Ps. Matías Camus W.

Noviembre 2009.
Modelo Biopsicosocial Bidireccional (OPD, 2008)

Todo fenómeno psíquico y experiencia subjetiva emerge de funciones

cerebrales

La experiencia subjetiva modifica e influye en las funciones cerebrales

La consolidación y desarrollo de las funciones cerebrales (desde lo más

simple a lo más complejo) depende de su utilización. A la vez existen
períodos críticos en el desarrollo de dichas funciones.

El desarrollo de funciones mentales superiores requiere de un crecimiento

preliminar que es posible en el contexto de vínculos afectivos (Teoría del
Apego) y el contacto con otras mentes.
 Motivaciones Básicas del
Ser Humano

Base y Funciones
psíquicas
disponibles para
relacionarse con
el ambiente y con
uno mismo

Su desarrollo está
estrechamente vinculado a la
existencia de relaciones de
apego y contacto humano
Capacidades Cognitivas: capacidad de percibirse a sí mismo y a los otros de
manera completa y realista (identidad, afectos, autoreflexión y mirada
hacia otros)

Capacidad de Manejo: autorregulación y regulación de relación con objetos:

impulsos, tolerancia a los afectos, autoestima, cuidado de relaciones,
intereses, anticipación.

Capacidad Emocional: vivencia de afectos, fantasía, relación con el cuerpo,

capacidad de establecer contactos, comunicarse y empatizar.

Capacidad de Vínculo: internalización, uso introyectos, variedad de vínculos,

aceptar ayuda, capacidad de separarse
Conjunto de motivaciones humanas que dirigen diferentes fenómenos mentales y que muchas
veces chocan entre ellas.

De acuerdo a OPD:

Necesidad de depender Necesidad de Autonomía

Necesidad de ser guiado Necesidad de guiar
Necesidad de ser cuidado Necesidad de cuidar
Asumir responsabilidades Delegar responsabilidades
Autovaloración Valoración de otros
Conflictiva Edípica Pasiva Activa
Conflicto Roles

Otro esquema (Bleichmar, 2005):

Motivaciones Afectivas y de Contacto

Motivaciones Narcisísticas
Motivaciones de auto y hétero protección
Motivaciones Sexuales
Nuestra psiquis se va constituyendo a partir de la internalización o
incorporación en nuestra mente de representaciones de sí mismo (self) y
otros (objetos) en relaciones caracterizadas por estados afectivos
(Gabbard, 2000).

A través del desarrollo, en interacción con aspectos biológicos

(temperamento) y experiencias en el ambiente, estas internalizaciones se
van haciendo más complejas y variadas. Se pasa de la no diferenciación
entre self y objetos, luego a representaciones polarizadas de cada uno,
hasta representaciones integradas de los mismos.

Ejemplo de representaciones polares de self y objeto puede ser la vivencia de

ser un ser totalmente necesitado y desvalido que es acogido por una
madre totalmente disponible y buena en el marco de una relación muy
gratificante (afectivamente positiva)
El trabajo con pacientes con historia de trauma y abuso sexual nos
lleva a pensar en los aspectos más esenciales de nuestra visión del
ser humano, así como a cuestionar nuestras concepciones teóricas
y práctica clínica.

Fenómeno que en las últimas décadas ha adquirido gran

visibilidad social.

Lo anterior, junto con importantes desarrollos teóricos, lo

convierte en un tema de gran relevancia y que aparece con mucho
mayor frecuencia en la práctica profesional.
Estimaciones de la prevalencia del abuso sexual en la infancia (Davies
& Frawley, 1991):

Mujeres:
- Entre el 20 – 35% reportan contactos sexuales no deseados antes
de los 18 años (Estados Unidos)
- 8.5 – 15% con miembro cercano de la familia.
- 1 – 4.5% reporta abuso por parte de padre biológico, adoptivo o
padrastro.

- Mujeres en Chile (Ibaceta 2008): 7 de cada 100 mujeres refiere

haber sufrido una violación. (Evolución Cavas)
Hombres

Aunque menos consistentes, las cifras se estiman entre un 8.6% para

el abuso en general y un 1.5% para el abuso por un miembro
cercano de la familia.

