CAPÍTULO

Artroscopia de la extremidad superior

Barry B. Phillips

H O M B R O , 2613 Reconstrucción en la inestabilidad Desbridamiento artroscópico por

Indicaciones, 2 6 1 4 anterior, 2628
Posición de! paciente y anestesia, 2614 Reparación artroscópica de la lesión de
Posición en decúbito lateral. 2614 Bankart utilizando sistemas de
Pedición en silU de playa, 2615 fijación reabsorbióles, 3631
Control del sangrado durante la Reparación de la lesión de Bankart
anroscopia, 2616 utilizando sistemas para el anclado de
Extravasación de líquido, 2617 suturas, 2633
Localización de los portales. 2617 Refuerzo eapsuiolabral artroscópico
Portal posterior, 2617 y cierre del intervalo rotador. 2635
Portal posleroinfeiinr, 2 6 1 8 Cierre de la cápsula del intervalo
Portal anterior, 2 6 1 8 rotador. 2635
M é t o d o anterógrado. 2619 A n r o s c o p i a eleclrotérmica monopolar,
Método retrógrado, 2619 2636 '
Portal anteroinlerior. 2619 Complicaciones. 2637
Portal superior, 2619 Síndrome de p i n / a m i e n t o . 2639
Vías de acceso lateral, posleí "lateral y Pinza mi en to j os acromiale. 2641
anterolateral, 2 6 2 0 Acromiopla-aia ariroscópica v reparación
Artroscopia diagnóstica y anatomía latero-late ral del manguito, 2641
ariroscópica, 2 6 2 0 Miniarlrotomía con reparación del
Técnicas arl roscó picas específicas, 2623 m a n g u i t o de les rotadores. 2643
Extracción de cuerpos libres, 2 6 2 3 Reparación anroscópic.i de pequeños
Sinovcctomía, 262.3 desgarros riel manguito de los
Drenaje y desbrida miento, 2623 rotadores, 2644
Reparación de desgarros del rodete. 2623 Desbridamiento de la articulación
Fijación artroscópica de las lesiones acromioclavicular, 2 6 4 5
R S A P t i p o II. 2625 Resección nnroscópica de la extremidad
Reparación del m e c a n i s m o de distal de la clavicula {procedimiento
desprendimiento, 2625 de Mumfordi, 2645
Q a v o rcahsorbibte. 2625 Abordaje superior. 2647
Reparación de las lesiones del tendón del Tendinitis calcificada del m a n g u i t o de los
bíceps. 2627 rotadores, 2648
Liberación de la tendinitis
calcificada, 2648
arlrosis. 2648
Osificación posterior del h o m b r o (lesión de
Benneti). 2 6 4 8
Liberación capsular ariroscópica, 2648
Complicaciones, 2 6 5 0
CODO, 2650
Indicaciones, 2 6 5 0
Posición del paciente y anestesia. 2651
Decúbito supino, 2651
Decúbito prono, 265 I
Decúbito latera!, 2652
Localización de los portales, 2653
líxamen artroscópico del c o d o , 2654
Técnicas artroscópica s específicas, 2657
Extracción de cuerpos libres, 2657
Enfermedad de Panner y osteocondritis
disecante, 2 6 5 8
Desbridamiento por condroma!acia y
formación de osteofilos, 2658
Resección de la cabeza radial. 2658
Tratamiento artroscópico de la
arlrofibrosis. 2659
D e s b n d a m i e n l o artroscópico por ¡virosis,
2660
Evaluación de la función del ligamento
colateral cubila!. 2660
Sinoveclomía. 2660
Liberación del c o d o de tenis, 2 6 6 0
Bursitis olecraniana. 2 6 6 !
Piartrosis, 2661
Complicaciones, 2661
Tratamiento de las fracturas mtraarticulares
asistido por aitroscopi a, 2662

La artroscopia diagnóstica y terapéutica de la e x t r e m i d a d su-

perior se ha vuelto un p r o c e d i m i e n t o cada vez m á s habitual
en la úJlima d é c a d a , a i n e d i d a q u e les cirujanos han d e s a r r o -
llado su habilidad con el a r t r o s c o p i o en la rodilla y se ha di-
s e ñ a d o el instrumental a d e c u a d o . Un a m p l i o c o n o c i m i e n t o
de la a n a t o m í a , alteraciones, v a r i a c i o n e s artroscópícas y ha-
l l a z g o s p a t o l ó g i c o s de cada articulación es fundamental para
su c o r r e c t o desarrollo y para d i s m i n u i r las c o m p l i c a c i o n e s .
Este c a p í t u l o e x p o n e las i n d i c a c i o n e s , lécnica general, a n a t o -
mía de las v í a s de a c c e s o , t é c n i c a s a r t r o s c ó p í c a s e s p e c í f i c a s
y c o m p l i c a c i o n e s de las a r t i c u l a c i o n e s del h o m b r o , a c r o m i o -
clavicular y codo.
HOMBRO
Los síndromes dolorosos, alteraciones de la función y signos y
síntomas de inestabilidad son frecuentes en el h o m b r o . El ori-
gen de estas alteraciones puede ser difícil de demostrar. Sin e m -
bargo, la causa subyacente puede ser frecuentemente estableci-
da gracias a una cuidadosa historia clínica y e x a m e n físico,
:
combinados con una adecuada valoración radiológica de la c i n
fura escapular, columna cervical y cavidad torácica. P u e d e n ser
útiles también d e i e n n i n a d o s estudios diagnósticos especiales
c o m o Jas radiografías en estrés, la artrografía, la artrotomogra-
íía, la tomografía computarizada ( T C ) con o sin contraste, la re-

