Xiomar Ibelka Peralta Rodríguez

Estudiante de Psicología Educativa de la Universidad Nacional

Evangélica.
Por esta vía se le solicita las siguientes preguntas contando con su
colaboración.
Todos los datos ofrecidos en este cuestionario son estrictamente
confidenciales, simplemente información para fines de trabajo
estudiantil.

1- ¿Cuál es su Sexo?
a. Masculino
b. Femenino

2- Intervalo de edad de los padres:

Edad Madre Padre

0-20

21-30
31-40
41-50
51-60
61 o mas
 3- Intervalo de edad de los hijos:

Edad Hijo Hija

0-5
6-11
12-19
20-30

31-40

41-50

51 o mas

4- ¿Quiénes viven en este hogar? (puede elegir más de

una):
a. Hijos
b. Abuelos
c. Papá
d. Mamá
e. Otro ________________________________

5- Tipo de familia:
a. Patriarcal
b. Matriarcal
c. Nuclear

6- Cantidad de personas que viven en este hogar:

a. Menos 3
b. 3-5
c. 5 y mas

7- ¿Cuál es su estado civil?

a. Casado
b. Soltera
c. Unión libre
d. Divorciado
e. Viudo
f. Separación en proceso judicial
 8- Nivel Educacional (los hijos están en orden de mayor a
menor).

Ultimo
grado Padre Madr 1er 2do 3er 4to 5to 6to
educativo e hijo/a hijo/a hijo/ hijo/a hijo/a hijo/a
alcanzado a
Nivel inicial

Nivel
primario o
secundario
Universitario
Técnico

9- ¿Cuál es su religión?
a. Católica
b. Evangélico
c. Ateo
d. Mormón
e. Testigo de jehová
f. Otra________________________________

10- ¿Nació o creció en esta comunidad?

a. Si
b. No

11- ¿Cuáles servicios básicos hay en este hogar?

a. Agua
b. Luz
c. Internet
d. Teléfono

12- ¿Conoce usted a los lideres de la comunidad?

a. Si
b. No
13- ¿Pertenece usted al consejo de la comunidad?
a. Si
b. No

14- ¿Asiste a las reuniones del consejo de la comunidad?

a. Sí
b. No

15- ¿Qué le ha parecido la gestión que han hecho los lideres

de su comunidad?
a. Insuficiente
b. Muy buena
c. Suficiente
d. Muy mala
e. Excelente
f. Otro ______________________________________

16- ¿Hay algunos miembros de la familia con algún tipo de

enfermedad o condición hereditaria?
a. Presión arterial alta
b. Diabetes
c. Hemofilia
d. Fibrosis quística
e. Enfermedad neurológica especifique:
____________________________
f. Otro ____________________________

17- ¿Hay algunos miembros de la familia que ha visitado al

psicólogo o psiquiatra?
a. No
b. Sí, especifique: ____________________________

18- ¿Hay algunos miembros de la familia que se encuentra

en medicación?
a. No
b. Sí, especifique: _____________________________
19- ¿Decidió no volver al psicólogo o psiquiatra?
a. No
b. Sí

20- ¿Cuáles son las causas que afectan tu comunidad?

21- ¿Cuáles necesidades hay en tu comunidad?

22- ¿Cuáles son los principales problemas que afectan a la

comunidad?

23- ¿Cómo afecta su salud mental?

a. miedo
b. Ansiedad
c. depresión
d. angustia
e. desesperación
f. estrés
g. intranquilidad
h. otro: ______________________________________
24- ¿Sufrió algún episodio de inseguridad en los años que
lleva viviendo en la comunidad?
a. Sí
b. No

25- ¿Cuáles son los comportamientos de riegos principales

de la comunidad?

26- ¿Cómo calificaría su salud personal?