0)
Burkina Faso 20,5 (17,5–22,5) 2,5 (1,2–3,8) 25 (21,0–28,0) 17,5 (15,5–18,5) 9,8 (8,3–11,4) 17,01 (16,0–19,0)
CÔte d’Ivoire 18,5 (16,5–20,5) 7,7 (3,2–12,1) 26 (22,0–32,0) 15,5 (14,5–17,5) 29,6 (25,0–34,3) 18 (15,0–22,0)
Ghana 19,5 (17,5–22,5) 4,3 (2,5–6,1) 24 (21,0–28,0) 17,5 (16,5–19,5) 10,6 (8,4–12,9) 19 (16,0–22,0)
(Continúa en la página siguiente)
*La edad de la primera relación sexual (RS) se refiere al grupo nacido entre 1964 y 1968. Algunos datos de Sudáfrica, Namibia, Estados Unidos y Australia no pueden calcularse
porque menos de 75% están casados. Se utilizaron datos publicados sólo para Chile; para todos los demás países se usaron análisis originales.
Tabla 2: Edad de la primera relación sexual y primer matrimonio, para hombres y mujeres nacidos entre 1965 y 1969, por país
Estos datos no reflejan si las parejas existen simultánea Caribe anglófono. Las estimaciones de la prevalencia de
o consecutivamente. Las parejas sexuales concurrentes las relaciones sexuales entre hombres a lo largo de toda la
(las que se superponen en el tiempo) permiten una vida van desde entre 3 y 5% de los hombres en Asia
diseminación más rápida de las infecciones de Oriental hasta entre 6 y 12% en Asia Meridional y
transmisión sexual que la misma proporción de parejas Suroriental, de 6 a 15% en Europa Oriental y de 6 a 20%
secuenciales nuevas. Las pruebas disponibles indican en América Latina.53 En el Reino Unido,15 la prevalencia
que, aunque la cantidad de parejas a lo largo de la vida es de 6% y en Francia, de 5%.54 Aproximadamente la
sea menor, las relaciones concurrentes de los hombres mitad de aquéllos con experiencia homosexual durante
en algunos países africanos pueden ser más comunes y toda la vida declaran haber tenido parejas masculinas el
de mayor duración que en otras regiones.46–50 Muchos año anterior.53
hombres que tienen relaciones sexuales con hombres La proporción de personas jóvenes sexualmente activas
también las han tenido con mujeres51 y, fuera de los que declaran haber utilizado un condón para sus relaciones
países desarrollados, es poco probable que se identifiquen sexuales más recientes es más alta para los hombres que
a sí mismos como homosexuales.52 La naturaleza para las mujeres (figura 7). La mayor parte de esta
socialmente censurada de la actividad sexual con personas diferencia se debe a que es más probable que las parejas
del mismo sexo podría conducir a declarar por debajo y de las mujeres jóvenes sean sus maridos, con quienes se
también podría explicar la ausencia de tal actividad en la usan condones con menos frecuencia.48,55 En la mayoría de
agenda de la investigación. En un análisis reciente sobre los países para los que se dispone de dos estimaciones, el
la prevalencia de la actividad sexual con personas del uso del condón en las últimas relaciones sexuales va en
mismo sexo en hombres, se identificaron 67 estudios,53 aumento—en algunos casos, por ejemplo en Uganda, de
ninguno de los cuales era de África, Medio Oriente o el forma muy llamativa—. El uso de condones para prevenir
Relaciones sexuales antes de los 15 años (%)
30
20
10
EUA ‡
Noruega *
Rwanda †
Italia ‡
Marruecos § *
Egipto¶ †
Gabon *
Camerún ‡
Chad *
RCA *
Ghana *
Burkina Faso *
Senegal *
Benín *
Togo †
CÔte d’Ivoire *
Nigeria *
Mali †
Guinea ‡
Níger *
Zimbabwe *
Namibia †
Tanzania *
Kenia *
Malawi *
Comores *
Uganda *
Zambia *
Sudáfrica ‡
Mozambique †
Uzbekistán †
Kazajstán †
Perú *
Bolivia *
Guatemala *
Brasil †
Colombia ‡
Haití †
República Dominicana *
Nicaragua *
Filipinas †
Vietnam ¶ ‡
Indonesia *
Nepal ‡
India ¶ *
Bangladesh ¶ *
Suiza ‡
Francia ‡
Australia ‡
Gran Bretaña *
Armenia *
Turquía § *
Madagascar †
Etiopía ‡
Relaciones sexuales antes de los 15 años (%)
60 Hombres
50
40
30
20
10
0
Noruega †
Gran Bretaña †
Mozambique *
Chad †
RCA †
Camerún *
Gabón *
Senegal *
Ghana †
Burkina Faso *
Nigeria †
Mali *
Níger *
Togo †
Côte d’Ivoire †
Guinea *
Benín *
Etiopía †
Zimbabwe †
Rwanda *
Tanzania *
Uganda †
Malawi *
Namibia *
Kenia *
Turquía *
Kazajstán †
Perú †
República Dominicana †
Bolivia *
Haití *
Brasil *
Indonesia †
Filipinas †
Bangladesh †
Nepal *
Francia ‡
Italia ‡
Suiza ‡
Australia ‡
EUA ‡
Armenia †
Zambia †
África Septentrional África Occidental África Oriental y Países en América Latina y Asia Países industrializados
y Central Meridional transición el Caribe
Figura 1: Porcentaje de personas que tuvieron sexo antes de los 15 años: comparación entre dos puntos temporales
Diferencia entre grupos: *p<0,05, †p≥0,5, ‡No fue posible hacer prueba. §Edad del primer matrimonio usada como edad de la primera relación sexual. ¶Muestra de alguna vez casados y edad del primer
matrimonio usadas como edad de la primera relación sexual.
1980–84
1980–84
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1985–89
1985–89
1985–89
1985–89
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2000–04
1970–74
1970–74
1970–74
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1970–74
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1975–79
1975–79
1975–79
1975–79
Gran Bretaña Kasajstán República Dominicana
Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres
25 25 25
24 24 24
22 22 22
20 20 20
18 18 18
16 16 16
14 14 14
12 12 12
10 10 10
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1995–99
2000–04
1970–74
1975–79
1980–84
1985–89
1990–94
1995–99
2000–04
Haití
Proporción de años-persona en cada estado: Hombres Mujeres
25
Solteros/as—nunca tuvieron relaciones sexuales 24
Solteros/as—tuvieron relaciones al menos una vez 22
Cohabitando
20
18
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14
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1975–79
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1970–74
1975–79
1980–84
1985–89
1990–94
1995–99
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Perú
Hombres Mujeres
25
24
22
20
18
16
14
12
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1975–79
1980–84
1985–89
1990–94
1995–99
2000–04
1970–74
1975–79
1980–84
1985–89
1990–94
1995–99
2000–04
Figura 2: Experiencia sexual y relaciones entre los 10 y 25 años, por grupos etarios sucesivos en países seleccionados
Los ejes verticales muestran años-persona de edad, y los ejes horizontales indican personas que alcanzaron los 25 años de edad en los años señalados. *Datos no disponibles para mujeres. †Datos no
disponibles para hombres.
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22
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16
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20
20
24
24
24
1970–74 1970–74 1970–74 1970–74
Nepal
Etiopía
Asia
1975–79 1975–79 1975–79 1975–79
Hombres
Hombres
Hombres
Hombres
Bangladesh*
1985–89 1985–89 1985–89 1985–89
1990–94 1990–94 1990–94 1990–94
1995–99 1995–99 1995–99 1995–99
2000–04 2000–04 2000–04 2000–04
06tl5860_2_b
1975–79 1975–79 1975–79
Mujeres
Mujeres
Mujeres
1980–84 1980–84 1980–84
1985–89 1985–89 1985–89
1990–94 1990–94 1990–94
1995–99 1995–99 1995–99
2000–04 2000–04 2000–04
12
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12
12
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25
22
10
25
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14
20
18
16
20
24
24
1970–74
Kenia
1970–74 1970–74
Uganda
Rwanda
1975–79 1975–79 1975–79
Sudáfrica†
1980–84 1980–84 1980–84
Hombres
Hombres
Hombres
12
22
10
25
14
18
16
20
24
1970–74 1970–74 1970–74 1970–74
1975–79 1975–79 1975–79 1975–79
Mujeres
Mujeres
Mujeres
Mujeres
22
25
22
10
10
25
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14
18
18
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16
20
20
24
24
1970–74 1970–74
Nigeria
1980–84
Hombres
Hombres
1980–84
1985–89 1985–89
1990–94 1990–94
1995–99 1995–99
2000–04 2000–04
África Central y Occidental
1970–74 1970–74
1975–79 1975–79
Mujeres
Mujeres
1980–84 1980–84
1985–89 1985–89
1990–94 1990–94
Serie
1995–99 1995–99
2000–04 2000–04
53
Special Characters
Serie
Ref number 06TL_5860_fig3 Special instructions (PLEASE MARK WITH RED SPOT IF URGENT) Special Characters
Serie
Hombres
25
22
20
18
16
14
12
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Solteros/as (tuvieron relaciones sexuales al menos una vez)
Solteros/as (nunca tuvieron relaciones sexuales) Mujeres
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África Central África Occidental África Oriental y Meridional Países en Re América Latina Asia Países
transición y el Caribe industrializados
Figura 4: Experiencia sexual y convivencia entre los 10 y 25 años de edad para personas que alcanzaron los 25 años de edad entre 1995 y 1999
quienes podrían tener relaciones sexuales. Esto puede conducta sexual sólo se compara con la variedad de las
suceder a consecuencia de las estructuras etarias de las limitaciones culturales vigentes. Por ejemplo, en algunas
poblaciones y de los patrones de formación de pareja sociedades, la conducta homosexual se celebra en desfiles
entre edades diferentes, donde son frecuentes las públicos de orgullo; en otras, conlleva la pena de muerte.
prácticas culturales como la poliginia,10,62,63 o donde un En algunos países, como Brasil, los condones están a
porcentaje grande de hombres negros en la cárcel disposición de los jóvenes en las escuelas; en otros, por
distorsiona las proporciones entre los sexos en las ejemplo en partes de Indonesia, su posesión es un
comunidades predominantemente afroamericanas, delito.12 Estas reglas limitan la capacidad de hombres y
como en Estados Unidos, por ejemplo.64 mujeres para proteger su salud sexual. El doble discurso
La pobreza, las privaciones y el desempleo se combinan sexual, por el cual se espera que las mujeres actúen con
con las relaciones de género para promover el cambio de moderación, mientras se toleran los excesos de los
pareja, la concurrencia y las relaciones sexuales sin hombres, agrava los problemas tanto para hombres como
protección.64,65 La adversidad económica limita la para mujeres.44,74–77
capacidad de hombres y mujeres para tomar el control de
su salud;66 las privaciones y el desempleo podrían llevarlos Intervenciones para mejorar la salud sexual
a comerciar las relaciones sexuales10,12,67,68 o viajar mayores La diversidad de las conductas sexuales exige una
distancias para trabajar. Estar lejos de casa se asocia, variedad de estrategias preventivas para proteger la salud
tanto en los países en desarrollo como en los desarrollados, sexual. Y en vista de la importancia de los determinantes
con la concurrencia de las parejas69 y el aumento de las más amplios de la conducta sexual, es poco probable que
conductas de riesgo.46,70–73 Posiblemente las influencias enfoques que se concentren exclusivamente en las
más poderosas sobre la sexualidad humana son las expectativas de cambio de la conducta individual
normas sociales que gobiernan su expresión. La produzcan mejoras sustanciales en el estado de la salud
moralidad, los tabúes, las leyes y las creencias religiosas sexual. Son especialmente inadecuados para las
usadas por las sociedades de todo el mundo limitan y realidades de los países pobres, donde es más probable
determinan radicalmente la conducta sexual de sus que la sexualidad esté ligada al sustento, las obligaciones
ciudadanos. La escala de la diversidad regional en la y la supervivencia,78 y donde la capacidad individual de
Ref number 06LT_5680_Fig4.eps Special instructions (PLEASE MARK WITH RED SPOT IF URGENT) Special Characters
Serie
Hombres
100
% que tuvieron relaciones sexuales
90
80
en el último mes
70
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20
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África Central África Occidental África Oriental y Meridional Países en transición América Latina Asia Países
y el Caribe industrializados
Figura 5: Porcentaje de personas de 15 a 24 años que tuvieron sexo en las cuatro semanas previas a la encuesta, por estado civil
RCA=República Centroafricana. El denominador para personas solteras excluye a las que nunca tuvieron relaciones sexuales. Soltero/a se refiere a las personas que nunca se casaron. Casado/a se refiere a
las personas que están casadas actualmente. *Sólo se encuestó a mujeres alguna vez casadas. †Encuestados de 16 a 24 años. ‡Encuestados de 18 a 24 años.