2613
2614 PARTE XIV • Artroscopia
sonancia magnética (RM) y la electromiografía y otros estu-
dios de conducción nerviosa. Cuando estos estudios no son
concluyentes, la artroscopia permite una valoración directa del
hombro. Andrews, Carson y O n e g a encontraron que el exa-
men artroscópico de pacientes con dolor crónico en el hombro
demostró una o más alteraciones en el 8 8 % de aquellos.
Indicaciones
No existe ninguna indicación absoluta para la artroscopia de
hombro. Debido al creciente conocimiento de la patomecánica
del hombro, lesiones estructurales que en el pasado podían pasar
inadvertidas con las técnicas quirúrgicas abiertas convenciona-
les pueden ser ahora identificadas artroscópicamenle. La identi-
ficación precoz, de inestabilidades leves, que producen lesiones
del rodete superior, lesiones del rodete superior anterior y pos-
terior y pinzamiento secundario del manguito de los rotadores,
permite que el tratamiento se dirija específicamente a la causa
de la lesión, especialmente en los pacientes con pinzamiento del
manguito de los rotadores secundario a inestabilidad.
Con el hombro en abducción, hiperextensión y rotación ex-
terna, como durante un lanzamiento, el pin/amiento del troquíter
y la superficie interior del manguito de los rotadores contra el re-
borde glenoideo superior y el rodete produce un deshilacha-
miento de la superficie inferior del manguito y de la parte supe-
rior del rodete. Los microtraumatismos reiterados del ligamento
glenohumeral anterior prodticidos por el lanzamiento producen
una inestabilidad anterior moderada. El tratamiento adecuado de
esta lesión se puede determinar gracias a una evaluación artros-
cópica y a la comprensión de los hallazgos patológicos.
La artroscopia diagnóstica también es útil para identificar
cuerpos libres posteriores, que frecuentemente pasan desaper-
cibidos durante procedimientos abiertos, así como para eva-
luar el pinzamiento primario del manguito de los rotadores,
determinando su calidad y la posibilidad de la reparación defi-
nitiva antes de contemplar una reparación abierta. Para algu-
nos desgarros del manguito de los rotadores puede realizarse
un desbridamiento artroscópico y acromioplaslia en vez de una
técnica abierta. El desbridamiento de las tendinilis calcificadas
y de las artritis sépticas también se puede realizar de forma ar-
troscópica. Oirás indicaciones para la artroscopia son: la valo-
ración y tratamiento de las inestabilidades anteriores con des-
garros asociados del rodete, la biopsia, las si no vect enrías
debidas a procesos inflamatorios, la valoración y tratamiento de
lesiones osteocondrales y la manipulación de los hombros con-
gelados. En los pacientes con el síndrome del hombro congela-
do, creemos que es más fácil realizar inicialmente una manipu-
lación cuidadosa y posteriormente una artroscopia diagnóstica
para valorar la posibilidad de desgarros parciales del manguito.
Si se encuentra un desgarro parcial se puede realizar un desbri-
damiento. En pacientes con el síndrome del hombro congelado
se deben evitar técnicas quirúrgicas más agresivas, para dismi-
nuir el riesgo de reaparición de las adherencias. A medida que se
perfeccionen las nuevas técnicas quirúrgicas podrán ser corregi-
das de forma artroscópica mayor número de alteraciones rela-
cionadas con el hombro.
Las contraindicaciones para una artroscopia de hombro inclu-
yen Las alteraciones locales de la piel y ¡a presencia de infeccio-
nes distantes que podrían diseminarse a la articulación y aumen-
tar los riesgos en determinados pacientes. Los cirujanos que se
decidan por un procedimiento artroscópico deberán respetar las
indicaciones estrictas de la técnica y advertir al paciente de Ja
posibilidad de tener que recurrir a un procedimiento abierto si
los hallazgos lo justifican.
Posición del paciente y anestesia
Se han descrito dos posiciones fundamentales para la artrosco-
pia de hombro; el decúbito lateral y la posición «en silla de
playa». El decúbito lateral es el más utilizado.
POSICIÓN EN DECÚBITO LATERAL
El paciente se coloca en esta posición con el hombro afectado
expuesto, sujeto por una colchoneta de vacío y un soporte lum-
bar. Se puede colocar un esparadrapo de 10 cm alrededor del
pecho, SÍ se necesita sujeción adicional. La cabeza del paciente
se sujeta con una almohada de espuma, teniendo cuidado de
proteger los ojos y la oreja. Los anestesistas utili/an con fre-
cuencia un rollo axilar para mejorar la ventilación.
Deben monitorizarse los pulsos periféricos > realizarse con-
trol oximétrico a dicho nivel para asegurarse de que no existe
compresión de las estructuras axilares. Se deben proteger todas
las zonas de posible compresión, colocando una almohada de-
bajo de la p a n e inferior de la pierna para proteger el ciático po-
plíteo externo y el maléolo externo y una o varias almohadas
entre las rodillas y tobillos. Gross y Fitzgibbons modificaron
esta posición de decúbito lateral estricto, inclinando posterior-
mente al paciente de 20 a 30 grados, con lo que se coloca la ca-
vidad glenoidea paralela al suelo. Se dan tres ventajas con esta
modificación: I) menor tracción, con lo que se disminuye el
riesgo de neuroapraxia del plexo braquial; 2) mejor exposición
de los desgarros del rodete glenoideo. ya que son llevados fue-
ra de su lecho en vez de trace ionados en el mismo eje. y 3)
mejor acceso artroscópico al tercio inferior de) rodete glenoi-
deo y cápsula.
Se aplica una tracción con 5 a 7 kg utilizando un sistema de
tracción cutánea con gomaespuma, que se sujeta por medio
de vendajes tipo Ace o Coban. También hay disponibles co-
mercialmente sistemas de tracción estériles. Se debe evitar la
sobredistracción por exceso de peso. El principio es mantener
únicamente una suspensión balanceada del brazo. Se debe usar
sólo la tracción necesaria para una correcta visión. Paulos y
Franklin refieren parestesias transitorias en la extremidad supe-
rior en eJ 3 0 % de los pacientes a quienes se les realiza artros-
copia de hombro con tracción, y Klein y cois, presentan a su
vez una incidencia del 10% de parálisis nerviosas transitorias y
parestesias. La cuerda de la tracción puede ser pasada a través
de un sistema comercial de tracción conectado-a la mesa ope- •
ratoria o a través de una polea en el techo (fig. 49-1). Las in-
vestigaciones iniciales sugieren que la posición ideal del brazo
es en 70 grados de abducción y 20 a 30 grados de flexión ante-
rior. Debido a su preocupación por las neuroapraxias, Klein y
cois, estudiaron la tensión en eJ plexo braquial con diferentes
ángulos de abducción y flexión. Concluyeron que existen dos
posiciones ( 4 5 grados de flexión anterior con 90 grados de ab-
ducción y 45 grados de flexión anterior con 0 grados de abduc-
ción) que proporcionan la máxima visibilidad con la mínima
tensión en el plexo braquial. Muchos artroscopistas. sin embar-
go, siguen usando de 45 a 70 grados de abducción y de 20 a
30 grados de flexión anterior, pero tienen más cuidado con la
cantidad de peso y la duración del procedimiento (fig. 49-2).
 C A P I T U L O
Fig. 49-1 Sistema de iracción-suspensióii para artroscopia de hombro.
Gross y Fitzgibbons describieron el uso de la tracción lon-
gitudinal y vertical del hombro asociada a la mayor parte de la
tracción aplicada en forma vertical para conseguir distraer
la articulación glenohumeral, sin subluxaria jnferiormente (v.
fig. 49-2). Hennrikus y cois, compararon este método con la
tracción longitudinal simple para valorar los cambios en la sa-
turación de oxígeno de la extremidad en tracción. A un grupo
de pacientes se le colocó tracción longitudinal simple, a un se-
gundo grupo se le añadió tracción vertical con un cabestrillo de
5 cm y al tercer grupo se le añadió tracción vertical con un ca-
bestrillo de 10 cm. Los dos grupos con tracción vertical tuvie-
ron un descenso en la saturación de oxígeno de la extremidad:
25 de los 30 pacientes a quienes se les colocó el cabestrillo de
5 cm y 7 de los 30 pacientes a quienes se colocó el cabestrillo
de 10 cm. Sólo I de los 30 pacientes con Iracción longitudinal
tuvo disminución de la saturación de oxígeno de la extremidad.
En conclusión, si se añade tracción vertical a la tracción longi-
tudinal se debe utilizar un cabestrillo de 10 cm y vigilar muy
estrechamente la duración y la cantidad de peso.
La posición del brazo para las «uroscopias del espacio sub-
acromial y de la articulación acromioclavicular son ligeramen-
te diferentes. El brazo se lleva hacia abajo hasta llegar a 20 a
45 grados de abducción y 0 grados de flexión. Esto permite
una leve subluxation inferior de ia cabeza humeral, lo cual
amplía el espacio subacromial y distrae la articulación acro-
mioclavicular.
La artroscopia de hombro se puede realizar con el paciente
bajo anestesia general o regional. Si se usa la posición en de-
cúbito lateral, nosotros preferimos la anestesia general. Des-
pués de la inducción anestésica y antes de mover al paciente se
deben examinar y comparar ambos hombros para valorar la
movilidad y estabilidad de éstos. El paciente se coloca enton-
ces en la mesa de operaciones y o bien se mueve la mesa o bien
se mueve el anestesista, de tal forma que éste quede enfrente
de) paciente. Esto permite el acceso a la región anterior del
hombro. El cirujano, su ayudante y la instrumentista se colo-
can detrás del hombro del paciente. El monitor y el resto del
equipo se colocan a la cabecera de la mesa en un ángulo tal
que permita al cirujano verlo directamente (v. fig. 49-1). Se
coloca una sábana en U de plástico, grande y autoadhesiva, a
lo largo de la columna del paciente, hasta la base del cabello,
49 • Artroscopia d e l a extremidad superior 2615
Fig. 49-2 Tracción dual para distracción de la articulación glenohu-
meral con subluxación inferior mínima. Se d e b e usar un cabestrillo de
10 cm de ancho: se debe controlar la cantidad de peso y la duración del
procedimiento. (Reproducida de Hennrücus W L , M a p c s RC, Bratton
MW. Lapoint J M ; Am j Spom Med 23:444. 1995.)
y hacia abajo por el pecho. Esta sábana protege la cara del pa-
ciente y ayuda a aislar al anestesista del c a m p o operatorio. El
hombro y la parte proximal del brazo se preparan para permi-
tir acceso tanto a la parte anterior como posterior de la articu-
lación. El hombro debe ser envuelto en algún tipo de cobertu-
ra impermeable y adhesiva para aislarlo de cualquier área no
estéril. Existen comercial mente excelenies sábanas para las ar-
troscopias.
POSICIÓN EN SILLA DE PLAYA
Skyhar, Altchek y Warren registraron 100 casos de artroscopia
de hombro usando la posición en silla de playa y bloqueo inter-
escaleno. Advirtieron que es más rápido y más fácil colocar al
paciente, que se reduce el riesgo de neuroapraxias ya que no se
utiliza tracción, se distorsiona menos la anatomía capsular in-
traarticular, hay una mejor movilidad del brazo del paciente y
mayor facilidad para convertir el procedimiento en abierto, ya
que no es necesario recolocar al paciente ffig. 49-3). La única
desventaja anotada fue el empañamiento de la lente, y este in-
conveniente puede ser eliminado con el uso de artroscopios es-
peciales para vídeo.
1-n la posición en silla de playa se puede usar tanto aneste-
sia general como bloqueo interescaleno. Con un bloqueo inte-
rescaleno, el paciente está despierto y puede.ayudar a controlar
su cabeza para que no caiga en el campo operatorio bloquean-
do el acceso al hombro. Se usa una mesa de operaciones están-
dar, ajustándola para que el paciente esté sentado manteniendo
una posición a un mínimo de 60 grados. Las rodillas se flexio-
nan para proporcionar presión en la parte posterior del muslo,
lo que evita que el paciente se deslice por los pies de la mesa.
Esta flexión también disminuye la tensión de las estructuras
neurovasculares posteriores de las piernas. El hombro afectado
se coloca a un lado de la mesa y se coloca una sábana doblada
debajo de la escápula. Para la estabilización artroscópica del
hombro, Slcybar y cois, recomiendan mover el lado afectado
fuera de la mesa hasta el borde media) de la escápula. La parte
superior del tórax se gira al menos 30 grados colocando un saco
2616 P A R T E X I V * Artroscopia
de arena de 5 kg debajo de la cadera ipsilateral. Esta posición
proporciona un mejor acceso a la parle posterior del hombro,
que es por donde salen las suturas durante la estabilización ar-
troscópica.
La cabeza se sujeta en un cabezal de neurocirugía y se ase-
gura con esparadrapo. Se pueden colocar esparadrapos adicio-
nales alrededor del pecho si es preciso. Puede usarse de forma
Fig. 49-3 Posición en silla de playa para estabilización. Véase la por-
ción medial de la escápula en el borde de la mesa. {Reproducida de
Skyhar ¡MJ, Altchek DW, Warren RF y cois,: A¡throavopx 4:256,
I98S.)
A B
Fig. 49-4 Las referencias óseas se identifican y marcan con un rotulador indeleble. A, Referencias anatómi-
cas para la artroscopia de hombro; acromion, clavícula, coracoides; los portales anterior y superior están mar-
cados con una X. B Referencias posteriores para la a n r o s c o p i a de h o m b r o : p a n e posterior del acromion, espi-
7
na de la escápula; el portal posterior está marcado con una X.
alternativa una colchoneta de vacío para sujetar el tórax. El
brazo se deja colgar libremente, pero se puede sujetar en un so-
porte para brazo que se adapta al lateral de la mesa a nivel del
codo o en una mesa de Mayo. Se colocan luego los campos de
la forma habitual para cualquier cirugía de hombro.
Una vez que el paciente se ha colocado en la posición ade-
cuada y preparado de forma estéril, se marcan los puntos de re-
ferencia anatómicos y las vías de abordaje planeadas con un ro-
tulador estéril (fig. 4 9 - 4 ) . Las prominencias óseas marcadas
son los bordes anterior, lateral y posterior del acromion, la por-
ción distal de la clavícula, la articulación acromioclavicular y
la apófisis coronoides. Las vías de acceso que se suelen marcar
son la posterior, anteroinferior, anterosuperior y lateral.
Al igual q u e en la rodilla, se suele usar un artroscopio de
4 mm y 30 grados de angulación. Por lo general, este artros-
copio permite ver toda la articulación con sólo manipular el
brazo. Ocasionalmente un artroscopio de 70 grados de angu-
lación puede mejorar el acceso a la porción anterior de la ca-
vidad glenoidea y al ligamento glenohumeral inferior, lo cual
es fundamental para la capsulorrafia artroscópica.
Control del sangrado durante
la artroscopia
£1 sangrado puede ser un problema durante la artroscopia de
hombro debido a que los tejidos blandos atravesados por el ar-
troscopio y lo.s instrumentos son mucho más gruesos y están más
vasculatizados que los de la rodilla y a que no puede usarse un
manguito neumático. Sin embargo, además de usar un sistema de
electrocoag til ación artroscópica. existen tres técnicas que pueden
ayudar a controlar e) sangrado intraarticular. La primera es utili-
zar una bomba de flujo artroscópico que mantenga un (lujo cons-
tante de líquido a una presión promedio de 70 mm Hg. El flujo
puede ser a través de la vaina del artroscopio si se utiliza una
cánula de flujo de 6 mrn. Ocasionalmente, en las acromio-
plastias puede ser útil emplear una cánula independiente para
 C A P Í T U L O
bomba artroscópica. Lee. Cohn y Tooke midieron la tensión in-
tramuscular del deltoides con la hendidura del caléter en 24 pa-
cientes a quienes se les reali-zó anroscopia de hombro. Las pre-
siones aumentaron hasta 50 mm Hg cuando se usaba la bomba
de infusión. Sin embargo, en todos los pacientes las presiones
volvieron a sus valores normales a los 30 minutos de la cirugía
aún cuando los hombros permaneciesen clínicamente edematí-
zados y tensos durante periodos más largos de tiempo, Ogilvie-
Harris y Boynton, en un informe de 25 artroscopias de hombro
(20 acrornioplaslias), registraron que las presiones aumentaron
desde una presión de 12 mm Hg hasta un máximo de 120 mm Hg,
pero a los cuatro minutos de fmali/ar el procedimiento éstas
volvían a sus valores normales. Ningún paciente tuvo eviden-
cia eleciromingráfica de daño muscular. Así pues, el uso de una
bomba de infusión parece ser una opción segura para las
artroscopias de hombro. Una segunda medida es la de añadir
1 mí de epinefrina al 1:1.000 a cada 3.000 mi de solución de
irrigación, si el anestesista no lo desaconseja. Nosotros no
hemos tenido ninguna mala experiencia en cuanto a problemas
anestésicos con esta solución. La última técnica, y posiblemen-
te la más eficaz, es el uso de la anestesia hipotensora, con una
presión sjstólica máxima de 90 mm Hg. Se debe mantener un
gradiente de presión entre la presión sistólica y la presión de la
bomba de unos 30 mm Hg. En los pacientes más mayores,
sobre todo en posición de «silla de playa», no es recomendable
la anestesia con hipotensión.
Extravasación de líquido
La extravasación de líquido es también más problemática
en la artroscopia de hombro que en la de rodilla. El aumento
de la profundidad de los tejidos atravesados hace la rcinser-
ción de las cánulas más difícil. Los tejidos traumatizados o
las «nuevas» vías de abordaje creadas con los sucesivos
pasos de la cánula empeoran la extravasación de líquido. Así
pues, los portales establecidos deberían mantenerse gracias a
un sistema de cánulas intercambiables o por medio de cánu-
las con diafragmas elásticos que se cierran mientras los ins-
trumentos son cambiados. Posteriores procedimientos c o m o
la descompresión subacromial son exlraarticulares y de esta
forma la extravasación de líquido puede ser mayor.
Localización de los portales
Los portales anterior y posterior son los dos abordajes fun-
damentales para la artroscopia de la articulación acromiocla-
vicular. Estos portales se sitúan inmediatamente por delante
y por detrás del ligamento acromioclavicular superior para
preservar esta estructura. Si se planea la artroscopia de la ar-
ticulación acromioclavicular, se debe insertar dentro de la
articulación una aguja de punción lumbar o espinal de calibre
18 al principio del procedimiento debido a que la extravasa-
ción de líquido durante la anroscopia subacromial y del hom-
bro pueden hacer más difícil la identificación posterior de
esta articulación.
El número de ponales descritos para la artroscopia del
hombro ha aumentado considerablemente a medida que los
procedimientos quirúrgicos se han vuelto más complejos. La
denominación para varios de estos portales es frecuentemente
confusa debido a que algunos autores han usado los mismos
4 9 • Artroscopia tic la extremidad superior 2617
términos descriptivos para vías de abordaje anatómicamente di-
ferentes. Antes d<? realizar un abordaje artroscópico es necesa-
rio un profundo conocimiento de la anatomía local para evitar
el daño de las estructuras neurovasculares (fig. 49-5).
Los portales artroscópicos pueden ser realizados en las ar-
ticulaciones glenohumeral, subacromial y acromioclavicular.
Las vías de acceso de la articulación glenohumeral pueden ser
posterior, superior y anterior: los portales de la articulación
subacromial pueden ser anterior, posterior y lateral, y la ar-
ticulación acromioclavicular puede ser abordada desde el es-
pacio subacromial o por las vías anterior y posterior. Cuando
se reali/.a un abordaje artroscópico, especialmente cuando se
planea utilizar un p o n a l accesorio para los instrumentos, es
crucial mantener una distancia y un ángulo adecuado entre
estas vías.
• PORTAL POSTERIOR
El portal posterior es la principal vía de abordaje para la ar-
troscopia de hombro. Permite explorar la mayor parte de la
articulación y permite la obtención de otros portales. Este por-
tal se localiza unos 2 a 3 cm por debajo y 1 cm por dentro de)
borde posterolateral del acromion. Algunos cirujanos localizan
el portal posterior 1,5 cm por debajo y 1 cm por dentro del
borde posterolateral del acromion. Ambas localizaciones inten-
tan pasar por la «zona blanda» posterior, entre los músculos in-
fraespinoso y el redondo menor. Al localizar el ponal 1 a 2 cm
por dentro del borde posterolateral del acromion, éste puede ha-
cerse de forma casi paralela a la superficie anicular de la cavi-
dad gtenoidea, haciendo más fácil el paso de los, instrumentos
a la parte anterior de la articulación. Este punto se puede loca-
lizar colocando la palma de la mano en la parte superior del
homhro y palpando la apófisis coracoides con el dedo índice o
medio y el punto blando posterior con el pulgar. Rolando el hú-
mero con la mano contraria, la aniculación glenohumeral pos-
terior se puede localizar frecuentemente con el pulgar. Si se
prevé efectuar una técnica de pljcatura posterior o si son nece-
sarios dos portales, el portal se hace de 3 a 4 cm inferior en
línea con el borde acromial. Puede hacerse un portal postero-
superior 1.5 cm inferior al acromion.
Nervio
axilar
Fig. 49-5 Estructuras neurovasculares anteriores. (Reproducida de
Hulsiyn MJ, Fadale P D : Orthop Clin North Am 26:591, 1995.)
2618 PARTf; XIV * Artroscopia
TÉCNICA 49-1
Un método para establecer el portal posterior es colocar tina
aguja de calibre 18 a través del punto blando posterior hasta la
articulación. Coloque el índice o el dedo medio en ta punta de
la coracoides para dirigir la aguja en dirección anteroniedial
liacia la coracoides. La aguja debe ofrecer poca resistencia al
entrar en la articulación, pero algunas veces puede chocar con-
tra la cabeza humeral. Si se dirige la aguja prnximaimente por
encima de la cabeza humeral permite penetrar más profunda-
mente en cí tejido y asegurar su localización intraarticular. Si
se coloca la aguja demasiado medial y golpea contra la cavi-
dad gleuoidea. se puede «resbalar» sobre la superficie poste-
rior de la cavidad glenoidca hasta entrar en la articulación.
Una ve/, que ha penetrado la cápsula debe inyectar de 50 a
60 mi de solución salina dentro de ta articulación: si exisie
una capsulitis adhesiva significativa cabe la posibilidad de
que sólo se pueda inyectar una caniidad muv inferior de lí-
quido. Debe haber un flujo libre de líquido dentro de la arti-
culación, así como un drenaje también libre, E! prellenado de
la articulación produce una distracción de la cabeza humeral
de k¡ cavidad glenoidca y hace más fácil la introducción de
ta cánula dentro de la articulación. Si, sin embargo, la aguja
se coloca e\traarticularmcnte, cí bolo inicial de líquido se in-
yecta en los tejidos blandos, produciendo una distorsión de la
anatomía. Algunos autores prefieren utilizar rocar roinn
para entrar en la articulación ante> de producir la dimensión
de ía misma, ya que el cuello y la cabeza del húmero son más
fáciles de palpar sin distensión. El trocar romo se usa para
palpar el área de ta cabeza y del cuello antes de entrar en el
triángulo que está justo por encima de la articulación gleno-
humeral.
Una vez que se ha seleccionado el luga: en la piel para el
ponal posterior, infiltre esta zona y Jas otras áreas de los po-
sibles portales arlro.scópicos planeados con nti anestésico
local con epinefrina para disminuir el sangrado. Incida en la
capa superficial de la piel con una cuchilla de bisitiri del nú-
mero 11. Evite una penetración más profunda ya que puede
producir un sangrado excesivo. Luego introduzca la cánula
y el trocar romo por el trayecto de ta aguja anterior y mc-
dialmente hacia la línea anterior de la articulación. Palpe el
cuello de la escápula y la cavidad glenoidea con ta punía
roma del trocar para determinar su punto medio en sentido
supero inferior. Deslice entonces e¡ trocar lateralmente hasta
localizar el borde de la cavidad gleuoidea. Inmediatamente
después de este borde se encuentra el punto de entrada a la
cápsula articular. Esta posición asegura que et punto de en-
trada sea lo más medial posible y que pase a través de tas
porciones musculares del manguilo do los rotadores en vez
de lesionar su porción tendinosa.
Portal posteroinferior
Skyhar y cois, describieron un portal accesorio posteroinfe-
rior para la cánula de lavado durante la artroscopia en la posi-
ción de silla de playa. Este portal se encuentra aproximada-
mente 2 cm por encima de) pliegue axilar posterior y entra en
la articulación por el hueco axilar. Estos autores piensan que
mientras el portal no se dirija hacia abajo, el nervio axilar y la
arteria circunfleja humeral posterior se encuentran a salvo.
El nervio supraescapular entra al músculo infraespinoso
2 cm por dentro del borde posterior de la cavidad glenoidea.
Aunque el nervio frecuentemente se ha ramificado mientras va
rodeando la base de' la espina de la escápula en el cuello de ta
cavidad glenoidea, el trocar romo no se debe mover medial-
mente al cuello por temor a lesionar este nervio. Este nervio
corre más riesgo durante las capsulorraiias artroscópícas por
una lesión de Bankart. Las otras estructuras neurovasculares de
!a zona son el nervio axilar y la arteria circunfleja humeral pos-
terior, que entran en la parte posterior del hombro desde la axila
a través del espacio cuadrángulas Deberían eslar aproximada-
mente a 3 cm del portal posterior (fig. 49-6).
PORTAL ANTERIOR
Se han descrito varias vías de acceso anterior tanto para diag-
nóstico como para técnicas de estabilización quirúrgica. Para
un diagnóstico completo del hombro el portal anterior es esen-
cial para observar la cápsula posterior y el manguito de los ro-
tadores y para la visualización anterior de Jos ligamentos gle-
nohumerales y del tendón del subcscapular. El portal anterior
descrito con mayor frecuencia se realiza ligeramente por fuera
de un punto que se encuentra a mitad de camino entre et borde
anterolateral del acromion y la punta de la apófisis coracoides.
Se lian descrito otros portales superior o inferior a éste y late-
rales a una línea dibujada desde la coracoides hacia la parte
anterolateral del acromion. El portal anteromedial se realiza in-
mediatamente por fuera y ligeramente por encuna de la apófi-
sis coracoides. El portal anterolateral descrito por Altchek se
realiza aproximadamente l cm por fuera del borde anterolate-
ral del acromion y entra en la articulación glenohumeral a tra-
vos del espacio del manguito rotador. Si se utiliza este ponal no
se debe emplear una cánula de lavado grande para evitar la le-
sión de los músculos del manguito de los rotadores. Cuando se
plantean procedimientos de estabilización anterior, los portales
anteriores deben separarse lo máximo posible para permitir la
introducción de tos instrumentos, sin obstruir la visibilidad.
Para ta reparación de tas lesiones del rodete superior puede ser
necesario utilizar un portal accesorio amero superior inmediata-
mente por delante de la articulación acromioclavicular.
El portal anterior se realiza después del portal posterior y el
artroscopio localizado posteriormente se utitiza para asistir vi-
Nervio
suproescapular
Nervio
axilar
Fig. 49-6 El portal posterior de h o m b r o pone en peligro el nervio su-
praescapular si se aborda muy medial, y el nervio axilar si se aborda
demasiado interior o lateral. (Reproducida de Hulsiyn MJ, Fadale PD:
Orthop Clin Nurth Am 26:597, 1995.)
 C A P Í T U L O
sualmente. Se utilizan dos métodos básicos para realizare] por-
tal posterior: anterógrado (de fuera a dentro) y retrógrado (de
dentro a fuera). Con ambos métodos la cánula pasa a través del
punto.blando anterior, el cual corresponde a un triángulo in-
traarticular delimitado en su parte superior por la porción
intraarticular del tendón del bíceps, en su parte inferior por la
porción superior intraarticular del tendón del subescapular y en
la base por el borde anterior de la cavidad glenoidea. Los por-
tales accesorios se hacen utilizando una aguja de punción lum-
bar o espinal para confirmar la localización adecuada del por-
tal que permitiría el acceso a una determinada lesión. El
abordaje se realiza entonces utilizando una técnica anterógxada
(de fuera a dentro).
• Método anterógrado
TÉCNICA 49-2
Antes de la distensión de la articulación, cuando las referen-
cias anatómicas son palpables, se marca la piel en los sitios de
inserción del artroscopio en el portal anterior. Dinja el artros-
copio, que está ya en el portal postenor, hacia arriba dentro
del triángulo blando fonnado por la superficie anicular de la
cavidad glenoidea. el tendón del bíceps y el tendón del subes-
capular. Coloque el artroscopio contra la zima de la cápsula
articular y con la luz iransilumine el área del portal planeado.
Retire el artroscopio ligeramente de esta zona y pálpelo poi
fuera, desde la zona planeada para el portal, mientras se ob-
serva artroscópicamenie esta zona blanda. Pase una aguja de
punción lumbar desde esta zona hacia la articulación. Mani-
pule la aguja dentro de la articulación para comprobar la efi-
cacia de la instrumentación. Retire- la aguja y. con una cuchi-
lla de bisturí del número 11. haga el abordaje en la zona
escogida. Pa.se una cánula con un trocar mino dentro de la
cápsula articular. Antes de penetrar la cápsula, mueva el ar-
troscopio en dirección superior para evitar que la lente se es-
tropee durante la íntnxiucción del trocar en la articulación.
Mantenga un cuidadoso control del trocar para evitar danos
de las estructuras aniculares o del artroscopio.
Si se necesita un ponal anterior accesorio, la decisión acor
ca de su localización debe ser realizada ames de proceder ai
abordaje anterior inicial. El portal anterior accesorio deberá
estar separado al menos 1 cm. La localización apropiada del
portal accesorio también se puede confirmar mediante una
aguja de punción lumbar.
• Método retrógrado
TÉCNICA 49-3
El método retrógrado requiere •'conducir» el artroscopio. que
se encuentra en el portal posterior, directamente hasta la zoma
blanda. Retire el artroscopio de su vaina teniendo cuidado de
mantenerla contra la parte anterior de la cápsula. Pase enton-
ces tm clavo de Wissinger o un clavo rom» largo de Steinmann
por la cánula y hágalo avanzar a través de las estructuras сир
sulares anteriores hasta la piel. Incida luego la piel justo en la
punta de! clavo y avance éste a través de la piel \ continua-
ción, pase ¡a vaina de una cánula por el clavo de Wissinger y
haga avanzar éste de forma retrógrada dentro de la articula-
ción. Retire el clavo para establecer el portal anterior. Este
49 • Artroscopia d e í a extremidad superior 2619
método es más fácil cuando uno se encuentra con articula
ciunes del hombro grandes, pero pennite menos flexibilidad
en su posicionamiento.
El portal anterior atraviesa la porción clavicular del del-
toides y penetra la cápsula anterior por el espacio del man-
guito rotador. Las estructuras en peligro son por fuera, la
vena cefálica y. anteromedialmente, el nervio musculocutá-
neo, el plexo braquial y la vena y arteria axilares. Por lo ge-
neral, el nervio musculocuiáneo pasa entre 3 y 5 cm por de-
bajo de la punta de la coracoides, pero se han descrito
vanantes anatómicas, por lo cual es más seguro mantenerse
siempre por fuera de la apófisis coracoides. Permaneciendo
por encima del borde del tendón del subescapular se evita le-
sionar el plexo braquial y las estructuras vasculares.
• Portal anteroinferior
Wolf describió un portal accesorio anteroinferior para los pro-
cedimientos de estabilización que mejora el acceso a la parte
anterior de la articulación glenohumeral, al complejo rodete-li-
gamento glenohumeral inferior y a la parte anteroinferior de la
cavidad glenoidea y el cuello de la escápula. Nosotros preferi-
mos colocar el porta) justo lateral y por lo general ligeramente
superior a la coracoides.
TÉCNICA 49-4
El ponal anleroinferior fue concebido utilizando una técni-
ca de dentro a fuera con un clavo de Wissinger. Localice el
triángulo de seguridad (delimitado por el borde superior del
subescapular, el tendón del bíceps y la cavidad glenoidea) y
haga avanzar el artroscopio deniio de éste hasta que choque
contra la coracoides. Entonces debe utilizar el artroscopio
para paipai la punta de la coracoides y permitir que se des-
lice por su borde inferior. Retire luego el artroscopio de su
vaina \ pase un clavo de Wissinger empujándolo a través de
la cápsula anterior hasta la pie!, donde se realiza una peque-
ña incisión. Haga avanzar el clavo hasta que atraviese los
bordes cutáneos. Luego pase de forma retrógrada una cánu-
la de 4.5 mm a través del clavo hacia la articulación. Retire
el clavo para establecer el portal.
• PORTAL SUPERIOR
Neviaser tiene en su haber la descripción del ponal superior
(supraclavícular o supraescapular). Este ponal es más útil
como punfo de entrada de la cánula de lavado, pero pennite una
visión limitada del rodete glenoideo posterior, la cabeza hume-
ral posterior y la parte posterior del manguito de los rotadores.
Este portal está delimitado anteriormente por la clavívula, late-
ralmente por el acromion, posteriormente por la base del acro-
mion y la espina de la escápula e inferiormente por el borde
pusterosuperior de la cavidad glenoidea. Este ponal atraviesa el
trapecio y pasa a través del vientre muscular del supraespinoso.
Las disecciones de hombro realizadas por Caspari indican que
el tendón del supraespinoso no se retrae en la fosa stipraespi-
nosa por dentro del acromion incluso aunque el brazo se en-
cuentre a 90 grados de abducción. Este autor considera que el
miedo de producir un pinzamiento del tendón del supraespino-
so o un desgarro del manguito de los rotadores con este abor-
2620 P A R T E X I V * Artroscopia
daje es infundado. El nervio y la arteria supraescapulares per-
manecen aproximadamente 3 cm por dentro del punto más cer-
cano del portal superior.
TÉCNICA 49-5
El punió de entrada es fácilmente localizable como una
zona blanda. Introduzca una aguja de punción lumbar del
calibre IS, 1 cm por dentro del borde medial del acromion,
con on ángulo de 30 a 45 grados hacia la piel > 10 grados
hacia atrás para entrar en la articulación en el margen s u p -
rior de la cavidad glenoidea inmediatamente por detrás de
la zona de anclaje de la porción larga del tendón del bíceps.
El paso de la aguja puede verse artroscópicamente para
confirmar su correcta posición. Introduzca un trocar romo a
través de la incisión siguiendo el mismo trayecto de la
aguja. La cánula puede ser introducida por detrás de la ca-
vidad glenoidca en el canal posterior de la articulación
fuera del alcance del artroscopio y otros instrumentos.
VÍAS DE ACCESO LATERAL, POSTEROLATERAL
Y ANTEROLATERAL
El portal lateral es el abordaje principal para el espacio sub-
acromial. Se localiza 3 cm por fuera del borde latera) del
acromion y pasa a través del deltoides. Hay que asegurarse
de que puede utilizar el instrumental y que esto no se verá
impedido por el choque contra el borde lateral de! acromion.
C u a n d o se avanza la cánula, inicialmente se dirige hacia
abajo y hacia la tuberosidad de forma que entre por la exten-
sión lateral de la bolsa, lo que permite una visión completa y
facilita el manejo del instrumental. Pueden hacerse portales
accesorios en posición anterior o posterior según se crea ne-
cesario. El nervio axilar transcurre a p r o x i m a d a m e n t e 5 cm
distal al borde lateral del acromion.
La artroscopia del espacio subacromial se puede realiza:
también a través del portal posterior y del portal anterior cen-
tral. Las cánulas son fácilmente redirisidas hacia arriba den-
tro de la bolsa serosa por las mismas incisiones en la piel des-
pués de pasar a través del deltoides.
Cuando se introduce la cánula anterior, la palpación suave
con el extremo de la cánula revela la extensión del ligamento
coracoacromial y permite reorientar la cánula justo lateral al li-
gamento. En un individuo muy musculoso o si el portal poste-
rior se ha realizado en posición demasiado inferior, puede ser
necesario un nuevo portal, 1,5 cm inferior al acromion poste-
rior, Burkhart describió dos portales laterales que él utiliza para
reparar tas lesiones anteropos te ri ores del rodete superior
(RSAP). Según la localización de la rotura, él usa un portal an-
terolateral, 1 cm lateral y posterior al ángulo anterolateral del
acromion, o un portal posterolateral. 1 cm anterior y lateral al
ángulo posterolateral del acromion.
Artroscopia diagnóstica y anatomía
artroscópica
Como con la anroscopia de otras articulaciones, es muy impor-
tante el conocimiento de la anatomía del hombro. Es necesario
conocer la anatomía normal para identificar los cambios patoló-
gicos o anomalías. Con el paciente en la posición de decúbito la-
teral, la mayoría de los cirujanos prefieren orientar la cámara de
tal forma que la imagen en el monitor corresponda a esta posi-
ción, es decir, con la cavidad glenoidea horizontal. Con el pa-
ciente en la posición en silla de playa, la superficie articular de la
cavidad glenoidea se ve gencratmeníe en posición ven i cal; de
esta forma la cámara del artroscopio se mantiene en su posición
normal, hacia aniba, haciendo así la triangulación para la instru-
mentación más fácil. Para empezar, se introduce un artroscopio
de 4 mm y 30 grados a través del pona) posterior y se perfunde
el líquido de lavado a través de la vaina del artroscopio,
Al entrar en la articulación, se localiza el tendón del bíceps,
el cual se usa como punto de referencia para orientarse durante
todo el procedimiento. Manteniendo la cámara en una posición
recta y con el paciente en decúbito lateral, la cavidad glenoidea
se vera horizontal. 1 a exploración artroscópica debe realizarse
de forma melódica, precisa y sistemática. Si el paciente se en-
cuentra en decúbito lateral, la exploración debe comenzar con la
observación de la p a n e superior de la articulación o el tendón
del bíceps y el cartílago articular de la cavidad glenoidea (lámi-
na 4 9 - 1 , A), A medida que se hace avanzar el artroscopio dentro
de la articulación, se puede ver el resto del cartílago articular de
la cavidad glenoidea y de la cabeza humeral. La cabeza hume-
ral se puede ver mejor mediante movimientos de rotación inter-
na y externa del hombro, buscando condromalacias o lesiones
traumáticas de la superficie articular. En la superficie articular
de la cavidad glenoidea puede verse un orificio en el área cen-
tral de cartílago más delgado, que puede parecer un defecto,
pero es un hallazgo normal frecuente. Mientras el artroscopio se
hace avanzar anteriormente, se deben examinar de forma cuida-
dosa las superficies superior c inferior del tendón del bíceps, así
como su origen, y la pane superior del rodete, buscando posi-
bles desgarros parciales. Se puede encontrar una lesión del ro-
dete superior anteroposterior (RSAP), debiéndose comprobar
entonces su estabilidad. Esta lesión del origen del tendón del bí-
ceps y de su anclaje en la parte superior del rodete se produce
por un mecanismo de tracción durante una caída o como conse-
cuencia de las maniobras de lanzamiento, Jo cual produce una
traslación superior del húmero contra el complejo rodete-tendón
del bíceps. El artroscopio se hace avanzar posteriormente hacia
la parte anterior del rodete hasta el área blanda que está delimi-
tada proximalmente por el tendón del bíceps, distalmente por el
tendón del subescapular e interiormente por la superficie anicu-
lar de la cavidad glenoidea. Se pueden encontrar sinovitis o des-
garros de la pane ¡ulterior de la cápsula, lo cual es indicativo de
repetidos traumatismos o un proceso inflamatorio. El ligamento
glenohumeral superior, que es por lo general una estructura ru-
dimentaria, se puede encontrar justo por debajo del tendón del
bíceps (lámina 49-1, B).
Dependiendo del procedimiento, se puede realizar un ponal
anterior en la zona blanda, usando una técnica retrógrada
(pág. 2619). Si son necesarios portales accesorios, su locali-
zación debe decidirse antes de realizar el ponal inicial. La cánu-
la se introduce dentro de la articulación. Si se utiliza una cánula
de metal, puede usarse un trocar romo como palpador o puede
utilizarse una cánula dcshechable con un palpador para palpar
las estructuras anteriores. El complejo bíceps-rodete se palpa y
valora, y el rodete anterior se examina buscando d e s g a n o s o
desinserciones indicativas de inestabilidad del hombro. Es nece-
sario un amplio conocimiento de la anatomía anterior para valo-
rar la complejidad del rodete glenoideo. que, según Detrisac y
Johnson, varía desde un rodete delgado pero firmemente inser-
 C A P Í T U L O
tado en el borde de la cavidad glenoidea hasta un rodete grueso
rneniscoide que se extiende círcularmente alrededor de la articu-
lación. Las variantes pueden incluir una superposición del rode-
te por delante, por detrás o por encima, con un rodete cuneifor-
me que se extiende sobre la superficie articular, o un orificio
inferior, en el punto en donde el rodete por encima del surco me-
dioglenoideo se separa del reborde glenoideo. Éstas no son pa-
tológicas, según Detrisac y Johnson, y se presentan en cerca del
8 0 % de los pacientes con rodetes cuneiformes superiores.
Snyder describió otra variante anatómica en esta zona, el de-
nominado complejo Buford, en el que el ligamento glenohume-
ral inferior en forma de cuerda, que normalmente cruza el ten-
dón de) subescapular y se inserta en el cuello de la glenoides en
la posición de las 2 de la esfera del reloj, se inserta directamen-
te en el tendón del bíceps, dejando un área desnuda en la cavi-
dad glenoidea, sin rodete por encima Camina 4 9 - 1 , C y D).
El artroscopio se dirige ahora hacia abajo, para poder ver
la parte inferior y así poder examinar la banda anterior del li-
gamento glenohumeral inferior y el ligamento glenohumeral
medio. Normalmente la porción anterior del ligamento gleno-
humeral inferior se inserta en el cuello de la cavidad glenoidca
entre la posición de las 2 y las 4 de la esfera del reloj. Esta por-
ción consta realmente de tres diferentes ligamentos con dife-
rentes inserciones. Este patrón clásico se encuentra en dos ter-
cios de los pacientes. Otras variantes incluyen una cuerda
media (lámina 4 9 - 1 , £ ) , una confluencia del ligamento gleno-
humeral medio con el ligamento glenohumeral inferior y una
ausencia completa de ligamentos. Es importante conocer e! ta-
maño de) intervalo rotador. Un hueco superior a 1 cm medido
en posición adyacente a la glenoides asociado con un signo del
surco 2+ a 3+ debe corregirse mediante cirugía cuando provo-
que síntomas.
Mientras se pasa el artroscopio a la bolsa inferior se pue-
den explorar los ligamentos y el rodete mediante maniobras
de rotación de la lente hacia atrás, hacia la parte superior de
la cavidad glenoidea (lámina 49-1, F). Los datos que sugieren
inestabilidad incluyen sinovitis, desgarros, cuerpos libres o
desinseí ciones del rodete. Usando el trocar y el obturador cu el
portal anterior, la cabeza humeral se puede desplazar suave-
mente fuera de la cavidad glenoidea, para valorar la estabilidad
de las inserciones de la cápsula y el rodete. Si la cápsula y el
rodete parecieran estar desplazados media!mente en el cuello
de la cavidad glenoidea se debe reau'zar una palpación cuida-
dosa para descartar una avulsión subperióstica del rodete ante-
rior y ligamentos (ASRAL), como fue descrita por N'evíaser.
Esto ocurre cuando una subluxación anterior produce una
desinserción parcial y una retracción inferior del complejo
cápsula-rodete. Se debe realizar una cuidadosa valoración
para determinar cuándo esta nueva inserción está situada más
distalmente en el cuello que la inserción ligamentosa normal.
Si se encuentra una rorura del complejo capsuloligamentoso,
indicaiiva de una lesión de Bankart, se debe explorar la fuerza
e integridad de los ligamentos y buscar datos que demuestren
estiramientos repetitivos, si se considera algún procedimiento
de estabilización artroscópico. Se debe asimismo valorar la fa-
cilidad con la que se puede desplazar el artroscopio desde la
parte inferior de la articulación a la parte superior. Si es muy
fácil mover el artroscopio a la zona anterior con el brazo en li-
gera rotación externa, el signo de «pasar a través de» de Warren
nos indica que existe una hiperlaxitud ligamentosa generaliza-
da, lo cual es frecuentemente una contraindicación para la esta-
bilización artroscópica. Mientras el artroscopio se lleva a la
49 • Artroscopia d e l a extremidad superior 2621
bolsa inferior, se debe girar la lente proximalmente para ver el
complejo ligamentoso bicipital. Cualquier cicatriz, sinovitis o
laxitud de los ligamentos, como una lesión de tipo ASRAL, se
puede identificar con esta maniobra. Antes de explorar la inser-
ción capsular a la cabeza humeral (lámina 4 9 - 1 , G) se debe bus-
car cualquier evidencia de cuerpos libres. El artroscopio se
debe retirar entonces ligeramente para poder ver la superficie
articular posterior de la cabeza humeral y buscar condromala-
cias, y ver la parte posterior del rodete buscando desgarros o
des inserciones parciales, que son sugestivas de inestabilidad
de) hombro. El artroscopio se dirige luego hacia atrás, hacia e)
tendón del bíceps, para completar el círculo.
Las superficies superior e inferior del tendón del bíceps se
exploran lo más lejos que sea posible dentro del espacio del
manguito rotador. Utilizando el palpador por el portal anterior
se puede retraer el tendón dentro de la articulación, para buscar
desgarros parciales o sinovitis distales, en el brazo. El flexionar
el codo y disminuir la tracción ayuda a esta maniobra. La lente
se dirige superiormente hacia el manguito de los rotadores, para
ver su inserción en el troquíler y poder determinar si existen
desgarros parciales, deshilachamientos o calcificaciones, mien-
tras se da a) brazo movimientos de rotación interna y rotación
externa (lámina 4 9 - 1 , H). El artroscopio se lleva luego siguien-
do al tendón del bíceps medialmente para buscar sinovitis, des-
garros o roturas. Inmediatamente por dentro de la inserción en
el ¡roquíter se puede encontrar una estructura fibrosa semicir-
cular: es el arco del manguito de los rotadores, que es un ha-
llazgo normal. Los deshilachamientos o desgarros parciales del
manguito de los rotadores se deben examinar con el palpador
para determinar su espesor (cuadro 49-1).
Marcar entonces la zona del desgarro por su superficie inferior
por medio de una aguja de punción lumbar con una sutura PDS
que atraviese el desgarro desde un portal lateral y poder después
ver dicha zona desde la superficie superior para asegurarse de que
el desgarro no sea completo. Los desgarros parciales se pueden
tratar medíante un ligero desbridamiento del área, lo que estimu-
lará el sangrado local y su regeneración. Retire luego ligeramen-
te el artroscopio para ver la parte posterior del manguito de los ro-
tadores y el área desnuda de la cabeza humeral por donde
penetran los pequeños vasos, por debajo del manguito en una
zona sin cobertura de cartílago articular. Esta zona se debe dife-
\ CUADRO 49-1 * R e c o m e n d a c i o n e s g e n e r a l e s
í p a r a la e v a l u a c i ó n a r t r o s c ó p i c a
del manguito rotador
Grosor del tendón supraespinoso: 9 a 12 mrrv
Zona de inserción: 22 mm longitud, c o m e n z a n d o en posición
anterior en el bíceps y extendiéndose en dirección postenor
para superponerse al infraespinoso en el vértice de la zona
desnuda
Inserción medial-late ral: aproximadamente 17 m m , comienza
adyacente a o a 1 rom de la superficie anicular humeral
El infraespinoso cubre el área desnuda
Rotura de espesor parcial: el 5 0 % debe estar firmemente
insertada, fibras sanas alrededor de 8 mm de la superficie
articular
De Ticmey JJ. Cüriis- AS, Scheller AD: The insettional anatomy of lire rotator
euff: an. anaioinioluclv Comunicación, presentada en el Boston Shoulder Sympo-
sium. Boston, Oct 27,2090.
2622 P A R T S X I V * Artroscopia
rendar de una lesión de HLll-Sachs, que indicaría una inestabi-
lidad anterior. La lesión de Hill-Sachs tiene cartílago por enci-
ma y por debajo de la zona de exposición ósea, mientras que el
área desnuda normal tiene por encima el manguito y unos pe-
queños vasos de aspecto normal. En los deportistas lanzadores,
si se encuentran d e s g a n o s de la superficie úiferior de la parte
posterior del manguito, se debe soltar la tracción y mantener el
control de la extremidad. Después se debe mover suavemente
el brazo desde una posición de extensión y rotación externa a
una posición de rotación interna y ligera flexión. El encontrar un
desgano del manguito de los rotadores, con una «lesión en es-
pejo» asociada en el rodete glenoideo postero su pe ñor, como
describió Jobe, es demostrativo de un pinzamiento interno del
manguito de los rotadores.
El artroscopio se dirige ahora hacia el portal anterior, pu-
diendo utilizarse el ponal posterior para la palpación. El artros-
copio se introduce por vía anterior para ver la superficie
articular posterior, el rodete posterior, la bolsa posterior y la
cápsula posterior para buscar redundancia, sinovitis, deshila-
chamientos por inestabilidad o procesos inflamatorios (lámi-
na 49-1, / ) . Aunque no es tan constante como la banda anterior
del ligamento glenohumeral inferior, la banda posterior puede
verse mediante rotación interna cómo se dirige hacia su in-
serción posterior, entre las 7 y las 9 (lámina 4 9 - 1 , J). Después
de ver el área desnuda de la superficie anicular del húmero, el
artroscopio se lleva hacia delante para examinar el manguito de
los rotadores, mirando hacia aniba, y el complejo bíceps-rode-
te, mirando hacia abajo, hacia la cavidad glenoidea. Mientras el
artroscopio se lleva hacia delante y dirigiéndolo hacia atrás,
hacia la bolsa inferior, se pueden ver los ligamentos glenohu-
merales desde su inserción humeral hasta su inserción glenoi-
dea. Se debe examinar cuidadosamente la inserción de los liga-
mentos en su inserción humeral, para descartar una avulsión
humeral de los ligamentos glenohu morales (AHLG), que fue
descrita por primera vez por Wolf. La lámina 49-1. K, muestra
un ligamento glenohumeral normal. Rotando el artroscopio in-
ferionnente se puede ver la inserción del ligamento glenohu-
meral anteroinferior y la inserción capsular en el rodete (lámi-
na 4 9 - 1 , L). El ligamento glenohumeral medio y el tendón del
subescapular, así como el receso subescapular, también pueden
verse: el artroscopio se debe llevar entonces hasta el receso su-
bescapular para valorar el músculo y el tendón del subescapu-
lar. Aquí, en el receso subescapular, se pueden encontrar cuer-
pos libres o restos de material de cintgías anteriores.
Para finalizar el diagnóstico artroscópico del pinzamiento
del hombro, la calcificación deí manguito de los rotadores o los
procesos inflamatorios, se debe examinar la bolsa serosa sub-
acromial. La bolsa se extiende desde un punto situado alrede-
dor de 1 cm por delante del borde anterior del acromion hasta
aproximadamente la tercera parte de su recorrido en dirección
posterior. Para penetrar en este espacio se debe eliminar cual-
quier distensión de la articulación glenohumeral, antes de re-
tirar las cánulas. Se puede utilizar la cánula posterior para pe-
netrar en el espacio subacromial. Para ello retire la cánula de su
localización anterior, red i rigiéndola hasta que el borde romo
del trocar choque contra el borde posterior del acromion, inme-
diatamente por dentro del borde anterolateral. Posierioniiente
hágala avanzar ligeramente por debajo del acromion, para que
se deslice por debajo de éste, sin introducirse en los tejidos
blandos que están debajo del hueso. En la punta del acromion
la cánula se orienta hacia los dedos del cirujano, los cuales
están simados inmediatamente por dentro del borde anterolate-
ral del acromion. La cánula no debe apuntar hacia la articula-
ción acromiclavicular. El espacio subacromial se puede am-
pliar, haciendo más fácil su abordaje colocando el brazo en
45 grados de abducción. Algunos autores prefieren colocarlo
en unos 20 grados de abducción mientras se aplica tracción lon-
gitudinal. Cuando la punta de la cánula se sienta bajo el borde
anterolateral del acromion muévala suavemente hacia atrás y
hacia delante para liberar las adherencias de la bolsa serosa. El
artroscopio se sitúa así en la bolsa serosa, debiendo examinar-
se las estructuras contiguas. Si la visibilidad no es buena, se
debe intentar reinsenar la cánula o deslizar la cánula hacia de-
lante y hacia atrás para abrir más la bolsa. Durante esta parte
del procedimiento, como durante cualquier artroscopia de hom-
bro, es de gran ayuda que la presión sistólica del paciente no
sobrepase en más de 30 mm Hg la presión de la bomba. Ini-
cialmente, a) mirar hacia a n i b a se puede ver la superficie infe-
rior del acromion para determinar si existen irregularidades o
deshilachamientos con una lesión por beso asociada en el man-
guito de los rotadores, que sería indicativa de pinzamiento. Se
debe realizar una rotación interna y extema de) hombro, pu-
diendo además aumentarse la abducción para valorar el pinza-
miento. Posteriormente el artroscopio se debe girar para ver la
zona medial de la articulación acromioclavicular y el ligamen-
to coracoacromial en su ascenso bajo el acromion. Si el hom-
bro tiene un pinzamiento o un proceso inflamatorio la visibili-
dad puede estar limitada, por lo que puede realizarse un portal
anterolateral utilizando una técnica anterógrada. A continua^
ción se introduce un terminal para afeitado en la bolsa serosa
bajo visión dúecta y se realiza una burseclomía, para permitir
una mejor exposición del manguito de los rotadores. Se deben
limpiar la bolsa serosa y el manguito de los rotadores desde la
inserción en el troquíier, que es el área usual men te afectada en
los d e s g a n o s y calcificaciones (lámina 49-1, Ai). Después de
rotar el brazo para examinar el manguito a través del portal pos-
terior, el artroscopio se debe colocar en el portal lateral y diri-
girse hacia la pared posterior de la bolsa serosa. Se puede utili-
zar el mismo procedimiento para ver directamente la parte
superior del acromion y de la clavícula y buscar prominencias
óseas o desgarros indicativos de pinzamiento.
EJ espacio subacromial se debe examinar minuciosamente,
lo que puede requerir una bursectomía parcial o subtotal para
ver con claridad el manguito de los rotadores y la superficie in-
ferior del acromion. Cualquier prominencia ósea del acromion
o de la articulación acromioclavicular debe ser explorada y re-
secada. El manguito de los rotadores debe palparse para buscar
ÚTcgularidades, deshilachamientos o calcificaciones. Aunque
puede ser difícil delimitar las calcificaciones, generalmente son
palpables o se puede ver un pequeño bulto o zona de hipervas-
cularizactón en el tendón.
Reals y cois, han descrito referencias importantes cuando se
trabaja en la bolsa subdeltoidea. Observaron que la extensión
interna de la bolsa es de aproximadamente 4 cm desde el borde
acromial con el nervio axilar siempre lateral a la bolsa, a una
media de 0.8 cm. Por eso no se debe alterar la extensión lateral
de la bolsa arlroscópicamente. Si se realiza una técnica de re-
paración abierta, la extensión interna palpable de la bolsa puede
utilizarse como el límite para dividir el deltoides sm riesgo.
La valoración general de la articulación acromioclavicular
se puede realizar a través del portal subacromial. Si se encuen-
tra un osteofito, se debe utilizar el electrocoagulador o el ter-
minal de afeitado artroscópico para resecar los tejidos blandos
de la parte inferior del acromion: ejerciendo una presión en di-
 C A P Í T U L O
reccíón inferior se llevará la clavícula hacia la articulación para
mejorar la visibilidad. La articulación acromioclavicular tam-
bién se puede ver directamente a través de los portales ante-
rosuperior y posterosuperior, colocando agujas de punción
lumbar en un á n g u l o de aproximadamente 45 grados hacia la
articulación inmediatamente por delante y por detrás de
la misma. La artroscopia de la articulación se realiza con una
cámara de 2,7 m m . Generalmente nosotros preferimos exa-
minar la articulación acromioclavicular y el espacio subacro-
mial de la forma en que se ha descrito anteriormente.
Técnicas artroscópícas específicas
• EXTRACCIÓN DE CUERPOS LIBRES
Ocasionalmente se pueden encontrar cuerpos libres durante la
artroscopia del hombro. Los pequeños pueden algunas veces
extraerse de la articulación mediante la succión aplicada a una
cánula de gran calibre. Con frecuencia al aumentar el grado de
flujo se puede vaciar la articulación sin necesidad de aplicar
succión a la cánula de salida.
TÉCNICA 49-6
Los cuerpos libres más grandes se extraen mediante pinzas
y técnicas de triangulación. Los cuerpos libres tienden a ba-
lancearse c o m o si fueran manzanas y al suspender el flujo de
entrada o salida disminuye la turbulencia, lo que hace mas
fácil el atrapa! los. Una vez que están firmemente agarrados
extraiga el cuerpo libre con un lento movimiento de giro
para disminuir la posibilidad de que se escape de las tenazas
de la pinza. Si es necesario amplíe el ponal aumentando el
orificio de la cápsula anicular y de los tejidos blandos me-
diante la punta de una pinza hemostática para evitar que se
caiga el cuerpo libre de las tenazas de la pinza artroscópica.
A veces los cuerpos libres demasiado grandes deben ser
fragmentados cortándolos con una fresa antes de extraerlos
a través de los portales. Mantenga los cuerpos libres en un
espacio accesible cuando se realice la fragmentación. Si fes
cuerpos libres flotan a la deriva, introduzca una cánula de
succión o la cánula de flujo para empujar el cuerpo libre
hasta la punta y así eslabilizarlo. Posterionnenle introduzca
una pinza para aganarlo.
Los cuerpos libres tienden a llorar en el receso axilar del
hombro u ocasionalmente en el receso subescapular. En
estas zonas pueden encontrarse asimismo restos de cirugías
anteriores. Otros lugares en donde pueden estar escondidos
son: el receso postenor por detrás de la cavidad glenoidea, los
pliegues sinoviales por detrás de la inserción del lendón del
bíceps en la cavidad glenoidea y el punto por donde el tendón
del bíceps sale de la articulación. Si el cuerpo libre es visible
en la radiografía, peto no se encuentra durante la artroscopia.
está trecuenlcmente escondido dentro de la bolsa serosa del
subescapular y puede ser extraído empujándolo desde la zona
subcoracoidea. Desde el portal anterior se puede dirigir el ar-
troscopio hacia la bolsa serosa subescapular para examinarla
en su totalidad.
Además de extraer los cueipos libres se debe iiiteniar lo-
calizar su origen, por si es necesario corregir la anormalidad
4 9 * Artroscopia d e l a extremidad superior 2623
subyacente. Pueden proceder de una lesión de Hili-Sachs o
de una fractura de la cavidad glenoidea en pacientes que
hayan sufrido una luxación. También se pueden producir en
hombros con avanzado grado de artrosis o necrosis avascu-
lar, los cuales se fragmentan espontáneamente.
SINOVECTOMÍA
£1 artroscopio permite una casi completa exploración de la
articulación del hombro y se puede utilizar satisfactoriamente
para tomar biopsias sinoviales selectivas. Incluso es posible
realizar una sinovectomía casi total por medio del artroscopio,
sin debilitar el deltoides o el manguito de los rotadores. La
posición en decúbito lateral con el brazo suspendido en un sis-
tema de tracción cutánea es la posición preferida, y la técnica
de tres portales (anterior, posterior y superior) permite habt-
tualmentc su acceso sin dificultad. Las p a n e s anterior y supe-
rior de la articulación se pueden manipular colocando el ins-
Irumental en el portal posterior y el artroscopio en los portales
anterior o superior. Para las afecciones del receso inferior
puede ser necesario usar los portales accesorios posterior e
inferior. Para la sinovectomía artroscópica total son necesarios
unos extractores motorizados especiales para la sinovia!. Las
cuchillas de diámetro grande (mayores de 5 m m ) penniten una
resección más eficaz del tejido sinovial. El mantener una dife-
rencia entre la presión sistólica y la de insuflación de la arti-
culación mayor de 30 mm Hg y el añadir una ampolla de epi-
nefrina a cada bolsa de .1 litros de inigacíón ayuda a mantener
una buena visibilidad.
DRENAJE Y DESBRIDAMIENTO
C o m o en la rodilla, se lia recomendado el artroscopio para el
drenaje y desbridamiento de las articulaciones del hombro
sépticas; sin embargo, hasta ahora ha habido pocos estudios al
respecto. El desbridamiento artroscópico: i) mejora la ins-
pección, irrigación y el desbridamiento si se compara con la
aspiración múltiple con agujas; 2) permite romper las tabica-
ciones iniraarticulares; 3) disminuye el riesgo de la cicatri-
zación y rigidez postoperatorias que se produce tras una artio-
tomia, y 4) se puede hacer cuantas veces sea necesario. Una
contraindicación para el desbridamiento artroscópico es la
presencia de abscesos de tejidos blandos cercanos.
REPARACIÓN DE DESGARROS DEL RODETE
El rodete glenoideo está formado por un tejido fibroso d e n s o y
algunas fibras clásticas. En el lado interno, el rodete se conti-
núa con el cartílago hialino de la cavidad glenoidea, y en el
lado externo con el tejido fibroso de la cápsula. La cápsula y los
ligamentos del hombro, incluyendo el tendón del bíceps, se in-
sertan y se integran en el rodete glenoideo. el cual a su vez se
inserta luego en Ja cavidad glenoidea. El rodete rodea la cavi-
dad glenoidea, aumentando su profundidad alrededor de la ca-
beza humeral y, consecuentemente, su estabilidad. Saha com-
probó que al añadirse el rodete glenoideo se aumenta la
superficie de la cavidad glenoidea hasta un 7 5 % del tamaño de
la cabeza humeral en el sentido vertical y un 5 7 % en el sentido
horizontal. Karzel, Nuber y Tautenschlager, en estudios biome-
cánicos en cadáveres, demostraron que el rodete altera la dis-
2624 P A R T E X I V • Artroscopia
tribución de las fuerzas de contacto cuando se aplica una carga
en compresión al hombro en una posición de 90 grados de ab-
ducción.
El mecanismo de lesión más frecuente del rodete superior
(lesiones RSAP) es extrínseco por tracción de la extremidad su-
perior o intrínseco por desaceleración durante un lanzamiento,
que probablemente produce tracción sobre el anclaje del bí-
ceps. Un segundo mecanismo de lesión propuesto por Burkhart
y Morgan es el despegue torsional del rodete pos tero superior
durante la fase de armado del lanzamiento. La compresión, el
cizallamiento y los cambios degenerativos asociados a una re-
ducción de la vascularización periférica y la edad aumentan la
probabilidad de roturas del rodete.
Para ayudar a localizar el lugar de la lesión el rodete se ha
dividido en seis zonas: 1) el rodete superior; 2) el rodete an-
terior por encima de la escotadura glenoidea media; 3) el ro-
dete anterior por debajo de la escotadura glenoidea media; 4)
el rodete inferior; 5) el rodete posteroinferior, y 6) el rodete
posterosuperior (fig. 49-7). Se han propuesto varios mecanis-
mos de lesión, como la compresión, avulsión, tracción, ciza-
llamiento y los cambios degenerativos crónicos. El patrón del
desgarro se puede describir según su aspecto artroscópico, de
forma parecida a como se hace con los desgarros de los me-
niscos en la rodilla. Los tipos más frecuentes de desgarros son
en colgajo, en asa de cubo, hendiduras sin separación, dege-
nerativos y las lesiones tipo RSAP. Las lesiones que se en-
cuentran por encima del ecuador de la cavidad glenoidea (la
línea trazada entre las 3 y las 9 de la esfera del reloj) se aso-
cian frecuentemente con alteraciones del bíceps o del mangui-
to de los rotadores. Las lesiones por debajo del ecuador, que
son más frecuentemente del tipo de hendidura sin desplaza-
miento, tanto anteriores c o m o posteriores, son altamente su-
gestivas de una inestabilidad de hombro. Andrews y Carson
presentaron un 8 8 % de resultados buenos o excelentes des-
pués de un desbridamiento artroscópico de las lesiones del ro-
dete anterosuperior en deportistas que practicaban lanzamien-
tos. Los estudios de seguimiento a largo plazo de los desgarros
del rodete, sin embargo, demuestran que los resultados van
empeorando a medida que pasa el tiempo. Altchek y Warren,
en un estudio de las lesiones del rodete anterosuperior, ante-
Bíceps
Inferior
Fig. 49-7 El rodete de la cavidad glenoidea se puede dividir en seis
zonas. (Reproducida de Rames R. Karzer RR: Orthop Clin North Am
24:45, 1993.)
roinferior y posteroinferior, encontraron que sólo el 7% de los
pacientes tenían una mejoría significativa después de un se-
guimiento de 2 años. Cordasco y cois, examinaron a 52 pa-
cientes con lesión del rodete y encontraron que el 7 0 % de los
que presentaban lesiones del rodete superior, y to'dos los que
presentaban lesiones del rodete anteroinferior o posterior, pre-
sentaban inestabilidad durante la exploración bajo anestesia.
El 7 8 % de los pacientes con lesiones aisladas del rodete supe-
rior obtuvieron un buen resultado, con mejoría de su sintoma-
tología después de 1 año, pero disminuyó al 6 3 % a los 2 años.
Concluyeron, por tanto, que la mayoría de los pacientes con
lesiones del rodete presentaban inestabilidad oculta y que el
desbridamiento puede estar indicado para la mejoría a corto
plazo de los síntomas en los deportistas de élite o en los pa-
cientes que aceptan disminuir su actividad por encima del
nivel de la cabeza.
Como con la cirugía de los meniscos de la rodilla, el desbri-
damiento de los desgarros del rodete debe ser conservador.
Sólo se extraen los fragmentos libres p deshilacliados, ya que
las resecciones más amplias pueden afectar la inserción de los
ligamentos glenohumerales y de la cápsula y pueden interferir
con la función de carga del rodete. Normalmente los defectos
del rodete pueden tratarse con el instrumental habitual. Snyder
clasificó las lesiones de tipo R S A P e n cuatro categorías básicas
y una categoría compleja, que incluye cualquier combinación
de dos o más de las anteriores. Esta clasificación descriptiva se
usa para determinar-las alternativas terapéuticas y para predecir
los resultados a largo plazo. Las lesiones de tipo I, que se pue-
den tratar mediante un simple desbridamiento, se describen
como deshilachamientos del rodete superior con una inserción
sólida del tendón del bíceps. Las lesiones de tipo II incluyen las
desinserciones patológicas del rodete y del bíceps de la parte
superior de la cavidad glenoidea. En un estudio de Pagnani y
cois., las lesiones de tipo IT produjeron, en un modelo experi-
mental, un considerable aumento de la traslación glenohumeral
en los sentidos anteroposterior y superoinferion sin embargo,
clínicamente no parecen aumentar la inestabilidad, aunque sí
pueden producir una moderada sintomatología de inestabilidad.
Las lesiones de tipo II se deben reparar para evitar posteriores
desestabil ¡"/aciones del hombro. La técnica de reparación artros-
cópica fue descrita por Snyder, quien utiliza arpones y una téc-
nica de anudado artroscópico para rcaproximar el rodete a su
lecho, y por Pagnani y cois., quienes usan implantes anros-
cópicos biodegradables para la estabilización del complejo ro-
dete-bíceps. Las lesiones de tipo Ql, que se producen en los
rodetes de lipo meniscoide, son desgarros verticales dentro
del rodete que producen fragmentos en asa de cubo (lámina. 49-
2, A). Éstos se pueden resecar, siempre y cuando la inserción del
bíceps esté bien implantada en el tubérculo supraglenoideo. Las
lesiones de tipo IV son desgarros tipo asa de cubo que se ex-
tienden hacia arriba, en el tendón del bíceps (lámina. 49-2. B).
Estas lesiones se pueden resecar si comprometen menos del
15% del espesor del tendón del bíceps. Snyder refiere que en el
caso de afectarse menos de la tercera parte del tendón del bíceps
puede considerarse la sutura directa. En los pacientes de edad, si
está comprometido más de un tercio del tendón, recomienda re-
alizar una tenodesis después de la resección dej desgarro del ro-
dete. Los desgarros complejos, que incluyen una combinación
de dos o más de las lesiones descritas anteriormente, deben tra-
tarse reparando la porción tipo II, si existe, y resecando las otras
lesiones, siempre y cuando se tenga una inserción estable del bí-
ceps (lámina. 49-2, C).
 r A P [ T U I O
• Fijación artroscópica de las lesiones RSAP
tipo II
TÉCNICA 49-7 (Snyder)
Coloque el artroscopio a través del ponal posterior. Usan-
do la técnica del clavo transanicular, realice el portal an-
terosuperior inmediatamente por delante del tendón del
bíceps, Sitiie una cánula operatoria con un diafragma que
límite la extravasación de líquido, pero que ¡Termita d
paso del instrumental. Realice un segundo portal anterior
utilizando la técnica anterógrada, aproximadamente 2 cm
por debajo del primer portal. Use un obturador de punta
roma para introducir una segunda cánula operatoria do
plástico a nivel del b o r d e supetioi del tendón del subesca-
pular.
íuíroduzca el terminal de afeitado anroscópico de tejidos
blandos a través de la Cánula supcrioi para desbridar la
membrana fibrosa por encima del cuello de la cavidad gle-
noidea. Desbride ligeramente las porciones fragmentadas y
deshilacliadas del rodete y de la inserción del bíceps. Uti-
lice una trusa redondeada de 4,0 mm para dctorltcar el
hueso expuesto enlre la inserción del bíceps y el rodete su-
perior. Tenga cuidado cuando realice la abrasión para evi-
tai cualquier daño de la superficie articular. Perfore un
agujero guía con la fresa en el lugar exacto en donde se
planea introducir el arpón, inmediatamente por debajo del
tendon del bíceps, para asegurar la posición de la fresa de
perforación y evitar que se escape al colocarla en ángulo
agudo. Introduzca la broca del taladro artroscópico a través
de la cánula anterosuperior y colóquela en el orificio guía
adyacente al cartílago anicular inmediatamente por debajo
de la inserción del tendón del bíceps. Coloque el taladro en
el centro en un ángulo de 45 grados alejándose del cartíla-
go articular. Cargue un arpón con una sutura trenzada no
absorbible del numero 1 -0 o 2-0 c introdúzcalo a través de
la cánula superior en el orificio creado por dehajo de la in-
serción del bíceps impactándolo o atornillándolo en su
sitio (fig. 49-8, .4).
Haga penetral un gancho a través del portal glenoideo
medio anterior para recuperar uno o umbos cabos de la su-
tura y sacarlos por la cánula tes más fácil evitar que la sutu-
ra se enrede si se extrae un cabo fuera de la cánula del por-
tal glenoideo medio cada vezl. Introduzca una aguja de
punción lumbar de 1,5 cm y de calibre 1 7 a través de la cá-
nula anterosuperior y perfore el tendón de! bíceps y la inser-
ción tic! rodete cerca de su borde anterior. Retire el estilete
e introduzca un pasador de suturas en la aguja, pasándolo a
través de los tejidos hasta la articulación. Con una pinza
agarre el pasador de suturas a través de la cánula anteroinfe-
rior reliando la aguja y tirando del pasador de suturas hacia
fuera y por debajo (fie. 49-8, B). Anude uno de los cabos de
la sutura a través del ojo del pasador y tráigalo hacia fuera
atravesando el tendón del bíceps y la inserción del rodete
sáquelo por la cánula anterosuperior,
Reintroduzca la aguja espinal a través de la cánula ante-
rosuperior perforando el rodete y la inserción del bíceps
aproximadamente a 8 mm del primer sitio de punción.
Vuelva a introducir un segundo pasador de sultiras de la
misma fonna y recupérelo en dirección anterior. Retire el
segundo cabo de la sutura pennanente a través de los teji-
4 9 • Artroscopia de la extremidad superior 2625
dos del bíceps y rodete y extráigalo p o r la cánula antero-
superior. Anude los dos cabos de la sutura utilizando un
dispositivo para empujar el nudo a través de la cánula an-
terosuperior (fig. 49-8. C). Asegúrese de qué los nudos
queden e n t e n a d o s en la superficie anterior del tendón del
bíceps, de tal fonna que el rodete y la inserción del bíceps
queden firmemente sujetos y apoyados contra el hueso
subyacente. Utilice ai menos 5 nudos sencillos ¡MU seguri-
dad antes de cortar y retirar las colas de la sutura. Use un
ganchito palpador para comprobar la integridad de la repa-
ración.
Si la dcsinsen.ión del rodete superior es b.isimile am-
plia, utilice arpones adicionales lauto anteriores o poste-
riores al arpón del bíceps. C u a n d o se encuentra un orificio
anterior por debajo de! rodete, junio con una lesión R S A P
tipo II, utilice al menos dos arpones adicionales por segu-
ridad i lámina 49-3).
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. Se coloca un cabestrillo
al paciente y se 1c recomienda inicial ejercicios suaves de codo,
muñeca y mano durante la primera semana. La terapia continúa
con el fortalecimiento del bíceps protegido a las 4 a 5 semanas.
La actividad intensa del bíceps se prohibe durante 3 a 4 meses.
Reparación del mecanismo de desprendimiento
El mecanismo de desprendimiento se produce cuando se li-
bera la tracción del brazo y se coloca en abducción y rotación
extema. El tendón del bíceps asume una angulación más v e r t i -
cal y posterior, que produce una torsión en la base del bíceps y
transmite u n a tuerza torsi ocal al rodete pos tero superior. Este
mecanismo produce una rotación interna del rodete posterosu-
pei lor sobre el ángulo de la glenoídes. hn los pacientes con le-
s i o n e s R S A P éste es un hallazgo constante y está ausente en los
hombros normales.
Para la reparación quirúrgica de una lesión RS AP posterior
hay que neutralizar el despegue torsional y es necesaria a!
menos una sutura con anclaje para estabilizar el rodete poste-
rior al bíceps y para contrarrestar de forma eficaz la torsión.
Los anclajes con sutura colocados en el ángulo de la glenoi-
des con un ángulo de 45 grados restablecen de forma electiva
la anatomía mecánica. Es necesario un portal separado para el
anclaje posterior (1 cm lateral y anterior a! ángulo posterola-
teral de) acromion) y un portal anterolateral para el anclaje
anterior (1 cm posterior y lateral al ángulo anterolateral del
acromion).
En los pacientes con una reparación de lesiones RSAP pos-
teriores se evita la rotación externa superior a 0 grados porque
puede producirse un fenómeno de desprendimiento sólo con ro-
tación externa (tabla 49-1).
• Clavo reabsórbale
TÉCNICA 49-8 (Pagnani y cois.)
Coloque al paciente en la posición de esilia de playa».
Después de realizar una anestesia mediante bioqueo u u e -
rescaleno se hace una exploración ariroscópica a través de
continúa
2626 PARTE X I V • Artroscopia

