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DIPLOMADO DE ATENCIN INTEGRAL CON

ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA


MDULO 5
ATENCIN INTEGRAL DE SALUD A LA PERSONA I Y II

MATERIAL AUTOFORMATIVO
UNIDAD VIII
DIRECCIN GENERAL DE GESTIN DEL DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS
ESCUELA NACIONAL DE SALUD PBLICA

2014

DIPLOMADO DE ATENCIN INTEGRAL CON ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

UNIDAD VIII
ATENCIN INTEGRAL DE LAS PERSONAS CON PROBLEMAS DE SALUD
NEOPLSICOS (PREVENCIN)

INTRODUCCIN

El cncer es un problema en que un grupo de clulas se multiplican sin control, de


manera autnoma, invadiendo localmente y a distancia otros tejidos.
En el Per son ms frecuentes, en las mujeres, el cncer crvix, estmago y mama;
mientras que en los varones, los ms comunes son el cncer de estmago, prstata y
piel. Segn el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas (INEN), la incidencia
anual del cncer en el Per es aproximadamente 150,7 casos por cada 100 000
habitantes. El 75% de diagnsticos de cncer se hacen en estadios clnicos
avanzados. La pobreza es un factor que se relaciona con esta deteccin tarda del
cncer, debido a las dificultades de acceso a los servicios de salud, la fuerte influencia
de estilos de vida poco saludables, el bajo nivel de educacin, entre otros.

Sin embargo, el cncer no es sinnimo de muerte. El 70% de cnceres se pueden


prevenir si se realizan prcticas saludables en la vida cotidiana.
Segn la Vigilancia Epidemiolgica de Cncer en el Per, de un total de 109 914
casos notificados en el perodo 2006-2011, los cnceres ms frecuentes fueron los de
crvix (14,9%), estmago (11,1%), mama (10,3%), piel (6,6%) y prstata (5,8%). En
nios (menores de 15 aos) los cnceres ms frecuentes fueron los del sistema
hematopoytico y retculo endotelial (44,2%), encfalo (8,0%), ojo y anexos (7,8%),
ganglios linfticos (6,9%) y hueso, cartlago y articulaciones (5,2%).

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Tipos de cncer ms frecuentes en adultos y en nios y adolescentes. Sistema


de Vigilancia Epidemiolgica, Per 2006-2011
Estmago

Crvix

Piel

Mama

Prstata

Estmago

Sistema

Piel

hematopoytico

Sistema

Pulmn

hematopoytico

Ganglios

Tiroides

linfticos

Pulmn

Colon

Ovario

Hgado

Colon

Rin

Ganglios

Encfalo

linfticos

Pncreas

Hgado

Tiroides

Pncreas

Mama

Encfalo

Otros

Rin
Otros

Cnceres ms frecuentes en nios (menores de 15


aos)
Hematopoytico y

Hematopoytico y

reticuloendotelial

reticuloendotelial

Ganglios linfticos

Encfalo

Ojos y anexos

Ojos y anexos

Encfalo

Hueso, articulaciones y

Hueso, articulaciones y

cartlago articular

cartlago articular

Rin

Hgado

Ganglios linfticos

Rin

Ovario

Ovario

Tejido conjuntivo,

Testculo

subcutneo y otros tejidos

Otros

blandos
Hgado

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JUSTIFICACIN E IMPORTANCIA

Este problema puede conllevar un largo tiempo de sufrimiento para los que estn
afectados por ella y sus familias, y tiene importantes repercusiones sociales y
econmicas. Adems, a medida que aumenta la longevidad de las personas, se prev
que crezca la carga del cncer. Se estima que, entre 2000 y 2020, la incidencia
mundial del cncer se duplicar y que aproximadamente en 2030 se triplicar, lo que
supondr una considerable carga adicional para los sistemas de salud y los costos de
la atencin sanitaria.
Los esfuerzos ampliados de prevencin primaria, incluidos la ejecucin y/o refuerzo de
las intervenciones ambientales y laborales, ayudaran a reducir la incidencia del cncer
y las cargas clnicas, personales, econmicas y sociales resultantes de esta
enfermedad.