Tanto para hombres como para mujeres los investigadores consideran

que las cifras pueden subestimar la presencia del abuso.
Estudio cualitativo basado en 30 entrevistas en profundidad de adultos
sobrevivientes de abuso que indaga cómo el género afecta en su revelación (Aliaga,
2005)

Resultados (Experiencias con paciente consulta)

1. El patrón común es retardar o evitar la revelación (58%)

2. Tentativas de revelación indirectas verbales y comportamentales
3. Revelación precipitada por crisis nerviosa

¿Qué razones predominan en mujeres y hombres para postergar o evitar la

revelación?

Mujeres: Sentimientos de responsabilidad y anticipación de ser culpadas o no

creídas.

Hombres: Sexualidad o orientación sexual como barreras de la revelación. Ser

vistos como víctimas. Miedo a convertirse en abusadores.
Destacan la importancia de considerar factores individuales o
contextuales que interactúan para inhibir o promover la
revelación. Tales como:

- Relación con el abusador - Características culturales

- Edad del niño - Dinámica familiar
- Género del niño - Receptividad del ambiente
- Disponibilidad de apoyo social

 Enfatizan la importancia de la percepción de riesgos y beneficios

anticipados que la víctima tenga respecto de la revelación.
Historia (Davies & Frawley, 1991, 1994; Gabbard, 1997; Mitchell,
1995).

Tensión histórica entre Psicoanálisis y el campo del abuso sexual, así

como dentro del psicoanálisis (Psicoanálisis no es Teoría
unificada) (Experiencia personal)

Importancia de la Teoría de la Seducción y su posterior abandono o

limitación desde 1897 en adelante por parte de Freud.

Escasa presencia de la temática del abuso sexual en la literatura

psicoanalítica en su desarrollo más clásico. Desde luego presencia
de desarrollos teóricos centrales en cuanto al rol de la experiencia
real en el desarrollo psicológico del ser humano.

Redescubrimiento del tema.

- Lo traumático corresponde a aquello que sobrecarga nuestra
capacidad psíquica de procesamiento e incorporación

 Evolución del concepto

- Trauma como estímulo que sobrepasa la capacidad de tramitación

del aparato mental e impide el restablecimiento del principio de
constancia (Visión Económica) (Laplanche & Pontalis).

- El pensamiento freudiano evoluciona desde la consideración de

experiencias traumáticas reales, a concederle una preponderancia
mucho mayor a la fantasía inconsciente (Teoría de los Impulsos)
(Gabbard, 2000; Mitchell, 1995).

- Es la ausencia de sintonía y de respuestas adecuadas a las

reacciones emocionales dolorosas del niño lo que las hace
insoportables y por tanto una fuente de estados traumáticos y de
psicopatología (Stolorow & Atwood, 2004)
- Síntomas son más severos y hay mayor fragmentación de la personalidad cuando
vivencia se acerca más a experiencia real de abuso. Peor funcionamiento yoico.

- También hay mayor intensidad de imágenes y afectos.

- Hay una explicitación mayor de interacciones sexuales precoces.

- La ansiedad que generan las fantasías edípicas se vincula más a la rabia con el
progenitor del mismo sexo y no se presenta directamente a la experiencia
subjetiva (Formación de compromiso).

- La ansiedad propia de las experiencias de abuso se vincula más a los aspectos

sexuales de la relación con el abusador. Irrumpe en la conciencia e inunda al
paciente.

- Aunque el paciente no recordara una experiencia real, es probable que su forma

de expresar síntomas o formaciones de compromiso sea más violenta.
Abuso sexual y cuadros psiquiátricos:

Se ha encontrado una asociación importante entre el abuso sexual en la infancia y

una mayor vulnerabilidad en la adultez a trastornos afectivos y ansiosos (ej.
TEP) (Ibaceta, 2008)

Abuso sexual y personalidad

- Importante relación entre abuso sexual y trastornos de personalidad (Borderline
especialmente) (Bateman & Fonagy, 2006; Skodol, Gunderson, Et. Al, 2005) )

- Ataque al desarrollo de las Funciones de la Estructura de la Personalidad (OPD)

y desarrollo de Función Reflexiva.

- Fuerte tendencia al uso de la Disociación (Ferenczi; Davies & Frawley).

- Internalización de modelos de Relación Objetal y por tanto de formas de

relación interpersonal (Davies & Frawley; Gabbard)

*No es posible señalar que la traumatización sexual sea el factor etiológico único y causal
de todo lo mencionado.
Traumatización Sexual y desarrollo (Davies & Frawley, 1994):

“Anormalidades neurobiológicas duraderas, e incluso permanentes, pueden ser

generadas por el abuso y la deprivación infantiles, lo que puede ser reflejado
en la tendencia del paciente adulto a cambiar (rápidamente) entre estados de
hiper e hipoactivación (Arousal) frente a estímulos internos y externos”
(Davies & Frawley, 1994. pp. 27 – 28). Esto debido a la interferencia en las
pautas de apego temprano (Importancia de la relación terapéutica).

