HISTORIA CLNICA

Ficha de Identificacin

Nombre: Maria Aguilar Solis

Edad: 37aos
Sexo: Femenino
Estado Civil: Unin Libre
Escolaridad: Licenciatura terminada en veterinaria
Ocupacin: Vendedora de medicamento veterinario en Eukanuba
Lugar de nacimiento: Mxico, D.F.
Lugar de Residencia: 9 cerrada de Corola, #6 Col. El Reloj. Coyoacn, Mxico, D.F.
Religin: Atea
N de expediente: 1309
Fecha de Estudio: 24-julio-2015
Tipo de interrogatorio: Directo, tribuna libre.
Entrevistador: Maribel Hernandez

Antecedentes Heredo-Familiares

Abuelo Paterno: Muerto desde hace 63 aos aproximadamente, desconoce edad y

causa.
Abuela Paterna: Muerta desde hace 50 aos aproximadamente, desconoce edad y
causa.
Abuelo Materno: Muerto desde hace 55 aos aproximadamente de insuficiencia renal
Abuela Materna: Muerta hace 11 aos, a los 83 aos a causa de un infarto.
Padre: Vivo de 65 aos, aparentemente sano.
Madre: Viva de 63 aos, padece hipertensin arterial desde hace 8 aos, esta
diagnosticada, lleva tratamiento. Sin complicaciones.
Cnyuge: Vivo de 41 aos, aparentemente sano.
Hija: Viva de 7 aos, aparentemente sana.

Interrogatorio por Grupo de Enfermedades

Cardiovasculares: Ya referidos

Reumatolgicos: Negados

Hematolgicos: Negados

Fmicos: Negados

Psiquitricos: Negados

Congnitos: Negados

Neurolgicos: Negados

Neoplsicos: Negados

Psicolgicos: Negados

I.T.S.: Negados

Oftalmolgicos: Ya referidos

Nefrolgicos / Urolgicos: Ya referidos

Antecedentes Personales No Patolgicos

Vivienda: Casa propia, habitada por 4 personas, 5 habitaciones, durmiendo 2,1,1 en

cada una; hacinamiento negativo; las habitaciones miden aproximadamente 3m;
Cuenta con todos los servicios pblicos; el techo es de losa, las paredes de tabique.
Tiene ventilacin adecuada, buena iluminacin; el agua potable es de garrafn; tiene
agua intradomiciliaria; promiscuidad negativa, hay flora intradomiciliaria, fauna nociva
negativa; la bausa la tira cada 3 das y la almacena en bolsas y botes.
Higiene General: Cambio de cobijas cada 2 meses. Limpieza a fondo de la casa 1 vez
al ao,
Higiene Personal: Se baa diario, cambio de ropa interior y exterior diario; se lava los
dientes 2 veces al da, se lava las manos antes de comer y despus de ir al bao; se
corta las uas de las manos 1 vez a la semana y de pies cada 15 das, corte de cabello
cada 4-5 meses.
Alimentacin: Hace 2 comidas con horario: desayuno- 5:00 am, comida- 18:00.
Carne:

Res: 1 vez a la semana

Pollo: 3 veces a la semana
Cerdo: 1 vez a la semana
Pescado: 1 vez a la semana

Verduras: Diario, come verduras como: zanahoria, papas, ejotes, lechuga, etc.
Frutas: Diario, come frutas como: pltano, pera, mango, jcama, arndanos, etc.
Leguminosas: 3 veces a la semana
Cereales: Diario pan o tortilla
Leche: ninguna
Agua: 1.5 Lts. Diario
Embutidos: 2 veces a la semana
Alimentacin de un da:
Desayuno: Una taza de caf y un huevo con jamn
Colacin: Una naranja

Comida: Un plato de sopa de fideo, una pechuga de pollo empanizada, paps al horno,
ensalada (lechuga, arndanos, mango, nueces, almendras, naranja), dos vasos de
agua de pia.
Cena: un caf y una dona de chocolate
Hbitos:
Tabaquismo: Negado
Alcoholismo: Negado
Toxicomana: Negada
Entretenimiento: Ver televisin 3 hora, jugar con su hija dos horas.
Relaciones interpersonales: Mantiene una buena relacin con su madre, hija, familia en
general, amigos y pareja.
Actividad Fsica: No prctica ningn deporte.
Inmunizaciones: Cuadro completo
COMBE: negativo.