Fig. 49-8 A. Un anclaje precargado con una sutura trenzada, no absorbible,

resísteme, se pasa a través de la cánula anterosuperior hasla los orificios perforados
para dicho a n d á i s , lí. Se utiliza una aguja de punción lumbar para pasar una
lanzadera a Envés de la parle anterior de la base del tendón del bíceps. La lanzadera
se extrae por e! portal medioglcnoideo anterior. C, Se utiliza un irriniempujador de
nudos. t|ue se pasa por la cánula ante ros u per ior, para anudar fumen?ente las suturas
en los anclajes de la cara anterior del tendón del bíceps. (Reproducida de Snyder SJ.
Kn Snyder SJ. director: ShouMer arikroscopy, Nueva York, 1994, McGraw-Hill.)

un p o n a l posterior que se localiza 3 cm por debajo y 1 cm
por dentro del borde posterolateral del acromion. Con cui-
dado palpe el borde superior del rodete a través de un por-
tal anterior que se realiza en el área triangular delimitada
por la c a h e / a del húmero, la cavidad glenoidea y el tendón
del suhescapular. poniendo especial atención al rodete en
su inserción. Intente despegar el rodete de la cavidad gle-
noidea. Un d e s h ü a c h a m i e n t o de la parte inferior o un as-
pecto hemorrágico es indicativo de una desinsercíón pato-
lógica. Si no se objetivan estos hallazgos no se d e b e
estabilizar un rodete que sea móvil. Examine el tendón de
la porción ¡arga del bíceps braqutal para descartar una le-
sión concomitante. No se debe inlcntar estabilizar una
lesión aislada del rodete anterosuperior o posterosuperior
que no c o m p r o m e t a la inserción del bíceps. Si la calidad
del tejido del rodete desinsertado es suficiente para permi-
tir una fijación ariroscópica se debe desbridat cuidadosa-
mente la porción anterosuperior del cuello de la glenoides
hasta producir un lecho sangrante, medíanle la utilización
de una raspa, un terminal de afeitado artroscópico o una
fresa artroscópica que se pasa a través del portal anterosu-
perior localizado inmediatamente por delante de la articu-
lación acromioclavicular. Utilice una aguja reabsorbible
(Acule*, Microsurgical. Inc.. N o r w o o d . Mass.) para esta-
bilizar el rodete. Coloque una broca canulada que conten-
ga un alambre de guía a través del portal anterosuperior.
Bloquee el alambre de guía de tal forma que sobresalga
unos milímetros de la punta de la broca. Utilice el alam-
 C A P Í T U L O
Tabla 4 9 - 1 P r o g r a m a d e r e h a b i l i t a c i ó n
postoperatoria para deportistas
lanzadores tras reparación de u n a
lesión R S A P
Semana 1 inmovilización permanente con cabestrillo
Semanas 2-3 Ejercicios de circunducción de C o d m a n
A D M P : 0 a 90 grados de flexión, abducción y
rotación externa en adcluccjmi
No rotación exlema en abducción por el
mecanismo de desprendimiento
Inmovilización con cabestrillo cuando no se
realiza A D M P
Semanas 3-fi Cabestrillo intermitente
A D M P progresivo hasta completo tñ todos
los planos según tolerancia
Estiramiento en rotación interna y capsular
posterior pasivo
Programa de movilidad escapulotorácica
manual y pasiva
Comenzar Ja rotación externa en abducción
Inicio de actividades cotidianas ligeras
Semanas 6-16 Continuar los ejercicios de flexibilidad y
estiramiento
C o m e n z a r el fortalecimiento progresivo del
manguito rotador, estabilizadores
escapulares y bíceps
4 meses Comenzar el programa de lanzamiento sobre
superificie a nivel
Continuar el programa de fortalecí miento y
estiramiento con énfasis en el estiramiento
capsular posterior
6 meses Comenzar el lanzamiento
7 meses Continuar el fortalecimiento y el estiramiento
capsular posterior a largo plazo
(indefinidamente)
Recordar una cápsula posterior tensa oculta que
causa la lesión R S A P y cabe esperar
que la recidiva de la tensión ponga en
riesgo la reparación en el deportista
lanzador
De Burkhart SS, Morgan CD: Arthroscopy 14:637, 1998.
bre para enganchar la porción desinserrada del rodete y
llévelo hasta la porción del cuello de la glcnoides que fue
previamente desbridado. Haga avanzar la broca hasta una
profundidad aproximada de 12 mm dentro del cuello de la
glenoides. Desbloquee el alambre de la broca y extraiga
ésta suavemente dejando el alambre en su sitio. Coloque
un anclaje en el alambre y llévelo a su sitio usando un ini-
pactador canillado. Retire luego el impactador y el alam-
bre guía.
Palpe cuidadosamente el rodete reposicionado para valo-
rar su estabilidad. Si persiste una inestabilidad residual de la
inserción del bíceps, deslice el artroscopio a un portal ante-
rior y coloque un segundo anclaje en la porción posterosu-
perior del rodete y cavidad glenoidea.
49 • Artroscopia d e l a extremidad superior
TRATAMIENTO. POSTOPERATORIO. Se coloca un sistema
de inmovilización de hombro en posición de rotación interna
duranie 4 semanas. Se recomienda durante este período hacer
ejercicios de péndulo y movilización del codo. A las 4 sema-
nas se aumentan los ejercicios de hombro utilizando técnicas
de movilización pasiva y activa asistida. Cuando se haya
recuperado la movilidad completa se inician los ejercicios
contra resistencia, A los 4 meses se permite a los pacientes
iniciar las actividades de lanzamiento ligero, y los deportes de
raqueta, por debajo del hombro. Después de los 6 meses se
permiten los d e p o n e s de contacto y la actividad física sin res-
tricciones de ningún tipo.
• REPARACIÓN DE LAS LESIONES
DEL TENDÓN DEL BÍCEPS
Los desgarros y las desinscrciones parciales del tendón del
bíceps del reborde de la cavidad glenoidea, con o sin lesiones
asociadas del rodete, ocurren con frecuencia en deportistas lan-
zadores. El desbridamiento de las porciones deshilachadas del
tendón puede estimular alguna cicatrización y proporcionar ali-
vio de la sintoinatología.
Bl tendón de la porción larga del bíceps puede deshilacliarse
o romperse en los síndromes de pin/amiento crónico o en el
caso de patologías degenerativas del hombro. Esta lesión se pro-
duce hahitualmcnte en la corredera bicipital. Las roturas com-
pletas pueden dejar una porción proximal deshilacliada inserta-
da en el tubérculo supraglenoideo, que puede quedar atrapada
entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea produciendo
dolor y chasquidos. Este muñón se puede resecar fácilmente con
el terminal para afeitado motorizado. Si la apófisis subyacente
se relaciona con un síndrome de pinzamiento subacromial, se
puede plantear la realización de una descompresión subacromial
simultánea. Puede estar indicada una tenodesis del bíceps rrúni-
abierta en el paciente joven y activo con pinzamiento crónico y
tendinitis bicipital persistente con una rotura tendinosa mayor
del 5 0 % . En un paciente de más edad con consentimiento infor-
mado previo, los mejores resultados se obtienen con una simple
liberación tendinosa y desbridamiento del muñón.
TÉCNICA 49-9 (Snyder)
Pase una aguja de punción lumbar de calibre 1y de 6 cm
a través de la piel inmediatamente por delante del borde
anterolateral del aeromion y atravesando el tendón del
bíceps en un punto distal a aquel en el que se realizará la
tcnotomía. Introduzca un monofilamcnío del n ú m e r o 1-Ü a
n a v e s de la aguja de punción lumbar y recupere la punta
de sutura por el portal anterior. Fije ahora el tendón'
mediante un nudo de Vtulberry. Por m e d i o del electrocoa-
gulador o de las tijeras de artroscopia libere el 9 ( № del
tendón, dejando sólo una pequeña porción de éste para
mantener el bíceps en su sitio.
Disminuya N tracción cu el hombro y haga una incisión
de 4 cm despegando las libras de! deltoides por encima de la
corredera bicipital. Libere el ligamento humeral transverso
y con una aguja marque el tendón del bíceps y su punto
correspondiente en el húmero para su posterior tensado.
Pase una pinza de Kelly por debajo del tendón del bíceps,
tirando del mismo para arrancarlo completamente de la arti-
culación y llevarlo hacia abajo hasta la incisión. Utilizando
continua
2í>2N P A R T E XIV • Artroscopia
un punto de béisbol doble, pasar una sutura trenzada no
absorbióte número 2 a través del centímetro dista) de! ten-
dón, con ambos cabos de la sutura saliendo por la parle ter-
minal del muñón. Taladre distalinente un orificio a cada lado
de la conedera bicipital, aproximadamente a 1.5 cm del ori-
ficio central. Pase un asa de alambre por uno de los orificios
dislalcs y recupérelo desde el orificio central ayudándose
con una pin/a. Lleve las suturas del número 2 a través del
orificio central sacándolas por los orificios anterior y poste-
rior con un pasahilos de alambre, 'fraccione entonces de las
suturas para llevar la porción proximal del tendón al orificio
central y hacia abajo por ei canal medular del húmero. Pase
uno o ambos cabos de la sutura a través del tendón de!
bíceps usando una aguja viuda y anúdelos para fijar e! ten-
dón en su posición en el canal óseo. La sutura de tensado se
puede utilizar c o m o refuerzo pasándola por los tejidos blan-
dos adyacentes y anudándola a éstos. Añada 2 o 3 suturas
simples de Mersilene 1-0 pasándolas por el ligamento
humeral transverso y el tendón del bíceps. Cierre la incisión
con suturas reabsorbibles 0-0 para la fascia del deltoides,
suturas reabsorbibles 3-0 para el tejido celular subcutáneo y
un monolílamento 4-0 para la piel. Coloque tiras adhesivas
y un vendaje absorbente y el brazo en un Lltra Sling
íDonJoy. Inc.).
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. El cabestrillo se puede
retirar a los 2 a 3 días de la cirugía. La misma larde de ta opera-
ción, el paciente puede empezar a usar la plastilina de terapia
para ejercitar los músculos del antebrazo y mantener 1.a fuerza
de prensión, y comenzar ejercicios suaves de movilidad acti-
va de codo, muñeca y mano. Los ejercicios de péndulo se aña-
den tan pronto como el dolor lo permita, normalmente a los 2 o
3 días. Las poleas por encima de la cabeza y los ejercicios con
bandas elásticas se inician aproximadamente al cabo de una
semana y se van aumentando a medida que Ja si.ntomatología lo
permita. Todos los ejercicios intensos de resistencia del bíceps
se deben evitar durante 3 meses, así como las actividades depor-
tivas, especialmente aquellas que involucren lanzamientos o el
escalar.
RECONSTRUCCIÓN EN LA INESTABILIDAD
ANTERIOR
Desde que Johnson introdujo la capsulorrafia artroscópica con
grapa hace dos décadas, los procedimientos de estabilización
artroscópica del h o m b r o continúan evolucionando gracias al
continuo desarrollo de la tecnología. Las tasas de recidivas y
de complicaciones son aceptables c u a n d o se aplican una
buena técnica quirúrgica y un adecuado criterio de selección.
Aunque algunos autores han descrito fracasos precoces de la
cirugía en más del 2 0 % de los casos, Wolf, Warner y Warren
y Caspari refieren tasas de recidiva de sólo el 9, 8 y 4 % . res-
pectivamente, en grupos de pacientes seleccionados y con
un seguimiento precoz. En la reunión de la Sociedad Ameri-
cana de Artroscopia de 1996, Caspari presentó una tasa de
fracasos del 15,2% con una tasa predictiva positiva de fraca-
sos de a p r o x i m a d a m e n t e el 6 0 % para pacientes menores de
16 años. Wolf encontró un nivel de recidiva del 1 5 % , que fue
mayor en los pacientes que participaban en deportes de con-
tacto. B a d i l a y cois, hallaron una tasa de fracaso del 7% en
los pacientes jóvenes con demandas elevadas tratados m e -
diante una técnica artroscópica de sutura con anclaje. Pagnani
y cois, encontraron una tasa de recidiva del 2 8 % si se encon-
traban uno o más de los «factores de n e s g o » , que jncluían: 1)
ausencia de antecedente traumático; 2) ausencia de lesión de
B a n k a n móvil; 3) ligamentos glenohumerales pobremente' de-
finidos, y 4) participación en d e p o n e s de conracto. B u r k h a n y
DeBeer publicaron una lasa de recidiva del 6,5 9{ en 101 de-
portistas de contacto tratados medíante técnicas de sutura con
anclaje cuando no había un defecto óseo. Observaron una tasa
de recidiva del 89% cuando había un defecto óseo de Batuta 11
en pera invertida de tamaño significativo que afectaba al 2 5 %
de la superficie articular inferior o una lesión de Hill-Sachs.
Garstman obtuvo una tasa de éxito del 9 2 % en 53 pacientes
(media de edad de 32 años) con anclajes, c o n o c e ion de la ten-
sión en los tejidos blandos por la técnica de sutura y capsu-
lorrafia térmica. En 14 pacientes se hizo un c i e ñ e del inter-
valo rotador. Treinta y cuatro de 38 depon islas recuperaron su
nivel de competición.
Warner y Warren y Altchek informaron que sus resultados
utilizando el sistema de anclaje bioabsorbible Surctac (Acuíex
Microsurgical, Mansíield, Mass.) mejoraron en la medida en la
que fueron modificando sus indicaciones aplicándolas a un más
estrecho número de pacientes. Los inconvenientes de estos dis-
positivos son la dificultad para lograr una fijación anatómica
segura, la sinovitis y la fragmentación. La resistencia del an-
claje es de sólo 122 newtones. comparada con el SuperAnchor
(Mitck Surgical Products, Norwood, Mass.). que tiene una re-
sistencia a la tensión de 217 newtones de acuerdo con Shall y
Cawley. Presentaron una tasa de fracaso del 8% en 96 pacien-
tes con inestabilidad recidivante tratados con el clavo. Durante
una anroscopia de revisión en 15 pacientes, 7 presentaban in-
estabilidad recidivante, en 3 de estos pacientes ta lesión de
B a n k a n había cicatrizado por completo y en 1 de fonna parcial,
lo que indica que la inestabilidad es el resultado de la laxitud
capsuloligamentosa más que de la lesión de bankan. A partir de.
estos y de otros esludios a largo plazo podemos deducir que la
estabilización artroscópica está indicada para una lesión de
B a n k a n unidireccional traumática en un paciente con un signo
del surco mínimo pero sin lasitud generalizada y que tiene li-
gamentos gruesos y robustos con una deformación plástica mí-
nima del complejo ligamentoso glenohumeral.
Caspari y Savoic describieron la reparación transglenoidea
con múltiples suturas. Estas técnicas han sido modificadas por
otros autores, incluyendo Morgan y Bodenstab, quienes anu-
dan las suturas juntas en la región anterior y en la región pos-
terior por encima de la fascia, para formar una configuración
horizontal de tipo colchón, Maki modificó la técnica tirando
de las suturas hacia fuera por detrás, anudándolas juntas me-
diante nudos de Mufberry, y por la parte anterior hacia abajo,
hacia la parte inferior de la superficie de la cavidad glenoidea,
utilizando un sistema para anudado artroscópico. En el estu-
dio de O'Neill de 41 deportistas con reparación de una lesión
de B a n k a n según la técnica de Mulberry, el 9 5 % no tuvo epi-
sodios de inestabilidad. De los 16 jugadores de fútbol ameri-
cano. 10 tuvieron un episodio único de subluxación y 1 no
pudo volver a practicar d e p o n e . La ventaja de usar varias su-
turas es que se pueden conseguir múltiples puntos de fijación
en la cápsula. La desventaja es la laxitud del sistema produci-
da al pasar las suturas por la vía transglenoidea, especialmen-
te cuando se anudan posteriormente por encima de los tejidos
blandos. Las suturas pueden producir una irritación de los te-
 C A P Í T U L O
jidos blandos posteriores. La proximidad de las ramas del ner-
vio supraescapular puede ser apreciada claramente con esta
técnica.
Green y Christensen, en sus esutdios sobre el procedimien-
to de Bankan, concluyeron que el procedimiento anroscópico
de Bankart disminuye el tiempo operatorio, la morbididad pe-
rioperatoria y las complicaciones cuando se compara con las
técnicas abiertas. Fn un estudio posterior, estos mismos autores
encontraron que la tasa de fracasos era del 4,5% 5 años después
de la fijación artroscópica cuando se trataba de desinserciones
simples del rodete, sin otras lesiones significativas concomi-
tantes; sin embargo, el fracaso fue del 87ÍÍ en los pacientes con
cambios degenerativos significativos del rodete y lesiones del
complejo glenohumeral.
Durante la artroscopia diagnóstica realizada en pacientes
con luxaciones agudas, Baker y cois, observaron lesiones que
afectaban sólo a la unión capsuloligamentosa a la glenoides,
sólo lesiones capsulares, o lesiones mixtas. Wolf publicó
casos de avulsiones humerales de los ligamentos glenohume-
rales en el 9% de los hombros explorados por inestabilidad.
Por tanto, es obligado visualizar el lugar de la lesión para de-
terminar el procedimiento artroscópico más adecuado. En
presencia de una deformación plástica significativa, sobre
todo en los pacientes más j ó v e n e s , puede demostrarse un
signo de «paso fácil». Warrcn describió este signo c o m o aso-
ciado a una laxitud capsular que permite dirigir el a n r o s c o p i o
hacia anterior e inferior con suma facilidad. En circunstancias
normales, los ligamentos glenohumeral es se tensan en abduc-
ción y en leve rotación externa evitando la laxitud anterior.
Durante los procedí cien tos a rt roscó picos de estabilización, la
persistencia del signo de «paso fácil» iras la desinserción de
la cápsula anterior alrededor de la posición de las 6 en punto
y su avance hacia superior mediante un agarrador, indica la
existencia de una laxitud capsular significativa.
Hay que restablecer la tensión fisiológica en el complejo
capsuloligamentoso y esto puede lograrse por uno de estos tres
métodos: 1) conversión en un procedimiento abierto para a v a n -
ce y solapamiento capsular; 2) adición de una cap.sulorrafia tér-
mica selectiva para complementar la reparación y el avance ar-
troscópico de tejidos blandos según recomienda Garrsman, y
3) plica tura artroscópica y cierre interno cuando esté indicado.
Los hallazgos artroscópicos consistentes con una inestabilidad
glenohumeral incluyen el deshiiachamiento del rodete como se
ve a través del portal anterior (lámina 49-4, A), un desgarro de
tipo asa de cubo (lámina 49-4, B), condromalacia de la c a b e / a
humeral (lámina 49-4, C), una fractura de tipo impactación del
reborde glenoideo y una lesión de Hilt-Sachs por traumatismos
repetidos sobre la cabeza humeral. Lita verdadera rotura de
Bankart del complejo cápsulo-ligamentoso se produce con fre-
cuencia en las luxaciones traumáticas (lámina 49-4, D). Con ci
tiempo estas lesiones pueden cicatrizar en posición más medial
en el cuello de la glenoides como describió Ncviaser, haciendo
necesario observar y palpar el complejo cápsulo-ligamentoso
en su inserción en el cuello de la escápula. También se puede
encontrar una fractura del reborde de la glenoides asociada con
una rotura parcial o total del complejo cápsulo-ligamentoso. La
lámina 49-4, E, muestra una fractura del reborde glenoideo que
se produjo después de repetidas luxaciones posteriores traumá-
ticas en un jugador de hockey profesional. La lámina 49-4, l-\
muestra el avance artroscópico y la estabilización anatómica.
Otros hallazgos artroscópicos incluyen el desgarro completo
del manguito de los rotadores, grandes lesiones de Hill-Sachs o
49 • Artroscopia d e l a extremidad superior 2629
múltiples cuerpos libres, que indican una laxitud crónica signi-
ficativa y que aumentan la posibilidad de fracaso de los proce-
dimientos artroscópicos. C o m o señalaron Burkhart y DeBeer.
la reparación artroscópica está indicada por lo general en pa-
cientes con una lesión de Hill-Sachs que hace que la glenoides
se enganche cuando el hombro se coloca en posición de lanza-
miento o un defecto en el reborde glenoideo superior al 75%.
La cuidadosa selección de los pacientes es impórtame. Los
pacientes deben llevar un cabestrillo durante 3 o 4 semanas
después de la mayoría de los procedimientos de estabilización
artroscópicos y deben entender que el riesgo de que se vuelva
a luxar es del 7 al 9% en condiciones ideales. Los pacientes
también deben evitar los deportes de contacto durante 6 meses.
Kn un deportista joven con un primer episodio de luxación de
hombro que desea volver a practicar un deporte de contacto o
de choque está indicada la reparación abierta si la lesión se
produce cerca del final de la temporada. Si la luxación se pro-
duce al principio de la temporada es aceptable el realizar un
programa de ejercicios de fortalecimiento y el uso de un equi-
po de protección para mantener la estabilidad del hombro. Si
durante el resto de la temporada se producen más episodios de
inestabilidad se puede realizar la intervención al final de la
misma.
Arciero y cois., en un estudio en pacientes con un primer
episodio de luxación de hombro, compararon los resultados del
tratamiento conservador tradicional utilizando una inmoviliza-
ción seguida de un programa de fortalecimiento con la estabili-
zación artroscópica. Sus resultados en una población militar
mostraron una recuriencia del 8 0 % en los pacientes tratados de
forma conservadora y del 16% en aquellos tratados artroscópi-
camente. En un grupo de 26 pacientes en los cuales se utiliza-
ron sistemas de anclaje artroscópico reabsorbibles sólo hubo
una recidiva (4%). Wolf describe series similares en una p o -
blación civil de 17 pacientes c o a un primer episodio de luxa-
ción, los cuates se trataron mediante estabilización artroscó-
pica usando una técnica de sutura con anclajes óseos; la
inestabilidad reapareció únicamente en un paciente. Mientras
no existan más datos disponibles, los procedin lie titos de esta-
bilización artroscópica estarían indicados con cierta frecuen-
cia en una población selecta de pacientes.
Los puntos técnicos claves para la capsulorraftu artroscópi-
ca son:
1. Objetivos y plazos realistas para el paciente.
2. Evaluación e identificación cuidadosa de todos los pro-
blemas.
3. Liberación del complejo capsuloligamentoso alrededor de
las ó en punto.
4. Abrasión del cuello para provocar el sangrado óseo y ob-
tener un lecho bien vascularizado para una cicatrización
capsular óptima.
5. Avance superior del complejo glenohumeral para resta-
blecer la tensión fisiológica y eliminar cualquier signo
potencial de laxitud.
6. Fijación anatómica segura al borde glenoideo en múlti-
ples áreas para comprimir el complejo capsuloligamento-
so contra la superficie ósea y lograr una fijación adecua-
da al comienzo de la fase de cicatrización.
7. Reparación de los defectos significativos en el intervalo
rotador, el rodete y el manguito.
8. Rehabilitación orientada por objetivos y supervisada.
Los artículos iniciales sobre los procedimientos de despla-
zamiento capsular artroscópico muestran resultados variables,
2630 P A R T E X I V • Artroscopia
pero los resultados lian sido en general menos satisfactorios
que con las técnicas de cirugía abierta. Estos procedimientos
de avance con múltiples suturas lian sido superados por las
técnicas-de plicatura introducidas por Wolí y, más reciente-
mente, por Antoniou y Harriman para la inestabilidad poste-
roinferior al reducir la laxitud capsular y establecer la conca-
vidad glenolabral. A m b o s artículos describen el cierre del
intervalo rotador cuando se considera indicado. Antoniou y
Harriman recomendaron el cierre del intervalo rotador si exis-
te un liueco superior a 1 cm adyacente a la glenoides. En un se-
guimiento a corto plazo de 14 pacientes, Wolf obtuvo 12 re-
sultados excelentes y 2 regulares iras la plicatura capsular
artroscópica. Desde este articulo inicial, su serie se ha amplia-
do mucho, con una mayoría de resultados buenos y excelentes.
Antoniou y cois también señalaron una mejoría de la estabi-
lidad en 35 de 41 pacientes tras un refuerzo capsulo!abra!,
aunque los pacientes con problemas de compensación laboral
fueron los que menos mejoraron. Aunque su seguimiento es
relativamente corto y las cifras escasas, el procedimiento pa-
rece beneficioso. Wichman y Snyder usaron una técnica de
plicatura para la inestabilidad multidireccional y, tras un se-
guimiento mínimo de 2 años en 24 pacientes, los resultados
fueron satisfactorios en 19 e tnsatisfactorios en 5 según los cri-
terios de Neer.
Recientemente la técnica de deslizamiento capsular por
láser ha despertado interés por sus buenos resultados. En un
estudio a corto plazo de 40 pacientes con diferentes grados de
inestabilidad se produjo una sola recidiva en el grupo tratado
mediante DCAL. Recientemente, se ha reavivado el interés
por los sistemas de radiofrecuencia para la capsulorrafta tér-
mica. La radiofrecuencia, así c o m o la energía láser, afecta al
Fig. 49-9 Instrumental de artroscopia.
colágeno sensible a la temperatura provocando un encogi-
miento longitudinal por falta de despliegue de la triple hélice
mientras se mantienen los enlaces cruzados intermoleculares.
A una temperatura aproximada de 67 °C se produce un enco-
gimiento del 1 5 % . Las temperaturas más elevadas producen
un m a y o r grado de encogimiento a expensas de una alteración
significativa de las propiedades mecánicas del colágeno. La
diferencia fundamental entre la radiofrecuencia unipolar y bi-
polar es la mayor profundidad de penetración de ésta última,
Lu y cois, comprobaron que el tratamiento térmico en forma
de rejilla en lugar de un patrón uniforme produce el mismo
grado de encogimiento, menos debilidad mecánica y una re-
cuperación más rápida (6 semanas) del colágeno normal en el
aspecto hisiológico y mecánico. Por ahora no existen estudios
científicos con controles a largo plazo sobre el láser o la ra-
diofrecuencia. Parece que ambos métodos logran resultados
buenos a corto plazo en los pacientes apropiados con inmovi-
lización postoperatoria durante 4 semanas seguida de una re-
habilitación controlada.
En nuestra opinión, el avance capsular mediante suturas
con anclaje con una reparación anatómica segura con una ten-
sión fisiológica proporciona la mejor fijación con las menores
complicaciones quirúrgicas. Para cualquiera de las técnicas
anteriormente descritas es indispensable la adecuada selec-
ción del paciente, la apropiada elección de los portales ante-
riores (se necesitan un portal superóla!eral realizado inmedia-
tamente por debajo'del borde anterolateral del acromion y un
portal inferomedial que se hace justo por fuera de la coracoi-
des). habilidad y experiencia artroscópica ( ü g . 49-9) respetar
la técnica operatoria y dominar la técnica del anudado in-
t ra articular.
 C A P Í T U L O 4 9 • Artroscopia d e l a extremidad superior 2631

