CISATRACURIO

Dr. Ricardo Bustamante Bozzo

Hospital de Urgencia Asistencia Pblica

El atracurio tiene dos desventajas, que aunque son ms bien acadmicas, han sido
ampliamente explotadas por sus detractores:
Leve liberacin de histamina en dosis 2 a 3 DE95, lo que limita su administracin rpida en bolo y
su uso en dosis mayores.
Produccin de concentraciones potencialmente peligrosas del metabolito laudanosino, que
limitara tericamente su uso en infusin durante perodos largos, como se hace habitualmente
en las Unidades de Cuidados Intensivos.
Estas dos desventajas han sido abolidas o disminuidas al mximo con el cisatracurio. El
hecho de que la droga sea ms potente que el atracurio, hace que el efecto liberador de histamina
no ocurra hasta en dosis 8 DE95 o mayores, no utilizadas en clnica. Tambin su mayor potencia,
hace que menos masa de droga cumpla la accin farmacolgica de bloqueo neuromuscular, y de
este modo, produzca concentraciones significativamente menores de laudanosino que el atracurio.
El cisatracurio fue incorporado por la FDA en los Estados Unidos en 1996, y est disponible
en Chile desde 1998 con el nombre comercial de Nimbex .

Estructura Qumica.
Puede definirse ismeros como dos o ms substancias con la misma frmula molecular, o
sea con el mismo nmero de diferentes tipos de tomos. Hay dos tipos de isomerismo: isomerismo
estructural y estereoisomerismo. Los ismeros estructurales tienen una diferente estructura
qumica, debido a que sus tomos no estn unidos uno al otro de la misma manera, en cambio los
estereoismeros tienen la misma estructura qumica, pero una configuracin diferente, de modo
que sus tomos o grupos de tomos, ocupan una diferente posicin en el espacio. Varias drogas
usadas en anestesia son ismeros estructurales o estereoismeros (anestsicos inhalatorios,
1
anestsicos locales, ketamina y otros) .
Muchas estructuras qumicas de drogas son imgenes especulares de otras y se
denominan ismeros (R)- y (S) - (del latn rectus y sinister). Se denominan tambin enantimeros o
substancias de forma opuesta. En general los enantimeros tienen propiedades fsicas y qumicas
idnticas, o la mayor diferencia fsica entre ellos puede ser su capacidad de rotar la luz polarizada
en direcciones opuestas, por lo que se llaman tambin ismeros pticos.
Las aminas cuaternarias, como el atracurio, constituyen un ejemplo ms complejo de
estereoisomerismo que las otras drogas, debido a la existencia de cuatro centros isomricos en
C(1) y en N(2) en las dos unidades tetrahidropapaverina (Figura 1). Un centro isomrico se forma
cuando un tomo de carbono o nitrgeno cuaternario est unido a otros cuatro tomos. Aunque la
estructura del atracurio permite la posibilidad de 16 tericos estereoismeros, en la prctica el
nmero de ismeros se reduce a 10, debido a la simetra interna de la droga, 8 de los cuales son
enantimeros. Cada ismero puede ser clasificado de acuerdo a su configuracin a nivel de los dos
tomos de carbono en (R)- o (S), y de acuerdo a su configuracin relativa en los dos enlaces
carbono-nitrgeno en cis y trans. R designa la estereoqumica absoluta de los anillos
tetrahidropapaverina y cis representa la geometra relativa del voluminoso grupo dimetoxi y 2
2
alquisteres en C(1) y N(2) respectivamente . Un compuesto formado por dos o ms enantimeros
constituye una mezcla racmica o racemato.

Figura 1.

Figura 1:Estructura qumica del besilato de cisatracurio con sus 4 centros isomricos.

El atracurio es una mezcla racmica de 10 estereoismeros: 3 cis-cis, 4 cis-trans y 3 transtrans. De estos se han ensayado 6 como bloqueadores neuromusculares, pues los otros 4 son de
sntesis muy difcil. Los ismeros con vidas medias muy cortas contribuyen solo transitoriamente con
el bloqueo neuromuscular pero producen una mayor carga de metabolitos; los ismeros con vidas
medias ms largas le quitan al atracurio una de sus caractersticas ms atractivas, que es su
duracin intermedia. Los 6 ismeros del atracurio estudiados varan su tiempo de inicio y su duracin
3
de accin en forma inversamente proporcional a la potencia del bloqueo . Se ha seleccionado
finalmente un ismero, el 1R cis-1R cis, el nico de los 6 que no libera histamina y que constituye
normalmente el 15% de la mezcla racmica de atracurio, obtenindose una droga ms predecible
desde el punto de vista farmacodinmico, el besilato de cisatracurio (Nimbex ) (Figura 1). Besilato
es un nombre acortado, derivado de su nombre qumico completo: dibenzensulfato.
Se presenta en forma de solucin acuosa en ampollas de 2,5 ml con 5 mg, en una solucin
estril de 2 mg/ml, 5 ml con 10 mg y 10 ml con 20 mg en una solucin estril de 2 mg/ml. Tambin
se presenta en frasco ampollas de 30 ml con 150 mg, en una solucin estril de 5 mg/ml. El
producto no contiene preservartivos antimicrobianos.

Relacin Estructura-Actividad.
Su estructura qumica con enlace ster, garantiza la ausencia total de efectos autonmicos,
tales como bloqueo vagal (taquicardia) o ganglionar (hipotensin), propios de algunos relajantes
musculares de estructura esteroidal.
Por pertenecer al grupo de las benzilisoquinolinas, se esperara que produjera liberacin de
histamina, sin embargo el ismero 1R cis-1R cis del atracurio es una droga de potencia 3,5 veces
mayor que la mezcla racmica, lo que hace que no libere histamina en dosis hasta 8 veces la DE95.
Los grupos steres se presentan en dos configuraciones estricas: los steres verdaderos
y los steres invertidos. En los steres verdaderos, el tomo de oxgeno est ubicado entre el
tomo de nitrgeno y el grupo carbonilo, mientras que en los steres invertidos est ubicado al otro
lado del grupo carbonilo. Los steres verdaderos como la succinilcolina y el mivacurio son
hidrolizados por la colinesterasa plasmtica (butirilcolinesterasa), aunque a velocidades diferentes.
La degradacin ms rpida de la succinilcolina es responsable de su rpido inicio y corta duracin
comparada con el mivacurio. El cisatracurio en cambio, un ster invertido, es preferentemente

degradado e desactivado por un proceso conocido como eliminacin de Hofmann, aunque en un

segundo paso, uno de los productos de la degradacin, el monoster acrilato, es hidrolizado por
4
una esterasa no especfica .

Farmacocintica.
La farmacocintica del cisatracurio como era de esperarse, es independiente de la dosis
entre 0,1 y 0,4 mg/kg (2 y 8 DE95), debido a su alto grado de metabolizacin en base a la
5
degradacin de Hofmann, un proceso qumico dependiente del pH y la temperatura .
El cisatracurio es eliminado del organismo a una velocidad de 4,6 a 5,7 ml/min/kg. La
6
magnitud de la variacin interpaciente del clearence de cisatracurio se estima en un 16% . Los
valores de vida media de eliminacin en adultos sanos, son similares a los valores de vida media de
eliminacin in vitro en plasma humano: una media de 29 minutos, con variaciones entre 22 y 33
7
minutos . El volumen de distribucin en equilibrio del cisatracurio, como el de los otros relajantes
musculares, es limitado por su gran peso molecular y su alta polaridad, variando entre 108 y 161
ml/kg. La rpida degradacin del cisatracurio por la eliminacin de Hofmann, no permite estudiar su
unin a protenas.
El uso prospectivo de farmacocintica y farmacodinmica poblacional revela que el tipo de
anestesia, el gnero, la edad, el clearence de creatinina y la obesidad se asocian con cambios en
6
las variables farmacocinticas y farmacodinmicas . La tendencia es que el clearence sea mayor
en hombres que en mujeres, y que disminuya con la edad aproximadamente 1,5 ml/min/ao. El
modelo farmacocintico del cisatracurio es prcticamente idntico al del atracurio; aunque el
clearence tiende a ser levemente menor y la vida media de eliminacin levemente mayor que en el
atracurio, esto no se traduce en diferencias clnicas significativas en el perfil de recuperacin de
8
ambos relajantes . La Tabla I describe los parmetros farmacocinticos del cisatracurio segn
distintos autores, y los compara con atracurio.

Tabla I.
Variable
Clearence (ml/min/kg)
T
(min)
T
(min)
V1
(ml/kg)
Vss
(ml/kg)

Lien9
5,281,23
22,42,7
14434

Hunter10 Ornstein De Wolf12

11
5,10,9
4,60,8
5,70,8
4,41.4
30,66,7
21,52,4
23,53,5
77,311,7 57,715,5
159,0237 10813
16123

Atracurio
5,5
2
19,9
157

Tabla I: Valores farmacocinticos del cisatracurio obtenidos por diferentes autores, comparados con
los valores promedio del atracurio.

La Figura 2 muestra la evolucin de las concentraciones plasmticas medias de 2 DE95 de

cisatracurio administrados por va endovenosa, en el transcurso del tiempo, de 3 estudios diferentes.
Igual a lo que sucede con otros relajantes musculares, se produce una declinacin bifsica de las
13
concentraciones de cisatracurio, que est dada por su distribucin y su metabolismo . El cisatracurio
no puede ser detectado en el plasma despus de 90 a 150 minutos de ser administrado (lmite de
11,14
deteccin 10 g/L)
.

Figura 2.

