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DIPLOMADO DE ATENCIÓN INTEGRAL CON ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA MÓDULO 5 ATENCIÓN INTEGRAL

DIPLOMADO DE ATENCIÓN INTEGRAL CON ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

MÓDULO 5

ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD A LA PERSONA I Y II

MÓDULO 5 ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD A LA PERSONA I Y II MATERIAL AUTOFORMATIVO UNIDAD III

MATERIAL AUTOFORMATIVO UNIDAD III

DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DEL DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS ESCUELA NACIONAL DE SALUD PÚBLICA

2014

DIPLOMADO DE ATENCIÓN INTEGRAL CON ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

UNIDAD III ATENCIÓN INTEGRAL DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD EN LA MUJER GESTANTE

INTRODUCCIÓN

La tasa de mortalidad materna es un indicador de las condiciones de salud de la población. Para el año 2000 la mayoría de países de la región mostraban altas tasas de mortalidad materna, lo que llevó a que este indicador fuera incluido en los Objetivos de Desarrollo del Milenio.

La mortalidad materna es de interés global porque las muertes por causas derivadas del embarazo, parto o puerperio son prematuras e injustas ya que en numerosas ocasiones son evitables, y en otras situaciones reflejan inequidades en la distribución de los bienes, servicios e información.

A pesar de los avances en nuestro país, aún son insuficientes. En esta unidad se tocarán aspectos que apuntan a reforzar el manejo de los problemas mayormente asociados a la mortalidad materna, con énfasis en la prevención.

JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA

Tal como se mencionó, la mortalidad materna es un problema de salud pública en nuestro país, además de concentrarse en áreas donde la inequidad es más palpable, no sólo a nivel de los servicios de salud.

Es importante que las mujeres conozcan que el embarazo es una condición natural y no una enfermedad, pero así también incidir en el reconocimiento de los signos de alarma y la prevención de las complicaciones, para que finalmente esta etapa se pueda disfrutar, en el marco de la maternidad saludable y el crecimiento de la familia a lo largo de su ciclo evolutivo.

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OBJETIVO

Fomentar el pensamiento de enfoque de riesgo en la evaluación de las gestantes para un reconocimiento oportuno de problemas de salud. Revisar la información disponible, para el manejo integral de los principales problemas de salud en el grupo de riesgo mujer gestante.

CONTENIDO

Tema 2: Preeclampsia. Generalidades. Clínica y manejo. Factores de riesgo asociados. Recomendaciones. Tema 3: Atonía uterina. Generalidades. Clínica y manejo. Factores de riesgo asociados. Recomendaciones.

Tema 1:

Signos y síntomas de alarma de la gestación.

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Tema 1: Signos y síntomas de alarma de la gestación

Si bien la mayoría de los embarazos y partos transcurren sin incidentes, todos los embarazos representan un riesgo.

Las llamadas señales de alarma del embarazo deben ser transmitidas y reforzadas para la evaluación oportuna de la gestante, a través de la educación en salud hacia ella misma, la familia, agentes comunitarios y personal de salud, ya que la muerte de una mujer en el parto o a consecuencia de hechos relacionados con el embarazo, es una experiencia devastadora para la familia y para los niños que la sobreviven.

La presencia de alguno de estos síntomas o signos obliga a evaluar detenidamente a la gestante.

SÍNTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA DE LA GESTACIÓN

Disuria.

Fiebre.

Edema de extremidades y rostro.

Pérdida de líquido amniótico.

Epigastralgia.

Sangrado por vía vaginal

Cefalea.

Aumento de la presión arterial.

Tinnitus.

Descompensación de algún factor intercurrente.

Visión de fotopsias o escotomas

Contracciones uterinas antes de las 37 semanas de gestación.

Disminución o ausencia de movimientos del niño.

Signos de violencia familiar y sexual.

Aumento rápido de peso.

Convulsiones.

La difusión de estos signos de alarma se puede hacer en el intramuro o en el extramuro, caso de las visitas domiciliarias a una vivienda donde radica una familia en que una de sus miembros se encuentre gestando.

