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Universidad Nacional

Pedro Ruiz Gallo


Facultad de Enfermera

Proceso de Atencin de Enfermera


Aplicado en el Servicio de Mujeres del
Hospital Regional Docente Las
Mercedes

ERA BSICA II

Docente:
Msc. Mara Rosario Verstegui Len

Integrante:
COLCHN ALCNTARA KAREN

NDICE

Asignatur
:
ENFERM

INTRODUCCIN
I.

Valoracin:
1.1.- Organizacin de datos Significativos segn Necesidades
1.2.- Validacin de Datos con la NANDA.

II.

Diagnstico:
2.1.- Anlisis e interpretacin de datos.
2.2.- Diagnstico Enfermeros.

III.

Planificacin:
3.1.- Plan de cuidados de enfermera.

IV.

Ejecucin:
Anotaciones de enfermera SOAPIE

V.

Evaluacin

VI.

Anexos

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

INTRODUCCIN
El proceso de enfermera es una herramienta bsica para el profesional en el cuidado de la salud y el cual ocupa
para actuar en sus diferentes campos y areas de trabajo en el que se desenvuelve.

El Proceso de Atencin es un mtodo que gua las acciones de enfermera, necesario para realizar actividades que
conlleven a la pronta recuperacin del paciente. Busca dar a conocer al personal de enfermera la utilidad del
proceso de Atencin de Enfermera dentro del rea hospitalaria as como tambin a los estudiantes de enfermera;
lo que dar como resultado una atencin de calidad, reduciendo tiempo y costos de hospitalizacin.
Es por ello que Dorothea Orem nos ayuda a simplificar de una manera detallada, precisa y concisa cada una de
las necesidades ms importantes de los pacientes los cuales recibirn conforme a su historia clnica y de su estado
fsico, para esto se necesita una gran variedad de habilidades, tcnicas y conocimientos.
Este proceso es solo un ejemplo de la gran responsabilidad con la que el profesional de
enfermera debe llevar a cabo de sus actividades diarias en el mbito hospitalario para
satisfacer las necesidades del paciente dependiente y aun del no dependiente y para ello
nos apoyamos en una base y una fuente que fundamenta cada una de nuestras acciones:
el conocimiento.
La finalidad de este Proceso de Atencin de Enfermera es contribuir con una mejor
atencin a las personas, con calidad y calidez, siguiendo paso a paso el proceso de
atencin de enfermera, teniendo, la valoracin, el diagnstico, el planeamiento, la
ejecucin y la evaluacin; los pasos por los cuales se lograr brindar una atencin de
enfermera adecuada, ordenada.

I.

VALORACIN DE ENFERMERA

DATOS GENERALES
Nombre y Apellidos...................A.V.LL.........................................................
Edad......26 aos..................... Sexo..............Femenino..............................
Direccin.............Cruz del Calvario-Tumn........... Celular..971728556..
Grado de instruccin......................Secundaria completa............................
Ocupacin/Profesin......................Ayuda a sus paps en el mercado..........
Familiar cuidador.............................Hermana..............................................
I.

VALORACIN SEGN NECESIDADES HUMANAS:

A. Necesidades de Supervivencia:

A.1.Necesidades Fisiolgicas
1. Oxigenacin
Respiracin
a. Nariz
Desviacin Tabique
Permeabilidad
Secreciones
Integridad
Caractersticas...............secas (moco)....................................
Observaciones........................................................................
b. Caractersticas de la respiracin
FR:.........18 x..................
Ritmo:.........arrtmica.........
Simetra:......simtrica............
Profundidad:.....profunda........
Observaciones:.......................................................................

c.

Sonidos

Tiraje:
Si
No
Intercostal
Subcostal
Retraccin Esternal

Estertores
Sibilancias
Roncus
Crepitantes
d. Cianosis
No
Si
Dnde?..................
e.

Suplemento de O2
Mtodo..................
FiO2......................

Tos

S
Seca
Aguda

No
Productiva
Crnica
f.

Expectoracin

No
Si
Purulenta

Fluida
Mucoide
Hemoptoica

g. Drenaje Torcico:
SI
NO
Ubicacin...........................................................................
Caractersticas del drenaje.................................................
..........................................................................................
h. Anlisis documental
Hemograma...............................
Anlisis de gases arteriales:
SO2=................................
PaO2=...............................
PaCO2=...............Ph:............

Hb:.....................
H2CO3=.................
Rx trax........................
Examen de esputo..................
Ecografa trax.......................
Tomografa axial computarizada de Trax:
resultados:

i. Antecedentes Patolgicos :
Especificar..................Epilepsia desde los 13 aos de edad........................................................
Al preguntarle al familiar sobre algn antecedente familiar, nos refiere: Mi abuelo y un primo sufren de la misma
enfermedad que mi harmana
j. Caractersticas de su vivienda: (techo calamina, N de habitaciones)
.............................paredes y techo de adobe, calaminas y tres dos habitaciones.................
k. Hbitos nocivos
Alcohol
Tabaco
Drogas
Pulso
FC...........78 x........
Tensin..................
Presin Arterial.
Basal: ____110/70________

Ritmo......arrtmica.........
Amplitud........................

Actual: ______110/70_______
MSD

MSD
Pulsos perifricos

MSI

MSI

Acostado
Sentado
Parado
MID

MII

Claves
+ (presente)
- (ausente)

Observaciones

Relleno capilar

II (normal)
I (lento)
+ (presente)
- (ausente )
+ (presente)
- (ausente )

Edemas
Vrices

a. Anlisis documental
EKG.....................................................................................
Enzimas cardacas................................................................
Rx de trax...........................................................................
Ecocardiograma...................................................................
Otros....................................................................................
b. Antecedentes Patolgicos
S
No
Especificar......................Epilepsia desde los 13 aos de edad..............................
Observaciones.......................................................................................................
.............................................................................................................................
2.

Termorregulacin
a. Temperatura
T axilar............36.5 C.................
Tratamiento por hipotermia o hipertermia:...........................................................

Signos asociados a la Hipertermia:


Sudoracin
Escalofros
Sed
Otros.................................................................................
Observaciones..................................................................................................
.........................................................................................................................
3.
Nutricin
Talla........1.54 m............ Peso actual........61 Kg........... IMC......25............
Ha tenido prdida de peso antes de su ingreso?
No
Si
Cunto?________
Ha tenido ganancia de peso antes de su ingreso?
No
Si
Cunto?________
a.
Normal
b.
Normal

Apetito
Bulimia

Anorexia

Abdomen
Distendido

Doloroso

c. Denticin
Buena
Postiza
Faltan piezas
Caries
Especifique: presenta caries en MSI, y los PM de lado I y D
d. Ruidos hidroareos
Aumentados
Disminuidos
Ausentes
e.
Hmeda
Seca

Mucosa oral

Lesiones
f.

Drenajes (Sondas, Ostomias)

Si
No
Especificar.......................................................................
g.
Sin sal
Sin azcar
Sin grasas
Ninguna

Tipo de dieta habitual

Grupo de alimentos
Leche y derivados

*v/s
2 v/s

Grupo de
alimentos
Verduras y
hortalizas
Carne, huevos

*v/s
2 v/s

Grupo de
alimentos
Grasas

Pan, arroz, papas,


5 v/s
1 v/s Frutas
palta, cereales
Legumbres
2 v/s Pescados
Dulces
* (Veces por semana)
Preferencias/ gustos:........Frituras....................................................................

*v/s
3 v/s
5 v/s
2 v/s

Suplemento diettico:..............Ninguno.............................................................
Ingesta de lquidos cc/ da:....5 vasos cada da = 850 ml aproximadamente.......
Restricciones dietticas:..........Ninguna.............................................................
Intolerancia-Alergia a ciertos alimentos......Ninguno..........................................
h. Problemas digestivos
Masticacin
Deglucin
Digestin
Nuseas
Vmitos
Pirosis
Otros....................................................................................................................
Especificar............................................Ninguno..................................................
i. Dieta prescrita durante hospitalizacin:
Tipo:......... En el Paciente est indicada dieta blanda ms lquido a voluntad....
Formas de administracin:

Va oral/enteral/parenteral/otras
Especifique..............MSD............................................................................................
Volumen c/24 horas:...........................................................................................
Caloras c/24 horas:...........................................................................................
Frecuencia:.........................................
j. Anlisis documental
Hto...............................
Hb................................
Creatinina.....................
Signos clnicos de dficit nutricional....................................................................
...........................................................................................................................
Ecografa abdominal................................
Endoscopa..........................................................................................................
TAC Abdominal....................................................................................................
Otros...................................................................................................................
Observaciones.....................................................................................................
4.
Eliminacin
Eliminacin Urinaria
a.Frecuencia
N de micciones por da...............3 veces..........................
N de micciones por noche............2 veces.........................

Albmina........................
BUN................................

b.Diuresis en 24 horas:............cc.
c.Color
mbar
Colurica
Hematuria
Medicamentosa
d.Aspecto
Transparencia
Turbidez
e.Olor
Especificar...................Suigeneris..........................................................................................................................................
.......................................................................
f. Alteraciones urinarias:
Poliuria
Oliguria
Disuria
Anuria
Polaquiuria

Incontinencia refleja
Incontinencia funcional
Incontinencia de esfuerzo
Retencin urinaria
Nicturia
g.Dispositivos de ayuda
Paal
Ureterostoma
Sonda vesical (N................. Fecha.....................)

Funda de drenaje
Cistotoma

h. Anlisis Documental
Examen de orina completo:
......................................................................................................................
Sedimento urinario:
......................................................................................................................
Urocultivo y antibiograma:
......................................................................................................................
Cistoscopa:
......................................................................................................................
Ecografa plvica:
......................................................................................................................
Antecedentes patolgicos: Si
No
Especifique:...................................................................................................
Eliminacin Intestinal
a Frecuencia
N de deposiciones por da.........................................
N de deposiciones por noche.....................................
i. Consistencia
Lquida
Pastosa

Semilquida
Normal

j. Color
Especificar:.......................................................................................................
k.Olor
Especificar:.......................................................................................................
l. Alteraciones
Diarrea (especificar nmero de veces en 24 horas)
...........................................................................................................