actuar está restringida. En los países más ricos, la opción Las intervenciones basadas en el individuo también
personal es mayor que en los más pobres, aunque deben estar dirigidas para ser exitosas.88 Se ha logrado
persistan las desigualdades de poder.79 Se ha señalado en alcanzar con éxito a los hombres en contextos
repetidas oportunidades que las intervenciones de salud ocupacionales con la consiguiente reducción de los
pública deben prestar más atención al contexto social riesgos sexuales.87 Normalmente, se llega a las personas
dentro del cual ocurren las relaciones sexuales.78,80–83 Las jóvenes a través de los centros educativos y está
intervenciones que fomentan la adopción de prácticas de comprobado que la inclusión de educación sexual en el
reducción de riesgo siguen siendo la piedra angular de la plan de estudios no aumenta las conductas sexuales de
promoción de la salud sexual, pero las evidencias riesgo como muchos temen.98 Las revisiones sistemáticas
muestran que deben ir más allá de la mera oferta de han mostrado que la educación sexual a nivel escolar
información para ser eficaces (tabla 4). Las revisiones permite mejorar la toma de conciencia sobre los riesgos y
sistemáticas se han concentrado principalmente en la el conocimiento sobre estrategias de reducción de
evaluación de las intervenciones para cambiar la conducta riesgos, al tiempo que aumenta los niveles de eficacia,
individual, y muestran que la eficacia aumenta cuando la refuerza la voluntad de adoptar conductas sexuales más
información se complementa con desarrollo de seguras98 y retrasa más que adelanta el inicio de la
habilidades y orientación, como el uso de condones y la actividad sexual. Las estrategias de amplio espectro para
negociación para tener relaciones sexuales seguras;86,91,93,96,97 lograr cambios de conducta con los medios de
cuando la teoría orienta el diseño;92,94 cuando se utilizan comunicación masiva han demostrado ser eficaces para
diversos métodos de prestación de servicios;85,96,97 y aumentar la toma de conciencia y el conocimiento, y
cuando se toman en cuenta el contexto y la necesidad de reducir las conductas de alto riesgo.100 En este contexto,
sustentabilidad.94–97 las técnicas usadas en el mercadeo social, que segregan a
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Figura 6: Distribución de población por edad y sexo y cantidad de parejas sexuales en el año anterior
Estos gráficos presentan resultados obtenidos de la aplicación de proporciones basadas en encuestas sobre las estimaciones de población de la ONU para el año 2005.27 El tamaño de la población se
muestra en miles o en millones, dependiendo del país.
las personas según sus estilos de vida, valores y situación mensajes que respeten la diversidad y preserven las
de riesgo para llegar a ellas, son una mejora respecto de opciones. Existen suficientes estudios que demuestran
los enfoques convencionales que apuntan solamente a que muchas mujeres y algunos hombres lamentan,
las características demográficas.101–103 retrospectivamente, la primera relación sexual,104 y esto
También es esencial adaptar las intervenciones de sirve para justificar los esfuerzos para ayudar a los
cambio de conducta a las necesidades y circunstancias jóvenes a elegir el mejor momento para tener su primera
individuales. Es necesario emplear una variedad de relación sexual. Sin embargo, la abstinencia podría no
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Serie
ser una opción cuando las primeras relaciones sexuales en gran medida de la aceptación de que existen en verdad
son forzadas,31,44 cuando el abuso sexual de adolescentes prácticas sexuales que son censuradas socialmente. Por
es común105 o cuando las circunstancias económicas ejemplo, el uso de condón es poco común entre las
obligan a las personas jóvenes a lucrar con las relaciones trabajadoras sexuales en India,113,114 donde el sexo
sexuales. Además, las personas no se limitan sólo a un comercial está fuertemente proscrito por la sociedad.
tipo de conducta sexual. Muchos hombres que tienen Por el contrario, el uso de condón es prácticamente
relaciones sexuales con hombres también las tienen con universal en Kampala115 y en México,116 donde los
mujeres, y para estas dos conductas podrían emplearse organismos de salud pública cooperan activa y
diferentes estrategias preventivas.106 Deben tomarse en abiertamente con las trabajadoras sexuales. Los medios
cuenta los repertorios sexuales más amplios. La cuestión
de recomendar las relaciones sexuales sin penetración Promedio de la brecha de edad
(como la masturbación mutua) rara vez se aborda.107,108 entre cónyuges
Años (95% intervalo de confianza)
Los mensajes de reducción de riesgo deben tener en
África Central
cuenta la diversidad de motivos posibles para tener
Camerún ENDESA 2004 10,3 (9,9–10,7)
relaciones sexuales109 y para cambiar la conducta sexual.
Chad ENDESA 2004 10,8 (10,2–11,4)
Los análisis de las intervenciones basadas en el individuo
África Occidental
también destacan la importancia de intervenciones que
aborden las normas sociales que actúan en contra del sexo Benín ENDESA 2001 9,5 (9,1–9,9)
seguro.88,89,91 Los efectos de las intervenciones de cambio de Burkina Faso ENDESA 2003 14,7 (13,8–15,6)
conducta serán pasajeros si los participantes regresan a Ghana ENDESA 2003 8 (7,7–8,3)
un entorno donde no reciben apoyo. Las posturas como Mali ENDESA 2001 13,2 (12,9-13,5)
aplazar las relaciones sexuales o negarse a tenerlas no son Nigeria ENDESA 2003 12,1 (11,5–12,7)
intrínsecamente gratificantes y tienen que ser apoyadas África Oriental y Meridional
por normas grupales. Las intervenciones comunitarias Etiopía ENDESA 2000 9,3 (9,0–9,5)
han sido eficaces en la movilización de grupos locales en Kenia ENDESA 2003 7,7 (7,4–8,0)
apoyo de las estrategias preventivas. La rápida respuesta Malawi ENDESA 2000 6,3 (6,1–6,5)
de las comunidades homosexuales respecto de la
Mozambique ENDESA 2003 7,3 (7,0–7,6)
prevención de VIH/SIDA en los países industrializados a
Namibia ENDESA 2000 9,4 (8,6–0,2)
principios de los años ochenta se debió mucho a la
Rwanda ENDESA 2000 6,7 (6,3–7,1)
preexistencia de infraestructuras de organizaciones no
Tanzania ENDESA 2005 7,5 (7,0–8,0)
gubernamentales (ONG) y a la visibilidad y la movilización
de los hombres homosexuales. Las evidencias muestran Uganda ENDESA 2001 7,7 (7,3–8,1)
que la información que se consigue a través de redes Zambia ENDESA 2002 7,2 (7,0–7,4)
sociales es más importante y es más probable que Zimbabwe ENDESA 1999 9,1 (8,6–9,6)
conduzca al cambio de conducta110 que aquélla obtenida a Países en transición
partir de agentes más impersonales. Armenia ENDESA 2000 4,3 (4,2–4,4)
Donde hay grupos de población marginados y las ONG Kazajstán ENDESA 1999 2,7 (2,5–2,9)
y los programas de servicios comunitarios son débiles, el América Latina y el Caribe
punto de partida podrían ser los grupos informales Bolivia ENDESA 2003 3,2 (3,1–3,3)
donde se mantienen las normas. Los programas Colombia ENDESA 2005 4,5 (4,4–4,6)
preventivos que utilizan redes sociales que se dan de
República Dominicana ENDESA 5,8 (5,8–5,8)
manera natural han reducido las conductas de riesgo 2002
entre los hombres homosexuales en Rusia,111 han Haití ENDESA 2000 6,3 (5,9–6,7)
aumentado el uso de anticonceptivos entre las mujeres Nicaragua 2001 DHS 5,3 (5,0–5,4)
casadas en Bangladesh112 y el uso de condones entre las
Perú ENDESA 2004 3,9 (3,6–4,2)
trabajadoras sexuales de India;113 además han demostrado
Asia
ser más eficaces para cambiar las normas que los medios
Nepal ENDESA 2001* 4,6 (4,5–4,8)
más ortodoxos a través de los servicios de salud y trabajo
Filipinas ENDESA 2003 3,2 (3,1–3,3)
de campo. Las fuertes prohibiciones y sanciones sociales,
sobre todo las que están respaldadas por la legislación, Países industrializados
podrían presentar desafíos mayores. En general, las leyes Australia ASHR 2002 1,9
protegen a la juventud y a las personas vulnerables a la Estados Unidos NSFG 2002 2,2
coacción y la explotación, pero también podrían impedir
ENDESA=Encuesta de Demografía y Salud. ASHR=Australian Study of Health and
las prácticas sexuales seguras. Si las prácticas son Relationships. NSFG=National Survey of Family Growth. *Indica una muestra de
ilegales, es más probable que se realicen de manera personas alguna vez casadas.
furtiva o clandestina, limitando así las oportunidades de
Tabla 3: Diferencia de edad entre hombres y mujeres casados, por país
protección. El éxito de las estrategias preventivas depende
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África Central África Occidental África Oriental y Meridional América Latina y el Caribe Países industrializados
Figura 7: Porcentaje de personas de 15 a 24 años que declararon haber usado condón durante la última relación sexual en encuestas sucesivas
*18 a 24 años. †Solamente 15 a 19 años; existen datos comparables para hombres y mujeres de 15 a 24 años solamente para 2002: 58% para los hombres, 44% para
las mujeres. Los datos mostrados corresponden a encuestados que respondieron haber tenido relaciones sexuales durante el año anterior.