El cncer es una enfermedad multifactorial debido al efecto combinado de factores


genticos y ambientales que actan de forma simultnea y secuencial. Los efectos
cancergenos en las personas son el resultado de la exposicin repetida y en distintos
lugares a lo largo de la vida al aire, agua, alimentos y radiacin, particularmente en el
entorno de trabajo. Las intervenciones ambientales son fundamentales para reducir la
incidencia del cncer mediante la disminucin de la exposicin a los cancergenos
ambientales. Esto requiere una amplia respuesta orientada a la salud pblica en la que
participen todas las partes interesadas con un enfoque de colaboracin multisectorial.

OBJETIVO

Incorporar conocimientos sobre el manejo integral de pacientes con problemas de


salud neoplsicos, con nfasis en los factores de riesgo y medidas de prevencin,
mediante la adopcin de conductas y estilos de vida saludables.

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CONTENIDO

Tema 1: Cncer de prstata. Clnica. Deteccin. Factores de riesgo.

Tema 2: Cncer de crvix. Clnica. Deteccin. Factores de riesgo.

Tema 3: Cncer de colon y recto. Clnica. Deteccin. Factores de riesgo.

Tema 4: Cncer de mama. Deteccin. Factores de riesgo.

Tema 5: Cncer de piel. Clnica. Deteccin. Factores de riesgo.

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Tema 1: Cncer de prstata

El cncer de prstata es frecuente. Cuando se examina al microscopio el tejido


prosttico obtenido tras una intervencin quirrgica o en una autopsia, se encuentra en
el 50% de los hombres mayores de 70 aos y prcticamente en todos los mayores de
90. Sin embargo, la mayora de estos cnceres nunca presenta sntomas porque
crecen muy lentamente. Aun cuando menos del 3% de los hombres que padecen esta
enfermedad muere a causa de ella, en muchos pases el cncer de prstata es an
una importante causa de muerte registrada entre los varones. Constituye en el Per la
segunda causa de muerte entre los hombres mayores de 50 aos.

Clnica
En general, el cncer de prstata crece lentamente y no presenta sntomas. A veces
los sntomas parecen similares a los de la hiperplasia benigna de prstata. En otros
casos, el cncer de prstata no se diagnostica hasta que hace metstasis sea
(tpicamente la pelvis, las costillas y las vrtebras) o renal.

Deteccin
En el Per, los principales prestadores como son el MINSA y EsSalud mantienen la
recomendacin de realizar el tamizaje para este cncer a travs del tacto rectal y el
dosaje del PSA.
Aunque el despistaje de cncer de prstata con el PSA puede reducir la mortalidad por
cncer de prstata, la reduccin del riesgo absoluto es muy pequea. Con limitaciones
en el diseo y la elaboracin de informes de ensayos clnicos randomizados, se
mantienen importantes preocupaciones respecto a que los beneficios de este tamizaje
seran superados por los potenciales daos a la calidad de vida, incluyendo los riesgos
por sobrediagnsticos y complicaciones por el tratamiento.

Los profesionales de la salud deberan facilitar a sus pacientes varones un dilogo


abierto sobre los beneficios y riesgos de realizarse las pruebas anualmente, desde los
50 aos, y siempre que la esperanza de vida sea mayor de 10 aos, para que tomen
una decisin informada y libre.

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Factores de riesgo

Edad mayor a 40 aos.

Raza negra.

Antecedente familiar de cncer de prstata.

Elevacin de testosterona y de IGF-1 (factor de crecimiento insulnico).

Obesidad.

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Tema 2: Cncer de crvix

El cncer del cuello uterino es el primer tipo de cncer ms comn en las mujeres en
el Per, considerado un grave problema de salud en Amrica Latina y en nuestro
medio, asociado a la pobreza, la inaccesibilidad a los servicios de salud y la
marginacin de algunos grupos. La edad media de aparicin va de 45 a 50 aos.
El virus del papiloma humano (VPH) es fundamental para el desarrollo de la neoplasia
cervical y puede ser detectado en 99,7% de cnceres de crvix. Los subtipos ms
frecuentemente encontrados son el 16 y el 18.
Los tipos histolgicos ms comunes de cncer de crvix son el de clulas escamosas
y el adenocarcinoma.