Antecedentes Personales Patolgicos

Sarampin: Negado

Varicela: Negada

Rubeola: Negado

Metablicas: Negadas

Escarlatina: Negado

Neurolgicas: Negadas

Parotiditis: Negado

Psicolgicas: Negadas

Hepatitis: Negado

Psiquitricas: Negadas

Diarreas: Negado

Oftalmolgicas: Negadas

Fiebre reumtica: Negado

Reumatolgicas: Negadas

Amigdalitis de repeticin: Negada

Congnitas: Negadas

Neoplsicas: Negadas

Transfusionales: Negadas

Fmicas: Negadas

Quirrgicas: Negadas

Hematolgicas: Negadas

Traumatolgicas: Esguince de 2 grado

en cuello, hace 6 meses, se atendi en
una
clnica
privada,
no
hubo
complicaciones.

I.T.S.: Negadas
Nefrolgicas/ Urolgicas: Negadas
Alrgicas: Negadas

Antecedentes Gineco-Obstetricos
Menarca: 14 aos
Ritmo menstrual: 28/4 Das
Caractersticas de la menstruacin:

Color: Rojo obscuro

Olor: Suigeneris
Cantidad: Moderada

Sndrome de tensin premenstrual: Regularmente tiene clicos, dolor en vientre, dolor

en cintura, mal humor, se presenta una semana antes.
Dismenorrea
I.V.S.A. 23 aos
G: 2 P: 0 A: 0 C: 1 O: 0
Cesrea: al termino del embarazo, la cavidad vaginal no s dilato lo suficiente para que
el producto naciera por ah, por lo que se recurri a la cesrea, la cual no tuvo
complicaciones. Fue atendida en una clnica particular.
El producto peso 2800 gramos, no tuvo ninguna complicacin. Fue amamantado con
leche materna hasta los 4 meses.
F.U.M.: 8-mayo-2015
El mtodo anticonceptivo que usaba era condn masculino.

Secreciones vaginales: Ninguna

F.U.E.C.: 1- junio-2015
Sndrome climatrico: Negativo
Menopausia: Negativo

Padecimiento Actual
Refiere acides estomacal desde hace un mes que aumenta cada que consume algn
alimento, presenta nuseas principalmente en presencia de alimentos como coca-cola
y pastel, las nuseas se presentan con mayor frecuencia en la noche, alrededor de las
8 pm. Estos sntomas han ido en aumento.
Actualmente presenta adems de los sntomas antes mencionados, cefalea de
intensidad moderada, por lo regular en las maanas, se calman despus de unos 20
minutos aproximadamente y no s vuelven a presentar en todo el da. Tiene mastalgia
de intensidad moderada, presente la mayor parte del da. Y por ltimo indica presentar
astenia desde hace 2 semanas, de intensidad moderada, y se presenta generalmente
en las tardes.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

Aparato Digestivo
Anorexia: Negada

Psialorrea: Negada

Hiporexia: Negada

Ptialismo: Ya referido

Bruxismo: Negado

Odinofagia: Negada

Halitosis: Negada

Disfagia: negada

Alteraciones del gusto: Negadas

Rumiacin: Negada

Problemas de masticacin: Negados

Eructo: Negado

Gingivorragias: Negada

Agruras: Negado

Pirosis: Negado

Melena: Negado

Nauseas: Ya referidas

Diarrea: Negado

Vmito: Ya referido

Constipacin: Negada

Hematemesis: Negado

Rectorragia: Negada

Acedias: Ya referidas

Pujo Rectal: Negado

Dispepsia: Negada

Tenesmo Rectal: Negado

Dolor abdominal: Negado

Ictericia: Negado

Meteorismo: Negado

Caractersticas de la evacuacin:

Borborigmo: negado

Consistencia: Firme en un trozo

Flatulencias: negadas

Frecuencia: 2 veces al da

Plurito anal: Negado

Color: Marrn.

Aparato Respiratorio
Rinorrea: Negado

Expectoracin: Negada

Obstruccin nasal: Negado

Hemoptisis: Negado

Epistaxis: Negado

Dolor torcico: Negado

Estornudos: Negado

Disnea: Negado

Dolor farngeo: Negado

Cianosis: Negado

Disfona: Negado

Vmica: Negado

Afona: Negado

Sibilancias: Negadas

Tos: Negada

Dedos hipocrticos

Aparato Cardiovascular
Dolor precordial: Negado

Palpitaciones: Negadas

Mareo: Negado

Fosfenos: Negados

Vrtigo: negado

Tinnitus: Negados

Lipotimias: Negadas

Acufenos: Negados

Sncope: Negado

Edema: Negado

Cefalea: Ya referida

Oliguria: Negada

Aparato Urinario
Nictmero: 3-4 veces en 24 hrs.

Incontinencia: Negado

Polaquiuria: Negado

Enuresis: Negado

Nicturia: Negado

Disuria: Negado

Poliuria: Negado

Pujo y tenesmo vesical: Negado

Oliguria: Negado

Urgencia urinaria: Negado

Anuria: Negado

Caractersticas de la orina: Clara, olor

Suigeneris.

