SNDROME DE KLINEFELTER

El sndrome de Klinefelter (SK) es una forma de hipogonadismo masculino

debido a esclerohialinosis testicular con atrofia y azoospermia, ginecomastia, y
tasa elevada de gonadotropinas. Es debido a una anomala de los cromosomas
sexuales, de hecho, la primera que fue descrita en humanos, y que tiene una
incidencia de 1 de cada 1000 varones nacidos.
ETIOLOGA
Las aneuploidas de los cromosomas sexuales son relativamente frecuentes, y
las variaciones en los cromosomas sexuales son las ms habituales de las
anomalas genticas en humanos. El SK ocurre slo en varones y se debe a la
presencia de un cromosoma X extra. Un 75% de estos individuos tienen un
cariotipo 47,XXY. Aproximadamente un 20% son mosaicos cromosmicos,
siendo el ms frecuente el 46,XY/47,XXY. Tambin existen variantes incluyendo
48,XXYY, 48,XXXY, y 49,XXXXY en un 5% de casos. En aproximadamente la
mitad de las ocasiones se debe a errores en la meiosis I paterna, y el resto a
errores en la meiosis I II materna. Las alteraciones de los cromosomas
sexuales suelen aparecer como fenmenos aislados, aparentemente sin
factores predisponentes, a excepcin de la edad materna avanzada que parece
jugar un papel en los casos debidos a errores en la meiosis I materna.
CLNICA
Aunque existe una gran variabilidad clnica en las aneuploidas de los
cromosomas sexuales, existen unas caractersticas diferenciales con los
varones cromosmicamente normales. Fenotpicamente son individuos altos y
delgados, con piernas relativamente largas. Fsicamente no hay ningn dato
anmalo

hasta

la

pubertad,

en

que

pueden

objetivarse

signos

de

hipogonadismo, con tendencia a la obesidad. En las variantes de SK que tienen

ms de dos cromosomas X el fenotipo es ms anormal, el desarrollo sexual es
ms deficiente y el dficit intelectual ms grave. Curiosamente se ha
encontrado un sorprendente parecido entre los individuos con cariotipo
49,XXXXY y las personas con sndrome de Down Los hallazgos ms frecuentes
en los preadolescentes con SK son los genitales externos pequeos y las

extremidades inferiores largas. En los adultos la caracterstica ms comn es la

esterilidad.

DIAGNSTICO
El SK puede presentarse como:

Nio con retraso leve en las adquisiciones y comportamiento inmaduro

Adolescente con testculos pequeos y de menor consistencia
Adulto con hbito eunucoide, ginecomastia y escaso desarrollo muscular
Adulto con infertilidad

Sin embargo en los ltimos aos muchos casos se diagnostican prenatalmente.

El diagnstico definitivo lo dar el estudio de los cromosomas.
RECURRENCIA
El riesgo de recurrencia, en el caso de una pareja con un hijo 47,XXY es del 1%.
Este riesgo aumenta en mujeres por encima de los 40 aos.

SEGUIMIENTO
Se debe tener en cuenta que no todos los varones con cariotipo 47,XXY
manifestarn todas estas caractersticas.

SISTEMA

MUSCULOESQUELTICO:

La

masa

muscular

es

poco

desarrollada, por lo que el cansancio es ms fcil. Pueden presentar una

displasia leve a nivel de la articulacin del codo y clinodactilia del 5
dedo de las manos. La osteoporosis aparece sobre todo en los individuos
que no reciben testosterona. Los adolescentes presentan escoliosis con
ms frecuencia que la poblacin general. Los individuos con cariotipo

48,XXXY pueden tener talla baja y sinstosis radio-cubital.

DESARROLLO SEXUAL: La pubertad aparece a una edad normal, pero los
testculos no se desarrollan y permanecen pequeos. Los caracteres
sexuales secundarios se desarrollan poco. El vello corporal es escaso y la
distribucin puede ser ginecoide. El tejido celular subcutneo tambin
puede adoptar una distribucin femenina sobre todo a nivel de las
caderas,

pueden

presentar

ginecomastia.

La

actividad

sexual

generalmente es normal o levemente deprimida. Debido al exceso de

gonadotropina se produce de forma progresiva una hialinizacin y
fibrosis de los tbulos seminferos, con una inadecuada produccin de
testosterona y azoospermia en la mayora de casos, requiriendo por ello
tratamiento con testosterona a largo plazo. La mayora de ellos son

infrtiles. Ocasionalmente pueden presentar criptorqudia e hipospadias.