masivos de comunicación han tenido gran protagonismo el desempleo y el género son difíciles de modificar, y las
en el cambio de las normas sociales y, en algunos casos, normas sociales y políticas son de transformación
han logrado reformas legislativas. En Líbano, donde la lenta.63,81,83,119 Aun así, se están realizando esfuerzos
homosexualidad es ilegal, un popular programa de innovadores para abordar fuerzas tales como el género y
televisión semanal incluye una voz homosexual.117 En la pobreza. Estos esfuerzos incluyen incorporar el VIH y
Sudáfrica, el uso estratégico del entretenimiento como los servicios de salud sexual al desarrollo; el
educación, la abogacía y la movilización social para empoderamiento de las y los trabajadores sexuales para
modificar la opinión pública e influir en los decisores evitar el trabajo sexual mediante la capacitación en
políticos han llevado a la implementación de la Ley sobre emprendimientos y tecnologías de información; y la
Violencia Doméstica.118 integración de la educación sobre salud sexual en
Es desalentador abordar los determinantes estructur- programas de microfinanzas.120 También se han obtenido
ales más amplios de la conducta sexual. Llevarlo a cabo éxitos al abordar actitudes sociales, por ejemplo, las de
exige una definición de la salud pública más amplia de la los hombres jóvenes hacia la paternidad, las relaciones y
que puede resultarle cómoda a muchos. Los deter- la anticoncepción.121,122
minantes sociales son los menos susceptibles a la Abordar los determinantes estructurales, en particular
intervención. Los factores estructurales como la pobreza, de la pobreza, exige la participación de los sectores
Ref number 06TL_5860_fig7 Special instructions (PLEASE MARK WITH RED SPOT IF URGENT) Special Characters
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Serie
*La mitad o más de la mitad de los estudios primarios se llevaron a cabo en este lugar. †Más de la mitad de los estudios primarios examinaron intervenciones de este tipo. ‡Todas fueron intervenciones de
contacto directo según el marco de Community Health and Programme Services (CHAPS). §La mayoría de los participantes se definieron a sí mismos como heterosexuales, pero también se incluyeron
participantes homosexuales. ¶Más de la mitad de los estudios primarios examinaron sólo estos participantes. ||Todas las revisiones incluidas informaron resultados relativos al cambio de conductas sexuales.
sociales y de la salud y, por tanto, requiere la coordinación Las evidencias muestran que, cuando se han logrado
y la colaboración entre sectores y organismos, y otras mejoras en la salud sexual, el éxito se debió a una
intervenciones sociales. La variedad de personas que se combinación de factores. Por ejemplo, el cambio de
necesita involucrar es amplia e incluye a economistas, conductas en Tailandia y Uganda se atribuye a una serie
políticos, industriales, magistrados y ONG. Un modo de de políticas y estrategias preventivas, implementadas
asegurar que se lleven a cabo acciones conjuntas es que por diferentes organismos, con fuertes alianzas entre
no sean simplemente un objetivo general de las los medios, el gobierno, las ONG, las y los trabajadores
intervenciones, sino un componente explícito del sexuales, las personas que viven con VIH/SIDA y los
programa (como en el caso de la Estrategia de Embarazo organismos de salud pública internacionales y locales,
Adolescente del Reino Unido123). La intervención a nivel respaldados por el nivel político más alto. Sin embargo,
estructural necesita voluntad política y compromiso124 la polaridad de opiniones respecto a las estrategias de
incluso para desmantelar obstáculos legales y de otro abstinencia, fidelidad y uso de condón (ABC, por sus
tipo a fin de implementar estrategias de protección de la siglas en inglés),131 y sobre cuál de estos tres elementos
salud sexual. Los éxitos de Tailandia y Uganda en la ha contribuido más a reducir las tasas de VIH en
reducción de las tasas de VIH muestran la importancia Uganda o el embarazo adolescente en Estados Unidos
del liderazgo político (paneles 3 y 4). (paneles 4 y 5), proviene de una búsqueda de
explicaciones de factor único para apoyar posiciones países104,132,149,150 muestra la importancia de asegurar que
ideológicas particulares. La preocupación por las los enfoques de la salud pública sean culturalmente
estrategias ABC tiene el efecto negativo de distraer la apropiados y oportunos. Por ejemplo, en Brasil, la
atención de la necesidad de programas más amplios e adopción de enfoques positivos en torno al sexo y la
integrales en los cuales todos los componentes se promoción explícita del condón han sido bien manejadas
refuercen mutuamente. y han provocado muy poca controversia política.149 Por el
La combinación de componentes en los programas contrario, en Botswana, la introducción prematura de
nacionales debe adaptarse al contexto local.148 La mensajes publicitarios para promover el uso de condón
comparación de las políticas de VIH en los diferentes sin prestar atención a las normas culturales sirvió para
socavar la confianza pública en los organismos de salud
Panel 3: El Programa 100% Condón en Tailandia pública.132 Debe prestarse atención a la viabilidad y la
admisibilidad de las intervenciones que han funcionado
El programa tailandés 100% Condón, implementado a nivel nacional en 1991, ha sido bien en un lugar antes de introducirlas en otro. Con
ampliamente reconocido y documentado como un éxito impresionante en lograr un demasiada frecuencia los modelos exitosos a nivel local
cambio de conducta. El programa se orientó a alcanzar el 100% de uso de condón en el se amplían sin que medie comunicación ni vinculación
sexo comercial. Los propietarios de burdeles, las trabajadoras sexuales de los burdeles y con estructuras y fuerzas más amplias.151 Actualmente se
sus clientes fueron los sujetos de las Campañas Nacionales de Educación sobre SIDA y está evaluando la transferibilidad de las intervenciones
Promoción del Condón a través de los medios de comunicación masiva y programas en los en diversas zonas de India con la implementación del
lugares de trabajo. proyecto Sonagachi,152 una estrategia de movilización
Los condones estaban disponibles gratuitamente en todos los establecimientos dedicados comunitaria muy elogiada que incluye la participación
al comercio sexual. El programa se vinculó con otro del gobierno, de larga data, sobre activa de las trabajadoras sexuales de los burdeles de
enfermedades venéreas a nivel provincial. Las trabajadoras sexuales se sometían a Calcuta. Debido a que la mayor parte del sexo comercial
controles médicos periódicos para prevenir las infecciones de transmisión sexual y en India es callejero,113 se pondrá a prueba la posible
recibían condones gratis. A los hombres que presentaban una infección de transmisión generalización de esta estrategia.
sexual se les pedía que nombrasen el establecimiento fuente de la infección como prueba Una evaluación de las intervenciones que adaptan
del incumplimiento de la política. Los funcionarios de salud pública alentaban a las elementos del proyecto Sonagachi y del programa
trabajadoras sexuales a someterse a pruebas y tratarse; las unidades de tratamiento de tailandés 100% Condón (panel 3) al contexto dominicano152
enfermedades venéreas realizaban un amplio rastreo de contactos y las autoridades comparó los efectos de la solidaridad comunitaria con y
emprendieron las acciones legales necesarias contra los propietarios de los burdeles en sin cambios de las políticas gubernamentales y mostró
infracción.125 Una importante característica del programa fue la coordinación entre los que los efectos eran mayores y más sustentables cuando
gobiernos locales y el gobierno central, los funcionarios de salud pública y los propietarios se incluían en el modelo cambios en las políticas. Son
de los burdeles. Aunque la prostitución es ilegal en Tailandia, hace tiempo que existe una necesarios más estudios de intervenciones de este tipo
aceptación cultural tácita hacia las trabajadoras sexuales. Nunca se intentó eliminar el para evaluar el efecto, no de una intervención de
sexo comercial o cambiar la moral pública. El enfoque pragmático hacia la promoción del componente único en una situación dada, sino de más de
condón fue posible gracias a un alto nivel de compromiso político, sin temor de herir un enfoque, usando componentes de modelos diferentes
sensibilidades religiosas. en combinaciones y situaciones distintas de las
El éxito de la campaña quedó en evidencia por un aumento del uso de condones y una
originales.
disminución del sexo comercial y las tasas de infecciones de transmisión sexual en las
La adopción de intervenciones multifacéticas con un
trabajadoras sexuales y sus clientes.125 La prueba más convincente fue la tasa de nuevas
énfasis equilibrado en los cambios de conductas
infecciones de VIH en conscriptos de 21 años de edad en el norte de Tailandia, que cayó de
individuales y el contexto social tiene implicancias sobre
3,3 a 0,3 cada 100 personas/años entre 1991 y 1995.124 El uso de condones en estos
qué es lo que cuenta como prueba de eficacia. Primero,
mismos hombres aumentó de 61,0 a 92,5% en el mismo período.126 La proporción de
cuanto más amplio es el alcance de la intervención,
trabajadoras sexuales indirectas (las que trabajan en bares, restaurantes, etc) aumentó de
menos se presta a la evaluación por métodos
la mitad a casi dos tercios en la primera mitad de los años noventa.124 Aunque el esfuerzo
experimentales, considerados generalmente como
se concentró en hacer más seguras las relaciones sexuales con trabajadoras sexuales, se
esenciales para demostrar el efecto.153,154 Sin embargo, lo
apreció una reducción sustancial tanto en la oferta como en la demanda de trabajo sexual.
que se necesita es una perspectiva amplia. La interacción
El temor al SIDA pudo haber provocado que las mujeres lo pensaran dos veces antes de
y la sinergia entre los componentes tienen que ser vistas
entrar a la profesión, y más mujeres se volvieron trabajadoras sexuales indirectas
como objetivos valiosos de las intervenciones sobre la
cobrando tarifas más caras.127 Las relaciones sexuales casuales aumentaron tanto en
conducta más que como obstáculos a la investigación
hombres como en mujeres con bajos niveles de protección.126 La proporción de
experimental. Los procesos controlados podrán ser el
conscriptos del ejército en el norte de Tailandia que declararon haber visitado a
método de evaluación preferido para las intervenciones
trabajadoras sexuales disminuyó—y en forma más pronunciada aún en hombres de más
basadas en el individuo, pero en el caso de las que
edad126—de 81 a 64%, en 1995. El éxito del programa tailandés se puede atribuir a los
abordan factores sociales contextuales, se puede aprender
esfuerzos realizados en varios frentes. No es probable que las estrategias limitadas al
más de estudios de caso de país que documentan la
cambio voluntario de conducta individual hubieran alcanzado un cambio tan radical sin
experiencia de implementación de programas en
cambios socioculturales.
contextos específicos. Segundo, las decisiones estratégicas
con respecto a la promoción de la salud sexual tienen que
con la controversia y, enfrentados a la resistencia de estado de la salud sexual, y que optar por otra solución
grupos con una enérgica agenda moral, evitan apoyar promueve la clandestinidad de las conductas
otras intervenciones que no se avengan a los métodos estigmatizadas y deja a las personas más vulnerables sin
ortodoxos. Las autoridades y los diseñadores de protección. Las pruebas científicas de la eficacia
programas necesitan evidencias sólidas de los efectos contrarrestarán las ideas falsas (por ejemplo, que la
beneficiosos para respaldar el trabajo con grupos educación sexual promueve la promiscuidad).
estigmatizados y adoptar mensajes que no apoyen el La sexualidad es una parte esencial de la naturaleza
ideal dominante del sexo monógamo, procreativo y humana y su expresión debe ser afirmada más que
heterosexual. Las autoridades y los diseñadores de negada si se pretende que los mensajes de salud pública
programas deben ser capaces de mostrar que la provisión sean tenidos en cuenta. Como hemos visto, los hombres
de servicios a las mujeres jóvenes solteras, el suministro y las mujeres tienen relaciones sexuales por motivos
de condones, la despenalización del sexo comercial y la diferentes y de modos distintos en contextos diversos.
actividad homosexual, y el procesamiento de las personas Esta diversidad debe ser respetada en un abanico de
que cometen violencia sexual tiene un efecto enfoques adaptados a las sociedades en su conjunto, y a
probablemente beneficioso y no perjudicial sobre el grupos específicos e individuos dentro de ellas. Las
estrategias de salud pública incluyen la promoción de la
Panel 5: Tasas de embarazo adolescente en Estados Unidos salud, el mercadeo social, la abogacía en los medios, las
actividades legislativas y el empoderamiento comunitario.