• Reparación de la lesión de Bankart utilizando
sistemas para el anclado de suturas
TÉCNICA 49-10 (Modificada de Wolf)
(fig. 4 9 - 1 0 )
Coloque al paciente en una colchoneta de vacio en posición
de decúbito lateral y los elementos de tracción de modo que
proporcionen una adecuada exposición para el paso de ins-
trumentos y para la distracción y rotación interna de la arti-
culación gietiohumeru!. Coloque la mesa de operaciones de
forma tal que se pueda conseguir un acceso al hombro
de 180 grados, para lo cual el anestesista se debe situar a la
altura del abdomen del paciente.
Después de intubar y colocar ai paciente, realice una ex-
ploración física sistemática y bilateral de los hombros del pa-
ciente para comprobar la dirección y el grado de inestabilidad:
esta exploración se realiza con el hombro a 90 grados de ab-
ducción y comprimiendo axtalmente la cabeza del húmero
contra la superficie de la cavidad glenoidea. a la vez que se es-
tabiliza la escápula. Después del examen físico se procede al
examen artroscópico. Se escoge el abordaje quirúrgico basán-
dose en los hallazgos de la exploración física y de la artros-
copia. Si se comprueba la inestabilidad en la exploración bajo
anestesia, o si se encuentra una avulsión del complejo liga-
mento glenohumeral inferior-rodete tie su inserción en la ca-
vidad glenoidea, se puede realizar una estabilización utilizan-
do sistemas de anclaje para suturas. En los pacientes con
inestabilidad anterior, pero sin avulsión, se puede realizar una
reconstrucción sin necesidad de usar anclajes para las suturas.
Elección del portal. Teniendo colocada solamente la
tracción distal, realice el portal posterosuperior 2 cm por
dentro del margen posterolateral del acromion, a nivel del
espacio articular. Introduzca un obturador romo en la cánu-
la atl!\)seópiea y pásela a través de ios vientres musculares
del deltoides e iníraesputoso. hasta palpar el contorno óseo
de la cabeza del húmero y la p;trte posterosuperior de la ea-

conúnúa

Fig. 49-10 A, Primer punto insertado en el complejo rodete-ligamento inferior desinsectado. B, El anclaje para
la sutura se desliza hacia abajo por el c a b o de la sutura y se introduce en el orificio más inferior. C, La lazada
deslizante pasa por la cánula a través de) ligamento, a travos del anclaje y de vuelta por la cánula. D, N u d o de
pescador habitual. E , E I lazo corredizo creado alrededor del complejo capsulolabral se tensa y se aproxima a la
cavidad glenoidea. (Reproducida de Wolf E M , Wi.|k R M , R i c h m o n d J C : Op Tech Orthop 1:184, 1991.)
2632 PA R 1 F X I V * Artroscopia
viciad glenoidea. No se deben usat trocares adiados y se-
de be evitar llenar Ja cavidad articular con solución salina.
Una ve?, que se encuentre el espacio entre la cabeza hume-
ral y la cavidad glenoidea, atraviese la delgada capsula pos-
ierosuperior con el trocar romo. Introduzca la cánula del ar-
Iroscopio y el obturador romo en dirección anterior hasta
palpar la apófisis coracoides y el ligamento coracoacromial.
el cual se encuentra en el espacio del manguito rotador.
Utilizando la técnica anterógrada (pág. 2619). perfore el
portal anterosuperior. Palpe el borde inferior del ligamento
coraetKicromial en el espacio del manguito rotador con un ob-
turador romo dentro de la vaina artroscópica. Utilice el portal
anterior para ver si existe alguna patología intraarticulur en la
porción anteroinferior de! hombro y para ver las posibles
abrasiones deJ reborde glenoideo ) cuello de la escápula.
El portal anteroinferior es el portal fundamental para el
procedimiento. Una v e z q u e pa!(>e la coracoides. permita
que la punta roma del obturador se deslice por debajo del
borde inferior de ésta y hágala avanzar atravesando la cáp-
sula y el deltoides, hasta abombar la pie! justo ¡«ir debajo y
por fuera de la punta de la apófisis coracoides. Utilice en
loncos una hoja de bisturí del número 15 para abrir el portal
anteroinferior. Nosotros preferimos hacer el porta! porenei
tita de la coracoides.
E\ procedimiento también se puede realizar por un portal
postcioiníerior. que se localiza 3 cni distal ai portal poste-
rouikrior utilizado para la cánula combinada Se coloca una
lenie de 70 grados en el portal posterosuperior y e! portal
posierniníerior se convierte en el porta! de trabajo. EJ ciru-
jano debe estar familiarizado con los botones del instrumen-
lal y los frecuentes cambios de configuración del instru-
mental y del artioscopio. Genciulmeiite el proceso de la
sutura se puede ver fácilmente con la lente en el portai ante-
ro.supenor, pero a medida que las suturas se colocan de
abaju hacia arriba se puede suturar el campo, y a veces es
prefenhle cambiar a una lente de 30 o de 70 grados cu el
portal poslerosupcrioT para mejorar la visibilidad.
Examen artroscópico. Coloque la cánula de dtenaje
en el portal posicrosuperior y e! artroscopio en d portal an-
terosu|>crior para poder ver y examinar el complejo rodcie-
ligamenlo glcnobuineral inferior. Se debe intentar mantener
pcrmaneniemente estos portales con cánulas pan» disminuir
!a extravasación de líquido. Las cánulas roscadas que tienen
espiras grandes en su cara externa evitan que se pierdan los
portales durante el procedimiento. El uso de una bomba per-
mite además el control de la presión intraartieular y la dis-
tensión, manteniendo d (lujo continuo y disminuyendo la
extravasación.
Preparación del reborde anterior de la cavidad
glenoldea y del cuello de la escápula. Coloque d ar-
troscopio en el portal anterosuperior para poder ver el re-
borde anterior de la cavidad glenoidca y el cuello de la es-
cápula- Vea la dcsinsereión del rodete. Utilice un resector de
radio toral en el portal anteroinferior con una succión míni-
ma. Evite d aspirar con el resector de radio total cualquier
tejido viable del complejo rodeic-ligamento glenohumera!
inferior que pudiera ser necesario para la reparación poste-
rior. Con un elevador perióstico diseque el complejo rodete-
ligamento glenohumera] inferior del cuello de la escápula y
el rebnrdr de la cavidad glenoidea, el cual se encuentra fre-
cuentemente cicatrizado medialmcnte. para rcinseitarlo en
el reborde dándole la tensión necesaria. Desbride con una
ftesa el reborde glenoideo y el cuello de la escápula hasta
conseguir un lecho sangrante.
Perforación СОП la broca. Inserte la cánula en el por-
tal anteroinferior y coloque una cánuia lulroscópica roscada
¡le ü',5 пни (Concept Corp., Largo, Ela.), la cual se adaptará
,i la guía de la broca, el taladro, los ganchos para las suruias
y los anclajes.
Una vez que la cánula se encuentre en sil sitio, inserte la
broca de guía para el MITEK (MJTHK. NorwoiKl. Mass.) с
inicie el taladradu. Perfore el primei orificio lo ¡¡iás abajo
que le sea posible en el reborde glenoideo. el segundo en la
parte más alta tle ía lesión, incluyendo d reborde glenoideo.
y el tercero entre estos dos. Si es necesario realice perfora-
ciones adicionales.
Compruebe la dirección del taladro y de la guía para las
brocas para estar seguro de que el taladro tiene un ángulo de
inclinación hacia la superficie glenoidea de ¡5 a 20 grados.
Es muy importante que los orificios se realicen en el bonle
anterior de la superficie cartilaginosa v no mcdialmcntc- en
el cuello de la escápula, ya que esto permite llevar hacia arri-
ha al complejo rodeie-ligamenio clenoliumcral inferior cre-
ando así un soporte anterior.
Colocación de las suturas y los anclajes. Mientras
se ve a naves de! pona! anterosuperior con la cánula artros-
cópica mayor colocada en el portal anteroinferior. pase un
gancho para suturas (Coneepl Corp., Largo. Fia. i por la
parte más inícnoi de la desinsereión del complejo rodete-li-
gamento tfig. 49-10, A). Esto permite una plicatura de apro-
ximadamente 0.5 а I cm. lo cual es generalmente suficiente
para compensar cualquier lesión ititruligunieutosa o redun-
dancia que pueda existir. Utilizando un gancho para suturas,
pase una sutura PDS del número 0 о I -0 a la articulación a
una distancia suficiente que permita retirar ci gancho, de-
jando la sutura en su sitio, atravesando el compiejo rodcie-
ligameuto desinsertado. Pase una pinza y saque el cabo in-
ferior de la sutura, completando asi un asa con la sutura, >a
que micialmcjite va hacia abajo por la cánula, atraviesa el li-
gamento y luego vuelve a salir. Mantenga los cabos de la su-
tura separados para evitar que se enreden.
Monte un anclaje en el introductor y a m á n e l o con un
punto de seguridad de Dexon 0 a la manilla del introductor
para evitar cjue se suelte d e n ü o de la articulación. Deslice el
anclaje ele la suiura hacia abajo por d cabo de la sutura
(el cabo de la sutura que atraviesa la superficie avulsioriada
y que se aplicara contra el reborde glenoideo) y páselo por
ía cánula, dejándolo resbalar por la sutura hasta el primer
orificio (fig. 49-10, P).
Inrroduzca el anclaje en el primer orificio de la broca y
cono el punto de segundael. Retire el introductor y la sutura
de seguridad, dejando un asa en la sutura que baje por la cá-
nula, atraviese el compleja rodete-ligamento desinsertado y
el anclaje y vuelva a salir por la cánula (fig. 49-10. O.
Los anclajes de segunda generación ele MITEK permiten
que la sutura se deslice por el anclaje y por d orificio de la
broca. Cierre el asa de la sutura mediante un nudo corredizo
que se anuda y aprieta por fuera de la cánula. Mediante un
empujador para nudos (Arthrex Corp., Naplcs. Fia.), deslice
el nudo por la cánula c e n a n d o el asa y aproximando la parte
 C A P Í T U L O
inferior del complejo rodete-ligamento glenohuracraJ iníe-
rior (fig. 49-10, D y E). Preferimos usar un anclaje de sutu-
ra reabsorbible introducido a través de la cánula anleroinfe-
rior. Use un capturador de sutura para recuperar ambos
cabos de la sutura a través de la cánula anterosuperior más
pequeña. Después, con ayuda de un gancho de sutura, pase
una sutura de PDS del n." I a través del complejo capsulo-
labral 0.5 crn inferior al orificio hecho con la broca. Intente
plegar la cápsula para recuperar la tensión fisiológica. Una
ve/, que se ha tirado hacia fuera del cabo de la sutura de PDS
por la cánula superior y se ha anudado con un pase único al-
rededor de un extremo del anclaje de sutura, tire de la sutu-
ra a través de la cápsula tirando del extremo libre de la su-
tura ÜC PDS que permanecía en la cánula anteroinferior. Este
cabo de la sutura con anclaje servirá como poste más ade-
lante para hacer el nudo deslizante. Recupere ahora el otro
cabo por la cánula inferior. Asegúrese de que los extremos
no se cruzan y de que deslizan a través de) anclaje y que
están en línea recta con la cánula para evitar la abrasión al
hacer el nudo deslizante. Un ayudante debe sujetar el artros-
copio con una mano para mantener centntdo el c a m p o de vi-
sión. Con la otra mano debe mantener el alineamiento de la
cánula en proximidad estrecha a la posición del nudo y ayu-
dar a mantener el alineamiento de la sutura.
Normalmente se colocan tres suturas con sus anclajes,
pero a veces pueden ser suficientes sólo dos. Los anclajes y
suturas más píxwi males se deben introducir frecuentemente
con el artmscopio en el portal posterosuperior para evitar que
se llene la parte anterosujwrior de la articulación. Los orifi-
cios de la broca y la introducción de los anclajes se pueden
ver mientras se asa una lente de 70 grados de angulación.
Antes de cerrar la herida, introduzca en la articulación
20 mi de marcaína al 0.259Í con epinefrina. Retire todo el
iti si rumen tal artroscópico y cierre los portales con puntos
sencillos de nylon. Coloque un vendaje compresivo y un
inmóvil izador de h o m b r o .
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. A l a s 24 horas puede re-
tirarse el vendaje compresivo y sustituirse por un aposito. Se
deben retirar los puntos a los 5 días. Los pacientes deben utili-
zar el inmóvil izador de forma permanente durante 3 semanas,
pudiendo retirarlo únicamente para el baño o aseo. Después de
estas 3 semanas se retira el inmovilizado!', pero se recomienda
a los pacientes que continúen usándolo durante las noches hasta
cumplir 6 semanas. A las 3 semanas se inician los ejercicios de
movilización activa y pasiva, hasta donde sean tolerados. Se
debe entregar a los pacientes un equipo para ejercicios domici-
liarios que incluya una polea, una barra, cintas elásticas de di-
ferentes resistencias y un manual de instrucciones. Se les reco-
mienda que hagan al menos una hora de ejercicios al día.
Aconséjeles además que acudan una vez a la semana a su reha-
bilitador para asegurarse de que mantienen una técnica adecua-
da en la realización de los ejercicios. A las 6 semanas se inicia
una fase m á s agresiva de la terapia con ejercicios activos y con-
tra resistencia. Los ejercicios realizados en el domicilio pueden
ser suficientes, no obstante, en la mayoría de los casos. Nor-
malmente no es necesario un programa de rehabilitación for-
ma!. Sólo aquellos pacientes con baja tolerancia al dolor y los
más aprensivos pueden tener problemas para recuperar la mo-
vilidad completa la mayoría lo consiguen en 12 semanas.
49 • Artroscopia d e l a extremidad superior 2633
• Reparación artroscópica de la lesión de Bankart
utilizando sistemas de fijación reabsorbibles
TÉCNICA 49-11 (Warner y Warren)
Coloque a] paciente en posición supina. Utilice la maniobra
del cajón para confirmar el grado y la dirección de la inesta-
bilidad, valorando la traslación glenohumera] en los sentidos
anterior, posterior e inferior. Observe la traslación glenohu-
meral en el sentido anleroposterior con el hombro en 90 gra-
dos de abducción en el plano de la escápula y elasifíquelo en
una escala de 0 a 3+ ( 0 , sin una traslación apreciable de la
cabeza humeral en relación con la cavidad glenoidea: I + .
la cabeza humeral llega hasta el reborde glenoideo. pero sin
sobrepasarlo, 2+, subluxación de la cabeza humeral por fuera
del reborde glenoideo con reducción espontanea de ésta en el
momento en que se suspende la presión aplicada con la mano:
3+. luxación evidente de la cabeza del húmero por fuera del
reborde glenoideo, que persiste después tic suspender la pre-
sión cjenttla con la mano). Clasifique la traslación inferior
en una escala de 0 a 3+ cuando se aplica una fuerza infe-
rior sobre el brazo en abducción (0, traslación inferior de la
cabeza del húmero < 0 , 5 cm: I f, traslación inferior de 0-5 a
I cm; 2+, traslación inferior de l a 2 c m ; 3+. traslación infe-
rior >2 cm). La estabilización artroscópica está contraindi-
cada en pacientes con traslación inferior 3+, ya que esto
indica que existe una malvada inestabilidad nuiltidireccioiial
del hombro. Estos pacientes se deberán tratar con una eap-
sulorralia abierta, mediante una técnica de deslizamiento
capsular en forma de T (cap. 31).
Coloque al paciente en la posición de silla de playa.
Asegúrese de que la parte posterior del hombro sea accesi-
ble desde el borde medial de la escápula. Añada I mi de una
solución de epinefrina al 1:100,000 en cada bolsa de 3 litros
de solución salina para el lavado, con la intención de dismi-
nuir el sangrado y asegurar una buena visibilidad durante
todo el procedimiento.
Comience la artroscopia a través de un portal posterior.
Sitúe el portal anterosuperior inmediatamente por fuera y
por encima de la apófisis coracoides; éste será utilizado
para el lavado de la articulación y para la instrumentación.
Realice inicialmente una artroscopia diagnóstica para
conocer el estado de la articulación y sus posibles altera-
ciones. Intente realizar el signo de «conducir a través de»
(pág. 2621). Valore la calidad y la laxitud de los ligamen-
tos gtenohumeraíes superior, medio e inferior y busque una
posible lesión de Bankart. Busque y desbride, en el caso de
que se encuentren, todas las erosiones articulares, zonas
de artrosis evidente, colgajos desprendidos del rodete gle--
nnideo y desgarros de espesor parcial del manguito de los
rotadores.
Introduzca posteriormente un trocar dentro de la articu-
lación justo por encima del tendón del subeseapular para
permitir el acceso a la p a n e anterior del cuello de la escá-
pula, desde la posición de las 6 en la esfera del reloj hacia
arriba.
Prepare el cuelio de la escápula. En el caso de que el rode-
te no esté completamente desinsertado. amplíe la lesión de
Bankart hasta la posición de las 6. utilizando para ello un
electrocoagulador. (Este paso es esencial debido a que el
ligamento glenohumeral inferior se desliza superiormente.
continua
2634 P A R T E X i V • Artroscopia
así c o m o medialmcnte, con la reparación de la lesión.)
Mediante una raspa de bordes bien afilados limpie la por-
ción anterior del cuello de la escápula en el sentido inferior
y medial de cualquier tejido rugoso o irregularidad. Con el
terminal de afeitado motorizado, retire la siuovial o los cuer-
pos libres que puedan interferir con la reparación del liga-
mento glenohumeral inferior a la porción anterior del cuello
de la escápula (fig. 4 9 - 1 1 , A). Utilice una fresa motorizada
para producir un lecho sangrante en el hueso esponjoso de la
p a n e anterior del cuello de la escápula Introduzca una broca
canulada con el alambre guía bloqueado a través de la cánu-
la localizada en el portal anteroinferior. Enganche el liga-
mento glenohumeral inferior desinsertado, llevándolo hacia
arriba y hacia adentro, hasta la zona que había sido desbri-
dada en la porción anterior del cuello de la escápula. Perfore
con la broca el hueso hasta una profundidad de unos 10 mm
y desenganche el alambre de la broca. Retire la broca, dejan-
do el alambre en su sitio (fig. 4 9 - 1 1 . ¡i). Posteriormente
con un cabestrillo durante un período de 4 semanas. Durante
este tiempo no se recomiendan ni ejercicios isométricos ni de
Fig. 49-11 A, A través de la cánula anterosuperior
se pasa una miniraspa especial y se amplía la lesión
de Bankart hasta la posición de las 5 o las 6 en la
esfera del reloj de la cavidad glenoidea. Por el
mismo portal se consigue un lecho óseo sangrante
utilizando un terminal de afeitado artroscópico y una'
fresa. B. Se retira la broca dejando el alambre guía
en su sitio. Durante el retensado del ligamento
glenohumeral inferior se pueden pasar unas pinzas
nrtn>scópicas por el portal anterosuperior, para ayudar
al deslizamiento superior y medial del ligamento.
(". Se pasa un gancho canutado por el alambre guía:
se utiliza un impaelador canutado especial para
enclavar de forma segura el gancho en la superficie
del hueso preparado, de forma que la cabeza del
gancho incluya el ligamento glenohumeral inlerior.
reparando así la lesión de Bankart. (Reproducida de
Warner JJP. Warren RP: Op Tech Orthop 1:192.
1991.)
coloque un sistema de fijación en el alambre e introdúzcalo
en el orificio creado con la broca por medio de un impacta-
dor canutado (fig. 4 9 - 1 1 , C). Cuando se compruebe la fir-
meza de la fijación se puede retirar el impactadoi y el alam-
bre guía. Intente colocaí otros dos ganchos, el primero de
ellos lo más bajo posible, en una posición comprendida
entre las 2 y las 4 cu la esfera del reloj. > el segundo apro-
ximadamente a las 2. Después de esto pase el artroscopio
por uno de los portales anteriores para valorar la calidad de
la fijación y compruebe que se haya conseguido dar la ten-
sión adecuada al ligamento glenohumeral inferior. Al finali-
zar la reparación se debe haber restaurado la anatomía nor-
mal del ligamento y el signo de «conducirá través do debe
haber desaparecido.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. El hombro se inmoviliza
 C A P Í T U L O
péndulo a 90 grados. Al final de este período se retira el cabes-
trillo y se inicia un programa de ejercicios activos asistidos y de
recuperación de la movilidad. A los 2 meses se inicia un pro-
grama de fortalecimiento del manguito de los rotadores y a los
4 meses se puede volver a las actividades de lanzamiento lige-
ras o a la natación. Los deportes de contacto no se autorizan
hasta pasados ó meses.
• Refuerzo capsulolabral artroscópico y cierre del
intervalo rotador
TÉCNICA 49-12 (Antoniou, Duckworth,
Harriman)
Coloque al paciente en posición de silla de playa. Intro-
duzca el artroscopio en la articulación glenohumeral a tra-
vés del portal posterior. Examine el bíceps y el manguito
rotador para asegurarse de que están intactos, así c o m o la
cápsula del intervalo rotador, los ligamentos glenohmnera-
les anteriores, el receso capsular inferior anterior y poste-
rior y todo el borde del rodete y la inserción en el cartíla-
go articular g l e n o i d e o . Inspeccione con a t e n c i ó n el
cuadrante posrerointenor y el cartílago articular glenoideo.
la inserción del rodete, la cápsula periférica y el tejido si-
novial. Evalúe también la integridad y capacidad del rece-
so capsuloligamcntoso posteroinferior. Ponga un tornillo
de calibre grueso en la cánula y pase a través de ésta un
gancho de sutura estándar angulado a 45 grados por el por-
tal posterior.
Si las fibras anulares residuales del rodete están bien in-
sertadas en el borde articular glenoideo. introduzca un sino-
viotomo y desbride ligeramente el borde periférico del ro-
dete hasta llegar a una superficie sangrante entre las f> y las
9 del reloj alrededor del cuadrante posleroinferior. Introduz-
ca un gancho de sutura angulado a 45 grados en el receso in-
ferior y atraviese la región inferior de la cápsula en un punto
I cm periférico al rodete glenoideo. Desplace la cápsula en
dirección posterosuperior (traslación medial y superiori un
m á x i m o de I cm en los hombros con un receso capsular
amplio. Pase el gancho de suiura a través de la unión entre
las fibras anulares del rodete donde se unen con el borde
del cartílago anicular. Introduzca una sutura reabsorbible
monof i lamento de PDS del n.- 0 a través del gancho de
sutura en el inlenor de la articulación (lámina 4 9 - 5 , A).
A continuación, retire el gancho de sutura mediante ro-
tación en dirección opuesta a la utilizada para la introduc-
ción. Recupere la sutura de PDS y anúdela con firmeza para
tirar de la zona periférica de la cápsula hacia el rodete ani-
cular glenoideo (lámina 49-5, B). Introduzca tres, cuatro o
cinco suturas del n? 0 a través de la cápsula alrededor del
borde del rodete glenoideo para reforzar la profundidad de
la cavidad glcnolabral con la capa enrollada de la cápsula
(lámina 49-5, C).
En los pacientes con hiperlaxitud ligamentosa (trasla-
ción anterior, posterior e inferior de grado 2 o superior),
haga un refuerzo capsulolabral anterior y posterior y plie-
gue la cápsula del intervalo rotador (en hombros con un es-
pacio superior a l c m . medido con una sonda calibrada, ad-
yacente a la glenoides). Para plegar el intervalo rotador,
pase suturas a través de los bordes de la cápsula mientras
л 9 • Artroscopia d e l a extremidad s u p e r i o r 2635
ve el espacio subacromial. Introduzca el artroscopio en el
espacio subacromial y retire la cánula anterosuperior de la
articulación glenohumeral. Mire el espacio en la cápsula
del intervalo rotador > pase un gancho de sutura a 30 gra-
dos a través de la zona superior de la cápsula de! intervalo
rotador hasta el borde superior enrollado del subescapular.
Después, avance el gancho a través del borde de avance de
la cápsula que está insertado en el borde anterior del su-
praespinoso. Cierre el intervalo rotador pasando una sutu-
ra de PDS a través del portal subacromial anterior o lateral
y haga un nudo artroscópico. Coloque suturas de PDS adi-
cionales en posición más medial y lateral para plegar la
cápsula del intervalo rotador. Tense todos los nudos en el
espacio subacromial.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. Se inmoviliza el hom-
bro en un cabestrillo con almohadilla blanda durante 3 sema-
nas. Se inician de inmediato los ejercicios ísométrícos de
rotación interna y externa y de abducción/fonalec i miento.
Entre la segunda y la tercera semana desde la cirugía se per-
mite la elevación activa asistida en el plano escapular y la r o -
tación ex lerna con el brazo a un lado, según tolerancia. A las
6 semanas los pacientes pueden c o m e n z a r la elevación hacia
delante activa-asisitida, la rotación externa con el brazo a un
lado y la rotación interna por detrás de la espalda (evitar la
aducción cruzando el tórax). Los ejercicios de rotación inter-
na-externa. flexión-extensión y abducción-fortalecimiento
contra resistencia progresiva empiezan c u a n d o el arco de
movilidad se acerque a la normalidad. Los pacientes con in-
estabilidad multídireccional no deben comenzar la moviliza-
ción hasta 4 semanas después de la intervención. Deben evi-
tar el estiramiento hasta que se recupere una movilidad con
uso activo normal. El fortalecimiento del manguito rotador y
del deltoides es más crítico en los pacientes con inestabilidad
multídireccional. La recuperación de la flexibilidad y de un
arco de movilidad normal tiene una importancia fundamental
en los pacientes con inestabilidad posteroinferior unidirec-
cional.
• Cierre de la cápsula del intervalo rotador
TÉCNICA 49-13 (Treacy, Field y Savoie)
Coloque al paciente en posición de decúbito lateral con
una tracción de 7 kg o en posición en silla de playa, l l a g a
un portal posterior y realice una artroscopia diagnóstica,
bajo visión directa. Evalúe con atención la presencia de
laxitud en el intervalo rotador o en el ligamento glenohu-
meral superior C o m p r u e b e si hay condromalacra en la
glenoides superior. La laxitud inferior en la cápsula o
la subluxación inferior de la c a b e / a humeral también son
signos de problemas en el intervalo rotador. Evalúe las in-
serciones del ligamento glenohumeral medio e inferior,
incluyendo los fascículos anterior y posterior así c o m o el
manguito rotador.
C u a n d o se ba finalizado la artroscopia diagnóstica siste-
mática, haga el portal anterior para el instrumental bajo vi-
sión directa en el intervalo rotador adyacente al tendón su-
comiitúa
2636 P A R T E X i v * Artroscopia
hescapular. evitando lesionar ci ligamento glenohumeral
superior o medio. Trate las lesiones de la articulación gle-
nohumeral de inferior a superior, reparando cualquier le-
sión de Bankart anlerioj 0 posterior o una laxitutl capsular
inferior.
El intervalo rotador puede reconstruirse [K>r uno de estos
métodos:
I. Mantenga el artroscopio en el portal posterior e inserte
un portasutura o un capturador de sutura a través de la
cápsula adyacente al tendón subcscapular y a través del
ligamento glenohumeral medio. En ocasiones puede in-
cluirse en esta reparación una pequeña porción del
subcscapulnr, pero es importante incluii la cápsula an-
terior al suheseapular y una porción del ligamento gle-
nohumeral medio. Introduzca una aguja espinal por el
portal anterosuperior adyacente al ángulo lateral infe-
rior del acromion y a través de la cápsula adyacente al
b o r d e anterior del tendón supraespinoso. Pase una sutu-
ra de prolene del n." 1 a través de la aguja espinal y sá-
quela por el portal anterior con ayuda del portasutura
Introduzca de nuevo el portasutura por la cánula ante-
rior a través de la cápsula medial y superior al punto
previo. Por su diseño, el portasutura dehe penetrar en el
ligamento glenohumeral superior anterior a la articula-
ción glenohumeral. Introduzca la aguja espinal de
forma similar a través del margen anterior del supraes-
pinoso pero en posición más medial que el punto pre-
vio. Introduzca la suturu a través de la aguja espinal y
saquela por la cánula anterior con ayuda del portasutu-
ra. Si es necesario puede pasarse un tercer punto en po-
sición más inedia!. C o l o q u e dos o tres suturas de lateral
a medial a través del intervalo rotador. C u a n d o las su-
turas estén bien colocadas, c o m p r u e b e que la lesión en
el intervalo rotador es adecuada y confirme la correc-
ción de la inestabilidad intraarticular. Retire el artros-
c o p i o del portal posterior e introdúzcalo en la bolsa
subacromial. La recoloeación de la cánula anterior en la
bolsa siguiendo la línea de sutura facilita la identifica-
ción de las suturas anteriores. Las suturas superiores
deben verse con facilidad en el borde anterior del ten-
dón supraespinoso. Use un gancho de sutura para recu-
perar la sutura más lateral y sacarla por la cánula ante-
rior y use un anudador artroscópico para tensar la zona
mas lateral del ünervalo rotador. R e c u p e r e la segunda y
la tercera suturas de forma similar y anúdelas. C o m -
p r u e b e que cada uno en la bolsa es correcto. Para faci-
litar la exploración del intervalo rotador desde una p o -
sición intraarticular, vuelva a introducir el artroscopio
en el portal posterior.
2. Un segundo método para cerrar el intervalo rotador
puede realizarse de forma exclusiva sobre el lado bursal
del manguito rotador y la capsula. Cuando se lia evalua-
do con atención el intervalo rotador desde la articulación
glenohumenil. coloque el artroscopio en la bolsa suba-
cromial. Extirpe la bolsa con el terminal de resección
apropiado, lo que permite una visión adecuada del inter-
valo rotador. Cargue un pasaiior de sutura de Caspari
curvo con una sutura de prolene del ti." Ó e introdúzcala
en la bolsa por el portal lateral. I laga rotación externa
leve del brazo y de un bocado único en la zona más su-
perior del tendón suhescapular o en la cápsula adyacente
a este tendón. Después. Coloque el brazo en rotación in-
terna para introducir el borde anterior del supraespinoso
entre las ramas abiertas del pasador de sutura. El cierre
del pasador de sutura en este punto crea un segundo bo-
cado a través de la zona más superior del intervalo rota-
dor. Enhebre la sutura en el interior de la bolsa y saque-
la pur el portal lateral. La eficacia de la sutura para
plegar el intervalo rotador puede evaluarse bajo visión
directa, Si e! plegado es adecuado, haga un nudo artros-
cópico para tensar la zona más lateral del intervalo rota-
dor Repita estos pasos si es necesario Cada sutura tensa
el intervalo rotadot y facilita la colocación del siguiente
punto en posición más medial. El plegado del intervalo
rotador puede c o m p r o b a r e tanto en el lado bursal corno
en el articular para segurar que la estabilidad es adecua-
da. El desplazamiento del hombro bajo visión directa
asegura una estabilización aptopiada mediante plegado
el intervalo rotador.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. En general, el tratamien-
to postoperatorio se basa en los procedimientos asociados rea-
lizados junto al plegado capsular. Lo más habitual es que se
acompañe de una reparación de Bankart cuyo tratamiento pos-
toperatorio se describe en la pág. 2 6 3 3 .
• Artroscopia efectrotermica monopolar
TÉCNICA 4 9 - 1 4 (Fanton)
Para la inestabilidad anterior o mulliditeccional, introduzca
la sonda de eapsulorrafia térmica asistida (СТА) por ia cá-
nula anterior y diríjala hacia la región inferior de la cápsula
por debajo del ligamento glenohumeral anteromterior. Con
un doblador de sonda, doble la sonda a 30 grados upio.xima-
damente a 2.5 cm del extremo, la que permite que el extre-
mo de ésta alcance las su)>erfieies curvas de la cabeza hu-
mera! y la glenoides. Si es necesario se puede doblar el
cuerpo de ia sonda. Comenzando en ia región anterior del
receso axilar, haga un barrido con la sonda en contacto con
la cápsula con un movimiento atrás-adelante mientras ve la
respuesta del tejido. De lomia característica después de un
intervalo de l a 2 segundos durante el que el tejido se ca-
lienta, la cápsula se encoge de forma notable y el receso cap-
sular anterior se desplaza hacia arriba hacia la articulación,
corrigiendo la laxitud capsular. Debe tratarse en primer .
lugar el lado humeral de la cápsula porque es más difícil al-
canzai esta región cuando comienza la contracción capsular.
Continúe el procedimiento hacia la región anteroinfei ior de
la articulación, incluyendo el ligamento glenohumeral
medio e inferior. Aquellas zonas de la cápsula con un mayor
contenido en colágeno muestran una respuesta más pronun-
ciada. Algunas arcas del receso axilar son muy delgadas, y
muestran una respuesta muy débil. Debe reducirse la poten-
cia en estas áreas delgadas del receso axdar para evitar la
irritación del nervio axilar, La retracción de los tejidos de-
pende del tiempo y del calor. Pura lograr una mayor con-
tracción capsular, deje la sonda quieta durante 2 a 3 según-
 C A P Í T U L O
dos hasta que haya logrado la contracción deseada. Si desea
una mayor contracción, trate el área de nuevo. Continúe el
procedimiento en dirección anterior hasla la cúspide del li-
gamento glenohumeral medio y el intervalo rotador. Tense
también el fascículo posterior del ligamento glenohumeral
inferior.
En los pacientes con inestabilidad multídireccional se
tensa la región posterior de la cápsula de forma similar. Para
tratar la cápsula posterior, cambie el artroscopio al pona! an-
terior y use la sonda CTA por el portal posterior. Esto per-
mite un buen acceso a la región media y superior de la cáp-
sula posterior. Algunas panes de la cápsula pueden adquirir
una tensión desigual, según el contenido de colágeno. Cuan-
do se ha tensado la cápsula, vuelva a comprobar la traslación
de la cabeza humeral en rotación interna y extema y compá-
rela con el estado preoperatorio.
Para mantener la rotación externa, sobre ludo en los de-
portistas que usan el brazo por encima de la cabeza con ines-
tabilidad leve o moderada, Fanton recomienda el uso de una
«técnica en rejilla». El tratamiento térmico en rejilla en el
que se tratan unas bandas de la cápsula dejando otras bandas
sin tratar produce una contracción tisular casi idéntica, pero
con una respuesta reparativa mucho más rápida. El cree que
Fig. 49-12 A y E, Se usa la sonda ténnica para encoger e! complejo capsuloligamentoso, dejando tejido nor-
mal entre la cápsula tratada (C y D).
4 9 • Artroscopia d e l a extremidad superior 2637
las zonas no iratadas entre las zonas tratadas ajwrtan nuevas
células y vasos sanguíneos que penetran en la cápsula con-
traída (fig. 49-12)
•HMLHi^iL^HLIai^HijV^MHLi
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. Se protege la cápsula
posterior con una ortesis en 0 a 20 grados de rotación exter-
na o con una almohada de abducción durante 4 s e m a n a s . Si
existe un signo de) surco m o d e r a d o a grave hay que sujetar
el c o d o hasta que se haya recuperado la potencia y el tono
muscular. Conviene evitar un estiramiento excesivo de la
cápsula.
Complicaciones
Con una buena selección de los pacientes y un procedimiento
realizado de forma adecuada. Green y Christensen encontraron
que el tiempo operatorio y las complicaciones de las técnicas
aríruscópicas fueron menores que las d é l o s procedimientos abier-
tos. Si no se respetan de manera estricta los criterios de selección
de los pacientes la tasa de recurrencias puede ser tan elevada
como el 4 0 % según diferentes autores. Se han detectado casos de
osteolisis. sinovitis y fragmentación de los clavos cuando se
empican clavos reabsorbibles. Con el desarrollo de técnicas de
2638 P A R T ü XIV • Artroscopia