Figura 2: Concentraciones plasmticas medias despus de la administracin de 2 DE95 de

9
11
cisatracurio en pacientes sanos, segn 3 estudios diferentes: Lien et al , Ornstein et al y r
14
Eastwood et al .
El anlisis farmacocintico del cisatracurio se complica por el hecho de sufrir eliminacin de
Hofmann, que puede ocurrir tanto en el plasma como en los tejidos. Para usar un anlisis
farmacocintico no compartamental, se debe asumir que la eliminacin de Hofmann ocurre solo en
el compartimento central. No respetar este hecho no afecta la determinacin del clearence, pero
produce una subestimacin del volumen de distribucin en equilibrio. Para usar el modelo no
tradicional bicompartamental (con eliminacin tanto central como perifrica), se debe asumir que la
eliminacin de Hofmann ocurre a la misma velocidad en el compartimento central y en el perifrico.
No respetar este hecho puede tener un impacto en la estimacin del volumen de distribucin en
equilibrio, determinndose cifras un 17 a 20% mayores que en el modelo no compartamental (175
versus 144 ml/kg para una dosis 2 DE95). Los valores de clearence obtenidos con ambos mtodos
9
son similares 5,09 versus 5,28 ml/min/kg para una dosis 2 DE95) . El anlisis usando ambos
mtodos ha permitido un conocimiento ms profundo de a las caractersticas farmacocinticas del
cisatracurio.
En los compuestos que se eliminan predominantemente por el rin y el hgado, el
clearence y el volumen de distribucin en equilibro son parmetros independientes: la vida media
de eliminacin es directamente proporcional al segundo e inversamente proporcional al primero. El
cisatracurio en cambio, tiene una relacin directa con ambos parmetros: en este caso la vida
media de eliminacin es relativamente estable y una variable independiente. Esto se debe a la
degradacin de Hofmann, que es una forma de eliminacin independiente de la funcin de los
13
rganos, y que puede ocurrir en el plasma y los tejidos .

Metabolismo y Eliminacin.
La va predominante de eliminacin del cisatracurio es al igual que para el atracurio, la
eliminacin de Hofmann. Este es un mecanismo de degradacin esencialmente qumico, no

enzimtico, que ocurre espontneamente a pH y temperatura fisiolgicos. La degradacin de

Hofmann es sumamente dependiente del pH; se produce una disminucin de la vida media in vitro
7
del cisatracurio a la sexta parte al subir el pH de 6,4 a 7,8 .
Kisor, usando datos obtenidos de 31 adultos sanos, estim que la contribucin de la
15
degradacin de Hofmann al total del clearence del cisatracurio era del 77% . El restante 23% del
clearence es rgano dependiente. El clearence renal se estim en un 16,4% del total y es la va de
eliminacin ms importante despus de la degradacin de Hofmann.
Los productos de degradacin del cisatracurio, igual que del atracurio, son el laudanosino y
el correspondiente acrilato monocuaternario. El acrilato sufre hidrlisis por esterasas plasmticas
inespecficas para formar el respectivo alcohol monocuaternario, que a su vez tambin sufre
degradacin de Hofmann y forma laudanosino, pero a una velocidad mucho ms lenta que el
cisatracurio. Hay evidencias que el laudanosino es a continuacin N-desmetilado y produce
16
tetrahidropapaverina . Todos estos metabolitos y tambin cisatracurio no modificado, pueden ser
encontrados en la orina, as como conjugados glucurnicos de monodesmetilaudanosino y
monodesmetiltetrahidropapaverina (Figura 3). El rin y el hgado aunque juegan un rol menor en la
eliminacin del cisatracurio, son las vas primarias de eliminacin de los metabolitos.

Figura 3.
CISATRACURIO
_
OH
Degradacin de Hofmann

Laudanosino

Acrilato Monocuaternario

H2O
N-desmetilacin

Degradacin de Hofmann

Carboxiesterasa

Alcohol Monocuaternario + Acido Acrlico

Tetrahidropapaverina

Desmetil metabolitos conjugados

excretados en la orina

Ester del cido acrlico

Esterasa

Dihidroxi Alcohol

Acido Acrlico

17

Figura 3: Vas de eliminacin del cisatracurio .

Hasta la fecha, la actividad farmacolgica de los productos de degradacin del cisatracurio
no se ha investigado. Existen datos sobre la inactividad a nivel neuromuscular o cardiovascular de
los metabolitos del atracurio en animales, pero no se sabe si pueden extrapolarse estos datos al
cisatracurio; aunque los productos de degradacin son los mismos, las diferencias en su
conformacin estereoisomrica pueden hacer diferente su actividad farmacolgica.
Despus de la administracin de cisatracurio marcado con Carbono 14 en voluntarios
sanos, el 95% de la radioactividad fue excretada en la orina y slo el 4% en las heces. Menos del
13
10% de la dosis fue recuperada sin cambios en la orina . La mayor parte de la radioactividad
recuperada corresponde a desmetil metabolitos del laudanosino. El t del laudanosino oscila
9,18
entre 3,6 a 5,4 horas , y est prolongado hasta 7,2 a 8,2 horas en pacientes con patologa
12
heptica , lo que concuerda con el hecho de que el laudanosino sufre metabolismo heptico.
A diferencia del atracurio, parece poco probable que el cisatracurio sufra hidrlisis ster. No
se ha demostrado en el plasma el metabolito monocuaternario cido correspondiente despus de la
9,12
administracin de la droga .
El laudanosino puede producir excitacin del SNC o depresin cardiovascular en animales.
En perros, se ha reportado anormalidades electroencefalogrficas con concentraciones de
laudanosino mayores de 10.000 g/L, y actividad epileptognica con concentraciones mayores a
19
17.000 g/L . Los anestsicos inhalatorios voltiles aumentan el umbral de los efectos sobre el
20
SNC del laudanosino en conejos ; por el contrario, el protxido de nitrgeno no brinda esta
proteccin, e incluso antagoniza los beneficiosos efectos de los halogenados. En los seres
humanos sin embargo, no se ha establecido una relacin directa entre concentraciones plasmticas
de laudanosino y efectos sobre el SNC.
Se ha reportado convulsiones en pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos que han
recibido atracurio. Sin embargo tambin se ha descrito convulsiones en pacientes que han recibido
otros relajantes musculares, pues se trata de sujetos que tienen una o ms condiciones mdicas
que predisponen a la aparicin de este tipo de complicaciones (traumatismo encfalo-craneano,
encefalopata hipxica, edema cerebral, etc.). No se ha reportado por el momento convulsiones en
pacientes con infusiones prolongadas de cisatracurio.
Las concentraciones mximas de laudanosino despus de la administracin endovenosa
de 0,1 mg/kg de cisatracurio oscilan entre 16 a 38 g/L, en tanto que despus de 0,3 a 0,6 mg/kg
9,11,12,14
de atracurio oscilan entre 149 y 345 g/L
. Igual a lo que ocurre que con el atracurio, las
concentraciones de laudanosino plasmtico son significativamente mayores en pacientes con
insuficiencia renal, lo que concuerda con el hecho de que el clearence renal es la principal va de
eliminacin del laudanosino. Despus de una infusin continua, las concentraciones mximas de
21
laudanosino son alrededor de un tercio de las obtenidas con dosis equivalentes de atracurio .
Estas menores concentraciones de laudanosino producidas por el cisatracurio tanto al ser
administrado en bolo como en infusin, se deben a la mayor potencia de 3,5 veces del cisatracurio
sobre el atracurio, lo que permite el uso de menores dosis y la consecuente menor produccin de
metabolitos.

Bloqueo Neuromuscular.
1. Caractersticas y potencia del bloqueo.

El cisatracurio se une a los receptores colinrgicos de la placa motora para antagonizar la

accin de la acetilcolina, produciendo as un bloqueo competitivo de la transmisin neuromuscular.
La accin del cisatracurio es rpidamente revertida por agentes anticolinestersicos como la
neostigmina, la piridostigmina y el edrofonio.
La potencia de un relajante muscular se mide mediante la Dosis Efectiva 50 (DE50), que
corresponde a la dosis que produce una depresin del 50% de la respuesta al estmulo nico. La
curva dosis-respuesta de los relajantes musculares es una curva sigmoidea, en la cual la DE50 se
22
23
sita en su porcin linear. La DE50 del cisatracurio es de 0,029 a 0,03 mg/kg, con un lmite de
confianza 95% de 0,02 a 0,05. La potencia del cisatracurio es de este modo similar a la del
vecuronio, pancuronio y pipecuronio y 4,5 veces ms potente que el atracurio. El doxacurio sigue
siendo el ms potente de los bloqueadores no despolarizantes: el cisatracurio tiene la mitad de su
potencia. Esta mayor potencia hace que no tenga los efectos secundarios del atracurio en dosis
mucho mayores de las usadas en clnica, pero por otra parte aumenta el tiempo de inicio de accin,
lo que concuerda con el principio general que postula que los relajantes menos potentes tienen
inicios de accin corta y viceversa. La Tabla II muestra la potencia relativa del cisatracurio con
relacin a otros relajantes musculares.

Tabla II.
RELAJANTE
Doxacurio
Vecuronio
Pipecuronio
Cisatracurio
Pancuronio
Mivacurio
Atracurio
Rocuronio
d-tubocurarina

DE50
(mg/kg)
0,015
0,023
0,027
0,029
0,030
0,052
0,133
0,167
0,170

RELACION
DE POTENCIA
0,5
1
1
1
1
2
4,5
6
6

Tabla II: Comparacin de la Dosis Efectiva 50 de los diferentes

relajantes musculares y su relacin de potencia con respecto al
cisatracurio.