Las tasas de embarazo adolescente en Estados Unidos son altas comparadas con las de Las estrategias utilizadas deberían permitir a las personas
otros países industrializados, pero han disminuido 30% en la última década, desde 117 por elegir sus propias opciones, más que imponérselas. Los
1.000, en 1990, a 82 por 1.000, en 2001.138,139 Algunos estudios han sugerido que gran objetivos destinados a mejorar la salud sexual deben ir
parte de la reducción se debe a la creciente adopción de la abstinencia;140,141 otros muchos acompañados de objetivos de desarrollo; para ello es
la atribuyen al aumento del uso de métodos anticonceptivos confiables;142 otros a ambas esencial la creación de alianzas entre organismos
causas por igual;143 mientras que otros brindan evidencia de que la responsabilidad recae oficiales, sectores y agencias nacionales y locales,
en el cambio de los factores económicos, especialmente con las reformas de la seguridad respaldadas por el liderazgo político.
social de la administración Clinton.144 Si se pretende que el progreso sea sostenido, debe La evidencia obtenida de las intervenciones sobre la
entenderse claramente el papel de los dos determinantes principales de la reducción de los conducta muestra que no existe un enfoque general de
embarazos: el retraso de la iniciación sexual y las mejoras en el uso de los anticonceptivos. promoción de la salud sexual que sea efectivo en todas
Un estudio inicial mostró que cerca de 25% del declive de los embarazos de adolescentes partes y que ninguna intervención de componente único
de 15 a 19 años entre 1988 y 1995 se podía atribuir al retraso de la iniciación sexual y 75% tiene probabilidades de funcionar. Se requieren
al mejor uso de los anticonceptivos, incluyendo un cambio hacia el uso de métodos intervenciones sobre la conducta integrales con niveles y
anticonceptivos más eficaces y una reducción de la proporción de quienes no usaban socios múltiples que tomen en cuenta el contexto social a
ningún método.138 la hora de implementar programas a nivel individual,
Un estudio más reciente sobre estudiantes de secundaria entre 15 y 17 años, que tuvo en que intenten modificar normas sociales para apoyar la
cuenta la mezcla de métodos anticonceptivos y las tasas de fracaso,145 mostró que cada adopción y la perseverancia de los cambios de conducta,
uno de estos factores representaba cerca de 50% del descenso de la tasa de embarazos y que aborden los factores estructurales que contribuyen
entre 1991 y 2001 para estas adolescentes más jóvenes. Este estudio tuvo la ventaja de a la conducta sexual de riesgo.
establecer con precisión el tiempo durante el cual ocurrió el declive de embarazos y tomó Declaración de conflicto de intereses
en consideración las tendencias a la mezcla de métodos anticonceptivos, pero no pudo Declaramos que no tenemos conflictos de intereses.
incluir a adolescentes entre 18 y 19 años, y debió suponer que las tasas de fracaso Agradecimientos
permanecieron iguales durante este período, dado que los datos más recientes son de Agradecemos a Joanna Busza, John Cleland, Roger Ingham,
1995. Los resultados de un nuevo estudio, que utilizó datos de encuestas nacionales de Shireen Jejeebhoy, Simon Lewin, Cicely Marston, Sandra McDonagh,
Justin Parkhurst, Nono Simelela, Lindsey Gilroy, Alfred Spira,
1995 y 2002, muestran que, en todas las mujeres jóvenes de 15 a 19 años, el uso James Trussell y Ravi Verma por sus comentarios a las versiones
mejorado de los métodos anticonceptivos explica 86% de la caída en la tasa de embarazos preliminares de este artículo; a Ahmet Gulmezoglu y Anna Glasier por
en ese período, mientras que la disminución del porcentaje de adolescentes sexualmente su orientación con este artículo; a Lawrence Finer y Suzette Audam por
activas representa 14%.146 Todos estos datos corresponden a adolescentes de 15 a su ayuda con el análisis de los datos; y al Departamento de Desarrollo
Internacional del Reino Unido por financiar a ES y MC durante la
17 años.146 redacción de este artículo.
No se dispone de evidencia confiable que demuestre que la educación sexual basada sólo Referencias
en la abstinencia sea responsable de los cambios en la conducta sexual a tal punto que 1 Bernstein S, CJ Hansen, para el Proyecto del Milenio de la ONU.
Public choices, private decisions: sexual and reproductive health
explique la caída del embarazo adolescente. Más aún, es probable que sean varios los and the Millennium Development Goals. 2006: http://www.
factores que determinan la motivación de los adolescentes para prevenir el embarazo y, unmillenniumproject.org/documents/MP_Sexual_Health_
por lo tanto, un solo enfoque o cambio no puede explicar la disminución ocurrida hasta screen-final.pdf (consultado el 22 de septiembre de 2006).
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La promoción de la planificación familiar en países con altos índices de natalidad tiene el potencial de reducir la Lancet 2006; 368: 1810–27
pobreza y el hambre, y evitar 32% de todas las muertes maternas y casi 10% de las infantiles. También contribuye en Publicado en línea
gran medida al empoderamiento de las mujeres, el logro de la escolaridad primaria universal y la sustentabilidad 1 de noviembre de 2006
DOI:10.1016/S0140-
medioambiental a largo plazo. Durante los últimos 40 años, los programas de planificación familiar han jugado un 6736(06)69480-4
rol fundamental en el aumento de la prevalencia de las prácticas anticonceptivas de menos de 10% a 60% y en la
Éste es el tercero de una Serie
reducción de la fecundidad en los países en desarrollo de seis nacimientos por mujer a aproximadamente tres. Sin de seis artículos sobre la salud
embargo, en la mitad de los 75 mayores países de ingresos bajos y medio bajos (principalmente en África), el uso de sexual y reproductiva
anticonceptivos continúa siendo bajo y la fecundidad, el crecimiento poblacional y las necesidades insatisfechas de London School of Hygiene &
planificación familiar, altos. La contribución de la planificación familiar al logro de los Objetivos de Desarrollo del Tropical Medicine, Londres,
WC1 3DP (Prof J Cleland MA);
Milenio (ODM) hace que sea más urgente la inversión en ella en estos países. A pesar de la envergadura de esta
Fondo de Población de la ONU,
agenda inconclusa, en la última década, los fondos internacionales y la promoción de la planificación familiar Nueva York, Estados Unidos
disminuyeron. Es imperativa la revitalización de la agenda. Históricamente, Estados Unidos ha sido líder en estos (S Bernstein MS); African
programas pero ahora es necesario que otros gobiernos o agencias tomen la iniciativa. Las características clave de los Population and Health
Research Centre, Nairobi, Kenia
programas están claramente establecidas sobre la base de la extensa experiencia acumulada durante las últimas
(A Ezeh PhD); Universidad de
décadas. La mayoría de los gobiernos de los países pobres ya tienen políticas de población y de planificación familiar Campinas, Sao Paulo
pero reciben muy pocos estímulos y fondos internacionales para poder implementarlas con vigor. Lo que falta hoy en (Prof A Faundes MD);
día es la disposición política de integrar la planificación familiar al escenario del desarrollo. NHS Lothian y University of
Edinburgh, Edimburgo,
Reino Unido (A Glasier MD); y
En la década de 1960 comenzaron a implementarse fueron impulsadas por la evidencia de un aumento de los Interact Worldwide, Londres,
programas de planificación familiar en los países en abortos ilegales realizados en condiciones de riesgo,2 y Reino Unido (J Innis MHS)
desarrollo, como respuesta a los grandes logros fueron las organizaciones no gubernamentales quienes Enviar correspondencia a:
alcanzados en supervivencia infantil, los cuales, a su vez, encabezaron los intentos de remediar la situación, Prof John Cleland
John.Cleland@lshtm.ac.uk
llevaron a una rápida expansión demográfica. En Asia, la brindando acceso a anticonceptivos modernos.
motivación principal fue mejorar las perspectivas de Presentamos nuestros mensajes clave en el panel 1.
desarrollo socioeconómico mediante la reducción del El número de países en desarrollo con políticas oficiales
crecimiento demográfico,1 y fueron los gobiernos quienes para apoyar la planificación familiar aumentó de apenas
tomaron la posta. En América Latina, las iniciativas dos, en 1960, a 74, en 1975, y 115, en 1996.3 Al mismo
3000 2000 1000 0 1000 2000 3000 3000 2000 1000 0 1000 2000 3000 3000 2000 1000 0 1000 2000 3000 4000
Números (miles) Números (miles) Números (miles)
2% o más, equivalente a la duplicación del tamaño de la estancadas, es imposible negar que el crecimiento de la
población cada 36 años) sólo puede exacerbar el problema población conduce inevitablemente a un aumento en el
de la pobreza, en particular en países donde el subempleo número de personas pobres, como ocurrió en África
ya es alto o donde la seguridad alimentaria es una Subsahariana, donde el número estimado de individuos
preocupación mayor (panel 3). Es más, en economías que subsisten con menos de un dólar por día se
incrementó de 164 millones, en 1981, a 316 millones, en
2001.13 Sin embargo, el efecto de los factores demográficos
Panel 3: ¿Es posible impedir la catástrofe en Níger?
sobre el bienestar económico ha sido difícil de estimar,
Níger es uno de los países más pobres y menos alfabetizados en parte porque la reducción de la pobreza también está
del mundo. También es una de las 12 naciones cuya población afectada por otras fuerzas poderosas. Es paradójico que,
se estima que se triplicará (o más) para 2050 (tabla 2). Desde durante el auge de la inversión internacional en la
la década de 1960, la población de Níger ya se ha triplicado, planificación familiar en la década de 1980, la opinión
mientras que su tierra arable y provista de lluvias ha predominante entre los economistas sobre la relación
disminuido a la mitad a raíz de la sequía. La situación actual demográfico-económica haya sido cautelosa, casi
es extrema. En los años noventa, la producción de granos fue lindando con la neutralidad.14 Desde esa época, la
15% menor que la requerida y en 2005 se evitó una hambruna evidencia sobre el beneficio de las reducciones en la
gracias a la ayuda internacional en alimentos.11 Las fecundidad y el crecimiento poblacional se ha vuelto más
consecuencias de un continuo aumento poblacional rápido contundente. 15 Un estudio realizado en 45 países estimó
son potencialmente catastróficas. Las perspectivas de tener que la proporción de personas que viven en la pobreza
suficiencia alimentaria en el futuro son particularmente habría disminuido en un tercio si el índice bruto de
sombrías.12 nacimientos hubiera caído en cinco por 1000 de población
La tasa de fecundidad en Níger permanece inalterable y es en la década de 1980.16,17 La caída de la fecundidad
una de las más altas del mundo. El uso de anticonceptivos es también acarrea beneficios a largo plazo. Unos 20 años
muy bajo y se emplea en particular para espaciar los después del inicio del descenso de la fecundidad, la
nacimientos más que para limitar el tamaño de la familia. proporción de la población de entre 15 y 65 años
Sólo 17% de las mujeres de Níger tienen necesidades comienza a aumentar de manera más veloz que la de los
insatisfechas para la planificación familiar y, de éstas, 56% no individuos en edades menos productivas (0–4 y ≥65 años).