sutura con anclaje más seguras la mayoría de los cirujanos han
abandonado las técnicas de sutura transglenoidea.
Para evitar el aflojamiento de las suturas y la subsecuente
inestabilidad se debe dar la tensión adecuada a las suturas y se
debe aplicar meticulosamente la técnica de anudado intraarti-
cular. El cirujano debe estar familiarizado con dos tipos de
nudos básicos: un nudo no deslizante y un nudo deslizante
(corredizo). El nudo no deslizante puede emplearse para cual-
quier aplicación. El deslizante es muy conveniente cuando la
sutura desliza con facilidad por el anclaje y los tejidos blandos.
Pueden usarse diferentes nudos ariroscópieos, pero el nudo
estándar utilizado con más frecuencia por ahora es el nudo no
deslizante de Revo (fig. 49-13) y el nudo deslizante de lazada
de Duncan (fig. 49-14).
Al realizar el apretado de los nudos intraarticulares, el pri-
mer nudo debe ser corredizo, con dos lazadas en la misma
dirección sobre el mismo cabo, o un nudo de pescador (asa de
Duncan). El nudo corredizo se debe asegurar con una lazada
en sentido contrario, alternando tos cabos. El cabo de la sutu-
ra se mantiene tensionado mientras se usa el empujador de
nudos para llevar e) nudo corredizo hacia abajo, de forma
segura; luego la sutura tirante se lleva hacia un lado y más allá
del punto de) nudo, para asegurar el lazo. El cabo de la sutura
que se mantiene en tensión va cambiando alternativamente con
cada lazada. Las recomendaciones de Loulzeiiheiseí y cois,
son: 1) cambiar siempre el cabo tensionado para c;ula lazada
después de haber asegurado el nudo corredizo: 2) invertir
siempre la dirección de la lazada por encima y por debajo del
cabo en tensión con cada medio-punto; 3) utilizar por lo menos
3 medios-puntos en cabos alternativos, y 4) invenir los lazos
para fijar el nudo corredizo. Se pueden añadir más medios-
puntos para dar más seguridad al nudo. También recomiendan
practicar y comprobar los nudos antes de intentarlo clínica-
mente (fig. 49-14).'
Otros puntos importantes a la hora de asegurar los nudos
son: 1) ta sutura debe tirar a través del anclaje en los tejidos
blandos, pennitiendo así el deslizamiento del primer nudo
conedizo; 2) el empujador de nudos debe correr sin obstruc-
ción de ningún tipo hasta el final del cabo de la sutura que se
encuentra tensado, y 3) los tejidos blandos suturados no deben
quedar muy tensos. Se puede disminuir la tensión al eliminar la
tracción y colocar el hombro en rotación interna y colocando
una sutura a tensión o una raspa en los tejidos blandos mientras
se está anudando la sutura. El PDS, un monofi lamento no
absorbí ble, mantiene el 40-50% de la tensión a las 6 semanas,
pero puede elongarse hasta un 3 0 % cuando se coloca bajo
mucha tensión. Así pues, aunque el PDS es muy cómodo a la
hora de pasar y de anudar las suturas, también puede correrse y
elongarse más fácilmente que las otras suturas no absorbibles.
Nosotros lo reservamos para las técnicas de plicatura y para
ayudar a pasar las suturas con anclaje a través de la cápsula.
Las complicaciones informadas de la técnica de la sutura
transglenoidea incluyen la penetración escapulotorácica de la
aguja, la fonnación de una fístula sinovial posterior y la lesión
del nervio supraescapular ya sea por el paso de la aguja o por
el anudado de la sutura a la escápula. Por eso preferimos las
técnicas de sutura con anclaje.
La capsulorrafia térmica es una técnica relativamente nueva,
una de cuyas complicaciones es la recidiva de la inestabilidad,
sobre todo asociada a una rehabilitación temprana agresiva. La
arti'ofibrosis es infrecuente pero su frecuencia aumenta cuando
se añaden otras técnicas quirúrgicas. Se han publicado algunos
artículos aislados sobre una neuritis axilar transitoria al tensar
el receso axilar.

A B C D E F

Poste Nuevo P°^te

poste

Fig. 49-13 Nudo no deslizante de Revo. Coloque el empujador de nudo sobre el cabo poste. Pase una lazada
bajo m a n o (primer medio-nudo) alrededor del poste (A) y avance la lazada hacia la cavidad quirúrgica, alter-
nando la tensión en cada cabo hasta que el primer medio-nudo se tensa sobre et tejido. Retire el empujador del
nudo mientras mantiene la tensión sobre el cabo poste y pase otro medio-nudo bajo m a n o alrededor del mismo
posie (lí>. Empájelo a la articulación hasta que el n u d o se asiente. Mantenga la tensión sobre el cabo poste y
ahora haga un pase snhre mano alrededor del mismo poste y empújelo hacia abajo en posición (C). Tense el
nudo mediante sobrepasado d e junta (pasl-poinring), que se consigue pasando el empujanudos más allá de la
secuencia de) n u d o y aplicando tensión a ambos cabos mientras se mantiene el empujanudos en posición más
a))á del nudo. Después se cambia e) empujanudos al s e g a n d o cabo, que se d e n o m i n a ahora nuevo poste. Pase
un medio-nudo bajo m a n o alrededor de) nuevo poste (D) y ténselo. C a m b i e el empujanudos al poste original y
pase un punto sobre mano (R) y ténselo. Otra posibilidad es tirar de los medios-nudos hacia la articulación co-
locando el empujanudos sobre el cabo de lazada por delante de una lazada y arrastrar la lazada a su posición
(F). Tense el nudo mediante sobrepasado de la junta en cada lazada. Corte las las colas de la sutura a 3-4 mm
del nudo. (De Nottage W M , Lieurance RK: Artkrpeccpy 15:515, 1999.)
 C A P I T U L O 49 • Artroscopia d e l a extremidad superior 2639

SÍNDROME DE PINZAMIENTO te un 8 2 % y un 7 8 % de resultados excelentes y buenos en sus

Neer clasificó al pinzamiento primario contra el arco coraco-
acromial en tres tipos: el tipo 1 es pinzamiento con edema y
hemorragia; el tipo ü es pinzamiento con fibrosis y tendinitis,
incluyendo desgarros parciales (lámina 49-6, A y £f), suscepti-
bles de desbridamicnlo artroscópico y acromioplastia (lámi-
na 49-6, C). y el tipo 1H es pinzamiento con rotura completa del
manguito de los rotadores (lámina 49-6, D). Esta clasificación
todavía es útil para determinar el tratamiento y el pronóstico de
resultados con ambas técnicas, la abierta y la artroscópica.
Andrews y cois., Jobe, Glousman y otros diferenciaron entre el
pinzamiento primario del manguito de los rotadores contra
el arco coracoacromial y el pinzamiento secundario a inestabi-
lidad glenohumeral. Más recientemente, tanto Walch y cois,
como Jobe propusieron una teoría del pinzamiento interno que
describe el pinzamiento del troquítci y la p a n e posterior del
manguito de los rotadores en la parte posterosuperior de la
cavidad glenoidea y del rodete. Esta es una causa secundaria de
pinzamiento producida por inestabilidades moderadas del hom-
bro. Cuanto más se aprende acerca de los pinzamientos prima-
rios y secundarios y de las lesiones asociadas del rodete y del
complejo cápsula-rodete, se desanollan mejores y más nove-
dosos esquemas terapéuticos (cuadro 49-2).
La eficacia de la acromioplastia abierta está bien documen-
tada. Con la mejoría de las técnicas artroscópicas del hombro ¡a
acromioplastia artroscópica se ha vuelto un procedimiento
habitual. Para Jos pinzamientos primarios del hombro. El Imán
informa de un 8 8 % de resultados buenos a excelentes en 50 pa-
cientes a quienes se les realizó una descompresión subacromial
artroscópica. Altchck y cois, pesentan unos resultados excelen-
tes y buenos en el 7 3 % de 40 pacientes con un pinzamiento en
estadio U. Esch y cois, y Gartsman obtuvieron respectivamen-
45 y 85 respectivos pacientes. En cada uno de estos estudios los
resultados mejoraban al excluir los desgarros de espesor parcial
del manguito de los rotadores.
Los resultados del seguimiento a largo plazo dé los deslin-
damientos de los d e s g a n o s de espesor parcial del manguito de
los rotadores no se encuentran disponibles. Andrews, Carson y
O n e g a encontnuon un 8 5 % de resultados excelentes y buenos
con el desbridamiento de los d e s g a n o s de la cara articular en
34 deportistas. En un estudio realizado en deportistas con acti-
vidad por encima del nivel de la cabeza y que presentaban pin-
zamiento primario con desgarros de espesor parcial, Fly,
Tibone y Glousman encontraron que aunque el 7 7 % de sus
pacientes fueron capaces de volver a practicar su deporte des-
pués de una descompresión subacromial y desbridamiento, sólo
el 4 6 % fue capaz, de asumir el mismo nivel de actividad por
encima de la cabeza. Snyder y cois, presentaron unos resulta-
dos satisfactorios con el desbridamiento artroscópico de los
d e s g a n o s de espesor parcial y acromioplastia si se encontraba
lesión de la superficie subacromial del manguito, en el 84%> de
sus pacientes. En un informe de Weber de 55 pacientes con
desgarros de espesor parcial del manguito de los rotadores
mayor del 5 0 % . a 30 se les realizó un desbridamiento artroscó-
pico y descompresión subacromial y a 25 una reparación abier-
ta por incisión mínima. Estos autores observaron mejores resul-
tados con la reparación abierta. Ellman y otros recomendaron
asimismo la reparación abierta cuando el d e s g a n o de la super-
ficie del tendón es mayor del 50%.
Los resultados iniciales de Levy, Gardner y Lemak mostra-
ron un 8 4 % de resultados buenos y excelentes con el desbrida-
miento artroscópico y acromioplastia para los pequeños des-
g a n o s de espesor parcial en 25 pacientes; sin embargo, un infor-
me de un seguimiento en un periodo de 3 a 6 años mostró que

A B C D E F

Poste Nuevo poste

Fig. 49-14 N u d o deslizante de lazarla de Doñean. Veri fique que la sutura puede deslizar con libertad y que no
existen torsiones o enredos de tejidos blandos cmre la sutura y el tejido. Comience con dos suturas paralelas-
as! mélneas, ya que el poste es la mitad q u e la lazada al salir de la cánula quirúrgica. Coja las suturas entre el
pulgar y el índice creando una pequeña tazada al pasar el cabo lazada sobre el poste (A). l l a g a una sucesión de
cuatro lazadas alrededor del cabo poste y del cabo lazada (B). Pase la cola del cabo lazada por la lazada origi-
nal creada ( C ) , y tire del cabo lazada para tensar la configuración del nudo. Cuando la haya tensado, avance
con suavidad el nudo mediante simple tracción de) poste (D). Mantenga la tensión sobre poste d u r a m e la se-
cuencia de bloqueo. Haga una serie de medios-puntos para bloquear este nudo. Coloque primero un medio-
punto sobre el m i s m o cabo poste (E) pasándolo bajo el poste. Cambie el posie y haya un pase opuesto (sobre
mano) sobre el nuevo poste (F). Ténselo y avance la posición. Continúe la secuencia, alternando los posles y
la dirección de pase de la lazada para obtener un total de tres a cuatro medios-punios en la cima del nudo des-
lizante para evitar que el nudo se afloje. (De Nortage W'M, Lieurance RK: Anhwhcopy 15:515, 1999).
2640 P A R T E X I V « Artroscopia
A CUADRO 49-2 • C l a s i f i c a c i ó n de la s u b l u x a c i ó n
/ g l e n o h u m e r a l y el p i n z a m i e n t o
• subacromial asociado
GRUPO ti PINZAMIENTO PURO
Signo del pinzamiento positivo
Signo de la aprehensión negativo
Artroscopia
Estable en el examen bajo anestesia
Desgarro de la parle inferior del manguito, bursitis subacromial
Rodete y ligamentos glenohu mera les normales
G R U P O 2: I N S T A B I L I D A D A N T E R I O R Y
PINZAMIENTO ASOCIADO (TRAUMATISMO
R O D E T E - C A P S U L A R)
Signo (lei p i n / a m i en lo positivo
Posible signo de la aprehensión • existen actualmente estudios a largo plazo sobre este esquema
Artroscopia
Inestable en el examen bajo anestesia
Desbarro de la superficie inferior del inatiauilo
Lesión del rodete y/o desgarro capsular
Con drama] acia de la cabeza de! humero
Sublux ación de la cabeza del humero
G R U P O 3: I N E S T A B I L I D A D A N T E R I O R Y
PINZAMIENTO ASOCIADO (BII'ERELASTICIDAD)
Signo de! pinzamiento positivo
Posible signo de la aprehensión
Artroscopia
Inestable en el examen bajo anestesia
Desgup'o ríe la superficie inferior del manguito
Rodete adelgazado pero i ni act o
Ligamento glcnoliumeral (laxitud capsular)
Subluxación de la cabeza humeral sobre el rodete
G R U P O 4: INESTABILIDAD ANTERIOR PURA
Signo del pinzamiento negativo
Signo de la aprehensión positivo
Artroscopia
Inestable en el examen bajo anestesia
Manguito normal
Lesión del rodete o laxitud capsular, lesión de Ban.Karl
Condroma! acia de la cabeza humeral
Subluxación de la cabeza humeral
Reproducido de Glousman RF: Orthop Clin NnrihAm 24:89, IWi.
estos resultados empeoraban con el tiempo y fueron peores que
los resultados de la reparación abierta como describieron Zvijac.
Levy y Lemak. Muchos autores recomiendan actualmente la
reparación abierta de los pequeños desgarros del manguito de
los rotadores. Una reparación mínimamente abierta se ha
demostrado tan eficaz a largo plazo c o m o la separación abierta
tradicional. Paulos y Kody, Wamcr y cois, y Weber y Schaefer
informaron de buenos resultados con esta técnica, mencionan-
do entre las ventajas de la misma: la conservación del deltoides,
la rehabilitación más rápida, el acortamiento del tiempo de
ingreso hospitalario, la morbididad m e n o r y la posibilidad
de observar cualquier patología intraarticular y asociada.
El tratamiento de los desgarros masivos del manguito de ios
rotadores (mayores de 5 cm) (lámina 49-6, D) debería basarse
en la edad del paciente, el nivel de actividad, las expectativas
futuras y la calidad del tejido disponible para la reparación.
Rockwood y cois, realizaron un desbridamiemo abierto de las
lesiones degenerativas irreparables del manguito de los rotado-
res, con acromioplastia abierta (descompresión) en, 53 pacientes
seguidos durante un promedio de 6,5 años: obmvieron resulta-
dos satisfactorios en el 8 3 % en cuanto a mejoría del dolor, fun-
ción, movilidad y fuerza. Las indicaciones de Burkhart para el
desbi id amiento aríroscópico y descompresión incluyen: 1) que
no haya mejoría de la sin i orna toíogía después de 6 meses de tra-
tamiento conservador 2) pacientes mayores de 55 años con des-
garros mayores de 5 cm; 3) flexión anterior activa mayor de
100 grados con unos rotadores externos fuertes y un tendón del
subescapular intacto (test del despegue), y 4) parejas de fuerzas
balanceadas indicando alguna función tanto de la porción ante-
rior c o m o posterior del deltoides, así c o m o balance entre las
porciones anterior y posterior del manguito de los rotadores. No
de tratamiento, aunque los conceptos están bien demostrados.
Para estas lesiones, la visión artroscópica del manguito y el
colocar una sutura de referencia o una pinza a través del portal
a n te rol alera I para detenmnar la cantidad de tejido del manguito
disponible y la retracción del mismo puede ser muy útil. Si el
manguito se puede llevar hasta la vecindad del sitio de repara-
ción se debe considerar su reparación. Si ti manguito está retra-
ído y es de mala calidad se debe considerar la descompresión.
Wiley informó acerca de la migración glenohumeral proximal
después de la liberación del arco coracoacromiaí, una complica-
ción muy seria del desbridamiemo y descompresión. Para evitar
complicaciones en estos pacientes debe realizarse una descom-
presión focal limitada.
La ausencia de respuesta a un tratamiento conservador
consistente en antiinflamatorios y un programa de fisioterapia
supervisado por un mínimo de 4 meses es una de las indica-
ciones pata descompresión subacromial artroscópica, con
cirugía asociada del manguito de los roiadores. También pue-
den aplicarse hasta tres infiltraciones subaeromiales con esfe-
roides para los pinzamientos primarios en los pacientes de
edad media o ancianos. En el examen físico, los pacientes
presentan un signo del pinzamiento positivo, dolor en la zona
del manguito de los rotadores, crepitación subacromial con la
flexión anterior del h o m b r o y hallazgos radiológicos de acro-
mion tipo II o III u osteofitos subaeromiales, basados en la
clasificación de Bigliani y cois. En esta clasificación el acro-
mion tipo 1 es básicamente plano, el tipo IT es curvo, con un
grado de curvatura que es mayor que la paralela a la convexi-
dad de la cabeza humeral subyacente, y el tipo III tiene la por-
ción anterior del acromion con forma de gancho hacia abajo.
Las radiografías deben incluir una proyección escapular
modificada en Y, en la cual la radiografía tangencial se hace
con la escápula afecta perpendicular a la placa, la espina de la
escápula paralela al piso y ol húmero en rotación n e u u a . El
rayo tt angula 10 grados en dirección caudal a la espina de la
escápula y centrado sobre la articulación acromioclavicular
(fig. 49-15). Con esta proyección se clasifica el tipo y el grosor
del acromion antes de la intervención quirúrgica. El objetivo de
la cirugía es la corrección del acromion hacia un tipo I. Por
tanto, el hueso a resecar es el situado por debajo de una línea
recta trazada a lo largo de la superficie inferior de) acromion
que, al extenderse hacia anterior, formaría una superficie plana.
Si el acromion es excepción a miente curvo, la aplicación de la
técnica de resección posterior descrita por Sampson puede pro-
vocar una extirpación excesiva de hueso. De la misma forma,
 C A P Í T U L O
Fig. 49-15 Radiografía con el haz orientado 10 grados en dirección
caudal hacia la espina de la escápula y centrado en la articulación acro-
mioclavicular.
si existe un fino arco acromial anterior de 1 cm, estaría indica-
da una resección ósea comparativamente pequeña. En los
pacientes con roturas crónicas del manguito de los rotadores, en
los cuales se está planteando una descompresión y un desbri-
damiento del manguito de los rotadores, p u e d e ser útil realizar
una RM para evaluar la retracción y la calidad del tejido.
Nosotros creemos que las roturas pequeñas del manguito de
los rotadores pueden ser reparadas satisfactoriamente mediante
técnicas de incisión mínima. Normalmente con las técnicas de
reparación artroscópica del manguito de los rotadores, la ade-
cuada fijación del tendón al hueso es difícil y no existen estudios
de seguimiento a largo plazo. A medida que se han ido revisan-
do estas técnicas y que se ha dispuesto de más datos para su aná-
lisis, estos procedimientos puramente artroscópicos han gozado
de una mayor aceptación. Hay que recordar que la causa princi-
pal de fracaso de la cirugía del manguito rotador es el fallo de
la fijación tendón-hueso. Por esta razón, el tratamiento quirúr-
gico debe ir dirigido a evitar este problema.
PINZAMIENTO Y OS ACROMIALE
El acromion se forma a partir de cuatro centros de osificación
que normalmente se fusionan a los 18 años, y el acromion se
fusiona a la espina a los 20 a 25 años. El sitio más frecuente
de seudoarlrosis es entre el mesoacromion y el metaacromion
(fig. 49-16). El os acromiale se encuentra en aproximadamente
el 2.7% de la población y es bilateral en el 6 0 % de éstos. La
mayoría de los os acromiale son asintomálicos, aunque algunos
autores han sugerido su asociación con síndromes de pinza-
miento. En un estudio de 294 pacientes consecutivos con pin-
zamiento tratados mediante técnicas arrroscópicas, Wolf encon-
tró una prevalencia del os acromiale del 3,1 %. No cree que esto
sea indicativo de un aumento de la prevalencia de pinzamien-
to en comparación con la de la población general y sólo un
paciente con os acromiale presentó una rotura total del man-
guito de los rotadores. A los 9 pacientes con os acromiale de su
estudio se les realizó una resección artroscópica del os con una
fresa, preservando la fascia delt opee toral. Ocho de las 9 inter-
venciones fueron catalogadas como exitosas basándose en la
escala de la D C L A . Nosotros preferimos valorar el pinzamien-
4 9 • Artroscopia d e l a extremidad superior 2641
Fig. 49-16 Centro de osificación del acromion. 1 ,a m a y o r parte de los
fallos de osificación se producen e n u e el mesoacromion y el metaacro-
mion. (Reproducida de Tibonc J, Patek R, Jobe FW y cois. En Delce JC.
Drez D, directores: Orthopaedic sports medicine. Filadelfia. 1994, W B
Saunders.)
to con nuestra serie de radiografías, que incluyen la proyección
anteroposterior, la de salida del supraespinoso y la axilar late-
ral. Si el acromion es de espesor normal y el os acromiale se
encuentra entre el metaacromion y el mesoacromion (fig. 4 9 -
16), está indicada una acromioplastia resecando la parte infe-
rior hasta dejarlo plano. Sí el os acromiale se encuentra entre el
preacromion y el mesoacromion. probablemente se deba reali-
zar una resección total del preacromion dejando intacta la
inserción fibrosa del deltoides y del trapecio.
• Acromioplastia artroscópica y reparación
latero-lateral del manguito
TÉCNICA 49-15
Coloque al paciente en la posición de silla de playa o en la
posición de decúbito lateral. Se puede usar tanto un portal
posterior como un porral lateral para la fresa artroscópica.
Nosotros preterimos colocar al paciente en la posición de
decúbito lateral y generalmente utilizamos el portal lateral
para la instrumentación y el portal |>osterior para la visión
del espacio subacromial. Después de que se administre la
anestesia general, se explora el hombro buscando inestabili-
dades o chasquidos subacromiales en la posición de pinza-
miento, la cual es indicativa de una rotura completa del
manguito de los rotadores. Coloque al paciente en la posi-
ción de decúbito lateral utilizando una colchoneta de vacío
y un soporte lumbar bajo el torso, el cual queda con una
inclinación posterior de unos 20 grados. Cuidadosamente
marque las referencias óseas, incluyendo el acromion, la
porción distal de la clavícula, la articulación acromioclavi-
cular y la apófisis coracoides. Inspeccione la articulación
glenohumeral inicialmeme para buscar cualquier lesión del
rodete o del cartílago articular y la superficie inferior
del manguito de los rotadores por si existe algún d e s g a n o .
Si encuentra un d e s g a n o parcial, desbride el área del des-
g a n o con un resector de radio total, para dejar una superfi-
continúa
2642 P A R T E XIV • Artroscopia
cie suave e incitar un sangrado petequial en la zona. Mida la
profundidad del desgarro Comparándolo con el tamaño del
terminal de afeitado. Normalmente, la inserción del supracs-
pinoso se extiende desde el bíceps hasta el área desnuda en
posición postenor y desde la superficie anicular en posición
medial a aproximadamente 17 mm en posición lateral sobre
la tuberosidad.
Coloque el brazo entre 20 y 30 grados de abducción, y
usando una cánula larga de 6.0 o 6.2 mm entre en el espacio
subacromial desde el portal posterior. Haga avanzar un tro-
car romo hasta tocar la parte posterior de la espina, luego
diríjalo anteriormente hasta llegar justo por debajo de la
pane anterolateral del acromion. Rompa las adherencias en
el espacio subacromial mediante un balanceo de la cánula
desde el plano medial al lateral Palpe la superficie inferior
del acromion para asegurarse de la adecuada colocación del
trocar. Pase luego el artroscopio con la conexión de lavado
conectada i través de) portal posterior. Oriente la cámara del
artroscopio hacia a n i b a y dirija la lente de tal forma que se
pueda ver lateralmente la aguja de punción lumbar a través
de la zona de entrada potencial del portal mediolatcral. apro-
ximadamente 3 cm distal al borde lateral del acromion y ali-
neado con la parte posterior de la articulación acromioclavi-
cular. Mueva la aguja de punción lumliar dentro de la arti-
culación para estar seguro de la buena orientación de ésta y
de que la movilización dentro del espacio subacromial no se
va a ver bloqueada por pasar demasiado cerca del acromion.
Después del establecimiento del ponal mediolateral. realice
una hursectomia con el resector de radio total para ver la
superficie superior del c o n e en su inserción en el ln>quíter y
la superficie inferior de la articulación acromioclavicular.
Coloque ahora una aguja de punción lumbar a través de la
articulación acromioclavicular y otra por la parte anterolate-
ral del acromion para identificar con claridad estas referen-
cias anatómicas.
Use una sonda térmica para fragmentar el periostio y la
superficie inferior del acromion, liberando el ligamento
coracoacnimial. Mantenga la hemostasia en todo momento
con un bisturí eléctrico y I mi de adrenalina por cada 3 litros
de líquido y manteniendo una presión diferencial entre la
tensión arterial sistóliea y la presión de la bomba de 30 mm
Hg o menos.
Después de fragmentar los tejidos blandos de la superfi-
cie inferior del acromion (lámina 49-6. C). coloque un resec-
tor de radio total de 5.5 mm por el portal lateral para remo-
ver todos los tejidos blandos de la superficie infenor del
acromion, después de haber identificado con cuidado los
bordes anterior, medial y lateral del acromion hasta una dis-
tancia de unos 2 cm por detrás de éste (aproximadamente la
posición del terminal de afeitado artroscópico cuando está
colocado perpendicularmcnte al acromion).
Coloque una fresa de 5.5 mm por el portal lateral y rese-
que el borde lateral del acromion inmediatamente por den-
tro de la entrada del portal empezando por una distancia de
unos 5 mm por delante y estrechándose por detrás. Después
de resecar la parte lateral del acromion, comience la resec-
ción anterior desde la parte anterolateral de la articulación
acromioclavicular y trabajando en dirección anterolateral.
Reatice una resección del espesor total del acromion hasta
una distancia de unos 4 a 5 mm hacia atrás para intentar
resecar la porción anterior del acromion hasta la parte p o s -
terior de la clavícula. Mantenga la inserción de la funda
perióstica y utilícela para calcular la cantidad del acromion
anterior resecado Haga un orificio de centrado de aproxima-
damente 4 mm de profundidad. 5 mm por detrás de la resec-
ción anterior. Golpeando desde la zona anterior a la posterior,
estrechar la acromioplastia en sentido posterior, resecando
unos 5 mm de acromion en el plano anterior. Vaya estre-
chando y suavizando la resección a medida que se avanza
hacia atrás, resecando sólo una mínima porción de hueso. A
nivel medial se puede localizar la articulación acromioclavi-
cular por la aguja colocada previamente y pot la grasa que
se encuentra sobre la articulación. Debido a su gran vascu-
larización y al sangrado potencial esla zona debe resecarse
al final del proceso. Después de tenninada la acromioplas-
tia. utilice un xacromionizador», un resector de radio tola) o
una pequeña raspa artroscópica para suavizar la superficie
inferior del acromion. Examine luego la articulación acro-
mioclavicular. Utilice nuevamente el clcctrocoaguladorpara
separar los tejidos blandos de la clavícula, la cual se identi-
fica gracias a la aguja de punción lumbar o por la palpación
superior de la misma. Después de esta resección compare la
cantidad de tejido resecado de la superficie inferior de la cla-
vicula con la superficie inferior del acromion, como guía de
relcrcncia para valorar la cantidad de acromion resecado. Si
las radiografías preoperatorias muestran un osteofito de la
articulación acromioclavicular, use una fresa para resecar
la superficie inferior de la clavícula aproximadamente 8 mm
por dentro de la articulación, hasta nivelar con el acromion.
No reseque demasiada clavícula, a no ser que se esté con-
siderando el realizar un procedimiento tipo Mumford
(pág. 2645). Vea al final el resultado del proceso completo
colocando el artroscopio en el portal anterolateral para ver el
corte anterior y poder valorar la profundidad de la acromio-
plastia. Asegúrese de que la superficie inferior de la articu-
lación acromioclavicular sea suave y lisa.
Si se lia identificado previamente una rotura de espesor
parcial en la superficie articular, introduzca la óptica por la
cánula anterior, que se mantiene en la articulación glenohu-
meral. Pase una sutura de P D S del n." 2 por una aguja espi-
nal de calibre 18 3 cm lateral al acromion y diríjala hacia la
base de la rotura en el manguito rotador. Así puede verse y
palparse con facilidad la rotura a través de los tres portales
(glenohumcral anterior y subacromial posterior y lateral).
Las roturas que afectan al 5 0 % del espesor deben repararse
mediante técnica mini-abierta o por vía artroscópica. Puede
hacerse una reparación latero-latcral artroscópica. Use una
aguja espinal para pasar el PDS en un lado de la rotura. Con
un recuperador de sutura introducido por el tendón en posi-
ción anterior a la aguja espinal colocada en posición poste-
rior, saque el extremo jxir la cánula lateral de 8 m m . Haga
un nudo deslizante artroscópico en el espacio subacromial
sacando ambos extremos de la sutura por la cánula lateral
bajo visión desde el portal posterior. La seguridad de la re-
paración se confirma cambiando la óptica al portal glenohu-
meral anterior.
Sampson y cois, utilizan una fresa |>or el portal posterior
para suavizar la superficie inferior de la acromioplastia. C o -
loque el artroscopio en el portal lateral y la fresa en ct pos-
terior, realizado de 2 a 3 cm distalmcnte a la superficie inte-
 C A P I T U L O
rior deJ acromion. y pase la fresa al espacio subacromial en
sentido paralelo a la superficie inferior del acromion. Pase
luego la fresa hacia arriba, desde la parte de abajo del borde
anterior del acromion hasta el espacio entre la vaina y la con-
cavidad del acromion. para calcular la cantidad de tejido que
se debe resecar. Lleve la fresa hacia atrás, liasta el l>orde pos-
terior del ápex de la curva, y con un balanceo desde el plano
medial al lateral realice la acromioplastia desde la parte pos-
terior de la curva a la parte anterior, manteniendo la fresa
plana con relación al acromion.
Hemos logrado un buen resultado comenzando el proce-
dimiento con el terminal de resección (acromioni:er) en el
portal lateral para resecar el borde anterior y lateral del acro-
mion. Después se introduce en el portal posterior para com-
pletar el procedimiento c o m o se ha señalado.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. Se coloca el brazo en un
cabestrillo y se inician los ejercicios pendulares de Codman el
primer día. Se retira el cabeslrillo tan pronto como e) dolor lo
permita. Los ejercicios activos asistidos para mantener la movi-
lidad y los ejercicios de fortalecimiento isométricos para el del-
toides y el manguito de los rotadores se inician en la primera se-
mana. Los ejercicios contra resistencia ligera con bandas
elásticas se comienzan en la segunda semana. La mayoría de
los pacientes consiguen una movilidad normal a las 2 semanas
y los ejercicios supervisados contra resistencia progresiva se
instauran y se continúan durante 3 meses. Las actividades de la
vida diaria se reinician tan pronto como sea posible y la vuelta
a los d e p o n e s logra una potencia y resistencia completa y una
movilidad completa sin dolor.
• Miniartrotomía con reparación del manguito
de los rotadores
TÉCNICA 49-16
Coloque al paciente en la posición de decúbito lateral con el
brazo afecto suspendido mediante un sistema de tracción
cutánea. Después de una inspección anroscópica de rutina
de la articulación glenohumeral fíjese en el espacio sub-
acromial. Si se encuentra un desgarro del manguito de los
rotadores de espesor total o un desgarro de espesor parcial
preocupante y se piensa en repararlti haga una descompre-
sión subacromial artroscópica. Para identificar más fácil-
mente el desgarro de espesor parcial en el momento de la
artrotomía puede marcarse éste mediante un monofilamen-
to. Dirija una aguja del calibre 18 desde la parte lateral de la
superficie cutánea atravesando el desgarro de espesor par-
cial bajo visión directa con el artroscopio en la articulación
glenohumeral. Coloque el monofilamcnto a través de la
aguja y retire ésta. El brazo puede retirarse en este momen-
to tic la tracción si se desea. Haga una incisión lateral de
5 cm en la piel: esta incisión frecuentemente incluye la del
portal lateral. Divida de forma atruumática las fibras del del-
toides desde su inserción en el acromion hasta una distancia
de unos 5 cm. Evite desinsertar el deltoides del acromion y
dividir el deltoides más allá de los 5 cm para no lesionar el
nervio axilar. Desbride los bordes del tendón hasta llegar a
tendón sano, para después movilizarlo. Haga un desbrida-
miemo superficial en la zona de inserción, comenzando por
49 • Artroscopia d e l a extremidad superior 2643
la superficie articular y continuando en dirección lateral
sobre ia tuberosidad aproximadamente 2 cm. Use una micro-
borca o un punzón pequeño para hacer tres o cuatro túneles
hasta la cortical lateral. Use una sutura no absofbible trenza-
da número 2 para c e n a r el defecto y para aproximar los bor-
des del tendón a la perforación del hueso. Preferimos un
punto de tipo Mason-Allen modificado (fig. 49-17). Para los
desgarros grandes usamos una técnica de reparación doble
añadiendo una sutura con anclaje con un punto de colchone-
ro horizontal colocado en la extensión medial y lateral de la
rotura medial a las suturas de ida y vuelta. Los anclajes se
inclinan 45 grados, comenzando a 5 mm de la superficie arti-
cular. Coloque dos suturas en el hueso, mediales a dicha per-
foración, y hágalas pasar a través del tendón, medialmente a
las anteriores suturas, para pasarlas posteriormente por la per-
foración ósea. Anude inicialmente las suturas de los anclajes
y luego las de la iierforación ósea. Pase los bordes libres de
las suturas por las túnel ¡/aciones y anúdelos sobre un puente
óseo. Después de la reparación mueva el brazo para detectar
la tensión de la sutura y para determinar el arco de movilidad
seguro en el postoperatorio inmediato. Cierre el deltoides y el
tejido celular subcutáneo con puntos separados de una sutura
reabsorbible y la piel con una sutura intradérmica.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. El brazo se debe inmo-
vilizar en un cabestrillo Ultra Sling después de la reparación,
para mantener una ligera abducción del hombro. La moviliza-
ción pasiva del hombro en un rango que vaya desde los 40 gra-
dos hasta los 85 a 90 grados puede comenzarse a las 3 semanas.
Los ejercicios activos asistidos para mantener la movilidad se
inician a las 6 a 8 semanas dependiendo del tamaño del des-
garro y de la seguridad de la fijación. Los ejercicios isométri-
cos y con bandas de Theraband suaves se empiezan a las
8 semanas y los ejercicios de fortalecimiento con pesos ligeros
a las 12 semanas. La vuelta a los deportes de contacto o a acti-
vidades por encima del nivel de la cabeza deben restringirse
durante 6 a 9 meses, dependiendo del tamaño de) d e s g a n o y del
\
Fig. 49-17 Punto de Mason-Allen modificado y refuer¿o hueso-cor-
tical con una placa de ácido polílácúco (flecha). (Reproducida de Ger-
ber C, Schneeberger AG. Perren SM. Nyffeler RW: J Bone JoitU Surg
81A:1281, 1999.J"
2644 P A R T E XIV • Artroscopia