Hematuria: Negado
Piuria: Negado
Neumaturia: Negado

Caractersticas de la miccin: Voluntaria,

chorro grueso, continuo, sale con
fuerza.

Sistema Endocrino
Variaciones de peso: Negado

Poliuria: Negado

Polifagia: Negado

Polidipsia: Negado

Visin borrosa: Negado

Temblores: Negado

Prurito vulvar: Negado

Hiperpigmentacin: Negado

Excitabilidad: Negado

Hirsutismo: Negado

Insomnio: Negado

Alopecia: Negado

Diaforesis: Negado

Alteraciones de la voz: Negado

Palpitaciones: Negado

Tumoraciones de cuello: Negado

Aparato Genital Femenino

Alteraciones menstruales: Negado
Oligomenorrea: Negado

Vaginismo: Negado

Polimenorrea: Negado

Frigidez: Negado

Hipermenorrea: Negado

Dispareunia: Negado

Hipomenorrea: Negado

Metrorragia: Negado

Amenorrea: Ya referido

Prurito vulvar: Negado

Dismenorrea: Negado

Secreciones trasvaginales: Negado

Aumento o disminucin de la libido:

Negado

Mastodinia: Negado
Mastalgia: Ya referido
Galactorrea: Negado

Sistema Nervioso Central y Perifrico

Hipoestesia: Negado

Parestesia: Negado

Anestesia: Negado

Hiperestesia: Negado

Paresias: Negado

Ansiedad: Negado

Parlisis: Negado

Angustia: Negado

Monoplejia: negado

Depresin: Negado

Hemiplejia: Negado

Diplopa: Negado

Paraplejia: Negado

Amaurosis: Negado

Cuadriplejia: Negado

Hipoacusia: Negado

Temblor: Negado

Anosmia: Negado

Tics: Negado

Parosmia: Negado

Convulsiones: Negado

Hiposmia: Negado

Cefalea: Ya referido

Hiperosmia: Negado

Somnolencia: Negado

Cacosmia: Negado

Confusin: Negado

Ageusia: Negado

Estupor: Negado

Disgeusia: Negado

Ilusiones: Negado

Parageusia: Negado

Alucinaciones: Negado

Hipogeusia: Negado

Insomnio: Negado

Hipergeusia: Negado

Amnesia: Negado

Malacia: Negado

Excitacin: Negado

Pica: Negado

Sistema Msculo Esqueltico

Mialgia: Negado
Artralgia: Negado
Dolor del movimiento o a ciertas posturas: Negado
Deformidad o tumoracin: Negado
Rigidez articular: Negado
Espasmo muscular: Negado
Limitacin o incapacidad funcional: Negado

Sistema Hemtico y Linftico

Tendencia Hemorragipara: Negada
Palidez: Negada
Petequias: Negada
Equimosis: Negada
Rubicundez: Negada
Linfadenopata: negada
Lipotimias: Negada
Astenia: Ya referida
Adinamia: Negada
Escalofros: Negada

Fiebre: Negada
Prdida de peso: Negada

EXPLORACIN FSICA
Inspeccin General
Paciente consiente del gnero femenino, edad aparente igual a la cronolgica,
constitucin mesomrfica, actitud libremente escogida, aparentemente integro, buena
conformacin, sin facies caracterstica, sin movimientos anormales, indumentaria de
acuerdo con edad, sexo y nivel socioeconmico, marcha normal, ubicada en las tres
esferas, coopera con el interrogatorio.

Signos Vitales
Pulso: 74 pulsaciones por minuto
Frecuencia respiratoria: 16 respiraciones por minuto
Tensin arterial: 120/80 mmHg
Temperatura: 36C
Talla: 168 cm
Peso: 75Kg.
I.M.C.: 26.57 kg/m2

Cabeza: Crneo Normocefalo, presencia de pulsaciones, no hay crepitaciones,

hundimientos ni exostosis.
Cabello: corto, lacio, color negro, bien implantado, bien distribuido, sin presencia de
parsitos, hidratado, grueso.

