Frontoplastia endoscpica: Tres aos de experiencia

Endoscopy frontoplasty: Three year experience

*Ramiro Ypez R., *Lucas G. Patrocnio, **Tomas G. Patrocnio, ***Jos Antnio Patrocnio
*RESIDENTE DEL SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGA
**ALUMNO DE LA PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CAMPINAS
***PROFESOR TITULAR Y JEFE DEL SERVICIO
UNIVERSIDAD FEDERAL DE UBERLNDIA, UBERLNDIA, MINAS GERAIS, BRASIL

RESUMEN
Introduccin: Varias tcnicas pueden ser empleadas para la elevacin de las cejas. La frontoplastia endoscpica (FE)
representa un significativo avance, habiendo substituido a las tcnicas coronal clsica y pre-triqueal. Objetivo: Demostrar la
casustica y evaluar los resultados y complicaciones con la tcnica de FE en el Servicio de Otorrinolaringologa de la
Universidad Federal de Uberlndia. Pacientes y Mtodos: De enero de 2001 a enero de 2004, 67 pacientes fueron sometidos a
FE, siendo 7 sometidos a la tcnica de los tringulos (TT). Las edad promedio de los pacientes fue de 48,3 aos, 65 (97%)
fueron de sexo femenino y 2 (2,9%) del masculino. Retrospectivamente fueron evaluados resultados y complicaciones.
Resultados: Del total, 56 pacientes presentaron resultado satisfactorio, 2 presentaron dficit esttico notado por el cirujano y
por el paciente y 2 presentaron dficit esttico necesitando ciruga revisional. De los 7 pacientes sometidos a la TT, todos los
pacientes presentaron resultado satisfactorio. Todos los pacientes presentaron mejora de los ptosis lateral de las cejas, de la
ptosis glabelar y disminucin de arrugas verticales y frontales. La ciruga revisional fue necesaria en 2 casos en los cuales
ocurri recurrencia de la ptosis lateral de las cejas. Hubo una complicacin grave en un paciente que tuvo parlisis del ramo
frontal del nervio facial unilateral. Con la TT, 5 pacientes presentaron cicatriz visible. Conclusiones: La FE es una tcnica que
produce resultados satisfactorios en la gran mayora de los casos, con pocas complicaciones.
Palabras claves Ritidoplastia, frontoplastia, ciruga plstica, endoscopio.

SUMMARY
Introduction: Several techniques can be used for brow lift, endsocopic forehead lift (EFL) represents a significant progress,
having substituted the classic coronal and pre-triquial techniques. Objective: To demonstrate the casuistic and to evaluate
results and complications with EFL in the Service of Otorhinolaryngolgy of the Federal University of Uberlndia. Patient and
Methods: From January 2001 to January 2004, was performed EFL in 67 patients, and in 7 of these were performed the
"triangles' technique" (TT). The age average of the patients was 48,3 years-old, being 65 (97%) female and 2 (2,9%) male.
Results and complications were retrospectively appraised. Results: Of these, 56 patients presented satisfactory result, 2
presented aesthetic deficit noticed by the surgeon and the patient and 2 presented aesthetic deficit needing revision surgery. Of
the 7 patients submitted to the TT, all patients presented satisfactory results. All the patients presented improvement of the
ptosis of the lateral third of the brows, of the glabellar ptosis, and decrease of the vertical and front wrinkles. Revision surgery
was necessary in 2 cases in which occurred recurrence of the ptosis. There was a serious complication in a patient that
presented unilateral paralysis of the front branch of the facial nerve. With the TT, 5 patients presented visible scars.
Conclusion: EFL is a technique with satisfactory results in the great majority of the cases, with low index of complications.
Keywords Rythidoplasty, forehead lift, plastic surgery, endoscopy.

INTRODUCCION
La Ritidoplastia (Lifting) o ciruga de rejuvenecimiento facial es un procedimiento que viene ganando popularidad entre los otorrinolaringlogos.
Despus de que adquirieron capacitacin en rinoplastia, siguieron en direccin a los prpados y al pabelln auricular, ejecutando blefaroplastia y otoplasRev.Ac. Ec. ORL 2005; (4)1:17-21

tia. Ahora, estn llegando al resto del rostro e inicindose en las ritidoplastias, incluyendo la frontoplastia.
La rehabilitacin y el rejuvenecimiento del
complejo culo-palpebral estar en gran desventaja si
no es realizada la elevacin de las cejas. La
blefaroplastia, por s sola, no logra mejorar la

Yepez y cols. Frontoplastia Endoscpica

apariencia de los ojos o aliviar el aspecto de

cansancio si la ptosis de las cejas estuviera presente.

izquierda y con punta recta; pinzas especficas

anguladas para la derecha o para la izquierda.