Estreimiento
Incontinencia fecal
Fisura anal

Impactacin fecal
Hemorroides

m. Uso de:
Laxantes
Enemas
Supositorios
Fibra diettica
n. Dispositivos de ayuda
Paal
Ileostomia
Colostomia
o.Anlisis Documental:
Examen de heces directo:
..........................................................................................................................
Coprocultivo
..........................................................................................................................
Examen parasitolgico seriado
.........................................................................................................................
Thevenon en heces:
.........................................................................................................................
Radiografa de Abdomen simple
.........................................................................................................................
Trnsito Intestinal
.........................................................................................................................
Colonoscopa
..........................................................................................................................
Antecedentes patolgicos
..........................................................................................................................
p.Ruidos hidroareos:
Aumentados
Ausentes

Disminuidos

Otras formas de Eliminacin:


a.
Vmitos
Frecuencia /volumen/tipo/consistencia.
Especificar.....................................................................................................
...............................
b.
Sudoracin
Normal
Diaforesis
Localizacin (Especificar)................................................................................
.......................................................................................................................
c. Drenajes (Colostomia, Ileostemia, Sonda Rectal, Heridas)
Especificar.....................................................................................................
Caractersticas:
a. Volumen/color/Olor
Especificar............................................................................................
Observaciones.......................................................................................
5.
Hidratacin
a.Piel:
Seca
Turgente
Presencia de signo de pliegue
b.Mucosas:
Hmedas
Secas
Lesiones
Otras

c.Presencia de edema:
Anasarca
(Edema generalizado)
Parcial

Si
No
+ 0.65cm
++ 0.65cm-1.25cm
+++ 1.25cm-2.50cm

Localizacin (Especificar)....................................................................................
...........................................................................................................................
d.Ingesta oral/d...................................cc
e.Volumen de soluciones parentales /d.............................cc
f. Volumen de medicacin EV, IM, VO................................................cc
g.Transfusin sangunea...............................cc
h. Nutricin Enteral.................................cc
i. Alimentacin por sonda nasogstrica.............................cc
Observaciones...........................................................................................................
6.

Reposo y Sueo
a.
Horas diarias de sueo:
Especificar.......................................
b.
Se siente descansado: Si
No
c.
Estrategias que usa para conciliar el sueo (Especificar).............................
......................................
d.
Si usa medicacin indicar el frmaco y dosis:...........................
......................................
e.
Factores que alteran su capacidad para dormir...............................
..................................
f.
Problemas de sueo:
Insomnio:
Inicial
Terminal
Pesadillas
Ronquidos
Apnea del sueo
Observaciones...............................................................................................................
7.

Necesidad de evitacin del dolor


a.
Presencia de dolor: Si
No
b.
Localizacin: EspecificarMS D e Iy espalda.
c.
Irradiacin: Especificar....................................................................................
d.
Intensidad:
Escala visual analgica (VAS) Resultado..........................................................
Escala numrica: 0 - 10 Resultado............4......... Debido a que la paciente se encontraba atada de manos y
pies...............................................................................................................
e.
Duracin Frecuencia: Especificar......Hasta que se le administro su tratamiento EV indicado
PRN y posterior aplicacin de masajes...................... Tipo de dolor:
...............agudo..........................................................................
f.
Signos y sntomas asociados al dolor:
Nuseas
Vmito
Piel fra
Hipotensin
Diaforesis
Otros.............................................................................................................
g.
Medidas antlgicas:

Adopta Posicin antlgica:


Si
No

Frmacos utilizados para el dolor: Especificar......................................


..........................................Dimenhidrinato...........................................

Actitud que adopta la persona frente al dolor......... intranquilidad,


irritabilidad.........................................................................................
Observaciones............................................................................................
A.2. Necesidades de Estimulacin
1.
Necesidad de sexo y sexualidad
a Mujer


Menarqua:..............................................................................................

Menopausia: Fecha:................................................................................

Sangrado posmenopusico: Si
No

Rgimen catamenial:......................................................................................

Ciclo menstrual: Regular


Irregular

Caractersticas del flujo menstrual: (color, olor, cantidad)


....................................................................................................................

Fecha de ltima menstruacin........................................

Inicio de relaciones sexuales..........................................................................

Citologa (PAP), fecha y resultados....................................................................


....................................................................................................................

Nmero de partos: ...................0..................................


Vaginales
Cesreas

Nmero de embarazos: ..................1..............................


Normal
Anormal
Especificar.......................Embarazo de 20 semanas......................................

Abortos:
S
No
Si se ha presentado, especificar causas:......................................................
...................................................................................................................

Nmero de hijos vivos: ................................................

Nmero de hijos fallecidos: ....................Especificar...............................................


....................................................................................................................

Problemas de infertilidad:
Si
No
Especificar.................................................................................................

Uso de mtodos anticonceptivos: Si


No
Especificar..................................................................................................

Realiza autoexamen mamario:


Si
frecuencia....................................
No

Mamografa: Fecha:......................................

Presencia de flujo vaginal: Si


No
Caractersticas.............................................................................................
....................................................................................................................

Hemorragia: Si
No
Vaginal
Caractersticas......................................................................................................................................................................
..........................................

Lesiones genitales:
S
No
Caractersticas.........................................................................................

Recibe atencin mdica: Si


No
Especificar...................................................................................................
...................................................................................................................

Cmo le gustara que fueran sus relaciones sexuales?...................................


...................................................................................................................

Tiene problemas de frigidez:


Si
No
b Hombre

Nmero de hijos:..................................
uretrales/ tumoraciones

Presencia deUretrales/hemorragia/lesiones
secreciones
Describa......................................................................................................

Criptorquidia: Si
No

Fimosis: Si
No

Priapismo:
Si
No

Eyaculacin: Precoz
Retardado

Impotencia
Usa medios sexuales estimulantes:
Dispositivos/frmacos..............................................................................

Qu mtodos de anticonceptivos utiliza?..................................................

Qu tipo de proteccin usa?....................................................................

...............................................................................................................
b.Ambos

Cmo calificaran su relacin sexual?

Satisfactoria
Insatisfactoria
Les gustara comentar, porque dicen que es.. ...................................................................................................

Dolor Si
No
Especifique.............................................................................................
Observaciones........................................................................................

Tiene Preocupaciones sexuales relacionadas con la enfermedad actual


Si
No
Especifique.............................................................................................
Si
No

Recibe consejera sexual


Si
No
2. Necesidad de exploracin y novedad afectada...
B. NECESIDAD DE SEGURIDAD Y PROTECCION:
B.1. SEGURIDAD Y PROTECCIN FISICA:
1 Integridad de la Piel
a.
Estado de piel y mucosas

Integridad Si
No

Presencia de ictericia: Si
No

Lesiones
Localizacin...........MSI.............Especifique............Por agente lesivo fsico-quemadura trmica (a los 15
aos de edad)...................................

Equimosis
Localizacin........................................................................

Ulceras
Estadios:
I
Localizacin...........................................................
II
Localizacin...........................................................
III
Localizacin...........................................................
IV
Localizacin...........................................................

Valoracin Riesgo de UPP:


Puntuacin segn escala Norton...........Puntos
(Ver Anexo N01)

Turgencia
Si
No

Temperatura
Normal
Caliente
Fra

Humedad
Si
No

Color
Normal
Plida
Ciantica

Presencia de catteres invasivos:


Si
No
Especifique:
-Catter venoso central
-Catter perifrico
-Cateter urinario
-Dren penrosse
-Dren Kert
-SNG
Otros...................................................................................................

Estado de
higiene:....................................................................................
...............................................................................................................
8.

Estado de Movilidad

a. Actividad laboral:
Desempleado
Empleado
Estudiante
Pensionista
Incapacitado
Otros
b. Incapacidad:
b.1. Realiza actividades bsicas de la vida diaria: (ABVD)
Si
No
INDICE DE KATZ (Valoracin de incapacidad)
(Ver Anexo N02)
ABVD
BAO
Dependiente:
Independiente:
VESTIDO
Dependiente:
Independiente:
USO W.C
Dependiente:
Independiente:
MOVILIDAD
Dependiente:
Independiente:
CONTINENCIA
Dependiente:
Independiente:
ALIMENTACIN
Dependiente:
Independiente:

Puntuacin:
A cada tem contestado como independiente se le asigna un punto.
Una puntuacin de 6 indica Independencia.
Una puntuacin de 4 indica Deterioro moderado.
Una puntuacin de 2 o menor indica Deterioro funcional grave.
b.2. Realiza las AIVD (actividades instrumentales de la vida diaria)
(Ver Anexo N03)
Si
No
Puntuacin:.......................
b.

Miembro dominante (mayor fuerza muscular)

Miemb. Superior:
Derecho
Derecho
Izquierdo
Izquierdo

Miemb. Inferior:

c.
Amputaciones en miembros:
Si
No
Localizacin:....................................................................................................
d.

Movilidad

Normal
Alterada

Marcha inestable: Si

Dispositivos de ayuda:Si
Especifique..............................................................................................

Ejercicio fsico:
Si
Tipo.........................................................................................................
Frecuencia.................................................

No
No
No


Actividades de recreacin: Si
Especifique...............................................................................................

Tratamiento rehabilitacin:
Si
Especifique...............................................................
e.

Valoracin neurovascular miembro inferior-Riesgo perifrico

TC
ID
ID

Fro
Caliente

Si
No

Si
No

Presente
Ausente

Si
No

No
No

MS

MI

ID

ID

ID

Edemas
ID

MS

MI

ID

Movilidad
ID

MS

MI

ID

ID

ID

Sensibilidad
ID

ID

Cianosis
ID

MS

MI

MS

9.

Estado Cognitivo/Perceptual
Estado de Conciencia

Alerta

Estuporoso
GLASGOW:.............................. puntos
(Ver anexo N04)
a.

Somnoliento
Coma

b.

OrientacinAtencin-Memoria:

Orientacin: 10 puntos

Nombre (1)
- Mes (1)

Ao (1)
- Ubicacin lugar (2)

Da de la semana(1)
- Fecha actual (1)

Da (2)
- Hora (1)

Atencin
(10) puntos: cuenta de forma descendente de 20 a 1
(4) puntos: repita 4 palabras

Memoria
(4) puntos: repita 4 palabras
Puntaje total:........................
Valoracin:
Nota:
Puntuacin normal: 28
Alteracin proceso del pensamiento: < 28
c.