La dosis de atracurio era expresada habitualmente en trminos de su sal, el besilato de

cisatracurio (peso molecular 1244), en tanto que la dosis de cisatracurio es expresada en trminos
de la potencia de su base libre, el bis-catin cisatracurio (peso molecular 929). Es as como con el
fin de comparar los valores de DE50 y DE95 de ambas drogas, los valores obtenidos con atracurio
deben reducirse un 25%, obtenindose una potencia real en base molar de slo 3,5 veces del
22,23,24
ismero puro sobre la mezcla racmica
.
Otro punto importante de la curva dosis repuesta es la Dosis Efectiva 95 (DE95), que es
ms til desde el punto de vista clnico, pues corresponde a la dosis que produce una depresin del
95% de la respuesta al estmulo nico, lo que concuerda ms con las necesidades de relajacin
clnica. Algunos autores calculan la Dosis Efectiva 90, lo que contribuye a la confusin y a dispersar
los valores obtenidos, aunque no existen diferencias clnicas entre la DE95 y la DE90. La
transformacin a una escala logartmica de la curva dosis-respuesta, permite transformar la curva
sigmoidea en una curva recta, y de este modo hace mucho ms fcil el clculo de la DE95. La DE95
vara dependiendo de las diferentes publicaciones, debido a los mltiples factores implicados en su
determinacin: tcnica anestsica, modelo de estimulacin, etc. En adultos recibiendo anestesia

con opioides, protxido y barbitricos, la DE95 del cisatracurio utilizando el mtodo de dosis
22
23
acumulativas es 0,048 a 0,053 mg/kg, con lmites de confianza 95% de 0,03 a 0,08.
La Tabla III muestra diferentes valores de DE50 y DE95 obtenidos por diferentes autores. En
trminos prcticos se aceptan dosis DE50 de 0,03 mg/kg y dosis DE95 de 0,05.

Tabla III
Autor
Belmont22
Lepage23
Lien25
Wulf26
Valor Aceptado

Modo de
Estimulacin
EU
EU
EU
TOF

DE50
(mg/kg)
0,029
0,030
0,021
0,03

DE95
(mg/kg)
0,048
0,053
0,047
0,051
0,05

Tabla III: Diferentes valores de DE50 y DE95 de cisatracurio

encontrados en diversas publicaciones y obtenidos con estmulo nico
(EU) o tren de cuatro estmulos (TDC).

Como la dosis de intubacin es habitualmente el doble de la dosis DE95, se recomiendan

dosis de 0,1 mg/kg para intubacin. Puesto que el tiempo de inicio de accin en general es ms
largo que el resto de los bloqueadores neuromusculares de duracin intermedia, se ha
recomendado subir la dosis de intubacin a 0,15 mg/kg. Como se discutir ms adelante,
efectivamente aumentando la dosis se disminuye el tiempo de inicio de accin, pero va cambiando
el perfil de la droga al aumentar su tiempo de duracin.
Igual que ocurre con todos los relajantes musculares, el bloqueo neuromuscular inducido
por cisatracurio, incluyendo los requerimientos de velocidad de infusin, puede ser modificado por
la interaccin de numerosas otras drogas. Los agentes inhalatorios tienden a potenciar el efecto
bloqueador neuromuscular de los relajantes musculares no despolarizantes. Wulf compar la curva
dosis respuesta del cisatracurio usando TIVA (control), con los agentes inhalatorios de mayor uso
actual, demostrando un desplazamiento hacia izquierda de las curvas de desfluorano, sevofluorano
26
e isofluorano, sin efecto significativo sobre las pendientes . El grado de potenciacin (relacin DE50
durante anestesia inhalatoria/DE50 durante TIVA) para los tres agentes es de 1,4. Aunque pudiera
pensarse que este hecho, pudiera resultar en una inadvertida prolongacin del bloqueo, no se ha
demostrado una diferencia significativa en la duracin clnica del cisatracurio usando TIVA o
anestsicos halogenados. El ndice de recuperacin 25%-75% se prolonga significativamente
usando desfluorano y sevofluorano, y no se modifica significativamente con el isofluorano. Esto
ltimo probablemente ocurre porque el equilibrio entre las concentraciones de anestsico en el
msculo y las concentraciones de fin de espiracin son ms rpidas para el desfluorano y el
sevofluorano que para el isofluorano.
Tambin se ha reportado una reduccin de la velocidad de infusin de un 30 a 40% para
mantener un bloqueo 95%, durante anestesia con enfluorano e isofluorano, comparada con
27
anestesia con propofol y opioides .
La succinilcolina administrada antes de algunos bloqueadores no despolarizantes, produce
una prolongacin del bloqueo neuromuscular. En el caso del cisatracurio, el inicio de accin es 2

minutos ms rpido despus de una recuperacin del 90% del bloqueo por succinilcolina, pero el
bloqueo mximo y los tiempos de recuperacin no son afectados por la succinilcolina como ocurre
con los otros bloqueadores despolarizantes. Los requerimientos de infusin no se modifican con un
28
bloqueo previo con succinilcolina .
Con relacin a la interaccin de cisatracurio con otros bloqueadores neuromusculares no
despolarizantes, se ha estudiado el efecto del cisatracurio sobre la recuperacin del mivacurio en
nios, demostrndose que la duracin del mivacurio se prolonga un 200% si es precedida por
29
cisatracurio o por atracurio .

2. Inicio de Accin.
El inicio de accin de un relajante muscular, se define como el tiempo transcurrido entre el
final de su administracin endovenosa, y la obtencin de la mxima depresin de la respuesta al
estmulo nico. Puede estar influenciado por la potencia, la dosis, el dbito cardaco y el flujo
sanguneo muscular: los dos ltimos factores pueden variar con la edad.
Como los otros bloqueadores neuromusculares, el tiempo de inicio de accin del
cisatracurio es dependiente de la dosis, variando desde 5 minutos con dosis de 0,1 mg/kg (2 DE95),
hasta 2 minutos con dosis de 0,4 mg/kg (8 DE95). La Figura 4 muestra el acortamiento del tiempo
de inicio del cisatracurio con el aumento de la dosis, desde 2 hasta 8 DE95, y lo compara con el
tiempo de inicio de 2 DE95 de atracurio.

Figura 4.

Figura 4: Tiempos de inicio de dosis crecientes de cisatracurio en diferentes

22,23,30,31
publicaciones, y comparacin con 2 DE95 de atracurio
.
La dosis 2 DE95 se ha usado tradicionalmente como dosis de intubacin de los
bloqueadores neuromusculares no despolarizantes y como dosis de comparacin de los tiempos de
inicio. Con 2 DE95 de cisatracurio, los tiempos de inicio obtenidos varan entre 4,6 y 5,8 minutos en
las diferentes publicaciones en que se ha usado anestesia general sin agentes
22,23,30,31
halogenados
. A dosis equivalentes de 2 DE95, el tiempo de inicio del cisatracurio es
entonces 2 minutos ms largo que su droga de origen, el atracurio, siendo sta probablemente la
nica diferencia significativa del comportamiento farmacodinmico de estos dos relajantes.

Tambin un estudio doble ciego ha demostrado que el tiempo de inicio del cisatracurio es
32
significativamente mayor que el del vecuronio en dosis 2 DE95 (4,6 versus 2,8 minutos) n . El
33
cisatracurio, por ser ms potente, sigue el principio general planteado por Bowman en que el
tiempo de inicio es ms largo mientras ms potente sea el relajante y viceversa. As su tiempo de
inicio se asemeja ms a los relajantes de larga duracin (pancuronio, pipecuronio y doxacurio), que
a los de duracin intermedia (atracurio, vecuronio y rocuronio).
La Tabla IV muestra los tiempos de inicio de accin del cisatracurio, as como otras
variables farmacodinmicas, obtenidas por distintos investigadores con 2 DE95.

Tabla IV.
AUTOR

TIEMPO
DE INICIO
(min)

DURACIN
CLNICA
(min)

DURACIN
TOTAL
(min)

NDICE
RECUPERAC
25-75%

REVERSIN
FORZADA
(min)

Belmont22
Lepage23
Mellinghoff24
Oyos27
Schmautz30
Bluenstein31
Berrill34

5,2
5,8
3,1
4,3
5,3
4,6
4,3

45
33

64
48

13
8

2,8

45
34

51

9
12

PROMEDIO

4,6

40

54

10,5

45

2,8

Tabla IV: Perfil farmacodinmico del cisatracurio segn diferentes autores: el tiempo de inicio en
promedio, es el ms corto de los relajantes musculares no despolarizantes.
El tiempo de inicio y el bloqueo mximo del cisatracurio, no son afectados ni por la
23
velocidad de inyeccin (20 a 30 vs 5 a 10 segundos) , o del agente inductor utilizado (pentotal vs
propofol). En las publicaciones en que se ha usado isofluorano como agente inhalatorio de
mantencin, se ha demostrado un acortamiento del tiempo de inicio de alrededor 1,5 minutos con
relacin a aqullas en que se ha usado pentotal o propofol/N2O/O2, pero el cisatracurio ha sido
administrado despus de 15 minutos de comenzada la induccin con halogenado, lo que no
11,12,27,35
reproduce la secuencia clnica habitual
.
Es indudable que con los tiempos de inicio de accin descritos, los resultados de
30,36
evaluacin de calidad de intubacin a los 2 minutos son pobres
. La mayora de los estudios
concuerda con que las condiciones mejoran al aumentar la dosis a 3 y 4 DE95, pero tambin se
31
aumenta el tiempo de duracin clnica de 45 a 55 y 61 minutos respectivamente . Aunque una
publicacin no demuestra diferencia significativa en la calidad de intubacin con 2 DE95 de
31
cisatracurio y atracurio a los 2 minutos , la dudosa metodologa del estudio hace inclinarse por los
36
resultados obtenidos por Littlejohn en un estudio ms riguroso , que demuestra condiciones
excelentes o buenas en el 95% de los pacientes intubados con 2 DE95 de atracurio a los 2 minutos,
y slo en el 67% de los intubados con 2 DE95 de cisatracurio a los 2 minutos (Figura 5).
Se obtienen mejores condiciones de intubacin a los 2 minutos de administrar cisatracurio
36
cuando se usa propofol como agente inductor (90% de condiciones aceptables con 0,15 mg/kg),
37
que cuando se usa pentotal (80% de condiciones aceptables con 0,15 mg/kg) . En las

10

publicaciones americanas, en que se usa midazolam como parte de la induccin, se logran mejores
condiciones de intubacin a los 90 y 120 segundos que en las publicaciones europeas, en que no
34
se usa .
El subir la dosis para acortar el tiempo de inicio y facilitar ms precozmente la intubacin,
ha sido utilizado durante aos, especialmente con vecuronio, un relajante que al igual que el
cisatracurio, carece de todo efecto cardiovascular y puede ser usado en altas dosis. Lo mismo
puede hacerse con cisatracurio, sin el riesgo de liberacin de histamina. Esto hace que relajantes
musculares de atractivo perfil farmacolgico y excelente margen de seguridad, se transformen en
relajantes ms parecidos a los de larga duracin que a los de duracin intermedia.
Lo que hace atractivo al cisatracurio no es su inicio de accin, pues en ese aspecto nunca
va a poder competir con drogas como el rocuronio o la succinilcolina, sino sus caractersticas
metablicas, que hacen que su eliminacin sea rgano-independiente, asociada a una ausencia
total de efectos hemodinmicos, tanto cardiovasculares como autonmicos.