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La prevención de los signos de alarma garantiza una maternidad saludable y sin riesgos en todas las mujeres, contribuyendo a disminuir la morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Una acción fundamental para evitar la aparición de estos signos de alarma en la gestación, es la atención prenatal con enfoque de riesgo, para identificar oportunamente en las áreas obstétrica y perinatal el nivel de atención idóneo para el adecuado control médico de la gestante.

Finalmente, las estrategias y acciones están dirigidas a la vigilancia del embarazo, a la prevención, diagnóstico temprano y manejo médico de las alteraciones del embarazo que constituyen las principales causas de muerte materna. Las intervenciones que se ejecuten requieren de personal de salud debidamente capacitado en el manejo de la paciente obstétrica, para la realización de una atención prenatal de calidad en el embarazo normal.

Causas de mortalidad materna en el Perú

Región

Hemorragia

HIE

Aborto

Infección

Costa

21,8%

38,4%

11,9%

2,0%

Sierra

51,6%

20,8%

8,2%

0,6%

Selva

38,4%

19,3%

9,9%

0,8%

HIE: hipertensión inducida por el embarazo. Fuente: DGE- MINSA- UNFPA.

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CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA

Lo que se aprecia a simple vista ETIOLOGIA Hemorragia, HIE, La realidad CAUSAS subyacente CONDICIONANTES
Lo que se
aprecia a simple
vista
ETIOLOGIA
Hemorragia,
HIE,
La realidad
CAUSAS
subyacente
CONDICIONANTES
FACTORES CULTURALES, INEQUIDAD DE
GÉNERO, BARRERAS GEOGRÁFICAS, BARRERA
ECONÓMICA, LIMITADO ACCESO A LA
EDUCACIÓN, ANALFABETISMO, POBREZA,
ESTADO SOCIO-ECONÓMICO, MAL NUTRICIÓN
EN LA NIÑEZ Y LA ADOLESCENCIA

Fuente: Elaboración propia.

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Fuente: Elaboración propia.
Fuente: Elaboración propia.

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Tema 2: Preeclampsia

Generalidades La OMS estima que anualmente mueren 160 000 mujeres a causa de la preeclampsia. La incidencia va del 2% al 7% de los embarazos, dependiendo del diagnóstico y la población estudiada, ocurriendo la mayoría de ellos intraparto. Su etiología es desconocida, pero se han formulado teorías para explicar su origen. En el Perú se ha estimado que siendo la segunda causa de muerte materna en el Perú, origina hasta el 10% de muertes perinatales y el 15% de cesáreas.

Factores de riesgo asociados

¸ Nuliparidad.

¸ Antecedente de preeclampsia en una gestación anterior.

¸ Edad mayor de 40 años o menor de 18 años.

¸ Historia Familiar de Preeclampsia.

¸ Hipertensión crónica.

¸ Enfermedad renal crónica.

¸ Síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos.

¸ Enfermedad vascular o del tejido conectivo.

¸ Diabetes mellitus (pregestacional y gestacional).

¸ Embarazo Múltiple.

¸ Obesidad.

¸ Raza negra.

¸ Mala historia obstétrica (RCIU, DPP, óbito fetal).

¸ Periodo intergenésico largo.

¸ Cambio de paternidad en el segundo embarazo.

¸ Mola hidatiforme.

¸ Atención prenatal irregular.

¸ Pobreza extrema en caso de eclampsia.

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Clínica y manejo El síndrome de disfunción endotelial o preeclampsia implica una forma de hipertensión gestacional. Para diagnosticar de preeclampsia se deben cumplir los siguientes criterios:

ÿ PAS 140 mmHg o PAD 90 mmHg, en dos ocasiones espaciadas al menos en 4 horas después de las 20 semanas de gestación en una mujer previamente normotensa.

ÿ Si la PAS 160 mmHg o PAD 110 mmHg, será suficiente con la confirmación al cabo de pocos minutos.

ÿ A lo anterior se debe agregar la proteinuria, definida como 0,3 g en muestra de orina de 24h o un índice proteína (mg/dL) / creatinina (mg/dL) 0,3. Si no se dispone de una medición cuantitativa cuenta el Dipstick 1+.