tienen intenciones de usar anticonceptivos modernos en el Este período provechoso dura apenas unas décadas, y
futuro. La mortalidad infantil sigue siendo muy alta: más de viene seguido de un crecimiento rápido de la población
una cuarta parte de los niños mueren antes de los 5 años. Sin mayor (panel 4). Esta fase final, causa hoy de mucha
embargo, en promedio, las mujeres de entre 30 y 39 años preocupación en los países industriales avanzados, es un
tienen más de cuatro hijos sobrevivientes; y más de 90% de resultado inevitable de la alta esperanza de vida y la baja
ellas desean tener más. Las mejoras en la supervivencia fecundidad, pero es una perspectiva remota para los
infantil deberían tener la más alta prioridad pero no deberían países más pobres.
usarse como razón para dejar de tratar el tema del aumento Desentrañar el nexo entre la pobreza de los hogares y
demográfico. Una reducción rápida y profunda de la los embarazos es un tema que también resulta
fecundidad debe ser parte importante de la solución, lo cual controvertido. No hay duda de que existe una correlación
requerirá de esfuerzos enormes para cambiar la cultura fuerte. En 56 países en desarrollo, el quintil más pobre de
reproductiva, además de mejorar el acceso a los servicios. las mujeres tenía en promedio una tasa de fecundidad de
El ejemplo de Kenia (ver panel 7) indica que no es una tarea seis nacimientos, comparada con la de 3,2 nacimientos
imposible, pero que necesita una fuerte voluntad política. en el quintil más rico.20 Sin embargo, las interpretaciones
La creación de un nuevo ministerio para abordar los temas sobre este nexo varían. Muchos economistas parten de la
demográficos constituye una señal alentadora. base de que la conducta es racional; estimulan así la
creencia generalizada de que las personas pobres
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Editor Family_Plan_1
Serie
Figure 3: Clasificación de 75 países de ingresos bajos y medio bajos según el crecimiento demográfico (2005–2010) y la necesidad insatisfecha de anticoncepción
Los países están clasificados por códigos de color según su política sobre el aborto (Centro de Derechos Reproductivos, 2005). Rojo=aborto totalmente prohibido o
admitido sólo para salvar la vida de la mujer. Naranja=aborto permitido bajo ciertas circunstancias (ejemplo: para salvar la vida de la mujer o si el feto tiene una
anormalidad). Azul=aborto permitido por demanda o por razones económicas, sociales o psicológicas. Los números entre paréntesis indican el porcentaje de 2 o más
nacimientos antes de cumplirse los 24 meses desde el nacimiento anterior, según datos de las ENDESA. PA=promedio no ponderado de prevalencia anticonceptiva en
mujeres casadas por cada celda. TFT =promedio no ponderado de la tasa de fecundidad total por cada celda. Dentro de cada celda, los países están listados en orden
decreciente de necesidades insatisfechas. Necesidades insatisfechas imputadas a 12 países sin un estimado directo basado en el uso de anticonceptivos y el nivel de
necesidades insatisfechas en países adyacentes.
en África, donde la relación entre la tierra cultivable y la extremas de escasez de agua, una categorización que
población dedicada a la agricultura ya ha decaído de implica que la disponibilidad de agua ya es, o se está
manera abrupta, y donde la expansión de la población volviendo, un factor limitante. Está previsto que esta
rural se prolongará durante décadas.38 proporción crezca y llegue a los dos tercios para 2025.39
La creciente demanda de agua también se relaciona Es de esperar que los países pobres se transformen en
directamente con el crecimiento poblacional, países más ricos, pero con esto aumentará su potencial
especialmente debido a la necesidad de más líquido para para degradar el medio ambiente global. El aumento de
cultivar más alimentos. Alrededor de un tercio de la las emisiones de CO2 ha sido mucho mayor en las
población mundial vive en condiciones medianas y economías de crecimiento rápido de China e India que
Editor Family_Plan_3
Axis Break €$£¥
Serie
África al espaciamiento de los hijos, combinado con una Latina, las necesidades insatisfechas en el quintil más
renuencia a comprometerse a poner fin a la maternidad.52 pobre de la población son el doble que aquéllas para el
Dentro de los países, las necesidades insatisfechas se quintil más próspero (figura 2). En África Subsahariana,
asocian con los ingresos del hogar. En Asia y América la asociación es mucho más débil, puesto que la necesidad
de espaciar los nacimientos y limitar el tamaño de las
familias en los estratos pobres es baja y, por lo tanto, se
Panel 7: Éxito de Kenia en peligro
suprimen las necesidades insatisfechas.
En 1967, Kenia se transformó en el primer país de África Subsahariana en adoptar una Uno de los aspectos de la conferencia de El Cairo que
política para reducir el crecimiento de la población, pero durante los siguientes 15 años la tuvo mejor acogida fue el reconocimiento de que las
implementación fue poco entusiasta. Los resultados de una encuesta dada a conocer en necesidades anticonceptivas de las personas solteras
1979 impactaron. El país tenía uno de los índices de fecundidad más altos del mundo sexualmente activas requerían alta prioridad. Algunos
(ocho nacimientos por mujer); el promedio de tamaño de familia deseado era de datos que prueban estas necesidades están disponibles a
7,2 niños; sólo 16% de las mujeres casadas querían dejar de tener hijos; y apenas 7% partir de las encuestas ENDESA de ocho países de
estaban utilizando anticonceptivos. Si no cambiaba nada, la población de Kenia se América Latina y el Caribe y de 25 naciones de África
duplicaría en 19 años. El Presidente Moi y el Vicepresidente Kibaki tomaron conciencia de Subsahariana. La proporción de necesidades insatisfechas
que había llegado el momento de actuar.62 Se obtuvo el apoyo de las elites, se organizaron es alta entre las mujeres solteras que informaron haber
campañas masivas de información y el acceso a los anticonceptivos creció por medio de tenido relaciones sexuales en los tres meses que
los centros de salud del gobierno y por la introducción del mercadeo social y la promoción precedieron a la encuesta, con porcentajes no ponderados
comunitaria. En poco más de una década, el tamaño de familia deseado descendió a de 35% en América Latina y de 41% en África. En
4,8 niños, la proporción que no deseaba tener más hijos aumentó a 49%, y 27% estaban América Latina, las mujeres solteras representan 28% de
utilizando anticonceptivos. La cultura pronatalista de la década de 1970 se había todas las necesidades insatisfechas luego de ponderar
desmoronado. por el tamaño de la población. Se estima que la
Para 1998, la fecundidad había caído a 4,8 nacimientos, pero se estabilizó e incluso
proporción correspondiente para las naciones africanas
comenzó a crecer en los segmentos más pobres de la población (figura 4). Una de las
es de 17%.
razones del aumento de la fecundidad fue que los recursos y la atención se desviaron de la
Las necesidades insatisfechas no son el único criterio
planificación familiar hacia el VIH/SIDA. Por ejemplo, la financiación anual destinada por
posible para priorizar los países. Desde una perspectiva
USAID para SIDA en Kenia creció de US$ 2 millones por año, en 1995, a US$ 108 millones,
de reducción de la pobreza, es más relevante el índice de
en 2006, mientras que los fondos destinados a la planificación familiar cayeron de
crecimiento de la población y, desde el punto de vista de
US$ 12 millones a US$ 8,9 millones por año. Como resultado, se deterioró la
la salud, es más apropiada la prevalencia de intervalos
disponibilidad de anticonceptivos en los centros de salud y servicios de extensión
cortos entre nacimientos debido al efecto que tienen
comunitaria.63 La proporción de usuarios que dependía de los suministros provistos por el
sobre la supervivencia infantil. La legalidad y la seguridad
sector público cayó de 68%, en 1993, a 53%, en 2003; y entre 1998 y 2003, la proporción
del aborto son también consideraciones importantes. En
de nacimientos calificados por las madres como no deseados creció de 11% a 21%.64
la figura 3 se presenta un esquema para la priorización
de las inversiones en planificación familiar que combina
En 2004, las Naciones Unidas aumentó su proyección de población para 2050 de los cuatro criterios y los aplica a los 75 países con
44 millones a 83 millones debido al inesperado aumento de la fecundidad. Es probable poblaciones de 5 millones o más, clasificados como de
que los efectos para el futuro de Kenia sean profundos. El ejemplo de este país subraya la ingresos bajos o medio bajos por el Banco Mundial.
necesidad de continuar proporcionando un fuerte apoyo financiero para la provisión de Cualquiera que suponga que se han abordado las
servicios de planificación familiar a fin de lograr un descenso sostenido de la fecundidad. necesidades de planificación familiar por el progreso de
los últimos 30 años debería examinar detenidamente la
figura 3. De los 75 países, 32 tienen poblaciones que
10 35
Tasa de fecundidad Uso anticonceptivo están creciendo 2% o más por año, una tasa
9 suficientemente alta como para poner en peligro el logro
Tasa de fecundidad: nacimientos por mujer
30
8 de los objetivos de reducción de pobreza y otros ODM.
25 Y 26 de esas 32 naciones también registran necesidades
7
Uso anticonceptivo (%)
8 300 000
7 programas, es probable que la prioridad sea promover
250 000
6 mejoras en la calidad de los servicios—por ejemplo, la
200 000 introducción de nuevos métodos y los esfuerzos
Población (miles)
5
especiales para llegar a los grupos más relegados—junto
4 150 000
con medidas de recuperación de costos. Es más, los
3 mejores programas de planificación familiar se han
100 000
2 basado en los conocimientos culturales y la creatividad
50 000
1 de las poblaciones indígenas para promocionar la
0 0 planificación familiar; esto socava aún más la noción de
que se puede abogar por el uso de estrategias
15
35
45
20 5
30
40
20
70
90
20 0
10
05
75
85
95
80
2
0
20
20
20
20
19
20
20
20
20
19
19
19
19
19
estandarizadas de promoción.
Período
Figura 5: Tendencias pasadas y proyectadas de las tasas totales de fecundidad y población en Bangladesh Movilización de apoyos y concientización
y Pakistán En 1877, víspera del declive de la fecundidad en Reino
No obstante, estos principios amplios pueden lograrse de Unido, Charles Bradlaugh y Annie Besant fueron
varias maneras. El objetivo de esta sección es estudiar la procesados por distribuir un folleto sobre control de la
inmensa experiencia acumulada en los últimos 40 años, natalidad. En 1916, arrestaron a Margaret Sanger por
e identificar los enfoques que tengan el mayor índice de abrir una clínica de control de la natalidad en Brooklyn,
costo-efectividad. Nueva York. Estos incidentes demuestran que, en esa
En primer lugar, es importante reconocer que no hay época, en las sociedades sexualmente conservadoras
una sola fórmula para lograr el éxito. A diferencia, por como Reino Unido y Estados Unidos, el control de la
ejemplo, de las intervenciones para mejorar la natalidad no se incorporaba fácilmente a las vidas
supervivencia neonatal, el aspecto biomédico de la reproductivas de las personas. Al contrario, se enfrentaba
planificación familiar es sencillo: la seguridad y la a una resistencia rígida basada en causales morales y
efectividad de los métodos mismos están bien sociales (panel 8). Esta turbulencia inicial no es inevitable.
establecidas. Los temas clave se relacionan con los En Taiwán, en la década de 1950, y en Tailandia, en los
medios de promoción y la prestación de los servicios, años sesenta, las mujeres acudían en masa desde lejos
pero las estrategias con una buena relación de costo- para que les colocaran dispositivos intrauterinos recién
efectividad en un país con una buena infraestructura de disponibles. Pero en otros países en desarrollo hay claras
salud pública, una exposición alta en los medios y una pruebas de oposición inicial,65,69 y puede esperarse una
demanda de servicios elevada serán inapropiadas para reacción similar en naciones donde las prácticas
un escenario que no posea estas ventajas. El contexto es anticonceptivas siguen siendo bajas. En África Occidental,
determinante para establecer qué combinación de por ejemplo, los datos de la ENDESA indican que menos
DIU=dispositivo intrauterino.
