DIPLOMADO DE ATENCIN INTEGRAL CON

ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

MDULO 5
ATENCIN INTEGRAL DE SALUD A LA PERSONA I Y II

MATERIAL AUTOFORMATIVO
UNIDAD III

DIRECCIN GENERAL DE GESTIN DEL DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS

ESCUELA NACIONAL DE SALUD PBLICA

2014

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UNIDAD III
ATENCIN INTEGRAL DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD EN LA
MUJER GESTANTE

INTRODUCCIN

La tasa de mortalidad materna es un indicador de las condiciones de salud de la

poblacin. Para el ao 2000 la mayora de pases de la regin mostraban altas tasas de
mortalidad materna, lo que llev a que este indicador fuera incluido en los Objetivos de
Desarrollo del Milenio.

La mortalidad materna es de inters global porque las muertes por causas derivadas del
embarazo, parto o puerperio son prematuras e injustas ya que en numerosas ocasiones
son evitables, y en otras situaciones reflejan inequidades en la distribucin de los bienes,
servicios e informacin.

A pesar de los avances en nuestro pas, an son insuficientes. En esta unidad se tocarn
aspectos que apuntan a reforzar el manejo de los problemas mayormente asociados a la
mortalidad materna, con nfasis en la prevencin.

JUSTIFICACIN E IMPORTANCIA

Tal como se mencion, la mortalidad materna es un problema de salud pblica en nuestro

pas, adems de concentrarse en reas donde la inequidad es ms palpable, no slo a
nivel de los servicios de salud.

Es importante que las mujeres conozcan que el embarazo es una condicin natural y no
una enfermedad, pero as tambin incidir en el reconocimiento de los signos de alarma y
la prevencin de las complicaciones, para que finalmente esta etapa se pueda disfrutar,
en el marco de la maternidad saludable y el crecimiento de la familia a lo largo de su ciclo
evolutivo.

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OBJETIVO

Fomentar el pensamiento de enfoque de riesgo en la evaluacin de las gestantes para

un reconocimiento oportuno de problemas de salud.

Revisar la informacin disponible, para el manejo integral de los principales problemas

de salud en el grupo de riesgo mujer gestante.

CONTENIDO

Tema 1: Signos y sntomas de alarma de la gestacin.

Tema 2: Preeclampsia. Generalidades. Clnica y manejo. Factores de riesgo

asociados. Recomendaciones.

Tema 3: Atona uterina. Generalidades. Clnica y manejo. Factores de riesgo

asociados. Recomendaciones.

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Tema 1: Signos y sntomas de alarma de la gestacin

Si bien la mayora de los embarazos y partos transcurren sin incidentes, todos los
embarazos representan un riesgo.

Las llamadas seales de alarma del embarazo deben ser transmitidas y reforzadas para
la evaluacin oportuna de la gestante, a travs de la educacin en salud hacia ella misma,
la familia, agentes comunitarios y personal de salud, ya que la muerte de una mujer en el
parto o a consecuencia de hechos relacionados con el embarazo, es una experiencia
devastadora para la familia y para los nios que la sobreviven.

La presencia de alguno de estos sntomas o signos obliga a evaluar detenidamente a la

gestante.

SNTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA DE LA GESTACIN

Disuria.

Fiebre.

Edema de extremidades y rostro.

Prdida de lquido amnitico.

Epigastralgia.

Sangrado por va vaginal

Cefalea.

Aumento de la presin arterial.

Tinnitus.

Descompensacin de algn factor

intercurrente.

Visin de fotopsias o escotomas

Contracciones uterinas antes de las

37 semanas de gestacin.

Disminucin o ausencia de
movimientos del nio.

Signos de violencia familiar y

sexual.

Aumento rpido de peso.

Convulsiones.

La difusin de estos signos de alarma se puede hacer en el intramuro o en el extramuro,

caso de las visitas domiciliarias a una vivienda donde radica una familia en que una de
sus miembros se encuentre gestando.

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La prevencin de los signos de alarma garantiza una maternidad saludable y sin riesgos
en todas las mujeres, contribuyendo a disminuir la morbilidad y mortalidad materna y
perinatal. Una accin fundamental para evitar la aparicin de estos signos de alarma en la
gestacin, es la atencin prenatal con enfoque de riesgo, para identificar oportunamente
en las reas obsttrica y perinatal el nivel de atencin idneo para el adecuado control
mdico de la gestante.

Finalmente, las estrategias y acciones estn dirigidas a la vigilancia del embarazo, a la

prevencin, diagnstico temprano y manejo mdico de las alteraciones del embarazo que
constituyen las principales causas de muerte materna.
Las intervenciones que se ejecuten requieren de personal de salud debidamente
capacitado en el manejo de la paciente obsttrica, para la realizacin de una atencin
prenatal de calidad en el embarazo normal.

