Curso Bsico Autoinstructivo de ASIS Local

GENERALIDADES
1.

Definiciones operativas
Actor social
Sujeto individual (lder comunal, alcalde, secretario sindical, agente comunitario de salud, entre otros) o
colectivo (organizaciones gubernamentales y no gubernamentales, entre otros) que desde sus intereses,
detectan la capacidad de intervenir o influir en forma significativa en una poblacin o situacin o que
cuentan con recursos de poder que los hace estratgicos en procesos de construccin comunitaria.
Comunidad
Grupo social que habita un territorio, comparte valores, tradiciones e intereses comunes. Tiene el
potencial y la capacidad de actuar sobre alguno de los determinantes sociales intermediaros de la salud
de sus miembros.
Decisor poltico
Persona que por su funcin tiene el poder de decisin sobre alguna actividad o proyecto. Tambin
llamado tomador de decisiones o responsable poltico.
Equipo de gestin
Profesionales y/o tcnicos bajo mando del decisor poltico que estn dedicados al desarrollo, ejecucin,
monitoreo y supervisin de actividades y proyectos. Cuentan con poder de decisin en el mbito de sus
funciones y bajo estrecha coordinacin con el decisor poltico.
Equipo tcnico
Profesionales y/o tcnicos en salud organizado para la realizacin de una tarea o logro de un objetivo,
que no cuenta con poder de decisin. Estn bajo mando directo del equipo de gestin o alguno de sus
miembros.
Incidencia
Nmero de casos nuevos de una enfermedad que ocurren durante un perodo especfico de tiempo en
una poblacin en riesgo de desarrollar la enfermedad.
Morbilidad
Cantidad de personas que son consideradas vctimas de una enfermedad en un lugar y tiempo
determinado.
Morbilidad proporcional
Cantidad de la morbilidad total que se produce debido a determinadas caractersticas o causas. Su valor
se obtiene del cociente entre el nmero de casos existentes por alguna caracterstica como diagnstico,
sexo, edad u otra variable, y el nmero total de enfermos. Habitualmente se multiplica por 100
obteniendo as el porcentaje de enfermos por alguna de las variables -por cada 100 casos totales
diagnosticados-. Este indicador no requiere conocer datos poblacionales.
Mortalidad
Cantidad de defunciones en la poblacin por lugar, intervalo de tiempo y causa.

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Mortalidad general
Nmero de muertes ocurridas por todas las causas de enfermedad en toda la poblacin, sin distinciones
de sexo o edad. Se expresa en forma de tasa por 100 000 habitantes.
Mortalidad especfica
Nmero de muertes ocurridas segn alguna caractersticas en particular, como enfermedad, sexo o edad,
entre otros, dividida entre la poblacin total con esa caracterstica de agrupacin. Se expresa en forma de
tasa por 100 000 habitantes.
Mortalidad proporcional
Cantidad de la mortalidad total que se produce debido a determinadas caractersticas o causas. Su valor
se obtiene del cociente entre el nmero de casos existentes por alguna caracterstica como diagnstico,
sexo, edad u otra variable, y el nmero total de muertos. Habitualmente se multiplica por 100 obteniendo
as el porcentaje de muertos por alguna de las variables -por cada 100 casos totales diagnosticados-. Este
indicador no requiere conocer datos poblacionales.
Nivel local
mbito territorial de una provincia, un distrito, una comunidad o un grupo de comunidades.
Per cpita
Por persona o por individuo.
Prevalencia
Nmero acumulado de individuos que padece una enfermedad determinada en un momento especfico,
respecto el total de la poblacin. Indica la frecuencia de un evento y se expresa como casos por 100 o por
1 000 habitantes.
Territorio
Porcin de la superficie terrestre demarcado geogrficamente que pertenece a un pas, una regin, un
departamento, una provincia, un distrito, una comunidad, entre otros.
Vulnerabilidad territorial
Caracterstica que aproxima a la valoracin de la vulnerabilidad social de una comunidad ubicada en
determinado territorio.
2. Conceptos bsicos
Determinantes sociales de la salud
La Organizacin Mundial de la Salud seala que los determinantes sociales de la salud son las
condiciones en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud y
son el resultado de la distribucin a nivel mundial y nacional, del poder, los ingresos (dinero), los bienes
y los servicios (recursos) (1). Son caractersticas que influyen en la salud individual que -interactuando
en diferentes niveles- determinan el estado de salud de la poblacin, el predominio de algunas
enfermedades con respecto a otras y que tienen gran influencia en el riesgo de enfermar o morir (2,3).
Los determinantes sociales se dividen en determinantes estructurales de las inequidades en salud y
determinantes intermediarios de la salud. Bajo esta concepcin, propuesta por la Comisin sobre los
Determinantes Sociales de Salud (CDSS), los determinantes estructurales estn referidos al contexto
socio-econmico y poltico (gobernanza, polticas macroeconmicas, polticas sociales, polticas
pblicas, as como cultura y valores sociales) as como a la posicin socioeconmica determinada por la
cadena educacin-ocupacin-empleo e influenciada por la clase social, el gnero y la etnicidad. El

