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CASOS CLNICOS

Paciente varn de 45 aos con dolor


abdominal recurrente
J. Lario-Noia, J. Iglesias-Garca y J.E. Domnguez-Muoz
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela. A Corua. Espaa.

Caso clnico

resentamos el caso de un varn de 45 aos de edad, sin antecedentes mdicos ni quirrgicos personales de inters, salvo por una apendicectoma
en la infancia, bebedor moderado (20 g etanol al da) y fumador de 15 cigarrillos al da. Entre sus antecedentes familiares destaca una madre fallecida a los
75 aos de neoplasia gstrica y un padre y un to diagnosticados de diabetes
mellitus tipo II. No toma tratamiento ninguno salvo ocasionalmente antisecretores (omeprazol) y procinticos (cinitrapida), pautados previamente por su
mdico de cabecera.
Acude derivado desde su centro de Atencin Primaria por una sintomatologa
de ms de seis meses de evolucin que se ha acentuado en el ltimo mes en
forma de episodios de dolor abdominal epigstrico, intenso, continuo, diurno
(respeta el sueo), de predominio postprandial, irradiado a espalda y resto del
abdomen, no asociado a pirosis ni sndrome general (sin adelgazamiento ni
anorexia, de hecho presenta un ndice de masa corporal [IMC] de 23 kg/m2).
Los sntomas ceden espontneamente para reaparecer al cabo de unos das. Ha
estado tomando antisecretores y procinticos sin xito alguno. Reconoce ser
una persona estresada en su trabajo pero no estar atravesando una situacin
particular que aumente este nivel de estrs.
En la exploracin fsica el paciente presenta buen estado general, est normohidratado y normoperfundido, sin aspecto de organicidad (sin signos de adelgazamiento). La exploracin por aparatos es rigurosamente normal, incluida
la abdominal, presentndose el abdomen blando, depresible y no doloroso en
la palpacin, no se detectan masas ni megalias.
Ante estos hallazgos se indica inicialmente la realizacin de una analtica ordinaria completa que no evidencia alteracin ninguna (glucosa, funcin renal
y electrolitos, transaminasas y enzimas de colestasis, marcadores nutricionales
normales). Las pruebas de funcin tiroidea, el estudio del metabolismo del
hierro, vitamina B12 y cido flico, proteinograma, estudio de autoinmunidad,
marcadores tumorales y reactantes de fase aguda tampoco muestran alteraciones. Asimismo, haba realizado en una asistencia previa al Servicio de Urgencias un electrocardiograma y placas de trax y abdomen que resultaron totalmente normales.

A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos

Medicine. 2012;11(8):519e1-e3 519e1

Enfermedades DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)

Cules seran los pasos


diagnsticos posteriores en este
paciente?
Ante todos estos hallazgos, la persistencia de los sntomas y
el antecedente oncolgico materno, el especialista en aparato
digestivo decide la realizacin de una endoscopia digestiva
de alta con los siguientes resultados: mnima hernia de hiato;
no se observan alteraciones a nivel del fundus, cuerpo, antro
e incisura. Ploro cntrico y permeable. Bulbo y segunda
porcin duodenales sin anomalas. Se toman muestras para la
deteccin de H. pylori con resultado negativo.
Una vez que se excluye la patologa digestiva alta por
gastroscopia se procede a la realizacin de una ecografa abdominal que no determina alteracin alguna: pequeo quiste
simple heptico, vescula, vas biliares, pncreas, bazo y riones normales.

Fig. 1. Patrn lobular por ecoendoscopia sugestivo de pancreatitis crnica precoz.

Cul sera el diagnstico de


presuncin en este momento?
Con estos resultados el paciente es inicialmente diagnosticado de dispepsia funcional tipo sndrome de dolor epigstrico
(SDE), y se le pauta un tratamiento con antisecretores (inhibidores de la bomba de protones en dosis doble durante 8
semanas), indicndole que se realice una revisin en tres meses y recomendndole abstinencia tabquica y medidas dietticas.
El paciente acude a la revisin presentando nula mejora
tras el tratamiento pautado, no ha dejado de fumar y mantiene el mismo IMC.

Ante la nula respuesta teraputica,


cules seran los siguientes pasos
diagnsticos?
En este punto, el especialista decide solicitar una ultrasonografa endoscpica o ecoendoscopia (USE), con los resultados que aparecen reflejados en la figura 1: parnquima pancretico con patrn lobular en panal de abeja, con puntos
y bandas hiperecognicas y Wirsung no dilatado pero con
pared hiperecognica. Posteriormente, ante los hallazgos
de la USE, se realiza una colangiopancreatorresonancia tras
la administracin de secretina (CPRM-S) que revela un parnquima heterogneo, con un cociente de seal inferior a
1,7 (indicativo de fibrosis), pico de realce tras la administracin de gadolinio en fase tarda, conductos que permanecen
discretamente distendidos tras la administracin de secretina y con un relleno duodenal adecuado a los 10 minutos
(fig. 2).
Con estos resultados se le indica la absoluta abstinencia
tabquica y alcohlica y se pauta un tratamiento analgsico,
observndose una notoria mejora del cuadro clnico en sucesivas consultas.
e2 Medicine. 2012;11(8):519e1-e3

Fig. 2. Colangiopancreatorresonancia tras la administracin de secretina (CPRM-S)


sugestiva de pancreatitis crnica precoz.