Causas de mortalidad materna en el Per

Regin

Hemorragia

HIE

Aborto

Infeccin

Costa

21,8%

38,4%

11,9%

2,0%

Sierra

51,6%

20,8%

8,2%

0,6%

Selva

38,4%

19,3%

9,9%

0,8%

HIE: hipertensin inducida por el embarazo.

Fuente: DGE- MINSA- UNFPA.

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CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA

Lo que se
aprecia a simple
vista

ETIOLOGIA
Hemorragia,
HIE,

Infecciones

CAUSAS

La realidad
subyacente

CONDICIONANTES
F ACTORES CULTURALES, INEQUIDAD DE
GNERO , BARRERAS GEOGRFICAS , BARRERA
ECONMICA, LIMITADO ACCESO A LA
EDUCACIN, ANALFABETISMO , POBREZA,
ESTADO SOCIO -ECONMICO , MAL NUTRICIN
EN LA NIEZ Y LA ADOLESCENCIA

Fuente: Elaboracin propia.

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Fuente: Elaboracin propia.

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Tema 2: Preeclampsia

Generalidades
La OMS estima que anualmente mueren 160 000 mujeres a causa de la preeclampsia. La
incidencia va del 2% al 7% de los embarazos, dependiendo del diagnstico y la poblacin
estudiada, ocurriendo la mayora de ellos intraparto. Su etiologa es desconocida, pero se
han formulado teoras para explicar su origen.
En el Per se ha estimado que siendo la segunda causa de muerte materna en el Per,
origina hasta el 10% de muertes perinatales y el 15% de cesreas.
Factores de riesgo asociados
Nuliparidad.
Antecedente de preeclampsia en una gestacin anterior.
Edad mayor de 40 aos o menor de 18 aos.
Historia Familiar de Preeclampsia.
Hipertensin crnica.
Enfermedad renal crnica.
Sndrome de anticuerpos antifosfolipdicos.
Enfermedad vascular o del tejido conectivo.
Diabetes mellitus (pregestacional y gestacional).
Embarazo Mltiple.
Obesidad.
Raza negra.
Mala historia obsttrica (RCIU, DPP, bito fetal).
Periodo intergensico largo.
Cambio de paternidad en el segundo embarazo.
Mola hidatiforme.
Atencin prenatal irregular.
Pobreza extrema en caso de eclampsia.

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Clnica y manejo
El sndrome de disfuncin endotelial o preeclampsia implica una forma de hipertensin
gestacional.
Para diagnosticar de preeclampsia se deben cumplir los siguientes criterios:
PAS 140 mmHg o PAD 90 mmHg, en dos ocasiones espaciadas al menos en 4
horas despus de las 20 semanas de gestacin en una mujer previamente
normotensa.
Si la PAS 160 mmHg o PAD 110 mmHg, ser suficiente con la confirmacin al
cabo de pocos minutos.
A lo anterior se debe agregar la proteinuria, definida como 0,3 g en muestra de
orina de 24h o un ndice protena (mg/dL) / creatinina (mg/dL) 0,3. Si no se
dispone de una medicin cuantitativa cuenta el Dipstick 1+.
En pacientes con hipertensin de novo sin proteinuria, el inicio de cualquiera de
los siguientes es diagnstico de preeclampsia:

Recuento plaquetario < 100 000/uL.

Creatinina srica > 1,1 mg/dL o el doble de la creatinina srica en ausencia

de enfermedad renal.

Transaminasas hepticas al menos el doble de los niveles normales.

Edema pulmonar.

Sntomas de afectacin visual o neurolgica.

Cuando se agregan convulsiones generalizadas hablamos de un cuadro de eclampsia.

En la madre se expresa como hipertensin y proteinuria o un espectro de hemostasia
anormal con mltiple disfuncin orgnica; en el feto se expresa con RCIU, oligohidramnios
y oxigenacin anormal.

En el manejo est indicado que las pacientes con preeclampsia leve (PA<160/110) sean
referidas a establecimientos I-4, pero en el caso de preeclampsia severa la referencia
deber cursarse a un establecimiento hospitalario, de mayor capacidad resolutiva. En
cualquier caso se iniciara clave azul, con sulfato de magnesio.

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Clasificacin y definicin de los estados hipertensivos del embarazo

Hipertensin arterial
crnica

Hipertensin arterial que se conoce previamente al embarazo, o se

diagnostica antes de la semana 20 de edad gestacional, o aquella que no se
resuelve en el puerperio.