Clnica
El cncer de crvix en un inicio por lo general es asintomtico, lo que aumenta la
importancia del tamizaje, sobre todo en los grupos de riesgo.
Una vez que las manifestaciones se inician, lo ms comn es el sangrado vaginal
anormal (incluyendo el sangrado postcoital) y el descenso vaginal.
La lesin puede o no ser visible o palpable en la evaluacin fsica. El diagnstico se
establece por biopsia.

Deteccin
Se sugiere la realizacin de la prueba de Papanicolaou en forma regular, en mujeres
de 21 a 65 aos que tienen crvix (Evidencia 1A), y en caso de antecedente de
verrugas genitales, ms frecuentemente.
Se dice que ms de la mitad de las mujeres que desarrollan cncer de crvix nunca
pasaron por una citologa vaginal, han sido tamizadas espordicamente o no han sido
tamizadas en los ltimos cinco aos.
La citologa vaginal como tamizaje de cncer de crvix nunca ha sido evaluada a
travs de un ensayo clnico controlado randomizado. La evidencia del tamizaje por
Papanicolaou est soportada en mltiples estudios observacionales que han mostrado
reduccin en la mortalidad por cncer de crvix posterior a la implementacin de
programas de tamizaje nacionales o regionales.
La sensibilidad de la citologa cervical para la deteccin de adenocarcinoma es ms
baja que para el carcinoma de clulas escamosas.

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Mientras que no exista evidencia de alta calidad respecto a la edad apropiada de


inicio, se sugiere que los tamizajes para cncer cervical no se inicien antes de los 21
aos, independiente de la edad de inicio de la actividad sexual (Evidencia 2C).
Con evidencia 2C tambin se sugiere tamizaje con Papanicolaou cada 3 aos en
mujeres de riesgo promedio de 21 a 29 aos, e igualmente en el periodo de 30 a 65
aos, siempre que los resultados sean negativos. Es diferente en mujeres con alto
riesgo (ver factores de riesgo) que deberan pasar por tamizajes ms frecuentes.

Asimismo, se sugiere que las mujeres de 65 o ms aos, que tienen 3 tamizajes de


Papanicolaou negativos, ya no sean sometidas a este procedimiento (Evidencia 2C).
Se recomienda que las mujeres histerectomizadas (incluyendo remocin del crvix)
por indicaciones no relacionadas a cncer cervical o estados previos, no sean
sometidas a tamizajes por cncer cervical (Evidencia 1B).

Exclusin social,
falta de acceso a
los servicios de
salud.

Consumo de tabaco, en
relacin a cncer de
clulas escamosas, pero
no a adenocarcinoma.

Promiscuidad sin
uso de
preservativo.
Compaero sexual
de alto riesgo.

Historia de neoplasia
intraepitelial escamosa
vulvar o vaginal, o
cncer.

Factores
de riesgo

Empleo de
anticonceptivos
orales.

Historia de
infecciones de
transmisin sexual.

Inmunosupresin.

Inicio precoz
sexual.

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Tema 3: Cncer de colon y recto

En el Per el cncer colorrectal ocupa el 7mo y el 9no lugar, en el sexo masculino y


femenino respectivamente, siendo la gran mayora (98%) adenocarcinomas. Hay dos
tipos de presentacin del adenocarcinoma, el espordico (80%), y el de las personas
con un antecedente familiar (el otro 20%).
La incidencia de cncer colorrectal es similar en ambos sexos.

Clnica
Los pacientes con esta neoplasia se pueden presentar de tres maneras: con signos y
sntomas sugerentes, asintomticos detectados por tamizaje y admitidos por
emergencia con obstruccin intestinal, peritonitis o hasta sangrado gastrointestinal
agudo. An la mayora de casos son detectados cuando estn sintomticos, lo que
incluye sangrado rectal, dolor abdominal, anemia por deficiencia de hierro inexplicada,
cambios en el ritmo de evacuacin. Los cnceres del lado izquierdo cursan ms
frecuentemente con cambios del ritmo de evacuacin. La hematoquezia es ms comn
cuando la afectacin es rectal y el sangrado oculto es ms frecuente cuando la
afectacin es cecal y del colon ascendente.