Discusin
En la valoracin del paciente con dolor abdominal epigstrico, tras la anamnesis, la consideracin de la edad y los sntomas de alarma, as como la exclusin de medicamentos lesivos,
existen fundamentalmente tres opciones diagnstico-teraputicas:
deteccin y erradicacin de H. pylori, tratamiento emprico
con inhibidores de la bomba de protones y evaluacin endoscpica1.
En nuestro caso, considerando la ingesta previa de antisecretores y los antecedentes familiares, optamos directamente por la realizacin de una endoscopia digestiva alta con
toma de muestras para deteccin de H. pylori y eventual erradicacin, ya que en nuestro medio (por la prevalencia de cncer gstrico) se recomienda a partir de los 45-50 aos2.

Paciente varn de 45 aos con dolor abdominal recurrente

Ante la refractariedad de los sntomas, una vez excluida


una patologa pptica y neoplsica en tracto digestivo superior, se ha optado por el despistaje grosero de patologa hepatobiliopancretica mediante la realizacin de una ecografa
abdominal (exclusin de cole/coledocolitiasis, lesiones ocupantes de espacio hepticas, cncer de pncreas), catalogndose inicialmente la dolencia del paciente con dispepsia
funcional tipo SDE y pautndosele el tratamiento apropiado
a esta entidad.
La pancreatitis crnica (PC) constituye una enfermedad
inflamatoria del pncreas caracterizada por la presencia de
fibrosis que puede desembocar en una insuficiencia pancretica exoendocrina. Debe incluirse siempre en el diagnstico
diferencial de todo paciente con dolor abdominal epigstrico
persistente y recurrente, ya que ste es el sntoma fundamental de la PC, sobre todo en estadios iniciales de la enfermedad (PC temprana).
Es bien asumido por gran parte de la comunidad cientfica que se trata de una entidad infradiagnosticada, que en
muchos casos ni el especialista sospecha, que no slo aparece
en el contexto de pacientes con ingesta crnica excesiva de
alcohol y que, como se demuestra en varios estudios, puede
presentarse de forma inicial de manera indistinguible de una
dispepsia con predominio de dolor o sndrome de dolor epigstrico (SDE)3,4.
El mtodo diagnstico de eleccin, sobre todo en estadios iniciales, lo constituye la ecoendoscopia (USE), que permite una valoracin adecuada tanto del parnquima como de los conductos, basndose en la existencia de unos criterios establecidos
(tabla 1). El diagnstico de sospecha se basa en la presencia
de determinado nmero de criterios, considerndose como
bastante probable por encima de 4 y sospechoso ante la presencia de 3 y 4. Los nuevos equipos radiales de ecoendoscopia permiten adems una valoracin adecuada endoscpica
convencional de todo el tracto digestivo superior, y ecogr
fica del rea hepatobiliopancretica, por lo que ya han aparecido algunos trabajos que propugnan su empleo como tc
nica de inicio en la evaluacin de este tipo de pacientes5.
La colangiopancreatorresonancia tras la administracin
se secretina (S-CPRM) tambin ha demostrado una excelente eficacia diagnstica en la deteccin de PC temprana, permitiendo no slo evaluar las caractersticas morfolgicas
(parenquimatosas y ductales) sino adems estimar de forma
cuantitativa la secrecin exocrina pancretica mediante el
relleno duodenal tras la administracin exgena de secretina.
Presenta una excelente concordancia diagnstica con la USE
y en nuestro medio la empleamos en los casos sugestivos de
PC como confirmacin diagnstica.
Por todo ello, nuestro paciente ha sido finalmente diagnosticado de PC temprana asociada al consumo de tabaco.

TABLA 1

Criterios ecoendoscpicos para el diagnstico de pancreatitis crnica


Criterios parenquimatosos

Criterios ductales

Focos hiperecognicos

Irregularidad del conducto pancretico

Bandas hiperecognicas

Dilatacin del conducto pancretico

Quistes

Pared hiperecognica

Lobularidad en panal de abeja

Litiasis intraductal
Colaterales visibles

En los ltimos aos, ha quedado bien establecido que el consumo de tabaco es al menos tan importante como el alcohol
en el desarrollo de una PC6, por lo que debe considerarse
siempre su presencia en este contexto. Tras el tratamiento
iniciado (fundamentalmente basado en la supresin de hbitos txicos y la toma de analgsicos convencionales) el paciente presenta una notoria mejora clnica; se le ha realizado en nuestra unidad una prueba de funcin pancretica (test
de triglicridos marcados con C13) que no muestra datos de
insuficiencia exocrina pancretica y ser revisado semestralmente en nuestra consulta especializada en patologa biliopancretica.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
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Medicine. 2012;11(8):519e1-e3 e3