CAPACIDAD INTELECTUAL: El coeficiente intelectual de estos individuos
es, ligera pero significativamente, inferior que el de los varones con
cromosomas normales. Dos tercios tienen problemas de aprendizaje,
especialmente

dislexia.

El

lenguaje

expresivo,

la

capacidad

de

procesamiento auditivo y la memoria auditiva son deficientes, lo cual

conlleva una menor habilidad para leer y escribir.

CARCTER: Los trastornos del comportamiento

son

frecuentes,

especialmente inmadurez, inseguridad, timidez, y poca capacidad de

juicio. Les cuesta relacionarse con individuos de su grupo de edad y
pueden tener problemas de adaptacin social. La depresin es frecuente
en estos individuos.

SITEMA NERVIOSO: Puede aparecer ataxia. Entre un 20 y un 50% pueden

tener un temblor intencional.

SISTEMA VENOSO: La enfermedad

varicosa

las

lceras

de

extremidades inferiores pueden ser los primeros sntomas de los varones

47,XXY.
ENFERMEDADES AUTOINMUNES: Existe un mayor riesgo de desarrollar
enfermedades autoinmunes como diabetes, artritis reumatoide, tiroiditis

y el lupus eritematoso.
NEOPLASIAS: Los varones XXY con ginecomastia tienen mayor riesgo de
cancer de mama. Se ha descrito una mayor incidencia de tumores
germinales extragonadales con afectacin principalmente mediastnica.

TRATAMIENTO
Sin tratamiento estos nios tienen un mayor riesgo de presentar problemas en
el desarrollo. Sin embargo con una intervencin precoz facilitndoles un
ambiente positivo en casa y en la escuela, con soporte cognitivo y psicolgico,
mtodos de estudio adaptados, y seguimiento mdico que incluya el
tratamiento hormonal, estos varones pueden desarrollarse de forma normal. El
tratamiento sustitutivo con testosterona debe empezarse cuando se inicia la
pubertad, alrededor de los 12 aos. ste promover el desarrollo de los
caracteres sexuales secundarios masculinos, el crecimiento testicular (pero no
la funcin) y el aumento de la masa muscular siendo el resultado una
apariencia ms masculina. Ello conlleva un aumento de la autoestima, y mayor
energa y concentracin. El tratamiento debe ser monitorizado por un
especialista para individualizar la dosis en cada caso, y tambin vigilar la
aparicin

de

posibles

efectos

secundarios

como

hipercolesterolemia

poliglobulia. La esterilidad no se beneficia de ningn tratamiento pero se ha

descrito algn caso de varn 47,XXY que ha podido tener descendencia.

Monosomas: Sndrome de Turner

SNDROME DE TURNER

El sndrome de Turner (ST) es un trastorno cromosmico que se caracteriza por:

talla corta, disgenesia gonadal con infantilismo sexual, pterigium colli,
disminucin del ngulo cubital, implantacin baja del cabello y monosoma
parcial o total del cromosoma X.
PREVALENCIA
La prevalencia al nacimiento es de 1/2000 a 1/5000 RN vivos mujeres. Cerca
del 1% de todas las concepciones presentan una monosoma X. De ellas la
mayora terminan en abortos espontneos, generalmente durante el primer
trimestre del embarazo.
CLINICA
La mayora de los pediatras estn familiarizados con las caractersticas clnicas
clsicas del ST, por lo que el diagnostico se sospecha sobre todo por la talla
baja, linfedema de manos y pies, cuello alado, lnea de implantacin del cabello
baja en el cuello y cubito valgo. La presentacin clnica vara con la edad. En el
10-25 % de los RN con ST aparece linfedema de manos y pies, pterigium colli y
exceso de piel en el cuello. En la infancia, es caracterstico la presentacin de
un soplo cardiaco debido a la coartacin de aorta, estenosis artica valvular o
vlvula artica bicspide. Adems, desde el periodo de la infancia a la niez, es
muy caracterstico la talla baja, motivo por el que en toda nia con talla corta
debe considerarse en el diagnstico diferencial el ST, sobre todo si se
acompaa de soplo cardiaco. Durante la adolescencia son frecuentes un
retraso de la pubertad o detencin de la pubertad, con escaso desarrollo
mamario y/o amenorrea primaria. Ante un retraso de la menarquia con talla
corta debemos considerar un ST mientras no se demuestre lo contrario. La
presencia de vello axilar y pbico no debe considerarse como evidencia de
pubertad, pues se deben a la presencia de andrgenos de origen adrenal. No
obstante algunas mujeres con ST tienen menarquia. En las mujeres adultas con
talla corta, con infertilidad o irregularidades en la menstruacin debe
descartarse ST. La mayora de las pacientes con ST no tienen retraso mental,
aunque pueden existir trastornos de aprendizaje, sobre todo en lo que se
refiere a la percepcin espacial, coordinacin visual-motora y matemticas. Por
ello el resultado del CI manipulativo es inferior al CI verbal. Las caractersticas

clnicas varan segn la edad y la anomala citogentica que presenta la

paciente con ST. Los hallazgos clnicos caractersticos los presentan las
pacientes con monosoma X, y con isocromosoma del Xq; los pacientes con
delecin del Xp presentan sobre todo estatura corta y malformaciones
congnitas y aquellas con delecin de Xq a menudo solo presentan disgenesia
gonadal