Figura 5.

Figura 5: Condiciones de intubacin despus de la administracin de diferentes

dosis de cisatracurio, y comparacin con 2 DE95 de atracurio. Porcentaje de
36
condiciones excelentes + buenas (Littlejohn, 1995 ).

Desde la aparicin de los relajantes musculares de duracin intermedia (atracurio y

vecuronio), el hbito de los anestesistas ha ido evolucionando lenta pero progresivamente. Hace
algunos aos se usaba succinilcolina prcticamente en todas las intervenciones que requeran
intubacin endotraqueal. En la actualidad, prcticamente se usa casi slo en las intervenciones que
requieren una induccin en secuencia rpida (estmago lleno, cesrea, ciruga digestiva de
urgencia, etc.), e incluso en algunas de ellas est contraindicada (heridas perforantes oculares,
seccin medular, etc.).
La nica situacin clnica que requiere de un breve tiempo de inicio de la relajacin
muscular es la induccin rpida en el paciente con estmago lleno. El cisatracurio no tendr
ninguna aplicacin en estos pacientes por ms que se aumente la dosis. En el resto de los casos,
el tiempo de inicio es un factor secundario y toda anestesia puede ser inducida con un relajante
muscular no despolarizante, independientemente de su tiempo de inicio de accin, tanto para la
intubacin como para el mantenimiento de la relajacin. La eleccin de la droga va a depender
entonces de otros factores. Es as como en la gran mayora de las intervenciones, el cisatracurio
podr ser usado en el caso diario, especialmente si se siguen algunas pautas clnicas:

11

Secuencia invertida (Timing): la administracin del relajante muscular, previo al agente de

induccin, especialmente si el tiempo de inicio es largo, puede conducir a disminuir el tiempo
entre la prdida de la consciencia y el desarrollo de condiciones aceptables de intubacin.

Refuerzo del inductor: si ha pasado ms de 2 minutos desde la administracin del agente

inductor, lo ms probable es que los niveles plasmticos del agente endovenoso hallan
descendido y la intubacin puede ser un estmulo muy poderoso para producir movimiento, tos
y rechazo del tubo. La administracin de una dosis de refuerzo del agente inductor de una
cuarta parte de la dosis utilizada inicialmente, puede prevenir este rechazo.

Priming: Usando una dosis de 5, 10 o 15 g/kg de cisatracurio como priming antes de una dosis
2 DE95, se ha logrado disminuir el tiempo de inicio desde 4,6 minutos hasta 3,9, 2,9 o 3,0
32
minutos respectivamente . La dosis mxima recomendada de priming es de 10 g/kg y el
tiempo ideal entre las dos dosis es de 5 minutos. El tiempo de inicio del cisatracurio se acerca
al tiempo de inicio del atracurio o del vecuronio sin priming, pero se producen los
inconvenientes tpicos de diplopia, visin borrosa y dificultad para tragar especialmente con las
dosis mayores. Parece en todo caso absurdo esperar 5 minutos para el priming y no para el
efecto de una dosis nica.

Uso preferente de propofol: Puede intubarse a los pacientes incluso sin RM, especialmente
cuando se usa propofol en lugar de pentotal como agente inductor. Sin embargo cuando el
propofol se usa slo, se ha reportado un 50% de intubaciones imposibles, y cuando se usa
asociado a alfentanil ms de un 20% de los pacientes no tiene condiciones de intubacin
aceptables.

3. Duracin de accin.
La duracin clnica de un relajante muscular se define como el tiempo transcurrido entre el
final de su administracin endovenosa y la recuperacin del 25% de la altura de la respuesta al
estmulo nico. La duracin total en cambio, mide el tiempo transcurrido hasta la recuperacin del
70% de la relacin T4/T1 del tren de cuatro estmulos, que se correlaciona con ndices clnicos de
recuperacin.
La duracin clnica del cisatracurio despus de la administracin de 2 DE95 en estudios hechos
en adultos sanos anestesiados con barbitricos o propofol/N2O/O2, vara entre 33 a 45
22,23,27,31
22,31
minutos
, es decir una duracin similar a dosis equivalentes de atracurio
. Al usar
cisatracurio en dosis de 0,15 mg/kg (3 DE95), recomendadas por algunos autores como dosis de
31,34
intubacin, la duracin clnica aumenta a 52 a 55 minutos
. La duplicacin de la dosis del
22,23,31
cisatracurio de 2 a 4 DE95, aumenta la duracin entre 16 y 23 minutos
, lo que concuerda con
los datos obtenidos con atracurio, y diferencia a este grupo de relajantes de los aminoesteroides, en
38
que la duplicacin de la dosis prcticamente duplica el tiempo de duracin . La base de esta
diferencia es la metabolizacin por degradacin de Hofmann y la ausencia de metabolitos
clnicamente activos.
La duracin clnica y el ndice de recuperacin 25%-75% del cisatracurio son similares si se
administra anestesia con opioides que si se administra anestesia con propofol, y sin diferencias con
27
los valores encontrados con dosis equivalentes de atracurio . La duracin clnica del cisatracurio
es levemente mayor durante una anestesia estable con isofluorano o enfluorano (6% y 15%
respectivamente), que durante una anestesia con opioides, pero en trminos prcticos no es
necesario realizar ajustes de dosis.
La Tabla V compara las diferentes variables farmacodinmicas del cisatracurio y el
atracurio en dosis 2 DE95. Se puede observar que el nico valor significativamente diferente es el
22
tiempo de inicio de accin, siendo el resto del perfil farmacodinmico similar en ambos relajantes .

12

Tabla V.
n
Tiempo de inicio
Duracin clnica
Duracin total
I.Recuperacin 25%-75%

Cisatracurio
15
5,2
45,0
66,7
12,6

Atracurio
15
3,2*
46,4
63,5
11,8

Tabla V: Comparacin de las variables farmacodinmicas del

cisatracurio y atracurio con 2 DE95 y tcnica anestsica comparable
22
(Belmont, 1995 ).

4. Efecto Acumulativo.
Desde el punto de vista farmacodinmico se dice que un relajante no se acumula cuando el
ndice de recuperacin (25%-75% y 5%-95%), es independiente de la dosis y la duracin del
bloqueo. Desde el punto de vista clnico sin embargo, el trmino no acumulativo se refiere
habitualmente a que la duracin de accin de un relajante no aumenta con dosis de repeticin.
Con relacin a su efecto acumulativo, el cisatracurio se comporta en forma similar al
atracurio. Una dosis de mantencin de cisatracurio de 0,03 mg/kg administrada entre el 5% y el
25% de la recuperacin del estmulo nico, produce un bloqueo neuromuscular clnicamente
27
satisfactorio durante 20 minutos en pacientes anestesiados con opioides o propofol . Repetidas
dosis de mantencin de cisatracurio, producen un bloqueo bastante estable de aproximadamente
39
20 minutos, sin evidencias de acumulacin (Figura 6).

Figura 6.

Figura 6: Duracin de dosis de mantencin de cisatracurio. Despus de hasta 16 dosis de

mantencin (se muestran 9), y 3 horas de relajacin, no hay evidencia de un aumento significativo
39
de la duracin clnica (acumulacin) (Deriaz, 1994 ).

13

5. Recuperacin espontnea y reversin farmacolgica.

El grado de recuperacin de un relajante muscular se mide especialmente a travs del
ndice de recuperacin 25%-75%, que se define como el tiempo transcurrido entre la recuperacin
de la respuesta al estmulo nico al 25% y al 75% del control. Respecto a la reversibilidad con
anticolinestersicos, el grado de recuperacin de un relajante muscular se mide con el ndice de
recuperacin forzada 25%-75% (con neostigmina, edrofonio o piridostigmina).
El ndice de recuperacin 25%-75% de una dosis de 0,1 mg/kg de cisatracurio (2 DE95),
22,23,31
flucta entre 8 y 13 minutos en adultos sanos anestesiados sin halogenados
. La velocidad de
recuperacin del cisatracurio es independiente de la dosis administrada, una vez que la
recuperacin comienza, e incluso es independiente de si el relajante es administrado en bolo o en
infusin (Figura 7). Es as como el ndice de recuperacin 25%-75% y 5%-95% vara slo entre 13 a
15 minutos y 30 a 33 minutos respectivamente con dosis que van entre 0,1 mg/kg (2 DE95) y 0,4
22
mg/kg (8 DE95) . Existe incluso un reporte de sobredosis de 0,86 mg/kg de cisatracurio (17 DE95),
40
en que el ndice de recuperacin 25%-75% no aumenta en forma significativa .
Despus de la interrupcin de una dosis de infusin de cisatracurio, el ndice de
recuperacin 25%-75% y 5%-95% es independiente del tiempo de duracin de la infusin y es
similar al ndice de recuperacin de una dosis administrada en bolo. El ndice de recuperacin 25%75% del cisatracurio despus de una infusin de 1,4 g/kg/min durante 11 a 249 minutos es de
150,6 minutos y el ndice de recuperacin 5%-95% es de 33,21,8 minutos, cifras que no difieren
22
significativamente de los valores para la droga administrada en bolo .
La recuperacin del bloqueo neuromuscular con cisatracurio no es afectada por un bloqueo
previo con succinilcolina, por lo que no hay que hacer ajustes especiales a la dosis de cisatracurio
28
en pacientes que han sido intubados con succinilcolina .

