Enfoque integrativo en la terapia del abuso sexual.

FUENTE: INTERPSIQUIS. 2003; (2003)

Mara del Carmen Albar Daz de Olcese; Susana Vismara de Olcese.
Psiclogas. Argentina
E-mail: malbardiaz@arnet.com.ar
PALABRAS CLAVE: Abuso sexual infantil, Agresin sexual, Auto-imagen,
Psicodinmico - Sistmico, Cognitivo - EMDR - TIR.
[otros artculos] [18/2/2003]

El presente trabajo muestra el enfoque integrativo que empleamos en la

psicoterapia de mujeres que han sufrido alguna agresin sexual en la infancia.
El objetivo planteado es ayudarlas a superar la imagen patolgica que tienen
de s mismas, a fin de que puedan acceder a imgenes positivas de s, de sus
habilidades y de su capacidad de sobrevivir. Para lograr el objetivo de cambio
de auto-imagen, trabajamos desde distintos enfoques: Psicodinmico,
Sistmico, Cognitivo, EMDR, TIR. Esta modalidad integrativa nos ha permitido
una visin ms amplia, con una mayor gama de recursos, lo cual ha redundado
en mayor efectividad.

Introduccin
En muchos casos de mujeres abusadas encontramos un yo quebrantado. Este
quebrantamiento yoico aparece como producto del acontecimiento vivido y
trae aparejadas dificultades en todas las reas de vida de la persona,
especialmente en las relaciones interpersonales. Las dificultades surgen
fundamentalmente de la manera en que las vctimas tienden a autopercibirse.
El eje que organiza nuestra terapia es el trabajo sobre la representacin de s
que la vctima tiene. Dicha representacin incluye una imagen desvalorizada
debido a los hechos vividos, los sentimientos que ha suscitado y la influencia
que el abusador ha tenido sobre la vctima.
A fin de tener mayor efectividad tomamos elementos de diferentes marcos
tericos y recurrimos a una variedad de mtodos. El Enfoque Psicodinmico
nos orienta en la comprensin de la influencia del pasado en la vida actual, an

cuando se trate de un pasado disociado, olvidado o no consciente. El Enfoque

Sistmico nos permite tener en cuenta el contexto interaccional de la paciente,
especialmente sus relaciones familiares pasadas y presentes, y la importancia
de la sociedad en el proceso de victimizacin. La Psicologa Cognitiva nos gua
en la tarea de modificacin de la autoimagen, proveyendo tcnicas para el
cambio. EMDR (Desensibilizacin y Reprocesamiento por los Movimientos
Oculares), lo mismo que TIR (Reduccin del Incidente Traumtico) nos permiten
trabajar sobre la situacin traumtica original de manera tal que pierda
efectividad sobre la vida presente.

Algunas caractersticas de las vctimas

El abuso sexual ocurrido en la infancia pone a la persona en un lugar de objeto,
del cual le cuesta salir y que limita la autoestima, circunscribiendo las
autopercepciones a imgenes desvalorizadas de s.
Estas autopercepciones condicionan a la mujer abusada y le impiden llevar una
existencia libre de perturbaciones. Es as como las pacientes siguen repitiendo
situaciones de abuso que ya no estn referidas slo a la sexualidad sino que
tambin afectan otros aspectos de la vida, ya sean laborales, familiares,
afectivos, etc. Estas mujeres entablan relaciones que por lo general terminan
en el fracaso y que si se mantienen las colocan en posicin de sumisin o
inferioridad.
La victimizacin define el s mismo, de manera tal que siguen siendo vctimas
en las relaciones con otros, mostrando serias dificultades en la puesta de
lmites. Oscilan entre dejarse invadir sumisamente o tener explosiones de gran
agresividad que tampoco las protegen.
La sexualidad se ve fuertemente afectada. La conviccin de ser sucia y poco
digna condiciona la eleccin de pareja. Al respecto es importante tener en
cuenta que las palabras del agresor (vos me provocaste; tens que estar
agradecida, si servs solo para esto, etc) le otorgan significado al abuso y
definen la identidad de la mujer. Los desenlaces posibles suelen ser: el
establecimiento de relaciones promiscuas, la negacin de toda vida sexual, o la
eleccin de una pareja que las denigra y no respeta sexualmente.
Es de tener presente que la estimulacin temprana e intensa de la sexualidad
trae aparejada en la vida posterior un conflicto permanente, donde se mezclan
el deseo, la culpa, la vergenza y el sentimiento de indignidad. El resultado es
una sexualidad exacerbada pero no totalmente aceptada; sobreestimulada y
condenada a la insatisfaccin.