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contexto socioeconmico y poltico, es decir, las acciones de gobierno y polticas del Estado condicionan
la posicin socioeconmica as como la estratificacin social -de acuerdo al gnero, etnicidad, educacin,
ocupacin e ingreso- y definen las circunstancias materiales en que vive la persona, sus comportamientos,
adems de los factores psicosociales presentes en su entorno, y que pertenecen a los determinantes
intermediarios de la salud. En este grupo tambin se incluye al sistema de salud. Transversalmente a
estos dos determinantes estructurales e intermediarios- encontramos a la cohesin social, es decir la
organizacin social redes, normas y valores- que pueden permitir o no a la comunidad poseer un alto
nivel de influencia en la toma de decisiones sobre su estilo de vida y comportamiento, adems de
participar en el desarrollo de las polticas que afectan a su bienestar y calidad de vida (4).
Es importante tomar en cuenta que la identificacin de los determinantes sociales es la base del trabajo
intersectorial para hacer frente a problemas relacionados con la educacin, alimentacin, nutricin,
dficit de servicios bsicos, etc. Al mismo tiempo, constituyen variables que permiten priorizar grupos
vulnerables hacia los cuales conducir de manera especial las intervenciones en salud (3).
Desigualdad e inequidad en salud
Las desigualdades en salud son aquellas diferencias que devienen de las variaciones biolgicas naturales,
aquellas que son resultado de conductas dainas adoptadas por libre decisin o aquellas que resultan de
la adopcin de ventajas transitorias en salud en un grupo de individuos, siempre que los dems grupos
tambin tengan los dems medios para hacerlo. En cambio, las inequidades en salud no tienen la misma
explicacin. Son diferencias innecesarias y evitables pero que, adems, se consideran injustas, producto
de conductas dainas para la salud que no dependen de la libre decisin del individuo, de la exposicin
a riesgos laborales e inadecuadas condiciones de vida, del limitado acceso o baja calidad en los servicios
de salud u otros servicios bsicos, o de la posicin social que ocupan los individuos (5,6). Es decir,
producto de su desventaja social o posicin relativa en la jerarqua social como resultante de los
determinantes estructurales de las inequidades de la salud (7,8).
As, la inequidad en salud es la experiencia de peor salud o mayores riesgos sanitarios que tienen los
grupos sociales en peores condiciones econmicas o sociales -como los pobres, las minoras
raciales/tnicas, o grupos definidos por la condicin de discapacidad, orientacin sexual o identidad de
gnero, entre otros- a diferencia de sus contrapartes que estn en mejores condiciones (7,8,9).
Enfermedad y muerte
Son el impacto visible de complejas interacciones entre procesos sociales, ambientales, econmicos,
entre otros, que tienen como resultado una serie de necesidades o carencias, sobre la salud de un
individuo o grupo de individuos (10,11). Dicho impacto puede ser medido y estudiado a travs de
indicadores (enfoque cuantitativo) o dimensiones (enfoque cualitativo) de enfermedad y muerte
contextualizados en un espacio geogrfico y poblacional. Estos indicadores tienen la ventaja de ser
fciles de medir y analizar por el equipo de salud e implican un impacto visible, medible y estudiable de
una serie de necesidades que actan sobre la salud del individuo, aunque muchos tienen la desventaja de
no poder ser aplicados a poblaciones pequeas (10,12).
Enfoque local
Es una forma de abordaje de los problemas con impacto sanitario que ocurren en la poblacin. El anlisis
de estos problemas se realiza en unidades poblacionales pequeas donde las personas tienen contacto
con los determinantes sociales de la salud. De esta forma es ms fcil ajustar los planes a las personas,
utilizando los conocimientos y las contribuciones de estas y los actores sociales de la comunidad. Por
ejemplo, si la planificacin se inicia a nivel de distrito, el plan de trabajo para implementar los cambios o
la gestin del mismo se realiza con la participacin activa de los decisores polticos, actores sociales y la
comunidad. Este es el primer nivel de la planificacin con sus prioridades (lo que se har, dnde y