Figura 7.

Figura 7: Recuperacin espontnea despus de la administracin de dosis

crecientes de cisatracurio y la discontinuacin de una dosis de infusin
22
(Belmont, 1995 ).

El bloqueo neuromuscular producido por cisatracurio es efectivamente antagonizado con

anticolinestersicos, pero al igual que el resto de los relajantes musculares, mientras ms profundo
14

el bloqueo en el que se hace el antagonismo, mayor el tiempo requerido para la recuperacin total.
La administracin de 0,045 mg/kg de neostigmina, con la cantidad de atropina necesaria para cada
paciente, a los 10% y 20% de la recuperacin de la respuesta al estmulo nico, produce una
recuperacin clnica total (T4/T10,7) en un promedio de 9 y 12 minutos respectivamente. El ndice
de recuperacin 25%-75% forzado con neostigmina disminuye de 16 a 4 minutos en relacin a
41
pacientes no revertidos .
La reversin farmacolgica es un poco ms lenta que con otros relajantes musculares. Los
pacientes que reciben vecuronio en dosis equipotentes, recuperan ms rpidamente una relacin
T4/T1 0,7 que los que reciben cisatracurio (5,0 versus 7,6 minutos despus de 0,05 mg/kg de
neostigmina), y se requieren mayores dosis de neostigmina con cisatracurio para lograr iguales
32
velocidades de reversin que con vecuronio .
Despus de una infusin de cisatracurio, una dosis de 0,06 mg/kg de neostigmina,
22
disminuye el ndice de recuperacin 25%-75% de 150,6 minutos a 2,80,2 minutos . El edrofonio
en dosis de 1 mg/kg produce una reversin del bloqueo levemente ms rpida.

Formas de Administracin.
El cisatracurio en clnica puede ser administrado en bolo o en infusin continua. Su
atractivo metabolismo hace que su uso en infusin no sea slo la justificacin de una publicacin,
sino que sea un especial atractivo de la droga, tanto en la sala de operaciones como en la unidad
de tratamiento intensivo.
1. Uso en bolo.
La forma clnica habitual de administracin del cisatracurio es en forma de bolo, con una
dosis inicial de intubacin de 0,1 mg/kg, y segn necesidad clnica, o ms racionalmente segn la
39
evaluacin de la monitorizacin, dosis de repeticin de 0,03 mg/kg. Con sta tcnica, Deriaz , ha
logrado mantener la relajacin hasta con 16 dosis de mantencin, sin obtener efecto de
acumulacin (Figura 6). Esta tcnica es entonces muy satisfactoria en la medida que se monitorice
la funcin neuromuscular, para evitar por una parte la aparicin de montes y valles en la relajacin
muscular, y por otra parte una sobredosificacin.
Con la primera dosis, se logran perodos de relajacin clnica de 40 minutos, un perfil
similar al resto de los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes de duracin intermedia, y
con las dosis subsecuentes de mantencin se logran perodos muy estables de alrededor de 20
minutos. Se trata de un relajante perfectamente utilizable en el caso diario, con la garanta de su
atractivo metabolismo y por lo tanto la independencia del rin y del hgado para su eliminacin.
2. Uso en infusin.
En adultos sanos anestesiados con opioides o propofol, la velocidad media de infusin para
22,24,27
producir 95% de bloqueo flucta entre 1,2 y 1,5 g/kg/min
, con un promedio de 1,4 g/kg/min.
La Tabla VI resume los resultados de requerimientos de infusin de cisatracurio y atracurio en
42
distintos estudios en que se us anestesia con opioides . La relacin de las velocidades de
infusin de atracurio en relacin a cisatracurio es 3, lo que corresponde con la relacin de potencia
de una dosis en bolo.

Tabla VI.

15

27
9
38
9

Promedio de
Infusin
(g/kg/min)
1,35
1,55
1,48
1,35

Rango de
Infusin
(g/kg/min)
0,67-2,77
1,0-2,0
0,88-2,9
0,9-2,0

83

1,42

0,67-2,9

Belmont
41
Mellinghoff
42
Savarese

9
18
7

5,62
6,63
5,96

3,60-6-92
2,62-10,58
4,56-6,69

Promedio

34

6,22

2,6-10,6

Agente

Autor

Cisatracurio

Belmont
42
Savarese
41
Mellinghoff
42
Savarese

22

Promedio
Atracurio

22

Tabla VI: Requerimientos de infusin de cisatracurio y atracurio para mantener un bloqueo de 95%
en pacientes bajo anestesia general con opioides.

El uso de isofluorano o enfluorano como parte de la mantencin de la anestesia, disminuye

27
hasta en un tercio las necesidades de infusin de cisatracurio , por lo que las dosis deben ser
ajustadas. Los requerimientos de infusin en nios de entre 2 y 12 aos son de 1,6 a 1,8
43,44
g/kg/min
.
No hay evidencias que despus de varias horas de infusin con cisatracurio en pacientes
adultos sanos haya alguna demostracin de taquifilaxis (requerimiento de una mayor velocidad de
infusin), o de acumulacin (requerimiento de una velocidad de infusin menor).
La recuperacin despus de una infusin de hasta 250 minutos, no es significativamente
22
diferente a la recuperacin de una dosis en bolo de 0,1 a 0,4 mg/kg . La neostigmina es
igualmente efectiva en revertir un bloqueo residual tras una infusin de cisatracurio cuando el
antagonismo se realiza una vez recuperado un 10% del bloqueo, acortando significativamente el
24
ndice de recuperacin 25%-75% de 17,9 a 4,6 minutos .
Se han reportado cambios electroencefalogrficos en gatos con concentraciones
plasmticas de laudanosino mayores de 4,4 g/ml y convulsiones en ratas y perros con
45,46,47
concentraciones plasmticas de laudanosino mayores de 17 g/ml
. En pacientes crticos con
infusin de atracurio por largos perodos en que no se ha monitorizado el bloqueo, se ha
48,49
encontrado concentraciones plasmticas de 5 g/ml de laudanosino
. Aunque estas
concentraciones son mayores que las producidas por las dosis en bolo de atracurio utilizadas en
clnica, que producen slo un peak de 0,2 a 0,3 g/ml, no hay evidencias de que sean
epileptgenas, incluso en pacientes con falla orgnica mltiple.
Despus del trmino de una infusin de cisatracurio los niveles plasmticos de laudanosino
son 3 a 10 veces ms bajos que al trmino de una infusin de atracurio, lo que indica una potencial
8
ventaja del cisatracurio para ser usado en infusiones de larga duracin en pacientes crticos . Los
diferentes grupos de ismeros del atracurio tienen farmacocinticas diferentes: el grupo trans-trans
tiene los clearence ms altos (1440 ml/min) y el grupo cis-cis los ms bajos (499 ml/min). El
clearence del cisatracurio (425 ml/min) es menor incluso que el promedio de los ismeros cis-cis
del atracurio, y su vida media de eliminacin es ms larga (34,9 y 21,9 minutos respectivamente).
Sin embargo, los parmetros farmacocinticos de recuperacin, tan atractivos despus de una
infusin de atracurio, son similares con cisatracurio.
Aunque la indicacin de bloqueo neuromuscular en pacientes hospitalizados en Unidades
de Tratamiento Intensivo sigue siendo una controversia, y la frecuencia con que se usan los
16

relajantes musculares en pacientes crticos ha disminuido enormemente si se compara la dcada

del 80 con la del 90, sigue siendo una prctica habitual hasta en el 20% de pacientes, ya sea para
facilitar el manejo de la ventilacin mecnica, controlar la presin intracraneana, reducir el consumo
50,51,52
de oxgeno, disminuir el temblor o brindar inmovilidad para ciertos estudios diagnsticos
. En
general las drogas ms usadas en Estados Unidos han sido el vecuronio y el pipecuronio, por su
gran estabilidad hemodinmica, y en el Reino Unido el atracurio por su atractivo metabolismo. Un
bloqueador ideal para ser usado en UCI estara cercano al mivacurio desde el punto de vista de la
farmacocintica, y al vecuronio desde el punto de vista de su margen de seguridad cardiovascular.
El cisatracurio, que posee ambas caractersticas (ausencia total de efectos hemodinmicos y alto
grado de metabolizacin rgano-independiente), sin produccin de metabolitos farmacolgicamente
53
activos, es una droga atractiva en este grupo de pacientes .
Un estudio multicntrico en Estados Unidos determin las caractersticas farmacodinmicas
del uso de cisatracurio por ms de 24 horas en pacientes crticos. El estudio prospectivo y doble
ciego demuestra, aunque con una metodologa dudosa, un menor tiempo de recuperacin
54
despus de la discontinuacin de una infusin de 1 a 5 das, con cisatracurio que con vecuronio .
La causa probablemente es la independencia del cisatracurio del hgado y del rin, generalmente
con su funcin comprometida en pacientes crticos, y la ausencia de metabolitos como el 17
desacetil vecuronio, que pueden prolongar el bloqueo en infusiones de vecuronio de larga duracin.
Todo ello hace que el cisatracurio tenga un perfil de recuperacin ms predecible que el vecuronio
en este grupo de pacientes, aunque surge la pregunta de que an si esto fuera cierto, se lograr un
mejor resultado final en el manejo de los pacientes, para justificar su desarrollo e inevitable
aumento de costo. El gran mrito de la publicacin radica sin embargo en que es la primera vez
que un relajante muscular es evaluado desde este punto de vista en una fase tan precoz de su
investigacin.
Otro estudio multicntrico en el Reino Unido compar el cisatracurio con el atracurio en
infusin en pacientes crticos para facilitar la ventilacin mecnica, sin encontrar diferencias
significativas en la calidad de la relajacin y el tiempo de recuperacin de ambas drogas, aunque
con una gran variacin interpaciente, pero reporta un evento de broncoespasmo moderado,
55
eventualmente atribuible al cisatracurio . Otras dos publicaciones comparan la farmacocintica y
farmacodinmica del cisatracurio y el atracurio en infusin en pacientes crticos, no demostrando
diferencias entre ambas drogas y determinndose niveles plasmticos de laudanosino
21,56
significativamente ms bajos con cisatracurio (1,3 g/ml) que con atracurio (4,4 g/ml)
.
En trminos prcticos, la preparacin de una solucin patrn de cisatracurio para
mantencin de relajacin, se puede hacer con 50 mg de cisatracurio diluidos en 500 ml de solucin
salina, quedando una dilucin de 100g/ml (10 ampollas de 5 mg o 5 ampollas de 10 mg). Una
tcnica fcil de recordar es administrar una dosis de carga de 0,1 mg/kg en bolo, y cuando aparece
el primer tren de cuatro estmulo, se comienza la infusin a una dosis de 3 g/kg/min
(aproximadamente 2 ml/min o 120 ml/hora de nuestra solucin en un paciente de 70 kg). Luego la
velocidad de infusin se ajusta de acuerdo a la monitorizacin del tren de cuatro estmulos: si
aparecen 2 o ms respuestas, la velocidad se aumenta aproximadamente un 10% (132 ml/hora de
nuestra solucin en un paciente de 70 kg) y si aparece 1 o 0 respuesta se disminuye
aproximadamente un 10% (108 ml/hora nuestra solucin en un paciente de 70 kg). En muchos
centros de diferentes pases, la solucin patrn se ocupa en varios pacientes, si se usa un
alargador venoso.