Varias tcnicas son empleadas para la elevacin

de las cejas. La frontoplastia endoscpica (FE) representa un significativo avance, habiendo substituido
las tcnicas coronal clsica y pre triquial.1-4 Permite
la modificacin esttica de la frente y de las cejas sin
modificar desproporcionalmente las relaciones anatmicas faciales. La ciruga es eficiente, bien tolerada
por el paciente y con mnimas complicaciones.

Bsicamente la ciruga consiste de cuatro

tiempos: 1) Marcacin, anestesia, incisiones; 2)
Decolamiento con creacin de una cavidad ptica
fronto-temporal; 3) Liberacin de las cejas por la
seccin-exresis de facias, msculos y periostio; 4)
Puntos de fijacin, sutura, vendaje.

Describimos la tcnica de FE y nuestra casustica, evaluando los resultados y las complicaciones.

PACIENTES Y MTODOS
Pacientes
Fueron evaluados restrospectivamente 67 FE
realizadas en el Servicio de Otorrinolaringologa de
la Universidad Federal de Uberlndia, en el perodo
de enero de 2001 a enero de 2004. De stos, 60
fueron sometidos a FE convencional 5 y 7 a la TT.6
Las edades de los pacientes variaron entre 38 a 59
aos (media de 48,3 aos), fueron 65 (97%) del sexo
femenino y 2 (2,9%)del masculino.
Los pacientes fueron sometidos a un riguroso
examen para ser seleccionados y sometidos a esta
ciruga. Fueron seleccionados los pacientes con
ptosis lateral de las cejas, ptosis glabelar, arrugas
verticales frontales, pata de gallo y parlisis facial.
La ciruga fue contraindicada en los pacientes con
piel gruesa, exceso de arrugas y en personas de edad.
Los pacientes retornaron con 7, 30, 60, 90 y 180
das de post-operatorio, siendo re-evaluados en
relacin a posibles complicaciones. En la ltima
consulta, los pacientes fueron interrogados acerca de
la satisfaccin con la ciruga y el resultado esttico
final fue juzgado por el equipo mdico del Servicio.
Todos los pacientes firmaron un trmino de
consentimiento informado con relacin a la ciruga.

Tcnica Quirrgica
Fueron utilizados materiales especficos para
este procedimiento: sistema de video endoscopa
usando un endoscopio rgido de 4 mm y 30,
comunes a la ciruga endoscpica nasosinusal; una
camisa especfica para el endoscopio, la cul tiene en
la punta una saliente protectora en delta que proporciona una mejor visin del campo, acoplada a un
sistema de irrigacin con suero fisiolgico; cauterio
aspirador especfico; tres a cuatro tipos diferentes de
decoladores y disectores con punta cortante; tijeras
especficas, con punta curva para la derecha o para la

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La ciruga se realiz en decbito dorsal, con monitorizacin cardaca y oximetra perifrica. La anestesia puede ser general o local. Todos los casos fueron realizados bajo anestesia local con bloqueo de
nervios y sedacin endovenosa. El cirujano se posicion sentado, superiormente a la cabeza del paciente, con monitor de video a su izquierda. Se prepar al
paciente con buena asepsia de la cara y cuero
cabelludo. Primero, se separ el cabello en mechas,
fijndolas con micropore o cinta elstica y se demarcaron las incisiones. El trayecto del ramo temporal
del nervio facial y la regin de la salida del nervio
supra-orbitario fueron demarcados. Se realiz sedacin endovenosa y se infiltr el local de la incisin
con lidocana a 2% y epinefrina 1:100.000 y en la
regin de la frente y del foramen supra-orbitario con
lidocana y epinefrina al 1:200.000. Fueron realizadas cinco incisiones en el cuero cabelludo, 1,5 a 2
cm. posteriormente a la lnea del cabello. Una incisin mediana, atrs de la lnea del cabello, en sentido
vertical, con 1 cm. de largo. Dos incisiones paramedianas, 1 cm. lateral a una lnea imaginaria que pasa
por el centro de la pupila, tambin atrs de la lnea
del cabello, en sentido sagital, con 2 cm. de largo cada una. Estas tres incisiones atraviesan el periostio,
hasta alcanzar el hueso. Otras dos incisiones laterales, en sentido coronal, de aproximadamente 4 cm. de
largo cada una, fueron iniciadas inmediatamente lateral a la lnea del msculo frontal, sobre la lnea temporal, siguiendo lateralmente y en direccin a la oreja
por sobre el msculo temporal. Esta incisin tuvo la
misma direccin de la incisin de ritidoplastia y puede ser conectada con esta en casos de ciruga de lifting. El centro de esta incisin coincide con una lnea
imaginaria horizontal que une los dos mrgenes orbitarios superiores y debe seguir profundamente hasta
la facia temporal profunda.
Enseguida, se decola a ciegas, subperiostalmente, a partir de las incisiones mediana y paramedianas
hasta 2 cm. de la regin del foramen supraorbitario.
Este decolamiento puede ser dividido en tres: frontomedial (medial al nervio supra-orbitario), frontocentral (lateral al nervio supra-orbitario y medial al
reborde orbitario lateral) y fronto-lateral (o caudal de
la ceja). Se decola subperiostalmente, bajo endoscopa, el margen orbitario superior, con visualizacin
de los nervios y vasos supraorbitarios y supratrocleares y de los msculos arrugadores y prcero. Tam-