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cundo, y quin ser el responsable) trazadas por la misma comunidad (13). Son varias las ventajas que
nos proporciona este enfoque, entre ellas:

Las personas sern ms entusiastas si es un plan visto por ellos mismos, y querrn participar ms en
su implementacin y monitorizacin.

Se obtendr el conocimiento in situ de los problemas y las mejores propuestas locales.

Los planes estarn relacionados con los recursos como con los problemas socioeconmicos locales.

La mejor informacin se alimentar hacia arriba a niveles ms altos de planificacin.

Sin embargo, podemos encontrarnos con algunos problemas, como:

Los intereses locales no son siempre los mismos que los intereses regionales o nacionales.

Existen dificultades para integrar planes locales en un marco ms amplio.

Los limitados conocimientos tcnicos a nivel local requiere que equipos tcnicos regionales hagan
una gran inversin de tiempo y trabajen en lugares muy alejados.

Los esfuerzos locales podran fracasar debido a una falta del soporte del nivel ms alto o incluso la
obstruccin.

Enfoque participativo, comunitario y social

El enfoque participativo es una forma de proceder en la cual grupos de personas organizan sus
actividades con el objetivo de mejorar sus condiciones de vida y aprender de su propia experiencia,
atendiendo a valores y fines compartidos (14). Dicho de otra forma, participar significa que la gente
intervenga estrechamente en los procesos econmicos, sociales, culturales y polticos que afectan sus
vidas (15).
Desde Alma Ata (1978) (16), se seala que los gobiernos tienen la obligacin de cuidar la salud de sus
pueblos, obligacin que slo puede cumplirse mediante la adopcin de medidas sanitarias y sociales
adecuadas. Pero, adems, se exige y fomenta la autorresponsabilidad y la participacin de la comunidad
y del individuo en la planificacin, la organizacin, el funcionamiento y el control de la atencin primaria
de salud en grado mximo, sacando el mayor partido posible de los recursos locales y nacionales y de
otros recursos disponibles y, con tal fin, se debe desarrollar la capacidad de las comunidades para
participar mediante la educacin apropiada.
En tal sentido, la comunidad debe participar en la toma de decisiones durante la planificacin, ejecucin
y control de las acciones de salud cuyo objetivo es alcanzar la equidad sanitaria teniendo como prerequisitos: la paz, la educacin, la vivienda, la alimentacin, la renta, un ecosistema estable, la justicia
social y la equidad (Ottawa, 1986) (17), mientras que el Estado es responsable de brindar la asistencia
sanitaria esencial, entendida como lo fundamental y no solo elemental (16).
La participacin comunitaria est estrechamente ligada al empoderamiento ciudadano. Es decir, a
procesos sociales a travs de los cuales los individuos obtienen control de sus decisiones y acciones
relacionadas con el bienestar personal y social gracias a que expresan sus necesidades, intervienen en la
identificacin de los problemas de salud u otros problemas afines y se movilizan para obtener mayor
accin poltica, social y cultural con el objetivo de disear, poner en prctica y evaluar las soluciones que
respondan a estos (18,19,20), a la vez que se involucran en la toma de decisiones para el mejoramiento de
su salud y la de la comunidad.
Esta participacin social en la cogestin de salud debe ser entendida como la accin de actores sociales
con capacidad, habilidad y oportunidad para identificar problemas y necesidades, definir prioridades, as
como formular y negociar sus propuestas que logren mejorar su calidad de vida y el desarrollo de la salud

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de una manera deliberada, democrtica y concertada aprovechando las ventajas que les proporciona el
entorno en cuanto a bienes, servicios y recursos (21,22,23,20).
Adems de ellos, el enfoque participativo comunitario y social en el anlisis de situacin de salud
permite (24,25,26):

Incorporar los problemas con impacto sanitario de los grupos excluidos para combatir la pobreza y
pobreza extrema (inclusin social).