OD

Estado

OD

Neurosensorial

Pupilas:
Isocricas
Anisocoricas
Miticas
Midriticas
Reaccin a la luz:
Si
OI
Audicin:
Normal
Usa dispositivos de ayuda:

No
OI

Alterada
Si

No

MI

Especifique..............................................................................................

Visin:

Normal
Alterada

Lentes
Lentes de contacto

Prtesis ocular
Tacto:

Normal
Alterado
Especifique............................................................................................

Gusto:

Normal
Alterado
Especifique..........................................................................................

Olfato:

Normal
Alterado
Especifique..........................................................................................
d. Comunicacin

Escrita
Verbal

Gestual

Lenguaje:
- Normal
Alterado
Especifique:

Confuso

Disartria

Mutismo

Verborrea

Incoherente

Dificultad en la comprensin:
Si

Dificultad en la expresin:
Si

Utiliza otro idioma:


Si
No

intubado/traqueostomizado: Si
No
e. Conocimiento

Nivel de estudios
Primarios
Secundarios
Universitarios
Otros

Conoce motivo de ingreso


Si
No

Requiere informacin especfica sobre su salud:


Si
No
Especifique..............................................................................................

Capacidad para comprender:


Adecuada
Dficit
Nula

Tiene capacidad para

Aprender: Si

Leer: Si

f.
Si

Capacidad de autoproteccin conservada:


No
PRESENTA RIESGO A:

CADA

AUTOLESIN

INFECCIN

ULCERA

SI

NO

Observaciones:.......................................................................................................
................................................................................................................................
B.2.SEGURIDAD Y PROTECCIN PSICOLGICA
Conducta que manifiesta: Especificar datos a cada categora.
Exigente:...............................
Inquieto:................................

No
No

No
No

Hipoactivo:............................
Cooperador:...........................
Cuestionador:........................
Otros:.........................................................................................................
Estados emocionales que manifiesta: Especificar datos a cada categora.
Ansiedad.........................................
Temor.............................................
Tristeza...........................................
Alegra............................................
Indiferencia....................................
Depresin.......................................
Ira..................................................
Otros............................................................................................................
Intentos de autoeliminacin:
Si
No
Motivo:.........................................................................................................
Sndrome de violacin sexual:
Si
No
Afrontamiento individual frente al hecho............................................................
Sndrome de violencia familiar:
Por cnyuge
-Por padres
Por hijos
-Por otros miembros de la familia
Afrontamiento individual frente al hecho............................................................
B.3. SEGURIDAD Y PROTECCIN ESPIRITUAL
Religin
Catlica
-Evangelista
Adventista
-Mormon
Testigos de Jehova
Otros.................................................................................................................
Solicita fuentes de apoyo espiritual:
Sacerdote
- Pastor
Otros.................................................................................................................
Solicita ayuda para asistir misa (capilla): Si
No
Restricciones religiosas: Si
No
Especifique.........................................................................................................
Objetos religiosos ..
C. NECESIDAD DE AMOR Y PERTENENCIA
Con quien vive:
Solo
Con su familia
Otros
Sistemas de apoyo:
Cnyuge
Hijos
Hermanos
Otros..................................................................................
Preocupaciones familiares respecto a su enfermedad y hospitalizacin
Desinters
Negligencia
Desconocimiento
Cansancio
Otros
Reaccin individual y de la familia frente a:
Divorcio:......................................................................................................................
Muerte de un miembro de la familia:............................................................................
Nacimiento de un nuevo miembro:..............................................................................
Conflictos familiares: Si
No
Especifique:................................................................................................................
Problemas:
Alcoho

1.1.

Organizacin de datos por necesidades


Por Necesidad

Por Dominio

Datos significativos

Dominio 5 :

La Sra. A.V.LL presenta


dificultad para articular
palabras : palabras
entrecortadas

No presta atencin fcilmente

Diagnstico
mdico
Sndrome post convulsivo

Percepcin/cognicin

EXPLORACIN

Clase 5 :
Comunicacin

Cama sin barandales

Somnolencia

Dominio 11 :

SEGURIDAD Y

Seguridad/Proteccin

PROTECCIN

Clase 2 :

Presenta 4 dientes con caries:


2 molares inferiores y 2
premolares superiores derecho
e izquierdo.

Dientes opacos, con presencia


de sarro

Halitosis

Se observ que la paciente no


utiliza la tcnica correcta para
el lavado de sus dientes

Lesin fsica

Por Necesidad

Por Dominio

Datos significativos

Se observ en la paciente:
Dominio 9 :
ACTIVIDAD

Afrontamiento/Tolerancia

Mirada dirigida a su alrededor

al estrs

Confusa

Inquieta,
bsqueda
personas con la mirada

Clase 2 :
Respuestas de

de

afrontamiento
Diagnstico mdico
post convulsivo

1.2.

Validacin con Taxonoma II NANDA

: Sndrome

EXPLORACIN
PERCEPCIN/COGNICIN

DOMINIO 5:

CLASE 5: COMUNICACIN
DATOS SIGNIFICATIVOS

CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
presenta Dificultad para pronunciar palabras
articular
: disartria
palabras

La
Sra.
A.V.LL
dificultad
para
palabras
:
entrecortadas

No presta atencin fcilmente

Dificultas para prestar atencin


selectiva
FACTOR RELACIONADO
Apnea

Diagnstico mdico :
Sndrome pos convulsivo
SEGURIDAD Y PROTECCIN
SEGURIDAD/ PROTECCIN

DOMINIO 11:

CLASE 2: LESIN FSICA


DATOS SIGNIFICATIVOS

CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS

Presenta 4 dientes con


caries: 2 molares inferiores y
2
premolares
superiores
derecho e izquierdo.

Dientes
opacos,
presencia de sarro

Halitosis

con

Caries en la corona.

Decoloracin del esmalte dental

Halitosis
FACTOR RELACIONADO

Se observ que la paciente


no utiliza la tcnica correcta
para el lavado de sus
dientes
SEGURIDAD Y PROTECCIN
SEGURIDAD/ PROTECCIN
CLASE 2: LESIN FSICA
DATOS SIGNIFICATIVOS
Somnolencia

Cama sin barandales

Higiene oral ineficaz

DOMINIO 11:

FACTORES DE RIESGO
Disminucin del estado mental

Falta de barandillas en la cama

ACTIVIDAD
9:AFRONTAMIENTO/

DOMINIO

TOLERANCIA AL ESTRS
CLASE 2 :
RESPUESTAS AL AFRONTAMIENTO
DATOS SIGNIFICATIVOS

CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
Lanzar miradas alrededor

Mirada dirigida a su
alrededor

Confusa

Confusin

Se le observa inquieta,
bsqueda de personas con
la mirada.

Inquietud

FACTOR RELACIONADO

Diagnstico mdico :
Sndrome post convulsivo

Cambios en el estado de salud

II.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

II.1.

Anlisis e interpretacin de los datos

La Profesin de Enfermera est encaminada en sus esfuerzos hacia la prestacin de servicios de alta calidad,
entendindose el trmino calidad como aquella relacin directa con las necesidades de las personas, manejando
la metodologa del proceso de enfermera en su quehacer diario para alcanzar la meta del cuidado
individualizado.
En salud se considera al hombre como una unidad biofisiolgica y energtica, psicolgica, psicosocial y
espiritual, que interacciona consigo mismo y tambin con un medio ambiente siempre cambiante. La salud es un
estado dinmico en que el individuo se adapta a los cambios del medio interno y externo para mantener un estado
de bienestar. Cuando la interaccin del hombre con su medio ambiente se encuentra en desequilibrio se genera
una necesidad. Este estado de carencia, tensin o molestia que desea superar es una inquietud sentida que lleva
implcito un tono afectivo desagradable, y que al ser satisfecha produce bienestar. Las necesidades humanas son
indispensables para mantener el equilibrio holstico del ser humano.
Dentro de la necesidad de exploracin, describiremos a la de comunicacin; La comunicacin la podemos definir
como el conjunto de medios, instrumentos y recursos que nos permiten transmitir ideas con el objetivo de influir
en los dems. Es un instrumento bsico para nuestra vida y para la sobrevivencia, porque por medio de la
comunicacin nos valemos para obtener alimentos y nuestras necesidades entre otras cosas que nos son de vital
importancia.
Nosotros tenemos la necesidad de comunicarnos para continuar con nuestras actividades de todos los das, ya sea
comunicando de forma oral o escrita. A esta la componen un emisor, un receptor, un mensaje, una reaccin, un
canal y una retroalimentacin.
Para que sea entendida adems necesita un mismo contexto entre el emisor y el receptor. Tambin es la base de
toda organizacin.
La comunicacin nos permite construir la realidad en la que nos desempeamos todos los das, comprender
nuevas ideas, ya sean conceptos formales o informales. Nos permite considerar una opinin como buena o
mala y comprender las costumbres sociales as como generar nuevas oportunidades y crecer ideolgicamente
Es un instrumento social tan importante, que sin esta herramienta, se puede afirmar, jams podramos influir en
las ideas, en los sentimientos o en las acciones de otras personas. El destino del hombre es afrontar y resolver
problemas; y esto, como es natural, es obra de la comunicacin.
Desarrollando el proceso enfermero en la Sra. A.V.LL de 26 aos de edad notamos que la necesidad de
comunicacin se encuentra afectada por presentar dificultad para pronunciar palabras (disartria) y dificultad para
prestar atencin selectiva.