DIAGNOSTICO
El diagnostico lo sugiere las diversas caractersticas clnicas que hemos
descrito anteriormente. Cuando se sospecha el diagnostico de ST, debe
realizarse un cariotipo.
Existen una gran variedad de anomalas cromosmicas en el ST. Cuando
realizamos el estudio cromosmico convencional en cultivo de sangre
perifrica, cerca de un 50 % de los casos muestran una monosoma X (45,X).
Otros cariotipos que se encuentran en el ST, son mosaicismos con otras lneas
celulares, tales como 46,XX 46,XY 47,XXY. Las anomalas estructurales del
cromosoma X son tambin frecuentes tales como isocromosoma de brazos
largos del cromosoma X, deleciones, anillos o translocaciones. En los casos de
mosaicismo, es muy importante investigar la presencia de una lnea celular que

tenga el cromosoma Y. Una vez que hemos realizado el diagnstico de S de

Turner, debemos realizar estudios moleculares para descartar que la paciente
tenga material cromosmico del Y. Cuando un cromosoma Y est presente en
mosaicismo en las pacientes con ST, existe un riesgo incrementado de 15-25 %
para desarrollar un gonadoblastoma y disgerminoma en la glndula disgensica,
por lo que se recomienda gonadectoma profilctica
TRATAMIENTO
El tratamiento de las pacientes con ST requiere la valoracin y seguimiento
peridico a diferentes edades. Debemos siempre considerar los siguientes
puntos:
1. Examen de los pulsos perifricos y toma de TA. No debemos olvidar que
la hipertensin se presenta en el ST y deben descartarse causas
cardiacas renales.
2. Valorar en cada visita la posibilidad de otitis media y otitis serosa que
son causas frecuentes de hipoacusia.
3. Tratamiento hormonal del fallo gonadal, es decir el tratamiento
estrognico para el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.
4. Tratamiento de la talla baja con hormona de crecimiento (GH).
5. Considerar realizar ciruga plstica del cuello si el paciente presenta
rasgos dismrficos marcados
6. Vigilancia de la dieta y control de peso para evitar la obesidad.
7. Vigilancia anual de glucosa en orina para descartar la intolerancia a la
glucosa y/o diabetes mellitus.
8. Apoyo psicolgico
9. Estimular la colaboracin

con

las

asociaciones

de

enfermos

correspondientes.
10.Como comentamos anteriormente, cuando existe una variedad de
mosaicismo y en algunas de las lneas celulares existe el cromosoma Y,
hay que extirpar la glndula disgensica, por riesgo de malignizacin
(riesgo de gonadoblastoma)

SEGUIMIENTO:
El seguimiento de los pacientes ser diferente dependiendo de la edad de las
pacientes con S. de Turner. As, tenemos:

Periodo prenatal
a) Confirmar el diagnstico: una vez que se ha sospechado el diagnstico
mediante la ecografa prenatal (higroma qustico, linfedema, cardiopata
congnita) debe confir marse por estudio cromosmico en lquido amnitico.
Otras veces, el diagnstico es casual, al haber realizado cariotipo por otro
motivo (edad materna elevada, triple screening alterado, etc.).
b) Realizado el diagnstico mediante cariotipo, debe darse un consejo gentico
adecuado a la familia, en el que adems del pronstico se consideren las
diversas posibilidades de tratamiento, terapia hormonal, etc.
Periodo de recin nacido:
a) Confirmar el diagnstico y revisar el cariotipo.
b) Informacin a los padres: debe realizarse una informacin correcta y
completa a los padres, valorando el cariotipo, los hallazgos clnicos, el
seguimiento y los problemas que se puede presentar en el futuro, comentar la
infertilidad y las posibilidades teraputicas disponibles.
c) Manejo del paciente:
Valoracin cardiaca completa incluyendo ecocardiografa.
Profilaxis de endocarditis bacteriana si existe una cardiopata congnita.
Realizar ecografa renal.
Valoracin cuidadosa de las caderas para descartar luxacin de las mismas.
Considerar los problemas frecuentes de alimentacin que presentan estos
pacientes (reflejos de succin y tragados deficientes).
Periodo de 1-12 meses
a) Informacin a los padres: debe vigilarse el crecimiento de forma ms
estricta. Debemos recordar que el linfedema desaparece y disminuye durante
la lactancia, y que se asocia con una diuresis mas elevada. Debemos
considerar los grupos de apoyo y asociaciones con la familia.
b) Manejo del paciente:

 Valoracin oftalmolgica, para descartar anomala ocular asociada.