¡'ig. 49-18 A, Penoración superficial en ti hueso realizada al lado de la superficie articular de la cabeza del
húmero. B, Punciones adicionales de la piel junto al acromion para el taladrado directo de los orificios guía y
la i n t r u d u i a u n de los anclajes pirra ¡as sumías. C, Pinza para sumías Concept modificada a través de la cánu-
la operatoria lateral para llevar el pasador de las suturan b a s t a d borde bbre del manguito de los rotadores 1:1
cabo final dei pasador se extrac por el portal .ulterior y se carga con Ja sutura definitiva. D, A n u d a d o utilizan
d o el empujador artroscópico de nudos a lrjvé< del portal lateral. (Reproducida de Snyder SJ: Orthop Clinic
NorthAm 24:173, 1993.)

tiempo que tarde en volver a recuperar la fuerza y movilidad

totales. Se recomiendan, sin embargo, los ejercicios activos de
codo, muñeca y mano. La movilización pasiva temprana evita
la formación de adherencias y la rigidez.
• Reparación artroscópica de pequeños desgarros
del manguito de los rotadores
TÉCNICA 49-17 (Snyder)
Mantenga el brazo en una posición de abducción del hombro
de 45 grados, con 5 a 7 kg de distracción y con el hombro en
aproximadamente 15 a 20 grados de abducción. F>tahlezca un
portal lateral y realice una descompresión subacromial (pág.
2642). Utilice un terminal de afeitado anroscópico y la suc-
ción a través de la cánula operatoria lateral para desbridar los
bordes rugoso* del manguito y los tejidos blandos del iroquí-
ter en un punto distal al planeado para la reinserción del man-
guito. Con una fresa de alta velocidad realice una perforación
de 4 a 5 mm de anchura al lado del cartílago articular de la
cabeza del húmero, justo por debajo del borde desgarrado del
manguito Oía, 49-18, A). Perfore 2 a 3 orificios utilizando la
braca adecuada para los anclajes de suturas elegidos en un
punto que se encuentre aproximadamente a 3 mm en sentido
dista) :i la perforación del hueso. Si el hueso es de una calidad
excelente, taladre con la broca justo por encima de la |ieiiora-
ción. Realice un pequeño portal adicional para el taladrado y
la implantación de los anclajes para las suturas cerca del
borde lateral del acromion (fig. 49-IX. S). Puede ser de utili-
dad para este paso el uso de una aguja de punción lumbar.
Introduzca una cánula operatoria de 5.5 mm en la bolsa sero-
sa a través dei portal subacromial anterior. Coloque el primer
anclaje para las suturas en el agujero más anterior con los ins-
trumentos artioscópicos adecuados. Cargue el anclaje con una
sutura trenzada no absorbible 2-0. Clave el anclaje y com-
pruebe su fume/a tirando firmemente de los cabos de la sutu-
ra. Saque una de las suturas por la cánula lateral |>or medio de
un gancho. Coloque una pinza para suturas de tipo Caspari
 C A P Í T U L O
modificada cargada сон un pasador de suturas a través de
¡a cánula operatoria lateral y utilícela para puncionar el bor-
de del tendón del manguito de los rotadores d e s g a n a d o
tfig. 44-18, O. Para modillcar la pinza, corle una sección de
unos 2 mm al final de la curvatura de la garra superior. In-
troduzca el pasador de suturas a través del manguito desde
abajo hacia arriba, dentro de la bolsa serosa, y recupérelo a
n a v e s de la cánula anterior con un instrumento de pinza.
Pase el cabo de la sutura de la cánula lateral por el ojal del
pasador de suturas. Tire del cabo anterior del pasador de
suturas a través del manguito desde la pane de abajo a la
p a n e de arriba sacándolo por la cánula anterior. Después de
tirar del segundo cabo de la sutura definitiva a través de la
cánula, operatoria lateral, introduzca nuevamente el pasador
de suturas con ayuda de la pinza de Ca.spari. a unos 5 mm de
distancia de la primera de sutura. Extraiga el segundo cabo
de la sutura por el mismo camino, de lateral a anterior, tiran-
do del segundo pasador de suturas.
Repila el proceso dos o tres veces si es necesario, depen-
diendo del tamaño del d e s g a n o . Después de completar la
suiura. lleve el brazo a una posición de mayor abducción,
para disminuir la tensión en el manguito de los rotadores.
Si es necesario aplique tracción lateral para asentar el
manguito, tirando de una sutura adicional pasada por
el portal lateral. Use el empujador de nudos a n r o s c ó p i c o s
por el portal lateral para anudar los diferentes nudos. Ate
el segundo y tercer nudos de forma similar ifig. 49-18, ¡)).
Una vez terminada la secuencia inicial de anudados se
puede reforzar la reparación a n u d a n d o un cabo de una
sutura con otro c a b o de la suiura adyacente. Esto crea un
efecto de trenzado de colchón de las suturas, que aumenta
la s e g u n d a d del a n u d a d o y distribuye las fuerzas cu las
suturas sobre un área más amplia de tejidos blandos.
Utilice colores diferentes pura las suturas correlativas,
para facilitar este último paso.
C i e ñ e las incisiones anroscúpicas mediante suturas s u b
cutáneas, coloque un vendaje estéril y ponga el brazo en un
sistema de inmovilización. Interponga un sistema de enfria-
do a base de hielo por debajo del vendaje.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. Los cuidados postopera-
torios son los mismos que para la reparación pequeña por inci-
sión mínima (pág. 2643), empezando el programa habitual de
rehabilitación del manguito de los rotadores.
DESBRIDAMIENTO DE LA ARTICULACIÓN
ACROMIOCLAVICULAR
La enfermedad sintomática de la articulación acromioclavicu-
lar responde por lo general a las medidas conservadoras como
el reposo, antiinflamatorios, infiltración intraarticular de corti-
coides y evitarla actividad lesiva. Cuando todas estas medidas
no son suficientes, el desbi idamiento de la articulación y la
resección de la extremidad distal de la clavícula es el trata-
miento de elección.
La decisión de desbridar la articulación acromioclavicular
debe basarse en la exploración física preoperatoria y ¡as radio-
grafías simples. La excisión distal de la clavícula está indicada
cuando existe dolor a la palpación de la articulación acromio-
40 • Artroscopia d e l a extremidad superior 2645
clavicular y a) realizar la aducción horizontal del hombro (com-
primiendo de esté modo la articulación), junto con cambios
degenerativos de la articulación en las radiografías. Sí no hay
síntomas referidos a ta articulación acromiolavioular, a pesar de
los cambios degenerativos en las radiografías, nd se debe rese-
car la porción distal de la clavícula.
En un estudio en el que se compararon los resultados de la
excisión abierta y artroscópica de la articulación acromiocla-
vicular para las lesiones aisladas de ésta, Flatow y cois,
encontraron que los pacientes tratados artroscópicainente
podían ser manejados de forma ambulatoria, comparado con
una estancia hospitalaria media de 3 días para el procedi-
miento abierto y un promedio de tiempo para la vuelta a la
actividad completa de 3,4 meses menor para el procedimien-
to artroscópico: los resultados en cuanto a la mejoría del dolor
v ¡a vuelta a la actividad completa fueron aproximadamente
iguales para las dos técnicas.
Estos sugirieron que el infiltrar la articulación acromiocla-
vicular con lidocaína al I % sin epinefriiui es una maniobra
valorablc para predecir el éxito del procedimieuro: la mejoría
del dolor en un SO a 100% indica un gran probabilidad de bue-
nos resultados.
Snyder y cois, informaron acerca de sus buenos a excelentes
resultados en esludios a largo plazo en 47 pacientes (94%) de
50 resecciones arli oscópicas de la clavícula distal utilizando un
abordaje subacromial y un resector especial de clavícula (Smith
& Nephew. Memphis).
• Resección artroscópica de la extremidad distal
de la clavícula (procedimiento de Mumford)
TÉCNICA 49-18 (Tolin y Snyder)
Después de administrar al paciente una anestesia general
endotraqueal suplementada con un bloqueo interescaleno
para el control postoperatorio del dolor, coloque al pacien-
te en decúbito lateral con una inclinación hacia atrás de
unos 50 grados, sujetando la espalda del paciente con una
colchoneta de vacio. Utilizando un sistema de tracción
estéril y bien almohadillado (STAR Sleeve, Arthrex. Iuc,
Maples, Fia.). suspenda el brazo en una posición de 70 gra-
dos de abducción y !5 grados de flexión anterior, con una
tracción de 5 kg. Realice un portal anterior y otro pos-
terior de la forma habitual y realice una revision comple-
ta de 15 p u m o s de la articulación glcnohuineral. Valore y
repare cualquier patología intraarticular que se encuentre
y que comprometa ai tendón del bíceps, rodete y superfi-
cie articular del manguito de los rotadores. Cambie la
posición del hombro a la de 20 grados de abducción ,y
5 grados de 11cxión anterior, preparándolo para la bursos-
copia subacromial A través de los portales anterior y pos-
terior examine la bolsa seiosa subacromial y la superficie
interior del acromion, el ligamento coracoacromial. la
superficie bursátil de) manguito de los rotadores y la arti-
culación acromioclavicular. Después realice una descom-
presión subacromial selectiva. Si no se encuentra una
lesión por pmzamieiito. limite el procedimiento a un bise-
lado Je la cara acromial de la articulación acromioclavi-
cular y a ta sección del ligamento coracoacromial por
debajo del acromion. Realice un biselado de la cara acro-
mial de la articulación para exponerla de forma adecuada
íoniiiuía
2646 P A R T E X I V » Artroscopia

a través de un portal subacromial posterior, ya que suele
encontrarse inclinada medialmenle Q muy tensa. Proceda
a la resección de la porción distal de la clavicula después
de la bursoscopia y descompresión subaeromiales. La
decisión sobre si se debe realizar una resección comple-
ta de la extremidad distal de la clavícula debe tomarse
antes de iniciar el procedimiento quirúrgico.
Inicie la resección con el artroscopio en el portal sub-
acromial posterior. Introduzca una cánula de salida de 6.(1 mm
de diámetro interno conectada a un sistema de drenaje por
gravedad por el portíd subacromial anterior y pase el instru-
mento eleetroquiríugico con un electrodo subacromial
(Linvatec, Inc.. Largo, Ha.) a través de una cánula en el por-
tal lateral. Utilice el electrodo para seccionar y fragmentar la
cápsula inferior y el periostio de la superficie interior de
la articulación acromioclavicular y la extremidad distal ile la
clavícula. Introduzca luego un terminal de afeitado mecánico
a través del portal lateral para resecar los restos de tejidos
blandos dejados por c! electrodo.
Introduzca un reseclor de clavícula de 4.0 mm o 5,5 mm
por el portal lateral para perforar un orificio en el centro
de la cara clavicular a una profundidad de 1,25 a 1,5 cm
(fig. 49-19. A), utilizando la vaina que rodea al vastago de
la broca c o m o tope. Limpie los restos de hueso del fresa-
do con el drenaje gravitacional a través de la cánula de
salida en el portal subacromial anterior. No use aspiración
con el resector de clavicula, ya que puede obstruir la punta
de éste con los restos de tejidos blandos y producir una
sobresucción de la bolsa serosa, a u m e n t a n d o el s'angrado.
Amplíe el orificio guía inicial de 1.5 cm de profundidad
de la extremidad distal de la clavícula m o v i e n d o la fresa
de forma circular hasta que sólo quede una concha hueca.
Reseque entonces la delgada cortical restante dejando sólo
el periostio. Reseque el periostio con una cánula de suc-
ción y un terminal de afeitado a través de! porta) anterior
o el portal lateral (fig. 4 9 - 1 9 . fí).
A continuación, introduzca una fresa de 4,0 mm o
5.5 mm con la vaina del resector del acromion en el por-
tal anterior y dentro de la articulación acromioclavicular.
Use la fresa para resecar los restos del margen superior de
la extremidad distal de la clavícula, teniendo cuidado
de no lesionar la cápsula superior (fig. 4 9 - 1 9 . O. Intro-
duzca el artroscopio en el portal anterior para vei el espa-
cio dejado en la articulación acromioclavicular. Reseque
cualquier espícula o irregularidades de los bordes desde
ios portales lateral o posterior. Haga un bisel suave en la
parte inferior de la clavícula para eliminar cualquier borde
cortante.
Calcule la profundidad de la resección de la articula-
ción acromioclavicular utilizando la técnica de dos agujas.