Secuelas Cognitivas del Abuso Sexual:

Efecto desorganizador del trauma en la capacidad de codificar, procesar y guardar

y recuperar memorias de las situaciones traumáticas. El estrés prolongado
afecta el funcionamiento y desarrollo de las funciones propias del hipocampo.
Memorias corporales y no simbolizadas.
Dificultades uso fantasía (sublimación)
Esquemas cognitivos rígidos, pensamientos intrusivos, pensamiento dicotómico,
dificultad atribuciones, etc.
Secuelas Afectivas:

Embotamiento afectivoo v/s Hiperactivación (dificultad en regulación emocional

manifestado en actividad corporal y montos de ansiedad inapropiados)

La activación del sistema nervioso autónomo se convierte en una respuesta del

organismo generalizada y se pierde la relación entre la percepción del nivel de
severidad de una amenaza y el grado de activación.
Ej. Frente a una discusión con la pareja el enojo del otro genra una crisis panicosa.
Ej. Se produce una inhibición y desconexión afectiva total frente a la agresión de
un tercero.

Otro efecto estudiado desde punto de vista neurobiológico: búsqueda de estrés

para activar sistema analgésico endógeno (modelo adicción)
Secuelas en la conducta:

Conductas autodestructivas (continuo)

Cambios extremos comportamiento (Disociación)
 “Capacidad de pensar en las acciones de uno mismo y los otros en
términos de estados mentales … (esto es la) habilidad de invocar
constructos mentales: sentimientos, creencias, intenciones,
conflictos y otros estados psicológicos” (Fonagy , en Gabbard
1997, p. 4).

¿Qué permite?:

1. Mantener un sentido coherente y estable del sí mismo (identidad).

2. Experimentar un sentido de Agencia sobre la propia conducta.
3. Auto-contenerse y regular la experiencia afectiva.
4. Tener un sentido de dirección, la capacidad de ponerse límites y
tolerar la frustración.
5. Experimentar a los otros como poseedores de mente, seres
intencionales y establecer contacto.
De acuerdo a Davies & Frawley la disociación es “intrínseca a la
estructura intra-psíquica y organización de este grupo de pacientes, y en
gran medida, es patognomónica del mismo” (p. 7)

“Organización de la mente, similar a la escisión, en la cual las memorias

traumáticas son separadas de la accesibilidad asociativa del resto del
pensamiento consciente, pero más que ser reprimidas y olvidadas, como
en el caso del modelo topográfico / estructural, alternan en patrones
mutuamente excluyentes con otros estados de conciencia” (p. 8)

Implica una estructura yoica distinta: con un sistema defensivo más

primitivo, con memorias muy cargadas afectivamente y representaciones
de self y objetos de menor integración (2 personas)

“La disociación es una reacción “normal” al trauma, pero no se puede

decir que el trauma es evolutivamente normal” (McWilliams, p.114).
Adaptación al trauma (Ferenczi, en Frankel, 1998)
- Terror extremo.
- Disociación (despersonalización, desrealización).
- Pérdida de toda resistencia y sentido de sí mismo e identificación
con el agresor (culpa).
- Esperanza de compasión.

Al mismo tiempo
- Sentido de superioridad moral con respecto al agresor.
- Desafío sin sentido (Espejo).
- Inocencia.

Posterior división en diferentes identidades.

 El Guardían (Orpha) El cuerpo sin Alma
Niño (The Soul) Lo que queda
Inocente Adelantado
Busca sobrevivir y cuando opera Orpha
Necesitado
En sufrimiento adaptarse
Hipervigilante
Identificado con el
En rebelión agresor
Sin sentimientos o
Insaciable convicción
Seductor
Insensible
Memorias? Salvador
Asustado
Asesino
Los Actores: (metáfora del teatro)

La víctima, el abusador, el testigo indolente y el salvador

Los sentimientos y sensaciones que unen a los participantes:

Sexualización
Agresión Experiencias emocionales que
Abandono vinculan las representaciones
Impotencia del self con las
Confusión representaciones de objeto en
Secreto el mundo interno del paciente
Desconfianza y que pueden ser reproducidas
Pérdida en sus relaciones
Amor sin límites interpersonales
Ejemplo de cómo se ven afectadas funciones básicas de la estructura
mental

Melissa (Davies & Frawley, 1994. pp. 104 – 108): Prueba de Realidad
y la importancia de la Validación.