Yepez y cols. Frontoplastia Endoscpica

bin por endoscopa, a partir de las incisiones laterales, se realiz decolamiento fronto-temporal, entre las
facias superficial y profunda del msculo temporal,
en direccin al margen orbitario lateral y al arco zigomtico, y medialmente hasta la lnea temporal, liberando el periostio del margen orbitario superior. La
diseccin inferior fue extendida hasta 1 cm. sobre la
eminencia malar, donde los vasos, incluyendo la vena centinela, fueron controlados y coagulados para evitar el sangrado. En el decolamiento fronto-temporal
fueron liberados la facia y los ligamentos del msculo orbicular en el reborde orbitario lateral, en la lnea
temporal y en la eminencia malar. Solo as fue posible elevar al mximo la cola de la ceja, que generalmente es la que ms necesita elevacin. Esto fue fundamental para alcanzar un resultado esttico satisfactorio y es la principal causa del insuceso de la
ciruga. El paso siguiente fue la liberacin del tendn
conjunto a lo largo de la lnea temporal, permitiendo
acceso al bolsn frontal a partir del bolsn temporal,
y consecuentemente, uniendo ambos. La diseccin y
la direccin contraria facilitan la lesin del facial.
Con incisin-cauterio, se actu sobre los msculos prcero, depresor de la ceja y arrugadores, resecndolos o modificndolos segn el objetivo deseado. El msculo frontal permanece intacto. El prcero
es sangrante y de difcil reseccin, por tanto es aconsejable dejarlo para el final y utilizar pinza-cauterio o
lser de CO2. De acuerdo con la incisin quirrgica,
se incis el msculo orbicular en su porcin lateral en
la tentativa de minimizar la formacin de arrugas. El
periostio fue incisado del reborde lateral de la rbita
de lado a lado, evitndose lesionar los ejes vsculonerviosos de la regin supraorbitaria. Se cauterizan
los vasos sangrantes. La frente fue movilizada en bloque, deslizando superiormente. La fijacin del cuero
cabelludo en su nueva posicin puede ser realizada
con puntos, tornillos, placas, exresis de piel o deslizamiento del tejido blando. Suturamos el periostio
con puntos de Ethybond 2-0. El cuero cabelludo fue
deslizado sobre un tejido redundante, que posteriormente desaparece. Para ayudar a esto, se decol
supra-periostalmente, en direccin occipital, cerca de
4 cm. Se coloc un dren de Penrose por 24 a 48 horas
y se sutur la piel con Mononylon 4-0. Se coloc
vendaje compresivo en la frente con micropore, para
ser retirado en 7 das. Se utiliz atadura compresiva
en las primeras 6 a 10 horas de post-operatorio.

4. Tres incisiones en tringulo en la lnea del cabello;

5. Separacin de los msculos superiores de las cejas;
6. Fijacin-suspensin externa y temporal por 7 das,
con hilo Mononylon 4-0.

RESULTADOS
La evaluacin subjetiva de la ciruga depende de
la opinin del paciente y del cirujano que, en algunos
casos difieren. De los 60 operados por tcnica convencional, 56 tuvieron un resultado satisfactorio, 2
presentaron dficit esttico notado por el cirujano y
por el paciente y 2 tuvieron dficit esttico necesitando ciruga revisional. De los 7 pacientes sometidos a la TT, todos tuvieron resultado satisfactorio.
En el estudio fotogrfico, todos los pacientes
presentaron mejora de la ptosis lateral del tercio
lateral de las cejas, de ptosis glabelar y disminucin
de las arrugas verticales y frontales (Fotos 1 y 2).