Fig. 49-19 A, Enucleación de la extremidad distal de la clavícula, B, Resección del anillo remanente de periostio
con una pinza de succión. C, Resección de la coriica) superior de la clavícula. D, Técnica de las dos agujas para
medir la amplitud de la resección. (Reproducida de Tolin BS, Snyder Si: Orthop Clin Norrh Am 24:143. 1993)
 C A P Í T U L O
Con el artroscopio en el portal anterior, coloque una aguja
venicalmente atravesando la piel de forma paralela y a
n i v e l de ta parte central de la resección de la clavicula.
Coloque una segunda aguja perpendicular al borde medial
del acromion y paralela a la parle central de la faceta acro-
mtal (fig. 49-19, D). La distancia medida entre tas dos
agujas a nivel de la piel se corresponde con la amplitud de
la resección.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. Coloque un cabestrillo
a) paciente. La movilización pasiva completa y los ejercicios
de péndulo se inician inmediatamente. Los ejercicios del
a n t e b r a / o , muñeca y mano se empiezan en el primer día
del postoperatorio con la ayuda de la plaslijina de terapia. La
elevación por encima de la cabeza y las actividades como
tirar de objcios o empujar se restringen durante I a 2 sema-
nas, permitiéndose la vuelta al trabajo duro y a las activida-
des deportivas a los 2 o 3 meses
TÉCNICA 49-19 (Warren)
Coloque el artroscopio en el portal subacromial lateral y la
fresa o el terminal de afeitado en el portal anterior. Para
hacer más fácil la resección, la extremidad distai tic la cla-
vícula se puede llevar al espacio subacromial mediante pre-
sión digital en la misma (fig. 49-20). Excinda aproximada-
mente 10 mm de la extremidad distal de la clavícula. Antes
de finalizar el procedimiento, calcule la extensión de la
F i g . 49-20 I a depresión de la extremidad distal de la clavícula per-
mite su resección desde c) espacio subacromial. (Reproducida de M e -
yers JE En McGinly JB y cois., eds.; O per orive arihroscopy, Nueva
York, l 9 9 l . R a v e n . )
49 • Artroscopia d e l a extremidad superior 2647
resección con el artroscopio en el portal anterior, ya que éste
proporciona una mejor visibilidad de la articulación. Si la
excisión es incompleta, vuelva a colocar la fresa en el portal
anterior para la resección adicional.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. D e b e llevarse un
cabestrillo durante la primera semana. Los ejercicios pendu-
lares se inician el primer día. Los ejercicios activos asistidos
se comienzan en la segunda semana y los ejercicios de forta-
lecimiento progresan en la medida en que el dolor del pacien-
te lo permita. Las actividades de la vida diaria se asumen a
medida que los síntomas lo permitan y los deportes se auto-
rizan a partir de las 6 a 8 semanas,
• Abordaje superior
TÉCNICA 4 9 - 2 0 (Flatow y cois.)
Con el paciente en la posición de silla de playa, realice un
bloqueo interescalenu. Utilice agujas para calcular la posi-
ción y orientación de la articulación antes del paso de los
instrumentos. Inyecte varios mililitros de solución salina
normal con una aguja de calibre 18. Haga dos portales, uno
anterior y otro posterior a la interlínea articular. Use un
artroscopio de muñeca de 2.7 mm hasta que tenga suficien-
te espacio para el yrtioscopio estándar de 4 , 0 mm. Use un
elcí trocoagulador para los pequeños vasos sangrantes. Se
puede emplear tanto glicina como solución salina normal
con epinefrma al 1:300.(XX) para la irrigación y una unidad
de coagulación protegida. Utilice un resector de radio total
para realiza! una sinovectomía total y limpiar los tejidos
blandos y los restos de cartílago de la superficie articular de
la clavícula con una cureta.
Por m e d i o de una unidad de elcctrocoagulación afloje
la extremidad distal de la clavícula, de tal forma que se
respete el cilindro de tejidos blandos que contiene el liga-
mento acromioclavicular y la cápsula. Inicie la resección
ósea con una fresa pequeña (2 m m ) seguido por fresas
progresivamente m a y o r e s (3.5 a 4.5 m m ) . C a m b i e la fresa
del portal anterior al posterior para resecar adecuadamen-
te el hueso siempre bajo visión directa. Realice c! bisela-
do final con unas raspas. Examine c u i d a d o s a m e n t e la arti-
culación con el artroscopio tanto cu el portal anterior
c o m o en el posterior para asegurarse de que la resección
sea completa y de no dejar cuerpos libres de cartílago o de
hueso. Palpe l o s bordes de la resección para descartar la
presencia de cualquier residuo colgante. El abordaje
directo permite una excelente exposición para el «escul-
pido» final. Después de retirar el instrumental inyecte
clorhidrato de bupivacaina al 0,25% (mareaína), sin epi-
nefrma. en la articulación para el confort postoperatorio.
Cierre los portales con suturas icabsorbibies de forma
intradérmica.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. Se autoriza la moviliza-'
ción pasiva en el primer día postoperatorio. Los ejercicios acti-
vos se inician cuando desaparezcan las molestias, habitualmen-
le entre los 3 y 5 días postoperatorios. Se lleva un cabestrillo
sólo por comodidad durante uno o dos días postoperatorios.
2648 PARTF. X I V • Artroscopía
TENDINITIS CALCIFICADA DEL MANGUITO
DE LOS ROTADORES
Aunque la causa exacta de la tendinitis calcificada del mangui-
to de los rotadores es desconocida, varios investigadores creen
que la hipoxia local de los tejidos y la degeneración producen
los depósitos calcicos. Durante la fase de reabsorción aguda de
la tendinitis calcificada los pacientes pueden presentar dolor,
inflamación y disrninución del arco de movilidad del hombro.
Todos estos signos pueden simular una infección aguda. El tra-
tamiento conservador del dolor en este cuadro consiste en la
aplicación intermitente de hielo, ami inflamatorios no esteroi-
deos y ocasionalmente la infiltración local de anestésicos de
Jarga acción en el espacio subacromial. El uso de infiltraciones
de c o n ico steroid es es controvertido, ya que puede alargar la
dolorosa fase de reabsorción de la tendinitis calcificada. Los
analgésicos narcóticos orales son necesarios con frecuencia
durante la fase aguda.
Las radiografías anteroposteriores con el hombro en rotación
interna y extema y la proyección lateral axilar son muy útiles
para identificar la zona calcificada. El tendón del supraespinoso
y el tendón del subescapular están frecuentemente comprometi-
dos. Si es necesaria la intervención quirúrgica, la liberación
artroscópica de las calcificaciones puede ser beneficiosa.
• Liberación de la tendinitis calcificada
Se utilizan los ponales anroscópicos habituales para el exa-
men artroscópico inicial. La superficie inferior del tendón del
supraespinoso cuando prcsenUí una tendinitis calcificada
puede tener el aspecto de una fresa, con un atea hiperémica
inflamada, y puede estar deshilacliado en esta zona. Puede
encontrarse en el tenilón un bulto que puede ser pequeño u
ocupiu el espesor total del mismo. Si se identifica, desbride
ligeramente el área con un resector de radio total y márquela
con una sutura PDS 1 -0 colocada a través de una aguja de pun-
ción lumbar, dejándola en su sitio al retirar la aguja. Observe
la lesión desde el portal subacromial y utilice un portal acce-
sorio anterolateml para la instnimcntación. Libere la calcifica-
ción de la lxilsa serosa subacromial con una aguja de punción
lumbar. En las lesiones grandes use una pequeña cureta para
abrir longitudinalmente la zona, en el sentido de sus fibras, y
liberar la calcificación. Coloque un pequeño rcsector de radio
total sobre la lesión para succionar todo el material pálido del
manguito y desbride iigeramente la zona. No es necesaria la
reparación del pequeño desgano porcia). Si existe evidencia de
pirizamiento con d e s p a c h a m i e n t o de la superficie inferior del
acmmion y su contraparte en el manguito de los rotadores, rea-
lice una acromioplastia artroscópica
Aborde la calcificación del subescapular por un portal
antcrolateral para ver la bolsa serosa del subescapular y el
tendón del subescapular. Utilice el portal anterior para colo-
cai un resector de radio total hacia abajo en la bolsa y en la
zona de inflamación del tendón del subescapular y desbride
iigeramente para liberar la calcificación.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. Los ejercicios de movi-
lización activa asistida para r e c u p e r a r l a movilidad total se ini-
cian tan pronto como sea posible. Hasta que desaparezcan los
síntomas se realizan ejercicios de fortalecimiento progresivo
del manguito de los rotadores, evitando los ejercicios en la
posición de pinzamíento.
DESBRIDAMIENTO ARTROSCÓPICO
POR ARTROSIS
Weinstein y cois, infonnan acerca de 25 pacientes a quienes se
les realizó un desbridamiento artroscópico por una artrosis
degenerativa. El tratamiento consistió en un lavado, remoción
de los cuerpos libres, desbridamiento de los desgarros degene-
rativos del rodete y de las lesiones condrales. Presentaron un
8 0 % de buenos resultados y un 2 0 % de resultados no satisfac-
torios en cuanto a mejoría de) dolor, función y movilidad. En
un seguimiento promedio de 34 meses, el 7 6 % de los pacientes
se mantenían sin dolor.
Esta técnica (lámina 49-7) puede ser beneficiosa para los
pacientes en quienes ha fallado el tratamiento conservador,
pero que no son candidatos a una artroplastia total de hombro.
Se pueden esperar mejores resultados en aquellos pacientes que
han sufrido una reciente exacerbación de los síntomas que en
los que han tenido una progresión gradual de los síntomas
durante un largo período de tiempo.
OSIFICACIÓN POSTERIOR DEL HOMBRO
(LESIÓN DE BENNETT)
La lesión de Bennett se creía im'cialmente que era una calcifi-
cación producida por una tracción en la zona de inserción del
tendón del tríceps. Más recientemente Ferrari y cois, describie-
ron los hallazgos anroscópicos en siete jugadores de béisbol
con lesión de Bennett, todos los cuales tenían cambios intra-
articu lares posteriores, incluyendo lesiones del rodete posterior
y de la superficie pos tero inferior del manguito de los rotadores.
La calcificación extraarticular vista en las radiografías no se
pudo ver artroscópicamenlc y no fue tratada. Se desbridó el
rodete deshilacliado y el manguito de los rotadores y se inició
un programa de rehabilitación. Seis de los siete deportistas
pudieron volver a) nivel de competición previo a la lesión.
Warren sugiere que en los deponistas con evidencia de lesión
del rodete posterior algunos pueden tener una desinserción par-
cial de la cápsula posterior. Esta lesión puede corresponder a
una lesión por desprendimiento descrita por Burkhart y Morgan
asociada a una rotación externa extrema durante los depones
con el brazo por encima de la cabeza. Recomienda la reinser-
ción de la cápsula posterior a una cavidad glenoidea «refresca-
da». Si es necesaria la reinserción capsular, la cavidad glenoi-
dea se debe refrescar con un resector de radio total a través del
ponal posterior y con el artroscopio en el portal anterior. La •
cápsula se puede reaproximar a la cavidad glenoidea con un
arpón artroscópico reabsorbible o con la récnica del anclaje
para suturas utilizando portales accesorios para la instrumenta-
ción y el portal anterior para la lente o un portal pos tero latera]
1 cm anterior y lateral al ángulo pos tero la toral del acromion.
• Liberación capsular artroscópica
Las con trac turas del hombro pueden estar causadas por trauma-
tismos, cirugía o inflamación. Muchos de estos trastornos son
evitables o pueden coiTegirsc mediante fisioterapia intensiva
orientada al objetivo. Una faena particularmente delicada de
contractura es la asociada a diabetes mellitus. La presentación tí-
pica es la progresión gradual de una capsulitas adhesiva idioma-
 C A P Í T U L O
CUADRO 49-3 • R e c o m e n d a c i o n e s t e r a p é u t i c a s
para las contracturas de hombro
1. El páctenle debe conocer los procedimientos quirúrgicos
posibles, incluyendo las técnicas abiertas y tus dificultades
postoperatorias.
2. Los pórtalo» iniciales se localizan 1.5 cm por debajo del
acromion y 1.5 cm por debajo de la articulación
acroiniociavicular. Puede ser necesario usar trocares afilados
para penetrar con cuidado una capsula engrosada y contraída
3. Las liberaciones artroscópicas •.electivas pueden lograr una
mejoría de la movilidad en (Beiinctt):
Intervalo rotador: rotación extema.
Cápsula inferior rotación externa, fies ion. rotación interna
Cápsula posterosuperior: rotación inlerna.
4. Los pacientes con diabetes precisan una liberación
eircunlerencial completa si la manipulación no recupera una
movilidad completa
5 1 contracturas («siquiriirgicas suelen requeril una
liberación abierta y artroscópica combinada. Puede ser
necesario un alargamiento del subeseapular para recuperar la
rotación extema.
Si la visión artroscópica es mala, es conveniente una cirugía
abierta. Si va a realizar una liberación artroscópica entre las
5 y las 7 del reloj sobre la cápsula interior, manténgase a
I cm del rodete y separe con cuidado la cápsula del músculo
para proteger el ncr\ io axilar.
7. El control del dolor postoperatorio se consigue mediante
bloqueo interescalcnico. arco de movilidad pasivo,
seguimiento atento y reinlervciición temprana ¡i las
!t-4 semanas con técnicas artroscopicas cuando sea necesario.
tica debida a un engrasamiento pronunciado y a una pérdida de
las propiedades viscoelásticas del complejo capsuloligamentoso
articular. Scarlat y Harryman observaron que los pacientes con
síntomas durante más de 6 meses tenían menos probabilidad de-
lograr una buena respuesta a la manipulación que aquéllos con
rigidez postraumática o postquinirgica. Bo nuestra experiencia,
los pacientes con síntomas durante más de 4 meses y con una ro-
tación menor de 30 grados y una flexión inferior a 1(X) grados
responden peor al tratamiento en general. En estos pacientes y
en todos los pacientes con capsuliias es conveniente un segui-
miento próximo durante el tratamiento. Si el paciente no recu-
pera la movilidad (10 a 15 grados en 2 semanas) durante un pe-
ríodo de 4 semanas, puede estar indicada la manipulación o la
cirugía temprana. Scarlat y ííarryman recomendaron programas
profilácticos de arco de movilidad temprana para los pacientes
con díateles, sobre todo de Upo 1. y un tratamiento temprano con
manipulación y liberación artroscópica completa para evitar los
simonías crónicos dolorosos. En su estudio, alrededor del 2 0 %
de los pacientes precisó una remanipulación temprana y estos
pacicnles evolucionaron mejor si el segundo procedimiento se
realizaba ,3-4 años después del primero.
Pueden emplearse las recomendaciones- señaladas en el cua-
dro 49-3 para abordar estos problemas difíciles asociados a
contracturas de hombro.
T É C N I C A 4 9 - 2 2 (Scatat y Harryman)
Comience por una exploración bajo anestesia del arco de
movilidad bilateral y después intente una manipulación
49 • Artroscopia d e l a extremidad superior 2649
suave. Haga el portal posterosuperior tras marcar la ana-
tomía quirúrgica Introduzca un trocar de punta cónica por
la mancha blanda en la región posterosuperior de la arti-
culación glenohumeral. L¡se un trocar de punta para per-
forar la cápsula posterior engrosada si es necesario, pero
cambíelo inmediatamente por el de punta c ó n i c a antes de
avanzarlo al interior de la articulación. Avance la óptica
hacia ei intervalo rotador. En los h o m b r o s muy rígidos no
existe espacio bajo el tendón del bíceps pero puede avan-
zarse la óptica por encima del tendón del bíceps hacia la
cápsula del intervalo rotador. L'sc una barra de Wissingcr
para hacer el portal jiitcrosupcrior de dcnlro-fuera. Otra
opción es hacer este portal de fuera-dentro haciendo un
pönal 1.5 cm anterior a la articulación acromiociavicular
e introduciendo un trocar de punta por la cápsula del in-
tervalo rotador bajo visión directa. Introduzca el artrosco-
pio ele 30 grados por el portal anterosupeíior para ver la
cápsula posterosuperior adyacente al rodete glenoideo.
Retire entonces la cánula posterior para liberar la cápsula
postetosuperior contraída con la pinza de liberación cap-
sular. I.stj pinza tiene un diseño especial para separar la
capsula de la musculatura subyacente del manguito rota-
dor j para hacer una resección amplia de la cápsula en-
gl osada. LI rodete debe mantenerse indemne. A l g u n o s
autores prefieren hacer esta liberación con bisturí eléctri-
co. Después de liberar el cuadrante posterosuperior. libere
la capsula p o s t e r i o r e n dirección inferior hasta donde se. lo
permita la visibilidad. C a m b i e de posición el artroscopio
y extirpe la capsula anterosuperior del intervalo rotador.
No use para el deslindamiento un lennitial de resección
motorizado paia evitar tut sangrado adicional excepto para
aspirat los fragmentos de la capsula. A continuación, ex-
tirpe la capsula anteiior en dirección inferior, continuando
por el ligamento glenohumeral medio y extendiéndose
hacia el l i g a m e m o glenohumeral anteroinferior. Otra o p -
c i ó n es usar un artroscopio de 70 grados para facilitar la
\ i s i ó u de ia liberación en dirección inferior.
Retiic el artroscopia en dirección posterior para ver la cáp-
sula posieroiiderior intacta y contraída. Use un convertidor
de portal-aguja para hacer un segundo portal anteroinferior
para introducir una segunda cánula posterior. Cuando se ha
establecido el acceso al portal, introduzca las pinzas de libe-
ración capsular y retire la cánula. Cierre la pinza de libera-
ción capsular \ separe la musculatura del manguito rotador y
las estructuras vasculoncí viosas de la superficie extema de la
cápsula contraída antes de resecar el tejido capsular. Meta y
.saque de fonna alternativa la cánula con la pinza de libera-
ción capsular. Use un aspiíador para extraer los fragmentos
de tejido. Dirija el orificio de corte del tenninal de resección
motorizado hacia el rodete para evitar una lesión vascular o
nerviosa.
Prolongue la liberación capsulat inferior no m á s de I cm
desde el rodete inferior para no poner en riesgo las estruc-
turas \ asculonerviosas. L se la máxima longitud de la pinza
de liberación capsular angulada para continuar la libera-
ción de la cápsula. Conforme progresa la liberación de pos-
t e n o r hacia anterior, se encuentra el borde d e ! subescapu-
lar. Continúe la liberación en el cuudranle anteroinlerior.
En esta localización el ligamento glcnohutneral i n f e r i o r e s
muy grueso.
continúa
2650 P A R T E X I V * Artroscopía
Coloque el artroscopio para ver ei borde superior enrolla-
do del subescapular y haga un segundo portal anteroinferior
de fuera-dentro justo por encima del tendón subescapular.
Cuando .se ha hecho el porta), use el portal anterosuperior
para la vi.sión artroscópica e introduzca la pinza de libera-
ción artroscópica por el portal anteroinferior para resecar el
ligamento glcnohumeral inferior de la superficie profunda
del músculo subescapular. Libere por completo la estructura
capsuloiigamenio.su engrosada hasta lograr una conexión di-
recta entre la liberación anterior y posterior. La cabeza hu-
meral no descenderá ni rolará poi completo hasta que se
haya dividido por completo el ligamento gienohumeral in-
ferior.
Cuando se conecte circunferencialmenie la liberación al-
rededor de ia articulación, acabe con una sinoveetomia y
una resección amplia de los márgenes capsulares para pre-
venir la formación temprana de fibrosis y la restricción del
volumen capsular.
Cuando haya finalizado la liberación capsular, explore el
espacio subacromial. Por lo general las contracturas signi-
ficativas por adherencias que inlerfieren con la movilidad
escapulohumerat se ven en pacientes sometidos previamen-
te a una intervención quirúrgica. Estas adherencias conec-
tan la superficie profunda del deltoides con el manguito ro-
tador y, como impiden los movimientos de rotación y
deslizamiento, limitan el arco de movilidad del hombro.
Mediante una vía de abordaje del topee toral axilar, seccione
por completo las adherencias entre la superficie bursal alre-
dedor del húmero proximal y las superficies de todo ei
manguito lotador, arco coracoacromial. base de la coracoi-
des y tendón conjunto.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. Al final de la interven-
ción siempre introducimos 40 mg de metilprednisolona en la
articulación. Es importante avisar a los pacientes diabéticos de
que tas cifras de glucemia pueden estar lateradas hasta 5 días.
Estos pacientes deben comprobar sus cifras de glucemia con
más frecuencia de lo habitual. Después de la cirugía, se conec-
ta la extremidad operada de) paciente a un aparato de movi-
miento pasivo continuo.
Recomendamos una nueva exploración a las 3 semanas.
Deben realizarse ejercicios de fortalecimiento en los cuatro
cuadrantes, cinco veces al día, con cinco repeticiones de cada
maniobra de estiramiento.
Complicaciones
Las complicaciones después de una artroscopia diagnóstica o
quirúrgica del hombro son tan poco frecuentes c o m o las de
otras articulaciones. Sin embargo, el uso menos frecuente de la
artroscopia de hombro por p a n e de los cirujanos ortopédicos
puede contribuir a aumentar el número de complicaciones. La
colocación de los portales anroscópicos del hombro es más
difícil que los de la rodilla, ya que hay menos referencias
óseas. La maniobrabilidad del artroscopio es más difícil en el
hombro que en la rodilla, debido a que la articulación está
rodeada por gruesas capas de manguitos musculotendinosos y
tejido capsular. Cada vez más cinijanos realizan procedimien-
tos novedosos y para algunos de estos procedimientos, la
curva de aprendizaje es muy pronunciada. Esto provoca un
aumento de los fracasos del procedimiento y mayor daño
inrraarticular.
Mientras que las estructuras neurovasculares corren riesgo
de lesión con los portales anteriores demasiado medíales o infe-
riores, las complicaciones neurológicas parecen producirse con
más frecuencia debido a la tracción excesiva o a la mala colo-
cación de) hombro. Paulos y Franklin nos informan de la exis-
tencia de parestesias transitorias en la extremidad superior en
aproximadamente el 3 0 % de las artroscopias de hombro con
tracción. Klein y cois, encontraron un 10% de parestesias tran-
sitorias y parálisis combinadas. También utilizaron hombros de
cadáveres para estudiar la tensión en el plexo braquial que
resulta de la tracción con las diferentes posiciones del brazo y
relacionarlo con la visibilidad conseguida con el artroscopio en
estas diferentes posiciones. La posición más frecuente para las
artroscopias de! hombro de 30 grados de flexión anterior y
70 grados de abducción produce las mayores tensiones en el
plexo braquial. Estos autores recomiendan colocar el hombro
a 45 grados de flexión anterior y 90 grados de abducción o a
45 grados de flexión anterior y 0 grados de abducción para
conseguir la mejor visibilidad con la menor tensión de) plexo
braquial. Nosotros colocamos el hombro en 30-70 grados de
abducción con 5 a 6 kg de tracción y no hemos tenido ninguna
secuela neuroiógica significativa.
La infección debería ser una complicación muy poco fre-
cuente debido a lo limitado de las incisiones, la rica vasculari-
zación alrededor de la articulación y el efecto dilucional de la
solución de inigación; sin embargo, puede ocurrir si se omite
la asepsia estricta. El lavado exhaustivo y ta colocación de
campos estériles minimizará el escape de líquido y la contami-
nación a través de las sábanas.
En la actualidad, la complicación más frecuente de la artros-
copia de hombro es el fracaso del procedimiento. Las primeras
técnicas de estabilización con suturas transglenoideas tenían
unas tasas de fallo de) 4% al 4 0 % . Al mejorar la habilidad y el
conocimiento de la fisiopatología, las tasas de fallo se han acer-
cado a las de las técnicas abiertas.
CODO
En la pasada década el uso de la artroscopia para el diagnósti-
co y tratamiento de las lesiones del codo fue mejorando en
popularidad y en sofisticación. Se han descrito nuevos portales,
así como técnicas quirúrgicas más avanzadas, y se ha obtenido
una mejor comprensión de los hallazgos patológicos. Con el
avance de las técnicas quirúrgicas como el desbridamiento
extenso y la liberación de la artrofibrosis del codo se ha hecho
necesario un amplio conocimiento de la anatomía local y de las
potenciales complicaciones de estos procedimientos.
Indicaciones
La artroscopia de codo ha demostrado ser de utilidad en las
siguientes situaciones: I) valoración y extracción de cuerpos
libres; 2) valoración y tratamiento de ta osteocondritis disecan-
te del cóndilo del húmero; 3) valoración y tratamiento de las
lesiones condrales u osteocondrales de la cabeza del radio; 4)
excisión de osreofitos del húmero y olécranon: 5) sinovectomía
parcial, especialmente en las enfermedades reumáticas; 6) des-
 C A P Í T U L O
bridamiento y lisis de las adherencias de) codo de origen pos-
traumático o degenerativo, y 7) valoración del codo doloroso
cuando las otras pruebas diagnósticas no son concluyentes.
También se ha descrito el uso de la artroscopia para el desbri-
darme uto de una bursitis olecraniana, liberación de un codo de
tenista y tratamiento de. algunas fracturas intraaniculares.
Las contraindicaciones son pocas, pero incluyen la anqui-
losis ósea o la anquilosis fibrosa severa que impiden el paso
del artroscopio. La cirugía previa que altera la anatomía nor-
mal del codo, c o m o la transposición anterior del nervio cubi-
tal, también elimina ciertos portales y puede contraindicar la
artroscopia. Igual que para otras articulaciones, la artrosco-
pia de codo no debe realizarse en presencia de una infección
periarticular.
Posición del paciente y anestesia
La artroscopia de codo puede hacerse con el paciente en posi-
ción de decúbito supino, prono o lateral en una mesa de ope-
raciones estándar. Se utiliza un manguito neumático para con-
trolar el sangrado, el cual se coloca al nivel más proximal posi-
ble en el brazo para evitar la saturación del campo operatorio.
Generalmente se usa anestesia general, ya que permite una
completa relajación muscular y elimina cualquier malestar
perioperatorio del paciente. Con el paciente en posición supi-
na se puede usar anestesia local o regional (como un bloqueo
interescaleno, axilar o de Bier). Una desventaja de los blo-
queos intercscaleno y axilar es que no se puede realizar un
e x a m e n n e u r o v a s c u l a r en el postoperatorio i n m e d i a t o .
Algunos pacientes presentan dolor por el manguito neumático
con el bloqueo axilar y el boqueo de Bier, y el manguito neu-
mático doble a veces interfiere con el campo operatorio. La
anestesia local tiene la ventaja de permitir la comunicación del
paciente con el cirujano cuando se coloca el instrumental cerca
de las estructuras neurovasculares: sin embargo, no permite la
utilización del manguito neumático. La anestesia local sólo
debe ser usada por ariroscopístas expertos, en pacientes a quie-
nes se les van a realizar procedimientos menores con un núme-
ro mínimo de portales. C o m o nosotros creemos que para un
adecuado examen artroscópico del codo son necesarios varios
portales anteriores y posteriores, no tenemos experiencia con
la artroscopia de codo bajo anestesia local.
DECÚBITO SUPINO
Con el paciente en posición supina, se colocan la mano y el
antebrazo del paciente en un sistema de tracción con una funda
estéril e impermeable conectada a una cuerda y a una polea con
2,5 a 3 kg de peso para conseguir una suspensión balanceada.
El paciente se coloca de modo que el brazo quede colgando
libremente a un lado de la mesa, con el brazo en rotación neu-
tra y 90 grados de abducción (fig. 49-21). El codo se flexiona
hasta 90 grados. Esta posición proporciona un buen acceso a
ambos lados del codo y relaja las estructuras ueurovaseulares
de la fosa antecubital. Para eliminar el sistema de suspensión
por encima de la cabeza, Carson coloca dos pequeñas tablas
para el brazo juntas y las conecta a la mesa de operaciones a
nivel del hombro para formar una pequeña mesa. El brazo se
coloca en la posición descrita y un asistente mantiene la mano
hacia arriba. Según Carson, esta posición estabiliza el codo de
forma que no se balancee en el espacio, y lo estrecho de la mesa
49 • Artroscopía d e l a extremidad superior 2651
Fig. 49-21 Preparación del quirófano para la artroscopia de codo con
el paciente en decúbito supino, manteniendo e! codo en 90 grados de
flexión y 90 gTados de abducción del hombro gracias a una tracción por
encima de la cabeza con una funda estén'- El cirujano se sienta cómo-
damente con una sábana estéril alrededor de su cintura y con el moni-
tor enfrentó de él al otro lado de la mesa.
no interfiere con la maniobrabilidad del artroscopio. Con cual-
quiera de los métodos el antebrazo debe poderse pronar y supi-
nar libremente y ajustarse la flexión del codo. El cirujano se
sienta en una silla de ruedas con el codo a nivel del pecho de
forma que pueda moverse fácilmente a ambos lados del codo
(v. fig. 49-21).
Se pueden usar tanto un artroscopio de 4 mm y 30 grados
de angulación como uno de 2,7 mm y de ángulo amplio, con
el monitor al otro lado del paciente. El mantener los portales
mediante cánulas intercambiables o cánulas con un diafragma
elástico es fundamental para disminuir el riesgo de lesión de
las estructuras ueurovaseulares adyacentes con el repetido
paso de los instrumentos y también disminuye la extravasa-
ción de líquido, con el consecuente riesgo de compresión en la
fosa antecubital. El uso de un artroscopio para vídeo también
es recomendable para evitar que se empañe la lente. Nosotros
preferimos usar una bomba artroscópica con el flujo a través
de la vaina del artroscopio para mantener una presión de flujo
baja, enire 55 y 65 mm Hg de presión. Durante el procedi-
miento, la cantidad de líquido extravasado y la tensión de los
tejidos blandos, especialmente en la fosa antecubital, deben
ser vigiladas cuidadosamente. Si la extravasación es excesiva
se debe suspender el procedimiento.
DECÚBITO PRONO
Poehüng y cois, introdujeron la posición en decúbito prono en
1989. Estos autores continuaron recomendando esta posición
operatoria basándose en su únpresión de que-mejoraba la movi-
lidad artroscópica, hacía la manipulación articular más fácil,
mejoraba el acceso a la parte posterior del codo y proporciona-
ba una visión más completa de las estructuras intraaniculares.
El paciente se coloca en posición de decúbito prono, con un
rollo bajo el pecho y un manguito neumático en la p a n e proxi-
mal del brazo. Se coloca un tablero para el brazo paralelo a la
mesa de operaciones a la altura del brazo. El hombro y la parle
2652 P A R T E XIV • Artroscopia

Cirujano Epicóndilo medial

Bandeja ( \
Y
d e Mayo \ \ j \ \J

Septo intermuscular
media:
An e stesi sto

1 (J) Bolsas de
N. cubito
Cofifrd
,VHS Monitor itu.Tl'nac

Kig. 49-22 A, Preparación del quirófano con el paciente en decúbito prono y sobre rollos almohadillados bajo
1
el pee lio. Para aumentar la n; •vihdad el h o m b r o y la parte proximal del brazo se colocan sobre un saco de arena.
El manguito nc¡ imático se coloca en ¡a parte proximal del brazo. Se monta todo el equipo sobre una platafor-
ma móvil. B, El porta! medial proximal proporciona una amplia visibilidad de la parte anterior de la articula-
ción. La gravedad protege al netrr/it) mediano y la arteria braquial. C, El jiortal proximal medial se localiza 2 en?
proximal ti epicóndilo humeral- justo poi delante del tabique intermuscuiar medial. D, Corle transversal de-
portal medial proximal. La vaina y el trocar romo se introducen por delante del tabique uiterniusctilar y en con-
tacto con la paite anterior del húmero, dirigiéndolo hacia la cabeza radial, evitando asi lesionar las estructuras
neurovascuiares. ( R e p r o d u c i d a d e PochJing GG, Whipple TI-, Siseo I., Goldtuan 13: Arihroxropy 5:222, 1989.)

proximal del brazo se elevan con un saco de arena colocado en
el tablero para el brazo. No es necesaria la tracción y el brazo
se coloca con el hombro en rotación neutra y 90 grados de
abducción. El codo se fiexiona 90 grados con la mano colgan-
do hacia el suelo. El cirujano está de pie con la mesa de opera-
ciones a la altura del pecho para evitar la contaminación de la
mano que cuelga. El monitor y el resto del equipo se colocan
en frente del cirujano (fig. 49-22).
Después de la inducción anestésica, el brazo se lava de la
forma habitual y se colocan los campos eslériles impermea-
bles. Después de la exanguinación venosa y el inflado del
manguito neumático se marcan las referencias óseas y tos
portales con un rotulador indeleble: lateralmente, el epicóndi-
lo lateral y la cabeza del radio; medialmente, la epítróclea, y
posteriormente, la punta del olecranon. Los portales más fre-
cuentemente utilizados son el lateral directo, el anterolateral,
el anteromedial, el medial proximal., el posterolateral y el pos- •
tenor directo ( f i g . 4 9 - 2 3 . A a C).
DECÚBITO LATERAL
La posición en decúbito lateral para la artroscopia do codo fue
desarrollada como una modificación de) decúbito prono. Al
colocar a) paciente en la posición de decúbito lateral se permi-
te un mejor acceso al compartimiento posterior manteniendo la
movilidad de) paciente para la inducción y el mantenimiento de
la anestesia durante el procedimiento. El paciente se mantiene
en esta posición de decúbito lateral con la ayuda de una col-
choneta de vacío y sopones lumbares. El manguito neumático
se aplica alrededor del brazo lo más alto que sea posible y el
 C A P Í T U L O 49 • Artroscopia d e l a extremidad superior 2653

Fig. 49-23 A, Aspecto lateral del codo con las marcas de los portales mediolateral anterior y lateral proximal
anterior. El portal lateral directo también se índica justo por detrás para rodear la articulación rad ¡chumera!.
B, Parte interna de! codo con el nervio cubital y la epilróclca mareados. Se nota el pliegue flexor del codo, con
el portal anteromedial aproximadamente Z e r n distal y anterior al epicóndilo. El portal proximal medial se rea-
liza 1 cm proximal al epicóndilo. C, L o s portales posterior directo y posterolateral están unos 2.5 a 3 cm pro-
ximales a la punta del olecranon con el codo en 30 grados de flexión y el paciente en posición supina. D, Los
portales posterior y posterolateral se utilizan para el desbndaniiento artroscópico de) compartimiento posterior.

brazo se coloca sobre un cojín amarrado a la mesa. El cojín

debe ser lo suficientemente pequeño como para estar fuera del
campo operatorio y permitir que el codo cuelgue libremente a
90 grados de flexión y sin obstruir el acceso a los portales ante-
rior ni posterior. Recientemente. Takahashí y cois, recomenda-
ron la tracción para mejorar la visualización de la articulación.
Nosotros no hemos empleado tracción, pero el uso de un peso
ligero puede mejorar la exposición en algunas circunstancias.
Localización de los portales
El portal lateral directo se localiza en la zona blanda lateral
donde los derrames del codo son visibles, palpables y frecuen-
temente aspirados. El portal se localiza en el centro del trián-
gulo formado por el epicóndilo, la cabeza del radio y la punta
del olecranon. Esta zona se puede localizar con precisión pal-
2654 P A R T E XJV • Artroscopia
pando la interlínea posterior de la articulación radio hume ral. El
portal se hace inmediatamente por detrás y proximal a esta arti-
culación. Si «e van a hacer dos portales, uno para la visión y
otro para la instrumentación, en la zona del portal lateral direc-
to, los portales deben separarse al menos 1 cm. Uno de los por-
tales debería colocarse a unos 8 a 10 mm en sentido proximal a
la articulación radiohumeral y el otro portal al nivel de la inter-
línea articular radiohumeral.
Los instrumentos en este portal deben atravesar la piel, una
pequeña cantidad de tejido celular subcutáneo, el músculo
ancóneo y la cápsula articular. El codo se distiende iriicialmen-
te a través de este portal.
El portal anterolateral, que es el portal diagnóstico tradi-
cional, es generalmente el primero en realizarse después de
la distensión del codo. Los portales witerolaferales pueden
incluir: 1) el porta! anterolateral distal tradicional, aproxima-
damente 2 a 3 cm distal y 1 cm por delante del epicóndilo: 2)
el portal anterolateral m e d i o , inmediatamente próxima! y
situado I cm por delante de la articulación radiohumeral pal-
pable, y 3) el portal anterolateral proximal, 2 cm proximal y
I cm anterior al epicóndilo, c o m o fueron descritos por Field
y cols. Estos autores creen que este portal anterolateral pro-
ximal es técnicamente más fácil de realizar y permite una
exposición superior de la articulación si se compara con los
otros portales amerólaterales. A u n q u e la realización del por-
tal más proximal facilita la entrada a la articulación, puede
hacer el acceso y la movilidad de la instrumentación en la
cara medial de la articulación más difícil: así pues, nosotros
seguimos prefiriendo el d e n o m i n a d o portal anterolateral
medio. El portal anterolateral atraviesa el músculo segundo
radial y pasa por debajo del nervio radial. Lynch y cois,
demostraron que los instrumentos pueden pasar a 4 mm del
nervio radial c u a n d o el codo no se encuentra adecuadamente
distendido. Sin e m b a r g o , si el codo se flcxiona a 90 grados y
se distiende de forma correcta, la distancia entre el nervio
radial y la cánula tiene una media de 11 mm. Field y cols,
midieron la distancia del nervio radial a la cánula con los tres
portales anterolaterales. Encontraron que la mayor distancia
era la del portal anterolateral proximal, con una media de
13,7 mm con el c o d o en flexión; el nervio se encontraba a
una distancia media de 7,2 mm del portal anterolateral distal
y 10,9 mm del portal anterolateral medio. Todos los autores
enfatizan la importancia de mantener los 90 grados de fle-
xión y la distensión articular para rechazar el nervio radial
anteriormente, apartándolo del paso de! trocar en su entrada
a la articulación. Las incisiones de la piel se deben hacer con
mucho cuidado con un bisturí del número 11, evitando la
penetración profunda para proteger los nervios cutáneos
antebraquiales lateral y posterior. Se usa una pequeña pinza
hemostática para disecar la cápsula antes de usar el trocar
para entrar en la articulación.
El porta! anteromediai se locaüza 2 cm distal y 2 cm por
delante de la epi tróclea. Este portal se acerca a la extensión
medial del pliegue del codo (fig. 49-23, B). Pasa a través de las
porciones tendinosas del pronador redondo y la cara radial del
flexor de los dedos antes de penetrar en la cápsula medial.
Lynch y cois, demostraron que las cánulas pasan a una distan-
cia media de 14 mm por detrás del nervio mediano y de 17 mm
por detrás de la arteria braquial cuando el codo se encuentra a
90 grados de flexión y la articulación con la máxima distensión.
El nervio cutáneo antebraquial medial y la vena basílica son
vulnerables si se hace una incisión más profunda que en la capa
cutánea. Estas estructuras se pueden transí luminar con frecuen-
cia al colocar el artroscopio en el portal lateral antes de realizar
el portal medial.
El portal proximal medial (o portal supracondíleo antero-
mediai) (fig. 49-23, B). con el paciente en decúbito prono, ha
sido recomendado por Poehling y cois. Este portal se localiza
2 cm proximal al epicóndilo. Para evitar el lesionar los ner-
vios cutáneos sólo se debe incidir de forma longitudinal la
piel con la punta de un bisturí del número 11. La cánula se
introduce por delante del tabique intermuscular para no lesio-
nar el nervio cubital y debe mantenerse en contacto con la
parte anterior del h ú m e r o para proteger el nervio mediano y
la arteria braquial. La cánula se dirige entonces hacia la cabe-
za radial durante su inserción. Poehling y cois, usaron un
artroscopio de 4 mm y 30 grados de angulación. Ellos consi-
deraron que este portal permite una mejor visualización de
todo el codo y lo utilizan sistemáticamente en vez del tradi-
cional portal anteromediai. Si se encuentra alguna patología
anterior, el instrumental quirúrgico se. introduce a través del
portal ante rol ate ral.
Para realizar los dos portales posteriores con el paciente en
decúbito supino, el codo se flexiona 20 a 30 grados para relajar
el tríceps y permitir la distensión de la p a n e posterior de la arti-
culación del codo. El portal posterolateral se localiza 3 cm
próxima) a ta punta del olécranon y justo por fuera del borde
del tendón del tríceps a lo largo de la cresta supracondílea late-
ral (fig. 49-23, O. Con el paciente en decúbito prono y con el
codo en 90 grados de tlexión el portal se realiza 1,5 a 2 cm pro-
ximal a la punta del olécranon. Con ambos portales, la cánula
atraviesa el tendón del tríceps y la cápsula del codo (fig. 49-23,
D). Los nervios cutáneo antebraquial posterior y cutáneo bra-
quial lateral corren peligro con las incisiones profundas de la
piel. El nervio cubital está 2,5 cm por dentro del cenlro de
la articulación del codo y puede lesionarse si la cánula pasa
demasiado mediahnente.
El portal posterior directo se coloca 3 cm por detrás de la
punta del olécranon y aproximadamente 2 cm medial al portal
posterolateral, con el paciente en posición supina y el codo en
20 a 30 grados de flexión. Con el paciente en decúbito prono y
el codo en 90 grados de flexión, los portales se hacen 1,5 a
2 cm próxima les a la punta del olécranon y 2 cm mediales al
portal posterolateral centrado en el tendón del tríceps (fig. 49-
23, C y D). Éstos se usan en caso de que sea necesaria la utili-
zación de un segundo portal operatorio posterior. Otra vez el
nervio cubital corre peligro si se localiza la entrada del portal
demasiado medial. El portal se realiza bajo visión directa con
el artroscopio en el portal lateral directo. La posición adecuada
del portal se puede confirmar por medio de una aguja de pun-
ción lumbar. En los codos con una artrofibrosis-severa algunas-
veces la realización de) portal posterior directo puede ser más
fácil que el portal posterolateral, y el uso de un artroscopio de
2,7 mm puede hacer más fácil la entrada del compartimiento
posterior.
• EXAMEN ARTR0SCÓPIC0 DEL CODO
TÉCNICA 4 9 - 2 3
Portal anterior. El procedimiento c o m i e n z a con la
distensión de la articulación del codo, introduzca una
aguja de punción lumbar de calibre 18 en el portal lateral
 C A P Í T U L O
directo y apunte directamente hacia el centro de la articu-
lación. La aguja pasa entre el olecranon, la cabeza del
radio y la porción distal del húmero. Evite extenderse
demasiado hacia adelante y entrar en los tejidos blandos
de la fosa antecubilal. La inflamación extraarticular por la
infiltración o irrigación en estos tejidos blandos anteriores
puede colapsar el espacio articular anterior. Utilizando
una jeringa de SO a 60 mi y un tubo de conexión, distien-
da el c o d o con líquido. El flujo retrógrado espontaneo
confirma la localización intraarticular de la aguja. Realice
entonces la m á x i m a distensión de la articulación con 25 a
35 mi de solución para rechazar anteriormente las estruc-
turas neurovasculures en la fosa antecubital y aumentar el
espacio disponible en la parte anterior de la articulación.
Dejando la primera aguja en su sitio y manteniendo la dis-
tensión, introduzca una segunda aguja de punción lumbar
número IX por el portal anterolateral. Dirija esta aguja
hacia el centro de la articulación y de n u e v o compruebe el
flujo retrógrado de la solución para asegurarse de su loca-
lización intraarticular. Retire la aguja y realice la incisión
de piel con un bisturí del n ú m e r o 11. tirando de la piel
contra el borde cortante de la hoja. U'se un mosquito para
la disección roma hasta la fascia, disminuyendo así el ries-
l
go de lesionar los nervios cutáneos o radial (fig. 4 >-24, A).
Pase la cánula artroscópica con el trocar r o m o por el
mismo trayecto de la aguja, justo por delante y proximal a
la articulación radiohumeral. Utilice el trocar para llegar
a la cápsula articular lateral: después aumente el ángulo de
inserción hasta 70 grados con respecto a la horizontal,
moviéndolo hacia el centro de la articulación. Es impor-
tante evitar que el trocar se deslice en dirección anterior
antes de penetrar la cápsula articular tfig. 4 9 - 2 4 . B). Si
esto ocurre, se p u e d e c o m p r o m e t e r la visibilidad y la ins-
trumentación por el portal anterolateral. Introduzca el
artroscopio a través de esta cánula, con el líquido de lava-
Fig. 49-24 A, Pinza hemostáuca utilizada para la disección roma de los tejidos subcutáneos hasta la cápsula
con el codo distendido y a través del ponal lateral directo. B, Ángulo de entrada del trocar en la articulación
para coger la cápsula lateralmente y entrar en la articulación sin cortar por dentro la propia articulación.
49 • Artroscopia d e l a extremidad superior 2655
do a través del artroscopio. Este portal permite el examen
de la apófisis coronoides del cubito y la escotadura de la
tróclea (lámina 4 9 - 8 . A). Examine la capsula medial de
la articulación. T i m m e r m a n y A n d r e w s demostraron q u e
en algunos codos es posible ver del 10 al 1536 anterior dé-
la bandeleta anterior del ligamento colateral cubital. Una
sinovitis o lesión capsular en esta zona puede indicar una
inestabilidad media!. La inestabilidad puede confirmarse
liberando la tracción, supinando el antebrazo y aplicando
una fuer/.a en valgo al c o d o a varios grados de flexión,
desde 30 grados a 90 grados. De acuerdo con Andrews y
Baumgarten. la apertura de la cara medial de la articu-
lación de más de I mm indica una laxitud medial.
Flexionando y extendiendo el c o d o también se puede ver
la tróclea. Retrayendo el artroscopio se puede ver una
pequeña porción de la cabeza radial. La articulación
radiocubital puede verse a medida que el antebrazo se
lleva de la pronación a la supinación. Gire el artroscopio
para ver la cápsula y su inserción en el húmero distal.
Valore la suficiencia de la fosa coronoidea. La inclusión
de cuerpos libres, osteofitos y adherencias puede producir
un pinzamiento de la coronoides c u a n d o el c o d o se flexio-
ua completamente.
El portal anteromedial puede hacerse mediante la técni-
ca del clavo de Wissinger o bajo visión artroscópica direc-
ta a través del portal anterolateral. Algunos autores creen
que el portal anteromedial o el portal proximal medial
deberían colocarse antes y de la misma forma descrita que
para el portal anterolateral. Con la técnica del clavo de
Wissinger. empuje el artroscopio hasta la cápsula medial
en el punto de entrada deseado para el portal medial.
Retire el artroscopio y mantenga la cánula contra la cáp-
sula. Introduzca el clavo de Wissinger y hágalo avanzar
hasta que a b o m b e la piel medial. Incida en la piel y empu-
je el clavo de nuevo para atravesar la piel. Coloque una
continúa
2656 P A R T E X I V • Artroscopia
vaina de cánula sobre el clavo y hágala avanzar hacia la
a rticu faetón. Retire el clavo y ya tiene el p o n a ! deseado.
Olm aUematWa es introducir una aguja de punción lumbar
a través de! punto elegido para el portal anteromedial
hasta ta articulación, mientras se confirma artrosCopiea-
mente sn posición adecuada. Después de i tic i d i i en la pie)
y alcanzar la faseia con una pinza hemostática; introduzca
un trocar romo siguiendo la misma trayectoria de la aguja,
a p u n t a n d o hacia el centro de la articulación. Empuje el
trocar romo contra la cápsula donde se puede confirmar la
exactitud del punto de entrada, prosimal y anterior :i
la articulación, permitiendo asi la mamobiabilidud. Ase-
gúrese de retirai el .uiroscopio de un trayecto peligroso
antes de empujar la cánula mientras se va girando hacia
atrás > hacia adelante para perforar la cápsula anicular.
Este método evita que la cánula se desfice anteriormente
por la cápsula arrie u luí lesionando las estructuras tietiro-
vaseulares.
Si mantiene la cánula en c! portal atiterolatera', el artros-
copii' podrá ser desplazado hacia el portal anteromedial
para ver las articulaciones rudiocuhiial y rudioepieorntflea
i lamina 49-S, H). Si extiende e! codo tendrá una niavor
visión del epicóndilo. si realiza la pronación y la supina-
ción del antebrazo quedará es pues!a la calveza radial La
condiomalacia de la articulación radiohumeral puede des
arrollarse a partir de traumatismos repetitivos en deportes
que impliquen lanzamientos o en los deportes de raqueta.
Se pueden formar osteofitos y cuerpos libres. I-oizaiido la
articulación en varo puede verse mejor la articulación del
cóndilo del h ú m e r o llantina 4 9 - 8 . C.i. Las osteocondritis
disecantes pueden verse forzando el valgo de la articula-
ción, pero se ve mejor a través del portal lateral directo. El
ligamento anular puede examinarse por medio de ¡a puma
de un termina! de afollado o una cánula roma, para levan
Car la cápsula anterior y distalmenie por encima de la
cabeza radial. La capsula ainerolatcrai v el canal pueden
examinarse buscando sinoviti.s. De acuerdo a Andrews \
Baumgyrien. una plica sinovia! en el canal lateral puede
ser ici; hallazgo uonmil. Con los Iraumatismos repetitivos
esta banda puede engrosarse y fibrosarse y ser necesaria
su excisión. Luego se retrae lentamente ei artroscopio y
girando la lente hacta el cubito se puede ver la apófisis
coronoides. Si uno de los portales anteriores se usa para el
lavado, no se debe usar una cánula con orificios laterales,
ya que si ésta no está completamente introducida, ei líqui-
do se extravasará en los tejidos blandos. Una vez colocados
los portales deberán mantenerse para evitar la extravasa-
ción y para hacer más fácil la vuelta a la parte anterior de la
articulación. Si se coloca inicialmente e! portal anierome-
dia!. el portal anterolateral puede colocarse después utili-
zando cualquiera de las técnicas descritas.
Portal lateral directo. Deje el artroscopio de 4.0 mm
con la conexión de lavado en el portal anteromedial para
mantener la distensión articular mientras se usa el artros-
copio p e q u e ñ o de 2,7 mm para e x a m i n a r las estructuras a
través del portal lateral directo. Este portal se coloca pro-
ximal y posterior a la articulación radiohumeral. justo por
detrás del portal anterolateral previamente colocado (fig.
49-2.L A). Si se necesita un segundo portal para instru-
mentación, realícelo I cm distal, hacia la articulación.
Utilice un (rócur'romo para entrar cuidadosamente dentro
de !a articulación para evitar rasgar el cartílago articular.
Oriéntese irtatóniicamettte buscando ¡as dos articulacio-
nes y la parle posterior de las articulaciones radiohumeral
y radiocubita! (lamina 49-X. D). Explore la concavidad de
la cabeza radial articulándose con la convexidad del cón-
dilo humeral. Gire la lente para mirar hacia adelante y
lleve con cuidado el codo de flexión a extensión para exa-
minar la Superficie de] cóndilo humeral. Busque cualquier
cv idencia de condroma!acia o lesiones coiidrales que pro-
duzcan inestabilidades o incongruencias. Palpe las osieo-
ciitidrilis disecantes a través de un portal accesorio y valo-
re la estabilidad del cartílago. Deslice hacia atrás el artros-
copio hasia la zona de las dos articulaciones. Ahora exa-
mine la articulación entre el olecranon y la tróclea. En esta
zona se pueden esconder pequeños cuerpos libres. Un la
articulación del DÍfcranor¡ e v k i e una zona desnuda n o n n a l
al lado de la antigua placa lisiaría (lamina 4 0 - 8 , ¿ ! . Siga
la articulación próxima line tile para ver la punta postero-
medial del olecranon. La condroma lacia de la punta del
olecranon puede progresar hacia la íonnuciou de osteofitos.
lo cual es indicativo de un pinzamiento posteromedial del
codo Esta variedad de lesiones es la continuación de una
respuesta patológica relacionada con la laxitud medial del
codo producida por los lanzamientos repetitivos. Deslice
ahora el ainoscopio en dirección proximal y gire la lente
para ver el punto propuesto para la inserción del portal pós-
tero lateral.
Portal posterolateral. El portal posterolateral puede
colocarse bajo guía anroscópica con el artroscopio en el
porta! lateral directo y dirigiendo la lomo hacia atrás.
Coloque inicialmente una aguja de punción lumbar del
n ú m e r o IX. apuntando hacia arriba, > confirme si está en
posición c o n e c t a . Incida la piel y mediante una pequeña
pinza hemostática diseque los tejidos blandos hasia llegar
a la cápsula. Ui¡]¡C4 OH trocar romo para entrar dentro de
la articulación. La visión artroscópica incluye la ¡osa olc-
craneana. la punta del olecranon y la p u n e posterior de la
tfoCleií (lámina 49-K. F] y una porción de la banda poste-
rior del ligamento colateral cubital (lámina 49-X, G). Con
el paciente en decúbito prono, los procedimientos artros-
cópicos del compart i miento p o s t e n o r son más fáciles
desde el pimío de vista técnico y se mejora la orientación.
Los Cuerpos libres están con frecuencia flotando en el
compartimiento posterior y los osteofitos se forman en la
punta posteromedial del olecranon. La palpación a lo
largo del nervio enluta) lo localiza justo por encima de
estos osteofitos posteromediales, separados solo por la .
cápsula, por lo que la proximidad de este nervio se debe
tener eti cuenta c u a n d o se usen los instrumentos motoriza-
dos o los escoplos en la región posterior. Si se necesita un
segundo portal operatorio, realice un porta! posterior
directo bajo guía artroscópica en la forma descrita,
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. La rehabilitación se
inicia inmediatamente. Se recomienda al paciente que mueva
el codo dentro de los vendajes operatorios tan pronto como el
dolor y la inflamación lo permitan. Los ejercicios de flexibili-
dad y fortalecimiento se inician cuando el dolor y la inflama-
ción hayan disminuido lo suficiente.
 C A P Í T U L O 4 9 • Artroscopia d e l a extremidad superior 2657