Preeclampsia-eclampsia

Aparicin de hipertensin arterial luego de la semana 20 de edad gestacional

acompaada de proteinuria. La definicin de eclampsia est dada por la
aparicin de convulsiones o de coma en una paciente con preeclampsia.

Preeclampsia-eclampsia
sobreagregada a
hipertensin
arterial crnica

En pacientes con diagnstico de hipertensin arterial crnica la aparicin de

proteinuria significativa luego de las 20 semanas de edad gestacional. En las
pacientes con hipertensin arterial y proteinuria previa el diagnstico se basa
en el aumento de las cifras tensionales, el aumento de la proteinuria
preexistente y/o la presencia de sndrome HELLP.

Hipertensin arterial
gestacional

Hipertensin arterial sin proteinuria que se presenta luego de la semana 20

de edad gestacional y se resuelve antes de 12 semanas tras la finalizacin del
embarazo

Fuente: Modificado de: Noboa O y col. Hipertensin Arterial 3er Consenso Uruguayo, 2005.

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Fuente: Gua Tcnica: Guas de Prctica Clnica para la atencin de emergencias obsttricas segn nivel de
capacidad resolutiva

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Por lo tanto, la prevencin jugara un papel muy importante, debiendo ponerse especial
atencin en acciones educativas y de autocuidado que permitan la deteccin oportuna
para realizar el diagnstico precoz y el tratamiento oportuno.

En general, la prctica de los equipos de salud en el primer nivel de atencin tiene gran
amplitud horizontal, siendo el primer contacto de la poblacin solicitante de los servicios
mdicos de una institucin de salud. Se llevan a cabo actividades de promocin a la
salud, diagnstico y tratamiento de padecimientos frecuentes, adems de tener como
prioridad la identificacin de riesgos y la prevencin de daos, lo que incluye una
vigilancia estrecha y cuidadosa de la paciente embarazada.
El desafo est en trabajar sobre los factores de riesgo modificables y prestar atencin a
los no modificables.

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Tema 3: Atona uterina

Generalidades
La hemorragia postparto es catalogada como tal cuando se evidencia una prdida
sangunea mayor de 500 mL, consecutiva a la expulsin de la placenta durante las
primeras 24 horas despus del parto va vaginal o ms de 1000 mL por cesrea.
Entre las causas de hemorragia postparto se encuentra la atona uterina, adems de la
retencin de restos o alumbramiento incompleto, lesin del canal del parto (laceraciones
y/o hematomas), inversin uterina y coagulacin intravascular diseminada.
La hemorragia asociada al parto se presenta en el 10% de los partos y es la primera
causa de muerte materna en el Per.

Factores de riesgo asociados

Retencin de placenta.

Parto prolongado.

Acretismo placentario.

Parto instrumentado.

Macrosoma.

Parto precipitado.

Embarazo mltiple.

Ciruga uterina previa.

Uso inadecuado de oxitcicos, anestsicos generales, sulfato de magnesio,

relajantes uterinos.

Multiparidad mayor de 4.

Gestante aosa > 35 aos.

Obesidad.

Corioamnionitis.

Alteraciones de las coagulaciones adquiridas y congnitas.

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Clnica y manejo
El primer hallazgo es un muy discreto incremento en la frecuencia del pulso. Para el
momento en el que la tensin arterial cae de manera apreciable, con frecuencia la mujer
ya ha perdido por lo menos el 30% de su volumen sanguneo.
El sangrado vaginal es abundante y el tero no se contrae quedando aumentado de
tamao.
El manejo consiste en el uso profilctico de agentes uterotnicos, el pinzamiento del
cordn y la traccin controlada del mismo hasta obtener la placenta (manejo activo de la
tercera fase del parto).
Es aplicable el protocolo de clave roja, con fluidoterapia y hemoderivados cuando fuese
necesario.
En las pacientes con hemorragia postparto aplicar protocolo y referir con oportunidad a
establecimientos hospitalarios con capacidad resolutiva, sea necesaria la ciruga o no.
Como parte de prevenir esta situacin ser importante evitar los factores de riesgo
asociados, as como el manejo activo de la tercera fase del parto.
Recomendaciones
Debido a su disponibilidad y a la menor incidencia de eventos adversos, se recomienda
que las mujeres con anemia ferropnica sean tratadas con hierro por va oral antes que
va parenteral (Evidencia: 1B),ya que el uso de suplementos de hierro durante el
embarazo aumentara los niveles de hemoglobina y mejorara su situacin basal ante un
evento de hemorragia postparto.
Considerar que la mujer con un cuadro previo de hemorragia postparto tiene un 10% de
riesgo de recurrencia en un embarazo consecutivo.