Cuando se presenta metstasis, los sitios ms comunes de extensin son los ndulos
linfticos regionales, hgado, pulmones y peritoneo.

Deteccin
La deteccin temprana es vital. A pesar de su alta incidencia, el cncer colorrectal es
uno de los cnceres ms detectables, y si se encuentra a tiempo, es uno de los ms
tratables, por lo que se recomienda el tamizaje con el test de Thevenon luego de los 50
aos.
Este test de sangre oculta en heces tiene un valor predictivo bastante alto respecto a
solamente guiarse de alguna manifestacin clnica.
En individuos sintomticos se podra considerar la posibilidad de colonoscopa.

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Antecedentes
familiares de cncer
colorrectal.

Edad mayor a
50 aos.

Obesidad.

Pobre actividad
fsica.

FACTORES
DE

Plipos
colorrectales.

RIESGO

Colitis ulcerosa o
enfermedad de
Crohn.

Raza negra.

Dietas altas en
grasas de origen
animal .

Hbito tabquico y
consumo de bebidas
alcohlicas.

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Tema 4: Cncer de mama


El cncer de mama es el segundo cncer ms frecuente entre las mujeres en el Per.
La incidencia de cncer de mama est aumentando en el mundo debido a la mayor
esperanza de vida, el aumento de la urbanizacin y la adopcin de estilos de vida no
saludables.
En los pases de ingresos bajos y medios, la enfermedad se diagnostica en fases
avanzadas y los recursos son muy limitados. Se dice que la lactancia materna tiene un
efecto protector.
Deteccin
La mamografa es un mtodo de cribado. El tamizaje basado en esta tcnica es muy
complejo y absorbe muchos recursos, y no se tiene suficientes investigaciones sobre
su eficacia en los pases con recursos escasos. La mayora de hallazgos
mamogrficos corresponden a tejido benigno.

Las revisiones sistemticas de ensayos clnicos randomizados han mostrado una


reduccin significativa que va del 15% al 20% en la mortalidad por el cncer de mama
en relacin al tamizaje con la mamografa en mujeres de 40 a 69 aos. Sin embargo,
como desde entonces ha mejorado el tratamiento para el cncer de mama, es posible
que la magnitud del efecto del tamizaje haya disminuido.

Los potenciales daos por el tamizaje con mamografa son los resultados falsos
positivos y el sobrediagnstico. Luego de un periodo de 10 aos de mamografas
anuales en los Estados Unidos, 40% a 60% de las mujeres de 40 a 69 aos
experimentaran al menos una mamografa con hallazgos falsos positivos. La mayora
de estudios han encontrado consecuencias psicolgicas negativas al experimentar un
resultado falso positivo en la mamografa, mismas que mejoran al cabo de poco
tiempo. Sin embargo, algunos estudios han encontrado persistencia de estos efectos
hasta tres aos despus del resultado falso positivo.
El sobrediagnstico es el hallazgo de un problema al tamizaje, que podra no haber
originado morbilidad o mortalidad si no se hubiera encontrado. El porcentaje de
sobrediagnstico por el tamizaje con la mamografa vara hasta 30%.
Una

masa

sospechosa

detectada

clnicamente

independientemente de los hallazgos por imgenes.

debera

ser

biopsiada,

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La efectividad de la autoexploracin mamaria es difcil de determinar debido a que con


frecuencia es realizada en simultneo con la mamografa, siendo muy dependiente de
las habilidades clnicas del examinador. La sensibilidad de esta autoevaluacin tiende
a ser baja en el contexto comunitario. Por otra parte tenemos que el autoexamen de
mamas se asocia con tasas ms altas de biopsias de mama para hallazgos benignos.
Sin embargo, se ha observado que esta prctica empodera a las mujeres, que se
responsabilizan as de su propia salud. En consecuencia, se recomienda la
autoexploracin para fomentar la toma de conciencia entre las mujeres en situacin de
riesgo, ms que como mtodo de tamizaje.
Por lo tanto, el abordaje de este problema a travs de un tamizaje debera considerar
el nivel individual de riesgo de cncer de mama, establecido a travs de la historia
clnica y antecedentes personales y familiares. Por ello, los mdicos deberan discutir
sobre la posibilidad del tamizaje, con todas las pacientes de ms de 40 aos y que as
tomen una decisin libre e informada.
Si se practica la mamografa a una paciente, el intervalo ideal para repetir el examen
es desconocido, pero se sugiere el intervalo de 2 aos. (Evidencia 2C).