Tabla 3: Eficacia, efectividad y prevalencia regional del uso de los principales métodos de anticoncepción, según la efectividad del método empleado
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Serie
de la mitad de las parejas aprueban la planificación mecanismo de acción del método como del grado de
familiar, tal vez un indicador superficial de actitudes, adhesión del usuario. Tanto las píldoras anticonceptivas
pero de todas maneras revelador. combinadas como el implante anticonceptivo inhiben la
Por lo tanto, la prioridad inicial es legitimar la idea de ovulación, y las tasas de fracaso—cuando se utilizan de
la planificación familiar moderna y de familias más manera correcta—son muy bajas (tabla 3). Sin embargo,
pequeñas. El primer paso consiste en tratar de crear una el uso típico de la píldora combinada tiene una tasa de
coalición de apoyo amplia entre los sectores clave de la fracaso de 7%, ya que se caracteriza por la toma
sociedad, incluyendo los líderes religiosos, laicos y inconsistente de la píldora (adhesión pobre). En cambio,
tradicionales, y los grupos profesionales. Esta estrategia una vez que se inserta un implante de manera correcta, la
ha resultado importante para lograr programas anticoncepción está garantizada hasta que se retira. Los
sustentables y efectivos en muchos países. El éxito índices de fracaso de la tabla 3 se muestran como índices
depende más del compromiso político y la capacidad teóricos durante el uso perfecto, con datos obtenidos
organizativa que de la disponibilidad de fondos.71 principalmente en Estados Unidos,84 y durante el uso
El movimiento de planificación familiar ha generado típico, con información recopilada de encuestas ENDESA
más experiencia y especialización en el uso de los medios de 18 países en desarrollo,85 con datos para implantes
de comunicación masiva que cualquier otra rama de la tomados de pruebas clínicas.86
salud pública.72 La evidencia de su efectividad es netamente La contribución de métodos específicos a la protección
positiva. Los mensajes, sean didácticos o teatralizados, no anticonceptiva general en distintos países varía
sólo concientizan y promueven la discusión entre las enormemente, y es uno de los aspectos más intrigantes
parejas, sino que también han aumentado el uso de de la historia de la planificación familiar. En Bangladesh,
anticonceptivos tanto en Asia Meridional como en África, 43% de las usuarias de anticonceptivos utilizan la píldora;
con una relación costo-efectividad favorable.73–77 Más allá en la vecina India, la cifra correspondiente es de apenas
de los resultados de los mensajes sobre planificación 4%, mientras la esterilización llega a un 75% del uso
familiar, la exposición a la radio y la televisión también total. En Egipto, 61% de las usuarias utilizan un
ejerce un poderoso efecto sobre la conducta reproductiva, dispositivo intrauterino, mientras que en Marruecos,
supuestamente debido a la transmisión de nuevas ideas y sólo 8%. En 34 de 96 países, un método anticonceptivo
aspiraciones. El mercadeo subsidiado a través de la radio correspondía a más de la mitad del uso total y en muchas
y la televisión puede ser un medio—aunque indirecto— más naciones, el mayor uso se dio entre dos métodos.87
con una buena relación costo-efectividad para promover Esta distorsión es tan patente en los Estados
la planificación familiar. Si bien el gasto gubernamental industrializados como en el mundo en desarrollo.
en información y educación ha variado sustancialmente, ¿Qué explicación existe para esta incapacidad de
las pruebas indican que la asignación de 10 a 20% del aprovechar el espectro completo de métodos
presupuesto total de planificación familiar a este anticonceptivos? La elección del método puede estar
componente es una buena decisión. limitada por una legislación contraria al uso de algunos
La movilización del apoyo a nivel comunitario ha sido métodos específicos, en particular la esterilización;88 por
objeto de diversas estrategias: los clubes de madres en decisiones gubernamentales de promover determinados
Corea;78 los grupos de crédito para las mujeres en métodos e ignorar o restringir el acceso a otros;89 y por
Bangladesh;79 los mullahs locales en Irán;80 los líderes prejuicios del personal de los programas de planificación
tradicionales en el norte de Ghana;81 y las representantes familiar.90 La retroalimentación positiva refuerza entonces
femeninas de los clanes en Gambia.82 Si bien su efecto estas decisiones y prejuicios que se originan en los
sobre la receptividad a la planificación familiar y la servicios. Lo más familiar se vuelve lo más aceptable.
adopción de métodos puede ser amplio, estos esfuerzos Sólo el poder de las influencias sociales puede explicar
por lo general requieren destrezas considerables, enteramente las variaciones tajantes en el uso específico
sensibilidad y conocimiento de la cultura local, cualidades de los métodos entre países, o dentro de los países, entre
que están conspicuamente ausentes en los ministerios comunidades.91
gubernamentales. Por estas razones, la replicabilidad y la Muchas mujeres y muchos hombres utilizan la
sustentabilidad presentan serias limitaciones. anticoncepción con cierto grado de resignación, y el
método que eligen por lo general está visto como el
Métodos de planificación familiar menor de los males. Esta actitud lleva a tasas altas de
Los métodos de planificación familiar varían enormemente discontinuidad en todos los métodos anticonceptivos
en cuanto a su efectividad y, por lo general, se dividen en reversibles, en especial en aquéllos que no requieren la
tres categorías: muy efectivos, efectivos y menos efectivos intervención de proveedores para dejar de usarlos
(tabla 3).83 Se acepta que aun el método menos efectivo es (tabla 3). Por lo general, la interrupción y la baja adhesión
considerablemente mejor que no utilizar ninguno, dado se atribuyen a los efectos secundarios, como el sangrado
que 85% de las parejas quedarán embarazadas en un irregular que, si bien es inconveniente, no implica peligro
período de un año sin anticoncepción alguna. La de vida; y al temor de riesgos poco frecuentes, pero serios,
efectividad de los anticonceptivos depende tanto del en especial el cáncer de mama y el aumento de peso.92
Cuando una pareja discontinúa la anticoncepción por que han durado lo suficiente para evaluar el efecto sobre
razones relacionadas con el método, es imprescindible las tasas de embarazo no han tenido resultados
cambiar rápidamente a uno nuevo para impedir un positivos.98,99 Existen iniciativas multifactoriales
embarazo no deseado. Aunque alrededor de 60% de las complicadas para fomentar la adhesión al tratamiento
personas adoptan otro tipo de anticoncepción dentro de pero requieren mano de obra intensiva, resultan costosas
los tres meses siguientes,85 la opción de alternativas es a y no son sustentables.95 Puede ser mucho más costo-
veces limitada, y el acceso restringido o la falta de efectivo anticiparse al hecho de que muchas mujeres
familiaridad con otros métodos (por parte tanto del interrumpirán su método de anticoncepción, y entonces
usuario como del proveedor) puede retrasar el inicio de estimular el cambio rápido a un método alternativo, en
un nuevo método, aumentando de esa manera el riesgo lugar de tratar de mejorar la tasa de continuación.
de un embarazo no intencionado. Ésta es la causa de 71%
de dichos nacimientos en 14 países en desarrollo.93 Hacer que los métodos sean accesibles
Está claro que todos los métodos anticonceptivos y aceptables
pueden reducir los embarazos no planeados, pero gran Los programas de planificación familiar han hecho uso
parte del potencial no ha sido realizado. La realización de de tres sistemas de distribución principales: centros de
dichas posibilidades puede lograrse aumentando la salud, puntos de venta comerciales y estrategias
prevalencia del uso de cualquier método anticonceptivo comunitarias. En muchos países, el acceso a los métodos
(incluso los menos efectivos); estimulando el cambio de de planificación familiar se restringió inicialmente a los
los menos efectivos por los más efectivos; fomentando la centros de salud, bajo supervisión estricta de médicos,
continuidad de todos los métodos reversibles; impulsando siguiendo criterios obsoletos de elegibilidad y otras
la adhesión a métodos que dependen de la adhesión para limitaciones innecesarias—por ejemplo, autorización
su efectividad; o una combinación de todos éstos. Con el escrita del marido; comprobantes de estado civil, paridad
objetivo de aumentar la prevalencia del uso de cualquier o edad; falta de disposición a entregar más de uno o dos
método anticonceptivo y la adopción de uno alternativo ciclos de píldoras; exceso de visitas posteriores; y la
luego de la interrupción anticonceptiva, deberá haber insistencia de que solamente a las mujeres que estuvieran
disponibilidad de una amplia gama de métodos. El hecho menstruando se les permitiera comenzar el tratamiento.100
de agregar un método nuevo a un programa de Muy pronto se hicieron patentes las limitaciones de este
planificación familiar suele atraer nuevos usuarios y enfoque tan medicalizado. El éxito de muchos programas
aumentar la frecuencia del uso en general.94 Sin embargo, está estrechamente vinculado al desmantelamiento de
el ideal de disponer de un abanico completo de métodos las barreras administrativas y médicas que impiden un
está inevitablemente limitado por los costos, la formación acceso rápido, conveniente y apropiado a los métodos.
del personal y las consideraciones logísticas. Intentar Las pautas internacionales han sido invalorables.101 Las
promover todos los métodos es innecesario y investigaciones han demostrado que el personal
probablemente contraproducente. paramédico puede insertar dispositivos intrauterinos y
En términos de la relación costo-efectividad de los proporcionar anticonceptivos inyectables con un buen
embarazos evitados, la esterilización y los dispositivos nivel clínico, y que el personal no médico, luego de un
intrauterinos son los mejores; además con ellos también corto período de entrenamiento, puede entregar píldoras
se vuelve irrelevante la necesidad de fomentar la adhesión y remitir a las mujeres a centros donde puedan obtener
al método.95 métodos clínicos.102,103 Hay pruebas que también sugieren
Sin embargo, la promoción de estos enfoques en el que la venta libre de píldoras sin receta médica es
pasado ha llevado sin duda a presiones coercitivas en justificable.104
India, China y Vietnam. Además, donde es más prioritario Sin embargo, los servicios ofrecidos desde los centros
fomentar la prevalencia es en África, donde la de salud (predominantemente del sector público)
esterilización no es demasiado apropiada ya que el continúan siendo la columna vertebral de los sistemas
intervalo entre nacimientos se valora por encima de de distribución en la mayoría de los países, en particular
limitar el tamaño de la familia. En algunos países en aquéllos donde predominan los métodos quirúrgicos
africanos, la anticoncepción inyectable tiene gran o clínicos. En la mayoría de las naciones en desarrollo,
aceptación y la píldora es de uso corriente. La promoción más de 80% de las esterilizaciones anticonceptivas,
de estos métodos, junto con condones para las personas inserciones de dispositivos intrauterinos y administr-
solteras, por medio de servicios de acceso fácil y confiable, ación de anticonceptivos inyectables se realizan en
puede ser la mejor oportunidad para lograr el éxito. hospitales y centros de salud. Algunas agencias de
Es difícil aumentar las tasas de adhesión y continuidad; planificación familiar asiáticas crearon sus propias redes
a este respecto la anticoncepción no es diferente de otras exclusivas de centros de atención. A partir de la
formas de medicación prolongada.96,97 A veces, las conferencia de El Cairo, hubo cambios hacia una mayor
intervenciones individuales para fomentar la adhesión y integración de los servicios y hacia la ampliación de la
aumentar la continuidad sólo muestran un efecto cobertura de las clínicas de planificación familiar para
mensurable pequeño. Es más, los poquísimos estudios atender un espectro mayor de temas sexuales y
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Figura 6: Fuentes de suministro de píldoras y condones para usuarios actuales según datos de las ENDESA
Las organizaciones no gubernamentales y otras fuentes han sido omitidas. Los países se han dispuesto en orden descendente según el orden de prevalencia de la
píldora (condón) en cada región. Las encuestas con menos de 100 usuarios actuales de píldoras (condones) han sido excluidas.