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Fuente: Gua Tcnica: Guas de Prctica Clnica para la atencin de emergencias obsttricas segn nivel de
capacidad resolutiva, 2007.

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GLOSARIO

1. Hipertensin inducida en el embarazo (HIE): Describe un amplio espectro de

condiciones cuyo rango flucta entre las elevaciones leves de la presin arterial a
hipertensin severa con dao en rgano blanco y grave morbilidad materno-fetal.

2. Eclampsia: Desarrollo de convulsiones tnico-clnicas y/o coma inexplicado en la

segunda mitad del embarazo, durante el parto o puerperio, no atribuible a otras
patologas.

3. Preeclampsia: Desorden multisistmico que se manifiesta, en general, a partir de las

20 semanas de gestacin, ante la deteccin de valores de PA iguales o mayores a
140/90 mmHg asociado a la presencia de proteinuria.

4. Sndrome de HELLP: Grave complicacin caracterizada por la presencia de

hemlisis, disfuncin heptica y trombocitopenia en una progresin evolutiva de los
cuadros severos de hipertensin en la gestacin.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. American College of Obstetricians and Gynecologists' Task Force on Hypertension in

Pregnancy. Hypertension in pregnancy. ObstetGynecol 2013; 122:1122.
2. Blomberg M. Maternal obesity and risk of postpartum hemorrhage. ObstetGynecol
2011; 118:561.
3. CMP. Gua de Prctica Clnica y de Procedimientos en Obstetricia y Perinatologa.
Disponible

en:

http://www.cmp.org.pe/documentos/librosLibres/gpcpoyp/IV-Guias-

Clinicas-en-Obstetricia-y-Perinatologia.pdf
4. Conde-Agudelo A, Romero R, Kusanovic JP, Hassan SS. Supplementation with
vitamins C and E during pregnancy for the prevention of preeclampsia and other
adverse maternal and perinatal outcomes: a systematic review and metaanalysis. Am
J ObstetGynecol 2011; 204:503.e1.
5. Garca-Regalado J, Montez-Vargas M. Signos y sntomas de alarma obsttrica.
RevMedInstMex Seguro Soc 2012; 50 (6): 651-657.
6. HONADOMANI San Bartolom. Guas de Prctica Clnica Nuevas y Actualizadas del
Departamento de Gineco Obstetricia. Lima. 2012.
7. Kasawara KT, do Nascimento SL, Costa ML, et al. Exercise and physical activity in the
prevention of pre-eclampsia: systematic review. Acta ObstetGynecolScand 2012;
91:1147.
8. Lpez M, Manrquez M. Factores de riesgos asociados con preeclampsia.
RevMedInstMex Seguro Soc 2012; 50 (5): 471-476.
9. Milman N. Postpartum anemia II: prevention and treatment. Ann Hematol 2012;
91:143.
10. Oberg AS, Hernandez-Diaz S, Palmsten K, et al. Patterns of recurrence of postpartum
hemorrhage in a large population-based cohort. Am J ObstetGynecol 2014;
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11. Perell M, Coloma J, Masoller N, et al. Intravenous ferrous sucrose versus placebo in
addition to oral iron therapy for the treatment of severe postpartum anaemia: a
randomised controlled trial. BJOG 2014; 121:706.
12. Proyecto 2000. Informacin y orientacin en el control prenatal. Lima. Per.

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13. Shand AW, Nassar N, Von Dadelszen P, et al. Maternal vitamin D status in pregnancy
and adverse pregnancy outcomes in a group at high risk for pre-eclampsia. BJOG
2010; 117:1593.

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LECTURAS COMPLEMENTARIAS

1. Garca-Regalado J, Montez-Vargas M. Signos y sntomas de alarma obsttrica.

RevMedInstMex Seguro Soc 2012; 50 (6): 651-657. Disponible en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2012/im126l.pdf

2. MINSA. Gua Tcnica: Guas de Prctica Clnica para la atencin de emergencias

obsttricas segn nivel de capacidad resolutiva. p 53-61, p 37-46. Lima. 2007.
Disponible en:
ftp://ftp2.minsa.gob.pe/donwload/esn/ssr/GuiaGinecologia.pdf

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MODELO DE EVALUACIN

1. Todo embarazo se considera___________________

A.

una enfermedad.

B.

sin riesgo.

C.

una condicin fisiolgica.

D.

de alto riesgo.

E.

un problema de salud.

2. Identificar causales de atona uterina.

I.

Acretismo placentario.

II. Ciruga uterina previa.

III. Infeccin intrauterina.
IV. Sobredistensin.
A.

Slo II.

B.

Slo III.

C.

I III.

D.

I IV.

E.

II III IV.

Solucionario
tem

Respuesta

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