ÿ En pacientes con hipertensión de novo sin proteinuria, el inicio de cualquiera de los siguientes es diagnóstico de preeclampsia:

ß Recuento plaquetario < 100 000/uL.

ß Creatinina sérica > 1,1 mg/dL o el doble de la creatinina sérica en ausencia de enfermedad renal.

ß Transaminasas hepáticas al menos el doble de los niveles normales.

ß Edema pulmonar.

ß Síntomas de afectación visual o neurológica.

Cuando se agregan convulsiones generalizadas hablamos de un cuadro de eclampsia. En la madre se expresa como hipertensión y proteinuria o un espectro de hemostasia anormal con múltiple disfunción orgánica; en el feto se expresa con RCIU, oligohidramnios y oxigenación anormal.

En el manejo está indicado que las pacientes con preeclampsia leve (PA<160/110) sean referidas a establecimientos I-4, pero en el caso de preeclampsia severa la referencia deberá cursarse a un establecimiento hospitalario, de mayor capacidad resolutiva. En cualquier caso se iniciaría clave azul, con sulfato de magnesio.

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Clasificación y definición de los estados hipertensivos del embarazo

Hipertensión arterial crónica

Hipertensión arterial que se conoce previamente al embarazo, o se diagnostica antes de la semana 20 de edad gestacional, o aquella que no se resuelve en el puerperio.

Preeclampsia-eclampsia

Aparición de hipertensión arterial luego de la semana 20 de edad gestacional acompañada de proteinuria. La definición de eclampsia está dada por la aparición de convulsiones o de coma en una paciente con preeclampsia.

Preeclampsia-eclampsia sobreagregada a hipertensión arterial crónica

En pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial crónica la aparición de proteinuria significativa luego de las 20 semanas de edad gestacional. En las pacientes con hipertensión arterial y proteinuria previa el diagnóstico se basa en el aumento de las cifras tensionales, el aumento de la proteinuria preexistente y/o la presencia de síndrome HELLP.

Hipertensión arterial gestacional

Hipertensión arterial sin proteinuria que se presenta luego de la semana 20 de edad gestacional y se resuelve antes de 12 semanas tras la finalización del embarazo

Fuente: Modificado de: Noboa O y col. Hipertensión Arterial 3er Consenso Uruguayo, 2005.

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INTEGRAL CON ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA Fuente: Guía Técnica: Guías de Práctica Clínica para

Fuente: Guía Técnica: Guías de Práctica Clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva

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Por lo tanto, la prevención jugaría un papel muy importante, debiendo ponerse especial atención en acciones educativas y de autocuidado que permitan la detección oportuna para realizar el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno.

En general, la práctica de los equipos de salud en el primer nivel de atención tiene gran amplitud horizontal, siendo el primer contacto de la población solicitante de los servicios médicos de una institución de salud. Se llevan a cabo actividades de promoción a la salud, diagnóstico y tratamiento de padecimientos frecuentes, además de tener como prioridad la identificación de riesgos y la prevención de daños, lo que incluye una vigilancia estrecha y cuidadosa de la paciente embarazada. El desafío está en trabajar sobre los factores de riesgo modificables y prestar atención a los no modificables.

modificables y prestar atención a los no modificables. DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DEL DESARROLLO DE RECURSOS

DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DEL DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS ESCUELA NACIONAL DE SALUD PÚBLICA

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Tema 3: Atonía uterina

Generalidades La hemorragia postparto es catalogada como tal cuando se evidencia una pérdida sanguínea mayor de 500 mL, consecutiva a la expulsión de la placenta durante las primeras 24 horas después del parto vía vaginal o más de 1000 mL por cesárea. Entre las causas de hemorragia postparto se encuentra la atonía uterina, además de la retención de restos o alumbramiento incompleto, lesión del canal del parto (laceraciones y/o hematomas), inversión uterina y coagulación intravascular diseminada. La hemorragia asociada al parto se presenta en el 10% de los partos y es la primera causa de muerte materna en el Perú.

Factores de riesgo asociados

Retención de placenta.