reproductivos (por ejemplo, infecciones del tracto embarazos no planificados en mujeres VIH positivas es
reproductivo y de transmisión sexual; consejería y pruebas una forma más costo-efectiva de reducir la transmisión
de VIH). Un aspecto igualmente importante de la madre-hijo que el tratamiento farmacológico.105
integración en países con severas epidemias generali- El progreso no ha sido sencillo, en parte porque la
zadas de VIH es la incorporación de la planificación relación costo-efectividad de los paquetes específicos
familiar en los programas verticales de detección y depende del marco epidemiológico y porque algunos
tratamiento de esta enfermedad. La prevención de los donantes importantes financian los programas de
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Serie
maneras que impiden la integración.106 La evidencia para La participación de los médicos del sector privado en
comparar la efectividad de los servicios integrados y los servicios de planificación familiar varía mucho.
verticales es también escasa.107 Una lección a aprender es Tiende a ser baja en Asia, con excepción de Indonesia,
que los países deben establecer las formas de integración donde se ha dado un giro deliberado hacia el sector de
que sean más sensatas para las situaciones locales. Están servicios privados como medida de contención de costos.
apareciendo marcos útiles para la integración, pero En América Latina, el sector privado está mucho más
necesitarán una cuidadosa evaluación de campo.108 involucrado; usualmente, alrededor de 30% de las
Debido a que los centros de salud fijos son aún la personas que acuden a un servicio médico para obtener
fuente predominante de la planificación familiar, el sus actuales métodos anticonceptivos citan centros del
acceso geográfico ha atraído gran atención como una de sector privado. Las cifras de África Subsahariana varían:
las mayores limitaciones a la prestación de servicios. más de 50% en Uganda (una indicación de la debilidad
Muchos expertos consideran que la principal restricción de los servicios gubernamentales); también alta en Kenia
es el acceso físico limitado, pero los datos ofrecen poco (40%) a raíz del deterioro de los servicios públicos
sustento para esta hipótesis. La distancia de los servicios (panel 7), pero baja (<20%) en los países con programas
rara vez emerge como razón para explicar su falta de gubernamentales más sólidos, como Namibia y Sudáfrica.
utilización por parte de las personas que necesitan Si bien el sector privado atiende principalmente las
planificación familiar (panel 5). El uso de métodos de necesidades de las parejas urbanas acomodadas, tiene
planificación familiar disminuye muy poco al aumentar sentido estimular su rol, ya que de esta manera se
la distancia o el tiempo de viaje al centro más cercano de amplían alternativas y se reducen los costos para los
anticoncepción.43,109 En la mayoría de las sociedades, las gobiernos.
mujeres están dispuestas a viajar grandes distancias en La segunda forma más frecuente de obtención de
busca de orientación y anticonceptivos, especialmente si métodos anticonceptivos la constituyen puntos de venta
se trata de métodos como los dispositivos intrauterinos y como farmacias, tiendas y mercados. En muchos países
la esterilización, que requieren visitas poco frecuentes o en desarrollo, la publicidad, la logística y los precios de
no las necesitan en absoluto. los productos están subsidiados a través de programas de
Si la falta de acceso físico no es una barrera tan rigurosa mercadeo social, por lo general coordinados por
como a veces se sostiene, quizás la mala calidad de los organizaciones internacionales. En parte como respuesta
servicios sea la limitación más importante. Las críticas a la amenaza del SIDA, el mercadeo de condones es casi
sobre la calidad de muchos programas de planificación universal en países de ingresos bajos y medios, y es ideal
familiar han llevado a sostenidos esfuerzos para definir, para hombres y adolescentes, para quienes el acceso
documentar y mejorar la calidad, tanto a nivel internacional rápido y anónimo es especialmente importante. La
como nacional.110,111 Algunos aspectos de la calidad—la prohibición del uso de los fondos del Plan de Emergencia
continuidad del abastecimiento, la presencia y la para el Alivio del SIDA del Presidente de los Estados
competencia del personal, el trato digno a los pacientes y Unidos (PEPFAR por su sigla en inglés) para la
una privacidad razonable—son tan fundamentales que promoción activa del condón en la población general
no es necesaria evidencia alguna para suscribirlos. Sin significa, por lo tanto, un revés importante. En la mayoría
embargo otro temas—por ejemplo, una consejería extensa de los países, gran parte de los usuarios obtienen los
sobre la selección del método o sobre los probables efectos condones en fuentes comerciales (figura 6). Alrededor de
secundarios, y las visitas domiciliarias de seguimiento 40 países en desarrollo tienen programas de mercadeo
para quienes comienzan un nuevo método—sí requieren social para píldoras y, en casi la mitad de 35 naciones con
validación mediante la investigación, porque su efectividad pruebas relevantes, 40% o más de las usuarias de píldoras
no puede darse por sentada y además agregan costos, las obtienen en puntos de venta comerciales (figura 6). El
principalmente en términos de tiempo del personal. Es mercadeo social de anticonceptivos inyectables es
de lamentar que los autores de una importante evaluación también corriente (en unos 30 países).114
concluyeran que poco se sabe en relación al efecto de El mercadeo social es más efectivo cuando las píldoras,
muchas de las mejoras de la calidad sobre la adopción y los condones o ambos son relativamente populares; la
la adhesión a la anticoncepción, principalmente por la demanda de métodos anticonceptivos está bien
escasez de diseños experimentales rigurosos;112 pero establecida; existe una infraestructura comercial bien
la consejería prolongada parece tener poco efecto en la desarrollada; la cobertura de la radio y la televisión es
adhesión o la continuidad. A la espera de nuevas pruebas, alta; no existen restricciones en los medios de
es prioritario concentrarse en los principales temas, con comunicación masiva; y los servicios públicos son
especial atención en asegurar la disponibilidad continua débiles. Si bien los costos iniciales son altos, la relación
de varios métodos alternativos. La mayoría de las mujeres costo-efectividad a más largo plazo se puede comparar
que llegan a las clínicas de planificación familiar ya tienen favorablemente con las prestaciones de los centros de
decidido el método que desean; la no obtención de ese salud.115 En un mundo crecientemente urbanizado y
método probablemente sea el mayor elemento disuasorio expuesto a los medios masivos, la contribución potencial
a su adopción y uso sostenido.113 del mercadeo social aumentará en forma sostenida y
esta modalidad de prestación de servicios será un Asimismo, la proporción de no usuarios que informan
componente rutinario de la provisión de planificación sobre visitas de trabajadores de planificación familiar en
familiar total. los últimos 12 meses es menor a 5% en la mayoría de los
La tercera forma principal de distribución de servicios— países, y es mayor a 10% en apenas diez de 43 naciones
servicios de extensión y provisión comunitaria— con datos relevantes de las ENDESA. Dado que las
complementa el mercadeo social. Ha resultado más útil estrategias de extensión comunitaria están más
en las comunidades rurales, donde el acceso a otros desarrolladas, se incluyen entre las de los donantes y se
servicios es limitado, la demanda es frágil y la movilidad implementan más ampliamente, la mejor es asegurar
de las mujeres está severamente restringida (panel 8). que la planificación familiar sea parte integral de estos
Un aspecto común a la mayoría de los programas protocolos básicos.
comunitarios es que los trabajadores operan en sus
propias comunidades, compartiendo el idioma y las Desafíos de la financiación y los costos
costumbres de sus clientes, por lo que tienen mayor La mayor parte de los programas de planificación familiar
credibilidad. En otros aspectos la prestación de servicios públicos han proporcionado a los usuarios servicios
comunitarios varía enormemente, en parte porque gratuitos o de muy bajo costo desde los centros de salud.
muchos fueron implementados por organizaciones no Esta estrategia ha sido cada vez más cuestionada debido
gubernamentales, y no ha surgido de ellos un modelo al movimiento más amplio hacia una mayor recuperación
que pueda considerarse un ejemplo de buena práctica. de costos de los servicios de salud y porque la reducción
Algunos programas se concentran exclusivamente en la del financiamiento a la planificación familiar en Asia y
planificación familiar, distribuyendo píldoras y condones América Latina ha ejercido una mayor presión financiera
y remitiendo a las mujeres a los métodos clínicos; otros sobre los gobiernos. Son escasas las pruebas definitivas
despliegan personal de salud multiuso. La importancia sobre la flexibilidad de los precios de la demanda
relativa de las visitas de rutina a los hogares, las reuniones anticonceptiva debido a lo impracticable de la
comunitarias y las formas pasivas de acopio de investigación experimental; pero la impresión consistente
anticonceptivos también varía. En los programas más de los estudios publicados es que la demanda es
extensos, un trabajador usualmente atiende a entre 1.000 sorprendentemente inelástica; el aumento en un 100%
y 3.000 mujeres. Sólo en los países con una disciplina de los precios de los anticonceptivos resultó en una
política y social capaz de reclutar y mantener muchos reducción total de uso de entre 0 y 15%.75 La implicancia
voluntarios (por ejemplo, China, Indonesia, Irán) ha sido política es que la planificación familiar no requiere la
posible lograr índices más favorables. exención de tarifas de usuario cuando dichos pagos se
En todas las regiones en desarrollo se han empleado realizan para otros tipos de servicios de salud.
enfoques comunitarios en profusión. Los cálculos Se han propuesto diversas maneras de proteger a las
muestran que, en 1990, al menos una cuarta parte de la personas pobres de las barreras financieras, utilizando
población rural en 20 o más países tenía acceso a esos estrategias que no sean la provisión pública gratuita para
servicios.116 La experiencia africana deja lecciones clave: todos. Las sugerencias incluyen una segmentación del
los trabajadores multiuso tienden a ser más efectivos y mercado, para subsidiar los servicios para la población
aceptados que los que sólo brindan planificación familiar; pobre mientras se recauda de quienes pueden pagar.119,120
es esencial involucrar a la comunidad en el diseño de Sin embargo, se ha encontrado que es difícil de
proyectos y en los criterios para la selección de los administrar eficientemente esta estrategia.121,122 También
trabajadores; y es necesario el pago para mantener la se ha propuesto la inclusión de los anticonceptivos como
efectividad.117 servicio opcional en los programas de seguros sociales de
Los programas comunitarios han tenido un gran éxito salud. Los principios generales están claros: el costo no
al aumentar el uso de anticonceptivos en muchos debe ser un elemento disuasorio de la elección de
contextos y han sido cruciales para el éxito en algunos métodos de planificación familiar y la financiación debe
países, como Bangladesh (panel 8).118 Son la única opción ser sustentable. Es necesario confeccionar estrategias
en zonas donde el mercadeo social es poco práctico y apropiadas, que concuerden con los enfoques nacionales
donde los centros de salud son disfuncionales o generales de financiación de la salud.