Efectos Colaterales.
1. Cardiovasculares.
Los efectos cardiovasculares de los relajantes musculares pueden deberse a bloqueo de
los receptores muscarnicos, bloqueo ganglionar, aumento de liberacin de noradrenalina o bloqueo
de su recaptacin, y liberacin de histamina.
17

La manipulacin de la estructura qumica de las benzilisoquinolinas, se ha modificado en el

sentido de aumentar la potencia, de tal modo que su principal inconveniente, la liberacin de
histamina, no ocurra del todo en dosis clnicas. Es el caso del doxacurio y el cisatracurio, relajantes
muy potentes y sin liberacin de histamina en las dosis utilizadas en el ser humano.
El margen de seguridad de los relajantes musculares con relacin a la liberacin de
histamina se mide con la relacin dosis DE50 para liberacin de histamina / dosis DE95 para bloqueo
57
neuromuscular. La dosis DE50 para liberacin de histamina corresponde a la dosis de relajante
que en el 50% de los pacientes sube las tasas de histamina al doble de las concentraciones
habituales al ser administrado rpidamente en bolo. La dosis DE95 para bloqueo neuromuscular es
la dosis necesaria para producir una depresin de un 95% de la respuesta del aductor del pulgar
ante un estmulo elctrico estandarizado en el nervio cubital. La Tabla VII demuestra que esta
relacin cae dentro de las dosis clnicas en el caso de la d-tubocurarina, en tanto que en el otro
extremo, el doxacurio es seguro en dosis mayores a 4 DE95 y el cisatracurio en dosis mayores a 8
DE95. El atracurio y el mivacurio estn entre los dos extremos, producindose leve liberacin de
histamina con dosis 2 a 3 DE95.
En estudios preclnicos en gatos, dosis de hasta 64 DE95 de cisatracurio no producen
efectos cardiovasculares derivados de liberacin de histamina, ni aumento de su concentracin
3
plasmtica, y dosis de hasta 27 DE95 no producen efectos autonmicos . En monos, dosis 21 DE95
58
producen mnimos efectos cardiovasculares .

Tabla VII.
DROGA
d-Tubocurarina
Atracurio
Mivacurio
Doxacurio
Cisatracurio

DOSIS DE95
Bloqueo NM
(mg / kg)

DOSIS DE50
Liberac.Histamina
(mg/kg)

0,50
0,28
0,08
0,025
0,05

0,3 0,5
0,3 0,5
0,2 0,25
>0,08
>0,4

RELACIN
DOSIS DE50 H/
DOSIS DE95 BNM

0,6 1,0
1,0 2,0
2, -3,0
>4,0
>8,0

Tabla VII: Relacin Dosis DE50 para liberacin de histamina / Dosis DE95 para bloqueo
neuromuscular: el cisatracurio no produce liberacin de histamina hasta dosis mayores
de 8 DE95.
El primer reporte clnico sobre los efectos cardiovasculares del cisatracurio en pacientes
sanos sometidos a ciruga electiva y anestesiados con N2O/opioides/barbitricos fue presentado por
Lien en Anesthesiology (1995), demostrando que dosis entre 2 y 8 DE95, administradas en 5 a 10
segundos, no se asocian a ninguna modificacin significativa de la presin arterial media ni de la
59
frecuencia cardaca en este grupo de enfermos . Los cambios mximos de frecuencia cardaca y
presin arterial media son slo un 3% mayores o menores que la basal (Figura 8).

18

Figura 8.

Figura 8: Comparacin de los cambios hemodinmicos observados con dosis crecientes de

cisatracurio (izquierda) y atracurio (derecha). La presin arterial media (PAM) y la frecuencia
cardaca (FC) no se modifican con dosis hasta 8 DE95 de cisatracurio, en tanto que a partir de dosis
de 0,4 mg/kg (menos de 2 DE95) de atracurio comienza a disminuir la PAM, producto de su efecto
59
liberador de histamina (Lien, 1995 ).

Otro estudio clnico sobre efectos cardiovasculares, compara los efectos de 3 y 5 DE95 de
cisatracurio con 3 DE95 de vecuronio. En los tres grupos hubo pacientes con modificaciones de la
presin arterial o la frecuencia cardaca mayor de un 20% de la basal: 3 de 21 en el grupo con 3
DE95 de cisatracurio (2 hipotensiones y 1 taquicardia), 2 de 21 del grupo con 5 DE95 de cisatracurio
(2 taquicardias) y 2 de 20 en el grupo de 3 DE95 de vecuronio (2 hipotensiones y 1 taquicardia en el
mismo enfermo). La incidencia no fue dependiente de la dosis y no hubo diferencia entre los
60
grupos .
Tampoco se observan cambios en la concentracin plasmtica de histamina en forma
proporcional a la dosis como ocurre con el atracurio, aunque hay una gran variabilidad de las tasas
de histamina entre los pacientes. Es as como en algunos pacientes puede producirse un aumento
59
de las tasas de histamina, pero sin repercusin hemodinmica o cutnea (Figura 9) . Se ha
reportado sin embargo la duplicacin de las tasas de histamina en 5 pacientes que recibieron dosis
entre 2 y 5 DE95 de cisatracurio, pero sin signos clnicos de liberacin de histamina (flushing
23,59
cutneo, hipotensin o taquicardia)
. Por el contrario, se ha demostrado un significativo aumento
de las concentraciones de histamina plasmtica a los 2 minutos despus de la administracin de 2
23
DE95 de atracurio . Se ha comparado en forma aleatoria y doble ciega la magnitud de la liberacin
de histamina producida por 3 y 5 DE95 de cisatracurio versus 3 DE95 de vecuronio, sin encontrarse
61,62
diferencias significativas en cuanto a tasas de histamina ni signos clnicos
. Las mediciones de
triptasa srica en ambos grupos tambin fueron normales (<2 g/ml), una proteasa que se
relaciona con liberacin de histamina secundaria a degranulacin de los mastocitos y sirve como
marcador para las reacciones inmunolgicas, sin aumentar durante reacciones mediadas
qumicamente. Esto hace que el cisatracurio pueda ser administrado sin precauciones en su
velocidad de inyeccin y con un amplio margen de seguridad con relacin a las dosis
administradas.

Figura 9.

19

Figura 9: Concentraciones plasmticas de histamina obtenidas con 2, 4 y 8

DE95 de cisatracurio antes y despus de su administracin. No se observa
modificaciones significativas en ninguno de los 3 grupos.

El estndar habitual de comparacin desde el punto de vista cardiovascular de un relajante

muscular es el vecuronio, y la prueba de fuego son los pacientes con patologa coronaria. Es as
como se compar las modificaciones hemodinmicas producidas por 2 DE95 de vecuronio con 2
DE95 de cisatracurio administrado a diferentes velocidades (60, 30 y 5 a 10 segundos), en pacientes
sometidos a bypass aorto-coronario y anestesiados con O2/fentanyl/midazolam. No hubo episodios
de hipotensin que requirieran terapia en ninguno de los pacientes en que se administr
cisatracurio. Se estudiaron variables hemodinmicas invasivas basales y a los 2, 5 y 10 minutos:
frecuencia cardaca, presin arterial media, presin de aurcula derecha, presin capilar pulmonar,
dbito cardaco, volumen sistlico, resistencia vascular sistmica y pulmonar Los cambios
hemodinmicos observados con cisatracurio fueron menores (20% de la basal) e indistinguibles
de los observados en pacientes que recibieron vecuronio: una pequea pero estadsticamente
significativa disminucin de la frecuencia y dbito, y un pequeo pero estadsticamente significativo
aumento de la resistencia vascular sistmica desde la medicin basal hacia delante tanto en el
grupo en que se administr cisatracurio, como en el que se administr vecuronio. No hubo
63
diferencias entre las distintas velocidades de inyeccin del cisatracurio .
Con relacin a su ausencia de efectos hemodinmicos, el cisatracurio no aporta nada
nuevo respecto a otros relajantes musculares, como el vecuronio, pipecuronio y doxacurio, sin
embargo es el nico bloqueador disponible que adems de no liberar histamina ni tener efecto
vagoltico, sufre eliminacin de Hofmann, y por lo tanto tiene un metabolismo rgano-independiente.
Su comportamiento desde el punto de vista cardiovascular, lo hace compartir con el vecuronio la
64
cualidad de relajante muscular ideal desde este punto de vista .
2. Otros efectos.
La incidencia de reacciones anafilcticas o anafilactodeas durante la anestesia general es
de alrededor de 1 en 3.5000 a 1 en 20.000, siendo los relajantes musculares responsables del 59 a
70% de los casos. Se ha reportado reacciones anafilcticas con todos los bloqueadores
neuromusculares, en orden decreciente para la succinilcolina (43%), vecuronio (37%), atracurio
65
(15%) y pancuronio (13%) . Sin embargo por su reciente incorporacin en clnica, se ha reportado
un solo caso de reaccin anafilctica por cisatracurio en la literatura, en un paciente sin exposicin
66
previa a otros relajantes musculares . Debe tenerse presente que por ser los relajantes
musculares poseedores de un nitrgeno cuaternario, es las de reacciones cruzadas son frecuentes:
el 84% de pacientes con hipersensibilidad a un relajante, son igualmente alrgicos a uno o dos