El factor que est ocasionando la alteracin de esta necesidad es debido a la crisis convulsiva que sufri; pues es
una paciente que padece de epilepsia desde los 13 aos de edad.
Sabemos que la epilepsia ocurre cuando los cambios permanentes en el tejido cerebral provocan que el cerebro
est demasiado excitable o agitado. El cerebro enva seales anormales, lo cual ocasiona convulsiones repetitivas
e impredecibles.
Las crisis epilpticas son el fenmeno clnico resultante de una hiperexcitabilidad neuronal anormal. Es un
disturbio intermitente y estereotipado de la conciencia, comportamiento, emocin, funcin motora, percepcin o
sensacin, derivado de una sbita, ocasional y excesiva descarga neuronal. La epilepsia es la condicin que se
establece cuando estas crisis son recurrentes a lo largo del tiempo.
La epilepsia es una enfermedad crnica del SNC de etiologa diversa que se manifiesta por dos o ms crisis
paroxsticas espontneas con sintomatologa motora, psquica, sensorial, sensitiva y \ o vegetativa, debida a la
descarga excesiva hipersncrnica de las clulas de la corteza cerebral.
Las descargas hipersincrnicas que ocurren durante una crisis epilptica pueden iniciarse en una regin muy
discreta de la corteza y despus propagarse a regiones vecinas. El inicio de una crisis epilptica se caracteriza por
dos eventos simultneos: 1) una descarga sbita de potenciales de accin de alta frecuencia, e 2)
hipersincronizacin de una poblacin de neuronas. La sincronizacin de la descarga sbita de un nmero
suficiente de neuronas resulta en la llamada descarga en espiga en el EEG.
A nivel neuronal, la actividad epileptiforme consiste de una despolarizacin neuronal sostenida que resulta en una
descarga sbita de potenciales de accin, una despolarizacin en meseta asociada con la terminacin de la
descarga sbita de los potenciales de accin, seguida de una repolarizacin rpida y finalmente hiperpolarizacin.
Esta secuencia de eventos se denomina descarga despolarizante paroxstica.

La actividad en rfaga que resulta de la depolarizacin relativamente prolongada de la membrana neuronal se


debe a un influjo de Ca++ extracelular, el cual induce la apertura de canales de Na+ dependientes de voltaje,
influjo de Na+, y la generacin de potenciales de accin repetida. La hiperpolarizacin del potencial subsecuente
es mediada por receptores GABA y el influjo de Cl-, o por la salida de K+, dependiendo del tipo de clula.
La propagacin de las crisis epilpticas, proceso por el cual una crisis epilptica parcial se propaga dentro del
cerebro, ocurre cuando hay activacin suficiente para reclutar neuronas cercanas. Este proceso induce una
prdida de inhibicin perifrica y propagacin de la actividad epilptica a reas contiguas a travs de conexiones
corticales locales, y a reas ms lejanas, a travs de vas de asociacin largas como son las que forman el cuerpo
calloso.
La propagacin de actividad en rfaga es normalmente prevenida por la hiperpolarizacin intacta y una regin de
inhibicin perifrica creada por neuronas inhibitoritas. Cuando hay suficiente activacin, se produce un
reclutamiento de neuronas perifricas a travs de algunos mecanismos. Las descargas repetidas producen: 1) un
aumento en el K+ extracelular, el cual favorece la propagacin de las corrientes externas hiperpolarizantes de K+,
facilitando la despolarizacin de las clulas vecinas; 2) acumulacin de Ca++ en las terminales presinpticas,
induciendo un aumento en la liberacin de neurotransmisores; y 3) la activacin por despolarization de los
receptores a aminocidos del subtipo NMDA, la cual causa un aumento en el influjo de Ca++ y activacin
neuronal.

Este desequilibrio produce un potencial elctrico anormal, que si ocurre en varias neuronas a la vez y se propaga
en el sistema nervioso, generar una crisis epilptica.La crisis se inicia con una perdida brusca del conocimiento
y la cada de la vctima al suelo y apnea.
La autorregulacin del flujo sanguneo cerebral generalmente asegura que la cantidad suficiente de sangre
alcance las diferentes regiones del cerebro para igualar las necesidades generadas por la actividad celular de la
regin. En otras palabras, la perfusin generalmente se acopla al metabolismo de todos los rganos, pero
especialmente en el cerebro, que tiene la mayor prioridad. Durante la primera fase de la convulsin estn
preservadas la homeostasis y la autorregulacin cerebral, pero cuando se prolonga la crisis convulsiva, fracasan la
homeostasis y la autorregulacin cerebral y sistmica, producindose hipoxia cerebral, hipoglucemia e instalacin
de diversos crculos viciosos, que pueden llevar al fracaso heptico y renal, a la coagulacin vascular diseminada
y a la muerte. De modo que, cuanto ms se prolonga la crisis convulsiva, tanto mayor el nmero y la intensidad
de esos crculos viciosos que concluyen en secuelas y riesgo de muerte. De ah que el principal objetivo del
tratamiento de las convulsiones agudas sea la interrupcin inmediata de la actividad paroxstica neuronal y de la
actividad convulsiva. El flujo sanguneo cerebral no es proporcional al metabolismo.
Muchas lesiones neurolgicas, situadas en diferentes niveles del neuroeje, producen apnea. Las lesiones
cerebrales producen apnea mediante las crisis epilpticas.
Las crisis epilpticas pueden acompaarse de otras manifestaciones clnicas, como eventos motores paroxsticos,
o establecerse sin ninguna manifestacin clnica concomitante.
Disminucin de la saturacin de oxgeno: Las apneas producidas por descargas epilpticas se producen por
problemas metablicos (hipoglucemia o hipocalcemia) o lesiones anatmicas supratentoriales. Las lesiones
supratentoriales ms frecuentes son la hemorragia en los lbulos temporales y la encefalitis herptica que tambin
tiene predilecin por el lbulo temporal. Las manifestaciones clnicas dependen de las causas de las convulsiones.
La apnea desencadenada por una crisis epilptica se instaura durante cualquier estado conductual (despierto o
dormido), no cursa con bradicardia, a menos que ellas se prolonguen por ms de un minuto, y pueden ser
centrales o mixtas.
Entonces debido a la disminucin de saturacin de oxgeno, el cerebro deja de recibir en cantidades normales el
oxgeno y la glucosa necesaria para su nutricin; es ah que las convulsiones originan disminucin de la lucidez
mental, la persona muestra dificultad para prestar atencin, desorientada. Lo que se manifiesta en la Sra. A.V.LL
dificultad para prestar atencin.
Adems producto del dao que ocasionan las convulsiones por epilepsia en la paciente se manifiesta la dificultad
para pronunciar palabras. Estas crisis convulsivas originan lesin del sistema nervioso central y perifrico,
afectando directamente al rea de Broca, que es una seccin del cerebro humano involucrada con la produccin
del habla, el procesamiento del lenguaje y la comprensin; las lesiones de sta rea afectado por las descargas
elctricas provocan prdida de la capacidad para pronunciar la palabra, lo que conoce como disartria. Sin

embargo los pacientes conservan la capacidad de pensar las palabras que desean decir, pueden escribirlas y
pueden comprender su significado cuando las ven o las oyen. Esto se manifiesta en la paciente puesto que no
articula correctamente las palabras.
Si este sndrome postconvulsivo contina la persona puede presentar riesgo de lesin, ansiedad, debido a la
incertidumbre de no saber en qu momento se manifieste otra crisis, insomnio, deterioro del patrn del sueo
producto de la apnea, intolerancia a la actividad, aislamiento social.
Por lo que se concluye que la Sra. A.V.LL presenta:

DETERIORO DE LA COMUNICACIN VERBAL (00051) r/c Apnea s/a Sndrome postconvulsivo m/p
dificultad para pronunciar palabras (disartria) y dificultad para prestar atencin selectiva.
La satisfaccin de las necesidades humanas representa la realizacin de la persona en los aspectos sociales,
fsicos, espirituales y psicolgico, los cuales se van obteniendo a medida de que empiece a satisfacer las
necesidades humanas, pues deben ser satisfechas de forma inmediata de acuerdo al momento en que se presentan
ya que estn relacionadas con la supervivencia del ser humano.
Muchas veces la estancia hospitalaria puede generar en algunas personas situaciones de ansiedad por diversos
factores, entre ellos el temor a lo desconocido, las posibles consecuencias de sus tratamientos o procedimientos,
la interrupcin de sus labores rutinarias, o por la prdida de tiempo y dinero que implica el estar hospitalizado sin
poder trabajar, realizar labores del hogar o ver a los seres queridos que normalmente se frecuenta como la familia
y amigos. Todos estos factores generan en las personas ansiedad, acompaada de muchos cambios fisiolgicos
del organismo, ya que se liberan enzimas, hormonas y sustancias que alteran y ocasionan cambios en las
personas.
La ansiedad es una manifestacin esencialmente afectiva. Se trata de una vivencia, de un estado subjetivo o de
una experiencia interior, que podemos calificar de emocin. La ansiedad es un mecanismo humano de adaptacin
al medio y ayuda (si su intensidad no es excesiva) a superar ciertas exigencias de la vida. En este sentido
podemos considerar a la ansiedad como una defensa organizada frente a estmulos que rompen el equilibrio
fisiolgico y psicolgico. La ansiedad necesariamente positiva se entronca con lo cotidiano y entra de lleno en el
campo de la motivacin que nos hace alcanzar metas. La ansiedad normal y proporcionada, as como sus
manifestaciones, no puede ni deben eliminarse, dado que se trata de un mecanismo funcional y adaptativo. Se
trata de saber convivir con la ansiedad, sin perder la operatividad. Ahora bien, la ansiedad neurtica es ya otra
cosa y tiene otro significado que hay que situar en la rbita de las enfermedades psquicas que provoca respuestas
de evitacin e inhibicin, que mantiene un estado de alerta prolongado sin justificacin alguna. Es entonces
cuando lo malo se ve peor
La ansiedad negativa se caracteriza por sentimientos de malestar, preocupacin, hipervigilancia, tensin, temor,
inseguridad, sensacin de prdida de control, percepcin de fuertes cambios fisiolgicos.