Parto prolongado.

Acretismo placentario.

Parto instrumentado.

Macrosomía.

Parto precipitado.

Embarazo múltiple.

Cirugía uterina previa.

Uso inadecuado de oxitócicos, anestésicos generales, sulfato de magnesio, relajantes uterinos.

Multiparidad mayor de 4.

Gestante añosa > 35 años.

Obesidad.

Corioamnionitis.

Alteraciones de las coagulaciones adquiridas y congénitas.

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Clínica y manejo El primer hallazgo es un muy discreto incremento en la frecuencia del pulso. Para el momento en el que la tensión arterial cae de manera apreciable, con frecuencia la mujer ya ha perdido por lo menos el 30% de su volumen sanguíneo. El sangrado vaginal es abundante y el útero no se contrae quedando aumentado de tamaño. El manejo consiste en el uso profiláctico de agentes uterotónicos, el pinzamiento del cordón y la tracción controlada del mismo hasta obtener la placenta (manejo activo de la tercera fase del parto). Es aplicable el protocolo de clave roja, con fluidoterapia y hemoderivados cuando fuese necesario. En las pacientes con hemorragia postparto aplicar protocolo y referir con oportunidad a establecimientos hospitalarios con capacidad resolutiva, sea necesaria la cirugía o no. Como parte de prevenir esta situación será importante evitar los factores de riesgo asociados, así como el manejo activo de la tercera fase del parto.

Recomendaciones Debido a su disponibilidad y a la menor incidencia de eventos adversos, se recomienda que las mujeres con anemia ferropénica sean tratadas con hierro por vía oral antes que vía parenteral (Evidencia: 1B),ya que el uso de suplementos de hierro durante el

embarazo aumentaría los niveles de hemoglobina y mejoraría su situación basal ante un evento de hemorragia postparto. Considerar que la mujer con un cuadro previo de hemorragia postparto tiene un 10% de riesgo de recurrencia en un embarazo consecutivo.

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INTEGRAL CON ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA Fuente: Guía Técnica: Guías de Práctica Clínica para

Fuente: Guía Técnica: Guías de Práctica Clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva, 2007.

GLOSARIO

1. Hipertensión inducida en el embarazo (HIE): Describe un amplio espectro de condiciones cuyo rango fluctúa entre las elevaciones leves de la presión arterial a hipertensión severa con daño en órgano blanco y grave morbilidad materno-fetal.

2. Eclampsia: Desarrollo de convulsiones tónico-clónicas y/o coma inexplicado en la segunda mitad del embarazo, durante el parto o puerperio, no atribuible a otras patologías.

3. Preeclampsia: Desorden multisistémico que se manifiesta, en general, a partir de las 20 semanas de gestación, ante la detección de valores de PA iguales o mayores a 140/90 mmHg asociado a la presencia de proteinuria.

4. Síndrome de HELLP: Grave complicación caracterizada por la presencia de hemólisis, disfunción hepática y trombocitopenia en una progresión evolutiva de los cuadros severos de hipertensión en la gestación.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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LECTURAS COMPLEMENTARIAS

1. García-Regalado J, Montáñez-Vargas M. Signos y síntomas de alarma obstétrica. RevMedInstMex Seguro Soc 2012; 50 (6): 651-657. Disponible en:

http://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2012/im126l.pdf

2. MINSA. Guía Técnica: Guías de Práctica Clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva. p 53-61, p 37-46. Lima. 2007. Disponible en:

ftp://ftp2.minsa.gob.pe/donwload/esn/ssr/GuiaGinecologia.pdf

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MODELO DE EVALUACIÓN

1. Todo embarazo se considera

A. una enfermedad.

B. sin riesgo.

C. una condición fisiológica.

D. de alto riesgo.

E. un problema de salud.

2. Identificar causales de atonía uterina.

I. Acretismo placentario.

II. Cirugía uterina previa.

III. Infección intrauterina.

IV. Sobredistensión.

A. Sólo II.

B. Sólo III.

C. I III.

D. I IV.

E. II III IV.

Solucionario

Ítem

Respuesta

1 C

2 E