Valoracin audiolgica para descartar hipoacusia.
Descartar luxacin de caderas.
Seguimiento por cardilogo infantil y nefrlogo infantil si existe cardiopata o
nefropata.
Periodo de 2-3 aos
a) Informacin a los padres: vigilancia del crecimiento y desarrollo, de la dieta
para prevenir la obesidad. Es importante en este periodo volver a comentar
con los padres las condiciones asociadas al ST para favorecer su deteccin
precoz.
b) Seguimiento:
Seguimiento del crecimiento en las tablas para nia con ST. Seguimiento por
endocrinlogo infantil.
Seguimiento anual de la TA.
Valoracin anual de la audicin.
Seguimiento por cardilogo infantil y nefrlogo infantil si existe patologa.
Estudio de funcin tiroidea, para descartar hipotiroidismo (generalmente
causado por tiroiditis).
Periodo de 4 a 6 aos
a) Informacin a los padres: vigilancia del crecimiento y desarrollo, de la dieta
para prevenir la obesidad. Considerar los problemas del lenguaje y de
aprendizaje que pueden presentarse a esta edad.
b) Seguimiento:
Seguimiento del crecimiento en las tablas para nia con ST. Seguimiento por
endocrinlogo infantil.
Seguimiento anual de la TA.
Valoracin anual de la audicin.

 Seguimiento por cardilogo infantil y nefrlogo infantil si existe patologa.

Estudio de funcin tiroidea, incluyendo anticuerpos antitiroideos.
Evaluacin por especialista en terapia del lenguaje.
Descartar dificultades de aprendizaje, sobre todo problemas de percepcin
espacial.
Valoracin de posible maloclusin dental.
Descartar anomalas de columna vertebral sobre todo escoliosis.
Periodo de 7 a 10 aos:
a) Informacin a los padres: debemos seguir el crecimiento y desarrollo y es el
momento para plantearse el tratamiento hormonal con GH para favorecer el
crecimiento.
b) Seguimiento:
Seguimiento del crecimiento en las tablas para nia con ST. Seguimiento por
endocrinlogo infantil. Inicio de tratamiento con GH.
Seguimiento anual de la TA.
Seguimiento por cardilogo infantil y nefrlogo infantil (si existe patologa).
Estudio de funcin tiroidea, incluyendo anticuerpos antitiroideos.
Valoracin de posible maloclusin dental.
Descartar anomalas de columna vertebral sobre todo escoliosis.
Descartar dificultades de aprendizaje, dficits de atencin y concentracin
escolar, hiperactividad y desarrollo de las relaciones sociales.
Periodo de 11 aos a la edad adulta
a) Informacin a los padres: es el momento en el que los padres deben hablar
con su hija sobre el ST. Debe considerarse explicar la infertilidad y los aspectos
psicosexuales de estas pacientes. Considerar la ayuda psicolgica por
profesionales con experiencia. Plantearse el seguimiento por mdico internista.

b) Seguimiento:
Seguimiento del crecimiento en las tablas para nia con ST. Seguimiento por
endocrinlogo infantil. Seguimiento con trata miento con GH. Determinar
niveles de FSH y LH. Iniciar terapia estrognica.
Seguimiento anual de la TA.
Seguimiento por cardilogo infantil y nefrlogo infantil (si existe patologa).
Estudio de funcin tiroidea, incluyendo anticuerpos antitiroideos.
Descartar la presencia de nevus pigmentarios.
Descartar anomalas de columna vertebral sobre todo escoliosis.
Seguimiento de la adaptacin escolar y de comportamiento.
Valoracin de adaptacin social.
Valoracin de las opciones reproductivas considerando consejo gentico y
diagnstico prenatal.

BIBLIOGRAFIA
Galan Gomez E. Protocolo diagnostico terapeutico del sindrome de Turner.
Asociacin Espaola de Pediatra. 2010;1:101-106.
Merc Artigas L. SINDROME de KLINEFELTER. Asociacin Espaola de Pediatra.
2006; 49-51.