Estos cambios fisiolgicos son consecuencia de la activacin del sistema nervioso, del sistema endocrino y del
sistema inmunolgico. Por lo general slo percibimos algunos de los desrdenes persistentes que provoca esta
activacin desadaptativa.
Esto se evidencia en la paciente con iniciales A.V.LL de 26 aos de edad por confusin, lanzar miradas alrededor
e inquietud. Cuyo diagnstico mdico: Sndrome postconvulsivo. Quien padece de epilepsia desde los 13 aos de
edad.
En caso de crisis generalizadas, la actividad epilptica afecta a gran parte del encfalo a travs de la
hipersincrona y la hiperexcitabilidad que se produce en el sistema tlamo-cortical. Los mecanismos
fisiopatolgicos involucrados son diferentes para cada tipo de crisis generalizada, si bien todos afectan a este
sistema, en general ocasionan cambios en el estado de salud, como se manifiesta en la paciente con iniciales
A.V.LL
Las convulsiones son el resultado de una descarga neuronal sbita, excesiva y desordenada en una corteza
cerebral estrictamente normal o patolgica. Al no saber en qu momento la crisis volver a manifestarse la Sra.
AV.LL expresa ansiedad.
Durante la primera fase de la convulsin estn preservadas la homeostasis y la autorregulacin cerebral, pero
cuando se prolonga la crisis convulsiva, fracasan la homeostasis y la autorregulacin cerebral y sistmica,
producindose hipoxia cerebral, hipoglucemia e instalacin de diversos crculos viciosos, que pueden llevar al
fracaso heptico y renal, a la coagulacin vascular diseminada y a la muerte.
La falta de oxgeno en el cerebro y la escasa llegada de nutrientes, originan la disminucin de la actividad
neuronal, dando lugar a que la persona manifieste confusin. Lo que presenta la Sra. A.V.LL.
De modo que, cuanto ms se prolonga la crisis convulsiva, tanto mayor el nmero y la intensidad de esos
crculos viciosos que concluyen en secuelas y riesgo de muerte. De ah que el principal objetivo del tratamiento
de las convulsiones agudas sea la interrupcin inmediata de la actividad paroxstica neuronal y de la actividad
convulsiva.
Todos estos factores generan en las personas ansiedad, acompaada de muchos cambios fisiolgicos del
organismo, ya que se liberan enzimas, hormonas y sustancias que alteran y ocasionan cambios en las personas
Por el mismo estado postconvulsivo, la Sra. A.V.LL manifiesta inquietud, ya que la confusin presente en ella no
le permite mantener la calma, su inquietud la manifiesta a travs de las miradas lanzadas a su alrededor. Tratando
de buscar alguna salida.
De seguir en este estado la paciente puede presentar riesgo de lesin, por la falta de lucidez mental generada por
las convulsiones, aislamiento social, una baja autoestima, debido a sentimientos de inferioridad por el problema
de salud que presenta.
Por lo expuesto se concluye con el siguiente diagnstico:

ANSIEDAD (00146) r/c cambios en el estado de salud s/a Sndrome postconvulsivo m/p confusin,
lanzar miradas alrededor e inquietud.

As mismo dentro de las necesidades humanas tenemos a las de seguridad y proteccin que son fundamentales
para que las personas logren un nivel ptimo de bienestar.
Esta necesidad de est viendo afectada en la paciente de iniciales A.V.LL. Al realizar el examen fsico se
determin que presenta una higiene oral ineficaz. La correcta tcnica para el lavado bucal es muy importante para
la salud del ser humano, por lo que debe realizarse con las herramientas necesarias y de una manera correcta. Uno
de los beneficios es prevenir la acumulacin de placa dentobacteriana y sarro en los dientes, evitando con
ello enfermedades como: caries, periodontitis,halitosis y gingivitis.
La boca est compuesta por los dientes los cuales se componen de tres partes: la corona, la raz, la cavidad de la
pulpa. La corona es la zona expuesta del diente, que sobresale de la enca y est cubierta por una sustancia dura,
llamada esmalte. La parte interna, de color marfil, de la corona, situada bajo el esmalte, que es la dentina. La raz
de un diente se aloja en el maxilar y est cubierta de un tejido seo denominado cemento. La cavidad de la pulpa,
en el centro del diente, contiene los vasos sanguneos y los nervios.
Los dientes suelen surgir a los 5 a 8 meses de vida. Compuestos por los incisivos centrales, incisivo lateral, los
caninos, el primer y segundo premolar, primer y segundo molar. Y al final el tercer molar (muela del juicio).
Al realizar la valoracin del examen fsico de la cavidad bucal en la paciente de iniciales A.V.LL, se observa la
presencia de cuatro dientes careados: 2 molares inferiores y 2 premolares superiores derecho e izquierdo.
La caries dental es la destruccin o el reblandecimiento del esmalte y la dentina que se origina como
consecuencia de la actividad destructora de un grupo de bacterias que producen cido (placa dental) y estn
localizadas sobre las superficies dentales. Se inicia en la periferia, progresa en profundidad y conduce a prdidas
de sustancias en forma de cavidades. Sobre la superficie de los dientes se forma una fina pelcula de bacterias
llamada placa, estas bacterias se alimentan de azcares que se depositan sobre los dientes despus de cada
comida. Las bacterias fermentan el azcar produciendo los ataques cidos de la placa, causando daos en el
esmalte dental (los cidos favorecen la prdida de minerales).
El esmalte pierde los minerales de calcio y fosfato y se forman pequeas lesiones. Si este proceso contina, la
lesin inicial llegar a formar la caries y, si no es tratada, se extender hacia la dentina.
La incidencia de caries ser mayor o menor dependiendo de la morfologa, composicin, disposicin, textura y
maduracin del esmalte de los dientes de cada individuo.
En la paciente en estudio se detecta presencia de halitosis; la principal causa de la halitosis es bacteriana. En la
boca son comunes bacterias como las anaerobias Gram negativas, que hacen parte de la flora oral y habitan los

lugares con poco oxgeno en la cavidad bucal, como los tejidos blandos y especialmente detrs de la lengua. Estas
bacterias se alimentan de los desechos de alimentos protenicos que quedan atrapados en los lugares donde
habitan,

adems

consumen

clulas

muertas

de

la

dermis

algunas

protenas

de

la

saliva.

Las bacterias originan compuestos sulfricos voltiles (CSV), como el sulfuro de hidrgeno (olor a huevos
podridos), el metil mercaptano (olor a heces) y dimetil sulfuro en cantidades pequeas. Estos gases malolientes se
evaporan de forma rpida y son exhalados en el aliento. Adems de los anteriores compuestos, el mal olor oral
tambin puede ser causado por cadenas cortas de cidos grasos como el butrico (olor a manteca rancia),
propinico (olor a vmito) y cidos valricos (pies mal olientes); igualmente por los poli-aminos como la
putresina (olor a carne podrida) y la cadaverina (olor a cadver). Estos compuestos resultan de la descomposicin
realizada por bacterias orales que contienen pptidos y aminocidos de la saliva, fluidos cervicales gingivales,
sangre y clulas epiteliales descamadas.
La saliva tambin desempea un importante papel protegiendo al diente de la caries. Cuando disminuye la saliva,
se ha demostrado un aumento del ndice de caries. La dieta desempea un importante papel en el desarrollo de la
caries. La accin bacteriana se acelera en gran manera en presencia de determinados hidratos de carbono de la
dieta, especialmente los que se encuentran en los alimentos que contienen azcar como caramelos,
refrescos, miel, y pasteles. Si la ingestin de sacarosa es frecuente, el PH baja permanentemente y no se produce
la remineralizacin del esmalte, por lo que la incidencia de caries es mayor si se come entre horas.
Como se sabe los dientes sanos no slo le dan un buen aspecto a la persona y lo hacen sentirse bien, sino que le
permiten hablar y comer apropiadamente. La buena salud bucal es importante para su bienestar general.
En el caso de la Sra. A.V.LL presenta la caries debido a un incorrecto cepillado, el cepillado slo, no es
suficiente, ya que nicamente elimina hasta un 50% de la placa. El cepillo de dientes es un instrumento
fundamental para la higiene bucal; cuanto mejor sean sus caractersticas, ms eficaz ser en la eliminacin de la
placa. Casi todo el mundo se cepilla los dientes a diario, pero a pesar de ello sufren alguna enfermedad de las
encas. La pasta dental mantiene las encas sanas y reduce la placa debajo de la lnea de las encas. El cepillado y
el uso de pasta dental eliminan hasta el 70% de la placa. El uso combinado de ambos es una mejora considerable.
Para eliminar los residuos de alimentos y bacterias que se acumulan en las zonas donde el cepillo de dientes no
puede llegar, es importante usar hilo dental slo de esta manera es posible llegar a los espacios entre los dientes y
debajo de la lnea de las encas. Un buen aseo bucal puede prevenir infecciones graves que afectan todo el
cuerpo. Evita el mal aliento y mantiene sana la dentadura y encas.
De seguir este problema en la paciente puede presentar riesgo de infeccin por la cantidad de placa bacteriana
presente en encas daadas, y daar ms dientes; aislamiento social, por la halitosis y el nmero de dientes
cariados ya no tiene una cavidad bucal integra.
Se concluye con la formulacin del siguiente diagnstico:

DETERIORO DE LA DENTICIN (00048) r/c higiene oral ineficaz m/p caries dental, decoloracin del
esmalte dental y halitosis.
Por otra parte la necesidad de seguridad y proteccin engloba al entorno de toda persona, el cual debe estar libre
de peligros que puedan atentar contra su estado de bienestar. Esta necesidad viene siendo afectada en la paciente
con iniciales A.V.LL de 26 aos de edad, quien sufre de epilepsia desde los trece aos de edad, con diagnstico
mdico sndrome post convulsivo.
La epilepsia es un trastorno neurolgico que afecta al cerebro y que hace que las personas sean ms susceptibles a
tener convulsiones. Es uno de los trastornos ms comunes del sistema nervioso; cuando una persona sufre dos o
ms convulsiones, se considera que tiene epilepsia. Existen muchas causas posibles de epilepsia, que incluyen
tumores, accidentes cerebrovasculares y daos cerebrales como consecuencia de enfermedades o lesiones. En
muchos casos, la epilepsia puede tener causas no detectables.
Esta afeccin actualmente la ha convertido en una paciente susceptible a riesgos, debido al estado
postconvulsivo, el cerebro an no recibe la irrigacin que debera recibir normalmente, el oxgeno y la glucosa
estn llegando muy lentamente, debido a la descompensacin sufrida durante la convulsin.
Las convulsiones aparecen cuando existe una excesiva despolarizacin de las neuronas. La despolarizacin se
produce por la migracin del sodio hacia adentro de la neurona y la repolarizacin por la salida de potasio. Una
excesiva despolarizacin puede resultar por muchas causas. Un disturbio en la produccin de energa puede
resultar por la falla de la bomba de sodio/potasio, la hipoxia, la isquemia, la hipoglucemia pueden causar una
disminucin aguda de la produccin de energa. Alteraciones en la neurona pueden distorsionar la permeabilidad
del sodio en la membrana. El calcio y el magnesio interactan en la membrana celular causando una inhibicin
del movimiento del sodio, de esta manera causan hipocalcemia o hipomagnesemia condicionando la afluencia del
sodio y la despolarizacin, excitando e inhibiendo los neurotransmisores y por ende aumentando la
repolarizacin.
La crisis convulsiva se inicia con una perdida brusca del conocimiento y la cada de la vctima al suelo y apnea,
producida por la disminucin del tono muscular.
En la unidad de la paciente, a la seora A.V.LL se le encuentra en proceso de recuperacin descansando en una
camilla sin barandales; este tipo de pacientes corren el riesgo de sufrir una cada; adems de ello debido a la
convulsin, la irrigacin del cerebro no logra cubrir las demandas metablicas; lo que provocar en la Sra.
A.V.LL somnolencia.
Por lo expuesto se concluye con el siguiente diagnstico de enfermera:

RIESGO DE LESIN (00035) r/c disminucin del estado mental y falta de barandillas en la cama.