Incluir problemas y necesidades de alto valor para la poblacin que han pasado desapercibidas a las
observaciones de los equipos de salud (valor pblico).

Compartir el control en la priorizacin, asignacin de recursos e implementacin de las iniciativas

de desarrollo que afectan a su comunidad (control)

Asegurar que los recursos del Estado se transformen en productos que respondan a lo esperado por
los ciudadanos destinatarios (legitimidad).

Contribuir al conocimiento en detalle de las polticas, estrategias, programas y proyectos (rendicin

social de cuentas).

Equidad en salud
La equidad es inherente a toda idea, planeamiento y accin de poltica. Es, por tanto, planteada como
principio y objetivo de las polticas econmicas y sociales (27,28). La equidad debe permitir a todos y
todas, como punto de partida, contar con ciertas libertades bsicas o bienes primarios sociales
(Rawls, 1988) o capacidades humanas y lograr una justicia distributiva capaz de brindar igualdad de
oportunidades para desarrollar esas capacidades (Amartya Sen, 1998) (27) que permitan el acceso a la
educacin, servicios de salud, nutricin, al crdito, al empleo, a la justicia, entre otros (28). La equidad en
trminos prcticos, es asegurar que los que no han tenido oportunidad, la tengan, por ejemplo a un mejor
nivel de salud, o acceder a la atencin de salud que necesitan.
Para disminuir las diferencias evitables e injustas que limitan este acceso, al mnimo posible, y lograr la
equidad, el Estado est llamado a implementar acciones sobre los determinantes estructurales de las
inequidades en salud y garantizar que la poblacin reciba atencin en funcin de sus necesidades
(equidad de acceso y uso) y que contribuya en funcin de su capacidad de pago (equidad financiera)
(28,29).
La equidad y la inclusin social son los principios orientadores del desarrollo. Son un medio y un
conjunto de herramientas que fortalecen la gestin municipal y la participacin democrtica de los
ciudadanos y ciudadanas en las decisiones que inciden y definen las condiciones de salud, adems de la
calidad de vida, respondiendo a las necesidades de la poblacin (30).
Estado de salud
La salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no solamente la ausencia de
afecciones o enfermedades. Es un derecho fundamental de todo ser humano -sin distincin de raza,
religin, ideologa poltica o condicin econmica o social- el goce del grado mximo de salud que se
pueda lograr. Asimismo, es una condicin fundamental para lograr la paz y la seguridad, y depende de la
ms amplia cooperacin de las personas y del Estado. En consecuencia, las desigualdades en salud
constituyen un peligro comn (31).
Si bien esta definicin nos orienta hacia un ideal que debemos alcanzar, debe comprenderse que no slo
es la ausencia de enfermedad. Es un proceso complejo, biolgico, social, singular, interdependiente;
alejado del equilibrio pero con cierto grado de estabilidad como consecuencia de mecanismos de
adaptacin y relaciones dinmicas, ecolgicas, culturales, polticas, econmicas, vitales e histricas
propias, en donde existe libertad de eleccin (autodeterminacin del individuo) (32).