inaccesibles. Sin embargo, las dificultades para replicar y El hecho de que la necesidad de incrementar el uso de
lograr una cobertura geográfica amplia son muy serias anticonceptivos sea más urgente en los países más
debido a la enorme cantidad de trabajadores que hay que pobres subraya la necesidad de revertir la disminución
reclutar y supervisar, y las dificultades logísticas de del financiamiento, señalada anteriormente. El ejemplo
asegurar el suministro de anticonceptivos. Por lo general, de Kenia (panel 7) debe servir de advertencia: los servicios
los costos son altos, lo cual pone en peligro la de planificación familiar en otros países están
sustentabilidad. En parte debido a estas limitaciones, en comenzando a sufrir la escasez de financiamiento
la mayoría de los países, la proporción actual de usuarios internacional.123 Los análisis realizados para nuestro
de condones y píldoras que se abastecen directamente de informe, con la metodología del Proyecto del Milenio de
los trabajadores comunitarios es baja (figura 6). las Naciones Unidas,9,71 indican que los programas de
planificación familiar en los países del continente en la mayor parte de estos países ya es baja, y el
africano costaron más de US$ 270 millones en 2006, y crecimiento demográfico no es problema. Lo prioritario
que esta cifra aumentará a casi US$ 500 millones para es lograr una sinergia más efectiva entre la prevención de
2015 (totalizando US$ 3.900 millones en total en el curso VIH y la planificación familiar, aprovechando que los
de 10 años), simplemente para llegar a la proyección de condones son hoy día la forma más común de
fecundidad de variable media de la División de Población anticoncepción para las personas solteras.126 Sin embargo,
de las Naciones Unidas (panel 2). Las proyecciones de en la mayoría de los restantes países africanos, las
financiación de los donantes para la planificación infecciones de VIH se encuentran en niveles mucho más
familiar de África Subsahariana para 2006 llegan apenas reducidos y la enfermedad da pocas señales de expandirse
a US$ 113 millones.124 La proyección para los recursos rápidamente, mientras que la fecundidad y las tasas de
nacionales correspondiente a 2006 es de sólo crecimiento demográfico permanecen altas.127 Muchos
US$ 87 millones. Ya existe entonces una brecha grande países tendrán el doble o el triple de población en las
entre las necesidades de los países pobres y los recursos próximas décadas. Podría plantearse de manera
disponibles. La reorientación de los programas para convincente que la inversión en planificación familiar
coincidir con las actuales necesidades insatisfechas de la debería tener mayor prioridad que la inversión en la
planificación familiar para 2015 aumentaría aún más los prevención y el tratamiento de VIH. Sin embargo, las
requerimientos de recursos, pero los ahorros en prioridades actuales son las opuestas. Por ejemplo, en
intervenciones obstétricas y de recién nacidos excederían Ghana, el VIH/SIDA está drenando los fondos, el
la inversión en planificación familiar por un factor de personal y la energía de los programas de planificación
casi tres,71 y los ahorros en la instrucción primaria familiar; esto, en un país donde las mujeres son más
intensificarían este índice de costo-beneficio. El aumento propensas a morir de un aborto en condiciones de riesgo
en la financiación tanto de donantes como nacional que de SIDA.128 En África Occidental, en general, el uso
ahorraría dinero y vidas. de la anticoncepción moderna aumentó apenas un poco
en la última década, y hay razones válidas para inquietarse
¿Qué debe hacerse? porque el aborto, ilegal y típicamente de riesgo, es en
La prioridad—tanto política como financiera—que se le gran medida la causa del pequeño declive de la fecundidad
otorgó a la planificación familiar en las décadas de 1970 en esta subregión.129 En Uganda, con una epidemia de
y 1980 estuvo impulsada principalmente por la creencia VIH moderadamente severa y prolongada, se estima que
de que la alta fecundidad y el rápido crecimiento la población aumentará de los 30 millones de hoy a
demográfico eran una importante barrera para el 61 millones para 2025, y más aún hasta 127 millones a
desarrollo socioeconómico. En la conferencia de El mediados de este siglo; esto planteará enormes
Cairo de 1994 se quebró esta conexión. Como resultado dificultades para el desarrollo económico. Sin embargo,
de esto, se ha ido erosionando la importancia de la la indiferencia del Presidente Museveni con respecto a la
planificación familiar en el desarrollo internacional, y es población creciente no se cuestiona.130 Abundan señales
poco probable que el declive se detenga hasta que la de negligencia irresponsable en la planificación familiar
conexión se restaure. Las personas que coordinaron las y distorsiones grotescas de las prioridades. En Níger, por
intervenciones internacionales de VIH/SIDA ejemplo, que se encuentra frente a una posible catástrofe
aprendieron esta lección. Por ejemplo, Peter Piot, debido al acelerado aumento de su población (panel 3),
director de ONUSIDA, dijo: “Me pregunté qué era lo se han realizado más reuniones sobre la esterilidad (un
que realmente importaba a los líderes políticos. La tema que afecta a alrededor de 3% de la población) y
verdad, no es la salud. Es la economía y la seguridad. La sobre la sexualidad en las personas de edad avanzada que
salud es de lo que hablan cuando al final del día sobra sobre población o planificación familiar.11
algún dinero. Me di cuenta de que era necesario sacar Es posible identificar varios pasos clave hacia la
nuestra causa de ese escenario”.125 Los resultados han revitalización de la agenda de planificación familiar. Los
sido espectaculares. Destacados líderes mundiales, proponentes de la planificación familiar deben, en primer
como Kofi Annan y Tony Blair sistemáticamente pintan lugar, reafirmar el fundamento económico que se silenció
el VIH/SIDA como una catástrofe económica y se han en El Cairo. Este paso requerirá romper con el discurso
movilizado enormes sumas para la causa. internacional dominante que cubre la planificación
La ironía de la situación actual es que el crecimiento familiar bajo la expresión salud sexual y reproductiva, un
poblacional rápido y continuo plantea una amenaza hábito que enturbia las prioridades más que aclararlas.
mayor para la reducción de la pobreza que el VIH/SIDA Es necesario que la prioridad debida a la planificación
en la mayoría de los países pobres. Pongamos como familiar como intervención de desarrollo se afirme
ejemplo África Subsahariana, la región más afectada por explícitamente. La evidencia justifica plenamente esta
VIH. En África Meridional, que posee niveles altísimos posición, aunque este punto de vista levantará sospechas
de infección, se considera correctamente que la de una vuelta a las tácticas semicoercitivas de presión del
enfermedad es una catástrofe económica. La fecundidad pasado en algunos programas asiáticos de planificación
familiar. Estas sospechas deben enfrentarse enfatizando liderazgo, quizá las naciones europeas, el Banco Mundial
que no hay contradicción entre el respeto por los derechos o incluso la Fundación Gates con su prestigio y enormes
reproductivos y un renovado sentido de urgencia en la fondos. La mayoría de los países pobres ya han adoptado
promoción de la planificación familiar. políticas de población pero necesitan el estímulo de las
El siguiente paso fundamental es presionar para agencias de desarrollo para implementarlas con
obtener un mayor reconocimiento de que las convicción y compromiso.
circunstancias demográficas de los países de ingresos Declaración de conflicto de intereses
bajos y medios son cada vez más diferentes y que las SB es funcionario del UNFPA. No se derivan ganancias personales ni financieras
prioridades para las acciones gubernamentales y la de esta publicación.
cooperación internacional se deben elaborar a la medida. Agradecimientos
Una vez más, este informe no plantea que la planificación Agradecemos a Ian Askew, Martha Campbell, David Grimes, John F May,
Malcolm Potts y John Townsend por sus útiles comentarios; y a Huyette
familiar deba ser la mayor prioridad en todos los países. Shillingford por su colaboración en la producción del informe.
En gran parte de Asia y América Latina está bien
Referencias
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parte de África Subsahariana y en algunos países de otras population policies 2003. New York: United Nations, 2004.
regiones (figura 3), la planificación familiar debería 4 UN Population Fund. Global population assistance report
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volver a ser la más alta prioridad. 5 UN, Department of Social & Economic Affairs, Population
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integrado a nivel de las metas de los ODM es una de las New York: United Nations, 2004.
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debilidades y limitaciones más visibles del compromiso Science 1994; 263: 771–76.
político para lograr esos objetivos.131 Aunque sería una 7 Sen G, Germain A, Chen LC. Population Policies Reconsidered:
señal de progreso dar un mayor perfil a la planificación Health, Empowerment and Rights. Boston: Harvard University
Press, 1994.
familiar en los encabezados de los ODM, también debemos
8 UN Economic and Social Council. The flow of financial resources
rebelarnos contra la hegemonía de los ODM en el for assisting in the implementation of the programme of action of
establecimiento de la agenda del desarrollo—en particular the International Conference on Population and Development: a
contra la miopía implícita de fijar el año 2015 como meta ten-year review. Report of the Secretary-General. Nueva York:
United Nations Commission on Population and Development,
para alcanzarlos—. Es poco probable que se logre un efecto 37th session, marzo 22–26, 2004.
importante con los programas de planificación familiar en 9 UN Millennium Project. Investing in development: a practical
apenas 9 años en aquellos países africanos donde el guide to achieve the Millennium Development Goals: overview.
New York: United Nations, 2005.
tamaño de la familia deseada sigue siendo alto. Incluso en 10 Commission for Africa. Our common interest–Report of the
Bangladesh, el mejor ejemplo del éxito en un país muy Commission for Africa. London: Commission for Africa, 2005.
pobre, se necesitó una década de esfuerzo concertado para 11 World Bank. Niger: Providing all Nigerians with food, education
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lograr un efecto sobre la fecundidad. Si bien se logran los The World Bank, Report No. 34219-NE, 2005.
beneficios a corto plazo de una mayor práctica de la 12 Alexandratos N. Countries with rapid population growth and
planificación familiar en la salud materna e infantil, el resource constraints: issues of food, agriculture and development.
Popul Dev Rev 2005; 31: 237–58.
éxito en términos de reducción de la pobreza llevaría más
13 Chen S, Ravallion M. How have the world’s poorest fared since the
tiempo en alcanzarse. Pero cuando las poblaciones están early 1980s? Washington: The World Bank, Policy Research
duplicando su tamaño cada 25 ó 30 años, como es el caso Working Paper WPS3341, 2004.
de los países más pobres, una demora en el inicio del 14 US National Academy of Sciences. Population growth and
economic development. Washington: National Academy of
declive de la fecundidad tiene enormes implicancias a Sciences, 1986.
mediano plazo para el tamaño futuro de la población y 15 Birdsall N, Kelley AC, Sinding SW, eds. Population matters:
para las perspectivas económicas (panel 8). Sacrificar las demographic change, economic growth, and poverty in the
developing world. Oxford: Oxford University Press, 2001.
consideraciones a largo plazo en el apuro por mostrar los
16 Eastwood R, Lipton M. The impact of changes in human fertility
efectos en el corto plazo sería la mayor insensatez. on poverty. J Dev Stud 1999; 36: 1–30.
La planificación familiar también necesita quienes 17 Eastwood R, Lipton M. Demographic transition and poverty: effects
aboguen por ella fuera de la familia de las Naciones via economic growth, distribution, and conversion. En: Birdsall N.
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gobierno de los Estados Unidos, y más de la mitad de Oxford: Oxford University Press, 2001: 213–59.
toda la cooperación para planificación familiar todavía 18 Bloom D, Williamson JG. Demographic transitions and economic
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