2.2.

Formulacin del diagnstico de enfermera

DETERIORO DE LA COMUNICACIN VERBAL (00051) r/c Hipoxia cerebral s/a Sndrome


postconvulsivo m/p dificultad para pronunciar palabras (disartria) y dificultad para prestar atencin
selectiva.

ANSIEDAD (00146) r/c cambios en el estado de salud s/a Sndrome postconvulsivo m/p confusin,
lanzar miradas alrededor e inquietud.

DETERIORO DE LA DENTICIN (00048) r/c higiene oral ineficaz m/p caries dental, decoloracin
del esmalte dental y halitosis

RIESGO DE LESIN (00035) r/c disminucin del estado mental y falta de barandillas en la cama

DIAGNSTICO

OBJETIVO

DETERIORO DE La
A.V.LL:
LA

CRITERIOS DE
RESULTADOS

Sra. La Sra. A.V.LL :


Articula

palabras

INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA
Mejora la comunicacin:
dficit del habla (4976)
Ayuda a la aceptacin y
con aprendizaje de los mtodos

FUNDAMENTO CIENTIFICO

COMUNICACIN Demostrar
una mejora en
VERBAL (00051)
la capacidad
r/c
Apnea
s/a de expresarse
progresivamen
Sndrome
te.
postconvulsivo m/p
dificultad

para

mayor
claridad alternativos para vivir con
progresivamente.
trastornos del habla.

Se muestra ms lcida Utilizar palabras simples El uso de palabras breves o simples lograr una
progresivamente.
y frases cortas.
ptima comprensin de la persona para tener
una adecuada pronunciacin

pronunciar palabras
(disartria)

dificultad

para

prestar

atencin

Presta
atencin
al Utilizar
momento
de
la objetos.
interrelacin enfermera
paciente.

imgenes

de Esto ayudar en el reconocimiento de varios


objetos y a la traduccin de pensamientos en
palabras.

selectiva.
Realizar
terapias
lenguaje-habla
musicoterapia)

de Los ejercicios de la terapia estn dirigidos a


(La practicar patrones de habla, de forma tal que el
cerebro enve los impulsos necesarios para
coordinar los msculos faciales para generar el
habla. Letra y msica van juntos de manera tan
natural que parece algo obvio. Ahora la ciencia
confirma que ambas destrezas estn vinculadas
en el cerebro. Los nuevos estudios de las ondas
cerebrales imitan los patrones de sonido que
escucha el individuo, dijo Kraus. La actividad
musical es una experiencia multisensorial que
activa vnculos con varias partes del cerebro.

Animar al paciente a que El apoyo en el tratamiento dar al paciente


repita las palabras.
tranquilidad y lo ayudar a sentir mayor
confianza.

Escucha activa (4920)


Gran
atencin
y
determinacin
de
la
importancia
de
los
mensajes verbales y no
verbales del paciente.
Mostrar inters
paciente

en

el Mostrar atencin e inters pretendiendo captar


y comprender las palabras.
Las
habilidades
comunicativas
son
imprescindibles para establecer una relacin
enfermera-paciente satisfactoria y obtener la
informacin para llegar a un diagnstico
correcto. Permite tambin obtener mayor
confianza por parte del paciente para con la
enfermera; y aplicar un cuidado holstico,
comprendiendo mejor a la persona cuidada.

Aclarar
el
mensaje Facilitar un mayor entendimiento y despejar
mediante el uso de alguna duda acerca de lo que la persona trata de
preguntas
y comunicar.
retroalimentacin.

Estar atento a la propia


actitud fsica en la
comunicacin de mensajes
no verbales

Valorar la expresin verbal y no verbal de la


persona cuidada permite estar alerta a sus
posibles seales de que algo pueda estar
afectando su estado, para poder brindar el
cuidado en el momento preciso y con
responsabilidad.

Evitar barrearas a la
escucha activa (minimizar
sentimientos,
ofrecer
soluciones
sencillas,
interrumpir, hablar de uno
mismo y terminar de
manera prematura)

Escuchar de manera activa implica un mximo


esfuerzo, tanto a nivel fsico como mental, para
tratar de entender la totalidad del mensaje. Al
realizar dicho esfuerzo se obtienen una serie de
beneficios, tanto para la persona que escucha
activamente como para aquella que habla. De
este intercambio activo se obtiene: Se crea un
buen clima para la comunicacin, ya que se ve
como algo positivo y se favorece la efectividad
de los mensajes. Es ms difcil que se
produzcan malos entendidos, ya que se est
prestando atencin a la totalidad del mensaje. Y
se consigue informacin relevante sobre la
persona que habla

DIAGNSTICO

ANSIEDAD
(00146)
r/c
cambios en el
estado
de
salud
s/a
Sndrome
postconvulsiv
o
m/p
confusin,
lanzar miradas
alrededor
e
inquietud.

OBJETIVO

CRITERIOS DE
RESULTADOS

INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA

FUNDAMENTO CIENTIFICO

La Sra. A.V.LL :
Disminucin de la
ansiedad. (5820)
Minimizar la aprensin,
temor, presagios
relacionados con una
fuente no identificada
de
peligro
por
Disminuye la inquietud adelantado
progresivamente.

Desaparece la
ansiedad
Recupera su estado
durante
su de
lucidez
estancia
progresivamente.
hospitalaria.

Generar un ambiente de confianza permite


Crear un ambiente que
ayudar a la paciente a que pueda liberar
facilite confianza.
toda expresin que la pueda estar
agobiando. La enfermera es la persona
que establece las relaciones afectivas y de
esperanza

ms

pacientes,

por

estrechas
ello,

el

con

cuidado

los
se

desarrolla en el mbito de lo interpersonal


e implica concretizaciones de compasin,
aceptacin, empata y respeto. El cuidado

incluye atencin y dedicacin basada en la


confianza.

Animar la manifestacin Al animar a que la persona exprese sus


de

sentimientos, sentimientos se permite que de esta

percepciones y miedos

manera la persona libere todas esas


emociones que tiene almacenado. Que
exprese sus miedos, temores y factores
que le generan estrs

Identificar los cambios Ayudara a direccionar las acciones de


en el nivel de ansiedad

enfermera.

Alertar a la familia a
Educar a la familia que en todo momento
manifestar
sus
sentimientos
por
el debe mantenerse al lado de su familiar
miembro
brindndole apoyo, mostrndole cario
familiar enfermo
para que la persona tenga motivos,
nimos y fuerza de seguir luchando por su
vida.

Tcnica de relajacin
(5880)
Disminucin
de
la
ansiedad del paciente
que
experimenta
angustia aguda.

Mantener
contacto
visual con el paciente
La informacin extraverbal del paciente es
ms

importante

que

la

palabra;

la

enfermera debe estar atenta a sus gestos,


inflexiones de la voz, expresin facial,
postura.
Sentarse y hablar con el
paciente

El contacto fsico no es slo agradable, es


necesario
psicolgico,

para

nuestro

emocional

bienestar
corporal;

acrecienta la alegra y la salud del


individuo y de la sociedad. Vale la pena
sealar la importancia de que la enfermera
sea sensible a los contextos culturales del

paciente.

La

palabra

resulta

un

instrumento de gran valor en esta relacin,


toda entrevista es una conversacin. El
enfermo recibir informacin con la que se
sentir mejor, cooperar ms fcilmente; la
enfermera debe ser simple y concisa, dar
tiempo a que el enfermo asimile un
aspecto antes de llegar a otro.

Permanecer
paciente

con

el

Al

estar

al

lado

de

la

persona,

conversando y prestndole atencin en lo


que nos refiere se genera una mayor
confianza, por lo cual se va evitar que este
se muestre preocupado.

DIAGNSTICO

OBJETIVO

CRITERIOS DE
RESULTADOS

INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA

FUNDAMENTO CIENTIFICO

DETERIORO DE La
Sra.
LA
DENTICIN A.V.LL :
(00048)
r/c
higiene
oral Mejora
su
ineficaz
m/p salud dental
caries
dental, de
manera
decoloracin del progresiva
esmalte dental y
halitosis

La caries desaparece
progresivamente.
Los dientes recuperan
progresivamente
su
color blanquecino y el
brillo

Mantenimiento de la
salud bucal (1710)
Mantenimiento
y
fomento de la higiene
bucal y la salud dental ;
prevenir riesgos
a
desarrollar
lesiones
bucales

Establecer una rutina


halitosis de cuidados bucales

La
desaparece
progresivamente

Observar el color brillo


y presencia de restos
de comida en los
dientes

Animar y ayudar a la

Una rutina es una costumbre o un hbito


que se adquiere al repetir una misma tarea
o actividad muchas veces. La rutina de
cuidados bucales implica una prctica que,
con el tiempo, se desarrolla de manera
casi automtica, sin necesidad de implicar
el razonamiento. Es importante ya que
permite controlar y evitar problemas
orales.