Frente: forma rectangular, bien hidratada, superficie lisa, coloracin homognea, buen
tono muscular, presenta movimientos normales, senos paranasales no inflamados.
Ojos:
Cejas: Simtricas, sin presencia de parsitos, bien implantadas, buena hidratacin.
Prpados: simtricos, coloracin homognea, piel delgada y suave, buena implantacin
de pestaas, reflejo palpebral positivo; no presentan anomalas.
Conjuntivas, buena hidratacin, no presenta alteracin.
Esclertica: Blanca sin ulceraciones, pigmentaciones ni hemorragias.
Cornea: Brillante, transparente, no presenta cuerpos extraos, opacidades ni
ulceraciones.
Pupilas: Isocricas, circulares, centrales, reflejos fotomotor, consensual y de
acomodacin positivos.
Iris: caf, redonda, simtrica.
Globos oculares: Esfricos, realizan todos los movimientos.
Odos: Coloracin homognea, Pabellones auriculares bien implantados, no
deformidades aparentes, se observa membranas timpnicas ovaladas, integras, gris
perla, cono luminoso.
Nariz: simtrica, central, presenta movimientos normales, permeable, presenta Vibrisas,
moco. Boca: No presenta halitosis, aliento alcohlico, urmico, cetonico ni hedor
heptico.
Labios: Superior ms delgado que el inferior, bien hidratados, coloracin rosada,
movimientos normales.
Dientes, denticin completa, buena implantacin, firmeza.
Encas, con coloracin rosada, hmedas.
Mucosa Oral: Coloracin rosada, hmeda por la presencia de saliva, desembocadura
del conducto de Stensen presente.
Paladar y vula: Buena integridad, vula central, coloracin rosada, movimientos
normales.

Lengua: Central a la cavidad oral, color rosa, hmeda por la presencia de saliva,
simetra, frenillo presenta en la parte dorsal, movimientos normales, buen tono
muscular.
Faringe: Presencia de amgdalas, ovales, hmedas.
Cuello: Mediano, cilndrico, con buen estado de superficie, color igual al resto del
cuerpo, sin lesiones aparentes, con movimientos activos y pasivos posibles en toda su
extensin, bien coordinados, buen tono muscular, ganglios del cuello no palpables
(submentonianos, submaxilares, amigdalinos, cervicales superficiales, cervicales
posteriores, cervicales profundos, supraclaviculares). Pulso carotideo sincrnico al
pulso radial, con frecuencia de 74 latidos por min, rtmico de buena intensidad.
Trax: Normolneo, coloracin homognea, simetra, presencia de movimientos
respiratorios normales. Respiracin torcico-abdominal, Frecuencia respiratoria de 16
respiraciones por minuto, amplexin simtrica, con buena amplitud. Amplexacin
superior, media, inferior, simtricas con buena amplitud. Vibraciones vocales con
intensidad normal, simtricas, claro pulmonar en ambos hemitorax. Transmisin de la
voz simtrica en ambos hemitorax.
Abdomen: Abdomen globoso, bien hidratado, coloracin homognea, cicatriz umbilical
central, movimientos respiratorios normales, ruidos peristlticos normales, presencia de
estras antiguas a causa del embarazo anterior. Presencia de lnea morena. Altura del
fondo uterino: tero apenas palpable a nivel abdominal.
Glndulas mamarias: Simtricas, coloracin homognea al resto de la piel, areolas
hiperpigmentadas, pezones hiperpigmentados con posicin central. Sin ndulos o
retracciones visibles. Presencia de calostro, red de Haller visible.
Genitales femeninos: Vello pbico ginecoide, bien implantado, grueso, no hay
presencia de parsitos.
Labios mayores hiperpigmentados, simtricos, labios menores simtricos con
coloracin azulada, hmedos, temperatura ligeramente mayor a la del cuerpo, cltoris
de 2 cm aproximadamente. No hay presencia de tumoraciones, ulceras, inflamaciones,
hematomas, prolapsos, lesiones cutneas, cicatrices, abscesos, ni secreciones
anormales.
Vagina con una leve coloracin azul, sin presencia de tumores, sangrados, polios,
quistes, desgarros ni prolapsos.
Altura del fondo uterino: tero apenas palpable a nivel abdominal.

Sistema msculo esqueltico:

Hombros: simtricos, coloracin homognea, buen tono muscular, sin dificultad de
movimiento, no se presentan tumoraciones, luxaciones, fracturas, crepitaciones,
artrosis, reumatismo, hipertrofia.
Brazos y antebrazos: Simtricos, coloracin homognea, piel bien hidratada,
movimientos normales, no hay presencia de tumoraciones fracturas, esguinces,
heridas, ni deformidades.
Codos: coloracin homognea, movimientos normales (flexin, extensin, aduccin,
abduccin). No hay presencia de edema, equimosis, deformidades, dolor, fractura,
ndulos, ni artrosis muscular.
Dorso: coloracin homognea al resto de la piel, simetra, no hay presencia de
fracturas, tumoraciones, atrofias, crepitaciones, ni limitacin del movimiento.

F.P.P.: 15-Feb-2016
Semanas de gestacin: 11
Impresin diagnstica

Qumica sangunea
VDRL
Examen de orina
Grupo Rh
Examen citolgico
Rubola y toxoplasmosis