En definitiva estas mujeres tienen el peso de una leccin no aprendida. Las

circunstancias del abuso, el contexto familiar desprotector y la valoracin
social de la vctima, no les han permitido incorporar la nocin de ser personas
dignas y con derecho a exigir respeto de los dems.
Creemos que aprender a respetarse y a ser respetado es la nocin clave para
modificar el concepto de s mismo y poder construir una vida satisfactoria. Por
tanto nuestra labor teraputica se centra en la construccin de una
representacin de s como alguien valioso y siempre digno. A partir de all se
har posible el aprendizaje de formas positivas para hacerse valer, defender
sus derechos, y respetar ellas a las dems personas.

Un ejemplo
Beatriz, una joven empleada de comercio llega a la consulta dominada por un
fuerte sentimiento de inferioridad que le trae aparejado dificultades en las
relaciones sociales y en el mbito laboral.
Tambin refiere sentimientos de culpa y falta de dignidad que la acosan desde
que siendo nia fue reiteradamente abusada por un to, en quien todos
confiaban. Estos sentimientos se fueron manifestando en distintas situaciones
de su vida; en la escuela secundaria por sus bajas notas y su marcada
dificultad para hacer amistades, tambin por una frecuente sensacin de
desasosiego y gran inquietud cuando estaba con muchachos de su edad. Los
sentimientos de falta de valor y la angustia fueron invadiendo toda su vida,
considerando sus fracasos como producto de su poca capacidad.
La imagen de s que Beatriz ha construido tie todos los acontecimientos de su
vida. No tiene confianza en s misma ni en los dems; se siente intil y le es
difcil recordar alguna ocasin en la cual haya tenido xito. Espera poco de la
vida y considera que no merece mucho ms.
Su desconfianza la lleva a alejarse de los que la rodean y peridicamente tiene
explosiones agresivas que nadie comprende muy bien.
Revela tener problemas para dormirse, necesidad de prender una luz, temor si
da la espalda a la ventana de su cuarto y una pesadilla recurrente donde es
atacada.

El proceso teraputico
1- ESTABLECIMIENTO DE LA RELACIN TERAPUTICA

En este caso, como en todos los de abuso, lo primero es establecer una

relacin de confianza. Respetamos el tiempo que necesite la paciente para
crear un espacio de seguridad que haga propicio el tratamiento de su
problemtica.
Entre los recursos tcnicos que utilizamos estn las visualizaciones guiadas de
un lugar protegido y seguro. Tambin la seleccin por la paciente de objetos
que simbolizan seguridad, logros presentes, o que concretizan su estado actual
de adulta.
La primera parte de la terapia no se dirige al tratamiento de la situacin
traumtica. Antes es necesario evaluar e incrementar los recursos personales y
sociales de la paciente, brindar contencin y estabilizacin afectiva. Puesto que
se movilizan emociones muy intensas, primero debe estar lo suficientemente
fuerte como para afrontarlas.
Muchas veces se hace necesario trabajar con el aprendizaje del manejo de las
emociones, de manera que no sean tan intensas que dominen a la persona y la
lleven a cometer actos impulsivos.