FOTO 1 Visin frontal del paciente de 48 aos, femenino,

con moderada ptosis glabelar y de cejas y severas arrugas
verticales y frontales en la frente.

En la TT fueron realizadas seis modificaciones

con relacin a la tcnica descrita encima:
1. Blefaroplastia se realiz antes de frontoplastia;
2. El decolamiento sub-periostal limitado a la frente
(no en el rea temporal);
3. La diseccin no se extendi al vrtice (escalpe
posterior);
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FOTO 2 Post-operatorio (8 mes) de FE demostrando

elevacin de cejas y mejora importante de las arrugas
de la frente.

Yepez y cols. Frontoplastia Endoscpica

La ciruga revisional fue necesaria en 2 pacientes

en los cuales ocurri recurrencia de la ptosis del
tercio lateral de las cejas.
Hubo una complicacin grave en un
paciente que present parlisis del ramo frontal del
nervio facial unilateral. Un paciente present quemadura por bistur en la piel de la ceja, mejorando con
el uso de pomadas tpicas. Doce pacientes presentaron parestesia transitoria. Con la TT 5 pacientes presentaron cicatriz visible en el sitio de las incisiones.

DISCUSION
La funcin de las cejas es proyectar sombra para
los ojos y protegerlos de la transpiracin, del polvo y
de otros irritantes que descienden de la frente.
Poseen un importante papel en la proyeccin del
humor de las personas mediante el movimiento de los
msculos frontal, arrugador, orbicular y prcero. El
decolamiento inferior del borde medial de las cejas
proyecta malicia; el decolamiento lateral proyecta
tristeza; y la ptosis total proyecta fatiga.
Factores como exposicin al sol, gentica, salud
general y la edad, determinan el relajamiento del
soporte occpito-galeo-frontal y los msculos arrugador, prcero, depresor de la ceja y orbicular pasan a
dominar al msculo elevador de la ceja, direccionando las cejas para abajo y para el centro.7 El
descenso de las cejas lateralmente contribuye para la
inclinacin de su cola. El arqueamiento lateral puede
extenderse hasta ultrapasar el arco orbital lateral. 7
La apariencia clnica de un paciente con ptosis
de la ceja, generalmente, puede ser categorizado
como elevador de las cejas (brows elevator),
produciendo lneas horizontales caractersticas en la
frente; o como fruncidores (frowner),8 produciendo arrugas glabelares verticales prominentes.
Estos pacientes frecuentemente presentan hipertrofia
de la musculatura depresora medial. Ocasionalmente, esta hipertrofia muscular resulta en un
estufamiento supraorbital en la regin glabelar
clnicamente aparente, que se relajar con la
liberacin o la inactivacin del msculo.
La ritidoplastia y la blefaroplastia corrigen la
abundancia de piel de la cara y de los prpados, por
eso la ptosis de las cejas y de las arrugas frontales y
glabelares permanecen inalteradas luego de estos
procedimientos. Por eso, el rejuvenecimiento del
tercio superior de la cara debe incluir la frontoplastia
con elevacin de as cejas.5
Por muchos aos la frontoplastia coronal con
incisin post-triqueal fue el standard de oro para la
elevacin de las cejas, teniendo resultados temporales
o ineficaces.9-11 Subsecuentemente, la faciotoma
galeal y la incisin del msculo frontal fueron
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recomendados como vitales para las frontoplastias.