Antecedente
familiar de
cncer de
mama.
Falta de actividad
fsica.

Sobrepeso y
obesidad.

FACTORES
DE
RIESGO
Consumo de
alcohol.

Mutaciones en los
genes BRCA1, BRCA2
y p53.

Menarqua
precoz y
menopausia
tarda.

Usuarias de
anticonceptivos orales
y terapia de
sustitucin hormonal.

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Tema 5: Cncer de piel

El cncer de piel engloba a un conjunto de enfermedades neoplsicas que tienen


abordajes diferentes.
Los tipos de cncer de piel ms comunes son: carcinoma basocelular, carcinoma de
clulas escamosas y el melanoma.

Clnica
El carcinoma basocelulares un cncer de piel de crecimiento lento. Tiene apariencia
de una verruga de color suave, perlado, sin escamas. El 75% de los casos de cncer
de piel son de este tipo.
El carcinoma de clulas escamosasaparece en forma de protuberancias crecientes, a
menudo de superficie spera, o planos como manchas rojizas de la piel que crecen
lentamente.
El melanomausualmente es de color caf o negro. Sin embargo, algunos melanomas
no producen melanina y lucen un color rosado, caf o incluso blanco. El sitio ms
comn en los hombres es el torso y en las mujeres las piernas, el cuello y el rostro. Es
el tipo ms fatal.

Deteccin
Los ensayos clnicos randomizados no han establecido la eficacia del tamizaje para
melanoma, pero aunque la mayora de melanomas son detectados por los mismos
pacientes resulta que aquellos que son detectados por los mdicos son usualmente de
menores dimensiones.
Los pacientes con alto riesgo de desarrollar melanoma, segn la presencia de
mltiples nevos atpicos o historia sugestiva de melanoma en la familia, deben ser
educados para pasar regularmente por exmenes de piel por personal de salud
entrenado (Evidencia 1C),autoexamen de piel y uso de protectores solares.
La frecuencia ptima de los exmenes de piel en el grupo de riesgo es desconocida.
De todas formas es importante considerar los signos que indican la existencia de un
probable cncer de piel: bordes irregulares, asimetra, cambio de color, tamao, que
se asocian a prurito, dolor o sangrado.

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Piel clara y/o


cabello claro.

Exposicin al sol y
los rayos
ultravioleta

Edad mayor a 50
aos.

Factores
de riesgo
Tabaquismo.

Tratamiento
inmunosupresor.

Raza caucsica

Antecedentes
familiares de cncer
de piel.

Prevencin

Muchos cnceres se pueden prevenir. Pequeos cambios en el estilo de vida pueden


tener un gran impacto sobre las tasas de incidencia de cncer. Las medidas que se
sugieren a continuacin tambin ayudan en el control de otros problemas crnicos
como los cardiovasculares y diabetes, por lo que son doblemente tiles.
Los cambios en el estilo de vida incluyen:

Evitar el tabaco.

Prctica regular de actividad fsica.

Mantenimiento de un peso saludable.

Dieta rica en frutas, vegetales, baja en grasas saturadas.

Limitar el consumo de alcohol.

Proteccin contra las infecciones de transmisin sexual.

Evitar el exceso de exposicin al sol.