2- TRABAJO CON LAS EXCEPCIONES PARA CORREGIR LA AUTOIMAGEN

Acentuamos las excepciones a la autoimagen y a la conducta dominadas por el
abuso, para que la paciente pueda elaborar una representacin de s ms
satisfactoria y competente.
Para ello utilizamos un interrogatorio destinado a llevar a la persona a focalizar
las excepciones a los problemas trados. Esta es una manera de cuestionar
indirectamente la imagen de s negativa y de conducirla a percibirse teniendo
logros, siendo capaz de defenderse, de discriminar lo correcto de lo incorrecto,
etc. Se trata de favorecer la elaboracin de una visin alternativa de s, de los
dems y de las relaciones. Esto se complementa con tareas tendientes a
reforzar esta visin positiva.
A travs de la relacin teraputica de respeto y consideracin por los tiempos,
deseos y necesidades de la paciente, as como del encuadre y secreto
profesional, le trasmitimos el mensaje no verbal respecto del valor que posee
por ser persona. Esto funciona como experiencia emocional correctiva.

3-TRABAJO CON LAS SITUACIONES TRAUMTICAS

Las vctimas de violencia sexual han sufrido un trauma ( sea este nico o
reiterado); por lo tanto el tratamiento debe tender a integrar el acontecimiento
dentro de la vida psquica, permitiendo que desaparezcan los sntomas que se
originan en l.
EMDR - Eye Movement Desensitization and Reprocessing (Desensibilizacin y
Reprocesamiento por los Movimientos Oculares)
Desde que Francine Shapiro introdujo el mtodo en Estados Unidos en 1989, ha
ido ganando difusin mundial .La autora propone la hiptesis de que las
experiencias de vida negativas o traumas trastornan el equilibrio bioqumico
del sistema de procesamiento de informacin del cerebro.

Esta falta de equilibrio impide que la informacin sea procesada y llegue a un

estado de resolucin adaptativa, con el resultado de que las percepciones,
emociones, creencias y significados derivados de la experiencia quedan de
alguna manera trabados en el sistema nervioso. El mtodo EMDR, puede
desbloquear el sistema de procesamiento de informacin del cerebro
permitiendo que se produzca un aprendizaje detenido hace mucho tiempo.
Sostiene Shapiro que los recuerdos traumticos son lecciones no aprendidas
que se aslan en el cerebro en virtud de la cantidad de neuroqumicos
producidos en momentos de gran stress. Estas experiencias permanecen sin
asimilar durante aos. EMDR, mediante la estimulacin bilateral, reconecta las
redes neuronales anteriormente aisladas con el resto del cerebro. Se produce
as un procesamiento de la informacin que resulta en la difusin de las
imgenes y una reestructuracin cognitiva, junto con una neutralizacin del
afecto negativo.
Mediante EMDR no se anulan los recuerdos. Se transforma la emocin y la
sensacin que produce la imagen registrada en la memoria; tambin se
produce una evolucin cognitiva respecto del significado de la experiencia para
la paciente, lo que trae cambios en la autoimagen y autoestima.
Por ejemplo: una vctima que ha sido violada y que no ha podido controlar la
situacin en la que el agresor la amenaz con un cuchillo en la garganta. Este
drama se registra fsicamente; entonces por la forma disfuncional en que se
almacena (aislado de nuevas experiencias y aprendizajes) la persona contina
sintiendo el terror, el pnico, el ahogo fsico, las sensaciones de minusvala y la
creencia en la propia culpabilidad: yo no sirvo para nada estoy sucia , etc.
Con EMDR la experiencia se convierte en un recuerdo, la intensa carga
emocional se modifica porque el acontecimiento queda atrs, en el pasado. Y

se promueve un cambio cognitivo. El terror o el miedo disminuyen, y la

paciente asume no pude hacer ms de lo que hice, no tuve la culpa, lo
que hice me sirvi para sobrevivir, etc.
. Cuando se ha concluido con la desensibilizacin y reprocesamiento del
trauma original, se realiza lo mismo con los estmulos actuales (internos o
ambientales) que pueden detonar la respuesta inadaptada. Por ltimo se
instala una respuesta cognitiva/conductual deseada, incrementando as el
sentido de auto-eficiencia y la auto-estima de la paciente.
EMDR involucra pues un doble trabajo: desensibilizacin de la situacin
traumtica (lo que se realiza a travs de estimulacin bilateral bajo la gua del
terapeuta) y reprocesamiento. Este ltimo es un proceso bsicamente
cognitivo a travs del cual se modifican las creencias negativas y la
autoimagen culposa o desvalorizada.