Al observar estos rasgos podremos saber


si estamos ante un problema de caries La
caries tambin es producida por los restos
de alimentos que estn en el interior de la
boca Cuanto ms tiempo se queden los
alimentos que contienen carbohidratos
alrededor de los dientes, ms tiempo
tienen las bacterias para producir cido y
mayor
es
la
posibilidad
de
desmineralizacin.
La importancia de la limpieza de la boca

persona a lavarse la
boca

radica en que sta se conecta con el


exterior y es la parte inicial del proceso
alimenticio. A travs de ella el
sistema masticatorio da acceso y
alojamiento
a
una
cantidad
inimaginablemente grande de bacterias, la
cuales
pueden
causar
diversas
infecciones

Recomendar el uso de
un cepillo con cerdas
suaves

Un cepillo de cerdas suaves es ideal para


eliminar la placa y los restos alimenticios
de los dientes, adems no causan ninguna
lesin en las encas. Los cepillos de
cabeza
pequea
tambin
son
recomendables, puesto que llegan mejor a
todas las zonas de la boca, aun a los
dientes posteriores de difcil acceso.

Ensear a la persona
a cepillarse los dientes,
encas y lengua

Sabemos que la placa dentobacteriana


constituye un factor causal importante de
las dos enfermedades ms frecuentes:
caries y periodontopatas por eso es
fundamental eliminarlo. El cepillado de
dientes es insuficiente para la eliminacin
de toda la placa bacteriana por ello se
constituye con el de la lengua y el paladar
esto permite disminuir los restos de
alimentos la placa bacteriana y el nmero
1 de microorganismos

Restablecimiento de la
salud bucal (1730)
Fomentar la curacin de
una persona que tiene
una lesin bucal

Fomentar
que
la
persona se enjuague la El enjuague bucal es una de las partes
boca con: solucin de ms importantes de todo el proceso
bicarbonato de sodio
de higiene de los dientes, ya que es l
quien termina por eliminar todas las
bacterias y grmenes que fueron
removidos
por
el
cepillado.
El bicarbonato es Utilizado en el cepillado
de los dientes, debido a sus reconocidas
facultades blanqueadoras y removedoras
de manchas, as como bactericida que
permite eliminar los microbios causantes
de las caries y del mal aliento.
Aumentar los lquidos
en las comidas
El aumento de agua ayuda a mantener
mucosas hidratadas
y a la mayor
produccin de saliva. La saliva permite la
funcin de limpieza de la boca, as como la
regulacin de la acumulacin de bacterias .
Un nivel de saliva adecuado puede evitar

un desequilibrio de microorganismos en el
ambiente oral que puede dar paso a la
aparicin de caries, enfermedades en las
encas, halitosis o mal aliento, entre otras.
Tener
constante
vigilancia de la lengua,
dientes,
mucosas El tener un control del proceso de aseo
,encas para determinar bucal nos va a permitir saber el grado de
magnitud del problema que pueda tener
cualquier anomala
ya sea una caries como problemas con las
encas o la lengua

DIAGNSTICO

OBJETIVO

RIESGO

DE

LESIN

(00035)

r/c
del

La

Sra.

A.V.LL :

disminucin No

CRITERIOS DE
RESULTADOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

Presencia (5340)
La Sra. A.V.LL Permanecer con otra persona

presenta recupera

estado lesin durante buen

su durante los momentos de


estado necesidad, tanto fsica como

FUNDAMENTO CIENTIFICO

mental y falta de su

estancia mental

psicolgica.

barandillas en la hospitalaria

progresivament

cama

e
Estar fsicamente disponible Es esencial una atmsfera de apoyo en la
como elemento de ayuda.

que la persona se sienta segura. Esta

La cama de la

medida conduce con frecuencia a una

paciente posee

recuperacin espontnea gradual.

barandillas

al

cabo del turno.


Permanecer con la paciente Al estar al lado de la persona,
para fomentar seguridad y conversando y prestndole atencin en lo
disminuir miedos.

que nos refiere se genera una mayor


confianza, por lo cual se va evitar que este
se muestre preocupado.

Prevencin de cadas
(6490)
Establecer precauciones
especiales en pacientes con
alto riesgo de lesiones por
cadas.

Para poder prevenir, y brindar el cuidado


Identificar las caractersticas con

eficiencia,

evitando

as

daos

del ambiente que pueden innecesarios en la persona.


aumentar las posibilidades de
cadas

(cama

sin

barandillas).

Colocar

los

objetos

al Es

importante

para

evitar

alcance de la paciente sin Manteniendo un ambiente seguro.


que

tenga

que

hacer

esfuerzos.
Disponer

barandillas

apoyamanos visibles.

cadas.

04/11/2013

N
01

08:30 am
S
08:30 am
O

8:30 am

8:30 am

PROGRESO Y EVOLUCIN DE LA PERSONA CUIDADA


_________________________________________________K.
C.A
Dificultad para pronunciar palabras (disartria) y dificultad para
prestar atencin selectiva
___________________________________K.C.A
DETERIORO DE LA COMUNICACIN VERBAL (00051) r/c
Apnea
s/a
Sndrome
postconvulsivo_______________________________________
__________________________________________________
__K.C.A
La Sra. A.V.LL demostrar una mejora en la capacidad de
expresarse
progresivamente.________________________K.C.A

Se
9:30 am
10:00 am

le

brind

informacin

del

cuidado

de

enfermera_______________________________________K
I

.C.A
Se le realiz breves preguntas cortas estimulando respuestas
de

10:15 am

la

paciente

________________________________________K.C.A
Se
anim
a
la
paciente
para
que
repita
10:25 am

palabras_________________________________________K
.C.A
Se utiliz palabras simples y frases cortas durante la
interaccin

estudiante-

paciente________________________________K.C.A
12:00 m
E

La paciente logra comunicarse con gestos y sonrisa_


______________K.C.A

ESTUDIANTE DE ENFERMERA
Karen J. Colchn Alcntara
U.N.P.R.G

07/11/2013 N0
2
8:00 am
S

PROGRESO Y EVOLUCIN DE LA PERSONA CUIDADA

8:00 m

Confusin, lanzar miradas alrededor, inquietud


____________K.C.A

_________________________________________________K
.C.A

A
8:00 am

8:00 am

ANSIEDAD (00146) r/c cambios en el estado de salud s/a


Sndrome postconvulsivo
_____________________________________K.C.A
P

8:10 am
8:20 am
8:50 am

En la Sra. A.V.LL desaparece la ansiedad durante su estancia


hospitalaria
_______________________________________K.C.A
Se

entabla

confianza

entre

paciente

estudiante_________K.C.A
Se

le

explica

que

respire

profundamente

se

le

demuestra__K.C.A
Se le conversa en qu lugar se encuentra hospitalizada, la
fecha,

da

mes

en

que

se

______________________K.C.A
12:00 am

La Sra. A.V.LL redemuestra la tcnica de respiracin


profunda____K.C.A

ESTUDIANTE DE ENFERMERA
Karen J. Colchn Alcntara
U.N.P.R.G

encuentra

05/11/201
3

N03
S

8:00 am
8:00 am
O

PROGRESO Y EVOLUCIN DE LA PERSONA CUIDADA


__________________________________________________
K.C.A
Caries dental(2 premolares superiores y 2 molares inferiores
derecho e izquierdo), decoloracin del esmalte dental , halitosis
______K.C.A

8:00 am

DETERIORO DE LA DENTICIN (00048) r/c higiene oral


ineficaz
_________________________________________________K.
C.A

8:00 am

La Sra. A.V.LL mejora su salud dental


de manera
progresiva________________________________________K.
C.A

Se le brind informacin a la paciente acerca de la higiene


8:20 am
8:50 am

bucal____________________________________________
I

K.C.A
Se le recomend chequeos dentales con el odontlogo por lo
menos

veces

al

ao_____________________________K.C.A

12:00 m

La paciente con gestos y movimientos afirma que comprendi la


informacin______________________________________________
K.C.A

ESTUDIANTE DE ENFERMERA
Karen J. Colchn Alcntara
U.N.P.R.G

DIAGNSTICO

OBJETIVO

DETERIORO
DE

La Sra.
LA A.V.LL:

CRITERIOS
DE
EVALUACIN

La
A.V.LL :

Demostrar
VERBAL una mejora
en la
(00051)
r/c
capacidad
Apnea
s/a de
expresarse
Sndrome
progresivam
postconvulsiv ente.
o

m/p

dificultad para
pronunciar
palabras
(disartria)

dificultad para
prestar

Articula
palabras con
mayor claridad
progresivamen
te.

Escuchar
paciente
lograr
entender
palabra
intenta
expresar.

a la
para
cada
que

La Sra. A.V.LL
muestra
Se
muestra Preguntar a la confianza y a
ms lcida.
paciente
travs
de
su
acerca de su sonrisa expresa
familia,
que sentirse bien.
identifique as
la fecha, el
lugar en donde
est, el ao.

atencin
selectiva.

DECLARACIN
EVALUADORA

Sra.

COMUNICACI
N

MEDIDAS DE
EVALUACIN

Presta
atencin
al Observar
su
momento de la grado
de
interrelacin
inters
a
enfermera
travs de sus
paciente.
gestos.

DIAGNSTICO

OBJETIVO

ANSIEDAD

En la Sra.

(00146)

CRITERIOS
DE
EVALUACIN

MEDIDAS DE
EVALUACIN

r/c A.V.LL :

cambios en el

Recupera

estado

de Ausencia de estado

salud

s/a manifestaci

su Interactuar con
de la paciente y

lucidez

preguntar

Sndrome

ones de

progresivamen

fecha,

postconvulsiv

conducta de

te.

lugar donde se

DECLARACI
N
EVALUADOR
A

m/p ansiedad

da

encuentra.

confusin,

La Sra. A.V.LL

lanzar miradas

logr disminuir

alrededor

su inquietud y

inquietud.

muestra
tranquilidad.