Tracey (Davies & Frawley, 1994. pp. 135 – 136). Entendiendo la

confusión y la desorganización mental.
 Preguntas:

¿Qué podemos esperar de un proceso terapéutico?

¿Cómo podemos ayudar a nuestros pacientes y trabajar en

forma segura?
 Freudiana contemporánea:
- Lo traumático de las situaciones abusivas es que aumentan y exacerban
impulsos sadomasoquistas conectados con el Complejo de Edipo y propios de
todo niño.
- La cura consiste en liberar de la represión dichos impulsos, fantasías y deseos.
- Se considera como peligro el coludirse con la fantasía del paciente.

Relacional:
- Da mayor peso a la realidad del abuso y rol pasivo de la víctima pero otorga
gran importancia a la elaboración activa que hace el niño del trauma original.
- La cura apunta más a la integración de la experiencia del self y de relaciones
discordantes con otros
- Se considera como riesgo coludirse con la negación de los hechos por parte del
paciente. Por otro lado también es un riesgo fomentar un cierre precipitado del
paciente como víctima.
Dentro de un enfoque relacional hay divergencias en torno a la
naturaleza del recuerdo y su importancia:

- ¿Sentido de un enfoque “arqueológico”?. Nunca podemos saber qué

le ocurrió exactamente a nuestros pacientes.

- “Cuando los recuerdos son obscuros, el analista aún puede responder

afirmativamente a la experiencia afectiva del paciente y reconocer
francamente que no puede saber con certeza la exactitud de los
hechos” (Gabbard, 1997. p. ).

- “De gran importancia es la recuperación y explicitación de tantos

recuerdos del abuso sexual temprano como sea posible, incluyendo…
memorias reales a medida que emergen; fantasías y elaboraciones
secundarias…, sueños…” (Davies & Frawley, 1991. p. 23).
1. La terapia con pacientes con historia de abuso sexual es un
proceso largo e intenso:

Colapso del espacio Analítico (Gabbard, 1997):

- Consecuencia de la traumatización severa
- Incapacidad de mínimo nivel de arousal sexual (distinción entre
seducciones benignas y malignas)
- T. Erotizada
- Tendencia al acto en la interacción
- Estancamiento
Efectos procesos Disociativos (Davies & Frawley 1991):
- Accesibilidad al paciente como totalidad
Generar con el paciente un espacio que contenga (?):
- Flexibilización de Setting (terapeuta más real)
- Estricto cuidado en no traspasar límites profesionales.
- Psicoeducación y acuerdo de objetivos (¿Olvidar v/s Recordar?)
- Énfasis en validar emociones
- Integrar mirada que diferencia lenguajes de la ternura y de la pasión.
2. Los modelos de la abreacción, el conflicto intrapsíquico y el
déficit por sí solos no constituyen una mirada suficiente. (El rol
de víctima como lo más profundo y Los límites de la
interpretación)

- Trabajo largo y arduo de creación de un sentido de seguridad para proceso

terapéutico, que implica que el paciente sienta que su interlocutor valida su
experiencia.

- Muchos pacientes esperan que no se les crea o se sienten “malos” y

repugnantes.

- Confirmar lo que sienten es apuntar a la necesidad más urgente del paciente:

Sentir “Yo soy y tengo derecho a ser”

- Reconsiderar papel de las intervenciones afirmativas y de validación:

además de apuntar al déficit abren camino a la interpretación.

- Modelo del déficit (sólo validar) adoptado exclusivamente puede llevar a

estancamiento de los procesos: manifestación del colapso del espacio
analítico en el que se ponen en juego los roles de víctima y salvador
(Necesario e inevitable) y posteriormente víctima y victimario.
- En fases iniciales de tratamiento la interpretación no es bienvenida.

- Pueden ser vividas como ataques, acusaciones y cuestionamientos al sentido de realidad

del paciente.

- El poder interpretar y explorar a largo plazo implica no dejar sólo al paciente con sus
conflictos y fomenta el desarrollo de la función reflexiva. Un aspecto central es la el
elaboración de la participación del paciente en la situación abusiva (conflicto, deseos,
gratificaciones, etc.).