20

relajantes que nunca han recibido, y el 10% son alrgicos a todos. No se ha determinado el
porcentaje de reacciones cruzadas del cisatracurio con el atracurio.
Un reporte de GlaxoWellcome, que rene todos los efectos adversos eventualmente
atribuibles a la administracin de cisatracurio en un corte de 946 pacientes estudiados en las
diferentes publicaciones, demuestra que ningn evento tiene una frecuencia mayor al 1%. Los
incidentes descritos son: bradicardia (0,4%), hipotensin (0,2%), flushing (0,2%), broncoespasmo
67
(0,2%) y rash cutneo (0,1%) .
El cisatracurio se comporta como otros bloqueadores no despolarizantes frente a
interacciones con otras drogas usadas en anestesia. Algunas han sido estudiadas como algunos
agentes inhalatorios, succinilcolina, y otras deben por el momento extrapolarse como otros
bloqueadores no despolarizantes, antibiticos, antiarrtmicos, antireumticos, anticonvulsivantes,
etc. Un estudio de compatibilidad con 91 frmacos durante una administracin simulada con Y-site
demostr que el cisatracurio en tres concentraciones diferentes (0,1, 2 y 5 mg/ml), era compatible
con la mayora de las drogas ensayadas. Una sola droga, la cefoperazona, fue incompatible en las
tres concentraciones, 14 (incluyendo muchas cefalosporinas) fueron incompatibles en dos
68
concentraciones y 27 de 91 fueron incompatibles con una o ms concentraciones .
La inhibicin de la colinesterasa puede ser un importante efecto secundario de algunos
relajantes musculares, como el pancuronio. Esta inhibicin puede producir prolongacin del efecto
de drogas que dependen de la colinesterasa para su metabolismo, como la succinilcolina. El
vecuronio y el atracurio tienen muy poco efecto sobre la actividad de la colinesterasa, y
probablemente el cisatracurio se comporte como el atracurio en este aspecto.

Situaciones Especiales.
1. Uso Peditrico.
No se ha estudiado el comportamiento del cisatracurio en lactantes menores de 2 aos. En
nios de entre 2 y 12 aos anestesiados con halotano/N2O/O2, la dosis DE95 de cisatracurio es de
44
69
0,04 mg/kg , y anestesiados con opioide/N2O/O2 es de 0,05 mg/kg . No hay entonces diferencias
significativas con los adultos en este aspecto.
Con dosis 2 DE95, el tiempo hasta el bloqueo mximo (inicio de accin) es entre 2,3 y 2,8
69,70
minutos
, es decir, significativamente menor que en el adulto, aunque una publicacin reporta
43
tiempos de inicio de accin de 4,2 minutos . La duracin clnica es un poco ms corta en los nios
que en los adultos: 27 a 34 minutos despus de 2 DE95, y hasta 46 minutos cuando se usa
43,69,70
sevofluorano
. El ndice de recuperacin 25%-75% es de aproximadamente 11 minutos en
69
nios y no vara con el aumento de la dosis . Por equivocacin en un nio de 7 meses se us una
sobredosis de 0,86 mg/kg (17 DE95), sin que se produjera un aumento significativo del ndice de
40
recuperacin . El ndice de recuperacin 25%-75% forzado (con neostigmina) es de 1,90,7
minutos, logrndose una recuperacin total entre los 3 y 6 minutos despus de administrada la
neostigmina; estos tiempos son similares a aqullos encontrados en otros estudios peditricos en
que se us atracurio o vecuronio. Dosis de mantenimiento de 0,02 mg/kg usadas despus de un
10% de recuperacin del bloqueo, producen perodos constantes de relajacin de 13,43 minutos,
69
reflejando propiedades no acumulativas tambin en los nios .
La Tabla VIII compara los valores promedio de las variables farmacodinmicas de distintos
estudios en nios y en adultos, aunque las tcnicas usadas son distintas, las tendencias son
evidentes.

Tabla VIII.

21

Variable
Tiempo de Inicio
Duracin Clnica
Duracin Total
I.Recuperacin 25-75%
I.Recuperacin Forzada

Adultos

22,23,24,27,30,31

(min)
(min)
(min)
(min)
(min)

4,6
40
54
10,5
2,8

Nios
43,44,70

2,8
29
50
11
1,9

Tabla VIII: Comparacin del promedio de las variables farmacodinmicas de

diferentes estudios en adultos y nios. La tendencia es un tiempo de inicio y
duracin clnica ms corta en los nios.

El margen de seguridad desde el punto de vista cardiovascular en nios se estudi en 78

pacientes entre 2 y 12 aos. Dosis de 2 DE95 administrados rpidamente en bolo en nios,
producen muy raramente cambios en la frecuencia cardaca y la presin arterial media de ms de
un 20% de los valores basales hasta los 5 minutos de administrado el relajante, y nunca requirieron
64
tratamiento .
Los requerimientos de infusin en nios de entre 2 y 12 aos para mantener un 95% de
43,44
bloqueo, son de 1,6 a 1,8 g/kg/min
, o sea un poco mayores que los requerimientos de infusin
de 1,2 a 1,5 g/kg/min requeridas por los adultos. El ndice de recuperacin 25%-75% despus de
una infusin en nios es de 11 a 14 minutos, levemente menor que los 15 a 18 minutos observados
en los adultos.
Tambin se ha usado cisatracurio en infusin en unidades intensivas peditricas. Se ha
reportado un gran aumento de los requerimientos de infusin en un nio con colitis ulcerosa que
recibi una infusin de cisatracurio durante 40 das. Las dosis requeridas subieron de 2,8 a 22
g/kg/min, es decir alrededor de ocho veces, pero comenzando la mayor diferencia a partir del
71
quinto a dcimo da . Esto concuerda con lo observado con otros relajantes musculares, y se
postula que puede deberse a un aumento de la densidad de los receptores de acetilcolina en las
placas motoras de msculos de pacientes que han recibido infusiones prolongadas de relajantes,
72
igual que cuando hay una injuria por desaferentacin parcial o completa .
Las dosis de intubacin recomendadas para nios son de 0,1 mg/kg, incluso por el
fabricante, debido a que el tiempo de inicio es un par de minutos ms corto en los nios, ya sea si
se usa halotano o anestesia balanceada.
Aunque no se ha realizado un estudio formal comparando la farmacocintica entre adultos y
nios, hay ndices indirectos basados en la farmacocintica poblacional de que existen slo
pequeas diferencias (aumento del clearence y disminucin del volumen de distribucin en nios),
que concuerdan con una leve disminucin del tiempo de inicio, acortamiento de la duracin clnica y
73
ms rpida recuperacin espontnea .
2. Uso Geritrico.
No hay diferencias clnicas importantes derivadas de las pequeas diferencias
farmacocinticas entre pacientes aosos y adultos jvenes. El t es un 19 a 28% ms largo en los
11,35
pacientes aosos que en los jvenes sanos (4 a 8 minutos)
. El volumen de distribucin aparente
en equilibrio (Vss) est aumentado en un 17 a 37% con relacin a los adultos jvenes, pero estos
datos pueden estar sobrestimados un 17 a 20% por haberse usado en los clculos un modelo
farmacocintico no compartamental.

22

En relacin con los valores farmacodinmicos, el tiempo de inicio de 2 DE95 de cisatracurio

11,35
es aproximadamente un minuto ms largo en el paciente aoso que en el adulto joven
, siendo
el bloqueo mximo y la duracin clnica similar en ambos grupos. La recuperacin espontnea no
est afectada en pacientes aosos, aunque hay dos reportes de recuperacin retardada de 81 y 87
11
minutos . Dosis de mantenimiento de 0,03 mg/kg, producen similares duraciones en pacientes
aosos que en pacientes jvenes. La Tabla IX compara los valores de las variables
farmacocinticas y farmacodinmicas de dos estudios en pacientes aosos con el promedio de
estudios hechos en adultos sanos; aunque las tcnicas usadas son distintas, las tendencias son
evidentes.