TIR - Traumatic Incident Reduction (Reduccin de Incidente Traumtico)

Este mtodo tambin especficamente indicado para la resolucin de traumas,
ha sido desarrollado por Frank Gerbode y Gerald French. Apunta a eliminar
emociones, sentimientos, dolores, pensamientos y sensaciones negativos,
secuelas de situaciones traumticas vividas.
Se trata de un procedimiento repetitivo, altamente estructurado, totalmente
centrado en el paciente, que busca a travs de la repeticin, la descarga y
desensibilizacin de la situacin traumtica original.
El paciente es invitado a visualizar el incidente traumtico y a relatarlo una y
otra vez; a medida que esto ocurre se recuperan detalles olvidados y muy
frecuentemente se recuerdan otros incidentes anteriores, hasta llegar a la raz.
Al trmino del trabajo, la carga emocional ha descendido notablemente y el
acontecimiento queda ubicado en el pasado; la persona recupera la sensacin
de seguridad que haba perdido.
A medida que avanza el procedimiento, aparecen insights nuevos y hay
cambios cognitivos importantes. Muchas veces esto va acompaado por la
sensacin de que las imgenes de la situacin traumtica se han vuelto
difusas, lejanas.
Mediante este procedimiento el trauma es revivido, primero con gran emocin,
recuperando incluso las sensaciones fsicas propias del momento original; se
recupera lo disociado y finalmente se arriba al llamado punto final, cuando la
persona siente que el trauma qued definitivamente en el pasado, sin la carga

emocional original, sin revivir nuevamente las sensaciones fsicas, y con una
nueva comprensin cognitiva.
Por ejemplo: una paciente que consulta muy angustiada porque ha encontrado
a su hijo de 4 aos practicando juegos sexuales, recuerda que ella tambin
vivi algo similar, ya que fue violada a los 18 aos. Al trabajar este episodio
con TIR, aparecen recuerdos que estaban totalmente olvidados de reiteradas
experiencias de abuso por parte de su abuelo, cuando tena 4 aos. Si bien
pareca que el trauma principal era la violacin de los 18 aos, luego de varias
repeticiones surgi el trauma primero (el de raz), el cual al ser trabajado fue
perdiendo carga emocional.
La paciente fue modificando sus creencias, pasando de considerar perverso a
su hijo, y perversa y sucia su propia conducta, hasta llegar a una atribucin
adecuada de responsabilidades. El dejar atrs la situacin de abuso, luego de
haber podido ponerla en palabras, trajo una mejora enorme en su relacin con
el marido y los hijos; asimismo tom la decisin, largamente postergada, de
retomar sus estudios universitarios. En este caso el uso de TIR permiti la
vuelta a la conciencia de un trauma que ejerca influencia en la vida de la
paciente, pero que hasta ese momento nunca haba sido develado.

4-RESIGNIFICACIN DE LA SITUACIN TRAUMTICA

A travs de todo el proceso teraputico, y especialmente como corolario del
trabajo de elaboracin del trauma con TIR o EMDR, es posible resignificar el
abuso y la propia conducta.
Para superar los efectos que tiene toda situacin de abuso la paciente debe
modificar la lente a travs de la cual ve a su conducta, sus interacciones y a s
misma. Esta significacin diferente le permite percibir recursos y logros a los
que antes no poda acceder. Al sentirse competente, controlada, digna y con
respeto por s misma, podr ser capaz de emplear los aspectos de su
personalidad que apunten a la valoracin.
Parte importante de este proceso es la tarea de desculpabilizacin. Debe
quedar absolutamente claro que la paciente fue vctima y no provocadora. Ella
hoy puede darse cuenta que el adulto debe cuidar del nio, y no someterlo a
experiencias para las cuales no est maduro.
La situacin de abuso es resignificada, de manera tal que no permanezca como
una marca desvalorizante que condicione el resto de su vida. De la situacin de
trauma pasamos a la situacin de aprendizaje. Hacia el final de la terapia la

paciente puede sentir que lo vivido le ha proporcionado una visin ms

compasiva de las personas, una capacidad de comprensin del sufrimiento del
otro, una aptitud mayor para defenderse y hacerse respetar, etc. Tambin
puede darse cuenta que ella podr romper la cadena del abuso, que podr
educar a sus hijas en el respeto y ensearles a cuidarse.
Como culminacin de este proceso a veces sugerimos a nuestras pacientes la
realizacin de tareas de carcter reparatorio. Por ejemplo: escribir una carta
con lo que aprendi de la experiencia, para otra paciente en circunstancias
semejantes.