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Resulta que el tabaco est asociado a 90% de muertes por cncer de pulmn y
tambin se relaciona a otros tipos de cnceres.
El consumo de carnes rojas puede llevar a cncer colorrectal y una alta ingesta de
tomates probablemente disminuye el riesgo de cncer de prstata.
La vitamina D puede reducir el riesgo de cncer colorrectal. La ingesta de al menos
700 mg/da, puede proteger contra el cncer colorrectal pero la alta ingesta de calcio
(>2000 mg/da) incrementa el riesgo de cncer de prstata. El folato de la dieta ha sido
asociado con una disminucin del riesgo de cncer de colon y mama, especialmente
en mujeres que beben alcohol. Los datos respecto al cido flico o suplementos
multivitamnicos son inconsistentes.
El consumo de alcohol, an en moderadas cantidades, incrementa el riesgo de cncer
de colon, mama, esofgico y orofarngeo.
La actividad fsica est inversamente relacionada al riesgo para cncer de mama y
colon. El sobrepeso incrementa el riesgo de mltiples cnceres.
El cncer de piel est directamente relacionado a la exposicin al sol, estando los
ndices de melanoma en aumento. Una historia de quemaduras por el sol se relaciona
a riesgo de melanoma. La exposicin al sol acumulada tiene mayor impacto sobre los
cnceres no melanomas.

El virus del papiloma humano, de la hepatitis C, HTLV1, VIH, de Epstein Barr y el


Helicobacter pylori se han asociado a cnceres humanos. Puede ayudar la prevencin
de la exposicin al sol e iniciar el manejo de los cuadros en el momento oportuno.
La quimioprofilaxis puede ser til en pacientes de alto riesgo, pero los riesgos y los
beneficios de las intervenciones se deben sopesar cuidadosamente. En algunos casos
se ha visto que la aspirina y los AINES ofrecen proteccin contra los plipos
adenomatosos y el cncer colorrectal, y el uso a largo plazo en bajas dosis parece
disminuir el riesgo de mortalidad relacionada a otros tumores slidos.

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GLOSARIO

1. Cncer: El cncer es un problema en que un grupo de clulas se multiplican


sin control, de manera autnoma, invadiendo localmente y a distancia otros
tejidos.
2. Cncer de crvix.:Cncer que se forma en los tejidos del cuello uterino (el
rgano que conecta el tero con la vagina). Por lo general, es un cncer que
crece lentamente, que puede no tener sntomas pero que puede encontrarse
con un frotis de Papanicolaou comn.
3. Cncer colo-rectal: Consiste en el crecimiento descontrolado de clulas
anormales en esa parte del intestino. Estas clulas pueden invadir y destruir el
tejido que se encuentra a su alrededor.
4. Cncer de mama: Es el crecimiento descontrolado de las clulas mamarias.
Generalmente, el cncer de mama se origina en las clulas de los lobulillos,
que son las glndulas productoras de leche, o en los conductos, que son las
vas que transportan la leche desde los lobulillos hasta el pezn.
5. Cncer de piel: El cncer de piel es una enfermedad producida por el
desarrollo de clulas cancerosas en cualquiera de las capas de la piel.

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27. US Preventive Services Task Force. Screening for breast cancer: U.S. Preventive
Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2009; 151:716.
28. Vesco KK, Whitlock EP, Eder M, et al. Risk factors and other epidemiologic
considerations for cervical cancer screening: a narrative review for the U.S.
Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2011; 155:698.

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LECTURAS SELECTAS

1. Anlisis de la Situacin del Cncer en el Per, MINSA; 2013. p. 15-34, p.


35-41, p. 102-106. Disponible en:
http://www.dge.gob.pe/portal/docs/asis_cancer.pdf
2. Marzo-Castillejo, M et al. Recomendaciones de prevencin del cncer. Aten
Primaria. 2012;44Supl 1:23-35. Disponible en:
http://www.papps.org/upload/file/Grupo_Expertos_PAPPS_3.pdf

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MODELO DE EVALUACIN

1. El test de sangre oculta en heces (Thevenon) permite la deteccin precoz del cncer
_________________.
A. de piel
B. de prstata
C. colorrectal
D. de crvix
E. de mama
2. Actividad de prevencin primaria para disminuir la incidencia del cncer de crvix.
I.

Evitar el tabaco.

II. Practicar actividad fsica.


III. Proteccin contra las infecciones de transmisin sexual.
IV. Vacunacin contra el VPH.
A. VVVV.
B. VVVF.
C. FVVV.
D. FFVV.
E. FFFV.

Solucionario
tem

Respuesta

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