Tabla IX.
Variable
Tiempo de Inicio
Duracin Clnica
Duracin Total
I.Recuperacin 25%-75%
Clearence
Vss
t

Adultos
11,35

(min)
(min)
(min)
(min)
(ml/min/kg)
(ml/kg)
(min)

3,6
56
84
16
4,6
110
21,5

Aosos
11,35

4,6*
61
89
19
5,0
130*
25,5*

Tabla IX: Comparacin de variables farmacodinmicas y farmacocinticas de dos

estudios en pacientes aosos y adultos jvenes. Las variables sealadas con
asterisco son estadsticamente significativas, pero no producen diferencias clnicas
importantes.
Una dosis de 0,1 mg/kg de cisatracurio administrada en bolo en 5-10 segundos, produce
cambios hemodinmicos solo con una leve mayor variabilidad que en los adultos jvenes. Los
cambios de frecuencia cardaca y presin arterial media de ms de un 20% de la basal son
74
infrecuentes, y en ningn caso tienen una relevancia clnica que requiera de tratamiento .
Las diferencias clnicas son prcticamente inexistentes en los pacientes aosos respecto
de los pacientes jvenes y sanos. No se requiere modificaciones de las dosis por estas pequeas
variaciones farmacocinticas y farmacodinmicas.
3. Patologa Heptica.
Se ha encontrado slo diferencias menores en las variables farmacocinticas comparando
pacientes sanos y jvenes con pacientes con insuficiencia heptica avanzada. El clearence de
cisatracurio est aumentado un 16% y el volumen de distribucin aparente en equilibrio (Vss) est
aumentado un 21%, pero este ltimo dato puede estar sobrestimado un 17 a 20% por usarse en el
clculo un modelo farmacocintico no compartamental. No hay diferencias en la vida media de
12
eliminacin (t) .
75

Datos similares se han reportado para el atracurio en pacientes con insuficiencia heptica .
El mayor clearence obtenido se explica probablemente por el mayor volumen de distribucin y no
por un cambio del clearence del rgano.
Entre los cambios farmacodinmicos destacables, el tiempo de inicio de accin de 2 DE95
de cisatracurio es aproximadamente 1 minuto ms corto en los pacientes con insuficiencia heptica
avanzada, sin diferencias en el bloqueo mximo ni la duracin clnica. Esto puede estar relacionado
76
con el aumento del dbito cardaco observado en la mayora de estos pacientes . La recuperacin

23

espontnea no est afectada. Esto no concuerda con los resultados obtenidos con atracurio, en
que se ha reportado un aumento del tiempo de inicio y un acortamiento de la duracin de accin,
probablemente por un menor grado de compromiso heptico del grupo estudiado y por ende una
77
menor circulacin hiperdinmica .
Estas pequeas variaciones farmacocinticas y farmacodinmicas no producen diferencias
clnicas de importancia, no siendo necesarios ajustes de la dosis. Muy por el contrario, el alto grado
de metabolizacin de la droga, independiente de la funcin heptica, la hace una de los
78
bloqueadores de eleccin en pacientes con insuficiencia heptica . La Tabla X compara las
variables farmacocinticas y farmacodinmicas de un estudio en pacientes con insuficiencia
heptica que van a ser sometidos a transplante de hgado versus adultos sanos.

Tabla X.
Variable
Tiempo de Inicio
Duracin Clnica
Duracin Total
I.Recuperacin 25%-75%
Clearence
Vss
t

(min)
(min)
(min)
(min)
(ml/min/kg)
(ml/kg)
(min)

Adultos
Sanos
3,3
46,9
80,4
12,8
5,7
161
23,5

Patologa
Heptica

12

2,4*
53,5
79
15,4
6,6*
195*
24,4

Tabla X: Comparacin de variables farmacodinmicas y farmacocinticas de un

12
estudio en pacientes con patologa heptica y adultos jvenes . Las variables
sealadas con asterisco son estadsticamente significativas, pero no producen
diferencias clnicas importantes.

Las concentraciones peak de laudanosino despus de 2 DE95 de cisatracurio en pacientes

con insuficiencia heptica son de un promedio de 16 ng/ml en pacientes que van a ser sometidos a
transplante heptico, versus 21 ng/ml en pacientes sanos. Se ha descrito sin embargo el aumento
del t del laudanosino en 2 pacientes con enfermedad heptica terminal de aproximadamente 4 a
8 horas, lo que concuerda con el hecho de que el laudanosino sufre eliminacin heptica. Las
concentraciones peak de laudanosino despus de 2 DE95 de atracurio en pacientes con
12
insuficiencia heptica son de 180 ng/ml, versus 190 ng/ml en pacientes sanos .
4. Patologa Renal.
El clearence renal es responsable de slo un 16,4% del total de la eliminacin del
cisatracurio, a pesar de lo cual es la va de eliminacin ms importante despus de la degradacin
15
de Hofmann . Tambin se ha encontrado slo diferencias menores en las variables
farmacocinticas comparando pacientes sanos y jvenes con pacientes con insuficiencia renal
avanzada. El clearence renal del cisatracurio est reducido slo un 13% en pacientes con
14
insuficiencia renal, en tanto que la vida media de eliminacin es un 14% ms larga (4 minutos) .
Por el contrario, el clearence renal del atracurio es similar en pacientes sanos e insuficientes
79
renales , probablemente porque el atracurio sufre una mayor eliminacin de Hofmann que el
cisatracurio.
Entre los cambios farmacodinmicos destacables, el tiempo de inicio de accin de 2 DE95
de cisatracurio es aproximadamente 1 minuto ms largo en los pacientes con insuficiencia renal
avanzada, sin diferencias en el bloqueo mximo ni la duracin clnica. Esto puede deberse a una

24

disminucin del dbito cardaco, especialmente despus de la dilisis, que resulta en una
distribucin ms lenta del cisatracurio a su sitio de accin. La recuperacin espontnea no est
80
afectada , aunque hay diferencias en el ndice recuperacin 25%-75%, stas no son
estadsticamente significativas ni menos clnicamente significativas, lo que no hace necesario un
ajuste de la dosis. Hay que destacar sin embargo, que hay una mayor variabilidad en los datos
obtenidos en los pacientes con insuficiencia renal que en los sanos.
La escasa dependencia renal en la eliminacin de la droga, y la gran estabilidad
hemodinmica en pacientes habitualmente inestables, hace que el cisatracurio sea uno de los
78
bloqueadores de eleccin en pacientes con insuficiencia renal . La Tabla XI compara los valores
las variables farmacocinticas y farmacodinmicas de dos estudios en pacientes con insuficiencia
renal versus adultos sanos.

Tabla XI.
Variable
Tiempo de Inicio
Duracin Clnica
Duracin Total
I.Recuperacin 25%-75%
Clearence
t

(min)
(min)
(min)
(min)
(ml/min/kg)
(min)

Adultos
Sanos
2,4
45,9
70,4
17,3
4,2
30,0

Patologa
14,80

Renal

3,7*
44,0
72,5
23,3
3,8*
34,2*

Tabla XI: Comparacin de variables farmacodinmicas y farmacocinticas de dos

14,80
estudios en pacientes con patologa heptica y adultos jvenes,
. Las variables
sealadas con asterisco son estadsticamente significativas, pero no producen
diferencias clnicas importantes.

Las concentraciones de laudanosino son significativamente mayores en pacientes con

insuficiencia renal que en adultos sanos, entre los 30 y 240 minutos, lo que coincide con hallazgos
14
encontrados previamente con atracurio, y es tpico de los pacientes en dilisis . Las
concentraciones plasmticas medias peaks despus de la administracin de 2 DE95 de cisatracurio
son de 23,1 ng/ml en los adultos sanos y ocurren a los 4 minutos de administrada la droga, en tanto
que son de 31 ng/ml en los insuficientes renales y ocurren a los 150 minutos. Con atracurio sin
81
embargo los niveles son 10 veces mayores . Estos datos concuerdan con que el clearence renal
es la va de eliminacin ms importante del laudanosino y con que probablemente el cisatracurio es
menos susceptible a la eliminacin de Hofmann que el atracurio.

5. Otros Usos.
En neuroanestesia, se prefieren drogas que no aumentan o preferentemente disminuyen la
presin intracraneana (PIC), y en lo posible que no modifiquen la presin arterial media, la presin
de perfusin cerebral y el flujo sanguneo cerebral.
El uso de relajantes musculares puede ser esencial, no slo en la ciruga, sino para
prevenir aumentos de la PIC en pacientes con edema cerebral, masas intracerebrales o
hematomas, que necesitan ser ventilados mecnicamente y sometidos a aspiracin traqueobronquial.

25

El cisatracurio administrado hasta 4 DE95, no produce cambios significativos de la velocidad

del flujo sanguneo cerebral medido en la arteria cerebral media a travs de un doppler
transcraneano, ni de la presin intracraneana medida usando un probe extradural, ni de la presin
arterial media y la frecuencia cardaca. La presin de perfusin cerebral calculada tampoco se
82
modifica . Comparando los efectos de bolos endovenosos de 3 DE95 de cisatracurio y atracurio en
pacientes neuroquirrgicos se demostr que los mayores descensos de presin intracraneana (16%), presin de perfusin cerebral (-5%), velocidad de flujo en la arteria cerebral media (-8%) y
presin arterial media (-7%), se produjeron 2 a 4 minutos despus de la administracin de atracurio,
y los mayores ascensos de velocidad de flujo en la arteria cerebral media (5%) y presin
intracraneana se produjeron tambin 9 a 12 minutos despus de la administracin de atracurio.
83
Despus de la administracin de cisatracurio en cambio no hubo modificaciones . El cisatracurio
es entonces un relajante muscular seguro en pacientes con injuria cerebral severa, y constituye una
alternativa al atracurio debido a su menor propensin a la liberacin de histamina, mejor estabilidad
cardiovascular y menor produccin de laudanosino.
Se ha reportado el uso cisatracurio en pacientes sometidos a ciruga ambulatoria y se ha
comparado con el vecuronio. Por ser el vecuronio ms sensible a la reversin con neostigmina, se
32
concluye que el vecuronio es ms aconsejable que el cisatracurio en anestesia ambulatoria .

Resumen.

Se trata de un relajante muscular potente y con gran margen de seguridad desde el punto de
vista cardiovascular y metablico. Su comportamiento desde el punto de vista cardiovascular, lo
hace compartir con el vecuronio la cualidad de relajante muscular ideal desde este punto de
vista. El alto grado de metabolizacin de la droga, independiente de la funcin heptica y renal,
la hace una de los bloqueadores de eleccin en pacientes con insuficiencia heptica o renal.
Puede ser usado en el caso diario, con la nica excepcin de los pacientes con antecedentes
de hipersensibilidad y las situaciones clnicas que requieren de un relajante de corto inicio de
accin. La nica situacin clnica que requiere de un breve tiempo de inicio de la relajacin
muscular es la induccin rpida en el paciente con estmago lleno.
El cisatracurio est destinado a reemplazar a corto plazo al atracurio, y a mediano plazo,
dependiendo de su costo, a otros bloqueadores no despolarizantes de duracin intermedia.

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