5- PERSPECTIVA SISTMICA
A lo largo de todo el proceso teraputico se tiene en cuenta cmo se inserta la
persona y lo vivido dentro del sistema familiar. Trabajamos con el concepto de
que en toda familia hay historias de vergenza e historias de orgullo. De esta
manera, aunque ponemos en claro las responsabilidades de cada uno,
rescatamos los aspectos positivos de la familia y de sus distintos miembros. Es
particularmente importante este trabajo cuando el agresor es un progenitor y
por tanto se juegan lealtades encontradas.
Dentro de la perspectiva sistmica indagamos cmo son las relaciones
familiares actualmente y si hay interacciones disfuncionales que hoy
mantienen conductas sintomticas. Tratamos tambin de prevenir conflictos
familiares a medida que el equilibrio familiar se modifica al producirse cambios
en la paciente.
Una de las estrategias que utilizamos es la confeccin del genograma, para
que la paciente pueda resignificar su vida y la de su familia a travs de
historias alternativas. Esto le brinda la posibilidad de abandonar
identificaciones disfuncionales y resolver cuestiones de lealtad. La paciente
puede ubicarse de una manera diferente en la lnea de mujeres de su familia.
Desde una ptica ecosistmica, trabajamos tambin el papel que le cabe a la
sociedad en la traumatizacin de la mujer abusada. Esclarecemos as prejuicios
machistas en un intento por liberar a las pacientes de sentimientos de culpa e
indignidad que la sociedad trasmite.

Aplicacin del enfoque teraputico

En la terapia de Beatriz llev un tiempo considerable el establecimiento de una

relacin de confianza. Fue importante hacerla sentir comprendida y segura.
Paralelamente y a travs del dilogo teraputico fuimos trabajando las
excepciones a su imagen desvalorizada, de manera que pudiera acceder a otra
ptica de s. Cuando la relacin estaba ms slida y Beatriz menos angustiada,
le propusimos trabajar con EMDR.
Al trabajar con imgenes de la situacin traumtica original aparecieron
recuerdos de situaciones olvidadas, en relacin con el to y con la madre, quien
no le haba dado crdito a su relato del abuso. Se suscitaron fuertes emociones
acompaadas de sensaciones fsicas de excitacin sexual, miedo y dolor. Las
ideas predominantes eran:soy sucia, nadie me quiere cuidar, algo malo
tengo.
A medida que estos recuerdos se fueron desensibilizando y se pudo instalar
una cognicin positiva, el abuso qued en el pasado, desapareciendo muchas
de las emociones negativas que estaban asociadas con l. Se normaliz el
dormir, cedieron las pesadillas y disminuy la angustia.
A travs de EMDR se desensibilizaron situaciones actuales que detonaban
respuestas de angustia, agresin o desconfianza. Beatriz pudo comprender por
qu tena un acceso de angustia que la paralizaba cada vez que su jefe cerraba
la puerta de la oficina para hacer el inventario. El gesto recordaba la conducta
de su to cuando abusaba de ella. Pudo entender tambin el hasta ese
momento inexplicable terror a los gatos, animales favoritos del agresor. Junto
con la comprensin desapareca el temor.
Un momento importante del tratamiento fue el dedicado a analizar las
relaciones familiares presentes y pasadas. Beatriz pudo condenar libremente a
su to y comprender a su madre, rescatando otros elementos de su familia que
eran positivos.
Hacia el final del tratamiento Beatriz realiz una tarea simblica de
autorreparacin a travs del cultivo de su jardn, y de la escritura de una carta
donde aconsejaba a una adolescente abusada y le trasmita las enseanzas
aprendidas. Lo ms importante que Beatriz rescat fue la nocin de respeto.