Disminuye

la Observar a la

inquietud

paciente,

progresivamen

identificar

su

te.

actitud

DIAGNSTICO

OBJETIVO

DETERIORO

La Sra.
LA A.V.LL :

DE
DENTICIN

Mejora

(00048)

r/c

higiene

oral

ineficaz

m/p

caries

dental,

decoloracin
del

halitosis

La
A.V.LL :
su

manera atentamente la

progresiva

DECLARACIN
EVALUADORA

La

paciente

se

Observar a la mostr

salud dental Escucha


de

MEDIDAS DE
EVALUACIN

Sra.

paciente

cooperativa
durante

informacin

desarrollo

brindada

tema

acerca de la

esmalte

dental

CRITERIOS
DE
EVALUACIN

higiene bucal.

el
del

N.A.N.D.A. Diagnsticos enfermeros: Definiciones y clasificacin 2009-20011. Editado por T. Heather


Herdman, phd, Rn.(Consultado el 20 de noviembre del 2013)
Guyton A. Tratado de fisiologa mdica.8 ed. Madrid: Interamericana-Mc Graw Hill; 1992. (Consultado el
23 de noviembre del 2013)
Kozier, B. Fundamentos de Enfermera Conceptos, Proceso, y prctica. Vol II. 5ta edicin. Editorial Mac
Graw Hill Interamericana. Espaa; 1998. (Consultado el 26 de noviembre del 2013)
Epilepsia (en lnea) http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs999/es/ (consultado el 26 de noviembre del
2013)
Mecanismos

bsicos

que

median

las

crisis

convulsivas

epilptica

(en

lnea)

http://www.aesnet.org/files/dmfile/BasicSciencewithtext.pdf (consultado el 27 de noviembre del 2013)


Etiopatogenia

fisiopatologa

de

la

epilepsia

(en

lnea)

http://pedrocabreraj.files.wordpress.com/2012/01/convulsiones-y-epilepsia-medicine-2007.pdf (consultado el
27 de noviembre del 2013)

Actualizacin

en

epilepsias

(en

lnea)

http://www.ms.gba.gov.ar/sitios/seguropublico/files/2012/03/Actualizaci%C3%B3n-en-Epilepsia.pdf
(consultado el 28 de noviembre)
El cuidado de los dientes (en lnea) http://www.ncfh.org/pdfs/BilingualEd/PDF20.pdf (consultado el 28 de
noviembre del 2013)

Anexo
s

TEORIA DEL AUTOCUIDADO (Dorotea Orem)


En esta teora encontramos a la Teora de los sistemas en la que se explican los modos en que las
enfermeras/os pueden atender a los individuos, identificando tres tipos de sistemas:

Sistemas de enfermera totalmente compensadores: La enfermera suple al individuo.

Sistemas de enfermera parcialmente compensadores: El personal de enfermera proporciona


autocuidados.

Sistemas de enfermera de apoyo-educacin: la enfermera acta ayudando a los individuos para que
sean capaces de realizar las actividades de autocuidado, pero que no podran hacer sin esta ayuda.

En este caso se encuentra en el sistema de enfermera parcialmente compensador, debido a que la Sra.
A.V.LL no puede realizar su autocuidado por s sola, depende del profesional de salud y l es el encargado
de brindarle a la seora un cuidado de calidad, considerndolo como un ser holstico.

TEORIA DEL CUIDADO HUMANO (Jean Watson)

Evitar el dao deliberado, el riesgo de causar dao


Prevenir o eliminar el dao al paciente cuando sea posible.
Actualizacin continua del personal de enfermera y de todo
el equipo de salud.

No malefciencia

Autonoma
Promocionar la toma de decisiones del paciente del paciente:
libre autodeterminacin.
Apoyar el derecho del paciente del consentimiento informado.

Mostrar respeto por el paciente en estado postictal o


postconvulsivo.
Mostrar respeto por los familiares del paciente,los cuales
siempre muestran preocupaci.

Respeto
por la vida

todas sus necesidades.


solo sus necesidades fsicas sino tambin psicolgicas para ayudar a lograr una completa satisfaccin de
En este caso se tom a la Sra. A.V.LL como un ser que posee cuerpo, alma y espritu, tomando en cuenta no
que experimenta y percibe conceptualmente y es sujeto de cuidado de enfermera
Watson considera la persona como un ser en el mundo, como una unidad de mente cuerpo y espritu,

ANEXO N01
ESCALA DE NORTON, VALORACIN DEL RIESGO DE LCERAS
POR DECBITO
A.

4.
3.
2.
1.

Con
dicin
Fsica
Bueno/sano
Claro/Despejado
/Mediano
Imposibilitado
/Pobre
Muy malo

B.
ondicin
Mental
4. Alerta
3. Aptico
2. Confuso
1. Estuporoso

C C.Actividad

4. Deambula
3. Camina
con ayuda
2. Permanece
sentado
1. Encamado

D.Movilidad

E.Incontinencia

4. Completa
3. Ligeramente
limitado
2. Muy
limitado
1. Inmvil

4. No
3. Ocasional

INSTRUCCIONES:
1. Valorar la condicin del paciente puntuando (1-4) de (A-E)
2. Sumar el total de puntos

2. Generalmente
urinaria
1. Doble
(fecal y urinaria)

3. Un total de 14 puntos o ms bajo nos indica que el paciente es de riesgo y deben adoptarse medidas
preventivas (cuando ms bajo sea el total de puntos, el riesgo es mayor).
4. Valorar regularmente al paciente

ANEXO N02

VALORACIN DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA


NDICE DE KATZ
Bao

Vestido

Uso del W.C.

Movilidad

Independiente. Se baa enteramente solo o necesita ayuda slo para


lavar una zona (como la espalda o una extremidad con minusvala).
Dependiente. Necesita ayuda para lavar ms de una zona del cuerpo,
ayuda para salir o entrar en la baera o no se baa solo.
Independiente. Coge la ropa de cajones y armarios, se la pone y puede
abrocharse. Se excluye el acto de atarse los zapatos.
Dependiente. No se viste por si mismo o permanece parcialmente
desvestido.
Independiente. Va al WC. Solo, se arregla la ropa y se asea los rganos
excretores.
Dependiente. Precisa ayuda para ir al WC.
Independiente. Se levanta y acuesta en la cama por s mismo y puede

Continencia
Alimentacin

sentarse y levantarse de una silla por s mismo.


Dependiente. Necesita ayuda para levantarse y acostarse en la cama y/o
silla, no realiza uno o ms desplazamientos.
Independiente. Control completo de miccin y defecacin.
Dependiente. Incontinencia parcial o total de la miccin o defecacin.
Independiente. Lleva el alimento a la boca desde el plato o equivalente.
Se excluye cortar carne.
Dependiente. Necesita ayuda para comer, no come en absoluto o
requiere alimentacin parental.

tems:
Consta de 6 tems en los que se evalan las actividades de la vida diaria proporcionando un ndice de
autonoma-dependencia.
Para cada actividad de la vida diaria la respuesta puede ser independiente o dependiente.
Se considera Independiente cuando realiza las actividades sin supervisin, direccin o ayuda personal activa,
con las excepciones que se indican en cada una de las actividades de la vida diaria.
Puntuacin:
De una manera convencional se puede asumir la siguiente clasificacin:
A cada tem contestado como dependiente se le asigna un punto.
Una puntuacin de 6 indica Independencia.
Una puntuacin de 4 indica Deterioro moderado.
Una puntuacin de 2 o menor indica Deterioro funcional grave.

ANEXO N03
VALORACIN DE LAS ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA
-ESCALA DE LAWTON Y BRODYA.

B.

CAPACIDAD DE USAR EL TELFONO


Utiliza el telfono por iniciativa propia, busca y marca los nmeros, etc.
Es capaz de marcar bien algunos nmeros conocidos
Es capaz de contestar el telfono, pero no de marcar
No utiliza el telfono en absoluto
IR DE COMPRAS

Puntos
1
1
1
0

Realiza todas las compras necesaria independientemente


Realiza independientemente pequeas compras
Necesita ir acompaado para realizar cualquier compra
Totalmente incapaz de comprar

1
0
0
0

C.

PREPARACIN DE LA COMIDA
Organiza prepara y sirve las comidas por si mismo/s adecuadamente
Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan los ingredientes
Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada
Necesita que le preparen y le sirvan las comidas

1
0
0
0

D.

CUIDADO DE LA CASA
Mantiene la casa solo/a o con ayuda ocasional (para trabajos pesados)
Realiza tareas domsticas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas
Realiza tareas domsticas ligeras, pero no puede mantener un nivel de limpieza
aceptable
Necesita ayuda en todas las labores de la casa
No participa en ninguna labor de la casa

1
1
1
0
0

E.

LAVADO DE LA ROPA
Lava por s mismo/a toda su ropa
Lava por s mismo/a pequeas prendas (aclarar medias, etc.)
Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro

1
1
0

F.

USO DE MEDIOS DE TRANSPORTE


Viaja solo/a en transporte pblico o conduce su propio coche
Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte
Viaja en transporte pblico cuando va acompaado por otra persona
Utiliza el taxi o el automvil slo con ayuda de otros
No viaja en absoluto

1
1
1
0
0

G.

RESPONSABILIDAD RESPECTO A SU MEDICIN


Es capaz de tomar su medicacin a la hora y dosis correctas
Toma su medicacin si se le prepara con anticipacin y en dosis separadas
No es capaz de administrar su medicacin

1
0
0

H.

MANEJO DE ASUNTOS ECONMICOS


Maneja los asuntos financieros con independencia (presupuesta, rellena
cheques, paga recibos y facturas, va el banco) recoge y conoce sus ingresos.
Realiza las compras de cada da, pero necesita ayuda en las grandes compras, ir
al banco.
Incapaz de manejar dinero
TOTAL
Independencia: 8
Mxima dependencia: 0 puntos

1
1
0

ANEXO 04
ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Facultad a evaluar

Tipo de respuestas

Puntuacin

Apertura de Ojos

Respuesta Verbal

Respuesta Motora

Espontnea
Al sonido
al dolor
No hay respuesta

3
2
1

Orientada
Confusa
Incoherente
Incomprensible
Sin respuesta

5
4
3
2
1

Obedece ordenes
Localiza el dolor
Retira el miembro
Flexin anmala (decorticacin)
Extensin anmala (descerebracin)
Sin respuesta

6
5
4
3
2
1

Es una forma rpida, fcil y precisa de medir el nivel de conciencia, de uso generalizado en servicios de
urgencias y cuidados intensivos. Se evalan tres parmetros: apertura de ojos, respuesta verbal y respuesta
motora.
La mejor puntuacin en esta escala es 15 y la ms baja es 3. Generalmente una puntuacin de 7 a menos
indica Coma