La principal indicacin es la ptosis de las cejas,
arrugas acentuadas en la frente, cada lateral de las
cejas, lneas glabelares y patas de gallo.12 Es
indicada para mujeres. Las principales contraindicaciones son: pacientes que presentan frente
grande, cabello escaso o tendencia a la calvicie. Por
eso, es menos indicada en hombres. Las ventajas: 1)
fcil ejecucin; 2) no requiere instrumental
especializado; 3) tericamente, la excisin de los
msculos arrugador, depresor de la ceja y prcero
puede ser realizada meticulosamente debido a la
amplia exposicin del colgajo; 4) versatilidad, o sea,
la colocacin de las incisiones por entre los cabellos
o en la lnea del cabello, que permite esconder la
cicatriz o no aumentar el tamao de la frente; 5) es un
procedimiento relativamente antiguo, luego tanto los
pacientes cuanto los cirujanos conocen sus
limitaciones y sus problemas potenciales. 1-3
Por otro lado, esta tcnica presenta varias
desventajas: 1) dificultad del paciente aceptar la
cicatriz; 2) alta tasa de alopecia y mala cicatrizacin;
3) recurrencia por la debilidad del msculo frontal y
por el estiramiento del colgajo; 4) elevacin incierta
de las cejas; 5) parestesia en el colgajo anterior; 6)
excesiva elevacin de la lnea del cabello; 7)
irregularidad en el contorno del colgajo; 8) periodo
de recuperacin muy largo; 9) sangrado; 10)
procedimiento demorado (cerca de dos horas); 11) no
puede ser indicada en mujeres con lnea del cabello
muy alta o en hombres con poco cabello.1-3
Las tcnicas endoscpicas para el rejuvenecimiento de la frente y de las cejas recibieron
atencin significativa desde que fue introduccin en
1991.13 El abordaje era inicialmente visto como una
alternativa para las incisiones coronal clsica y pretriqueal, ofreciendo menos cicatriz, alopecia y
parestesia. Con experiencia acumulada y tiempo para
evaluar crticamente resultados post-operatorios, hoy
la FE es la tcnica preferida por la mayora de los
autores para la correccin esttica del tercio superior
de la cara.1,4,5,14,15 En nuestro Servicio, la FE present
resultados satisfactorios en ms de 90% de los casos.
Las indicaciones son las mismas de la tcnica
abierta. Entre tanto, en algunos casos el resultado es
menos favorable, como en pacientes con piel espesa
o con parlisis del nervio facial.
La principal ventaja de ste procedimiento es
que son utilizadas incisiones pequeas y
mnimamente invasivas para exponer la gran unidad
anatmica de la frente, regin temporal y rbita
lateral. Con el endoscopio, permitiendo visualizacin, las modificaciones precisas en la musculatura
y en los tejidos blandos pueden ser alcanzadas.
Luego, presenta menos complicaciones, menor

Yepez y cols. Frontoplastia Endoscpica

tiempo quirrgico y recuperacin ms rpida. Hay

menos riesgo de lesin de los nervios supraorbitarios, con menos parestesia y parlisis. Lesiona
menos folculos pilosos, minimizando los riesgos de
alopecia. Adems, las cicatrices quirrgicas son
imperceptibles, pues se encuentran en el cuero
cabelludo. Ocurre una elevacin mnima de la lnea
del cabello. En los pacientes calvos, la cicatriz es
considerada mnima comparndose con la incisin
coronal, siendo, por tanto, indicada para la grande
mayora de los hombres. Hay una alta tasa de
aceptacin por los pacientes.16-17
Presenta como desventaja ser un procedimiento
relativamente nuevo y de difcil ejecucin, y la
necesidad de material especfico y de entrenamiento
en nuevas tcnicas quirrgicas. Para los otorrinolaringlogos que realizan cirugas endoscpicas
nasales el costo es menor, pues ya poseen el
instrumental, y la manipulacin es ms fcil, por la
familiaridad previamente adquirida. En pacientes con
piel muy floja, el resultado no es muy duradero. 16-17
En nuestro estudio, hubo 2 casos en que fue necesaria la reoperacin por la recidiva de la ptosis de
la cola de las cejas. Se trata de una falla quirrgica,
que puede ser evitada con entrenamiento y prctica.
Con el surgimiento de la FE, las complicaciones
han disminuido y parecen ser menos severas que
aquellas con grandes incisiones, pues presentan
mnima tensin en la incisin y no hay retirada de
tejido del cuero cabelludo.17 Entretanto, parestesia,
seroma, hematoma, equmosis, absceso de sutura,
neuropraxia del nervio facial, quemaduras de piel
relacionadas al cauterio, alopecia localizada,
cicatrizacin hipertrfica, prurito, recurrencia de la
ptosis de las cejas y asimetra de las cejas deben ser
listadas como complicaciones en potencia. La lesin
del ramo frontal del nervio facial resultando en
parlisis de la ceja es la mayor preocupacin del
cirujano, no en tanto su ocurrencia es rarsima.16 En
nuestro Servicio, hubo un caso con lesin parcial del
ramo frontal del nervio facial que evolucion para
parestesia definitiva.
La TT mostr ser eficiente, y segn sus autores,
de ms fcil ejecucin.6 Entretanto, las cicatrices
visibles nos hicieron abandonar la tcnica.

CONCLUSIONES
Concluimos que la FE es una tcnica que
produce resultados satisfactorios en la mayora de los
casos, promoviendo mejora de la ptosis del tercio
lateral de las cejas, de la ptosis glabelar y
disminucin de las arrugas verticales y frontales.

Rev.Ac. Ec. ORL 2005; (4)1:17-21

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