- La interpretación también puede comunicar la capacidad y disposición del terapeuta

a tolerar lo más difícil; fortaleza y seguridad.

- El equilibrio entre afirmación e interpretación apunta tanto a las necesidades como a

los deseos y conflictos del paciente.

- Sostener y contener al paciente tiene más que ver con poder alojar y elaborar la
agresión y el odio que con proveerles “amor”.

- Mantener posición terapéutica en la cual el paciente puede sentir la preocupación e

interés del analista, pero a la vez puede sentir que es capaz de tratar con el introyecto
abusivo. (contacto con la propia agresión)..
3. El problema de la memoria y los recuerdos.

- En estos pacientes existen diferentes grados de amnesia y fragmentación de

la memoria que llenan de dudas a pacientes y terapeutas.

- Algunos autores plantean un énfasis en despliegue de la personalidad total

del paciente para favorecer la recuperación de recuerdos traumáticos.

- “Recordar” que el pasado transforma y es transformado por el presente.

- Continuo que va desde los recuerdo falsos hasta los recuerdos verdaderos
pero más o menos precisos.

- Recordar diferenciación entre memoria procedural y declarativa. Tenemos

un acceso privilegiado a los “recuerdos” del paciente.

- Recuerdo y la narración del mismo permite acoger emocionalmente al

paciente y dar sentido de continuidad a la vivencia de sí mismo.
- Nunca podemos saber qué le ocurrió exactamente a nuestros pacientes.

- “Cuando los recuerdos son obscuros, el analista aún puede responder

afirmativamente a la experiencia afectiva del paciente y reconocer
francamente que no puede saber con certeza la exactitud de los hechos”
(Gabbard, 1997. p. )

- Otro aspecto central del trabajo con este grupo de pacientes es la

elaboración del duelo por una en parte de la infancia perdida (más allá de
la posibilidad de recordar con mayor o menor exactitud).

- ¿Recuerdos o fantasías edípicas? ?

- Esto implica un momento muy difícil e intenso del proceso terapéutico.

Ej. Paciente que permanentemente siente que el mundo les debe algo
(también hace sentir al mundo: culpa como contratransferencia).
4. Ir más allá del “trauma” y demostrar cómo el paciente
repite inconscientemente dicha situación en el presente (El rol
de víctima como lo más profundo y Contratranferencias
Problemáticas)

- A lo largo de todo el proceso se estarán desplegando, y es fundamental que

sea así, las representaciones de self y objeto que predominan en estos
pacientes. Este es el tema central a elaborar en la terapia.

- Es posible que desde un principio nos veamos inmersos como terapeutas en

afectos intensos y conflictivos.

- Esto es inevitable. Lo central es el reconocimiento de nuestros afectos y las

dinámicas que generamos en conjunto con el paciente. (Davies & Frawley).
- Particular atención a la “desidentificación con el agresor” y los
movimientos que genera. Posible respuesta al rol de víctima del
paciente.

Peligros de la desindentificación:

- Traspasar límites profesionales.

- Negar el conflicto y favorecer splitting.
- Ser perseguido y terminar re-victimizando al paciente.

Es fundamental entender que este tipo de dinámicas externalizan un

conflicto interno del paciente.
5. Es fundamental el trabajo con la Contratransferencia.

- “El horror y el shock emocional son respuestas apropiadas cuando

se escuchan historias de violencia y tortura. Si dejo de sentir eso,
pienso que es tiempo de dejar de trabajar en esta área” (Walker,
2004. p. 174).

- Importancia de la supervisión como factor protector contra la

traumatización secundaria.

- El trabajo con pacientes traumatizados puede tener efectos

negativos considerables y permanentes en los terapeutas.
 “Efecto acumulativo de vivencias contratransferenciales no reconocidas y no resueltas
que tienen un potencial de daño duradero y que dejan de ser informativas y útiles”
(Walker, 2004)

Riesgo es particularmente alto cuando:

• No se reconocen.
• No se hablan.
• Se lucha contra ellas.
• Producen sentimientos discordantes con el sentido de sí mismo y la visión de
mundo.

El impacto se puede intensificar cuando:

• Existen resonancias personales del terapeuta con las experiencias traumáticas.

• Encuentro permanente con la realidad del abuso.
• Condiciones de trabajo: instituciones especializadas, falta de capacitación, falta de
supervisión, no reconocimiento del impacto, replicación de las dinámicas del abuso
en el clima de la organización.

Experiencia personal: “Pongámonos la camiseta por la víctima”

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