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Priorizacin en salud
La finalidad de la planificacin es formular propuestas a los decisores polticos sobre los objetivos de
orden sanitario y los medios para alcanzarlos. Por consiguiente, al ser el anlisis de situacin de salud
una herramienta fundamental para la planificacin en salud, es necesario que incluya la determinacin
de prioridades que definan la orientacin, la eficiencia y la equidad de las intervenciones sanitarias y, de
esta forma, del propio sistema de salud. Esto se logra seleccionando y ordenando jerrquicamente las
necesidades de salud segn su importancia o valor asignado por quienes las analizan mediante un
mtodo sistematizado y objetivo, que tenga en cuenta los recursos y la opinin de los usuarios, para
conseguir los mayores beneficios en salud. Priorizar es privilegiar una accin y postergar otra, por
razones fundamentadas (33,34).
El establecimiento de prioridades sanitarias para una determinada poblacin es un proceso complejo que
no depende exclusivamente de los servicios de salud y que incluye, adems de los factores clnicos o
epidemiolgicos, las decisiones polticas, la situacin econmica y las demandas sociales, entre otras (35).
Es necesario que, en los procesos de priorizacin de los problemas con impacto sanitario, exista
equilibrio en la participacin y se cuente con la opinin de todos los actores sociales clave. Esto se logra
con un adecuado conocimiento y aplicacin de la metodologa para la priorizacin (36).
Se han desarrollado diferentes mtodos por ejemplo: el mtodo Hanlon y el mtodo OPS- CENDES,
entre otros- para la priorizacin que incluyen una variedad de criterios para valorar el problema, entre
los que encontramos: magnitud, su trascendencia o severidad, eficacia de la solucin, factibilidad de la
intervencin (o vulnerabilidad), tendencia histrica, las necesidades sentidas por la comunidad, la
equidad y la eficiencia (10,33,34). Sin embargo, estos criterios no siempre se adecuarn para todos los
problemas y es necesario que el equipo, por consenso, analice y defina las prioridades (37) o establezca
otros criterios para su anlisis, de acuerdo a la informacin existente.
Problema con impacto sanitario
Es la existencia de algn grado de diferencia entre la realidad percibida y la realidad deseada y que tiene
efectos directos o indirectos en la salud de una comunidad; es decir, entre lo que se ve que est
sucediendo y lo que se cree que debera suceder. Sin embargo, esta percepcin de la realidad puede variar
de un observador a otro. Lo que es percibido como un problema por una persona puede no serlo para
otra, debido a que depende de sus intereses, conocimientos y experiencias particulares. Asimismo, un
problema con impacto sanitario no se refiere solamente a las causas de enfermedad y muerte sino
tambin a los determinantes sociales que las condicionan (10).
Vulnerabilidad social
La vulnerabilidad social es una dimensin relativa. Todas las comunidades somos vulnerables. Sin
embargo, en funcin de las circunstancias socioeconmicas y culturales, esta vulnerabilidad ser mayor o
menor ante un tipo de evento crtico (38). Este tipo de vulnerabilidad es el resultado de los impactos
provocados por el patrn de desarrollo vigente pero tambin expresa la incapacidad de los grupos ms
dbiles de la sociedad para enfrentarlos, neutralizarlos u obtener beneficios de ellos. Frecuentemente se
identifica la condicin de pobreza de la gente con vulnerabilidad (39), pues queda claro que la pobreza en cualquiera de sus manifestaciones (condiciones de vida precarias, necesidades bsicas insatisfechas,
ingresos insuficientes para el consumo bsico)- constituye un factor de desventaja social (40). Sin
embargo, la inseguridad e indefensin que caracterizan a la vulnerabilidad social no son necesariamente
atribuibles a la insuficiencia de ingresos, propia de la pobreza. Por ejemplo, los trabajadores urbanos, al
tener empleos precarios, podran estar ms expuestos a la vulnerabilidad social aun cuando no estn bajo
la lnea de pobreza (39).
La vulnerabilidad social supone la exposicin de una comunidad a tres tipos de eventos: a) exposicin a
riesgos o eventos crticos; b) falta de capacidad para afrontarlos; y c) sufrir consecuencias graves a causa

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de ellos, as como de una recuperacin lenta o limitada (41,42). Esta condicin tambin se puede
reconocer utilizando criterios como: la existencia de algn factor contextual que los hace ms propensos
a enfrentar circunstancias adversas para su insercin social y desarrollo personal (grupos en riesgo
social), el ejercicio de conductas que entraan mayor exposicin a eventos dainos, o la presencia de un
atributo bsico compartido (edad, sexo o condicin tnica) que se supone les origina riesgos o
problemas comunes (42).
Tambin es importante diferenciar que la vulnerabilidad de una persona, familia o comunidad no es lo
mismo que sus necesidades. Estas ltimas tienen un carcter inmediato, mientras que la vulnerabilidad
viene marcada por factores de ms largo plazo, muchos de ellos estructurales (43).
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