(fig. 49-25), Además de localizar los cuerpos libres debe loca-

Técnicas artroscópicas específicas
EXTRACCIÓN DE CUERPOS LIBRES
La extracción de cuerpos libres es probablemente la indicación
más frecuente de las artroscopías de codo. Cuando los síntomas
de dolor, atrapamiento y disminución de la movilidad persisten
está indicada una exploración artroscópica completa. De acuer-
do con Andrews y Carson, el 3 8 % de los cuerpos libres son
obvios en las radiografías simples y la TC detecta sólo el 7 2 %
lizarse su origen. Los cuerpos libres osteocartilaginosos son
c o n f r e c u e n c i a el resultado de lesiones os t c o c o adrales del cón-
dilo humeral, fracturas osteocondrales por compresión lateral y
de enfermedades sinoviales como la condromatosis sinovial.
Los cuerpos libres pueden estar incluidos en el tejido fibroso en
la fosa coronoidea, radial u olecraneana y pueden pasar des-
apercibidos si no se examinan y palpan con cuidado estas zonas
con el artroscopio. La liberación de los tejidos blandos con un
terminal de afeitado o unas tijeras artroscópicas es necesaria
para liberar y extraer estos cuerpos Ubres (lámina 49-9, A). Los

Fig. 49-25 A, Radiografía lateral del codo que muestra un gran cuerpo libre anterior y un defecto de la cabe-
za radial. B, Radiografía anteroposterior en la que se ve un gran cuerpo libre en la fosa coronoidea. C, Después
de la resección de los cuerpos libres y el defecto de la cabeza radial. D, Radiografías después del desbrida-
miento artroscópico de los cuerpos libres y el defecto de la cabeza radial.
2658 P A R T E XIV • Artroscopia
cuerpos libres pequeños se pueden encontrar en la articulación
trocleolecraneana o en la articulación radiohumeral (lámina 49-
9. B). Cuando se encuentran cuerpos libres grandes en una zona
de difícil-extracción deben llevarse a un área de mejor accesi-
bilidad. Esto puede conseguirse a través de un portal accesorio
o desacoplando el artroscopio de su vaina, rotando y empujan-
do hacia atrás el artroscopio unos milímetros dentro de la vaina.
Utilice luego la vaina del artroscopio para empujar el cuerpo
libre a una zona accesible. Si se produce turbulencia es difícil
atrapar el cuerpo libre, por lo que debe disminuirse o interrum-
pir el flujo de lavado. A veces los cuerpos libres son demasia-
do grandes para poder ser extraídos a través de los portales
artroscópicos; éstos pueden romperse utilizando una fresa
artroscópica y extrayéndolos por pedazos, o se pueden dejar en
su sitio hasta que se acabe el procedimiento y extrayéndose
posteriormente por una extensión longitudinal de la incisión
capsular. Esto previene la extravasación de líquido durante el
resto del procedimiento artroscópico en los tejidos blandos de
la parte anterior, disminuyendo el riesgo de compromiso neu-
rovascular.
ENFERMEDAD DE PANNER Y OSTEOCHONDRITIS
DISECANTE
La enfermedad de Panner es una condro matos is idiopática con
un compromiso difuso del cóndilo de) húmero que se da gene-
ralmente en pacientes entre los 6 y los S años de edad. Con el
tratamiento conservador esta enfermedad es aulolimitada y no
suele dejar secuelas articulares. La osteocondriljs disecante,
que puede ser el mismo proceso idiopático de la.enfermedad de
Panner, se desarrolla en un área más localizada en los adoles-
centes o pre adolescentes cuando el cóndilo del húmero está
cerca de la madurez y (¡ene menor potencial de curación y
remodelación. La osteocondritis disecante se ha relacionado
con actividades que involucran una compresión repetitiva y
fuerzas de cizaUamiento de la articulación radiohumeral, como
la gimnasia, el lanzamiento en el béisbol, los deportes de raque-
ta y el levantamiento de pesas.
En los pre ado le seen tes esqueléticamente inmaduros está
indicado un período prolongado de tratamiento conservador,
evitando las actividades que produzcan carga en la articulación
radiohumeral. Si persisten los síntomas de dolor, chasquidos y
atrapamiento está indicada una exploración artroscópica de la
articulación. La lesión debe ser abordada por el portal antera-
medial con el codo en diferentes grados de flexión. El forzar la
articulación en un varo moderado puede mejorar la visibilidad.
La lesión se debe palpar a través del portal anterolateral para
calcular su tamaño y estabilidad. Una detallada exploración
puede ser realizada a través de los portales lateral directo y
accesorio lateral. Si la lesión se encuentra firmemente adherida
y compromete una cantidad significativa de la articulación, en
un paciente preadolescente. estará indicado el realizar unas per-
foraciones de la lesión con una aguja de Kirschner de 0,15 cm
para estimular la curación local. El evitar las cargas y las fuer-
zas de cizaUamiento de la articulación será necesario hasta que
se produzca )a desaparición radiológica de la lesión.
El tratamiento de la osteocondritis d i s e c a n t e en los
pacientes esqueléticamente maduros consiste en el desbrida-
miento del defecto osteocondral, la extracción de los cuerpos
libres y la estimulación de la curación en la base del cráter
por m e d i o de abrasión, perforaciones o técnicas de micro-
fracturas (lámina 4 9 - 1 0 , .4 y B). Andrews (comunicación per-
sonal), Uribe y colS; y otros han obtenido excelentes resulta-
dos objetivables en pacientes que han retornado a los depor-
tes de competición después de este procedimiento quirúrgico
y un programa de rehabilitación. Baumgarten y cois, obtuvie-
ron buenos resultados a corto plazo en 17 codos (16 deportis-
tas) tras abrasiones artroscópicas, aunque en 2 fue necesaria
una segunda intervención. Uribe y cois, tuvieron un 7 5 % de
resultados excelentes en 11 pacientes tratados de esta manera.
Kuwahata e fnoue presentaron la fijación in situ de lesiones
no desplazadas con injerto óseo y fijación con tomillo de
Herbert. Tras un seguimiento de un año los 6 pacientes no
presentaban dolor y practicaban deporte. Desconocemos los
resultados a largo plazo de este procedimiento y los de la
abrasión artroscópica. Hasta ahora no se han publicado los
resultados de los procedimientos de transferencia de cartíla-
go. Nosotros tratamos estas lesiones por vía artroscópica
mediante perforación o extirpación y abrasión.
DESBRIDAMIENTO POR C0NDR0MALACIA
Y FORMACIÓN DE 0STE0FIT0S
La condroma! acia de la punta del olecranon y la tróclea poste-
romedial se puede producir después de las repetitivas fuerzas
en valgo de los deportistas de lanzamiento jóvenes. En los
deportistas en edades de crecimiento, la laxitud ligamentosa
puede permitir un pinzamiento posteromedial sin una lesión
ligamentosa. Si el dolor y la hjpersensibilidad con los lanza-
mientos persiste después de un período prolongado de reposo
(de al menos 3 meses) y rehabilitación, se debe realizar una
tomografia axial computarizada o una resonancia magnética
nuclear para descartar una fractura de estrés. Una vez descarta-
das las fracturas de estrés u otras causas de dolor, los hallaz-
gos artroscópicos de cambios condrales en la zona son diag-
nósticos de un pinzamiento posteromedial, según A n d r e w s y
Baumgarten. Estas lesiones responden bien al desbridamiento
de la zona seguido de u n a exhaustiva rehabilitación. En los
deportistas de lanzamiento que han alcanzado la madurez en el
crecimiento, la insuficiencia del ligamento colateral cubital
puede producirse por microtraumatismos repetitivos. El pinza-
miento posteromedial puede progresar a la formación de os-
teofitos que pueden bloquear la extensión del codo. Puede
desarrollarse posteriormente una condromalacia radiohumeral
por las fuerzas en valgo. La condromalacia se puede tratar con
desbridamiento a través de los portales anterior o posterior. Los
osteofitos p o s t e r o m e d i a l s pueden resecarse mediante un esco-
plo y luego pulirlos con u n a pequeña fresa por el portal poste-
rior directo. La lesión se debe resecar como se muestra en la
figura 49-26. Para mayor información acerca de las indicacio-
nes para la reconstrucción del ligamento colateral cubila] véase-
el capítulo 45.
RESECCIÓN DE LA CABEZA RADIAL
La cabeza del radío y una porción del cuello pueden ser rese-
cadas utilizando una fresa artroscópica en el portal anterolate-
ral y el artroscopio en el portal anteromedial. Una sinovectomía
parcial puede ser necesaria para poder examinar de forma ade-
cuada la cabeza del radio y el ligamento anular, el cual debe
dejarse intacto. Después de terminada la resección se lleva éste
en pronación y supinación mientras se mueve el codo dentro de
todo su arco de recorrido para asegurarse de que no queda nin-
gún pinzamiento.
 C A P Í T U L O
Fig. 49-26 A, Vista posterior del olccranon; el primer corte se hace
de forma recia a través de ésle. B. El segundo corte se hace con un es-
coplo c u r v o . Muchos autores recomiendan en la actualidad sólo el
c o r t e / ) . Una resección excesiva puede producir una sobrecarga excesi-
va y una inestabilidad articular. (Reproducida de Wilson HD, Andrews
IR, B l a c k b u m TA. McCIuskey G: Mi JSports Mi'd 11 :S3. 1983.)
• TRATAMIENTO ARTROSCÓPICO
DE LA ARTROFIBROSIS
La anrofibrosis es una complicación relativamente frecuente dé-
las fracturas y luxaciones del codo. Para los pacientes con sin-
tomatología leve puede estar indicado un tratamiento conserva-
dor agresivo, incluyendo fisioterapia y ortcsis; sin embargo, en
aquéllos muy afectados generalmente está indicada la cirugía.
Se pueden obtener buenos resultados con el tratamiento artros-
cópico. En los codos con anrofibrosis, sin embargo, la capaci-
dad para distender la cápsula y para reconocer ¡as referencias
anatómicas normales puede estar disminuida. Gallay y cois,
encontraron que la capacidad normal del codo es de 15 a 25 mi
de solución salina, mientras que en los codos con artrofibrosis
se disminuye a 6 mi. Al realizar procedimientos en codos con
anrofibrosis es necesario estar familiarizado con la arrroscopia
de hombro y su anatomía. Si la visibilidad conseguida no es
satisfactoria tendrá que estar preparado para realizar un proce-
dimiento abieno.
TÉCNICA 4 9 - 2 4 (Phillips y Strasburger)
Después de realizar los portales habituales, distienda la
cápsula articular con láclalo de Ringer a través del portal
de la zona blanda (lateral directo) en el centro del triángu-
lo formado por la cabeza radial, el epicóndilo y la punta del
olecranon. Introduzca una aguja de punción lumbar por
dentro y por detrás hacia el centro de la articulación del
codo para confirmar el portal mediolateral. Utilizando un
bisturí del número 11 haga una incisión \ por medio de
un pinza hemostática pequeña realice una disección roma
de los tejidos blandos hasta llegar a ¡a cápsula articular,
teniendo cuidado de no lesionar los nervios cutáneos ante-
cubitales. Entre en la articulación con un trocar romo.
Utilizando el trocar, «capture» la cápsula j u s t o por delante
49 • Artroscopia d e l a extremidad superior 2659
del cóndilo del húmero, con la cánula dirigida hacia el cen-
tro de la articulación. Palpe la articulación con el trocar
para confirmar la entrada. En una articulación con anrofi-
brosis el c a m p o visual puede estar incialmentc muy limita-
do y la posición del portal y la colocación intraarticular del
trocar se debe revisar con sumo cuidado. Realice un portal
medial bajo visión directa utilizando una aguja de punción
lumbar. Para aumentar la visibilidad, coloque un resector
de radio completo de 4,5 mm a través del portal anterome-
dial y reseque con cuidado los tejidos fibróticos de la parte
anterior de la articulación (lámina 4 9 - 1 1 . A). Retire cual-
quier cuerpo libre y desbride completamente el tejido
fibroso anterior, utilizando una combinación de un resector
de radio total y un elccirocoagulador a través de los porta-
les anteromedíal y anterolateral (lámina 4 9 - 1 1 , B). Re-
construya la fosa coronoidea con el resector y, si es nece-
sario, reseque la hipertrofia ósea de la zona con uiui fresa.
Libere el pinzamienlo de la coronoides mediante una
resección parcial de su punta (lámina 4 9 - 1 1 , C). Asegúrese
de que la articulación radiohumeral está libre de piriza-
micnlos óseos y de tejidos blandos y de que se han retira-
do todos los cuerpos libres. Utilice el resector para liberar
proximalmcnte la cápsula de la parte distal de) húmero
hasta unos 2.5 cm por encima de la punta del olecranon
o hasta identificar las fibras posteriores del musculo hra-
quial. Complete la liberación con un pequeño elevador. La
liberación completa de la cápsula es necesaria para una
completa recuperación funcional,
D e s b n d e el compartimiento posterior y retire los cuer-
pos libres a través de un portal posterior directo y realice
un portal posterolateral bajo visión directa. Después de
resecar el tejido cicatricial de la fosa olecraneana para
mejorar la visibilidad cambie la lente al portal posterolate-
ral y coloque la fresa o el resector en el portal posterior
directo para terminar el procedimiento Libere con cuidado
las conlractutas con un resector de radio total y por medio
de una movilización roma libere las adherencias posterola-
terales y posteromedialcs. No use el terminal de afeitado
en la zona del nervio cubital, el cual se encuenira demasia-
do cerca medialmcntc. Utilice un escoplo para resecar
cualquier pinzamienlo de la punta del olecranon en la fosa
o la formación de osteofitos y finalice la resección con una
fresa artroscópica. Para liberar la hipertrofia ósea que pro-
duce pinzamientos en la fosa olecraneana aumente la fosa
con una fresa.
Una vez culminado el procedimiento, coloque un drenaje
en el portal posterior directo y cierre los portales con sutu-
ras de nailon. Manipule el codo para ganar la máxima movi-
lidad y coloque una férula en extensión.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. La férula se mantiene
durante 24 horas. Después se inician los ejercicios suaves de
movilización activa y p a s i v a . p a r a mantener la movilidad.
Entre los períodos de ejercicios se debe llevar una férula en
extensión que se pueda retirar fácilmente. En los pacientes
con una artrofibrosis postraumática extensa y una severa pér-
dida de flexión y extensión utilice una máquina de moviliza-
ción pasiva continua del c o d o para mantener la movilidad
durante las primeras 3 semanas después de la cirugía. En la
primera semana después de la cirugía se debe usar una férula
2660 P A R T E X I V • ArtrOSCOpia
Sistema Articular Activo durante 30 minutos tres veces al día.
hacer ejercicios de movilización activos y pasivos durante
20 minutos cuatro a cinco veces al día en casa y fisioterapia
supervisada tres veces a la semana. Se recetan unos antiinfla-
matorios para las primeras tres semanas con el objeto de dis-
minuir la inflamación y el riesgo de miositis.
En nuestra serie original de 25 pacientes, ganamos un pro-
medio de 40 grados de movilidad, con una contractura en fle-
xión residual media de ó grados. Tim.merman y Andrews así
conio Jones y Savoie obtuvieron resultados similares.
DESBR1DAMIENT0 ARTROSCÓPICO POR
ARTROSIS
El desbrídamiento artroscópico de la artrosis es similar a) de
la artrofibrosis. Moskal y cois., Cohén y cois, y otros han re-
c o m e n d a d o una variante artroscópica de la técnica de Outer-
bridge-Kashiwagi para el pinzamicnto posterior significativo
asociado a artrosis. La fenestración de la cavidad olecrama-
na se hace con una broca de 4,5 mm para hacer un agujero
en el centro de la cavidad. Este se aumenta a continuación
con una fresa de 5,5 mm a través de la cavidad central pos-
terior. El procedimiento mantiene la integridad de las co-
lumnas humerales posteriores. Cohén y cois, c o m p a r a r o n la
técnica abierta con la artroscópica en un estudio no aleatori-
zado. El grupo artroscópico (26 pacientes) obtuvo una dife-
rencia significativa con mayor alivio del dolor. No obstante,
la movilidad era mejor en el grupo sometido a cirugía abier-
ta (18 pacientes).
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN DEL LIGAMENTO
COLATERAL CUBITAL
La integridad funcional del haz anterior del ligamento cola-
teral cubital se p u e d e valorar liberando la tracción de la
extremidad, supinando el antebrazo y flexión ando el codo a
70 grados durante la artroscopia. Se fuerza entonces el valgo
hasta que se pueda ver la articulación cubilo-humera! a tra-
vés del portal anterolateral. Normalmente la articulación
cubito-humeral se abre menos de 1 mm con el valgo. Una
apertura mayor de 2 m m . según A n d r e w s y Baumgarten. es
indicativa de una inestabilidad funcional. Un d e s g a r r o
incompleto de la superficie inferior del ligamento colateral
cubital, c o m o describieron T i m m e r m a n y A n d r e w s , puede no
abrirse durante el valgo forzado. Pueden existir anormalida-
des capsulares o ligamentosas en la zona del ligamento cola-
teral cubital en estas lesiones. El tratamiento depende de la
sintomatología y los planes del deportista y se describen en
la sección de inestabilidades (cap. 45).
SIN0VECT0MÍA
Cuando está indicada para la artritis reumatoide u otras condi-
ciones inflamatorias del codo, la sinovectomía artroscópica
puede realizarse utilizando cualquiera de los portales habi-
tuales. Toda la articulación debe ser valorada y la sinovecto-
mía total puede hacerse con un resector de radio total (lámi-
na 49-12). Debe mantenerse siempre una buena visibilidad.
Tenga cuidad ib cuando se encuentre trabajando en la zona an-
terior para evitar lesionar las estructuras neurovasculares. Si se
utiliza un terminal de afeitado motorizado en la zona postero-
medial debe usarse unarasuradora tipo «vvhisker». Lee y M o n e y
obtuvieron resultados buenos o excelentes a c o n o plazo en el
9 3 % de 14 sinovectomías artroscópicas en 11 pacientes, Sin
embargo, a los 42 meses, sólo el 5 7 % mantuvo estos resultados.
Cuatro pacientes precisaron una prótesis total de codo. Estos
autores destacaron la importancia de sopesar los beneficios a
corto plazo frente a las posibles complicaciones graves de este
procedimiento,
• Liberación del codo de tenis
Kuklo y cois, demostraron en un modelo de cadáver que
podía realizarse una liberación para la epicondilitis lateral de
forma segura. Baker y C u m m i n g s publicaron los resultados
tras un seguimiento de 1 año en 33 de 35 pacientes someti-
dos a una liberación lateral artroscópica. Pudieron reanudar
su trabajo a un prontdeio de 2,2 semanas y la fuerza de pren-
sión alcanzó el 9 5 % del otro brazo. No se produjeron com-
plicaciones.
TÉCNICA 4 9 - 2 5 (Baker y Cummings)
Después de la intubación, coloque al paciente en decúbito
prono sobre la mesa de quirófano. Ponga dos sábanas enro-
lladas de fonna longitudinal bajo el tórax el paciente. Prote-
ja bien todos los relieves óseos. Coloque la extremidad afec-
tada con el hombro ipsolateral en abducción de 90 grados y
sujete el brazo con un soporte de gomaespuma especial. Tras
marcar las referencias anatómicas y la localización de los
portales, distienda la articulación con 20 a 30 mi de suero fi-
siológico a través de una aguja de calibre 18 introducida por
el portal lateral directo. Haga el portal proximal medial o su-
|>eromedial. que se localiza aproximadamente 2 cm proxi-
mal al epicóndilo medial y 1 cm anterior al tabique inter-
muscular. Introduzca el trocar j la vaina en posición anterior
al tabique intermuscular, manteniendo el contacto con la re-
gión anterior del húmero en todo momento, mientras dirige
el trocar hacia la cabeza radial. Introduzca el artroscopio de
2,7 mm y 30 grados en la articulación > haga una artrosco-
pia diagnóstica sistemática.
Después de identificar las lesiones, baga el portal supero-
lateral con una aguja de calibre 18 a través de la lesión. Con
un rcsector de radio completo, extirpe la cápsula para iden-
tificar la superficie inferior del tendón extensor radial corto
del carpo. Vea el origen del extensnt radial c o n o del carpo.
Con una legra y un terminal de resección motorizado, des-
bride la cápsula y la inserción tendinosa alterada del exten-
sor radial corto del carpo y haga una decorticación en el epi-
cóndilo lateral. La decorticación del epicóndilo lateral y de
la ciesta epieondflea lareral puede hacerse con una fresa ar-
troscópica, instrumental manual o bisturí eléctrico. Aunque
el artroscopio de 30 grados es adecuado para ver alrededor
del ángulo durante casi todo el procedimiento, puede ser ne-
cesario un artroscopio tie 70 grados en casos infrecuentes.
Después de liberar el tendón extensor radial c o n o del carpo
y decorticar el epicóndilo lateral, observe el vientre muscu-
lar de la musculatura extensnra situada por encima. Proteja
el ligamento colateral cubital lateral mediante una resección
posterior limitada.
 C A P Í T U L O
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. Se coloca el brazo en un
cabestrillo con el codo en 90 grados de flexión. Se recomien-
dan los ejercicios de arco de movilidad pasivos y activos sua-
ves. El paciente pasa a los ejercicios de extensión de la muñe-
ca-fortalecimiento y a ejercicios de rehabilitación global de la
extremidad superior.
• Bursitis olecraniana
La bursitis olecraniana recalcitrante crónica puede tratarse en la
mayoría de los casos mediante una resección abierta cuando
sea necesario. Los intentos para solucionar los problemas de ci-
catrización han llevado a algunos cirujanos a intentar la bur-
sectomía artroscópica. Kcrr presentó un seguimiento a 6 meses
en 5 pacientes fras una bursectomía artroscópica. Un paciente
inmunodeprimido tuvo una infección postoperatoria. Savoie
realizó una bursectomía artroscópica en 6 pacientes, uno de los
cuales desarrolló una fístula en un portal con drenaje crónico.
Con el pequeño número de estudios y con complicaciones si-
milares a las descritas para la cirugía abierta, queda por deter-
minar el valor relativo de la resección artroscópica de la bolsa
olecraniana.
TÉCNICA 4 9 - 2 6 (Baker y Cummings)
Después de la intubación, ponga al paciente en decúbito
prono sobre la mesa de quirófano. Haga tres portales: late-
ral, central proximal y central distal. Lise una hoja de bis-
turí del n." 11 y una pinza de hemostasia para dilatar los te-
jidos blandos. No use un ]>ortal medial por el riesgo de
lesionar el nervio cubital. Haga una bursectomía total,
cambiando el portal para la óptica y para el instrumental
según sea necesario. La extirpación del tejido de la bolsa
es completa cuando puede verse una mayor intensidad de
la luz a través de la piel y puede verse el tendón y el mús-
culo tríceps. Extirpe sólo una cantidad mínima de grasa
subcutánea. Retire los espolones sobre la punta del olccra-
non con una fresa artroscópica. Cierre los portales artros-
cópicos con suturas de nailon de 3-0. No suelen realizarse
bloqueos nerviosos postoperatorios con anestésicos por la
necesidad de una evaluación neurológiea inmediata. Ponga
un vendaje compresivo.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. El vendaje compresivo
se retira a los 7-10 días del postoperatorio. La movilización de
la extremidad debe comenzar de inmediato.
PfARTROSIS
La irrigación artroscópica y el desbridamienro periarticular
pueden usarse para tratar las piartrosis incipientes. Cuando
existe una gran inflamación y se ha producido una distensión
de los puntos de referencia es preferible el método abierto. Se
deben tomar cultivos en el momento del desbridamiento e ins-
taurarse el tratamiento antibiótico adecuado. Se deja un drena-
je tanto en el compartimiento anterior como en el posterior. Los
drenajes se retiran a las 48 horas y se inician los ejercicios de
movilización activa si los signos de infección están remitiendo.
Si la infección no mejora se deben repetir la irrigación y el des-
bridamiento.
49 • Artroscopia d e l a extremidad superior 2661
Complicaciones
Las complicaciones de la artroscopia del codo son las mis-
mas que las de los otros procedimientos artroscópicos. inclu-
yendo las infecciones, la rotura del instrumental, desgarros
iatrogénicos de las superficies articulares, problemas con el
manguito neumático y lesiones neurovasculares. En 1986.
Small informó de la tasa de complicaciones entre los miem-
bros de la Asociación Norteamericana de Artroscopia. De las
395.566 artroscopias realizadas, 1.569 fueron en el c o d o y
sólo se informó acerca de tres complicaciones: una lesión del
nervio radial y dos infecciones. El estudio de seguimiento de
Small en 1988 no encontró ninguna complicación en ías
79 artroscopias de codo. Sin e m b a r g o , c o m o los procedi-
mientos quirúrgicos en el c o d o son más frecuentes y más
complejos, no c o n o c e m o s bien la incidencia real de compli-
caciones. En un artículo de la Clínica M a y o , Kelly y cois,
hallaron una incidencia del 1% de complicaciones verdade-
ras que afectaban de forma adversa el pronóstico. Señalaron
una incidencia de complicaciones m e n o r e s del 10% que
aumenta la morbilidad postoperatoria sin provocar secuelas
a largo plazo. Las lesiones neurológicas son las complica-
ciones más frecuentes, Lynch y cois, presentaron parálisis
transitorias bajas de los nervios radial y m e d i a n o y un neu-
roma del nervio antebraquial cutáneo interno. Casscells des-
cribió una lesión irreparable del nervio cubital durante una
arttoplastia de abrasión del codo. T h o m a s , y cois, describie-
ron una lesión del nervio radial y Guhl informó acerca de
una lesión de la rama sensitiva de este m i s m o nervio. Jones
y Savoie encontraron una lesión del nervio interóseo poste-
rior que se produjo durante una liberación artroscópica.
Fstos autores recomiendan ahora el portal lateral proximal,
para a u m e n t a r la distancia al nervio radial. Andrews y
Carson presentaron una parálisis transitoria del nervio
m e d i a n o que se cree sucedió iras un e s c a p e de anestésico
local de la articulación. Haapaniemi y cois, publicaron la
sección completa del nervio m e d i a n o y radial durante la libe-
ración artroscópica de una contraetura postranmática. Las
parestesias postoperatorias y las disestesias también se han
descrito, probablemente relacionadas con el manguito neu-
mático, la extravasación de líquido, el traumatismo r o m o o
la tracción.
Para evitar las complicaciones graves de la artroscopia de
codo, conviene estar familiarizado con la anatomía y reali-
zar técnicas que se adapten a la habilidad de c a d a uno. D e -
b e m o s tener siempre presentes las r e c o m e n d a c i o n e s señala-
das previamente en este capítulo. Se remite al lector a la
excelente revisión de Morrey de las complicaciones de la ar-
troscopia de codo. Las r e c o m e n d a c i o n e s para evitar las c o m -
plicaciones consisten en señalar con cuidado las referencias
anatómicas, palpar la localización del nervio cubital, lograr
una distensión capsular adecuada, colocar el h o m b r o en
90 grados de flexión, hacer más portales proximales, no usar
una b o m b a de infusión (creemos que un flujo bajo de 40 a
45 mm o la gravedad son m á s seguros), protcgeT el nervio
interóseo posterior mediante pronación, usar un separador
para separar la cápsula del instrumental para el desbrida-
miento, mantener el extremo del instrumental a la vista en
todo m o m e n t o , evitar la aspiración cerca de los nervios y
evitar la anestesia local que p u e d e alterar la evaluación post-
operatoria.
2662 P A R T E X I V • Artroscopia
Tratamiento de las fracturas
intraarticulares asistido por artroscopia
Existen pocos artículos sobre evaluación y tratamiento asisti-
do por artroscopia de una fractura intraarticular. Con más fre-
cuencia, la artroscopia ha demostrado su utilidad para la ex-
tracción de pequeños fragmentos del capitellum o de la
cabeza radial. Puede efectuarse una resección de la cabeza ra-
dial si no se ha producido una lesión capsular medial signifi-
cativa que provoque una extravasación excesiva de líquido.
Puede lograrse una fijación interna limitada con tornillos ca-
nulados. En las fracturas más extensas con lesiones importan-
tes de Jos tejidos blandos, el beneficio de la artroscopia se ve
superado por los riesgos potenciales. Cuando se contempla el
tratamiento artroscópico de una fractura hay que estar prepa-
rado para interrumpir el procedimiento cuando la visión sea
insuficiente o la extravasación de líquido sea excesiva.
MUÑECA
Las indicaciones y técnicas de la artroscopia de muñeca se des-
criben en el capítulo 66.
HONfB.RO
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